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MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

COOPERACIÓN ALEMANA PARA EL DESARROLLO PROYECTO DE APOYO AL SECTOR SALUD PASS/GTZ

EL USUARIO Y LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICA Dra. Guadalupe de Razeghi

Aspectos Generales

La primera historia escrita sobre la calidad en servicios de salud la encontramos en la época de los Babilonios, en el código de Hammurabi, sexto rey semita (1792-1750 a.c.). En el código se mencionan drásticos castigos para los médicos, ejecuciones en caso de muerte, heridas, empeoramiento de la enfermedad o perder uno de los miembros que había lesionado.

En la época actual hasta hace unos años, la calidad en los aspectos de salud era determinada desde la perspectiva de los prestadores, incluso herramientas de aseguramiento de la misma eran diseñadas considerando los aspectos técnicos y especialmente en la función curativa y medica.

La primera queja sobre servicios que tenemos conocimiento reciente esta ejemplificada en la siguiente historia: El 08.05.1382, 5 ciudadanos acudieron al Concejo Municipal y mostraron un pez grande, cortado en 2 pedazos ya cocinado en mal estado comprado a John Welburgham, comprado ese día y con garantía de estar en perfectas condiciones. Este fue sentenciado a devolver los 6 peniques y a ser puesto en picota 1 hora al día y quemar el pez a sus pies.

A pesar que la misión de servicio de los médicos es la de anteponer el bienestar de los pacientes al suyo propio, las crisis político- económicas, el gran énfasis en la tecnología y el querer introducir los conceptos de negocio ha llevado a la perdida de ese sentido. En unos lugares mas que en otros, en unos países mas que en otros.

Dos aspectos han influenciado en la medicina y la calidad: el énfasis en los derechos humanos y de los consumidores y los trabajos hecho por algunos médicos como Mahler y Mercenier en los pacientes tuberculosos en

la India, al observar que la continuidad de los servicios y el

cumplimiento de las indicaciones medicas estaba influenciada por la perspectiva del usuario y los escritos de Donabedian quien aplicó en la atención médica la teoría de sistemas y los conceptos de calidad provenientes de la industria. Bajo estas influencias se ha ido considerando la calidad en la Atención Médica bajo dos perspectivas: la técnica y mas recientemente la relacional, como las dos caras de una misma moneda. Aún hoy se separa la calidad -significando los aspectos Diplomado Gerencia de Calidad aplicada a Salud Pública en El Salvador

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técnicos-, de la calidez o empatía. Actualmente se le da importancia a conocer a los usuarios mas allá de los síntomas que expresa como persona y evitar deshumanizar los servicios de salud. Cuando se empieza a conocer mejor al usuario, a saber de que cantón procede, qué dificultades paso para llegar a la consulta, qué condiciones lo imposibilitan de seguir prescripciones recetadas a todos por igual, qué dejó de comer para poder asistir a la consulta y qué tiene que vender para pagar los servicios y las medicinas, entonces estamos pasando del concepto de paciente, del señor de la cama número tal al de usuario. En Estados Unidos se hizo un estudio para las empresas de energía eléctrica que también es considerada como empresa de servicios, un dato muy importante fue el evidenciar que las empresas que realmente escuchaban y reaccionaban ante las inquietudes de sus clientes éstos se resistían menos cuando se incrementaban las tarifas.

Muchos de las herramientas de la calidad se han aplicado con mas énfasis a la atención medica. (Hospitales). El reto es ampliar la aplicación de la gestión de la calidad hacia las otras funciones de la Salud Pública y así aplicar en su totalidad la estrategia de APS.

Concepto de Usuario

Quien es el usuario? Quien es el paciente? Quien es el cliente? El concepto de paciente proviene de la función curativa de enfermo,

la Salud Publica y denota al

a la persona que va ha recibir

tratamiento, el que tiene la paciencia de esperar. Con el advenimiento de la teoría de sistemas y del concepto de proceso, se considera como cliente o consumidor a la persona que utiliza o se beneficia del resultado de cada etapa o fase del proceso.

Sin embargo, este termino dentro del área de la Salud Pública causa cierta alergia porque se vincula mucho con el consumismo y el mercado, por lo que prefiere cambiar el nombre de “cliente” por el de “usuario”. El usuario de un servicio de laboratorio no solo es el paciente, sino el personal médico y de enfermería, que trasladarán o utilizarán la respuesta para su toma de decisiones; en una actividad de saneamiento se beneficia al grupo familiar, al fabricante de la letrina y se apoya al personal medico y de enfermería, etc. Y surge así también el concepto de “usuario interno”, para significar al personal de salud que utiliza el producto de cada etapa del proceso que se este Diplomado Gerencia de Calidad aplicada a Salud Pública en El Salvador

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estudiando. El usuario es una persona con necesidades y preocupaciones cuya emoción está muy afectada especialmente si va por servicios curativos y seguramente no siempre tiene la razón pero siempre tiene que estar en

primer

queremos

lugar

si

distinguirnos •

por la calidad en los

servicios que brindamos. De autor desconocido y

recopilado

Ann

se

contestó a la pregunta

Landers

por en

1988

quien es el cliente la cual transcribimos aplicado a

salud.

¿Quién es el usuario? El usuario es la persona MAS IMPORTANTE en nuestro establecimiento. El usuario NO DEPENDE de nosotros, nosotros dependemos de el. El usuario no interrumpe nuestro trabajo, el es el OBJETIVO de nuestro trabajo. El usuario nos hace un FAVOR cuando llega. Nosotros NO le hacemos un favor atendiéndolo. El usuario no es un extraño caprichoso. El USUARIO es un ingrediente ESENCIAL del establecimiento. El USUARIO paga NUESTRO SALARIO, sin el cerraríamos pronto El usuario no es solo ingresos, es un SER HUMANO con sentimientos y merece un TRATO RESPETUOSO Y CORDIAL. El usuario es el ALMA, por ello merece una ATENCION ESMERADA

¿Quién es la razón de ser de la calidad? ¿El paciente, el usuario, el consumidor, el personal, el proveedor? Según lo comentado anteriormente la razón de ser o hilo conductor para aplicar la calidad son todos los actores que se benefician en cada etapa y del resultado final del proceso: el paciente, el usuario, el consumidor, el personal, el proveedor. En resumen, el usuario externo e interno.

DIAGRAM A DE VENN SOBRE LA DEM ANDA, OFERTA Y NECESIDAD

Compatibilidad perspectiva

entre

entre

el

la usuario

AREA DE INTERCEPCION

interno y el usuario externo. Necesidad

¿Cómo podemos compatibilizar lo que el usuario necesita y lo que el usuario solicita o no?. Es relativo que el usuario de los servicios de salud ignora los aspectos médicos inherentes experiencias

al

servicio. previas,

Las los

comentario con los familiares y

Demanda

Oferta

amigos son fuentes de aprendizaje. El rol de la educación en salud es imperativo para ampliar la interfase entre usuario y técnico. Diplomado Gerencia de Calidad aplicada a Salud Pública en El Salvador

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Para ejemplificar como compatibilizar lo que el usuario necesita y lo que el usuario demanda y solicita, con la oferta de servicios, no solo curativos sino integrales, utilizaremos el diagrama de Venn. Por un lado tenemos lo que demanda el usuario, en el sentido de lo que a él le mueve a buscar los servicios de salud y lo que el espera encontrar. Puede ser que desee un hospital en su cantón, o puede ser que busque mejora al mal que ya le aqueja, puede ser que no busque vacunas, si no prueba de diabetes. Por otro lado tenemos lo que los técnicos en salud creen que necesita el usuario: una vacuna, un consejo, un tratamiento, una terapia, etc. como también lo que creen que el usuario no necesita: el hospital en el cantón. Ante esta demanda y necesidad se construye la oferta que la institución debe y puede brindar. Por supuesto hay un punto en que las tres situaciones se interceptan, donde hay un acuerdo entre lo que quieren los técnicos y lo que demandan los usuarios. Esta área de intersección puede ser muy pequeño al principio, la calidad consistirá entonces en ampliar esta zona de manera que la oferta responda tanto a la demanda como a las necesidades y aprovechar la demanda para educar sobre las necesidades. El usuario que acude en busca de servicios curativos sale con una mezcla adecuada de servicios preventivos, de rehabilitación y promocionales de acuerdo a su realidad.

Es muy importante balancear las necesidad dictada por el usuario interno y la demanda del usuario externo no sea que por satisfacer al usuario externo se sacrifique al usuario interno y viceversa. En este texto llamaremos usuario al usuario externo y/o paciente y al usuario interno técnico.

La perspectiva del usuario y de los técnicos de salud.

Coinciden la perspectiva del usuario y de los técnicos de salud? Presentamos a continuación un ejemplo tomado de otro país, en el cual determinaron que los puntos de vista de los usuarios y de los técnicos son similares en cuanto a las características que debe tener el servicio brindado, pero difieren en cuanto al peso de cada característica y si hablamos de primer o segundo nivel. El cuadro siguiente compara los puntos de vista entre técnicos y usuarios sobre sus expectativas de servicio en primer y segundo nivel.

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Puntos de vista de los técnicos y de los usuarios sobre los servicios de primer y segundo nivel. USUARIOS

TECNICOS

No.

Segundo nivel

Primer nivel

No.

Segundo nivel

Primer nivel

1

Que no sea excesivo

Que el medico

1

Que el paciente no

Que los médicos

el tiempo de espera

resuelva eficazmente

tenga que

resuelvan

para operarse

los problemas de salud

desnudarse en sitios

eficazmente los

del usuario

transitados

problemas de salud del usuario

2

Que los profesionales

Que no se cambie con

sepan que hacer

2

Que se explique al

Que el paciente

frecuencia al medico

paciente lo que pasa

reciba un trato

que atiende

en forma

correcto

comprensible 3

Que el hospital

Que el medico reciba

disponga de materiales y medios

3

Que no se atienda a

Que el paciente

con rapidez las

más de un paciente

comprenda las

respuestas de

a la vez

indicaciones

Que el personal sea

Que el medico

exámenes 4

5

Que el medico tenga

Que los exámenes

4

toda la papelería

sean realizados con

responsable en su

disponga de toda la

necesaria

prontitud

toma de decisiones

papelería.

Que no se atienda a

Que cuando refiere, le

Que el personal

Que el paciente

mas de un paciente a

den la cita con

tenga toda la

reciba un trato

la vez

prontitud

papelería cuando se

correcto.

5

pasa consulta 6

Que el paciente no

Que el medico tenga

tenga que desnudarse en sitios transitados

6

Que el personal

Que los

toda la papelería a la

sepa lo que tiene

profesionales traten

mano

que hacer

al paciente con educación.

7

Que el paciente pueda

Que el paciente reciba

preguntar

un trato correcto

7

Que al salir el

Que el usuario no

paciente lleve el

encuentre barreras

informe de alta

arquitectónicas al acceder al edificio

Tomado y adaptado de: Rev. Calidad asistencial Vol. 14. 1999. España

Comparación entre organizaciones de servicios y de productos.

¿Existe y cuál es la diferencia entre una organización que brinda servicios y una que ofrece productos? ¿Cómo esta diferencia afecta al usuario? Diplomado Gerencia de Calidad aplicada a Salud Pública en El Salvador

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Tipos de organizaciones De servicios

De productos

Beneficios intangibles

Atributos físicos

Inseparable la producción del uso

Producción separada del consumo o uso

Heterogeneidad. Difíciles de generalizar.

Simplificación, uniformidad, rutina

Calidad

como

percibida,

se valoran aspectos

de Calidad como reducción de defectos físicos

seguridad El usuario no siempre es experto. El usuario confía en El usuario generalmente es experto y el decide el experto para la

mejor decisión. Depende de la

educación y de la experiencia Los servicios de salud por ser frecuentemente Relaciones más racionales visitados tienden a mantener relaciones emocionales mas que racionales Evaluación solo posible durante y después del uso Evaluación posible antes de la compra Derechos de desconocidos

los

pacientes

generalmente Derechos conocidos.

de

los

Existen

compradores mecanismos

generalmente legales

para

reclamos y devoluciones. Contacto directo con los trabajadores

Generalmente no tiene contacto con quien hizo el producto.

Es importante conocer que sí existe diferencia, ya que determina la forma de valorar la calidad, especialmente

cuando

las

herramientas

para valorarla se

han tomado

de

la industria.

Fundamentalmente hay que recordar que la calidad en la industria de servicios, siendo la salud uno de ellos, está muy vinculada a la percepción, el usuario no siempre es experto, su información es muy limitada y las emociones dictan las relaciones con el personal de salud.

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Determinantes de la calidad percibida de un servicio

El

nivel

de

la

calidad

del

servicio es la diferencia entre el servicio percibido (en función de que tan bien se desempeña el establecimiento al proveer los servicios) y la expectativa del usuario. Las determinantes de la

calidad

percibida

aspectos

incluyen

personales,

información sobre los servicios y factores propios

DETERMINANTES DE LA CALIDAD PERCIBIDA DE UN SERVICIO • Necesidades personales. • Experiencia anterior. • Comunicaciones boca a boca. • Promesas explícitas e implícitas sobre los servicios. • Rol autopercibido del servicio. • Alternativas percibidas del servicio. • Factores situacionales. (Parasumaram, Len Berry y Valerie Zeithaml. Delivering quality service, balancing custumer perceptions and expectations. 1990)

de cada

situación.

Existe un grado de tolerancia que el usuario está dispuesto a aceptar, caso contrario no regresará. Esta respuesta es mas visible en la producción y en los servicios donde él puede tener libre selección; lo que no acontece siempre en los servicios de salud, donde se puede encontrar con un único proveedor. Sin embargo aun en este caso opta por cambiar de establecimiento aunque pertenezca al mismo proveedor. De aquí surge el concepto no solo de satisfacción sino de fidelidad del usuario, que significa que regrese a buscar servicios en el mismo lugar.

El significado de la calidad para el usuario:

¿Cómo valorar la calidad? Parasumaram, Len Berry y Valerie Zeithaml realizaron un estudio en la industria del servicio a fines de los 80’ y determinaron cinco dimensiones de la calidad, de las cuales solo una es visible: 1. Tangibles:

Como la parte visible de la oferta: la apariencia y limpieza de las instalaciones

físicas, equipo, personal y materiales de comunicación. 2. Confiables: la habilidad para desarrollar el servicio prometido en forma acertada y como fue dicho. 3. Respuesta del personal: respuesta pronta y deseada, deseo de ayudar a los usuarios y de proveer el servicio con prontitud y esmero. 4. Seguridad : conocimiento y cortesía del personal y su habilidad para producir confianza.

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5. Calidez o empatía: el cariño, la atención individualizadas que se provee a los usuarios, el deseo de comprender las necesidades precisas del cliente y encontrar la respuesta más adecuada. En casi todas las experiencias la confianza es la más valorada y las tangibles la menos valorada. Este estudio de Parasumaran et al ha contribuido con un modelo conceptual para la calidad del servicio, basado en la tesis que la

Lo Lo que que se se dice dice

percepción

depende de la

Necesidades Necesidades personales personales

expectativa que

Expectativa Expectativa sobre el servicio sobre el servicio

se tenga de el, del

grado

en

que

se

ha

satisfecho dicha expectativa y el nivel

Usuario Usuario

5

5 Percepción Percepción del del Servicio Servicio

Brecha 1 Brecha 1

de

4 Servicio entregado Servicio entregado

Proveedor Proveedor

comunicación

3

entre personal y usuario.

Este

modelo

se

denomina

Experiencia Experiencia anterior anterior

4 Comunicación

3

Comunicación externa a los externa usuarios a los usuarios

Especificaciones de la Especificaciones de la calidad del servicio calidad del servicio

2

2

Expectativas de la gerencia sobre Expectativas de ladel gerencia las expectativas usuariosobre las expectativas del usuario

SERVQUAL. El modelo permite en teoría, determinar 5 brechas entre la percepción del usuario y la del personal: La 1ª. Brecha se da entre los servicios que el personal pretende dar y el servicio esperado por el usuario. La 2ª. Brecha se da entre el servicio que el personal pretende dar y las especificaciones del mismo, La 3ª. Brecha entre las especificaciones del servicio y lo que obtiene el usuario. La 4ª. Brecha entre lo que el usuario obtiene y se le había comunicado que se daría y La 5ª. Brecha entre el servicio percibido y el servicio esperado. Como se puede ver tres brechas están vinculadas con el personal (brecha 2, 3,y 4) pero que son las que influyen sobre la brecha 5. La brecha 1º. y mayormente la 5ta. se relacionan con el usuario.

Este modelo nos permite determinar estrategias de mejora de acuerdo a causas que producen cada brecha, así: Diplomado Gerencia de Calidad aplicada a Salud Pública en El Salvador

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DESCRIPCION DE LA BRECHA

CAUSA

Brecha 1

La brecha del conocimiento: • • La diferencia entre la expectativa del usuario y la percepción de los técnicos sobre las expectativas del usuario.

Brecha 2

La brecha de los estándares: • La diferencia entre la percepción de los técnicos de la expectativa del usuario y las especificaciones de calidad del servicio • La brecha en la entrega: la diferencia entre las especificaciones de calidad del servicio y la entrega de dichas especificaciones. • Falla en lograr compatibilizar el desempeño con las especificaciones.

Brecha 3

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• •

• • •

Brecha 4

La brecha de la comunicación: • diferencia entre el servicio entregado y la comunicación • externa

Brecha 5

La diferencia entre las expectativas sobre el servicio y el servicio percibido

ESTRATEGIA

Falla en conocer las • expectativas de los usuarios. •

Comunicarse con los usuarios. Favorecer la comunicación hacia arriba • Disminuir las capas de administración. Descentralizar Limitaciones en los • Involucrar a las recursos. jefaturas Indiferencia de las • Estandarización de jefaturas las tareas • Metas de calidad en el servicio el Los empleados • Fortalecer trabajo en equipo. desconocen las especificaciones. • Asegurar que la Los empleados no tarea corresponda tienen habilidades ni al cargo: actitudes adecuadas. Reducción de conflictos con los El empleado no desea roles desempeñar el trabajo. • Reducir la ambigüedad del rol. • Asegurar que el equipo corresponda con la tarea. • Sistema de supervisión Ausencia o pobre • Aumento de las comunicación comunicaciones horizontales Promesas mayores de la lo que se puede • Evitar predisposición a cumplir prometer más Aplican todas las anteriores

Para aplicar ésta tabla es necesario determinar las expectativas y la percepción tanto del usuario interno como del usuario externo.

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Métodos para conocer las expectativas y la percepción

¿Cómo podemos saber cual es la expectativa y cual es la percepción del usuario, si él no conoce sobre Salud Pública y mucho menos sobre el proceso salud-enfermedad?

De las experiencias en la ciencia de la comunicación conocemos que más del 55% del significado de la comunicación de una persona se revela a través de la expresión facial, ademanes, postura y tono de voz. Si lo más importante es tomar anotaciones y llegar a la certeza del diagnóstico, especialmente si la enfermedad aun no es evidente perdemos la oportunidad de interpretar el lenguaje

no

hablado

de

nuestro usuario.

Tomando en

la

las

experiencias

industria

y

en

mercadeo, los métodos para accesar

al

exponen

en

usuario el

se

cuadro

• • • • • • •

Cuestionarios transaccionales El usuario disfrazado Grupo focal Captura de quejas, comentarios El usuario fingido (empleado en juego de rol) Los datos de los servicios Cuestionarios a empleados

adjunto.

De estos el más recomendado es el cuestionario transaccional por las siguientes consideraciones: •

Si se les facilita a los usuarios el poderse quejar, de cien usuarios solo 9 se quejan, por ello la captura de quejas y comentarios no es el mejor método ni el más eficiente.

Como la relación que más impera entre el usuario y el personal de salud es la emocional, un tercero ayuda mucho a conocer las expectativas y percepción del servicio. El usuario no dirá sus sentimientos al mismo personal que le atiende, especialmente si ha estado mas de alguna vez en el establecimiento ya que imperará la condescendencia y aquiescencia.

Instrumentos para determinar la percepción de los usuarios.

¿Que instrumentos tenemos para actuar a nivel transaccional? Las encuestas semiestructuradas, realizadas por un personal nivel

“neutral”, estudiantes universitarios,

administrativo de la institución, etc. Nosotros hemos

utilizado encuestas diseñadas

conjuntamente con sociólogos y realizadas por personal universitario a la salida de los establecimientos, la mas reciente se hizo en julio 2001. El instrumento actual consta de dos partes, la primera parte que valora la importancia de las características cuando llega al establecimiento intentando determinar las expectativas en el sentido de los deseos del usuario. La segunda parte Diplomado Gerencia de Calidad aplicada a Salud Pública en El Salvador

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se obtiene cuando ya el servicio ha sido brindado para obtener la percepción del usuario. El instrumento consta de 47 preguntas, las respuestas son abiertas y cerradas y estas últimas son de dos tipos: SI o NO, si la situación puede ser dicótoma; y de valoración, entre 1 y 7. El tiempo de interrogatorio es de aproximadamente 20 minutos. Las dificultades encontradas fueron: la gente no se ubica con escalas numéricas para valorar características, a preguntas muy directas como por que tal cosa la gente opta por no contestar, es mejor utilizar afirmaciones y evitar preguntas inquisidoras

y se subsanaron cambiando las preguntas por afirmaciones y en vez de preguntar

“por qué sí”o “por qué no” preguntamos “qué quisiera”, o “qué le parecería”.

El significado de satisfacer al usuario •

Identificar las principales determinantes de la calidad

Manejar las expectativas del usuario solicitando su opinión

Ganar la confianza del usuario

Instruir al usuario

Crear sistemas de apoyo fiables

Ofrecer lo mejor de lo que se tiene disponible, algunos consideran que hay que ofrecer menos de lo que se puede dar circunstancia que consideramos no ética.

Para responder a incidentes críticos se requiere confianza y la habilidad suficiente para actuar con independencia.

Manejar las quejas lo más pronto y lo mejor posible.

El manejo de las quejas es importante para retroalimentar

las

intervenciones

de

salud

publica. Sin embargo es importante conocer

Simplemente oportunidad

se se

van

callados;

si

tienen

cambian de establecimiento

muestra en el cuadro anexo.

condiciones

favorables

para

Cuando un usuario esta insatisfecho del servicio lo

incluso hasta 20. •

Por cada usuario que se queja hay 26 con problemas y 6 de ellos son problemas serios.

Si se maneja satisfactoriamente la queja de un cliente hasta un 70% vuelve al establecimiento que le causó la molesta.

vecinos y amigos sobre las deficiencias que

esta situación se ha determinado lo que se

las

comenta por lo menos con otras 9 o 10 personas

pero antes han hablado con sus parientes,

encontraron. En Estados Unidos han estudiado

todas

quejarse de cada 100 usuarios solo 9 lo hacen. •

que la mayoría de los usuarios descontentos probablemente nunca nos van a hablar de eso.

Con

Si la queja se resolvió muy rápido el 95% regresará a hacer negocios.

Los

clientes

cuyas

quejas

se

resolvieron

satisfactoriamente le hablará hasta 5 personas sobre el tratamiento positivo que recibieron.

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De la industria conocemos que existen dos tipos de usuarios frente a las quejas: •

El usuario sumiso ejemplificado por la persona tímida, reticente y opuesto a quejarse; se siente intimidado por quejarse y sufre en silencio. Su decisión es no confrontar y simplemente cambiarse de institución. Este tipo de usuario no aporta fácilmente sus quejas es necesario insistirle para obtener información específica. En éste tipo de usuarios el comportamiento no verbal puede reflejar su descontento.

El usuario agresivo, éste tipo es de carácter fuerte, se queja fácilmente y si tiene quien los escuche lo hará con voz alta y por largo tiempo. Con éstos usuarios es importante evitar que descargue sobre la persona que está conociendo de la queja.

Ejemplos de puntos de contacto que pueden generar quejas en el proceso de atención en salud en un establecimiento”

1. El usuario saca cita 2. El usuario saca expediente 3. El usuario espera en fila para pagar, para ser atendido 4. El usuario hace la fila equivocada 5. El usuario espera que le anoten 6. El usuario es colocado sin respetar el orden de llegada 7. El usuario lo regresan para ir a buscar papelería 8. El usuario va en busca de la puerta equivocada 9. El usuario tiene que esperar porque el doctor llegó tarde 10. El usuario espera a que el personal se alimente, platique o coma 11. El usuario hace cola en la farmacia y no le surten la receta 12. Etc.

En conclusión, la combinación de los aspectos técnicos con los relacionales nos permite valorar la calidad en una forma integral. La introducción del concepto de usuario permite ampliar el contexto hacia las otras funciones de la salud pública y no quedarnos únicamente restringidos a la parte curativa, hospitalaria o medicalizada.

El modelo que conoceremos en éste curso para autoevaluar la excelencia institucional o EFQM resalta notoriamente las acciones sobre los usuarios externos y el personal como usuario interno que las instituciones hacen como factores facilitadores de mejores resultados. El paradigma que Diplomado Gerencia de Calidad aplicada a Salud Pública en El Salvador

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está detrás de esto es que las instituciones son personas y que la gestión adecuada de estos recursos producen resultados de excelencia.

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