Teoría de la regulación del afecto

La rica y compleja teoría de la regulación del afecto reducida a una guía de enorme utilidad clínica.

«Este libro es una contribución excepcional y accesible que ofrece perspectivas novedosas y convincentes sobre la disociación, los modelos internos, el trauma, el apego, la patogénesis, y más; y todo ello a través de la lente de la regulación del afecto. Partiendo del trabajo de Allan Schore, el autor pone el énfasis en el rol del self implícito e integra de forma brillante neurociencias y teoría con la práctica clínica».

— pat

o d g e n , p h d,

Fundadora del Sensory Motor Psychotherapy Institute.

DANIEL HILL, PhD Es psicoanalista, educador y un destacado defensor del modelo de regulación del afecto. Sus publicaciones y presentaciones incluyen temas que van desde el uso clínico de múltiples modelos hasta el fundamentalismo religioso. Fundó y dirigió PsyBC (1996-2014) y actualmente es el editor en jefe de CSAR.NYC (el Centro para el Estudio de la Regulación del Afecto). CSAR.NYC es un portal educativo dirigido a profesionales de la salud mental que lleva a cabo publicaciones, conferencias y talleres. Además, el dr. Hill dirige grupos de estudio centrados en la comprensión profunda de la regulación del afecto. También tiene consulta privada en Nueva York y enseña en las facultades del National Institute of the Psychotherapies y en el Programa postdoctoral de psicoterapia y psicoanálisis de la Universidad de Nueva York.

«Daniel Hill ha escrito una elaboración hermosa y accesible de las teorías de Allan Schore, Daniel Siegel y Peter Fonagy. Ilustrada con casos clínicos, Hill integra la regulación del afecto, el trauma del apego temprano y las teorías de la neurobiología. Este es un excelente libro para el psicólogo clínico en activo».

— b e at r i c e b e e b e , p h d , profesora clínica de psicología, Instituto de psiquiatría del Estado de Nueva York, Universidad de Columbia.

«Daniel Hill es un maestro y en este libro demuestra cómo los afectos y su regulación y desregulación son fundamentales para nuestro sentido de agencia, autenticidad y relaciones interpersonales. El autor basa su comprensión en el psicoanálisis, la teoría del apego y la neurobiología e ilumina la relevancia clínica del trauma relacional, la disociación y los estados del yo, integrando así una teoría integral de la mente, el desarrollo, la psicopatología y la psicoterapia. Este libro es una lectura esencial para estudiantes de posgrado y clínicos».

— l e w i s a ro n , p h d , Director del Programa postdoctoral de psicoterapia y psicoanálisis de la Universidad de Nueva York.

15,3 x 23 cm

TEORÍA DE LA REGULACIÓN DEL AFECTO Daniel Hill

Lomo 1,9 cm

T EOR Í A DE L A R EGU L ACI Ó N DEL A FECTO Un modelo clínico

Daniel Hill

Prólogo de Allan N. Schore

CMYK

Otros libros Eleftheria EL CUER PO L LEVA L A CUEN TA Cerebro mente y cuerpo en la superación del trauma

bessel va n der kolk, md

Guía de bolsillo de NEUROBIOLOGÍ A IN TER PERSONA L Un manual integrativo de la mente

da n i e l j. si ege l, m d

Guía de bolsillo de la TEOR Í A POL I VAGA L El poder transformador de sentirse seguro

st e ph e n w. porges, p h d EL PODER CUR ATI VO DE L AS EMOCIONES Neurociencia afectiva, desarrollo y práctica clínica

siegel, fosha & solomon (eds.)

Próxima publicación: EL PODER TR A NSFOR M A DOR DEL A FECTO Un modelo para el cambio acelerado

di a na fosh a, p h d

A PL ICACIONES CL ÍN ICAS DE L A TEOR Í A POL I VAGA L La aparición de las terapias informadas de la teoría polivagal

stephen porges & deb dana (eds.)

L A TEOR Í A POL I VAGA L EN L A TER A PI A Enlazar el ritmo de la regulación

de b da na

www.editorialeleftheria.com

Cubierta Teoria Afecto.indd 1

www.editorialeleftheria.com

4/10/18 12:34

“Con Teoría de la regulación del afecto, Daniel Hill hace una contribución incalculable al creciente campo de la psicoterapia que adopta una perspectiva psicobiológica. El libro está bien escrito, se sustenta en una profunda investigación y es muy completo. Recomiendo este libro por encima de todo a cualquier terapeuta que quiera ampliar su base de conocimientos teóricos con el objetivo final de incorporar esa información a la práctica clínica.”

—Stan Tatkin, Doctor en Psicología, terapeuta familiar y de pareja, psicólogo, investigador, docente y desarrollador del modelo A Psychobiological Approach To Couples Therapy® (PACT) “La teoría de la regulación del afecto es el sorprendente punto de encuentro de la neurobiología, la psicología del desarrollo y el psicoanálisis. En este importante libro, Daniel Hill describe la relevancia que tiene para cada uno de estos campos. Su libro no solo mejora nuestra comprensión acerca de la base fisiológica de las emociones, sino que también pone de manifiesto la manera en que el trauma emocional en la infancia es la consecuencia de estados prolongados de desregulación. Gracias a su asombrosa exhaustividad y a su atractivo estilo, este libro resultará de gran ayuda para los estudiantes. Pero también cautivará a aquellos de nosotros cuya formación tuvo lugar antes de estos emocionantes avances interdisciplinarios.”

—Robert B. Karen, Doctor, autor de Becoming Attached: First Relationships and How they shape Our Capacity to Love y de The Forgiving Self: the Road from Resentment to Connection “Teoría de la regulación del afecto, de Daniel Hill, es una excelente síntesis de los innovadores avances en teoría e investigación del apego, investigación materno-infantil, investigación sobre la mentalización, teoría de la regulación del afecto, neurobiología y teoría psicoanalítica. Escrito con inteligencia clínica y con elegancia, será de gran interés para terapeutas procedentes de una amplia gama de orientaciones teóricas.”

—Jeremy D. Safran, Doctor, presidente y profesor de Psicología (The New School for Social Research), autor de La alianza terapéutica: una guía para el tratamiento relacional y Psychoanalysis and Psychoanalytic Therapies

Teoría de la regulación del afecto Un modelo clínico DANIEL HILL Prólogo de

ALLAN N. SCHORE

Traducción del inglés: Antonio Aguilella Asensi

CONTENIDO Prefacio y agradecimientos................................................................... ix Prólogo de Allan N. Schore................................................................... xiii Introducción El afecto y su regulación................................................... 1 PARTE I. Teoría del cuerpo-mente: regulación-integración frente a desregulación-disociación..................................... 13 capítulo 1.

La regulación del afecto y la relación de apego................. 15

capítulo 2. Estados del self: regulado-integrado frente a desregulado-disociado........................................... 27 capítulo 3.

La neurobiología del sistema primario de regulación del afecto........................................................ 49 capítulo 4.

El hemisferio derecho, los procesos implícitos y el self implícito.................................................................... 68 PARTE II. Teoría del desarrollo: apego seguro y desarrollo de la regulación del afecto.............................. 83 capítulo 5.

Teoría clásica del apego........................................................ 85

capítulo 6.

Mentalización:

el sistema secundario de regulación del afecto........................................................ 98

capítulo 7.

Teoría

moderna del apego: el desarrollo del sistema primario de regulación del afecto................... 112

VII

PARTE III.

T eoría de la patogénesis: traumas relacionales y sus secuelas......................................................................... 133

capítulo 8. Traumas relacionales: orígenes del desarrollo de la regulación del afecto desorganizado......................... 135 capítulo 9. Disociación crónica: una secuela de trauma relacional............................................................. 154 capítulo 10. Trastornos de personalidad: una segunda secuela del trauma relacional............................................................ 168 capítulo 11. Vergüenza disociada generalizada: una tercera secuela del trauma relacional.......................... 183 PARTE IV. Teoría de las acciones terapéuticas: los procesos terapéuticos y el surgimiento del self............ 193 capítulo 12. Objetivos terapéuticos: restauración del autodesarrollo................................................................. 195 capítulo 13. Acciones terapéuticas: implícitas y explícitas.................... 206 capítulo 14.

Regulación interactiva, sintonía revitalizante y surgimiento del self............................................................ 219 Bibliografía................................................................................................... 236 índice por palabras.................................................................................... 257

VIII

PREFACIO Y AGRADECIMIENTOS

La teoría de la regulación del afecto es un sueño hecho realidad para mí, tanto profesional como personalmente. Durante toda mi carrera me ha preocupado la fragmentación existente en este campo, lo que me ha llevado a buscar un modelo que integrara el psicoanálisis y sus escuelas de pensamiento con otros enfoques.

En mi acepción del término, la teoría de la regulación del afecto proviene del trabajo de Allan Schore y de mi proceso de integración de dicho trabajo con la teoría de la mentalización desarrollada por Peter Fonagy y sus colaboradores. Se trata de una integración de la teoría del apego, la neurobiología afectiva del desarrollo, la neurobiología social-cognitiva del desarrollo, los estudios emocionales, los estudios materno-infantiles y el psicoanálisis del desarrollo. Por lo tanto, es un enfoque basado en el desarrollo de la psicobiología en la tradición de Piaget y Freud (mis primeros referentes profesionales), cuyo trabajo se basa en la comprensión de cómo la mente emerge del cuerpo para formar juntos una sola entidad a la que llamaremos cuerpo-mente.

John M. Bowlby y Allan N. Schore pertenecen a esta tradición que integra la psicología y la biología.

La teoría de la regulación del afecto también es un sueño hecho realidad en cuanto a mi trabajo con pacientes. La psicoterapia ha adolecido de ser o bien completa e ineficaz (demasiado ineficaz para los tiempos que corren), o bien eficaz pero incapaz de apreciar y tratar los problemas a medida que se extienden por todo el cuerpo-mente y la persona en general. También ha adolecido de

IX

TEORÍA DE LA REGULACIÓN DEL AFECTO

centrarse en exceso en la mente o en el cuerpo, lo que ha dado como resultado la aplicación de enfoques descendentes o ascendentes. La teoría de la regulación del afecto y las técnicas terapéuticas que se están desarrollando a partir de ella introducen la eficacia y el cuerpo en las psicoterapias psicodinámicas. Ahora noto más que nunca que estoy trabajando con la esencia de mis pacientes y desde mi propia esencia.

Ahora entiendo que los pacientes con trastornos del desarrollo están sufriendo las secuelas de un trauma relacional. Además del hecho de centrarme en el afecto, nada ha cambiado más mi forma de trabajar que llegar a comprender los efectos del trauma de apego temprano en la experiencia personal, en las relaciones y en la vulnerabilidad ante los trastornos psiquiátricos, lo que hace que la formación defectuosa del sistema nervioso, la vergüenza y la disociación se coloquen en el centro del trabajo clínico.

Con este libro intento acercar la teoría de la regulación del afecto a los profesionales. Conseguir aprender lo suficiente de las disciplinas que proporcionan los fundamentos teóricos para la teoría de la regulación del afecto es una tarea desalentadora. Conseguir aprender el lenguaje y los conceptos de una nueva teoría que cambia el paradigma no resulta mucho más alentador. He proporcionado la comprensión necesaria de la neurobiología afectiva y de las teorías de apego clásica y moderna. El libro está organizado en torno a la teoría de la regulación de Allan Schore, y mis contribuciones la complementan.

Hay muchos amigos, colegas y estudiantes con quienes estoy en deuda. Allan Schore ha sido un mentor generoso; ha guiado mis lecturas y se ha prestado a analizar su teoría conmigo. En el transcurso se ha convertido en un valioso colega, amigo y cómplice ocasional.

Estoy extremadamente agradecido al personal de Norton. Deborah Malmud, Andrea Costella Dawson, Kevin Olsen, Kathryn Moyer, Trish Watson y Ben Yarling han sido atentos, serviciales y, sobre todo, pacientes a lo largo de todo el proceso.

Durante toda la fase de escritura tuve presentes a los componentes de mis grupos de estudio. Les hice partícipes de mis avances en el estudio sobre la terapia de regulación del afecto y ellos me

X

PREFACIO Y AGRADECIMIENTOS

proporcionaron un refugio en el que explorar con seguridad el desarrollo de mis conocimientos e ideas. Compartí con ellos los borradores iniciales del libro y sus reacciones fueron de una inestimable ayuda. Sus nombres son Beverly Brisk, Amy Gladstone, Ann Rasmussen, Debby Russ, Kitty Cullina-Bessey, Janice Rosenman, Susan Markowitz y Susan Parente; Clair Goldberg, Deborah Kaplan, Harriet Power, Hea-Kyung Kwon, Naomi Fox, Rosemarie Ciccarello, Sarah Karl y Susan Levine; y Alice Rosenman, Carol Antler, Claire Haimon, Emily Nash, Kenneth Greenwald, Maria Rosen y Satya Lauren. Mis amigos y colegas Barbara Gerson, Laura Kogel, Marty Rock, Peter Deri, Sharon Kozberg y Terry Marks-Tarlow me hicieron importantes comentarios sobre los primeros capítulos, y Bob Karen me ofreció su incalculable ayuda con mi estilo narrativo.

Sobre todo, estoy agradecido a mi compañera, Nina, mi otra mitad, sin la cual este libro no sería lo que es. Imagina por un momento a la editora ideal, en sintonía emocional e intelectual, que lee atentamente cada capítulo una y otra vez, que te quiere y que te hace sentir querido.

Pues eso mismo.

XI

PRÓLOGO – Allan N. Schore –

En los siguientes capítulos, Daniel Hill articula claramente el propósito específico y doble de este libro: formular un modelo clínico coherente de la teoría de la regulación del afecto y ofrecer numerosos ejemplos clínicos concretos de la terapia de regulación del afecto. Debido al hecho de que esta teoría se ha desarrollado sustancialmente durante las últimas tres décadas, no se trata de una tarea fácil. Implica sintetizar los principios esenciales de la teoría y trasladarlos no solo a un modelo clínico global, sino también a un modelo que describa las sutilezas y singularidades de cualquier psicoterapia individual. Este ambicioso objetivo precisa de los esfuerzos de un autor que sea a la vez un escritor, capaz de tender puentes e integrar diversos textos científicos, y un profesional experto familiarizado con las complejidades del encuentro clínico. Vaya por delante que este extraordinario libro consigue ambos objetivos, pero no se queda ahí. No se limita a presentar una formulación concisa y coherente de la teoría de la regulación, sino que amplía el modelo de regulación del afecto con una cantidad significativa de creativas contribuciones clínicas. Pero antes de hablar directamente de la exposición del autor y de la expansión de la teoría de la regulación, quiero proporcionar algunos antecedentes sobre lo que Hill está construyendo.

Los principios centrales de la teoría de la regulación del afecto se establecieron en 1994 en mi primer libro, Affect Regulation and the Origin of the Self: The Neurobiology of Emotional Development.

XIII

TEORÍA DE LA REGULACIÓN DEL AFECTO

Esta obra fue la primera en ofrecer un modelo psiconeurobiológico global del desarrollo emocional temprano. Paralelamente, se presentaron varios estudios clínicos, de campos como la psicología clínica, la psiquiatría y el psicoanálisis, entretejidos con datos de investigaciones existentes en neurociencia y estudios infantiles. Los primeros capítulos integraban la psicología y la biología para modelar el desarrollo normal. Los últimos capítulos ofrecían modelos heurísticos clínicamente relevantes de los orígenes neurobiológicos interpersonales de un espectro de psicopatologías, así como un modelo de cambio psicoterapéutico que se centraba en la emoción, concretamente en los procesos afectivos que operan por debajo de los niveles conscientes. Los 37 capítulos describen cambios en el desarrollo no solo de la función psicológica emergente, sino también de la estructura biológica, y abordan tanto los críticos períodos iniciales como los contextos psicoterapéuticos posteriores.

Por lo tanto, esta primera articulación de la teoría de la regulación presentaba una perspectiva teórica interdisciplinaria que intentaba integrar tanto el ámbito científico como el clínico. Dicho esto, este libro sobre los comienzos de la experiencia humana se escribió como un tratado científico que abarcaba una amplia gama de disciplinas, entre otras, la neurociencia del desarrollo, la psicología del desarrollo, la biología del desarrollo y la neuroquímica del desarrollo. En ese momento, la obra implicaba retos tanto para profesionales clínicos que no estaban familiarizados con la ciencia como para investigadores que no estaban familiarizados con las complejidades de la psicoterapia. No es fácil de leer. De hecho, algunos lectores comentaron que el trabajo era innovador pero “denso” (¡no tengo ni idea de por qué lo dicen!).

En las últimas tres décadas, la aparición de otros tres títulos de la serie Norton, Affect Regulation and Disorders of the Self, Affect Regulation and the Repair of the Self y, más recientemente, The Science of the Art of Psychotherapy, así como cada artículo y capítulo que se escribió después, representan la continua expansión de la teoría original.

En el nivel más básico, las contribuciones de la teoría de la regulación al campo de la neurobiología interpersonal intentan explicar con

XIV

PRÓLOGO

precisión cómo influyen las experiencias emocionales tempranas de forma permanente en la experiencia posterior (a través de la maduración social del precoz hemisferio derecho del cerebro) y comprender los mecanismos subyacentes mediante los cuales los hemisferios alinean sus actividades neuronales en interacciones sociales (mediante comunicaciones entre hemisferios derechos).

En The Science of the Art of Psychotherapy afirmo que el término “teoría de la regulación” se usa para indicar explícitamente que lo que ofrezco es una teoría, una exposición sistemática de los principios generales de una ciencia. Se trata concretamente de formular una concepción explicativa de los procesos de desarrollo, que en mi opinión es uno de los objetivos fundamentales de la ciencia. En el transcurso de las últimas tres décadas, lo que en un principio se presentó como hipótesis teóricas ahora ha sido validado por numerosas metodologías en una serie de disciplinas clínicas y de investigación (véanse los títulos anteriores).

Al escribir estas líneas, la teoría de la regulación ha sido citada más de 13.000 veces en Google Scholar. En la actualidad hay un gran número de investigadores de varios campos que no solo validan los principios de la teoría, sino que también la usan para generar hipótesis heurísticas. En el transcurso de lo que se ha llamado “la revolución emocional” en el campo de la salud mental, muchos psicoterapeutas están adoptando esta teoría como base para tratar una serie de trastornos psiquiátricos, y muchos escritores clínicos han traducido el modelo en novedosas formulaciones “basadas en pruebas” del tratamiento psicoterapéutico sustentadas en la neurobiología interpersonal de la teoría de la regulación. Me proporciona un gran placer personal encontrar diariamente nuevos libros clínicos, artículos y capítulos que integran y desarrollan los principios de la teoría de la regulación. De hecho, ha sido particularmente gratificante comprobar que muchos autores de la Norton Series on Interpersonal Neurobiology han incorporado la teoría a una explicación más profunda de un abanico de problemas clínicos específicos, lo que ha supuesto un avance en la comprensión del campo de los procesos básicos que se encuentran en el núcleo de una serie de fenómenos psicológicos y trastornos psiquiátricos.

XV

TEORÍA DE LA REGULACIÓN DEL AFECTO

Dicho esto, este libro representa el primer intento de ofrecer una visión general de los principios fundacionales básicos de la teoría, especialmente cuando se aplica a los procesos implícitos de cambio no consciente que se encuentran en el núcleo de la relación psicoterapéutica. A lo largo de los años, me han pedido muchas veces una expresión exhaustiva y clínicamente explícita de cómo se manifiestan en terapia los procesos inconscientes del hemisferio derecho de forma específica. Esto es exactamente lo que hace este libro. Además de ofrecer una sinopsis concisa de los principios básicos esenciales y clínicamente relevantes de la teoría, Hill, con sus grandes dotes clínicas y docentes, también caracteriza con cierto detalle los mecanismos ocultos, rápidos e inconscientes que subyacen a las palabras. A lo largo del camino, demuestra repetidamente las aplicaciones pragmáticas de la teoría al proporcionar al lector numerosas situaciones clínicas evocadoras que reflejan directamente cómo los procesos implícitos no verbales del hemisferio derecho se vuelven explícitos en el transcurso de la relación terapéutica. Estos ejemplos de casos demuestran su forma de trabajar con el afecto en cada momento, que coincide con mi forma de trabajar con un paciente en tiempo real.

No es casual que nuestros enfoques clínicos sean muy similares. Hill lleva muchos años dentro del ámbito de la teoría de la regulación. Cuando nos conocimos a principios de la década de 2000, me informó de su intención de introducir la regulación del afecto en la ciudad de Nueva York, una tarea nada fácil. A partir de 2006, coprodujimos una serie de conferencias sobre regulación del afecto en Manhattan, para lo cual invitamos a muchos puntales de los campos de la neurociencia, la psicoterapia, el psicoanálisis, el desarrollo temprano y la psiquiatría a debatir la forma en que la actual explosión del conocimiento científico estaba cambiando la práctica de la psicoterapia. Muchos de los ponentes ya eran autores de Norton o lo fueron al poco tiempo. Estas conferencias sobre regulación del afecto, que siguen celebrándose, no han dejado de proporcionar contextos intelectualmente estimulantes y creativos para el público y para los propios ponentes. Durante estos eventos, Hill y yo hemos tenido numerosas oportunidades de debatir la evolución de la teoría de la regulación.

XVI

PRÓLOGO

De hecho, son un elemento central de este libro, en el que el autor aporta una nueva panorámica del modelo de regulación del afecto. Ahora me centraré en lo que deparan al lector los siguientes capítulos.

En consonancia con la utilización de la teoría de la regulación como modelo general del desarrollo, como psicopatogenia y como tratamiento del self subjetivo implícito del hemisferio derecho, el libro está dividido en cuatro secciones: teoría del cuerpo-mente, teoría del desarrollo, teoría de la patogénesis y teoría de la acción terapéutica. En cada una de ellas, Hill traslada hábilmente la teoría a aplicaciones prácticas, especialmente en lo tocante a una serie de complejos aunque sutiles fenómenos terapéuticos impulsados afectivamente que los terapeutas conocen bien.

A lo largo de la obra, ofrece numerosos ejemplos del papel esencial del proceso inconsciente de fondo tanto en el desarrollo socioemocional temprano del hemisferio derecho como en el desarrollo socioemocional terapéutico tardío del hemisferio derecho. Hay transiciones suaves, casi sin esfuerzo, no solo entre la biología y la psicología, sino también entre los ámbitos consciente e inconsciente de la psicoterapia. Las dos primeras partes (aproximadamente dos tercios del libro) funcionan al mismo tiempo como un gran angular sobre la visión general y como un zoom con detalles concretos sobre el modelo de regulación de la emoción y el desarrollo. Estos capítulos ofrecen no solo definiciones sucintas de los constructos teóricos primarios de la teoría, sino también una integración de estos constructos con los principios básicos de organización de la teoría. Quienes hayan leído alguno de mis libros estarán familiarizados con este material. Los principios básicos se presentan con una claridad que refleja la precisión de la mente científica y clínica del autor.

El libro está realmente bien escrito, con una fluidez intrínseca, y por lo tanto representa una lectura sorprendentemente fácil de un material muy complejo.

Para entrar en detalles, la primera parte, “Teoría del cuerpo-mente”, está compuesta por cuatro capítulos que describen la psicología y la neurobiología del afecto y de su regulación y que incluyen análisis sobre los estados del self funcionales y los procesos estructurales implícitos del hemisferio derecho.

XVII

TEORÍA DE LA REGULACIÓN DEL AFECTO

El estado del self, que es una construcción fundamental en el ámbito de la teoría de la regulación, se define como un ensamblaje del sistema de regulación del afecto y del conjunto de sistemas cognitivos, de atención, de percepción, de representación, de memoria y reflexivos diferenciados y coordinados.

En una breve afirmación de la relevancia de esta construcción, Hill observa que el “self unitario” en realidad se compone fundamentalmente de una multiplicidad de estados del self. Cada uno de estos estados diferenciados del self representa un modo diferente de sentir, pensar y actuar, y por lo tanto, formas diferentes de estar en diferentes contextos relacionales. De esta manera, cada estado del self constituye su propio sistema de personalidad, lo que Hill llama una “unión dependiente del contexto de los procesos afectivos y cognitivos que se ensamblan en versiones de nosotros mismos”. Luego analiza extensamente la distinción entre los estados del self integrados-regulados y los desregulados-disociados, que tiene una gran relevancia clínica y que constituye un tema fundamental en los capítulos posteriores sobre acciones terapéuticas.

En los tres capítulos que componen la parte II, “Teoría del desarrollo”, el autor realiza una descripción de las diferentes perspectivas de la teoría del apego moderna y su atención en el sistema primario de regulación del afecto y de la teoría del apego clásica y su énfasis en la mentalización.

De hecho, ofrece una de las mejores explicaciones clínicas de la teoría del apego que existen en términos de psicodinámica terapéutica. Es más, utilizando una perspectiva neurobiológica interpersonal y del desarrollo, une estas dos teorías y comienza a dar indicios del papel que tendrá este conjunto en el tipo de trabajo clínico que realiza el paciente en las diferentes etapas de la terapia.

Más adelante, también diferencia las perspectivas de estas teorías en su relación con los mecanismos primarios no verbales (afectivos-relacionales) y verbales secundarios (intuición) de las acciones terapéuticas.

Durante toda la obra, Hill ofrece numerosos ejemplos clínicos y de desarrollo de las sutiles y encubiertas (pero a la vez esenciales) comunicaciones no verbales de la dinámica del apego entre los hemisferios derechos del terapeuta y del paciente.

XVIII

PRÓLOGO

Con esta base firmemente establecida, los últimos ocho capítulos de Hill suponen más que una mera visión general de la teoría. Ofrecen una serie de contribuciones muy importantes y únicas que representan expansiones significativas de la teoría, todas con implicaciones clínicas muy concretas. De hecho, los últimos capítulos representan un crescendo del libro (aunque sencillo en cuanto al estilo) y de la creatividad de su autor. A continuación, ofrezco al lector algunas pistas y atisbos de las sorprendentes cuestiones que le esperan. Centro mi atención en estos capítulos debido a su importancia y relevancia clínica como nuevas contribuciones a la teoría de la regulación.

En la parte III, “Teoría de la patogénesis”, Hill elabora otra construcción esencial: el trauma relacional. En el capítulo principal de esa sección, presenta una explicación clara y concisa no solo de las formulaciones psicobiológicas y neurobiológicas del trauma relacional desorganizado, sino también de las nuevas ideas sobre el trauma relacional abstraído y evasivo. Esto nos lleva a otro capítulo sobre disociación crónica en el que, después de abordar la concepción tradicional de la disociación severa y del apego desorganizado asociado con niveles extremos de excitación a raíz de abusos y abandono temprano evidente, Hill sugiere que las formas moderadas de disociación se originan en los patrones organizados y estructurados de apego inseguro. Además sostiene que los traumas abstraídos e inseguros dan como resultado una propensión a la disociación moderada e hiperexcitada, mientras que un trauma evasivo inseguro (lo que yo llamaría “negligencia benigna”) da como resultado una propensión a la disociación hipoexcitada moderada.

Además, Hill aporta pruebas clínicas que demuestran que la disociación moderada se distingue por intensidades de nivel medio de hipo o hiperactividad y por un grado de disfunción concomitante y moderado. Existe cierta modulación de la intensidad del afecto, pero no la suficiente como para mantenerse regulado. Cuando hay un fallo en la subjetividad, es parcial y no llega a producirse un colapso completo.

Mientras que el desapego severo interrumpe totalmente la percepción de “seguir-siendo”, el desapego moderado genera experiencias del tipo “seguir-siendo-más-o-menos”. Concluye que, aunque es más común y

XIX

TEORÍA DE LA REGULACIÓN DEL AFECTO

tiene una importancia crítica en el trabajo clínico, la disociación moderada ha sido relativamente ignorada. Esta disociación “subclínica” o “subsindrómica” es debilitante pero no necesariamente incapacitante, y a menudo pasa desapercibida.

En el capítulo siguiente, Hill propone que los modelos internos de trabajo se manifiestan en las representaciones clínicas de diversos trastornos de la personalidad adulta. En concreto, un sesgo abstraído hacia la hiperexcitación afianza trastornos de regulación insuficiente que se expresan sintomáticamente en forma de depresión agitada, hipomanía, ansiedad manifiesta y disociación hiperexcitada crónica. Por otro lado, un sesgo evasivo hacia la hipoexcitación afianza trastornos de regulación excesiva que se expresan como depresión manifiesta, ansiedad encubierta/subyacente y disociación crónica hipoexcitada.

En un modelo neurobiológico paralelo, el autor sugiere que estos sesgos autónomos están asociados a diferentes patrones de dominancia hemisférica y, por lo tanto, son básicos para diferentes organizaciones de personalidad. En contraste con las personalidades preocupadas que, sometidas a estrés relacional, muestran un procesamiento rápido, mejorado y holístico del hemisferio derecho y una disminución de los procesos analíticos, las personalidades evasivas con predominancia del hemisferio izquierdo, típicamente inadaptadas a la comprensión y navegación del entorno socioemocional, se ven obstaculizadas por un subdesarrollo del hemisferio derecho y por un exceso de confianza en el lento procesamiento lineal del hemisferio izquierdo.

Sobre esta base, Hill examina la manera en que el sesgo simpático del apego preocupado afianza un narcisismo desinhibido y extrovertido, mientras que el sesgo parasimpático del apego evasivo sustenta un tipo inhibido e introvertido. Al expandir la teoría de la regulación, propone que el trastorno de personalidad narcisista hiperexcitado proviene específicamente del apego preocupado. Este tipo se ha denominado de diversas maneras: narcisismo grandioso, manifiesto, fragmentado, excitado e inflado, y todas ellas reflejan el estado central de la hiper­excitación. Hill prefiere los términos “narcisismo preocupado” o “hiperactivo”. El segundo tipo (a menudo ignorado) de trastorno

XX

PRÓLOGO

narcisista de la personalidad se deriva del apego evasivo. Denominado como narcisismo desinflado, encubierto o deprimido, consiste en una forma inhibida de dominancia parasimpática a la que el autor llama “narcisismo evasivo” o “hipoexcitado”. Después de abordar estas organizaciones de personalidad narcisista basadas en historias de apego inseguro organizadas, Hill termina el capítulo con una exposición sobre el trastorno límite de la personalidad y su relación con los modelos desorganizados de trabajo interno del apego.

En el capítulo final de esta sección, Hill amplía otro principio fundamental, la vergüenza, para lo que ofrece ideas específicas y novedosas sobre manifestaciones de vergüenza disociada generalizada en la estructura del carácter del paciente, así como el papel central de la vergüenza disociada (y el orgullo disociado) en el tratamiento de la regulación desorganizada del afecto. Mis primeros escritos sobre la vergüenza aparecieron en 1991, y estoy totalmente de acuerdo con la afirmación de Hill de que incluso en la actualidad las diferencias psicológicas y fisiológicas entre la vergüenza y la culpa no son consideradas por la mayoría de los profesionales, como tampoco lo es el rol adaptativo de la moderada vergüenza regulada. Hill argumenta además que también se debe prestar atención al lugar que ocupa el orgullo en nuestra economía emocional. Es importante destacar que el autor utiliza la teoría moderna del apego para observar que la vergüenza nacida del trauma relacional temprano se disocia durante la interacción traumática y que permanece disociada cuando se reactiva, lo que la convierte en un objetivo terapéutico escurridizo. De esta forma, la vergüenza disociada y el orgullo disociado impregnan las personalidades inseguras, pero a pesar de la ubicuidad de estos fenómenos clínicos encubiertos, suelen permanecer ocultos para quienes padecen y tratan la angustia asociada con las desregulaciones caracterológicas de la vergüenza y el orgullo.

En la última parte del libro, “Teoría de las acciones terapéuticas”, Hill articula las diferencias críticas entre las dos clases principales de mecanismo del cambio en la psicoterapia. Con referencias a la bibliografía clínica, distingue los cambios terapéuticos de “segundo orden” en la capacidad de autorreflexión (es decir, intuición, autoconciencia y

XXI

TEORÍA DE LA REGULACIÓN DEL AFECTO

conocimiento propio) de los cambios de “primer orden” en las mismas tendencias, estados y afectos sobre los que reflexiona un individuo. Esto se expresa en la distinción entre la expectativa implícita y “automática” (así como los sentimientos que la acompañan) de rechazo de un individuo y la reflexión que hace sobre esa expectativa implícita y “automática”.

Coincido en que los cambios iniciales en la regulación del afecto primario en medio de una experiencia afectiva deben ocurrir para que luego se dé una mentalización secundaria efectiva del hemisferio izquierdo.

En lo que respecta a la regulación implícita del afecto primario, a lo largo de los años gran parte de mi propio trabajo en neuropsicoanálisis ha explorado las relaciones entre la estructura y la función del sistema inconsciente humano, que se ubica en el hemisferio derecho del cerebro.

Mi intención ha sido aportar claridad científica y clínica acerca de los estratos más profundos de la mente humana, lo que llamo “el inconsciente profundo” que subyace al “reino oculto de la terapia”. Con ese fin, me he centrado en el desarrollo temprano de este sistema, así como en su aparición posterior en ciertos momentos afectivos del tratamiento cuando este sistema esencial de fondo pasa a un primer plano. Así, la mayor parte de mis estudios se ha centrado en el papel de este sistema inconsciente del hemisferio derecho en la rápida dinámica implícita de los momentos terapéuticos con carga afectiva, mucho más que en el papel de las narrativas verbales explícitas orientadas a la intuición a lo largo de un marco de tiempo diferente y más extenso: el transcurso del tratamiento. Este sistema inconsciente psicobiológico responde tanto a la amenaza como a la novedad interpersonal con cambios en la atención y, en última instancia, en la activación energética.

En este libro, Hill vincula los procesos implícitos y explícitos en las etapas temprana y tardía del tratamiento. Además, utilizando una perspectiva neurobiológica interpersonal, afirma que las funciones de procesamiento secundario del hemisferio izquierdo (verbales lineales, conscientes) son dominantes durante los niveles moderados de excitación. Este modo hemisférico izquierdo se usa para procesar información conocida y familiar y para orientarse en acontecimientos predecibles.

Por el contrario, el procesamiento primario no verbal, holístico y no

XXII

PRÓLOGO

consciente del hemisferio derecho es dominante a niveles intensos aumentados o reducidos de excitación, y se activa cuando se procesan eventos novedosos e información emocional estresante. Además, la neuropsicodinámica del hemisferio derecho “emocional” y “social” se manifiesta abiertamente en expresiones de transferencia y contratransferencia en la alianza terapéutica. Al integrar las formulaciones existentes de la teoría de la regulación y sus agudas observaciones clínicas, Hill propone que una transferencia evasiva implica alejarse del vínculo con el terapeuta y sumirse en un estado del cuerpo-mente mentalmente distante e hipoexcitado-disociado. Por otro lado, una transferencia preocupada se manifiesta como un estado hiperexcitado-disociado, ambivalentemente preocupado, con un movimiento subjetivo hacia un apego emocional con el terapeuta.

En el final del libro (que constituye a la vez su clímax), Hill aborda el tema por excelencia de los modelos de acción terapéutica de la teoría de la regulación y, por lo tanto, de la relación entre la regulación interactiva, la sintonía revitalizadora y el surgimiento del self. En línea con los mecanismos de cambio dual descritos anteriormente, afirma con confianza que el cambio terapéutico puede darse de dos maneras: o bien drásticamente, como resultado de poderosos acontecimientos terapéuticos, o bien de manera silenciosa e incremental, como resultado de acciones terapéuticas continuas y corrientes.

Como ejemplo de lo anterior, el autor ofrece un modelo neurobiológico dinámico interpersonal de representaciones clínicas, un tema esencial de la teoría que integra la teoría moderna del apego, la neurociencia del desarrollo y los modelos relacionales actualizados de la psicoterapia. Tal y como señala, las representaciones han llegado a entenderse como una actuación de los papeles disociados del paciente y el terapeuta. Dichas expresiones diádicas y directas de la transferencia-contratransferencia de dinámicas son creadas conjuntamente por acontecimientos que evocan algún aspecto no resuelto del pasado de cada miembro de la alianza terapéutica. Y entonces Hill pide al lector que reflexione sobre las preguntas esenciales: “¿Qué está en juego en una representación? ¿El terapeuta es capaz de tolerar el afecto expresado

XXIII

TEORÍA DE LA REGULACIÓN DEL AFECTO

y regular al paciente? ¿Cuáles son los efectos de estas transacciones en la relación terapéutica? ¿Cuáles son los efectos de estas experiencias en el modelo de funcionamiento interno y en el sistema principal de regulación del afecto en su esencia?”.

Hasta la fecha, la teoría de la regulación se ha centrado principalmente en reconstrucciones clínicas del trauma del apego en apegos desorganizados e inseguros. Pero aquí Hill arroja luz sobre el terreno clínico del trabajo con representaciones de historias organizadas inseguras de estados vacilantes de hiperexcitación e hipoexcitación desreguladas. Volviendo a los primeros capítulos, sugiere que es crucial tener en cuenta que los estados intersubjetivamente compartidos de disociación hiperexcitada constituyen representaciones de apego inseguro preocupado, mientras que los estados de disociación hipoexcitada son recreaciones del trauma evolutivo evasivo. En una recreación hiperexcitada, la díada debe regular a la baja; en una representación hipoexcitada (lo que él llama un denactment), la energía vital emocional debe ser infundida en el campo intersubjetivo. En una contribución clínica extremadamente creativa, Hill ofrece un ejemplo de una representación hiperexcitada y describe tres enfoques terapéuticos diferentes, cada uno asociado con un resultado terapéutico distinto: uno que evoluciona hacia una representación patológica iatrogénica, otro que trabaja en el nivel del cambio terapéutico de segundo orden y finalmente un enfoque regulatorio interactivo que efectúa un cambio de primer orden en el sistema regulador del afecto.

Este libro es un compañero perfecto para mis cuatro volúmenes.

Espero fervientemente que no solo tenga un impacto pragmático en la práctica clínica actual, sino que también estimule a otros profesionales (e investigadores) para aplicar creativamente la teoría de la regulación a una comprensión más profunda y a un tratamiento más efectivo del abanico de problemas clínicos que se encuentran y abordan en la psicoterapia de niños, adolescentes y adultos. Estoy seguro de que al recorrer las siguientes páginas, al lector le vendrán a la mente imágenes evocadoras de varios de sus pacientes.

XXIV