Fibromialgia. La enfermedad ignorada

Fibromialgia LA ENFERMEDAD IGNORADA

12 de Mayo DĂ­a Mundial de la Lucha contra la Fibromialgia

Índice FIBROMIALGIA LA ENFERMEDAD IGNORADA Departamento Científico de EC-t Ediciones Científico-técnicas SRL. Con el asesoramiento de la Dra. Ingrid Brunke, Médica especialista en Psiquiatría y del Dr. Osvaldo Daniel Messina, Médico Reumatólogo.

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Día Mundial de la Lucha contra la Fibromialgia

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¿Qué se conmemora el 12 de mayo?

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Frida Kahlo: la pintora del dolor

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Historia de la fibromialgia

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La fibromialgia hoy

Diseño y diagramación: Francisco Manuel Baggiani.

Introducción Epidemiología e impacto socioeconómico Factores predisponentes

- Estrés psíquico

- Estrés físico

- Traumatismos

- Carga genética

- Sexo

- Hepatitis C Fisiopatología

- Compromiso de las vías nerviosas

- Neurotransmisores

- Cambios neuroendocrinos

- Alteraciones del sistema nervioso autónomo

- Variaciones del flujo cerebral Cuadro clínico

- Dolor

- Astenia

- Rigidez matinal

- Trastornos del sueño

- Parestesias

- Cefalea

- Síntomas neurovegetativos

- Otros síntomas

- Comorbilidades Diagnóstico diferencial Pronóstico Estrategias en el tratamiento de la fibromialgia

- Enfoque farmacológico

- Enfoques terapéuticos no farmacológicos Relevamiento del impacto global de la fibromialgia

- Características del relevamiento Referencias

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Entrevistas

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Calendario de eventos

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Malabia 734 3º C.. Ciudad de Buenos Aires. Argentina.

La vocación de servicio La guerra de Crimea ¿Florence Nightingale padeció de fibromialgia?

Maestra de enfermeras

A la Dra. Ingrid Brunke y al Dr. Osvaldo Daniel Messina

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12 de mayo

Día Mundial de la Lucha contra la Fibromialgia

E

l dolor musculoesquelético crónico se puede clasificar en periférico (artritis reumatoidea), neuropático (neuropatía diabética, postherpética, síndrome del túnel carpiano, siendo este ultimo caso DNP mixto, con componente nocicéptico y neuropático) y de origen central.

La fibromialgia es el prototipo de dolor central y, como tal, constituye una entidad nosológica evasiva tanto desde el aspecto de la etiopatogenia como del diagnóstico. De allí la diversidad de nombres que ha recibido a lo largo de la historia y la dificultad para encasillarla dentro de una especialidad definida.1 Hasta hace muy poco tiempo se propuso como hipótesis etiopatogénica la presencia de alteraciones del sistema inmunitario. La similitud de la fibromialgia con el reumatismo reforzaba esta hipótesis pero, a diferencia de aquellas afecciones, no se pudo comprobar ninguna alteración del sistema inmunitario.

También se postularon causas de etiología viral similares a las planteadas en la etiopatogénesis del síndrome de fatiga crónica, que tampoco pudieron ser demostradas y, asimismo, hipótesis que encuadraban a la fibromialgia entre las afecciones psicosomáticas, emulando la hipótesis de López Ibor de las manifestaciones físicas como equivalentes depresivos, que la ubicaron en el cuadro de las depresiones enmascaradas. Actualmente, para algunos profesionales, esta hipótesis complementa a las que implican las alteraciones del sistema nervioso central.

Recientes investigaciones, realizadas a través de estudios bioquímicos cerebrales y los estudios avanzados por imágenes demostraron que la fibromialgia es una enfermedad física causada por un funcionamiento alterado del sistema nervioso central. Estos hallazgos ampliaron el panorama terapéutico y finalmente la enfermedad ocupa el sitial que le corresponde en la medicina.2

2 Fibromialgia

LA ENFERMEDAD IGNORADA

¿Qué se conmemora el 12 de mayo?

El 12 de mayo se conmemora el “Día Mundial de la Lucha contra la Fibromialgia”. Ese día, en 1820, nació Florence Nightingale, quien sentó las bases de la enfermería moderna.

Desde los 40 años, Florence padeció dolores que la dejaron postrada, sin perjuicio de lo cual realizó inestimables aportes para su profesión. Hoy se cree que sufrió de fibromialgia.

La guerra de Crimea

Cuando Gran Bretaña, Francia y Turquía se aliaron contra Rusia en la denominada guerra de Crimea, los heridos de ambas partes fueron, desde un principio, innumerables, y las noticias de sus padecimientos y de las inhumanas condiciones en que eran atendidos llegaban a Inglaterra gracias a la prensa, especialmente el periódico The Times. Tal difusión determinó que el Secretario de Guerra inglés solicitara a Florence que se hiciera cargo de la enfermería en los hospitales militares.

Nightingale aceptó el desafío y con 37 enfermeras voluntarias partió el 4 noviembre de 1854 para trabajar en el Hospital militar de Scutari, un suburbio de Constantinopla.

En poco tiempo, Nightingale y sus compañeras lograron renovar las prácticas sanitarias de los hospitales de campaña y Florence aplicó sus conocimientos de matemáticas para demostrar estadísticamente que la mejora en los métodos sanitarios había logrado disminuir la tasa de mortalidad de los heridos del 60% al 42,7%.

Los síntomas de Florence Nightingale a su regreso de la guerra de Crimea son compatibles con los de fibromialgia.

Retrato de Florence Nightingale ya anciana, realizado por F. Footner (1907).

La vocación de servicio

Florence Nightingale nació en Florencia, Italia, hija de padres ingleses. Recibió una muy buena educación por parte de su padre, lo que no era común para las mujeres de su tiempo.

Inicialmente se interesó por las matemáticas, pero luego su preocupación humanitaria la llevó a escoger la profesión de enfermera, lo cual suscitó enfrentamientos con su familia y con su entorno social, por ser una profesión que se consideraba propia de las clases bajas.

Finalmente, a los 31 años, Florence comenzó su entrenamiento en el hospital-escuela de enfermería de Kaiserworth, en Alemania.

De regreso a su patria, se desempeñó como directora de residentes del Hospital de Harley Street, en Londres.

¿Florence Nightingale padeció de fibromialgia?

En Crimea, Florence contrajo brucelosis y se vio sometida al estrés propio de las situaciones de guerra, lo que podría explicar los dolores, el cansancio y los episodios de insomnio, compatibles con fibromialgia, y que, a partir de los 40 años, la mantuvieron postrada por el resto de su vida.

Las condiciones humanas y el sufrimiento en cualquier guerra son atroces y las que Florence experimentó en Crimea sensibilizaron su sistema nervioso a un grado tal, que nunca se recuperó. Cuadros similares se vieron entre el personal que combatió o prestó apoyo logístico en la guerra del Golfo.3,4 A pesar de sus dolores constantes, Florence no eludió ni el trabajo ni sus responsabilidades y logró demostrar al mundo el valor y la importancia de la profesión de enfermería.

Maestra de enfermeras

Dedicó el resto de su vida a promover su profesión y fundó la escuela de enfermeras que lleva su nombre. Durante la guerra de Secesión, en 1861, fue requerida por el gobierno de la Unión para organizar sus hospitales de campaña. Florence atendió la demanda enviando información técnica y sugerencias organizativas, por las que se redujo la mortalidad de los heridos del 44% al 2,2%.

En 1858, por sus aportes a la estadística y la epidemiología (es considerada la inventora de los histogramas que utilizó para exponer los resultados de sus reformas) Florence Nightingale fue la primera mujer miembro de la Statistical Society.

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En 1857, Florence Nightingale presenta su Esquema de las causas de mortalidad en el Ejército en el Oriente como parte de su informe a la Comisión Real sobre la Salud del Ejército. Los diagramas demuestran que en el curso de la guerra de Crimea, las muertes se deben principalmente a enfermedades previsibles y mitigables del campo de batalla,antes que a causa de las heridas.

A pesar de las dolencias que la mantenían postrada, publicó dos libros sobre organización hospitalaria y enfermería, y creó la primera escuela de enfermería en el Hospital de Santo Tomás. En 1883, la reina Victoria le otorgó la Royal Red Cross y, en 1907, fue la primera

mujer condecorada con la Order of Merit.

Florence Nightingale jerarquizó la profesión de enfermería y contribuyó a que esta disciplina adquiriera el nivel de excelencia que tiene actualmente.5-7

Frida Kahlo: La pintora del dolor La gran pintora mexicana Frida Kahlo (1907-1954) es

Apoyaría esta hipótesis la falta de respuesta a los tra-

considerada como una de las artistas más intensas y

tamientos. A esto se agrega que el traumatismo físico

emotivas del siglo XX. Su vida cambió en forma trágica

es considerado como un factor desencadenante de la

y dramática cuando, a la edad de 18 años, sufrió un ac-

fibromialgia.

cidente de tránsito. Logró sobrevivir con múltiples frac-

Un dibujo en el diario de Frida parece reforzar esa im-

turas y heridas abdominales. A partir de entonces y por

presión diagnóstica. La artista refleja sus dolores en el

el resto de su vida, Frida padeció dolores generalizados

cuerpo del venado que ostenta su rostro. Según estos

y astenia intensa.

autores, las 9 flechas se clavarían en los sitios anatómi-

Manuel Martínez Lavin, et al.8 investigaron los dolores

cos próximos a los puntos sensibles clásicos de la fibro-

crónicos, intensos y de localización múltiple asociados

mialgia. Gran parte de los autorretratos de Frida trans-

con astenia profunda que aquejaron a Frida Kahlo y es-

miten los matices emocionales con que los pacientes

bozaron la posibilidad de que haya sufrido fibromialgia.

con fibromialgia suelen describir su enfermedad.8

4 Fibromialgia

LA ENFERMEDAD IGNORADA

Frida Kahlo. El venado herido (1946).

Historia de la fibromialgia Si bien en la medicina antigua, particularmente en la obra de Hipócrates, se habla del dolor corporal, la primera descripción de reumatismo muscular surge en 1592, con la publicación del Liber du Rheumathisme, de Guillaume de Baillou. Poco después, en 1621, en su libro The Anatomy of Melancholy, Robert Burton describe pacientes en quienes se asocian depresión melancólica, dolor y fatiga.9 1

3 Ya en el siglo XVIII el inglés Robert Whytt, estudioso de neuroanatomía y neurofisiología, sostenía que, de algún modo, todas las enfermedades se relacionaban con el sistema nervioso.

En 1865, Dupuy describe la neuromialgia como una afección afebril, no articular, dolorosa, de las funciones sensitivas de los nervios, sin mediar alteraciones orgánicas.

2 En 1816, el Dr. William Balfour, cirujano de la Universidad de Edimburgo, dio una descripción completa de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Pocos años después, señaló la localización típica de los puntos dolorosos que constituyen la principal característica de la fibromialgia.10

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En 1904, Sir William Gowers empleó el término “fibrositis”, que perduró durante 50 años, para referirse a los procesos dolorosos que atribuía a cambios inflamatorios en la estructura fibrosa de los músculos.9,11

En 1880, el estadounidense George Miller Beard publicó un libro donde utilizó el término “neurastenia”, referido a pacientes que presentaban pérdida de fortaleza, fatiga o cansancio crónicos, y en 1890, utilizó el término “mioastenia”, en alusión a los síntomas dolorosos asociados a la neurastenia.

6 En 1972, Hugh Smythe y Harvey Moldofsky, de Canadá, establecieron los fundamentos para la definición moderna de fibromialgia y precisaron el cuadro clínico y los puntos dolorosos.12

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7 En 1976, el equipo de la Mayo Clinic, encabezado por el Dr. Philip Schowalter Hench, quien en 1950 había recibido el Premio Nobel por descubrir la cortisona, observó que debido a la ausencia de inflamación, el término fibrositis era inadecuado y designó a la enfermedad como “fibromialgia”, nombre que perdura hasta la actualidad.10

10 En 1992, en la Declaración de Copenhague, los criterios diagnósticos del American College of Rheumatology fueron incorporados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD–10) en 1993, en el epígrafe ‘’M79.0: Reumatismo inespecífico”.13

8 En 1987, la American Medical Association reconoció a la fibromialgia como enfermedad.

En 1990, el American College of Rheumatology estableció los actuales criterios diagnósticos de la enfermedad.13 Estos criterios se determinaron para estandarizar la definición de fibromialgia con propósitos de investigación y, en este aspecto, resultaron muy valiosos. Sin embargo, en el ámbito clínico, estos criterios no se compatibilizan con el hecho de que la fibromialgia es una enfermedad multisintomática y, por lo tanto, el médico no debe regirse sólo por la presencia de los puntos dolorosos.

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11 En la década 1990-2000 se publicaron numerosos trabajos sobre neurotransmisores involucrados en la fibromialgia; se comprobaron polimorfismos genéticos y los estudios por imágenes revelaron distintas alteraciones del flujo sanguíneo en el tálamo.

En 2007, la Food and Drug Administration de los Estados Unidos aprobó la pregabalina para el tratamiento de la fibromialgia. La pregabalina constituye el primer fármaco indicado específicamente para esta enfermedad.

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La fibromialgia hoy La fibromialgia es una enfermedad crónica de causa desconocida que produce un gran deterioro en la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Asimismo, representa un verdadero desafío para el médico, por la diversidad de síntomas que la caracterizan y las dificultades que presenta su diagnóstico.

INTRODUCCIÓN La fibromialgia es una afección crónica frecuente de etiología desconocida, caracterizada por dolores difusos e hipersensibilidad. De acuerdo con los criterios del American College of Rheumatology, los dolores deben tener un mínimo de 3 meses de duración y estar localizados en al menos 11 de los 18 puntos del cuerpo reconocidos como específicos de la enfermedad.14 Los dolores no se acompañan de inflamación en la zona dolorosa y no afectan las articulaciones.

Prácticamente todos los pacientes tienen, además, astenia y trastornos del sueño.15 Con menor frecuencia, existe una miríada de manifestaciones clínicas que determinaron que también se conociera a la enfermedad como “síndrome de fibromialgia”. Estas manifestaciones son: dolor posejercicio, síndrome de intestino irritable, cistitis o vejiga hiperactiva, cefaleas, mareos, parestesias, síndrome de las piernas inquietas, síndrome de Raynaud y trastornos del estado de ánimo. Dentro de estos últimos, prevalecen la ansiedad y la depresión.14 EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO SOCIOECONÓMICO La fibromialgia es la causa más común de dolor crónico generalizado y su prevalencia en la población es del 0,5 al 5,0%. Después de la osteoartritis, constituye el diagnóstico más frecuente en los pacientes que acuden a los servicios de reumatología y es 4 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.15 La fibromialgia es una condición debilitante de efectos devastadores sobre la calidad de vida de los pacientes, con el consiguiente impacto laboral. Un estudio multicéntrico longitudinal en 1.604 pacientes con fibromialgia conducido en los EE. UU. halló que más del 70% de los pacientes con fibromialgia tenían discapacidad laboral.16 La tasa de pérdida laboral en las personas con fibromialgia se acerca al 50%, en relación con el 14% en las personas sanas, y aproximadamente el 16% se encuentra permanentemente discapacitado.17,18

fes naturales, asalto, abuso sexual, violación, etc.). También estaría incluida la carga alostática que produce el estrés laboral. El estrés desencadena un conjunto de alteraciones fisiológicas a nivel cerebral que reflejan desregulación hormonal y activación autonómica anormal, lo que produce activación del eje hipotálamo-hipófisoadrenal. Esto genera una mayor liberación de diversas hormonas y neurohormonas que aumentan la sensibilidad al dolor.18 Estrés físico Bajo condiciones laborales, existen una serie de esfuerzos físicos que pueden desencadenar los síntomas de fibromialgia, como levantar objetos pesados, especialmente por arriba de los hombros, y la posición prolongada en cuclillas.20 Traumatismos Los traumatismos cervicales, los provenientes de violaciones y maltrato infantil, los accidentes automovilísticos y los procedimientos quirúrgicos, son considerados como factores predisponentes de fibromialgia.

Carga genética Se ha comprobado que existe predisposición familiar; el riesgo de padecer la enfermedad entre los familiares de pacientes con fibromialgia es 8,5 veces mayor que en otras poblaciones. Esto permite presuponer una base genética que contribuye a la aparición de la enfermedad. Algunos fenotipos genéticos son más frecuentes en los pacientes con fibromialgia, como el polimorfismo en el gen que regula la expresión de la enzima catecol-o-metil-transferasa, el gen regulador de la proteína transportadora de la serotonina y los genes receptores de serotonina y dopamina.21

FACTORES PREDISPONENTES Un metaanálisis de búsqueda de los factores predisponentes recopiló 21 estudios que analizaron este aspecto.19 Los factores de riesgo que podrían predisponer a la fibromialgia son:

Sexo Como se mencionó más arriba, la probabilidad de sufrir fibromialgia es 4 veces mayor en el sexo femenino. Se supone que esto se debería a la presencia de un mayor polimorfismo genético en las mujeres en relación con los hombres. No se comprobó que hubiera diferencias en las concentraciones de hormonas femeninas de las mujeres que sufren la enfermedad respecto de las mujeres sanas.18

Estrés psíquico Constituye el factor predisponente más frecuente y es secundario a la exposición a episodios traumáticos (conflicto bélico, catástro-

Hepatitis C La infección por el virus de la hepatitis C y la aparición de fibromialgia se trató de explicar mediante varias hipótesis. Una de ellas

6 Fibromialgia

LA ENFERMEDAD IGNORADA

sostiene que la infección viral y la subsiguiente inflamación producida por la hepatitis C puede iniciar una cadena de eventos bioquímicos que llevan a la aparición de fibromialgia.18 FISIOPATOLOGÍA Compromiso de las vías nerviosas Se acepta que la nocicepción no es pasiva ni unidireccional, sino que se trata de la interacción compleja entre las vías nerviosas ascendentes y descendentes con capacidad para alterar en forma significativa la relación entre estímulo y respuesta. El ingreso de impulsos nociceptivos se transmite a través de fibras aferentes periféricas al asta dorsal de la médula espinal. Después de cierto procesamiento a ese nivel, las señales son enviadas a centros superiores y estos impulsos, que pueden ser pronociceptivos o antinociceptivos, constituyen la base de la percepción del dolor.22 Las vías descendentes del dolor utilizan los neurotransmisores de serotonina (5-HT) y de norepinefrina (NE) y se originan en la zona rostral ventromedial de la médula espinal (RVM) y en los grupos celulares pontinos de catecolaminas.

El incremento de las vías pronociceptivas aumenta la sensibilidad al dolor. Las fibras aferentes periféricas aumentan la respuesta produciendo alodinia e hiperalgesia. Varios trabajos sugieren que los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) y NK1 del asta posterior de la médula espinal constituyen pasos críticos en la sensibilidad dolorosa. Las vías descendentes también participan debido a una mayor activación de las RVM.22,23 Neurotransmisores Existe evidencia de que los pacientes con fibromialgia tienen una desregulación del neurotransmisor serotonina. También se observaron variaciones en la sustancia P, un neuropéptido que participa en la nocicepción y se encuentra tanto en las fibras mielínicas A como en las no mielínicas C del asta posterior de la médula espinal.

La sustancia P modula el dolor y en los pacientes con fibromialgia se encontraron valores elevados de este neurotransmisor en el líquido cefalorraquídeo.23,24 Otro mecanismo de sensibilización al dolor es el exceso de liberación de óxido nítrico a nivel postsináptico, que estimula la liberación presináptica de aminoácidos excitatorios produciendo hiperexcitabilidad de las neuronas que transmiten las sensaciones dolorosas.24 Cambios neuroendocrinos La racionalidad de la hipótesis neuroendocrina en la fibromialgia se basa en que varios trastornos neuroendocrinos, como el hipotiroidismo, para citar uno, tienen síntomas que remedan los de la fibromialgia.

Se sabe que el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS) sirve de enlace entre el estresor (dolor) y la respuesta endocrina, autonómica y conductual del individuo.25 Normalmente, el eje HHS está considerado como un sistema programado para reaccionar ante cambios ambientales produciendo mensajeros químicos que median cambios fisiológicos para mantener la homeostasis.

Cuando el individuo está sometido a factores estresantes intensos o persistentes, el eje HHS puede quedar afectado en forma permanente, lo que predispone a la aparición de la enfermedad. El mediador de la cascada HHS es el factor liberador de corticotrofina (FLC), un neuropéptido producido en el hipotálamo en respuesta al estrés físico o psíquico. A su vez, el FLC estimula la liberación de corticotrofina por las células anteriores de la hipófisis, que provoca el aumento de glucocorticoides por la glándula suprarrenal. Los glucocorticoides generan reacciones de adaptación.25 En la fibromialgia existe una respuesta disminuida del eje HHS, con menor producción de FLC. Si esta hipótesis es real, se puede especular que la menor liberación de FLC contribuiría a la hiperalgesia en la fibromialgia a través de efectos antinociceptivos.25 Alteraciones del sistema nervioso autónomo En el paciente con fibromialgia, es frecuente el comportamiento anómalo del sistema nervioso autónomo y estas alteraciones contribuyen a aumentar el dolor y otros trastornos asociados con la fibromialgia. Las alteraciones del sistema nervioso autónomo incluyen:22,26 • Vasoconstricción periférica.

• Hipotensión ortostática.

• Tendencia a la bradicardia (que puede contribuir a los trastornos del sueño y a la astenia de estos pacientes).

Las alteraciones del sistema nervioso autónomo explicarían varios de los síntomas que acompañan al síndrome de fibromialgia y que no se engloban en las alteraciones dolorosas a nivel del sistema nervioso central (piernas inquietas, intestino irritable, urgencia miccional, etc.).

Variaciones del flujo cerebral Investigadores del Centro de Medicina Nuclear AP-HM Timone (Francia) demostraron que los pacientes con fibromialgia presentaban alteraciones en el flujo sanguíneo del cerebro, lo que podría asociarse con la causa subyacente de la enfermedad. Comparados con los controles sanos, los pacientes con fibromialgia exhibieron hiperperfusión en la zona somato-sensorial de la corteza e hipoperfusión en las zonas frontal, cingulada, temporal y cerebelar. Esas anomalías funcionales en regiones del cerebro involucradas en el procesamiento del dolor se asociaban con la gravedad de la enfermedad, pero no con la ansiedad o la depresión.

Para visualizar esas anomalías, los autores usaron tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT).27 En resumen, se puede apreciar que existen numerosas hipótesis sobre la fisiopatología de la fibromialgia, lo que demuestra el velo de incertidumbre que rodea a esta enfermedad en todos sus aspectos.

CUADRO CLÍNICO En primer lugar, es importante señalar que, generalmente, el paciente con fibromialgia ha peregrinado por distintos consultorios y servicios hasta lograr que se le diagnostique la enfermedad. Habitualmente son pacientes que consultaron a muchos médicos gene-

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Cervicales Costocondrales

Occipitales Trapezoidales Supraespinosos

Epicondíleos

Glúteos

Trocantéreos Patelares

• Empeora con el esfuerzo, el frío y el estrés.

• Es mayor al despertar.

• No mejora con el reposo.

• No está localizado en las articulaciones.

• Se presenta en puntos dolorosos específicos.

La Figura 1 muestra la localización de los puntos dolorosos que permiten confirmar el diagnóstico de fibromialgia.

La presión que se debe ejercer con el pulgar en cada punto doloroso debe equivaler a un peso de 4 kg/cm2 que, grosso modo, se puede determinar cuando el lecho ungueal del operador se blanquea. Goldenberg DL recomienda que mientras se examinan los puntos dolorosos se ejerza igual presión en la frente y en medio del antebrazo.30 El paciente con fibromialgia, generalmente no tiene dolor en estos dos sitios. También es importante palpar las articulaciones e inserciones tendinosas para descartar sinovitis y dolor de causa reumática.

Astenia Es el síntoma más frecuente en el paciente con fibromialgia y es tan discapacitante como el dolor, ya que ambos le impiden realizar actiFigura 1. Localización de los puntos dolorosos en el paciente con fibromialgia según criterios de la American vidades y mantener el volumen de Society of Rheumatology. Elaborado sobre el contenido del artículo de Barreira JC.29 la masa muscular. La astenia presenta el agravante de que se prolonga en el tiempo, no calma con el reposo y contribuye, sumada al dolor, rales y especialistas, se sometieron a estudios que dieron resultados a producir cuadros depresivos. normales y recibieron diferentes diagnósticos, por lo que se sienten frustrados y desconcertados. Llevan una carga de años de sufriRigidez matinal miento que, lógicamente, repercute negativamente en el organismo Es una sensación de tensión y dureza muscular que dificulta los y la calidad de vida. Esto expresa el importante impacto psicoemomovimientos y que afecta también la motilidad articular. Se precional a que están sometidos.28 senta cuando el paciente se despierta por la mañana y puede durar entre 30 minutos y varias horas. El insomnio es un factor agravante.

Dolor La rigidez matinal se localiza especialmente en las extremidades Está presente en el 100% de los pacientes, pero con distintas manifesinferiores, pero puede afectar cualquier otra zona del cuerpo y, juntaciones. Es más frecuente que consulten por dolores circunscriptos en to con los trastornos del sueño y el dolor, contribuye a formar un una región (por ej. cervicalgia) que por dolores en diversas zonas del círculo vicioso que deteriora la calidad de vida del paciente y afecta cuerpo. Es importante tener en cuenta algunas características que pueden diferenciar el dolor de la fibromialgia del de otras afecciones:28,29 su actividad cotidiana.

8 Fibromialgia

LA ENFERMEDAD IGNORADA

Trastornos del sueño Es otro síntoma frecuente que agrava la astenia y el dolor. Los trastornos del sueño se caracterizan por la incapacidad del paciente para sostener sueño profundo prolongado, debido a la aparición súbita de ondas α en el electroencefalograma que señalan aumento de actividad en la corteza cerebral. El tratamiento de los trastornos del sueño, como la apnea nocturna y la resistencia a las vías aéreas superiores en pacientes con fibromialgia, si bien beneficia parte de las limitaciones de estos pacientes, no necesariamente mejora el resto de los síntomas.11 Parestesias Afectan las 4 extremidades en forma irregular y pueden localizarse en sólo una o dos de ellas. La sensación es molesta y dificulta las actividades manuales. Antes de atribuir las parestesias a la fibroFigura 2. Prevalencia de los síntomas que, además del dolor, se presentan en la fibromialgia. Elaborado mialgia, el médico debe descartar sobre el contenido de los artículos de Barreira JC29 y Goldenberg DL.30 otras afecciones que también las presentan, como el síndrome del túnel carpiano, la esclerosis en placa, la polineuritis y la diabetes, • Trastornos psíquicos: trastornos adaptativos, distimia, trastornos entre las más importantes. de la personalidad, trastorno por ansiedad generalizada y trastorno obsesivo-compulsivo.

La Figura 2 muestra la prevalencia de los principales síntomas en el Cefalea paciente con fibromialgia. No se incluyó el dolor porque su prevaLa padece más del 50% de los pacientes con fibromialgia y es un lencia es del 100%. síntoma altamente incapacitante que contribuye a la depresión y a la mala calidad de vida.

Comorbilidades Síntomas neurovegetativos Con frecuencia existen otras comorbilidades que contribuyen a diSensación de “hinchazón” en diferentes zonas corporales, vértificultar el diagnóstico y hacen que el paciente acuda o sea derivado gos, hipersudoración, distermias, sequedad de boca, palpitaciones, a especialistas que no tienen asimilada la fibromialgia como enferopresión precordial, taquicardia, colon irritable, vejiga irritable, medad. Esto resulta en pérdida de tiempo para el paciente, medicavulvodinia, etc. ción inadecuada y deterioro de su estado de ánimo.

Una situación clínica particularmente importante es la superposiOtros síntomas ción de fibromialgia con enfermedades autoinmunes y la presencia Otros síntomas que pueden coexistir con fibromialgia son:11,28,29 de fenómenos vasomotores en las manos, que involucran toda la mano a diferencia del verdadero fenómeno de Raynaud, que com• Problemas urinarios: incontinencia, cistitis, vejiga irritable. promete sólo los dedos.

• Movimientos periódicos anormales de las extremidades: síndroAlgunos estudios han sugerido que hasta el 25% de los pacientes me de las piernas inquietas. con desórdenes autoinmunes presentan síntomas de fibromialgia y • Irritabilidad intestinal. reúnen los criterios del ACR para fibromialgia. Este cuadro debe • Acúfenos. sospecharse cuando un paciente refiere dolor musculoesquelético • Migraña persistente sin hallazgos objetivos (clínicos o de laboratorio) que • Trastorno de la articulación temporomandibular, generalmente evidencien inflamación.31 asociado con dolor facial crónico.

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No hay hasta el momento pruebas de laboratorio o paraclínicas específicas para el diagnóstico de fibromialgia; pero deben pedirse para descartar otras patologías o la presencia de comorbilidad. Es importante tener en cuenta que la existencia de otra enfermedad no invalida el diagnóstico de fibromialgia.28 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La Figura 3 muestra las principales enfermedades cuyos síntomas son similares a los de la fibromialgia y cómo se las puede diferenciar de ésta.30 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Artritis reumatoidea

»» »» »» »»

Signos de inflamación en las articulaciones Deformidades en las articulaciones Aumento de la eritrosedimentación Aumento de la proteína C reactiva

Lupus eritematoso sistémico

»» »» »» »»

Exantema Inflamación multisistémica Aumento de la eritrosedimentación Anticuerpo antinuclear

Polimialgia reumática

»» Edad ≥ 60 años »» Intensa rigidez durante la inactividad »» Aumento de la eritrosedimentación

Miositis, miopatías

»» Debilidad muscular »» Aumento de las enzimas musculares

Espondilitis anquilosante

Hipotiroidismo

Neuropatías

Síndrome de fatiga crónica

»» »» »» »»

Dolor localizado en la espalda Inmovilidad del cuello Aumento de la eritrosedimentación Alteraciones óseas en radiología

ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA La fibromialgia es una enfermedad que tiene múltiples componentes físicos y psíquicos, por lo tanto, es sumamente heterogénea y requiere un tratamiento individualizado. Actualmente, los centros especializados en fibromialgia adoptan terapias multidisciplinarias.

La enfermedad es tratable en la medida de que su abordaje sea multidisciplinario, con médicos especialistas, sobre todo reumatólogos, neurólogos, psiquiatras, fisiatras y fisioterapeutas, y con estrategias biopsicosociales, observando al paciente como una entidad holística integral. La Figura 4 muestra los objetivos del tratamiento.32 Enfoque farmacológico Pregabalina. Se han utilizado varios agentes anticonvulsivantes para paliar los síntomas de la fibromialgia, pero recién en junio de 2007, la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó la pregabalina como el primer fármaco para el tratamiento de este síndrome. La evidencia se basó en la investigación experimental, la fase preclínica y los estudios clínicos controlados. Con el objeto de evaluar los efectos terapéuticos de la pregabalina, se desarrolló una escala especial para fibromialgia, denominada FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) que consta de 10 preguntas, con varios ítems cada una, que cubren diversos aspectos de la actividad cotidiana, social y la presencia de síntomas como dolor, somnolencia y cansancio.29 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Reducir el dolor y la hiperalgesia

»» Alteración de los estudios de función tiroidea

Astenia

»» Debilidad muscular y pérdida de la sensibilidad. »» Electromiografía y velocidad de conducción nerviosa alteradas.

Trastornos cognitivos

»» El dolor es un síntoma secundario. »» La astenia es el síntoma predominante. »» Los sitios de dolor no coinciden con los puntos de la fibromialgia.

Figura 3. Diagnóstico diferencial entre la fibromialgia y otras afecciones con características similares. Se señalan los signos, síntomas y hallazgos de estudios diagnósticos de cada una de estas afecciones y que están ausentes en la fibromialgia. Elaborado sobre el contenido del artículo de Goldenberg DL.30

10 Fibromialgia

PRONÓSTICO Para los pacientes que tienen deseos de mejorar, cuando son informados adecuadamente sobre su enfermedad, el pronóstico es muy favorable con un tratamiento bien instituido.

LA ENFERMEDAD IGNORADA

Controlar la diversidad de síntomas

Trastornos del sueño Trastornos del estado de ánimo

Ansiedad Depresión

Rigidez de extremidades Restaurar la actividad física y la calidad de vida

Figura 4. Objetivos del tratamiento. Elaborado sobre el contenido del

artículo de Arnold LM.32

La pregabalina se une con gran afinidad al péptido α2-δ cerebral.

El sitio α2-δ es una proteína auxiliar asociada con los canales de alto voltaje del calcio iónico (Ca2+). A través de esta unión, se reduce el aflujo de calcio, con la subsiguiente reducción en la liberación de varios neurotransmisores excitatorios, incluyendo el glutamato, la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

Se supone que esta modulación en la liberación de los neurotransmisores contribuye a las propiedades analgésicas y ansiolíticas de la pregabalina.33 La Tabla 1 muestra las ventajas farmacocinéticas y farmacodinámicas de este fármaco.

Lyseng-Williamson KA, et al., en una revisión de la literatura médica, mostraron el efecto multidimensional de la pregabalina en el tratamiento de la fibromialgia que logra beneficio sobre varios de los objetivos terapéuticos, incluyendo el dolor y el sueño en pacientes con larga evolución de la enfermedad. Los efectos adversos son mareos y somnolencia, en general de grado leve a moderado, y pueden ser tolerados por la mayoría de los pacientes.34 La pregabalina también mostró ser efectiva en los trastornos de ansiedad generalizada, en este aspecto es tan eficaz como las benzodiacepinas y la venlafaxina.35 La Tabla 2 muestra los últimos y más destacados estudios dobleciego, controlados por placebo, con la administración de pregabalina. Se aprecia que la pregabalina mejoró los síntomas de dolor, los trastornos del sueño y los trastornos del estado de ánimo.

Mecanismo de acción.

Autor

Propiedad

Efecto clínico

Gran afinidad por los sitios α2-δ de los canales del calcio voltaje-dependientes

Inhibe la liberación de varios transmisores excitatorios (glutamato y sustancia P)

Carece de acción sobre los mecanismos GABAérgicos

No lesiona el nervio óptico ni la retina

No se une a las proteínas y no es metabolizada por el hígado

Carece de interacción con otros fármacos

Pasaje rápido a través de la barrera hemato-encefálica

Acción rápida y específica

Tmax menor de una hora y estado de equilibrio en 24-48 horas

Comienzo de acción rápido dentro de la primera semana

Tabla 1. Ventajas farmacocinéticas y farmacodinámicas de la pregabalina. Tmax : Concentración máxima. Elaborado sobre el contenido del artículo de Ben-Menachem E.33

Pacientes, dosis y duración

Resultados (tratamiento vs. placebo)

Placebo (n = 131); PG 150 mg/d (n = 132), PG 300 mg/d (n = 134), PG 450 mg/d (n = 132).

Duración: 8 semanas

Mejoría de la puntuación del dolor (CVP) con PG 450 mg/d; mejoría de la puntuación del dolor (CVS) ≥ 50% respecto del inicio con PG 450 mg/d; mejoría de la calidad del sueño (CVS) con PG 300 y 450 mg/d; mejoría en la puntuación del cuestionario SF-36 de salud y calidad de vida (CVS) con todas las dosis

Mease PJ.37

Placebo (n = 190); PG 300 mg/d (n = 185); PG 450 mg/d (n = 183); PG 600 mg/d (n = 190).

Duración: 13 semanas

Mejoría de la puntuación del dolor (CVP) con todas las dosis; mejoría de los trastornos del sueño (CVS) con todas las dosis

Arnold LM.38

Placebo (n = 184); PG 300 mg/d (n = 183); PG 450 mg/d (n = 190); PG 600 mg/d (n = 188).

Duración: 14 semanas

Mejoría de la puntuación del dolor (CVP) con todas las dosis; cuestionario de impacto de fibromialgia (CVP) mejoría con PG 450 mg/d y 600 mg/d; mejoría del dolor (CVS) ≥ 50% respecto del inicio con todas las dosis; mejoría de la calidad del sueño (CVS) con todas las dosis; mejoría de la escala de ansiedad y depresión (CVS) con PG 600 mg/d

Arnold LM.39

410 pacientes recibieron PG 450 mg/d o placebo.

Duración: 8 semanas

Mejoría de la puntuación del dolor (CVP); mejoría de la escala HADS de ansiedad y depresión (CVS)

Russell IJ.40

Placebo (n = 745); PG 300 mg/d ó PG 450 mg/d ó PG 600 mg/d (n = 748)

Mejoría significativa respecto al placebo con todas las dosis en las 3 escalas de sueño utilizadas

Crofford LJ.

36

PG: pregabalina; CVP: criterio de valoración principal; CVS: criterio de valoración secundario; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale.

Tabla 2. Principales estudios doble-ciego controlados por placebo con pregabalina.

11

EFICACIA DE LOS DISTINTOS ENFOQUES TERAPÉUTICOS

Amplio beneficio

»» »» »» »»

Ejercicio aeróbico Tratamiento cognitivo conductual Educación del paciente Tratamiento multidisciplinario

Moderado beneficio

»» »» »» »»

Ejercicios isométricos Hipnoterapia Biorretroalimentación Balneoterapia

Escaso beneficio

»» »» »» »»

Acupuntura Quiropraxia, masajes Electroterapia Ultrasonido

Ningún beneficio

RESULTADOS DEL RELEVAMIENTO DEL IMPACTO GLOBAL DE LA FIBROMIALGIA

Pacientes

»» Ejercicios de flexibilidad »» Infiltraciones en los puntos dolorosos Médicos

Figura 5. Eficacia de los distintos enfoques terapéuticos. Elaborado sobre el contenido de los artículos de Clauw DJ11 y Goldenberg DL, et al.41

Enfoques terapéuticos no farmacológicos La figura 5 muestra la eficacia de los distintos enfoques terapéuticos no farmacológicos.41 RELEVAMIENTO DEL IMPACTO GLOBAL DE LA FIBROMIALGIA En 2008, se llevó a cabo en París un Relevamiento del Impacto Global de la Fibromialgia, con el propósito de establecer en qué magnitud la fibromialgia afectaba la vida de los pacientes, identificar los obstáculos para el diagnóstico y explorar las actitudes y comportamientos de médicos y pacientes ante la enfermedad.42 Características del relevamiento Participaron: • Países: Reino Unido, Francia, Alemania, Italia, España, Holanda, México y Corea del Sur. • Pacientes: 800.

• Profesionales: 1.622 de distintas especialidades.

• Los resultados del relevamiento se sintetizan en la Figura 6.42

»» Entre el 64% y el 82% manifestó que la fibromialgia ejerció un fuerte impacto sobre la calidad de vida »» ≥ 50% señaló que los síntomas eran de gran intensidad »» ≥ 50% perdió al menos 10 días de trabajo en los últimos 12 meses »» El 40% gastó una suma sustancial de su propio dinero en atención médica »» El promedio de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el diagnóstico osciló entre 1,9 y 2,7 años »» El promedio de médicos consultados hasta el diagnóstico fue de 2 a 4 »» Alrededor de 2/3 de los clínicos y la mitad de los especialistas tuvieron mediana a gran dificultad para el diagnóstico »» Más de la mitad admitió que la enfermedad es de difícil diagnóstico »» La mayoría carecía de la información o el entrenamiento adecuados sobre la enfermedad y no se sentían seguros de poder identificar los síntomas

Figura 6. Resultados del Relevamiento del Impacto Global de la Fibromialgia.42

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12 Fibromialgia

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13

Entrevistas ¿El dolor es una condición imprescindible en el diagnóstico de la fibromialgia?

Efectivamente. Si no hay dolor, no es fibromialgia.

Existe el síndrome de fatiga crónica, que se asemeja a la fibromialgia, pero en el cuadro predomina un cansancio extremo y puede también haber dolor, pero éste sería un síntoma secundario, no sigue estrictamente los puntos dolorosos de la fibromialgia y puede comprometer a las articulaciones.

¿Cómo maneja el tratamiento farmacológico de la fibromialgia?

Dra. Ingrid Brunke Médica especialista en Psiquiatría.

Miembro del Servicio de Psiquiatría y Secretaria del Comité de Bioética del Hospital Alemán.

Profesora Adjunta de Neurociencias del Posgrado de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Católica Argentina (UCA).

Secretaria del Capítulo de Interconsulta y Psiquiatría de Enlace de APSA

Nos guiamos mucho por el concepto de Jon Russell, que considera que si además del dolor los síntomas predominantes son el trastorno del sueño o la cefalea (los más frecuentes asociados al dolor), el fármaco de primera elección es la pregabalina, que además presenta un efecto sedante. Cuando los síntomas predominantes son los afectivos, nos inclinamos por un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina o un dual. También recurrimos a los antidepresivos y al tramadol en los momentos de dolor agudo como tratamiento de rescate. Cuando nos encontramos ante trastornos del sueño y cefalea asociados con síntomas afectivos, pregabalina y un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina o un dual, en forma conjunta, aunque en mi experiencia no inicio el tratamiento simultáneo con ambos, sino que empiezo con uno y al término de una semana, agrego el otro.

de Medicina (UBA).

14 Fibromialgia

LA ENFERMEDAD IGNORADA

La artrosis y la artritis reumatoidea, pero éstas se diferencian fácilmente por la localización del dolor en las articulaciones, las lesiones radiológicas y el aumento en los marcadores de inflamación. Dentro de la psiquiatría, los cuadros más frecuentes son el trastorno adaptativo con ánimo ansioso, depresivo o mixto, la distimia, el trastorno de ansiedad generalizada y los trastornos de personalidad de tipo narcisista, obsesivo-compulsivo, dependiente e histriónico.

¿Es necesario que sea tratado por un psiquiatra un paciente con fibromialgia sin componentes psiquiátricos?

“En la Argentina, los factores desencadenantes más frecuentes son el estrés laboral y doméstico y la pérdida de trabajo”.

(Asociación de Psiquiatras Argentinos).

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¿Cuáles son las comorbilidades más frecuentes que observó en pacientes con fibromialgia?

¿Cuántas consultas inútiles realizan los pacientes antes de lograr que un profesional les haga el diagnóstico de fibromialgia?

No puedo dar un número exacto, pero son muchas y esto se debe a que el paciente con síntomas predominantes en la vejiga va al urólogo o el que tiene cuadros que remedan el síndrome de intestino irritable consulta al gastroenterólogo y así con otros síntomas. Cada especialista tiende a circunscribirse al área de su especialidad y no enfoca al paciente como un todo. Esa es la principal razón del peregrinaje inútil de los pacientes. A esto agreguemos que hay muchos profesionales que no creen en la existencia de la fibromialgia.

Sí, porque el apoyo psiquiátrico y el esclarecimiento psicoterapéutico le ayudan a convivir con el dolor. Además el especialista indaga sobre el entorno familiar y el grado de apoyo o escepticismo que aporta la familia. Hay que tener en cuenta que en estos pacientes el laboratorio y los estudios por imágenes son normales, por lo que tanto sus familiares como los mismos profesionales suelen pensar que no tienen nada.

¿Cuáles son los factores desencadenantes más frecuentes?

Depende de cada país. En la Argentina, los más frecuentes son el estrés laboral y doméstico y la pérdida de trabajo; en otros países, como España, es la violencia familiar sobre la mujer. Hay que saber indagar los antecedentes del paciente, porque suele ser difícil detectar el factor desencadenante. Yo acostumbro comenzar el interrogatorio preguntándole al paciente: ¿Recuerda cuánto hace que le duele? y, en segundo lugar: ¿Qué recuerda que le haya pasado en la época de inicio de los dolores?

¿Cree usted que en el futuro puede haber modificaciones en la definición de esta enfermedad?

En la definición no creo que haya modificaciones, pero sí en la etiología, donde actualmente predomina un desajuste del sistema nervioso central. Es probable que haya más avances en la genética.

¿Cuáles son, en su experiencia, los factores desencadenantes de fibromialgia más comunes?

Dr. Osvaldo Daniel Messina Medico Reumatólogo.

Jefe de Reumatología del Hospital Cosme Argerich, Bs. As. Director del Centro Médico IRO, Bs. As. Member of the Committee of Scientific Advisors, International Osteoporosis Foundation.

Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO) y de la Asociación de Reumatología de la Ciudad de Buenos Aires (ARCBA).

En la Argentina, el estrés laboral y el abuso de la mujer en la infancia. En otros países, como España, la violencia familiar es un factor desencadenante muy importante.

¿Se observa entre los médicos argentinos alguna tendencia a reconocer la enfermedad y tratarla más precozmente que hace dos décadas?

¿Cómo enfoca el tratamiento farmacológico de la fibromialgia?

Indico la pregabalina en dosis que oscilan entre 150 y 300 mg. También utilizo el analgésico opioide tramadol y el paracetamol. En los pacientes con trastornos del estado de ánimo indico algún inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. En cualquier circunstancia siempre inicio el tratamiento con dosis bajas.

¿Cuál es, en su experiencia, el método no farmacológico de mayor eficacia?

Las actividades físicas, y dentro de éstas, la gimnasia acuática, los ejercicios isotónicos y la eutonía. No se recomiendan los ejercicios isométricos. Otros métodos útiles son las actividades recreativas.

“Los clínicos y ginecólogos tienen la oportunidad de ver pacientes con fibromialgia con mayor frecuencia que otros especialistas”.

El diagnóstico de fibromialgia no es usualmente fácil de realizar, sobre todo porque sus formas de presentación clínica pueden ser muy variadas. Se observó un progreso en la detección y el tratamiento entre los reumatólogos y los neurólogos, y de ellos, los primeros son los más familiarizados con la enfermedad, por la derivación de pacientes.

Todavía queda mucho por avanzar en la clínica médica y la ginecología, ya que tienen oportunidad de ver pacientes con fibromialgia con mayor frecuencia que otros especialistas. Además muchos médicos no especializados desconocen o niegan su existencia y minimizan los síntomas asociándolos a trastornos psiquiátricos y refiriendo a los pacientes a especialistas en psiquiatría exclusivamente.

¿Cuál es la enfermedad que más se asemeja a la fibromialgia y cómo se la diferencia?

La polimialgia reumática es la más parecida, pero el diagnóstico diferencial se hace mediante las pruebas de laboratorio de marcadores inflamatorios como la eritrosedimentación y la proteína C reactiva, cuyos valores aumentan en esta afección, mientras que en la fibromialgia siempre son normales.

¿Qué eventos o congresos sobre fibromialgia se realizarán este año?

Generalmente, la fibromialgia se trata dentro de los eventos de reumatología, como el Congreso Argentino de Reumatología, que se realizará en Mar del Plata, el 8 de octubre de este año. Sin embargo, prácticamente en la misma fecha, del 3 al 7 de octubre, en Toledo se realiza el 8º Congreso Mundial de Dolor Miofascial y Fibromialgia, que, obviamente, es mucho más específico.

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Calendario de eventos >2010 Junio 24 | “Musculoskeletal Pain,” V Venezuelan Congress on Pain. Valencia, Venezuela <www.aved2006.org> Septiembre 2 | 13th World Congress on pain. Montreal, Quebec, Canada. <http://doiop.com/13-WCOP> Septiembre 12 | 135th Annual Meeting on the American Neurological Association. San Francisco, California. <www.aneuroa.org> Septiembre 22 | VIII Congreso de Dolor: Pain and Rehabilitation. Annual Meeting of the Asociación Peruana para el Estudio del Dolor (ASPED, IASP Chapter). Miraflores, Lima 18, Perú. <www.asped.org.pe> Septiembre 27 | 17 Congreso Internacional de Psiquiatría. Buenos Aires Sheraton Hotel. <www.aap.org.ar> Octubre 3 | Eight World Congress on Myofascial Pain and Fibromyalgia. Toledo, España. <www.myopain.org> Octubre 6

|

9th Congresso Brasileiro de Dor, 2010 Annual meeting of the Sociedade Brasileira de Estudo da Dor. (SBED, IASP Chapter).

Fortaleza-Ce, Brasil. <www.dor.org.br> Octubre 8 | 42 Congreso Argentino de Reumatología. Mar del Plata, Argentina. <www.reumatologia.org.ar/congreso.html#0> Octubre 28 | The 29th Pain Meeting of the Egyptian Society for the Management of Pain. (ESMP, IASP Chapter) Cairo, Egypt <www.egyptianpainsociety.org> Octubre 28 | The 14th International Pain Clinic Congress & The 1st Asian Congress on Pain: “From Ancient to Modern Pain Medicine”.

Beijing, China <www.kenes.com/wspc> Noviembre 7 | 2010 Congress of the American College of Rheumatology. Atlanta,Georgia, USA. <www.rheumatology.org/education/annual/index.asp> Noviembre 17 | Annual meeting of the Israel Pain Association (IASP Chapter) Israel. <www.ipa.org.il> Noviembre 17 | 47 Congreso Argentino de Neurología. Mar del Plata, Argentina. <www.sna.org.ar> Diciembre 2 | 8th Panhellenic Congress of Pain. Info: Hellenic Society of Algology (IASP Chapter). Thessaloniki, Greece, <www.algologia.org>

>2011 April 29 | 6th World Congress of the World Institute of Pain (WIP). Seul, Corea. <www.kenes.com/wip> Mayo 28 | Congress of the European League Against Rheumatism. Londres UK. <www.eular.org> Septiembre 10 | 15th EFNS Congress. European Federation of Neurological Societies. Budapest, Hungria. <www.efns.org/15th-EFNS-Congress-Budapest-2011.286.0.html> Septiembre 25 | 136th Annual Meeting the la American Neurological Association. San Diego, California. <www.aneuroa.org/index.php?src=gendocs&link=FutureMeetings>

16 Fibromialgia

LA ENFERMEDAD IGNORADA

BIENVENIDO A LA CALMA

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