Infonova 28 by Dianova España

ASOCIACIÓN DIANOVA ESPAÑA. SEGUNDO SEMESTRE 2015 / REVISTA Nº 28

Un espacio de diálogo abierto sobre las adicciones

Financiado por:

Índice

ASOCIACIÓN DIANOVA ESPAÑA

CARTA DE LA DIRECCIÓN Santos Manuel Cavero López...................................................................... 3

Director Gerente

EDITORIAL Antonio Jesús Molina Fernández................................................................. 4

Santos Manuel Cavero López Calle Coslada, 18 28028, Madrid Tel.: +34 91 468 87 65 Fax: +34 91 468 87 87 E-mail: dianova@dianova.es infonova@dianova.es

Edición

INFONOVA EN EL CONTEXTO DEL PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS 2013-2016......................................................................... 5 ADICCIONES EN GENERAL Variables sociodemográficas, nivel educativo y estatus laboral de una muestra de pacientes bipolares duales del área de Madrid Diego Barral Tafalla y otros..................................................................... 7

Asociación Dianova España

Diseño y maquetación Departamento de comunicación corporativa y marketing social Asociación Dianova España Técnica de comunicación corporativa y marketing social: Alejandra del Campo Peñalver

Imprime Diseño Sur, SCA.

Depósito Legal M-5821-2014 ISSN 2341-2416 Asociación Dianova España no comparte necesariamente las opiniones expresadas en los artículos publicados. Los únicos responsables son sus propios autores/as.

ADICCIONES. JUVENTUD El acompañamiento socioeducativo a adolescentes consumidores de cannabis en tiempos de crisis Jordi Bernabeu Farrús.......................................................................... 17 ADICCIONES. BUENAS PRÁCTICAS Neurociencias aplicada a las adicciones: cognición social y patología dual Fabián Román y Sebastián Rodríguez................................................... 25 ADICCIONES. NUEVAS TENDENCIAS EN PREVENCIÓN, INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO Ansiedad y afrontamiento en la anorexia y bulimia Mayte Helguera Fuentes...................................................................... 35 La globalización. Las redes sociales y la adicción sexual María Filomena Garrido Blanco........................................................... 47 La meditacion y las conductas adictivas Ángel María Arana Bernal.................................................................... 55 ADICCIONES. HISTORIA Y REFLEXIONES SOCIALES Y POLÍTICAS Conversaciones elementales (IV): dialogismo como cuidado de la diferencia y de la relación Carmen Meseguer Hernández............................................................. 65

Índice RESEÑAS BIBLIOGRÁFICAS Adicciones: conocimiento, atención integrada y acción preventiva Coordinador: Iñaki Markez Antonio Jesús Molina Fernández...........................................................75 HAN COLABORADO EN ESTE NÚMERO.......................................................77 SI ESTÁS INTERESADO/A EN PARTICIPAR.....................................................80

Fotografías Asociación Dianova España, foter.com, photopin.com, pixabay.com, complight. com, morguefile.com, everystockphoto. com, stockvault.net, flickr.com, unsplash.com, publicdomainpictures.net y acclaimimages.com.

CARTA DE LA DIRECCIÓN

CARTA DE LA DIRECCIÓN Santos M. Cavero López

líneas prioritarias de investigación que se consideren de interés para sus objetivos, de modo que se invita a profesionales y académicos a presentar sus últimas aportaciones, estudios y los resultados de sus investigaciones, abordando temas actuales que son preocupación de las personas expertas en el campo de las adicciones y de la sociedad en su conjunto.

Director gerente. Asociación Dianova España

Se ofrecen en este número una selección de artículos que entendemos serán de gran interés de las personas lectoras, ya que se tratan temáticas muy diversas en el ámbito de las adicciones que aportan conocimiento y experiencias para que sean compartidas y discutidas, en ese fin de poder contribuir a la mejora de la vida de muchas personas que padecen las consecuencias y efectos de las adicciones.

La importante contribución y ayuda de la De-

Les deseo, como en cada número, una buena lectura, y que disfruten de los contenidos de los artículos como nosotros lo hemos hecho.

legación del Gobierno del Plan Nacional sobre Drogas, a la que desde aquí mostramos nuestro agradecimiento, como iniciativa gubernamental destinada a coordinar y potenciar las políticas que, en materia de drogas, se llevan a cabo desde las distintas Administraciones Públicas y entidades sociales en España, permite que saquemos a la luz el número 28 de Infonova, revista profesional y académica sobre adicciones de Asociación Dianova España, que sirve de espacio de diálogo abierto y reflexión compartida sobre el amplio ámbito de las adicciones. Asociación Dianova España, con la publicación de la revista Infonova se alinea con el objetivo del Plan Nacional sobre Drogas de fomentar en el ámbito estatal la actividad investigadora en materia de drogas y de drogodependencias y proponer las

EDITORIAL

sustancias, sumado a los problemas comportamentales y los trastornos mentales relacionados, varía la evaluación, el diagnóstico y la intervención de las personas que presentan este tipo de trastornos adictivos. Otro tanto sucede con el uso de esteroides o sustancias ergogénicas, utilizadas de manera habitual por personas con problemas de vigorexia (adicción al ejercicio físico y su aspecto físico) y ortorexia (adicción a la alimentación sana y su aspecto físico), diferentes en concepción y patrones de comportamiento. Estas variables nos señalan la necesidad de analizar las conductas adictivas desde una perspectiva biopsicosocial, más allá del consumo de sustancias convencionales o tradicionales.

Antonio Jesús Molina Fernández Psicólogo. Responsable del departamento de programas y proyectos de Asociación Dianova España

sociación Dianova España, en su compromiso con las políticas, estrategias y objetivos del Plan Nacional sobre Drogas, presenta su número 28 como un compendio de artículos sobre diferentes temáticas relacionadas con las adicciones en general, procurando mantener los criterios de calidad y rigor científico y técnico que quieren convertirse en características principales de esta revista Infonova.

En la actual revista Infonova encontramos trabajos realizados desde la investigación y el tratamiento, sobre la prevención y la intervención, desde la teoría y la práctica, que integran todas estas perspectivas. En este número nos encontramos con interesantes artículos sobre nuevas adicciones: desde un estudio clínico de trastornos de alimentación, a un trabajo sobre la globalización, las redes sociales y la adicción al sexo. También podemos descubrir análisis de las variables sociodemográficas de una muestra de pacientes con alteraciones del estado de ánimo; experiencias de acompañamiento a adolescentes; un estudio sobre neurociencia por parte de un grupo de profesionales argentinos de la organización Proyecto UNO. Podemos completar la serie de publicaciones de Carmen Meseguer al mismo tiempo que disfrutamos con el análisis sobre la meditación y las conductas adictivas.

Los estudios del problema social “adicciones” se han caracterizado en los últimos años por una evolución en los referentes, sobre todo desde la aparición de las TIC´s y la detección cada año de nuevos productos psicoactivos en el “mercado”. En la prestigiosa revista “The Lancet Psychiatry” este año 2015 se ha publicado un artículo de revisión llamado “The brain disease model of addiction: is it supported by the evidence and has it delivered on its promises?” (“El modelo de enfermedad cerebral de la adicción: ¿está apoyado por la evidencia y ha cumplido sus promesas?”), que viene a criticar el excesivo reduccionismo y determinismo biologicista aplicado a las adicciones. En este artículo, el grupo dirigido por el profesor Hall de la Universidad de Queensland en Australia, propone la necesidad de recuperar el marco amplio multicomponente que incluía los aspectos psicosociales, socioeconómicos, epidemiológicos, farmacológicos, neuropsicológicos,… para poder “integrar los nuevos hallazgos científicos que van surgiendo de la investigación en neurociencia con los de la economía, la epidemiología, la sociología, la psicología y la política para disminuir los daños causados por el consumo de drogas y de cualquier tipo de adicción”.

En suma, una compilación completa, diversa y (esperamos) enriquecedora para entender este fenómeno cambiante de las adicciones en el contexto social actual. Esperamos que sea de su interés. Muchas gracias.

Ya no podemos hablar tan solo de problemas de sustancias, o de drogodependencias: la combinación de alteraciones relacionadas con el abuso de 6

INFONOVA EN EL CONTEXTO DEL PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS 2013-2016

sociación Dianova España cuenta con una amplia trayectoria de colaboración con el Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, administración que apoya anualmente el funcionamiento de la entidad, a través de la convocatoria para la concesión de ayudas económicas a entidades privadas sin fines de lucro y de ámbito estatal, para la realización de programas supracomunitarios sobre adicciones. Esta labor se enmarca dentro de las competencias de la mencionada administración, tal y como puede apreciarse en su página web: “Corresponde a la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas las funciones de dirección, impulso, coordinación general y supervisión de los servicios encargados de la actualización y ejecución del Plan Nacional sobre Drogas. En el ámbito de las competencias del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, bajo la superior dirección del Secretario de Estado de Servicios Sociales e Igualdad, asume el impulso de las políticas de reducción de la demanda del consumo de drogas y de los programas de prevención, tratamiento, rehabilitación y reducción de daños”. La revista Infonova es una publicación periódica editada por Asociación Dianova España que cuenta con el apoyo de la Delegación de Gobierno sobre el Plan Nacional sobre Drogas, en el marco de la convocatoria de ayudas a entidades privadas sin fines de lucro y de ámbito estatal, con cargo al fondo de bienes decomisados por tráfico ilícito de drogas y otros delitos relacionados, en aplicación de la ley 17/2003, de 29 de mayo, para la realización de programas supracomunitarios sobre drogodependencias en el año 2014, resolución de 23 de junio de 2014, de la Secretaría de Estado de Servicios Sociales e Igualdad (BOE. nº 170, de 14 de julio de 2014). Infonova es una iniciativa que se inscribe dentro del Plan de Acción sobre Drogas 2013-2016, dentro del eje 4 de intervención “Mejora del conocimiento básico y aplicado”, correspondiendo a la acción número 27 “mejora de la difusión de los datos del sistema de información”, que tiene como destinatarios a profesionales, ONG, instituciones y población en general.

Financiado por:

Áreas de intervención de Asociación Dianova España

• Apoyo a las familias: Programas para superar los trastornos de conducta y los conflictos como respuesta eficaz que favorezca la convivencia y las relaciones.

ADICCIONES EN GENERAL

VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS, NIVEL EDUCATIVO Y ESTATUS LABORAL DE UNA MUESTRA DE PACIENTES BIPOLARES DUALES DEL ÁREA DE MADRID

RESUMEN

¿E

xisten diferencias psicosociales significativas entre pacientes bipolares con o sin adicción? Estudio del episodio maníaco en una unidad de hospitalización breve. El objetivo: Determinar si existen diferencias psicosociales, educativas y laborales significativas entre pacientes bipolares con o sin adicción. Los métodos: Realizamos un estudio observacional de todos los pacientes bipolares mayores de 18 años ingresados en su último episodio maníaco entre el año 2000 y el 2010. Comparamos características socio-demográficas, el nivel de escolarización y el estatus laboral previo al ingreso de los pacientes bipolares con o sin diagnostico dual.

Socio-demographic variables, educational level and employment status of a sample of dual bipolar patients from Madrid

Los resultados: Incluimos 225 pacientes, siendo la prevalencia de comorbilidad en adicciones del 25%. Respecto a las características socio-demográficas los adictos fueron principalmente varones (56% versus 39%; p=0.041), más jóvenes (media de edad 39 versus 48 años, p<0.001), principalmente solteros / viudos / separados / divorciados (79% versus 60%, p=0.023), y menos propensos a tener estudios universitarios (19% versus 33%, p > 0.05). Aunque no encontramos diferencias en cuanto al estatus laboral, sólo 1 de cada 3 pacientes se encontraban en situación activa laboral en el momento de su hospitalización.

Diego Barral Tafalla Psiquiatra y Estudiante Pre-doctoral del Departamento de Farmacología de la Universidad Autónoma de Barcelona. España

María Victoria Sánchez López Psicóloga Clínica. Grupo Laberinto. Madrid. España

Fátima Barral Tafalla

Las conclusiones: Los pacientes duales tienen un perfil psicosocial adverso respecto a aquellos pacientes no duales, lo que remeda al perfil de poblaciones de adictos. Esta conclusión nos hace cuestionarnos el posible impacto de la comorbilidad en adicciones sobre el pronóstico de los pacientes bipolares.

Enfermera. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. España

PALABRAS CLAVE

María Teresa Rosique Sanz Psicóloga Clínica Interna Residente. Hospital Doctor Rodríguez Lafora. Madrid. España

Juan de Dios Molina Martín

Trastorno bipolar, comorbilidad, adicción.

Psiquiatra. Doctor. Hospital Doctor Rodríguez Lafora. Madrid

ABSTRACT

Nuria Cruz Culebra

Do exist significant psychosocial differences between bipolar patients with or without addiction?

Farmacóloga Clínica. Doctora en Neurociencia. Universidad de Barcelona. España

ADICCIONES EN GENERAL

INTRODUCCIÓN

Manic episode study in brief hospitalization unit. Objectives: To determine if there are significant psychosocial, educational and employment differences between bipolar patients with or without addiction.

Existen varios estudios epidemiológicos americanos y europeos1-2-3 además de haber demostrado una clara asociación entre el trastorno afectivo bipolar (TAB) y la adicción, han objetivado que dicha asociación es más prevalente que la adicción en la población general y que otras comorbilidades psiquiátricas del TAB como son: los trastornos de ansiedad, los trastornos de la personalidad y los trastornos de la alimentación4-5.

Methods: We conducted an observational study of all admitted bipolar patients (older than 18 years old) in their last manic episode from 2000 to 2010. We compared: socio-demographic characteristics, level of education and previous employment status between bipolar patients with or without dual diagnosis.

La hipótesis de la automedicación argumenta que muchos de los pacientes bipolares duales emplearían las drogas para tratar algunos de los síntomas que padecen: utilizarían por ejemplo el cannabis para el manejo de sus síntomas de ansiedad o el alcohol para lograr la desinhibición y euforia como estrategia de afrontamiento ante un estado de ánimo decaído.

Results: We included 225 patients, the prevalence of comorbidity in addiction was 25%. Regarding the socio-demographic characteristics addicts were mostly male (56% versus 39%; p = 0.041), young adults (mean age 39 versus 48 years, p <0.001), mainly single / widowed / separated / divorced (79 % versus 60%, p = 0.023), and less likely to have completed college studies (19% versus 33%, p> 0.05). Although we did not find differences in employment status, only 1 of every 3 patients were in active labor situation at the time of hospitalization.

1. Kessler RC, Crum RM, Warner LA, Nelson CB, Schulenberg J, Anthony JC. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1997 Apr; 54(4):313-21. 2. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK. ) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA. 1990 Nov 21; 264(19): 2511-8. 3. Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, Bruffaerts R, Brugha TS, Bryson H, de Girolamo G, Graaf R, Demyttenaere K, Gasquet I, Haro JM, Katz SJ, Kessler RC, Kovess V, Lépine JP, Ormel J, Polidori G, Russo LJ, Vilagut G, Almansa J, Arbabzadeh-Bouchez S, Autonell J, Bernal M, Buist-Bouwman MA, Codony M, Domingo-Salvany A, Ferrer M, Joo SS, Martínez-Alonso M, Matschinger H, Mazzi F, Morgan Z, Morosini P, Palacín C, Romera B, Taub N, Vollebergh WA; ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) Project. 12-Month comorbidity patterns and associated factors in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2004; 420):28-37. 4. Ranga K, Crishnan R, Psychiatric and Medical Comorbidities of bipolar Disorder. Psychosomatic Medicine 2005; 67:1-8. 5. Sánchez MJ, Martínez AA, Vieta E. Comorbilidad en el trastorno bipolar. Rev. Psiquiatría Fac Med Barna 2005; 32(2):77-88.

Conclusions: Dual patients have an adverse psychosocial profile compared to non dual patients, so it is similar in addicts populations. This conclusion makes us question the possible impact of comorbidity in addiction on the prognosis of bipolar patients. KEYWORDS Bipolar disorder, comorbidity, substance use disorder.

ADICCIONES EN GENERAL

MATERIALES Y MÉTODOS

En la literatura médica existe una controversia acerca de si existen o no diferencias relevantes entre los pacientes TAB con o sin adicciones: hallazgos como que los pacientes TAB duales tienen un debut de la enfermedad bipolar más temprano, mayor número de hospitalizaciones por trastornos afectivos, mayor propensión a la ciclación rápida y los estados mixtos6; menor adherencia al tratamiento, generan un aumento de los costes en servicios psiquiátricos7, presentan una mayor comorbilidad física, peor funcionamiento cognitivo8-9 y mayor riesgo de suicidio10, presentan episodios maníacos y depresivos más graves y aumento de la impulsividad y violencia11; chocan con la ausencia de diferencias relevantes en la psicopatología y el curso de TAB descrito por Rabinowitz et als 199812.

• Objetivos del estudio Determinar si existen diferencias en las principales variables sociodemográficas, en el nivel de escolaridad y en el estatus laboral entre aquellos pacientes bipolares con o sin comorbilidad en adicciones. ▪▪ Diseño del estudio Se trata de un estudio observacional en el que empleamos: datos procedentes de los documentos administrativos recogidos por el servicio de admisiones del Hospital Doctor Rodríguez Lafora; y variables clínicas recogidas por el equipo de psiquiatras y psicólogos clínicos de dicho hospital.

La existencia de contradicciones en la literatura médica acerca del peso relativo de dicha comorbilidad dentro del trastorno bipolar nos lleva a plantearnos la relevancia de dichas diferencias en la práctica clínica habitual. En concreto, en este artículo nos centramos en determinar si existen diferencias en aspectos socio-demográficos, en el nivel educativo y en el estatus laboral de una muestra de la Comunidad de Madrid.

Creamos una base de datos a partir de los códigos diagnósticos ICD 9 empleados en el momento del alta de aquellos pacientes con diagnóstico trastorno afectivo bipolar que fueron ingresados en su último episodio maníaco en la unidad de hospitalización breve durante el período comprendido entre enero del año 2000 y diciembre del año 2010. Los pacientes incluidos en el estudio cumplen criterios diagnósticos ICD 9 para trastorno afectivo bipolar. Para ser clasificados como adictos, tienen que cumplir criterios ICD-9 un trastorno de abuso y/o dependencia para al menos una de las siguientes sustancias: alcohol, cannabis, cocaína, anfetaminas, éxtasis, alucinógenos y opiáceos.

6. Pickering P. Conduites d´alcoolisation et pathologies psychiatriques. In: Reynaud M, editor. Traité d´addictologie. Paris: Flammarion (Medecine Sciences); 2006 p. 340-9. 7. Aagaard J, Vestergaard PER. Predictors of outcome in prophylactic lithium treatment: a 2-year prospective study. J Affect Disord. 1990;18:259-266. 8. Brady KT, Lydiard RB. Bipolar affective disorder and substance abuse. J Clin Psychopharmacol. 1992;12(suppl)1:17S-22S. 9. Zarate CA, Mauricio T, Land M, Cavanagh S. Functional impairment and cognition in bipolar disorder. Psychiatr Q. 2000;71:309-329. 10. Black DW, Winokur G, Nasrallah A. Suicide in subtypes of major affective disorder: a comparison with general population suicide mortality. Arch Gen Psychiatry.1987;44:878-880. 11. Salloum IM, Cornelius JR, Mezzich JE, Kirisci L. Impact of concurrent alcohol misuse on symptom presentation of acute mania at initial evaluation. Bipolar Disord. 2002;4:418-421. 12. Rabinowitz J, Bromet EJ, Lavelle J, Carlson G, Kovasznay B, Schwartz JE. Prevalence and severity of substance use disorders and onset of psychosis in first-admission psychotic patients. Psychol Med 1998;28(6):1411-9.

▪▪ Elección del ultimo episodio maníaco Escogimos el último episodio maníaco porque el trastorno bipolar es una entidad que en sus inicios se puede confundir con muchos otros diagnósticos psiquiátricos tales como la depresión monopolar, el trastorno de personalidad y la esquizofrenia durante los primeros años de evolución de la enfermedad, inclusive hasta los primeros 10 años lo cual retrasa el diagnóstico. ▪▪ Muestra Incluimos a todos aquellos pacientes con trastorno afectivo bipolar que ingresaron en su último episodio maníaco o episodio mixto en el período 11

ADICCIONES EN GENERAL

Para el análisis estadístico utilizamos la versión 20.0 del programa SPSS.

2000-2010 en la unidad de hospitalización breve del Hospital Doctor Rodríguez Lafora, Madrid. La selección de pacientes, la realizamos partiendo de una base inicial proporcionada por el departamento de gestión hospitalaria que incluía un total de 380 pacientes, siendo el criterio de inclusión el presentar un código diagnostico CIE 9 al alta 296 (episodio maníaco o mixto).

▪▪ Ética La identificación de los datos de los pacientes incluidos fue confidencial durante todo el tiempo, de forma que les asignamos un código que fue empleado a lo largo de todo el estudio, diferente al código personal. Este procedimiento está sujeto a la Ley 15/1999 de protección de datos personales del 13 de diciembre.

▪▪ Criterios de exclusión El único criterio de exclusión fue la ausencia de episodios maníacos en dicho período (códigos CIE-9 296.3). Obtuvimos una muestra final de 225 pacientes bipolares, hombres y mujeres, todos ellos mayores de 18 años.

Los procedimientos del estudio respetan la Declaración Ética Internacional de Helsinki (Edinburgh, 2000), y las recomendaciones de la OMS y del Código Ético. El protocolo del estudio fue autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de la Paz, en Madrid.

▪▪ Variables Seleccionadas Las principales variables recogidas fueron: edad (expresada como la media y desviación típica), género (masculino, femenino), estatus civil (soltero, casado, viudo, separado, divorciado), la existencia de hijos y el número de hijos (media y desviación típica), tipo de convivencia (sólo, pareja, familiares, compañeros de piso, otros), nivel educativo (estudios primarios completos, estudios secundarios completos, estudios universitarios completos) y estatus laboral (activo, inactivo). Dichas variables fueron determinadas en el momento del ingreso del paciente. Anotamos el tiempo de evolución de su TAB y la presencia o ausencia de un diagnóstico comórbido en adicciones durante el último episodio maníaco.

RESULTADOS Incluimos un total de 225 pacientes diagnosticados de trastorno bipolar en el período 2000-2010. En las figuras 1 y 2 se reflejan los datos correspondientes a la prevalencia de comorbilidad en adicciones (abuso y/o dependencia) en el último episodio maníaco: La tabla 1 y las figuras 2 y 3 muestran que los pacientes bipolares adictos son: predominantemente varones, más jóvenes y predominantemente solteros, tienen menos hijos y son menos propensos a completar los estudios universitarios, respecto al grupo control, y aunque no encontramos diferencias en el porcentaje de pacientes activos laboralmente, en ambos grupos sólo 1 de cada 3 pacientes permanecía activo previo al ingreso. Detectamos una importante diferencia en la edad de ingreso, siendo significativamente menor en pacientes adictos versus a los no adictos (39.06 ± 12.38 años versus 47.90 ± 14.93 años, p < 0.001), y una tendencia a un menor tiempo de evolución de la enfermedad bipolar en el grupo dual (11.97 ± 8.66 años de evolución del TAB versus 15.57 ± 12.65 años, p < 0.073).

▪▪ Análisis de los datos: método estadístico Empleamos un análisis de frecuencias de las variables cualitativas y cuantitativas. Las variables cualitativas fueron expresadas como proporciones y las cuantitativas utilizando la media ± la desviación estándar. Para ver si existía relación entre variables cualitativas aplicamos el estadístico Chi cuadrado (comparaciones de 2 variables de 2 categorías). Para ver si existía relación entre 1 variable cualitativa y 1 cuantitativa aplicamos una comparación de medias mediante el test ANOVA. 12

ADICCIONES EN GENERAL

Figura 1: Prevalencia de comorbidad en adicciones en la muestra de pacientes bipolares

Figura 2: Estado civil

ADICCIONES EN GENERAL

Figura 3: Nivel educativo

lo cual no debe ser obviado ya que el TAB presenta un elevado riesgo de suicidio14. Los pacientes duales presentaron menor porcentaje de casados y emparejados y un mayor número de solteros, de forma estadísticamente significativa, a pesar de presentar un menor tiempo de evolución de enfermedad bipolar, con una media de edad de casi 4 años menos respecto al grupo sin toxicomanías.

DISCUSIÓN Los hallazgos de nuestro trabajo indican que la dualidad en pacientes bipolares se asocia con una peor situación social. Nuestros datos respecto al estatus civil, teniendo en cuenta la edad de los pacientes, pueden interpretarse como un fallo en términos de ajuste social: tener una pareja e hijos puede ser considerado un factor protector para un paciente bipolar ya que la familia juega un importante rol y a menudo contienen al paciente y logran reducir el número de ingresos así como la duración de los mismos. La presencia de diagnostico dual se asoció fuertemente a un estatus de soltería, estatus considerado como una factor de riesgo de suicidio13,

Las características socio-demográficas de nuestra muestra de pacientes bipolares duales son similares a las de pacientes toxicómanos del área de Madrid en cuanto a distribución por género,

factors: a national register-based study of all suicides in Denmark, 1981-1997. Am J Psychiatry. 2003 Apr;160(4):765-72. 14. Mościcki EK. Epidemiology of suicidal behavior. Suicide Life Threat Behav. 1995 Spring; 25(1):22-35.

13. Qin P, Agerbo E, Mortensen PB. Suicide risk in relation to socioeconomic, demographic, psychiatric, and familial

ADICCIONES EN GENERAL

Cumple criterios de adicción Valor de P

SI NO Proporción (%) o media ± SD

Total

Hombre

30 (56)

67 (39)

Mujer

24 (44)

104 (61)

128

Total Edad Total Estado civil

54 39.06 ± 12.38 54

171 47.90 ± 14.93 171

225

0.041

225

0.000

Soltero/divorciado/separado/viudo 37 (79)

92 (60)

129

Casado/pareja

10 (21)

61 (40)

Total Hijos

153

200

32 (59)

70 (45)

102

22 (41)

86 (55)

108

Total Número de hijos

54 0.58 ± 0.90

156 1.04 ± 1.20

210

0.048

Total Nivel de Escolarización

157

210

0.012

No universitario

25 (81)

48 (67)

Universitario

6 (19)

24 (33)

Total Tipo de convivencia

103

No familiar

7 (20)

16 (14)

Familiar y/o pareja

28 (80)

97 (86)

125

Total Estatus Laboral

113

148

No activo/desconocido

37 (69)

124 (73)

161

Activo

17 (31)

47 (27)

Total

171

225

TABLA 1 Género

0.023

0.237

0.428

0.605

ADICCIONES EN GENERAL

estado civil, convivencia y situación laboral15-16: siendo principalmente varones jóvenes, solteros y en situación de desempleo.

Aunque no encontramos diferencias entre grupos, esta variable no fue recogida de forma sistemática (dato desconocido en más del 50% de pacientes) y principalmente no fue recogida en el grupo de bipolares no adictos, lo cual se podría interpretar como un posible sesgo en la recogida de información.

Mientras que en trastorno bipolar clásicamente no se describen diferencias de distribución por género siendo 1 a 1, y en los trastornos depresivos existe un predominio en mujeres17, en nuestra muestra se evidencian diferencias estadísticamente significativas con un ligero predominio de la dualidad en bipolares varones que son compatibles con el patrón de distribución de toxicomanías por género18.

Por último, con respecto al estatus laboral: sólo 1 de cada 3 pacientes bipolares se encuentra en un estatus laboral activo previo al ingreso, sin mostrarse diferencias entre grupos pero con datos similares a los descritos en poblaciones bipolares, poblaciones duales y adictos, y que ponen de manifiesto una situación de precariedad laboral.

Asimismo la dualidad se asocia de forma estadísticamente significativa a una ausencia de descendencia y en aquellos duales con hijos, el número de descendientes fue menor.

En resumen, desde el punto de vista socio-demográfico el perfil de los pacientes bipolares duales se aproxima más al de los pacientes adictos que al de los pacientes bipolares sin adicción. Estas desigualdades son congruentes con una mayor vulnerabilidad de los bipolares duales, respecto al grupo control, equiparable desde el punto de vista social al de poblaciones de drogodependientes y que los posiciona en un mayor riesgo de exclusión.

Contrario a nuestras expectativas, no se encontraron diferencias en cuanto a la convivencia entre grupos, aunque es cierto que no pudimos hacer la distinción entre si el paciente vivía con su familia propia o con la familia de origen, tampoco pudimos acceder a datos relativos a parejas y si estas consumían. No obstante nuestros hallazgos están en armonía con los publicados por Arias et al.16, y en cualquier caso especulamos que longitudinalmente esta situación podría empeorar en el grupo de pacientes bipolares duales si no se establecen estrategias adecuadas sobre sus toxicomanías.

Desde el punto de vista social concluimos que los pacientes duales están en mayor riesgo que los no duales, y los consideramos tributarios de intervenciones psicosociales específicas de su adicción: Una vez que el paciente se encuentre eutímico, debemos plantearnos qué tipo de intervenciones pueden ser más utiles: la psicoeducación, incidiendo en las cosas que pueden mejorar su calidad de vida; y valorar los posibles beneficios de una psicoterapia individual o grupal para la adicción.

Respecto al nivel educativo, en general suele existir una fuerte e inversa relación con respecto a la prevalencia de enfermedades mentales. 15. Ana González Rodríguez e Ignacio García Cabeza. Variación del perfil de consumo de sustancias en la unidad de desintoxicación del Hospital Psiquiátrico de Madrid: 1994-1999; 16. Francisco Arias, Nestor Szerman, Pablo Vega, Beatriz Mesias, Ignacio Basurte, Consuelo Morant, Enriqueta Ochoa, Félix Poyo, Francisco Babín. Estudio Madrid sobre prevalencia y características de los pacientes con patología dual en tratamiento en las redes de salud mental y de atención al drogodependiente). Adicciones, 2013. Vol. 25 Núm. 2. Págs. 118-127. 17. Diflorio A., Jones I. Is sex important? Gender differences in bipolar disorder. Int Rev Psychiatry. 2010;22(5):437-52. doi: 10.3109/09540261.2010.514601. 18. Becker JB, Hu M. Sex differences in drug abuse. Front Neuroendocrinol. 2008 Jan;29(1):36-47. Epub 2007 Aug 24. Review. PMID: 17904621.

Como señalan autores como Sonne et al.19, la terapia cognitiva-conductual deberían tener una mayor relevancia como pilar del tratamiento de los pacientes bipolares duales. Otros autores como Havassy et al.20 concluyen en sus investigaciones 19. Quello SB, Brady KT, Sonne SC. Mood disorders and substance use disorder: a complex comorbidity. Sci Pract Perspect. 2005 Dec; 3(1):13-21. 20. Havassy BE, Arns PG. Relationship of cocaine and other substance dependence to well-being of high-risk psychiatric patients. Psychiatr Serv. 1998 Jul; 49(7):935-40.

ADICCIONES EN GENERAL

que existe una asociación de patología dual con circunstancias adversas de la vida e insatisfacción con la vida, recomendando incorporar intervenciones específicas para su adicción durante el período de hospitalización.

peor situación social, la cual puede tener impacto sobre el pronóstico de la enfermedad.

Conclusiones

Consideramos necesario identificar a esta subpoblación de pacientes bipolares en primeros episodios para poder incidir en su pronóstico a largo plazo y así optimizar el consumo de recursos en el Sistema Nacional de Salud.

Los hallazgos de este trabajo indican que la dualidad en pacientes bipolares se asocia con una

Estrategias preventivas podrían traducirse en un mayor nivel de calidad de vida, salud y disminuir el número de hospitalizaciones.

Áreas de intervención de Asociación Dianova España

• Cooperación internacional El carácter de internacionalidad de Asociación Dianova España, que se constituye en uno de sus cuatro valores corporativos, se refleja en la ejecución de programas y proyectos sociales, desarrollados para los diferentes colectivos en los que su compromiso social coincide.

• Inmigración y ayuda humanitaria Asociación Dianova España, como ONG de acción social, desarrolla su actividad en favor de las personas que lo necesitan en los diferentes ámbitos, siempre con especial dedicación a aquellas que se encuentran en especiales situaciones de vulnerabilidad o en situaciones de riesgo o exclusión social: En cada uno de estos ámbitos de intervención realiza programas y proyectos de carácter innovador que atienden las necesidades concretas detectadas, con sistemas de control y evaluación permanentes.

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El acompañamiento socioeducativo a adolescentes consumidores de cannabis en tiempos de crisis

Resumen

a lectura sobre cómo estamos viviendo los usos adolescentes de la marihuana es (casi) siempre motivo de polémica: muchos consumo se leen como un problema; con visiones manipuladas; nos resistimos a aceptar que existen diferentes niveles y gravedades, y no todos son problemáticos; polarizadas: o se abstiene o se abusa; y utilizados como pretexto y excusa de otras problemáticas sociales y estructurales. En la mayoría de ocasiones se realiza un análisis de la realidad de las personas adolescentes, del fenómeno del consumo de drogas y de la prevención en general bajo parámetros propios de épocas pasadas. Y el escenario actual ha evolucionado bastante: tanto en la propia adolescencia y el propio consumo, las preocupaciones sociales, las perspectivas de futuro –por lo que se refiere a la más que posible regulación a medio plazo–, etc. Sin olvidar la actual situación social en tiempos de crisis.

Accompany adolescent cannabis users in times of crisis

Palabras clave Adolescencia, prevención de drogas, reducción de riesgtos, crisis, políticas. Abstract If we read about how we are living teenagers use of marijuana is (almost) always cause for controversy: many consumer read like a problem; with manipulated visions; we refuse to accept that there are different levels and gravities, and not all are problematic; polarized: either abstain or abused; and used as a pretext and excuse from other social and structural problems. In most cases is done an analysis of the reality of adolescents the phenomenon of drug use and prevention under specific parameters of the past. And the current realityt has evolved enough: both teens own their own consumption, social concerns, the prospects –for regard to the more than possible medium– term regulation, etc. Without forgetting the current social situation in times of crisis.

Jordi Bernabeu Farrús Psicólogo. Servei de Salut Pública. Ajuntament de Granollers.Universitat de Vic. Facultat d’Educació

Keywords Adolescence, drug prevention, risks reduction, crisis, policies. 19

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Adolescentes en tiempos de crisis y María

acaban calando en el imaginario colectivo: emprender y esforzarse como motores del cambio. Cualquier contexto de crisis se acompaña, consecuentemente, de demandas de esfuerzo colectivo. Enmascaradas en las últimos años con los recortes. Y que algunos ciudadanos aceptamos resignados a pesar de la flagrante promiscuidad entre poder, políticas neoliberales y corrupción. Si se nos propone la cultura del esfuerzo para superar la actual crisis, recordemos que ésta no sólo es económica. Causada entre otros factores, por la voluntad de pocos de conseguirlo todo. Cuando el sistema ya no funciona puede resultar cínico apelar al esfuerzo colectivo para recuperar los destrozos que nadie quería ver mientras la burbuja de la opulencia iba creciendo. Ya que ansiamos una puerta de salida a las dificultades actuales, no perdamos la capacidad crítica ante un nuevo y esperado ciclo de bonanza.

Si comparamos las adolescencias actuales con las que vivimos los adultos de ahora, veremos claramente que las cosas han cambiado. Y mucho: el papel de la familia, la escuela, lo político, la dimensión social y económica, la transición al trabajo, lo mucho que se alarga el período adolescente, etc1. Durante los últimos años nuestros futuros adultos han dependido cada vez más de la soberanía del mercado, el individualismo y de nuestra patológica (hiper)protección. Nuestras ramplonas fórmulas comunicativas han provocado que los chavales cada vez nos vean como adultos y profesionales más alejados y lo que es peor, menos referentes. Sobre todo en un momento en el que se reformulan las lógicas de relación e información de estas generaciones hiperconectadas.

Tiene sentido hablar de esfuerzo siempre y cuando reconozcamos y explicitamos que las actuales desigualdades sociales y educativas y el origen social van más allá que cualquier alegato a favor las capacidades individuales. Es evidente que el éxito no sólo es una condición ni individual ni biológica. Va muy ligado a las condiciones sociales de vida. El mismo sistema reproduce las desigualdades y evita su responsabilidad apelando al individualismo. Tiene sentido hablar de esfuerzo, al tiempo que ligarlo con el binomio privilegiados y desfavorecidos. Pocos chavales son los afortunados que, a pesar de tenerlo todo en contra, acaban superando las dificultades y triunfante según los parámetros establecidos. Como nos ha avisado en ocasiones Jaume Funes “el problema no es ser pobre, sino que es cuando se da por hecho que a uno le pasa porque uno le ha tocado serlo”3. Evidenciando afirmaciones actuales con poco criticismo detrás. Siempre hay sectores más favorecidos que los demás. Los recortes en educación, sanidad, las retiradas y restricciones de los subsidios, ayudas y becas, al tiempo que la escasez de ayudas sociales y la subida de tasas y de impuestos

En épocas de dificultades reales hemos visto los resultados de la burbuja de la hiperprotección. Hace años que domina un discurso excesivamente proteccionista. Niños, adolescentes y jóvenes tratados como verdaderos tesoros y sobre los que hemos velado para que no les haya faltado nada2. Mientras hemos vivido en la abundancia hemos exagerado la seguridad, no necesariamente material, dejando de lado algunas cuestiones para debatir y pensar: ¿no estábamos frenando su capacidad de autonomía, dificultando la asunción progresiva de responsabilidades, o haciendo de cualquier riesgo un problema? Una vez petada la burbuja, puede que apostamos por un discurso más autocrítico. No valen los discursos retrógrados. Sobre todo aquellos que nos recuerdan que el pasado educaba mejor. Y que disponíamos de más y mejores valores. Uno de los riesgos asociados a épocas de crisis es la recuperación de viejos discursos que, vacíos en contenido, proyectan términos de moda, que 1. Los hijos de la desregulación. Jóvenes, usos y abusos en los consumos de drogas (CEAPA-Cruz Roja, 1999). 2. La generación premeditada y la sociedad tecnológica: el cambio social y la necesaria adaptación conceptual. Domingo Comas Arnau. Sistema: Revista de ciencias sociales ISSN 02100223, Nº 197-198, 2007, págs. 121-142.

3. [En línea]: Jaume Funes (2013): Com es pot interpretar la realitat d’avui dia en clau ètica? http://www.slideshare.net/ JaumeFunes/com-analitzar-ticament-la-realitat-actual

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aumentan de manera directa estas desigualdades. Martínez-Celorrio y Marín (2013)4 nos alertan de que “el ascensor social funciona, pero no llega a los extremos superior e inferior (...) Los niños pobres tienen catorce veces más probabilidades de no cursar estudios postobligatorios que el resto”. En un mundo tremendamente desigual, no tiene el mismo valor esforzarse en función de cual sea nuestra posición social. Para más depresión, posteriormente, afirman: “Este incremento de las desigualdades costará mucho paliar y superar una vez salidos de la crisis y resituados ya del todo en el mapa de la globalización. Pero costará mucho más si ahora se desinvierte en educación, ciencia e innovación, auténticos conductores (drivers) de la recuperación económica”.

disminución, consecuencia, principalmente, tanto de la precaria contratación como del exilio laboral al que se han visto obligados miles de jóvenes. Un casi obligado ejercicio social y esfuerzo que la Ministra de Trabajo significó con el cínico término de “movilidad exterior”6. Posibles consecuencias: depresión o cabreo social. Con sus consiguientes respuestas: pasividad o rabia. Un interesante estudio de Giuliano y Spilimbergo (2009)7 nos enseña como aquellas personas que han vivido épocas de recesión económica durante su juventud tienden a favorecer un papel redistributivo e integrador del Estado para reequilibrar las desigualdades generadas por la economía. Con un elemento importante: vivir períodos de inestabilidad estructural en estas etapas correlaciona con un alto nivel de desconfianza hacia las instituciones de gobierno. Por lo que habría que empezar a encontrar algunas respuestas a determinadas preguntas: ¿cómo responder a esta situación de complejidad y de carácter estructural? ¿Cómo favorecer empleos que generen motivación? ¿Como dar respuesta a una situación compleja de malestares y dificultades, sin centrarnos en el consumo como fuente de éstos?

Todo ello conlleva que se realicen discursos que acaban siendo los socialmente dominantes, simplificando aquello complejo: el consumo se vive como generalizado, normalizado, de fácil accesibilidad, en constante aumento, en edades más precoces y vivido como consecuencia de una mala gestión en el ámbito de la decisión personal, la relación grupal, el contexto social y una supuesta pérdida de valores proyectados en el hedonismo y la prioridad para el consumo fácil. La hoja de María no debe hacer sombra a problemas más graves y serios de los jóvenes y adolescentes. Más cuando en España, para los menores de 25 años, el desempleo se sitúa en un 49,5%5. Traducido: uno de cada dos jóvenes de menos de 25 años en situación de poder trabajar no encuentra trabajo. Y los recortes en educación y la LOMCE ponen en peligro la supervivencia de itinerarios formativos y empleos para adolescentes excluídos del camino académico. En este sentido, los recientes datos aportados por la última Encuesta de Población Activa (EPA) nos enseñaban como durante el último año, la tasa de actividad entre los jóvenes de 16 a 24 años ha sufrido una leve

La acción educativa y preventiva En cuanto a las drogas, actualmente el panorama es diferente al de años atrás. Así como las nuevas formas de exclusión e inclusión social. Nos recuerdan las encuestas (que a menudo se utilizan para criminalizar), y también muchos profesionales que conocen chavales (porque trabajan con ellos desde su día a día, en la calle, en la red ...) que tenemos una generación de adolescentes, en comparación con sus precedentes, bastante tranquilos, conscientes y responsables en cuanto a drogas se refiere. Analizando con algo de detalle los últimos

6. El País. 17 de abril de 2013. Báñez llama “movilidad exterior” a la fuga masiva de jóvenes del país. http://economia. elpais.com/economia/2013/04/17/actualidad/ 1366187892_ 058898.html 7. Paola Giuliano, Antonio Spilimbergo (2009). Growing Up in a Recession: Beliefs and the MacroeconomyNBER Working Paper No. 15321 .

4. Xavier Martínez-Celorrio Antoni Marín Saldo (2013). CRISIS, TRAYECTORIAS SOCIALES Y EDUCACIÓN Análisis longitudinal del PaD (2003-2009) 5. Encuesta Población Activa. Trismestre 1/2015. http://www. ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=1254736176918&menu=ultiDatos&idp=1254735976595

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estudios Estudes 2012-2013)8, nos indican que entre los estudiantes, se registra una caída del consumo a partir de 2004 para todos los indicadores temporales. Se observa un ligero descenso de la continuidad en el consumo (número de personas que han probado la sustancia alguna vez en su vida y han continuado su consumo en el último año y en los últimos 30 días). “Así pues tenemos, por un lado, unos chicos y chicas relativamente tranquilos en cuanto a su relación con el cannabis, y un posterior discurso que mantiene la alarma, que no alerta, sobre éste.

a mensajes claros, cercanos y que generen responsabilidad? ¿Como establecer mecanismos de seguridad hacia prácticas problemáticas? ¿Como agrupar información, conocimiento, experiencia, utilidad de la información? ¿Cómo evitar que el modelo de “la información objetiva y de carácter científico” sea el dogma dominante? Es bastante presente que en el contexto de intervención preventiva con adolescentes, básicamente el escolar, se priorice la visión sanitaria del consumo y de las consecuencias legales por delante de una más centrada en la toma de decisiones y cómo pensar en los propios proyectos vitales (personales y colectivos). Un buen ejemplo es el aumento de demandas de los centros de secundaria de sesiones conducidas por personal sanitario y de los cuerpos de seguridad bajo el paradigma de la información (necesarias pero no suficientes).

El consecuente discurso preventivo y de atención difícilmente responde a estas necesidades más evidentes: ¿cómo hacer que aquellas personas a las que nos dirigimos nos escuchen, o que les resultemos útiles? ¿Cómo pasar de grandes campañas 8. Encuesta estatal sobre usos de drogas en enseñanzas secundarias. (ESTUDES) 2012/2013, España. http://www.msssi. gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=3218.

Otro ejemplo de intervención muy presente en los últimos años ha sido el desarrollo de 22

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medidas educativas dirigidas a personas adolescentes sancionadas por consumo de drogas, como respuesta a la vigencia de la ley 1/92 de Protección de Seguridad Ciudadana (popularmente conocida como Ley Corcuera) y de su aplicación. Debido al propio contenido de la presente ley, de dudosa eficacia, estas medidas educativas son entendidas a menudo como “reparadoras” o “correctoras del hecho causado”. De aquí surgen visiones diversas, incluso contradictorias, de los procesos vinculados a la intervención educativa, psicológica y social. Nos basamos en la antigua idea propuesta por Funes (1987)9 de que la pretensión educativa del programa es “ocuparse adecuadamente y en los momentos útiles de que los adolescentes reciban respuestas, especialmente cuando sus comportamientos no son socialmente aceptables, y mejor aún, cuando

más allá de incomodar socialmente, pueden convertirse en destructores de su propia persona”. Debemos pensar en algunas ideas para la intervención, a pesar de ser conscientes de que este discurso no coincida con el de algunos profesionales. Ni de muchos ciudadanos: En primer lugar, habrá que repensar qué significa prevenir. No es sólo evitar el consumo, ni sólo fomentar la abstinencia. También se potencia la responsabilidad, la toma de decisiones, la autonomía. Y evitarse problemas. A menudo son criticadas las estrategias de reducción de riesgos cuando son aplicadas a adolescentes. Parece que ser menor de edad debe ser la excusa perfecta para abstenerse, apelando a cuestiones propias de la maduración de este ciclo vital, a la vez que dando afirmaciones científicas para confirmar estos planteamientos. En cualquiera de los casos, e independientemente de cuáles sean las opciones profesionales hacia el consumo, estamos obligados a plantear propuestas de convivencia en la línea de

9. González, C., Funes (1987). Delincuencia juvenil; justicia e intervención comunitaria. Los Papeles de Estudios y Formación. Departamento de Justicia. Generalitat de Cataluña.

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del consumo. La experiencia nos dice que muchos adolescentes regulan su consumo en función de sus ocupaciones, y las propias motivaciones en estas. Por lo que depende qué casos sólo necesitarán pautas preventivas. Otros quizás requerirán atención y seguimiento. Existen diferentes grados de problematicidad. No podemos agruparlos por igual. La abstinencia (no fumar) no puede ser la única manera de regularse.

reducción y gestión del propio consumo. ¿Por qué nos cuesta tanto aceptar esta filosofía como base? ¿Somos conscientes del fondo del discurso de esta filosofía de trabajo? No se trata de un trabajo concreto, sino de una línea de intervención que puede hacerse presente en cualquier actuación (conversaciones, talleres, materiales, etc.). Es un punto de partida: cómo consumes y seguirás haciéndolo, primero reducimos la posibilidad de aparición de problemas; implica posicionarse de una forma concreta ante la persona consumidora: de manera que se sienta respetada y aceptada, por lo que permitirá introducir información mucho más permeablemente, y sigue contemplando la abstinencia como la manera más segura de evitar problemas con las drogas.

Y si fuman porros, qué? Entendemos que ante un adolescente consumidor de cannabis debemos ofrecer respuestas educativas, que tengan por finalidad responsabilizar al propio sujeto hacia el tema de las drogas u otras cuestiones de su vida a la vez que acompañarlo en su proceso de desarrollo. Nuestra intervención adulta pasa, principalmente, por estar allí, convirtiéndose en referentes útiles promoviendo responsabilidad y autonomía. Paralelamente, es obligación nuestra ofrecer los servicios y estrategias propias de reducción de riesgos y prevención selectiva e indicada para favorecer que se realicen consumos con los menores problemas posibles. Asimismo: favorecer procesos de reflexión en torno al empleo del tiempo y la relación de perspectivas entre el presente y el futuro a corto-medio plazo. Y cuanto más se tenga en cuenta la dimensión comunitaria, mejor. Esto es: conocimiento y acompañamiento a recursos, implicación en su barrio-pueblo-ciudad, etc.

En segundo lugar, trabajamos pensando que nuestro papel profesional es el de convertirse en referentes positivos (Funes, 2010)10. Necesitan personas adultas que respondan con confidencialidad y sinceridad a sus preocupaciones. Que no les repitan los discursos que en algunos contextos no han parado de repetir. Que sustituyan la intranquilidad que supone el conocimiento de determinadas maneras de hacerlo –y que suponen un riesgo–, por la confianza en la eficacia y competencia de sus recursos. Sin olvidarnos de la previa más importante: para influir con cierta lógica en la vida de alguien antes debes haberte convertido útil y referente para éste. En tercer lugar: el origen de los problemas tiene focos diversos. Dicho de otro modo: detrás de muchos consumos problemáticos esconden otros problemas. Básicamente de relaciones sociales, con uno mismo y con la familia. Aparecen, sobre todo, cuando se mezclan estilos de vida y malestares asociados con el propio consumo, y ciertos hábitos adquiridos. Por lo que tiene sentido que la mayoría de intervenciones se centren en las dinámicas familiares y las del propio adolescente/joven en cuanto a empleos, relaciones sociales, etc. Olvidándonos a menudo del papel

Habrá que “vender” la abstinencia como una de las herramientas más seguras para evitarse problemas. Y no, en cambio, la única, y punto. Pues negaremos una realidad presente y que seguirá siendo. Ante un mensaje ineficaz-y poco realista-tipo “No a las drogas” habrá que educarlos en la responsabilidad. Y esta no sólo pasa por ser abstinente, sino para hacer un buen uso de la prudencia, la consecuencia y el sentido común (“¿común?”). Además, podemos aprovechar para educar y potenciar el sentido crítico como buena manera de hacer frente al consumo –de todo, no sólo de cannabis–, auténtica piedra filosofal de la adolescencia.

10. Funes, J. (2010). 9 ideas clave: educar en la adolescencia. Graó.

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Tendremos que hacerles ver que su consumo tiene poco que ver con los tratamientos de enfermedades como el cáncer, y que la “necesidad” de relajarse –una de las excusas recurrentes– va condicionada también a depende que responsabilidades. Habrá que intentar que entiendan que tienen obligaciones formales –principalmente, académicas– y que deben aprender a gestionar su tiempo libre de manera que no afecte a su día a día. Y hacerles ver que madurar empanado, haciendo un uso de los porros como si de una actividad extraescolar se tratara –como estando delante de una pantalla de ordenador disparando o chateando muchas horas al día– no es, probablemente, la mejor manera de salir adelante.

consumo de cannabis”11. Por lo que tampoco hay que alarmar-ante un posible debate constructivo sobre su regulación legal, mal llamada legalización, para hacer frente a la situación actual. Transmitiremos que el tema de las drogas genera beneficios a quienes participan de la venta y problemas a un sector de la gente que las consume. Por lo que estará bien transmitir solidaridad ante las personas que han tenido problemas, huyendo de discursos individualistas del estilo “es tu vida”. Y promovamos un discurso crítico ante el nuevo contexto social, que con la excusa de la crisis, ha hecho de la austeridad, el individualismo y de la dimensión económica el sentido de su existencia. Si no lo hacemos, probablemente, como hemos comentado en numerosas ocasiones, estamos haciendo, una vez más, nunca mejor dicho, señales de humo12.

Tendremos en cuenta que el consumo se da mayoritariamente en grupo, y que una buena manera de diferenciarse del grupo es desmarcarse de lo que a menudo se dice que hace la mayoría. En resumen: el “piensa en ti, y tú decides”, al “sé tú mismo, teniendo en cuenta lo que te rodea”; del “ya sé que me paso” a “plantéate y motivado algunos cambios”; del “lo llevo bien” al “llévalo mejor”; del “estoy estancado” en el “cambia de contexto”; del “el problema son los porros” a “el problema eres tú”, o del “voy por libre” a “ten pautas de uso”, del “estoy rallado” a “administra tu el estado de ánimo”. Tendremos que avisarles de su ilegalidad. Y las confusiones presentes en los medios de comunicación, la inminente Ley Mordaza así como las contradicciones vividas en la calle y otros que crecen en los balcones o en armarios de interior, no nos ayudan mucho. Si ponemos una cuestión de moda –y la marihuana lo está–, tenemos más riesgo de llamar la atención que de disuadir a los potenciales consumidores. La discreción –que no pasotismo– puede ser una buena manera de educar y acompañar en la intervención.

11. La percepción social de los problemas de drogas en España, 2014. http://www.fad.es/node/6415 12. Muchas de estas ideas están sacadas de textos publicados en medios o en los blogs sobredrogues.net // jordibernabeu. cat/bloc.

El último informe de la FAD “La percepción social de los problemas de drogas en España”, 2014 afirmaba que “el 67% de los jóvenes de 22 a 30 años a favor de una posible regulación del

Áreas de intervención de Asociación Dianova España

• Educación, ocio y tiempo libre La trayectoria y experiencia de Asociación Dianova España revela que una buena educación es fundamental para atajar o prevenir futuros problemas.

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Neurociencias aplicada a las adicciones: Cognición Social y Patología Dual

Resumen

no de los obstáculos y desafíos más frecuentes en nuestra práctica clínica está determinado por las dificultades en el funcionamiento cognitivo de los pacientes con patología dual y adicciones, producto de múltiples factores, entre ellos el deterioro del funcionamiento cognitivo ocasionado por el consumo de sustancias y el avance de la patología mental, en sus múltiples recurrencias y hospitalizaciones.

NEUROSCIENCE APPLIED TO ADDICTIONS: SOCIAL COGNITION AND DUAL PATHOLOGY

El déficit en el funcionamiento de los recursos cognitivos nos introduce en la necesidad de considerar en nuestras estrategias terapéuticas, la inclusión de una metodología con técnicas de rehabilitación neurocognitiva que posibiliten a los pacientes mayores perspectivas en su rehabilitación psicosocial. En este texto se realiza un estudio comparativo entre los principales déficits cognitivos de los pacientes con problemática asociada al consumo de sustancias tóxicas y patología dual, con especial énfasis en el funcionamiento de la cognición social. Abstract One of the most common obstacles and challenges in our clinical practice is determined by the difficulties in the cognitive functioning of patients with dual diagnosis and substance abuse as a result of multiple factors, including the deterioration of cognitive functioning caused by the substance and advancement of mental pathology, in its multiple recurrences and hospitalizations. The deficit in the functioning of the cognitive resources introduces us to the need to consider in our therapeutic strategies, including a methodology neurocognitive rehabilitation techniques that enable older patients’ perspectives on their psychosocial rehabilitation.

Fabián Román

In this paper a comparison is made between the main cognitive deficits of patients with problems associated with substance abuse and dual diagnosis with particular emphasis on the functioning of social cognition.

Médico Psiquiatra, Medico de Proyecto UNO, Buenos Aires, Argentina

Sebastián Rodríguez Director General de Proyecto Uno, Buenos Aires, Argentina

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Palabras Clave

que generamos ante las intenciones y comportamiento de los demás, de forma que nos permita una adecuada interacción social. Estos procesos cognitivos sociales son los implicados en cómo elaboramos inferencias sobre las intenciones y creencias de otras personas y cómo evaluamos los distintos factores situacionales sociales al hacer dichas inferencias.

Rehabilitación neurocognitiva, cognición social, patología dual, comunidad terapéutica, teoría de la mente. Keywords Neurocognitive rehabilitation, social cognition, dual diagnosis, therapeutic community, theory of mind.

La cognición social es una habilidad, que actúa adaptando el funcionamiento cognitivo del individuo a su funcionamiento social. Una mejora en la cognición social supone una mejora en el funcionamiento social cotidiano.

Descripción y Fundamentación

En el caso de los pacientes con problemas de adicciones y salud mental observamos un gran impacto en el déficit de su funcionamiento social, el cual se relaciona a su vez con la reincidencia en el consumo de sustancias.

Proyecto UNO es una organización comunitaria en adicciones y salud mental con más de quince años en el trabajo con personas con patología dual y sus familias. La entidad se ha comprometido con esta problemática integrando a la metodología de comunidad terapéutica, el abordaje de distintas patologías psiquiátricas asociadas a las problemáticas ocasionadas por el consumo de sustancias tóxicas.

De manera que, el déficit en el funcionamiento de los recursos cognitivos nos introduce en la necesidad de considerar en nuestras estrategias terapéuticas, la inclusión de una metodología con técnicas de rehabilitación neurocognitiva que posibiliten a los pacientes mayores perspectivas en su rehabilitación psicosocial.

Durante el transcurso de estos años, Proyecto UNO ha obtenido índices elevados en el tratamiento de pacientes con esta patología (ver “Tratado de Patología Dual: Reintegrando la Salud Mental”, pág. 708), fomentando la inserción psicosocial de estas personas en el ámbito comunitario; mediante la implementación de diversas estrategias de intervención relativas a la comunidad terapéutica y otras provenientes de otros campos de la salud, como en este caso las neurociencias.

Cognición Social y patología Dual La cognición social es definida como el conjunto de procesos neurocognitivos implicados en la interpretación y en las respuestas que generamos ante las intenciones y comportamiento de los demás, de forma que nos permitan una adecuada interacción social (Ostrom, 1984; Brothers, 1990).

No obstante, uno de los obstáculos y desafíos más frecuentes en nuestra práctica clínica está determinado por las dificultades en el funcionamiento cognitivo de los pacientes con patología dual, producto de múltiples factores, entre ellos el deterioro del funcionamiento cognitivo ocasionado por el consumo de sustancias y el avance de la patología mental, en sus múltiples recurrencias y hospitalizaciones.

Estos procesos cognitivos sociales condicionan la forma en que elaboramos las inferencias sobre las intenciones y las creencias de otras personas y en que evaluamos los distintos factores situacionales sociales al generar dichas inferencias (Green, Olivier, Crawley, Penn, y Silverstein, 2005). La cognición social permitiría al individuo adaptar su funcionamiento cognitivo para lograr una interacción social adecuada. (Brekke et al, 2005).

La cognición social es el conjunto de procesos neurocognitivos, no solo implicados en el intercambio de señales específicas, como la expresión facial, el movimiento del cuerpo y la mirada; sino también en la interpretación y las respuestas 28

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El desarrollo de la cognición social está ligado a la adquisición de la habilidad para representar las intenciones de otras personas y las creencias (ToM), así como a la de compartir las emociones y sensaciones de los demás (empatía) (Lieberman, 2007). Cada una de estas habilidades muestran trayectorias ontogenéticas diferenciales que reflejan el desarrollo de diferentes neurocircuitos subyacentes (Singer, 2006).

Desde el punto de vista social, su importancia radica en que, la ToM, le permite al individuo explicar y predecir las intenciones, deseos y comportamientos de otros; o sea, cuanta más desarrollada, un individuo, tenga esta habilidad, le será más fácil sobrevivir y adaptarse en grupos sociales. En síntesis, cuando se desarrolla una adecuada ToM se puede comprender, no solo las intenciones o comportamientos del otro, sino también, de qué forma el otro se representa el mundo, lo cual no representa la realidad, pero muestra qué significados utiliza el otro para interactuar. Estas representaciones pueden diferir respecto de las del observador, pero conocer estas representaciones puede ser extremadamente útil a la hora de interaccionar con el otro y conducirse socialmente. La interpretación de las representaciones del otro implica la generación de hipótesis basadas en distintos grados de certeza. Esto ha llevado a que la habilidad fuera definida como una “teoría”.

A partir de las investigaciones desarrolladas en los últimos años, diversos autores coinciden en señalar que la cognición social está representada por cuatro componentes (Brekke et al., 2005; Green y cols., 2005; Green y Nuechterlein, 1999; Penn y cols., 2005): a) Procesamiento emocional: refiere a los procesos involucrados en la percepción, comprensión, regulación emocional y su utilización para generar una conducta social; b) ToM: el término propuesto en 1978 (Premack, Woodruff, 1978) se refiere a la habilidad de explicar y predecir el comportamiento de otras personas mediante la atribución de estados mentales independientes a los de ellos (Baron-Cohen, 1995; Frith y Frith, 1999; Leslie, 1987);

Desde que se inició el estudio de la ToM se ha encontrado evidencia de que su déficit puede ser altamente discapacitante; esto se observa en varios cuadros clínicos, tales como el autismo y la esquizofrenia, (Baron-Cohen, S., Wheelwright, S. & Hill, J., 2001; Brune, 2005; Brunet, Sarfati, & Hardy-Bayle., 2003; Penn, Ritchie, Francis, Combs, Martin, 2002). Los estudios en otras patologías, como la demencia frontotemporal (Allegri & Taragano, 2003), epilepsia temporal (Butman et al, 2003), enfermedad cerebelosa (Abel et al, 2003), entre otras, ha comenzado a evidenciar el déficit en cognición social, ampliando el campo de estudio de la ToM.

c) Percepción social: habilidad para valorar reglas, roles, y el contexto social. Para poder valorar estos elementos hay que dirigir la atención hacia las señales sociales claves que nos permitirán ubicarnos e interpretar adecuadamente una situación social determinada. “Es el tipo de percepción que requiere leer entre líneas” (Penn et al 1997);

Diversos estudios de neuroimagen investigaron los correlatos neurales de la ToM. Varias áreas cerebrales están involucradas en la ToM. Por otro lado estudios realizados con resonancia magnética funcional llevados a cabo por Baron-Cohen, mostraron correlatos neurobiológicos en el procesamiento de los estímulos relacionados con la teoría de la mente. Supone la integración de redes neurales entre la corteza prefrontal medial, cíngulo anterior, la circunvolución temporal superior y los lóbulos temporales y la amígdala.

d) Estilo o sesgo atribucional: son las explicaciones que el individuo le atribuye a las causas de los resultados de la interacción social ya sean positivos o negativos, de esa manera le otorga un significado a lo sucedido (Green et al, 2005). ¿Qué es la teoría de la mente? La ToM permite reconocer los estados mentales del otro, sus creencias, sus intenciones y sus deseos, los cuales son claves para que podamos comprender su comportamiento y actuar en consecuencia. (Tirapu-Ustárroz & Pérez-Sayes, 2007).

El surco temporal superior se ha involucrado tanto en la detección del sujeto (Frith y Frith, 29

ADICCIONES. BUENAS PRÁCTICAS

2003) y el análisis inicial de los estímulos correspondientes a los movimientos biológicos de otra persona, por ejemplo, la dirección de la mirada, la lectura de labios, y el cuerpo, la mano, y movimientos de la boca (Allison, PUCE, y McCarthy, 2000; Emery, 2000).

trabajo productivo y vínculos interpersonales significativos. El deterioro del funcionamiento social es un predictor pronóstico en pacientes con esquizofrenia. Algunos autores, como Green, proponen que el rendimiento cognitivo, influye sobre el funcionamiento social, la capacidad de resolver problemas y la adquisición de nuevas destrezas; planteando que el déficit cognitivo sería el factor limitante en la eficacia de los programas de rehabilitación psicosocial.

Los polos temporales están asociadas con procesos mnémicos, facilitando el contexto semántico y episódico de los estímulos que están siendo elaborados, y la corteza prefrontal medial contribuye al análisis subsecuente de los estímulos para determinar una representación explícita de los estados mentales de nosotros mismos y los otros (Gallagher y Frith, 2003).

Por otro lado, existe cada vez mas evidencia que le asigna a la cognición social, un papel de variable mediadora entre la neurocognición básica y el funcionamiento social del individuo (Brekke, Kay, Lee y Green, 2005; Vauth, Rüsch, Wirtz y Corrigan, 2004) .

Evaluación Neurocognitiva Durante los últimos años, los distintos estudios científicos sobre la evaluación neurocognitiva en esquizofrenia, han evidenciado los déficits en distintos dominios cognitivos, como atención, memoria, función ejecutiva, velocidad de procesamiento, etc.

Consumo de Sustancias y Deterioro Cognitivo Así como las evidencias clínicas nos muestran el déficit en la cognición social asociado a la esquizofrenia, hay durante las últimas décadas claras evidencias del deterioro producido en el funcionamiento cerebral debido al consumo de sustancias tóxicas.

Recién en el año 2003, una iniciativa de las sociedades científicas, universidades, laboratorios y el gobierno de EEUU, consensuó los criterios para la evaluación neurocognitiva en pacientes con esquizofrenia. Se la llamo matrics (Measurement and Treatment Research to improve Cognition in Schizofrenia) (Nuechterlein y Green, 2004). Se consensuó, no solo las características debía cumplir los test seleccionados en una batería neurocognitiva sino que se definió los dominios cognitivos que se recomiendan estudiar en los pacientes esquizofrénicos: a) velocidad de procesamiento, b) atención y vigilancia, c) memoria de trabajo, d) aprendizaje y memoria verbal, e) aprendizaje y memoria visual, f) razonamiento y solución de problemas, g) cognición social. Por primera vez se incorporó la cognición social como un dominio cognitivo necesario de evaluar en los estudios terapéuticos.

De esta manera, sostenemos que en la patología dual el deterioro cognitivo se asocia a un doble factor: el consumo de sustancias psicoactivas y el defecto propio de la enfermedad psiquiátrica, lo cual a su vez, se agudiza con los síntomas negativos de la enfermedad. Existen varios sistemas cerebrales en donde pueden interactuar las anormalidades relacionadas con la esquizofrenia y los efectos de las sustancias psicoactivas. Uno de estos sistemas es el mesolímbico dopaminérgico, junto con sus conexiones eferentes y aferentes con otros lugares y sistemas del cerebro. Este sistema está comprendido por proyecciones dopaminérgicas de una zona en el cerebro medio, llamada área tegmental ventral (ATV), hacia la región del cerebro frontal del núcleo accumbens (también llamado estriado ventral) (Mogenson y colab., 1980).

Por otro lado, existe evidencia empírica que relaciona la cognición social con el funcionamiento social (Brüne, 2005; Green y Nuechterlein, 1999; Green, Kern, Braff, y Mintz, 2000). El funcionamiento social es la capacidad de conseguir y mantener un auto cuidado apropiado, un 30

ADICCIONES. BUENAS PRÁCTICAS

Rehabilitación Neurocognitiva y Calidad de Vida

Existen considerables evidencias de que una actividad incrementada del sistema mesolímbico dopaminérgico está crucialmente implicada en la mediación de los efectos gratificantes de casi todas las sustancias psicoactivas.

Desde la rehabilitación neurocognitiva sostenemos que es posible la recuperación del funcionamiento cognitivo en zonas concretas del cerebro tras la exposición a tareas de aprendizaje vinculadas a éstas.

Se ha demostrado que la administración de la mayoría de las sustancias psicoactivas, como cocaína, anfetamina, nicotina y opioides, incrementa los niveles de dopamina en el núcleo accumbens (por ejemplo DiChiara y colab., 1999). Es decir, la neuropatología de la esquizofrenia podría contribuir a la vulnerabilidad al uso de sustancias, y eventualmente a la dependencia, al incrementar la sensibilidad de los pacientes esquizofrénicos a los efectos gratificantes positivos de las sustancias psicoactivas.

Nuestra hipótesis se fundamenta en el concepto teórico clínico de neuroplasticidad cerebral el cual consiste en la capacidad para modificar de manera temporal o permanente los patrones de conexión sináptica para modificar sus rutas de interconexión entre las neuronas. Dichos cambios pueden traer como consecuencia la modificación del funcionamiento de los circuitos neurales y las funciones asociadas a éstos (restitución de las funciones cognitivas).

El consumo de drogas genera deterioro neuro-psicológico a través de diversos mecanismos de acción. En primer lugar, pueden generar alteraciones morfológicas en la estructura del cerebro como pérdida de volumen cerebral, reducciones del porcentaje de materia gris, reducciones del volumen del fluido cerebroespinal ventricular, ensanchamientos del espacio pericortical y de ambos ventrículos laterales, decrementos del tamaño de las neuronas y muerte neuronal o atrofia cerebral.

De ahí que nuestro objetivo central es posibilitar a través de las técnicas de estimulación y rehabilitación cognitivas una mejora en las habilidades para la vida diaria y por consiguiente un mejor pronóstico en la inserción social de pacientes con patología dual. En 2012, se inicio un programa conjunto entre Proyecto UNO y la Escuela Argentina de Neurociencias Cognitivas con el fin de desarrollar proyectos de investigación relacionados con las neurociencias cognitivas y patología dual.

Del mismo modo pueden ejercer sus efectos nocivos a través de la reorganización metabólica de los circuitos de conectividad sináptica que se produce como consecuencia de los procesos de tolerancia, abstinencia y deshabituación provocando adaptaciones bioquímicas en los sistemas de proyección de la dopamina, serotonina y la noradrenalina que interaccionan con los receptores del glutamato y pueden bloquear los mecanismos de potenciación y depresión a largo plazo en el hipocampo y el núcleo accumbens. Por último, pueden provocar alteraciones en la vascularización cerebral, vasoconstricción hemorragia cerebral parenquimal y subaracnoidea e infarto cerebral isquémico.

Investigación en Proyecto UNO “Evaluación de la cognición social en pacientes residentes en dispositivos terapéuticos de patología dual y de adicciones: datos comparativos”. Se realizó un estudio de tipo prospectivo a seis meses con una fase en la administración del test en pacientes en tratamiento en el dispositivo dual y pacientes con problemas de adicciones sin trastornos psiquiátricos asociados y una segunda fase de procesamiento estadístico. El objetivo del estudio fue comparar los resultados obtenidos en las funciones cognitivas y en la cognición social de ambos grupos, en pos de evaluar la teoría de la mente en los pacientes de

ADICCIONES. BUENAS PRÁCTICAS

versión de adultos utiliza 36 fotografías de la parte superior del rostro, ojos y cejas, de ambos sexos, en blanco y negro. El sujeto debe “leer la mirada” y elegir entre cuatro palabras la que mejor represente el estado mental de la imagen. En una hoja de registro el evaluador marca las respuestas del sujeto, la duración de la toma es de 15 minutos aproximadamente. Existe la versión Argentina del test ( Serrano, C; Allegri, RF-2006) que es la traducción de la version original: Baron-Cohen, S. Wheelwright and J. Hill, (2001)-The ‘Reading the mind in the eyes’ test revised version: A study with normal adults, and adults with Asperger syndrome or high-functioning autism. Journal of child psychology and psychiatry 42:241-252. En 2010, se realizó la baremización del test de la mirada en población adulta normal en Argentina. La baremización fue uno de los resultados del programa Argencog (programa de baremización de test diagnósticos en el área de neurociencias cognitivas).

los distintos dispositivos terapéuticos, y relacionarla con su funcionamiento social. Fueron estudiados cuarenta pacientes ingresados al dispositivo de comunidad terapéutica de la institución, los cuales fueron apareados por edad, sexo y escolaridad. Para su ingreso, los pacientes fueron evaluados por un equipo de admisión constituido por el director de la institución, director del dispositivo, psicólogo y psiquiatra; los cuales evalúan el diagnostico y la pertinencia de ingreso al dispositivo. Para la evaluación de la población se utilizó un protocolo semi-estructurado (interrogatorio inicial, datos demográficos, antecedentes personales y familiares, medicación actual, diagnóstico, examen clínico y neurológico; basándose en todo lo anterior y para el diagnóstico final de los pacientes se utilizaron los criterios del DSM IV (trastornos por abuso de sustancias, esquizofrenia, trastorno de personalidad, entre otros).

b) CAM test (Cambridge mind reading) (Golan & Baron Cohen) Trabajos posteriores han postulado la necesidad de realizar evaluaciones con mayor valor ecológico y esto se cumple si exploramos las expresiones con presentación de estímulos que incorporen los movimientos faciales no estáticos, sino dinámicos. Simón Baron Cohen presenta como instrumento para cumplir con este planteo el test CAM (Cambridge mind reading), que evalúa los rostros en acción presentados en vídeos cortos con expresiones faciales emocionales y también brinda la información de la prosodia de diferentes estados emocionales. El test CAM (Cambridge mind reading) ha sido traducido al español por Roman, N. y col, y en el año 2011 en Argentina.

Luego se administró una batería neuropsicológica para explorar funciones cognitivas (criterios según matrics concensus cognitive battery) incluyendo teoría de la mente como componente de la cognición social. Para el estudio de los síntomas psiquiátricos se utilizo la escala panss. La batería neurocognitiva esta compuesta por el mini mental state examination (Folstein), test del reloj (Freedman), test de velocidad de procesamiento de la información, test de memoria verbal de Signoret (Signoret), trail making test (Reitan) parte A y B, test de fluencia verbal de Benton (Benton), el span de dígitos directo e inverso (WAIS), stroop test, entre otros.

Los resultados de este estudio fueron ingresados en una base de datos informatizada específica preparada para este protocolo. El procesamiento de la información, se realizó mediante el programa estadístico informático SPSS.

La evaluación de teoría de la mente se realizoóaplicando dos Test: a) el Test de la mirada (eyes test, Baron Cohen), y b) el Cambridge mind reading test (Golan & Baron Cohen). a) Test de lectura de la mirada. (Baron-Cohen y cols, 2001. “Reading the mind in the eyes”). Este test se desarrolló en base a los conceptos de la teoría de la mente que consideran que los sujetos sanos son capaces de determinar el estado mental de una persona a partir de la expresión de la mirada. Hay una versión para adultos y otra para niños. La 32

ADICCIONES. BUENAS PRﾃ，TICAS

Resultados Obtenidos

ADICCIONES. BUENAS PRﾃ，TICAS

Toma de Decisiones

Flexibilidad Cognitiva

Iowa Gambling Task (Bechara, Damasio, Damasio y Anderson, 1994)

Teorﾃｭa de la Mente Eyes Test and Cambridge test

Planificaciﾃｳn

ADICCIONES. BUENAS PRÁCTICAS

Conclusiones

y laboral; lo cual se emparenta en muchos de nuestros pacientes como factor prevalente para la reincidencia en el consumo de sustancias toxicas.

Los resultados obtenidos en este estudio muestran déficits en las funciones cognitivas superiores así como también en la cognición social de los pacientes de la muestra, observándose en la mayoría de los test suministrados una mayor prevalencia en los casos donde hay además de un problema de adicciones un diagnostico psiquiátrico.

Los distintos marcos teóricos parecen confluir en una integración que adquiere un especial fortalecimiento a través de la investigación científica. El desarrollo de dispositivos terapéuticos para pacientes con patología dual en el marco de las comunidades terapéuticas, tiene como objetivo que el paciente, no solo aborde su problema de adicción y patología psiquiátrica, sino que lo haga desarrollando habilidades que le permitan un funcionamiento social apropiado.

Esta situación implica alteraciones en: • Juicio • Toma de decisiones

Las neurociencias cognitivas han avanzado en los últimos años, no solo por el conocimiento sobre el funcionamiento cerebral, sino por relacionar la neurocognición con el funcionamiento social del individuo.

• Planeamiento • Conducta social Lo cual se traduce en dificultades para: establecer metas; diseñar planes, estrategias y mantenerlas; iniciar la acción; monitorear las tareas; cambiar de tarea; detener la acción; control del tiempo personal; seleccionar comportamientos y el autocontrol.

Formar equipos terapéuticos que trabajen en forma interdisciplinaria integrando el conocimiento de distintas áreas, comienza a ser una necesidad en el abordaje de la patología dual y de las adicciones, siempre orientada a lograr un único objetivo, el de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Las alteraciones en la flexibilidad cognitiva de estos pacientes involucran déficits en la capacidad que nos permite cambiar un criterio de selección sin perseverar con el criterio anterior, corregir nuestros errores y modificar el desarrollo de la actividad de acuerdo a los cambios en las condiciones internas y/o externas. La flexibilidad cognitiva consiste en un proceso mental complejo que impone a los procesos de inhibición y a la memoria de trabajo demandas adicionales; que en estos casos complejizan el desarrollo de las actividades y tareas que los pacientes deben afrontar en una reinserción social.

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Es necesario un buen funcionamiento de la memoria de trabajo y de las funciones del sistema ejecutivo central para mejorar el funcionamiento socio laboral en la evolución de los pacientes. Conocer esta situación nos posibilita pensar herramientas de intervención en pos de favorecer mejoras en el funcionamiento cognitivo durante la rehabilitación del paciente, en pos de lograr cambios perdurables que eviten las fallas posteriores en el funcionamiento social, educativo 35

ADICCIONES. BUENAS PRÁCTICAS

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ANSIEDAD Y AFRONTAMIENTO EN LA ANOREXIA Y BULIMIA

Resumen

a anorexia y la bulimia son trastornos psicológicos graves con altas tasas de comorbilidad. Parece evidente la relación de los TCA con otros trastornos psicológicos, tanto si éstos actúan como factores precipitantes, como si se producen con posterioridad a ellos. Los TCA son trastornos graves, en ocasiones de compleja detección y tratamiento, precisamente por su naturaleza multicausada. En el presente artículo profundizamos en la relación entre la ansiedad y los TCA, así como en las estrategias y estilos de afrontamiento asociados a los mismos. Desentrañar la complejidad de estos trastornos los hará más permeables a acciones preventivas e intervenciones mucho más eficaces.

ANXIETY AND COPING IN ANOREXIA AND BULIMIA NERVOSA

Abstract Anorexia and bulimia are psychological deseases with very important comorbidity levels. It seems clear the relationship between TCA and pscological deseases: when they are before and even when they became after. TCA are serious deseases, their detecction and their treatment are very dificult because of their multicausal nature. We would like to improve the knowledge about the relationship between anxiety and TCA, and coping behaviour. This would help us to deal with the challeged of prevention accions and treatment of these diseases. Palabras clave Anorexia nerviosa, bulimia, ansiedad, estilos de afrontamiento keywords Anorexia, bulimia, anxiety, coping INTRODUCCIÓN

Mayte Helguera Fuentes

Los trastornos de la conducta alimentaría (TCA) son trastornos psicológicos que conllevan importantes alteraciones en la ingesta de alimentos. Se caracterizan por la gravedad de la sintomatología

Licenciada en Psicología por la Universidad Autónoma de Madrid (UAM) Psicóloga del centro de acogida humanitaria CAH Dianova Madrid de Asociación Dianova España

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ANOREXIA NERVIOSA

asociada, la elevada resistencia al tratamiento y el alto riesgo de recaídas (Fairburn, Hilbert, Pike, Goldschmidt, Wilfley, Dohm, Walsh, Striegel, 2014; Kaye, Klump, Frank, y Strober, 2000; Strober y Johnson, 2012; Vitello y Lederhendler, 2000) así como un alto grado de comorbilidad o presencia de otros trastornos como abuso de drogas, depresión, ansiedad, falta de habilidades sociales y baja autoestima social y corporal (Gila, Castro, Gomez y Toro, 2005; Lindberg y Hjern, 2003; Raich, 2011; Striegel-Moore, Garvin, Dohm, y Rosenheck, 1999), lo que supone una grave interferencia en el funcionamiento normal de la vida social, de trabajo y de estudio de quienes los padecen. Parece además que estos trastornos aumentan el riesgo en el futuro de depresión, intentos de suicidio, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y en general problemas de salud (Johnson, Cohen, Kasen Ry Brook, 2002; Umberg, Shader, Hsu, Greenblatt, 2012).

La incidencia de la anorexia es del 0,5 al 1% entre las mujeres jóvenes y adolescentes de países desarrollados o en vías de desarrollo (Peláez, Labrador y Raich, 2005; Raich, 2011). Aunque de incidencia menor que muchos otros trastornos, la tasa de mortalidad asociada (entre el 8 y el 18%) es una de las más altas causadas por trastornos psicológicos (Hsu, 1990; Kaye et al., 2000; Toro y Vilardell, 1987; Vitello y Lederhendler, 2000), lo cual hace de la anorexia una enfermedad muy grave. Es mucho más frecuente entre las mujeres, con una proporción respecto de los varones de 9 a 1 (Toro y Vilardell, 1987). Se caracteriza, entre otras cosas por la pérdida de peso debida a un ayuno drástico, intenso miedo a aumentar de peso, alteración de la imagen corporal, la práctica de dietas altamente restrictivas y el rechazo al reconocimiento de la existencia de la enfermedad, así como la presencia de amenorrea en el caso de las mujeres (Saldaña, 1994).

Los trastornos de alimentación son una de las patologías más prevalentes en mujeres jóvenes y adolescentes (Fairburn et al., 2014; Fairburn, Cooper, Doll, Norman y O´Connor, 2000; Lewinsohn, Striegel-Moore y Seeley, 2000). Parecen ser más propios de sociedades desarrolladas donde se enfatiza la delgadez y los valores asociados a ésta. Debido a estos factores los TCA constituyen hoy la tercera enfermedad crónica entre la población femenina adolescente y juvenil en las sociedades desarrolladas y occidentalizadas (Peláez, Labrador y Raich, 2005; Raich, 2011).

Las repercusiones más inmediatas y evidentes de estos trastornos son de carácter físico y están relacionadas con distintos sistemas del organismo, por ejemplo, complicaciones metabólicas, gastrointestinales, cardiovasculares, renales, hematológicas, endocrinas o dentales (Saldaña, 1994). La paciente anoréxica niega la sensación de hambre manteniendo una actividad frenética, está en constante vigilancia intentando ejercer control sobre todo lo que le rodea con una actitud muy perfeccionista. Además tiene miedo de hacerse mayor, de alguna forma al desarrollar el trastorno paraliza el proceso normal de desarrollo y se siente más segura. En los primeros momentos de la enfermedad a medida que pierde peso se siente más fuerte, capaz de hacer todo lo que se proponga. Sin embargo esta impresión no es duradera ya que experimenta grandes cambios de humor y siente siempre presente la amenaza de perder el control (Calvo, 2002; Hoffman, Gagne, Thornton,, Klump, Brandt, Crawford, Fichter, Halmi, Johnson, Jones, Kaplan, Mitchell, Strober, Treasure, Woodside, Berrettini, Kaye, Bulik, 2012).

Las particularidades que definen estos trastornos hacen que menos de un tercio de los sujetos que los padecen reciba tratamiento (Fairburn et al., 2000; Johnson et al., 2002); tratamiento que, por otra parte, hace remitir los síntomas sólo en el 40-60% de los casos (Agras, Walsh, Fairburn, Wilson y Kraemer, 2000). Por todas estas razones, en los últimos años los TCA han acaparado el interés y el esfuerzo de muchos profesionales de la salud. En este trabajo exploraremos las características más importantes de dos de estos trastornos: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, con el objetivo de conocer el papel que juega la ansiedad en la etiología y curso de los mismos y los estilos de afrontamiento asociados a ellos. 38

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BULIMIA NERVIOSA

se empobrecen ya que tienden a aislarse evitando ser observadas o juzgadas. Además suelen ser frecuentes relaciones familiares conflictivas.

La prevalencia de la bulimia nerviosa es del 1 al 3% en mujeres jóvenes y adolescentes de países desarrollados o en vías de desarrollo (Peláez, Labrador y Raich, 2005; Raich, 2011). La paciente bulímica habitualmente mantiene su peso dentro de parámetros normales para su edad y estatura, esto unido a que oculta sus rituales de compensación y a que su comportamiento alimentario es aparentemente normal, provoca que el diagnóstico de este trastorno entrañe grandes dificultades y con cierta frecuencia pase desapercibido a familiares y amigos durante mucho tiempo. La característica fundamental de la bulimia son los atracones incontrolados de comida; el atracón se convierte en un medio para manejar los sentimientos y las emociones negativas. Posteriormente aparecen las conductas purgativas (fundamentalmente el vómito) con las que tratan de compensar la sobreingesta e imponerse un autocastigo por la pérdida de control que supone ésta (Calvo, 2002).

La anorexia y la bulimia son un estilo de vida, representan un intento de obtener una identidad mediante la apariencia corporal. El control y la manipulación de la comida tienen como objetivo obtener una imagen corporal delgada que permita solventar conflictos emocionales y compensar la falta de autoestima, ya que se asocia la delgadez con éxito, amistades y felicidad. Estas atribuciones positivas a la delgadez se convierten en un inmenso refuerzo en la pérdida de los primeros kilos. Según Calvo (2002), en el proceso de aparición y desarrollo del trastorno, las propias consecuencias que origina constituyen importantes refuerzos que contribuyen a su consolidación. Algunos de estos refuerzos son: • Identidad delgadez.

exitosa

proporcionada

por

• Atención y alabanzas por parte de sus iguales por esa identidad.

Las repercusiones físicas asociadas a la bulimia nerviosa más comunes son deshidratación y complicaciones renales, complicaciones gastrointestinales, afecciones en las glándulas parótidas y pancreatitis, anormalidades electrolíticas, complicaciones debidas al abuso de laxantes, asimismo aparecen complicaciones hematológicas, alteraciones en el electroencefalograma y anormalidades endocrinas, además de importantes problemas dentales (Saldaña, 1994).

• Suprimen sus sentimientos de inseguridad ante los demás. • Construyen una existencia en la que se sienten competentes a través del control de la comida. • Sensación de limpieza y ligereza obtenidas por la reducción de la dieta y las conductas purgativas. • Triunfo académico o laboral que compensa su timidez y sus relaciones interpersonales insatisfactorias.

PUNTOS EN COMÚN En ambos trastornos se encuentran conflictos psicológicos subyacentes comunes; de acuerdo con Raich (2011) encontramos baja autoestima ya que tienden a identificar su valía tan solo con la valoración que hacen de su propio cuerpo. Además presentan altos niveles de ansiedad ante la posibilidad de aumentar de peso o ante la comida. Por otra parte desarrollan pensamientos obsesivos, repetitivos y persistentes en relación a la comida y al peso, así como, en algunos casos, comportamientos ritualísticos y comprobaciones repetidas en relación a estos aspectos. Sus relaciones sociales

• Atención de los padres. • Mantienen un cuerpo emaciado e infantil con el que se sienten protegidas ante una sexualidad incipiente y ante las responsabilidades asociadas a la madurez. • Consiguen la apariencia que estiman “mejor” en un contexto social en el que el sobrepeso está asociado a falta de atractivo, dejadez y fracaso. Todos estos refuerzos que en definitiva le confieren sensación de control, éxito, alivio y atención, 39

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a corto plazo tienen mayor fuerza que los problemas asociados a largo plazo: la pérdida de la salud es algo mucho más lejano, y por tanto menos poderoso que el miedo a estar “gorda” y a que la rechacen.

En la actualidad, parece evidente que estos trastornos son multicausados. Este hecho pone de relieve la necesidad de evaluar globalmente a la persona que sufre uno de estos trastornos, teniendo en consideración tanto los factores genéticos y biológicos como los psicológicos, cognitivos, familiares y socioculturales, y de forma muy especial los relacionados con la percepción de la imagen corporal. La multicausalidad de estos trastornos implica un abordaje terapéutico interdisciplinar que haga posible la solución de las diversas áreas problemáticas (Fairburn et al, 2014; Saldaña, 1994).

El inicio de la anorexia y de la bulimia suele pasar desapercibido para familiares y amigos. En el caso de la anorexia los primeros síntomas son interpretados como autodisciplina y fuerza de voluntad. La bulimia puede pasar desapercibida mucho más tiempo ya que los primeros síntomas pueden parecer la consecuencia de una constitución física excepcional que le permite comer mucho y estar delgada. Este punto, junto a la negación y ocultamiento del problema, hace que su detección precoz sea extremadamente difícil. Y a todo lo anteriormente descrito hay que añadir que la cultura actual se ha revelado como un caldo de cultivo idóneo para los trastornos de alimentación. La delgadez es el patrón estético imperante, es la “forma de ser más deseable” ya que lleva asociados toda una serie de valores positivos como elegancia, prestigio, juventud, autoestima alta y aceptación social. La sistemática asociación entre delgadez y estos valores ha hecho que la delgadez se convierta en un fin en sí misma, estar delgado es por tanto una condición básica para sentirse aceptado y por supuesto para aceptarse. La otra cara de la moneda es la obesidad (también el sobrepeso), condición estigmatizada socialmente y con atribuciones asociadas tales como dejadez, falta de voluntad, suciedad etc.

Siguiendo a Raich 2011, encontramos los siguientes factores explicativos: Factores predisponentes Son los aspectos socioculturales ya comentados; la presión social por la esbeltez y la estigmatización de la obesidad. Esto lleva a la adopción de la primera medida para cambiar la silueta que es hacer dieta. Se incluirían aquí los siguientes aspectos: • Causas emocionales y afectivas; las personas que llegan a tener estos trastornos es porque tienen una forma de respuesta emocional más lábil que otras. • Características de personalidad: las personas que sufren de estos trastornos serían descritas como más inestables emocionalmente y recibirían más a menudo diagnósticos de trastornos de personalidad y otros trastornos psicológicos.

FACTORES EXPLICATIVOS

• Características familiares: se han descrito aspectos familiares que pueden tener alguna influencia en la aparición de estos trastornos. Familiares de primer grado que presentan trastornos alimentarios, trastornos afectivos, abuso de alcohol o de otras sustancias, obesidad materna y también estatus socioeconómico medio-alto y en algunos casos (en la anorexia) edad de los padres más elevada.

En principio, ni anorexia ni bulimia entrañan percepción de anormalidad o “conciencia de enfermedad”. El cuadro anoréxico es esencialmente egosintónico; el paciente está plenamente de acuerdo con la trayectoria de unos cambios corporales que apuntan hacia un objetivo decidido libremente: adelgazar. Las manifestaciones bulímicas son vividas de modo muy distinto, son claramente egodistónicas, pero en principio se interpretan como defecto personal, vicio, lacra moral, no como un problema de salud física y mental (Toro, 1996). 40

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EL PAPEL DE LA ANSIEDAD

Factores precipitantes • Acontecimientos vitales potencialmente estresantes: la aparición de estas circunstancias demandan del sujeto una capacidad de respuesta de la que muchas veces no dispone; por ello, se crea un nivel de tensión que en el caso de los trastornos alimentarios puede desencadenar el inicio del trastorno. Acontecimientos de este tipo serían por ejemplo, cambio de casa, de colegio, enfermedad importante de un componente de la familia, separación de un amigo, las primeras relaciones con personas del otro sexo, etc.

Hasta aquí hemos visto como la ansiedad está presente en la descripción de la anorexia y de la bulimia, tanto como factor explicativo como en la sintomatología. El miedo que estas pacientes experimentan por su propio cuerpo, especialmente a la ganancia de peso e igualmente hacia la comida se podría definir como de tipo fóbico. A diferencia de otros trastornos, la anorexia y la bulimia no pueden tener nunca un escape total de la situación aversiva y por tanto esta ansiedad que se pone de manifiesto no desaparece fácilmente, incluso cuando se ha conseguido tener un peso bajo, ya que siempre están en riesgo de ganarlo; además tampoco quieren ser aliviadas de esa ansiedad que les permite estar siempre en continua vigilancia. La ansiedad por la gordura se mezcla con la ansiedad al descontrol y esta interacción de variables puede interferir las posibilidades de tratamiento, donde uno de los pilares básicos suele ser el manejo de dicha ansiedad (Calvo, 1992). Asimismo aparecen pensamientos circulares, repetitivos, persistentes sobre la comida y el peso, y comportamientos rituales y comprobaciones repetidas, de tal forma que casi podrían describirse como obsesivo-compulsivas; en esta dirección varios investigadores han hallado relación entre estos trastornos (TCA-TOC), como veremos más adelante.

• Dieta: la dieta restrictiva parece ser la causa más cercana al desencadenamiento de episodios de sobreingesta. Según la teoría de la contrarregulación de Polivy y Herman (1985), el hecho de mantener una restricción respecto de determinados alimentos especialmente prohibidos, genera que cuando por la circunstancia que sea se rompe la dieta estricta, la persona que la sigue se descontrola totalmente y consume grandes cantidades de estos alimentos. Factores mantenedores • Factores cognitivos: la conducta propia del trastorno es reforzada por el procedimiento de reforzamiento negativo; al no comer, vomitar, hacer ejercicio excesivo, ... evita lo que le causa pavor que es engordar. Además desechará o distorsionará toda aquella información que le llegue y no sea consistente con su sistema de creencias. A todo esto contribuye el refuerzo que supone sentirse capaz de controlarse, se autoevalúa así como “fuerte” y “triunfante”.

Según Toro (2004) los trastornos de ansiedad parecen sobrevenir mayoritariamente antes de iniciarse el trastorno de alimentación, especialmente la fobia social. La excepción son las crisis de angustia que suelen aparecer una vez establecido el mismo. La ansiedad generalizada y muy especialmente el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) son los que han recibido una mayor atención. En general, los trastornos de ansiedad son considerados como factores predisponentes para los TCA.

• Actitudes familiares y de amigos: la atención social es un poderoso reforzador de las conductas. Los amigos en un primer estadio del trastorno pueden ser reforzadores del adelgazamiento al comentar positivamente los avances que está consiguiendo con su régimen, pero, posteriormente, pueden verse alejados de su relación si intentan hacer razonar a la paciente sobre la gravedad de sus conductas y así, ella queda relegada a su soledad.

Los estudios de comorbilidad son los que arrojan datos sobre la relación entre los trastornos de alimentación y los trastornos de ansiedad. En un trabajo de Schwalberg, Barlow, Alger y Howard (1992) encontraron entre otros resultados, que el 75% de los pacientes con bulimia presentaron uno o más diagnósticos de ansiedad, que el diagnóstico 41

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corporal y preocupación excesiva con relación a los atributos del cuerpo y el peso corporal. Diferentes estudios han encontrado que la depresión y la ansiedad cursan con los trastornos de alimentación (Fairburn y Cooper, 1984; Garfinkel, Lin, Goering, Spegg, Goldbloom, Kennedy, 1995; Herzog, 1982; Katzman y Wolchik, 1984; Mizes, 1988; Rohde, Lewinsohn y Seeley, 1991; Valdiserri y Kihlstrom, 1995). Un alto porcentaje de mujeres con trastornos de alimentación comparadas con grupos de control sin trastorno refieren trastornos de ansiedad a lo largo de su vida con anterioridad al desarrollo del trastorno de alimentación (Bulik, Sullivan, Fear y Joyce, 1997). Un estudio longitudinal de Stice, Pillen, Hayward y Taylor (1998) indica que las emociones negativas predicen el inicio de atracones. Esta claro entonces que los trastornos de alimentación frecuentemente van acompañados de otros trastornos psicológicos en población adolescente y adulta (Bulik, Sullivan, Fear y Joyce, 1997; Devaud, Jeannin, Narring, Ferron y Michaud, 1998; Geist, Davis y Hincan, 1998; Striegel-Moore, Garvin, Dohm y Rosenheck, 1999; Zaider, Johnson y Cockell, 2000). Como hemos visto, muchas personas con trastornos de alimentación refieren historias de ansiedad, depresión, trastornos de adaptación entre otros. Existen estudios que sugieren que las emociones negativas, una imagen corporal negativa, baja autoestima, rasgos obsesivo compulsivos, perfeccionismo, etc., pueden asociarse al desarrollo de problemas con la comida y el peso (Greeno, Wing, y Shiffman, 2000; Martin, Wertheim, Prior, Smart, Sanson, y Oberklaid, 2000; Pine, Goldstein, Wolk, y Weissman, 2001; Stice, Killen, Hayward, y Taylor, 1998; Vohs, Bardone, Joiner, Abramson, y Heatherton, 1999). Hay varias teorías que establecen el papel que juegan los síntomas psiquiátricos en la etiología de los trastornos de alimentación. Una hipótesis es que los jóvenes que son perfeccionistas tienden a iniciar atracones en un intento de afrontar la ansiedad y la depresión que les produce sentirse incapaces de llegar a su estándar de perfección (Heatherton y Baumeister, 1991). Perfeccionismo y obsesión pueden contribuir al inicio de dietas,

de trastorno de ansiedad más frecuente era trastorno de ansiedad generalizada y fobia social y que además el trastorno de ansiedad precedía en por lo menos un año al trastorno alimentario. Muchos de los individuos que participaron en el estudio refirieron haber padecido síntomas de ansiedad generalizada o fobia social “toda la vida” o desde la infancia. Es interesante que, en muchos sujetos, aún cuando no cumplían con todos los criterios, la ansiedad, la preocupación, los temas vinculados a la evaluación social, eran marcados como predominantes en el desarrollo individual, particularmente en las mujeres. En un trabajo de Bulik, Sullivan, Fear, y Joyce, (1997) se estudia la prevalencia del trastorno de ansiedad como diagnóstico previo, concurrente o posterior al de trastorno alimentario, encontrando que un 60% de las pacientes con anorexia nerviosa y un 57% de las pacientes con bulimia tenían antecedentes de trastornos de ansiedad. En casi la totalidad de las pacientes, el 90%, el trastorno de ansiedad precedía al trastorno alimentario, con excepción del trastorno de pánico que tendía a desarrollarse después del inicio de la anorexia nerviosa. Se encontró además, como significativamente elevados en las pacientes con anorexia, los índices de trastorno de ansiedad generalizada y de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), en consonancia con lo que ya apuntábamos más arriba. Parece por tanto evidente la relación entre los TCA y el TOC. Un estudio realizado por Cooper y Fairbun en 1986 mostró que un 80% de pacientes diagnosticados con un TCA presentaba ideas obsesivas y rumiación del pensamiento. Además, es interesante observar que los pacientes diagnosticados con TOC muestran frecuentemente elevados niveles de prevalencia de historia de anorexia. En un estudio sobre este tema se detectó que un 10% de los pacientes con TOC presentan algún trastorno alimentario. Holden (1990) encontró que el 11% de ellos tenía antecedentes de anorexia. Es importante también la presencia de ansiedad social vinculada a aspectos físicos en la predicción de conductas alimentarias patológicas, ya que se expresa con altos índices de insatisfacción

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historia de uno o más trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad más comunes en ambos casos son ansiedad generalizada y fobia social. La mayoría de los sujetos indicaron que el comienzo de los síntomas de ansiedad precedió al trastorno de alimentación.

ayunos y otras conductas de pérdida de peso en aquellos jóvenes que idealizan la delgadez (Cockell, Goldner, Hewitt, y Remick, 1997; Zubieta, Demitrack, Fenick, y Krahn, 1995). Chicas que son perfeccionistas y obsesivas o que tienen una imagen corporal de sí mismas muy pobre o baja autoestima, pueden estar en elevado riesgo de desarrollar un trastorno de alimentación como consecuencia del inicio de la pubertad, ya que tienen que manejar la aparición de gran cantidad de cambios físicos y psicológicos que pueden resultarles estresantes. El papel de la ansiedad se ha estudiado especialmente en el caso de la bulimia nerviosa, Rosen y Leitenberg (1985) desarrollaron el modelo de reducción de la ansiedad para explicar el papel de la ansiedad en la bulimia. Argumentaron que el vómito en este trastorno es un mecanismo de reducción de la ansiedad, parecido a lo que sucede en el trastorno obsesivo compulsivo, el vómito es un ritual que a modo de respuesta de escape reduce la ansiedad ante la forma del cuerpo y el peso, que provoca comer “alimentos prohibidos” (Fairburn, 1983) Los estudios de comorbilidad arrojan datos muy dispares en cuanto a la relación entre ansiedad y bulimia. Por ejemplo las cifras de prevalencia del trastorno de pánico en muestras bulímicas va del 2% (Walsh, Roose, Glassman, Gladis, y Sadik, C., 1985) al 41% (Hudson, Pope y Jonas, 1983). De igual forma las cifras en cuanto a la presencia de TOC oscilan entre el 0% (Piran et al., 1985) y el 33% (Hudson, Pope, Yurgelun-Todd, Jonas, y Frankenburg, 1986). Hudson, Pope, Wurtman, Yurgelun-Todd, Mark, y Rosenthal (1988), compararon 47 bulímicos con peso normal con 47 bulímicos obesos y 23 obesos no bulímicos. Los dos grupos bulímicos no presentaban diferencias en cuanto a las cifras de prevalencia de trastornos afectivos o trastorno de pánico. El 34% de los bulímicos con peso normal refirieron historia de TOC y ninguno de los obesos bulímicos refirió esta historia. Por último citar un estudio de Schwalberg, Barlow, Alger y Howard (1992) en el que encontraron que el 80% de los bulímicos de su muestra y el 70% de los comedores compulsivos presentaban

ESTILOS DE AFRONTAMIENTO ASOCIADOS A LA ANOREXIA Y A LA BULIMIA El afrontamiento se refiere a los cambios comportamentales que producen las emociones y que hacen que las personas se preparen para la acción, es decir, al conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales, que están en constante cambio para adaptarse a las condiciones desencadenantes, y que se desarrollan para manejar las demandas, tanto internas como externas, que son valoradas como excedentes o desbordantes para los recursos de la persona (Lazarus y Folkman, 1984). Cabe diferenciar entre estilos de afrontamiento y estrategias de afrontamiento. Los estilos de afrontamiento se refieren a predisposiciones personales para hacer frente a las situaciones y son los responsables de las preferencias individuales en el uso de unos u otros tipos de estrategia de afrontamiento, así como de su estabilidad temporal y situacional. Mientras que las estrategias de afrontamiento son los procesos concretos que utilizamos en cada contexto y son altamente cambiantes dependiendo de las condiciones desencadenantes. Cada persona tiende a la utilización de los estilos de afrontamiento que domina por aprendizaje o por hallazgo fortuito. Los factores que explicarían la existencia de estilos de afrontamiento, son toda una serie de factores que se mantienen relativamente estables en el tiempo como los compromisos de la persona, sus creencias, las expectativas de eficacia y control sobre sus propios recursos etc. De tal manera que aunque el repertorio de estrategias de afrontamiento de la persona puede ser relativamente amplio, el tipo de estrategias habitualmente utilizado es mucho más restringido y limitado ya que además, tienden a generalizarse tengan éxito o no, lo cual reafirma también la idea de la condición estructural del afrontamiento. 43

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En lo que se refiere al afrontamiento en la anorexia y en la bulimia, Valdés y Arroyo (2002) encuentran en su trabajo con una muestra de mujeres con trastornos de alimentación que el apoyo social tiene un papel destacado como variable moduladora en estos trastornos. Parece ser que la percepción de apoyo emocional en el proceso de afrontamiento es fundamental para amortiguar los efectos debilitadores de situaciones desagradables, contribuye a la puesta en marcha de recursos que pueden resultar eficaces para conseguir la adaptación personal y ayuda a mantener las emociones bajo control. Estas estrategias predominan sobre todo en la anorexia. Posiblemente la percepción de apoyo social con el que creen contar, hace que la situación inicialmente amenazadora resulte menos problemática y les ayuda a valorarla de forma más positiva. Esto explica que también utilicen la reevaluación positiva como forma de afrontamiento, caracterizada por orientar los esfuerzos a crear un significado positivo al problema, centrándose en el desarrollo personal. Otras estrategias como el distanciamiento, el autocontrol y la planificación también se asocian a la anorexia.

Hay diferentes clasificaciones de las estrategias y estilos de afrontamiento, citaremos brevemente algunas de ellas como la de Meichenbaum y Turk (1982), quienes proponen tres estilos cognitivos básicos de afrontamiento que son: el estilo autorreferente, el estilo autoeficaz y el estilo negativista. Endler y Parker (1990) por su parte hablan de tres factores o estilos de afrontamiento según éstos vayan dirigidos a las tareas, a la emoción o a la evitación/negación. Una de las clasificaciones más relevantes es la definida por Folkman y Lazarus: • Confrontación: acciones directas dirigidas a la situación. • Distanciamiento: tratar de olvidarse del problema, negarse a tomarlo en serio, comportarse como si nada hubiera ocurrido, etc. • Autocontrol: guardar los problemas para uno mismo, procurar no precipitarse, etc. • Búsqueda del apoyo social: pedir consejo o ayuda aun amigo, hablar con alguien que puede hacer algo concreto, contar a algún familiar el problema etc. • Aceptación de la responsabilidad: disculparse, criticarse a sí mismo, reconocerse causante del problema, etc.

Estas mismas autoras encuentran que las bulímicas utilizan en mayor medida la huída-evitación como forma de reducir el malestar, la tensión y los altos niveles de ansiedad. Definen esta estrategia una serie de respuestas específicas muy heterogéneas, pero que tienen en común el que la persona manifiesta un pensamiento desiderativo y trata de esquivar el problema temporal o continuamente (Ferrero, 1993). Por tácticas de evitación se entienden la represión de la vivencia afectiva, la negación del hecho externo, la minimización o evitación cognitiva y conductual del problema y el escape. Estas estrategias evitativas han sido consideradas más ineficaces mostrando un efecto negativo para la salud (Rector y Roger, 1996).

• Escape-evitación: esperar a que ocurra un milagro, evitar el contacto con la gente, tomar alcohol drogas • Planificación de solución de problemas: establecer un plan de acción y seguirlo, cambiar algo para que las cosas mejoren, etc. • Reevaluación positiva. Las estrategias de afrontamiento pueden ser según Girdano y Everly (1986) adaptativas o inadaptativas. Las primeras reducen el estrés al tiempo que promueven estados de salud a largo plazo, mientras que las segundas consiguen una reducción del estrés a corto plazo pero con importantes deterioros para la salud a largo plazo. No obstante el afrontamiento ha de separarse de los resultados (Olivares y Cruzado, 1998) porque no existen procesos de afrontamiento universalmente buenos o malos, ello depende de múltiples factores.

CONCLUSIONES Parece evidente la relación de los TCA con otros trastornos psicológicos, tanto si estos actúan como factores precipitantes –antes de la aparición de los

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mismos–, como si se producen con posterioridad y como consecuencia de ellos.

BIBLIOGRAFÍA

Hasta el momento hay numerosos estudios que apuntan a la ansiedad como un factor predisponente para el desarrollo de los trastornos de alimentación, si bien es cierto como se ha indicado más arriba, que estos trastornos son multicausados, de tal forma que será la ansiedad en combinación con una variedad de factores culturales, psicológicos y biológicos la que pueda contribuir al desarrollo de una excesiva importancia a la figura y al peso, y a la tendencia a seguir dietas restrictivas y/o conductas bulímicas, entre otras cosas. Estamos de acuerdo con Fernández y Turón (1998) cuando afirman que es muy difícil imaginar un cuadro anoréxico o bulímico que curse sin ansiedad.

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Los trastornos de ansiedad que más frecuentemente acompañan a los TCA, según los estudios consultados, son la ansiedad generalizada y especialmente el trastorno obsesivo compulsivo. Este último se ha estudiado especialmente en relación a la bulimia, donde se encuentra que el vómito es el mecanismo de compensación de los atracones y de pensamientos repetitivos y obsesivos. Por otra parte, la ansiedad está presente en el desarrollo y curso tanto de la anorexia y como de la bulimia ya que las pacientes experimentan un intensísimo miedo a su propio cuerpo, a la comida y por supuesto a subir de peso, un miedo que podríamos calificar de fóbico. Conocer mejor estos trastornos, tanto en su génesis como en su evolución permite hacer una intervención mucho más eficaz. Nos parece especialmente importante aplicar estos conocimientos al área preventiva. Ya se ha comentado que son trastornos de alta prevalencia entre población adolescente y que, además de que entrañan gravedad, es muy compleja tanto su detección como su tratamiento, entre otras cosas por su naturaleza multicausada. Desentrañar el papel que juega cada uno de esos múltiples factores –como la ansiedad–, hacen a estos trastornos más permeables a acciones de prevención e intervenciones en general mucho más eficaces. 45

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Áreas de intervención de Asociación Dianova España • Emprendimiento Asociación Dianova España dispone de programas de apoyo al emprendimiento dirigidos a ayudar a las personas que tienen espíritu emprendedor en el desarrollo de sus ideas e iniciativas empresariales, con especial atención a la economía y al emprendimiento social.

• Inserción laboral Asociación Dianova España dispone de programas especializados en el apoyo a la inserción laboral de personas y colectivos en situación de desempleo o de mejora de su situación laboral actual.

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LA GLOBALIZACIÓN. LAS REDES SOCIALES Y LA ADICCIÓN SEXUAL

RESUMEN

egún los últimos datos, el 35% de todas las descargas de internet constituyen contenidos pornográficos. Una explotación que se ha transformado rápidamente con la llegada de la red y que ha disparado el consumo de este tipo de contenidos. Se estima que el 70% de los hombres entre 18 y 24 visita sitios porno asiduamente y hasta un 20% reconoce hacerlo en el trabajo.

THE GLOBALIZATION. SOCIAL NETWORKS AND SEXUAL ADDICTION

¿Se puede llegar a la adicción? Por ser un tema tabú, todavía no está en pleno conocimiento de la sociedad, es decir, nos faltan tratamientos psicológicos establecidos en la evidencia para contrarrestar a este cuadro clínico, pero muy pronto tendremos que poner más medios para su tratamiento y profesionales especializados para atender esta creciente demanda. PALABRAS CLAVE Adicciones, sexo, adicción, internet, amor, enamoramiento, motivación, hipersexualidad, bases neurales, química. ABSTRACT According to recent data, 35% of all Internet downloads are pornographic content. It is an establishment which has rapidly transformed with the arrival of the internet and that has increased the consumption of this type of content. It is estimated that 70% of men aged 18 to 24 regularly visit porn sites and up to 20% admit doing at work. Is it possible being addicted? As a taboo, it is not yet fully aware of society, that means that we are missing psychological treatments provided on evidence to counterbalance this clinical condition, but soon we will have to put more resources for treatment and specialized professionals to meet this growing demand. KEYWORDS

María Filomena Garrido Blanco

Addiction, sex addiction, internet, love, infatuation, motivation, hypersexuality, neural bases, chemical.

Psicóloga General Sanitaria / Licenciada en Derecho con especialidad en Derecho Civil Gallego (USC) (São Paulo-Brasil)

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INTRODUCCIÓN

ser una poderosa facilitadora de las relaciones con personas desconocidas, pudiendo ser éstas sin discriminación y con total desinhibición.

Se eleva cada vez más el número de casos de individuos o parejas que acuden a la clínica para el tratamiento de las conductas adictivas relacionadas con el sexo. Muchas de estas conductas son generadas por el uso inadecuado de las nuevas tecnologías. Otras tantas problemáticas son derivadas de la deficitaria gestión del enamoramiento, de las distorsionadas formas de apego, o de la dependencia emocional tras el desamor o la ruptura.

Otra característica importante del uso de internet está en que la forma de relacionarse se conecta con la posibilidad que estas relaciones puedan desarrollarse sin vinculaciones o compromisos. Conlleva un increíble número de variantes, que sin duda producen adicción. Son síntomas de adicción:

En la actualidad, la transformación de los modelos de las relaciones afectivas es cada vez más diversa. La globalización actúa como facilitadora para estos nuevos tiempos. Surgen nuevos comportamientos, como se tratara de un gran supermercado con una gran diversidad de productos, donde puedes elegir y probar desde el más cercano hasta el más lejano, desde lo más asequible hasta lo más inalcanzable.

a) Pasar muchas horas en los chats eróticos o buscando cibersexo; b) Buscar personas anónimas para desarrollar fantasías sexuales que normalmente no se realizan en la vida real; c) Alternar el cibersexo con los teléfonos eróticos; d) Masturbarse mientras se está en un chat erótico;

Fueron los tiempos de una estructura de sociedad de patrones rígidos, y poco cambiantes. Hoy la trasformación de las estructuras familiares, pasó de las pocas separaciones y divorcios, a las extraordinarias facilidades concedidas por nuestras leyes para disolver una sociedad conyugal y constituir una nueva.

e) Preferir obtener el placer sexual en internet antes que en la relación con la propia pareja. La dependencia al sexo tiene su reflejo en la aparición de un síndrome de abstinencia caracterizado por nerviosismo, irritabilidad, ansiedad, dolores de cabeza, temblores e insomnio. Asimismo, al habituarse el sujeto a los estímulos, éstos necesitan ser cada vez más excitantes para experimentar el goce inicial (tolerancia) (Echeburúa, 1999). La adicción al sexo presenta una comorbilidad con otros trastornos del eje I, la depresión, trastornos de ansiedad, hiperactividad, pero todavía hay vacíos sobre el conocimiento de su curso clínico.

Se dice que la globalización y las redes sociales tienen una estrecha conexión, ya que es a través de este vehículo donde las personas y compañías pueden expandir sus conocimientos, productos, bienes, servicios y mercados. Pero ¿ha cambiado también la forma en la que los individuos se están relacionando? ¿Cuánto de adictivo puede ser cuando se junta la posibilidad de conocer a personas que se encuentran al otro lado de esta oculta pared, o al otro lado del continente, con el uso de estas nuevas tecnologías?

La conducta habitual del sexoadicto parte de un impulso incontrolado dirigido a la práctica sexual física y anónima, en un acto breve, frecuentemente poco satisfactorio, que se repite con intervalos variables siempre cortos entre algunas horas y escasos días, con parejas distintas y sin reparar en los perjuicios de toda índole que tal conducta ocasiona a uno mismo y a su familia. Se trata de un hábito sexual desvinculado de todo propósito de comunicación y sin el menor atisbo de vivencia amorosa (Alonso-Fernández, 1996).

ADICCIÓN AL SEXO DERIVADA DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS Algunos de los cambios en la manera de relacionarse surgidos con el uso de internet, fueron facilitados por la capacidad que esta potente herramienta posee en términos de anonimato y por 50

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que se siente, que por encontrar el bienestar al practicarla.

Esta adicción genera un grado alto de sufrimiento y autodestrucción. En general, se trata de una adicción más vergonzante y menos confesada que otras, lo que lleva a la soledad y comporta un intenso sentimiento de culpa. De este modo, en una espiral sin fin, el sexo cada vez va ocupando más espacio en la vida y en el pensamiento del sujeto y acaba por destruirlo (divorcio, ruina, suicidio) (Miner, Coleman, Center, Ross y Rosser, 2007; Nelson y Oehlert, 2008).

La sexoadicción está relacionada tanto con conductas parafílicas como no parafílicas. El sexoadicto confunde el amor con el éxtasis sexual. El sexo es la única vía para conseguir una gratificación personal y afectiva. El placer de la conducta sexual se puede convertir en una fuente permante de sufrimiento cuando una persona se convierte en un esclavo del sexo y pierde la familia, la autoestima y el dinero en la búsqueda infinita de sexo. Es más, el sexoadicto llega a cosificar a las personas y a considerarlas solo como objetos sexuales. Cuando la adicción al sexo viene acompañada de un consumo reiterado de pornografía, el riesgo de recaídas es mucho mayor (Kingston, Fedoroff, Firestone, Curry y Bradford, 2008)

Se trata de un problema que afecta más a hombres que mujeres. Según la Society for the Advancement of Sexual Health (2012), los datos son aún muy provisionales, aunque informa que entre 3% y el 5% de los norteamericanos pueden ser considerados adictos al sexo. En 2006, se realizó un estudio, en Suecia, (Langström y Hanson) donde se calificaron como hipersexuales a los hombres con 12,1% y a las mujeres con 6,8% de la población.

Criterios diagnósticos para el Trastorno de Hipersexualidad según el DSM-V

El conocimiento de la adicción al sexo en la mujer es aún muy limitado. Lo mismo cabe decir de otros aspectos importantes para caracterizar a este cuadro clínico, como los factores de riesgo en el desarrollo evolutivo, la historia familiar, la comorbilidad, los marcadores biológicos o los rasgos de personalidad (Kafka, 2010).

A. Durante al menos seis meses, fantasías sexuales recurrentes e intensas y deseo sexual apremiante, así como conductas sexuales asociadas a cuatro o más de los siguientes cinco criterios: 1) Cantidad de tiempo excesiva invertida en fantasías y deseos sexuales, así como en la planificación y realización de conductas sexuales.

La adicción al sexo, a diferencia de la hipersexualidad normal, se caracteriza porque la conducta no es intrínsecamente de índole sexual, sino que con ella se trata de reducir la ansiedad o de escapar de un desasosiego interno. El sexo se convierte en un remedio para reducir el malestar emocional y la actividad sexual en algo morboso y obsesivo. De este modo, se utiliza el sexo como una estrategia de afrontamiento. Si se está eufórico, el cuerpo pide celebrarlo. Si se está desanimado, es una forma de animarse (Bancroft, Jannsen, Carnes, Strong, Goodrich y Long, 2004; Reid, Harper y Anderson, 2009).

2) Fantasías, deseos y conductas sexuales repetidas en respuesta a estados de ánimo disfóricos (p. ej., ansiedad, depresión, aburrimiento, irritabilidad). 3) Fantasías, deseos y conductas sexuales repetidas en respuesta a situaciones vitales estresantes. 4) Intentos persistentes pero infructuosos para controlar o reducir significativamente las fantasías, deseos y conductas sexuales.

De este modo, la obsesión sexual supone la presencia de pensamientos o fantasías sexuales invasivos que intentan controlarse con la conducta sexual compulsiva (Kafka, 2010).

(5) Implicación repetida en conductas sexuales inorando el riesgo físico, psíquico o emocional que pueda suponer para sí mismo o para otras personas.

Está claro de todas formas, que esta conducta se caracteriza más bien por aliviar el malestar

B. La frecuencia o intensidad de las fantasías, de51

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seos y conductas sexuales provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la persona.

presencia de ciertas drogas actuando en estos circuitos, el individuo es presa de su propia determinación biológica. Estos circuitos, de naturaleza DA, responden a la denominación de sistema mesolimbocortical y tiene especial relevancia el haz psosencefalico medial (ATV-Nacumbens-CpF).

C. Las fantasías, deseos y conductas sexuales no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a episodios maníacos.

También el amor, presente en todas las culturas, tiene una base neurobiológica que lo sostiene, igualmente está ligado con el sistema motivacional, más que con las emociones. Los neurotransmisores que sustentan la adicción a las drogas como a cocaína, morfina o anfetaminas, son los mismos que esquematizan la experiencia del amor, así que podemos decir que los síntomas generados por la abstinencia generada por el término de una relación amorosa son casi los mismos que los generados por la abstinencia del consumo de drogas.

D. El sujeto es mayor de 18 años. Especifíquese si el problema planteado es: masturbación, pornografía, conducta sexual con adultos que consienten, cibersexo, sexo telefónico, clubs de “striptease”, otros problemas. LA MOTIVACIÓN EN LAS ADICCIONES

Bases neurales (adicción)

Desde el punto de vista neurofisiológico, la motivación es un proceso neural que impulsa al organismo hacia alguna acción o finalidad, cuyo logro reduce el impulso. Un ejemplo de eso es que el hambre es una motivación que impulsa a comer, una vez satisfecha esta motivación, el impulso disminuye.

Wang el al. (1999) demostraron que la administración sistémica de agonistas dopaminérgicos como la apomorfina facilita la formación de preferencia de pareja en ratones de pradera hembras que se exponían a un macho, mientras que los antagonistas como el haropelidol afectaba la formación de preferencia de parejas. Además, las inyecciones de antagonistas de dopamina para D2 afectaba la preferencia de pareja, mientras que agonistas para D2 facilitaban la formación de pareja. Los ratones de pradera machos también forman preferencia de pareja bajos los efectos de inyecciones de apomorfina y las inyecciones de haloperidol inhiben la preferencia de pareja. [...]

Así que, el impulso por su vez, hace referencia a la intensidad de la conducta motivada, es decir al aspecto cuantitativo. El sistema motivacional de evitación está relacionado con los estímulos de castigo, dolor y la frustración tras la ausencia de recompensa. Las estructuras que permiten este sistema son: la formación del hipocampo, el área septal, algunas estructuras del cíngulo de Papez, el hipotálamo, el núcleo amigdalino, las proyecciones noradrenérgicas del locus ceruleus, las proyecciones serotoninérgicas del rafe del troncoencefálico y la corteza prefrontal (Gray, 1999)

La oxitocina y vasopresina también modulan las preferencias por sexo y parejas. Inyecciones de oxitocina directamente en el NAc de hembras de ratones de pradera produce preferencia de pareja, mientras que inyecciones de antagonistas de oxitocina en el NAc afectan la formación de las mismas

Se conocen la existencia de circuitos cerebrales que cuando resultan estimulados generan una conducta repetitiva, compulsiva, de autoestimulación. (Experimentos con ratas: autoestimulación del núcleo accumbens). Se les denomina circuitos de recompensa. Se supone que las sustancias adictivas actúan en estos circuitos alterando la neurotransmisión endógena. Así podría decirse que en

Además, las comparaciones de la distribución de receptores de oxitocina en el cerebro entre ratones de pradera monógamos y polígamos han revelado diferencias importantes. Específicamente, los ratones monógamos expresan más receptores de oxitocina en el NAc que los polígamos (Insel et al. 1992)” (Coria et al. 2008. p. 215). 52

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SISTEMA LÍMBICO

FENÓMENOS EN LAS ADICCIONES

Teniendo además en cuenta que: No todas las sustancias provocan tolerancia en igual grado.

DEPENDENCIA. Se caracteriza por un patrón de autoadministración compulsiva que conduce a

No se desarrolla igual tolerancia para los distintos efectos farmacológicos de una sustancia dada (por diferencias en la localización de áreas afectadas).

1) Tolerancia o 2) abstinencia, más algunos de los siguientes síntomas: • Mayor consumo del pretendido inicialmente.

Hay enormes diferencias individuales (que derivan de diferencias en la absorción, distribución, eliminación y acción farmacodinámica).

• Deseo de abandono o esfuerzo infructuoso por controlar, abandonar o reducir el consumo. • Se invierte mucho tiempo y energías en buscar la sustancia.

ABSTINENCIA. Síndrome que aparece cuando disminuye el consumo. Los síntomas de la abstinencia varían para cada sustancia, siendo generalmente los efectos de la abstinencia los opuestos a los farmacológicos para una sustancia dada.

• El consumo provoca cambios en los hábitos cotidianos previos. • Se consume a pesar de adquirir conciencia de los problemas que acarrea el consumo. TOLERANCIA. alternativas:

aprecia

dos

Tras la ruptura de una pareja se observa ansiedad, aburrimiento, poca energía y falta de deseos de vivir (Páez, 2006).

formas

Posteriormente viene una fase en que el sujeto comienza a sentirse mejor y disminuyen los síntomas de la abstinencia, sin embargo es una etapa en la cual frente al antiguo estímulo amoroso se recae en el consumo, se vuelve a una relación de pareja. (Páez, 2006).

Necesidad de más sustancia (dosis) para lograr los mismos efectos. Pérdida de eficacia a las mismas dosis.

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Las conductas más comunes, pese al reconocimiento de los efectos negativos, son:

Si no existe una recaída con el objeto amado, los síntomas van decayendo lentamente hasta llegar a la total aceptación del fin de la relación. En una pérdida no patológica este período siempre es inferior a los dos años (Maciejewski et al. 2007).

a) Gastar más de lo que se pretendía ocasionando, muchas veces, deudas con las empresas operadoras. El signo más evidente y que produce una alerta más intensa en los padres es que adolescentes y niños pueden llegar a engañar, mentir o robar a los padres para recargar el saldo (Criado, 2005; Protégeles, 2005); b) incurrir en infracciones al emplear el móvil en circunstancias indebidas o en los lugares donde está prohibido creando, principalmente, riesgos en la conducción (Adès y Lejoyeux, 2003; Muñoz-Rivas y Agustín, 2005); c) efectos secundarios en la salud, sobretodo efectos en el sueño debidos a las redes nocturnas (Muñoz-Rivas y Agustín, 2005); y d) problemas en el ámbito laboral, social, familiar y escolar como llegar tarde, abandonar una reunión de trabajo por una llamada o contestar un mensaje de texto (SMS) en medio de una clase (Muñoz-Rivas y Agustín, 2005).

Así que, tanto no consumo de drogas, como en la dependencia al sexo, o en la dependencia emocional, se pueden presentar síntomas relacionados tanto con la tolerancia, como con el síndrome de abstinencia, donde en este último caso la dependencia no está relacionada con una sustancia o droga, pero sí con la necesidad grande y continua de afecto. Según una investigación llevada a cabo por la Universidad de Ciencias y Tecnología de Hanui, en China, el cerebro de las personas que están enamoradas presenta una docena de zonas, con formas distintas y que se activan de manera coordinada. Esta información evidencia que el amor incrementa las actividades cerebrales. La recompensa inducida por drogas induce aprendizajes que pueden modular las preferencias del individuo. Se cree que muchas de estas preferencias son en parte el resultado de un proceso de condicionamiento (Coria et al. 2008). La técnica de preferencia de lugar condicionado (PLC) es una herramienta que permite inferir si un estímulo fue lo suficientemente grande como para producir experiencia gratificante o aversiva. Las cajas experimentales de PLC contienen dos compartimentos diferentes, en uno de los cuales se encuentra un estímulo placentero (Coria et al. 2008).

Esto mismo se refleja en las dificultades que se observan ante la expresión o implicación emocional que una conversación cara a cara requiere (Castellana, 2005). Otro síntoma es la existencia de tolerancia y la abstinencia. Tolerancia porque se necesitan repetir cada vez con más frecuencia las conductas reforzantes (llamadas o SMS) a fin de obtener la gratificación deseada (Muñoz-Rivas y Agustín, 2005). Abstinencia porque en el momento en que se pierde la posibilidad de utilizar el teléfono aparecen síntomas como ansiedad, malestar general, enfado o inquietud

Desde la neuroquímica del cerebro se pueden explicar las conductas observables en las personas enamoradas como pueden ser:

(Muñoz-Rivas y Agustín, 2005; Srivastava, 2005). Lo mismo puede sentirse cuando no se recibe una respuesta a llamadas o mensajes enviados (Kamibeppu y Sugiura, 2005).

El aumento de dopamina aumenta la atención y la tendencia a considerar única a la persona amada. Provoca euforia, pérdida del apetito y sueño, temblor, palpitaciones, aumento de la frecuencia respiratoria, ansiedad, pánico, temor, cambios súbitos de humor, desesperación si se rompe la relación. Todas ellas conductas características de la dependencia de drogas como la cocaína y las anfetaminas (Páez, 2006).

REFLEXIONES FINALES Como en el resto de las adicciones (Echeburúa, Bravo de Medina y Aizpiri, 2005, 2007, 2009), existen algunos tipos de personalidad que hacen a la persona más vulnerable a la sexoadicción, siendo que muchas conductas sexuales repetitivas suponen un intento de reducir la ansiedad, el

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Así que este tipo de adicción, trae consecuencias como la soledad, sentimientos de culpa y vergüenza. Como en otras conductas de dependencia puede ocasionar mucho sufrimiento al sujeto y a sus familiares. La relación entre un alto uso de internet y el incremento en los niveles de depresión ha aparecido en varios estudios (Kraut et al., 1998; Petrie y Gunn, 1998; Young y Rodgers, 1998b).

estrés y otros estados de ánimo disfóricos (la culpa o la tristeza) (Nelson y Oehlert, 2008). En USA el National Council of Sexual Addiction ha cuantificado los problemas que se desencadenan por esta adicción: • Un 40% pierde a su pareja. • Otro 40% sufre embarazos no deseados. • Un 72% tiene ideas obsesivas sobre el suicidio.

Muchas veces estas conductas se basan en la mentira, y el sujeto utiliza parte de su energía y tiempo para esconder sus acciones. Si existe un compromiso de pareja, este puede romperse si se pone al descubierto la adicción. Los sentimientos de culpa, y la vergüenza pueden aislar al sujeto y llevarlo a ideaciones suicidas.

• Un 17% ha intentado quitarse la vida. • Un 36% aborta. • Un 27% tiene problemas laborales. • Un 68% tiene riesgo de contraer el sida u otras enfermedades de transmisión sexual. Si tecleas la palabra sexo en Google te salen 192.000.000 resultados. Eso hace que sea la palabra más buscada. Algunos autores lo señalan como un espacio a medio camino entre la fantasía y la acción, y de la suplantación de lo real por lo simbólico (Ross, 2005). En los chats, por ejemplo, lo importante en muchas ocasiones de encuentro casual no es tanto lo que dice el interlocutor sino cómo se imaginan a sí mismos los individuos, y no es tanto el qué se dice sino el cómo emerge y se narra. Mientras algunos autores consideran apropiado hablar del término ciber en este contexto, más importante es la cuestión de si es apropiada la palabra sexo en el mismo contexto. El sexo en el cibersexo es una forma tecnológica de masturbación y una manifestación de la líbido que en realidad implica la taylorización de la líbido del cuerpo, es un deseo de órganos sin cuerpo (Eerikäinen, 2003). A diferencia de otras relaciones sexuales, el cibersexo no es motivo de sanción cultural en la medida que está exento casi por completo de complicaciones sentimentales, estas finalizan al apagar el ordenador y volver a la vida cotidiana (Búrdalo, 2000).

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Kraunt et al. (1998) en un estudio realizado con 169 casos, encontraron una asociación entre el uso excesivo de internet, la sintomatología depresiva, la soledad, la disminución de las relaciones interpersonales y de comunicación con la familia, y un mayor aislamiento. 55

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LA MEDITACION Y LAS CONDUCTAS ADICTIVAS

RESUMEN

on un origen en las religiones orientales –principalmente hinduista y budista– la meditación en general y la secularizada mindfulness en particular, se está utilizando como técnica y herramienta preventiva y de tratamiento en el mundo occidental, también en el tratamiento de las conductas adictivas. Siendo la prevención de recaídas basada en mindfulness –MBRP– un programa que integra prácticas de meditación con la tradicional prevención de recaídas –PR–.

THE MEDITATION AND THE ADDICTIVE BEHAVIORS

PALABRAS CLAVE

Meditación, mindfulness, respiración, adicción, drogas, estrés, ansiedad, MBRP, prevención de recaídas. ABSTRACT With an origin in the eastern religions –mainly hindu and buddhist– meditation in general and the secularised mindfulness in particular, is being used as a technique and tool of preventive and treatment in the western world, also in the treatment of addictive behaviors. still the mindfulness based relapse prevention –MBRP– a program that integrates meditation practices with traditional relapse prevention –RP–. KEYWORDS Meditation, mindfulness, breathing, addiction, drugs, stress, anxiety, MBRP, relapse prevention.

Ángel María Arana Bernal

Como miembros de este organismo vivo que es la Tierra, las exigencias de una sociedad global cada vez más estereotipada y estandarizada, nos está sumergiendo en una competición en la que estamos aprendiendo a convivir con unos niveles de estrés, ansiedad e infelicidad crónicos que deterioran nuestra vida y nuestras relaciones, lenta y peligrosamente.

Trabajador social de la comunidad terapéutica CT Dianova Can Parellada de Asociación Dianova España

Las prisas, la inmediatez, la poca tolerancia a la frustración, el consumismo, el éxito material, el individualismo egoísta, la pérdida de lo colectivo, 57

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Cualquier contratiempo, toda molestia o interrogación interior que cause desasosiego ha de ser abolida y la persona adormecida. En este contexto, la industria farmacéutica se frota las manos, una masa ingente de personas carentes de toda capacidad para tolerar el dolor, recurren cada día más y más a sus pócimas.

son elementos que la persona adicta evidencia y, que esta sociedad nuestra, la que entre todos estamos creando, fomenta. ¿Acaso nos estamos convirtiendo en una sociedad tóxica o lo somos ya? Tal vez éste, sea un aspecto más decisivo que el aspecto puramente económico de “la crisis” que estamos viviendo. Por otro lado, toda una oportunidad.

Pero este negocio, uno de los más lucrativos de nuestro tiempo, tiene un inconveniente: no solucionan los trastornos. Es más, los esconden –cual polvo bajo la alfombra– y crecen sin cesar. Pese a actuar a un nivel sintomatológico, en ocasiones más que justificadamente, el malestar sigue ahí, agazapado en el interior.

Cada día más, cualquier estado ansioso, depresivo o conflicto existencial se problematiza y enfrenta con algo, y las pastillas cada día aparecen más. Esta es la cultura imperante: un falso hedonismo consumista.

Así pues, frente a los estudios sufragados por el lobby farmacéutico, se contraponen otros en los que se demuestra que tanto la psicoterapia, como la experiencia espiritual –no necesariamente religiosa– pueden ser excelentes remedios.

Más rápido, fácil y antiséptico. ¿Por qué mancharnos con nuestras desdichas interiores, por qué mirar adentro para encontrar la causa? No hay tiempo, tenemos que actuar sobre los efectos. Y como plantea una tóxica máxima, la Ley Yoya: –¡Yo, lo quiero ya!

Así lo atestiguan muchas de personas comprometidas con su crecimiento personal, practicantes de meditación u otras técnicas de control de la respiración y la calma mental.

El descubrimiento hace 30 años del clordiazepóxido, ha aupado a las benzodiacepinas –que han mostrado tener menos efectos secundarios que los barbitúricos–, a ser los psicótropos más ampliamente usados en todo el mundo.

Sus conclusiones son bien conocidas y todas ellas confirman, en mayor o menor grado, que los practicantes, las personas que se ocupan de su mundo interior, que hacen de la respiración consciente una herramienta, son más propensos a mostrar un buen estado de ánimo, además de que manejan mejor sus emociones y sus relaciones sociales.

Eliminadas algunas de las consecuencias negativas de los tratamientos, las happy pills están gozando de una inusitada popularidad. Ya lo vaticinaba Aldous Huxley, quien comparó a los sedantes hipnóticos con el soma de su novela Un mundo feliz.

Así que, por muchas sustancias –legales y/o ilegales– que tomemos la vida no va a cambiar ni se van a resolver los problemas ni las crisis, si sólo miramos afuera.

Sin embargo, en los últimos años numerosos estudios y organismos públicos han expresado su preocupación sobre la prescripción excesiva de estos fármacos; y muchos profesionales, a su vez, advierten que el nivel de abuso es tan grande que, en muchos casos la dependencia que generan es más grave que el problema psíquico en sí.

Muchas veces el problema inicial es que la mayoría ni tan siquiera sabe que está mal, y si lo sabe prefiere consumir ya que no se cree capaz y con fuerzas para intentar salir de esa situación. Parece que aceptan lo que hay pero en su interior se larva un dolor, una no aceptación que acaba inicialmente implosionando para seguidamente explosionar. Primero se desestructura la persona, seguidamente su familia, su vecindario, su mundo, ...

La búsqueda inagotable de placeres y la satisfacción de los deseos por lo material, la fobia social al dolor o la simplista búsqueda de la eterna juventud se extienden peligrosamente. ¿Por qué padecer si puedes tomarte algo, tal vez una pastilla y ser feliz?

Pese a su cada día mayor prevalencia, los psicofármacos no son nuestra única opción. Antes eran 58

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RESPIRA LA MEDITACIÓN

los filósofos quienes se planteaban las grandes cuestiones existenciales y luego trasladaban sus conclusiones a los demás. Algunos, siguiendo sus pasos, se interrogaban y trataban de ahondar en sí mismos en busca de respuestas. Conócete a ti mismo reza una inscripción a la entrada del Oráculo de Delfos.

La Real Academia Española –RAE– define la meditación como aplicar con profunda atención el pensamiento a la consideración de algo, o discurrir sobre los medios de conocerlo o conseguirlo. Una definición, algo reduccionista, de una palabra que tiene sus orígenes etimológicos en el sustantivo latino meditatio el cual a su vez deriva de una raíz indoeuropea -med –medir, tomar medidas– que dio en latín el verbo mederi –cuidar, tratar– y de donde vienen palabras como médico o remedio.

Como sugerente resulta también, otra de las inscripciones del templo: Nada en demasía, que más tarde el insigne médico suizo del siglo XVI, Paracelso, completó con las siguientes palabras: Nada es veneno, todo es veneno, la dosis es el veneno.

Nadie sabe a ciencia cierta cuándo los humanos comenzamos a meditar pero sin duda es una práctica ancestral fuertemente vinculada a la religión aunque hoy día también se practica sin este propósito. Y es este hecho, que la meditación ya no esté necesariamente vinculada a la religión, la que ha posibilitado que su práctica, principalmente en occidente, se haya ido extendiendo como herramienta de crecimiento interior, preventiva y también terapéutica.

También es verdad que la felicidad no es cosa, sólo, de filósofos, yoguis o maestros zen. Cualquiera puede encontrar esa llama que a todos unifica, con tan solo dedicarse un ratito cada día a escucharse, a conectar con su interior, y en silencio intentar ser consciente de su realidad. Aquí y ahora. Respirar y sentir las propias sensaciones, aceptando lo que hay, y no estar todo el día tirando pelotas fuera. El primer paso es empezar a pensar por uno mismo porque la verdad es la que libera, no el esfuerzo por ser libre. Sólo si eres una luz para ti mismo,

Cabe decir que en la tradición occidental, la meditación ha estado mayoritariamente vinculada al contenido y a una relación personal con Dios. Distinguiendo entre meditación y contemplación. Donde la contemplación es el estado espiritual que aparece en el ser humano cuando practica el silencio mental y el desapego de pensamientos y sensaciones. Por su parte, en las culturas orientales aunque la meditación también se puede basar en la recitación y las visualizaciones, esta distinción se ha diluido por completo.

Claro está que esto, que puede parecer sencillo, necesita que uno esté suficientemente motivado, pero también hay que decir que muchos otros antes lo han hecho. Podemos inspirarnos con las experiencias de Lao Tsé, Sidharta Gautama, Sócrates, Teresa de Calcuta o las palabras de Lou Marinoff quien no hace mucho aconsejaba: Más Platón y menos Prozac.

Así pues, categorizar las variedades de meditación es complejo. Al estudiarlas nos encontramos con toda una diversidad de prácticas que entrenan la atención para poner los procesos mentales bajo un mayor control voluntario y cultivar cualidades mentales específicas tales como una mayor conciencia, calma mental, ecuanimidad y amor.

Sentarse unos minutos al día y mirar adentro, ser consciente de nuestra propia respiración y en silencio sentir las propias sensaciones, es junto a la filosofía y la psicoterapia, sin renunciar a la farmacología como tratamiento puntual, muy buenas herramientas, para intentar conocernos un poco mejor y más específicamente, trabajar en el ámbito de las personas con trastornos de adicción.

Resumiendo, las técnicas de aproximación a la meditación varían: 1. Desde las que buscan un estado de concentración que pone el énfasis en entrenar la mente focalizándola fijamente en un objeto particular – la respiración*, una oración, un mantra, la llama 59

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de una vela, etc.–, de tal manera que se excluyen otros pensamientos, otras distracciones e inputs. Lo que algunos autores designan como estar en piloto automático.

es conocido que es el hábito el que hace al monje, por lo tanto, integrar la meditación en nuestra vida diaria, aprender a ser conscientes de nuestra respiración, es la llave para sus más altos beneficios.

*Respiración, viene del latín respirare, el prefijo re- (reiteración) y spirare (soplar) de donde surgen otras lindas palabras como espíritu e inspiración.

Recientemente un equipo de psiquiatras del Hospital General de Massachusetts –http:// www.massgeneral.org/about/pressrelease. aspx?id=1329–, realizó un estudio publicado en la revista Psychiatry Research en 2011, que documenta que la práctica de un programa de meditación durante ocho semanas provoca considerables cambios en las regiones cerebrales relacionadas con la memoria, la autoconciencia, la empatía y el estrés. Encontrando, entre otros, diferencias estructurales entre los cerebros –un mayor grosor de la corteza cerebral en áreas asociadas con la atención y la integración emocional– de practicantes y no practicantes de meditación.

2. Las prácticas de conciencia plena o de monitoreo abierto que pretenden un estado de disolución de la mente y calma que no intentan alejar a la mente de la experiencia actual, más bien, trabaja con la experiencia presente, cultivando el darse cuenta de lo que hay. ¿A QUÉ AYUDA LA MEDITACIÓN? Aunque para muchos meditar no tiene ninguna finalidad en sí, más que el hecho de su propia experiencia, … meditar, tal y como la avalan innumerables de estudios científicos*, ayuda a centrarnos en el aquí y el ahora, a tomar conciencia de quienes somos en nuestro fuero más interno, a unificar la mente y calmarla.

¿Puede éste y otros estudios dar a pensar que algo considerado como “espiritual”, tiene beneficios cognitivos y psicológicos que nos transforma físicamente y mejora nuestro bienestar y salud? ¿Será como indica Bruce Lipton, el biólogo de la creencia, la epigenética o postulaba Einstein, que todo es energía. Todo lo que vemos y lo que no vemos es energía vibrando a diferente frecuencia?

Meditar ayuda a reordenar la mente y aquietar la ansiedad. Mejora la comprensión de objetivos y motivaciones y equilibra el carácter. También puede hacer resurgir motivaciones calladas y traumas enquistados. En definitiva, mejora la salud en general y reconduce el metabolismo a un mejor funcionamiento. Y ya que podemos jugar un papel activo en la transformación de nuestro plástico cerebro, nos permite poder afrontar más sanamente nuestras dificultades cotidianas y aumentar nuestro bienestar y calidad de vida.

*Esta profesionalización de las aplicaciones de la atención plena en la salud y el interés que está recibiendo de la comunidad científica también se ve reflejada en la amplia proliferación de publicaciones respecto al tema. Las bases de datos PsycInfo y Medline entre los años 2005 y 2009 arrojan 940 trabajos publicados con el término mindfulness en el título, de los cuales 443 fueron publicados en revistas científicas con sistema de revisión de pares. De acuerdo al sitio Mindfulness Research Guide (http://www.mindfulexperience.org) 183 artículos fueron publicados el año 2009 sobre este tema en diversas revistas científicas a nivel mundial.

Queda claro que no se trata de no volver a sentir nunca más ansiedad en la vida –cosa imposible incluso en personas “sanas”–, sino aprender a manejarla y no tenerla por algo horrible, incapacitante. Porque con la práctica de la respiración consciente, la ansiedad dejará de ser un problema tan grande y su aparición será cada vez, menos intensa y más espaciada en el tiempo.

TÉCNICAS MUCHAS, LA PRÁCTICA… AQUÍ Y AHORA

La meditación, en cualquiera de sus variadas técnicas, es una herramienta con un potencial increíble que como todo instrumento, depende del que la utiliza y ante todo, de su práctica. Por todos

Además de las técnicas tradicionales con un fundamento religioso (Tatrak en el hinduismo, 60

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MINDFULNESS

Samatha y Vipassana en el budismo, Chi Kung y Tai Chi en el taoísmo, la Mística cristiana, la Cábala judía o el Sufismo islámico por citar algunas) podemos encontrarnos con multitud de adaptaciones, incluso de profesionales de la salud.

Mindfulness es un término que no tiene una palabra correspondiente en castellano. Aproximadamente podríamos traducirla como atención plena.

Por ejemplo podemos mencionar el modelo Acem. Técnica ésta desligada de cualquier sistema de creencias y promovida a mediados de la década de los 60 del siglo pasado en Noruega por Are Holen, un experto mundial en psiquiatría del estrés.

Una occidentalización de esas técnicas de tradición hinduista y budista principalmente, y que Christopher Germer define como “darse cuenta, de la experiencia presente, con aceptación”, Vicente Simón “la capacidad humana universal y básica, que consiste en ser conscientes de los contenidos de la mente, momento a momento”, o, Daniel Goleman como “estar frente a la desnuda realidad de la experiencia, observando cada evento como si estuviera ocurriendo por primera vez”.

Podemos trabajar con la meditación trascendental o TM. Tanto la técnica como el movimiento fueron creados en India a mediados de la década de 1950 por Maharishi Mahesh Yogi alcanzando proyección mundial en los años 1960, entre otros por la publicidad que le dieron The Beatles. En general se repite oral o mentalmente un mantra personal.

Un fin en sí mismo, como el ideal zen de vivir el momento presente o, como una técnica y, a la vez, componente de terapias desarrolladas en el marco de metodologías específicas de intervención psicológica.

También encontramos la meditación kundalini: una meditación fácil de asimilar para los occidentales ya que incluye música y movimiento. Fue creada por Osho.

Una manera de observar y estar presentes con nuestra experiencia, tanto durante las prácticas meditativas como en nuestra vida cotidiana, que desactiva gradualmente los patrones mentales que se encuentran en la base del malestar humano.

Como última reseña comentar la meditación vipassana, de gran calado en Occidente gracias a la ingente tarea de S.N. Goenka, aunque originaria del budismo therevada. Vipassana es una palabra pali que podemos traducir por visión clara y penetrante, en inglés insight. Un sendero de auto-transformación mediante la auto-observación que se concentra en la interconexión entre mente y cuerpo.

De acuerdo al principal difusor de este tipo de entrenamiento en contextos clínicos, el Dr. Jon Kabat-Zinn, podemos indicar que mindfulness es “centrarse en el momento presente y sentir las cosas tal y como suceden”. La persona observa sus respuestas fisiológicas aceptando las experiencias y sensaciones tal y como se dan, aquí y ahora. Poniendo por delante los aspectos emocionales frente a su interpretación. Aceptando sin contemplaciones la experiencia, sin valoración alguna, sin ánimo de control sobre ella y sin permitir que el lenguaje la desnaturalice. Lo claro y lo oscuro, lo positivo y negativo, lo perfecto e imperfecto en su diversos grados son aceptados como experiencias naturales. El esfuerzo radica en advertir tal y como se suceden y de forma activa conocer y sentir lo que acontece.

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2000); el alivio del dolor crónico y la fibromialgia (Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn, Lipworth y Burney, 1985; Kabat-Zinn, Lipworth, Burney y Sellers, 1987; Kaplan, Goldenberg y Galvin, 1993; Goldenberg, Kaplan, Nadeau, Brodeur, Smith y Schmid, 1994), entre otros.

El malestar, el enfado, la ira, el miedo, la contrariedad no son algo de lo que se haya de huir, sino que forman parte una experiencia humana que es preciso aprender a integrar y, a darle una respuesta diferente a la que nos enferma. LA ATENCIÓN PLENA EN EL CONTEXTO TERAPEUTICO

En la actualidad existen diversos enfoques psicoterapéuticos basados en la atención plena y los que cuentan actualmente con un mayor respaldo empírico son: el programa de reducción del estrés basado en la atención plena –MBSR– de Kabat-Zinn; la terapia cognitiva basada en la conciencia plena –MBCT– de Segal Teasdale y Williams; la terapia conductual dialéctica –DBT– de Linehan y la terapia de aceptación y compromiso –ACT– de Hayes, Strosahl y Houts.

La práctica de la atención plena, pese a no ser ajena a nuestra cultura, ha penetrado en occidente progresivamente, siendo a finales del pasado siglo cuando ha adquirido un protagonismo evidente en la intervención psicoterapéutica. Posibilitando un nuevo paradigma, como el que aporta la mecánica cuántica. Un nuevo modelo que no es tan nuevo, que simplemente recupera un conocimiento añejo y lo actualiza. Una concepción que tiende a superar la dicotomía ciencia-religión y de nuevo, las unifica.

Planteamientos que forman parte de las terapias de conducta de tercera generación, las cuales incluyen en sus componentes procesos de mindfulness y aceptación, así como procesos de compromiso y cambio directo de conductas.

En este contexto, mindfulness plantea un punto de vista no sólo complementario con los recursos clínicos convencionales, sino que en la actualidad ya existen innumerables estudios y enfoques psicoterapéuticos basados en la atención plena que forman parte de la corriente principal de la psicología contemporánea, dejando atrás el terreno de lo alternativo.

El hecho de que la meditación de atención plena sea una habilidad que puede ser entrenada independientemente de cualquier tipo de opción religiosa la hacen especialmente adecuada para su implementación en contextos terapéuticos ya sea a título individual o en grupo, generalmente bajo la guía de facilitadores capacitados.

Desde que en 1979 en la ciudad de Worcester, Massachussets, EEUU, el Dr. Jon Kabat-Zinn fundase la Clínica de reducción del estrés y relajación del Centro Médico de la Universidad de Massachussets, y más tarde en 1995 creara un centro universitario dentro de la facultad de medicina, el “Center for mindfulness in medicine, health care, and society” (CFM), se viene aplicando el mindfulness based stress reduction (MBSR) a un amplio número de personas.

En este sentido, la contextualización de esta técnica terapéutica como un entrenamiento en habilidades devuelve al usuario la responsabilidad de su salud superando la inhabilitante posición de “paciente”, lo cual es en sí mismo un cambio de modelo. En esta práctica, el procedimiento conocido como bodyscan (experimentación de las sensaciones corporales constatadas con el repaso activo del cuerpo similar al trabajo en vipassana) o la observación de la propia respiración (donde la persona se centra en ella y experimenta libremente todas las sensaciones que sucedan en torno al propio ritmo respiratorio similar a la anapanasati) son sus herramientas clave.

Desde entonces, el enfoque de la atención plena está demostrado, tras años de práctica e investigación, su progresiva efectividad en ámbitos tan diversos como la prevención de recaídas depresivas (Segal, Teasdale y Williams, 2002); la disminución del estrés y aumento de la calidad de vida en pacientes con cáncer (Carlson, Speca, Patel y Goodey, 2003; Speca, Carlson, Goodey y Angen, 62

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A COSTE CERO Y SIN EFECTOS SECUNDARIOS

La MBRP es una práctica diseñada para ayudar a las personas que sufren adicción a aumentar su consciencia y brindarse así la oportunidad de responder más eficazmente en lugar de reaccionar de modo automático e inconsciente. Hacer una pausa y observar la experiencia presente, lo cual le ayudará –con la práctica de este hábito positivo– a tomar conciencia de las diversas opciones que tiene a su disposición.

Podríamos definir la adicción (pese a que el nuevo y controvertido DSM-V ha omitido dicha palabra de la terminología oficial a causa de su definición incierta y sus connotaciones negativas, sustituyéndola por la expresión trastorno por consumo de sustancias), como un enganche a una actividad o sustancia a la que se está sujeto y de la que la persona no quiere o no puede desprenderse, en principio, hasta que ese apego a la sustancia o actividad, se convierte en algo necesario y fuente de grandes dificultades. Un patrón desadaptado de comportamiento que repercute negativamente en las esferas psicológica, física y/o social de la persona y su entorno.

La MBRP, resultado de la integración entre la MBSR y la MBCT, tiene como objetivo dotar a la persona adicta de más y mejores recursos para hacer frente a los llamados antojos. Como heredera de la prevención de recaídas –RP–, cuyo núcleo radica en la disponibilidad de una respuesta alternativa de afrontamiento, pretende fomentar una mejor autogestión frente al alivio temporal que genera el consumir.

Adicciones no sólo a sustancias sino también a actividades, como las que algunos catalogan como socio-adicciones que es cuando una actividad cotidiana se convierte en una obsesión, es decir, no puedes pasar de no hacerla pese a las consecuencias negativas que se derivan. Adicciones sin sustancia que frecuentemente se expresan relacionadas con el juego patológico, las afectivo-sexuales, con grupos –sectas y bandas–, las TIC –móvil, chat…, con la alimentación –vigorexia, ortorexia–, etc.

Se trata de promover una más saludable gestión de las emociones principalmente desagradables, la evitación de situaciones de riesgo y, como recientes estudios de neuroimagen han demostrado, una más eficiente manera de gestionar esos deseos ya que se aprende a tolerarlos sin reaccionar impulsivamente. Su objetivo es empoderar al individuo respecto a su vida y cómo no respecto a su salud y bienestar. Variando el acento y poniéndolo, de nuevo, sobre él mismo. No dependiendo de nadie (ni del médico, psiquiatra, psicólogo, porque no educador y trabajador social también) y tratando de facilitar que el individuo sea su principal cuidador y ayudándole a desarrollar un mejor conocimiento de los disparadores emocionales y cognitivos de esas reacciones tóxicas.

Un problema transitorio para algunos y crónico para otros, que hace que su comportamiento sea repetitivo y nocivo al darse, con una mayor frecuencia, respuestas ancladas en el inconsciente. Ante esta constatación, la meditación da su propia respuesta en el campo de la adicción. Apareciendo lo que hoy se conoce como MBRP o la prevención de recaídas basada en mindfulness (Witkiewitz, Marlatt & Walker, 2005). Un método eficaz para prevenir la recaída en el abuso de sustancias que no culpabiliza y castiga al adicto –otro de los perversos efectos de la guerra contra las drogas– si no que es más compasivo. Reconocer, sentir y aceptar el malestar cuando este surja y entender la experiencia en toda su profundidad, en lugar de intentar librarse de ella con la repetición de la conducta dañina.

Como dijo Viktor Frankl “Entre el estímulo y la respuesta, hay un espacio; en ese espacio reside nuestra capacidad de elegir una respuesta; en nuestra respuesta radica nuestra madurez y libertad”. La meditación es una técnica muy poderosa, a coste prácticamente cero y con nimios efectos secundarios a la hora de prevenir y tratar las dependencias. Una práctica complementaria muy a tener en cuenta. Una nueva manera, anclada en la sabiduría ancestral, de hacer frente a las 63

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ansiedades de la existencia que permite que las personas, principalmente las adictas, mejoren el control y manejo de sus vidas y puedan darle un mayor sentido de salud, libertad y felicidad.

Aprende a relajarte. Jacques Choque. Editorial Robinbook 2001 Minuts de relaxació. Ricard Rotllan. Editorial Portic 2010

Como expresó Swami Satchidinanda “No puedes detener las olas, pero puedes aprender a surfearlas”.

Aprender meditación. Ramiro Calle. E.L.A. 2010 La Meditación Vipassana: la práctica de la libertad. Joseph Goldstein. ¿Qué es la meditación? Eckhart Tolle. DVD. Tsunami 2010. El arte de la meditación. Matthieu Ricard. Editorial Urano 2010. Meditación, la mente silenciosa. Jiddu Krishnamurti. Libro+DVD. Editorial Gaia 2009 Mindfulness en la vida cotidiana –Kabat-Zinn, Jon. Ediciones Paidós Ibérica 2009 Vivir con plenitud las crisis Kabat-Zinn, Jon. Editorial Kairós SA 2005 La práctica de la atención plena Kabat-Zinn, Jon. Editorial Kairós SA 2013 Vencer la depresión Williams, Mark / Teasdale, John / Segal, Zindel / Kabat-Zinn, Jon. Ediciones Paidós Ibércia 2010

BIBLIOGRAFÍA Aprendiendo a respirar. Hiltrud Lodes. Editorial Integral 1994

El poder curativo de la meditación Kabat –Zinn, Jon / Davidson, Richard J. Editorial Kairós SA 2013

El secreto de Oriente: Respirar. Carlos González. Editorial SAL TERRAE 2006

El poder del mindfulness Germer, Christopher K. Ediciones Paidos 2011

Respirar para vivir. Armando Nougué. Ediciones Mensajero 2002

Manual clínico de MIndfulness Didonna, Fabrizio / Siegel, Ronald D. Germer, Christopher K. / Olendzki, Andrew / Treadway, Michael T. / Lazar, Sara W. / Gilbert, Paul. Editorial Desclée De Brouwer 2011

Respirar bien para vivir mejor. Indra Devi. Javier Vergara Editor 1995 Visualizaciones curativas y creativas. Fanny Lafuente. Editorial Morales y Torres 2006

Aprender de la ansiedad Moreno Gil, Pedro. Editorial Desclée De Brouwer 2013

Saber relajarse, Simón Monneret. Editorial Mensajero 1978

La mente que no limita. La radical psicología budista de la experiencia de Andrew Olendski Andrew Olendzki. Ediciones Dharma 2012

Técnicas de relajación creativa y emocional. Mónica Plintarel. Editorial Paraninfo 2006

Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad límite Linehan, M. Ediciones Paidós 2003

El gran libro de la relajación. James Hewitt. Editorial Medici 1998 Técnicas de relajación y control emocional. Manuel A Escudero. S.A. TEA Ediciones 2004 64

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Prevención de recaídas en conductas adictivas basada en Mindfulness Bowen, Sarah / Chawla, Neha / Marlatt, G. Alan. Editorial Desclée De Brouwer 2013

Sara W. / Gilbert, Paul. Editorial Desclée De Brouwer 2011 Mindfulness y psicoterapia Siegel, Daniel J. Editorial Kairós SA 2012

El milagro de mindfulness Hanh, Thich Nhat. Ediciones Oniro 2007

Terapia de Aceptación y Compromiso Hayes, Steven C. / Strosahl, Kirk / Wilson, Kelly G. Ediciones Oniro 2014

Aprender a practicar Mindfulness Simón, Vicente. Sello Editorial 2011

La terapia de aceptación y compromiso para trastornos de ansiedad Eifert, Georg H. / Forsyth, John P.. Editorial MENSAJERO, 2014

Mindfulness, aceptación y psicología positiva Kashdan, Todd B. / Ciarrochi, Joseph V. Ediciones Obelisco 2014.

Calmar la ansiedad Jeffrey Brantley. Ediciones Oniro 2010

Mindfulness para reducir el estrés Stahl, Bob / Goldstein, Elisha. Editorial Kairós SA 2011

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II y II Vallejo Pareja, Miguel Ángel. Editorial Dykinson 2012

Mindfulness en la práctica clínica Miró Barrachina, Mª Teresa / Simón Pérez, Vicente. Editorial Desclée De Brouwer 2012

Caracterización del trastorno límite de la personalidad y efectos del entrenamiento en mindfulness Feliu Soler, Albert. Servicio de Publicaciones de la Universitat Autònoma de Barcelona. 2014.

Cerebro y mindfulness Siegel, Daniel J. Editorial Paidós 2010 Manual clínico de MIndfulness Didonna, Fabrizio / Siegel, Ronald D. / Germer, Christopher K. / Olendzki, Andrew / Treadway, Michael T. / Lazar,

Áreas de intervención de Asociación Dianova España • I+D+i La investigación y el desarrollo experimental (I+D) comprenden el trabajo creativo llevado a cabo de forma sistemática para incrementar el volumen de conocimientos, incluido el conocimiento del hombre, la cultura y la sociedad, y el uso de esos conocimientos para crear nuevas aplicaciones.

Las actividades de innovación tecnológica son el conjunto de etapas científicas, tecnológicas, organizativas, financieras y comerciales, incluyendo las inversiones en nuevos conocimientos, que llevan o que intentan llevar a la implementación de productos y de procesos nuevos o mejorados y la aplicación de nuevos conocimientos o invenciones a la mejora de los procesos productivos o a la modificación de éstos para la producción de nuevos bienes. Manual de Frascati, 2002.

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CONVERSACIONES ELEMENTALES (IV): DIALOGISMO COMO CUIDADO DE LA DIFERENCIA Y DE LA RELACIÓN

Resumen

l artículo presenta el dialogismo como una manera de escuchar y relacionarse en la psicoterapia derivada del “giro lingüístico” iniciado por Wittgenstein en su segunda etapa, caracterizado por enfatizar la representación discursiva de la realidad en contrate con el realismo epistemológico y ontológico que defiende la aprehensión y la descripción objetiva de la realidad. La autora propone sustentar el dialogismo sobre dos ejes: el cuidado relacional y el cuidado de la diferencia, ambos responsabilidad de la psicoterapeuta en el dominio de la conversación entendida como otra alta tecnología sanitaria y socio-sanitaria.

DIALOGISM: TAKING CARE OF THE RELATIONSHIP AND TAKING CARE OF THE DIFFERENCE

Abstract The article presents dialogism as a way of listening and engaging in psychotherapy. It derives from “linguistic turn” o “dialogic turn”, the second stage of Wittgenstein work. It emphasizes discursive representation of reality as contrasted with epistemological realism and ontological realism, both of which defend an objective comprehension of reality. The author proposes that the therapeutic dialogue pivots on two axes: taking care of the relationship and taking care of the difference. Therefore it is to be understood as a sophisticated technology of integrated healthcare and social service. Palabras Clave Dialogismo, ética del cuidado, ética de la diferencia, otra edad. Keywords Dialogism, ethics of care, ethics of difference, alterity, otherness.

Carmen Meseguer Dra. en Psicología Facultativo Especialista en Psicología Clínica

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Cuidado Instrumental y Cuidado Relacional

un círculo redundante que cercena la apertura de los discursos y los enunciados y con ello las posibilidades de desarrollo de relaciones, actitudes y emociones diferentes.

Lo que hace sostenible la vida es el cuidado de unos a otros. Desde la ética (Moreno, 2013; Boff, 2002) hasta el feminismo más contemporáneos (Del Río y Pérez, 2003) este enunciado apodíctico ha de hacernos reflexionar en la orientación a la planificación y la asistencia.

La experiencia que describen los profesionales que trabajan en los hospitales durante décadas, recogida para mi tesis con metodología cualitativa en grupos de discusión no publicados, es que la compañía y sentirse significativos para alguien constituyen el mejor paliativo del sufrimiento humano, al mismo nivel que el control del dolor y de los síntomas más desagradables de soportar. Habrá que diferenciar qué condiciones socio-sanitarias presentan las personas que se sienten cuidadas en tele-asistencia médica y quienes pese a la monitorización excelente de sus constantes requieren la presencia de otros con quienes dialogar y dar sentido, pongan la mano en su hombro o compartan el sinsentido, según cada momento.

Tradicionalmente el cuidado relacional y vincular se ha soslayado priorizando la medición objetiva del cuidado instrumental (las acciones necesarias para las actividades de la vida diaria como ducharse, comer, desplazarse, ir al médico, hacer gestiones, medicarse, etc.). Los planificadores de servicios de alta tecnología enfocados al cuidado de enfermos dependientes, personas discapacitadas para el autocuidado y mayores con necesidades instrumentales, enfatizan que su objetivo es la asistencia en el cuidado instrumental. Otro de los objetivos es reducir el coste del paciente ingresado en instituciones y que permanezcan en casa el mayor tiempo posible. El diseño ergonómico de los objetos de la vida cotidiana y el diseño de las viviendas adaptadas constituyen una mejora para la calidad de vida de personas con movilidad reducida y otras, la telemedicina mejora con mucho la atención dispensada cuando el cara a cara no es posible así como el control sanitario de medidas como la glucosa, la tensión arterial o la respiración, el control telemático de los movimientos de personas solas en sus casas o de pacientes que no pueden cuidar de si mismos, es considerado como un avance en la atención sanitaria y un desafío en la aceptación de los futuros usuarios.

La concepción de que telemáticamente la dimensión orgánica de los asegurados en las sociedades del bienestar social y sanitario podrá estar controlada para mayor satisfacción institucional y personal fue anticipada como bio-política por Foucault, quien plantearía que este a priori sobre el cuidado de personas dependientes y frágiles es una construcción cultural e histórica que condiciona nuestra visión de lo útil o conveniente de tal modo que no nos podemos salir ni desbordar del marco definido por cada episteme como esta en cada época y contexto. ¿O sí? ¿Por qué quedarnos con la des-complejización del cuidado implícita en la cosmovisión que clausura la definición de los cuidados a la atención unidimensional a distancia y particularmente orgánica? El cuidado afectivo que incluye el incremento del bienestar, de la dignidad y de la esperanza en la persona que recibe los cuidados es el objetivo pendiente en la planificación y en la asistencia sanitaria y social. La relación que provee autorrespeto pese a la gravedad de la situación o a la crisis de salud, depende de profesionales bien entrenados y con una disposición al diálogo y a la conversación en un contexto de orientación a la tarea del cuidado relacional. Los entornos profesionales que promocionan intervenciones educativas y disciplinarias donde unos que saben enseñan a

La tele-salud mental propone contactar con el paciente aislado, frágil o dependiente cada pocos días o a diario desde un sistema de audio o de teleconferencia para monitorizar sus necesidades y asegurar su estabilidad. Como si la estabilidad solo fuera un asunto orgánico o pudiera mantenerse en soledad. Y como si no hubiera más “posiciones” o “voces” que escuchar que aquellas por las que el protocolo pregunta. Si solo existe lo que estamos dispuestos a medir entramos en 68

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por amor y lealtad a enviar dinero a sus padres que viven en estado de pobreza y hermanos en edad escolar que pasan más tiempo vendiendo cualquier cosa por las calles de su ciudad que en el colegio– deprimida por el abandono de su novio y por su experiencia de calmar su angustia como hacía él fumando marihuana, viene a consulta y encuentra trabajo en una residencia de ancianos dependientes habiendo ocultado su embarazo en la entrevista, cuenta lo siguiente a los pocos días de su nuevo trabajo:

otros a los que supuestamente les falta aprender, basados en un modelo teórico exclusivo de déficit de conocimientos o de razonamiento que estaría en la base de la situación de desventaja, fragilidad y patología podrían beneficiarse de revisar el postulado ético en el que enmarcan su trabajo. La conversación es una alta tecnología cuando se pone al servicio del cuidado de la persona fragilizada por exclusión, adicción, dependencia, discapacidad u otras circunstancias. Dar oportunidad a la expresión de enunciados espontáneos, de discurso libre y sin cuestionarios encorsetados, escuchar y promover la narrativa de fantasías y de historias, de necesidades y sueños, interesarse por la biografía y los hitos de la vida de la persona frágil, convierte al interlocutor en sujeto del presente, le expande la percepción del tiempo, hace sentirse significativo, estimula el estado de ánimo, da la oportunidad de idear con otro propuestas que sin diálogo no hubieran sido pensadas. El desarrollo espiritual también requiere la compañía y el diálogo con alguien interesado por el enfermo.

No nos da tiempo a mirar a la persona, a veces ni a ducharle bien o ponerle crema, parecen botes en una fábrica que pasan por nuestras manos como los de conserva y nosotras trabajadoras de una cadena de montaje… Me espanta no saber ni sus historias ni sus vidas, apenas hablan porque nadie les escucha, no nos da tiempo, atiendo a 23 personas, les apetezca o no a todos se les sienta en la butaca a la misma hora y se les acuesta a la misma hora, han sido personas sanas y habrán sido amadas y habrán amado, ahora solo tienen soledad.

La ética del cuidado entiende éste como una práctica antes que como una teoría e implica mantener respeto por el mundo del otro y de uno mismo, escuchar y considerar las necesidades del otro además de las propias, considerar con sensibilidad las diferencias de perspectivas, atender las diferencias de origen para fomentar la justicia distributiva, proteger la relación de convivencia entre los seres humanos y otros asuntos como “cuidar, mantener y reparar el mundo donde vivimos” entendiendo por mundo las relaciones y el entorno. Planteada por Carol Gilligan y otras filósofas feministas y asociada con Lévinas, la ética del cuidado de los vínculos alude a la capacidad de crianza, protección y hospitalidad ante lo que existe y ante las relaciones que respeten la diferencia y la convivencia.

¿Qué te pasa a ti cuando captas su soledad o te concentras en ella? Que yo esté sola y me sienta sola a miles de kilómetros de mi familia lo veo normal, con mi novio no me sentía sola y con mi hijo espero no volver a sentir la soledad nunca más. Estando en el primer mundo no concibo que estos ancianos estén tan solos. La mujer que yo cuidaba estaba siempre acompañada por mi, yo la quería y ella agradecía mis cuidados, era muy buena. Yo nunca imaginé que en España la familia tratara tan mal a sus ancianos, pensaba que todos hacían como donde yo viví.

Conversación elemental

Tú estás aquí y apoyas a tus padres y a tus hermanos y ellos se sienten apoyados por ti, la distancia no rompe sino que mantiene vuestro cariño mutuo…

Una mujer joven que había trabajado interna para una familia de banqueros, había sido despedida por quedarse embarazada de su novio español, tras muchos meses de paro y de dificultades económicas serias –como inmigrante está obligada

Y eso te ha permitido tolerar la adversidad y buscar ayuda, ¿es esto?

Si yo en mis peores momentos sabía que tenía una familia que me quería, no les podía abrazar ni ellos a mi pero se que me quieren todos los días.

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Si, eso y Diosito que no me deja y me pone pruebas…

bien también algunos bebés insisten hasta activar en la madre esta posibilidad (Benjamin, 1988).

Pruebas y desafíos de la vida que vas atravesando y superando y que te ayudan a crecer y …

Más allá de la diferencia intercultural, de clase o de género hay un orden lógico superior: la alteridad, simbólicamente es la diferencia fundamental de la que penden las otras, su etimología proviene de alter u otro en latín. Equivale a otredad que es traducción del inglés otherness. La representación mental del otro como diferencia radical del uno mismo es alcanzada por las personas que acceden al estadio simbólico en términos evolutivos piagetianos. Quien permanece en las operaciones concretas trata al otro y lo piensa como reflejo, prolongación o semejante de si mismo. Esto no siempre se cumple porque el funcionamiento concreto y abstracto no es una categoría inmutable en todas las áreas sino que depende del contexto. Con frecuencia en las relaciones donde hay violencia intrafamiliar y violencia de género resulta evidente en la clínica el pensamiento concreto de los vínculos y relaciones, y la imposibilidad de pensar al partenaire o al hijo como otro diferente. De ahí el empeño en la dominación o absorción de la pareja o del hijo por parte de quien perpetra violencia (Benjamin, 1988).

Si aunque a veces una se caiga… Una se cae y se levanta, ahora que estás arriba y que puedes continuar, mirando para atrás ¿qué dirías tú que te hizo caer exactamente? Bueno, creerle a Cristian en que iba a estar siempre conmigo y me iba a querer como mi familia y que íbamos a crear una familia… “Estar siempre contigo”, me pregunto si empezar a fumar no fue una manera de tenerle contigo, de retenerle en tu vida o de vivir la experiencia que viste que él vivía con tanta frecuencia: liarse su hierba y toda esa parafernalia… No lo había pensado así, fue estúpido, pero si… cuando fumaba era como estar con él, hacer lo que le había visto a él hacer era sentirme yo más él, si, como si estuviera sin estar… Si, tuvo que ser algo así como suplantarle en el espacio y en sus comportamientos, para mantener o guardar tú la idea de que aún seguía contigo como una fantasía…

La capacidad de acuerdo y negociación se da entre los diferentes, si no suele ser sometimiento y dominancia o entrega (Benjamin, 1988). Solo en un espacio mental que ella denomina “terceridad” es donde es posible el reconocimiento mutuo de las diferencias y la capacidad de conectarse a la mente de otro aceptando y privilegiando la separación y la diferencia de uno mismo.

Si completamente, yo soy muy fantasiosa, realmente me sentía más acompañada de él reproduciendo lo que él hacía… menos mal que solo era hierba… Si, menos mal. Ha sido mejor caerse de la nube de humo y fantasía que seguir insistiendo en su presencia y compañía…

Nos señala clarificadoramente Marco (2015) que la aceptación de la diferencia entre el objeto de satisfacción y el objeto de deseo es lo que da pie a la constitución del campo del deseo así como al acceso a los procesos de significación del lenguaje. La fusión de las mentes tiene lugar cuando no opera la ley del tercero, es decir cuando la figura que crió al paciente cuando era niño (o ejerció el papel “materno”) no pudo transmitir al hijo la representación del “nombre del padre” o sea del otro, de la ley, porque ella misma estaba en funcionamiento dual. A esta exclusión radical del valor de los significantes y en particular la exclusión de los nombres del padre se llama “forclusión” y deja

Jaja… Si, todo hubiera ido a peor de seguir en mis nubes… Las diferencias y la diferencia Una de las operaciones cognitivas básicas es la diferenciación yo/no-yo y yo/otro. Investigaciones evolutivas en laboratorios con madres y bebés permiten comprender que la madre o la persona primera con quien el bebé establece el apego es quien suele llevar el liderazgo en la facilitación u obstaculización al hijo de esta diferenciación si 70

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la compra de la semana y mi madre para que mi padre no se enterara (y mi hermano no llegaba entonces a los 14 años) fue a pedir fiado a cada puesto. Yo sentía vergüenza pero no pude decir nunca nada porque si no me culpaba a mi… Nunca fue un niño normal, él siempre tenía que llevar la razón, más terco que una mula… Y sigue igual, creyéndose sus fantasías… No vive en la realidad, a él no le toca tener tres hijos y responsabilizarse, no sabe lo que es…

inoperante la estructura simbólica y por tanto el funcionamiento simbólico abocando al sujeto al desamparo y a la angustia de la psicosis. En la clínica de las adicciones a sustancias más refractaria a tratamiento hay un subconjunto de pacientes con este funcionamiento del orden de la psicosis donde madre e hijo aún en la distancia mantienen una conexión que les desvitaliza a ambos y los embrolla y donde el valor de la palabra se resbala constantemente. Donde no hay diferenciación entre individuos y generaciones hay colapso de la individuación y de la alteridad.

¿Y tu padre? Bueno era un cero a la izquierda, a veces le daba bocinazos o le pegaba con la correa pero pasaba todo el día fuera de casa en las obras y no pintaba mucho… El pobre es que también era muy terco y nunca se entendió con mi madre…

Conversación elemental Así relataba la hermana de un paciente, ingresado por cuarta vez en 10 años en una comunidad terapéutica por trastorno adictivo crónico, lo que ella recuerda que era la relación entre su madre y su hermano:

¿En qué era bueno tu padre Ana? ¿Recuerdas algo positivo de él en vuestras relaciones? Bueno murió pronto, pero si, nos traía palmeras de chocolate a veces que compraba cuando salía del trabajo, para merendar y se le veía contento al llegar, pero pronto se enfadaba…

El se empeñaba de pequeño, antes de acabar la primaria que repitió varios cursos, en que quería unos calzoncillos de Armani o de Klein y no había modo de quitárselo de la cabeza, yo ya no vivía en casa pero recuerdo cuando iba las peleas altisonantes tan frecuentes entre mi madre y él ante tanto capricho, y si, sistemáticamente mi madre cedía a su capricho si no él acababa robando el dinero para comprárselos y mi madre se hacía la sueca preguntando por sus billetes como si no supiera de donde había surgido el último Lacoste, ella podía ir ajustada a fin de mes pero él y sus caprichos eran sagrados …

¿Puedes contarme algo en lo que fuera bueno tu hermano o destacara de niño o de adolescente fuera o dentro de la familia? Mentía y fabulaba, se creía el más guapo, se hacía pasar por niño pijo y pensaba que los demás en el barrio, un barrio obrero, le veían así… nunca llegué a oirle decir nada coherente, todo era repetir banalidades que oía o que creía entender, creo que le daba igual ocho que ochenta… Es útil, siguiendo la perspectiva estructural, la discriminación que hacen Rivas Padilla y Rivas Cambronero (2014) respecto a la psicosis estándar (de síntomas positivos y negativos) y la psicosis compensada, blanca o no desencadenada. La primera se generaría por la forclusión generalizada o la anulación radical de la figura paterna. Y la segunda por una forclusión parcial que debilitaría pero no anularía dicha figura, y se evidenciaría en el desenganche del sujeto respecto del otro y en el desanudamiento de los registros imaginario, simbólico y real.

¿Y ante esto tu padre qué decía, cómo actuaba? ¿Sus ingresos tengo entendido que eran los únicos que entraban a casa, no? Cuando muy, muy, al principio mi padre castigaba a mi hermano que nunca se avenía a razones, mi madre le levantaba el castigo y recriminaba a mi padre diciéndole que no era para tanto… para acto seguido consentirle un antojo o darle dinero… Lo marearon entre los dos. Lo confundieron mucho. No me explico como nunca pudieron ponerse de acuerdo… Mi hermano siempre sacaba ventaja de sus desacuerdos. Recuerdo que llegó a robar a mi madre un viernes antes de ir al mercado a hacer 71

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deriva lleno de rohingyas huyendo de la miseria, sin agua y sin comida, que ha dado la vuelta al mundo en los medios de comunicación del planeta en primavera de este año dejándonos a todos, como los muertos en las vallas de tantas regiones, atónitos y estupefactos espectadores, tiene nada que ver con la práctica ética del cuidado de la diferencia y de las relaciones.

Marco (2015) explica como ha ido evolucionando el tratamiento de la psicosis desde los años 50 hasta los 70 subrayando que el analista es más activo recientemente y tiende a buscar modos de des-identificar a cada paciente de su síntoma (puesto que el síntoma es constitutivo de la identidad). Simplificando su explicación al máximo aquí diríamos que el papel del analista apuntaría a desubicar al sujeto del sentido del síntoma con el que goza/sufre de un modo activo para permitirle bien sobrellevar su singularidad al neurótico bien una suplencia al paciente psicótico.

Dialogismo Heredero crítico del formalismo, y deriva de la psicoterapia sistémica, el dialogismo como filosofía del lenguaje, funde ontología y epistemología, conocer es ser e ir siendo. Como praxis aplicada antes a la pedagogía que al campo de la psicoterapia, lo relevante no es tanto lo que se dice como el proceso por el que son dichas o enunciadas las perspectivas o las voces y respondidas o elicitadas por los interlocutores de una conversación (Bajtín, 1982; Seikkula, 1995; Anderson y Goolishian, 1988). Los interlocutores no esperan una comprensión pasiva sino una comprensión activa preñada de respuesta entendiendo por tal: consentimiento, participación, objeción, cumplimiento, etc. Los enunciados producen efectos, definen implícita o explícitamente la relación entre los interlocutores, e instauran una realidad que antes del acto del habla no existía (performatividad).

“La exclusiva tendencia al reconocimiento, la búsqueda única de lo conocido, de lo que ya fue, no permiten que se manifieste lo nuevo (es decir, lo principal, la totalidad irrepetible). Con mucha frecuencia, el encuentro se limita a la detección de lo conocido y en cuanto a lo nuevo, si se percibe, es en forma extremadamente reducida… El que comprende solo es capaz de ver y comprender en la conciencia ajena a su propia conciencia. No se enriquece con nada. En lo ajeno reconoce únicamente lo suyo”. Esta cita extraída y reducida de Bajtín (1982) de sus apuntes entre 1970 y 1971, se capta mejor con esta otra referida a la comprensión como captación de lo único, lo singular, en el mensaje del otro. “La comprensión completa el texto de otro, continúa la creación del otro, multiplica la riqueza artística de la humanidad. La co-creatividad de los que comprenden”. “Es imposible la comprensión sin la valoración”. “Cada enunciado, incluso un saludo estándar, posee una forma determinada de autoría (y de destinatario)”.

La condición dialógica de los humanos, según Sampson (2008), resulta de participar en diferentes comunidades conversacionales, donde asumimos diferentes perspectivas sobre el mundo, nosotros mismos y los otros con quienes encuadramos nuestras experiencias y las dotamos de sentido. El dialogismo potencia el efecto centrífugo abriendo posibilidades conversacionales, hablando de lo que se ha mantenido velado o no sabido y contrastándolo con otras voces o posiciones que conformarían la polifonía dialógica que nos constituye.

La ética de la diferencia, también asociada con Lévinas, alude al ser-con-otros no solo al ser-parael-otro, el encuentro cara a cara que él condujo a la categoría de trascendente alude también al compromiso de consideración y cuidado de la alteridad. También a la intersubjetividad se llega cara a cara de acuerdo con Lévinas. La auto-idolatría, la simplificación de la experiencia humana y la tiranía de la felicidad, subrayadas por la psicología desde la década de los 80, se alejarían mucho de esta posición ética que prima la responsabilidad del “yo” que ha de responder del “otro” (de su sufrimiento, de su libertad, de su muerte, de su desdicha, etc.). Tampoco ese barco medio a la

Que el otro sea un centro diferente y separado de percepción, sensación y enunciado como dice Benjamín es compatible con la multiplicidad de voces, posicionamientos, visiones y contradicciones que nos constituye a cada uno, derivadas de los diferentes vínculos íntimos y sociales, en todo 72

ADICCIONES. HISTORIA Y REFLEXIONES SOCIALES Y POLÍTICAS

puesta en relación con otras más voces y perspectivas del paciente en relación con los suyos (que pueden estar vivos o no). Preguntas relacionales del tipo: “¿Cómo fue la reacción de tu padre cuando tu madre y tú os alzasteis la voz?” “¿Qué te contaste a ti mismo antes de hacerle esa propuesta a tu mujer? ¿Cómo fue que te convenciste para entrar a esa conversación entre ellos…?” y otras varias orientadas según el marco sistémico, narrativo, psicodinámico o centrado en soluciones que son las perspectivas que están abriéndose al dialogismo actualmente.

caso, de la historia biográfica, familiar y cultural. En referencia al contexto polifónico sociocultural de los vínculos y modelos, vamos tejiendo la trama de nuestra comunicación. La conversación y el diálogo también pueden ser monológicos cuando un discurso dominante aspira a ser el único posible y entre cuyas coordenadas exclusivas se mantiene el vínculo de los interlocutores. Un monólogo puede ser dialógico o monológico bien si cuenta con posicionamientos diferentes o bien si uno anula otros dominándolos. Por más monológico que sea un enunciado, dice Bajtín, por ejemplo una obra científica o filosófica, por más que se concentre en su objeto, no puede dejar de ser, en cierta medida, una respuesta a aquello que ya se dijo acerca del mismo objeto… De ahí que la autoría sea considerada una construcción social.

El equipo reflexivo no está detrás del espejo como en la psicoterapia familiar sistémica clásica sino con la psicóloga y los pacientes participando de modo respetuoso, en el proceso terapéutico o dando retroalimentación a la pareja paciente-profesional sobre el proceso y el contenido de lo que están diciendo. Por si mismo el dialogismo tampoco constituye un paradigma sino que permite integrar las visiones y concepciones de cada enfoque. Lo que se excluye obviamente es la entrevista estructurada ajena al encuentro singular cara a cara.

El sufrimiento ha de entenderse como resultado del monologismo en tanto no hay en él cabida para la convivencia de diferentes posicionamientos y uno anula o silencia la polifonía. Sin embargo la relación paratáctica o de yuxtaposición y combinación de enunciados o experiencias disímiles, tarea del psicoterapeuta, rebaja o diluye la experiencia subjetiva del mismo. La polifonía hay que hacerla emerger en el diálogo apoyándose no solo en la historia biográfica familiar, también en las perspectivas que permiten los diferentes modelos psicoterapéuticos.

Desde el dialogismo, las diferentes escuelas de psicoterapia constituyen diferentes “juegos del lenguaje” concepto desarrollado por Wittgenstein (1988) en su segunda etapa, en investigaciones filosóficas, semilla del “giro lingüístico” en filosofía, que alude a la independencia entre discurso y realidad, señalando que el uso compartido de un lenguaje dado es lo que hace creer a sus hablantes que las connotaciones y denotaciones fotografían una realidad objetivable e independiente del observador o del lenguaje. El sentido de las conversaciones así como el significado de los enunciados se identifica por un criterio pragmático, en el sentido de la pragmática del lenguaje de Watzlawick et al (1985) es decir por las consecuencias o efectos en los interlocutores del sistema. Wittgenstein insiste en que el “uso” que hacemos de las palabras constituye aquello a lo que nos referimos y no que lo que referimos tenga necesariamente un referente en la realidad ajena a nosotros y nuestra observación o captación. El significado de las frases que decimos viene dado por el uso que hacemos de ellas.

El énfasis de esta orientación de la psicoterapia es puesto en la ventaja de deconstruir y dar voz o alumbrar las diferentes acentuaciones, valoraciones o voces que nos atraviesan, y en hacerlas audibles, visibles y especialmente coordinables entre ellas. El dialogismo sostiene que el yo es polifónico y que habitamos en diferentes conversaciones. Nuestro “entorno natural” es el cultural y este mecanismo de adaptación que es la cultura es a su vez dialógica, lingüística o simbólica. El encuadre relacional o vincular engloba a todos los psicoterapeutas dialógicos, las reacciones de los pacientes se asocian a conversaciones privadas o públicas o pensadas con las personas con quienes se relacionan y con quienes les une un vínculo, incluso la voz delirante será vista y 73

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En sus obras (Pasquale,2005) también advierte de la salud mental del equipo terapéutico y de las tareas que la mantienen y las que la malogran, especialmente subraya dos funciones propias de un equipo: dar soporte a la complejidad de la continuidad de cuidados (que incluye el tejer los vínculos entre el paciente y su red a lo largo del tiempo y contra los ataques frecuentes a la vinculación y a la estabilidad de los afectos; y la des-banalización de la desigualdad y la injusticia social) y dar soporte a la relación de confianza imprescindible en el largo proceso de la recuperación (que incluye la construcción de la esperanza, tolerancia a la recaída, motivación, dignificación, inclusión en la toma de decisiones y en los niveles de inserción, la creatividad etc.).

El tratamiento orientado a las necesidades del paciente, denominación de una reforma de la ley de salud mental en Finlandia (Seikkula, 1995) integra diferentes orientaciones de la psicoterapia y en particular el modo de desarrollo comunicacional de la psicosis de la escuela de Milán, dicho tratamiento de los trastornos psiquiátricos graves se lleva a cabo en la comunidad y con las personas significativas para el enfermo bajo el marco teórico del open dialogue, que asume el dialogismo, la polifonía de las redes sociales y la aceptación y tolerancia a la incertidumbre a lo largo del proceso de tratamiento. En Trieste, Italia, el modelo de intervención también es comunitario y heredero de la anti-psiquiatría de Basaglia que fue quien contribuyó a generar la primera ley mundial que reconocía derechos a las personas con trastornos mentales y adictivos. El fomento de la cultura de la diversidad no solo en la familia sino en la comunidad, como uno de los principios de la democracia, ha constituido un eje de trabajo histórico para facilitar la plena integración de las personas con trastornos en los contextos de la ciudad. En la red de transporte público, en la de hostelería, en la red de centros culturales públicos y privados, en las organizaciones empresariales y en las cooperativas y talleres profesionales, en los medios de comunicación públicos y privados, la intervención de los profesionales saliendo de los despachos ha tenido como objeto de trabajo en si estos contextos comunitarios que constituyen la trama que ha de aceptar y respetar las diferencias de quienes son diferentes. El diálogo principal no solo es y ha sido el diálogo con los pacientes sino con los demás del entorno. Evaristo Pasquale, psiquiatra de Trieste nos contaba allí en diciembre de 2014 a un grupo de profesionales de salud mental de Murcia, Asturias y Madrid como la formación en psicología social y de grupo contribuye a la intervención comunitaria y que no importa tanto los modelos teóricos como la estrategia global del equipo de ponerse al servicio de los ciudadanos y de los grupos familiares, diseñando una estrategia global de recuperación o habilitación en fases progresivas y específicas que involucren la responsabilidad de todos, cuidadores formales, informales y afectados.

La atención es preciso llevarla sobre el riesgo de sustituir el manicomio por la red de respuestas técnicas, pre-formateadas e institucionalizadas que no escuchen la singularidad de casa sujeto o de cada grupo y apliquen un “como si” o protocolo estándar de secuencia de intervenciones en vez de un compromiso real, garantizado y supervisado con la recuperación. Bibliografía http://www.seis.es/documentos/informes/secciones/adjunto1/07_Telemedicina-Generalidades_y_areas_de_aplicacion_clinicas.pdf http://pendientedemigracion.ucm.es/info/ec/ jec9/pdf/A05%20-%20P%e9rez%20Orozco,%20 Amaia%20y%20Del%20R%edo,%20Sira.pdf Boff, Leonardo (2002) El cuidado esencial. Ed. Trotta. Moreno, J.A. (2013) Cuadernos de un poeta en Mazagón. Ed. Divagaciones sobre la arena. Anderson, H. and Goolishian, H. (1988) Human systems as linguistic systems. Family Process, 27,371-393. Bajtín, M. (1982) El problema de los géneros discursivos. Estética de la creación verbal. Ed. Siglo XXI

ADICCIONES. HISTORIA Y REFLEXIONES SOCIALES Y POLÍTICAS

Seikkula, J. (1995) From monologue to dialogue in consultation with larger systems. Human Systems Journal. 6:21-42.

Pasquale, E. (2005) Psiquiatría y Salud Mental. Ed. Asterios. http://www.triestesalutementale.it/spagnolo/02-gestion_crisis.htm

Benjamin, J. (1988) The Bonds of love: psychoanalysis, feminism and the problem of domination. Ed. Pantheon books.

http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v31n2/11. pdf

Benjamin, J. (2007) Intersubjectivity, Thirdness, and Mutual Recognition. http://icpla.edu/wp-content/uploads/2013/03/Benjamin-J.-2007-ICP-Presentation-Thirdness-present-send.pdf

http://www.revistaaen.es/index.php/aen/ article/view/16137 Watzlawick, P.; Beavin, J.H. y D. Jackson, D. (1985) Teoría de la Comunicación Humana. Interacciones, patologías y paradojas. Ed. Herder.

Marco, Z. (2015) El tejido Joyce. Un recorrido por Retrato del artista adolescente. Adenda Lacaniana: Joyce el sinthome. Ed. Arena.

Gilligan, C. (1982) In a different voice: Psychological theory and women`s development. Harvard University Press.

Rivas Padilla, E. y Rivas Cambronero, E. (2014) Pensar la psicosis II. La anomalía generalizada del sujeto contemporáneo. Ed. Miguel Gómez.

Lévinas, E. (1990) La ética. Ed. Pablo Iglesias. Benhabib, S. (2006) El ser y el otro en la ética contemporánea. Feminismo, comunitarismo y posmodernismo. Ed. Gedisa.

Torres, M.N. (2008) Por qué el dialogismo se opone radicalmente al positivismo: las contribuciones de Mijail Bajtín y Paulo Freire. Cuaderno de Investigación en la Educación, 23, 61-76 http://cie. uprrp.edu/cuaderno/ediciones/23/03.html

Prieto, M. (2006) Psicología positiva: una moda polémica. Clínica y Salud, 17, 3. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-52742006000300007

Áreas de intervención de Asociación Dianova España • Intervención en drogas y adicciones Hay personas con una mayor vulnerabilidad previa para desarrollar una determinada adicción.

• Trastornos de conducta Los programas para superar los trastornos de conducta se desarrollan especialmente en los centros educativos terapéuticos y comunidades terapéuticas de Asociación Dianova España.

RESEÑAS BIBLIOGRÁFICAS

Reseña del manual

a Asociación Española de Neuropsiquiatría (A.E.N.) ha publicado este año 2015 un manual sobre adicciones con el título: “Adicciones: conocimiento, atención integrada y acción preventiva”. Coordinado por Iñaki Márkez Alonso, psiquiatra en avances médicos (AMSA) y en Zubiok (Instituto Vasco de Psicoterapia). Cuenta con un amplio listado de profesionales, docentes, elaboradores de políticas e investigadores sobre las adicciones, con un enfoque multifactorial e integrador. Dentro de este listado de autores podemos encontrar desde Joan Carles March (director de la Escuela Andaluza de Salud Pública), Nuria Romo (profesora de Antropología de la Salud y directora del Instituto Universitario de Investigación de Estudios de las Mujeres y de Género de la Universidad de Granada), Carmen Meneses Falcón (profesora del Departamento de Sociología y Trabajo social de la Universidad Pontificia de Comillas), Fernando Pérez del Río (director de Servicios Generales en Proyecto Hombre Burgos y Profesor en la Universidad de Burgos), etc.

“Adicciones: conocimiento, atención integrada y acción preventiva” Iñaki Márkez Alonso (coord.)

Edita Asociación Española de Neuropsiquiatría (A.E.N.) Colección Estudios 56 ISBN: 978-84-95287-75-5 561 páginas

Antonio Jesús Molina Fernández Psicólogo. Responsable del departamento de programas y proyectos de Asociación Dianova España

ISBN: 978-84-95287-75-5

ADICCIONES: CONOCIMIENTO, ATENCIÓN INTEGRADA Y ACCION PREVENTIVA

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A. E. N. / ESTUDIOS

A. E. N. ESTUDIOS / 56

IÑAKI MARKEZ (Coord.)

ADICCIONES:

CONOCIMIENTO, ATENCIÓN INTEGRADA Y ACCIÓN PREVENTIVA

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA ESTUDIOS

El Manual se compone de 6 bloques: conceptos y contexto; síntomas y reconocimiento; terapias e investigación; intervenciones y prevención; políticas e institución y un apartado final denominado “A modo de conclusiones”, elaborado por Iñaki Márkez Alonso, Esther García Usieto, María de la Villa Moral Jiménez y Fernando Pérez del Río.

Colección Estudios

1. M. GonzÁlez cHÁvez (ed.), La trasnformación de la asistencia psiquiátrica, 1980. 2. a. Portera, F. berMeJo (eds.), Demencias, 1980. 3. s. Mascarell (ed.), Aproximación a la histeria, 1980. 4. t. suÁrez, c. F. roJero (eds.), Paradigma sistémico y terapia familiar, 1983. 5. v. corcés (ed.), Aproximación dinámica a las psicosis, 1983. 6. J. esPinosa (ed.), Cronicidad en psiquiatría, 1986. 7. J. l. Pedreira Massa (ed.), Gravedad psíquica en la infancia, 1986. 8. J. a. FernÁndez sanabria, J. Maura abril, a. rodríGuez GóMez (eds.), I Jornadas de la Sección de Psicoanálisis de la A.E.N., 1986. 9. r. inGlott (ed.), El quehacer en salud mental, 1989. 10. c. castilla del Pino (ed.), Criterios de objetivación en psicopatología, 1989. 11. a. bauleo, J. c. duro, r. viGnale (eds.), La concepción operativa de grupo, 1990. 12. r. FernÁndez, M. a. García carbaJosa, J. l. Pe dreira Massa (eds.), La contención, 1990. 13. M. desviat (ed.), Epistemología y práctica psiquiátrica, 1990. 14. a. inGala, r. GóMez, J. Frère, a. GonzÁlez, II y III Jornadas de la Sección de Psicoanálisis, «El malestar en la cultura», 1992. 15. P. sanroMÁn villalón (ed.), Jornadas sobre salud mental y ley. Malos tratos a menores, malos tratos a mujeres, separaciones y divorcios, 1993. 16. c. F. roJero, t. suÁrez (eds.), Psicosis de la infancia y la adolescencia, 1993. 17. v. aParicio basauri (ed.), Evaluación de servicios en salud mental, 1993. 18. J. Mas Hesse, a. tesoro aMate (eds.), Mujer y salud mental. Mitos y realidades, 1993. 19. a. FernÁndez liria, M. HernÁndez Monsalve, b. rodríGuez veGa (eds.), Psicoterapias en el sector público: un marco para la integración, 1997. 20. r. GóMez esteban (ed.), Grupos terapéuticos y asistencia pública, 1997. 21. J. leal rubio (ed.), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos e instituciones, 1997. 22. c. Polo, Crónica del manicomio, 1999. 23. F. santander (ed.), Ética y praxis psiquiátrica, 2000. 24. F. rivas (ed.), La psicosis en la comunidad, 2000. 25. e. GonzÁlez, J. M. coMelles (eds.), Psiquiatría transcultural, 2000. 26. F. carles, i. Muñoz, c. llor, P. Marset, Psicoanálisis en España (1893-1968), 2000. 27. t. anGosto, a. rodríGuez, d. siMón (eds.), Setenta y cinco años de historia de la psiquiatría, 2001. 28. c. Gisbert (ed.), Rehabilitación psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental, 2003. 29. a. esPino, b. olabarría (eds.), La formación de los profesionales de la salud mental en España, 2003. 30. M. HernÁndez Monsalve, r. Herrera valencia, La atención a la salud mental de la población reclusa, 2003.

Como podemos ver, un enfoque muy global del fenómeno de las adicciones en España, con una perspectiva actualizada y multidisciplinar, enfocada tanto desde una mirada institucional a un abordaje personal del fenómeno de las conductas adictivas. Como bien dice el mismo Iñaki Márquez en el prefacio: “Estamos necesitados de más claridad en el discurso y en las medidas sobre las drogas. Y menos oscuridad prohibicionista. Si el discurso actual, el del pasado y pasado reciente, ha generado problemas, tiene grandes limitaciones se hace necesario tener voluntad para cambiarlo. Y no olvidemos que la norma, como casi todo en esto de las drogas, no se hizo para ser cumplida necesariamente sino que era y es legislación simbólica destinada a impactar sobre la comunidad.

RESEÑAS BIBLIOGRÁFICAS

el producto a la persona; no se cambia la persona por el psicótropo”, pag. 537; las limitaciones de los análisis epidemiológicos (“en este siglo XXI surgen nuevos retos ante los nuevos y viejos usos de drogas, con usos indebidos o no, usos medicinales, usos recreativos. De popularidad y accesibilidad creciente, como fenómeno global, lo que obliga a retomar en las agendas políticas las necesarias políticas de salud propias de este campo, tomando iniciativas orientadas a las personas, los colectivos y las instituciones”, pag. 538); la influencia de las crisis económicas, los factores de riesgo y protección; la perspectiva de género y su aplicación (o no), especialmente sobre fenómenos como el consumo de psicofármacos; el papel de los medios de comunicación; la evaluación de las adicciones; tratamiento, procesos, trabajo en red…

Esta ponencia elaborada por un amplio plantel de personas cualificadas en este campo hace que la AEN pueda ofrecer un documento que sea referente en un área de intervención de tan elevada repercusión social y donde participamos muchos profesionales. No pretendemos responder a todos los interrogantes e insuficiencias, máxime cuando sabemos que con frecuencia las respuestas o las soluciones no son únicas. Sí pretendemos ser un buen recurso de aproximación y reflexión ante los fenómenos asociados a las adicciones.” También es importante señalar que las conclusiones del manual se han centrado en aspectos como los modelos interpretativos (“Además, los actuales modelos de control y tratamiento no son adecuados para mejorar los problemas relacionados con el uso de drogas. No son válidas las alternativas de décadas anteriores, ni puritanismos o fundamentalismos de rechazo al alcohol y a otras drogas, ni recomendaciones negativas, ni la prohibición misma sea la solución a los problemas derivados de su uso. En la abstinencia, se prohíbe

Un documento rico, extenso, completo. Un buen documento para convertirse en referencia sobre una nueva mirada sobre las adicciones en el año 2015.

HAN COLABORADO EN ESTE NÚMERO

HAN COLABORADO EN ESTE NÚMERO Diego Barral Tafalla

Nuria Cruz Culebra

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Santiago de Compostela

Farmacóloga Clínica. Doctora en Neurociencia. Universidad de Barcelona. España.

Especialista MIR en Farmacología Clínica y Psiquiatría

Jordi Bernabeu Farrús

Diploma Estudios Avanzados en Farmacología Universidad Autónoma de Barcelona

Trabaja como psicólogo y educador social. Especializado en la intervención con adolescentes y jóvenes, respecto a consumo de drogas, así como en los usos de las TIC y las redes sociales. Cuenta con una larga experiencia en la aplicación de proyectos de intervención social desde la reducción de riesgos. En la actualidad, trabaja como psicólogo y técnico en el Servicio de Salud Pública del Ayuntamiento de Granollers, donde desarrolla, entre otros, proyectos de prevención y atención en el consumo de drogas y problemáticas asociadas al uso de las TIC (vinculados awww.sobredrogues.net y www.sobrepantalles.net). Es profesor de la Facultad de Educación Social de la Universidad de Vic. Autor de artículos de divulgación y capítulos en obras colectivas.

Médico del Trabajo en la Sociedad de Prevención de Riesgos Laborales Ibermutuamur. Alicante. 2007-2008 Investigador en la Fundación del Hospital Clínico San Carlos Madrid. 2008-2009 Profesor Academia CTO de formación a Futuros Médicos MIR. 2011-2013 Médico de Trabajo en la Sociedad de Prevención de Riesgos Laborales FREMAP. Las Palmas. 2014 María Victoria Sánchez López Psicóloga Clínica. Grupo Laberinto. Madrid. España

Fabián Román

María Teresa Rosique Sanz

Médico Psiquiatra, Medico de Proyecto UNO, Buenos Aires, Argentina. E-mail: froman@proyectouno.org.

Psicóloga Clínica Interna Residente. Hospital Doctor Rodríguez Lafora. Madrid. España Fátima Barral Tafalla

SEBASTIáN pablo RODRíGUEZ

Enfermera. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. España

Licenciado en Psicología (Universidad de Buenos Aires). Magister en Salud Mental Comunitaria y Medicina de Base de la Universidad de Cagliari, Italia. Profesor responsable de prácticas en Argentina de L’Institute Regional du Travail Social, Bordeaux Francia.

Juan de Dios Molina Martín Psiquiatra. Doctor. Hospital Doctor Rodríguez Lafora. Madrid. España

Docente en Salud Mental y Adicciones e investigador en el área de Salud Mental y Adicciones. Participa como miembro y docente del Capítulo de Drogodependencia y alcoholismo de APSA, de la Sociedad Española de Patología Dual, de FONGA (Federación de Organizaciones no Gubernamentales de la Argentina 79

HAN COLABORADO EN ESTE NÚMERO

para la prevención y el tratamiento del Abuso de Drogas), y del Doctorado de Psicología con orientación en Neurociencias Cognitivas, Universidad Maimónides, Argentina.

en suficiencia investigadora y Diploma de Estudios Avanzados, dentro del programa de doctorado Cognición, Emoción y Estrés por la UCM.

Director de la Escuela de Formación Proyecto UNO y Supervisor de equipo interdisciplinario.

Diploma de especialización en Márketing y Comunicación en el Programa de Cooperación Educativa por la UAM; Diploma de especialización en Cooperación al Desarrollo por la UAM; Máster en Dirección de Recursos Humanos en la Empresa por la UNED.

Participante como expositor y docente de numerosos congresos internacionales de Adicciones y Psiquiatría. Autor de varios textos sobre la problemática mencionada, entre ellos: “El trabajo con pacientes duales en el Dispositivo de Comunidad Terapéutica”, “Alcances del Método de Rehabilitación en Patología Dual”, “Patología Dual y rehabilitación Neurocognitiva”, “Reinserción Social: Caminos Posibles”; “Variantes de tratamiento en Patología Dual”.

Experta en Mindfulness por la Escuela Española de Desarrollo Transpersonal, Diploma en Mindfulness por la Valencian International University. Ha participado en el programa de Reducción de Estrés basado en Mindfulness (MBSR) y se ha especializado en la aplicación de Mindfulness en niños y adolescentes. Forma parte de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés.

Últimas Publicaciones: Capítulo Comunidades Terapéuticas y Patología Dual del “Tratado sobre Patología Dual: Reintegrando la Salud Mental”, presentado en 2010 en España, y realizado por ACAPI (Asociación de Conductas Adictivas de Iberoamérica), APAL (Asociación de Psiquiatras de América Latina) y la Fundación Hospital Provincial de Castellón. “La Patología Dual y su representación en el campo de la Salud Mental: Hacia nuevas construcciones”; en el libro: Sexo y poder. Clínica, cultura y sociedad, Cap. V: Sociedad, Cultura, Ley y Derechos Humanos. Bs. As. 2010 de la Asociación Argentina de Salud Mental; La Patología Dual como producción social, cultural y sanitaria; Buenos Aires, 2013.

En el ámbito profesional combina, con más de diez años de experiencia el ejercicio de la psicoterapia individual en el ámbito privado, con su trabajo como Psicóloga en el centro de acogida humanitaria Dianova Madrid, atendiendo a inmigrantes subsaharianos.

Director General de Proyecto UNO, Comunidad Terapéutica en Adicciones y Salud Mental, Buenos Aires Argentina.

Es autora de artículos científicos y coautora de la Guía para padres y educadores sobre el uso seguro de Internet, Videojuegos y Móviles, editada y publicada por la Oficina del Defensor del Menor de la CAM. María Filomena Garrido Blanco Nació en São Paulo - Brasil.

Email de contacto: sebastian@proyectouno.org

Psicóloga General Sanitaria / Licenciada en Derecho con especialidad en Derecho Civil Gallego (USC).

MAYTE HELGUERA FUENTES Licenciada en Psicología por la Universidad Autónoma de Madrid (UAM).

Experta en Género (UNED). Máster en Medicina natural (Universidad de Santiago de Compostela)

Doctorando “Cognición, Emoción y Estrés”. (UCM)

Mediadora familiar –perito psicóloga– terapeuta de los Programas para mujeres víctimas de violencia y para hombres con dificultad en el control de impulsos del Colegio Oficial de Psicólogos de Galicia.

Diploma de Estudios Avanzados (DEA) (UCM) Papel modulador de las emociones negativas y el afrontamiento en el riesgo de Trastornos de Alimentación en adolescentes. Máster en Intervención en la Ansiedad y el Estrés por la Universidad Complutense (UCM); acreditada 80

HAN COLABORADO EN ESTE NÚMERO

ÁNGEL María ARANA BERNAL

junio 2008. Psycho-Oncology Vol 17(6). Pág 112. • Qualitative Study of the Testimonies Online on the Experience to Become Ill of Cancer. Ponencia presentada en el 10th World Congress of Psycho-Oncology. International Psycho-Oncology Society. Madrid, 9-13 junio 2008. Psycho-Oncology Vol 17(6). Pág 337.

Soy Diplomado en Trabajo Social por la Universitat de Lleida y desde hace más de 20 años estoy trabajando con y para las personas en diferentes entidades y ámbitos de lo social (drogodependencias, salud mental infanto-juvenil y de adultos, discapacidad intelectual, prisiones, inmigración y asilo, etc.).

ANTONIO JESÚS MOLINA FERNÁNDEZ

He estudiado también Derecho, técnicas psicoterapéuticas desde una visión sistémica y gestáltica, así como la gestión y el tratamiento de conflictos, aunque pese a todo me interesa y aprovecho cualquier oportunidad para seguir formándome, personal y profesionalmente, como a día de hoy que estoy finalizando un Master en Prevención y Tratamiento de Conductas Adictivas.

Licenciado Granada).

Psicología

(Universidad

Profesor de la Universidad Complutense de Madrid. Tiene mas de 20 años de experiencia en el campo de trabajo, habiendo desempeñado como docente varios puestos, tales como formador, investigador y coordinador en centros de intervención.

Carmen Meseguer

Publicaciones:

Licenciada en Psicología. Especialidad clínica.

• Dossier “Observatorio Proyecto Hombre sobre el Perfil del drogodependiente: informe 2012”, Revista Proyecto, Septiembre 2013.

Doctora en Psicología Cum Laude. Máster en salud pública y en evaluación e intervención en la ansiedad y el estrés.

• “Programa de Prevención Juego de llaves: Manual del profesorado” (responsable de la publicación). APH&PNSD, Junio 2013.

Trabaja actualmente como Facultativo Especialista de Psicología Clínica en la consulta de Enlace, Psico-oncología Ginecológica y Cuidados Paliativos en el Hospital Universitario Santa Cristina en Madrid.

• “Observatorio Proyecto Hombre sobre el Perfil del drogodependiente: informe 2012” (responsable de la publicación). APH&PNSD, Junio 2013.

Publicaciones:

• “Análisis de la relación entre Emoción y consumo de drogas”. Revista Proyecto, Mayo 2013.

• Aspectos Psicosociales de las Urgencias ORL en Pediatría. En: Patología Aguda ORL en Pediatría. Ed. J.A.Gómez Campderá, L. Jiménez Ferreres y G. Alvarez Calatayud, Madrid, 2004; págs: 705-712.

• “Personas, emociones y adicciones: Más allá del cerebro”. Revista Adicción y Ciencia, Enero 2013.

• Abordaje multidisciplinar de las urgencias neurológicas. CD divulgativo: Manejo Clínico Multidisciplinar en el Paciente con Cáncer. Centro Oncológico MD Anderson, The University of Texas MD Anderson Cancer Center y Fundación de Ciencias de la Salud. (2004).

• “Cultura evaluativa en Proyecto Hombre”. Revista Proyecto, ISSN 1136-3177 Enero 2013. • “Alternativas de tratamiento en Centros Penitenciarios: Evaluación de los programas de rehabilitación de la Asociación Proyecto Hombre con pacientes internos en prisiones y con pacientes en cumplimiento extrapenitenciario”. Revista Proyecto, ISSN 1136-3177 Enero 2013.

• Interventions from the Postmodernism on the Quality of Life in Patients Dealt with Tomotherapy and Tomoradiosurgery. Ponencia presentada en el 10th World Congress of Psycho-Oncology. International Psycho-Oncology Society. Madrid, 9-13 81

SI ESTÁS INTERESADO/A EN PARTICIPAR

SI ESTÁS INTERESADO/A EN PARTICIPAR Infonova Nº 29 / Segundo semestre de 2015 Plazo para la recepción de colaboraciones: 10 de diciembre de 2015.

GUÍA PARA AUTORES Y AUTORAS REVISTA INFONOVA: revista profesional y académica sobre adicciones. Es una publicación semestral editada por Asociación Dianova España, con el apoyo del Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno de España. La revista se edita en dos versiones, una en formato físico con distribución a nivel nacional y otra en formato digital accesible a través de la página web de nuestra entidad (www.dianova.es).

investigadores que intervienen en el campo de las adicciones y aquellas personas que tengan interés en este ámbito de trabajo, de los últimos adelantos y estudios científicos que tengan relevancia en el campo de intervención, difundir buenas prácticas, identificar tendencias y posibilitar un espacio para el intercambio de conocimientos y experiencias donde puedan participar profesionales de diferentes campos: educativo, académico, profesional, social, sanitario, etc.

Esta publicación tiene como objetivo facilitar la difusión, entre la comunidad de profesionales e

Política editorial de la revista Los textos se solicita sean enviados por e-mail a infonova@dianova.es mediante fichero adjunto (documento elaborado en Microsoft Word).

y en inglés, en cien (100) palabras máximo, y cinco (5) descriptores o palabras claves (en español y en inglés) con fines de clasificación.

Igualmente, todas las fotos, tablas y gráficos que se muestren en el documento serán enviados como archivos adjuntos independientes.

Para las citas y las referencias bibliográficas Infonova se acoge a los estándares establecidos por la American Psychologist Associatión (APA).

Los escritos deben tener entre cuatro mil (4.000) y seis mil (6.000) palabras, incluyendo las referencias bibliográficas y el resumen.

Los autores deben anexar una síntesis de su currículum vitae (en hoja separada) en la que aparezcan los siguientes datos: nombres y apellidos completos, ciudad y país de nacimiento, títulos académicos con el nombre de la institución que los confirió, Institución donde trabaja, si es el caso; cargo que desempeña; cuatro (4) publicaciones máximo, si las tuviera; correo electrónico, dirección postal y si el artículo forma parte de una investigación formalizada institucionalmente, indicar el título del proyecto, fecha de inicio/ terminación y entidad que los financia.

Todos los textos deben presentarse en papel DIN A4, en fuente Times New Roman 12 a espacio doble. Las páginas deben estar numeradas en orden consecutivo en la parte superior derecha. Todos los escritos deben incluir el título en español y en inglés, centrado, en mayúsculas y negrita. Debe anexarse un resumen del artículo en español 82

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