Manual de Nutrição Parenteral

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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Francisco Juarez Karkow Tratado de Metabolismo

Nelzir Trindade Reis Nutrição Clínica – Interações

Lubos Sobotka (ESPEN) Bases da Nutrição Clínica, 3a ed.

Nelzir Trindade Reis Nutrição Clínica – Sistema Digestório

Manuela Pacheco Tabela de Composição Química dos Alimentos e Medidas Caseiras – Guia de Bolso

Nelzir Trindade Reis/Cláudia Cople Rodrigues Nutrição Clínica – Alcoolismo

Manuela Pacheco Tabela de Equivalentes, Medidas Caseiras e Composição Química dos Alimentos Marcela Knibel/Dora Cardoso Assis Nutrição Contemporânea – Saúde com Sabor Márcia Regina Vitolo Nutrição – da Gestação ao Envelhecimento

Bizu de Nutrição 3.000 Questões para Concursos, 2a ed.

Clever Jucene dos Santos Junior Manual de Segurança Alimentar Levão Bogossian Manual Prático de Pré- e Pós-operatório, 3a ed.

Cirilo P. M. Muraro Cirurgia do Aparelho Digestório

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Manual de Nutrição Parenteral Copyright © 2010 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-7771-064-5 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora.

Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Redb Style Produções Gráficas e Editorial Ltda.

Calixto-Lima, Larissa et al.

Manual de nutrição parenteral. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2010.

Bibliografia ISBN 978-85-7771-064-5 1. Nutrição parenteral. 2. Nutrição clínica. I. Abrahão, Valéria. II. Auad, Gisele Resque Vieira. III. Coelho, Simone Côrtes. IV. Gonzalez, Maria Cristina. V. Silva, Rodrigo Luis da Silveira. VI. Título.

CDD 612.3

Editora Rubio Ltda.

Av. Churchill, 97 sala 203 – Castelo 20020-050 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: (21) 2262-3779  2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

Aos nossos pacientes, que nos motivam a aprender mais a cada dia, proporcionando conhecimento e, consequentemente, melhor atendimento.

A todos os profissionais de saĂşde que, de algum modo, contribuem ou contribuĂ­ram para o nosso aprendizado e aprimoramento.

Agradecimentos

Aos colaboradores, que cederam em letras o seu conhecimento acumulado em anos de estudo e vivência na ciência do cuidar.

Aos nossos familiares, que souberam entender a nossa ausência, sendo “trocados” por computadores, livros, artigos e demais fontes de pesquisa. À equipe de produção da Editora Rubio, que, além de acreditar em nosso “sonho”, se dedicou ao máximo para transformá-lo em realidade.

Editores

Larissa Calixto-Lima Nutricionista Graduada pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL).

Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo Instituto Brasileiro de Pós-Graduação e Extensão.

Pós-Graduanda em Nutrição Clínica (Residência) pelo Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC – UPE) – Recife, PE. Valéria Abrahão Médica Graduada pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Pós-Graduada em Gastrenterologia pela UGF, RJ. Chefe do CTI do Hospital Ipanema Plus, RJ. Médica da Equipe de Terapia Nutricional (ETERNU), RJ. Professora Convidada do Curso de Terapia Nutricional/Nutrição Clínica do Instituto de Pós-Graduação da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Gisele Resque Vieira Auad Farmacêutica Hospitalar.

Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Professora do Instituto de Nutrição da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Mestra em Patologia Tropical pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM).

Simone Côrtes Coelho Nutricionista.

Mestra em Ciências Médicas pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Coordenadora Acadêmica do Curso de Pós-Graduação em Nutrição Clínica, Nutrologia e Terapia Nutricional do Instituto de Nutrição (INU) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Docente do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO).

Maria Cristina Gonzalez Médica.

Doutora em Ciências pela Universidade Federal de Pelotas, RS. Coordenadora das Equipes Multiprofissionais de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitário São Francisco de Paula e da Santa Casa de Misericórdia de Pelotas, RS. Professora Adjunta do Curso de Medicina e do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comportamento da Universidade Católica de Pelotas, RS. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) e em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastrenterologia (FBG).

Pesquisadora do Centro de Pesquisa de Obesidade do Hospital St. Luke’s-Roosevelt da Universidade de Columbia – Nova York, EUA. Rodrigo Luis da Silveira Silva Nutricionista Graduado pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Pós-Graduado em Nutrição Clínica (Residência) pelo Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC – UPE) – Recife, PE. Nutricionista do Serviço de Nutrição do HUOC – UPE, PE. Membro da Comissão de Suporte Nutricional do HUOC – UPE, PE.

Apresentação

O papel da nutrição parenteral como parte do processo terapêutico de diversas doenças é condição bem estabelecida desde o início da década de 1970.

No entanto, este tema ainda carece da produção de novos estudos científicos estruturados em pesquisas metodologicamente bem delineadas. Pesquisas atuais apontam caminhos antes obscuros, e os profissionais envolvidos nesta área precisam se manter atualizados.

A ideia de elaborar um livro de nutrição parenteral que ofereça o panorama atual sem perder o foco na praticidade surgiu diante da necessidade de disponibilizar aos multiprofissionais de terapia nutricional informações atualizadas e didáticas ligadas à terapia nutricional endovenosa. A responsabilidade de escrever o Manual de Nutrição Parenteral foi assumida por grandes nomes de importantes instituições nacionais transmitindo sua experiência e os conhecimentos vivenciados e aprimorados no exercício deste importante método terapêutico. A obra foi escrita por uma equipe multidisciplinar – médicos, nutricionistas, farmacêutica e enfermeira – contemplando 21 capítulos que abordam, de maneira clara e objetiva, os principais temas relacionados com a nutrição parenteral.

Este Manual constitui ferramenta essencial para toda a equipe multiprofissional de terapia nutricional, particularmente ligada ao suporte nutricional endovenoso, e também para graduandos, pós-graduandos e profissionais especialistas que buscam uma visão mais atual sobre o tema. Consiste em verdadeiro estímulo para a produção de novos estudos científicos, beneficiando, assim, nossos pacientes com melhor qualidade assistencial.

Os autores

Prefácio

As bibliotecas biomédicas ficarão agora enriquecidas pela inclusão em seu acervo do Manual de Nutrição Parenteral, que vem acrescentar uma fonte importante de consulta para o profissional que trabalha com terapia nutricional, mas principalmente na preparação de quem a inicia. Nesta obra estão incluídos temas básicos que apresentarão aos leitores o assunto e temas mais específicos para manejo das condições especiais. É muito importante que livros como este sejam publicados, pois valorizam a terapia nutricional. É absolutamente preocupante que milhares de pacientes sejam tratados em hospitais deste país, não somente em lugares mais remotos, mas também em capitais, sem uma abordagem nutricional adequada. É fundamental que, independente da condição de doença, o paciente tenha o seu estado nutricional também avaliado.

A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), em suas muitas publicações e mais recentemente nas Diretrizes em Terapia Nutricional, coloca a importância da triagem nutricional em todos os pacientes internados, de modo a permitir identificar aqueles desnutridos ou em risco nutricional, que necessitarão de suporte nutricional independente do tratamento da doença de base.

Uma nutrição eficaz é o que irá garantir o sucesso em qualquer outra terapia. Inúmeras evidências científicas indicam que a desnutrição influencia nas complicações e no tempo de internação dos pacientes em diversas condições clínicas, implicando aumento considerável dos custos hospitalares.

A nutrição parenteral, abordada em profundidade neste livro, é considerada uma terapêutica de alto custo, no entanto, quando indicada e aplicada

de maneira bem-sucedida, fica evidente o custo-benefício na medida em que reduz as complicações e o tempo de internação.

Assim, mais uma vez parabenizo os autores desta obra, que certamente passará a ser uma importante fonte de educação e consulta para profissionais de saúde que trabalham com terapia nutricional, ou que desejam melhor assistência aos seus pacientes.

José Vicente Noronha Spolidoro Pediatra com Área de Atuação em Gastrenterologia e Nutrologia.

Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Professor da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FAMED – PUC-RS).

Presidente da SBNPE (2008-2009).

Colaboradores

Abram Eksterman Médico-Psicanalista.

Membro Titular do International Psychoanalytical Association e do International College of Psychosomatic Medicine.

Professor Aposentado de Psicologia Médica das Faculdades de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques (FTESM) e da Universidade Estácio de Sá (UNESA).

Fundador e Ex-Presidente da Associação Brasileira de Medicina Psicossomática (ABMP).

Diretor do Centro de Medicina Psicossomática e Psicologia Médica do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Andréia Patrícia Gomes Professora Titular do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) – Teresópolis, RJ. Professora-Assistente do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UFRJ. Mestra em Medicina Tropical pelo Instituto Oswaldo Cruz da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), RJ. Doutoranda em Ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), RJ.

Cléa Pires Ruffier Médica.

Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Especialista em Nutrologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Especialista em Nutrologia Pediátrica pela SBP. Pós-Graduada em Medicina Ortomolecular pela Universidade Veiga de Almeida (UVA), RJ. Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica pela SBP. Membro do Comitê de Nutrologia da SBP. Sócia-Executiva da Procedimentos em Nutrição Enteral e Parenteral Ltda. (PRONEP).

Cristina Maria Ganns Chaves Dias Professora Adjunta do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Especialista em Acupuntura pela Sociedade Médica Brasileira de Acupuntura.

Mestra e Doutora em Medicina (Patologia) pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Diana Borges Dock-Nascimento Professora-Assistente da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Coordenadora Técnica da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitário Júlio Müller, MT. Fernanda Stephan Caporossi Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Júlio Müller.

Mestranda do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Flávia Lopes Fonseca Nutricionista.

Mestra em Ciências Médicas pela Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Pós-Graduada em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pelo Centro de Estudos da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (CESANTA), RJ Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ Nutricionista do Comitê de Nutrição da SBNPE – Capítulo RJ – Biênio 2008/2009.

Francine Perrone Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitário Júlio Müller, MT. Mestranda do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Francisco J. Karkow Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e pela Associação Médica Brasileira (AMB).

Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Doutor em Medicina (Área de Concentração: Cirurgia Geral) pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Titular do CBC. Professor Titular do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul, RS (1975 a 2009).

Professor Titular do Curso de Nutrição (Área de Metabologia e Pesquisa) da Faculdade Fátima de Caxias do Sul, RS. Coordenador de Enfermagem e Nutrição do Setor de Pesquisa da Faculdade Fátima de Caxias do Sul, RS. João Carlos Mattos Silva Peixoto Médico.

Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN).

Diretor do TNC-GAN (Terapia Nutricional) – Niterói, RJ.

José Eduardo de Aguilar-Nascimento Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Especialista pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Coordenador Clínico da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitário Júlio Müller, MT. José Vicente Noronha Spolidoro Doutor em Medicina Pediátrica e Saúde da Criança pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).

Mestre em Medicina Pediátrica e Saúde da Criança pela PUC-RS. Pós-Graduado (Residência) em Pediatria pela Santa Casa da Misericórdia de Porto Alegre, RS. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Fellowship em Gastrenterologia Infantil e Nutrição pela University of California, EUA. Professor da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FAMED – PUC-RS).

Presidente da SBNPE (2008-2009).

Laura Malard Velloso Especialista em Terapia Nutricional pela Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Médica da Equipe de Terapia Nutricional (ETERNU), RJ. Leícia Iris de Assunção Prado Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitário Júlio Müller, MT. Mestranda do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Letícia Perdomo Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitário Júlio Müller, MT. Mestranda do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Luciana Cristina Moreira Pereira Nutricionista.

Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Veiga de Almeida (UVA), RJ. Nutricionista do Hospital Cardoso Fontes, RJ. Nutricionista da Equipe de Terapia Nutricional do Hospital Riomar, RJ.

Luiz Cláudio Gagliardo Nutricionista pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Veiga de Almeida (UVA), RJ. Docente do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO).

Márcia Silva de Oliveira Mestra em Ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), RJ. Especialista em Bioética pelo Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/ FIOCRUZ), RJ. Enfermeira da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Marcio Cavalcante Carneiro Mestre em Cirurgia Abdominal pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Especialista em Cirurgia Geral (Residência Médica) pela UFRJ. Especialista em Coloproctologia pelo Hospital do Andaraí (SMS/MS), RJ. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Membro da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP).

Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO).

Cirurgião da Segunda Clínica Cirúrgica do Hospital Geral de Bonsucesso (MS), RJ. Cirurgião do Hospital Souza Aguiar (SMS), RJ. Cirurgião-Coordenador da Equipe do Hospital Rios D’Or, RJ. Mario Castro Alvarez-Perez Professor-Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Professor Titular do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) – Teresópolis, RJ. Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. Mestre em Medicina (Cardiologia) pela Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. Doutor em Fisiopatologia Clínica e Experimental pela Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. Mário Cícero Falcão Médico, Pediatra e Nutrólogo.

Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Médico da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP. Membro da Diretoria de Publicações da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP).

Membro do Departamento de Suporte Nutricional da SPSP. Membro do Departamento de Nutrição da SPSP. Membro do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Diretor Científico da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Editor-Associado da Revista Brasileira de Nutrição Clínica.

Editor-Executivo da Revista Pediatria (São Paulo).

Tesoureiro da Federação Latino-Americana de Nutrição Parenteral e Enteral.

Mauro Geller Professor Titular do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) – Teresópolis, RJ. Professor Titular do Curso de Pós-Graduação em Imunologia Clínica do Instituto de PósGraduação Médica Carlos Chagas (IPMCC), RJ. Professor Colaborador da New York University (NYU).

Coordenador do Setor de Genodermatoses do Serviço de Genética do Instituto de Puericultura e Pediatria (IPPMG) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Membro do Conselho Diretor da The International Neurofibromatosis Association.

Cofundador do Centro Nacional de Neurofibromatose.

Representante no Brasil de The NNFF International Database.

Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) – Teresópolis, RJ. Doutor em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Pós-Doutorado em Imunogenética pela Harvard University, EUA. Mônica de Oliveira Benarroz Nutricionista.

Mestra em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Especialista em Educação pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Nutricionista da Unidade de Cuidados Paliativos do Instituto Nacional de Câncer (INCA IV).

Nara Lúcia Andrade Lopes Nutricionista.

Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Pós-Graduada em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pelo Centro de Estudos da Santa Casa (CESANTA), RJ. Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ Nutricionista do Comitê de Nutrição da SBNPE – Capítulo RJ – Biênio 2008/2009.

Integrante da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMNT) do Hospital Copa D’Or, RJ. Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto Doutorando em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco (FCMUPE).

Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

Especialista em Nutrição Clínica pelo GANEP. Cirurgião-Assistente do Serviço de Cirurgia Geral e Transplante de Fígado do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC – UPE) – Recife, PE. Roberto José Costa Lustosa Médico Graduado pela Universidade de Pernambuco (UPE).

Pós-Graduado em Cirurgia Geral (Residência) e Cirurgia Videolaparoscópica (Residência) pelo Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC – UPE) – Recife, PE. Rodrigo Siqueira-Batista Professor Titular do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) – Teresópolis, RJ. Professor Adjunto do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Graduado em Filosofia pelo Instituto de Filosofia e Ciências Humanas da UERJ. Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Medicina (Área de Concentração: Doenças Infecciosas e Parasitárias) pela UFRJ.

Mestre em Filosofia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ).

Doutor em Ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), RJ. Pós-Doutorado em Física pelo Centro Brasileiro de Pesquisas Físicas (CBPF).

Sylvia Maria Nicolau Campos Nutricionista pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Pesquisadora do Grupo de Imunologia Gastrintestinal (GIG) da UFF, RJ. Mestra em Patologia – Área de Concentração: Imunopatologia – pela UFF, RJ. Doutoranda em Patologia pela UFF, RJ. Ex-Professora de Imunologia da UFF, RJ. Professora da Graduação em Nutrição do Instituto Metodista Bennett, RJ. Professora da Pós-Graduação em Nutrição Clínica da Universidade Veiga de Almeida (UVA – IPV), RJ. Professora da Pós-Graduação em Nutrição das Faculdades São Camilo, RJ. Túlio da Silva Junqueira Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Professor-Assistente do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) – Teresópolis, RJ. Mestre em Administração pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Vanderson Esperidião-Antonio Professor-Assistente do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Membro da Sociedade Brasileira de Anatomia (SBA).

Especialista em Cirurgia Geral (Residência Médica) pelo Hospital Central da Polícia Militar (HCPM) do Estado do Rio de Janeiro.

Membro Associado do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Mestre em Ciências Morfológicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Vicente P. Pessoa Júnior Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) – Teresópolis, RJ. Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo Instituto Estadual de Infectologia Emílio Ribas, SP.

Abreviaturas

ω-3:

ômega-3

ω-6:

ômega-6

ω-9:

ômega-9

AA:

aminoácidos

AAA:

aminoácidos aromáticos

AACR:

aminoácidos de cadeia ramificada

AAE:

aminoácidos essenciais

AANE:

aminoácidos não essenciais

ADH:

hormônio antidiurético

AGCC:

ácidos graxos de cadeia curta

AGCL:

ácidos graxos de cadeia longa

AGMI:

ácidos graxos monoinsaturados

AGPI:

ácidos graxos poli-insaturados

AGS:

ácidos graxos saturados

Ala-Gln:

alanil-glutamina

ALT:

alanina aminotransferase

AMA:

American Medical Association

ASG:

avaliação subjetiva global

ASPEN:

Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition)

AST:

aspartato aminotransferase

ATP:

adenosina trifosfato

BPNG:

British Pharmaceutical Nutrition Group

Ca[H2PO4]2:

fosfato monobásico de cálcio

Ca2+:

íons de cálcio

CaHPO4:

fosfato dibásico de cálcio

CARS:

síndrome da resposta anti-inflamatória compensatória (compensatory antiinflammatory response syndrome)

CCCP:

cateter central de curta permanência

CCLP:

cateter central de longa permanência

CCMP:

cateter central de média permanência

CFL:

cabine de fluxo laminar

CH:

carboidrato

CID:

coagulação intravascular disseminada

CO2:

gás carbônico

CPER:

colangiopancreatografia endoscópica retrógrada

CVC:

cateter venoso central

DHA:

docosaexaenoico

DHL:

desidrogenase láctica

DMOS:

disfunção de múltiplos órgãos e sistemas

DPC:

desnutrição proteico-calórica

DPOC:

doença pulmonar obstrutiva crônica

DRI:

Dietary Reference Intakes

EGDT:

tratamento precoce guiado por metas (early goal directed therapy)

EL:

emulsão lipídica

ELEV:

emulsões lipídicas endovenosas

EMAD:

equipe multiprofissional de atenção domiciliar

EMTN:

equipe multiprofissional de terapia nutricional

EPA:

ácido eicosapentaenoico

ESPEN:

Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition)

EV:

endovenosa

FDA:

Food and Drug Administration

Fe:

ferro

FELANPE:

Federação Latino-Americana de Nutrição Parenteral e Enteral

GABA:

ácido gama-aminobutírico

GANEP:

Grupo de Apoio de Nutrição Humana

GEB:

gasto energético basal

GER:

gasto energético de repouso

GGT:

gamaglutamil transpeptidase

GH:

hormônio do crescimento

GLI:

glicose

H2:

hidrogênio

H2PO4–:

fosfato monobásico ou diidrogenado

HDA:

hemorragia digestiva alta

HP:

hiperalimentação parenteral

HPO4 :

fosfato dibásico ou mono-hidrogenado

IFN:

interações fármaco-nutrientes

IL-6:

interleucina 6

IM:

intramuscular

INF-alfa:

interferon alfa

INF-delta:

interferon delta

INR:

índice internacional de normatização

IR:

insuficiência renal

IRA:

insuficiência renal aguda

IRAK:

serina-treonina-quinase

2–

IRC:

insuficiência renal crônica

L:

litro

LBP:

proteína plasmática ligadora de LPS (LPS-binding protein)

LIP:

lipídios

LPS:

lipopolissacarídeos

LTE:

leucotrienos

MARS:

síndrome da resposta inflamatória mista antagônica (mixed antagonistic response syndrome)

mEq:

miliequivalente

mL:

mililitro

mmol:

milimole

MNT:

mistura de nutriente total

MODS:

disfunção orgânica múltipla

MPO:

mieloperoxidase

NAG:

Nutrition Advisory Group

NE:

nutrição enteral

NH3:

amônia

NK:

natural killer

NP:

nutrição parenteral

NPC:

nutrição parenteral central

NPP:

nutrição parenteral periférica

NPS:

nutrição parenteral suplementar

NPT:

nutrição parenteral total

NTA:

necrose tubular aguda

O/A:

óleo em água

O2:

oxigênio

P/V:

peso e volume

PAB:

proteína de alto valor biológico

PAm:

pressão arterial média

PC-R:

proteína C-reativa

PEEP:

pressão expiratória positiva final

PEG:

gastrostomia endoscópica percutânea

PGE:

prostaglandinas

PICC:

cateteres venosos centrais de inserção periférica (peripherally inserted central catheter)

PMRP:

padrões moleculares relacionados com patógenos

POP:

procedimento operacional padrão

PTN:

proteína; proteica

PVC:

pressão venosa central; punção venosa central

RI:

resistência à insulina

RM:

reação de Maillard

RM:

ressonância magnética

RRP:

receptores de reconhecimentos de padrão

SARA:

síndrome de angústia respiratória aguda

SBNPE:

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

SC:

superfície corporal total

SCQ:

superfície corporal queimada

SIC:

síndrome do intestino curto

SRC:

síndrome do roubo celular

SRIS:

síndrome de resposta inflamatória sistêmica (systemic inflammatory response syndrome)

SVO2:

saturação venosa central de oxigênio

TAP:

fator de ativação do tripsinogênio

TC:

tomografia computadorizada

TCE:

traumatismo cranioencefálico

TCL:

triglicerídio de cadeia longa

TCM:

triglicerídio de cadeia média

TGI:

trato gastrintestinal

TIG:

taxa de infusão de glicose

TMB:

taxa metabólica basal

TN:

terapia nutricional

TND:

terapia nutricional domiciliar

TNF:

fator de necrose tumoral

TNF-alfa:

fator de necrose tumoral alfa

TNF-beta:

fator de necrose tumoral beta

TNP:

terapia nutricional parenteral

TSA:

teste de sensibilidade a antibióticos

UI:

unidade internacional

US:

ultrassonografia

UV:

ultravioleta

VCO2:

dióxido de carbono

VCT:

valor calórico total

VFV:

velocidade de filtração glomerular

VIC:

válvula ileocecal

VIG:

velocidade de infusão de glicose

VSH:

velocidade de hemossedimentação

Sumário

1

HISTÓRIA DA NUTRIÇÃO PARENTERAL ............................................................1 Simone Côrtes Coelho Mônica de Oliveira Benarroz Larissa Calixto-Lima

2

CONCEITOS, INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES EM NUTRIÇÃO PARENTERAL ...........................................................................11 Luciana Cristina Moreira Pereira Simone Côrtes Coelho Larissa Calixto-Lima João Carlos Mattos Silva Peixoto Luiz Claudio Gagliardo

3

VIAS DE ACESSO EM NUTRIÇÃO PARENTERAL...............................................23 Olival Cirilo da Fonseca Neto Larissa Calixto-Lima Maria Cristina Gonzalez Vanderson Esperidião-Antonio Marcio Cavalcante Carneiro

4

COMPONENTES E CÁLCULO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL.............................37 Larissa Calixto-Lima Gisele Resque Vieira Auad

5

NUTRIENTES ESPECIAIS EM NUTRIÇÃO PARENTERAL . ..................................77 Rodrigo Luis da Silveira Silva Larissa Calixto-Lima Sylvia Maria Nicolau Campos

6

COMPLICAÇÕES E MONITORAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL . ...............95 Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto Larissa Calixto-Lima Maria Cristina Gonzalez

7

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA NUTRIÇÃO PARENTERAL .............................109 Abram Eksternan

8

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM NUTRIÇÃO PARENTERAL....................123 Márcia Silva de Oliveira

9

PREPARO DAS formulações: ESTABILIDADE E COMPATIBILIDADE .......135 Gisele Resque Vieira Auad

10 PREPARO DAS FORMULAÇÕES: BIOSSEGURANÇA.......................................149 Gisele Resque Vieira Auad

11 INTERAÇÕES FÁRMACO-NUTRIENTES EM NUTRIÇÃO PARENTERAL...........163 Gisele Resque Vieira Auad Larissa Calixto-Lima

12 NUTRIÇÃO PARENTERAL NO PACIENTE CIRÚRGICO.....................................177 José Eduardo de Aguilar-Nascimento Diana Borges Dock-Nascimento Fernanda Stephan Caporossi Francine Perrone Leícia Iris de Assunção Prado Letícia Perdomo Maria Cristina Gonzalez

13 NUTRIÇÃO PARENTERAL NO TRAUMA E NAS QUEIMADURAS ..................185 Larissa Calixto-Lima Francisco J. Karkow Vanderson Esperidião-Antonio Cristina Maria Ganns Chaves Dias

14 NUTRIÇÃO PARENTERAL NA SEPSE . .............................................................207 Rodrigo Siqueira-Batista Andréia Patrícia Gomes Larissa Calixto-Lima Francisco J. Karkow Vicente P. Pessoa Júnior Mario Castro Alvarez-Perez Mauro Geller

15 NUTRIÇÃO PARENTERAL NA PANCREATITE AGUDA ...................................233 Marcio Cavalcante Carneiro Larissa Calixto-Lima Roberto José Costa Lustosa Andréia Patrícia Gomes Rodrigo Siqueira-Batista Valéria Abrahão Rodrigo Luis da Silveira Silva

16 NUTRIÇÃO PARENTERAL NAS FÍSTULAS GASTRINTESTINAIS.......................259 Larissa Calixto-Lima Roberto José Costa Lustosa Rodrigo Luis da Silveira Silva Valéria Abrahão

17 NUTRIÇÃO PARENTERAL NA SÍNDROME DO INTESTINO CURTO.................267 Larissa Calixto-Lima José Vicente Noronha Spolidoro Roberto José Costa Lustosa Rodrigo Luis da Silveira Silva Túlio da Silva Junqueira Marcio Cavalcante Carneiro

18 NUTRIÇÃO PARENTERAL NAS DOENÇAS HEPÁTICAS...................................283 Nara Lúcia Andrade Lopes Valéria Abrahão

19 NUTRIÇÃO PARENTERAL NA INSUFICIÊNCIA RENAL ....................................293 Laura Malard Velloso Valéria Abrahão

20 NUTRIÇÃO PARENTERAL EM PEDIATRIA ......................................................303 Mário Cícero Falcão

21 NUTRIÇÃO PARENTERAL DOMICILIAR...........................................................321 Flávia Lopes Fonseca Nara Lúcia Andrade Lopes Cléa Pires Ruffier

ANEXOS...................................................................................................................333 Portaria 272

Índice Remissivo..................................................................................................393

CAPÍTULO 1

História da Nutrição Parenteral Simone Côrtes Coelho Mônica de Oliveira Benarroz Larissa Calixto-Lima

História da Nutrição Parenteral no Mundo As descobertas científicas importantes para o avanço da nutrição parenteral (NP) apresentaram uma coincidência temporal com as conquistas alcançadas na anatomia, cirurgia, química e bioquímica. A infusão endovenosa (EV) de nutrientes não era possível até a descrição do sistema circulatório por William Harvey, em 1928, que constatou que o sangue circulava através do corpo transportando nutrientes para as células e retirando substâncias inaproveitáveis. Antes do século XVII, médicos e cientistas não conheciam a fisiologia dos vasos sanguíneos e dos líquidos corporais. Depois dos estudos de Harvey, surgiu a suposição de que tudo que entrasse na corrente sanguínea circularia por todo o corpo, inclusive os nutrientes contidos nos alimentos ingeridos, que acabariam por ser processados em substâncias menores que poderiam ser transportadas a todos os tecidos corporais.1,2,3 Esse conceito conduziu a estudos realizados por Sir Christopher Wren, em 1658, referentes à aplicação de opiáceos e vinho na veia de um cão. Sete anos mais tarde, Richard Lower transfundiu sangue entre animais.1,4 A partir de então, seguiram-se diversos estudos e descrições que perduraram por séculos de investigação, associados a avanços tecnológicos e aplicações criteriosas que contribuíram para a aplicabilidade da nutrição parenteral bem-sucedida (Tabela 1.1).

Esses estudos serviram efetivamente como uma etapa intermediária encorajadora para os experimentos em NP realizados por grandes estudiosos,

2

Manual de Nutrição Parenteral

Tabela 1.1 Alguns estudos importantes na evolução da nutrição parenteral Ano

Estudo

1670

Foram publicadas ilustrações relativas a técnicas de punção venosa em um livro denominado Clymatica Nova, na Holanda

1678

Courten infundiu vinagre, sais e urina em cães

1750 a 1800

Foram estabelecidas bases científicas para o papel do alimento como combustível para o corpo humano: O reconhecimento da separação de nutrientes em substâncias nitrogenadas, lipídios e carboidratos por Lavoisier, Cavendish e Magendie A descoberta da glicose por Lobowits A construção do calorímetro de Petterkofer, proporcionando as primeiras medidas das quantidades de carboidratos e gorduras oxidadas em animais em repouso A descoberta do gasto energético como proporcional à área corporal de animais e seres humanos

1818

Pela primeira vez, Blundell transfundiu com êxito sangue de um ser humano para outro

1830

Thomaz Latta administrou água e bicarbonato na veia de hindus com cólera para correção de distúrbios hidreletrolíticos

1843

Claude Bernard demonstrou que soluções de açúcar poderiam ser administradas de modo seguro na corrente sanguínea dos animais

1859

Bernard infundiu clara de ovo, leite e outros nutrientes em coelhos

1869

Menzel e Perco injetaram lipídios, leite e cânfora por via subcutânea em cães

1871

Louis Pasteur descobriu a relação entre infecção e micro-organismos

1873

Hodder infundiu, em seres humanos, lipídios sob a forma de leite fresco de vaca por via endovenosa para reposição líquida no tratamento da cólera

1896

Biedl e Kraus administraram glicose por via endovenosa em seres humanos

1901

Landsteiner, Mass e Jansky definiram os grupos sanguíneos

1913

Henriques e Andersen infundiram hidrolisado de proteína na veia de cães

1914 a 1918

Durante a Primeira Guerra Mundial, soluções de glicose a 5% foram infundidas em seres humanos com a finalidade de corrigir o estado de choque

1915

Woodyatt, Sansum e Wilder demonstram a taxa de utilização nutricional da administração endovenosa de glicose em seres humanos

1920

Yamakawa administrou emulsão lipídica endovenosa em seres humanos

1923 a 1925

Florence Seibert identificou pirogênios bacterianos e químicos como contaminantes das soluções

1933

Walter publicou um estudo com recomendações detalhadas para a profilaxia dos problemas relacionados com a administração endovenosa de fluidos e transfusões de sangue

33

Vias de Acesso em Nutrição Parenteral

Cateter

Septo

A

Sistema de conexão

Reservatório

Cateter totalmente implantado

B

Agulha de Huber

Septo

C

Pele

Reservatório

Cateter

Figura 3.6 Cateter totalmente implantável.

Porte (port) (A). Esquema de posicionamento (B).

Como funciona (C).

Vaso sanguíneo

49

Componentes e Cálculo da Nutrição Parenteral

Bolsas com um componente

Bolsas com componentes combinados

Misturas 2 em 1

Misturas 3 em 1

(–)

(+)

+

++

Aminoácidos

Glicose

Lipídio

Pronta para uso

Figura 4.1 Sistemas de nutrição parenteral

Figura 4.2 Bolsa de nutrição parenteral contendo aminoácidos, glicose e lipídios (3 em 1) (Laboratório Baxter®)

CAPÍTULO 6

Complicações e Monitoração da Nutrição Parenteral Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto Larissa Calixto-Lima Maria Cristina Gonzalez

A nutrição parenteral (NP) não está isenta de complicações, particularmente em pacientes desnutridos. No entanto, quando ela é bem indicada, prescrita, administrada e monitorada, traz enormes benefícios para o paciente. A busca contínua de orientação que minimize as complicações da NP é um aspecto obrigatório dos serviços que realizam a terapia nutricional. Algumas medidas podem diminuir a incidência das morbidades associadas ao método, como o controle rigoroso das dosagens laboratoriais e do balanço hídrico, a padronização da técnica de colocação de cateteres venosos centrais e o uso de cateter exclusivo para NP. A monitoração da NP, na maioria dos pacientes, é complicada pelas comorbidades e pela alteração do estado hemodinâmico. Esses fatores devem ser considerados no momento da prescrição e durante a monitoração da NP. As complicações da NP são divididas em técnicas, infecciosas e metabólicas.

Atualmente, algumas complicações gastrintestinais também vêm sendo relacionadas com a NP.

Complicações da Nutrição Parenteral Complicações técnicas ou associadas ao cateter As complicações relativas ao cateter podem surgir durante sua inserção e são provocadas, em sua maioria, por inexperiência da equipe médica ou por dificuldades técnicas. As complicações mais comuns são: pneumotórax, embolia

96

Manual de Nutrição Parenteral

gasosa, embolia por cateter, lesão do ducto torácico, localização inadequada do cateter e lesão arterial. Depois da inserção, outras complicações também podem ocorrer, como: trombose venosa, oclusão do acesso venoso e saída acidental do cateter.1,2

Complicações infecciosas As complicações infecciosas representam a maior causa de morbimortalidade em pacientes que necessitam de NP, podendo comprometer a indicação desse método. Dados da literatura apontam para uma incidência que pode chegar a 70%.3,4 As causas mais comuns estão relacionadas com a falta de cuidados na punção do acesso venoso e a ausência de cuidados adequados de higienização do local de inserção do cateter (Figura 6.1), porém também podem ser provocadas por fontes de infecção remotas.5 As infecções sistêmicas relacionadas com o cateter são as mais graves. A sepse pelo cateter está relacionada

Solução contaminada

Aditivos contaminados

Conectores

Local de inserção do cateter Disseminação hematogênica

Micróbios migram extraluminalmente a partir da pele colonizada

Figura 6.1 Principais causas de infecção por falta de cuidados adequados de higienização do cateter

151

Preparo das Formulações: Biossegurança

■■ O teto deve ser rebaixado e selado para evitar contaminação proveniente do espaço acima dele.

■■ As tubulações devem ser embutidas nas paredes das áreas de manipulação e limpeza e higienização.

Tabela 10.1 Classificação de material particulado em suspensão no ar (limites estabelecidos em partículas de 0,5µm ou maiores, por metro cúbico [ISO] ou pé cúbico [Federal Standard 209E])3,4 Nome da classe

Número de partículas

Classe ISO 14644-1

US FS 209E

Classe ISO 14644-1 (m3)

US FS 209E (ft3)

Classe 3

Classe 1

35,2

1

Classe 4

Classe 10

352

10

Classe 5

Classe 100

3.520

100

Classe 6

Classe 1.000

35.200

1.000

Classe 7

Classe 10.000

352.000

10.000

Classe 8

Classe 100.000

3.520.000

100.000

Obs.: 3.520 partículas maiores ou iguais a 0,5µm/m3 (ISO classe 5) equivalem a 100 partículas por ft3 (classe 100) (1m3 = 35,2ft3).

Figura 10.1 Estrutura física para o preparo da NP

172

Manual de Nutrição Parenteral

Tabela 11.3 Compatibilidade de medicamentos adicionados à formulação de nutrição

parenteral19

Medicamento

Concentração

Tipo de formulação

Compatibilidade

Acetato de octreotida

1,5mg

2 em 1

Compatível

9,5g

3 em 1

Incompatível

18,2g

3 em 1

Incompatível

Aminofilina

250mg, 500mg, 1g, 1,5g

2 em 1

Compatível

Anfotericina B

100mg

2 em 1

Incompatível

Cimetidina

300mg

2 em 1

Compatível

Heparina sódica

20.000UI

2 em 1

Compatível

Metilprednisolona

250mg

2 em 1

Compatível

Midazolam (HCl)

600mg a 1g

2 em 1

Incompatível

Noraepinefrina

4mg

2 em 1

Compatível

1.000.000UI

2 em 1

Compatível

5.000.000UI

2 em 1

Compatível

Penicilina G sódica

2g

2 em 1

Compatível

Oxacilina sódica

500mg

2 em 1

Compatível

10mg

2 em 1

Compatível

20mg

2 em 1

Incompatível

500mg, 1g e 6g

2 em 1

Compatível

Albumina humana

Penicilina G potássica

Ticarcilina Vancomicina

Obs.: os aspectos de compatibilidade observados foram: manutenção da potência do fármaco, ausência de precipitado, compatibilidade visual ou ausência visual de alteração da integridade da emulsão lipídica.

■■ Verificar todos os componentes da formulação de nutrição parenteral, com suas respectivas concentrações.

■■ Verificar a apresentação do medicamento que se deseja adicionar à nutrição parenteral, com suas respectivas posologia e concentração.

■■ Verificar os aspectos físico-químicos do medicamento.

■■ Verificar a estabilidade do medicamento.

■■ Analisar criteriosamente os estudos de compatibilidade entre o fármaco e os nutrientes da NP, verificando se a formulação descrita no estudo é compatível com a formulação analisada em questão.

212

Manual de Nutrição Parenteral

o dímero IκK que “desconecta” a proteína IκB (inibidor de NF-κB) ligada ao fator de transcrição nuclear NF-κB, responsável pela ativação de genes para transcrição de inúmeras citocinas partícipes da SRIS relacionada, ou não, com a infecção (Figura 14.1).34-36

Flagelina

?

io lar ín elu 10 m c Doxtra a e an br em io lar M ín u m cel Do tra in

5-7

Lipopeptídio

Mucopeptídio LBP

LPS 1-6

2-6

4

Protozoário

CD1

4

RNA ds

9 3

To

ll

MyD88 IRAK

Citoplasma

TRIF

TRAF-6

LPS NOD2

IB NF-B

Imunidade adaptativa Apoptose

Núcleo NF-B

INF- e 

Citocinas pró-inflamatórias

IL-6; IL-12

Ação bactericida

IL-12; IL-1; TNF-

IRAK: serina-tireonina-quinase; IL-1: interleucina-1; IL-2 interleucina-2; IL-6: interleucina-6; IL-12: interleucina-12; INF-: interferon alfa; INF-: interferon beta; IB: inibidor de NF-B; LPS: lipopolissacarídeo, LBP: proteína ligadora de lipossacarídeo; MyD88: proteína adaptadora (fator de diferenciação mieloide); NF-B: fator de transcrição nuclear; NOD2: proteína adaptadora de LPS intracelular; TNF-: fator de necrose tumoral alfa; TRAF-6: receptor associado a fator 6 de necrose tumoral; TRIF: proteína adaptadora contendo domínio indutor de INF-.

Figura 14.1 Eventos intracelulares após a sinalização do processo infeccioso por meio dos receptores Toll-like

Nutrição Parenteral na Pancreatite Aguda

243

Figura 15.3 Pseudocisto de pâncreas, consequente à pancreatite aguda

No acompanhamento do enfermo grave, no âmbito da unidade de terapia intensiva, destaca-se o sistema APACHE II de avaliação, que é mostrado nas Tabelas 15.3 a 15.6.6,9 Como citado anteriormente, a própria TC de abdome tem papel importante na avaliação prognóstica na PA, por meio do índice de gravidade tomográfica de Balthazar (Tabela 15.7).

Diante da dificuldade de realizar uma avaliação prognóstica de fácil aplicação, alguns autores têm proposto parâmetros clínicos e laboratoriais simplificados na avaliação dos pacientes com PA, utilizando, por exemplo, apenas níveis glicêmicos ou outros parâmetros bioquímicos de fácil aquisição.33,42,43 Tem sido ainda empreendido grande esforço para identificar um marcador bioquímico específico para PA, não só objetivando o diagnóstico mas a previsão de possíveis complicações, como os fatores de ativação do tripsinogênio44 (TAP). Também têm sido estudadas a procalcitonina45 e algumas interleucinas

250

Manual de Nutrição Parenteral

Figura 15.4 Peritoniostomia com tela

Terapia Nutricional A PA, particularmente em sua forma grave, constitui condição clínica caracterizada por alto estresse metabólico, estando ao lado de grandes cirurgias, queimaduras, traumas extensos e sepse. A agressão sofrida pelo pâncreas, caracterizada por fenômenos mediados pela cascata inflamatória, associada ao comprometimento de múltiplos órgãos, determina um estado de hipercatabolismo que pode consumir rapidamente os estoques proteicos corporais, levando a graves consequências prognósticas.7,12,63 Ocorre proteólise acelerada da musculatura esquelética e liberação de aminoácidos na circulação, resultando em ureagênese aumentada e perdas de nitrogênio que podem atingir 20 a 40 gramas por dia. O pool total de aminoácidos fica reduzido a 40% do normal, e a concentração intracelular de glutamina na musculatura esquelética fica reduzida a valores inferiores a 15% dos níveis normais.63,64 A terapia nutricional, em conjunto com outras medidas de suporte clínico, objetiva evitar a deterioração orgânica, combatendo o hipercatabolismo e, assim, auxiliando na recuperação do paciente após a obtenção da homeostase sistêmica.

Nutrição Parenteral na Síndrome do Intestino Curto

Figura 17.1 Infarto intestinal segmentar

Figura 17.2 Infarto intestinal extenso

269

280

Manual de Nutrição Parenteral

No pós-operatório e nas primeiras semanas que seguem, o controle da diarreia e a reposição hidreletrolítica são as principais metas. A reposição hídrica e de eletrólitos, principalmente sódio, potássio, magnésio, cálcio e o oligoelemento zinco, deve ser feita por via endovenosa nesse primeiro momento.2,27 Bloqueadores de bomba de prótons para diminuir a secreção gástrica e as medicações que lentificam o trânsito intestinal (loperamida, difenoxilato etc.) devem ser utilizados.

Transplante de Intestino A indicação de transplante intestinal na SIC está restrita basicamente aos pacientes com perda de mais de 2/3 do intestino delgado (ID) que necessitam de suporte nutricional parenteral e desenvolvem complicações relacionadas com a NP com risco de morte. Dessas complicações, as tromboses dos acessos venosos centrais e a sepse recorrente são as mais frequentes.28,29 Devemos levar em consideração ainda a dificuldade de doadores, e a baixa disponibilidade de centros médicos que realizem esse tipo de transplante, além de dificuldades técnicas e imunológicas no emprego dessa modalidade de tratamento. Esses fatores tornam o transplante uma opção pouco provável de tratamento para SIC em nosso país.

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Nutrição Parenteral na Síndrome do Intestino Curto

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