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Fascículo 1

Técnicas de infiltración. Manual práctico

U

n estudio publicado por la Clínica Mayo en 1990 reveló que el 65% de los médicos internistas formados en dicho centro después de 1970 realizaban artrocentesis; no obstante, el 64% de ellos respondieron que necesitaban más formación en dichas técnicas. En esta obra, presentada en dos fascículos, el autor proporciona un manual conciso que ofrece al médico una descripción e ilustración amplia del tratamiento de los trastornos articulares y de tejidos blandos más frecuentes, que pueden ser tratados de forma eficaz en la consulta general. Esta edición es una revisión y actualización que incluye anatomía, semiología y la mayoría de las técnicas de inyección que los médicos deberían llevar a cabo en su práctica diaria y proporciona respuestas a las preguntas planteadas por los profesionales que desean ofrecer este servicio a sus pacientes. Esperamos que este manual sea de ayuda a reumatólogos, traumatólogos y médicos generales que practican inyecciones en el sistema musculoesquelético con fines diagnósticos o terapéuticos.

ÍNDICE INTRODUCCIÓN HISTORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INYECCIÓN CON CORTICOIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANESTÉSICOS LOCALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FRECUENCIA DE LAS INYECCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INDICACIONES DE ARTROCENTESIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONTRAINDICACIONES DE LOS CORTICOIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONSEJOS POSINYECCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COMPLICACIONES DE LA INYECCIÓN DE CORTICOIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 2 3 3 3 4 5 5

CADERA INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 ANATOMÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN DE LA CADERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 TÉCNICAS DE INYECCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

RODILLA INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANATOMÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EXPLORACIÓN DE LA RODILLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TÉCNICAS DE INYECCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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TOBILLO Y RETROPIE INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANATOMÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EXPLORACIÓN DEL TOBILLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TÉCNICAS DE INYECCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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INTRODUCCIÓN HISTORIA La aspiración de líquido sinovial para su análisis y ayuda diagnóstica comenzó a ser un tema de interés durante la primera mitad del siglo XX. Las primeras publicaciones de la literatura médica moderna sobre artrocentesis y análisis de líquido sinovial corresponden a Pemberton y Ropes. En 1951, Hollander publica los primeros resultados favorables con el uso de acetato de hidrocortisona intraarticular en 25 rodillas de pacientes con artritis reumatoidea (AR). Más aún, el mismo autor, una década más tarde, describe alrededor de 100.000 infiltraciones en articulación, bursa y vaina tendinosa en más de 4.000 pacientes. En esta serie, la tasa de infección iatrogénica fue menor de 1 en 10.000. Desde entonces, la inyección de tejido articular y periarticular se ha convertido en un procedimiento común y esencial en la práctica reumatológica diaria.

INYECCIÓN CON CORTICOIDES No existen ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo de las distintas preparaciones disponibles para determinar su toxicidad y eficacia. La artrocentesis y la inyección articular con corticoides son procedimientos simples y seguros que pueden realizarse en forma rutinaria en el paciente ambulatorio. Pocos procedimientos en la práctica médica pueden tener el potencial de favorecer un diagnóstico definitivo como la artrocentesis y pocos tratamientos pueden ser tan efectivos en alcanzar alivio sintomático en la articulación inflamada o dolorosa, como la inyección con corticoides. En general, el efecto terapéutico ocurre en días, pero si la enfermedad subyacente permanece activa, el efecto es transitorio. El desarrollo de corticosteroides relativamente insolubles ha proporcionado a los médicos un tratamiento útil y eficaz para las lesiones musculoesqueléticas dolorosas de tejidos blandos y artropatías inflamatorias. La efectividad de la inyección intraarticular probablemente depende de varios factores: enfermedad subyacente, articulación tratada (tamaño, soporta o no peso), actividad de la artritis, líquido sinovial excesivo, tipo y dosis de corticoide seleccionado, reposo en la articulación inyectada y técnica utilizada. La efectividad de las inyecciones parece ser menos favorable en la artrosis en comparación con la AR. En un estudio retrospectivo en artrosis de rodilla, podía requerirse al menos una inyección adicional. La artrocentesis, antes de inyectar el corticoide, reduce el riesgo de recaída por artritis. Los glucocorticoides (GC) solubles (por ejemplo, sales de fosfato) tienen un inicio de acción más rápido con menor probabilidad de atrofia del tejido celular subcutáneo (TCS) y despigmentación de la piel cuando se lo aplica en forma local. Este tipo de preparación es más adecuada para uso intravenoso. Los GC insolubles (ésteres de [di] acetato o [hex] acetόnido) tienen mayor duración de acción y podrían disminuir en mayor proporción la matriz del TCS, es por ello que deberían utilizarse con precaución en lugares como la piel, especialmente en ancianos y pacientes con enfermedad vascular periférica. Los ésteres, al ser liposolubles, son más apropiados para 2


INTRODUCCIÓN

uso oral, intramuscular, intralesional o intraarticular. Los GC solubles pueden mezclarse con los GC insolubles para proporcionar rápido inicio de acción y duración prolongada.

ANESTÉSICOS LOCALES La administración concomitante de un anestésico junto con el corticoide favorece el alivio inmediato del dolor por la función local del anestésico como diluyente y su rol como analgésico. La dilución disminuiría el riesgo de atrofia local y la tendencia a inducir una sinovitis aguda posinfiltración. La lidocaína al 1% probablemente es el agente más eficaz y más frecuentemente utilizado. Su acción es inmediata y la duración del efecto analgésico es de 2 a 4 horas. Un tema a considerar es que, si no se dispone de preparaciones con viales de dosis múltiple, es conveniente no emplearla porque aumenta el riesgo de infecciones por manipulación. La utilización de anestésicos con corticoides para infiltrar tejidos blandos no sόlo tiene la ventaja de resolver de forma rápida el dolor, sino que permite al médico razonar que la medicación inyectada fue hecha en el lugar correcto.

FRECUENCIA DE LAS INYECCIONES Con las preparaciones intraarticulares de corticoides se produce una mínima absorción sistémica. El número de inyecciones, su frecuencia y la dosis utilizada debe ser la mínima cantidad posible. Cuantas más inyecciones se administren mayor será la probabilidad de que el paciente presente efectos secundarios debidos a la administración prolongada de GC. Se recomienda que las inyecciones intraarticulares de GC no deben repetirse antes de las 3 semanas y no más de tres veces por año en la misma articulación, sobre todo si soporta peso (por ejemplo, la rodilla) para minimizar el daño articular inducido por los GC. Esta recomendación resulta lógica, aunque no existe evidencia clínica que la respalde. La eficacia del procedimiento influye en el resultado obtenido luego de la infiltración en cualquier articulación y particularmente en el hombro. Se estima que más de la mitad de las inyecciones aplicadas en el hombro son en forma inadecuada.

INDICACIONES DE ARTROCENTESIS La aspiración de líquido sinovial está indicada en cualquier articulación con derrame articular detectable. Es decir, en monoartritis aguda o poliartritis crónica (por ejemplo, AR) que luego de haber mejorado en forma global con el tratamiento adecuado, presenta inflamación de una sola articulación. Existen tres indicaciones para la aspiración de un derrame articular: 1. Diagnóstica. Artritis séptica, hemartrosis, derrame traumático, AR, artrosis, gota y seudogota. Se debe enviar el líquido sinovial aspirado al laboratorio para su análisis (Tabla 1) fisicoquímico, citológico, bacteriológico y para evaluar presencia o no de cristales. 3


Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 1

2. Terapéutica. a. Cuando un derrame a tensión provoca dolor o molestias. b. Inyección de corticoides en casos de brote agudo de artropatía inflamatoria (AR, artritis psoriásica, artritis reactiva), degenerativa (artrosis) y lesiones de partes blandas debidas a traumatismos (Tabla 2). c. Viscosuplementación. En artrosis con preparados de ácido hialurónico. 3. Control de tratamiento en la artritis séptica. TABLA 1. Hallazgos de líquido sinovial.*

Normal

Artrosis

Artritis inflamatorias

Artritis séptica

Macroscopía

Claro

Claro

Opaco

Opaco

Volumen (mL)

0-1

1-10

5-50

5-50

Viscosidad

Elevada

Elevada

Baja

Baja

Leucocitos/mL

< 200

200-1.000

1.000-75.000

> 50.000

% PMN

< 25%

< 25%

> 50%

> 75%

* Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. London: Mosby; 1998. Pp. 120.

Las inyecciones intraarticulares deben ser realizadas con las mayores medidas de asepsia. Siempre debe lavarse previamente las manos, utilizar guantes estériles y no manipular sobre el punto de entrada. Deben utilizarse viales o ampollas de dosis únicas para evitar la introducción de contaminantes en soluciones de inyección. Corresponde esterilizar el área de inoculación y la parte superior del vial utilizando alcohol al 70%. Esto permite al médico limpiar la zona a voluntad y asegurar unas condiciones de trabajo fiables. La jeringa esterilizada debe descartarse una vez utilizada.

CONTRAINDICACIONES DE LOS CORTICOIDES En presencia de una infección sistémica se debe ser cauto al utilizar los corticoides. En los pacientes hospitalizados por una enfermedad asociada con bacteriemia, no se debe realizar artrocentesis ni inyecciones articulares de GC. Cuando se sospecha que la bacteriemia ha provocado una artritis séptica, es obligatorio realizar artrocentesis y estudios especiales de líquido sinovial. La tuberculosis activa, el herpes ocular y la psicosis aguda se consideran contraindicaciones absolutas del tratamiento con GC (Tabla 3). Nunca deben inyectarse corticoides en articulaciones infectadas. Cuando exista esta sospecha, debe aspirarse el derrame articular y enviarlo al laboratorio para cultivo bacteriológico de gérmenes comunes y micobacterias, antes de considerar la inyección. La celulitis, la forunculosis u otra infección por gérmenes como estafilococo, contraindica el uso de corticoides mediante inyección. De igual forma, en placas activas de psoriasis y en articulaciones con prótesis. Los corticoides están contraindicados en las primeras 16 semanas de embarazo y podría considerarse su indicación en caso de extrema necesidad durante el segundo trimestre. En caso de tenosinovitis, debe asegurarse que el GC se deposite dentro de la vaina tendinosa sin lesionar el tendón. 4


INTRODUCCIÓN TABLA 2. Indicaciones de las inyecciones de glucocorticoides no articulares.*

TABLA 3. Contraindicaciones de las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides.*

Hombro a. Tendinitis bicipital b. Bursitis subacromial c. Tendinitis del supraespinoso d. Periartritis e. Tendinitis o desgarro del anillo de los rotadores

1. Infección periarticular 2. Bacteriemia 3. Articulación inestable 4. Articulaciones de la columna (excepto las articulaciones facetarias) 5. Fractura intraarticular 6. Artritis séptica: no olvidar la posibilidad de tuberculosis 7. Articulaciones no diartrodiales de difícil acceso (p. ej., sínfisis del pubis) 8. Fallo de respuesta a inyecciones anteriores 9. Enfermedades de la coagulación

Codo a. Epicondilitis lateral (codo del tenista) b. Epitrocleítis (codo del golfista) c. Bursitis del olécranon d. Síndrome del túnel del cubital Muñeca y mano a. Ganglión b. Enfermedad de De Quervain c. Dedo en resorte d. Síndrome del túnel carpiano Cadera/Pelvis a. Bursitis trocantérica b. Bursitis isquiática c. Bursitis iliopectínea Rodilla a. Bursitis anserina b. Bursitis prepatelar Pie a. Bursitis aquílea b. Bursitis calcánea c. Neuroma de Morton d. Síndrome del túnel del tarso * Ruddy S et al. Kelley´s Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company; 2003. Pp. 588.

* Courtney P, Doherty M. Joint aspiration and injection and synovial fluid analysis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23:161-92.

CONSEJOS POSINYECCIÓN Es prudente descansar y no usar la articulación infiltrada por varios días, a pesar de haber resuelto el dolor. Debe aconsejarse el reposo de la articulación o la parte afectada durante 1 a 3 días después de una inyección de GC. Debe advertirse también de no llevar bolso de mano, compra de supermercado o realizar algún movimiento doloroso para después reincorporarse progresivamente a la actividad normal que no provoque dolor.

COMPLICACIONES DE LA INYECCIÓN DE CORTICOIDES La tasa de infección luego de inyecciones articulares con corticoides es baja, de 1 caso en 13.900 a 77.300 infiltraciones. La introducción de jeringa y agujas descartables ha reducido el riesgo. En un estudio prospectivo a 3 años en los Países Bajos, las infecciones bacterianas fueron detectadas en 214 articulaciones de 186 pacientes; sólo 3 de estas infecciones fueron atribuidas a inyección articular. Efectos adversos sistémicos secundarios son raros e incluyen alteración del ciclo menstrual, sofocos e hiperglucemia en pacientes con diabetes no controlada. Las complicaciones locales incluyen atrofia del tejido celular subcutáneo, despigmentación en la piel, rotura de tendón y lesiones en nervios locales.

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Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 1

BIBLIOGRAFÍA Courtney P, Doherty M. Joint aspiration and injection and synovial fluid analysis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23:161-192. DeSio JM, Kahn CH, Warfield CA. Facial flushing and/or generalized erythema after epidural steroid injection. Anesth Analg 1995;80:617-619. Di Stefano V, Nixon JE. Skin and fat atrophy complications of local steroid injection. Pa Med 1974;77:38. Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP, et al. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997;56:59-63. Gray RG, Tenenbaum J, Gottlieb NL. Local corticosteroid injection treatment in rheumatic disorders. Semin Arthritis Rheum 1981;10:231-254. Habib GS. Systemic effects of intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol 2009;28(7):749-56. Habib GS, Bashir M, Jabbour A. Increased blood glucose levels following intra-articular injection of methylprednisolone acetate in patients with controlled diabetes and symptomatic osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 2008 Dec;67(12):1790-1. Habib GS, Saliba W, Nashashibi M. Local effects of intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol 2010;29(4):347-56. Hollander JL, Brown EM, Jessar RA, Brown CY. Hydrocortisone and cortisone injected into arthritic joints; comparative effects of and use of hydrocortisone as a local antiarthritic agent. J Am Med Assoc 1951;147(17):1629. Hollander JL. Intrasynovial corticosteroid therapy in arthritis. Md State Med J 1970;19:62-66. Hollander JL, Jessar RA, Brown EM. Intra-synovial corticosteroid therapy: a decade of use. Bull Rheum Dis 1961;11:239-40. Jones A, Regan M, Ledingham J, et al. Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ 1993;307:1329-1330. Kaandorp CJ, Krijnen P, Moens HJ, et al. The outcome of bacterial arthritis: A prospective community-based study. Arthritis Rheum 1997;40:884-892. Kleinman M, Gross AE. Achilles tendon rupture following steroid injection: Report of three cases. J Bone Joint Surg Am 1983;65:1345-1347. Linskey ME, Segal R. Median nerve injury from local steroid injection in carpal tunnel syndrome. Neurosurgery 1990;26:512-515. McCarty DJ, Harman JG, Grassanovich JL, et al. Treatment of rheumatoid joint inflammation with intrasynovial triamcinolone hexacetonide. J Rheumatol 1995;22:1631-1635. Mens JM, Nico DW, Berkhout BJ, et al. Disturbance of the menstrual pattern after local injection with triamcinolone acetonide. Ann Rheum Dis 1998;57:700. Nelson RL, McCaffrey LA, Nobrega FT, Schultz HJ, Campion ME, Naessens JM, Palumbo PJ. Altering residency curriculum in response to a changing practice environment: use of the Mayo internal medicine residency alumni survey. Mayo Clin Proc 1990;65(6):809-17. Pascual E, Doherty M. Aspiration of normal or asymptomatic pathological joints for diagnosis and research: indications, technique and success rate. Ann Rheum Dis 2009;68:3-7. Pemberton R. Arthritis and rheumatoid conditions: Their nature and treatment, Lea and Febiger, Philadelphia; 1935. Ropes MW, Bauer W. Synovial Fluid Changes in Joint Disease, The Commonwealth Fund, Harvard University Press, Cambridge; 1953. Seror P, Pluvinage P, d’Andre FL, et al. Frequency of sepsis after local corticosteroid injection (an inquiry on 1,160,000 injections in rheumatological private practice in France). Rheumatology (Oxf ) 1999;38:1272-1274. Stapczynski JS. Localized depigmentation after steroid injection of a ganglion cyst on the hand. Ann Emerg Med 1991;20:807-809. Weitoft T, Uddenfeldt P. Importance of synovial fluid aspiration when injecting intra-articular corticosteroids. Ann Rheum Dis 2000;59:233-235.

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CADERA INTRODUCCIÓN En la actualidad no se practican inyecciones de corticosteroides en la articulación de la cadera. Este procedimiento resulta más complejo que otras inyecciones intraarticulares y no se aconseja su realización por médicos generales. No es la intención de esta revisión describir la inyección local de la articulación de la cadera, pero sí concentrarse en aquellas lesiones dolorosas de partes blandas en la región de la cadera que pueden ser tratadas de una forma fácil y segura.

Sitio de dolor cerca del trocánter mayor

Nervio cutáneo femoral externo en la meralgia parestésica

Sitio de dolor cerca de la tuberosidad isquiática

La cadera es la articulación más profunda debajo de la piel. Son necesarias grandes agujas para poder ingresar. Al mismo tiempo, es imposible percibir con los dedos el espacio entre los dos huesos que componen la articulación como se puede hacer en la rodilla o FIGURA 1. Esquema de los sitios dolorosos en la región muñeca. Más aún, es prácticamente imposible de la cadera que podrían responder a la inyección local confirmar que la aguja ha ingresado a la articu- con corticosteroides. lación mediante la aspiración de líquido sinovial, bien por la escasez de líquido presente o por la presencia de partículas sólidas. El dolor y la limitación del movimiento en la cadera son consecuencia de alteraciones anatómicas entre la cabeza del fémur y el acetábulo. Estos signos podrían encontrarse en la necrosis isquémica de la cabeza de fémur, la artritis reumatoidea o en ciertas condiciones metabólicas. La presencia de osteofitos podría dificultad la inyección en caso de artrosis, y en la espondilitis anquilosante la osificación precoz de la cápsula podría existir. Con experiencia suficiente y estudios radiológicos complementarios, estos problemas podrían anticiparse y ser superados. Sin embargo, las dificultades son probablemente muy grandes. No obstante, los pacientes pueden consultar por dolor de cadera que no se origina en la articulación, sino en estructuras vecinas como la bursa trocantérica, lesiones que asientan en el trocánter mayor, cuello o cabeza del fémur, etc. La Figura 1 indica en forma práctica las lesiones potencialmente dolorosas que podrían responder a una inyección de anestésicos y corticosteroides.

ANATOMÍA La cadera es una articulación profunda rodeada de grandes músculos (Figura 2). Los principales pueden agruparse, según su topografía y su acción sobre el fémur, en: anteriores, esencialmente flexores (psoas ilíaco, recto anterior del cuádriceps y sartorio); posteriores, con acción extensora 7


Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 1

Tensor de la fascia lata

Glúteo medio

M. iliopsoas M. pectíneo

Glúteo mayor

M. aductor mayor M. recto interno Recto femoral

Semimembranoso

Vasto externo

Semitendinoso

M. sartorio

Vasto interno

Biceps crural

FIGURA 2. Topografía de la cadera. Izquierda: músculos extensores en cara posterior y abductores en cara externa. Derecha: músculos flexores en cara anterior y aductores en cara interna. Acetábulo Cartílago articular Cabeza de fémur

Ligamento iliofemoral y cápsula articular

Espina ilíaca anteroinferior

Músculo glúteo medio

Eminencia iliopúbica

Trocánter mayor

Labrum acetabular

Cuello de fémur

Almohadilla grasa en la fosa acetabular

Línea intertrocantérea Ligamento redondo

Espina ilíaca anterosuperior

Membrana obturatriz Trocánter menor

Tuberosidad isquiática

Ligamento acetabular transverso

FIGURA 3. Articulación coxofemoral. Para mejor comprensión, fueron eliminados los ligamentos que conforman la capsula articular junto a la separación de la cabeza de fémur y el acetábulo.

Bursa trocantérea profunda Bursa trocantérea superficial Fémur

FIGURA 4. Localización anatómica de las bursas trocantéricas. La más superficial se encuentra por encima del músculo glúteo medio y el trocánter mayor, la bursa profunda por debajo del músculo.

(glúteo mayor, fascículos posteriores del glúteo mediano, bíceps crural, semimembranoso y semitendinoso); externos, esencialmente abductores (glúteos mayor, mediano y menor, piramidal y tensor de la fascia lata), e internos, principalmente aductores (los tres músculos aductores, pectíneo y recto interno). La articulación coxofemoral, denominada cadera, establece la movilidad entre la pelvis y la extremidad inferior por medio del coxal y el fémur. La cavidad cotiloidea del hueso coxal, denominada también cotilo o acetábulo, está circunscrita por un borde circular más o menos delgado, la ceja cotiloidea y, a su vez, por otro más externo de naturaleza fibrocartilaginosa, el rodete cotiloideo. El conjunto forma una cavidad semiesférica hueca recubierta de cartílago hialino, excepto en el fondo, ocupado por una almohadilla adiposa y por el ligamento redondo (Figura 3). Dicha cavidad alberga la cabeza del fémur. Los medios de unión están constituidos por la cápsula articular y el ligamento redondo. En la parte distal y externa del cuello femoral emerge una prominencia ósea, el trocánter mayor, mientras que en la parte posterior e inferior existe otra, mucho más pequeña, el trocánter menor. 8


CADERA

Alrededor de la articulación de la cadera existen numerosas bolsas serosas que facilitan el deslizamiento de músculos y tendones. Por fuera de la cadera, se encuentra la de los glúteos menor, mediano y mayor, situadas entre los respectivos músculos y el trocánter (Figura 4). Además, se encuentra por delante la bolsa serosa del psoas ilíaco y por detrás la de los obturadores. La inervación de esta articulación facilita la diferenciación del dolor articular del periarticular. Cuando se origina en estructuras profundas es referido por el paciente por zonas superficiales que reciben inervación del mismo segmento medular. El dolor referido a la cara anterior del muslo que llega a la rodilla corresponde al nervio crural, a la cara interna del muslo al nervio obturador, y a la región glútea al nervio ciático. Dichos nervios se distribuyen alrededor de la cápsula articular y se originan del plexo lumbar o sacro. Sin embargo, el dolor puede proceder de estructuras periarticulares como entesis, tendón, bursa o hueso.

EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN DE LA CADERA La inspección se realiza tanto en decúbito dorsal como en bipedestación, en búsqueda de actitudes en rotación, flexión o inclinación pélvica. La prioridad al examinar la cadera es evaluar la deambulación, la tolerancia en cuclillas y la habilidad general para desplazarse en la habitación. La integridad de la articulación se evalúa mediante la rotación pasiva (interna/externa), observándose la tolerancia y la presencia de rigidez (Figura 5). Cualquier diferencia en el rango de la movilidad y la presencia de dolor severo al final del rango móvil sugiere la necesidad de investigar artrosis severa, contractura de los músculos aductores, osteonecrosis (NOA), fractura oculta, sinovitis aguda o metástasis. Si el rango de movilidad se encuentra conservado, debe descartarse trocanteritis (Figura 6). La evaluación finaliza mediante la observación de dolor referido: columna lumbar, articulación sacroilíaca y nervio cutáneo femoral externo (Figura 7). El examen físico debe completarse con una radiografía.

FIGURA 5. Se evalúa la integridad de la articulación, los ángulos de rotación, el dolor y la rigidez. La rotación puede verse disminuida por pérdida de cartílago articular, presencia de osteofitos por artrosis y el dolor con espasmo muscular por sinovitis aguda. La artrosis grave y la sinovitis aguda y séptica pueden presentar rotaciones tan pequeñas como 5-10°.

FIGURA 6. Se realiza búsqueda de dolor y podría encontrarse tumefacción. El paciente puede estar sentado o en decúbito lateral. El trocánter es la porción más prominente del fémur. La bursitis es la principal causa de tumefacción local; otras causas incluyen fractura oculta, fractura por estrés y metástasis.

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Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 1

FIGURA 7A. La maniobra de Lasegue se utiliza para definir la presencia de radiculopatía. La pierna se desplaza hasta lograr la extensión completa. Se puede agregar dorsiflexión del pie para casos sutiles (Lasegue sensibilizado). Si la maniobra es positiva, reproduce el dolor del paciente. Corresponde a L5-S1.

FIGURA 7B. Se realiza en pacientes con sospecha de meralgia parestésica. Se evalúa la sensibilidad superficial con el uso de algodón y alfiler. La hipoestesia o disestesia es característica del cuadro clínico.

FIGURA 7C. Esta maniobra se utiliza cuando el paciente describe dolor en cara posterior de la cadera y la articulación no presenta alteración. La sacroileítis provoca dolor local de 3 cm de diámetro. Si es mayor, indica compromiso de otro hueso o espasmo muscular paraespinal.

FIGURA 8. Signo de Trendelemburg. A la izquierda, signo negativo (no hay debilidad de la hemipelvis en apoyo monopodal). A la derecha, signo positivo con caída de la hemipelvis derecha que no apoya y el glúteo medio izquierdo es el afectado.

El glúteo medio es el principal abductor de la cadera y una prueba para evaluar su integridad es el signo de Trendelemburg, que puede presentarse también en la enfermedad articular. Con el paciente de pie y en apoyo monopodal, la pelvis del lado que no sostiene el cuerpo desciende, lo que implica que el glúteo medio del lado contralateral está débil (Figura 8). Cualquier derrame articular, infiltración sinovial o inflamación de las bolsas profundas no se traduce en signos externos. La bursitis trocantérica es una de las causas más comunes de dolor de cadera (ver Figura 6). El paciente consulta por dolor a nivel del trocánter, especialmente en decúbito lateral, que dificulta el descanso nocturno. La bursitis isquioglútea se manifiesta por un dolor percibido profundamente en el glúteo, sobre la tuberosidad isquiática (cuadrante 10


CADERA

inferior e interno), cuando el paciente está sentado, especialmente en superficies duras (asiento de ciclista). El dolor, que se percibe de manera profunda, a menudo se confunde con un dolor ciático, y el diagnóstico diferencial resulta difícil. Habitualmente, en el examen clínico, el signo de Lasègue es negativo aunque se percibe un dolor profundo en el glúteo y, con la palpación, es posible detectar una tumefacción fluctuante. La osteoartritis de cadera (OAC) se presenta habitualmente en personas que superan los 40 años y el síntoma principal es el dolor mecánico en la ingle. Son datos sugestivos de OAC: rotación interna < 15°, dolor a la rotación interna, flexión < 115°, rigidez matinal (< 30-60 minutos). La NOA de cadera es un proceso progresivo, el diagnóstico se determina por imágenes y el síntoma principal es el dolor en la ingle, aunque posteriormente se agrega en muslo y nalga. Luego, dolor al pisar y caminar. El dolor en reposo ocurre en el 66% de los casos y persiste durante la noche en el 33% restante. El uso de esteroides y el consumo de alcohol representan el 90% de las causas de NOA de cadera. No olvidar que también esta articulación presenta dolor referido (véase anatomía). La meralgia parestésica corresponde a la compresión del nervio cutáneo femoral externo (L2-L3) en su trayecto a través de la fascia profunda, 10 cm por debajo y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. Los síntomas van desde hormigueo a sensación urente en la cara anterior y externa del muslo (Figura 7B). No tiene rama motora. El paciente localiza el dolor en un área oval definida, a diferencia del dolor referido de origen lumbar donde no hay un sitio preciso de localización. Habitualmente se presenta en pacientes obesos y los síntomas se modifican con los cambios de postura.

TÉCNICAS DE INYECCIÓN La aspiración de la articulación de cadera está indicada únicamente para confirmar artritis séptica. Por la profundidad de la articulación, se requiere la guía ecográfica. Bursitis trocantérica. El paciente se acuesta en la camilla sobre el lado contrario al afectado con la cadera flexionada. En el punto más doloroso sobre el trocánter se inserta perpendicularmente una aguja 21G 40X8 (verde, intramuscular) acoplada a una jeringa hasta que se alcanza el hueso. Se retira ligeramente la aguja y se inyecta 1 mL de corticosteroide más 1 mL de anestésico en la bolsa y en la inserción fibrosa firme de la fascia del glúteo (Figura 9). Bursitis isquioglútea. El paciente se acuesta en la camilla en decúbito lateral, con la cadera flexionada y el lado afectado más elevado; se inyecta 1 mL de corticosteroide mezclado con 1 mL de lidocaína al 1% en una jeringa de 2 mL en el punto de máximo dolor (Figura 10). Es necesario utilizar una aguja 21G 40X8 (verde, intramuscular). Cuando la inyección se ha practicado correctamente, el dolor desaparece de inmediato debido a la acción del anestésico local, lo que confirma el diagnóstico. Meralgia parestésica. Antes de realizar la inyección, se debe confirmar el diagnóstico. Se localiza el punto sensible a 10 cm por debajo y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior (Figura 11). El diagnóstico diferencial incluye herpes zóster incipiente en esta localización. Utilizando una jeringa 25G 16X5 (anaranjada, subcutánea) con una jeringa de 2 mL y 1 mL de corticosteroide mezclado con 1 mL de lidocaína al 1%, se infiltra cuidadosamente la solución 11


Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 1

alrededor de este punto a nivel subcutáneo (Figura 12). Se aconseja al paciente disminuir de peso. Ocasionalmente, se podría practicar una liberación quirúrgica.

Tuberosidad isquiática

FIGURA 9. Infiltración de bursitis trocantérica.

FIGURA 10. Infiltración de bursitis isquioglútea.

Espina ilíaca anterosuperior

Espina ilíaca anterosuperior

10 cm.

Nervio femorocutáneo

FIGURA 11. Localización anatómica del punto doloroso en la meralgia parestésica.

FIGURA 12. Infiltración de la meralgia parestésica.

BIBLIOGRAFÍA Adebajo A. ABC of Rheumatology. Oxford, UK, BMJ Books; 2010. Pp. 28-31. Cooper G, Gotlin RS. Pocket Guide to musculoskeletal diagnosis. Totowa, New Jersey, Humana Press; 2006. Pp. 65-90. Da Silva JAP, Woolf AD. Rheumatology in practice. London, Springer-Verlag; 2010. Pp. 202-220. Dixon ASJ, Graber J. Local injection therapy in rheumatic diseases. 2nd edition. EULAR Publishers Basle, Switzerland; 1983. Pp. 91-98. Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. London: Mosby; 1998. Pp. 126-127. Rotes Querol J, Liences E, Roig Escofet D. Semiología de los reumatismos. Barcelona, Editorial Espaxs; 1965. Pp. 451-471. Silver T, Silver D. Joint and soft tissue injection. Injecting with confidence. 3rd edition. Radcliffe Medical Press, Ltd; 2002. Pp. 65-74.

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RODILLA INTRODUCCIÓN Las afecciones de la rodilla son comunes y ésta resulta un sitio frecuente de inflamación aguda y crónica, así como de lesiones de partes óseas y blandas. La artrosis es la causa más común de dolor en esta articulación. Las lesiones traumáticas de la rodilla siguen en frecuencia, con una prevalencia máxima en adolescentes y adultos de mediana edad. La inflamación de las bolsas prerrotuliana y pretibial se produce por presión o traumatismo recurrentes al arrodillarse y debe diferenciarse del derrame intraarticular. Existen numerosas causas de derrame, como traumatismos, distensión de ligamentos colaterales, desgarros de ligamentos cruzados y meniscos, hemartrosis, artritis reumatoidea, artrosis, síndrome de Reiter, gota, seudogota, artritis psoriásica y, más raramente, condromalacia rotuliana.

ANATOMÍA La rodilla es la articulación humana más grande por el volumen de su cavidad sinovial y la amplia superficie del cartílago articular. Contiene el hueso sesamoideo más grande: la patela. Está formada por dos articulaciones: la tibiofemoral y la patelofemoral, que comparten una misma cavidad sinovial. Dicha cavidad se divide en tres compartimentos: tibiofemoral interno, tibiofemoral externo y patelofemoral (Figura 1). La membrana sinovial de la articulación está unida alrededor de los márgenes articulares y la cavidad sinovial se extiende por encima del polo superior de la rótula, para formar la bolsa suprarrotuliana (Figura 2). La colección de líquido en la articulación o el engrosamiento de la membrana sinovial provocan una tumefacción característica que se extiende por encima de la rótula (dicha bursa ofrece poca resistencia a la presencia de derrame articular). En la fosa poplítea, la cavidad sinovial es más rígida; su figura tortuosa es producto de la presencia de tendones que conforman recesos, donde las bursas del músculo semimembranoso, del gastrocnemio (interno y externo) y el receso subpoplíteo son las más grandes (todas comunican con la cavidad sinovial). Compartimento tibiofemoral externo

Articulación patelofemoral

Grasa Bursa suprapatelar

Sinovial

Articulación tibiofibular superior

Compartimento tibiofemoral interno

FIGURA 1. Compartimentos de la rodilla.

Meniscos

Tendón del cuádriceps Bursa prepatelar Tendón rotuliano Grasa infrapatelar Bursa infrapatelar superficial Bursa infrapatelar profunda

FIGURA 2. Cavidad sinovial y bursas no comunicantes.

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Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 1

Menisco lateral

Ligamento colateral externo

Porciones superficial y profunda del ligamento colateral interno

A

B

Menisco interno

Tendón rotuliano

Peroné

FIGURA 3. Ligamentos que rodean la articulación de la rodilla.

Vasto externo Recto femoral (porción removida)

Ligamento cruzado anterior

C

Ligamento cruzado posterior

FIGURA 4. A: Vista lateral del ligamento cruzado posterior. B: Vista lateral del ligamento cruzado anterior. C: Vista superior de ambos ligamentos cruzados.

Semitendinoso

Vasto intermedio

Bíceps crural

Vasto interno Semimembranoso

FIGURA 5. Músculo cuádriceps de la rodilla.

FIGURA 6. Principales flexores de la rodilla.

Las bursas clínicamente más significativas y que no se comunican con la cavidad sinovial son las bursas prepatelar, la infrapatelar superficial y profunda y la anserina (Figura 2). Los cóndilos femorales y tibiales se articulan entre sí, separados por los meniscos fibrocartilaginosos interpuestos que transmiten el 60% de la fuerza a través de la articulación tibiofemoral normal y cumplen una función de lubricación (Figura 3). Alteran su forma para mantener la congruencia de la articulación cuando la rodilla es flexionada o extendida. Los principales estabilizadores de la rodilla en dirección anteroposterior son los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP). El LCA impide la traslación anterior de la tibia sobre el fémur y el LCP impide la traslación posterior de la tibia sobre el fémur (Figura 4). Otra función importante es la de ayudar a proporcionar estabilidad durante la rotación y, en especial, actuar 14


RODILLA

como tope en la rotación interna de la tibia. Los ligamentos colaterales, en asociación con la cápsula y los ligamentos cruzados, brindan estabilidad hacia adentro y hacia afuera. También proporcionan estabilidad durante la rotación y, en particular, ayudan a impedir la rotación externa de la tibia. El músculo cuádriceps es el principal extensor de la rodilla y se inserta en la rótula por medio del tendón del cuádriceps. Está formado por el recto anterior del muslo y los tres vastos: el intermedio, el interno y el externo (Figura 5). Los músculos de la corva (semimembranoso, semitendinoso y bíceps crural) son los principales flexores de la rodilla; son ayudados por los gemelos, el sartorio y el recto interno del muslo (Figura 6).

EXPLORACIÓN DE LA RODILLA El dolor en la rodilla es predominantemente anterior, generalmente localizado en la zona del compartimento comprometido (ejemplo: anterior en enfermedad patelofemoral, anterior y medial o lateral en afección compartimental interna o externa, respectivamente). La gonalgia raramente se irradia más allá de la articulación, excepto en caso de colapso óseo subcondral por fractura. La cara anterior de la rodilla corresponde al dermatoma L2-L3 y el dolor puede ser referido desde una lesión de la raíz L3 o por enfermedad de cadera. El dolor referido difiere del dolor articular en: distribución difusa, presencia de dolor por encima de la rodilla y se exacerba por factores distintos al dolor mecánico (ejemplo: tos). La cara posterior de la rodilla corresponde al dermatoma S1-S2. El dolor en dicha localización puede sugerir complicación de una artropatía (quiste de Baker o subluxación tibial posterior) o lesión de S2. Otras causas incluyen entesopatía local, adenopatía o aneurisma poplíteo. El examen de la rodilla sigue el patrón convencional de la inspección, palpación y movimiento. Uno de los aspectos más importantes del examen de la rodilla consiste en observar al paciente de pie y al caminar. Se le debe pedir a éste que se pare con los pies algo separados. Se debe observar la alineación de las rodillas o la presencia de alguna deformidad en varo o valgo. El grado de varo clínico se controla midiendo la distancia entre las rodillas con los pies juntos, mientras que el grado de valgo se controla midiendo la distancia entre los maléolos mediales con las rodillas juntas. El tipo de marcha debe observarse con ayuda y sin ella. El debilitamiento del cuádriceps se produce rápidamente con el desuso. Para evaluar la hipotrofia, se le debe solicitar al paciente que presione la rodilla contra la camilla para contraer el músculo cuádriceps; debe evaluarse tono y resalto con respecto al otro lado. La primera parte del músculo que suele debilitarse es el vasto interno. Debe medirse la circunferencia del muslo 10 cm por arriba del polo superior de la rótula y compararse con el otro lado. Esto proporciona una medición objetiva de la hipotrofia del muslo. Se debe observar si hay tumefacción alrededor de la rodilla. La tumefacción dentro de la cavidad sinovial puede observarse por encima y a ambos lados de la rótula y del tendón rotuliano. La inflamación de las bolsas prerrotuliana e infrarrotuliana provoca una tumefacción característica sobre la parte anterior de la rodilla. En la cara posterior, es frecuente el quiste de Baker y, en general, es más prominente durante la extensión. El derrame articular se detecta mediante la maniobra del choque rotuliano. Es útil en derrames abundantes y consiste en colocar los dedos índice y pulgar de una mano por encima de la rótula y la otra mano por debajo de ésta, desplazando la colección en sentido distal y proximal, respectivamente. Con ambos índices realizamos presión hacia el centro y comprobamos cómo la rótula desciende para ser nuevamente elevada por el derrame. La detección de un derrame 15


Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 1

monoarticular obliga a su punción y análisis macroscópico y microscópico (bioquímico, citológico y microbiológico). La evaluación del movimiento permite detectar la presencia o no de deformación en flexión o extensión. Debe evaluarse el rango de movimiento activo y pasivo, a lo que el goniómetro contribuye a registros objetivos de éste. La rodilla bloqueada puede flexionarse pero no extenderse. El bloqueo fijo suele deberse a cambios degenerativos, mientras que el bloqueo no fijo generalmente es causado por un desgarro del menisco o la interposición de cuerpos libres. En relación con los signos ligamentarios, se debe explorar el ligamento colateral interno mediante el valgo forzado con la rodilla en extensión completa y a 30° de flexión. El varo nos muestra una posible lesión del ligamento colateral externo. El signo del cajón (signo de Lachman) es patognomónico de la rotura del LCA. El pivot shift es un signo dinámico utilizado en el compromiso del LCA. Consiste en una subluxación del platillo tibial externo bajo el cóndilo femoral, que se manifiesta en los primeros grados de flexión al forzar el valgo en rotación interna. El cajón posterior forzado manifiesta la lesión del LCP.

TÉCNICAS DE INYECCIÓN La articulación de la rodilla. La experiencia sugiere una acción más rápida de la inyección local de corticoides si se aspira en forma completa previo a la infiltración. La principal razón para el aspirado de líquido articular es descartar la infección o la presencia de cristales y aliviar el dolor debido a la presión dentro de la articulación de la rodilla. Si el aumento de la presión en la articulación provocó un quiste poplíteo, el drenaje de líquido sinovial podría resolver el dolor y permitiría recuperar la articulación de una aparente contractura en flexión. Es la articulación más fácil de inyectar. Existen tres vías de abordaje: interna, externa o anterior. En caso de extensión completa de la articulación, se prefiere el abordaje por vía interna o externa. El principal reparo anatómico es la rótula y el médico debe palparla. El sitio de punción en el abordaje externo es la confluencia de dos líneas imaginarias, la primera atraviesa el borde superior de la rótula y la segunda línea su cara externa. La introducción de la aguja es en dirección a la cavidad articular. Se utiliza una aguja 21G 40X8 (verde, intramuscular) como se observa en la Figura 7. El ingreso adecuado a la articulación se comprueba mediante la aspiración de líquido sinovial. En la rodilla, esta prueba es práctica y fácil, aunque en otras articulaciones resulta imposible. Antes de inyectar corticosteroides, se debe confirmar el diagnóstico. No olvidar su contraindicación en presencia de infección. Esta técnica es de mayor importancia en artropatías inflamatorias crónicas, aunque puede utilizarse en caso de traumatismo o artrosis. En caso de que el paciente no pueda extender en forma completa la rodilla, debe realizarse el procedimiento por vía anterior, con el paciente sentado en la camilla y con la rodilla flexionada. La punción se hace en el hueco femorotibial anterior, del lado interno del tendón rotuliano a 1-2 cm por debajo de la rotula, con la aguja perpendicular a la piel. Quiste de Baker. Cualquier enfermedad articular que provoca efusión puede asociarse con la formación de un quiste poplíteo. El quiste es una distensión de la bursa del músculo semimembranoso-gastrocnemio. Esta bursa está conectada con la cavidad articular mediante un sistema valvular unidireccional donde el líquido sinovial fluye de la articulación a la bursa y normalmente es reabsorbido. Sin embargo, si la formación del líquido es rápida, la distensión de 16


RODILLA

la bursa es superior a su capacidad de absorción. En caso de resolverse la enfermedad articular o si la formación del líquido se suprime por la administración de corticoides locales en la cavidad, el quiste desaparece en forma gradual. Está contraindicada la inyección de corticosteroides dentro del quiste. Bursitis prepatelar. Si existe un gran componente inflamatorio con aumento de la temperatura local, se debe descartar infección mediante punción diagnóstica e iniciar tratamiento antibiótico. El abordaje es en la porción externa de la cara anterior de la rótula con la aguja ligeramente oblicua al plano cutáneo y en sentido medial. Se utiliza 1 mL de corticoide en una jeringa de 2 mL con una aguja 25G 16X5 (anaranjada, subcutánea).

FIGURA 7. Infiltración en la cavidad articular de la rodilla por vía externa.

FIGURA 8. Bursitis anserina.

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Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 1

Bursitis anserina. Con el mismo material que en la bursitis prepatelar, se realiza el abordaje en la cara superior e interna de la tibia con la aguja en dirección cefálica, oblicua al plano cutáneo (Figura 8).

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TOBILLO Y RETROPIE INTRODUCCIÓN Esta sección se ocupa de aquellas estructuras que están en contacto con la articulación del tobillo y el retropie, la vaina sinovial del tendón peroneo lateral, el tendón del músculo tibial posterior y el tendón del músculo flexor del hallux.

ANATOMÍA El tobillo está formado por diferentes estructuras que conforman la articulación tibioperoneo-astragalina. Dicha articulación es una trocleoartrosis en la que la tróclea la aportan la tibia y el peroné, mientras que el astrágalo se articula con esos huesos por medio de su cara superior, que representa la polea, y por su cara lateral interna con la tibia y por la externa con el peroné. Es oportuno recordar, además, que la tibia se articula con el peroné por medio de una sindesmosis (Figura 1). Esta articulación permite movimientos de flexión dorsal y plantar (movimiento durante la marcha). La sinovitis de esta articulación se pone de manifiesto por la presencia de tumefacción de la porción anterior o anterolateral del tobillo, donde la cápsula es más laxa. La articulación subastragalina articula la porción inferior del astrágalo con la superior del calcáneo, permitiendo la inversión y eversión del pie (acomodación del pie en las irregularidades del terreno). Todos los tendones largos que discurren alrededor del tobillo lo hacen justo por encima de la cápsula articular envueltos en una vaina sinovial. Tres bandas fibrosas fijan las vainas de estos tendones a las estructuras όseas del tobillo. Según el trayecto de los tendones en esta articulación, se dividen en cuatro grupos: a. Anterior (flexión dorsal del pie): tendones del tibial anterior, el extensor largo del dedo gordo y los extensores de los dedos (Figura 2). b. Medial (flexión plantar e inversión del pie): tendones del tibial posterior, el flexor largo de los dedos y el flexor largo del primer dedo (Figura 3). c. Posterior: tendón de Aquiles. d. Lateral (flexión plantar y eversión del pie): tendones del peroneo lateral corto y largo. En la inversión del pie participa, junto al grupo interno, el tendón del músculo tibial anterior. Cuando existe tumefacción de las vainas sinoviales de los tendones, podría resultar difícil diferenciarla de la tumefacción de la articulación del tobillo. La Figura 4 muestra la disposición anatómica entre los tendones y las articulaciones presentes en este sector. Mientras que la relación anatómica entre ellos resulta constante, los espacios sinoviales son muy variables. Esto significa que, en la práctica, una inyección en la articulación del tobillo puede permanecer allí o podría distribuirse en alguno o todos los espacios sinoviales de los alrededores, aunque esto es un tema de debate entre distintos autores. Por consiguiente, el territorio tratado podría ser mayor que el esperado. Es imposible poder predecir qué estructura comunica una con otra o bien, dónde se encuentra la solución inyectada excepto que se administre en forma simultánea un medio de contraste con el control radiológico correspondiente. 19


Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 1

Tibial anterior Tibia

Músculo extensor largo de los dedos Retináculo de los extensores

Astrágalo Peroné

Escafoides Cuñas

Calcáneo

Extensor largo del dedo gordo

Metatarsianos

Tendón de Aquiles Cuboides

Peroneo lateral largo

FIGURA 1. Huesos que componen la articulación del tobillo y el pie.

Tibial anterior

Grupo tibial posterior

Grupo talocrural

Flexor largo de los dedos

Extensor largo del dedo gordo

Extensor corto de los dedos

FIGURA 2. Cara externa del pie: tendones y sus respectivas vainas sinoviales (azul) cubiertas por las bandas fibrosas.

Grupo tibial anterior

Tibial posterior

Peroneo lateral corto

Grupo subastragalino

Flexor largo del pulgar

Tendón de Aquiles

FIGURA 3. Cara interna del pie: tendones y sus respectivas vainas sinoviales (azul) cubiertas por las bandas fibrosas.

FIGURA 4. Relación entre las estructuras sinoviales vistas desde la cara interna. Nótese que la vaina sinovial de los tendones y el receso posterior de la articulación del tobillo son cercanos a la articulación subastragalina, pudiendo haber comunicación.

EXPLORACIÓN DEL TOBILLO La movilización de las articulaciones debe efectuarse con el paciente sentado en la camilla con las piernas colgando y relajadas. Se sujeta con firmeza el talón y se realiza la movilización pasiva. Los movimientos de flexión y extensión del tobillo se llevan a cabo exclusivamente a expensas de la articulación entre la tibia-peroné y el astrágalo. El movimiento de la articulación subastragalina se desarrolla mediante la inversión y eversión del pie. La limitación de la movilidad puede corresponder a un proceso articular inflamatorio. Los procesos degenerativos en esta localización son infrecuentes y generalmente secundarios a un proceso traumático.

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TOBILLO Y RETROPIE

TÉCNICAS DE INYECCIÓN Articulación del tobillo. La inyección del tobillo es fácil. De hecho, es probable que sea la segunda articulación más fácil luego de la rodilla. Las principales enfermedades que provocan tumefacción del tobillo o las vainas asociadas son la artritis reumatoidea, la artritis psoriásica y otras formas de espondiloartropatías seronegativas. Quizás por la tendencia a formar edema, la inyección en el pie tiene mayor frecuencia de infección asociada que en otra localización si la técnica no se realiza en forma adecuada. Es por ello que la técnica debe ser aséptica conforme lo descripto en capítulos previos. Para encontrar el punto de la inyección, solicite al paciente que realice la dorsiflexión del pie para permitir la individualización del tendón del músculo tibial anterior, e inmediatamente por fuera de éste se puede palpar el espacio entre la tibia y el astrágalo. Éste es el punto de interés. Se introduce una aguja 21G 40X8 (verde, intramuscular) con una jeringa de 5 mL perpendicularmente a la piel (Figura 5). La anestesia es necesaria a 2 cm por debajo de la piel, y puede percibirse la resistencia que ofrece la cápsula articular. Posteriormente, a 3-4 cm de la superficie es el lugar correcto de la inyección. No olvidar que la aguja ingresa a la articulación en forma tangencial a la cara superior del astrágalo. Al ingresar en la articulación, será posible aspirar líquido sinovial y esto confirma la correcta ubicación de la aguja. Luego de haberse realizado la inyección, es importante para el paciente mantener el pie elevado por algunos minutos antes de caminar. Esto es porque hay tendencia al sangrado y la generación de equimosis alrededor del sitio de punción en caso de que el paciente apoye el pie en forma precoz. Tendinitis tibial posterior. La distensión provoca una tenosinovitis de la vaina del tendón que se manifiesta por dolor en el tobillo y en el pie, en cualquier punto a lo largo de su trayecto, o en cualquier de sus inserciones en el pie. Puede observarse en traumatismos deportivos o en artritis reumatoidea. El dolor se reproduce con la inversión del pie. Puede palparse una crepitación a

FIGURA 5. Infiltración de la articulación del tobillo.

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Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 1

FIGURA 6. Infiltración de la tendinitis del tibial posterior. Inyección por debajo y detrás del maléolo interno.

lo largo de la vaina del tendón, en especial por detrás y por debajo del maléolo interno. Tendinitis del tendón de Aquiles

Se utiliza una aguja 25G 16X5 (anaranjada, subcutánea) con una jeringa de 2 mL con 0,5-1 mL de corticosteroide mezclado con 1 mL de lidocaína al 1%, introduciendo la aguja en la Bursa dirección del tendón, por debajo del maléolo interno y en dirección proximal (Figura 6). Es preferible situar la aguja profundamente en la Nódulo reumatoideo sustancia del tendón hasta que se perciba una Espolón calcáneo resistencia a la inyección. Se mantiene la presión en el émbolo y gradualmente se retira la FIGURA 7. Causas de dolor en el talón. aguja y la jeringa hasta que deje de percibirse la resistencia del émbolo, entonces la aguja se encuentra en el espacio de la vaina del tendón y se procede a inyectar la solución. Se recomienda que el paciente utilice un vendaje elástico en el tobillo durante 6 semanas y mantenga el pie y el tobillo en reposo durante algunos días. La región del talón. Las principales causas de talalgia son (Figura 7): a. Tendinitis aquileana: consiste en la inflamación del tendón y su inserción en el periostio de la parte posterior del calcáneo. Presenta asociación significativa con HLA-B27, y es parte de la espondilitis anquilosante, la artritis reactiva o bien en forma aislada. Debido a su naturaleza difusa no debe tratarse con inyecciones locales, y la principal razón de su mención es la diferenciación con las otras dos causas de dolor. b. Bursitis aquileana: no existe asociación con HLA-B27, pero puede verse en la artritis reumatoidea. Favorece la erosión del calcáneo subyacente. c. Espolón calcáneo: es otra causa importante de talalgia que puede tratarse con inyección local. 22


TOBILLO Y RETROPIE

Existen otras causas de dolor en esta localización. El nódulo reumatoideo es bastante común debajo del talón. Ocurre en paciente con artritis reumatoidea y pocas veces provoca dolor. Ocasionalmente presenta gran tamaño y es de consistencia blanda, en cuyo caso puede responder a la inyección local con corticoides. Dicho nódulo puede encontrarse también en el tendón de Aquiles en forma peritendinosa, lo que puede provocar dolor con el roce del calzado. La gota puede afectar al talón y, de hecho, puede aparecer también en el tendón de Aquiles. FIGURA 8. Inyección del espolón calcáneo.

El espolón calcáneo es producto de la inflamación de la fascia plantar en su inserción a nivel del hueso calcáneo. Puede encontrarse en pacientes con artritis reumatoidea, aunque es más frecuente en espondiloartropatías seronegativas. Sólo el 50% de los pacientes presentan respuesta satisfactoria a la inyección local. Sin embargo, su práctica es conveniente ya que otros tratamientos como la cirugía son poco fiables. La inyección se realiza en la cara interna del pie, 2 cm por encima del borde inferior y a la altura del punto más doloroso en la planta del talón. La aguja 21G 40X8 (verde, intramuscular) atraviesa la delgada piel y la dirección debe ser, en lo posible, lo más cerca al hueso (Figura 8). Si la aguja hace contacto con el hueso, se debe retirar lentamente y reingresar con un ángulo de diferencia mínimo para poder lograr el objetivo (inserción tendinosa en el periostio del calcáneo). Raramente puede aplicarse más de 0,5-1 mL de corticosteroide y debe hacerse en forma escalonada ya que la distensión local es muy dolorosa si se hace en forma completa en un solo paso. Luego de haberse realizado la inyección, es importante para el paciente mantener el pie elevado por algunos minutos antes de caminar. Si la inyección fue en el sitio correcto, por el efecto anestésico de la solución, debe haber alivio del dolor. Se sugiere, luego de la infiltración, que el paciente utilice una almohadilla de goma para el talón durante algunos días. Fascitis plantar. La técnica de infiltración puede ser la misma que la descripta para el espolón calcáneo, o bien mediante un abordaje en el centro de la almohadilla del talón donde la piel es más gruesa que en su parte lateral, proporcionando una localización más precisa. Se infiltra la piel y el área subcutánea con una aguja 21G 40X8 (verde, intramuscular) en una jeringa de 2 mL con lidocaína al 1%, inyectando profundamente hasta el espolón calcáneo, y después se cambia la jeringa dejando la aguja en el sitio de punción. Luego se inyecta 0,5-1 mL de corticoide. Se sugiere el uso de una almohadilla de goma para el talón por algunos días.

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Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 1

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La presente obra tiene como objetivo informar a los reumatólogos, traumatólogos y médicos generales sobre diversas técnicas de inyección. Agradecemos a todos los que, de una forma u otra, han colaborado para que este material, de indudable interés científico y didáctico, pueda ser difundido. Producción científica y editorial de EC-t Ediciones Científico-técnicas SRL. © 2013 Derechos reservados. Leopoldo Marechal 1006, 1º piso (C1405BMF) Ciudad de Buenos Aires. www.ect-ediciones.com. Autor: Dr. Juan Pablo Vinicki. Revisores: Dra. Diana Dubinsky, Dr. Luis Seijo. División Reumatología, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires. Ilustraciones: Luis Ardizzi. Fotografías: Sergio Manavella.

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