Psicoterapia para médicos de família by Editora Blucher

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PSICANÁLISE

O livro trata da prática da psicoterapia médica, a arte de conversar com o paciente, fundamental para qualificar a comunicação, a compreensão e a abordagem dos fenômenos conscientes e inconscientes de um atendimento, bem como os aspectos teóricos e técnicos envolvidos, tornando a consulta mais compreensiva e resolutiva, uma vez que a prevalência dos problemas de saúde mental no cotidiano de um médico que trabalhe em atenção primária ou clínica geral é alta. O livro se destina a médicos de família, médicos clínicos de todas as áreas, médicos residentes e estudantes de graduação em Medicina e Psicologia, bem como aos demais profissionais de saúde que entrevistam pacientes em suas respectivas áreas de atuação.

Psicoterapia para médicos de família

Médico com pós-graduação nas áreas de Medicina de Família e Comunidade e Medicina Preventiva e Social, ambas pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Psiquiatria pela Fundação Universitária M. Martins (FUMM) e pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Psicanalista pela Sociedade Brasileira de Psicanálise de Porto Alegre (SBPdePA), onde é membro efetivo e analista didata; membro associado da Federação Brasileira de Psicanálise (FEBRAPSI), da Federação Psicanalítica da América Latina (Fepal) e da International Psychoanalytical Association (IPA). Como psiquiatra, é membro associado do Centro de Estudos Luís Guedes (CELG) e da Associação de Psiquiatria do Rio Grande do Sul (APRS). Professor das residências médicas de Medicina de Família e Comunidade e Psiquiatria do Hospital Nossa Senhora da Conceição.

Albuquerque

Marco A. C. Albuquerque

Psicoterapia para médicos de família A arte de conversar com o paciente

PSICANÁLISE

“Gabriel García Márquez disse em uma entrevista que ‘contar histórias é uma necessidade humana básica’, que essa prática remonta ao período pré-histórico, quando as pessoas se sentavam à volta da fogueira e contavam histórias. E, como toda história é contada para alguém, escutar histórias também é parte dessa necessidade. Essa foi uma das grandes lições que pude aprender com o dr. Marco Aurélio como médico de família: escutar as histórias dos pacientes com a curiosidade sobre a pessoa que ali está. A outra metade do trabalho – isto é, o que fazer com o que se escutou, entender o que foi contado e o que foi omitido, como ajudar a pessoa que está ali, o que dizer e como dizer – é uma parte que ainda aprendo . . .”

Mário Roberto Tavares Excerto do Prefácio

PSICOTERAPIA PARA MÉDICOS DE FAMÍLIA A arte de conversar com o paciente

Marco A. C. Albuquerque

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Psicoterapia para médicos de família: a arte de conversar com o paciente © 2023 Marco A. C. Albuquerque Editora Edgard Blücher Ltda. Publisher Edgard Blücher Editores Eduardo Blücher e Jonatas Eliakim Coordenação editorial Andressa Lira Produção editorial Luana Negraes Preparação de texto Regiane da Silva Miyashiro Diagramação Negrito Produção Editorial Revisão de texto Maurício Katayama Capa Leandro Cunha Imagem de capa iStockphoto

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Angélica Ilacqua CRB-8/7057

Rua Pedroso Alvarenga, 1245, 4o andar 04531-934 – São Paulo – SP – Brasil Tel.: 55 11 3078-5366 contato@blucher.com.br www.blucher.com.br Segundo o Novo Acordo Ortográfico, conforme 6. ed. do Vocabulário Ortográfico da Língua Portuguesa, Academia Brasileira de Letras, julho de 2021. É proibida a reprodução total ou parcial por quaisquer meios sem autorização escrita da editora. Todos os direitos reservados pela Editora Edgard Blücher Ltda.

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Albuquerque, Marco A. C. Psicoterapia para médicos de família : a arte de conversar com o paciente / Marco A. C. Albuquerque. – São Paulo : Blucher, 2023. 442 p. Bibliografia ISBN 978-65-5506-683-8 1. Psicanálise 2. Médicos de família 3. Psicoterapia familiar I. Título. 23-2316

CDD 150.195 Índice para catálogo sistemático: 1. Psicanálise

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Conteúdo

Agradecimentos

Prefácio

Introdução

Parte 1. Integração e comunicação

1. Histórias do cotidiano do médico de família

2. A integração dos cuidados de saúde mental na clínica e na atenção primária à saúde

3. O paciente, esse desconhecido

4. A estrutura psíquica

5. Notas sobre a comunicação médico-paciente

Parte 2. Psicoterapia médica

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6. O conceito de psicoterapia

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conteúdo

7. A psicoterapia médica

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8. Abordagem psicodinâmica para o médico de família

165

9. Estratégias e táticas na psicoterapia médica

201

Parte 3. Conversas com o paciente

221

10. O paciente ansioso

223

11. O paciente depressivo

247

12. O paciente alcoolista

285

13. O paciente “poliqueixoso”

315

14. O paciente apaixonado

333

15. O paciente agressivo

347

16. O paciente psicótico

365

Parte 4. Competências e vivências

395

17. A questão das competências em saúde mental para o médico de família

397

18. A experiência Balint em um serviço de atenção primária à saúde 417 Posfácio

433

Leituras sugeridas

435

Sobre o autor

441

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1. Histórias do cotidiano do médico de família

As histórias a seguir foram coletadas no meu cotidiano como médico de família e psiquiatra, ao longo de mais de 35 anos de trabalho em unidades de atenção primária à saúde de um grande hospital público no Sul do Brasil.1 Todas elas são verídicas (exceto os nomes, por razões éticas de sigilo) e constituem uma amostragem qualitativa realista dos pacientes que costumam chegar aos médicos de família e comunidade, num dia típico de trabalho em atenção primária. Elas têm o objetivo de ilustrar as diferentes formas da busca de alívio para o sofrimento psíquico, como os pacientes vinham lidando com ele e os problemas causados em suas vidas até decidirem buscar ajuda na unidade básica de saúde, com seu médico de família. Essas histórias serão relatadas aqui sem qualquer esclarecimento adicional, deixando a cargo do leitor imaginar o que faria se estivesse diante do paciente em questão. Essas e outras histórias serão utilizadas ao longo do livro para ilustrar a compreensão e a 1 Unidades básicas de saúde do Serviço de Saúde Comunitária, do Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, RS.

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histórias do cotidiano do médico de família

abordagem de alguns temas teóricos e técnicos, cujo entendimento será fundamental para a psicoterapia médica do dia a dia, melhorando a qualidade do cuidado que prestamos a quem nos procura. Alguns dos pacientes citados vieram com queixas diretamente relacionadas à saúde mental, outros vieram por razões diferentes. A base para compreender o adoecimento e oferecer ajuda eficaz a cada um foi uma escuta em “estéreo” (como veremos no Capítulo 9) dos problemas subjacentes, aliada a uma compreensão baseada na psicodinâmica, levando em conta não só o motivo manifesto da procura, mas também os conflitos inconscientes produtores de sintomas e sofrimento. Todos eles tiveram algum tipo de abordagem psicoterápica, independentemente do número de consultas realizadas.

A doente que não sabia do que sofria Claudete, 36 anos, veio ao médico para revisar a medicação que usava há um ano para nervosismo e tristeza, mas sem bons resultados. Usava também medicamentos antirretrovirais para o vírus HIV, contraído de um namorado com quem havia rompido o relacionamento ao descobrir a origem da contaminação. Também havia parado de trabalhar e estava mais reclusa em casa, pouco saindo com receio de ser julgada pelas amigas e vizinhas, que falavam mal de quem tinha HIV.

Quando a ajuda atrapalha Ana Maria, 48 anos, veio à unidade de saúde para fazer o exame citopatológico de rotina em uma consulta preventiva. Sem queixas orgânicas atuais, bom estado de saúde e nenhuma patologia em

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2. A integração dos cuidados de saúde mental na clínica e na atenção primária à saúde

O tratamento de uma doença pode ser totalmente impessoal, o cuidado do paciente precisa ser totalmente pessoal. (Peabody, 1927)

As ideias expostas neste capítulo têm o objetivo de evidenciar a importância dos cuidados de saúde mental e da prática da psicoterapia médica pelo médico de família, clínico geral, médicos das demais especialidades clínicas, médicos residentes dessas áreas e estudantes de medicina em geral. Quem já se sentir suficientemente convencido dessa importância, pode pular este capítulo sem problema algum, indo direto ao ponto que lhe interessar mais. É preciso assinalar que a ideia de integrar os cuidados de saúde mental aos cuidados primários não é nova. Os primeiros estudos publicados datam das décadas de 1950 e 1960, mas ganharam corpo e importância crescente com o passar do tempo, com o acúmulo das evidências científicas mostrando a alta prevalência dos

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a integração dos cuidados de saúde mental…

transtornos mentais e a necessidade de os profissionais de cuidados primários lidarem com essa demanda. Na década de 1950, surgiram os primeiros trabalhos de Balint (1954) sobre o cuidado da saúde mental dos pacientes pelos médicos clínicos. De acordo com ele, é um fato bem conhecido que uma grande parte do trabalho diário de um clínico geral consiste em lidar com pacientes neuróticos. Alguns investigadores estimaram esta proporção em 25% ou 30% do trabalho total, outros 50%, ou até mais. Estes números não significam que um quarto ou mesmo a metade de toda a população é severamente neurótica, mas apenas que os neuróticos, visitando a cirurgia do médico com muito mais frequência do que os não neuróticos, tomam uma fatia tão grande de seu tempo. Sendo assim, é um fato intrigante que o currículo médico tradicional não equipe adequadamente o médico para uma parte importante de seu trabalho. (p. 115) Na década de 1960, Shepherd, Cooper, Brown e Kalton (1966) mostraram que, já naquela época, os transtornos psiquiátricos estavam entre as razões mais comuns para consultar um médico geral (14%) e que a maior parte dos transtornos psiquiátricos (95%) era tratada sem o envolvimento de um especialista em saúde mental. A despeito desse conhecimento bem sedimentado, o panorama não mudou significativamente. Clínicos, médicos gerais e médicos de família costumam ser os primeiros, às vezes os únicos, a serem buscados por pacientes com problemas emocionais ou transtornos mentais, como transtornos de humor, transtornos ansiosos e abuso de álcool, que são os problemas mais recorrentes. Quando a

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3. O paciente, esse desconhecido

Por incrível que pareça, a verdade é que o médico sai da Faculdade sem ter presente em seu espírito que o paciente é um ser humano, semelhante a ele. (Gigante, 1983)

Quem é esse desconhecido que chega para nós? O óbvio, por vezes, não é tão óbvio assim e nos escapa, como no conto “A carta roubada”, de Edgar Allan Poe. Que lugar melhor para esconder a correspondência comprometedora do que bem à vista, num porta-cartas, disfarçada em meio a outras, como se não tivesse importância alguma? O engenhoso detetive Auguste Lupin recuperou a preciosa carta porque imaginou, acertadamente, que a polícia teria procurado nos lugares mais difíceis e improváveis. A referência que faço a esse conto foi por ter lido, certa vez, uma afirmativa que me fez perceber algo que nunca tinha pensado, apesar de estar diante dos meus olhos o tempo todo, como a carta

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o paciente, esse desconhecido

roubada. Foi uma frase de Perestrello (1982), a mesma que coloquei na epígrafe, que diz: “Por incrível que pareça, a verdade é que o médico sai da Faculdade sem ter presente em seu espírito que o paciente é um ser humano, semelhante a ele” (p. 95). É fundamental aprender sobre as doenças e, na escola de medicina, aprende-se muito sobre elas, mas aprende-se bem menos sobre a pessoa do doente, esse desconhecido. Quem é ele? O que deseja quando nos procura? Quais suas expectativas, temores, verdades? Como ajudá-lo melhor? A pessoa que entra no consultório é um ser humano em busca de ajuda, mas não se sabe exatamente qual. Pode ser de qualquer idade, estado civil, sexo, identificado ou não com seu sexo biológico, profissão, pode ser neurótico ou psicótico etc. Chega com uma história prévia, individual e familiar, uma configuração própria de personalidade, com um determinado nível de integração, baseada na genética, nos fatores congênitos e na soma de suas experiências de vida, nos relacionamentos com os demais, desde a primeira infância. São alguns desses aspectos, e a combinação entre eles, que determinarão a natureza de sua personalidade e a maneira pela qual reagirá às situações estressoras da vida, às perdas, à doença e ao médico e suas recomendações, aos tratamentos que terá que fazer. É essa combinação muito particular de elementos hereditários, congênitos, desenvolvimentais, pessoais, familiares, culturais e sociais que fazem do adoecer uma experiência que varia tanto de pessoa para pessoa. Dentro de um grupo etário, cada pessoa experimentará de forma diversa o evento de uma mesma doença. Uma pneumonia, quando diagnosticada numa criança, num adulto jovem ou num idoso, tem expressões diferentes do ponto de vista clínico, demandas diferentes ao médico de família e significados diferentes para os envolvidos.

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4. A estrutura psíquica

É bom saber com que boi se está lavrando. (ditado popular)

A estrutura psíquica Se, por diferentes razões, o doente é um desconhecido para o médico de família, qual é a importância de conhecer, ainda que sem a profundidade do especialista, a estrutura psíquica do paciente em atendimento? Esse não seria um tema de interesse exclusivo dos especialistas em saúde mental? Não exigiria um conhecimento teórico mais específico e aprofundado? Obviamente, o especialista está mais preparado teórica e tecnicamente. Entretanto, se um médico se dispõe a estudar e consegue entender os complexos mecanismos bioquímicos implicados nos problemas renais, endócrinos ou cardiovasculares, ao menos deveria tentar compreender a estrutura psíquica de quem está diante de si.

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a estrutura psíquica

É importante saber como a pessoa se estruturou psiquicamente, porque a constituição, a organização, a estabilidade e a maturidade dessa estrutura farão o paciente ter um funcionamento mais saudável ou menos saudável, do ponto de vista da saúde global. Esse conhecimento ajuda a ter uma ideia de como o indivíduo se percebe como pessoa, seu lugar no mundo, seus antecedentes familiares e desenvolvimento na infância, como interage com os demais, como sente e como expressa seus afetos, como pensa e reage às intempéries da vida, aos traumas, às perdas, aos lutos e aos bons sucessos na sua trajetória. Também auxilia a compreender como ele reage ao adoecer, físico ou psíquico, que tipo de vínculo estabelecerá com o médico etc. Tudo isso ajuda a direcionar a avaliação diagnóstica dinâmica, a definir a estratégia e as táticas para o seu tratamento, além de dar algumas noções da evolução esperada e do prognóstico, o que esperar em curto, médio e longo prazo. Uma estrutura psíquica mais frágil apresenta alterações significativas ao exame do estado mental, com pensamento menos realista, um controle de impulsos deficiente, resultando em expressão direta e pouco modulada dos afetos, e pode ter, com mais frequência, alterações comportamentais que poderão impactar sua maneira de compreender e de aderir ao tratamento proposto. Pode-se descrever o desenvolvimento emocional como proveniente de um efeito em cascata, que começa antes do nascimento. São aspectos importantes dessa época pré-natal a gestação ter sido desejada e planejada ou não, se teve condições de vida intrauterina saudáveis, se a gestação não foi afetada por eventos traumáticos para a mãe ou para os genitores. Depois do nascimento, os aspectos estruturantes sobre a personalidade são se o bebê nasceu com boa saúde física, o papel dos instintos inatos, a qualidade das primeiras relações objetais, o grau de acolhimento amoroso e compreensivo dos pais etc.

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5. Notas sobre a comunicação médico-paciente

As palavras são o elemento mais valioso do médico. Mas as palavras, como uma espada de dois gumes, podem fazer tanto mal como bem. (Lown, 1997)

Uma boa maneira de o médico de família ser psicoterapêutico começa por uma comunicação interpessoal de boa qualidade com seu paciente. Muitas das dificuldades do dia a dia, dos impasses na relação com o paciente, fracassos terapêuticos e mesmo iatrogenias acontecem justamente por problemas nessa área, de importância fundamental para a prática médica. Dent e Harden (2009) dizem que essas habilidades não são complementares nem opcionais, mas o centro de uma prática efetiva no cuidado em saúde, enquanto Kurtz, Silverman e Draper (2005) assinalam que a comunicação médica deveria ser ensinada com o mesmo rigor de uma habilidade clínica, inclusive aprendendo a trabalhar os próprios sentimentos e os dos outros envolvidos na relação, não apenas dos aspectos cognitivos.

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notas sobre a comunicação médico-paciente

Apesar de não haver mais dúvidas sobre a importância da comunicação médica, as faculdades de medicina ainda dão pouca ênfase ao seu ensino e ao treinamento, ao aprendizado de técnicas de entrevista que levem em conta não só a doença, mas o doente na totalidade de sua história pessoal, familiar, social e laboral. No entanto, mesmo quando há essa visão mais ampla da importância da comunicação médica, falta na literatura um elemento-chave: o registro da vida mental que se dá no campo do inconsciente. A psicanálise e, mais recentemente, as neurociências já mostraram que a maior parte da vida mental não acontece no campo consciente da experiência. Para melhor compreensão e comunicação também com os aspectos inconscientes da vida mental, os tais problemas não falados, citados na epígrafe, é que servirão os conhecimentos teóricos e os instrumentos técnicos que serão apresentados em outros capítulos. Vamos por partes, do mais simples ao mais complexo. Comecemos pela comunicação com a esfera mais consciente da vida mental. Beeson (1979) ensina que, muitas vezes, um bom médico é bem-sucedido onde outros falharam simplesmente por ouvir o paciente e fazer as perguntas certas. Ele cita como Trotter (1941), um grande neurocirurgião inglês, colocou a questão: Uma vez que a medicina é uma arte, seu principal e mais característico instrumento deve ser a capacidade humana. Chegamos, portanto, à questão muito prática de quais aspectos da capacidade humana devem ser cultivados pelos bons médicos . . . O primeiro a ser nomeado deve ser sempre o poder da atenção, de dar toda a sua mente ao paciente, sem a interposição de si mesmo. Parece simples, mas apenas os maiores médicos já o alcançaram plenamente. É um processo ativo e não

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6. O conceito de psicoterapia

Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas, ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana. (frase de autor anônimo, atribuída a Carl Jung)

Definições de psicoterapia É importante primeiro conceituar psicoterapia, conhecer alguns de seus tipos principais e os elementos básicos que compõem essa forma de tratamento, para depois diferenciar e definir um campo específico de sua aplicação – a psicoterapia médica, tema central deste livro – com aquilo que lhe é próprio e distintivo das demais. Há quase tantas definições de psicoterapia quanto o número de autores consultados e, entre eles, os mais diferentes aportes teóricos, em campos variados, que ainda se subdividem em psicoterapias individuais, familiares e grupais.

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o conceito de psicoterapia

Muitos autores concordam que psicoterapia é uma palavra ambígua, usada com um número de significados tão diferentes quanto ajudar, tratar, aconselhar, guiar, educar, influenciar etc. Rakel e Rakel (2007) dizem que, de forma mais específica, ela é um tratamento, por meios psicológicos, de problemas de natureza emocional ou mental, no qual um profissional treinado estabelece uma relação profissional com uma pessoa, ou um grupo de pessoas, com os objetivos de: • Remover, modificar ou retardar sintomas existentes. • Compreender, mediar e modificar padrões perturbados de comportamento. • Promover crescimento e desenvolvimento positivos da personalidade e da qualidade das relações internas e externas. Uma conversa sem parâmetros técnicos definidos entre duas ou mais pessoas, sobre problemas emocionais, não é uma psicoterapia, por mais terapêutica que possa resultar. A psicoterapia é, portanto, uma forma específica de tratamento de problemas emocionais ou transtornos mentais por meio do diálogo. Os meios psicológicos dos quais se vale dizem respeito ao reconhecimento de que há uma vida mental interna e inconsciente, dinâmica, com efeitos nos afetos, nos comportamentos e nos sintomas. Também se refere à compreensão da relação especial entre transferência e contratransferência no encontro com o paciente, bem como das adversidades do tratamento, as chamadas de resistências. Esse interjogo entre a transferência (do paciente) e a contratransferência (do médico) é o aspecto psicológico central em torno do qual toda e qualquer relação médico-paciente se articula, mesmo que esta não tenha como fim específico uma psicoterapia médica, no sentido estrito do conceito. No sentido ampliado do termo (Capítulo 7), o médico sempre pratica psicoterapia, mesmo quando não percebe que o está fazendo.

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7. A psicoterapia médica

A relação transpessoal é uma relação viva. Todo o ato médico é, consequentemente, um ato vivo, por mais que se lhe queira emprestar caráter exclusivamente técnico. Não existe ato puramente diagnóstico. (Perestrello, 1982)

Princípios básicos O Capítulo 6 mostrou que as terapias podem ser de supressão ou transformação. Ambas podem ser utilizadas na psicoterapia médica, dependendo da indicação, dos objetivos a serem alcançados, da estratégia montada para o tratamento e das táticas utilizadas (Capítulo 9). Mostrou também como nenhuma psicoterapia, no entanto, é pura supressão ou pura transformação, sendo comum que exista alguma combinação entre ambas, e mesmo as terapias de supressão envolvem algum tipo de transformação, pela via do apoio ou educação, ainda que não envolvam grandes mudanças no mundo interno do paciente.

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a psicoterapia médica

Portanto, a transformação, em maior ou menor escala, é um objetivo da maioria delas e o ponto em comum das terapias mais eficazes. Por essa razão, abordarei a psicoterapia médica por esse ângulo de visão, o das terapias de transformação, que se caracterizam por aprender códigos de linguagem e representações corporais e culturais próprias de cada paciente, em que o corpo imaginário não é necessariamente equivalente ao corpo biológico, e os sintomas físicos ou psicossomáticos podem ser a expressão de fantasias primitivas e de conflitos psíquicos traduzidos numa linguagem corporal. Esse conjunto de pressupostos é dinâmico porque esses aspectos não estão juntos lado a lado, de forma estática, mas se articulam e se relacionam, há um interjogo contínuo entre eles, influenciando-se mutuamente o tempo todo. O alívio de um sintoma físico diminui a tensão psíquica, assim como o aumento da tensão psíquica pode causar sintomas físicos, e assim por diante. Esse interjogo é que será examinado com o paciente, levando-o a perceber com maior compreensão a complexa articulação entre os conflitos psíquicos e o corpo, na produção de vivências, sintomas ou doenças. De maneira geral, os pressupostos para uma conversa orientada levando em conta essa dinâmica psíquica (daí o nome “psicodinâmica”) iniciam pela aceitação da existência dos aspectos psicológicos da vida, conscientes e inconscientes, causando, participando e interagindo com sintomas e manifestações da doença, seja ela física e/ou mental, e sendo afetados por ela. A percepção dos fenômenos de transferência e contratransferência na relação médico-paciente, o entendimento e o manejo adequado das resistências inevitáveis ao tratamento, a descoberta das fantasias que estão presentes, a detecção e a abordagem dos mecanismos de defesa, o estabelecimento de uma aliança de trabalho ou terapêutica, o uso de intervenções verbais dirigidas à compreensão e à comunicação

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8. Abordagem psicodinâmica para o médico de família

O maior obstáculo a uma boa anamnese ainda é a correta interpretação das palavras do paciente. (Kurt Kloetzel, 1975)

Por que psicodinâmica? Uma parte da literatura atual sobre o enfoque teórico e a utilização de técnicas de psicoterapia para o uso diário do médico de família advoga o conhecimento e o uso da teoria e das técnicas cognitivo-comportamentais ou sistêmicas, em vez daquelas inicialmente propostas por Balint e outros, centradas na compreensão psicodinâmica do paciente e da relação com ele. Estas são de inegável utilidade, no entanto, é a compreensão psicodinâmica que permite entender como cada paciente experimenta e atua seus impulsos, desejos e conflitos, os mecanismos de defesa que utiliza, como se relaciona consigo mesmo e com os demais, os sintomas produzidos em sua mente e em seu corpo, como compreende e explica seu adoecer dentro de sua visão de mundo etc.

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abordagem psicodinâmica para o médico de família

O conhecimento das dinâmicas mentais inconscientes é um diferencial que ajuda a perceber e a abordar questões mais complexas, que outras linhas teóricas não conhecem, e por isso não as detectam, ou detectam, mas não consideram essenciais para o trabalho do médico de família, por exemplo, a existência determinante de fatores inconscientes na produção de sintomas e de como o paciente os narra, as vivências passadas como modelo de uma estrutura psíquica que influencia as relações do presente, a detecção e o manejo da transferência e da contratransferência, entre outras. O adjetivo “psicodinâmico” dá conta desses outros ângulos de visão indispensáveis ao médico de família, portanto, ele precisa conhecê-los e dominá-los. A importância e a necessidade da compreensão psicodinâmica para médicos clínicos não são novas. Elas já foram demonstradas por Michael Balint (1954), um psicanalista que trabalhou com os médicos gerais ingleses. Ele foi o pioneiro no uso dos conceitos psicanalíticos para qualificar o atendimento clínico a partir do estudo da relação médico-paciente e de suas peculiaridades, método que ganhou seu nome, bem como grupos de estudo pelo mundo afora (ver Capítulo 18). Balint tinha o desejo de produzir uma mudança na mentalidade médica, que incluísse a compreensão dos fenômenos inconscientes, dos movimentos transferenciais e contratransferenciais, para qualificar a comunicação e o cuidado, reduzindo o dualismo cartesiano corpo-mente. Essa mudança de mentalidade talvez não seja possível para a maioria, mas – assim como Balint – eu acredito que vale a pena o médico de família aprender e fazer uso dos mais importantes princípios e conceitos psicodinâmicos que permeiam a relação médico-paciente. Claro que posso estar equivocado, mas, como me disse certa vez um dos meus mestres, Amílcar Gigante, “todos nós erramos, então se fores errar, erra bem acompanhado!”, no sentido de errar

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9. Estratégias e táticas na psicoterapia médica

A técnica por si não cria a habilidade do diálogo e somente irá funcionar em médicos que tenham um sentido de empatia com a vida interior do paciente, com seus medos e temores, sua amargura e ressentimento, seu sofrimento e angústia, suas esperanças e expectativas. (Bird, 1978)

Como aprender o que não pode ser ensinado Bird (1978) diz que o senso de responsabilidade pela vida humana não é atingido com facilidade, e que um estudante não aprende isso, nem se pode ensiná-lo; leva um tempo para que alguém “se torne” médico, que adquira essa identidade. Apesar de o autor alertar que nenhuma técnica funcionará a menos que alguma coisa no próprio médico a faça funcionar, que a técnica em si não cria a habilidade do diálogo se o médico não tiver um sentido de empatia com a vida interior do paciente, ainda assim algumas estratégias e

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estratégias e táticas na psicoterapia médica

táticas podem ser úteis nesse árduo aprendizado, aumentando a segurança de quem se aventurar por esse caminho. É natural que, quando confrontados com temas de saúde mental ou com a necessidade de fazer uma abordagem psicoterápica, muitos médicos de família sintam-se inseguros e despreparados, tanto na teoria quanto na prática. Isso aumenta suas angústias diante do paciente e faz os médicos usarem mecanismos defensivos que os levem a se afastar emocionalmente do paciente, ao invés de se aproximar dele, resultando, muitas vezes, no puro e simples ato médico objetivo (exames, medicações) ou encaminhamento a especialistas. Embora referenciar um paciente ao psiquiatra ou psicólogo possa ser mesmo necessário, esse ato é um exemplo comum do mecanismo de defesa da projeção, evitando o problema e transformando-o em algo a ser resolvido por outro profissional. No entanto, a psicoterapia médica não é um procedimento tão difícil nem tão especializado, para o qual não se possa adquirir e treinar as habilidades de comunicação necessárias. Basicamente, conversar com um paciente de uma maneira que seja terapêutica é saber como e o que ouvir, o que falar, de que forma e quando. E essas são habilidades essenciais à boa prática médica em geral, e à psicoterapia médica em particular. A delimitação de um campo ou foco de trabalho e o estabelecimento de um enquadre no qual se possa fazer essa abordagem dos aspectos psicológicos também são pontos importantes a serem levados em conta.

Sobre estratégias e táticas Em capítulos anteriores, foram observados diversos elementos que compõem uma abordagem compreensiva levando em conta

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10. O paciente ansioso

Aventurar-se causa ansiedade, mas deixar de arriscar-se é perder a si mesmo. E aventurar-se no sentido mais elevado é precisamente tomar consciência de si próprio. (Søren Kierkegaard, s. d.)

Ansiedade Não só os pacientes, todos experimentamos ansiedade, sob suas mais diversas formas, já que ela é um fenômeno universal e nem sempre patológico. A ansiedade é o sinal de perigo emitido pela mente diante de um problema, não importando o tamanho deste. Ela é uma acompanhante das incertezas inerentes à vida, podendo ser normal, adaptativa ou patológica; esta constitui um sinal de má adaptação. Nem sempre precisa ser erradicada, mas compreendida e trabalhada. Como sinal, a ansiedade é análoga à dor, e tão importante quanto ela. Não se vive sem ansiedade, ela é um sinal importante (como a dor) para alertar dos perigos, reais ou imaginários, e é contagiosa nas relações, afetando médico e paciente.

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o paciente ansioso

Sabe-se que suas origens são sobredeterminadas, com base na genética, nas experiências infantis desde o nascimento e nos eventos traumáticos ao longo da vida. Quando bem regulada, é um mecanismo vital para o ser humano; mal regulada, é fonte de angústia e sofrimento psíquico. Bird (1978) diz que, na prática, não é bem assim. Esse mecanismo pode apresentar problemas, como no caso de enfermidades físicas, nas quais nada possa ser feito imediatamente para remover o perigo que nos ameaça, casos em que a ansiedade pode acionar mecanismos defensivos do ego ou se tornar crônica. Quando o perigo não pode ser eliminado de imediato, o alarme da ansiedade não desliga e continua a nos bombardear com seus sinais de alerta. Desse modo, incapazes de remover na prática a enfermidade ou a ansiedade, procuramos a melhor saída, tentamos eliminar ambas mentalmente, pela via do esquecimento, da distorção, minimizando-as ou dissimulando-as em outras queixas, desligando a ansiedade de suas causas originais e deslocando-a para problemas substitutos. Se a ansiedade normal é onipresente, a ansiedade patológica é o sintoma mais comum em psiquiatria e um dos mais comuns na clínica, seja ele primário ou secundário a outros transtornos psicológicos e/ou físicos. Os transtornos de ansiedade estão entre as três maiores razões para busca de atendimento médico em atenção primária, junto com depressão e alcoolismo. O que diferencia a ansiedade normal da ansiedade patológica? Como tudo aquilo que é normal numa certa quantidade e patológica em outra, ao longo de um continuum, a intensidade do sintoma é um critério relevante, podendo ou não produzir sintomas que acarretem algum tipo de prejuízo funcional no cotidiano de alguém – por exemplo, não conseguir dormir, estudar, trabalhar. A duração da ansiedade ajuda na distinção entre elas, isto é, se é uma reação aguda e autolimitada a um estressor conhecido, ou se

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11. O paciente depressivo

Há mágoas íntimas que não sabemos distinguir pelo que contém de sutil e de infiltrado, se são da alma ou do corpo, se são o mal-estar de se estar sentindo a futilidade da vida, se são a má disposição que vem de qualquer abismo orgânico – estômago, fígado ou cérebro. Quantas vezes se me tolda a consciência vulgar de mim mesmo, num sedimento torvo de estagnação inquieta! Quantas vezes me dói existir, numa náusea a tal ponto incerta que não sei distinguir se é um tédio, se um prenúncio de vômito! (Fernando Pessoa, 1989)

Depressão No Capítulo 2, mencionou-se que o impacto da doença mental não reconhecida e não tratada é significativo em termos de capacidades funcionais diminuídas e custos de saúde aumentados. Esses aspectos são ainda mais relevantes quando se trata de depressão, um dos problemas de saúde mental mais prevalentes em atenção

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o paciente depressivo

primária, de acordo com o Global Burden of Disease (Ferrari et al., 2013), junto com ansiedade e alcoolismo. Bonadiman et al. (2020) situam em 3,3% a média de prevalência no Brasil, com distribuições ligeiramente diferentes dependendo do lugar estudado. Apesar da alta prevalência, a depressão é subdiagnosticada pelos médicos de família, como mostra Stoudemire (1996), citando um dado preocupante: em média, 50% dos pacientes deprimidos e ansiosos que consultam em atenção primária passam sem serem reconhecidos pelos médicos gerais, e o tratamento psiquiátrico, quando é feito por médicos gerais ou médicos de família, costuma ser inadequado, portanto, pouco eficaz. O que vejo na prática está de acordo com a literatura internacional, em relação ao baixo reconhecimento e ao tratamento inadequado, não só de depressão, mas de outros transtornos mentais comuns, especialmente o tratamento não farmacológico. Em virtude de seu grande impacto sobre a saúde global, o tema vem sendo bastante estudado há muitos anos. Na literatura médica, há um grande volume de trabalhos sobre o tratamento da depressão em atenção primária ou pelos médicos de família, e de psicoterapia para depressão, mas muito poucos com uma abordagem psicodinâmica. Barros (2018) realizou uma metanálise com buscas nas principais bases de dados e encontrou 3.882 títulos que remetiam ao tema, dos quais apenas seis abordavam psicoterapia psicodinâmica para depressão. Portanto, são raros os trabalhos sobre a compreensão das suas bases psicodinâmicas e como conversar com um paciente deprimido, os dois grandes objetivos deste capítulo. Antes de prosseguir, é preciso conceituar qual depressão está em foco, além daquela compreendida em termos médicos como patologia. O indivíduo nasce com uma predisposição inata para experimentar afetos depressivos, mas nem todos apresentam algum episódio de uma depressão patológica que exija tratamento.

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12. O paciente alcoolista

Beber começa como um ato de vontade, caminha para um hábito e finalmente afunda na necessidade. (Diehl, 2011)

Introdução De acordo com a OPAS, o álcool tem sido amplamente utilizado em diversas culturas durante séculos. Seu uso nocivo tem um grande peso na carga de doenças, além de muitas formas de prejuízos sociais e econômicos para pessoas e sociedades, e seus efeitos são determinados, em grande parte, pelo volume consumido e pelos padrões de consumo. O uso nocivo do álcool é prejudicial a outras pessoas, como familiares, amigos, colegas de trabalho etc. Além disso, o uso nocivo de bebidas alcoólicas resulta em um fardo significativo e bem documentado em termos sociais, econômicos e de saúde.

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o paciente alcoolista

O consumo de álcool é um fator causal em mais de duzentas doenças e lesões. Está associado ao risco de desenvolvimento de problemas de saúde, como distúrbios mentais e comportamentais, incluindo dependência ao álcool, doenças não transmissíveis graves, como cirrose hepática, alguns tipos de câncer e doenças cardiovasculares, doenças infecciosas, como a tuberculose e o HIV/ aids, bem como lesões resultantes de violência e acidentes de trânsito. Fatalidades relacionadas ao álcool tendem a ocorrer em grupos relativamente mais jovens. O consumo de álcool por mulheres grávidas pode causar síndrome fetal do álcool e complicações no parto prematuro. Além disso, ainda segundo a OPAS: • Em todo o mundo, 3 milhões de mortes por ano resultam do uso nocivo do álcool, representando 5,3% de todas as mortes. • O uso nocivo de álcool é um fator causal para mais de 200 doenças e lesões. • Em geral, 5,1% da carga mundial de doenças e lesões são atribuídas ao consumo de álcool, conforme calculado em termos de Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade (DALY, sigla em inglês). • O consumo de álcool causa morte e incapacidade relativamente cedo na vida. Na faixa etária de 20 a 39 anos, aproximadamente 13,5% do total de mortes são atribuíveis ao álcool. • Existe uma relação causal entre o uso nocivo do álcool e uma série de transtornos mentais e comportamentais, além de doenças não transmissíveis e lesões.

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13. O paciente “poliqueixoso”

O problema do hipocondríaco com a medicina preventiva é que ele nunca saberá que doenças deixou de ter! (Autor desconhecido)

O paciente chamado de “poliqueixoso” Do que realmente sofre a pessoa que sofre de tudo? Um antigo aforismo médico diz que “quando tudo dói, a dor não é do corpo”. Isso acontece porque, além do corpo biológico, que é o objeto de estudo da medicina clínica, temos uma representação mental desse corpo, ao qual podem ser atribuídas dores diversas, principalmente as de natureza emocional, algo que se deve em grande parte ao fato de esses pacientes serem, em geral, pessoas dotadas de pouca capacidade de mentalização e de subjetividade, como veremos mais adiante. Para melhor compreendermos tais queixas com pouca ou nenhuma base orgânica, devemos abandonar a dualidade cartesiana

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que opõe corpo e mente e pensar o corpo como um campo onde acontece o complexo jogo das relações entre o psíquico e o somático. Essa dupla inscrição confere ao corpo um lugar polêmico na compreensão do fenômeno das múltiplas queixas, às vezes chamadas de “doenças funcionais”. Elas não pertencem ao corpo somático, mas só podem se referir a ele como seu local de origem, pois a fonte psíquica da dor não é percebida e compreendida. O tratamento desses pacientes é sempre difícil, por várias razões. Em geral, eles consomem muito tempo e consultas demoradas, para que se possa avaliar e compreender bem os problemas. Além disso, existe um desejo natural em todos os médicos de que seus pacientes melhorem, e estes podem continuar por um longo tempo sem apresentar melhora, ou até pioram com o tempo. São pacientes que já passaram por diversos médicos antes, entre generalistas e especialistas, sem obter a melhora que desejavam, e chegam à consulta céticos, ansiosos e frustrados com o cuidado recebido, sem ter compreendido a natureza do seu problema. Assim como o paciente, o médico também pode experimentar ansiedade e frustração, porque muito lhe é exigido em termos de atenção, dedicação, paciência e um longo trabalho diagnóstico, razões pelas quais, contratransferencialmente, começa a evitar ou se irritar, algo que não melhora em nada a relação médico-paciente ou o prognóstico. Mesmo que, na anamnese, não pareça se tratar de um problema orgânico, sempre precisamos ver o que há de real e objetivo nas queixas e o que há de fantasioso nelas. Carlos Grossman, um mestre na arte de clinicar, me ensinou que “até prova em contrário, tudo é orgânico” (comunicação pessoal). Se nos exames físicos, laboratoriais e de imagem não for constatada nenhuma patologia orgânica que justifique os sintomas, antes de dizer que o paciente não tem nada, deveríamos considerar a ideia de que ele talvez tenha outras razões, além das objetivas, para tantas queixas. O que não se

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14. O paciente apaixonado

Não chamo meu amor de idolatria E nem de ídolo você a quem eu amo. Sei que não posso exigir seu amor Assim como proclamo meu amor galante. (William Shakespeare)

Introdução O conteúdo deste capítulo foi adaptado e resumido de um artigo de conclusão do primeiro ano da minha formação psicanalítica, com material clínico de uma paciente atendida em uma Unidade Básica de Saúde (UBS), enquanto eu ainda era médico de família. A compreensão teórica psicanalítica e psicodinâmica veio alguns anos mais tarde, como uma maneira de repensar e ressignificar o atendimento realizado na época. O caso clínico a seguir é um exemplo prático de como compreender e lidar com o apaixonamento do paciente pelo seu médico, situação que não é incomum, além de potencialmente danosa para ambos se for malconduzida.

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o paciente apaixonado

O paciente apaixonado Albuquerque (1996) descreve como o surgimento de afetos entre o paciente e o médico que o atende é reconhecido e estudado há muito tempo. Esses afetos podem ser realistas, adequados e positivos (situações em que predominam os afetos amorosos e construtivos na busca da saúde, chamados de transferência positiva). Nesse caso, são favorecedores da boa relação, na qual ambos ficam satisfeitos e alcançam o objetivo mútuo que é o cuidado da saúde. Por outro lado, os afetos podem ser pouco realistas, inadequados e negativos (situação em que predominam os afetos agressivos ou destrutivos para a saúde física ou mental, chamados de transferência negativa), com efeitos deletérios sobre a relação médico-paciente, com a possibilidade de iatrogenias e prejuízo para ambos. Não existe relação médico-paciente sem transferência, por isso, o tema da compreensão e do manejo dela é tão fascinante quanto problemático, não só para psicoterapeutas e psicanalistas, mas para todos os profissionais de saúde que atendem pacientes e que precisam lidar com sujeitos históricos, dotados de uma biografia e de subjetividade, elementos trazidos continuamente para a relação. Nessa área, um problema particularmente difícil de lidar, mas visto com alguma frequência inclusive nas UBS, onde esses apaixonamentos também acontecem, é o manejo da transferência erotizada, isto é, o amor do paciente pelo seu médico, fenômeno inicialmente chamado por Freud (1969e) de amor transferencial. A primeira vez que a palavra transferência foi utilizada por Freud (1969a) se deu num contexto em que ele tentava explicar as resistências ao tratamento, sobretudo quando se sentia pessoalmente envolvido nas comunicações e nos sentimentos do paciente. Assinalou que os fenômenos transferenciais eram regulares e constantes em qualquer tratamento. Além disso, já tinha presente em

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15. O paciente agressivo

A triste verdade é que os maiores males são praticados por pessoas que nunca se decidiram pelo bem ou pelo mal. (Hannah Arendt)

A agressividade Esse é um elemento com o qual nós, médicos, sabidamente não lidamos muito bem nas consultas e, no entanto, ele estará presente em muitas delas, precisando não ser rechaçado de imediato, e sim ser entendido quanto às origens e bem manejado tecnicamente, sob pena de diversos prejuízos para a dupla médico-paciente na relação, para os seus resultados e sua eficácia. A agressividade é uma forma inata de expressão ou de reação composta de aspectos biológicos e psicológicos, um fenômeno natural do comportamento humano não necessariamente patológico, expressando-se na saúde ou na doença. Na saúde, ela nos dá a energia para agir, progredir e transformar de forma construtiva as

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o paciente agressivo

situações, fornece a energia para as atividades físicas, esportivas, científicas etc. Na doença, pode estar presente como sintoma em diversas patologias, das mais comuns em atenção primária, como ansiedade, depressão e alcoolismo, até as menos frequentes no cotidiano do médico de família, como transtornos de personalidade, psicoses, demências e retardos mentais. A agressividade também pode ser o resultado de diversos processos que afetam a saúde, como se perceber doente, incapacitado fisicamente ou ter uma doença grave e/ou terminal. Ela sempre existiu e sempre existirá, mas, atualmente, parece estar muito mais presente e ostensiva do que já foi antes. Pessoas que há vinte ou trinta anos se envergonhariam de demonstrar publicamente sua agressividade hoje se orgulham dela nas redes sociais, confundindo a dificuldade ou incapacidade de contê-la com liberdade de expressão, como se agredir os demais fosse um direito natural que havia sido perdido e agora foi reconquistado; uma versão modernizada da lei de Talião, “olho por olho, dente por dente”, agora transformada em “sempre que eu me sentir agredido, agredirei de volta”. Como médicos, precisamos reconhecer essas transformações culturais que o mundo atravessa para compreender as alterações na forma como as pessoas expressam sua agressividade, como reagem à agressividade dos outros e como nos trazem isso nas consultas. Acompanhando esse fenômeno sociocultural, há cada vez mais relatos de agressividade dos pacientes contra profissionais de saúde, com a consequente dificuldade para o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente, em que predomine a transferência positiva e a busca comum de soluções para os problemas. Quando é um sintoma de patologia, a agressividade costuma vir acompanhada de um pobre controle dos impulsos, e a raiva é o afeto predominante, nas suas mais diversas formas de expressão. O

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16. O paciente psicótico

Eu juro que é melhor Não ser o normal Se eu posso pensar que Deus sou eu Se eles têm três carros, eu posso voar Se eles rezam muito, eu já estou no céu (“Balada do louco”, Os Mutantes)

Introdução Por estranho que pareça, em pleno século XXI ainda há quem conteste a existência da psicose como um diagnóstico psiquiátrico, psicológico ou psicanalítico. Não é minha intenção aqui discutir a nosologia médica do ponto de vista antropológico, sociológico, filosófico ou ideológico, que, em algumas de suas correntes teóricas, questiona a existência da psicose, minimizando-a e chamando-a de “sofrimento psíquico” (que é um tipo de sofrimento universal, com ou sem patologia). Para os fins deste capítulo, as psicoses

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o paciente psicótico

existem e descreverei como se pode reconhecê-las, compreender sua psicodinâmica e assim estarmos mais bem preparados para conversar com o paciente psicótico, ajudando-o a adquirir uma melhor integração consigo mesmo, com a família e a sociedade. Embora a prevalência da psicose na população geral seja baixa, todo médico de família terá seu grupo de pacientes psicóticos para cuidar. Alguns podem vir consultar por uma descompensação psicótica aguda, outros têm sintomas há mais tempo, embora estejam vindo pela primeira vez, ainda sem um diagnóstico firmado, enquanto outros já terão um histórico de atendimentos e internações prévias, fazendo uso de medicação de uso continuado e vêm porque necessitam um acompanhamento na própria Unidade Básica de Saúde (UBS). É preciso ter claro que o cuidado do paciente psicótico pode e deve ser feito pelos médicos de família e demais generalistas, com o auxílio dos especialistas quando necessário. 1

Antes de fazer a especialização em psiquiatria, enquanto atendia como médico de família em uma UBS, eu tinha o meu grupo de pacientes psicóticos em acompanhamento, a maioria esquizofrênicos crônicos, já medicados e com histórico de várias internações, mas também pacientes que chegavam sem um diagnóstico e sem condições de procurar um psiquiatra, ou que levariam muitos meses entre a consulta com o médico de família e a primeira consulta com o especialista. Alguns só precisavam ser orientados a recomeçar o tratamento farmacológico que haviam abandonado, outros necessitavam de uma revisão da prescrição, para saber se necessitavam modificar o tratamento ou manter por mais tempo, ou apresentavam uma eventual piora sintomática causada por algum evento estressor, exigindo uma intervenção verbal ou ajuste nas doses dos medicamentos. Eu era o recurso mais acessível com que eles podiam contar naquele momento, e esse é um detalhe 1 Esquizofrenia, por exemplo, tem uma prevalência de cerca de 1%.

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17. A questão das competências em saúde mental para o médico de família

Se acha que a competência custa caro, experimente a incompetência. (Miguel Monteiro)

Listas de competências As competências no campo do atendimento à saúde mental dos pacientes estão bem descritas e detalhadas por duas das entidades mais representativas dos médicos de família e comunidade. No Brasil, foram listadas pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC, 2015); no mundo, pela World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, ou World Organization of Family Doctors, mais conhecida pela sigla WONCA (2018). Ambas as listas de competências reconhecem que o médico de família tem a responsabilidade e a tarefa de cuidar da saúde total de seus pacientes e que, para cumprir esse objetivo, precisa de

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a questão das competências em saúde mental…

conhecimentos teóricos e técnicos bem embasados no campo da saúde mental, nos seus aspectos psicológicos e psiquiátricos. A seguir, citarei na íntegra, como estão publicadas, as principais competências nos cuidados de saúde mental propostas por essas duas entidades de classe bastante representativas, em nível nacional e internacional. Ao final, farei comentários sobre as listas e as competências que enumeram.

Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade – Item 2.1.6 Abordagem a problemas de saúde mental (SBMFC, 2015) Pré-requisitos • Reconhece que o manejo de doenças mentais e do sofrimento psíquico é parte fundamental da atuação do Médico de Família e Comunidade. • Percebe que existem famílias disfuncionais e que isso pode desencadear problemas de saúde de várias naturezas. • Essencial: conhece ferramentas mínimas para abordagem familiar. • Conhece as principais síndromes/doenças mentais na APS e seus critérios diagnósticos. • Essencial: faz o diagnóstico diferencial das principais síndromes e distúrbios de humor, fóbico-ansiosos e demências. • Reconhece que, na escola, crianças e adolescentes podem manifestar problemas de ordem emocional. • Essencial: reconhece e orienta problemas de comportamento escolar em crianças e adolescentes.

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18. A experiência Balint em um serviço de atenção primária à saúde1

O ensino intelectual, embora bom e erudito, dificilmente tem qualquer efeito sobre este processo de libertação e flexibilização geral. O que é necessário é uma atmosfera emocionalmente livre e amigável na qual alguém possa enfrentar a experiência que, com frequência, o comportamento real de uma pessoa é inteiramente diferente do que se pensava e daquilo que sempre se acreditava ser. (Balint, 1954)

Ainda na faculdade, desde muito cedo, tive interesse pelas histórias de vida dos pacientes, na sua totalidade. Muitas foram as influências, impossível citar todas. As principais foram dois professores que me marcaram muito, Amílcar Gigante e Darcy Abuchaim. Do primeiro, um grande clínico e admirador das ideias de Balint, vieram meus contatos iniciais com as ideias desse autor, quando abordava questões de relação médico-paciente e citava a “droga 1 Adaptado de uma conferência para o serviço de Cuidados Paliativos do Hospital Nossa Senhora da Conceição, em outubro de 2018.

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a experiência balint em um serviço de atenção…

médico”, seus efeitos e paraefeitos, um conceito importante criado por Balint, e a necessidade de ter paciência para ouvir a história do paciente como contada por ele. Do segundo, um psicanalista, veio a curiosidade de saber de onde ele tirava tanta compreensão dos problemas e dos conflitos dos pacientes que ele entrevistava diante de nós, a ponto de me surgir a ideia, ainda no quinto ano da faculdade, de um dia ser psicanalista, se isso me tornasse essa pessoa que compreendia os outros de maneira mais ampla e profunda. A disponibilidade para ouvir com atenção e curiosidade, e a capacidade de tolerar histórias, das mais banais, mais sofridas, até as mais bizarras, com seus respectivos afetos, foi se consolidando aos poucos dentro de mim, ainda sem que eu tivesse me dado conta de minha futura opção profissional, ser um psiquiatra e psicanalista, sem jamais deixar de ser o médico dotado de um raciocínio clínico que integrasse essas áreas. Como estudante de medicina, depois médico de família, utilizei essas características para tentar atender melhor meus pacientes clínicos. Só mais tarde, durante a minha análise pessoal, percebi que aquele interesse de toda a vida poderia me levar a outros campos, inclusive ao da psicanálise, o que me aproximou novamente das ideias de Balint, agora pelo outro lado, como psicanalista e coordenador de grupos Balint, ideia que nunca havia me passado pela cabeça até acontecer. E o que tudo isso tem a ver com a experiência Balint? Para começar, ele era um médico e psicanalista, interessado e envolvido no treinamento de médicos gerais (general practitioners) na Inglaterra, e em como esse treinamento poderia ser ampliado e qualificado pelos conceitos teóricos da psicanálise. Já havia cursos sobre como melhor compreender e abordar temas de saúde mental para médicos gerais desde os anos de 1930, mas os resultados não eram animadores, porque ficavam apenas no campo teórico, sem modificar a prática.

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PSICANÁLISE

Psicoterapia para médicos de família

Albuquerque

Marco A. C. Albuquerque

Psicoterapia para médicos de família A arte de conversar com o paciente

PSICANÁLISE

Mário Roberto Tavares Excerto do Prefácio