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junio-julio 2013

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Alcohol: ¿próximo objetivo de la salud pública europea?

FORMACIÓN CONTINUADA

Adolescencia (I) acreditada por el SNS

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Redactora-jefe: Mercedes López Mongay Redacción: Ángel López del Castillo, Javier March Director médico: Ramon Planas Vilà Redactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN Alergología: V. González Núñez, M. Rueda García Anestesiología/Reanimación: A. Escudero Teixidó Angiología/Cirugía vascular: C. Corominas Roura Cardiología: C. Paytubí Garí Cirugía: M.A. López-Boado Cirugía ortopédica/Traumatología: J.A. Fernández-Valencia Dietética/Nutrición: L. Arribas Hortigüela Endocrinología: N. García de la Torre Lobo, J.C. Aguirre Rodríguez Gastroenterología: M. Mañosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/Gerontología: C. Verdejo Bravo Ginecología/Obstetricia: C. Castelo-Branco, P. Fusté Hematología/Hemoterapia: J. Juncà Piera Hepatología: V. Lorenzo-Zúñiga García Hipertensión arterial:C. Santos Altozano Medicina preventiva/Salud pública: A. Vilella Morató Medicina del deporte:J.L. Ribas Fernández Neumología: M. Molina Molina, A. Rañó Neurología: A. Arboix Damunt Otorrinolaringología: M. Caballero Borrego, G. García Arranz Psiquiatría: R.M. Pont Dalmau Radiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré, M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reumatología: E. Casado Burgos, S. Mínguez Urgencias/Emergencias: A. Piñana López Urología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado Martín Coordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

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Alcohol: ¿próximo objetivo de la salud pública europea?

7DM n.º 851 Junio-Julio 2013 FORMACIÓN CONTINUADA

En este número

Adolescencia (I) acreditada por el SNS

EDITORIAL Luchar contra los problemas del alcohol, un asunto de valentía política

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EN PORTADA Alcohol: ¿próximo objetivo de la salud pública europea?

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REPORTAJE Tabarca: el corazón de la isla late con fuerza

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FORMACIÓN CONTINUADA ADOLESCENCIA (I)

w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s Redacción y Administración: Aribau, 185-187. 08021 Barcelona edmayo@edicionesmayo.es Publicidad: Barcelona: Aribau, 185-187. 08021 Barcelona Tel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643 Montse Tort: mtort@edicionesmayo.es Madrid: Condado de Treviño, 9. Local. 28033 Madrid Tel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693 Virginia Castelo: vcastelo@edicionesmayo.es Dirección artística, diseño y portada: Emili Sagóls Corrección: Aurora Pereira Diagramación: M4 Autoedición Asociados, S.L. Producción: Marc Sánchez Fotografía: Óscar Gómez de Vallejo, Martín Marco, AGE, iSTOCKPHOTO, EFE Impresión: Rotocayfo S.L. Depósito legal: B. 37615 - 1988 ISSN 0214-3011 Suscripciones: 6 números al año 54 € Control voluntario de la difusión por

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Iniciamos la publicación del último bloque de la V Edición de nuestro programa de formación continuada, dedicado a la adolescencia y coordinado por Josep Bras Marquillas, Coordinador pediátrico de la Unidad de Investigación, Formación Continuada y Docencia del ICS (Barcelona) y pediatra de atención primaria. Hasta el 30 de julio se pueden realizar los exámenes y obtener los diplomas acreditados (0,2 créditos por cada tema) en www.aulamayo.com.

ZONA FRANCA Se nos olvida • Los efectos secundarios de los neurolépticos Gestión sanitaria • Marketing, amor e imaginación Opinión • Las líneas rojas de tus ojos

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© Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor. 7DM n.º 851 • Junio-Julio 2013

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En www.sietediasmedicos.com LITERATURA MÉDICA COMENTADA CARDIOLOGÍA

REHABILITACIÓN

NEUMOLOGÍA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

CIRUGÍA ORTOPÉDICA/ TRAUMATOLOGÍA

Disfunción eréctil como signo de enfermedad coronaria

Tratamiento rehabilitador de la incontinencia fecal

Modelo ambulatorio frente a hospitalario en el tratamiento de la apnea nocturna

Relación entre hiperuricemia y síndrome metabólico

Preservación del hueso en las prótesis de cadera

ACTUALIDAD SANITARIA • Se publica una Guía de enfermedades indicadoras de VIH para mejorar el diagnóstico precoz • El límite de la presión arterial sistólica de 140 mmHg podría ampliarse en la población mayor • Uno de cada cinco diabéticos se siente discriminado • Los Colegios de Médicos incrementan un 14% su participación en proyectos de cooperación y emergencias • Farmaindustria alerta de las dificultades de acceso a las innovaciones farmacéuticas ACTUALIDAD EMPRESAS • Nueva aplicación para mejorar la comunicación entre médicos • Kern Pharma lanza Bisoprolol/Hidroclorotiazida • Nuevo kit para fomentar los hábitos saludables entre niños de 3 a 5 años • La Fundación Barraquer celebró su décimo aniversario ERRORES QUE ENSEÑAN • El remitente no pone título, pero es un caso muy desgraciado… • Hacer radiografías. Unas veces por exceso otras por defecto • Tal vez fui un médico muy crédulo

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ANTONI GUAL Jefe de la Unidad de Adicciones del Hospital Clínic de Barcelona

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EDITORIAL Luchar contra los problemas del alcohol, un asunto de valentía política n 2006 entró en vigor en España la Ley Antitabaco. Entre otras medidas, prohibía fumar en lugares públicos, en el lugar de trabajo y establecía que los locales de hostelería con más de 100 metros cuadrados a disposición de la clientela solamente podrían dejar fumar en zonas limitadas y separadas del resto de personas.

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Se levantaron muchas voces a favor y otras muchas en contra. Al cabo de pocos años, la medida se amplió de modo que se prohibía fumar en el interior de todos los restaurantes, bares o discotecas, independientemente de su tamaño. Ahora podemos comer o tomar algo en cualquier local sabiendo que nadie fuma ni va a llenar de humo de tabaco su interior, algo que se nos antojaba absolutamente impensable hace poco menos de una década.

Algunas costumbres, por muy arraigadas que estén en la población y por mucha presión que haya por parte de las industrias productoras, pueden cambiarse mediante políticas de salud pública

El efecto que este tipo de medidas ejerza sobre la salud de la población puede tardar tiempo en ser totalmente palpable, pero desde el principio ya se manejan indicadores que sugieren la bondad de la medida: las ventas de cigarrillos se han ido reduciendo, la proporción de fumadores que han dejado el hábito o lo intenta se incrementa, así como el número de personas que consultan al médico para que le aconseje cómo abandonar el consumo. Con el paso de los años es probable que los estudios epidemiológicos confirmen que van cayendo las tasas de enfermedad cardiovascular, EPOC o cáncer de pulmón, disminuciones en las que la reducción del tabaquismo habrá tenido un papel notable, o incluso trascendental en el caso de las dos últimas enfermedades citadas. Todo esto es una demostración de que algunas costumbres, por muy arraigadas que estén en la población y por mucha presión que haya por parte de las industrias productoras, pueden cambiarse mediante políticas de salud pública. El ejemplo del tabaco es el que proponen seguir los expertos que lidian día a día con los problemas que genera el consumo de alcohol. También es otra costumbre muy arraigada tradicionalmente en nuestras sociedades. Todo el mundo sabe que hay casos en que genera dependencia, que beber en exceso a lo largo de la vida se asocia a la cirrosis hepática y que conducir ebrio multiplica las probabilidades de tener un accidente. Pero se desconocen otros riesgos. Muchos ciudadanos no asocian la bebida al cáncer, a pesar de que el 19% de todas las muertes relacionadas con el alcohol están causadas por tumores. De hecho, mucha gente desconoce que 138.000 europeos mueren al año a causa de la bebida. En el reportaje que abre este número de 7DM tratamos este tema con motivo de la presentación en el Parlamento Europeo de los resultados de un proyecto de investigación que ha durado cuatro años y del que se extraen conclusiones interesantes. Entre ellas, destaca el hecho de que los gobiernos no están haciendo lo suficiente. Los 71 científicos del proyecto AMPHORA proponen a los políticos tomar cartas en el asunto y aconsejan medidas que van desde aumentar los precios de las bebidas alcohólicas hasta prohibir la publicidad, incluir advertencias en los envases sobre los riesgos derivados del consumo, restringir el acceso a la adquisición de bebidas y facilitar el acceso a tratamiento a las personas que tengan dependencia u otros problemas de salud. Algunas medidas parecidas se adoptaron hace años en relación con el tabaco, por lo que nadie debería rasgarse las vestiduras si en un futuro próximo se implantan en relación con el alcohol. Hacer frente al daño que causa este producto en el mundo pasa por un cambio de mentalidad en la población y exige, en especial, valentía política. ■

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EN PORTADA

Alcohol: ¿próximo objetivo de la salud pública europea? Óscar Giménez

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l informe sobre alcohol y salud que publicó la OMS en 2011 cifra en 2,5 millones el número de muertes causadas por el consumo de alcohol en el mundo, casi un 4% del total. La mayoría de defunciones están provocadas por lesiones, cirrosis hepática, cáncer y enfermedades cardiovasculares. Por sexos, el 6,2% de la mortalidad masculina se relaciona con el consumo de alcohol, frente al 1,1% de la femenina, aunque hay zonas donde el problema es mucho mayor, como la Federación Rusa y países vecinos, donde uno de cada cinco hombres fallece por causas asociadas a la bebida.

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Es de destacar que gran parte de esas muertes afectan a personas jóvenes. Según el informe de la OMS, 320.000 individuos de 15 a 29 años mueren cada año a causa del alcohol, el 9% de todas las defunciones en ese tramo de edad. Para Ala Alwan, director general asistente de la OMS para Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental, «muchos países reconocen los graves problemas de salud pública causados por el uso nocivo del alcohol y han tomado medidas para prevenir la carga sanitaria social, así como para tratar a aquellos que lo necesitan. Pero, claramente, es necesario hacer mucho más para reducir la pérdida de vidas y el sufrimiento que comporta el consumo perjudicial de alcohol».

Proyecto AMPHORA En este contexto de salud pública se puso en marcha hace cuatro años el Proyecto AMPHORA, integrado en el Séptimo Programa Marco de investigación y desarrollo tecnológico de la Unión Europea, en el que han participado 71 científicos de 33 centros de 14 países europeos, con una inversión de 4 millones de euros. Su coordinador ha sido Antoni Gual, jefe de la Unidad de Adicciones del Hospital Clínic de Barcelona, quien explica que se ha investigado «en aquellas áreas en las que la evidencia científi ca todavía no era sufi cientemente contundente para guiar las po-

líticas europeas en relación con los problemas que generan las bebidas alcohólicas». Sus resultados, que se presentaron en mayo en el Parlamento Europeo, ponen de manifiesto muy claramente que el problema del alcohol en la UE tiene un alcance mayor de lo que generalmente se cree y, por tanto, requiere la puesta en marcha de medidas preventivas más drásticas que las existentes en la actualidad. En el marco del Proyecto AMPHORA se han realizado estudios con objetivos diversos para demostrar la necesidad de asumir decisiones políticas en materia de salud pública. Las recomendaciones propuestas al Parlamento Europeo se recogen en el Manifiesto de AMPHORA sobre Alcohol, firmado por los científicos participantes. Entre los resultados más alarmantes destaca el hecho de que 138.000 europeos de 15 a 62 años mueren cada año prematuramente por causas relacionadas con el consumo de alcohol. Los estudios llevados a cabo muestran que un 40% de esas muertes está provocado por la cirrosis hepática, un 30% por accidentes y actos violentos y un 19% por cáncer. La población tiene clara esa relación de la bebida con la cirrosis y con los accidentes, pero existe un gran desconocimiento acerca de su relación con diversos tumores. Como comenta Antoni Gual, el alcohol «se asocia a casi la totalidad de los cánceres digestivos: boca, orofaringe, laringe, colorrectal y, evidentemente, con el cáncer de hígado, que se superpone a menudo a la cirrosis».

Consumir alcohol es un acto social muy arraigado en muchas partes del mundo. Sin embargo, sus consecuencias negativas tanto en términos de salud individual como de salud pública son mucho mayores de lo que piensa la población, hasta el punto de que cerca del 4% de las muertes que se producen en el planeta están relacionadas con la bebida

Otro dato llamativo es que los europeos consumimos el doble de alcohol que la media mundial. En concreto, los ciudadanos de la UE mayores de 15 años beben diariamente unos 27 gramos, que equivalen a tres consumiciones de bebidas de baja graduación. Además, uno de cada ocho europeos consume 60 gramos o más al día varias veces a la semana.

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EN PORTADA Alcohol y salud pública Evidentemente, uno de los grandes problemas del consumo es el alcoholismo, aunque, al margen de que la bebida pueda generar dependencia, también ocasiona otros problemas de salud, como los cánceres citados o toda la patología hepática. Gual apunta otro tema que la gente suele desconocer, debido a la desinformación existente: la acción cardiovascular negativa del alcohol: «Si bien es cierto que en varones entre 40 y 60 años una copa de vino puede tener un efecto cardioprotector, ese efecto desaparece cuando la persona toma cinco consumiciones alcohólicas una vez al mes. Y conforme incrementamos los consumos, se incrementan los riesgos cardiovasculares de forma muy notable. A ello hay que añadir, sin ninguna duda, toda la accidentabilidad ligada a los consumos compulsivos de alcohol, que suelen producirse más los fines de semana y que generan más patología, incluso en personas que no son dependientes».

Recomendaciones El Manifiesto de AMPHORA propone a los políticos europeos una serie de medidas preventivas que puede ayudar a mejorar la situación actual y futura. Sus firmantes subrayan la urgente necesidad de reducir los problemas relacionados con el consumo en la UE. «No podemos considerar que vivimos en una sociedad justa y razonable –se cita en el documento– si esta permite que 1 de cada 8 muertes ocurridas durante los años económicamente productivos (15-64 años) se deben al consumo de alcohol, y que los costes de este consumo nos cuesten a cada uno de nosotros alrededor de 311 euros al año en concepto de pérdida de productividad o costes de los sistemas de salud, bienestar y justicia». Los firmantes de este documento están a favor de que se advierta adecuadamente a todos los consumidores europeos de que el alcohol provoca una gran variedad de enfermedades, utilizando para ello etiquetas de advertencia obligatorias por ley en todos los envases de bebidas alcohólicas, del mismo modo

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Los 10 principales hallazgos de AMPHORA 1. Los adultos de la UE beben 27 gramos de alcohol (casi tres consumiciones) al día, más del doble que la media mundial. 2. Unos 138.000 ciudadanos de la UE de 15 a 64 años mueren prematuramente a causa del alcohol cada año. 3. Los bebedores de la UE consumen más de 600 veces el nivel de exposición que marca la Autoridad Europea de Estándares Alimentarios para los carcinógenos genotóxicos, uno de los cuales es el etanol. 4. Los países con políticas sobre alcohol más estrictas y exhaustivas tienen generalmente menores niveles de consumo de alcohol, y las políticas tienden a ser más estrictas en los últimos años. 5. Las políticas sobre alcohol tienen impacto en el consumo de alcohol, incluso cuando hablamos del impacto de la urbanización asociada al aumento del consumo. 6. El marketing online del alcohol y el patrocinio deportivo aumentan la probabilidad de que los niños de 14 años beban alcohol. 7. Las intervenciones breves para el consumo de riesgo y los tratamientos farmacológicos para los trastornos por consumo de alcohol son efectivos. 8. La proporción de personas que necesitan tratamiento y que realmente acceden al mismo varía entre una de cada 25 y una de cada 4. 9. Con frecuencia, los jóvenes ya están borrachos antes de salir a divertirse, algo que favorece el barato precio del alcohol en tiendas y que aumenta después el consumo de bebida en los bares. 10. La monitorización de las políticas sobre alcohol y su impacto necesitan mejorarse en gran medida.

que han hecho muchos países con el tabaco. Asimismo, afirman que existe suficiente evidencia a favor del aumento del precio de las bebidas alcohólicas mediante impuestos en toda la UE, incluyendo el vino y la cerveza, así como aceptar un precio mínimo por gramo de alcohol como medida legítima de las políticas sobre alcohol en los estados miembros, una medida que proponen aplicar a todos los productos, vino incluido. Otra de las propuestas consistiría en dificultar el acceso a las bebidas alcohólicas que existe actualmente. Los firmantes consideran que se puede llevar a cabo de diversas formas: reducir el número de establecimientos donde se vende alcohol, disminuir los días y horarios de venta, etc. En el documento se

subraya que cuanto más fácil es el acceso al alcohol, más se consume y más daño produce. No obstante, una de las recomendaciones más importantes que se extraen del proyecto AMPHORA es la restricción o prohibición de la publicidad. Los estudios realizados en este sentido demuestran que a mayor exposición a anuncios comerciales sobre alcohol más probable es que los no bebedores empiecen a consumirlo y mayor es la cantidad consumida por las personas que ya bebían. Sobre este punto, destaca una de las investigaciones realizadas, que consistió en evaluar el impacto que determinadas formas de publicidad tienen sobre el consumo futuro de los chicos de 14 años. «Concretamente –explica Antonio Gual–, hemos estudiado la publicidad

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online y la esponsorización de eventos deportivos. Hemos observado que, al cabo de un año, aquellos chicos en los que se ha duplicado la exposición a la publicidad online incrementan el consumo al año en un 20%. Cuando se duplica la exposición a la esponsorización de eventos deportivos en estos chavales, el incremento de los consumos es del orden del 27%. Así que existe un impacto claro de la promoción en la aparición o el incremento de consumos a edades en las que beber todavía no es legal. Y no es que sea ilegal gratuitamente, sino que, desde una perspectiva científica, un cerebro está en proceso de maduración hasta los 18 o 20 años, y si una droga impacta en él –alcohol, tabaco, cocaína, heroína...– las probabilidades de que degenere en un consumo problemático son mucho mayores».

Acceso a tratamiento El Manifiesto de AMPHORA también hace hincapié en mejorar el acceso al tratamiento para las personas que tienen problemas con el alcohol. «Para estas personas –cita el documento–, el hecho de recibir consejo y tratamiento para reducir el consumo de alcohol ayuda a mejorar su nivel de salud, sobre todo si se les puede proveer de suficiente apoyo y ayuda. El problema es que solamente una porción muy pequeña de los que podrían beneficiarse de este tipo de consejo y tratamiento lo reciben y, para demasiadas personas, se pierden demasiados años entre el desarrollo de un problema y la aparición de alguien que ofrezca ayuda para tratarlo». Antoni Gual comenta los resultados de uno de los estudios llevados a cabo en este contexto: «Cuando hemos investigado qué proporción de los pacientes dependientes accede en algún momento a tratamiento, hemos encontrado que existe un agujero tremendo porque, de promedio, podemos decir que de cada 10 europeos con problema de dependencia alcohólica sólo uno acaba accediendo a un tratamiento. El margen oscila entre sólo un 4% en Alemania hasta un 23% en Italia. En España es-

Accidentes (32%)

Otros (3%) Cáncer (19%)

Cardiovascular (8%)

Cirrosis (28%)

Trastornos mentales (10%)

Muertes atribuibles al alcohol clasificadas por tipo de enfermedad en personas de 15 a 64 años que vivían en la UE en 2004. Total de muertes: 138.000. Fuente: Rhem et al., 2012

tamos en una situación intermedia, en torno al 17 o 18%.» Son porcentajes muy bajos, en especial si se tiene en cuenta que existen terapias que han demostrado su utilidad. «En la actualidad tenemos una cantidad importante de tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos que facilitan los procesos de desintoxicación y rehabilitación –afirma Antoni Gual–. Es este sentido se ha avanzado mucho, no sólo en cuanto a disponer de tratamientos eficaces, sino también en cuanto a disponer de abordajes psicoterapéuticos que incrementan la adherencia de los pacientes al tratamiento. A día de hoy sabemos que estamos hablando de una patología crónica con tendencia a las recaídas, y se ha producido una tendencia en todas las patologías crónicas de situar al paciente en el centro, a darle más protagonismo, que tenga más que decir en cuanto a cómo manejar su condición. Esto está mejorando el abordaje de la enfermedad alcohólica».

Retos futuros En líneas generales, los objetivos de la OMS se centran en reducir la carga sanitaria causada por el abuso de alcohol y, en consecuencia, salvar vidas, prevenir lesiones y enfermedades y mejorar el bienestar de las personas, las comunidades y la sociedad en general. En 2010, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó una resolución para implantar una estrategia global que redujera el consumo perjudicial de alcohol, en la cual se instaba a todos los países

a reforzar las respuestas nacionales a los problemas de salud pública provocados por la bebida. Los científicos firmantes del Manifiesto de AMPHORA declaran su preocupación por el hecho de que los gobiernos no estén haciendo lo suficiente. Señalan que muchos países han admitido que han estado desarrollando medidas desacertadas. Según un informe de la OMS de 2012, entre las políticas públicas que más se debilitaron o no se vieron impulsadas en la UE se citan la política de precios y la publicidad, justo lo contrario de lo que podría haber marcado la diferencia. Los desafíos pendientes son amplios y de diverso calado. Para Antoni Gual, «tenemos un reto muy importante de cambio de mentalidad de nuestra población, un cambio que se ha producido en el terreno del tabaco de forma sólida. En el ámbito del alcohol estamos 15 o 20 años por detrás. Sin duda, creo que ese es el camino, el camino de entender que estamos en una sociedad libre que quiere disponer de bebidas alcohólicas, pero una sociedad libre y democrática quiere proteger a su población y, por lo tanto, los ciudadanos sólo son libres si tienen una información veraz. Eso implica que todos tengamos un mayor conocimiento, no sólo de los posibles beneficios, sino también de todos los riesgos que para nuestra salud, a nivel individual y a nivel social, comporta el consumo de bebidas alcohólicas». ■

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EN PORTADA Alcohol y salud pública

La gente desconoce que el 19% de las muertes asociadas al alcohol son por cáncer» Dr. Antoni Gual Jefe de la Unidad de Adicciones. Hospital Clínic de Barcelona. Coordinador del proyecto AMPHORA

–¿Los europeos son los que más problemas tienen con el alcohol? –Europa bebe el doble que el resto del mundo. En Europa tenemos un consumo de alcohol que nos parece normal, pero cuando lo comparamos con la media mundial sin duda ganamos a todos. –¿Ese doble consumo también genera el doble de problemas? –Hay una relación muy clara entre cantidad consumida y problemas asociados. Por lo tanto, no cabe ninguna duda de que los problemas generados por el alcohol en Europa son tremendos y constituyen uno de los principales problemas de salud. Por poner un ejemplo, entre los 15 y los 64 años, una de cada ocho personas que mueren fallece por causas relacionadas con el alcohol. –¿Qué enfermedades o sucesos son los que provocan esta mortalidad atribuible al alcohol? –Hay un aspecto importante que es la accidentabilidad. Todo el mundo conoce la acción del alcohol en el hígado. La mayoría de casos de cirrosis hepática es debida al consumo de bebidas alcohólicas. Tal vez lo que la gente desconoce es que el 19% de las muertes asociadas al alcohol son por cáncer. El efecto cancerígeno del alcohol es una de las cosas que la población generalmente desconoce y que en nuestra investigación hemos podido identificar y resaltar claramente. –¿Qué medidas preventivas propone el Manifiesto de AMPHORA sobre el alcohol? –El Manifiesto de AMPHORA sobre el alcohol, que recopila la evidencia científica que hemos ido recogiendo a lo largo de cuatro años, intenta llamar la atención de las autoridades sobre un problema no resuelto, porque el problema del alcohol en Europa sigue siendo un problema que no disminuye, y plantea cuáles son las mejores opciones preventivas. Pasan en primer lugar por abordar el tema del precio. El alcohol es una sustancia que intoxica, que da beneficios a unos cuantos, pero

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sus costes los pagamos entre todos. Por tanto, el precio del alcohol vía impuestos debe permitir pagar todo aquello que nos va a costar después. Otro aspecto esencial es el de la restricción drástica de la publicidad. No es de recibo que en una sociedad civilizada estemos promocionando el consumo de una sustancia que genera adicción y tantos problemas. Y el tercer aspecto importante es la limitación de la accesibilidad. Se trata de una sustancia que necesita estar más restringida, porque sabemos que esto puede tener un impacto en una reducción de consumos excesivos y, por lo tanto, en una mejora de la salud de la población. –¿Qué valoración hace de la presentación de los resultados del proyecto AMPHORA en el Parlamento Europeo el pasado 15 de mayo? –Fue una presentación interesante en la que tuvimos la suerte de tener a varios representantes nacionales europeos y estuvieron varios miembros del Parlamento. Para mi sorpresa, me impactó no solo la buena recepción de los resultados y el compromiso de los parlamentarios en relación con el tema del alcohol sino que ellos transmitieron muy claramente su enojo por la actitud que tiene la industria del alcohol frente a este tema y no está facilitando que se aborde adecuadamente desde una perspectiva de salud pública. –¿Existe falta de concienciación de los profesionales de la salud en relación con los problemas del alcohol? –Sin duda. Los profesionales de la salud estamos dentro de un mundo que es continuamente bombardeado por la industria del alcohol diciendo que el alcohol es bueno. Somos profesionales que cuando acabamos de trabajar bebemos como el resto de la población y tenemos esa mentalidad de los usuarios frente al alcohol que nos lleva a banalizarlo. Tendemos, como toda la población, a pensar que el alcohol es bueno y que cuando le hace daño a alguien es por culpa de esa persona. Estigmatizamos a la persona para preservar la imagen del alcohol, y eso repercute negativamente en nuestros enfermos. ■

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REPORTAJE

Tabarca: el corazón de la isla late con fuerza José Vicente Morant

A escasos 8 kilómetros del puerto alicantino de Santa Pola se encuentra una de las islas más pequeñas y con más encanto del Mediterráneo. La isla plana la llaman por su contención orográfica. Nueva Tabarca la bautizaron refugiados genoveses en el siglo XVII al exiliarse de Túnez. Este bello paraje fortificado pasa de una población invernal de 61 habitantes censados a los centenares, y aún miles, que la visitan cada día de primavera y verano. Unos y otros, lugareños y turistas, se benefician de una iniciativa de telemedicina que permite realizar electrocardiogramas que son examinados al instante en el Hospital General Universitario de Alicante. s pleno agosto. Un hombre de más de 60 años, con un marcapasos implantado, se siente indispuesto durante su estancia en Tabarca. Manifiesta una fuerte presión en la zona pectoral. A su alrededor se genera un corro de preocupación ante la posible gravedad de su mareo y es que en el ambiente flota el riesgo de un grave accidente coronario. Pese a la incertidumbre del momento, alguien decide trasladar al enfermo a uno de los nu-

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merosos merenderos que dan a la playa central, la más amplia de la isla, para que se tumbe a la sombra y se resguarde de un sol de justicia. Los camareros, al percatarse del episodio, telefonean al pequeño ambulatorio local. En pocos minutos el personal sanitario se traslada al lugar provisto de un electrocardiógrafo transmisor portátil que envía de inmediato electros a la Unidad de Telecardiología del Hospital General de Alicante dónde se re-

fleja en un ordenador del equipo de guardia. De esta forma, los especialistas, en contacto con el personal destacado, pueden realizar un diagnóstico a distancia para conocer la gravedad del enfermo y decidir si es necesario su traslado hospitalario. Esta podría ser la crónica de decenas y decenas de indisposiciones que no pasaron a más por la eficacia de una actuación coordinada de emergencia. «La mayoría de las veces se trata de síncopes en donde el apoyo de la unidad discrimina si se trata de un síncope de causa mayor o, por el contrario, puede ser resuelto en la misma isla con recomendaciones simultáneas por vía telefónica», explica Vicente Climent, responsable de la sección de Telecardiología del centro hospitalario alicantino. También son frecuentes las arritmias cardiacas en donde «se invita al personal a trasladar al paciente

Una de las playas de Tabarca

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en función de la severidad de las mismas o en algunos casos iniciar tratamientos farmacológicos desviando al paciente sin criterios de emergencia máxima a un hospital», puntualiza el especialista. Sólo con la interpretación de la prueba diagnóstica, los especialistas son capaces de desechar o confirmar una patología del corazón. La electrocardiografía es «muy expresiva», lo que permite en el momento ver si se trata de una arritmia, un infarto, un síncope o un corte de digestión. El sistema permite analizarlo y ampliar cualquier marcador. La confirmación de cualquier situación de alto riesgo implica el traslado

al hospital mediante helicóptero medicalizado. Antes de esta aventura de telecardiología se recurría a este medio ante cualquier problema o duda sobre un posible infarto, con el consiguiente gasto derivado. Gracias a esta iniciativa, cuando el servicio de emergencias acoja al evacuado dispondrá de información médica relevante para la correcta atención del paciente. Y es que la supervivencia depende de una actuación rápida y coordinada. «Es una herramienta de información que siempre es bien recibida en los momentos conflictivos de asistencia médica, sobre todo en la temporada de mayor afluencia de visitantes», apostilla Vicente Climent.

Pese a que el servicio de cardiología del General dispone de la base receptora y todo el operativo de asesoramiento necesario, por el momento, solo la Isla de Tabarca dispone del sistema emisor. «Sin duda que podría ser rentable en lugares distantes y aislados y, es posible que en el futuro se amplíe la red en los mismos», reconoce Vicente Climent. Cae la tarde en Tabarca. Centenares de turistas abandonan la isla después de un día de esparcimiento en este lugar privilegiado. Las colas para tomar el catamarán de regreso a Santa Pola son interminables. En el pequeño dispensario médico ya no queda ningún paciente por atender. ■

V. Climent, responsable del servicio de Telecardiología y F. Sogorb, jefe del servicio de Cardiología del Hospital General Universitario de Alicante, junto con un residente del servicio.

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Puesta al día en uveítis a actualización en el campo de la uveítis fue el objetivo de la última edición del curso de formación de posgrado que el Institut Universitari Barraquer, en colaboración con la Universitat Autònoma de Barcelona, organiza anualmente en la capital catalana. Las jornadas fueron dirigidas por el profesor Joaquín Barraquer y el doctor Rafael I. Barraquer y coordinadas por los doctores M.ª José Capella y Javier Elizalde. El curso, titulado «Uveítis 2013. Conceptos actuales en patología inflamatoria del segmento posterior», contó con la participación de 16 expertos que abordaron, en cinco mesas redondas, los síndromes de manchas blancas, las uveítis infecciosas y no infecciosas, la endoftalmitis y los nuevos tratamientos. También se dedicó una mesa redonda a la exposición de casos clínicos complejos, completándose así el programa de un curso que se caracterizó por su carácter eminentemente práctico. En la introducción, la doctora M.ª J. Capella, del Institut Universitari Barraquer de Barcelona, informó de que en Estados Unidos se estima que la uveítis tiene una incidencia anual de 52,4 casos por 100.000 habitantes. Recordó, asimismo, que esta patología es responsable del 5-10% de todas las causas de ceguera legal en Europa y Estados Unidos, y que la edad media de los pacientes afectados es de 40 años. «La magnitud de estas cifras adquiere todavía más importancia si se tiene presente que la uveítis produce una gran disminución de la calidad de vida del paciente», señaló la experta. En el apartado dedicado a las vasculitis retinianas, el doctor Alfredo Adán, del Hospital Clínic Universitari de Barcelona, afirmó que las nuevas técnicas de imagen y el manejo multidisciplinar han supuesto un gran avance en el diagnóstico de esta entidad nosológica. «Ya disponemos de angiografía de campo amplio, que permite examinar la periferia de la retina en estos pacientes y evaluar la actividad

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J. Barraquer

inflamatoria y la isquemia periférica.» El experto también destacó las técnicas de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral, que permiten evaluar la mácula y graduar el potencial edema macular. Por otra parte, el profesor Manuel Díaz Llopis, del Hospital Universitario «La Fe» de Valencia, recalcó que los inmunosupresores y los fármacos biológicos constituyen un nuevo tipo de tratamiento que, cuando se emplea en estadios precoces de la uveítis, previene la ceguera en la inmensa mayoría de pacientes. En contra de la creencia generalizada, añadió, «los agentes biológicos son seguros, siempre que sean manejados por oftalmólogos expertos y utilizando un algoritmo de tratamiento farmacológico gradual y progresivo». En la conferencia magistral titulada «Cirugía de la catarata en el paciente con uveítis», el doctor R.I. Barraquer, de la Universitat Autònoma de Barcelona, recordó que las indicaciones de la cirugía de catarata en la uveítis son la disminución de visión por catarata uveítica y la imposibilidad de visualizar el segmento posterior, de manera que impida el adecuado seguimiento del paciente. «Otra indicación es la uveítis facogénica o facoanafiláctica», añadió.

De izquierda a derecha, S. Abengoechea, J. Elizalde, M. Cordero, A. Fonollosa, A. Adán y J. Nadal

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R.I. Barraquer

Tras presentar un buen número de casos de intervenciones quirúrgicas en este campo, el doctor R.I. Barraquer señaló que «la cirugía de la catarata en el paciente con uveítis requiere atención especial tanto en el intraoperatorio como en el preoperatorio y el posoperatorio, pues realizando una preparación técnica y un seguimiento cuidadosos es posible obtener muy buenos resultados».

M. Díaz Llopis

En el acto de clausura, el profesor J. Barraquer, del Institut Universitari Barraquer de Barcelona, expuso a través de imágenes grabadas en la época su propia experiencia durante los años cincuenta y sesenta en dos casos de cirugía con resultado exitoso. La primera fue una intervención para resolver una endoftalmitis secundaria a una cirugía profiláctica y la segunda para tratar a un paciente con cisticercosis ocular, a quien se le extrajo el cisticerco tras una facoéresis enzimática. ■

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21.º CONGRESO NACIONAL DEL CAPÍTULO ESPAÑOL DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA DE LA SEACV

Redescubriendo la sulodexida en el abordaje de la insuficiencia venosa crónica por síndrome postrombótico El mejor conocimiento de la fisiopatología de la insuficiencia venosa crónica (IVC) por síndrome postrombótico, junto con las nuevas evidencias clínicas obtenidas con sulodexida, abren nuevas esperanzas en el manejo de este trastorno. En el marco del 21.º Congreso Nacional del Capítulo Español de Flebología y Linfología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), Bama-Geve patrocinó un simposio que permitió arrojar luz sobre cómo abordar más adecuadamente la IVC por síndrome postrombótico.

a gran trascendencia social, sanitaria y económica de la trombosis venosa deriva tanto de sus repercusiones clínicas como de su elevada incidencia; y es que, según apuntó el Dr. Josep Marinel.lo Roura, especialista del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital de Mataró y profesor de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, «se estima que la incidencia de la trombosis en nuestro país se sitúa en los 150-170 nuevos casos por cada 100.000 personas/año». La trombosis venosa profunda y sus complicaciones más graves (como la muerte por la embolia pulmonar, la tromboembolia venosa recurrente y el síndrome postrombótico) son un problema extraordinariamente frecuente y de gran impacto sociosanitario y económico (más del 2% de las bajas laborales en España se deben a procesos trombóticos venosos). Según datos aportados por el Dr. Marinel.lo, «en nuestro país se registran anualmente unas 600.000 trombosis venosas profundas»; respecto al síndrome postrombótico, apuntó que «entre el 20 y el 100% de los pacientes que han sufrido una enfermedad trombótica venosa, en cualquiera de sus formas de presentación, suele desarrollar un síndrome postrombótico en los 8 años posteriores». En cuanto a las secuelas postrombóticas de grado C6, este experto indicó que «la incidencia es de 3-5 nuevos casos por cada 1.000 personas/año, con una prevalencia del 0,30,5%, que se multiplica por 10 en pacientes con más de 65 años». Hasta un 50-60% de las úlceras de etiología venosa están activas a los 6 meses, y un 10% permanecen abiertas a los 5 años. La recurrencia a los 12 meses alcanza cifras del 30%. Un análisis comparativo de la prevalencia de las úlceras en la extremidad inferior según su etiología muestra que las úlceras de origen venoso suponen hasta el 70-75% del total, muy por delante de las úlceras neuropáticas (8-

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Mesa del simposio

11%), las isquémicas (5-7%) o por hipertensión arterial (3-4%). Gracias a los avances registrados en la última década, se ha evidenciado más claramente la interrelación entre la microcirculación y la macrocirculación en la mayor parte de los síndromes postrombóticos graves, lo que, a juicio del Dr. Marinel.lo, «ha abierto nuevas posibilidades de tratamiento, sobre todo al comprobarse el efecto positivo de un fármaco como sulodexida, un glicosaminoglicano altamente purificado, sobre la microcirculación».

Nuevas teorías Estos hallazgos se acompañan, paralelamente, de la aparición de nuevas teorías sobre la fisiopatología de la IVC; especial interés reviste la tendencia a considerarla como una

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enfermedad inflamatoria crónica secundaria a lesión sostenida persistente debido a hipertensión venosa, caracterizada por reclutamiento leucocitario, remodelación tisular y fibrosis dérmica. El Dr. Antonio Romera, del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona), expuso la hipótesis según la cual la hipertensión venosa crónica estaría relacionada con el daño endotelial asociado a una activación inapropiada de los leucocitos. Partiendo de esta hipótesis, el Dr. Romera afirmó que «un fármaco ideal para hacer frente a este problema sería aquel capaz de disminuir la respuesta inflamatoria y, además, reducir la fibrosis y la microtrombosis, como sucede con sulodexida».

Perfil farmacológico único Sulodexida consiste en un 80% de una fracción que se mueve en la zona de la heparina de movimiento rápido (fast-moving heparin) y en un 20% de dermatán sulfato. Como se puso de manifiesto en este encuentro, presenta un perfil farmacológico único. Para el Dr. Giuseppe D’Ambrosio, director médico internacional de Alfa Wassermann, son muchas la diferencias existentes entre este fármaco y las heparinas no fraccionadas y las heparinas de bajo peso molecular. Además de que sulodexida puede administrarse de forma oral (ha sido desarrollada principalmente para utilizarse por esta vía), «se distribuye ampliamente en las paredes de los vasos tras la absorción y tiene un riesgo nulo de sangrado cuando se administra por vía oral». Las propiedades farmacológicas de sulodexida le confieren algunos efectos interesantes, derivados sobre todo de su acción protectora y restauradora del endotelio. A juicio del Dr. D’Ambrosio, «este fármaco tiene la capacidad de proteger y restaurar el endotelio y la función endotelial (un rasgo distintivo de otras opciones farmacológicas)», lo que se traduce en una «actividad antilipidémica, antihiperviscosidad, antiinflamatoria, antileucocitaria, antiagregadora plaquetaria y antitrombótica». De hecho, sentenció este especialista, «sulodexida reúne todas las características ideales de los denominados fármacos con efectos pleiotrópicos» y, por otra parte, «el excelente perfil de seguridad y tolerabilidad del fármaco facilita su empleo, con una muy favorable relación riesgo-beneficio». Se estima que la tasa de efectos adversos documentados en la práctica clínica con este fármaco se sitúa en un 0,003% de los pacientes tratados.

Evidencias clínicas Las evidencias clínicas respaldan y soportan estos hallazgos, según se encargó de demostrar el Prof. Giuseppe M. Andreozzi, del Servicio de Angiología y Medicina Vascular del Hospital Universitario de Padua (Italia), quien insistió en que la acción protectora endotelial del fármaco está avalada por muchos años de investigación y por numerosos estudios experimentales y clínicos. El Prof. Andreozzi explicó los argumentos principales por los que recomienda actualmente el empleo de sulodexida

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El Prof. Andreozzi, en un momento de su exposición

en el tratamiento de la IVC por síndrome postrombótico. Atendiendo a su experiencia y a la evidencia clínica publicada en la literatura médica, destacó que «este fármaco es útil para prevenir la recurrencia de la trombosis venosa y de las microtrombosis, para el cuidado de las úlceras venosas, para reducir la inflamación y la permeabilidad, y también para prevenir la progresión de la IVC por síndrome postrombótico a fases más avanzadas». Como subrayó en su intervención, sulodexida favorece una protección activa y permite mejorar la micro- y macrocirculación sanguínea, lo que la convierte en «una terapia adecuada para el tratamiento patogénico de los signos clínicos y los síntomas de la IVC por síndrome postrombótico». Como principales conclusiones de este simposio, el Dr. Sergio Coccheri, profesor de Medicina Vascular de la Universidad de Bolonia (Italia), destacó que «sulodexida cuenta con una gran variedad de efectos pleiotrópicos y, gracias a su mecanismo de acción, es capaz de actuar tanto sobre el flujo sanguíneo (mejorándolo) como sobre el endotelio vascular (protegiéndolo)». Además, se recalcó que el efecto distintivo más importante de sulodexida, en comparación con las heparinas, es su alta afinidad endotelial, lo que le confiere un mayor potencial terapéutico. El Prof. Coccheri también señaló que «los efectos antiinflamatorios de sulodexida, así como su actividad endotelial, antitrombótica y fibrinolítica, junto con su excelente perfil de seguridad, le aportan un valor añadido», siendo especialmente sugerentes las investigaciones con sulodexida en relación con las metaloproteinasas y con la restauración del glicocálix endotelial. ■

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SIE E DÍAS

5.ª EDICIÓN Esta edición del Curso le ofrece 6 bloques temáticos de la máxima actualidad para la atención primaria: Hepatitis C, Enfermedades importadas y reemergentes, Prescripción de dieta y ejercicio, EPOC, Enfermedades raras y Adolescencia. Cada bloque temático, eminentemente práctico, se compone de 4 temas y 1 caso clínico interactivo.

Programa Integral de formación continuada en Atención Primaria

Director del curso: Dr. Ramon Planas Vilà. Director Médico 7DM Los temas del curso se publicarán en la revista Siete Días Médicos y en www.aulamayo.com, desde donde podrá descargarse los temas, realizar la evaluación on line de cada uno de ellos y poner a prueba sus conocimientos con un caso clínico interactivo relacionado.

La matrícula, el acceso a los temas y la autoevaluación son gratuitos y puede examinarse sólo de aquellos temas que le interesen. La emisión de cada diploma individual (0,2 créditos) tiene un coste de 6 euros (IVA incluido). También puede obtener un diploma conjunto por 15 temas (3 créditos) a un precio muy ventajoso: 25 euros (IVA incluido).

1 Hepatitis C

2 Enfermedades

Coordinador Rosa Morillas

importadas y reemergentes

de dieta y ejercicio en Atención Primaria

Coordinador Silvia Roura

Coordinadores Llorenç Caballeria y Pere Torán Montserrat*

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

3 Prescripción

Unidad de Salud Internacional Metropolitana Nord. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

4 EPOC

5 Enfermedades raras

CAP Premià de Mar (Barcelona). *Coordinador de l’Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Nord

6 Adolescencia

Coordinador José Antonio Quintano Jiménez

Coordinador Xavier Herranz Pérez

Coordinador Josep Bras Marquillas

Coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN

Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès (Barcelona)

Coordinador pediátrico de la Unidad de Investigación, Formación Continuada y Docencia del ICS de Barcelona. Pediatra de Atención Primaria. ABS Poblenou. Barcelona

Actividad acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con 1 crédito por bloque temático

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FORMACIÓN CONTINUADA

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TEMA 1 ADOLESCENCIA Artículo disponible en:

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www.aulamayo.com Cada tema está acreditado por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions SanitàriesComisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con 0,2 créditos

El adolescente: ¿ese monstruo? Josep Bras Marquillas Coordinador pediátrico de la Unidad de Investigación, Formación Continuada y Docencia del ICS de Barcelona. Pediatra de Atención Primaria. ABS Poblenou. Barcelona

Objetivos de aprendizaje ◗ Reconocer la adolescencia como un fenómeno individual o sociológico. ◗ Conocer cómo se ajusta el adolescente a su nueva identidad. ◗ Saber diferenciar entre el adolescente y la adolescencia. ◗ Conocer los motivos de consulta de un adolescente y las causas de mortalidad en la adolescencia. ◗ Reconocer los distintos tipos de conflictos, clásicos y actuales, propios de la adolescencia en el ámbito de la atención primaria.

Introducción

Josep Bras Marquillas Coordinador pediátrico de la Unidad de Investigación, Formación Continuada y Docencia del ICS de Barcelona. Pediatra de Atención Primaria. ABS Poblenou. Barcelona

El adolescente: ¿ese monstruo? 22 Adolescentes: ¿los grandes olvidados de las consultas? Psicología del adolescente y su entorno La tormenta hormonal del adolescente

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Etimológicamente «adolescencia» significa padecimiento, pero ¿se trata de una edad conflictiva o es sólo un tópico? La adolescencia (traspaso de la infancia a la edad adulta) es una realidad sociológica surgida con entidad propia en el siglo XX en la sociedad industrial o avanzada. Ciertamente la eclosión hormonal de la pubertad desencadena un rápido despertar del niño, tutelado por su familia y su escuela, que le conduce a un estadio nuevo: el de joven con identidad personal autónoma e integrado en la sociedad como miembro activo. Para que este ser crezca, labre su propio espacio y se autoconfigure, precisa «salir del huevo», del recinto familiar. Aparecen en él, a fuerza de necesidad, las nociones de libertad, identidad, territorio, recursos propios y capacidad de decisión, a la vez que surgen los correspondientes contenedores: los límites sociales, morales e incluso estéticos que impone el grupo. Toda esta dinámica no está preconfigurada en la genética, sino que permanece abierta a la experiencia y al aprendizaje individual:

cada individuo y cada familia lo crean a su manera. Mientras los adultos valoramos sobre todo los resultados conseguidos, el adolescente valora ante todo su proceso de descubrimiento (emocional y cognitivo). Por ello, para trabajar con adolescentes se recomienda, además de conocimientos, una especial sensibilidad para acompañarlos.

Antecedentes en el reino animal Las crías mayores de los mamíferos suelen hacer un encaje social rápido y no pasan por la adolescencia; al llegar la edad de celo no se autoconfiguran, sino que es el grupo (rebaño, manada, etc.) el que, a través de sus líderes, los configura y les asigna su territorio, su papel y su estatus. Los perros domesticados, en cambio, sí muestran cierta «adolescencia» hacia los 6-18 meses. Durante una larga temporada se vuelven rebeldes y ponen a prueba a sus amos rechazando sus órdenes; la mayoría de los perros que son abandonados o recluidos en albergues lo hacen en esta fase. Se aconseja a los amos mantener un régimen de mucha activi-

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dad (ejercicio y largas caminatas, puesto que un perro cansado es bueno y causa menos problemas), no cejar en las normas y seguir manteniéndose afectuosos con ellos; eso permitirá que el vínculo sea mejor cuando madure. ¿Les suena eso a los padres humanos? En el caso de los chimpancés, estudiado por Jane Goodall, se trata de una etapa difícil en que se establecen unos patrones de conducta muy diferentes en los machos y las hembras. Los primeros se integran en su jerarquía mediante exhibiciones y alardes adolescentes, pero cuando la tensión entre machos adultos se hace insoportable, el adolescente vuelve durante cierto tiempo con su madre; ésta suele aceptar ayudarlo y protegerlo, lo que contribuye a su estabilidad y a la del grupo. «En esta cuestión parece existir cierto paralelismo conductual con los varones humanos. En la adolescencia humana, los chicos jóvenes alardean de masculinidad ante sus amigos y en presencia de chicas. Evidentemente pavoneándose al modo humano mediante gestos, expresiones, palabras malsonantes, estilo de vestir...» (Goodall, 1986). Las hembras entran antes en la adolescencia, dos años antes de ser fértiles, y manifiestan fascinación por las crías. La estrecha relación familiar entre las hembras en el cuidado de las crías y el aprendizaje de las funciones maternales garantizan también la cohesión grupal.

menzaban a trabajar y los ricos asumían la labor de mando que les correspondía (por ejemplo, el faraón Tutankamón, el rey David o Carlomagno). A partir del siglo VI a.C., el cuerpo del joven (kourós) fue el modelo «escultural» de la figura humana ideal; ello alcanzó su máximo esplendor en la Grecia clásica del siglo posterior. Poco evolucionó este tránsito, de niños a productores, hasta finales del siglo XIX: la transición era específica para los distintos campos de la producción y, en algunos casos, conllevaba un breve periodo de aprendizaje. Aún en tiempos de nuestros abuelos, el chico tenía que fijarse en los modelos de conducta y las funciones de sus mayores y acomodarse a ellos. Sabía perfectamente dónde viviría, con quién se casaría y en qué trabajaría. Esta situación se observa todavía en zonas campesinas apartadas de los núcleos urbanos, sobre todo en países de renta baja. No es hasta finales del siglo XIX en Occidente, coincidiendo con el advenimiento de la revolución industrial y con una esperanza de vida de 60-70 años, cuando cambia el modelo de producción y se exige una mayor capacitación, formación y educación a importantes masas de la población. Esta situación se consolida en el siglo XX y permite el surgimiento de la etapa adolescente como se conoce en la actualidad, con sus propias características y sus problemas inherentes.

Antecedentes humanos

La adolescencia según figuras ilustres

En el Paleolítico, las cuevas eran santuarios donde se celebraban, entre otros, los ritos de tránsito de la adolescencia a la adultez, al amparo de las pinturas rupestres. A partir del Neolítico, con la aparición de jerarquías sociales, estos rituales son ya más específicos: se inicia a los varones en la caza, las manufacturas o las armas. Los niños se introducían en las labores adultas cada vez con menor tutela. En la Antigüedad, con una esperanza de vida de 30-40 años, el paso a la adultez era precoz y breve. Los varones se incorporaban al trabajo entre los 7 y 12 años, mientras que las mujeres lo hacían antes. La adolescencia no era un estadio del desarrollo, sino simplemente el inicio de la etapa productiva: los pobres co-

A pesar de dar un carácter ritual a unos tránsitos tan rápidos, puede comprobarse que los encontronazos vienen de muy antiguo. Sócrates (siglo V a.C.) afirmó que la juventud estaba malcriada, se burlaba de la autoridad y no tenía ningún respeto por los mayores. Nuestros muchachos de hoy, decía, son unos tiranos: no se levantan cuando un anciano entra y responden con altanería a sus padres. Platón, en cambio, señaló que es la etapa en la que se desarrolla la capacidad para razonar. Por su parte, Aristóteles dejó escrito que los jóvenes eran concupiscentes y pretendían hacer cuanto les apetecía; que eran menos avaricio-

sos porque aún no habían experimentado la indigencia, ingenuos porque todavía no habían sido testigos de muchas maldades y crédulos porque todavía no habían sido engañados en muchas cosas; que vivían los acontecimientos con esperanza porque ésta miraba al futuro, mientras que el recuerdo miraba al pasado; que preferían hacer cosas hermosas, en vez de dedicarse a las convenientes, y que aún no juzgaban nada de cara a la utilidad y el lucro. En su Émile (1762), Rousseau afirmaba que «la adolescencia es como un parto... si en el primero nació un niño, en éste nace un hombre o una mujer». Por su parte, John Bowlby (1988) sostenía que «dedicarles tiempo y atención a los niños significa sacrificar otros intereses y actividades; los adolescentes sanos, felices y seguros de sí mismos son el producto de hogares estables en los que ambos padres dedican gran cantidad de tiempo y atención a los hijos»; y también decía lo siguiente: «tomémoslos en serio, no los tratemos como seres inferiores porque explican cosas de las que estamos de vuelta. La adolescencia es una época que sólo se recuerda feliz cuando ya ha pasado y estamos en plena madurez». Margaret Mead (1928) describió la adolescencia en Samoa como una etapa tranquila y sin conflictos, con paulatina integración social, sin momentos turbulentos. Con ello introdujo la variable del contexto cultural como determinante de la vivencia adolescente. En su descripción, son los adolescentes quienes toman sus iniciativas. Según la teoría epistemológica de Jean Piaget (1958), es en la adolescencia cuando la madurez cognoscitiva llega a su máximo estadio de desarrollo: el de las operaciones formales o abstractas. El sujeto no queda encerrado en la inmediatez de la experiencia directa sino que puede pensar en abstracto; se le caen los muros de su casa y se proyecta hacia un mundo más amplio: su futuro, la sociedad, el país, las opciones sociales, los valores y las creencias. Y con estos descubrimientos vendrán la verificación y la reflexión.

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FORMACIÓN CONTINUADA Adolescencia Robert J. Havighurst (1972) considera que las expectativas sociales respecto a la maduración del adolescente son aceptadas por éste; las denomina «las ocho tareas evolutivas de la adolescencia», y constituyen un retrato a modo de programa de lo que en la sociedad occidental se supone que debe conseguir un adolescente para integrarse en la sociedad. En esta descripción es la sociedad la que impone las condiciones.

Definición actual La adolescencia es la etapa de la vida que se inicia con la pubertad (entre los 10 y 15 años) y da paso a la juventud (hacia los 18-20 años). No puede medirse cronológicamente porque, al ser una etapa madurativa, depende del tiempo interno de cada individuo, de su maduración; las chicas suelen alcanzar la madurez unos dos años antes que los chicos. En esta etapa de «renacimiento» personal, se enlaza la niñez en la que nos embarcaron nuestros padres con la aparición de nuestro proyecto personal propio. Junto a un cuerpo cambiante, recio, a veces sobrecogedor, y una gran complejidad emocional, puede sorprendernos una gran ingenuidad cognitiva. Se inicia la capacidad de abstracción y se hacen generalizaciones con facilidad. El adolescente aprenderá a configurarse en el seno de una familia y una sociedad complejas que, como él, tienen intereses y relaciones contrapuestos y contradictorios. Paso a paso irá madurando, buscándose la vida, un entorno amigable, su estabilidad y su verdad o modo de ver el mundo.

El encaje del mundo interior Cuando una chica presenta la menarquia se dice que «ya es mujer»; no obstante, aún le queda un buen trayecto para serlo. La maduración física precede a la emocional y a la cognitiva, y estos desfases condicionan un duelo del cuerpo infantil en forma de sentimiento de inseguridad, cierto miedo a sí misma, a este nuevo ser aún desconocido, lo que la empujará a prolongados autorreconocimientos y ensoñaciones frente a un espejo. La maduración neurológica del lóbulo prefrontal aún es incompleta: puede pensar en el corto plazo (emociones y riesgos inmediatos), mientras que el largo plazo le resulta una entelequia.

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Para el adolescente el mañana no existe: todo se vive ahora. Preocuparse por el futuro (laboral, económico o familiar) puede acongojar al adulto, pero no al adolescente, y en caso de que lo haga, responderá con inmediatez y sin excesiva preocupación. Psíquicamente el adolescente vive con mayor intensidad emociones y sentimientos y su pensamiento es más potente; un auténtico despertar a la vida. De hecho, cuando un adulto maduro habla de «su época» se refiere a la de su adolescencia, periodo en que configuró y afirmó su identidad, se adhirió a determinadas ideas y tendencias y desarrolló gustos «propios». Desde el punto de vista emocional, presentan una especial labilidad, con tendencia a la baja autoestima y la ansiedad. Su egocentrismo los lleva a creer que cuando entran en un sitio todo el mundo está pendiente de ellos. De ahí la gran importancia de todo lo que afecte a su imagen: figura corporal, corsés, acné, gafas, pechos, vestido, higiene, ortodoncia, olor... Los adolescentes son más sensibles al etiquetado y a la exclusión social que los adultos. La presión de grupo es fundamental; por eso es tan necesario promover su capacidad de resistencia, su asertividad y resiliencia, ayudando a controlar la compulsividad. En contraste con esta gran fragilidad e inseguridad, tristeza y melancolía (sobre todo en su soledad e intimidad), muestran una aparente hiperseguridad, contundencia y euforia, sobre todo cuando están en grupo. Esta bipolaridad es frecuente y normal. El apoyo emocional de la familia contribuye a su manejo y resolución. Debe sospecharse alguna enfermedad subyacente cuando eso altere toda su vida. Con el descrédito de la autoridad parental (la «muerte del padre»), el adolescente busca una rápida resituación y reordenación de su mundo. Al principio experimenta grandes contradicciones o ambivalencias, que irá elaborando y resolviendo hasta su etapa juvenil; entre ellas cabe citar las siguientes: a) rebeldía contra los padres frente a la demanda de su protección; b) independencia de la familia frente a una dependencia afectiva y económica; c) trato como responsable

frente al rechazo de responsabilidades; d) amor y odio hacia los padres o referentes afectivos; e) originalidad personal frente a un gregarismo mimético; f) ascetismo religioso frente a sensualidad; g) entusiasmo eufórico frente a apatía; h) solidaridad universal frente a egoísmo; i) idealismo utópico frente a egocentrismo extremo, y j) pensador y gran discutidor frente a simplista generalizador. Desde el punto de vista cognitivo, Piaget concluyó que un adolescente, hacia los 12 años y en un contexto cultural favorable, alcanza el estadio llamado «de las operaciones formales», en el que puede manipular ideas y, por abstracción, inducir generalizaciones y aplicarlas a otro contexto; ese pensamiento formal o abstracto permite descubrir nuevas relaciones y resolver problemas pensando. Antes de este estadio, todo pensamiento estaba supeditado a lo real o experimental y no se podía abstraer. Ahora, en cambio, ya puede pensar «por sí mismo», y su capacidad de abstracción y simbolización le permite avanzar en matemáticas (sobre todo combinatoria y álgebra) y en análisis literario (uso de metáforas), involucrarse en discusiones sobre filosofía o creencias y formular hipótesis sin demostración empírica. En sus enfrentamientos con la autoridad parental los adolescentes discuten más, ciertamente, pero sobre todo discuten mejor, en ocasiones mejor que sus padres. Todo ello les abre las puertas al ancho mundo social; la familia queda relegada a ser sólo su antiguo nicho y todo el contenido familiar queda bajo la sospecha de «estar ya muy superado». Con las primeras abstracciones, tienden a elaborar su cosmovisión y a definir sus prioridades y valores; al principio resultan simplistas y grandilocuentes, hasta que tropiezan con la realidad, que les obliga a aterrizar y adaptarse a lo concreto. Ello lo consiguen plenamente en la siguiente etapa: la juventud. Para ayudar a esta maduración y para que vayan tocando de pies en el suelo, además de enseñarles a pensar es esencial aportarles contenidos concretos (además de pensar, saber). El impulso erótico o sexual es muy fuerte en la adolescencia y la tendencia a tener actividad sexual también. Pero la se-

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xualidad no es sólo un fenómeno individual, sino que existe un contexto sociocultural. Los valores, costumbres y controles sexuales de la sociedad condicionan en gran parte sus ideas, actitudes y comportamiento en este ámbito; por ejemplo, la aceptación o el rechazo de la masturbación, la homosexualidad, la promiscuidad, la maternidad, el aborto, etc. Las formas de expresar los impulsos sexuales son variadas: a) represión: es más frecuente en chicas que en chicos y conlleva bloqueos e inquietudes; b) desviación del impulso sexual hacia otros objetivos (competitividad deportiva); c) idealización del impulso sexual: amores platónicos, momentos de ensueño, creación artística; y d) aceptarlos como son y no convertirlos en un problema. Las relaciones sexuales completas precoces suelen revelar alguna problemática; normalmente, las adolescentes precoces las usan como defensa ante la familia. Clásicamente se dice que en los primeros escarceos heterosexuales las chicas actúan más con el corazón y los chicos más con el cuerpo.

El encaje familiar y social El adolescente intenta huir de sus referentes parentales y superarlos. A menudo siente vergüenza de sus padres; una frase clásica es: «Si me ves por la calle no me saludes y, sobre todo, ¡no me beses!». Mientras permanecen en familia los adolescentes adoptan distintas actitudes: a) mezclan la oposición a la autoridad de los padres para autoafirmarse como diferentes de ellos; b) la hipersensibilidad con la inestabilidad («andan con las hormonas a flor de piel»); c) el narcisismo: pasan horas ante el espejo, superando el duelo por ese cuerpo infantil que les abandona y se transfigura; no se reconocen en su «nuevo cuerpo» e ignoran cómo acabará siendo, con lo que se sienten inseguros; d) intentan superar su soledad íntima en grupo, y e) ante un mundo real que les decepciona, sueñan e imaginan un porvenir idílico: un mundo ideal, con modelos de éxito mediático como deportistas, artistas, cantantes... (una canción muy apropiada en este sentido es Imagine, de John Lennon). La llamada por Freud «muerte del padre» no es tal, sino una reconfiguración

de las relaciones parentales: tras nutrirlos, guiarlos y educarlos durante toda su infancia, ahora la familia nota que se le agradecen los servicios prestados pero se le pide un cambio de melodía y de actitud. Acostumbrados al nivel previo de docilidad infantil, los padres se sorprenden y desorientan al observar el inesperado y brusco cambio hacia una relación díscola. Ante la exigencia de un nuevo territorio, rol y estatus, la familia responde según sus intereses y capacidades. Los padres reevalúan su identidad: en la «crisis de la mitad de la vida» se lo cuestionan todo, su futuro, a veces incluso su vida en pareja; en cambio el adolescente, a pesar de su imagen rebelde o exigente, construye su autoestima en la medida de la aprobación y el apoyo de sus padres. El adolescente desea que sus padres estén disponibles en caso de necesidad, y si la relación de apego se estableció en su momento de forma adecuada, el lazo afectivo que vincula padres e hijos es probable que se prolongue toda la vida. Padres e hijos irán oscilando entre la proximidad y el distanciamiento, entre la dependencia y la independencia, desde la imposición hasta el pacto hasta lograr una nueva estabilidad. En esta edad de ajustes y tensiones, el deseo de adoptar un animal o mascota, sobre todo un perro, es más fuerte que en ningún otro periodo de la vida; en momentos de conflictos e inseguridad emocional, un animal tiene la ventaja de su amistad incondicional y permite compensar el sentimiento de soledad y abandono. El adolescente siente un enorme apego por su mascota porque siempre está ahí, no le abandona, y tiene la impresión de que comprende sus estados de ánimo y le «escucha». La exogamia conduce al descubrimiento del mundo exterior y, como vehículo intermedio, se necesita un grupo alternativo al familiar –el grupo de amigos o iguales– en el que el adolescente se apoya al alejarse de su familia, y en el que se elaboran los nuevos rituales, las figuras alternativas a las parentales, las amistades íntimas, los enamoramientos y más adelante las parejas. Mientras que en el ambiente familiar el adolescente experimenta la fisión (escindirse, diferenciarse, hacerse un espacio propio o

identidad), en el grupo experimenta la fusión, y tiene una gran necesidad de afecto y seguridad; el miedo al ridículo le exige sentirse aprobado por sus iguales, conformando una gran familia ideal, una comunidad o sintonía de rituales, signos externos, indumentaria, lenguaje, gustos, ideales, ídolos. Ese deseo de autoafirmación en masa, gregaria, potencia la celebración de macroconciertos y macroeventos en macrociudades. Los grupos de adolescentes pueden caracterizarse según tres grandes tendencias: a) los pragmáticos o conservadores, que valoran la amistad, la familia o los estudios; b) los vanguardistas o progresistas, que valoran los cambios culturales y sociales o el estar a la última, y c) los marginales o antisistema, que se sitúan fuera de cualquier corriente mayoritaria. La amistad entre adolescentes se caracteriza por la sinceridad, el altruismo y la delicadeza; se precian de tener los mismos gustos y opiniones, se imitan, se tienen mutua confianza, se quieren con exclusividad y se sacrifican unos por otros. El enamoramiento es el equivalente en el desarrollo afectivo adolescente del apego materno en la infancia; aquí encaja el texto de otra célebre canción, Paraules d’amor, de Serrat: «plegats vam travessar una porta tancada...» (juntos cruzamos una puerta cerrada). En la escuela, los chicos con una maduración lenta pueden encajar mal, ya que los demás valoran la maduración rápida; en las niñas suele ocurrir lo contrario: las que tiene una maduración rápida se sienten mal y acosadas por los chicos (algo para lo que no estén preparadas). La escuela favorece una cierta emancipación de los padres y la constitución de grupos, pero eterniza las relaciones asimétricas adulto-niño.

Adolescencia y conflictividad Si en la infancia ha habido un buen apego, unas buenas relaciones con los padres, rivalidad sin excesos, y si los padres son respetuosos y saben negociar, es bastante fácil que la adolescencia sea suave. Por el contrario, si los padres son muy exigentes, sobreprotectores y exigen que sus hijos siempre les dejen bien, éstos crecerán con ansie-

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FORMACIÓN CONTINUADA Adolescencia dad y su adolescencia posiblemente será más conflictiva. Según algunos estudios, en nuestra sociedad un 10% de los adolescentes son muy conflictivos, un 33% tienen dificultades ocasionales y un 57% no tienen crisis alguna. No obstante, en la adolescencia aumentan los accidentes, los suicidios, la inadaptación social y los trastornos psíquicos; además, en situaciones de mayor conflictividad (separación parental, divorcio, muerte del padre o de la madre), la crisis de la adolescencia puede agravarse y condicionar salidas patológicas como la drogadicción o el alcoholismo.

Epidemiología y demanda asistencial En la etapa de la adolescencia converge la máxima energía del ciclo vital con la mayor inestabilidad y un enfoque inexperto de los riesgos. Según los estudios epidemiológicos sobre la adolescencia, las cifras de mortalidad son las más bajas del ciclo vital y las causas de muerte son mayoritariamente exógenas: accidentes de tráfico, suicidio y violencia, en este orden. En cuanto a la morbilidad demandante, es difícil cuantificarla de forma agregada; según experiencias compartidas, la siguiente lista se aproximaría bastante a los trastornos o enfermedades más significativos: • Trastornos neurovasculares, como cefaleas y migrañas, mareos ortostáticos o síncopes vasovagales. • Problemas cutáneos, como el acné juvenil (está presente en el 80% de los casos, pero sólo un 5% corresponde a formas graves), el melanoma juvenil benigno y el eccema marginado de Hebra. • Problemas bucales, como la caries o las deficiencias en la higiene bucodental y la ortodoncia, y patologías digestivas, como dolor abdominal recurrente funcional, gastritis, ulcus, colon irritable y neoplasias abdominales. • Trastornos alimentarios: obesidad en varones adolescentes, asociada a una sobremortalidad cardiovascular y por cáncer de colon a partir de los 45 años, no confirmado en el sexo femenino; ingestión inapropiada, fuera del horario habitual y con prisas, con consumo excesivo de grasa y sal, así como

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de golosinas y azúcares; bulimia y anorexia mental, con algunos casos graves, aunque la mayoría son intentos fallidos, simulaciones o «contagios». • Enfermedades endocrinológicas o ginecológicas, principalmente dismenorrea y vulvitis, pubertad precoz o retardada, ginecomastia y retrasos del crecimiento o de la pubertad; también cabe mencionar la contracepción poscoital de emergencia (la píldora del día después) o solicitud de aborto y los embarazos en menores de 19 años (en España superan el 6% del total), muchas veces asociados a consumo de alcohol y tóxicos, que conllevan una elevada incidencia de morbilidad obstétrica y fetal, además de la problemática psicoafectiva y social. • Enfermedades de transmisión sexual, como el contagio por el virus de la inmunodeficiencia humana (mayoritariamente se produce en adolescentes), uretritis, vaginitis, chancros, ulceraciones y excrecencias genitales, y hepatitis. • Patologías musculoesqueléticas, como la enfermedad de OsgoodSchlatter, dolores osteomusculares transitorios, genu valgum, escoliosis (afecta a un 2-10% de los adolescentes, aunque sólo una minoría precisará corrección quirúrgica), osteocondritis, entorsis y traumatismos mínimos deportivos. • Vacunaciones: el adolescente mal vacunado a menudo es un indicador de riesgo social. • Problemas psicopatológicos: los trastornos «clásicos» afectan al 5% de los adolescentes, e incluyen depresión, psicosis incipiente, neurosis obsesivas y de angustia; entre los trastornos «nuevos» figuran el fracaso escolar (con una elevada incidencia en España y el drama concomitante de los ni-ni, los que ni estudian ni trabajan), aunque la intervención sanitaria suele ser bastante marginal, los trastornos de identidad, conductas delictivas y de suicidio. • Drogadicción, consecuente con la imitación grupal, la curiosidad y la atracción por lo prohibido; aunque el consumo esporádico de alguna droga ilegal es normal entre adolescen-

tes, el abuso de drogas «legales», especialmente el alcohol, alcanza cifras alarmantes (botellón o primeras borracheras); el tabaquismo, en cambio, se ve muy influido por los hábitos familiares. • Adicción al deporte, sin que exista una práctica sana que matice su intensidad, competitividad y agresividad; en algunos casos se raya en el maltrato infantil en aras de resultados deportivos de elite.

Carga y especificidad asistencial Trabajar con adolescentes es sencillo si nos limitamos a sus infrecuentes visitas espontáneas por problemas agudos (infecciones respiratorias, traumatismos o acné). Si nos implicamos en el control de su educación, acompañamos la conflictividad de las familias e intentamos detectar riesgos y mejorar hábitos sanos, entonces la asistencia resulta mucho más atractiva y gravosa. Visitar a estos pacientes refresca el adolescente que todos llevamos dentro e ilumina nuestra propia fragilidad y asertividad. Lo que más valoran los adolescentes es el respeto y la sinceridad con que se les escucha y atiende. De ahí la importancia de adquirir una buena capacidad para la entrevista. Decía Gallagher (1956) que «los adolescentes buscan un médico, no un compañero». Esperan ser atendidos por un profesional con conocimientos y autoridad resolutiva y se sienten incómodos ante un adulto que vacila y que intenta parecer adolescente. Por ello es aconsejable huir tanto del lenguaje técnico como del argot. Conviene establecer unos objetivos explícitos y realistas en nuestra intervención, como por ejemplo los siguientes: • En las visitas por enfermedad o conflicto agudo: a) establecer y conservar una relación terapéutica y mantener siempre una puerta abierta, una mano tendida y un referente y lugar al que poder acudir; b) diagnosticar los problemas de salud, informar detalladamente del pronóstico y tratamiento y controlarlos en lo posible; y c) motivar al paciente y al entorno familiar para que se cumpla el tratamiento pactado.

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• En los controles de salud: a) intentar que conozcan y eviten los peligros asociados a las nuevas actividades de su edad (sexo, drogas y conducción peligrosa); b) intentar reforzar buenos hábitos de alimentación, reposo, actividad física e higiene; y c) en las demandas que generan las familias, inseguras ante la conducta de sus hijos (suelen acudir para descartar psicopatología), nuestra respuesta, una vez descartada una enfermedad, consistirá en ofrecer mediación, ayudando a cada uno de los contendientes a que acepten el nuevo escenario y aprendan a negociar lo que antes simplemente se imponía; es decir, ayudarles a madurar sus relaciones.

Visión actual La adolescencia es una etapa conformada por la sociedad y varía con ella. A menudo los padres creen que la adolescencia de su hijo será como la suya y afrontan la situación de hoy con la mentalidad de ayer. Así olvidan o no tienen en cuenta que toda adolescencia es original y que sólo puede vivirse en presente y primera persona del singular; este desfase generacional añade un nuevo problema al de la crisis adolescente. Entre las principales variables que condicionan la adolescencia actual se encuentran las siguientes: • Mayor duración, debido a una escolarización más prolongada y universal, así como a las continuas ampliaciones de estudios a las que obliga la crisis económica. • Modificación de aspectos inherentes a la adolescencia por medio de la educación; como ejemplo puede mencionarse la distinta acogida de la menarquia cuando se presentaba bruscamente, casi sin información previa, y en la situación actual, en que es un «acontecimiento largamente anunciado» y estudiado con un enfoque académico; actualmente integra como contenidos la sexualidad, las drogas y el cuidado de la salud. • La implantación de la tecnología digital, tan bien aceptada por los adolescentes, hace surgir un nuevo riesgo, el acoso por internet, en el entorno de intimidad pública («extimidad») pro-

piciado por el intercambio de fotografías, opiniones e información; el uso universal de los nuevos dispositivos de comunicación facilita la compulsividad y la adicción a un grado de conexión exterior, probablemente excesivo por invasivo, pero que actualmente está considerado como un estándar social irrenunciable. • La crisis económica obliga a muchos adolescentes a una prolongada convivencia con los padres, lo que implica postergar la edad de emancipación y, por tanto, su maduración. Mientras que unos no se emancipan por inmaduros (falta de autonomía personal), otros son inmaduros porque no se emancipan (dependencia económica familiar). La imposibilidad de acceder a una vida adulta, autónoma y productiva genera en los adolescentes un modelado en estado de dependencia económica, asociado a una permisividad sexual, lo que anula su afán de progreso madurativo (síndrome de Peter Pan).

Conclusión: riesgo de innovación frente a gestión de la continuidad Cabe reconocer que las sociedades cerradas, aquellas en las que todo está «atado y bien atado», son más similares a las sociedades animales que a las humanas evolucionadas: sólo evolucionan en la medida en que sus adolescentes las abren. Se debería hablar más de adolescencia que de adolescentes, ya que el paciente real que «tratar» es el grupo familiar, aunque el paciente explícito pueda ser el adolescente. El adolescente no es un monstruo, sino una persona que está madurando mirando hacia el futuro. Lo que sí puede resultar monstruoso es nuestro desconocimiento de su realidad y nuestra cortedad de miras. ■

Bibliografía American Medical Association. Department of Adolescent Health. Guidelines for Adolescents Preventive Services (GAPS). En: Elster AB, Kuznets MJ, eds. Recommendations and rationales. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994. Disponible en: http://www. ama-assn.org//ama1/pub/upload/mm/39/gapsmono.pdf (consultado el 20 de enero de 2011). Aristóteles. Retórica. Madrid: Biblioteca Clásica Gredos, 1990.

Bowlby J. A Secure Base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Development. Londres: Routledge, 1988. Bright Futures. Guidelines for Health Supervision. 2008. Disponible en: http://www.brightfutures.org (consultado el 20 de enero de 2011). Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. The pediatrician and the “new morbidity”. Pediatrics. 1993; 92: 731-733. Cornellà J, Llusent A. El arte de entrevistar al adolescente. En: Pediatría práctica. Barcelona: Prous Science, 2001. Coupey SM. Interviewing adolescents. Clin Pediatr N Am. 1997; 6: 1.357-1.375. Dulanto E, Girard G. Entrevista clínica. En. Dulanto E: El adolescente. México: McGraw-Hill-Interamericana, 2000; 696-704. Elster AB, Zuznets NJ. Guía de la AMA para actividades preventivas en el adolescente (GARA). Recomendaciones y fundamentos. Versión española. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1995. García-Tornel Florensa S. Planificación y Organización de una consulta de adolescentes por el pediatra. X Congreso de la Sociedad Española de Medicina del Adolescente de la AEP. Anales Españoles de Pediatría. 1999; Supl 24: S14-S16. Goodall J. A través de la ventana: treinta años estudiando a los chimpancés. Barcelona: Salvat-Ciencia, 1994. Health Care Guidelines. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Preventive Services for Children and Adolescents (sixteenth edition). Disponible en: https://www.icsi.org/_asset/x1mnv1/ PrevServKids-Interactive0912.pdf (consultado el 10 de enero de 2011). Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM, Castellano Barca G, eds. Medicina de la adolescencia. Atención integral, 2.ª ed. Majadahonda (Madrid): Ergon, 2012. Inhelder B, Piaget J. De la lógica del niño a la lógica del adolescente. Buenos Aires: Paidós, 1972. Neinstein LS, Gordon CM, Katzman DK, Rosen DS, Woods ER. Adolescent Health Care. A Practical Guide, 5.ª ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 2007. Surís JC, Parera N, Puig C. Enquesta de salut als adolescents de la ciutat de Barcelona 1993. Unitat d’Adolescents lnstitut Dexeus. Barcelona, 1994. Surís JC, Parera N, Puig C. Qué piensan los adolescentes de su médico. Una comparación entre pediatras y médicos de adultos. An Esp Ped. 1996: 44: 326-328. Silber TJ. Enfoque clínico de la atención de salud del adolescente. En: Silber TJ, Munist M, Maddaleno M, Suárez Ojeda EN, eds. Manual de medicina de la adolescencia. Organización Panamericana de la Salud, 1992; 1-37.

Páginas web Respecto a las posibilidades que Internet nos ofrece para profundizar en el tema, aconsejo realizar una búsqueda basada en las siguientes palabras clave: (teen OR adolescent) AND health, AND pregnancy, AND drug abuse, AND family relationship, AND injuries, AND driving, AND drinking, AND alcohol, AND tobacco, AND sports, AND risk, AND school, AND resiliency, AND violence. En especial, destaco las cuatro siguientes páginas web, quizá las más consultadas: http://www.cdc.gov/HealthyYouth/index.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001516.htm http://pregnancy.about.com/od/teenpregnancy/a/ Teen-Pregnancy.htm http://www.cdc.gov/TeenPregnancy/index.htm

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FORMACIÓN CONTINUADA

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TEMA 1 ADOLESCENCIA Artículo disponible en:

www.sietediasmedicos.com Evaluación y acreditación en:

www.aulamayo.com Cada tema está acreditado por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions SanitàriesComisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con 0,2 créditos

Adolescentes: ¿los grandes olvidados de las consultas? Rosario Jiménez Leal Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Atención Primaria VallcarcaSant Gervasi. Barcelona

Objetivos de aprendizaje ◗ ¿Es verdad que los adolescentes no consultan a sus profesionales sanitarios de referencia? ◗ ¿Estamos capacitados para atender y entender a los adolescentes que acuden a nuestras consultas? ◗ ¿Cuál es el marco legal y ético que permite trabajar con adolescentes y hacerlos protagonistas de su salud? ◗ ¿Qué pasa con la familia y los tutores de los adolescentes a quienes visitamos?

Motivos de consulta durante la adolescencia Los adolescentes se pueden considerar los grandes olvidados del sistema sanitario: los programas de atención a la infancia sana concluyen sobre los 14 años y la mayoría de actividades preventivas de adulto se aplican a partir de los 18 años.

Josep Bras Marquillas Coordinador pediátrico de la Unidad de Investigación, Formación Continuada y Docencia del ICS de Barcelona. Pediatra de Atención Primaria. ABS Poblenou. Barcelona

El adolescente: ¿ese monstruo? Adolescentes: ¿los grandes 28 olvidados de las consultas? Psicología del adolescente y su entorno La tormenta hormonal del adolescente

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La adolescencia es una etapa en la que lo habitual y más común es estar sano. De ahí que a menudo se crea que los adolescentes no acuden a las consultas de atención primaria. Sin embargo, existen múltiples motivos por los que el adolescente puede visitar un centro de salud, entre ellos los siguientes: • Causas orgánicas: infecciones respiratorias de las vías altas, traumatismos, accidentes, trastornos en la menstruación y problemas dermatológicos (sin duda el más frecuente es el acné, pero también las micosis y el hirsutismo pueden ser motivos de consulta). • Causas funcionales: cansancio injustificado, pérdida de la capacidad de estudio, alteraciones en la percepción de la imagen...

• Causas ocultas (pueden manifestarse a raíz de motivos de consulta aparentemente orgánicos o bien funcionales): pérdida de autoestima, dificultades de relación, problemas familiares, dudas relacionadas con la sexualidad, ansiedad, depresión... • Consulta sobre imagen, peso y técnicas de body art como tatuajes o piercing. Es importante que el adolescente establezca un vínculo asistencial con sus profesionales de referencia (pediatra/ médico de familia y enfermera) y que las consultas se realicen en su centro de salud de referencia y con los profesionales responsables. La adolescencia no es una época del desarrollo que se caracterice precisamente por la paciencia, y ello hace que, si el adolescente no tiene un referente asistencial claro, acuda al servicio de urgencias para intentar solucionar los problemas o temas que le preocupan. Cuando esto sucede, se pierde el continuo asistencial, que en estas edades, como veremos, es un factor fundamental. A veces puede ocurrir que el adolescente acuda al médico acompañado y

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forzado por la familia, que es quien percibe que hay un problema, no el propio menor. Esto hace que la actitud inicial del adolescente hacia al médico que lo atiende sea negativa. Cuando hablemos de la entrevista clínica ya veremos cómo intentar mejorar este marco asistencial. Aunque en ocasiones los motivos por los que reclaman nuestra atención puedan parecer banales, no podemos subestimarlos ni dejar de atender aquello que les preocupa, porque si no intentamos solucionar lo que los ha llevado a la consulta será imposible trabajar otros aspectos preventivos. Si queremos visitar a adolescentes lo mejor posible debemos actualizarnos en temas tan propios de esa edad como los trastornos de conducta alimentaria, los piercings o las crisis de pánico y el trastorno de ansiedad, por poner sólo algunos ejemplos característicos. La consulta oportunista Se han desarrollado experiencias muy válidas en algunos territorios sobre cómo realizar visitas programadas durante la adolescencia y mantener así los programas infantiles preventivos (tabla 1). De todas maneras, es posible que a estas visitas de control acudan sobre todo los adolescentes menos problemáticos o con familias más motivadas en su cuidado, y que los adolescentes de mayor riesgo queden al margen.

Tabla 1. Actividades preventivas por edades según PrevInfad. Calendario de controles durante la adolescencia Actividad Recogida de información Identificación de riesgos (individual o familiar) Tabaquismo pasivo/activo Alimentación Exploración/cribado Peso/talla/índice de masa corporal Indicadores de maltrato Visión Presión arterial Examen bucodental Colesterol Desarrollo puberal Consejos Alimentación Tabaquismo pasivo Actividad física Accidentes Bucodentales Protección solar Sexualidad/prevención de las infecciones de transmisión sexual/embarazo adolescente Consumo de tabaco/alcohol/drogas Inmunizaciones Según calendario vacunal

ción asistencial y la educación sanitaria en temas de autocuidado y conductas saludables como el ejercicio físico y la dieta.

No podemos olvidar que durante la adolescencia las actividades preventivas se han de vincular a la detección de conductas de riesgo, y es importante aprovechar cualquiera de los escasos contactos que los adolescentes tendrán con el sistema sanitario a lo largo de esta etapa para abordar cuestiones como las posibles conductas de riesgo (el consumo de sustancias adictivas, por ejemplo), el inicio de las relaciones sexuales, el peso y las dificultades psicológicas propias de la edad.

Conductas de riesgo y prevención La adolescencia es una época en la que el individuo es más vulnerable a las diferentes conductas de riesgo. Esto se debe en parte a tres rasgos característicos del pensamiento del joven: a) la sensación de invulnerabilidad ante el peligro; b) la prioridad que da a la gratificación inmediata y a vivir el presente, y c) la curiosidad por experimentar nuevas vivencias estimulantes y arriesgadas.

En cualquier caso, y por banal que sea el motivo de consulta, ésta siempre es una oportunidad para trabajar la rela-

Así, por ejemplo, en el consumo de sustancias psicoactivas ese tipo de pensamiento propio del adolescente

12-14 años

16-18 años

Sí Sí Sí

Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí En grupos de riesgo Sí No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

disminuye la percepción del riesgo que implican, y cuanto menor sea esa percepción, mayor será el consumo. De ahí que en los últimos años haya aumentado el consumo de cannabis, debido al escaso riesgo percibido por los jóvenes. La mayoría de los adolescentes sin dificultades psicológicas o familiares graves tienen conductas de riesgo esporádicas y transitorias, pero es importante ofrecer un espacio en la consulta donde poder reflexionar sobre ellas, sin emitir juicios morales ni estigmatizar. Prevenir, en estos casos, no significa prohibir, sino fomentar el desarrollo de factores de protección, como son la capacidad crítica, las habilidades sociales o la resistencia a la presión de grupo.

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FORMACIÓN CONTINUADA Adolescencia Una actitud abierta de escucha y confianza nos permitirá detectar qué situaciones suponen realmente un riesgo, potencial o real, y poder hacer un seguimiento. En la tabla 2 se señalan algunas situaciones relevantes en el ámbito familiar que pueden favorecer la adopción de conductas de riesgo por parte del adolescente.

La entrevista clínica con el adolescente La entrevista clínica es una herramienta fundamental en el ámbito asistencial, a todas las edades: de nuestra capacidad para comunicarnos depende el éxito de la intervención en salud que realizamos, pero también el futuro de la relación asistencial. Los primeros contactos del adolescente con sus profesionales de salud establecerán las bases del futuro adulto con el mundo sanitario. A continuación analizaremos algunas características propias de las entrevistas clínicas a adolescentes en la consulta que puedan facilitar la atención sanitaria a esta población. Todo profesional de atención primaria que tiene contacto sanitario con un adolescente debería tener claros algunos de los objetivos primordiales de la misma: • Establecer una relación de confianza. Los jóvenes son individuos normalmente sanos que frecuentan poco los centros de salud y, sin embargo, es una época vital crucial para la adquisición de hábitos beneficiosos o peligrosos para la salud. Para tranquilizar a un joven que consulta por algo que le preocupa o para trabajar con él temas preventivos, es imprescindible crear un clima de respeto, confianza y comodidad. • Respeto a la privacidad y a la intimidad. Dentro de este clima de confianza es importante que la entrevista clínica, sobre todo en el momento de abordar conductas de riesgo, se realice en un ámbito privado; si el adolescente acude acompañado de

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Tabla 2. Situaciones de riesgo en la familia para conductas de riesgo durante la adolescencia • Conflictos no resueltos durante la infancia • Cambios ambientales y pérdidas relevantes: – Muerte de un familiar próximo – Inmigración – Maltratos y abusos • Enfermedades orgánicas en el menor: – Enfermedades crónicas como diabetes o asma – Enfermedades agudas que conlleven limitaciones o riesgo para la vida – Discapacidad o minusvalía • Características familiares: – Familia desestructurada (conflictos graves y crónicos de pareja, psicopatología de los padres) – Situación socioeconómica muy desfavorable – Despreocupación o desinterés por el hijo adolescente – Padres excesivamente normativos o rígidos – Padres con enfermedades orgánicas y/o graves – Hijos de padres con toxicomanías, psicosis o historia de delincuencia

sus padres, éstos deben esperar fuera. Asimismo, hay que tener en cuenta que al realizar la exploración (física, emocional o psicológica) del adolescente podemos incomodarlo por abordar parcelas que pueden pertenecer a su intimidad. Hemos de explicarle lo que estamos haciendo para disipar las dudas o inquietudes que pueda tener. • Remarcar la confidencialidad. Muchos autores insisten en que sin confidencialidad no existe confianza, y sin confianza la relación asistencial no puede desarrollarse en beneficio del paciente. En el caso del adolescente, esta confidencialidad debe ser mencionada de forma explícita en la consulta: hay que explicarle al paciente, que habitualmente no conoce este derecho, que todo lo que diga es confidencial, y a menudo conviene recordárselo a la familia. La confidencialidad a veces puede ge-

nerar algunas dudas, que intentaremos aclarar en el apartado del marco legal y ético de la atención al menor. • El papel de la familia. Es habitual que el adolescente acuda a la consulta acompañado por uno de sus padres. Los motivos de consulta más frecuentes, como hemos visto, son banales o están relacionados con alguna patología aguda, pero otras veces la visita al médico se debe a dificultades de relación en casa o en la escuela o a conductas de riesgo detectadas por los padres. En este último caso, la actitud del adolescente dificultará la entrevista y los padres se mostrarán reticentes a no tener información sobre ésta. Es importante no excluir a los padres en estas situaciones y no tomar partido ni por unos ni por otros: siempre hemos de escuchar lo que los padres tengan que explicar y ofrecerles un espacio a ellos independiente; puede darse la situación de que tengamos que compartir con los padres situaciones de riesgo del adolescente, pero siempre será en beneficio de éste y con su conocimiento previo. En la tabla 3 se señalan los objetivos de las primeras entrevistas con los adolescentes. La entrevista al adolescente nos sirve para profundizar en el motivo de consulta y para completar su historia psicosocial. No hay que olvidar que lo importante es crear un clima distendido y de confianza, intentando mantener una charla o conversación fluida. Debemos hablarle en un lenguaje inteligible, adaptado a la capacidad de comprensión del adolescente, y asegurarnos de que comprende el sentido de las preguntas que le planteemos. Hay que utilizar un vocabulario sencillo y coloquial, fácil de entender, y de ser posible, que recoja expresiones propias de su estilo de comunicación. Sin embargo, no debemos caer en el error de aparentar que somos «colegas»; el objetivo es intentar convertirnos en interlocutores válidos en temas de salud.

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Tabla 3. Objetivos de las primeras entrevistas con adolescentes. Tareas que deben incorporarse • Orientar la entrevista para conseguir una relación de confianza con el adolescente de cara a las siguientes visitas • Aprovechar la consulta para explorar otras áreas de salud, sobre todo las relacionadas con las conductas de riesgo más frecuentes en los jóvenes: consumo de alcohol, conducción de motos y automóviles, consumo de tabaco, integración social, proyecto vital, etc. • Informar sobre la cartera de servicios disponibles en el centro de salud y sobre cómo puede acceder a ellos de la manera más cómoda y en el menor tiempo posible • Utilizar todas las visitas para realizar actividades de educación para la salud, orientadas especialmente hacia las conductas de mayor riesgo que se hayan identificado Además, deberemos estar atentos a la comunicación no verbal del paciente, ya que ese lenguaje puede ofrecer una información emocional que a veces al adolescente le cuesta expresar en palabras. Algunas de las técnicas que pueden ayudar al joven a responder son: • Utilizar preguntas abiertas: permiten que la respuesta no se limite a un sí o un no, y de esta manera ayudan al joven a reflexionar en voz alta. Por ejemplo: «¿Qué opinas del tabaco?». • Utilizar preguntas facilitadoras: son útiles para abordar temas delicados o con una gran carga emocional, y le trasmitimos al joven que lo que le sucede a él también es común en otras personas. Por ejemplo: «A menudo las chicas de tu edad tienen dudas sobre algún tema de sexualidad. ¿Quieres consultar algo?». • Estrategias de empatía: le hacemos saber que entendemos lo que le sucede, estemos o no de acuerdo con su conducta. Por ejemplo: «Entiendo que para no ser diferente de tus amigos sigas fumando porros, pero me preocupa porque no sé si esto es lo mejor para ti. ¿Tú qué crees?».

• Sumarios: hacemos resúmenes en voz alta de lo que nos ha explicado, que aclaran lo que hemos entendido y ponen de relieve las posibles conductas contradictorias. Por ejemplo: «Por lo que me has dicho a ti no te gusta fumar, pero como tus amigos fuman tú también lo haces. ¿Realmente son amigos con los que puedes contar? ¿Le has explicado a alguno de ellos lo que te pasa?». • Silencios funcionales: un silencio prolongado puede significar que el adolescente está elaborando una respuesta o bien que la pregunta le incomoda emocionalmente; si no quiere responder debemos respetarlo, pero sin olvidar que ese silencio puede indicar un problema, que deberá ser abordado más adelante. Por ejemplo: «Parece que este tema te incomoda. Recuerda que la relación es confidencial y que si tú quieres podemos comentarlo más adelante». Existen multitud de cuestionarios elaborados por distintos autores con el objetivo de hacer entrevistas sistemáticas a adolescentes que recojan todos los aspectos biológicos, sociales y psicológicos que pueden influir en su salud y en la adopción de conductas de riesgo. Aunque no se trata de hacer un interrogatorio, pueden favorecer la interacción con el joven, evitando que queden áreas sin explorar. La mayoría de ellos recogen temas sobre la familia, los estudios, la alimentación, las sustancias de consumo, la sexualidad y el estado anímico. A modo de ejemplo, en la tabla 4 recogemos uno de ellos desarrollado hace años para su uso en la consulta de atención primaria.

Marco legal y ético de la atención al menor Marco legal Hablar de atención a la adolescencia genera dudas en muchos profesionales en relación con posibles problemas legales, dado que la mayoría de adolescentes son menores de edad y están bajo la tutela de sus padres o tutores. Todo acto médico necesita el consentimiento del paciente, y para que este

consentimiento sea válido el individuo que lo otorga ha de tener la capacidad de obrar o madurez suficiente. A partir de la mayoría de edad, se considera que esta capacidad existe siempre; la posible incapacidad constituye una excepción y habría que demostrarla por vía judicial. El Real Decreto-Ley 33/1978, de 16 de noviembre, dispone que la mayoría de edad en España se inicia a los 18 años cumplidos, por lo que no debemos plantearnos ninguna duda legal para atender a estos jóvenes. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del pacientes y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece diferentes derechos de los pacientes (y, por supuesto, también de los adolescentes): a) derecho de información sanitaria, b) derecho a la intimidad, c) respecto a la autonomía del paciente, y d) historia clínica. Es cuando se habla de la «autonomía» del paciente cuando en el texto se hace referencia al consentimiento informado y a sus límites. Con respecto a la edad, señala varias diferencias: • Si la persona tiene menos de 12 años, en general se presume que no tiene capacidad o madurez suficiente y han de consentir por ella. • Si el menor tiene 16 o más años, es él quien ha de dar personalmente el consentimiento, y si la intervención es muy grave el facultativo decidirá si debe informar a los padres, aunque éstos no podrán decidir por el menor si éste es capaz. Sin embargo, existen un par de excepciones que desarrollaremos más adelante. • Si el menor no es capaz intelectual y emocionalmente de tomar la decisión, el consentimiento lo dará el representante legal, escuchando la opinión del menor si éste tiene más de 12 años. Así pues, es en esta franja de edad, entre los 12 y 16 años, donde los profesionales hemos de decidir sobre la supuesta capacidad de obrar o madurez del menor, y eso dependerá no sólo de la edad, sino también de la demanda en con-

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Tabla 4. Cuestionario de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària Este cuestionario es administrado por un profesional sanitario, aprovechando una visita espontánea o programando una específica, después de resolver el motivo de consulta. En cualquier caso, se efectúa sin la presencia de los padres y remarcando la confidencialidad.

Realización o revisión del genograma • Recoger antecedentes familiares • Identificar convivientes y señalarlos • Explorar dinámicas familiares y posibles duelos

Rendimiento escolar/laboral • ¿Qué curso haces? ¿Has repetido? ¿Querrás seguir estudiando? • ¿En qué trabajas? ¿Te gusta tu trabajo?

Tabaco • ¿Fumas diariamente? ¿Cuántos cigarrillos? • ¿Has fumado en alguna ocasión? • ¿Fuma alguien en tu casa? ¿Y en tu grupo de amigos? • ¿Qué opinas del tabaco?

Alcohol • ¿Tomas bebidas con alcohol? ¿Cuáles? • ¿En casa? ¿Los fines de semana? • ¿Qué piensas del alcohol? • ¿Has ido en moto o en coche con alguien que haya bebido?

Otras drogas • ¿Has tenido contacto con otras drogas? ¿Cuáles? • ¿Conoces a alguien que las consuma? ¿En tu grupo de amigos? • ¿Quiere hacer alguna pregunta sobre estos temas?

Actividad física y tiempo libre • ¿Practicas algún deporte? ¿Cuál? ¿Cuánto tiempo dedicas? • ¿Qué haces los fines de semana? ¿Sales en grupo? • ¿Tienes pareja? ¿Sales con alguien?

Actividad sexual • ¿Has recibido información sobre anticonceptivos? ¿En casa? ¿En la escuela? • ¿Cuáles conoces? • ¿Y sobre enfermedades de transmisión sexual? ¿Cuáles te suenan? • ¿Quieres hacer alguna pregunta sobre estos temas?

Alimentación • ¿Haces o has hecho algún tipo de dieta? ¿De qué tipo? • ¿Conoces a alguien con problemas de anorexia o bulimia? ¿Qué opinas?

Salud mental • ¿Cómo crees que va tu vida? • ¿Con quién hablas cuando las cosas no van bien? • ¿Te sientes muy deprimido con frecuencia? ¿Tanto como para haber pensado en suicidarte? creto y de la gravedad de la intervención (no es lo mismo dar un tratamiento poscoital a una chica de 15 años en la consulta que un sábado en urgencias y cuando tiene signos evidentes de haber consumido alcohol en exceso). • Según esta ley, la interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de en-

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sayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción asistida se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad. En 2010 se aprueba la Ley Orgánica 2/2010, de salud sexual y reproductiva y de interrupción voluntaria del embarazo, que recoge el derecho de las me-

nores de 16 y 17 años a dar su consentimiento en la interrupción del embarazo, aunque se ha de informar a los padres de la decisión de la hija. Sólo se prescindirá de dicha información cuando la menor alegue que eso puede provocar un conflicto grave. Se modifican así las excepciones que previamente recogía la Ley 41/2002. En la tabla 5 se ofrece un resumen del marco legal de atención a los adolescentes y jóvenes. Marco ético Una vez visto lo que establece el marco legal, desde el punto de vista ético la atención a un adolescente que demanda ayuda no nos deja indiferentes y la relación de éste con su familia o sus tutores será imprescindible para tomar algunas decisiones. La bioética nos tiene que ayudar a tomar decisiones cuando puedan entrar en conflicto los intereses del menor y los de los padres o tutores. Es importante recordar los principios bioéticos clásicos de no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia, así como el derecho a la privacidad y a la confidencialidad recogidos en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la Unesco en 2005. Además, en el caso del menor también hemos de considerar su vulnerabilidad (es vulnerable la persona que puede ver su autonomía, dignidad o integridad amenazada). Principio de autonomía Quizá la base de la atención médica actual, huyendo del antiguo paternalismo, la constituya el principio de autonomía, que es la capacidad de decidir por uno mismo y de asumir la responsabilidad moral de las propias decisiones. En el ámbito sanitario hemos de respetar, permitir y promover la autonomía de los menores, pero no debemos caer en los siguientes errores: • Abandonar al menor en la toma de decisiones. Hemos de informarlo y asegurarnos que entiende la situación y ayudarlo si fuera preciso.

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Tabla 5. Resumen del marco legal de atención a los adolescentes y jóvenes Edad (años)

Tipo de atención sanitaria

18 o más

Estos pacientes, excepto si han sido incapacitados legalmente, siempre son autónomos, en el ámbito sanitario y en cualquier otro Son autónomos en el ámbito sanitario y pueden dar siempre su consentimiento, excepto para ensayos clínicos y prácticas de técnicas de reproducción asistida Según la gravedad de la situación, el profesional sanitario lo comunicará a los padres o tutores, con el conocimiento del menor La autonomía dependerá de si existe o no madurez suficiente: no es absoluta, depende del acto médico en sí y es decidida por el profesional que presta la atención Aunque el menor no sea considerado maduro, siempre, como mínimo, habrá que informarle y escuchar su opinión No tiene capacidad suficiente y han de consentir por él Ha de recibir una información clara e inteligible de la asistencia que va a recibir, para minimizar los posibles miedos a la atención médica

16-18

12-16

Menos de 12

• Olvidar a los padres. El apoyo de los padres y la confianza mutua son factores que facilitan la toma de decisiones en temas de salud y generan aprendizaje para saber actuar con mayor autonomía y responsabilidad. A veces será preciso intentar que el adolescente confíe y se apoye en los padres o tutores para tomar sus decisiones. • Considerarlos siempre autónomos. La competencia es una cualidad no permanente: se puede tener hoy y no mañana en una situación diferente. • No ayudarlos cuando decidan algo que va contra nuestra opinión. Siempre debemos atenderlos. Derecho a la confidencialidad De este principio ético de autonomía, deriva el derecho de confidencialidad que es imprescindible en la atención a estas edades: sin el respeto a la confidencialidad no hay confianza, y sin confianza no se pueden establecer relaciones asistenciales de calidad para trabajar temas tan importantes como la prevención. Este derecho a la confidencialidad tiene unos límites que debemos conocer: • Riesgo real para un tercero si no le informamos de la situación. • Grave riesgo para la salud o la vida del menor si no informamos de la situación. De todas maneras si el menor es maduro será su decisión la que prevalezca sobre la opinión de los padres, pero si creemos que la decisión de no informar a los padres le perjudica, debemos hacerlo aunque el menor se oponga.

• En caso de que el menor sea víctima o se sospeche de un delito de maltrato, agresión o abuso sexual. • En caso de que existan motivos de salud pública. Hay situaciones en que los profesionales tienen la obligación de informar a los padres y tener en cuenta su opinión, de cara a asegurar la protección del adolescente. Esto también puede darse en mayores de edad con sus capacidades reducidas: estado físico o psíquico que no permita hacerse cargo de la situación, incapacitaciones legales, situaciones de riesgo grave, adicción o dependencia a sustancias... Al revelar la información se ha de hacer de forma discreta y exclusivamente a quien corresponda, pero es conveniente informar al menor de este hecho. Menor maduro La madurez en el ámbito sanitario significa tener suficiente competencia y recursos personales para comprender, en situaciones que afectan a la salud, las alternativas posibles, evaluar las consecuencias de cada una de ellas y decidir. El grado de madurez capacita al menor para ejercer su autonomía y tomar decisiones en una situación concreta. Desde el punto de vista psicológico, un adolescente se considera maduro si es capaz de: • Saber qué quiere. • Entender que los otros pueden querer algo diferente. • Saber identificar situaciones de conflicto.

• Reflexionar en lugar de actuar impulsivamente. La mayor parte de las consultas, sobre todo en atención primaria, no entrañan ninguna dificultad, pero a veces se da la situación de que el menor toma una decisión determinada y los padres no están de acuerdo, o que el menor no quiere que éstos sepan lo que ha decidido. Cabe recordar que en el caso de los mayores de 16 años o menores con madurez suficiente, tendremos que respetar de entrada su decisión. Esto no excluye que intentemos detectar el conflicto entre el adolescente y sus padres y, si consideramos que la intervención de éstos puede ser positiva, trabajar para facilitarla. Entre los 12 y 16 años es cuando se hace imprescindible esta determinación de madurez, que hace prevalecer el deseo del adolescente sobre el derecho a la información o decisión de los padres y tutores. Sería muy conveniente contar con herramientas de medida de la competencia para usar en situaciones dudosas y puntuales, pero éstas no existen. Hay cuatro aspectos que pueden ayudarnos a determinar si el menor es competente: 1. Capacidad de expresar una elección. 2. Capacidad para entender la información relevante de la situación en que se encuentra antes de tomar la decisión. 3. Capacidad de evaluar la información y las consecuencias que cada opción puede tener en su salud.

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RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA • Los motivos de consulta banales que llevan a los adolescentes a los centros de salud son oportunidades ideales para explorar y detectar posibles conductas de riesgo para la salud en estas edades. • La entrevista clínica con el adolescente debe realizarse a solas, respetando la confidencialidad y facilitando la comunicación en un clima de confianza. • La mayoría de edad desde el punto de vista sanitario son los 16 años, exceptuando la participación en ensayos clínicos y en técnicas de reproducción asistida. • Un menor entre los 12 y 16 años puede ser maduro si el profesional que lo atiende considera que tiene la capacidad para tomar decisiones sanitarias. • La madurez de un menor no es permanente, depende del individuo pero también del motivo de consulta.

4. Capacidad para razonar, a partir de la información recibida y fundamentando su decisión ponderando riesgos y beneficios. Así pues, cabe insistir en que esta madurez o competencia no es permanente y dependerá del momento y la decisión que tomar. La determinación de dicha madurez en cada caso concreto corresponderá al profesional que proporciona la atención. Entre las variables que hay que valorar en cada situación se encuentran:

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• La capacidad personal del menor. • El estado emocional. • La edad. • La gravedad de la decisión. • El riesgo secundario. • Las consecuencias de la decisión. Aplicar la doctrina del menor maduro en situaciones de gran beneficio y escaso riesgo (la mayoría de las de atención primaria) resulta sencillo. Es en las pocas situaciones en las que la decisión del menor comporta gran riesgo para la salud cuando tendre-

mos que valorar su madurez y el límite de su autonomía, y si tenemos dudas habrá que intentar trabajar con el principio de benefi cencia y decidir siempre aquello que sea mejor para el paciente. Aunque cada situación, cada motivo de consulta, cada menor y cada familia es diferente, debemos garantizar que la atención sanitaria que reciben nuestros menores se basa en criterios de calidad y contribuye a hacerlos autónomos y cada vez más responsables de su salud.

Bibliografía Casado I. Entrevistando a los adolescentes. AMF. 2005; 1(3): 138-147. Cerro A, Jiménez R. CAAPS III: Curso autoformativo en atención primaria de salud. Cuaderno 6: Adolescencia. Barcelona: IES, 2004-2005. Gracia D, Jarabo Y, Martín Espíldora N, Ríos J. Toma de decisiones en el paciente menor de edad. Med Clin (Barc). 2001; 117: 179-190. Jiménez R, Asensio S. El médico de familia y el adolescente. La entrevista clínica y la detección e intervención en las conductas de riesgo de los adolescentes. El Médico. Formación acreditada online; octubre de 2003-octubre de 2004. Jiménez R. El menor, ¿protagonista de su salud? AMF. 2010; 6: 309-315. Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria (AEPAP): www.aepap.org (web en la que se ofrecen consejos para adolescentes y sus familias; también incluye las recomendaciones y principales actividades preventivas del grupo PrevInfad).

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO Vizarsin 50 mg Tabla 1: Reacciones adversas clínicamente importantes notificadas con una incidencia superior a placebo en comprimidos bucodispersables COMPOSICIÓN ensayos clínicos controlados y reacciones adversas clínicamente importantes notificadas a partir de la experiencia CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido post-comercialización. bucodispersable contiene 50 mg de sildenafilo. Excipientes con efecto conocido: Cada comprimido Clasificación por órganos y sistemas Reacciones adversas bucodispersable contiene 0,75 mg de aspartamo (E951) y 0,0175 mg de sorbitol Trastornos del sistema imnunológico (E420). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección “Lista de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido bucodispersable. Comprimidos Raros Reacciones de hipersensibilidad blancos o blanquecinos, redondos, biconvexos y eventualmente con manchas más oscuras. DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Tratamiento de la disfunción Trastornos del sistema nervioso eréctil en hombres, que es la incapacidad para obtener o mantener una erección Muy frecuentes Cefalea suficiente para una actividad sexual satisfactoria. Para que Vizarsin sea efectivo es necesaria la estimulación sexual. Posología y forma de administración Frecuentes Mareo Administración por vía oral. Uso en adultos: La dosis recomendada es de 50 mg Poco frecuentes Somnolencia, hipoestesia tomados a demanda, aproximadamente una hora antes de la actividad sexual. En base a la eficacia y tolerancia, la dosis se puede aumentar a 100 mg o disminuir a 25 mg. Raros Accidente cerebrovascular, síncope La dosis máxima recomendada es de 100 mg. La pauta máxima de dosificación recomendada es de una vez al día. Si se toma Vizarsin con alimentos, el inicio de su Frecuencia no conocida Ataque isquémico transitorio, convulsiones, acción farmacológica podría retrasarse en comparación a cuando se toma en ayunas. convulsiones recurrentes. Uso en pacientes de edad avanzada: No se requiere ajuste de la dosis en pacientes de Trastornos oculares edad avanzada. Uso en pacientes con insuficiencia renal: Las dosis recomendadas descritas en “Uso en adultos” son aplicables a pacientes con insuficiencia renal leve a Frecuentes Trastornos visuales, distorsión visual de los moderada (aclaramiento de creatinina = 30-80 ml/min). Como el aclaramiento de colores sildenafilo se reduce en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) debería considerarse una dosis de 25 mg para estos pacientes. Poco frecuentes Trastornos conjuntivales, trastornos del ojo, En base a la eficacia y tolerancia, se puede incrementar la dosis a 50 mg y 100 mg. trastornos de la lagrimación, y otros trastornos Uso en pacientes con insuficiencia hepática: Como el aclaramiento de sildenafilo se del ojo reduce en pacientes con insuficiencia hepática (por ejemplo, cirrosis) debería Frecuencia no conocida Neuropatía óptica isquémica anterior no considerarse una dosis de 25 mg para estos pacientes. En base a la eficacia y arterítica (NOIANA), oclusión vascular retiniana tolerancia, se puede incrementar la dosis a 50 mg y 100 mg. Uso en niños y y defectos del campo visual. adolescentes: Vizarsin no está indicado para su uso en menores de 18 años de edad. Uso en pacientes en tratamiento con otros medicamentos: A excepción de ritonavir, en Trastornos del oído y del laberinto que su administración concomitante con sildenafilo no se aconseja (ver sección Poco frecuentes Vértigo, acúfenos “Advertencias y precauciones especiales de empleo”), una dosis inicial de 25 mg debe considerarse en aquellos pacientes que reciben tratamiento concomitante con Raros Sordera inhibidores del CYP3A4 (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Con el fin de minimizar la potencial aparición de hipotensión Trastornos vasculares postural, los pacientes que reciban tratamiento con alfabloqueantes deberán Frecuentes Rubefacción encontrarse estables bajo este tratamiento antes de iniciar la administración de sildenafilo. Asimismo, se deberá valorar el inicio del tratamiento con sildenafilo a una Raros Hipotensión, hipertensión dosis de 25 mg (ver secciones “Advertencias y precauciones especiales de empleo” y “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Forma de Trastornos cardiacos administración Vía oral. Se debe colocar el comprimido bucodispersable sobre la Poco frecuentes Palpitaciones, taquicardia lengua, dónde se dispersará de manera rápida con la saliva para que pueda tragarse con facilidad. Puede tomarse con o sin líquido. Es complicado sacar íntegramente de Raros Infarto de miocardio, fibrilación auricular. la boca el comprimido bucodispersable. El comprimido bucodispersable es frágil, por Frecuencia no conocida Arritmia ventricular, angina inestable, muerte lo que debe tomarse inmediatamente después de abrir el blíster. Los pacientes que cardíaca súbita. tengan dificultad para tragar los comprimidos recubiertos de película de Vizarsin pueden utilizar los comprimidos bucodispersables como alternativa. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección “Lista de excipientes”. De acuerdo con sus conocidos efectos Frecuentes Congestión nasal sobre la vía óxido nítrico/guanosina monofosfato cíclica (GMPc), sildenafilo ha Raros Epistaxis demostrado potenciar los efectos hipotensores de los nitratos, estando contraindicada la administración concomitante de sildenafilo con los dadores de óxido nítrico (tales Trastornos gastrointestinales como nitrito de amilo) o nitratos en cualquiera de sus formas. No se deben utilizar fármacos para el tratamiento de la disfunción eréctil, incluyendo sildenafilo, en Frecuentes Dispepsia hombres a los que la actividad sexual esté desaconsejada (por ejemplo: pacientes con Poco frecuentes Vómitos, nausea, boca seca disfunciones cardiovasculares graves tales como angina inestable o insuficiencia cardíaca grave). Vizarsin está contraindicado en pacientes que han perdido la visión en Trastornos de la piel y del tejido conectivo un ojo debido a neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA-NA), Poco frecuentes Erupciones cutáneas independientemente de si este episodio se asoció o no con la exposición previa a un inhibidor de la PDE5 (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de Frecuencia no conocida Síndrome de Steven Johnson (SSJ), necrolisis empleo”). La seguridad de sildenafilo no ha sido estudiada en los siguientes subgrupos epidérmica tóxica (NET) de pacientes y, por lo tanto, su uso está contraindicado en estos pacientes: insuficiencia hepática grave, hipotensión (tensión arterial <90/50 mmHg), historia reciente de Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo accidente isquémico cerebral o infarto de miocardio y conocidos trastornos hereditarios Poco frecuentes Miagia degenerativos de la retina tales como retinitis pigmentosa (una minoría de estos pacientes tienen trastornos genéticos de las fosfodiesterasas de la retina). Trastornos renales y urinarios Advertencias y precauciones especiales de empleo Es recomendable realizar una historia clínica y exploración física del paciente, para diagnosticar la disfunción Poco frecuentes Hematuria eréctil y determinar las causas potenciales subyacentes, antes de considerar el Trastornos del aparato reproductor y de la mama tratamiento farmacológico. Antes de iniciar cualquier tratamiento de la disfunción eréctil, el médico debería considerar el estado cardiovascular de sus pacientes, ya que Poco frecuentes Hematospermia, hemorragia peneama existe algún riesgo cardíaco asociado con la actividad sexual. Sildenafilo tiene Frecuencia no conocida Erección prolongada, priapismo propiedades vasodilatadoras, resultando en una disminución leve y transitoria de la tensión arterial. Antes de prescribir sildenafilo, el médico deberá considerar Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración cuidadosamente si sus pacientes con ciertas patologías subyacentes podrían verse afectados de forma adversa por tales efectos vasodilatadores, especialmente Poco frecuentes Dolor torácico, fatiga combinados con la actividad sexual. Los pacientes con una mayor susceptibilidad a Exploraciones complementarias vasodilatadores incluyen aquellos con obstrucción del flujo ventricular izquierdo (por ejemplo: estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva) o aquellos con el Poco frecuentes Frecuencia cardíaca aumentada infrecuente síndrome de atrofia sistémica múltiple que se caracteriza por una insuficiencia grave del control autónomo de la presión sanguínea. Sildenafilo potencia el efecto hipotensor de los nitratos (ver sección “Contraindicaciones”). Se ha informado, en la asociación temporal con el uso de sildenafilo, durante el seguimiento postcomercialización de acontecimientos cardiovasculares graves, incluyendo infarto de miocardio, angina inestable, muerte cardíaca súbita, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, hipertensión e hipotensión. La mayoría de estos pacientes, aunque no todos, padecían factores de riesgo cardiovasculares anteriores. Se ha informado que muchos acontecimientos tuvieron lugar durante o poco tiempo después de la relación sexual y unos pocos sucedieron poco después del uso de sildenafilo sin actividad sexual. No es posible determinar si estos acontecimientos están directamente relacionados con estos factores o con otros factores. Los fármacos para el tratamiento de la disfunción eréctil, incluyendo sildenafilo, se deben utilizar con precaución en pacientes con deformaciones anatómicas del pene (tales como angulación, fibrosis carvernosa o enfermedad de Peyronie), o en pacientes con antecedentes que puedan predisponer a priapismo (tales como anemia falciforme, mieloma múltiple o leucemia). No se ha estudiado la seguridad y eficacia de la asociación de sildenafilo con otros tratamientos para la disfunción eréctil. Por lo tanto, no se recomienda el uso de tales asociaciones. Se han comunicado defectos visuales y casos de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica en asociación con la toma de sildenafilo y de otros inhibidores de la PDE5. Debe advertirse a los pacientes que en el caso de un defecto visual repentino, dejen de tomar Vizarsin y consulten inmediatamente con un médico (ver sección “Contraindicaciones”). No

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se recomienda la administración conjunta de sildenafilo con ritonavir (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción “). Se recomienda tener precaución cuando se administre sildenafilo a pacientes en tratamiento con un alfa-bloqueante, ya que la administración simultánea de ambos fármacos puede producir hipotensión sintomática en un pequeño número de pacientes más susceptibles de padecerla (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción “). Ésta es más probable que ocurra en las 4 horas posteriores a la toma de sildenafilo. Con el fin de minimizar la potencial aparición de hipotensión postural, los pacientes que reciban tratamiento con alfabloqueantes deberán encontrarse hemodinámicamente estables bajo el tratamiento con alfabloqueantes antes de iniciar la administración de sildenafilo. Por otro lado, se deberá valorar iniciar el tratamiento con sildenafilo a una dosis de 25 mg (ver sección “Posología y forma de administración”). Asimismo, los médicos deben informar a sus pacientes de qué medidas adoptar en caso de experimentar síntomas de hipotensión postural. Estudios con plaquetas humanas indican que sildenafilo potencia el efecto antiagregante del nitroprusiato sódico in vitro. No existen datos de seguridad sobre la administración de sildenafilo a pacientes con trastornos hemorrágicos o con úlcera péptica activa. Por lo tanto, sildenafilo se debe administrar a estos pacientes sólo tras la evaluación del beneficio-riesgo. El uso de Vizarsin no está indicado en mujeres. Vizarsin contiene aspartamo (E951), una fuente de fenilalanina, que puede ser perjudicial para personas con fenilcetonuria. Vizarsin contiene sorbitol (E420). Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa no deben tomar este medicamento. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Efectos de otros medicamentos sobre sildenafilo Estudios in vitro: El metabolismo de sildenafilo está mediado predominantemente por el citocromo P450 (CYP) isoformas 3A4 (principalmente) y 2C9 (en menor medida). Por lo tanto, los inhibidores de estas isoenzimas pueden reducir el aclaramiento de sildenafilo. Estudios in vivo: El análisis de los datos farmacocinéticos de los ensayos clínicos, mostró que se produjo una reducción del aclaramiento de sildenafilo cuando se administró concomitantemente con inhibidores del CYP3A4 (tales como ketoconazol, eritromicina, cimetidina). Aunque no se observó aumento de la incidencia de acontecimientos adversos en estos pacientes, cuando sildenafilo se administra concomitantemente con los inhibidores del CYP3A4, se debería considerar una dosis inicial de 25 mg. La administración conjunta de ritonavir, inhibidor de la proteasa del VIH, el cual presenta una potente acción inhibitoria sobre el citocromo P450, en el estado de equilibrio (500 mg dos veces al día) junto con sildenafilo (dosis única de 100 mg) produjo un aumento del 300% (4 veces superior) en la Cmax de sildenafilo y del 1000% (11 veces superior) en la AUC plasmática de sildenafilo. A las 24 horas, los niveles plasmáticos de sildenafilo eran todavía de aproximadamente de 200 ng/ml, en comparación con los aproximadamente 5 ng/ml cuando se administra sólo sildenafilo. Este hecho está en concordancia con los efectos evidentes de ritonavir sobre un gran número de sustratos del citocromo P450. Sildenafilo no presentó ningún efecto sobre la farmacocinética de ritonavir. En base a estos resultados farmacocinéticos, no se aconseja la administración concomitante del sildenafilo con ritonavir (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo“) y en ninguna circunstancia la dosis máxima de sildenafilo debe exceder de 25 mg en 48 horas. La administración conjunta de saquinavir, inhibidor de la proteasa del VIH, que también presenta una acción inhibitoria sobre el citocromo CYP3A4, en el estado de equilibrio (1200 mg tres veces al día), con sildenafilo (dosis única de 100 mg) produjo un aumento del 140% en la Cmax de sildenafilo y del 210% en la AUC de sildenafilo. Sildenafilo no presentó ningún efecto sobre la farmacocinética de saquinavir (ver Sección “Posología y forma de administración”). Cabría esperar efectos más intensos con inhibidores más potentes del citocromo CYP 3A4, tales como ketoconazol e itraconazol. Cuando se administró una dosis única de 100 mg de sildenafilo con eritromicina, un inhibidor específico del CYP3A4, hubo un incremento del 182% en la exposición sistémica de sildenafilo (AUC) cuando se alcanzó una concentración estable de eritromicina en plasma (500 mg, dos veces al día, durante 5 días). En voluntarios varones sanos, no se observó ninguna evidencia de un efecto con azitromicina (500 mg diarios durante 3 días) sobre el AUC, la Cmax , el tmax, la constante de velocidad de eliminación o la consiguiente semivida de sildenafilo o de su metabolito principal en sangre. Cimetidina (800 mg), un inhibidor del citocromo P450 e inhibidor no específico del CYP3A4, produjo un aumento del 56% de la concentración plasmática de sildenafilo cuando se administró simultáneamente con sildenafilo (50 mg) a voluntarios sanos. El zumo de pomelo es un inhibidor débil del metabolismo del citocromo CYP3A4 localizado en la pared intestinal que puede provocar pequeños incrementos de los niveles plasmáticos de sildenafilo. Dosis únicas de antiácido (hidróxido magnésico/hidróxido de aluminio) no afectaron la biodisponibilidad de sildenafilo. Aunque no se han realizado estudios de interacción específica con todos los fármacos posibles, el análisis de los datos farmacocinéticos no mostró efecto alguno sobre la farmacocinética de sildenafilo cuando se administró concomitantemente con inhibidores del CYP2C9 (tales como tolbutamida, warfarina, fenitoína), inhibidores del CYP2D6 (tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos), tiazidas y diuréticos relacionados (diuréticos de asa y ahorradores de potasio), inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, antagonistas del calcio, antagonistas beta-adrenérgicos o inductores del metabolismo del CYP450 (tales como rifampicina, barbitúricos). Nicorandil es un híbrido entre un activador de los canales de potasio y un nitrato. Debido a su componente nitrato, tiene el potencial de presentar una interacción grave con sildenafilo. Efectos de sildenafilo sobre otros medicamentos Estudios in vitro: Sildenafilo es un inhibidor débil del citocromo P450 isoformas 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4 (IC50>150μM). Dado que las concentraciones plasmáticas máximas de sildenafilo, tras las dosis recomendadas, son de aproximadamente 1 μM, no es probable que sildenafilo altere el aclaramiento de los substratos de estas isoenzimas. No se dispone de datos de interacción de sildenafilo e inhibidores no específicos de la fosfodiesterasa, tales como teofilina o dipiridamol. Estudios in vivo: De acuerdo con sus efectos conocidos sobre la vía óxido nítrico/GMPc, sildenafilo potenció los efectos hipotensores de los nitratos. Por lo tanto, su administración concomitante con los dadores del óxido nítrico o nitratos está contraindicada (ver sección “Contraindicaciones”). La administración concomitante de sildenafilo a pacientes en tratamiento con alfabloqueantes puede producir hipotensión sintomática en un pequeño número de pacientes que puede ser más susceptible de padecerla. Ésta es más probable que ocurra en las 4 horas posteriores a la toma de sildenafilo (ver secciones “Posología y forma de administración” y “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). En tres estudios específicos de interacción farmacológica, se administraron simultáneamente el alfabloqueante doxazosina (4 mg y 8 mg) y sildenafilo (25 mg, 50 mg o 100 mg) a pacientes con hiperplasia benigna de próstata (HBP) y que se encontraban ya estables en el tratamiento con doxazosina. En estas poblaciones objeto de estudio, se observaron unas reducciones medias adicionales de la presión arterial en decúbito supino de 7/7 mmHg, de 9/5 mmHg y de 8/4 mmHg, y unas reducciones medias adicionales de la presión arterial en bipedestación de 6/6 mmHg, de 11/4 mmHg y de 4/5 mmHg, respectivamente. Cuando sildenafilo y doxazosina fueron administrados simultáneamente a pacientes estables en el tratamiento con doxazosina, los casos notificados de pacientes que experimentaron hipotensión postural sintomática fueron poco frecuentes. Estos casos incluyeron mareos o sensación de vahído, pero no síncope. No se han observado interacciones significativas cuando se administró sildenafilo (50 mg) concomitantemente con tolbutamida (250 mg) o warfarina 40 mg), metabolizándose ambos por el CYP2C9. Sildenafilo (50 mg) no potenció el aumento del tiempo de hemorragia causado por ácido acetilsalicílico (150 mg). Sildenafilo (50 mg) no potenció los efectos hipotensores del alcohol en voluntarios sanos con niveles máximos medios de alcohol en sangre de 80 mg/dl. El análisis de todos los datos obtenidos de los siguientes tipos de fármacos antihipertensivos: diuréticos, beta bloqueantes, inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II, fármacos antihipertensivos (vasodilatadores y de acción central), bloqueantes de las neuronas adrenérgicas, calcio antagonistas y bloqueantes alfa-adrenérgicos, mostró que no existen diferencias en el perfil de efectos secundarios en pacientes a los que se administró sildenafilo, en comparación con el tratamiento con placebo. En un estudio de interacción específico, cuando sildenafilo (100 mg) se administró concomitantemente con amlodipino a pacientes hipertensos, la reducción media adicional en la tensión arterial sistólica en posición supina fue de 8 mmHg. La reducción adicional correspondiente de la tensión arterial diastólica en posición supina fue de 7 mmHg. Estas reducciones adicionales en la tensión arterial fueron de una magnitud similar a aquellas observadas cuando se administró sildenafilo como único fármaco a voluntarios sanos. Sildenafilo (100 mg) no afectó a la farmacocinética del estado de equilibrio de los inhibidores de la proteasa del VIH, saquinavir y ritonavir, los cuales son sustratos del citocromo CYP3A4. Fertilidad, embarazo y lactancia El uso de Vizarsin no está indicado en mujeres. Tras la administración oral de sildenafilo no se observaron efectos adversos relevantes en los estudios de reproducción realizados en ratas y conejos. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. En los ensayos clínicos con sildenafilo se notificaron mareos y trastornos visuales, por lo tanto, los pacientes deben saber cómo reaccionan a Vizarsin antes de conducir vehículos o utilizar máquinas. Reacciones adversas El perfil de seguridad de sildenafilo se basa en 8691 pacientes que recibieron el régimen posológico adecuado en 67 ensayos clínicos controlados con placebo. Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas en los ensayos clínicos entre los pacientes tratados con sildenafilo fueron dolor de cabeza, rubefacción, dispepsia, alteraciones visuales, congestión nasal, mareos, y distorsión visual de los colores. Las reacciones adversas notificadas durante la experiencia post-comercialización se han recogido cubriendo un período estimado superior a 9 años. Dado que no todas las reacciones adversas se han notificado al titular de la autorización de comercialización e incluido en la base de datos de seguridad, las frecuencias de estas reacciones adversas no pueden determinarse de modo fiable. En la tabla de abajo aparecen todas las reacciones adversas clínicamente importantes, que ocurrieron en los ensayos clínicos con una incidencia superior al placebo, listadas según la clasificación por órganos y sistemas (muy frecuentes ≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000), muy raras (< 1/10.000). Además, la frecuencia de las reacciones adversas clínicamente importantes notificadas a partir de la experiencia post-comercialización, se incluye como frecuencia no conocida. Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.Sobredosis Síntomas En estudios realizados en voluntarios sanos con dosis únicas de hasta 800 mg, las reacciones adversas fueron similares a las observadas con dosis más bajas, pero la incidencia y gravedad aumentó. Dosis de 200 mg no incrementaron la eficacia pero sí la incidencia de reacciones adversas (cefalea, enrojecimiento, mareos, dispepsia, congestión nasal y trastornos visuales). Tratamiento En caso de sobredosis, se deben tomar medidas normales de apoyo. Dado que sildenafilo se une intensamente a proteínas plasmáticas y no se elimina por orina, no se espera que la diálisis renal acelere el aclaramiento del fármaco. DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes Hidroxipropilcelulosa (E463) Manitol (E421) Aspartamo (E951) Neohesperidina dihidrochalcona (E959) Aroma de hierbabuena Aroma de menta (contiene sorbitol (E-420)) Povidona Silicato de calcio Estearato de magnesio (E572) Incompatibilidades No procede. Periodo de validez 2 años Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 30ºC. Conservar en el envase original para protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del envase Blíster (blíster desplegable, poliamida orientada/Aluminio/PVC/PET/Aluminio): cajas de 1, 2 x 1, 4 x 1, 8 x 1 o 12 x 1 comprimido bucodispersable. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN KRKA, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Eslovenia NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN 1 comprimido bucodispersable: EU/1/09/551/018 2 x 1 comprimido bucodispersable: EU/1/09/551/019 4 x 1 comprimido bucodispersable: EU/1/09/551/020 8 x 1 comprimido bucodispersable: EU/1/09/551/021 12 x 1 comprimido bucodispersable: EU/1/09/551/022 FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Fecha de la primera autorización: 21 de septiembre de 2009 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica. Excluido en la oferta del SNS. Para más información, consultar la Ficha Técnica completa del producto.

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¿Se nos olvida? Sección coordinada por M. Blasco Valle

Los efectos secundarios de los neurolépticos Raquel Sanjuán Domingo, María Pilar Elías Villanueva*, Sara Visiedo Sánchez Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro Salud Delicias Sur. Zaragoza *Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria y en Psiquiatría. Centro Salud Mental Escultor Palao. Zaragoza n atención primaria (AP) cada vez son más los pacientes que reciben tratamiento con neurolépticos, pudiendo asociarse un alto riesgo de síndrome neuroléptico maligno (SNM), un cuadro de elevada mortalidad si no se realiza un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. El SNM es una reacción idiosincrásica secundaria al tratamiento con diversos fármacos, pero especialmente a neurolépticos como haloperidol y flufenacina, aunque también se ha descrito con neurolépticos atípicos como clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, siendo de aparición más frecuente con las formas depot. Otros fármacos implicados en el origen del SNM son los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y los deplecionadores de catecolaminas (cocaína, tetrabenazina). Como factores coadyuvantes se han descrito la administración concomitante de neurolépticos y antidepresivos, anticolinérgicos y sales de litio, alcoholismo, enfermedad cerebral orgánica y situaciones debilitantes como deshidratación, hipertermia, desnutrición y agotamiento físico.

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El SNM tiene una incidencia del 0,4 al 2,4% en los pacientes tratados con neurolépticos y es más alta en hombres que en mujeres con una proporción de 2:1. La fisiopatología se explica por el bloqueo de los receptores dopaminérgicos centrales, siendo la hipoactividad dopaminérgica la causante de los síntomas. Su aparición ocurre en el 90% de los casos en los primeros días tras la instauración del tratamiento y en otras ocasiones sucede tras un incremento rápido de la dosis inicial. Los criterios diagnósticos del SNM son: aparición de rigidez muscular intensa y fiebre elevada, y, además, dos o más de los siguientes síntomas: diaforesis, temblor, disfagia, incontinencia, alteraciones del nivel de conciencia, mutismo, taquicardia, presión arterial elevada o fluctuante, leucocitosis o aumento de la creatinfosfocinasa (CPK) que indica daño muscular. El diagnóstico diferencial se debe realizar con infecciones del sistema nervioso central, encefalopatías tóxicas, alteraciones metabólicas (hipertiroidismo, tetania, hipocalcemia, hipomagnesemia), golpe de calor, síndrome serotoninérgico, catatonia letal…

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El ingreso hospitalario puede ser obligado pero el tratamiento debe iniciarse con la pronta interrupción de los neurolépticos y la administración de fluidoterapia intensiva, para evitar un daño renal agudo provocado por la deshidratación y los niveles elevados de CPK. Se debe asociar bromocriptina en dosis de 2,5 a 10 mg/día repartida en tres tomas, con incrementos diarios de 2,5 mg/24 h hasta observar una respuesta favorable o hasta alcanzar una dosis máxima de 160 mg/día. La dosis mínima eficaz se deberá mantener diez días tras la resolución del cuadro y después se debe ir disminuyendo de forma progresiva hasta su suspensión. En pacientes en los que no se puede utilizar la vía oral y que presenten rigidez extrema, hipertermia extrema y rabdomiolisis se debe pautar dantroleno intravenoso en dosis iniciales de 1 mg/kg intravenoso repitiéndolo cada 1-3 minutos hasta obtener la relajación muscular. Los antagonistas del calcio como el nifedipino, para controlar la hipertensión, la fiebre, la taquicardia, la incontinencia, el estupor y la rigidez pueden ser útiles, aunque su mecanismo de acción no esté totalmente aclarado. Se consideran parámetros de evolución favorable la disminución de la temperatura, la mejora de la rigidez muscular y la reducción analítica de los niveles de CPK, junto con el descenso de la presión arterial. En la mayoría de los pacientes la recuperación es total, aunque se ha descrito una mortalidad del 20 al 30% fundamentalmente por fallo respiratorio o neumonía. Una vez que el paciente está recuperado, sí se debe instaurar de nuevo el tratamiento neuroléptico; además es aconsejable un control estricto de la temperatura y de la CPK, iniciarlo en dosis bajas, evitando formas depot, así como usar un neuroléptico que no esté estrechamente asociado a la producción del síndrome.■

Bibliografia Álvarez Pérez P, Rubio Nazabal E, Núñez Vázquez A. Síndrome neuroléptico maligno. FMC. 2006; 13(5): 628-632. Verduza Vizcaíno EJ, Ballesteros Sanz D, Sanz-Fuentenebro J. Terapia electroconvulsiva como tratamiento del síndrome neuroléptico maligno. Rev Psiquiatr Salud Mental (Barc). 2011; 4(3): 169-176.

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Gestión sanitaria

Marketing, amor e imaginación Gerard Costa Profesor de ESADE na paciente de una consulta privada nos confesaba en una entrevista rutinaria de evaluación de su satisfacción: «estoy encantada con este equipo médico, tienen todos los aparatos, son muy profesionales; sólo encuentro a faltar un poco más de amor». Estamos en tiempos de cambio, por supuesto también en gestión empresarial de los centros sanitarios: servicios médicos de aumento de pecho a 3.999 € en un folleto de hipermercado, o ginecólogos ilustres que pierden la propia marca de su apellido por una mala negociación empresarial. Y resulta que los pacientes quizás encuentran a faltar simplemente amor.

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Revisamos investigaciones previas sobre el poder medicinal del amor. Vemos que ha sido vilipendiado con términos como psychological mumbo jumbo, o como un artificio mental que no puede curar enfermedades serias. También están documentados resultados fascinantes: los casos de cobayas que, inyectadas con toxinas mortales, sobrevivían por tener una joven investigadora que las cuidaba con compasión y amor; o las evidencias de que bebés en incubadoras esterilizadas altamente tecnológicas tenían una mayor tasa de mortandad, finalmente explicada por la falta de muestras de cariño que tal tecnología conllevaba entre el personal sanitario. Partamos pues de una cierta hipótesis de que el amor pueda generar inmunidad y aumentar la resistencia a la enfermedad. Este valor positivo del amor ha sido posteriormente analizado desde el marketing, desde comprender qué valor puede generar el amor en una relación doctor y paciente. Y otra vez la revisión de investigaciones previas nos lleva a una clara conclusión: en la relación entre profesionales sanitarios y sus familiares, a los que más amen, parece razonable pensar en una prestación sanitaria en constante excelencia: la máxima preocupación por la mejora constante y actualización del diagnóstico; la aplicación de todos los protocolos de pruebas a realizar con la máxima integridad; el escenario donde con mayor posibilidad se cumpla la máxima de Hipócrates de primum no nocere. Ya solo nos quedaría una última pregunta: ¿qué entiende un paciente por amor? Esto se lo preguntamos de manera indirecta a la paciente del inicio del artículo. La respuesta fue otro insight, otra vivencia interna, impagable: «simplemente… que me permita enviarle mails».

Estamos ante la llegada de la generación Y, los hijos de los nacidos con el baby boom, los nacidos entre los ochenta y los noventa. De todas sus características diferenciales, revolucionarias para la sociedad y el marketing, destaca su carácter de serial screeners. Una tercera parte de ellos están delante de una pantalla hasta 30 horas al día: son multipantalla, multimomento, multiactividad. Para esta generación, una muestra de amor es dejarles poder contactar por mail. Y el amor sabemos por las películas que acaba triunfando: la última estadística USA conocida es que el 32% de los doctores atienden mails de sus pacientes, y el 18% aceptan texting en formato sms o whatsapp. Pocos de ellos facturando el servicio, sino como muestra de cariño e implicación hacia sus pacientes: ¿qué tipo de amor? Los doctores investigados aceptan este tipo de comunicación por varias razones. Así evitan caer en las incomodidades (y el mayor coste de personal) de las llamadas telefónicas, mientras los pacientes lo valoran como una mayor inmediatez en la respuesta ya que ésta no suele demorarse más de un par de horas. Logran desenganchar a sus pacientes de las búsquedas inexpertas y peligrosas de información en Google. Saben que así proporcionan un estado de tranquilidad y paz en los pacientes, que en el momento de la verdad limitan mucho los mensajes enviados. Y porque en el fondo aumenta la reputación de su clínica: es el mayor motivo de recomendación boca-oreja entre sus pacientes. Los pacientes usan los mails o mensajería instantánea básicamente para evitar encontrarse en la situación extremadamente frustrante –«es como estar en el vacío»– de pensar en su médico y simplemente no poder consultarle: alguien tan cercano, y al mismo tiempo tan inaccesible. Los pacientes envían los resultados del análisis de sangre, solicitan reposiciones de prescripciones, o avisan de la imposibilidad de acudir a la cita. Unas cuantas horas al día por parte del centro para unos 3060 mails diarios por doctora. Decía el escritor norteamericano Mencken a principios de siglo que el amor es el triunfo de la imaginación sobre la inteligencia. Seguramente en tiempos de cambio es un buen momento para amar, para buscar soluciones imaginativas de crear valor a nuestros pacientes. ■

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Albert Jovell Presidente del Foro Español de Pacientes

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Las líneas rojas de tus ojos

a crisis económica ha traído a la sanidad un lenguaje arropado de nuevos conceptos: copago, efecto disuasorio, síntomas menores, corresponsabilidad, recortes, etc. A la tragedia de comprobar cómo nuestra sanidad va a menos, se le une la existencia de unos políticos que muestran una preparación limitada y una escasa imaginación. Ese es el mayor de los déficits que nos afecta: el de conocimiento, el de liderazgo y el de imaginación de las clases dirigentes. Muestra de ello es el efecto pernicioso que a medio plazo pueden producir los copagos disuasorios, sobre todo cuando dificultan económicamente el acceso de las poblaciones más vulnerables a fármacos para el manejo de sus enfermedades, o el daño que están haciendo y que van a hacer los recortes a la salud de los españoles.

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Este nuevo modelo de gestión que sólo contempla los costes de la asistencia e ignora los resultados clínicos es poco profesional

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Recortar presupuestos con el propósito de aumentar la eficiencia tiene poco efecto en la mejora o el mantenimiento de la calidad asistencial, salvo que los mismos ataquen las bolsas de ineficiencia. De hecho, esta situación genera serias dificultades en los centros de salud y hospitales para poder atender de forma efectiva y equitativa a los pacientes. También produce un efecto disuasorio en los hospitales para asumir el diagnóstico y tratamiento de pacientes complejos, ya que el actual modelo de gestión valora más el éxito en la reducción del coste asistencial que en la resolución del caso clínico. Los objetivos de la sanidad ya no son de salud. Como se están aplicando en la actualidad, las estrategias de recortes y copagos sólo parecen ejercer un efecto disuasorio en la promoción de la salud, convirtiéndose en acciones de mantenimiento de la enfermedad. Nada resulta más descorazonador de comprobar cómo se impone un modelo de gestión que sólo mira lo que cuestan las cosas en el corto plazo e ignora cuáles son los resultados clínicos que se van conseguir. Ello puede derivar en una situación en que lo altamente recomendable sea no tratar a los enfermos, aunque para ello haya que traspasar las fronteras de lo éticamente aceptable, como en aquellos casos en que se imponen objetivos de productividad a los profesionales basados en la

reducción de costes con una total indiferencia sobre los resultados clínicos obtenidos. Este nuevo modelo de gestión que sólo contempla los costes de la asistencia e ignora los resultados clínicos es poco profesional y debería ser objeto de una reflexión conjunta por parte de todos los agentes sanitarios. A ello se asocia el maltrato que sufren en alguna CC.AA. los profesionales de la salud, a los que se agradecen los servicios prestados mediante una fría carta de despido que refleja el matrimonio intelectual entre la forma más chusca de neoliberalismo y el estalinismo profesional. La asfixia intelectual que vive la política sanitaria española se puede aliviar observando el nuevo discurso que se está generando en los Estados Unidos como resultado de la reforma Obama. La idea de que la política sanitaria debe buscar formas organizativas que generen un mayor valor, basado en la mejora de la calidad y la reducción de costes, resulta atractiva en los tiempos presentes. Este concepto de mejor salud, menor coste y mayor sensibilidad a la experiencia de enfermar de los pacientes está revolucionando los modelos de aseguramiento, los sistemas de pago y las formas de provisión asistencial. Los cambios introducidos en los sistemas de pago obligan a los proveedores a hablar de costes ajustados por calidad, lo que implica introducir una métrica en la que fenómenos como la cronicidad se contemplan de forma transversal y no como una suma de enfermedades, y en el que la interpretación de los costes solo tiene sentido si se alinea con los resultados clínicos obtenidos. Dos de esos nuevos conceptos maniqueos que aparecen en esta crisis son los de hoja de ruta y líneas rojas. Sobre el primero hay que decir que es una pura cursilería, sobre todo cuando la ruta te la marcan desde Berlín y se ejecuta desde oficinas dónde se ignora deliberadamente el sufrimiento de los pacientes. Con respecto a las líneas rojas, no sólo no existen en los mapas de la sanidad, sino que se han convertido en un factor de distorsión visual en los ojos de los que mandan. Con su enfermedad verán la luz. Por el bien de los pacientes, ojalá su reconversión no nos llegue demasiado tarde. ■

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