Gastrostomia Endoscópica Percutânea – Técnicas e Aplicações by Editora Rubio

Gustavo Mello

Gilberto Mansur

Editores

o método de acesso alimentar enteral prolongado mais empregado. No início, foi desenvolvido para crianças com incapacidade de deglutição, mas passou quase

de imediato a ser utilizado em pacientes de todas as idades, em razão de sua simplicidade e eficácia. Logo adotado pelos endoscopistas, esse procedimento minimamente invasivo, que

tem consequências não previsíveis. Embora seja apenas uma via de acesso, a GEP deve ser considerada no contexto das preferências e necessidades de paciente e familiares, do processo mórbido principal, da idade, dos objetivos esperados e dos recursos disponíveis, entre outros fatores. Esta obra apresenta os

T é c n i c a s

dispensa laparotomia, cresceu de modo rápido e exponencial, e sua utilização muitas vezes

passos essenciais para uma GEP bem-sucedida e livre de complicações. Sua apresentação

concisa permite uma visão global, com detalhes suficientes para ser de grande valia não

A p l i c a ç õ e s

só para quem executa o procedimento, como também para os demais membros da equipe médica e de enfermagem.

Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações busca oferecer as ferramentas necessárias para guiar o não tão simples processo de uso judicioso de uma GEP, desde a consulta inicial até o acompanhamento de longo prazo. É provável que avanços tecnológicos, melhores diretrizes e outros refinamentos melhorem os acessos enterais de uso prolongado nos próximos anos. No entanto, os objetivos básicos dessa técnica permanecerão imutáveis: restabelecer ou manter o estado nutricional adequado; prover conforto e esperança; facilitar os cuidados e melhorar a qualidade de vida, respeitando a dignidade do paciente.

Gastrostomia Endoscópica Percutânea

g astrostomia endoscópica percutânea (GEP) continua sendo, há quatro décadas,

Mello Mansur

Gastr ostomia Endoscópica Per cutânea T é c n i c a s

A p l i c a ç õ e s

Apoio

Capa – Gastrostomia.indd 1

03/11/2011 10:12:55

00-Gastrostomia.indd 6

28/10/2011 17:46:21

00-Gastrostomia.indd 1

28/10/2011 17:46:17

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

00-Gastrostomia.indd 2

28/10/2011 17:46:20

Editores Gustavo Francisco de Souza e Mello Médico da Seção de Endoscopia Digestiva do Hospital do Câncer (HC) I/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Médico Endoscopista do Hospital de Traumatologia e Ortopedia (HTO)/Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), RJ. Médico do Serviço de Emergência do Hospital Samaritano, RJ. Coordenador do Programa de Especialização em Endoscopia Digestiva em Oncologia do INCA. Mestre em Oncologia pelo INCA. Especialista em Endoscopia Digestiva Oncológica pelo INCA. Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)/Associação Médica Brasileira (AMB). Especialista em Endoscopia Peroral pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Peroral (SBEP)/AMB. Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)/AMB. Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM)/AMB. Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)/AMB. Especialista na Área de Atuação de Medicina de Urgência pela SBCM/AMB. Certificado na Área de Atuação de Medicina de Urgência pela SBCM/AMB. Membro Titular da SOBED.

Gilberto Reynaldo Mansur Chefe da Seção de Endoscopia Digestiva do Hospital do Câncer (HC) I/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Coordenador do Programa de Especialização em Endoscopia Digestiva em Oncologia do INCA. Consultor em Endoscopia Digestiva do Ministério da Saúde (MS). Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED), Estadual-RJ. Doutorando em Oncologia pelo INCA. Especialista em Endoscopia Digestiva pela SOBED/Associação Médica Brasileira (AMB). Membro Titular da SOBED.

00-Gastrostomia.indd 3

28/10/2011 17:46:21

Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações Copyright © 2012 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-64956-12-4 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Edel

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Mello, Gustavo Francisco de Souza e Gastrostomia endoscópica percutânea: técnicas e aplicações / Gustavo Francisco de Souza e Mello, Gilberto Reynaldo Mansur. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2012. Bibliografia ISBN 978-85-64956-12-4 1. Aparelho digestivo – Cirurgia. 2. Endoscopia. 3. Gastrenterologia. 4. Gastrostomia – Técnicas. I. Mansur, Gilberto Reynaldo. 11-11525

CDD-617.4 NLM-WI 900 Índices para catálogo sistemático: 1. Gastrostosmia endoscópica percutânea: Gastrenterologia: Medicina 617.4

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

00-Gastrostomia.indd 4

28/10/2011 17:46:21

Agradecimentos

À equipe da Editora Rubio. Ao Henrique Rocha (livreiro do INCA). Ao Professor José Galvão-Alves (presidente da FBG). Ao Professor Luis Sérgio Bizinelli (presidente da SOBED). Ao Doutor Luiz Antonio Santini Rodrigues da Silva (Diretor Geral do INCA). Ao Doutor Michael W. L. Gauderer, EUA. Aos colegas colaboradores do livro. À toda a equipe da Seção de Endoscopia Digestiva do Hospital do Câncer I / INCA. Em especial, aos nossos pacientes. Os autores

00-Gastrostomia.indd 5

28/10/2011 17:46:21

00-Gastrostomia.indd 6

28/10/2011 17:46:21

Dedicatória

Para Manu e Norma Sarão e Jujuba. Gustavo Francisco de Souza e Mello Para Jayme (in memoriam) e Nelly, meus pais Monica, Nina e Juliana, minhas três mulheres... Gilberto Reynaldo Mansur

00-Gastrostomia.indd 7

28/10/2011 17:46:21

00-Gastrostomia.indd 8

28/10/2011 17:46:21

Colaboradores

Afonso o Ceelso o da Silvva Parred dess

Andrréa Rodrriggues Gon nçaalvees

Chefe do Serviço de Endoscopia do Hospital Central Aristarcho Pessoa/Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro (CBMERJ). Médico do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Naval Marcílio Dias/Ministério da Marinha (MM), RJ Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) Associação Médica Brasileira (AMB), Estadual-RJ. Especialista em Endoscopia Digestiva pela SOBED/AMB. Membro Titular da SOBED.

Médica do Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF)/ Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Médica Endoscopista do Hospital de Traumatologia e Ortopedia (HTO)/Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), RJ. Mestre em Gastroenterologia pela UFRJ. Especialista em Endoscopia Digestiva Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)/Associação Médica Brasileira (AMB). Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)/AMB. Membro Titular da SOBED.

Aleexaandree Diass Pellosii Médico da Seção de Endoscopia Digestiva do Hospital do Câncer (HC) I/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Federal de Ipanema (HFI)/Ministério da Saúde (MS), RJ. Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)/Associação Médica Brasileira (AMB). Membro Titular da SOBED.

Ana Carrolin na Marron Ayrres Médica Especializanda em Endoscopia Digestiva em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ.

Ana Lúciaa Brragga de Faariaa Enfermeira-Líder da Seção de Endoscopia Digestiva e Peroral do Hospital do Câncer (HC) I/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Especialista em Enfermagem Oncológica pelo INCA. Especialista em Estomaterapia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Membro da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Endoscopia Gastrointestinal (SOBEEG). Membro da Associação Brasileira de Estomaterapia (SOBEST).

00-Gastrostomia.indd 9

Andrreiaa Salaarin ni Montteirro Médica Pneumologista do Serviço de Tórax do Hospital do Câncer (HC) I/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)/Associação Médica Brasileira (AMB). Especialista em Endoscopia Respiratória pela SBPT/AMB. Membro Titular da SBPT.

Denisee Peixo oto Guimarãees Médica do Departamento de Endoscopia do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Pós-Doutora em Pesquisa Clínica pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Doutora em Biociências Nucleares pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Fellowship na Unidade de Carcinogênese Molecular da International Agency for Research on Cancer, França.

28/10/2011 17:46:21

Fellowship no Serviço de Hepatogastroenterologia do Hospital Edouard Herriot, França. Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)/Associação Médica Brasileira (AMB). Membro Titular da SOBED.

Ferrnaando Jossé da Sillvaa Garcciaa de Melo o Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Federal de Bonsucesso (HFB)/Ministério da Saúde (MS), RJ. Especialista em Endoscopia Digestiva Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)/Associação Médica Brasileira (AMB). Membro Titular da SOBED.

Joãão Carlo os de Alm meid da Soaares Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Evandro Chagas (HEC)/Fundação Oswaldo Cruz (FioCruz), RJ. Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)/Associação Médica Brasileira (AMB). Membro Titular da SOBED.

Jullian na Riibeiro o daa Cossta Lin no Médica Especializanda em Endoscopia Digestiva em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ.

Preceptora da Especialização em Endoscopia Digestiva em Oncologia do INCA. Especialista em Cirurgia Oncológica pela Universidade Federal Fluminense (UFF)/INCA. Fellowship em Diagnóstico e Tratamento do Câncer do Trato Gastrointestinal (TGI) pelo National Cancer Center, Japão. Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)/Associação Médica Brasileira (AMB). Membro Titular da SOBED.

Maricceli San ntoss Costta Madu ureeirra Médica do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Federal de Ipanema (HFI)/Ministério da Saúde (MS), RJ. Especialista em Endoscopia Digestiva Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)/Associação Médica Brasileira (AMB). Membro Titular da SOBED.

Maurro Pereiira de Azevved do Médico anestesiologista. Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento (CET)/ Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD)/Ministério da Marinha (MM), RJ. Título Superior em Anestesiologia (TSA) pela SBA/Associação Médica Brasileira (AMB). Membro Titular da SBA.

Katiaa Gom mess Baalu uz Nutricionista do Serviço de Nutrição do Hospital do Câncer (HC) I/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Especialista em Nutrição Oncológica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)/INCA. Preceptora da Especialização em Nutrição Oncológica do Centro de Transplante de Medula Óssea (CEMO)/INCA, RJ.

Leiila Leon ntin na Couto Enfermeira da Seção de Endoscopia Digestiva e Peroral do Hospital do Câncer (HC) I/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Doutoranda em Ciências da Saúde pela Escola de Enfermagem Ana Nery/Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Ciências da Saúde pela Escola de Enfermagem Ana Nery/UFRJ. Especialista em Administração em Serviços de Saúde pela Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp), SP. Especialista em Enfermagem Oncológica pelo INCA.

Michaell W. L. Gau udereer Professor de Cirurgia e Pediatria da University of South Carolina, School of Medicine, Greenville, South Carolina, EUA. Fellowship do American College of Surgeons (FACS), EUA. Fellowship do American Academy of Pediatrics (FAAP), EUA.

Nivvalldo Gom mess de Oliiveiira Médico Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Traumatologia e Ortopedia (HTO)/Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), RJ. Médico Nutrólogo do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Presidente da Comissão de Suporte Nutricional do INCA. Chefe da UTI do Hospital Climede, RJ. Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)/Associação Médica Brasileira (AMB). Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)/AMB.

Mariaa Apaareecid da Feerreeiraa Médica da Seção de Endoscopia Digestiva do Hospital do Câncer (HC) I/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Médica do Serviço de Endoscopia do Hospital Estadual Carlos Chagas (HECC)/Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro (SES).

00-Gastrostomia.indd 10

Patríccia Abraanttes Luna Médica da Seção de Endoscopia Digestiva do Hospital do Câncer (HC) II/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Médica do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Federal de Bonsucesso (HFB)/Ministério da Saúde (MS), RJ.

28/10/2011 17:46:22

Membro Titular da SOBED.

Médica do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Municipal Miguel Couto (HMMC)/Secretaria Municipal de Saúde (SMS), RJ. Preceptora da Especialização em Endoscopia Digestiva em Oncologia do INCA. Mestre em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Ecoendoscopia pelo Institut Paoli-Calmettes, França. Especialista em Endoscopia das Vias Biliares e Pâncreas pelo Wellesley Hospital, Canadá. Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)/Associação Médica Brasileira (AMB). Membro Titular da SOBED.

Rafaeel Gonçaalvves de Men ndo onça

Theereesa Chriistiina Dam Th miaan Rib beirro

Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital dos Servidores do Estado (HSE)/Ministério da Saúde (MS), RJ.

Médica da Seção de Endoscopia Digestiva do Hospital do Câncer (HC) I/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ. Médica do Serviço de Emergência do Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP)/Universidade Federal Fluminense (UFF). Preceptora da Especialização em Endoscopia Digestiva em Oncologia do INCA. Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)/Associação Médica Brasileira (AMB). Membro Titular da SOBED.

Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)/Associação Médica Brasileira (AMB). Membro Titular da SOBED.

Paulaa Peru uzzzi Eliaa Chefe do Serviço de Endoscopia Digestiva Pediátrica do Instituto Fernandes Figueira (IFF)/Fundação Oswaldo Cruz (FioCruz), RJ. Mestre em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Título de Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)/Associação Médica Brasileira (AMB).

Médico do Serviço de Gastroenterologia do HSE/MS. Especialista em Endoscopia Digestiva em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ.

Sim mone Guaralldi da Siilvaa Médica da Seção de Endoscopia Digestiva do Hospital do Câncer (HC) I/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), RJ.

00-Gastrostomia.indd 11

28/10/2011 17:46:22

00-Gastrostomia.indd 12

28/10/2011 17:46:22

Prefácio I

A gastrostomia endoscópica percutânea (ou simplesmente GEP), já em sua quarta década de existência, permanece como o método de acesso alimentar enteral prolongado mais empregado. No início, foi desenvolvido para crianças com incapacidade de deglutição, mas passou quase de imediato a ser utilizado em pacientes de todas as idades, devido à sua simplicidade e eficácia. Logo adotada pelos endoscopistas, a utilização desse procedimento minimamente invasivo, que dispensa laparotomia, cresceu de modo rápido e exponencial, com consequências previsíveis e, na maioria das vezes, não previsíveis. Por que esse procedimento teve tão imediata aceitação? Uma das razões de seu sucesso foi resolver um problema crescente: o que fazer com todos os pacientes impossibilitados de deglutir, necessitados de nutrição, nos quais a colocação de uma sonda enteral ou de uma gastrostomia convencional era inadequada. Para hospitais e centros de reabilitação, a GEP forneceu uma alternativa rápida e eficiente para agilizar a alta dos pacientes. Em casas de repouso, ofereceu aos cuidadores uma maneira mais rápida de alimentar e medicar os pacientes. Beneficiou várias unidades de endoscopia recém-estabelecidas. Gastrenterologistas e cirurgiões adquiriram um procedimento terapêutico novo, fácil de aprender e rentável. Radiologistas intervencionistas acrescentaram ao seu rol de procedimentos gastrostomias percutâneas não endoscópicas com sucesso. Fabricantes de equipamentos e dispositivos para acesso enteral e de dietas industriais responderam com rapidez à crescente demanda, desenvolvendo novos produtos. A gastrostomia sem laparotomia prestou-se a pesquisas clínicas e, assim, várias carreiras acadêmicas ergueram-se sobre esse tópico. Como era esperado, múltiplas variantes técnicas e novas aplicações foram gradualmente introduzidas. As indicações expandiram-se e, em um curto espaço de tempo, a GEP tornou-se um dos procedimentos mais executados mundo afora. O que a literatura mostra sobre a GEP? Desde nosso artigo original, de 1980, um número impressionante de publicações apareceu em revistas médicas, com relatos iniciais entusiásticos de pequenas séries de casos em pacientes adultos com acidentes vasculares encefálicos e crianças com incapacidade de deglutição. Seguiram-se modificações e alternativas ao método original de tração. Como previsto, apareceram as primeiras palavras de precaução, após aparecerem complicações menores e maiores, além de algumas fatalidades. Aos poucos, as séries de casos foram aumentando e também as preocupações sobre indicações adequadas. O papel da GEP no cuidado de pacientes com demência avançada ou em fase final de doenças incuráveis foi questionado, demandando uma melhor seleção dos casos. Em paralelo a esse debate, houve, no entanto, um aumento expressivo no uso de gastrostomias e de jejunostomias para desnutrição grave de várias causas, doença maligna, doenças crônicas incapacitantes e outras indicações menos frequentes, em adultos e crianças. Essa conduta reconhece a óbvia relação entre o estado nutricional e os desfechos das diversas enfermidades. Em crianças, o papel dos acessos enterais de uso prolongado, inclusive laparoscópicos, está bem-estabelecido e em contínuo desenvolvimento. Em adultos, publicações recentes continuam debatendo o uso adequado de

00-Gastrostomia.indd 13

28/10/2011 17:46:22

gastrostomias, particularmente em uma era de significativas mudanças sociais, políticas, econômicas, éticas, legais e religiosas. Todos os pacientes beneficiam-se da GEP? Uma GEP bem indicada, colocada de forma apropriada e no momento certo é um grande e positivo passo no manejo da maioria dos pacientes. A capacidade de acesso direto ao estômago pode diminuir sobre maneira a carga sobre o paciente ou seu cuidador, eliminando o desconforto e o estigma associado às sondas nasoenterais. O desenvolvimento de dispositivos ao nível da pele e a introdução de bombas infusoras portáteis aumentaram o bem-estar do paciente, permitindo maior mobilidade e independência. O avanço no trato de feridas e a disponibilidade de materiais mais bem tolerados fizeram diminuir bastante os problemas com o gastrostoma. No entanto, a GEP não é uma intervenção de risco mínimo. A colocação de um tubo semirrígido no epigástrio está associada a riscos de curto e longo prazo, seja qual for o método empregado. A seleção inadequada e a falta de seguimento dos pacientes são apenas dois dos problemas a complicar ou prolongar seu manejo. É necessário um livro sobre GEP? A resposta é SIM! Embora a informação sobre esse assunto seja farta e esteja prontamente disponível em material impresso ou em formato eletrônico, é difícil para um clínico jovem ou até mesmo um especialista experiente filtrar todo esse material e aplicar o que é relevante para um determinado paciente. Embora a GEP seja apenas uma via de acesso, deve ser considerada no contexto das preferências e necessidades de paciente e familiares, do processo mórbido principal, da idade, dos objetivos esperados e dos recursos disponíveis, entre outros fatores. O presente livro apresenta os passos essenciais para uma GEP bem-sucedida e livre de complicações. Sua apresentação concisa permite uma visão global, com detalhes suficientes para ser de grande valor, não só para quem executa o procedimento como também para os demais membros da equipe médica e de enfermagem. Espera-se que esta publicação possa oferecer as ferramentas necessárias para guiar o não tão simples processo de uso judicioso de uma GEP, desde a consulta inicial até o seguimento de longo prazo. É provável que avanços tecnológicos, melhores diretrizes e outros refinamentos melhorem os acessos enterais de uso prolongado nos próximos anos. No entanto, os objetivos básicos dessa técnica permanecerão imutáveis: restabelecer ou manter o estado nutricional adequado; prover conforto e esperança; facilitar os cuidados e melhorar a qualidade de vida, respeitando a dignidade do paciente. Durante esse processo, é essencial não subestimar os efeitos colaterais negativos e complicações associadas com até mesmo “simples” intervenções. Michael W. L. Gauderer MD, FACS, FAAP Professor de Cirurgia e Pediatria da University of South Carolina, School of Medicine Greenville, South Carolina, EUA.

00-Gastrostomia.indd 14

28/10/2011 17:46:22

Prefácio II

Nas três últimas décadas, houve um grande avanço no arsenal de procedimentos endoscópicos terapêuticos para criar comunicação de vísceras internas ocas à parede abdominal. Esses procedimentos foram idealizados, quase simultaneamente, por dois médicos: um alemão, com formação médica no Brasil e radicado nos EUA, Dr. Michael Gauderer; e um brasileiro, Dr. Kiyoshi Hashiba. Como presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED), fico muito feliz em prefaciar este livro dos Doutores Gustavo Mello e Gilberto Mansur. Com certeza são dois dos profissionais com mais experiência em estomias do aparelho digestivo, tendo várias publicações sobre o assunto em revistas científicas e capítulos de livros sobre endoscopia. Muito me orgulha poder contar, em nossa sociedade, com médicos endoscopistas da qualidade técnica e científica destes autores. Sua experiência será espelho para os médicos mais jovens, tornando a endoscopia digestiva brasileira cada vez mais reconhecida. Tive oportunidade de participar de algumas comissões da nossa sociedade com Gilberto Mansur e sou testemunha de sua competência técnica. Gustavo Mello, também membro da Seção de Endoscopia Digestiva do Instituto Nacional de Câncer (INCA), baseou sua dissertação de mestrado em trabalho original sobre gastrostomia endoscópica em regime ambulatorial. Não me surpreende, portanto, estarem publicando este livro. Tenho certeza de que esta obra fará parte da biblioteca dos grandes serviços de endoscopia digestiva no Brasil e será guia para uma gama enorme de endoscopistas, clínicos e cirurgiões em qualquer estágio de sua formação. Mais do que todos nós, médicos, tenho certeza de que os grandes beneficiados por esses procedimentos de acesso aos órgãos internos serão os pacientes. Parabéns, Mello e Mansur, pela excelente obra. Espero que esta seja apenas a primeira de muitas outras. Continuem sempre nesta linha, sendo profissionais exemplares que contribuem para engrandecer a endoscopia digestiva brasileira. A SOBED está muito orgulhosa disso. Sérgio Luiz Bizinelli Presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED), 2010-2012.

00-Gastrostomia.indd 15

28/10/2011 17:46:22

00-Gastrostomia.indd 16

28/10/2011 17:46:22

Prefácio III

O pensamento que envolve o escritor na área da ciência é sempre de contribuição e de doação. Ao transmitir seus conhecimentos acumulados durante anos, o autor coloca sua experiência à disposição de todo o mundo acadêmico, possibilitando reflexões e crescimento do outro. É um momento de glória, mas também de generosidade. O grupo da Seção de Endoscopia Digestiva do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), liderado pelo inquieto e estudioso Dr. Gilberto Mansur, acumulou no decorrer do tempo uma experiência ímpar no manuseio de pacientes com necessidades especiais na área nutricional. Com o lançamento de Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações, composto por 15 capítulos, os autores Gustavo Mello e Gilberto Mansur demonstram quão significativo é o aprimoramento do conhecimento e o quanto a medicina atual evolui em um ritmo tão exuberante. Rico em conteúdo e expertise, esta publicação tem como público especial o endoscopista digestivo, porém vislumbro-o como extremamente útil para clínicos e cirurgiões habituados ao convívio com pacientes que se encontram, de forma temporária ou permanente, impossibilitados de se alimentar pela via natural. Com uma parte introdutória escrita por Michael Gauderer, uma autoridade internacional (EUA), que revela a história, o desenvolvimento e a situação atual da gastrostomia endoscópica percutânea, antecipa-se o que os outros capítulos trarão para o leitor. Na obra, percebe-se também o espírito de equipe que envolve o grupo da Endoscopia Digestiva do INCA, no qual todos unidos trabalham para um fim comum: “o bom atendimento a quem sofre”. A excelência do conteúdo é muito bem complementada pela qualidade gráfica dada pela Editora Rubio. Parabenizo o grupo, exaltando sua excelência e reconhecendo o espírito acadêmico que o norteia. Honra-me o convite e alegra-me a possibilidade de este livro ter o apoio da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). José Galvão-Alves Presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), 2010-2012.

00-Gastrostomia.indd 17

28/10/2011 17:46:22

00-Gastrostomia.indd 18

28/10/2011 17:46:22

Apresentação

Em 2010, o câncer ultrapassou as enfermidades cardiovasculares e tornou-se a doença que mais mata no mundo, transformando-se no principal problema de saúde pública do século XXI segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). Daqui a duas décadas, estima-se que irá vitimar mais de 13 milhões de pessoas por ano no planeta – número que representa praticamente o dobro das mortes registradas atualmente (7,6 milhões). No Brasil, o câncer passou, em 20 anos, da quarta para a segunda posição em número de óbitos, com o surgimento de 500 mil novos casos por ano. Tal realidade – que tem ligação direta com o aumento da expectativa de vida do nosso povo – só reafirma a necessidade de as instituições de saúde ampliarem as formas de disseminação do conhecimento sobre o tema. E na condição de líder em pesquisa, assistência e ensino da área oncológica, o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) orgulha-se de oferecer o apoio a iniciativas como a deste livro, Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações, de autoria de dois dos nossos profissionais, os doutores Gustavo Mello e Gilberto Mansur. À frente da Seção de Endoscopia Digestiva do Hospital do Câncer I do INCA, os especialistas oferecem um estudo aprofundado da técnica que já adquiriu maioridade: são mais de 30 anos desde que foi introduzida com sucesso, nos EUA por Michael Gauderer, e no Brasil por Kiyoshi Hashiba. Esse método, que praticamente substituiu o procedimento cirúrgico convencional, permitiu enorme vantagem em morbidade, rapidez, custos e tempo de internação hospitalar. A publicação reflete os 25 anos de experiência do INCA com o método e trata em minúcia seus aspectos mais diversos, desde a ética nas indicações até o manejo das complicações. Seu conteúdo se destina em essência para os que militam na Endoscopia Digestiva, mas serve como valiosa fonte de consulta para gastrenterologistas, clínicos gerais, geriatras, intensivistas, oncologistas clínicos, neurologistas, nutrólogos, radiologistas, cirurgiões e todos aqueles que lidam com acessos enterais artificiais de longa duração. Com inúmeros capítulos de livros e publicações sobre o tema, até mesmo em âmbito internacional, os dois autores têm amplo domínio de sua utilização em câncer, em particular de cabeça e pescoço, e dão agora um passo fundamental na divulgação do conhecimento com esta obra – o primeiro livro da dupla. É importante ressaltar a participação, na coautoria da obra, de especialistas dos mais variados campos, além de profissionais médicos e de enfermagem da Seção de Endoscopia Digestiva, de dentro e fora do INCA. Luiz Antônio Santini Membro do Conselho Diretor do União Internacional de Combate ao Câncer (UICC).

00-Gastrostomia.indd 19

28/10/2011 17:46:22

00-Gastrostomia.indd 20

28/10/2011 17:46:22

Siglas e Abreviaturas

AAS

ácido ace lsalicílico

endovenoso

ACLS

Advanced Cardiac Life Support

EVA

escala visual analógica

AGA

American Gastroenterological Associa on

frequência cardíaca

AGA

American Society of Gastroenterology

GABA

ácido gama-aminobu rico

AIDS

síndrome da imunodeﬁciência adquirida

GAS

Gastrointes nal Assistants Society

ASA

American Society of Anesthesiologists

GEP

gastrostomia endoscópica percutânea

ASGE

American Society for Gastrointes nal Endoscopy

GRP

gastrostomia radiológica percutânea

ASPEN

American Society for Parenteral and Enteral Nutri on

HBPM

heparina de baixo peso molecular

HIV

vírus da imunodeﬁciência humana

AVE

acidente vascular encefálico

INR

índice internacional normalizado

BAPEN

Bri sh Associa on for Parenteral and Enteral Nutri on

IOT

intubação orotraqueal

J-GEP

sondas de extensão jejunal por gastrostomia

BIS

índice biespectral

MRSA

Staphylococcus aureus resistentes à me cilina

BSG

Bri sh Society of Gastroenterology

NANDA

North American Nursing Diagnosis Associa on

CCIH

comissões de controle de infecção hospitalar

nutrição enteral

CCP

câncer de cabeça e pescoço

NHANES

Na onal Health and Nutri on Examina on Survey

CFM

Conselho Federal de Medicina

NIH

Na onal Ins tutes of Health

CPRE

colangiopancreatograﬁa retrógrada endoscópica

NIHSS

Na onal Ins tute of Health Stroke Scale

D-JEP

jejunostomia endoscópica percutânea direta

NLM

US Na onal Library of Medicine

diálise peritoneal

NPT

nutrição parenteral total

DRGE

doença do reﬂuxo gastresofágico

pressão arterial

DVP

derivação ventriculoperitoneal

PAVM

pneumonia associada à ven lação mecânica

ECG

eletrocardiograma

PC-R

proteína C-rea va

EDA

endoscopia diges va alta

PIC

pressão intracraniana

ecoendoscopia

POF

Pesquisa de Orçamento Familiar

EEI

es ncter esofágico inferior

PTT

tempo de tromboplas na parcial a vada

EES

es ncter esofágico superior

quimioterapia

ELA

esclerose lateral amiotróﬁca

ressonância magné ca

esclerose múl pla

RXT

radioterapia

ESD

dissecção endoscópica da submucosa

SARA

síndrome de angús a respiratória do adulto

ESPEN

European Society for Clinical Nutri on and Metabolism

Sat O2

saturação periférica de O2

subcutâneo

00-Gastrostomia.indd 21

28/10/2011 17:46:22

SCQ

super cie corporal queimada

SRI

sepultamento do retentor interno

SIGNEA

Society of Interna onal Gastroenterological Nurses and Endoscopy Associates

TAP

tempo de a vidade protrombínica

tomograﬁa computadorizada

SNC

sistema nervoso central

TCE

trauma smo cranioencefálico

SNE

sonda nasoenteral

TCLE

Termo de Consen mento Livre e Esclarecido

SNG

sonda nasogástrica

TGI

trato gastrintes nal

SNJ

sonda nasojejunal

TQT

traqueostomia

SOBED

Sociedade Brasileira de Endoscopia Diges va

UKCC

United Kingdom Central Council

SOBEEG

Sociedade Brasileira de Enfermagem em Endoscopia Gastrointes nal

ultrassonograﬁa

UTI

unidade de terapia intensiva

SOBEST

Associação Brasileira de Estomaterapia

via oral

00-Gastrostomia.indd 22

28/10/2011 17:46:22

Sumário

Sondas para jejunostomia endoscópica percutânea direta primária, 32 Sondas de extensão jejunal por gastrostomia, 32 Sondas e buttons gastrojejunais e jejunais de troca ou reposição, 32 Referências, 34

Inttro oduçãão, XXVIII Evolução histórica das gastrostomias, XXVIII Situação atual da gastrostomia endoscópica percutânea, XXIX História da gastrostomia endoscópica percutânea no INCA, XXX Referências, XXXI

1 2

Histó óricco, Prrogreesso o, Dessenvo olviimeentto e Posiçção o Co onteemporrâneea da Gasttrossto omia Endo osccópiicaa Perccutââneea,, 1

Avaliação inicial no pré-procedimento, 37 Termo de consentimento livre e esclarecido, 37 Rotina laboratorial pré-operatória, 37 Uso de agentes antitrombóticos, 38 Uso de corticoterapia, 39 Local adequado para realização da gastrostomia endoscópica percutânea, 39 Preparo do paciente para o procedimento, 39 Antibioticoprofilaxia, 40 Monitoração e cuidados durante o procedimento, 40 Sedação e analgesia, 41 Momento para início da alimentação no pós-procedimento, 41 Orientações e cuidados no pós-procedimento, 41 Retirada e troca da sonda de gastrostomia endoscópica percutânea, 42 Referências, 44

In ndiccaççõess e Contraaind diccaçõ ões daa Gasttrosstom mia End dosscó ópicca Percu utâânea,, 7 Indicações da gastrostomia endoscópica percutânea, 7 Contraindicações da gastrostomia endoscópica percutânea, 8 Referências, 10

Gasttrosstom mia End dosscó ópicca Percu utâânea e Suaas Differeentess Téécniicaas,, 11 1 Introdução, 11 Descrição das técnicas de gastrostomia endoscópica percutânea, 11 Referências, 25

Caraacteeríssticcas Téécn nicaas e Desccrittivaas dos Mateeriaaiss, 27 Introdução, 27 Sondas de gastrostomia endoscópica percutânea primária, 27 Sondas balonadas de gastrostomia para reposição ou troca, 29 Buttons de gastrostomia, 31

00-Gastrostomia.indd 23

Cuid dados Pré--, Peer- e Póss-O Opeeraatórrioss paaraa a Gastro osttomia Endosccóp picaa Perrcuttân nea, 37

Pap pel do Aneestesiiolo ogiistaa na Gasstro osttomiaa Endo osccópiicaa Perccutââneea,, 47 Introdução, 47 Bases legais da prática da anestesia, 47 Unidade ambulatorial independente ou unidade hospitalar, 48

28/10/2011 17:46:22

Preparo do paciente para a gastrostomia endoscópica percutânea, 48 Sedação e endoscopia, 50 Monitoração da sedação/analgesia durante a gastrostomia endoscópica percutânea, 51 Fármacos mais utilizados em sedação para gastrostomia endoscópica percutânea e métodos de administração, 53 Particularidades da anestesia na gastrostomia endoscópica percutânea, 56 Referências, 57

Apliccaççõess Clííniccas da Gaastro osto omiia Endo osccópiicaa Perccutââneea,, 59 Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes Idosos, 59 Referências, 60 Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes com Demência, 60 Referências, 61 Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes Neuropatas, 61 Referências, 62 Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes com Câncer de Cabeça e Pescoço, 63 Modalidades de suporte enteral para pacientes com câncer de cabeça e pescoço, 64 Suporte nutricional por gastrostomia endoscópica percutânea em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, 65 Momento para a realização da gastrostomia endoscópica percutânea em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, 66 Particularidades do procedimento, 66 Complicações da gastrostomia endoscópica percutânea em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, 66 Referências, 68 Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes com Câncer de Esôfago, 71 Referências, 72 Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes de Terapia Intensiva, 72 Modalidades de suporte nutricional em unidades de terapia intensiva, 73 Nutrição enteral em pacientes críticos, 73 Local para a realização da gastrostomia endoscópica percutânea em pacientes de terapia intensiva, 73

00-Gastrostomia.indd 24

Indicações e contraindicações de gastrostomia endoscópica percutânea em unidades de terapia intensiva, 73 Momento para a realização de gastrostomia endoscópica percutânea, 74 Particularidades do procedimento, 74 Complicações, 74 Risco de broncoaspiração em unidades de terapia intensiva, 75 Considerações finais, 75 Referências, 76 Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Gestantes, 76 Hiperêmese gravídica, 77 Particularidades do procedimento, 77 Considerações finais, 77 Referências, 77 Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes Queimados, 78 Nutrição enteral em pacientes queimados, 78 Particularidades do procedimento, 79 Considerações finais, 79 Referências, 79 Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes com AIDS, 80 Indicações, 80 Particularidades do procedimento, 81 Complicações, 81 Considerações finais, 82 Referências, 82 Gastrostomia Endoscópica Percutânea Descompressiva, 82 Descompressão em doença benigna, 82 Descompressão em doença maligna, 83 Referências, 83 Aplicações Incomuns da Gastrostomia Endoscópica Percutânea, 84 Gastrostomia endoscópica percutânea para gastropexia, 84 Gastrostomia endoscópica percutânea como via de acesso para endoscopia digestiva alta diagnóstica e terapêutica, 86 Outras aplicações pouco comuns da gastrostomia endoscópica percutânea, 92 Referências, 92

28/10/2011 17:46:23

Gasttrosstom mia End dosscó ópicca Perrcu utââneaa em Crrian nçaas, 95 Introdução, 95 Indicações, 95 Contraindicações, 96 Preparo no pré-procedimento, 97 Particularidades técnicas, 97 Complicações, 99 Outros métodos para acesso enteral em crianças, 100 Considerações finais, 101 Referências, 101

Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes Submetidos à Cirurgia Bariátrica, 116 Aplicação da enteroscopia de duplo balão na derivação em Y-de-Roux, 117 Gastrojejunostomia endoscópica percutânea com auxílio de enteroscopia de duplo balão, 117 Resultados, 118 Considerações finais, 119 Referências, 119 Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes com Cateteres de Derivação Ventriculoperitoneal e de Diálise Peritoneal, 120 Cateter de derivação ventriculoperitoneal, 120

Dificuld dad dess Técn nicaas e Sittuaççõess Esp peciaais, 1003

Cateter de diálise peritoneal, 121

Introdução, 103

Referências, 122

Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes com Lesões Obstrutivas, 103 Obstrução orofaringoesofágica, 104 Obstrução de vias aéreas, 104 Referências, 106 Vias Alternativas de Acesso para a Gastrostomia Endoscópica Percutânea, 106 Fístulas e estomas cervicais, 106 Gastrostomia endoscópica percutânea transoperatória, 107 Gastrostomia endoscópica percutânea transnasal, 107 Referências, 108 Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes com Cirurgia Abdominal Prévia, 109 Cirurgia abdominal e gastrostomia endoscópica percutânea, 109 Particularidades do procedimento, 110 Falha na colocação da gastrostomia endoscópica percutânea, 110 Complicações, 111 Considerações finais, 112 Referências, 112 Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes com Obesidade Mórbida, 112 Indicações, 113 Contraindicações, 114 Técnica do procedimento, 114 Particularidades do procedimento, 114 Discussão, 115 Considerações finais, 115 Referências, 116

00-Gastrostomia.indd 25

Considerações finais, 121

Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes com Ascite, 122 Referências, 123 Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Pacientes com Estômago Subcostal, 123 Posicionamento do paciente, 124 Gastrostomia endoscópica percutânea com anestesia geral, 124 Gastrostomia endoscópica percutânea intercostal, 124 Referências, 124 Gastrostomia Endoscópica Percutânea Posicionada Fora do Local Habitual, 124 Referência, 125 Gastrostomia Endoscópica Percutânea com Técnicas Auxiliares (Tomografia Computadorizada, Ultrassonografia e Ecoendoscopia), 125 Tomografia computadorizada, 125 Ultrassonografia, 125 Ecoendoscopia, 126 Referências, 126 Gastrostomia Endoscópica Percutânea como Tratamento Paliativo em Pacientes com Câncer, 126 Suporte paliativo nutricional, 127 Suporte paliativo descompressivo, 127 Referências, 128 Gastrostomia Endoscópica Percutânea como Procedimento Ambulatorial, 128 Referências, 130

28/10/2011 17:46:23

100

Introdução, 131 Classificação das complicações, 132 Tipos de complicações, 133 Referências, 154

111

Fatores relacionados ao procedimento, 178 Fatores relacionados ao paciente, 178 Referências, 180

Compliicaççõees da Gaastrrossto omia Endo osccópiicaa Perccutââneea,, 131

144

Considerações iniciais, 183 Introdução, 183 Avaliação do impacto da doença e da gastrostomia endoscópica percutânea sobre o paciente e a família, 185 Comunicação e prática de enfermagem com a gastrostomia endoscópica percutânea, 186 Cuidados de enfermagem com o paciente de gastrostomia endoscópica percutânea, 186 Recomendações para utilização da sonda de gastrostomia endoscópica percutânea, 189 Recomendações para desobstrução da sonda original de gastrostomia endoscópica percutânea, 190 Recomendações para a retirada da sonda original de gastrostomia endoscópica percutânea, 191 Recomendações para a colocação de uma sonda balonada de gastrostomia endoscópica percutânea, 192 Recomendações para a colocação de um button, 192 Acompanhamento regular de pacientes submetidos à gastrostomia endoscópica percutânea, 193 Evolução profissional da enfermagem em endoscopia, 194 Evolução profissional da enfermagem em estomaterapia, 195 Considerações finais, 196 Referências, 196

Téccnicaas Endoscó ópiccass dee Aceesso o Duod den no--Jejjunall Peercu utââneo,, 15 59 Introdução, 159 Indicações, 159 Sonda jejunal por gastrostomia, 159 Jejunostomia endoscópica percutânea direta, 163 Comparação das diferentes técnicas de acesso endoscópico jejunal, 165 Cuidados com a sonda jejunal, 166 Referências, 167

122

Conssideeraações Étticaas na Gastrrosttom miaa Endo osccópiicaa Perccutââneea,, 169 A Equipe Clínica Assistente e a Ética na Indicação da Gastrostomia Endoscópica Percutânea, 169 Recomendações gerais para o uso da gastrostomia endoscópica percutânea, 169 Controvérsias éticas em relação à colocação da gastrostomia endoscópica percutânea, 170 Fatores envolvidos com a indicação e uso da gastrostomia endoscópica percutânea, 171 Discussão dos aspectos éticos da gastrostomia endoscópica percutânea, 172 Consenso sobre ética em endoscopia e gastrenterologia, 172 Considerações finais, 173 Referências, 173 O Médico Endoscopista e a Ética na Indicação da Gastrostomia Endoscópica Percutânea, 174 Referências, 175

133

Id dentifi ficaçção o de Fato orees Progn nóssticcos e de Rissco na Gasstro osto omiaa Endo osccópiicaa Perccutââneea,, 177 Introdução, 177 Fatores relacionados ao material, 177 Fatores relacionados ao momento da gastrostomia endoscópica percutânea, 178

00-Gastrostomia.indd 26

Pap pel da Enferrmageem na Gasttrossto omia Endo osccópiicaa Perccutââneea,, 183

155

In ndiccad dorees de Quallidaade parra Gasttrosstom mia End dosscó ópicca Peercu utâânea,, 1999 Introdução, 199 Indicadores de qualidade no pré-procedimento, 199 Indicadores de qualidade no perprocedimento, 200 Indicadores de qualidade no pós-procedimento, 200 Considerações finais, 201 Referências, 201

Índ dicce Rem misssivvo,, 203

28/10/2011 17:46:23

Introdução

Gustavo Francisco de Souza e Mello • Gilberto Reynaldo Mansur

A ampla gama de procedimentos endoscópicos disponíveis nos tempos atuais, para aposição de uma víscera oca à parede abdominal, com ou sem suturas, derivou-se das ideias concebidas no início da década de 1980 por dois médicos: Dr. Michael W. L. Gauderer, nascido na Alemanha, criado no Brasil, onde se diplomou em Medicina, e radicado nos EUA; e Dr. Kiyoshi Hashiba, paulista, conhecido por todos os endoscopistas brasileiros. Trabalhando ambos sem nenhum contato profissional ou conhecimento das ideias de um ou de outro, publicaram, com intervalo de apenas alguns meses, suas técnicas originais, extremamente práticas, rápidas e seguras, há mais de 30 anos incorporadas ao cotidiano.1,2 Das técnicas de gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) por ambos idealizadas, evoluíram todas as demais, que serão discutidas a seguir. Às indicações iniciais de GEP, cujo uso exclusivo seria o acesso alimentar prolongado, somaram-se várias outras indicações: descompressão para obstrução intestinal, gastropexia para tratamento de volvo gástrico e de hérnias gástricas transiatais volumosas, acesso para cateter alimentar duodenojejunal, acesso para cirurgia transgástrica, recirculação para a bile drenada por via percutânea, acesso para múltiplas medicações não palatáveis na infância, entre outras. As fronteiras do intestino delgado, desbravadas pelos enteroscópios, permitiram a realização da gastrostomia no estômago excluído pela cirurgia bariátrica.

00-Gastrostomia.indd 27

As contraindicações foram diminuindo à medida que se avançava na experiência e na consolidação dos conhecimentos obtidos com as lições da prática diária, enfrentando as complicações provenientes do uso da técnica. Hoje, apenas uma coagulopatia não corrigida permanece como a única e verdadeira contraindicação absoluta. A prevenção e o controle das complicações também se aprimoraram ao longo do tempo, deixando claro que o acompanhamento sistemático dos pacientes e a educação e o treinamento dos profissionais são as medidas mais importantes. Várias dúvidas e questionamentos surgiram no decorrer dos anos, interessando os aspectos éticos nas indicações, especialmente em pacientes portadores de quadros demenciais ou em fase terminal de neoplasia maligna. “É necessário?”; “Quem se beneficia?”. Tais perguntas permanecem sem respostas objetivas, apesar de discutidas à exaustão. Os elevados índices de sucesso e baixos percentuais de complicações da gastrostomia endoscópica a qualificam como o método de escolha para as indicações descritas. O impacto do procedimento na prática médica pode ser estimado pelo crescente número de artigos publicados em periódicos indexados na base de dados PubMed/MEDLINE, da US National Library of Medicine (NLM)/National Institutes of Health (NIH), no período de 1980 a 2010 (www.ncbi.nlm.

28/10/2011 17:46:23

nih.gov/pubmed). Um levantamento com base na expressão percutaneous endoscopic gastrostomy mostrou 1.759 trabalhos publicados com exclusividade sobre GEP. A expressão endoscopic gastrostomy revelou 2.098 trabalhos, enquanto o termo gastrostomy em separado resultou em 4.450 referências.

EVOLUÇÃO HISTÓRICA DAS GASTROSTOMIAS Gastrostomias cirúrgicas (ou abertas) A gastrostomia é uma das mais antigas cirurgias abdominais ainda em uso. Consiste na colocação de uma sonda no estômago, por meio da criação de um trato fistuloso cirúrgico entre a parede gástrica e a parede abdominal, permitindo a introdução de alimentos diretamente na luz gástrica ou sua descompressão.3,4 A ideia de uma gastrostomia cirúrgica eletiva para alimentação foi proposta a princípio em 1837 por Egeberg, um cirurgião da marinha norueguesa. Desde a descrição da primeira gastrostomia cirúrgica, realizada pelo cirurgião francês Seddilot, primeiro em cães (1845) e depois em um ser humano (1849), todos os casos resultaram em óbito pós-operatório dos pacientes, sempre causado por peritonite. Há controvérsia, na literatura, sobre o autor do primeiro procedimento a ser completado com resultado favorável. As primeiras gastrostomias realizadas com sucesso são creditadas a Jones (1875), Verneuil (1876), Schoenborn (1876) e Trendelemburg (1877).3,5 As três principais técnicas de gastrostomia cirúrgica (ou aberta) hoje utilizadas são as de Witzel (1891), de Stamm (1894) e de Janeway (1913).4,6 Elas apresentam, em comum, a fixação (sutura) da parede gástrica anterior na parede abdominal para reduzir o risco de separação do trato da gastrostomia e o extravasamento intraperitoneal do conteúdo gástrico, mas diferem no modo de construção do trato fistuloso para a passagem da sonda. A realização de gastrostomia cirúrgica implica a necessidade de uma laparotomia, com frequência sob anestesia geral, o que limita seu uso em pacientes cujas condições clínicas sejam precárias.6,7 Embora sejam relativamente simples, as técnicas cirúrgicas de gastrostomia têm um grande potencial para causar complicações que evoluam para complexas e fatais.6

00-Gastrostomia.indd 28

Gastrostomias endoscópicas Até o final da década de 1970, a principal alternativa para a nutrição enteral em pacientes com contraindicação de gastrostomia cirúrgica era o uso de sonda nasoenteral (SNE) ou sonda nasogástrica (SNG). Entretanto, o uso prolongado ou permanente da SNE está associado a várias complicações, como irritação laríngea, refluxo gastresofágico persistente, esofagite, necrose alar nasal e sinusite.8 Além disso, a sonda tem efeito estético e social insatisfatório e, devido ao seu pequeno calibre, fica obstruída com facilidade e é removida por acidente com frequência.9 Em função da técnica de tração, a GEP teve sua origem conceitual no Children’s Hospital, na Filadélfia (EUA), onde o Dr. Gauderer, cirurgião pediátrico em seu período de treinamento (1976 a 1978), impressionado pelo crescente número de crianças com disfagia encaminhadas para a realização de gastrostomias cirúrgicas, buscava um método alternativo para obtenção de acesso enteral minimamente invasivo e com menor morbidade. Gauderer notou que a insuflação do estômago, durante as endoscopias, determinava uma justa aposição da parede gástrica anterior com a parede abdominal, além de deslocar o fígado lateral e cranialmente e o cólon para baixo. Pela abordagem endoscópica, essa manobra poderia permitir a passagem de um cateter do estômago para o exterior, utilizando a técnica de Seldinger e a realização de uma gastrostomia sem a necessidade de laparotomia.10 Entretanto, foi apenas após sua transferência para Cleveland (Ohio, EUA), em 1978, onde foi trabalhar no Rainbow Babies and Children’s Hospital of University Hospitals, que o Dr. Gauderer pôde colocar em prática o procedimento que havia idealizado. A primeira GEP da história foi realizada no dia 12 de junho de 1979, em um bebê de 4 meses e meio de vida, e teve como auxiliares o Dr. Jeffrey L. Ponsky (endoscopista), o Dr. James Bekeney (cirurgião residente) e o Dr. Robert J. Izant Jr. (chefe da cirurgia pediátrica). O procedimento foi feito sob sedação e analgesia endovenosa (EV), sendo considerado um sucesso.10 O relato da inovadora técnica foi publicado em 1980 e obteve uma grande e imediata divulgação, em particular entre os gastrenterologistas (Figura 1).1 Todavia, o que motivou o Dr. Hashiba, com seu espírito inovador e mestre em técnicas de terapêu-

28/10/2011 17:46:23

SITUAÇÃO ATUAL DA GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA

Figura 1 Artigo original da publicação da técnica de gastrostomia endoscópica percutânea. As anotações manuscritas são de autoria do próprio Dr. Michael Gauderer

tica endoscópica, foi notar quão facilmente os estômagos bem insuflados transiluminavam a parede abdominal, durante endoscopia digestiva alta (EDA) rotineira. A partir disso, desenvolver sua técnica original de GEP, com fixação da parede gástrica à parede abdominal por pontos transfixantes e punção direta do estômago com um trocarte para colocação da sonda foi questão apenas de desenhar as etapas passo a passo e fabricar os materiais necessários para o procedimento. A partir do início da década de 1980, foram introduzidas diversas outras técnicas e variantes de gastrostomia percutânea por via endoscópica, sem necessidade de laparotomia, realizadas com o paciente sob sedação consciente.1,2,11,12

Outras técnicas de gastrostomia (radiológica e laparoscópica) De pouco tempo para cá, a gastrostomia radiológica percutânea (GRP), método descrito pela primeira vez por Preshaw em 1981,13 vem sendo utilizada como método alternativo, mais até em pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço, com taxas de sucesso semelhantes às da GEP.14-18 Da mesma maneira, houve também um grande desenvolvimento das técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, com a realização da gastrostomia laparoscópica em 1991.6,19

00-Gastrostomia.indd 29

Apesar do desenvolvimento das técnicas radiológicas e laparoscópicas para acesso enteral, a GEP permanece como a modalidade de gastrostomia mais utilizada em todo o mundo. A prática clínica tem demonstrado que a GEP é um procedimento seguro, de rápida realização, relativamente não invasivo e de menor custo que a gastrostomia cirúrgica, sendo também muito mais disponível do que a GRP.4,16,18,20,21 Essas condições determinaram uma disseminação quase universal e a popularização da aplicação da GEP em vários cenários clínicos nos quais a administração de dieta enteral de crianças e adultos se faz necessária.4 Em geral, a GEP é realizada durante o período de hospitalização de pacientes antes internados por alguma condição clínica ou cirúrgica de base e que apresentam, no decorrer do seu tratamento, necessidade de colocação de um acesso enteral para administração de suporte nutricional.22,23 Pacientes em acompanhamento domiciliar (home care) ou internados em clínicas de apoio e que tenham indicação de GEP são hospitalizados em específico para a realização do procedimento, permanecendo internados por pelo menos 24 a 72 horas, em observação pósoperatória, antes do retorno ao local de origem. Na prática médica habitual, o reinício da alimentação ocorre em torno de 12 a 24 horas após a realização da GEP, na maioria das vezes apenas na manhã seguinte ao procedimento. Apesar dessas considerações, alguns trabalhos vêm demonstrando a segurança da GEP como procedimento ambulatorial em casos selecionados.24,25 De uma técnica endoscópica primeiro concebida para fornecimento de suporte alimentar em pacientes pediátricos, hoje sua utilização é, na maior parte dos casos, indicada para pacientes idosos com quadros de neuropatia degenerativa ou de origem vascular.10,26 Pacientes com doença neoplásica, em especial com lesões obstrutivas do trato gastrintestinal (TGI) alto ou baixo, também têm indicação de GEP para alimentação ou descompressão. Com a popularização e a disseminação de seu uso, sobretudo nos EUA, houve um rápido e progressivo crescimento no número de procedimentos realizados ao longo dos anos. As estimativas americanas mostram que em 1988 foram colocadas 61 mil

28/10/2011 17:46:23

sondas de GEP; em 1991, 77.400; em 1995, 121 mil; e no ano de 2000, 216 mil.8,27,28 No início da década de 2000, eram realizadas ao ano entre 240 mil e 280 mil GEP nos EUA e cerca de 100 mil no Japão.8,10,27,29 A GEP representa, assim, a segunda indicação mais comum para a realização de EDA terapêutica em pacientes hospitalizados nos EUA.10,27

A gastrostomia endoscópica percutânea no Brasil Não há estatísticas sobre o número de GEP realizadas por ano no Brasil nos hospitais públicos e privados. Em relação à produção científica nacional em periódicos indexados, a pesquisa da expressão percutaneous endoscopic gastrostomy e do termo Brazil na base de dados PubMed/MEDLINE resultou 11 trabalhos especificamente sobre a GEP, oriundos dos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Goiás e Paraná. Há, ainda, várias publicações em periódicos nacionais e internacionais indexados em plataformas, como LILACS, Scopus e SciELO. Como registro de fato histórico, em agosto de 2005 foi realizado, no Rio de Janeiro, o Simpósio Internacional Comemorativo dos 25 Anos da Gastrostomia Endoscópica Percutânea, evento organizado pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Estadual do Rio de Janeiro (SOBED-RJ) e coordenado pelo Dr. Gilberto Mansur, sendo convidados o Dr. Michael Gauderer (vindo dos EUA) e o Dr. Kiyoshi Hashiba (de São Paulo), os dois médicos responsáveis pelas primeiras descrições de métodos de GEP na literatura (Figura 2).1,2

HISTÓRIA DA GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA NO INCA No Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), o primeiro procedimento de GEP foi realizado pelo Dr. Gilberto Mansur, médico endoscopista da instituição (e atual chefe da Seção de Endoscopia Digestiva), no ano de 1986. O procedimento teve lugar na Sala de Endoscopia, então localizada no centro cirúrgico do hospital. De modo semelhante ao que ocorria em outros serviços públicos de saúde na época, foi utilizado um kit artesanal para a colocação do acesso alimentar, visto que ainda

00-Gastrostomia.indd 30

Figura 2 Dr. Kiyoshi Hashiba (SP) e Dr. Michael Gauderer (EUA), os médicos pioneiros da técnica, no Simpósio Internacional Comemorativo dos 25 Anos de Criação da Gastrostomia Endoscópica Percutânea, em 2005

não estava disponível no mercado nacional o kit industrializado. Nos primeiros anos que se seguiram à introdução da técnica no INCA, talvez em parte por culpa da utilização de precários kits de sondas artesanais (adaptados a partir de sondas de Foley® modificadas) e em parte por causa do pouco interesse ou aceitação pelos diversos serviços clínicos e cirúrgicos do hospital, a GEP seguiu indicada de maneira tímida e limitada, sendo mais colocada em pacientes neuropatas e em estado terminal, em casos esporádicos uma vez ao ano até meados da década de 1990. De 1996 a 1999, a GEP manteve uma baixa demanda institucional. Foi a partir do princípio da década de 2000 que se deu o avanço da popularização e da disseminação de seu uso no INCA, em razão do início da aquisição regular de kits industrializados de GEP. A disponibilidade dos kits facilitou a realização do procedimento e permitiu um maior número de marcações de GEP, possibilitando grande divulgação do procedimento e aceitação de suas vantagens sobre a SNE e a gastrostomia cirúrgica, em particular pelos serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Oncologia Clínica, Neurocirurgia e Cuidados Paliativos. Nos tempos atuais são realizadas, em média, 150 GEP por ano na Seção de Endoscopia Digestiva do HC I/INCA, com mais de mil procedimentos já contabilizados. A principal população encaminhada para a colocação de GEP é composta por pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço (CCP) (cerca

28/10/2011 17:46:23

de 80% dos casos), seguida pelos pacientes com déficits neurológicos (por doença maligna do sistema nervoso central [SNC] e sequelas pós-tratamento). São raras as indicações de GEP para descompressão paliativa do TGI. O número de procedimentos em crianças, principalmente com neoplasias do SNC, vem aumentando aos poucos com o tempo.

REFERÊNCIAS 1. Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 1980; 15(6):872-5. 2. Hashiba K. Técnica de abertura de gastrostomia sob controle e manipulação endoscópica. Rev Paulista Med. 1980; 95:38-9. 3. Wollman B, D´Agostino HB, Walus-Wigle J, Easter DW, Beale A. Radiologic, endoscopic, and surgical gastrostomy: an institutional evaluation and meta-analysis of the literature. Radiol. 1995; 197:699-704. 4. Vanek VW. Ins and outs of enteral access: part 2 – long term access – esophagostomy and gastrostomy. Clin Nutr Pract. 2003; 18(1):50-74. 5. Safadi BY, Marks JM, Ponsky JL. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1998; 8(3):551-68. 6. Georgeson K, Owings E. Surgical and laparoscopic techniques for feeding tube placement. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1998; 8(3):581-92. 7. Urban KG, Terris DJ. Percutaneous endoscopic gastrostomy by head and neck surgeons. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 116(4):489-92. 8. McClave SA, Chang WK. Complications of enteral access. Gastrointest Endosc. 2003; 58(5):739-51. 9. Raynor EM, Williams MF, Martindale RG, Porubsky ES. Timing of percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in head and neck cancer patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 120:479-82. 10. Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy and the evolution of contemporary long-term enteral access. Clin Nutr. 2002; 21(3):103-10. 11. Sachs BA, Vine HS, Palestrant AM, Ellison HP, Shropshire D, Lowe R. A nonoperative technique for establishment of a gastrostomy in the dog. Invest Radiol. 1983; 18(5):485-7. 12. Russell TR, Brotman M, Norris F. Percutaneous gastrostomy: a new simplified and cost-effective technique. Am J Surg. 1984; 148(1):132-7. 13. Preshaw RM. A percutaneous method for inserting a feeding gastrostomy tube. Surg Gynecol Obstet. 1981; 152(5):658-60. 14. Beaver ME, Myers JN, Griffenberg L, Waugh K. Percutaneous fluoroscopic gastrostomy tube placement in patients with head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 124(10):1141-4.

00-Gastrostomia.indd 31

15. Marcy PY, Magné N, Bensadoun RJ, Bleuse A, Falewee MN, Viot M, Bruneton JN. Systematic percutaneous fluoroscopic gastrostomy for concomitant radiochemotherapy of advanced head and neck cancer: optimization of therapy. Support Care Cancer. 2000; 8(5):410-3. 16. Neeff M, Crowder VL, McIvor NP, Chaplin JM, Morton RP. Comparison of the use of endoscopic and radiologic gastrostomy in a single head and neck cancer unit. ANZ J Surg. 2003; 73(8):590-3. 17. Silas AM, Pearce LF, Lestina LS, Grove MR, Tosteson A, Maganiello WD, Bettmann MA, Gordon SR. Percutaneous radiologic gastrostomy versus percutaneous endoscopic gastrostomy: a comparison of indications, complications and outcomes in 370 patients. Eur J Radiol. 2005; 56(1):84-90. 18. Grant DG, Bradley PT, Pothier DD, Bailey D, Caldera S, Baldwin DL, Birchall MA. Complications following gastrostomy tube insertion in patients with head and neck cancer: a prospective multi-institution study, systematic review and metaanalysis. Clin Otolaryngol. 2009; 34(2):103-12. 19. Edelman DS, Unger SW, Russin DR. Laparoscopic gastrostomy. Surg Laparosc Endosc. 1991; 1(4):251-3. 20. Laasch HU, Wilbraham L, Bullen K, Marriott A, Lawrance AL, Johnson RJ, Lees SH, England RE, Gamble GE, Martin DF. Gastrostomy insertion: comparing the options – PEG, RIG or PIG? Clin Radiol. 2003; 58(5):398-405. 21. Bankhead RR, Fisher CA, Rolandelli RH. Gastrostomy tube placement outcomes: comparision of surgical, endoscopic, and laparoscopic methods. Nutr Clin Pract. 2005; 20(6):607-12. 22. Hull MA, Rawlings J, Murray FE, Field J, McIntyre AS, Mahida YR, Hawkey CJ, Allison SP. Audit of outcome of long-term enteral nutrition by percutaneous endoscopic gastrostomy. Lancet. 1993; 341(8849):869-72. 23. Choudhry U, Barde CJ, Markert R, Gopalswamy N. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a randomized prospective comparison of early and delayed feeding. Gastrointest Endosc. 1996; 44(2):164-7. 24. Mello GFS, Lukashok HP, Meine GC, Small IA, Carvalho RLT, Guimaraes DP, Mansur GR. Outpatient percutaneous endoscopic gastrostomy in selected head and neck cancer patients. Surg Endosc. 2009, 23(7):1487-93. 25. Wilhelm SM, Ortega KA, Stellato TA. Guidelines for identification and management of outpatient percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement. Am J Surg. 2010; 199(3):396-400. 26. Löser C, Aschl G, Hébuterne X, Mathus-Vliegen EMH, Muscaritoli M, Niv H, Rollins H, Singer P, Skelly RH. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition – percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr. 2005; 24(5):848-61. 27. Fang JC. Minimizing endoscopic complications in enteral access. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2007; 17(1):179-96. 28. DeLegge MH. Percutaneous endoscopic gastrostomy in the dementia patient: helpful or hindering? Am J Gastroenterol. 2008; 103(4):1018-20. 29. Ueno F. Buried bumper syndrome: well recognized, but still unresolved complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. Dig Endosc. 2007; 19:1-2.

28/10/2011 17:46:25

00-Gastrostomia.indd 32

28/10/2011 17:46:25

C 1

CAPÍTULO 1 Histórico, Progresso, Desenvolvimento e Posição Contemporânea da Gastrostomia Endoscópica Percutânea

Histórico, Progresso, Desenvolvimento e Posição Contemporânea da Gastrostomia Endoscópica Percutânea Michael W. L. Gauderer

A gastrostomia, do grego gaster (estômago) e stomoun (boca ou abertura), tem uma longa e interessante história. Por bem mais de 100 anos, incontáveis procedimentos foram desenvolvidos para estabelecer uma comunicação entre o estômago e a superfície externa do corpo.1 A gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) acrescentou um novo conceito, que se tornou a base para um novo tipo de intervenção. Esse conceito, que consiste em aproximar uma víscera oca à parede abdominal, sem suturas, utilizando um cateter, possibilitou a colocação de uma gastrostomia sem laparotomia. A criação desse acesso minimamente invasivo começou com a identificação de uma necessidade específica. Durante meu período como fellow de cirurgia pediátrica do Children’s Hospital of Philadelphia (1976-1978), observei um crescente número de crianças com incapacidade de deglutição, referidas para a colocação de gastrostomia alimentar antes da alta hospitalar. A maioria desses pacientes neuropatas de alto risco apresentava disfagia orofaríngea neurológica e estava propensa a complicações anestésicas e cirúrgicas. A gastrostomia à Stamm, que ainda é eventualmente realizada, era a técnica mais utilizada, consistindo na colocação de um cateter de Pezzer, Malecot ou Foley no estômago exposto, por uma pequena gastrostomia cirúrgica e posterior invaginação da parede gástrica ao redor do cateter, com suturas concêntricas em bolsa. O cateter era exteriorizado pela parede abdominal, e o estômago suturado

01-Gastrostomia.indd 1

ao peritônio. Como nas demais técnicas de gastrostomia, era necessário realizar uma laparotomia e uma gastrostomia. Ficava clara a necessidade de obtenção de uma técnica alternativa mais simples para o acesso alimentar, especialmente em pacientes com graves comorbidades, como contraturas, convulsões, pressão intra-abdominal aumentada, broncoaspiração crônica e desnutrição. Imaginei então se uma gastrostomia sem incisão poderia ser realizada nessas crianças. Para o objetivo final de uma gastrostomia segura e minimamente invasiva, três critérios teriam que ser preenchidos: 1. Controlar o local de colocação do cateter no estômago. 2. Proteger os órgãos vizinhos contra lesão. 3. Obter uma aproximação confiável do estômago à parede abdominal. Pensei em diversas opções: balões intragástricos, ímãs, técnicas de cateterização cardíacas com controle radiológico e endoscopia rígida; infelizmente, porém, nenhuma aparentava ser suficientemente segura. No entanto, postulei que com a endoscopia flexível, um ramo da medicina que evoluía rapidamente, esses critérios poderiam ser preenchidos. O próximo passo seria desenvolver a tática adequada. A insuflação gástrica aproximaria o estômago da parede abdominal; deslocaria o fígado, o baço e o cólon; e permitiria a colocação segura de uma agulha de acesso vascular. Isso então permitiria a inserção de um fio através da agulha, atravessando as paredes

27/10/2011 21:45:47

Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações

abdominal e gástrica, o qual seria laçado pela alça de polipectomia conduzida pelo endoscopista e trazido ao exterior pela boca do paciente. Um trajeto seria então estabelecido. Um cateter modificado, com a ponta afilada, poderia ser acoplado à extremidade oral do fio e puxado através da orofaringe e esôfago e, por fim, por dentro das paredes gástrica e abdominal. A cabeça do cateter de Pezzer levantaria a parede gástrica anterior contra a parede abdominal, e a manutenção dessa coaptação levaria a uma aderência firme entre os folhetos peritoneais visceral e parietal. Após minha admissão no Rainbow Babies and Children’s Hospital of University Hospitals, Case Western Reserve University, em Cleveland, Ohio, em meados de 1978, fiquei convencido de que tal procedimento iria funcionar. Modifiquei um cateter de Pezzer com o intuito de obter uma ponta afilada capaz de atravessar as paredes gástrica e abdominal. Além disso, delineei as etapas da intervenção e identifiquei um paciente elegível. Em virtude da necessidade de endoscopia flexível, não disponível na Divisão de Cirurgia Pediátrica, contatei o Dr. Jeffrey L. Ponsky, assistente do Departamento de Cirurgia, com o qual discuti tal ideia. Ele havia se transformado em um endoscopista cirúrgico habilidoso e aderiu entusiasticamente ao planejamento dos detalhes endoscópicos do procedimento. A primeira GEP foi realizada em 12 de junho de 1979, em um paciente de 4 meses e meio de vida, incapaz de deglutir. Nessa cirurgia, trabalhei como cirurgião, enquanto o Dr. Ponsky foi o endoscopista. Utilizamos sedação e anestesia local, embora estivéssemos preparados para conversão à anestesia geral e, se necessário, gastrostomia cirúrgica convencional. A transiluminação gástrica e a identificação do local correto de punção foram valiosas. O paciente evoluiu muito bem. Como foi utilizado um cateter 12Fr, que tem uma cabeça em formato de cogumelo pequena e foi aplicada tensão provavelmente excessiva, houve migração externa espontânea em três semanas. Diante de minha preocupação a respeito da aderência das paredes, fiz a reposição do cateter sob visão direta, usando uma pequena laparotomia. Tive a grata satisfação de verificar uma aderência firme do estômago à parede abdominal, tornando a co-

01-Gastrostomia.indd 2

locação do cateter muito fácil. Essa criança evoluiu com melhora do quadro, tornando-se desnecessária a manutenção da gastrostomia, e o cateter foi então removido. Tivemos um problema semelhante com o segundo paciente pediátrico. Para corrigir isso, acrescentei uma barra interna maleável em cruz, feita de um pequeno segmento do cateter, e evitei tracionar excessivamente. Fizemos também a troca para um cateter 16Fr, que tinha uma cabeça maior (é interessante notar que os primeiros dois pacientes tiveram o que veio a ser descrito como sepultamento do retentor interno). Por conta de dois casos de infecção periestomal precoce, foi acrescentada uma dose única de antibiótico profilático e ampliou-se um pouco a incisão cutânea, para permitir melhor drenagem de secreções (o tópico “antibiótico ou não?” levou ao aparecimento de inúmeros estudos e publicações). Para ajudar no posicionamento, desenhei marcas-guia no corpo do cateter e, para melhorar a fixação, adicionei um anel retentor, também feito de um pequeno segmento do cateter, colocado sobre o retentor externo (ambos incorporados mais tarde aos conjuntos de GEP industriais). Os retentores interno e externo, em forma de barra cruzada, promoveram o bom posicionamento do cateter, tornando desnecessárias as suturas externas. A equipe do Centro Cirúrgico confeccionou pacotes para pronto uso, contendo todos os materiais necessários para o procedimento, o que se tornou a base para os conjuntos industriais disponíveis no mercado. Os primeiros pacientes foram crianças incapazes de deglutir. Em função de sua eficácia no grupo pediátrico, usamos a GEP sucessivamente em diversos adultos neuropatas. As vantagens do método percutâneo ficaram imediatamente aparentes: para adultos, habitualmente não havia necessidade de anestesia geral; o relaxamento abdominal não era necessário; o procedimento podia ser realizado em pacientes com deformidades musculoesqueléticas graves; a execução da GEP era de curta duração, tornando-a custo-efetiva; não havia íleo paralítico; o desconforto pós-operatório era leve; e devido a sua colocação de dentro para fora, mais segura, a ocorrência de deslocamento acidental foi reduzida. Uma desvantagem do procedimento é que o espaço vir-

27/10/2011 21:45:50

Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações

tempo cirúrgico abdominal. Os médicos podem ficar posicionados tanto do mesmo lado da maca quanto em lados opostos, de acordo com a preferência da dupla, ou à disposição da sala (Figura 3.1). Pelo menos um técnico de enfermagem deve fazer parte da equipe, trabalhando como instrumentador (auxiliar endoscópico). Existem, entretanto, relatos isolados de procedimentos realizados com segurança por apenas um médico endoscopista,23,24 sendo descrito o uso de um dispositivo auxiliar de suporte para o aparelho.25 Com tempo de jejum adequado e após a administração de antibioticoprofilaxia, o paciente é colocado em decúbito dorsal na maca endoscópica.4,26 Esse posicionamento pode ser feito logo de saída ou apenas após a avaliação endoscópica inicial, em decúbito lateral esquerdo tradicional, de acordo com a preferência do examinador. Durante o exame endoscópico, após a aspiração de líquidos e secreções, todo o trato gastrintestinal (TGI) alto (hipofaringe, esôfago, estômago e duodeno) deve ser cuidadosamente avaliado para afastar condições que contraindiquem a realização da GEP.26 Em seguida, o estômago deve ser adequadamente insuflado, com o objetivo de deslocar o cólon para baixo e o fígado lateralmente, permitindo a aposição da parede anterior do estômago à parede abdominal. O local habitual para a colocação da GEP normalmente está situado no quadrante superior esquerdo do abdome, na junção dos terços proximal e médio

de uma linha imaginária paramediana que liga a borda costal na altura da linha mamária e a cicatriz umbilical. É importante que o ponto escolhido represente a rota percutânea mais curta e direta até a luz gástrica, minimizando o risco de complicações (como a punção de órgãos interpostos) e facilitando posteriormente as subsequentes trocas de sondas. Para a confirmação do local adequado e para a verificação da segurança do ponto de punção, três manobras básicas e obrigatórias são descritas: a transiluminação, a digitopressão e a aspiração com agulha. Por meio da realização dessas manobras, é possível avaliar a presença de vísceras ocas (como alças colônicas ou de delgado), órgãos sólidos (como fígado ou baço) ou de vasos calibrosos no trajeto da agulha, além da adequada aposição da parede gástrica anterior com a parede abdominal. A transiluminação da luz do endoscópico deve ser observada externamente por meio da parede abdominal, quando a extremidade do aparelho é posicionada junto à parede anterior do estômago, no corpo distal. Nesse momento, a redução da luz ambiente facilita a localização da área transiluminada (Figura 3.2). A digitopressão no ponto de punção da parede abdominal, feita por um médico responsável que marca o tempo abdominal do procedimento, é identificada endoscopicamente como uma impressão aguda e bem delimitada, também na parede anterior da transição corpo-antro do estômago (Figura 3.3).26

Figura 3.1 (A e B) Formas de posicionamento da equipe médica (endoscopista e assistente) para a realização de GEP. Em lados opostos (A). Lado a lado (B)

03-Gastrostomia.indd 12

27/10/2011 21:50:25

CAPÍTULO 3 Gastrostomia Endoscópica Percutânea e suas Diferentes Técnicas

Figura 3.2 Transiluminação da parede abdominal no ponto escolhido para a GEP

material em um eventual caso de impossibilidade técnica para a realização da GEP. Após assepsia e antissepsia da parede abdominal com solução degermante, seguida de solução alcoólica, coloca-se um campo cirúrgico fenestrado (Figura 3.4) e injeta-se um botão anestésico cutâneo com lidocaína a 2% no local escolhido para a punção (Figura 3.5). Essa mesma agulha da anestesia cutânea montada na seringa contendo lidocaína é então inserida perpendicularmente na parede abdominal até a luz do estômago, em aspiração mantida e sob visão direta do endoscopista.26 Isso é necessário para avaliar a adequação do ponto de punção escolhido, a angulação e a extensão do trajeto, bem como para a exclusão de víscera oca (geralmente cólon transverso) no trajeto de punção (manobra do safe-track).27 A aspiração de ar no líquido da seringa antes da penetração da agulha na luz gástrica pode indicar sua passagem

Figura 3.4 Assepsia da parede abdominal

Figura 3.3 (A e B) Digitopressão no ponto escolhido para a GEP, mostrando a impressão na parede gástrica anterior. Aspecto externo (A) e aspecto endoscópico (B)

Idealmente, o kit de gastrostomia que será utilizado só deve ser aberto a partir desse ponto do procedimento, de maneira a se evitar o desperdício de

03-Gastrostomia.indd 13

Figura 3.5 Anestesia local com injeção de lidocaína a 2%

27/10/2011 21:50:28

Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações

Figura 3.33 (A e B) Retirada completa da bainha descascável, deixando a sonda posicionada na luz gástrica. Aspecto externo (A) e aspecto endoscópico (B)

Figura 3.34 (A e B) Sonda posicionada na luz gástrica, com o balão inflado com água, após a retirada da bainha. Aspecto externo (A) e aspecto endoscópico (B)

Figura 3.35 (A e B) Aspecto final da sonda de GEP, após o posicionamento do retentor externo, mostrando os dispositivos de sutura fora da área do anteparo

03-Gastrostomia.indd 24

27/10/2011 21:51:49

Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações

T 4.1 Kits de GEP primária (con nuação) Fabricante Covidien

Kimberly-Clark Health Care

US Endoscopy

Nome do disposi vo

Diâmetros (Fr)

Material

Retentor interno

Técnica de inserção

Dobbhoﬀ PEG kit pull

16, 20

Poliuretano

Retentor ﬂexível

Tração

Entristar PEG kit pull

16, 20

Poliuretano

Retentor ﬂexível

Tração

Entristar PEG kit push

Poliuretano

Retentor ﬂexível

Pulsão

MIC PEG feeding tube kit pull

14, 20, 24

Silicone

Retentor ﬂexível

Tração

MIC PEG feeding tube kit push

14, 20, 24

Silicone

Retentor ﬂexível

Pulsão

PPK GEP kit

16, 18, 20

Silicone

Balão

Punção com gastropexia

Pull PEG

20, 24

Silicone

Retentor ﬂexível

Tração

Guidewire PEG

Silicone

Retentor ﬂexível

Pulsão

Como característica comum, as sondas de GEP apresentam um retentor interno cujo objetivo básico é prevenir a saída ou a remoção acidental da sonda. Além disso, por meio da sua aposição contra a parede anterior do estômago, o retentor funciona como um tampão que impede o extravasamento da dieta e de secreções gástricas pelo estoma. A estrutura dos retentores internos varia em cada modelo. O desenho básico mais comum tem a forma de uma abóbada ou tulipa, embora possa se apresentar na forma de um disco plano, uma placa triangular, um cone ou uma gaiola (Figura 4.1). Os modelos iniciais apresentavam retentores internos pequenos e rígidos, que necessitavam de remoção endoscópica obrigatória. Nos últimos anos, porém, houve um grande aprimoramento dos ma-

teriais e desenhos das sondas de GEP. Dessa maneira, atualmente os modelos disponíveis no mercado apresentam, como característica, o retentor interno macio e colapsável, permitindo a sua retirada por simples tração externa, em ambiente ambulatorial, sendo excepcionalmente necessária a retirada endoscópica ou cirúrgica das sondas. Esses retentores, de acordo com a forma de construção e o material empregado, diferem entre si na quantidade de força necessária para a sua remoção (Figura 4.2).5 A maioria dos kits de GEP disponíveis inclui os acessórios necessários para a realização do procedimento (sonda, fio-guia, tesoura, gazes, campo cirúrgico, agulhas, bisturi, anestésico, seringas e antisséptico), já agrupados em uma embalagem estéril e pronta para uso (Figura 4.3).

Figura 4.1 (A a C) Modelos de kits de GEP. PEG Entristar (Covidien) (A). EndoVive PEG pull (Boston Scientific) (B). PEG-24 Pull-S (Cook) (C)

04-Gastrostomia.indd 28

27/10/2011 21:54:25

CAPÍTULO 4 Caracterís cas Técnicas e Descri vas dos Materiais

Figura 4.2 Sonda de GEP da técnica de tração (EndoVive PEG pull, Boston Scientific), mostrando o retentor interno colapsável em forma de tulipa, a marcação em centímetros para a verificação do posicionamento e a ponta introdutora/dilatadora afilada com alça de tração na ponta

Figura 4.3 (A e B) Kits para colocação primária de GEP. Kit para GEP pela técnica de tração (EndoVive PEG pull, Boston Scientific) (A). Kit para técnica de introdução com gastropexia (PPK GEP kit, Kimberly-Clark) (B)

SONDAS BALONADAS DE GASTROSTOMIA PARA REPOSIÇÃO OU TROCA A gastrostomia pode ser utilizada por um longo período, por isso sondas com balão inflável, utilizadas para a substituição da sonda original, são obtidas de diversos fabricantes.1-4 Essas sondas de reposição dispõem de balão de grande volume e alta complacência, inflável com água. Além disso, vêm acompanhadas de disco de

04-Gastrostomia.indd 29

retenção externo com fixador e terminal adaptador para o equipo de dieta (Figura 4.4). As sondas de reposição são feitas de silicone, com diâmetros que variam de 12 a 30Fr (Tabela 4.2).1-4 Apesar de ainda terem alto preço, seu custo temse reduzido continuamente, sendo atualmente consideradas como custo-efetivas principalmente por conta de sua maior longevidade. Algumas dessas sondas mais calibrosas (de 28 e 30Fr) permitem a colocação de sondas de extensão jejunal por meio de sua luz.5

27/10/2011 21:54:28

C 5

CAPÍTULO 5 Cuidados Pré-, Per- e Pós-Operatórios para a Gastrostomia Endoscópica Percutânea

Cuidados Pré-, Per- e PósOperatórios para a Gastrostomia Endoscópica Percutânea Gustavo Francisco de Souza e Mello • Andreia Salarini Monteiro

AVALIAÇÃO INICIAL PRÉ PROCEDIMENTO As solicitações encaminhadas pelos diversos serviços médicos para a realização de uma gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) devem ser previamente avaliadas por um médico do Serviço de Endoscopia Digestiva da instituição. Cada caso deve ser discutido diretamente com o médico solicitante, a respeito de indicação do procedimento, condições clínicas do paciente, momento evolutivo da doença, tempo estimado de necessidade de suporte enteral e possíveis opções disponíveis (endoscópicas ou não endoscópicas) para acesso enteral alimentar. Pacientes com capacidade ventilatória limítrofe por lesões funcionais ou obstrutivas das vias aéreas ou estados hipersecretivos devem ser avaliados em relação à necessidade de intubação orotraqueal (IOT) ou traqueostomia (TQT) pré-operatórias, para a obtenção de uma via aérea segura. Em pacientes com trismo grave, deve ser cuidadosamente discutida a melhor tática de acesso ao estômago (uso de endoscópio ultrafino transnasal, gastrostomia radiológica ou cirúrgica). A indicação deve ser reavaliada, e o procedimento adiado temporariamente para um momento clínico mais adequado, no caso de quadros infecciosos sistêmicos ainda não controlados ou comorbidades descompensadas.1 A presença de febre ou leucocitose pode mascarar a ocorrência de uma complicação infecciosa precoce decorrente da GEP ou sinalizar

05-Gastrostomia.indd 37

um processo evolutivo que pode ser agravado pelo procedimento.1 Pacientes com suspeita de hepatoesplenomegalia, massas intra-abdominais ou ascite devem ser submetidos à avaliação complementar por método de imagem (tomografia computadorizada [TC], ultrassonografia [US] ou ressonância magnética [RM]) para avaliação da possibilidade de GEP.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Antes da realização da GEP, devem ser apresentadas e discutidas com o próprio paciente (quando possível) e com familiares responsáveis explicações sobre o procedimento, suas possíveis consequências (complicações e riscos) e alternativas de tratamento disponíveis. A assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) deve sempre ser providenciada.1,2 Além de atender a uma requisição administrativa e legal, esse protocolo faz parte e permite o início do programa de educação continuada de pacientes e cuidadores para entendimento e cuidados com a gastrostomia.

ROTINA LABORATORIAL PRÉ OPERATÓRIA Na literatura médica, não existe evidência estabelecida que correlacione a realização de exames comple-

27/10/2011 21:57:04

Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações

mentares (laboratoriais, radiológicos, eletrocardiográficos etc.) com um impacto clínico significativo para procedimentos endoscópicos.3 Apesar disso, na prática médica atual, de caráter defensivo, é comum a solicitação de exames laboratoriais na avaliação pré-operatória de pacientes com indicação de GEP, assim como para outros procedimentos endoscópicos mais complexos. Essa conduta decorre e se justifica, em parte, pelo risco de ocorrência de complicações hemorrágicas e/ou infecciosas potencialmente graves durante o procedimento ou no pós-operatório precoce. Além disso, apesar de relativamente pouco invasiva, a GEP é um procedimento endoscópico-cirúrgico eletivo geralmente realizado em pacientes desnutridos com idade avançada e graves comorbidades crônicas (diabéticos, hipertensos, neuropatas, cardiopatas, coronariopatas, pneumopatas, nefropatas e hepatopatas) ou agudas (quadros infecciosos, doenças vasculares cardíacas e cerebrais em evolução) descompensadas. A avaliação pré-operatória de rotina normalmente compreende o estudo da coagulação (tempo de atividade da protrombina [TAP], tempo de tromboplastina parcial ativada [PTT] e plaquetas) e da presença de quadro infeccioso agudo com repercussão sistêmica (hemograma). Avaliação laboratorial, cardiológica e/ou radiológica complementar, em caso de necessidade, pode ser solicitada para situações clínicas específicas, em base individual.

USO DE AGENTES ANTITROMBÓTICOS Agentes antitrombóticos incluem anticoagulantes (varfarina, heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular) e antiagregantes plaquetários (ácido acetilsalicílico [AAS], outros fármacos antiinflamatórios não esteroidais, dipiridamol, ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e inibidores de receptor IIb/IIIa). A conduta mais adequada para pacientes em uso de terapia antitrombótica com indicação de GEP deve ser cuidadosamente discutida com a equipe médica assistente. Sempre que possível, devem ser adiados procedimentos eletivos como a GEP, até que seja completada a duração mínima da terapia antitrom-

05-Gastrostomia.indd 38

bótica, seguindo as recomendações das sociedades de especialidades envolvidas.4 Caso essa conduta não seja possível, a necessidade de suspensão ou ajuste na dose das medicações, de acordo com o risco para fenômenos tromboembólicos de cada caso em particular, deve ser avaliada criteriosamente.4 A probabilidade de uma complicação tromboembólica relacionada à interrupção temporária da terapia antitrombótica para a realização de um procedimento endoscópico terapêutico depende da condição preexistente que resultou na sua própria indicação. Essas condições clínicas podem ser consideradas de alto ou baixo risco para a ocorrência de fenômenos tromboembólicos. As condições de baixo risco incluem pacientes com trombose venosa profunda, fibrilação atrial crônica ou paroxística não associada à doença valvar, prótese valvar bioprostética ou prótese valvar aórtica mecânica. As condições de alto risco incluem pacientes com fibrilação atrial associada à doença valvar, prótese valvar mitral mecânica, prótese valvar mecânica com evento tromboembólico prévio e stent coronariano. Entre as diretrizes das sociedades de endoscopia, não existe consenso estabelecido acerca das recomendações em relação ao uso de agentes antitrombóticos na GEP.4-6 Embora esteja incluído no grupo de procedimentos endoscópicos com alto risco de sangramento, o risco efetivo de complicações hemorrágicas da GEP no paciente que recebe terapia antitrombótica ainda é desconhecido,4 apesar de alguns poucos trabalhos não terem demonstrado maior risco de sangramento em procedimentos com ou sem uso de AAS ou heparina de baixo peso molecular.6,7

Heparina de baixo peso molecular e heparina não fracionada Quando utilizada para profilaxia de trombose venosa profunda ou para anticoagulação plena, a administração de heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea (SC) pode ser suspensa 8 a 12 horas antes do procedimento. A decisão sobre o momento de reinício da administração deve ser individualizada, podendo ser administrada na noite do procedimento ou no dia seguinte.8

27/10/2011 21:57:06

CAPÍTULO 6 Papel do Anestesiologista na Gastrostomia Endoscópica Percutânea

Figura 6.2 (A e B) Depressão ventilatória detectada por cateter nasofaríngeo. Ventilação normal (A). Ventilação deprimida ou obstruída (B)

Todos os parâmetros analisados devem ser registrados de modo regular, no mínimo a cada 5 minutos.

para hipnose, o propofol. Em situações particulares, podemos utilizar o droperidol, os agonistas alfa-2adrenérgicos (clonidina ou dexmedetomidina) e a ketamina. Devem ser seguidos os princípios farmacológicos básicos da sedação e analgesia durante a realização da GEP (Tabela 6.5).

Uso de oxigênio suplementar

Lidocaína spray

Deve ser usado sempre, principalmente em níveis mais profundos de sedação/analgesia, para reduzir a incidência de hipoxemia.

Utilizada de rotina pelos endoscopistas para anestesia tópica da boca, orofaringe e hipofaringe, com

Aspirador

T 6.5 Princípios farmacológicos a serem seguidos para a realização da sedação

dação/analgesia ineficiente pode potencializar respostas deletérias autonômicas.

Registro dos parâmetros

Deve estar sempre disponível para uso, pois pode ocorrer regurgitação de material gástrico, principalmente nos procedimentos de via digestiva alta. Deve ser feita por um sistema independente do aspirador utilizado pelo médico endoscopista.

FÁRMACOS MAIS UTILIZADOS EM SEDAÇÃO PARA GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA E MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO Os fármacos mais utilizados para a realização de sedação em GEP são os benzodiazepínicos (diazepam e midazolam), os opioides (meperidina e fentanil) e,

06-Gastrostomia.indd 53

■ Os pacientes geralmente experimentam ansiedade e dor ■ Sedativos e ansiolíticos produzem hipnose e amnésia, mas não analgesia ■ Os opioides produzem analgesia potente, dependente de dose, porém pouca sedação ■ Dor moderada a grave deve ser tratada com analgesia/sedação moderadas ■ Existe sinergismo significativo na associação ansiolíticos e opioides ■ Existe variabilidade farmacodinâmica significativa e imprevisível ■ É mais importante o modo de administração do fármaco do que o fármaco administrado ■ Antagonistas farmacológicos devem ser usados como resgate, se necessário

27/10/2011 21:59:31

CAPĂ?TULO 7 AplicaĂ§Ăľes ClĂnicas da Gastrostomia EndoscĂłpica PercutĂ˘nea

G E P P C E Gustavo Francisco de Souza e Mello â&#x20AC;˘ Gilberto Reynaldo Mansur

Diferentemente do que ocorre com os pacientes com cĂ˘ncer de cabeĂ§a e pescoĂ§o (CCP), a colocaĂ§ĂŁo de uma GEP para fornecimento de suporte nutricional de curto prazo em pacientes com cĂ˘ncer de esĂ´fago, antes ou durante o perĂodo de tratamento (por radioterapia, quimioterapia ou terapia combinada), nĂŁo ĂŠ uma conduta de rotina na prĂĄtica clĂnica.1,2 Entretanto, a GEP pode ter indicaĂ§ĂŁo no suporte paliativo de pacientes que nĂŁo sejam candidatos a outras formas de tratamento, principalmente naqueles com tumores no segmento cervical. No caso de tumores esofĂĄgicos obstrutivos e/ou com fĂstulas aerodigestivas, a GEP possibilita apenas a administraĂ§ĂŁo de alimentaĂ§ĂŁo enteral,3 nĂŁo resultando no alĂvio da disfagia nem, consequentemente, no controle das complicaĂ§Ăľes respiratĂłrias decorrentes da broncoaspiraĂ§ĂŁo continuada de saliva e secreĂ§Ăľes.4-7 Seu papel, portanto, ĂŠ limitado apenas ao oferecimento de suporte nutricional enteral.8,9 Nesse cenĂĄrio clĂnico, a colocaĂ§ĂŁo temporĂĄria de uma SNE pode representar um procedimento menos invasivo e mais adequado atĂŠ que sejam definidos o desfecho evolutivo e a conduta subsequente (cirurgia, acompanhamento clĂnico ou tratamento paliativo com uma prĂłtese esofĂĄgica).

Nesses termos, alguns autores apontam que, alĂŠm da fixaĂ§ĂŁo da parede gĂĄstrica na parede abdominal, a colocaĂ§ĂŁo de uma sonda de GEP pode, em alguns casos, resultar em lesĂŁo vascular gĂĄstrica que impossibilita a utilizaĂ§ĂŁo do tubo gĂĄstrico na reconstruĂ§ĂŁo do trĂ˘nsito durante a esofagectomia.10 Essa opiniĂŁo, entretanto, nĂŁo estĂĄ estabelecida na literatura.1 Assim como descrito para pacientes com CCP submetidos Ă GEP, pacientes com cĂ˘ncer de esĂ´fago tambĂŠm podem apresentar, como complicaĂ§ĂŁo, o implante metastĂĄtico no estoma da gastrostomia.11-13 Apesar dessas consideraĂ§Ăľes, a realizaĂ§ĂŁo de GEP em pacientes com cĂ˘ncer de esĂ´fago ĂŠ factĂvel e segura, com uma alta taxa de sucesso (87% a 97%), e uma taxa de complicaĂ§Ăľes semelhante Ă encontrada em outras situaĂ§Ăľes clĂnicas.1,14-16 Por conta da presenĂ§a de lesĂľes obstrutivas no momento da GEP, podem ser necessĂĄrios procedimentos endoscĂłpicos de dilataĂ§ĂŁo (com velas ou balĂŁo) ou tunelizaĂ§ĂŁo (com laser) em cerca de metade dos casos (Figura 7.5).1,14 Em situaĂ§Ăľes especiais, pacientes com prĂłteses esofĂĄgicas autoexpansĂveis sem alĂvio da disfagia ou fechamento do trato fistuloso podem ser submetidos, com seguranĂ§a, Ă realizaĂ§ĂŁo de GEP. A passa-

Figura 7.5 (A e B) Aspecto endoscĂłpico de um carcinoma de esĂ´fago avanĂ§ado residual apĂłs dilataĂ§ĂŁo endoscĂłpica

07-Gastrostomia.indd 71

27/10/2011 22:11:32

Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações

Figura 7.6 (A a C) Volumosa herniação gástrica transdiafragmática em hemitórax esquerdo (A). Redução da hérnia por EDA (B). Radiografia da paciente após gastropexia por meio da colocação de uma GEP (C). A imagem do retentor interno da sonda pode ser identificada no hipocôndrio esquerdo

Kercher e cols. (2001) demonstraram que a redução da hérnia gástrica trans-hiatal pela EDA, isoladamente ou com auxílio da laparoscopia, seguida da fixação do estômago por meio da colocação de GEP, representa uma excelente opção de tratamento sintomático em pacientes portadores de hérnia hiatal paraesofágica, nos quais a cirurgia de correção da hérnia está contraindicada.7 No procedimento descrito por Kercher e cols. (2001), o endoscópio é introduzido por via anterógrada e, no momento da insinuação do endoscópio no estômago proximal, a insuflação constante de ar é realizada para o retorno do estômago à cavidade abdominal e restauração da anatomia normal.7 Nos casos em que não é possível a redução do estômago por via endoscópica, essa redução é feita por laparoscopia. Um exame endoscópico completo do trato gastrintestinal alto para excluir anormalidades da mucosa é seguido pela colocação de duas GEP, uma ao longo da grande curvatura do

07-Gastrostomia.indd 86

corpo médio e a outra distando 12cm da primeira, no antro gástrico, para fixar e assegurar a redução permanente do estômago. Os autores descreveram esse procedimento em 11 pacientes, e em dois deles não foi necessário o auxílio da laparoscopia. As GEP foram retiradas dois meses após a sua colocação. Apesar de alguns pacientes apresentarem refluxo gastresofágico consequente à conversão da hérnia do tipo II ou III em hérnia por deslizamento (tipo I), a prevenção de um encarceramento ou estrangulamento gástrico, objetivo primário do procedimento, foi alcançada.

GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA COMO VIA DE ACESSO PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA Em pacientes com a GEP colocada previamente para suporte nutricional, foi relatado o uso do seu estoma

27/10/2011 22:11:36

Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações

Figura 7.8 (A a D) Gastroscopia retrógrada, pela introdução do endoscópio pelo estoma da GEP. No alto, à esquerda das imagens, identifica-se a cárdia, e à direita, a incisura angularis (aparelho em retrovisão)

A primeira abordagem retrógrada para a dilatação de estenose completa esofágica foi relatada em 1997 por O’Sullivan e cols.9 Após esse primeiro relato, outros grupos descreveram a dilatação endoscópica de estenoses completas pela via retrógrada, sendo a maioria dos relatos referente a pacientes com câncer de cabeça e pescoço que desenvolveram estenoses após tratamento com quimiorradioterapia. Em algumas situações, antes da dilatação retrógrada do esôfago, pode ser necessária a dilatação do estoma para a introdução do endoscópio (Figura 7.9). Steele e cols. (2007) descreveram a dilatação endoscópica por via retrógrada com sucesso em 6 dos 7 pacientes submetidos ao tratamento.10

07-Gastrostomia.indd 88

Após a dilatação do trato do estoma da gastrostomia até 9mm, o endoscópio foi introduzido pelo estoma com progressão até a extremidade distal da estenose. Sobre um fio-guia, um balão dilatador foi introduzido pelo endoscópio até a extremidade distal da estenose. Após a confirmação do posicionamento correto com auxílio da radioscopia, o balão foi avançado sobre o fio-guia e, sob visualização endoscópica direta, foi lentamente insuflado no interior do segmento estenosado. A técnica foi repetida várias vezes até toda a extensão do segmento estenosado ter sido acessada pelo balão. Além da utilização da via retrógrada auxiliada pela radioscopia para a dilatação, alguns autores têm demonstrado, em pequenas séries de casos,

27/10/2011 22:11:43

100

Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações

T 8.3 Medidas preven vas para evitar complicações da GEP Medidas preven vas e diagnós co precoce

Complicação

Peritonite precoce ■ Transiluminação e (após a inserção da indentação adequadas ■ Escolha adequada do local sonda) da gastrostomia ■ Veriﬁcar a tolerância à dieta antes da alta hospitalar ■ Selecionar adequadamente o método para colocar a sonda Separação da parede gástrica

■ Avaliação adequada da técnica: considerar a técnica laparoscópica ou aberta em pacientes imunodeprimidos, com diálise peritoneal ou ascite ■ Conﬁrmar o posicionamento adequado da sonda

Peritonite na troca da sonda

■ Aguardar 3 a 4 meses antes da troca da sonda inicial. Aguardar mais tempo em pacientes com patologias que dificultem a cicatrização ■ Confirmar a localização da sonda sempre que for trocada ■ Verificar a tolerância à dieta antes da alta hospitalar

Fístula gastrentérica

■ Avaliar durante o procedimento a transiluminação e a indentação ■ Conﬁrmar a localização da sonda sempre que for trocada ■ Veriﬁcar a tolerância à dieta antes da alta hospitalar ■ Realizar exame contrastado quando houver suspeita diagnós ca

Pneumoperitônio benigno

■ Evitar hiperinsuﬂação ■ Realizar exame contrastado se houver suspeita clínica

Sangramento

■ Transiluminação adequada ■ Evitar punção sobre veias superﬁciais na parede abdominal ■ Checar se há história prévia de distúrbios de sangramento. Caso presente, checar a coagulação antes do procedimento

Figura 8.4 Alargamento do óstio da gastrostomia Fonte: foto gen lmente cedida pelo Dr. Luciano Guimarães.

A fístula gastrocolocutânea ocorre por perfuração do cólon, geralmente o transverso, por punção inadvertida deste durante o procedimento ou por erosão de uma alça intestinal adjacente.2,13,19 Sua forma de apresentação mais frequente é insidiosa, com o surgimento de fezes ao redor do sítio da punção, diarreia e fezes com o aspecto semelhante ao da dieta. Deve-se remover a sonda após a confirmação radiológica dessa complicação. O tratamento cirúrgico só é recomendado nos casos de persistência do trajeto fistuloso ou de peritonite.4,13 O principal fator para evitar ou diminuir o risco de complicações da GEP é a prevenção, por meio da utilização da técnica correta e de cuidados e revisões regulares (Tabela 8.3).

OUTROS MÉTODOS PARA ACESSO ENTERAL EM CRIANÇAS A jejunostomia endoscópica por gastrostomia (J-GEP) consiste na inserção de um tubo de extensão jejunal por meio de uma sonda de GEP preexistente ou colocada simultaneamente.20 Apesar de ser a técnica mais utilizada para acesso endoscópico jejunal, a experiência do uso dessa técnica em crianças é limitada.2 A monitoração deve ser cuidadosa, pois há

08-Gastrostomia.indd 100

Fonte: Beres et al., 2009.12

uma tendência de a sonda migrar para o estômago. Além disso, em crianças as sondas têm pequeno diâmetro e tendem a obstruir. A jejunostomia endoscópica percutânea direta (D-JEP) é uma modificação da GEP para permitir

27/10/2011 22:15:19

C 8

CAPÍTULO 8 Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Crianças

Gastrostomia Endoscópica Percutânea em Crianças Paula Peruzzi Elia

INTRODUÇÃO

INDICAÇÕES

A primeira gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) foi realizada em uma criança de 4 meses e meio de idade, com doença neurológica.1 Embora tenha sido inicialmente descrita em pacientes pediátricos, nos dias atuais também é amplamente utilizada em adultos.2,3 A GEP demonstrou ser um método seguro, simples e eficaz para nutrição enteral por acesso gástrico na população pediátrica (Figura 8.1), com inúmeras vantagens em relação à gastrostomia cirúrgica. Nesses pacientes, ocorrem menor tempo cirúrgico, recuperação mais rápida e início mais precoce da dieta, menor estadia no hospital e, consequentemente, menor custo.2,4

A principal indicação da GEP em crianças é fornecer uma via para a alimentação enteral prolongada, especialmente nas doenças neurológicas que dificultam a deglutição.2,4 Outras causas de disfagia são tumores de cabeça e pescoço, miopatias e anomalias congênitas em orofaringe ou laringe com o trato gastrintestinal (TGI) normal (fenda palatina e síndrome de Pierre-Robin).2 Crianças que não sejam capazes de consumir uma nutrição oral adequada para a sua doença de base ou que não conseguem ingerir alguns medicamentos de uso contínuo também têm indicação de GEP.2 A gastrostomia permite uma alimentação contínua e a administração de dietas não palatáveis, de baixa aceitação na população pediátrica. Podemos citar como exemplo de patologias que podem indicar a realização de GEP: síndrome do intestino curto, doenças metabólicas, hipomotilidade intestinal, insuficiência renal crônica, linfangiomatose intestinal, colestase crônica, doença de Crohn, doenças cardíacas congênitas e fibrose cística. Alguns estudos recentes demonstraram que a realização de GEP em crianças com fibrose cística tem sido relacionada à manutenção de um bom estado nutricional e consequente melhora na função pulmonar.5-7 A GEP também pode ser utilizada para permitir o acesso gástrico para algumas intervenções, como remoção de bezoares, drenagem de pseudocistos pancreáticos e dilatação de estenose cáustica de esôfago complexa (Figura 8.2).

Figura 8.1 GEP em paciente pediátrico

08-Gastrostomia.indd 95

27/10/2011 22:15:13

170

Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações

CONTROVÉRSIAS ÉTICAS EM RELAÇÃO À COLOCAÇÃO DA GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA A GEP tem indicação adequada e justificada no caso de: ■ Um processo de doença reversível cuja nutrição artificial necessite de prazo maior do que quatro semanas. ■ Paciente com déficit neurológico e expectativa de manter ou recuperar função motora. ■ Em pacientes com estado mental preservado, mas com significativa disfagia. Existem controvérsias quanto aos pacientes com quadros de demência avançada ou doença metastática incurável, pois nenhum benefício consistente foi observado com nutrição artificial agressiva nesses casos.6,7 Ironicamente, a GEP poderá contribuir para diminuir a sobrevida em decorrência de complicações do procedimento (p. ex., aspiração) ou crescimento tumoral. Em estudo com 32 pacientes com câncer terminal, foi possível demonstrar que o mínimo de provisão de nutrição e hidratação pode aliviar os sintomas

de fome e sede sentidos inicialmente pelos pacientes. No estudo, 62% dos pacientes não relataram fome nem sede durante o processo de fim da vida.6 Uma diretriz simples para conduzir a decisão médica é importante, mas sua elaboração é dificultada em virtude da diferença de complexidade dos vários centros e do fato de cada pessoa possuir uma própria perspectiva de qualidade de vida.8,9 Angus & Burakoff (2003) publicaram um algoritmo para auxiliar a decisão médica sobre a PEG em determinados pacientes (Tabela 12.1).10 A GEP é utilizada há mais de três décadas em uma grande e distinta população, com riscos e complicações aceitáveis.11 Apesar disso, os benefícios para alguns grupos de pacientes pode ser menor do que para outros.12 Em determinadas situações clínicas, a GEP poderá representar um prolongamento desnecessário do processo de morte. Nesses casos, a utilização de ferramentas que possam auxiliar na tomada da melhor decisão em relação ao uso de GEP é essencial. No atendimento multidisciplinar para familiares e pacientes submetidos à GEP, estão envolvidos vários serviços que devem integrar o processo decisório, como o Serviço de Suporte Nutricional, a Endosco-

T 12.1 Algoritmo para intervenção com GEP Pacientes com câncer

Trato gastrintes nal (TGI) funcionante

Em tratamento an neoplásico e desnutrição moderada/grave: oferecer gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) se previsão do tratamento >4 semanas e TGI intacto Com câncer avançado com desnutrição grave e expecta va de vida <2 meses (caquexia): não oferecer GEP Com câncer avançado não respondendo à quimioterapia/radioterapia; queda da performance, com desnutrição grave e expecta va de vida >2 meses: não oferecer GEP

TGI não funcionante

Com expecta va de vida >6 a 8 semanas (sem possibilidade de u lizar stent): oferecer GEP para descompressão Com expecta va de vida <6 a 8 semanas: não oferecer GEP

Pacientes com disfunção neurológica

Com disfagia e persistente perda de consciência, derrame cerebral ou aspiração grave documentada por estudo contrastado: oferecer GEP Com disfagia, sem evidência de grave aspiração e desnutrição: discu r alterna vas para a GEP (SNE?) a menos que tenha sido recomendação pelo Serviço de Neurologia Com disfagia e complicações (comorbidades), doença pulmonar obstru va crônica (DPOC) terminal, doença de Alzheimer: discu r colocação de GEP com os responsáveis cuidadores Estado vegeta vo permanente: não oferecer GEP

População geriátrica

12-Gastrostomia.indd 170

Estágio ﬁnal de demência (com deﬁciência neurológica aguda): oferecer GEP sem recomendar a colocação. O posicionamento será baseado no desejo dos responsáveis/cuidadores

27/10/2011 22:37:48

192

Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações

Procedimento de re rada da sonda

Colocação da sonda balonada de troca

Existem duas indicações básicas para a retirada eletiva da sonda: a remoção definitiva ou sua troca por deterioração do material. Deve-se verificar o modelo de sonda colocado no paciente para a confirmação da técnica de retirada (tração externa ou necessidade de endoscopia). A maioria dos dispositivos atualmente disponíveis apresenta um retentor interno colapsável, feito para a retirada por tração externa. A quantidade de força necessária para a saída do retentor pelo estoma maduro depende do modelo e do tempo de uso. A técnica de retirada consiste em apoiar a parede abdominal, posicionando os dedos indicador e médio de uma das mãos em torno da sonda e, com a outra mão, segurar a sonda próximo da pele, tracionando-a firmemente até a sua saída completa (Figura 14.1). Não existe um tempo predeterminado para a troca de sondas de GEP. Esse prazo varia, em média, de 4 a 6 meses.

Deve-se testar o balão da sonda antes de instalá-la. Instruir o paciente a contrair a parede abdominal, aplicar gel anestésico na extremidade da sonda e introduzi-la no estoma, utilizando uma seringa de 10mL no conector de insuflação do balão com 10mL de água ou conforme as instruções do fabricante. Algumas vezes, a introdução da sonda pode causar trauma no óstio e leve sangramento local, autolimitado. Devem ser feitos o ajuste do retentor externo da sonda e a fixação com a presilha. O retentor externo deve apresentar uma folga de 5 a 10mm com a parede abdominal. Caso fique muito justo, pode ocasionar danos ou úlceras por pressão. Se ficar muito frouxo, pode favorecer o extravasamento de secreção gástrica.

Figura 14.1 Técnica para retirada da sonda original de GEP

RECOMENDAÇÕES PARA A COLOCAÇÃO DE UM BUTTON

RECOMENDAÇÕES PARA A COLOCAÇÃO DE UMA SONDA BALONADA DE GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA

Preparo para o procedimento

Cuidados imediatos no pós-procedimento Após o procedimento, limpar a região com solução fisiológica a 0,9% e gaze. Deve-se verificar se a sonda ficou adequadamente posicionada e fixada, avaliar a presença de dor local e administrar analgésico conforme prescrição médica. Recomenda-se adaptar o equipo de alimentação no conector da sonda para checar a permeabilidade da via alimentar. Com essa avaliação, a sonda está liberada para a utilização. Devem ser registrados, em prontuário, o procedimento, o estado geral do paciente após o procedimento e anexada a etiqueta autoadesiva com as informações do produto.

Prepare o paciente para a colocação de um button, separando o equipamento necessário e o espaço físico com uma maca para o paciente deitar.

Preparo para o procedimento Prepare o paciente para a colocação de uma sonda balonada de troca, separando o equipamento necessário e o espaço físico, com uma maca para o paciente deitar.

14-Gastrostomia.indd 192

Medição do estoma Deve-se checar se o paciente aumentou o seu peso e/ ou a espessura da parede abdominal, desde a última avaliação. O estoma deve ser medido, em primeiro

27/10/2011 22:44:08

C 15

CAPÍTULO 15 Indicadores de Qualidade para Gastrostomia Endoscópica Percutânea

199

Indicadores de Qualidade para Gastrostomia Endoscópica Percutânea Gustavo Francisco de Souza e Mello • Gilberto Reynaldo Mansur

INTRODUÇÃO A principal motivação para o desenvolvimento de indicadores de qualidade consiste na avaliação da prestação de um determinado atendimento ou procedimento.1 Na área da endoscopia digestiva, apesar da publicação de várias diretrizes e recomendações sobre indicadores de qualidade e segurança para procedimentos endoscópicos, há poucos trabalhos envolvendo especificamente a gastrostomia endoscópica percutânea (GEP). Publicações conjuntas da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e do American College of Gastroenterology (ACG), por meio da ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy, identificaram alguns indicadores de qualidade para procedimentos endoscópicos em geral e para esofagogastroduodenoscopia, baseados em dados da literatura.2,3 Além disso, a Britsh Society of Gastroenterology (BSG), por meio de seu Joint Advisory Group on Gastrointestinal Endoscopy (JAC), também disponibiliza um documento de recomendações sobre indicadores de qualidade e segurança para procedimentos endoscópicos, incluindo a GEP. Esses indicadores podem ser empregados, de maneira adaptada ou específica, para o procedimento de GEP, considerando a avaliação de três períodos de tempo: pré-procedimento, perprocedimento e pósprocedimento.

15-Gastrostomia.indd 199

Sua avaliação deve levar em conta, sempre que possível, quatro fatores primordiais: a estrutura local, os processos de trabalho, a qualificação do pessoal e os desfechos encontrados.

INDICADORES DE QUALIDADE NO PRÉ PROCEDIMENTO Indicadores de qualidade no pré-procedimento incluem qualquer contato entre a equipe de endoscopia (médicos e enfermagem) e o paciente antes da sedação ou da introdução do aparelho.

Estrutura Centro endoscópico ambulatorial, com estrutura adequada (recepção, consultório, salas de exame, sala de repouso no pós-procedimento, sala de limpeza e desinfecção), situado dentro de ambiente hospitalar dotado de recursos adequados.

Processos Devem ser estritamente seguidas as diretrizes e as recomendações aceitas para a indicação precisa da GEP. O envolvimento de uma equipe multidisciplinar (médicos da clínica de origem e da endoscopia, nutricionistas e enfermagem) é importante na tomada de decisões. Todos os aspectos envolvidos na questão devem ser apresentados também para o paciente e seus representantes legais.

27/10/2011 22:45:50

CAPÍTULO 15 Indicadores de Qualidade para Gastrostomia Endoscópica Percutânea

Processos O laudo do exame e a alta do paciente da unidade de endoscopia devem ser documentados por escrito. Os pacientes e seus acompanhantes devem receber instruções e recomendações de cuidados com a GEP orais e impressas. Anotação de todos os eventos ocorridos na GEP (data, hora, procedimento realizado, achados, complicações, condutas etc.) no prontuário médico do paciente, com data e assinatura dos profissionais responsáveis. Encaminhamento do paciente para orientação pela equipe de suporte nutricional após a colocação da GEP. O acompanhamento posterior dos pacientes, com avaliações agendadas ou por demanda, também deve ser documentado, e as taxas de complicação, observadas. A estreita vigilância dos pacientes submetidos à GEP é um dos principais fatores relacionados a menor taxa de complicação e ao reconhecimento precoce de lesões menores, o que permite melhor tratamento.

Pessoal Equipe médica ou de enfermagem com conhecimento em estomaterapia para acompanhamento

15-Gastrostomia.indd 201

201

dos pacientes e identificação e tratamento de possíveis complicações locais.

Desfechos auditáveis Taxas de complicações gerais e específicas. Taxa de mortalidade (em 30 dias).

CONSIDERAÇÕES FINAIS A utilização de indicadores de qualidade na prática endoscópica e, mais especificamente, na GEP, é um importante mecanismo que pode permitir a implementação de protocolos visando ao melhor atendimento do paciente durante todos os estágios do procedimento.

REFERÊNCIAS 1. Bjorkman DJ, Popp JW. Measuring the quality of endoscopy. Gastrointest Endosc. 2006; 63(4):S1-2. 2. Faigel DO, Pike IM, Baron TH, Chak A, Cohen J, Deal SE, Hoffman B, Jacobson BC, Mergener K, Petersen BT, Petrini JL, Rex DK, Safdi MA (ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy). Quality indicators for gastrointestinal endoscopic procedures: an introduction. Am J Gastroenterol. 2006; 101:866-72. 3. Cohen J, Safdi MA, Deal SE, Baron TH, Chak A, Hoffman B, Jacobson BC, Mergener K, Petersen BT, Petrini JL, Rex DK, Faigel DO, Pike IM (ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy). Quality indicators for esophagogastroduodenoscopy. Am J Gastroenterol. 2006; 101:886-91.

27/10/2011 22:45:51

15-Gastrostomia.indd 202

27/10/2011 22:45:51

Índice Remissivo

Abdome, radiografia de, 149 Acesso - duodeno-jejunal percutâneo, técnicas endoscópicas de, 159-68 - - comparação das diferentes, 165 - - cuidados com a sonda jejunal, 166 - - - administração de medicamentos, 167 - - - cuidados locais, 167 - - - educação continuada, 166 - - - irrigação da sonda, 167 - - - troca de sondas, 167 - - indicações, 159 - - jejunostomia endoscópica percutânea direta, 163 - - - complicações, 164 - - - contraindicações, 163 - - - técnica básica de colocação, 163 - - sonda jejunal por gastrostomia, 159 - - - complicações, 163 - - - contraindicações, 160 - - - técnicas de colocação, 160 - enteral, 100 - - de longo prazo, 127 - - métodos de, em crianças, 100 - gástrico, 8 - venoso, 40 - vias alternativas de, para gastrostomia endoscópica percutânea, 106 Adrenalina, solução de, 148 Agentes antitrombóticos, uso de, 38 Agulha, 21 - de anestesia, 145 - de punção, 21 AIDS, 8, 134, 138 - gastrostomia endoscópica percutânea em paciente com, 80 - - complicações, 81

16-Gastrostomia.indd 203

- - indicações, 80 - - - doenças neurológicas, 81 - - - suporte nutricional, 80 - - - via de administração de medicações, 81 - - particularidades do procedimento, 81 Alça de polipectomia, 15, 142, 164 Alimentação pós-procedimento, momento para o início da, 41 American Society of Anesthesiologists, 48 Analgesia, 50, 51 (v.t. Sedação) - e sedação, 41 Anastomose faringoesofágica, estenose da, 67 Anestesia, 18, 143 - agulha de, 145 - bases legais da prática da, 47 - geral, 124 - local, 18 - - por injeção de lidocaína, 143 - particularidades da, 56 Anestesiologista, papel do, na gastrostomia endoscópica percutânea, 47-57 - bases legais da prática da anestesia, 47 - fármacos mais utilizados em sedação e métodos de administração, 53 - - antagonistas benzodiazepínicos e opioides, 54 - - benzodiazepínicos, 54 - - droperidol, 54 - - lidocaína spray, 53 - - opioides, 54 - - propofol, 55 - monitoração da sedação, analgesia, 51 - - aspirador, 53 - - hemodinâmica, 52 - - nível da sedação, observação clínica e índice biespectral, 52

- - oxigenação, 52 - - registro dos parâmetros, 53 - - uso de oxigênio suplementar, 53 - - ventilação pulmonar, 52 - particularidades da anestesia, 56 - preparo do paciente, 48 - - avaliação pré-operatória, 49 - - jejum pré-procedimento, 48 - sedação e endoscopia, 50 - unidade ambulatorial independente ou unidade hospitalar, 48 Antagonistas benzodiazepínicos e opioides, 54 Antiagregantes plaquetários, 39 Antibioticoprofilaxia, 40 Antissepsia, assepsia e, do campo cirúrgico, 40 Antitrombóticos, uso de, 38 Aparelho endoscópico, 67, 108 ASA (v. American Society of Anesthesiologists) Ascite, 122 Aspiração pulmonar, risco de, 48 Aspirador, 53 Assepsia e antissepsia do campo cirúrgico, 40 Atividade inflamatória, marcadores de, 179 Autonomia, 172 - princípio de beneficência e não maleficência e respeito a, 171 B

Beneficência, 172 - princípios da, e não maleficência, 171 Benzodiazepínicos, 54 Bile, recirculação de, 8 Bisturi, 14 - elétrico, 143

28/10/2011 17:46:56