La vía oxidativa produce un metabolito reactivo altamente tóxico (n-acetil-benzoquinoneimina o NAPQI), que en condiciones terapéuticas se une con el glutatión celular formándose conjugados de cisteína y ácido mercaptúrico que se eliminan por la orina. En sobredosis, al saturarse las vías metabólicas principales, una mayor proporción de paracetamol se biotransforma a través del sistema oxidativo generándose una mayor cantidad del metabolito tóxico. Esta mayor producción de NAPQI excede la capacidad desintoxicante del glutatión. Se cree que el NAPQI no neutralizado es el máximo responsable de la acción tóxica hepática y renal del paracetamol. La N-acetilcisteína o NAC es el antídoto específico que actúa a través de varios mecanismos: incrementando la síntesis de glutation (9), uniéndose al NAPQI, formando conjugados atóxicos y aumentando la vía metabólica de la sulfoconjugación (10). Se cree además que la NAC también tiene una acción no específica antioxidante que preserva del fallo multiorgánico en caso de insuficiencia hepática aguda. La eficacia de la NAC es máxima si se administra dentro de las primeras 8 horas de la intoxicación. Este período es el tiempo aproximado en que se depleciona un 70% del glutatión hepático al conjugarse con el NAPQI. El 30% restante es ya insuficiente para unirse a la totalidad del NAPQI que se va formando. El NAPQI libre comienza su acción hepatotóxica transcurridas estas 8 horas que la NAC no podrá ya impedir. En los casos atendidos después de este intervalo de 8 horas el grado de hepatoprotección de la NAC irá decreciendo proporcionalmente al intervalo asistencial. La indicación para administrar el antídoto se basa en dos parámetros principales: la cantidad de paracetamol ingerido y el tiempo transcurrido desde su ingesta. El déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa puede producir un episodio hemolítico desencadenado por infecciones, estrés severo, ciertos alimentos (como las habas) y ciertos fármacos como: antipalúdicos, acido acetilsalicílico, nitrofurantoína, antinflamatorios no esteroideos, quinidina, quinina o sulfamidas. En el caso comentado, a la intoxicación por paracetamol se une la anemia hemolítica que presenta el paciente confirmada con los datos del laboratorio, principalmente un marcado descenso por consumo de la concentración en suero de haptoglobina (la hemoglobina liberada tras la lisis del eritrocito se une a dicha proteína disminuyendo sus niveles en sangre). En el frotis se observan más de un 30% de excentrocitos, lo cual puede ser indicativo de que la anemia hemolítica es debida a un enzimopatía con dismorfia eritrocitaria característica, en este caso de glucosa-6PDH. Este tipo de enzimopatía es la más comúnmente asociada a anemia hemolítica aguda. La glucosa-6PDH es una enzima que cataliza el primer paso en la ruta oxidativa de las pentosas fosfato y protege al eritrocito de un posible daño oxidativo debido a que mantiene al glutatión reducido. Glucosa-6PDH G-6P+ NADP+ G-6-fosfogluconato+ NADPH El NADPH mantiene el glutatión reducido imprescindible para mantener la estructura normal del glóbulo rojo y conservar la hemoglobina en forma ferrosa. Los fármacos como la pamaquina o el paracetamol pueden distorsionar la superficie de los hematíes en ausencia de glutatión reducido, haciéndolos más susceptibles a su destrucción y eliminación por el bazo. Estos fármacos aumentan la tasa de formación de peróxidos tóxicos, que normalmente se hubieran eliminado por reacción con el glutatión reducido (5).
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