VOLUMEN 36 NÚMERO 1 AÑO 2017

ISSN 1510 - 8023 PUBLICACIÓN DE LA DIRECCIÓN NACIONAL DE SANIDAD DE LAS FUERZAS ARMADAS

D U AL

S

R A T I L I M

Revista de Investigación Clínica y Biomédica

EDITORIAL

EDITORIAL.........................................................................................................................................pág.03

HOMENAJE

MAYOR (EQ.) DR. LUIS ALBERTO TORRES DE LA LLOSA BEISSO 1920 - 1995.........................................................................................................................................pág.04

ARTÍCULOS ORIGINALES

PORTADORES ASINTOMÁTICOS DE ESTREPTOCOCOS BETAHEMOLÍTICOS Y TÍTULOS DE ANTIESTREPTOLISINA O EN PERSONAL MILITAR DE MARACAY, ESTADO AREGUA, VENEZUELA.................................pág.11 Clara Nancy Gutiérrez; María Chacón; Luis Pérez-Ybarra; Dameric Jorgez; Angélica Merchán; Manuel Méndez; María Trujillo.

FACTORES PREDICTIVOS DE SANGRADO RECTAL CRÓNICO EN PACIENTES TRATADOS CON RADIOTERAPIA RADICAL EN CÁNCER DE PRÓSTATA.............................................................................................................pág.19 Dra. Laura Vera Righi; Lic. Gustavo Paolini ¿ES POSIBLE FORMAR EQUIPOS MÉDICOS EXPERTOS A PARTIR DE PROFESIONALES EXPERTOS?...............................................................................pág.30 Cap. (M) Ana Karina Rando

REVISIONES

PERIIMPLATITIS................................................................................................................................pág.42 Mayor (O) Dra. Laura Gaye Pérez

CASOS CLÍNICOS

SÍNDROME DE WILKIE: UN CASO DE OCLUSIÓN DUODENAL POR PINZA AORTOMESENTÉRICA ................................................................................................pág.51 Dr. Martín Varela Vega; Dr. Federico Durán; Dra. Gabriela Larrosa; Dra. Susana Reyes; Dr. José Cabillón; Dr.Fernando Simonet.

PREECLAMPSIA SEVERA POST COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO. REPORTE DE CASO..........................................................................................pág.55 Dr. Jorge Castelli; Dra. Anabela Fernández; Dr. Julio Cítera

HISTORIA DE LA MEDICINA CARTAS AL EDITOR PÓSTER E INFORMACIÓN

APORTE DOCUMENTAL PARA LA BIOGRAFÍA DEL MÉDICO JUAN FRANCISCO CORREA ANGOS.............................................................................................pág.58 Dr. Augusto Soiza Larrosa; Lic. Fabián Melogno Vélez SOBRE TROMBOSIS VÉRTEBRO BASILAR EN JÓVENES...........................................................pág.70 NORMAS DE PUBLICACIÓN ...........................................................................................................pág.72

R A T I L D MI

SALU

Revista de Investigación Clínica y Biomédica DIRECTOR NACIONAL DE SANIDAD DE LAS FF.AA. General José ALCAIN BIGLIANTE Director Técnico de la D.N.S.FF.AA. y Director de la Publicación “Salud Militar” CORONEL (M) CARLOS HEUGUEROT Sub Director Técnico de la D.N.S.FF.AA. TTE.CNEL. (M) BRUNO LIGUGNANA

MONTEVIDEO - URUGUAY PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA D.N.S.FF.AA.

COMITÉ CIENTÍFICO

COMITÉ EDITORIAL

REVISTA: “SALUD MILITAR” EDITA: D.N.S.FF.AA.

Dra. CRISTINA LINDNER

Dr. ALBERTO GALASSO

Distribución y Suscripciones: SERVICIO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS de la D.N.S.FF.AA. Avda. 8 de octubre 3050 Código Postal 11600 Teléfono: (598) 2487 66 66 Interno 1390 Telefax: (598) 2487 5226

Médico Especialista en Parasitología, Salud Pública y Epidemiología.

Profesora Adjunta del Dpto. de Medicina Preventiva Social. Facultad de Medicina. UDELAR

Médico Especialista en Medicina Interna y Toxicología. Profesor Asociado de Toxicología.

Facultad de Medicina . CLAEH

Dr. JUAN PABLO GAMBINI, PhD, MSc

Médico Legista. Académico del Instituto Histórico y Geográfico del Uruguay. Miembro de Honor de la Sociedad Uruguaya de Historia de la Medicina.

Profesor Adjunto de Medicina Nuclear Centro de Medicina Nuclear del Hospital de Clínicas Facultad de Medicina, UDELAR.

Dr. AUGUSTO SOIZA LARROSA

Dra. LILIAN PORTA BADARACCO

Traductora S/O/M (TEC ESP) Tr. ALEJANDRA DOMINGUEZ

Médico. Master en Administración de Servicios de Salud Departamento de Investigación y Docencia de la DNSFFAA. Especialista en preancianidad, geriatría y gerontología.

Postgrado Epidemiología (Universidad Córdoba - Argentina)

Magister en Epidemiología. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Jefe del Departamento de Epidemiología de la DNSFFAA. Epidemiología Área Programática, Gerencia Asistencial de ASSE.

Maquetación S/O/M (ADM) ADRIANA ARANCO

Dr. MARCELO SCARRONE

Dr. PABLO CABRAL

Editor Científico - Corrector Bibliográfico Alf.(Apy) Lic. SILVIA CASAVIEJA

ISSN:1510 - 8023 Título abreviado: salud mil.

Periodicidad: Semestral Tiraje: 500 ejemplares Distribución: Gratuita

IMPRESOS DIB - DEP.LEGAL: 373339 Publicación sometida a arbitrajes nacionales y extranjeros con sistema doble ciego.

Indexada en:

Dra. ADRIANA ALFONSO

Odontólogo, Jefe Servicio de Cirugía BMF del HCFFAA, Docente de Cirugía BMF III Facultad de Odontología y Docente Adj. de la Carrera de Especialización en Cirugía y Traumatología BMF de la UDELAR Pte. Sociedad Uruguaya de Cirugía y Traumatología BMF.

Jefe Dpto. de Investigación y Docencia de la DNSFFAA. Profesor Adjunto de Radiofarmacia Facultad de Ciencias, UDELAR

Prof. Dr. ROGER CHAMAS

Profesora Adjunta de la Cátedra de Hematología UDELAR.

Profesor Titular de Oncología Básica Facultad de Medicina, Universidad de San Pablo

Dr. MIGUEL ANGEL BARBERO Médico Cirujano. Especialista en Traumatología.

Presidente del Consejo de Administración, del Comité Ejecutivo y Ortopedista del Instituto de Lucha Antipoliomelítica y Rehabilitación del Lisiado.

Rosario. Provincia de Santa Fé. Argentina

Dr. CARLOS IGNACIO RAFFA

Dra. ELOISA RIVA

Dr. WILLIAM PORCAL Prof. Adjunto Química Orgánica, UDELAR.

Dra. ELENA OLIVA Lic. en Enfermería. Especialista en Hemato-oncología, Departamento de Investigación y Docencia de la DNSFFAA.

Prof. Dr. HUGO CERECETTO

Médico Cirujano. Especialista en Oncología Quirúrgica. Cirujano prestador de OSDE, Medicus y Omint. Bs.As. Argentina.

Profesor Titular de Química, Centro de Investigaciones Nucleares, Facultad de Ciencias, UDELAR.

Prof. Dr. AUGUSTO MÜLLER GRAS

Dr. JOSÉ GRÜNBERG

Médico Cirujano. Emergentólogo.

Pediatra. Nefrólogo Pediatra.

Ex Profesor Director de Clínica Pediátrica UDELAR Ac. de la Academia Nacional de Medicina

Integrante de:

revistasaludmilitar@dnsffaa.gub.uy

www.dnsffaa.gub.uy/Investigacion_y_Docencia/revista-salud-militar

CONTENTS EDITORIAL

EDITORIAL..............................................................................................................................pag. 4

HOMAGE

Summary of homages............................................................................................................pag. 5

ORIGINAL ARTICLES

Pregnant woman with Preclampsia: uric acid as an early biomarker of severity.............................................................................................................pag. 6 Dra. Anabela Fernández, Cap. (M) Jorge Castelli, Alf. (M) Natalia Hernández, Dra. Luciana Soldatti, Br. Juan Carlos Hernández.

99m

Tc-HYNIC-Fab (Bevacizumab): Potential imaging factor for the diagnosis of Non-Hodgkin lymphoma.................................................................................pag.14 Br. Carolina Perroni, MSc. Ximena Camacho, MSc. en Química María Fernanda García, Br. Marcelo Fernández, Dr Hugo Cerecetto, Dr. Juan Pablo Gambini, Dra. Eloisa Riva, Dr. Pablo Cabral

Dental cavities survey in teenage and young adult Afro-Uruguayan population............pag.25 Enrique Rotemberg, Alejandro Francia, Matías Muñoz

REVISIONS

Medicinal use of Marijuana ..................................................................................................pag.31 Tte 1º (M) Marta Hatchondo, Tte. 1° (M) Laura Pegueroles , A/N (M) Marcela Quintana

Classification of odontogenic tumors: evolution and changes........................................pag.41 Dra. Vanesa Pereira Prado.

CLINICAL CASES

Leiomyoma of the esophagus: a rare cause for dysphagia.

Apropos of a case..................................................................................................................pag.47 Martín Varela Vega, Sebastián Ibarra, Fabio Madera, Santiago Cubas, Gerardo Beraldo, José Cabillón, Pablo Santiago.

Massive Bleeding in obstetrics. Treatment Strategies.......................................................pag.50 Cap. (M) Ana Karina Rando, Tte. 2° (M) Martín Mojoli

HISTORY OF MEDICINE

Two medical theses by Uruguayans about cholera and the Paraguayan War Its transmission into the territory of Uruguay.....................................................................pag.57

POSTER AND INFORMATION

Inauguration of the TELESALUD area..................................................................................pag.65

Dr. Augusto Soiza Larrosa

Education and Training with the Latest Technology...........................................................pag.66 May.(R) Luis Rivero

PUBLICATION RULES............................................................................................................pag.67

MEDICINE HISTORY

ARMED FORCES NATIONAL HEALTH DIRECTION SERVICE OF SCIENTIFIC PUBLICATIONS Avda. 8 de octubre 3050 - ZIP code 11600 Phone: (598) 2487 66 66 - Int. 1390 Fax: (598) 2487 52 26

www.dnsffaa.gub.uy/Investigacion_y_Docencia/revista-salud-militar revistasaludmilitar@dnsffaa.gub.uy

EDITORIAL

EDITORIAL Vivimos en un mundo globalizado, donde las herramientas de comunicación han cambiado radicalmente a una velocidad que nunca antes se había registrado.

La divulgación de la investigación científica es esencial, solo a través de la publicación de resultados es que el conocimiento se convierte en una construcción colectiva que permite el mejoramiento de la calidad en la práctica profesional.

Nuestra publicación pretende de esta manera, contribuir hacia una humanidad más equitativa transformándose en un medio hacia el logro de este objetivo.

We are living in a globalized world, where communication tools have radically changed at an unprecedented speed.

Dissemination of scientific research is essential; only through the publication of results is that knowledge becomes a collective construction that allows for the improvement of quality in professional practice.

In this way, our publication intends to make a contribution towards a more equitable humanity, becoming a means towards the achievement of this objective

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HOMENAJE

Mayor (Eq) Dr. Luis Alberto Torres de la Llosa Beisso 1920 - 1995 Dermatosifilógrafo y biólogo Dr. Augusto Soiza Larrosa Médico Miembro de Honor y expresidente, Sociedad Uruguaya de Historia de la Medicina.

Miembro y vicepresidente, Instituto Histórico y Geográfico del Uruguay

Luis Alberto Torres de la Llosa Beisso fue una personalidad singular en el plantel de médicos que prestigiaron la ciencia en el Uruguay desde el siglo XIX. Hijo de un médico y naturalista apasionado, ejerció ambas profesiones. La hermandad del ejercicio médico con las ciencias naturales (la medicina es una de sus ramas) no ha sido extraña en Uruguay, comenzando en la época colonial con Teodoro Miguel Vilardebó (Montevideo, 1803-1856), siguiendo en el siglo XX con Ergasto Cordero (Montevideo, 1890-1951), Carlos Torres de la Llosa (padre del biografiado), y Fernando Mañé Garzón (Montevideo, 1925) entre otros.

De la Llosa es un gentilicio; denota la relación con un lugar geográfico. Tal vez refiera a Llosa de Camacho, un “barrio” del antiquísimo municipio de Alcaladí, en la provincia de Alicante, Comunidad Autónoma Valenciana, España.

Precisamente, el apellido Torres, presente en varias localidades españolas, también lo está en Alicante, y más precisamente se le registra en Llosa de Camacho. ¿Torres de la Llosa provendrá de un Torres de aquella población llamada aún hoy Llosa de Camacho?.

Hecha esta disgresión, meramente especulativa, Luis Alberto Torres de la Llosa tuvo por padre al médico cirujano Carlos Torres de la Llosa (Durazno, Uruguay, 1890-1960) y por madre a Célica Beisso Lambruschini (13 setiembre 1893- ¿?), datos que surgen de su legajo personal archivado en la División Personal de la Dirección Nacional de Sanidad de las Fuerzas Armadas.

Carlos Alberto Torres de la Llosa Padre del biografiado (Durazno, 8 de enero 1890 – 23 de abril 1960).

Médico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de Montevideo (1915) fue Catedrático de Historia Natural (por concurso) de la Sección Enseñanza Secundaria de la Universidad de la República (1920). Esta Sección funcionó en un edificio anexo al destinado a Universidad de la República, siendo contemporáneos. Erigido en un terreno fiscal adjudicado por ley de 1904 a la Universidad, el predio estaba limitado por las calles José Enrique Rodó (ex Lavalleja), Emilio Frugoni (ex Yaro), Guayabos (ex Rivera) y Eduardo Acevedo (ex Caiguá). La ley dispuso la cesión para construir un edificio destinado a las aulas de Enseñanza Secundaria, por entonces dependiente de la Universidad de la República, que se inauguró el 22 de enero de 1911 (arquitecto: Alfredo Jones Brown).

En el flamante edificio, hoy patrimonio histórico (que desde 1924, pasó a llamarse Instituto Alfredo Vásquez Acevedo por el jurista y rector universitario nacido en Buenos Aires en 1844 pero naturalizado uruguayo - Montevideo, 1923) se instaló como ayuda a la docencia y clases prácticas un Gabinete de Historia Natural origen del futuro Museo de Historia Natural de Enseñanza Secundaria. En el comienzo quedó bajo dirección del médico Roberto Berro (1886-1956). En 1920, siendo Carlos Torres de la Llosa designado Catedrático de Historia Natural por concurso, fue nombrado a la vez director del gabinete.

Recibido: Mayo de 2017 Aceptado: Mayo de 2017 Correspondencia: 21 de setiembre 2713, C.P. 11300 Mdeo, Uruguay. Tel.: (+598)27101418 E-mail: asoiza@adinet.com.uy

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Mayor (Eq) Dr. Luis Alberto Torres de la Llosa Beisso

Permaneció toda su vida al frente, incluso en forma

encontrarse información sobre los primeros años de ese

honoraria luego de su retiro y hasta su muerte en 1959.

zoológico, cuando Carlos Torres de la Llosa ejerció su

Tuvo como ayudantes preparadores taxidermistas a Luis

dirección (3). De Boni hijo y su hermana eran asiduos

Pedro Barattini (Montevideo, 1903-1965), hijo del médico

concurrentes al zoológico. Torres de la Llosa, sin

homónimo; y Juan Tremoleras (Montevideo, 1870-1934).

descuidar el carácter de paseo público que tenía

Ambos tendrán destacada gestión en el Museo Nacional

originalmente la donación, le dio una orientación

de Historia Natural. Por resolución del entonces Consejo

científica, llegando en su apogeo a ser el tercer zoológico

Nacional de Enseñanza Secundaria (hoy Administración

más importante en América del Sur. En esa línea, editó la

Nacional de Educación Pública-ANEP) del 14 de

Revista del Jardín Zoológico, donde publicó el primer

setiembre de 1960 el museo heredero de aquel gabinete

catálogo sistemático de las especies allí contenidas y

lleva el nombre de “Dr. Carlos A. Torres de la Llosa” (1).

exhibidas (4).

El Gabinete de Historia Natural fue equipado (como las

Autor de recordados y multieditados textos para

otras Secciones de la Universidad) por la casa Emile

Enseñanza Secundaria y Preparatoria: “Botánica”,

Deyrolle, de París. Fruto de una época de fuerte

“Zoología”, “Zoografía”, “Anatomía y fisiología humana”.

presencia estatal, con empuje modernizador, se

Y obras de divulgación: “Contribución al conocimiento de

encargaron los materiales a esta casa francesa, cultura

la fauna indígena”, “Contribución al conocimiento de los

imperante entonces en nuestro ambiente científico. Esa

ofidios venenosos del Uruguay”, “Parques naturales”,

casa, fundada en 1831 por Jean-Baptiste Deyrolle fue

“Protección de la fauna indígena” (fue un preservador

continuada (existe aún hoy) por su hijo Emile Deyrolle en

ferviente de la fauna autóctona y opositor a la caza

el distrito 7mo. (www.deyrolle.fr. 46 Rue du Bac, 75007).

indiscriminada).

Tenía fascinantes piezas zoológicas de todas las procedencias posibles, desde un león a una colección de insectos, fauna adquirida en cinco continentes. Ofrecía además equipamiento de laboratorio, cristalería para uso químico, micrografía, bacteriología y botánica, aparatos de fisiología, anatomía humana y comparada, instrumentos de física, proyectores y colección de imágenes. Todo este mundo de ciencia era traducido en sus catálogos (2). Los pedidos podían ser hechos en castellano. Muchas de las piezas del gabinete y actual museo fueron adquiridas a esa empresa, y siendo el Dr. Carlos Torres de la Llosa su director, es presumible que fuera el organizador y quien seleccionó el material a

Como veremos esa pasión por las ciencias naturales la inculcó en su hijo, nuestro biografiado, que siguió paralelo al ejercicio de la medicina- los mismos pasos de su padre. En efecto, Luis Alberto Torres de la Llosa heredó el amor por la naturaleza y sus habitantes del reino animal; fue profesor de Zoología y Didáctica en el Instituto de Profesores Artigas, y Director (honorario) del Museo en 1972 hasta su muerte en 1995, multiplicando y enriqueciendo sus colecciones. Lo que justifica que hayamos precedido su biografía con los oportunos antecedentes paternos.

Luis Alberto Torres de la Llosa Beisso

remitir desde París.

Nació en Montevideo el 25 de abril de 1920 y falleció en la Dentro de su extensa labor como zoólogo, fue el primer

misma ciudad el 2 de mayo de 1995, según dato que

Director del Zoológico Municipal (1920-1934). Este

agradecemos al colega Antonio Turnes.

zoológico, creado en el ámbito de un parque en 1894 por iniciativa privada (matrimonio Rossell y Rius) fue donado

Casó con Carmen Basile (1950) que le sobrevivió

por disposición testamentaria a la Intendencia Municipal

(falleció en 2008) y tuvo tres hijos, Carmen (1955), Carlos

de Montevideo en 1911. Torres de la Llosa se hizo cargo

Alberto (1956) y Luis (1961).

del mismo en 1919. Su primer veterinario oficial (1919)

Disponía de un fluído dominio de la lengua francesa. Fue

fue el Dr. Antonio De Boni (1893-1971), padre del médico

asiduo concurrente veraniego del balneario La Paloma,

homónimo. Este, Juan A. De Boni, cofrade de la

departamento de Rocha.

Sociedad Uruguaya de Historia de la Medicina nos dejó una excelente biografía de su padre, donde puede

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Su ejercicio médico tuvo varios ámbitos.

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Publicación de la DNSFFAA

I) En la Facultad de Medicina Legajo personal, Archivo de la Facultad de Medicina, carpeta Nº 757, que agradezco a la docente del Departamento de Historia de la Medicina, Facultad de Medicina, UDELAR, Br. Mariángela Santurio.

Practicante externo del Ministerio de Salud Pública (1942) e interno (1947-50), ambos por concurso de oposición.

Colaborador (contratado) del Instituto de Higiene, Cátedra de Historia Natural Médica y Parasitología (1948-49).

Ayudante de Clase interino de la Cátedra de Historia Natural Médica y Parasitología [luego Departamento de Parasitología] (1949-50) y titular por concurso de oposición (1950-54).

Médico Cirujano (20/07/1950), exonerado de derechos de título por escolaridad.

La clínica y cátedra Dermatosifilopática de la Facultad de Medicina tuvo como primer profesor al doctor José Brito Foresti (Montevideo, 1870-1935). Egresado de la Facultad de Medicina en 1890 tuvo formación en la especialidad piel y sífilis en su extensa permanencia en Francia. Creó y dirigió desde 1897 en el Hospital de Caridad (luego Hospital Maciel) la primera Policlínica de Piel y Sífilis. El 21 de marzo de 1908 por concurso de oposición fue designado Profesor Titular de la Clínica Dermosifilopática de la Facultad de Medicina, cargo que ejerció hasta 1939 cuando falleció a los 68 años. Esa fecha marca el comienzo de la Cátedra. Brito Foresti fue sucedido por el doctor Bartolomé Vignale (1947) y a éste siguieron el doctor Aquiles Amoretti (1959) y el doctor Raúl Vignale (1969) (5). Torres de la Llosa será integrante de esa clínica.

Poco después de recibido su título de médico cirujano, Luis Alberto Torres de la Llosa se orientó a la dermatosifilografía, ocupando varios cargos.

Médico colaborador (y encargado de los informes anatomopatológicos) de la Clínica Dermatosifilopática (1952-53).

Adjunto de Clínica Dermatosifilopática (titular) por concurso de méritos y oposición (1955-58).

Recibió la Beca Hardoy para trabajar sobre histogénesis e histoquímica de la piel en el Departamento de

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Histología y Embriología de la Facultad de Medicina (1958) dirigido por el recordado profesor Washington Buño.

Hizo la Adscripción de Dermatología en la Escuela del Profesorado, Facultad de Medicina, plan 1953. Su tesis de 1er. año fue Histofisiología de la epidermis (1958); y de 2do. año: Consideraciones sobre 30 casos de Lupus Eritematoso Fijo (1959).

Médico colaborador (y encargado de los informes anatomopatológicos) de la Clínica Dermatosifilopática (1958-1964).

Docente Adscripto de Dermatología por haber cumplido con el puntaje requerido por el Reglamento General de Adscripción (1965).

Asistente de Clínica Dermosifilopática (titular) por concurso de méritos (1965-70).

Profesor Adjunto Honorario de Dermatosifilografía por concurso de méritos y oposición entre los docentes adscriptos del plan 1953 (1970).

Certificado de Especialista en Dermatosifilografía por competencia notoria (1978).

Su primer trabajo científico fue Estudios experimentales sobre anticuerpos heterófilos en hidatidosis, en colaboración con A. Graña (Instituto de Higiene, 1943, no consta publicación).

Su primer trabajo publicado, Reacciones serológicas de la sífilis falsas positivas transitorias en el quiste hidático abierto de pulmón, también en colaboración con A. Graña (Arch. Med. Cirug. Espec., Montevideo, XXII: 202207).

Primera participación en congresos, como correlator de Triquinosis (Congreso de Zoonosis, La Plata, República Argentina, 1948).

Coautor del film científico docente Triquinosis en colaboración con M. Santa Rosa y José López Fernández (Instituto de Higiene, Laboratorio de Parasitología, Cinemateca del Instituto de Cinematografía de la Universidad de la República, I.C.U.R.).

Autor del capítulo La Sarcoidosis en Clínica Dermatológica, del libro en colaboración Sarcoidosis editado por el profesor de Clínica Médica Pablo Purriel (Montevideo, Rosgal, 1956).

Mayor (Eq) Dr. Luis Alberto Torres de la Llosa Beisso

Beca de Perfeccionamiento del Gobierno de Francia para estudios de su especialidad en el Hôpital SaintLouis, Servicio del profesor R. Degos, Paris (1963).

Pasantía en París y Bruselas para estudios en histopatología cutánea en la Clínica Dermatológica del profesor J. Civatte del Hôpital Saint-Louis, París y asistencia al XVII Congreso de Dermatólogos de Lengua Francesa, Bruselas (1983).

Caballero de la Legión de Honor conferido por decreto del presidente de la República Francesa François Mitterand (París, 20/12/1982).

Miembro Titular de la Sociedad de Dermatología y Sifilografía del Uruguay.

Correspondiente de la Asociación Argentina de Dermatología y Sifilografía.

Correspondiente de la Societé Française de Dermatologie et Syphilographie.

II) En el Servicio de Sanidad Militar y Hospital Militar Central Legajo Personal, carpeta Nº 87, 13 de enero de 1965 (fecha de la fotografía: 12/1964) que hemos obtenido merced a la cortesía del jefe de la División Personal de la Dirección Nacional de Sanidad, coronel Hoberg Piñeiro.

La especialidad médica de dermatología y sífilis estuvo cubierta desde el inicio del Servicio de Sanidad Militar y su hospital. La sífilis, enfermedad muy extendida hasta la aparición de la penicilina, y en virtud de sus tempranos síntomas a nivel de la piel (sifílides cutáneo mucosas) fue patrimonio de diagnóstico y tratamiento por los dermatólogos. Estos especialistas y sus policlínicas eran los dermato-sifilógrafos.

Habilitado el Hospital Militar (1908) contó con una policlínica de piel y sífilis cuyo primer jefe médico fue el doctor Juan Antonio Rodríguez hasta 1921, fecha de su muerte (5). En 1927 fue médico ayudante el doctor Rafael Capurro y en 1927, Bartolomé Vignale, el futuro profesor titular de la Cátedra respectiva de la Facultad de Medicina. En 1949, la jefatura la desempeñó el doctor Víctor Castro Paullier (que ejercía además como médico sifilógrafo inspector de Sanidad Militar desde 1932) y como médico adjunto Germán de Salterain.

el entonces director general de Sanidad Militar (192124), el gineco-obstetra Augusto Turenne formó ese Centro que tuvo como encargados a los médicos Guillermo Rodríguez Guerrero (1926), Germán Bocage (1934) y Diego Trujillo (1934).

En 1922 el Centro quedó integrado al Instituto Profiláctico de la Sífilis con competencia en todo el territorio de la República. La creación de este instituto fue la respuesta del gobierno nacional al gran número de infectados. Por disposición del Consejo Nacional de Higiene (aún no existía el Ministerio de Salud Pública), se había fundado ese Instituto el 23 de mayo de 1917 para la profilaxis y tratamiento de los enfermos de sífilis y afecciones anexas. Su primer director fue precisamente el jefe de la policlínica del Hospital Militar doctor Juan Antonio Rodríguez. Le fue construido y destinado por donación del médico compatriota Alejandro Gallinal un estupendo edificio, que alberga hoy al Ministerio de Salud Pública.

Fue el primer edificio en América dedicado exclusivamente a esta enfermedad (6).

De aquella Policlínica del Hospital Militar se pasó al Servicio intentando dar una mejor organización a la asistencia dermatológica y de la sífilis. No es posible aún datar ese cambio, pero sabemos que en 1963 (7 de noviembre) Luis Torres de la Llosa elevó una solicitud del siguiente tenor: “Sr. Jefe de los Servicios Médicos de Sanidad Militar Dr. A. Brugnini.

De mi mayor consideración: Ruego a Ud. se sirva aceptar mi inscripción en el concurso de Méritos para la provisión del cargo de Médico Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Militar.

Adjunto la relación de Méritos con sus comprobantes.

Sin otro particular saluda a Ud. atentamente Dr. Luis A. Torres de la Llosa”.

Por su relación de méritos y trabajos, el aspirante había sido Médico Colaborador de la Clínica Dermatológica y estaba a cargo de los informes anatomopatológicos (1952 en adelante), desempeñado el cargo de Adjunto de Clínica Dermosifilopática de la Facultad de Medicina (1955); era Médico Auxiliar de Clínica Dermosifilopática del Hospital de Clínicas (1958), y había cursado el último

Esta policlínica fue complementada con el Centro de Venereología del Ejército y la Armada. Tal era la difusión de las enfermedades venéreas en el personal militar que

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año de la Adscripción en Dermatología (Escuela del Profesorado, plan 1953).

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Publicación de la DNSFFAA

Además usufructuó una beca de perfeccionamiento en París adjudicada por el gobierno de Francia (1963) y ejercía como médico dermatólogo titular en varias instituciones privadas. Presentó doce trabajos publicados (1943-1960) y constancia de participación en reuniones académicas.

Médico Dermatólogo Jefe de Servicio de Dermatosifilografía Por Resolución del Consejo Nacional de Gobierno, Acta Nº 493 del 15 de diciembre de 1964 fue designado Jefe del Servicio de Dermatosifilografía del Hospital Militar, ingresando como funcionario del Ministerio de Defensa Nacional en el escalafón Técnico-Profesional (escalafón IA, código AaA, ítem 3.19, “Servicio de Sanidad Militar”, Boletín del MDN Nº 5532). Se hizo cargo del Servicio a partir del 13 de enero de 1965 (Orden de la Dirección General del Servicio de Sanidad Militar Nº 539 del 12 de enero de 1965).

Jefe de Servicio Equiparado a Mayor En el plan de reorganización del año 1973 del Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas, se crearon los cuatro primeros Departamentos del Hospital Militar con las respectivas equiparaciones y retribuciones del personal técnico-profesional. El Servicio de Dermatología a cargo de Luis Alberto Torres de la Llosa quedó integrado al Departamento de Medicina (jefe doctor Gonzalo Fernández). El 20 de marzo de 1973 recibió la equiparación al grado de Mayor (Boletín del MDN Nº 6748 03/01/1974).

Jefe de Departamento de Dermatología En 1979, por la Reestructura Presupuestal y Racionalización Administrativa del programa 1.06 “Salud Militar”, Unidad Ejecutora 82 “Servicio de Sanidad de las FFAA” (decreto Nº 719/979 del 5 de diciembre de 1979), volvieron a regularizarse los cargos del escalafón técnico (AaA). Los Jefes de Servicio pasaron a ser Jefes de Departamento Médico. El doctor Torres de la Llosa pasó a ser el Jefe del Departamento de Dermatología, y por Resolución del Ministerio de Defensa Nacional Nº 55857 del 29 de abril de 1980 se equiparó al grado de Mayor.

Durante su jefatura, la dermatología hospitalaria alcanzó su máxima jerarquía académica, integrando a la asistencia las biopsias de piel y su estudio histológico, sobre lo que tenía amplia experiencia. Supo transmitir ese bagaje científico a sus médicos y técnicos

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colaboradores, aportando su voluminosa biblioteca especializada (hoy conservada en parte -con su nombreen la Biblioteca Biomédica de la Dirección Nacional de Sanidad), implementando ateneos, cediendo su colección histológica y divulgando los conocimientos adquiridos por su permanente actualización dentro y fuera de su país. Generoso, propuso y fue autorizado, la concurrencia de médicos ajenos a la institución a su servicio buscando la especialización en dermatosifilografía. Transformó su Servicio en un centro de docencia.

En 1984 describió con el profesor de Parasitología (también dermatólogo) Ismael Conti-Díaz la Dermatitis lineal de pantorrillas, una nueva entidad nosológica exclusiva de las mujeres, caracterizada por lesiones lineales pápulo-vesiculares sobre fondo eritematoso, asentando en la pantorrilla, intensamente pruriginosas y recidivantes, con variación estacional (verano u otoño).

Curiosamente se asociaba al viaje en el transporte urbano de pasajeros, pero en determinadas líneas de Montevideo, no en todas. Curaba con corticoides locales.

Esta entidad fue también observada por otros dermatólogos. La reacción inflamatoria fue atribuída al producto utilizado para fabricar los asientos moldeados de los ómnibus capitalinos, las resinas componentes de la fibra de vidrio. El borde del asiento deteriorado, desflecado aplicado sobre la pierna desnuda de las mujeres era la causa de la inflamación alérgica con forma lineal.

Retirados esos asientos por la empresa, la afección desapareció (7).

De talla escasa, atildado, inquieto, comunicativo, siempre sonriente, con los lentes en la mano lo conocimos como médico en el Hospital Militar. Un rasgo poco conocido fue su afición por la historia de la medicina, que no llegó a profundizar por su ajetreada vida profesional. En ocasión de un Curso organizado en el Hospital de Clínicas por el decano de entonces, doctor Gonzalo Lapido, en el cual me cupo la tarea de historiar la medicina y cirugía en la Guerra Grande (1843-1851), le tocó al doctor Torres de la Llosa organizar el mismo. Al finalizar el ciclo, no tuvo mejor idea que ilustrarnos sobre la personalidad del gran fisiólogo francés Claude Bernard, por quien seguramente tenía admiración. Al concluir el ciclo rifó (sic) entre los presentes una edición de la obra de Claude Bernard “Introducción a la medicina experimental” extraído de su biblioteca personal. Rasgo de generosidad no exento de homenaje al gran fisiólogo francés.

Mayor (Eq) Dr. Luis Alberto Torres de la Llosa Beisso

Luego de 20 años de servicios continuados solicitó el

Integrante de la Comisión para estudio de la reforma del

retiro que fue concedido por la Orden del Servicio de

Programa de Historia Natural del 2º Ciclo de Enseñanza

Sanidad Nº 5467 del 29 de julio de 1985. Se le declaró en

Secundaria (Estudios Preparatorios), 1964.

situación de retiro voluntario a partir del 7 de marzo de 1985.

Integrante de la Comisión para la redacción del programa de 4º y 5º año del Plan Piloto.

Pero no abandonó la dermatología hospitalaria. Por Orden del Servicio de Sanidad Nº 5469 del 31 de julio de 1985 fue designado Médico Consultante en Dermatología, adjunto al Departamento de Medicina del Hospital Militar.

Por Orden de Servicio del Hospital Militar Nº 7312 del 13 de diciembre de 1995, el Servicio de Dermatología lleva con justicia el nombre de “Equiparado a Mayor profesor Doctor Luis Torres de la Llosa” III) Profesor de Enseñanza Secundaria

Informe a la Dirección del I.P.A. sobre utilización del Museo de Historia Natural de Enseñanza Secundaria (I.A.V.A) para la docencia de Zoología General y Sistemática, 1962.

Autor de un proyecto para formación del Laboratorio de Biología Marina en La Paloma (departamento de Rocha) elevado a la Dirección del I.P.A el 10/10/1963.

Autor de un proyecto para la formación de un laboratorio para profesores de Enseñanza Secundaria elevado a la Dirección del I.P.A el 10/10/1963.

Incorporado a su legajo personal en el archivo de la Dirección Nacional de Sanidad de las FFAA hemos encontrado un curriculum bastante completo aunque limitado al año de inscripción para la jefatura del Servicio,

“Problemas de la enseñanza de las Ciencias Biológicas en el segundo ciclo de los estudios secundarios”, publicado en An. Inst. Prof. Artigas, VI: 79-97, 1961.

de su ejercicio docente en ciencias naturales en la

“Metodología de las Ciencias Biológicas”, en An. Inst.

Enseñanza Secundaria desde 1937.

Prof. Artigas, 1962

Ayudante Adscripto de Cursos Prácticos en Zoología

“La enseñanza de las Ciencias Biológicas”, Montevideo,

(Liceo Nocturno), 1937.

Barreiro y Ramos, 1963, 96 p.

Encargado de Clases Prácticas de Zoología (Cursos

Becado por el gobierno de Francia para estudio de

Preparatorios para Medicina, Instituto Alfredo Vasquez

“Metodología de las Ciencias Biológicas”, París, 1963.

Acevedo, I.A.V.A), 1938.

Asistente a la “1ª Conferencia Interamericana sobre la Profesor de Historia Natural, Liceo Nº 5, 1949-63; IAVA, 1951-69.

Profesor de Zoología General y Sistemática en el Instituto de Profesores “Artigas” (I.P.A), 1952-73.

enseñanza biológica”, organizado por la Organización de Estados Americanos (O.E.A), San José de Costa Rica, 1963. En esa ocasión presidió la Asamblea en la discusión del tema “Perfeccionamiento de los profesores”.

Profesor de Metodología y Didáctica de las Ciencias Biológicas en el I.P.A, 1954-73.

Socio fundador y primer presidente de la Asociación de Profesores de Ciencias Naturales.

Entre 1954-56 organizó las sesiones mensuales de cine científico en el Museo de Historia Natural de Enseñanza Secundaria.

Integrante de la comisión formada por el Consejo de Enseñanza Secundaria para estudio de orientación y necesidades del Museo de Historia Natural de Enseñanza Secundaria (I.A.V.A), 1959.

Salud Militar 2017; 35(1):4-10

IV) Ejercicio profesional privado como médico dermatólogo Central de Servicios Médicos del SMU, 1957.

Asociación Española 1ª Socorros Mutuos, 1957.

Corporación Médica Uruguaya, 1962.

Cooperativa Municipal.

Centro Médico Cooperativo.

9

Publicación de la DNSFFAA

REFERENCIAS (1) Todone L. Dr. Carlos Torres de la Llosa 1885-1959.

Disponible en: http://www.enlacesuruguayos.com /Carlos_Torres_de_la_Llosa.htm [Consulta 20/05/2017].

(2) Les fils d´ Emil Deyrolle: Material de Laboratoire.

París, 1930. Rue du Bac. Catálogo, 820 figuras.

(3) De Boni JA. Antonio De Boni 1893-1971. Médico Veterinario. Biografía.

Ses Soc Urug Hist Med Monte- video 22, 2003.

(4) Torres de la Llosa CA. Informaciones y catálogo sistemático de las especies zoológicas existentes al 31 de diciembre de 1925.

Revista del Jardín Zoológico Montevideo 1926; 1:1-80.

(5) Vignale R, Amor García F. Historia de la dermatología en el Uruguay. En: Ricardo Galimberti, Adrian M. Pierini & Andrea B. Cervini (eds), Historia de la dermatología latinoamericana, XXI Congr. Mundial de Dermatología, Buenos Aires, 2007, págs. 411-426. Disponible en: http://www.biusante.parisdescartes.fr/sfhd/pdf2008/der m_lat_sp.pdf [Consulta 20/05/2017].

(6) Soiza Larrosa A. Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Centenario 1908-18 de Julio-2008.

Montevideo, 2008, pág.201.

(7) Conti-Díaz IA, Torres de la Llosa LA. Dermatitis lineal de pantorrillas. Aspectos clínicos, epidemiológicos e histopatológicos.

Med Cutan Ibero Lat Am 1984; 12(3):251-7.

10

ARTÍCULOS ORIGINALES

Portadores asintomáticos de estreptococos betahemolíticos y títulos de antiestreptolisina O en personal militar de Maracay, estado Aragua, Venezuela Clara Nancy Gutiérrezab, María Chacónab, Luis Pérez-Ybarraac, Dameric Jorgeza, a d d Angélica Merchán , Manuel Méndez , María Trujillo (a) Laboratorio de Investigaciones Microbiológicas “Dr. Carlos Palacios” (b) Departamento de Microbiología. Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud Sede Aragua. Venezuela (c) Departamento de Ciencias Básicas. Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud Sede Aragua. Venezuela. (d) Instituto Nacional de Investigaciones Agrícolas (INIA), Laboratorio de Control de Productos, Maracay, estado Aragua, Venezuela.

RESUMEN

ABSTRACT

El estreptococo del grupo A o Streptococcus pyogenes es la bacteria más estudiada dentro del grupo de estreptococos betahemolíticos, debido a que es causante del 30% de la faringitis, aunque en los últimos años han adquirido importancia los estreptococos betahemolíticos del grupo C y estreptococos betahemolíticos del grupo G. Estas bacterias pueden permanecer en los individuos sin causarles síntomas.

En la presente investigación se calculó la frecuencia de portadores asintomáticos de estreptococos betahemolíticos en el personal militar de tres instituciones militares de Maracay. También se calculó la distribución de los títulos de antiestreptolisina O, anticuerpo presente en individuos que han estado en contacto con estas bacterias. Se tomó un exudado faríngeo de cada individuo y una muestra sanguínea para la determinación de antiestreptolisina O. Estreptococos betahemolíticos del grupo G representan el 46,30% de los aislamientos, seguido de los grupos C (27,78%), A (9,26%), B (9,26%) y F (7,40%). Los títulos menores a 200 UI/mL (negativos) estuvieron representados por 49,1%, mientras que 50,9% (positivos) representaron a los títulos iguales o mayores a 200 Ul/ml. Se puede concluir que el personal militar se comporta como portadores asintomáticos en un porcentaje importante, esto debido tal vez a la condición de hacinamiento en cual se encuentran. Hubo un porcentaje significativo (50,9%) de individuos positivos a antiestreptolisina O, indicando que este personal ha estado en contacto con Streptococcus pyogenes, estreptococos betahemolíticos del grupo C o E, estreptococos betahemolíticos del grupo G.

Group A streptococci or Streptococcus pyogenes is the bacteria most studied within beta hemolytic streptococci group, because it causes 30% of pharyngitis, although in recent years have gained importance beta hemolytic streptococci group C and beta hemolytic streptococci group G. These bacteria can remain in individuals without causing symptoms. In this research the frequency of beta hemolytic streptococci asymptomatic carriers in military personnel from three military institutions of Maracay was calculated. The distribution of streptolysin O titer, antibody present in individuals who have been in contact with these bacteria, was also calculated. A throat swab of each individual and a blood sample for determining the streptolysin O was taken. The beta hemolytic streptococci group G represented 46.30% of the isolates, followed by groups C (27.78%), A (9.26%), B (9.26%) and F (7.40%). Titerslower than 200 IU/mL (negative) were represented by 49.1%, while 50.9% (positive) represented titles greater than or equal to 200 Ul/mL. It can be concluded that military personnel behaves as asymptomatic carriers in a significant percentage, perhaps due to overcrowding conditions in which they are. There was a significant percentage (50.9%) of positive streptolysin O individuals, indicating that this staff has been in contact with Streptococcus pyogenes, beta hemolytic streptococci group C or beta hemolytic streptococci group G. KEY WORDS: Gram-positive cocci; Streptolysins; Pharyngitis; Military Personnel; Hemolysin Proteins; Streptococcus pyogenes,

PALABRAS CLAVE: Cocos Grampositivos; Estreptolisinas; Faringitis; Personal Militar; Proteínas hemolisinas; Streptococcus pyogenes.

Recibido: Noviembre 2016 Aceptado: Marzo 2017 Correspondencia: Final Avenida Ruiz Pineda. La Morita II. Estado Aragua. Universidad de Carabobo – Núcleo Aragua. Venezuela E-mail: claranancy@gmail.com

Salud Militar 2017; 36(1):11-18

11

Publicación de la DNSFFAA

INTRODUCCIÓN Los estreptococos betahemolíticos (EBH) son un grupo de cocos Gram positivos que tienen como característica la producción de hemólisis de los glóbulos rojos en medios de cultivo de agar sangre (1). Dentro de este

mezcla el suero del paciente con partículas de látex recubiertas de estreptolisina O. Si en el suero hay la presencia de antiestreptolisina O se producirá la aglutinación macroscópica por la adhesión de los anticuerpos con las mismas (10).

grupo de bacterias la más estudiada es el estreptococo

Se ha detectado que más del 80% de aquellos pacientes

betahemolítico del grupo A (EBHGA) o Streptococcus

con faringitis por EBHGA, tienen un título elevado de

pyogenes causante del 30% de la faringitis bacteriana,

ASTO, y aquellos infectados con estreptococo beta-

aunque en los últimos años han adquirido importancia los

hemolítico del grupo C (EBHGC) y estreptococo beta-

EBH de los grupos C y G (2-5). Estos grupos de

hemolítico del grupo G (EBHGG) también pueden

microorganismos son responsables aparte de la

experimentar un aumento en los títulos de ASTO, debido

faringitis, de un número importante de cuadros clínicos

a que los del grupo C elaboran una estreptolisina O

en niños y adultos, estimándose que su diseminación es

idéntica al del grupo A y los del grupo G una semejante

más frecuente en comunidades cerradas como colegios,

antigénicamente (7). Aparte de la faringitis como proceso

internados, guarderías y cuarteles militares (6).

infeccioso y su capacidad de inducir la producción de

La estructura antigénica de S. pyogenes consiste en una cápsula de ácido hialurónico, una pared celular con hidrato de carbono específico del grupo A, proteína M, proteína F y peptidoglucano. Esta bacteria sintetiza más de 20 productos extracelulares, entre éstos se encuentran las hemolisinas, estreptocinasa, desoxirribonucleasa, hialuronidasa, estreptodornasa, C5 peptidasa, exotoxina pirógena y disfosfopiridina-nucleotidasa (7).

Las hemolisinas tienen la capacidad de lisar eritrocitos, leucocitos y plaquetas in vitro, pudiéndose clasificar estas hemolisinas en dos tipos: estreptolisinas O y S. La estreptolisina O es una proteína lábil al oxígeno, activa hemolíticamente en estado reducido (grupos-SH disponibles), pero en presencia de oxígeno se inactiva con prontitud. Por su capacidad inmunogénica estimula la producción de anticuerpos antiestreptolisina O (ASTO), aumentando en cantidad considerable entre la tercera y sexta semana luego de la infección y pueden permanecer indefinidamente elevados en algunos individuos (8). Dicho anticuerpo inhibe la hemólisis por la

ASTO, se ha evidenciado la existencia del estado de portador asintomático, es decir, que poseen los EBH pero no manifiestan signos ni síntomas característicos, por lo cual este tipo de persona actúa como diseminador del microorganismo a otros de su entorno, sobre todo si existe la condición de hacinamiento y es de reciente adquisición. Este estado de portador asintomático puede darse después que la persona cumplió tratamiento, el cual calma los signos y síntomas, pero el microorganismo no ha sido erradicado (3).

Los individuos infectados por EBHGA pueden permanecer como portadores asintomáticos. La tasa de colonización varía con la edad, estación del año y ubicación geográfica (11). Los estreptococos de los grupos B, C, F y G pueden colonizar el tracto respiratorio alto, tanto en individuos asintomáticos como en pacientes con faringitis (4,5,12-16).

Estudios realizados en diferentes países indican que la frecuencia de portadores asintomáticos de estreptococos grupo C y G es baja en países con climas templados y alta en países tropicales y sub tropicales (3,17).

estreptolisina O y este fenómeno proporciona las bases para la determinación del anticuerpo en el suero por el clásico método de neutralización (9). Los títulos de ASTO por este método se expresan en unidades Todd/mL o Unidades Internacionales/mL (UI/mL).

Un método muy utilizado actualmente es la aglutinación (pasiva) indirecta de partículas de látex, en el cual se

12

En Venezuela son pocas las investigaciones llevadas a cabo con personal militar, y dado que en este personal es común observar hacinamiento, en la presente investigación se plantea determinar la frecuencia de EBH en portadores asintomáticos y títulos de ASTO en el personal de tres instituciones militares de Maracay, estado Aragua.

Portadores asintomáticos de estreptococos betahemolíticos y títulos de antiestreptolisina O en personal militar de Maracay, estado Aragua, Venezuela

3 mL de sangre, la cual se colocó en un tubo sin

MATERIALES Y MÉTODOS

anticoagulante. Una vez extraída la cantidad de sangre La presente investigación es de tipo descriptivo y de corte transversal. La población estuvo conformada por el personal militar de tres instituciones militares: Base Aérea Logística Aragua 825, Batallón de Armamento "Manuel Toro" (Batoro) y la Brigada 422 de Infantería Paracaidista Coronel Antonio Nicolás Briceño del Cuartel Páez. El tamaño de la población fue de aproximadamente doscientas (200) personas. Por razones de inteligencia militar no se pudo obtener un número exacto

se procedió a separar el suero del paquete globular centrifugando la muestra a 2500 r.p.m durante 5 minutos.

La determinación de los anticuerpos ASTO se realizó de acuerdo a lo descrito en el inserto del kit comercial Teco.

El título del ensayo correspondió a la última dilución en la cual se presentó aglutinación macroscópica. El inverso del título multiplicado por la sensibilidad establecida por la técnica (200 UI/mL) representó la concentración relativa en unidades internacionales (UI) por mL.

del personal militar en dichas instituciones. Para la muestra se incluyó a todo el personal militar que

Para el análisis estadístico se construyeron las tablas de

cumpliera con los criterios de inclusión establecidos en el

distribución de frecuencias y los gráficos de barra

presente estudio, a saber: personas sin síntomas de

clasificados por resultado de la prueba de aglutinación,

con

resultado del cultivo de exudado faríngeo y grupo de EBH

antibióticos actual ni en los últimos quince días;

detectado. Se construyeron las tablas de contingencia

infección faríngea actual, sin tratamiento

quedando la muestra constituida por 169 personas. Las

para los resultados obtenidos en la prueba de

muestras tomadas en Base Aérea Logística Aragua, 825

aglutinación y el cultivo del exudado faríngeo y se aplicó

Batoro y Brigada 422 fueron de 74, 45 y 50 personas

la prueba de concordancia κ

respectivamente y la investigación se realizó durante los

trabajó al nivel de significación de 5%, por lo cual un

meses de octubre y noviembre de 2014.

(kappa) de Cohen. Se

resultado se declaró estadísticamente significativo siempre que p≤0,05. Los datos fueron procesados

Respetando las normas éticas concordantes con la declaración de Helsinki (18) y el Código de Ética para la Vida del Ministerio del Poder Popular para la Ciencia,

utilizando los programas estadísticos Statistix 9.0, Minitab 16.0 y Statxact 9.0 todos bajo ambiente Windows.

Tecnología e Industrias Intermedias de la República Bolivariana de Venezuela (19), se solicitó el consen-

RESULTADOS

timiento informado de participación en la investigación y además se les informó el propósito de la investigación.

En esta investigación se incluyeron 169 individuos con edades comprendidas entre los 18 a 55 años, de las

Después de la toma de muestra del exudado faríngeo el

cuales 130 pertenecieron al género masculino (76,9%) y

hisopo se colocó en un tubo que contenía caldo Todd

39 al género femenino (23,1%).

Hewitt y al llegar al laboratorio se incubó a 35°C por 4 horas, para luego sembrar en agar sangre de cordero al 5%. A las 18-24 horas de incubación a 35°C en microaerofilia, la placa se examinó buscando la presencia de colonias betahemolíticas.

En la tabla 1 se muestran los porcentajes de individuos portadores asintomáticos de EBH para cada uno de los batallones estudiados según los resultados del cultivo del exudado faríngeo; en la misma se observa que los batallones Aragua y Batoro presentaron porcentajes

A las colonias sospechosas se les realizó coloración de

de individuos portadores asintomáticos similares, el

Gram y prueba de la catalasa.

porcentaje fue más elevado en la Brigada 422, asimismo, el porcentaje total fue de 31,9% y el

La prueba de tipificación por aglutinación (pasiva) indirecta reversa se realizó de acuerdo a las recomendaciones del kit comercial (OXOID). Para la muestra de suero, se seleccionó una vena del antebrazo y se extrajo

Salud Militar 2017; 36(1):11-18

correspondiente intervalo al 95% de confianza osciló entre 25% y 39,2%, indicando que entre estos valores se espera que se encuentre el porcentaje medio de individuos portadores de estreptococos betahemolíticos.

13

Publicación de la DNSFFAA

Tabla 1. Individuos portadores de estreptococos betahemolíticos e intervalos al 95% de confianza para el cultivo de exudado faríngeo clasificados por batallón.

Figura 1. Distribución de frecuencias absolutas y relativas de los títulos de ASTO. 100

BATALLÓN

n

POSITIVOS

(%)

IC95% (% POSITIVOS)

83 (49,1%)

ARAGUA

74

17

22,9

14,6-33,7

BRIGADA 422

50

24

48,0

33,7-62,6

BATORO

45

13

28,8

17,5-44,0

TOTAL

169

54

31,9

25,0-39,2

Se obtuvo la distribución de los EBH por el método de

Frecuencia absoluta

80

62 (36,7%) 60

40

20(36,7%) 20

aglutinación (pasiva) reversa como se observa en la tabla 3 (1,8%) 1 (0,6%)

2, en la cual el grupo predominante de estreptococos fue el grupo G, seguido de los grupos C, A, B y F.

0 <200

200

400

800

1600

Títulos de ASTO [UI/mL] Tabla 2. Distribución de frecuencias absolutas y relativas para los grupos de estreptococos aislados.

GRUPO DE

n

(%)

A

5

9,26

B

5

9,26

C

15

27,78

Tabla 3. Individuos con títulos de antiestreptolisina O (ASTO) e intervalos al 95% de confianza para la prueba de aglutinación (pasiva) indirecta clasificados por batallón

ESTREPTOCOCOS

F

4

7,40

G

25

46,30

TOTAL

54

100

La determinación que el 49,1%

de los títulos de ASTO reveló

(83/169)

de las muestras estudiadas

resultaron con títulos menores a 200UI/mL (Figura 1).

En la tabla 3 se muestran los porcentajes de individuos con títulos de ASTO para cada uno de los batallones según los resultados de la prueba de aglutinación

BATALLÓN

n

POSITIVOS

(%)

IC95% (% POSITIVOS)

BATORO

45

28

62,2

62,2-76,2

AREGUA

74

35

47,3

35,6-59,3 32,7-60,7 43,1-58,7

BRIG.422

50

23

46,0

TOTAL

169

86

50,9

La tabla 4 muestra la contingencia construida a partir del cruce de los resultados de la prueba de aglutinación (pasiva) indirecta y los resultados del cultivo del exudado faríngeo para el total de la muestra estudiada. El coeficiente de concordancia κ de Cohen fue de κ=0,1769, IC95%(k) = (0,0397; 0,3141). Asimismo, hubo concordancia estadísticamente significativa (p=0,0141).

(pasiva) indirecta; en la misma se observa que los batallones Aragua y Brigada 422 presentaron porcentajes de individuos portadores de estreptococos

Tabla 4. Prueba de aglutinación (pasiva) indirecta y del cultivo del exudado faríngeo para el total de la muestra

similares, 47,3% y 46%, respectivamente, y este porcentaje fue más elevado en el batallón Batoro

Cultivo del exudado faríngeo

(62,2%), así mismo, el porcentaje total fue de 50,9% (86/169) y el correspondiente

intervalo al 95% de

confianza osciló entre 43,1% y 58,7%, indicando que entre estos valores se espera que se encuentre el porcentaje medio de títulos de ASTO según la prueba de aglutinación.

14

Negativo

Positivo

Total 83

Prueba de

Negativo

64

19

aglutinación

Positivo

51

35

86

Total

115

54

169

Portadores asintomáticos de estreptococos betahemolíticos y títulos de antiestreptolisina O en personal militar de Maracay, estado Aragua, Venezuela

DISCUSIÓN Los EBH pueden encontrarse en la faringe de algunas personas sin ocasionar síntomas, llamados portadores de la bacteria que en condiciones como el hacinamiento, permiten su diseminación o propagación a personas susceptibles, incrementando las posibilidades de padecer episodios repetitivos de faringitis aguda, lo que repercute en el incremento de los títulos de ASTO, factor importante en la aparición a largo plazo de las complicaciones no supuradas como la fiebre reumática y la glomerulonefritis (6,20).

Una vez realizados los procedimientos para la identificación de los EBH, se encontró que 54 (31,9%) individuos resultaron portadores asintomáticos y 115 (68,1%) no portadores, porcentaje inferior al reportado por Romero et al. (2001), quienes determinaron la presencia de EBH en la faringe de 181 individuos pertenecientes a dos instituciones castrenses, en Maracaibo, estado Zulia, reportando un 43,64% de portadores asintomáticos de EBH. En España, Miranda (2012) (21) determinó la frecuencia de los EBH en estudiantes entre 12 a 18 años, siendo ésta de 21,3%. Se ha observado que en las investigaciones realizadas con estudiantes (17,20,21) la frecuencia de portadores han sido menores al 30%, mientras que la frecuencia en poblaciones militares como la de Romero et al. (6) y la presente investigación alcanzan frecuencias mayores al 30%, esto podría deberse a que los militares conviven más tiempo que los estudiantes, sobre todo la interacción dentro de los dormitorios y comedor que favorecen la trasmisión de dicho microorganismo.

Al realizar la tipificación, se obtuvo un porcentaje de aislamiento para el grupo A de 9,26% (5 individuos), valor ligeramente menor al obtenido por Romero et al. (2001), quienes obtuvieron un porcentaje de aislamiento de 11,9% en 181 individuos pertenecientes a instituciones militares; de igual manera, Gutiérrez et al.

(22) reportaron un aislamiento de 17% para EBHGA en 159 personas con edades comprendidas entre 16 y 72 años del Municipio Linares Alcántara del estado Aragua, lo que difiere con lo hallado en esta investigación (22).

Con respecto al grupo B, se obtuvo un aislamiento del 9,26%, (5 individuos) cifra menor a la obtenida por Romero et al. (2001) quienes obtuvieron un porcentaje de aislamiento de 24,05% en personal militar; asimismo,

Salud Militar 2017; 36(1):11-18

Gutiérrez et al., en 2015 reportaron un valor superior al de la presente investigación de 32,3% en adolescentes y adultos (22). Este estreptococo ha sido relacionado con infecciones en neonatos y mujeres embarazadas, sin embargo, su reporte como patógeno oportunista y nosocomial en infecciones graves en población adulta y mujeres no embarazadas, ha experimentado un aumento en las últimas décadas.

Dicho microorganismo se puede encontrar en la flora gastrointestinal, genitourinaria e incluso puede colonizar las vías respiratorias altas ocasionando cuadros de faringitis en niños y adultos (14,23).

Los EBHGC representaron 27,78% (15 individuos) del aislamiento en esta investigación, valor semejante a estudios realizados por Gutierréz y colaboradores en 2015 con un 20,5%, ejecutado en adolescentes y adultos. Caso contrario es el estudio realizado por Gutiérrez et al. en 2014 en estudiantes de 10 a 15 años, quienes encontraron 5% del aislamiento del grupo C, este estudio se efectuó en 203 individuos inscritos en cuatro instituciones educativas, dos públicas y dos privadas del municipio "Francisco Linares Alcántara" del estado Aragua; cabe destacar que este último fue realizado en escolares y adolescentes y se ha observado que en los últimos años se ha incrementado el aislamiento de este grupo C, lo que permite catalogarlo como patógeno de la faringe (22,23,24).

El grupo betahemolítico F se aisló en un 7,40%, (4 individuos) valor ligeramente inferior al encontrado por Gutiérrez et al.(2015) quienes reportaron 8,8%; mientras que el estudio realizado por Miranda (2012) en España mostró 29,4% del aislamiento del grupo F. Álvarez et al.

(2009), señalan que este estreptococo está relacionado con cuadros de otomastoiditis crónica colesteatomatosa, patología comúnmente originada por bacterias Gram negativas (25).

En este estudio los EBHGG representaron 46,30% (25 individuos) del aislamiento, semejante al estudio de Romero et al. (2001), también en personal militar con 41,38% y al estudio de Gutiérrez et al. (2014) realizado en estudiantes, con 42%. Este microorganismo fue considerado por muchos años como no patógeno o flora normal en los humanos al igual que los EBHGC, sin embargo, ya se han implicado en la producción de faringitis en niños y adultos, como también en otros procesos infecciosos de piel y tejidos blandos (4,15,22,26).

15

Publicación de la DNSFFAA

Los estreptococos betahemolíticos

del

grupo

A

representan el pasado inmunológico y no el presente

inducen a una respuesta inmunológica en el paciente

por lo que si éste está positivo no necesariamente

con la producción de títulos elevados de anticuerpos

presenta el microorganismo (2).

ASTO y aquellos infectados con estreptococos betahemolíticos del grupo C y G también pueden experimentar un aumento en los títulos de ASTO, esto se traduce en una mayor probabilidad de llegar a las complicaciones no supuradas (7, 27).

Entre las conclusiones más importantes podemos señalar que el personal militar presentó una frecuencia importante (31,9%) de EBH. La mayor frecuencia

de

aislamientos correspondió a los estreptococos betahemolíticos del grupo G (46,30%) seguido de los

Para la determinación de los títulos de ASTO se empleó

estreptococos betahemolíticos del grupo C (27,78%), A

el método de aglutinación (pasiva) indirecta en las

(9,26%) y B (9,26%). El título de ASTO por el método

muestras del personal militar, con la finalidad de conocer

de aglutinación (pasiva) indirecta de mayor predo-

si el individuo estuvo en contacto anteriormente con el

minancia fue el menor a 200 IU/mL con 49,1 % y no hubo

estreptococo y si el sistema inmune de los portadores

concordancia entre los títulos por el método de

responden ante la presencia del microorganismo,

aglutinación (pasiva) indirecta y los cultivos; una persona

hallándose 50,3% (86/169) positivos con títulos

con cultivo positivo puede tener cualquier valor de título,

variables, siendo el resultado de mayor porcentaje el de

sea positivo (≥200 UI/mL) o negativo (<200UI/mL).

título menor a 200UI/mL con 49,7% (84/169), igual que el trabajo realizado por Gutiérrez et al. (2015) en que

REFERENCIAS

el resultado de mayor predominancia fue de títulos

(1) Winn W, Allen S, Janda W, Koneman E, Procop G,

menores a 200UI/mL con un resultado de 71,2%

Schreckenberger P, Woods G. Koneman Diagnóstico

(114/159). Los títulos menores a 200UI/mL indican que la

Microbiológico. Texto y atlas en color. 6ª. ed. Buenos

persona no ha tenido contacto con el estreptococo del

Aires : Editorial Médica Panamericana, 2008. 1696 p.

grupo A, C o G que son los capaces de producir anticuerpos ASTO y a diferencia de esto pudiera deberse

(2) Cofré F, Rodríguez J. Faringoamigdalitis Aguda. Rev

a que presenta la bacteria pero sin respuesta inmune que

Pediatr Elec [en línea] 2005 [citado 2013 Jun 18]; 2(3):24-

es lo que se define como portador.

28. Disponible en: http://www.revistapediatria.cl/vol2 num3/pdf/9_faringoamigdalitis.pdf

Otro aspecto importante fue el cálculo de la concordancia entre los cultivos y el método de aglutinación (pasiva)

(3) Giannelli S, Posse G. Prevalencia de portación

indirecta para los títulos de ASTO, el cual dio como índice

asintomática del estreptococo beta hemolítico grupo A

kappa de Cohen un valor de 0,1769, lo cual según los

(Streptococcus pyogenes).

estándares generales aceptados corresponde a una

Arch Argent Pediatr 2007; 105(3):221-224.

concordancia bastante baja, esto puede evidenciarse, ya que hubo un porcentaje de resultados discordantes de 41,4% (70/169), asimismo, si bien hubo concordancia estadísticamente significativa (p=0,0141), desde el

(4) Zaoutis T, Attia M, Gross R, KIein J. The role of group C and group G streptococci in acute pharyngitis in children. Clin Microbiol Infect 2004; 10(1):37-40.

punto de vista biomédico, los resultados indican que el

(5) Leao S, Leal I, Rocha H, Rodrigues T. Evaluation of

comportamiento de la prueba de aglutinación con

cytokines produced by ß-hemolytic streptococcus in

respecto al cultivo del exudado faríngeo son discre-

acute pharyngotonsillitis.

Braz J Otorhinolaryngol 2015; 81(4):402-407.

pantes. De esta manera se comprueba lo que indican Cofré y Rodríguez (2005) que los título de ASTO, no tiene relación con la presencia del microorganismo sobre

(6) Romero S, Ginestre M, Martínez A, Rincón G, Harris

todo en el caso de los portadores que en forma

B, Castellanos M. Estreptococos beta hemolítico en la

persistente presenta el estreptococo en su faringe pero

faringe de personal militar.

Rev Soc Ven Microbiol 2001; 21(2):10-13.

se encuentran asintomáticos y sin respuesta inmune concomitante, además que los anticuerpos ASTO

16

Portadores asintomáticos de estreptococos betahemolíticos y títulos de antiestreptolisina O en personal militar de Maracay, estado Aragua, Venezuela

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17

Publicación de la DNSFFAA

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18

ARTÍCULOS ORIGINALES

Factores predictivos de Sangrado Rectal Crónico en pacientes tratados con radioterapia radical en cáncer de próstata Dra. Laura Vera Righia b Lic. Gustavo Paolini (a) Oncólogo Medico Instituto Nacional de Cáncer. Oncólogo Radioterapeuta. Jefe Informática Médica Instituto Nacional de Cáncer (b) ex Responsable Física Médica Instituto Nacional de Cáncer

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: determinar los factores clínicos y dosimétricos que permitan predecir la aparición de sangrado rectal, luego de la radioterapia externa como tratamiento radical del cáncer de próstata, en pacientes tratados en el Instituto Nacional de Cáncer de Montevideo, Uruguay.

Materiales y Métodos: desde julio de 2008 a julio de 2011 fueron reclutados 132 pacientes. Se registró el sangrado rectal a un mes, tres, seis, doce y dieciocho meses de seguimiento del paciente con las clasificaciones Radiation Therapy Oncology Group / European Organization for Research and Treatment of Cancer y Subjetive, Objetive, Management and Analytic/ The Late Effects on Normal Tisues, se utilizó un cuestionario construido y validado por el grupo cooperativo italiano: Programa de Investigaciones Aerotransportadas y Sensores Remotos. Los resultados fueron correlacionados con parámetros clínicos (antígeno prostático específico, Score de Gleason, T clínico, clase de riesgo, hipertensión y diabetes) y dosimétricos (Volumen de tratamiento, Volumen de recto, Dosis Total, Dosis Máxima al recto, Dosis media al recto) para valorar su influencia en la aparición de sangrado rectal.

Resultados: La incidencia de sangrado rectal a 18 meses es del 17,1%. El modelo de x2 mostró correlación entre el antígeno prostático específico al diagnóstico y el score de Radiation Therapy Oncology Group a 3 meses de seguimiento, con un poder de discriminación de un 72% según el modelo de regresión logística.

Conclusiones: Identificar los factores predictivos determinantes implica una mejora en la calidad de vida de estos pacientes, los cuales suelen tener largas sobrevidas. El sangrado rectal es un efecto crónico que puede traducir un daño radiobiológico en el tejido rectal, por un defecto en la reparación del daño de doble cadena del ácido desoxirribonucleico.

Objective: To determine clinical and dosimetric factors which allow predicting the appearance of rectal bleeding, after external radiotherapy as a radical treatment for prostate cancer in patients attending the National Cancer Institute in Montevideo, Uruguay.

PALABRAS CLAVE: Neoplasias de la Próstata; Radioterapia; Radiación Ionizante.

Materials and Methods: One hundred and thirty two patients were enrolled between July 2008 and July 2011.

Rectal bleeding was registered after one, three, six, twelve and eighteen months of the patient´s follow-up with the classification of the Radiation Therapy Oncology Group / European Organization for Research and Treatment of Cancer y Subjective, Objective, Management and Analytic/ The Late Effects on Normal Tissues. It was applied a questionnaire prepared and validated by the Italian cooperative group: Program of Airborne Investigations and Remote Sensors. Results were matched with clinical parameters (specific prostate antigen, Gleason Score, clinical T, type of risk, hypertension and diabetes) and dosimetric parameters (Treatment and rectal volumes, Total Doses, Maximum dose of rectum, medium dose of rectum) in order to assess their influence on the appearance of rectal bleeding.

Results: The incidence of rectal bleeding after 18 months is 17,1%. The x2 model showed a correlation between the prostate antigen specific for the diagnosis and the Radiation Therapy Oncology Group score, after a follow-up of 3 months, with a discrimination power of 72%, according to the logistic regression model.

Conclusions: The identification of determinant predictive factors implies an improvement in the quality of life for these patients, who usually have long survival rates. Rectal bleeding is a chronic effect which might translate a radiobiological damage of the rectal tissue, due to a defect on the damage repair of the deoxyribonucleic acid double chain.

KEY WORDS: Prostatic Neoplasms; Radiotherapy; Radiation, Ionizing.

Recibido: Noviembre 2016 Aceptado: Marzo 2017 Correspondencia: José Castro 4403 Montevideo E-mail: lverarighi@gmail.com

Salud Militar 2017; 36(1):19-29

19

Publicación de la DNSFFAA

INTRODUCCIÓN

neoadyuvante, la cual no ha demostrado tener incidencia en la morbilidad del tratamiento radiante (20). La

El cáncer de próstata es en hombres la enfermedad maligna más frecuente y la segunda causa de mortalidad en Uruguay (1), siendo también el cáncer más frecuente en hombres en todo el mundo. La radioterapia radical es un tratamiento de primera línea (2,3) al igual que la prostatectomía (4) en la enfermedad localizada. La enfermedad se clasifica según la agresividad de la misma en grupos de riesgo, como el establecido por D'Amico (4). El control de esta enfermedad depende de la dosis terapéutica en el volumen blanco (GTV) (5), la cual no debe estar por debajo de los 70 Gy en el caso de los tumores de bajo riesgo y debe ser aún mayor en los tumores de riesgo intermedio y alto; teniendo una

severidad de la toxicidad en los tejidos normales a riesgo no solo depende de la dosis total absorbida por éstos sino también del fraccionamiento con que es administrada (21). Este efecto es frecuentemente cuantificado por el parámetro α/β, basado en el modelo lineal cuadrático (22,23,24). El valor de α/β estudiado para los tejidos normales como consecuencia de la radioterapia en próstata es de 5.4 Gy (25). El efecto Gastrointestinal (GI) se evalúa según el score RTOG (26). El efecto GI tardío grado 2 o mayor, reportado por Pollack es de 11% a 70 Gy y 26% a 78 Gy (27), mientras que para van Tol-Geerdink, fue de 10% y 28% (28) respectivamente.

ganancia en el control local de un 10% y 20% respectivamente (6,7). Una de las principales limitaciones para

Desde los primeros estudios se han identificado

lograr estas dosis terapéuticas es la dosis que alcanza a

diferentes mecanismos para clasificar (29,30) y predecir

los órganos circundantes llamados “órganos a riesgo”;

la recaída (31), en los últimos años se utilizan modelos

fundamentalmente recto y vejiga. El avance tecnológico

predictivos para predecir efectos secundarios en

en las técnicas de radiación ha permitido desarrollar la

particular el sangrado rectal (32), incluyendo información

radioterapia tridimensional conformal (3D-CRT) y de

omica (33). Los modelos predictivos y la probabilidad de

intensidad modulada (IMRT) (8,9), conjuntamente con la

sangrado rectal están vinculados con la incorporación

técnica con seguimiento adaptativo por imágenes (IGRT)

del parámetro α/β en

el modelo radiobiológico

(10,11). Para lograr el control de la enfermedad en el

Lyman–Kutcher–Burman (LKB)

caso de los tumores de próstata de riesgo intermedio y

Complication Probability

de Normal-Tissue

(NTCP) (34,35,36). Los

alto, el estudio Radiation Therapy Oncology Group

factores que causan el daño rectal son daño de la

(RTOG 9413) mostró un beneficio del 15% al incluir la

mucosa, disminución de la capacidad rectal, alteración

pelvis en el volumen de tratamiento (12). Sin embargo

de la sensibilidad y distensibilidad rectal, disfunción del

esta evidencia se encuentra en discusión dado que este

esfínter anal, disturbios del piso de la pelvis por cambios

beneficio no se mantuvo a 7 años de seguimiento (13) en

de la presión anal, neuropatía y alteración de la

el estudio RTOG 9413 y tampoco el grupo europeo a 5

consistencia de la materia (35).

años de seguimiento French Genitourinary Study Group (GETUG-01) (14). Es frecuente que la radioterapia se

OBJETIVO

realice conjuntamente a la hormonoterapia (15), a dosis

El objetivo principal del presente estudio, es determinar

de 45 Gy a la pelvis, lo cual ha demostrado un aumento

los factores clínicos, paraclínicos o dosimétricos que

de los efectos gastrointestinales agudos (16). La

permitan predecir la aparición de sangrado rectal, luego

toxicidad que afecta a los pacientes en los órganos a

de la radioterapia radical como tratamiento del cáncer de

riesgo se correlaciona con el histograma dosis volumen

próstata. Como objetivos marginales estudiamos la

(17,18,19).

incidencia de efectos secundarios rectales.

Los pacientes afectados por cáncer de próstata grado intermedio y alto se benefician de hormonoterapia

20

Factores predictivos de Sangrado Rectal Crónico en pacientes tratados con radioterapia radical en cáncer de próstata

PACIENTES Y METODOLOGÍA

aplicaron dosis radicales al volumen blanco solamente.

El volumen blanco y los volúmenes a riesgo, entre los

Desde julio de 2008 a julio de 2011 fueron reclutados 132 pacientes tratados con radioterapia radical por cáncer de próstata en el Instituto Nacional de Cáncer (INCA), los mismos han aceptado participar del estudio a través de un consentimiento informado, el 25% de los mismos provenían del Hospital Central de las Fuerzas Armadas.

Los criterios de inclusión fueron: ser portador de cáncer de próstata con indicación de tratamiento radiante radical, poder ser entrevistado durante el seguimiento y tener docilidad para entender y responder las preguntas en el seguimiento. En octubre de 2013, 82 pacientes habían cumplido 18 meses de seguimiento. Para colectar los datos de cada paciente, se han diseñado formularios a medida para este protocolo de estudio.

Todos los interrogatorios al reclutar los pacientes y en el seguimiento de los mismos fueron realizados por un solo investigador. En la consulta de reclutamiento se registraron los datos demográficos y de contacto con el

que se encuentra el recto son contorneados en el sistema computarizado de planificación por los oncólogos radioterapeutas tratantes utilizando criterios RTOG standard, más allá de lo cual existe variabilidad en dicho volumen. La dosis media al recto fue calculada como el integral de la dosis en todo el volumen del órgano dividido por el volumen total del órgano, este volumen total depende del volumen contorneado caso a caso.

Para cada paciente se realizan radiografías de verificación antes de comenzar el tratamiento, que se repiten durante el tratamiento, lo cual junto con el control clínico y paraclínico del paciente constituye el control evolutivo y el control de calidad del tratamiento. El equipamiento utilizado en el centro de tratamiento es un equipo Variant 2100 de 10 Mev, cumple los controles de calidad y dosimétricos establecidos por la Dirección Nacional de Energía y Tecnología Nuclear y la International Atomica Energy Agency (IAEA).

paciente, así como el consentimiento informado. Así mismo se interrogó al paciente sobre comorbilidades

Se ha realizado un seguimiento de los pacientes

como antecedentes de hipertensión, diabetes, consumo

incluidos en el estudio, en tiempos prestablecidos: al

de hipotensores, cirugías previas, enfermedades

inicio del tratamiento, al terminar el mismo, al mes, tres,

intestinales entre otros datos clínicos y se recogió de la

seis, doce, dieciocho, veinticuatro, treinta y treinta y seis

historia clínica los datos referidos a la clasificación de

meses de terminado el tratamiento. Se registraron los

riesgo y la estatificación, tales como el score de Gleason,

síntomas gastrointestinales siguiendo las clasificaciones

el tamaño ecográfico, T clínico, el antígeno prostático

Radiation Therapy Oncology Group/European

específico (PSA) del inicio. Se estableció con el paciente

Organization for Research and Treatment of Cancer

un cronograma de contactos para recoger los datos

(RTOG/EORTC) y Subjetive, Objetive, Management and

referidos al seguimiento. En una instancia posterior,

Analytic / The Late Effects on Normal Tisues

conjuntamente con el Físico Médico se recogieron los

(SOMA/LENT). Se utilizó además un cuestionario

datos físicos y dosimétricos referidos a la planificación

construido específicamente y validado por el grupo

del tratamiento radiante. Todos los tratamientos fueron

cooperativo italiano: Programa de Investigaciones

realizados en el INCA. Para cada paciente se planificó un

Aerotransportadas y Sensores Remotos (PRIAS),

tratamiento de radioterapia radical con técnica conformal

valorando la motilidad intestinal con síntomas como el

tridimensional computarizada (3DCRT). Con una

número de deposiciones, diarrea, urgencia, pujos,

prescripción de dosis total en el rango de 63 a 77.4 gy al

tenesmos, gleras, dolor y sangrado.

volumen blanco; utilizando un fraccionamiento convencional de 180 cGy/fracción, de lunes a viernes, con una duración de entre 7 y 8 semanas. El tratamiento prevé una primera etapa de entre 45 y 50.4 gy dirigida a la pelvis con una técnica de box y una segunda etapa de entre 18 a 23,4 gy al volumen blanco, que comprende próstata y vesículas seminales, en dos casos se

Salud Militar 2017; 36(1):19-29

Para el ingreso y procesamiento de estos datos se utilizó una base de datos Microsoft ACCESS, utilizando programación vbscript para los extractores de datos y la construcción de un data warehouse. Los datos del modelo fueron analizados con SPSS Statistics (IBM) versión 2.0.

21

Publicación de la DNSFFAA

Los pacientes tienen una distribución equilibrada con

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

respecto al PSA según clasificación de riesgo. Con Para el análisis de las posibles variables cualitativas se utilizó la prueba de chi cuadrado (x2) y el test de Fisher en los casos que fue necesario. La variable dependiente es el sangrado rectal a los 18 meses de seguimiento desde el final del tratamiento de radioterapia. Las variables cualitativas consideradas son: antecedente de diabetes, antecedente de hipertensión, PSA como dato continuo y

respecto al Gleason la mayoría tienen score menor a 8.

Con respecto a la clasificación T clínica, la mayor parte son T1 (Tabla 2). La dosis total tiene una media de 74 Gy (Fig. 1). La mayor parte de los pacientes, 81,7%, recibieron menos de 50 Gy de dosis media al recto (Fig. 2). El 87,8% de los pacientes no tenían ningún síntoma rectal antes de iniciar el tratamiento (Tabla 3).

trasformado en variable escalar según clasificación de riesgo, clasificación de Gleason también tomada según

Tabla 2. Distribución de variables clínicas

clasificación de riesgo, antecedente de patología digestiva, RTOG GI previo al tratamiento, T clínico, la

PSA

FRECUENCIA

PORCENTAJE

clase de riesgo, el volumen de recto, la dosis total, la

< 10

31

37,8

dosis máxima al recto (dosis máxima entregada al 10%

10,01 - 20

25

30,5

del volumen de recto contorneado), la dosis media en el

> 20

26

31,7

recto (integral de la media de la dosis en la curva dosis

TOTAL

82

100,0

GLEASON

FRECUENCIA

PORCENTAJE

<6

40

48,8

7

27

32,9

La Tabla 1 muestra el análisis epidemiológico de los

>7

15

18,3

datos de los pacientes. La mayor parte de los pacientes

TOTAL

82

100,0

T clínico

FRECUENCIA

PORCENTAJE

T1c

40

48,8

T2a

15

18,3

T2b

4

4,9

T2c

3

3,7

volumen del volumen de recto contorneado), volumen de tratamiento (CTV). El análisis multivariante se llevó a cabo a través de un modelo logístico.

RESULTADOS

tienen entre 65 y 75 años de edad, un 15,9% son diabéticos y un 47,6% hipertensos y además reciben hipotensores. Un 58,5% de los pacientes recibió hormonoterapia neoadyuvante, concomitante y/o adyuvante al tratamiento.

Tabla 1. Distribución de variables descriptivas VARIABLE EDAD

DABETES HIPOTENSORES HTA HORMONOTERAPIA

22

T3a

3

3,7

Tx

17

20,7

TOTAL

82

100,0

CLASIFICACIÓN

PORCENTAJE

< 65

29,3

65 - 74

47,6

> 74

23,2

SI

15,9

CLASE DE RIESGO

FRECUENCIA

%

NO

84,1

Baja (cT1–cT2a y Gleason <7

17

20,7

25

30,5

40

48,8

82

100,0

SI

47,6

y PSA ≤10 ng/ml)

NO

52,4

Intermedia (cT2b ó Gleason =

SI

46,3

7 ó (PSA >10 y ≤20 ng/ml))

NO

53,7

Alta (cT2c ó PSA >20 ng/ml

SI

58,5

ó Gleason >7)

NO

41,5

TOTAL

Factores predictivos de Sangrado Rectal Crónico en pacientes tratados con radioterapia radical en cáncer de próstata

Dosis Total Administrada

Se realizó el análisis de los datos resultantes de la clasificación de RTOG desde el final de tratamiento hasta los 18 meses de seguimiento (Fig. 3). La incidencia

Media = 741,41 Desviación típica = 194,628 N = 82

de efectos secundarios rectales agudos en su mayor parte fueron score 1, 35% al final del tratamiento y se extendieron hasta los 3 meses de seguimiento en un

Frecuencia

28%.

Los efectos secundarios más severos se dieron en un porcentaje menor un 8% el RTOG 2 y 3% RTOG 3, éstos aumentaron en el periodo subagudo de tres a seis meses de seguimiento en un 10% el score 2 y 4 % score 3. En el periodo crónico a los 18 meses (Tabla 4) la mayor parte de los trastornos rectales que se producen son score RTOG 1 (14,6%), score 2 (3,7%) y score 3 (8,5%) (Fig. 4).

Dosis Total Fig. 1 Distribución de la dosis total administrada al GTV

80,0%

Dosis Media entregada al Recto

Porcentaje

Porcentaje

60,0%

40,0%

20,0%

Dosis Media al Recto Fig. 2 Dosis Media entregada al Recto

0,0% 0

1

3

5

12

18

MESES TABLA 3. Incidencia de síntomas rectales antes de empezar el tratamiento radiante.

%

FRECUENCIA

%

RTOG 0

72

87,8

87,8

87,8

RTOG >0

10

12,2

12,2

100,0

TOTAL

82

100,0

100,0

%

RTOG 0 1 2 3

VÁLIDO ACUMULADO

Salud Militar 2017; 36(1):19-29

Fig. 3 Score RTOG en los 18 meses de seguimiento.

23

Publicación de la DNSFFAA

Tabla 4. Distribución de efecto secundario rectal a 18 meses de seguimiento.

Fig. 4 Efecto Secundario Rectal a 18 meses de seguimiento

RTOG GI

FRECUENCIA

%

60

73,2

0 1 (aumento de la frecuencia de transito

12

que no requiere medicación, sangrado leve)

2 (diarrea que requiere medicación o

14,6

3

3,7

gleras o dolor, sangrado intermitente)

3 (diarrea con soporte parenteral.

7

8,5

82

100,0

Gleras, sangrado o distención abdominal que requieren tratamiento)

Total

Frecuencia

RTOG a los 18 meses

Dosis Total

A 18 meses de seguimiento (tabla 5) los pacientes han tenido algún episodio de: aumento de la frecuencia de deposiciones en un 43%, diarrea en 8,5%, pujos incluido dolor en 17,1%; incontinencia intestinal en 6,1%, urgencia intestinal en 9,8% y gleras en 9,8%. En lo que respecta al sangrado (Tabla 6), entre los 12 y 18 meses un 17,1% de los pacientes ha tenido algún episodio (Fig.5).

Tabla 5. Distribución de trastornos rectales a 18 meses de seguimiento.

TRÁNSITO

DIARREA

PUJOS

URGENCIA

INCONTINENCIA

GLERAS

INTESTINAL C/ALTERACIÓN

43,9

8,5

17,1

9,8

6,1

9,8

S/ALTERACIÓN

56,1

91,5

82,9

90,2

93,9

90,2

Tabla 6. Distribución de sangrado a 18 meses de seguimiento.

FRECUENCIA

PORCENTAJE

SIN SANGRADO

68

82,9

CON SANGRADO

14

17,1

TOTAL

82

100,0

SCORE SIN SANGRADO SCORE 1 SCORE 3

Fig. 5 Incidencia de sangrado a 18 meses de seguimiento.

24

Factores predictivos de Sangrado Rectal Crónico en pacientes tratados con radioterapia radical en cáncer de próstata

Para el análisis estadístico se utilizó un nivel de significación de 0,05. En el análisis de x2, algunas

Tabla 9. Valor pronóstico de las variables dependientes en el modelo propuesto.

variables han demostrado una asociación con respecto

Pronosticado Sangrado 18 meses

al sangrado rectal (Tabla 7); pero solo dos de ellas han mostrado significación estadística. Ambas variables

Porcentaje

contribuyen de manera independiente (Tabla 8); el PSA

Observado

0

1

correcto

al diagnóstico y el score de RTOG a 90 días de

Sangrado 0 (no sangrado 18 meses 1 (sangrado)

67

1

98,5

seguimiento, con un 84,1% de corrección (Tabla 9). En el

12

2

14,3

modelo logístico desarrollado el PSA fue tomado como

Porcentaje global

variable continua y el RTOG es una variable categórica.

Tabla 7. Prueba de Chi cuadrado, con significación e intervalo de confianza.

84,1

El modelo queda explicado de la siguiente manera: B1 término independiente, B2 y B3 son los coeficientes de la regresión logística.

Chi cuadrado

VARIABLE

OR

P

IC 95%

Logit(p)=B1+B2*PSA–B3RTOG

de Pearson PSA al diagnóstico

0,10

0,576

Score RTOG GI a

5,392

0,25

3,8 1,17-12,61

los 90 días 0,26

4,927

Score SOMA GI a

3,6 1,12-12,09

La curva Receiver Operating Characteristic (ROC) del modelo (Fig.6), establece un poder de discriminación del 72%, lo cual es significativo. El test de Bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow, confirma el buen ajuste del

3 meses 0,04

8,326

Score SOMA GI a

5,3 1,59-17,88

modelo, con un x2 de 3,857, una significación de ,870 con 8 grados de libertad.

6 meses 0,00

13,076

Sangrado 12

9,7 2,41-39,36

meses

Curva COR 0,251

Dosis Media a Recto

Tabla 8. Significación de variables dependientes con respecto al sangrado.

Susceptibilidad

0,974

CTV

IC 95% para Exp(B) B

gl

Sig.

Exp(B) Inferior Superior

PSA

,018

1

,051

1,018 1,000 1,036

Score RTOG GI 90 días

-1,286

1

,041

,276

Constante

-1,307

1

,010

,271

Salud Militar 2017; 36(1):19-29

,080 ,950

1 - Especificidad Los segmentos diagonales son producidos por los empates.

Fig.6 Curva ROC de ajuste del modelo.

25

Publicación de la DNSFFAA

DISCUSIÓN

TABLA 10. Estadísticos del Modelo

En el análisis de la evolución en el tiempo de las reacciones rectales se observa que luego de un período

PASO

agudo, se produce un periodo de descenso de síntomas

-2 log de la

R cuadrado de R cuadrado de

verosimilitud

Cox y Snell

Nagelkerke

65,971a

,104

,173

que puede interpretarse como de recuperación de tejidos normales. Luego de lo cual comienza un segundo

1

período de aparición de síntomas como ser el sangrado y la alteración en la frecuencia de deposiciones que podrían corresponder a la traducción clínica del daño radiobiológico crónico, probablemente a consecuencia de la alteración en los mecanismos biológicos de reparación de daño de doble cadena del ácido desoxirribonucleico (ADN) (38).

Con respecto a las variables que mostraron asociación con la aparición del sangrado a 18 meses de seguimiento, el valor de Odds Ratio (OR), determina la fuerza de asociación entre las variables, en el caso del PSA es cercano a 1 lo cual nos hace pensar que en realidad tenga poca incidencia en la formula final. El coeficiente negativo de RTOG y su Odds Ratio nos hace pensar que en los que se produce efecto secundario rectal a 90 días de seguimiento tendrán mayor probabilidad de sangrado, con efectiva fuerza de asociación. Con respecto al modelo si bien tiene un 84% de chances de clasificar bien, clasifica mejor para predecir no sangrado 98,5% que sangrado 14,3%.

Dentro de las consideraciones generales del ajuste del modelo si bien el análisis de verosimilitud es bueno 65,9%, la proporción de variabilidad de sangrado según el estadístico R cuadrado de Cox y Snell es 10% y el R cuadrado de Nagelkerke es 17,3%; por lo tanto existen variables de influencia en el sangrado a 18 meses que no dependen de las variables analizadas (Tabla 10). Por último es importante precisar que los modelos predictivos necesitan tener un mínimo de casos censurados por cada covariable predictiva que potencialmente se puede incluir en el modelo.

CONCLUSIONES Teniendo en cuenta que la proporción de pacientes que sufrió efecto gastrointestinal clasificado por RTOG es comparable con la de otros estudios internacionales, estos han identificado diversos factores predictivos de sangrado. En el presente estudio han mostrado significación estadística la relación entre el sangrado rectal y el PSA al diagnóstico y el score RTOG a los 3 meses de seguimiento, este último consistente con el trabajo de Michaslsky (37), que plantea tratar los efectos agudos para evitar el sangrado crónico. Es probable que los pacientes desarrollen sangrado rectal en forma dependiente del sector anatómico intestinal (ano-recto, recto y canal anal) no ha sido incluida en el modelo, descripto en el estudio australiano (38). En este orden la técnica de radioterapia introduce incertidumbre dado que depende del posicionamiento e inmovilización diario, a pesar de seguir contraindicaciones de seguridad específicas para el órgano. Es estadísticamente altamente probable que el aumento del número de pacientes en seguimiento y un seguimiento más prolongado (39) haría posible incorporar otras variables que han demostrado significación marginal en el análisis univariado. A pesar de esta limitación el estudio muestra claramente el vínculo entre la expresión del efecto en el órgano a riesgo al final de la etapa aguda y sangrado en fase crónica, en concordancia con estudios internacionales.

26

Factores predictivos de Sangrado Rectal Crónico en pacientes tratados con radioterapia radical en cáncer de próstata

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Salud Militar 2017; 36(1):19-29

29

ARTÍCULOS ORIGINALES

¿Es posible formar equipos médicos expertos a partir de profesionales expertos?

Cap. (M) Ana Karina Rando Centro Nacional Hepato-Bilio-Pancreático. Dpto. de Anestesia. H.C.FF.AA.

RESUMEN El trabajo en equipo multidisciplinario aumenta la seguridad del paciente y minimiza los errores médicos además de mejorar la satisfacción y el rendimiento del personal de salud y reducir los gastos generados por mala praxis y complicaciones. Sin embargo la implementación del trabajo médico en equipos es compleja y parecería ser una utopía principalmente en países con escasos recursos. A pesar de los esfuerzos por cambiar el paradigma de la asistencia médica, éste aún se basa en la adquisición de conocimientos individuales más que en la interacción colectiva. El desarrollo de las habilidades necesarias para trabajar en equipo no forma parte del programa curricular en medicina en nuestro país. Se explican los pilares y las ventajas del trabajo en equipo para generar conciencia en iniciar el difícil camino hacia esa forma de trabajo.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO La jerarquización del trabajo en equipo en profesiones de riesgo como la náutica, la aeronáutica, las fuerzas armadas y más recientemente la carrera espacial es bien conocida (1,2). Su desarrollo se basó en el interés por aumentar la seguridad de quienes practican dichas profesiones y de la población a la que afectan en caso de incidentes o accidentes. Dichas disciplinas constituyeron la punta de lanza del desarrollo de las técnicas de entrenamiento para el trabajo en equipo en medicina (24). Durante mucho tiempo el logro de la excelencia académica individual fue considerado el principal objetivo de los galenos. Este paradigma del “excelente médico” se basa en una concepción individualista y paternalista de la medicina, en la cual se asume que los pacientes (como miembros pasivos de la relación con el

PALABRAS CLAVE: Eficiencia Organizacional; Grupo de Salud Interdisciplinario; Grupos Profesionales; Rol del Médico.

erudito sea el profesional. Desde hace más de 15 años el

ABSTRACT

paciente llevo a incluir en la mira de los expertos y los

médico) serán mejor asistidos cuanto más experto y estudio de los factores que afectan la seguridad del

Multidisciplinary team work increases safety for the patient and minimizes medical mistakes; in addition, it improves satisfaction and health team´s performance, as well as reducing costs generated by mala praxis and complications. Nevertheless, the implementation of medical team work is complex and it would seem utopic, mainly in countries with scarce resources. In spite of efforts intended to change the paradigm of medical assistance, this is still based more on the acquisition of individual knowledge over collective interaction.

Development of skills needed for team work is not a part of the medical curricular program in our country. Pillars and advantages of team work are explained in order to prompt awareness in starting the difficult road towards this form of work.

administradores de salud otra variable: la interrelación entre los diferentes médicos y técnicos involucrados en la asistencia (5,6). La seguridad de los pacientes no sólo requiere de la disponibilidad de recursos materiales, infraestructura y atención profesional experta sino también de la capacidad de trabajo interdisciplinario y de las habilidades no-técnicas para trabajar en equipo (7) .

Algunos autores incluso destacan la necesidad de integración del enfermo al equipo y jerarquizan el rol que tiene en cuanto a la comunicación y la toma de decisiones (8).

KEY WORDS: Efficiency, Organizational; Patient Care Team; Occupational Groups; Physician’s Role.

Recibido: Noviembre 2016 Aceptado: Abril 2017 Correspondencia: 8 de Octubre 3020. C.P. 11600, Montevideo, Uruguay. Tel.: (+598)24876666 int. 8183.

E-mail: Karina.rando@gmail.com

Salud Militar 2017; 36(1):30-41

¿Es posible formar equipos médicos expertos a partir de profesionales expertos?

Entre un 3% y un 16% de los pacientes hospitalizados

Médico del Uruguay comenzó a promover la creación de

fallecen o sufren secuelas graves y más del 50% de ellas

centros Nacionales de Referencia, la existencia de

son prevenibles y se relacionan con errores en la

grupos estables de trabajo sigue siendo poco común en

asistencia (9) . Los estudios refieren que entre un 25% y

nuestro país. Más aún, el entrenamiento formal de los

un 75% de los errores médicos se relacionan con

equipos multidisciplinarios es un “debe” de la educación

problemas en la comunicación entre los integrantes del

médica universitaria y la trasformación del trabajo

equipo (10). A pesar del enorme esfuerzo en aumentar la

médico individual en trabajo de equipo parece una

seguridad del paciente durante el periodo peri-operatorio

utopía.

la Organización Mundial de la Salud estima que en el mundo entero, el 0,5% de los pacientes que se intervienen quirúrgicamente fallecen y el 3% tienen complicaciones graves. Ello implica que según sus estadísticas 1 millón de pacientes fallecerá anualmente y 7 millones sufrirán secuelas a causa de actos anestésico-quirúrgicos (9). La seguridad en sala de

El objetivo de este artículo es concientizar a los médicos, administradores de salud y autoridades Académicas Nacionales de los beneficios del trabajo en equipo. La jerarquización del tema y la educación son los primeros pasos en este camino.

MÉTODOS

operaciones se torna en un problema significativo concerniente a la salud pública. El trabajo en equipo es una forma de combatir dicho problema (11) .

Se realizó una revisión no sistemática en bases de datos donde se buscaron artículos que relacionaban los térmicos en inglés: “Teamwork” y “medicine”

con

El interés en este tema creció de forma exponencial en el

“outcomes”, “safety”, “training” y “evaluation”.

Se

mundo y el número de publicaciones registradas en

identificaron los artículos relevantes limitados entre los

MEDLINE/PUBMED pasó desde menos de 20 por año

años 2000 y 2015 que se referían a los subtítulos

en el 2000 a 100 por año en el 2013 (5). En los Estados

incluidos en esta revisión. En español se cruzaron los

Unidos se reportaron 98.000 muertes relacionadas a

términos: Trabajo en equipo con medicina, resultados y

errores médicos en el año 2000, constituyendo la octava

entrenamiento. Se priorizaron los trabajos originales,

causa de muerte en ese año (6,9). El Departamento de

descartando aquellos que fueran meramente opiniones

Defensa (DD) y la Agencia para Investigación en Salud y

de expertos, cartas al editor o narrativos. Se incluyeron

Calidad (AHRQ) de los Estados Unidos desarrollaron un

sólo trabajos en inglés o español y se seleccionaron las

modelo de programa para integrar el trabajo en equipo a

revisiones sistemáticas, los casos controles, las

la práctica médica: Team Strategies and Tools to

publicaciones descriptivas de la implementación de

Enhance Performance and Patient Safety

programas de

(TeamSTEPPSTM) (3,12).

Los equipos cometen menos errores que los individuos. Esto se da cuando cada miembro del equipo conoce su responsabilidad y la de los demás integrantes (13,14). Los principios de entrenamiento para los equipos de trabajo en la aeronáutica se aplican a la

entrenamiento en equipo y algunas

revisiones no sistemáticas de interés. Originalmente se identificaron más de 250 resúmenes relacionados al tema, de los cuales se seleccionaron 40 para su revisión completa. El manejo de la bibliografía seleccionada se realizó con el Software “End-Note 2015”.

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

medicina: liderazgo, monitorización de la situación, comportamientos de respaldo, adaptabilidad, priorización de los objetivos del equipo, coincidencia de modelos mentales del funcionamiento del grupo, confianza mutua y comunicación estrecha (13,15).

Conceptos de grupo, equipo y trabajo en equipo Grupo: un ¨grupo¨ es la interacción de dos o más individuos para lograr metas comunes. Los grupos pueden funcionar como equipos o simplemente reunirse

La idea de crear equipos médicos estables está implícita

físicamente o laboralmente para un fin específico y

en la formación de centros de referencia para la

ocasional.

asistencia médica especializada. Si bien el Sindicato

Salud Militar 2017; 36(1):30-41

31

Publicación de la DNSFFAA

Equipo: es un grupo que trabaja con patrones específicos inherentes al trabajo en equipo. Los equipos de trabajo, a diferencia de los grupos, priorizan los objetivos comunes (del paciente y del equipo) sobre los objetivos individuales. En medicina, las metas son aumentar la seguridad del enfermo y mejorar la calidad de la asistencia (4,13,16) .

Trabajo en equipo: este concepto es complejo y se define en términos de comportamientos, conocimientos y actitudes que hacen posible el desempeño interdependiente de los miembros del equipo. En este caso el grupo no es solamente la consecuencia de colocar individuos a trabajar juntos, ni siquiera de manera permanente. Es el trabajo conjunto de dicho grupo que posee la capacidad especial de cooperación, coordinación y comunicación.

Entrenamiento del equipo: las actividades del equipo se basan en el compromiso de compartir conocimientos, habilidades y actitudes más que en la permanencia de ejercicio diario en el mismo lugar físico. Los programas de entrenamiento de equipos no incluyen el desarrollo de las habilidades académicas de las especialidades médicas. La instrucción para los equipos se basa en tres pilares: contenidos, herramientas y métodos, que en su conjunto forman una estrategia institucional de instrucción.

Los contenidos incluyen conocimientos, habilidades y actitudes que favorecen el desarrollo de las competencias necesarias para el trabajo grupal.

Las herramientas son necesarias por un lado para realizar el análisis de las tareas del equipo y por otro para medir los logros en cuanto al desempeño del trabajo grupal. Algunos ejemplos de herramientas desarrolladas para medir las competencias de los equipos se muestran en la tabla 1: Team Dimensions Rating Form(TDRF), Safety Attitudes Questionnaire (SAQ), Anaesthetists' Non-Technical Skills (ANTS), etc.

Los métodos se utilizan para transmitir los contenidos y para implementar las herramientas de evaluación. Los mismos pueden ser talleres de educación, educación basada en la práctica, clases magistrales ( Tabla 1).

Los conceptos de trabajo individual, grupal y en equipo no son excluyentes sino incluyentes y es necesario perfeccionar cada uno de estos niveles para llegar a la excelencia en la asistencia médica (Figura 1).

32

Conocimientos, habilidades y actitudes inherentes al trabajo en equipo En el 2005 las publicaciones de Salas y Aritzeta describen en detalle las competencias inherentes al correcto trabajo en equipo. De ellas derivarán los indicadores para evaluar su performance (1,17). Varios autores consideran que el correcto desempeño de los equipos se basa en los siguientes pilares (1,18-20) : 1. Liderazgo: es la habilidad de dirigir y coordinar las actividades de otros miembros del equipo. El rol del líder es incentivar el desarrollo no sólo de las habilidades personales sino de aquellas que favorezcan el trabajo en equipo. La planificación, la organización y la generación de un ámbito agradable de trabajo son otros roles importantes. Los roles del líder se logran mediante comportamientos prácticos y en muchos casos medibles. Algunos de ellos son la preparación de los encuentros multidisciplinarios (¨ateneos¨) y reuniones de devolución (¨feedback¨), facilitar la solución de los problemas interpersonales y operacionales del grupo, establecer claramente los roles de cada integrante del grupo y sincronizar las contribuciones individuales de los miembros.

2.Comunicación estrecha: es el intercambio de información entre un emisor y un receptor independientemente del medio en el que se encuentren. La estrecha comunicación entre miembros implica el seguimiento de la información entregada para asegurarse de que fue recibida correctamente. Requiere que el receptor tenga una actitud activa respecto a la información recibida y confirme que fue comprendida correctamente.

3. Monitorización situacional: es la capacidad de captar y entender el medio laboral (físico y psicológico) para ejecutar las tareas y las estrategias dirigidas a una adecuada monitorización de la interacción del equipo.

Esto se manifiesta con conductas como el reconocimiento de fallas o errores en las acciones de otros miembros que pongan en riesgo al paciente o al éxito del procedimiento. Si esto sucede es necesario que los integrantes del equipo tengan una actitud de ¨feedback¨ para corregir ese error o falla siempre con respeto y sin culpabilizar. El objetivo de la monitorización cruzada o situacional puede ser considerado en cierta medida una faceta de los comportamientos de respaldo que desarrollaremos a continuación (20).

¿Es posible formar equipos médicos expertos a partir de profesionales expertos?

4. Comportamientos de respaldo mutuo: es la capacidad

médico es crucial por ejemplo cuando se pasa de

de anticiparse a las necesidades de otros miembros del

tratamientos pretendidamente curativos a tratamientos

equipo mediante el conocimiento preciso de los roles de

paliativos.

los integrantes y de los conocimientos de los procedimientos a realizar. Este comportamiento de respaldo también se refiere a la capacidad de distribuir las tareas en los momentos de mayor sobrecarga laboral para disminuir la presión sobre los miembros más exigidos. La capacidad de identificar la presencia de un problema y la habilidad para redistribuir el trabajo son esenciales para que este comportamiento de respaldo

Otro escenario cambiante pero muy diferente es la sala de operaciones en la que complicaciones inesperadas pueden desviar el foco de riesgo del paciente desde lo quirúrgico a lo anestésico o incluso a lo logístico. En ese caso quienes asisten habitualmente a los cirujanos (anestesista o técnicos) pueden pasar a ocupar el rol de liderazgo y requerir al cirujano como apoyo (2).

funcione. Esta competencia debe estar presente en

6. Modelos mentales de funcionamiento: es el

todos los miembros del equipo y se relaciona a la

conocimiento mutuo de los roles y de la estructura del

solidaridad y a la capacidad de priorizar los beneficios

equipo. Ello permite que cada integrante identifique

generales y del paciente sobre los propios (20-22) .

rápidamente cambios en el equipo o en las capacidades

Implica necesariamente que los miembros se adapten a

y por consiguiente adapte sus estrategias de trabajo

nuevas situaciones por lo que está muy relacionada con

(23) . Como resultado del entrenamiento focalizado en el

lo que es, para otros autores un pilar más del

equipo, los integrantes, actúan teniendo en cuenta el

comportamiento de equipo: la adaptabilidad.

comportamiento de sus compañeros y prestando

5.Adaptabilidad: es la capacidad de ajustar las estrategias de trabajo en base a la información recibida instantáneamente del medio. Para ello los miembros

especial atención a las interacciones del grupo. Para ello deben conocer la estructura organizacional del equipo (24) y las tareas y roles de sí mismos y de los demás (25).

serán capaces de adoptar conductas compensatorias

7. Orientación en el equipo: es un componente

como reubicación de roles o recursos. Además podrán

actitudinal. Implica las preferencias de los miembros del

identificar oportunidades para mejorar e innovar las

equipo acompañadas de sus habilidades. Es necesario

prácticas rutinarias (20). Para adaptar las estrategias,

coordinar, evaluar y retroalimentar la posición en que se

conductas o roles es necesario que el miembro del

coloca (orienta) cada integrante. Los miembros de los

equipo reconozca las desviaciones en el curso esperado

equipos médicos suelen pensar que sus acciones son

de los acontecimientos. Esto requiere que cada uno de

independientes, sin embargo, la coordinación de las

ellos tenga un conocimiento global de los procedimien-

mismas es indispensable. Es importante no confundir

tos a realizar y de los roles que cumple cada integrante

este concepto con el de liderazgo.

del equipo. La adaptabilidad es crucial en los escenarios médicos complejos en los que se pueden presentar

La confianza: los pilares descritos anteriormente se

cambios inesperados de forma frecuente. Cada

articulan entre si y generan a los miembros del grupo

integrante debe comprender las necesidades y las habi-

confianza mutua, sobre todo en aquellos escenarios

lidades de sus compañeros y saber cómo compensar las

médicos en los que se presentan situaciones

desviaciones inesperadas de los acontecimientos.

inesperadas o de emergencia (26). Cada integrante

En los grupos de trabajo oncológicos esto puede

manera posible protegiendo los intereses de sus

sabe que todos desempeñaran su tarea de la mejor evidenciarse cuando la evolución de la enfermedad es

compañeros (26). El correcto funcionamiento de estos

tal que el paciente cambia sus decisiones respecto a los

equipos sólo puede desarrollarse en un ámbito de

cuidados deseados (18). En ese caso el equipo médico y

confianza mutua. La misma es un requerimiento difícil de

de enfermería debe cambiar su comportamiento y

lograr y tal vez el que requiere del máximo grado de

adaptarse a esa nueva situación, para lo cual la

compromiso individual (11).

comunicación es una condición indispensable (8). Los cambios de roles entre especialistas o personal no

Salud Militar 2017; 36(1):30-41

33

Publicación de la DNSFFAA

La confianza genera un microclima de respeto y de

implementación necesitó del apoyo de varias agencias

libertad en el cual los integrantes de diferentes

Federales, Universidades e instituciones de Salud para

disciplinas pueden expresar sus opiniones con la certeza

la creación de una infraestructura Nacional que permita

de que serán escuchadas. La agresión hacia algún

una sustentabilidad a largo plazo y una amplia

miembro del equipo debido a la emisión de opiniones

diseminación del proyecto. Recién 3 años más tarde, en

diferentes genera de inmediato la destrucción del clima

noviembre del 2006, se lanzó el programa de

de confianza necesario para llegar al más alto nivel de

entrenamiento para los trabajadores de la salud en dicho

trabajo en equipo. La función del líder es esencial en la

país.

moderación de la comunicación y en la generación de confianza mutua (26). El entrenamiento cruzado (en diferentes habilidades) y la carga laboral (alta o baja) son determinantes importantes de la efectividad del trabajo en equipo, y el rendimiento (14).

El uso de simuladores para entrenar a médicos y técnicos de disciplinas diferentes con un paciente crítico es una forma muy utilizada en los escenarios anestésicos y quirúrgicos (30). El entrenamiento basado en simuladores incrementa la eficacia de integrantes de

La evaluación del desempeño de los equipos de trabajo

equipos anestésico-quirúrgicos y de emergencia

se realiza a través de indicadores que evalúan los

mediante la mejora de la capacidad de liderazgo,

conocimientos, las habilidades y las actitudes inherentes

comunicación y manejo de situaciones de riesgo

al trabajo en equipo (27) (Tabla 2). Hay indicadores

mediante pausas de discusión con juicio crítico y ética

comunes a los diferentes escenarios médicos y también

profesional (31).

los hay específicos para ciertos lugares de trabajo, como es el block quirúrgico (28). Con esos indicadores se confeccionan escalas que cuantifican estas variables constituyendo herramientas para la realización de auditorías y trabajos de investigación.

Los simuladores recrean un escenario real de trabajo en el que se crean de forma artificial y controlada situaciones inesperadas y/o de stress de diferentes naturalezas (2). La principal ventaja del entrenamiento basado en simuladores es que se minimizan las curvas

Estrategias para el entrenamiento de equipos médicos

de aprendizaje en dos aspectos: las habilidades médicas y las habilidades, conductas y actitudes grupales de trabajo (32). Este tipo de entrenamiento permite ejercitar

El entrenamiento de los grupos para que trabajen como equipos de alto rendimiento requiere de estrategias institucionales dirigidas a mejorar las habilidades no técnicas de los miembros del equipo (29). Ello mejora el desempeño de los cuidadores y la seguridad de los pacientes (5,12). La implementación de programas de entrenamientos y de estrategias de cambio en la práctica médica es compleja pues implica la participación de todos los niveles de la asistencia médica: estatal,

las actividades de comunicación y permite evaluar (confirmar o corregir) los roles asumidos por los diferentes integrantes. Lo más destacado del entrenamiento con simuladores es que el mismo se realiza sin riesgo para el paciente. En este escenario, los psicólogos y los entrenadores pueden realizar la devolución detallada, individual o colectiva del trabajo con profesionalismo y sin el estrés que supone una crisis médica real (33).

institucional y personal. Además conlleva un cambio en la cultura y concepción de la asistencia que toma años en

El entrenamiento en base a simulación es más complejo

establecerse, incluso en aquellos países con mayores

que el uso de un sistema de simulación que represente

recursos dedicados a la salud.

las situaciones médicas cambiantes de un paciente. Los centros de entrenamiento requieren de una infraestruc-

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos inició en enero del 2003 la implementación del programa TeamSTEPPS™ con el fin de mejorar la seguridad de los pacientes mediante la mejora del desempeño de los equipos médicos (12). Dicha

34

tura informática: cámaras de video, software de simulación y análisis y la tecnología para grabar, documentar y analizar en detalle los hechos ocurridos durante la simulación.

¿Es posible formar equipos médicos expertos a partir de profesionales expertos?

Sin embargo, la documentación visual de los errores

Respecto a la fatiga, está demostrado que es un

expone a los integrantes del equipo a sus propias

elemento determinante de la falta de rendimiento en los

debilidades: la culpa, la vergüenza, el orgullo y la

trabajos de mayor exigencia. El principal problema en

soberbia. Esos sentimientos son difíciles de manejar

relación a la fatiga en medicina es la falta de aceptación

sobre todo por parte de los médicos o técnicos que son

de que es un elemento de riesgo para el desempeño del

considerados por sus pares “excelentes profesionales”

médico y del equipo (34).

pero no tienen la cultura de trabajar como “compañeros”.

El manejo de estas actitudes humanas y comprensibles debe realizarse con profesionalismo y con experiencia para lograr que médicos expertos integren equipos altamente competentes.

Otra realidad de nuestro país es que el apoyo psicológico formal o institucional al personal de salud que trabaja con alto grado de stress es casi inexistente. Esta falta de continencia psicológica y carencia de lineamientos para armonizar el trabajo interdisciplinario durante las

Por lo dicho anteriormente toda forma de entrenamiento

situaciones de crisis es otro factor organizacional que

de equipos de trabajo requiere de un grupo de

dificulta el trabajo en equipo.

entrenadores integrado entre otros por médicos, docentes y psicólogos.

En una encuesta realizada por Sexton en el año 2000 se entrevistaron 30.000 pilotos de 40 líneas aéreas de 25

Cabe preguntarse si el entrenamiento de equipos ya

países, 851 médicos de sala de operaciones

formados mejora su desempeño y si esa mejora

(anestesistas y cirujanos) y 182 médicos intensivistas

disminuye los índices de mortalidad y morbilidad. Está

con el objetivo de evaluar la conciencia de la influencia

demostrado que la implementación de diferentes

del stress sobre el trabajo, la inhibición que produce la

programas de entrenamiento, incluso a equipos bien

autoridad al momento de aportar ideas en el equipo y la

consolidados, mejora la comunicación, el liderazgo y los

percepción del manejo de las crisis durante el trabajo.

comportamientos de respaldo (3). A la vez esta mejora se

Los resultados son sorprendentes. Mientras que el 64%

traduce en la mejora de los resultados asistenciales (5).

de los pilotos son conscientes y reconocen que el cansancio afecta su rendimiento, solamente el 38% de

Comportamientos disruptivos y obstáculos para el trabajo en equipo

los anestesistas, el 23% de los intensivistas y el 18% de los cirujanos aceptan que su trabajo se ve afectado

El trabajo médico en Uruguay se caracteriza por el multi-

cuando se encuentran cansados (34). Por otra parte, el

empleo y la realización de guardias de más de 12 horas.

97% de los pilotos consideran que los miembros en

Como consecuencia, la fatiga y la falta de pertenencia

entrenamiento pueden cuestionar y opinar respecto a las

institucional son frecuentes, factores que atentan contra

acciones de los pilotos de experiencia. En medicina este

el trabajo en equipo.

concepto es compartido por intensivistas y anestesistas quienes opinan que los médicos menos experimentados

El multi-empleo se contrapone al concepto de “alta

pueden opinar en la toma de decisiones (98% y 84%

dedicación” y eso a su vez se asocia con la rotación de

respectivamente) pero no es compartido por la mitad de

los miembros de los grupos médicos. Si los

los cirujanos encuestados (55%) (34).

profesionales cumplieran su carga horaria laboral enteramente en una sola institución, la posibilidad de

La falta de monitorización psicológica del personal, la

integrar de manera estable y diaria un equipo de trabajo

excesiva relevancia de los rangos académicos y la

es mayor que si dichas horas las distribuyen en 3, 4 o 5

inestabilidad del mercado laboral, son condiciones que

instituciones diferentes. La incentivación de cargos de

se asocian a insatisfacción y frustración. Esas

alta dedicación favorece la creación de centros

condiciones dificultan los comportamientos de

Nacionales de Referencia y de grupos estables, siendo

cooperación y favorecen los conflictos, el abuso

este el primer eslabón en la cadena de cambios que

emocional, la violencia laboral y el abuso de poder.

llevará a la creación de equipos de trabajo en medicina.

Todas esas situaciones son incompatibles con el trabajo en equipo (13,32).

Salud Militar 2017; 36(1):30-41

35

Publicación de la DNSFFAA

Es evidente que cuando los trabajadores de la salud

(ayudante de anestesia e instrumentista), la discusión

están expuestos a situaciones laborales hostiles se

sistemática de los pacientes en una reunión clínica

produce un impacto negativo en la calidad de la

semanal obligatoria multidisciplinaria, la realización de

asistencia médica y los resultados (35). Además un

protocolos escritos de manejo intraoperatorio y la

hecho no menor es la adopción de conductas defensivas,

realización periódica de actividades sociales para

depresivas o agresivas que afectan la calidad del trabajo

fortalecer las relaciones interpersonales y la comunica-

y la calidad de vida del cuidador. El costo social por la

ción. El resultado fue que la cantidad de pacientes

pérdida de valiosos trabajadores de la salud y el costo

transfundidos y el volumen de hemato-componentes

personal de los cuidadores debe ser considerado (36).

disminuyeron significativamente. La internación en terapia intensiva de los pacientes en el postoperatorio

Otras barreras al trabajo en equipo son la falta de información, las actitudes defensivas de los profesionales médicos por miedo a ser culpabilizados, la falta de coordinación, la existencia de factores de distracción dentro de los ámbitos anestésico-quirúrgicos, como ser los teléfonos celulares, tablets, computadoras y la

pasó de ser un 80% a menos del 20% durante los cuatro años del estudio. Se perfeccionaron las técnicas de analgesia aumentando la práctica de colocación de catéteres epidurales dorsales de un 0% a un 60% lo cual lleva asociado una mejora en la calidad de la analgesia postoperatoria.

música (37).

En una revisión sistemática publicada en el año 2014 se Es posible que tanto la negación respecto a las limitaciones laborales que impone el cansancio como el rechazo a la opinión de los menos expertos se relacionen con los egos personales de los miembros más experimentados en algunos equipos. Está demostrado que la toma de decisiones en equipos de cirugía compleja, como cirugía cardiaca pediátrica, debe realizarse dejando a un lado los egos de los miembros del equipo pues ello mejora el desempeño del grupo y los resultados (38).

comparó el trabajo de distintos tipos de grupos médicos: en algunos grupos los integrantes fueron elegidos de forma aleatoria y en otros grupos fueron seleccionados y entrenados para trabajar juntos. El resultado fue que en aquellos equipos entrenados que funcionaron como “máquinas bien aceitadas” los resultados, en términos de mortalidad y morbilidad, fueron mejores. Los escenarios en los que trabajaron dichos grupos fueron las unidades de terapia intensiva, la emergencia y las salas de operaciones. Es posible que la mejora de los resultados

Por ello el entrenamiento y la conformación de equipos

sea consecuencia de la mejora del desempeño de los

médicos de trabajo es un complejo problema de salud

grupos entrenados.

pública que debe ser abordado desde diferentes niveles organizacionales (personal, institucional y político) y con un encare multimodal (psicológico, técnico, cultural) (Figura 2).

Está demostrado que la implementación de programas de entrenamiento como el TeamSTEPPS™ en equipos de trabajo mejora considerablemente la calidad y cantidad de instancias de corroboración (pausas de

Las ventajas del trabajo en equipos médicos

verificación) durante los procedimientos en sala de

En el año 2010 la autora y colaboradores publicaron un

la puesta en práctica de los comportamientos de

operaciones. También mejora la comunicación, favorece trabajo descriptivo en el cual se evaluó el resultado de las

respaldo mutuo, mejora la percepción del equipo

cirugías hepáticas mayores en el Hospital Central de las

respecto a la seguridad del paciente y aumenta la

Fuerzas Armadas de Uruguay. En dicha investigación el

confianza entre los compañeros de trabajo (3). La sola

grupo de trabajo no recibió entrenamiento específico

mejora en la comunicación (como medida del

para trabajar en equipo. Durante 4 años se implementa-

desempeño del equipo) mejora los resultados

ron las siguientes intervenciones tendientes a mejorar el

quirúrgicos, disminuyendo las complicaciones y la

funcionamiento del grupo: la permanencia estable de los

mortalidad (28).

mismos médicos (cirujanos, anestesista) y técnicos

36

¿Es posible formar equipos médicos expertos a partir de profesionales expertos?

Los beneficios adicionales incluyen la disminución de la

Otro factor a tener en cuenta en nuestro país es que en

estadía hospitalaria y la mayor satisfacción de los

los grupos de trabajo altamente especializados hay

trabajadores de la salud. En esta publicación se

diferencias en cuanto al entrenamiento técnico entre los

jerarquiza la importancia de mantener a los equipos

miembros. Esto se da porque es frecuente que las sub-

trabajando juntos y entrenados (39). La disminución de

especializaciones de los integrantes se realicen en

errores médicos y de eventos adversos genera ahorro de

universidades o incluso en países diferentes. La

recursos que pueden ser volcados a áreas necesitadas

homogenización del conocimiento es deseable para

de la salud (33).

conformar grupos que deseen trabajar como equipos.

Otra acción deseable es la implementación sistemática

Las ventajas del trabajo en equipo son tales, que es necesario re-ubicar este tema en un lugar prioritario entre las estrategias dirigidas a mejorar la “seguridad del paciente” en nuestro país.

ESTADO DEL ARTE EN URUGUAY

de protocolos de trabajo escritos. Luego de consolidar grupos de trabajo estables con conocimientos técnicos homogéneos se podrá iniciar en nuestro país

el

entrenamiento no técnico indispensable para el buen desempeño de los equipos. No hemos encontrado en la bibliografía revisada ningún artículo que describa los

Médicos, personal de enfermería, químicos farmacéu-

indicadores de funcionamiento de los equipos médicos

ticos, técnicos y otros cuidadores coordinan sus

en Uruguay, por lo que existe un largo camino para

acciones en nuestro país para ofrecer una asistencia de

recorrer en esa dirección.

calidad y segura a los pacientes. Los diferentes actores del sistema de salud ocupan roles individuales específicos, sin embargo, el cuidado del paciente requiere además del trabajo individual de un grupo de profesionales, de la correcta interacción entre ellos que no siempre está presente en Uruguay.

Si bien hay algunos datos acerca de la influencia del

CONCLUSIÓN La atención médica en equipos multidisciplinarios es una necesidad de los pacientes, los actores del sistema de salud, las instituciones y las autoridades. Dicha necesidad se fundamenta en el deber de disminuir el error médico, cuidar a los pacientes y cuidar a los

trabajo en equipo sobre los resultados de mortalidad (40)

cuidadores de salud. El trabajo en equipo aumenta la

y es muy raro o inexistente el entrenamiento a los grupos

seguridad de los pacientes, mejora la performance de los

de médicos para trabajar profesionalmente en equipo.

trabajadores y optimiza los costos. Es posible que la falta de conocimiento y las dificultades expuestas previa-

Es poco frecuente que las especialidades y sub-

mente hayan dilatado la implementación de sistemas de

especialidades (quirúrgicas, anestésicas, oncoló-gicas,

entrenamiento de equipos médicos en Uruguay. Es

de emergencia) tengan equipos de trabajo estables con

indispensable un cambio cultural y político para iniciar

el mismo personal médico y técnico. Los grupos que sí

dichos planes lo antes posible. La trasformación del

trabajan en forma estable son los que están más cerca

paradigma del “médico experto” hacia el “equipo

de “trabajar en equipo” en nuestro país. A pesar de ello

experto” parece una utopía. Este trabajo intenta dar un

ningún grupo de trabajo recibe entrenamiento formal o

paso más hacia ese horizonte.

institucionalizado que desarrolle sus habilidades no técnicas de trabajo en equipo.

Salud Militar 2017; 36(1):30-41

37

Publicación de la DNSFFAA

Tabla 1. Estrategias institucionales de entrenamiento para equipos médicos.

Figura 1. Diferentes niveles de trabajo médico y algunos de sus atributos.

Individual: Dominio del conocimiento médico.

Grupal: objetivo en común y roles individuales.

Equipo: liderazgo, comunicación, modelos mentales, roles interdependientes, comportamiento de respaldo, monitorización situacional.

38

¿Es posible formar equipos médicos expertos a partir de profesionales expertos?

Tabla 2. Indicadores del desempeño de los equipos de trabajo.

INDICADOR DE : LIDERAZGO

Discusión de eventos críticos Anticipación a los resultados Desarrollar planes de contingencia en situaciones de crisis Apoyo en la resolución de conflictos Delegación específica en miembros del equipo Incentivar un ambiente de trabajo agradable

COMUNICACIÓN

Verbalización de los cambios de planes Oportunidad de preguntar, aclarar y confirmar Compartir información durante el pre y el intraoperatorio Pausas aclaratorias Ateneos de planificación Reuniones clínicas de morbilidad y mortalidad

SOPORTE MUTUO

Devolución constructiva acerca de los acontecimientos Capacidad de asignación de recursos Métodos de resolución de conflictos Manejo de la sobrecarga laboral Conocimiento de los roles de los compañeros

MONITORIZACIÓN SITUACIONAL

Monitorización cruzada entre miembros del equipo Chequeo del estado del paciente Chequeo del estado de los integrantes del equipo Chequeo del estado de la situación ambiental

Figura 2. Comportamientos disruptivos y dificultades para la implementación del trabajo en equipo.

Culturales:

Personales:

- Incapacidad de cuestionar a las autoridades académicas.

- Exceso de egos.

- No reconocimiento de las limitaciones personales.

- Carencia de sensación de pertenecia a las

Salud Militar 2017; 36(1):30-41

Institucionales y/o políticas:

- Egoísmo.

- Multiempleo.

- Abuso de autoridad.

- Jornadas laborales extensas.

- Críticas destructivas.

- Envidia.

- Falta de estrategias de entrenamiento.

- Falta de apoyo psicológico

39

Publicaciรณn de la DNSFFAA

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41

REVISIONES

Periimplantitis Mayor (O) Dra. Laura Gaye Pérez Jefa de División del Servicio Odontológico de Sanidad de la Fuerza Aérea

RESUMEN La periimplantitis es una infección oportunista desencadenada por el depósito de biopelícula bacteriana sobre las superficies implantarias, con la consiguiente pérdida del soporte óseo alrededor de los mismos. Representa la respuesta del huésped a la contaminación bacteriana. Es una enfermedad muy prevalente y conocida actualmente en la implantología.

La misma se ha transformado en un desafío clínico que ha de ser tratado adecuadamente en todas las fases de la atención del paciente, desde la planificación del tratamiento hasta el mantenimiento a largo plazo y el tratamiento antiinfeccioso interceptivo adecuado.

Clínicamente, ésta patología arroja las características de una inflamación crónica duradera, con hemorragia al sondaje suave y un claro aumento de la profundidad de sondaje, en comparación con los valores iniciales. Se presenta un estudio de la documentación científica disponible sobre ésta patología, considerando definición, diagnóstico, tratamiento y prevención. Aunque todavía no existe claridad ni consenso en los protocolos de actuación terapéutica, se realiza un análisis de los conocimientos aportados por los diferentes investigadores.

the probing depth, compared to initial values. It is presented a study of available scientific literature about this pathology, taking into account definition, diagnosis, treatment and prevention. Although there is no clear consensus on therapeutic action protocols, an analysis is performed on knowledge provided by different researchers.

KEY WORDS: Dental Implants; Peri-Implantitis; Periodontics

INTRODUCCIÓN La periimplantitis es una patología infecciosa de los tejidos alrededor de los implantes osteointegrados con pérdida del hueso de soporte y con signos clínicos de inflamación (sangrado y/o supuración al sondaje).

Presenta una prevalencia del orden del 10% de los implantes y del 20% de los pacientes en los 5 a 10 años siguientes a la inserción del implante (1).

La pérdida de hueso periimplantario ha sido atribuida generalmente a diferentes procesos que incluyen desde

PALABRAS CLAVE: Implantes Dentales; Periimplantitis; Periodoncia.

la oseointegración, carga prematura, sobrecarga

ABSTRACT

alterada del huésped. Sin embargo, de todos ellos la

una técnica quirúrgica inadecuada, fracaso en conseguir biomecánica, infección periimplantaria y a una respuesta

Peri-implantitis is an opportunistic infection, triggered by the deposit of a bacterial biofilm on implant surfaces, with the consequent loss of bone support around them. It represents the response of the host to bacterial contamination. Currently, this disorder is very prevalent and known in implantology. It has become a clinical challenge that has to be treated properly along all the phases of the patient´s treatment, from planning to long term maintenance and the adequate interceptive antiinfection treatment. Clinically, this pathology shows the characteristics of a lasting chronic inflammation, with hemorrhage upon soft probing and an evident increase of

infección periimplantaria es uno de los factores etiológicos que se involucran en la pérdida progresiva de hueso en implantes que ya están en función. Su aparición requiere un diagnóstico y tratamiento precoz para evitar el fracaso del implante.

Para comenzar se definen conceptos acerca de los tejidos periimplantarios, la etiología de la enfermedad, el diagnóstico, y tratamientos más utilizados; siendo un tema que continúa en estudio.

Recibido: Octubre 2016 Aceptado: Enero 2017 Correspondencia: Comando General de la Fuerza Aérea, Avda. Pedro de Mendoza 5553. Montevideo, Uruguay. Tel. (598)2 2224128 E-mail: lgaye@hotmail.com

Salud Militar 2017; 36(1):42-50

Periimplantitis

TEJIDOS PERIIMPLANTARIOS

obtuvieron los primeros resultados de un análisis comparativo entre la encía que rodea los dientes y la

Inicialmente la oseointegración fue definida con un criterio histológico, como la conexión directa entre el hueso y el implante sin interposición de tejidos blandos.

Posteriormente fue redefinida desde una perspectiva clínica, como el anclaje de un implante al hueso, capaz de satisfacer las exigencias clínicas de funcionamiento como pilar de prótesis, transmitiendo las fuerzas oclusales directamente sobre el tejido óseo, y manteniéndose fijo en el mismo, de forma asintomática, a lo largo del tiempo y en condiciones de carga funcional (2).

mucosa periimplantar, concluyendo que los epitelios de unión y de la barrera tienen unos 2mm de longitud y zonas de tejido conjuntivo supraalveolar, alrededor de 11,5 mm

de alto. Ambos epitelios están fijados por

hemidesmosomas a la superficie dental y del implante.

Las fibras de inserción principales están ancladas en el cemento de la raíz dental, pero en los sitios con implante las fibras discurren paralelamente al implante y no logran fijarse al metal. La fijación de los tejidos blandos a implantes se establece correctamente varias semanas después de la cirugía. Los autores también observaron

En condiciones clínicas estándar se establece un sellado

que la diferencia principal entre el tejido mesenquimático

tisular competente y estable en la parte del implante que

presente entorno de un diente y del sitio con los

penetra en los tejidos y se extiende a la cavidad oral. Este

implantes consiste en la presencia de cemento sobre la

sellado de tejido blando comprende un epitelio de

superficie radicular. Desde el cemento se proyectan

inserción y un tejido conectivo que se adaptan al cuello

haces de fibras colágenas dentogingivales y dento-

del implante. Estos tejidos proporcionan un sellado

alveolares gruesas en dirección lateral, coronal y apical;

mecánico estable con capacidad de reaccionar con

en cambio en el sitio con implante los haces de fibras

competencia inmunológica a las amenazas microbianas

colágenas están incluidas en el periostio de la cresta

del área marginal del implante.

ósea y se proyectan en dirección paralela a la superficie del implante. Algunas de las fibras se alinean en forma de

El tejido blando que rodea los implantes dentales recibe

haces gruesos en áreas distantes del implante (4).

el nombre de mucosa periimplantaria. Las características de ésta mucosa se establecen durante el proceso

Otra diferencia a destacar, radica en la vascularización

de curación de la herida que ocurre después del cierre de

de la encía, la cual es a través de los vasos sanguíneos

colgajos mucoperiósticos tras la instalación del implante

supraperiósticos y el plexo vascular del ligamento

o después de la conexión del pilar emergente; ésta

periodontal. En los implantes Berglundh y colabo-

curación da como resultado el establecimiento de una

radores, observaron que el sistema vascular de la

adherencia de tejido blando con el implante.

mucosa periimplantaria de los perros, tenía un origen exclusivo en el gran vaso sanguíneo supraperióstico (4).

La mucosa que rodea el implante y la encía que rodea los dientes tienen muchas características en común. Ambos tejidos están revestidos por epitelio queratinizado; en sitios sanos desde el punto de vista clínico se continua con una barrera no queratinizada o epitelio de unión que se halla frente al implante o superficie dentaria. En el tejido conjuntivo inmediatamente lateral a estos revestimientos epiteliales delgados se suelen observar

ENFERMEDADES PERIIMPLANTARIAS Enfermedad periimplantaria es un término que designa las reacciones inflamatorias que se producen en los tejidos que rodean un implante en función. Tras la correcta osteointegración de un implante, la enfermedad periimplantaria es el resultado de un mal balance entre la carga bacteriana y la respuesta del huésped.

pequeños infiltrados de células inflamatorias, que representan las defensas del huésped frente a las

La enfermedad periimplantaria define dos entidades bien

agresiones, siendo un componente importante en el

diferenciadas; la mucositis que se corresponde con la

sellado biológico (3). En 2002 se realizaron estudios

gingivitis y la periimplantitis que se corresponde con

experimentales en perros Beagle (4), en donde se

periodontitis.

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Publicación de la DNSFFAA

Hablamos de mucositis cuando la reacción inflamatoria

ETIOLOGÍA DE LA PERIIMPLANTITIS

es limitada a los tejidos blandos sin afectación del hueso de soporte. En cambio en la periimplantitis la inflamación de la mucosa que rodea al implante está asociada a la pérdida del hueso de soporte, siendo ésta irreversible.

Lindhe y un grupo de trabajo describe (6) que las lesiones en los tejidos blandos alrededor de los implantes son potencialmente más peligrosas que con respecto a los dientes, ya que tienden a extenderse apicalmente con

Spiekermann (5) estableció una clasificación de la

mayor facilidad hacia el tejido óseo periimplantario. El

periimplantitis, similar a la clasificación de defectos

fracaso de los implantes puede ocurrir en dos fases que

óseos periimplantarios propuesta por Carranza:

debemos tener bien diferenciadas; la primera fase se producirá cuando éste aún no ha llegado a óseo-

- Periimplantitis clase 1: presencia de pérdida ósea horizontal moderada con un componente intraóseo mínimo (Fig. 1A).

- Periimplantitis clase 2: pérdida ósea horizontal entre

integrarse a consecuencia de diversos factores de riesgo tales como pobre estabilidad primaria, contaminación, enfermedades sistémicas, hábitos, etc. En cambio la segunda fase se da cuando el implante ya está

moderada y avanzada, con un componente intraóseo

oseointegrado y en función, en éstos casos se piensa

mínimo. Este grupo de implantes es un cuadro avanzado

que la causa de esta pérdida es motivada por infección

de los implantes del grupo I (Fig. 1B).

bacteriana.

- Periimplantitis clase 3: pérdida ósea horizontal entre

La flora bacteriana en la cavidad oral antes de la

mínima y moderada, con lesión intraósea circunferencial

colocación de implantes dentales, va a determinar la

avanzada (Fig. 1C).

composición de la nueva microbiota que se va a formar alrededor de los mismos. Cuando no existe ningún tipo

- Periimplantitis clase 4: defectos implantarios con

de patología, la flora está compuesta por cocos gram

pérdida ósea horizontal moderada y lesión intraósea

positivos, aerobios y bacilos inmóviles, tanto en

circunferencial avanzada; además, pérdida de la tabla

implantes como en dientes.

vestibular o lingual, o ambas (Figura 1D).

En situaciones patológicas la flora tanto en dientes como en implantes estará compuesta por bacterias anaerobias, gram negativas y encontraremos también aumentado el porcentaje de bacilos móviles, fusiformes y espiroquetas (Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Capnocytophaga, etc.) demostrado en diversos estudios (7).

DIAGNÓSTICO El diagnóstico precoz de las enfermedades periimplantarias en implantología es un momento fundamental para la intercepción y tratamiento de un estadio patológico inicial, aunque detectar zonas potenciales de enfermedad es algo complejo.

Para efectuar su diagnóstico se deben realizar las siguientes pruebas:

Fig. 1. Clasificación de defectos óseos periimplantarios.

A) Periimplantitis clase 1; B) Periimplantitis clase 2; C) Periimplantitis clase 3; D) Periimplantitis clase 4 (9).

44

Periimplantitis

- Exploración visual, palpación: cambios en el color, la textura de la mucosa o la presencia de supuración, pueden indicar algún tipo de patología.

- Sondaje: Mombelli y Lang (8), y Schou (2) demostraron que una fuerza de sondaje comprendida entre 0,2 - 0,3 N es fiable para el diagnóstico de salud o enfermedad periimplantaria. El sondaje periimplantario es un parámetro poco fiable debido a su gran variabilidad según el operador. Si partimos de la base que el surco periimplantario presenta una profundidad al sondaje de 3-3,5 mm en condiciones normales, la formación de una

Fig. 2. Pérdida ósea alrededor de los implantes (9).

bolsa periimplantaria mayor de 4 mm puede ser un signo diagnóstico de periimplantitis.

- Exploración Radiográfica: las radiografías

Utilizando las pruebas diagnósticas citadas anterior-

periapicales son las que más se han empleado para

mente, se podrán observar signos clínicos tales como:

establecer los niveles óseos marginales y establecer la

- Movilidad: la movilidad de un implante demuestra

pérdida ósea interproximal. Así, medición tras medición,

ausencia total de óseointegracion e indica su extracción.

se pueden monitorizar los cambios longitudinalmente.

Como desventaja cabe añadir que no es posible evaluar radiográficamente las paredes vestibular o lingual. Otra opción que se puede utilizar es la ortopantomografía que permite ver el implante entero y su relación con estructuras vecinas, pero es conocida su distorsión (Figura 2).

- Inflamación: de la mucosa periimplantaria.

- Presencia de placa bacteriana: una higiene oral deficiente se asocia con una pérdida de hueso de soporte periimplantario. La presencia de placa y sangrado al sondaje periimplantario en más de un 30% de localizaciones se asocia a un mayor riesgo de

- Exploración oclusal: la sobrecarga oclusal puede

padecer mucositis periimplantaria y periimplantitis. Debe

provocar el fracaso de un implante en ausencia de otro

comprobarse si existen factores locales que limiten la

tipo de patología periimplantaria. Además, se ha

capacidad por parte del paciente para mantener un

comprobado también que la sobrecarga oclusal sobre un

correcto control de placa (ej. ausencia de encía

implante en presencia de patología periimplantaria

adherida, incorrecto diseño de la prótesis, etc.).

puede agravar la pérdida ósea alrededor del mismo provocada por causa de la segunda enfermedad.

- Estudio del diseño de la prótesis: Un diseño

- Sangrado al sondaje (+): el sangrado al sondaje (BOP) se considera como un signo predictivo negativo. En un estudio experimental se demostró la relación entre

incorrecto de la prótesis puede limitar el acceso de los

ausencia de sangrado al sondaje periimplantario y la

instrumentos de higiene, tanto por parte del paciente

salud periimplantaria, mientras que el índice de

como del profesional. Esto puede provocar un mayor

sangrado al sondaje periimplantario aumentaba en la

acúmulo de placa de forma localizada, que estará

mucositis periimplantaria un 67% y en la periimplantitis

asociado a un mayor riesgo de sufrir algún tipo de lesión

un 91% (10).

periimplantaria

- Supuración: la presencia de pus es el resultado de infección y lesión inflamatoria, y se asocia con la pérdida de tejido óseo de soporte periimplantario (Figura 3).

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Publicación de la DNSFFAA

TRATAMIENTO - Aumento progresivo de la profundidad de sondaje en

En primera instancia es importante observar los factores

controles y pérdida progresiva del hueso de soporte

locales que limiten un correcto control de placa por parte

alrededor de la superficie de un implante en controles

del paciente (Ej. puntos de contacto deficientes,

sucesivos. La detección de la pérdida ósea marginal

incorrecto diseño de la prótesis, ausencia de encía

periimplantaria mediante técnicas radiográficas es

adherida). Deben, además, corregirse los factores

importante. Pero aún lo es más saber diferenciar el

oclusales detectados durante la exploración (Ej.

remodelado óseo que se produce tras la colocación del

prematuridades, cantilevers, prótesis sin ajuste pasivo)

implante y la pérdida de soporte óseo periimplantario que

que puedan provocar una sobrecarga de los implantes.

se produce en implantes durante su función (10) (Figura 4).

En la bibliografía se habla de dos tipos de tratamiento; tratamiento no quirúrgico y tratamiento quirúrgico. La base para el tratamiento no quirúrgico se afirma en el control de la infección y desbridamiento del biofilm de la superficie del implante reduciendo la carga bacteriana.

Para este procedimiento se recomiendan protocolos que incluyen curetaje, pulido con gomas y pastas, sistemas de aire abrasivo, aparatos de ultrasonido. Como complemento a la terapia mecánica se recomienda el uso de antisépticos como la clorhexidina y antibióticos, de uso local y sistémico. Hay estudios que demuestran que con uso de minociclina de uso local, se obtienen mejores resultados que con el uso de CHX. Sin embargo, basándonos en los datos disponibles, el tratamiento no quirúrgico no es efectivo contra la enfermedad ya que se

Fig. 3. Supuración del Implante (9).

observan muchos casos con recurrencia (11).

El tratamiento quirúrgico se llevará a cabo en función del tipo de defecto que se desarrolle; es decir, si se trata de defectos horizontales o verticales, pudiendo ser de 1, 2 o 3 paredes, defectos circunferenciales o combinación de algunos de ellos.

En cuanto a los defectos supraóseos (Figura 5); se realiza el desbridamiento del tejido de granulación de la lesión y luego la remoción de placa bacteriana y cálculo supra y subgingival, mediante curetas de plástico, teflón, titanio o ultrasonidos con puntas de plástico, con el fin de no alterar en la medida de lo posible la superficie del implante. Luego se realiza la corrección del hueso mediante pieza de mano y la corrección de la rugosidad del implante (implantoplastia) usando una fresa de diamante a una velocidad de 15 rpm, fresas Arkansas y

Fig. 4. Pérdida ósea que expone espiras del implante.

46

pulidores de silicona (12) (Figura 6).

Periimplantitis

En cuanto a los defectos infraóseos, el tratamiento se

Numerosos estudios sugieren diferentes métodos de

llevará a cabo como si se tratase de una dehiscencia

descontaminación de la superficie implantaria en

ósea en la colocación de un implante. Realizamos el

combinación con el tratamiento quirúrgico periim-

desbridamiento del tejido de granulación y la remoción

plantario (13,14). La gran mayoría de los estudios,

de placa bacteriana supra y subgingival conjuntamente a

analizan en modelo animal diferentes técnicas de

la detoxificación de la superficie implantaría mediante

descontaminación de la superficie periimplantaria en

curetas de plástico, teflón, titanio o ultrasonidos con

combinación con la cirugía, los cuales no notan

puntas de plástico, con el fin de no alterar en la medida

diferencias en relación al resultado del tratamiento. No

de lo posible la superficie del implante (Figura 7).

hay diferencias en cuanto a la reosteointegración entre el uso de un algodón impregnado en suero salino y un cepillo con una pasta abrasiva, ni entre el láser de dióxido de carbono y/o un spray abrasivo durante la cirugía.

Por lo tanto, la detoxificación de la superficie se llevará a cabo realizando un lavado mediante torundas de algodón impregnados en suero y clorhexidina al 0,1%, alternando su aplicación cada 5 minutos e irrigando 10 veces posteriormente con cada solución alternándolas. Éste método, investigado por Schou y colaboradores en

Fig. 5. Defecto supra óseo (12)

el 2003 (2), muestra que es igual de efectivo que otras alternativas, siendo el más sencillo y generando menos riesgos (15).

En cuanto al tratamiento de los defectos óseos que resultan de la periimplantitis, también hay muchas investigaciones y controversias. La terapia regenerativa es la única que ofrece expectativas, aunque los resultados no pueden considerarse predecibles. Hasta el momento no existen en la literatura estudios

Fig. 6. Implantoplastia (12)

controlados sobre el tratamiento de la periimplantitis en el hombre, limitándose la documentación a la descripción de casos clínicos analizados por diversos investigadores, que plantean diferentes resultados con distintas técnicas pero ninguno obtiene resultados a largo plazo. Hämmerle y colaboradores (13), presentaron dos casos tratados con éxito, en los que se combinaba terapia antiinfecciosa y terapia regenerativa mediante membranas no reabsorbibles; también presentaron un caso donde el defecto se rellenó con hidroxiapatita no reabsorbible y sangre del paciente, y se cubrió con una membrana de PTFEe.

Fig. 7. Remoción mediante curetas de teflón del tejido inflamatorio periimplantario (12)

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47

Publicación de la DNSFFAA

Sin embargo, en los últimos años, la literatura muestra

cabo un estudio clínico de reevaluación del paciente

resultados contradictorios con respecto a las ventajas de

teniendo en cuenta los siguientes parámetros: índice de

uso de hueso autólogo frente a los biomateriales.

placa, profundidad clínica y sangrado al sondaje,

Schwartz et al. en 2009 (16), muestran resultados

supuración, movilidad, nivel óseo y oclusión. Se deben

estables tras 4 años de seguimiento del uso combinado

realizar radiografías para valorar el nivel óseo

de xenoinjerto y membrana reabsorbible de colágeno de

exclusivamente si los signos clínicos sugieren la

origen porcino. Estos resultados eran significativamente

presencia de la periimplantitis como forma de confirmar

mejores que los obtenidos mediante un material con

el diagnóstico, y no como parte del protocolo de las

nano-cristales de hidroxiapatita (Figuras 8 y 9).

visitas de mantenimiento (17).

El protocolo de trabajo debe tener como objetivo mantener los tejidos periimplantarios sanos y la rehabilitación implantosoportada estética y funcional.

Esto se consigue haciendo comprender al paciente su papel y su responsabilidad en el mantenimiento de sus implantes mediante un adecuado control de la placa bacteriana, y la constante motivación por el odontólogo y el higienista para que asista a sus visitas de mantenimiento (Figuras 10 y 11) (18,19).

Fig. 8. Relleno del defecto periimplantar con hueso sustituto (9).

Fig. 10. Cepillo de cuello con mango angulado.

Fig. 9. Colocación de membrana reabsorvible sobre el injerto (9).

MANTENIMIENTO La prevención y el mantenimiento de los implantes debe realizarse a dos niveles: por un lado, controlar o eliminar los factores de riesgo de aparición de patología periimplantaria, y por otro, la monitorización para el diagnóstico precoz de cualquier patología.

En una cita de mantenimiento periodontal, lo primero a realizar es la exploración, la inspección y palpación de los tejidos blandos periimplantarios que nos permitirá detectar la presencia de inflamación gingival. Se llevará a

48

Fig. 11. Cepillo monopenacho.

Periimplantitis

CONCLUSIONES

(4) Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications

La periimplantitis es una enfermedad infecciosa que ha sido muy estudiada en los últimos tiempos, de la cual sabemos que su factor etiológico principal es dado por

in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years.

J Clin Periodontol 2002; 29 (s3):197-212.

bacterias patógenas oportunistas, desencadenada por la formación de biopelículas adyacentes a los implantes

(5) Spiekermann H. Atlas de Implantología.

in situ. Representa la respuesta del huésped a la

Masson, 1995. 400 p.

contaminación bacteriana. Esta respuesta es genérica y se observa alrededor de todos los sistemas de implantes en el mercado. Es importante el diagnóstico exhaustivo para determinar un correcto plan de tratamiento. Existen diversos protocolos de tratamiento, algunos más recomendados que otros, siendo la reparación de los defectos causados en la periimplantitis un tema que aún

(6) Lindhe J, Meyle J, Group D of European Workshop on Periodontology. Peri-implant diseases: Consensus R e p o r t o f t h e S i x t h E u r o p e a n Wo r k s h o p o n Periodontology.

J Clin Periodontol 2008; 35(s 8):282-85.

(7) García Calderón M, Cabezas Talavero J, Gallego

se encuentra en estudio, acerca del cual se han

Romero D, Torres Lagares D. Diagnóstico y tratamiento

demostrado casos clínicos sin grandes resultados a

de las periimplantitis. Actualización en el diagnóstico

largo plazo. No existe evidencia recomendada en el uso

clínico y en el tratamiento de las periimplantitis.

de una técnica regenerativa utilizando injertos de hueso

Avances 2004; 16(1):9-18.

autólogo o biomateriales. Un diagnóstico de periimplantitis no es sinónimo de fracaso del implante,

(8) Mombelli A, Lang N. The diagnosis and treatment of

sino un desafío clínico que ha de ser tratado

peri-implantitis. Periodontology 2000, 1998; 17(1):63-76.

adecuadamente en todas las fases de la atención del paciente.

Por lo tanto, el éxito del tratamiento se basa en la prevención mediante rigurosos controles de higiene, citas de mantenimiento, concientización y colaboración por parte del paciente.

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50

CASOS CLÍNICOS

Síndrome de Wilkie: un caso de oclusión duodenal por pinza aortomesentérica Dr. Martín Varela Vegaa, Dr. Federico Durána, Dra. Gabriela Larrosaa, b b b Dra. Susana Reyes , Dr. José Cabillón , Dr. Fernando Simonet (a) Dpto. de Cirugía General. Hospital Central de las Fuerzas Armadas. (b) Dpto. de Cirugía General. Servicio Médico Integral. Sanatorio Impasa. Montevideo. Uruguay.

RESUMEN El síndrome de Wilkie o Síndrome de la Arteria Mesentérica Superior, es la obstrucción duodenal en la tercera porción, por un estrechamiento del ángulo de la pinza aortomesentérica. Habitualmente evoluciona progresivamente con elementos de cronicidad, y gran distención gastroduodenal. Clínicamente se caracteriza por dolor tipo cólico en abdomen superior que calma con vómitos biliosos profusos.

Reporte de un caso de síndrome de la arteria mesentérica superior diagnosticado y resuelto por vía quirúrgica en nuestro servicio.

Paciente con elementos de una estenosis duodenal, con diagnóstico de síndrome de Wilkie, y tratamiento quirúrgico mediante derivación duodeno yeyunal, con buenos resultados.

INTRODUCCIÓN: El síndrome de Wilkie o Síndrome de la Arteria Mesentérica Superior (SAMS), es la obstrucción del duodeno en su tercera porción, por un estrechamiento del ángulo entre la aorta abdominal y la salida de la arteria mesentérica superior, sitio anatómico denominado pinza o compás aortomesentérico (cuyo ángulo de normalidad oscila entre 28° y 65°) (1-3).

Descrito inicialmente por Rokitansky en 1842, fue D.P. Wilkie quien estudió más detenidamente la entidad, y publicó en 1927 una serie de 75 pacientes, describiendo los síntomas y el tratamiento quirúrgico (4).

La sintomatología clínica es variada, desde episodios esporádicos de dolor en epigastrio, a formas más severas de obstrucción duodenal, caracterizadas por

PALABRAS CLAVE: Síndrome de la Arteria Mesentérica Superior; Síndrome de Wilkie.

dolor tipo cólico en abdomen superior que calma con

ABSTRACT

progresivamente con elementos de cronicidad,

vómitos biliosos profusos. Habitualmente evoluciona Wilkie´s syndrome or Superior Mesenteric Artery Syndrome, is the duodenal obstruction at its third portion, due to the narrowing of the aorto-mesenteric clamp angle. It usually evolves progressively with chronic elements and a great gastro-duodenal distention.

Clinical characteristics are: colic-type pain on the upper abdomen area which improves with profuse and biliary vomiting.

Report of a Superior Mesenteric Artery Syndrome case, diagnosed and surgically solved in our Service.

Patient with elements of a duodenal stenosis, with a diagnosis of Wilkie´s syndrome and surgical treatment through the duodenal-jejune bypass, achieving good results.

ocasionando gran distención gastroduodenal (algunos casos de verdadero “estómago en palangana”). Uno de los elementos más característicos del cuadro descrito por Wilkie es la disminución de los síntomas con la colocación del paciente en decúbito lateral izquierdo (4).

Entre los factores predisponentes se encuentran la pérdida pronunciada de peso, traumatismos graves, deformidades óseas de la columna vertebral, casos congénitos de ligamento de Treitz corto, y aneurisma de aorta abdominal (5). Recientemente se han descrito algunos casos relacionados al descenso brusco de peso luego de cirugía bariátrica (6).

KEY WORDS: Superior Mesenteric Artery Syndrome; Wilkie Syndrome

Recibido: Marzo 2017 Aceptado: Mayo 2017 Correspondencia: Av. 8 de Octubre 3020. C.P. 11600. Montevideo, Uruguay. Tel: (+598)2487 66 66 int. 7173.

E-mail: martinvarelav@gmail.com

Salud Militar 2017; 36(1):51-54

51

Publicación de la DNSFFAA

En ocasiones la estrechez del ángulo aortomesentérico

distención de abdomen superior. Relataba cuadros

también genera compresión extrínseca de la vena renal

similares en los meses anteriores, con adelgazamiento

izquierda, originando el síndrome de cascanueces

pronunciado.

(Nutcracker Syndrome). El mismo está caracterizado por dolor intenso lumbar izquierdo, asociado a hematuria, proteinuria y várices pelvianas o gonadales (es causa del 10% de los varicoceles en el hombre) (7).

La Tomografía Computada (TC) con contraste intravenoso (iv) y vía oral (vo), evidencia gran distención gastroduodenal con estrechez de la tercera porción del duodeno a nivel de la pinza aortomesentérica, dada

Los estudios imagenológicos permiten sellar el

fundamentalmente por aneurisma de aorta abdominal,

diagnóstico, al comprobar la tríada radiológica (6):

sin elementos de complicación reciente.

1) duodeno dilatado 2) compresión duodenal por parte de la AMS 3) ángulo aortomesentérico menor a 20° El tránsito contrastado esófago gastroduodenal permite observar la distención gástrica y duodenal hasta la tercera porción donde hay una interrupción abrupta del contraste y un retardo del vaciamiento gástrico (8). La tomografía computada con contraste vía oral descarta otras causas de oclusión duodenal alta, topografiando el nivel de la obstrucción en la pinza aortomesentérica (1).

La angiografía por tomografía de la aorta abdominal y sus ramas permite la reconstrucción arterial midiendo el ángulo aortomesentérico, que es normal entre 28° y 65°.

Además mide la distancia entre la AMS y la aorta, que debe ser entre 10 y 34 mm, en su máxima longitud

Figura 1. TC con contraste iv y vo: Pinza aortomesentérica (flecha blanca). Duodeno dilatado (x).

ánterposterior (1,3).

El tratamiento del cuadro agudo es inicialmente médico, con reposo digestivo y descompresión mediante sonda nasogástrica. Sin embargo, la tasa de recaída es alta, lo que lleva a plantear tratamiento quirúrgico, especialmente en las formas crónicas. Ya hace casi un siglo Wilkie, Kellog, Albretch y otros promovieron la duodenoyeyunostomía como cirugía de derivación que debido a sus buenos resultados sigue siendo la más empleada en la actualidad (9). En los últimos años ha crecido el uso del abordaje laparoscópico, con menor injuria parietal (1,6).

CASO CLÍNICO Se presenta un paciente de sexo masculino de 81 años de edad, que consulta en la emergencia por vómitos biliosos abundantes de todo lo ingerido, dolor tipo cólico y

52

Figura 2. Cirugía: vía de Narciso Hernández a la derecha de la arteria cólica media (arteria marcada con línea punteada). Se puede ver la segunda rodilla duodenal a través del mesocolon transverso (x).

Síndrome de Wilkie: un caso de oclusión duodenal por pinza aortomesentérica

En consulta con cirujano vascular se opta por no actuar sobre el aneurisma abdominal. Se decide realizar derivación duodenoyeyunal quirúrgica por laparotomía, latero mesentérica derecha (vía de Narciso Hernández).

Cirugía sin incidentes. Postoperatorio sin complicaciones, alta a los 5 días con buena tolerancia a la vía oral y tránsitos conservados.

DISCUSIÓN El SMAS o síndrome de Wilkie es una patología infrecuente, con una incidencia descrita de 0.2% (1). Al presentar una sintomatología clínica de inicio algo inespecífica, no es de extrañar que muchas veces el diagnóstico sea tardío y luego de numerosas consultas.

El paciente puede presentar elementos de una obstrucción duodenal infravateriana (dolor y vómitos biliosos), y en ocasiones asociar sintomatología renal por atrapamiento de la vena renal izquierda (síndrome del cascanueces), tales como hematuria, proteinuria, cólicos nefríticos a repetición o hipertensión arterial.

En nuestro caso el paciente era portador de una historia de varios meses de evolución con vómitos biliosos postprandiales y adelgazamiento de más de 10 kilos. No presentaba elementos de atrapamiento de la vena renal izquierda. Presentaba un aneurisma de aorta abdominal de lento crecimiento y sin elementos que sugirieran complicación actual. Interpretamos que el crecimiento

Figura 3. Cirugía: apertura longitudinal del duodeno y de segunda asa yeyunal.

lento del aneurisma jugó un factor decisivo en el estrechamiento del ángulo aortomesentérico.

Ante un paciente de 81 años y habiéndose descartado el tratamiento quirúrgico o endoluminal percutáneo del aneurisma debido al alto riesgo de una cirugía, se decidió realizar la cirugía de derivación digestiva a modo de duodenoyeyunostomía látero-lateral, procedimiento bien tolerado, sin complicaciones y buenos resultados en este caso. Si bien hay otras alternativas quirúrgicas, como la gastroyeyunostomía, o la duodenoyeyunostomía en Y de Roux, ambas tienen mayor tasa de complicaciones (úlcera de la boca anastomótica por reflujo alcalino en el caso de la gastroyeyunostomía, y mayor incidencia de fístula y estenosis intestinal en el caso de la Y de Roux) (1).

Figura 4. Cirugía: Confección de amplia boca de anastomosis duodenoyeyunal látero-lateral con hilo reabsorbible.

El síndrome de Wilkie es infrecuente, pero debe ser tenido en cuenta en pacientes con dolor postprandial y vómitos recurrentes.

Salud Militar 2017; 36(1):51-54

53

Publicación de la DNSFFAA

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54

CASOS CLÍNICOS

Preeclampsia severa post colestasis intrahepática del embarazo Reporte de caso Dr. Jorge Castelli, Dra. Anabela Fernández, Dr. Julio Cítera Unidad Docente Asistencial de Obstetricia Crítica. H.C.FF.AA. Montevideo, Uruguay.

RESUMEN Se ha reportado evidencia que relaciona la colestasis intrahepática del embarazo con preeclampsia. En estas dos patologías se dan procesos inflamatorios similares.

Se reporta el caso de una paciente de 30 años que cursando 31 semanas de embarazo, de su segunda gesta instala como complicación colestasis gravídica dada por prurito y ascenso de los ácidos biliares en sangre, asociado a sufrimiento fetal leve. Recibe tratamiento con ácido ursodeoxicólico con la finalidad de disminuir la concentración de ácidos biliares en sangre.

En su evolución presenta una preeclampsia severa dada por presión arterial sistólica de 160 mm de Hg y proteinuria de 16.9 g/l, ingresa a cuidados especiales donde se monitoriza, y recibe tratamiento con sulfato de magnesio e interrupción del embarazo por cesárea a las 33 semanas. Podemos concluir que pacientes que presenten colestasis intrahepática del embarazo por el riesgo aumentado de aparición de preeclampsia se debería controlar con más frecuencia la presión arterial, solicitar el índice proteinuria/creatininuria, funcional y enzimograma hepático además del perfil biofísico fetal.

proteinuria of 16.9 g/l. She is admitted in the special care unit where she is monitored and received a treatment with magnesium sulphate and pregnancy interruption by a cesarean section on the 33rd. week. Due to the risk of the appearance of pre-eclampsia, we can conclude that patients showing pregnancy intrahepatic cholestasis should have their arterial pressure controlled more frequently, the proteinuria/creatinuria index, liver function and enzymes tests be requested , as well as the fetal biophysical profile.

KEY WORDS: Cholestasis, Intrahepatic; Eclampsia; Pre-Eclampsia; Fetal Distress.

INTRODUCCIÓN La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) denominada también como ictericia recurrente del embarazo, hepatósis colestásica, ictericia gravídica o colestasis intrahepática gravídica (CIG), se caracteriza por prurito, elevación de las enzimas hepáticas y aumento de los ácidos biliares (AB) (1). La incidencia de

PALABRAS CLAVE: Colestasis Intrahepática; Eclampsia; Preeclampsia; Sufrimiento Fetal.

la CIE oscila entre 0.1 % en Europa occidental y Canadá hasta 22 % en India y Chile (2). Aumenta la incidencia en grávidas con diabetes gestacional y embarazos

ABSTRACT Evidence linking pregnancy intrahepatic cholestasis with pre-eclampsia has been reported. In these two pathologies there appear similar inflammatory processes. It is reported the case of a thirty-year old patient on her 31st week of her second pregnancy who showed gravidic cholestasis with pruritus and increasing biliary acids in blood, associated to a mild fetal distress.

She was treated with ursodeoxycholic acid in order to decrease the concentration of biliary acids in blood. In her evolution, the patient showed a severe pre-eclampsia due to a systolic pressure of 160 mm de Hg and

concebidos por fecundación in vitro (3).

La etiología de la CIE es multifactorial, estando involucrados mutaciones en genes que codifican transportadores hepatocelulares de ácidos biliares hacia los canalículos biliares (4).Existe una relación directa entre el grado de aumento de los AB y las complicaciones materno fetales (5).Por cada 10 µmol/l de incremento sérico de ácidos biliares, se incrementa la probabilidad de complicaciones fetales (6).

Recibido: Diciembre 2016 Aceptado: Marzo 2017 Correspondencia: Av. 8 de Octubre 3020. C.P. 11600. Montevideo, Uruguay.Tel.: (598)2487 66 66 Int.3330 E-mail: jorge.castelli@gmail.com

Salud Militar 2017; 36(1):55-57

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Publicación de la DNSFFAA

Varios estudios han concluido que la CIE está asociada

endovenoso, y posterior infusión de 1 gr/h por 24 horas.

con el aumento del riesgo de trabajo de parto de

Acto anestésico quirúrgico de 2 horas, anestesia

pretérmino, líquido meconial, cambios patológicos en la

general, dado que no se logra realizar anestesia

frecuencia cardíaca fetal, sufrimiento fetal e incremento

raquídea por presentar sindrome vasovagal en primer

del riesgo de muerte perinatal más allá de las 37

intento. Al inicio del procedimiento se constata PA:

semanas de gestación (6). Un manejo activo incluye

163/108 mm de Hg, que luego se normaliza durante acto

vigilancia prenatal, administración de ácido ursodeo-

quirúrgico.

xicólico e inducción del trabajo de parto a las 37

terapia intensiva neonatal.

Recién nacido vivo, ingresa a centro de En el postoperatorio, la

semanas. En los últimos años se han reportado trabajos

paciente Ingresa a Unidad de Cuidados Intensivos,

en los que se observa una preeclampsia (PE) precedido

extubada, bradisíquica, sin déficit motor, cumple órdenes

por una CIE (7). Recientemente se demostró con un

simples, pupilas mióticas, palidez cutáneo mucosa.

Odds ratio ajustado de 2.62 el aumento de la incidencia

Cardiovascular: ritmo regular de 60 cpm, ruidos bien

de preeclampsia en gestantes de no gemelares con CIE

golpeados, silencios libres, PA: 100/60 mm de Hg.

previa en el mismo embarazo (8).

Pleuropulmonar: murmullo alvéolo vesicular presente en ambos campos pulmonares, satura 98% al aire en

Definimos preeclampsia de acuerdo a los criterios del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología: cuando gestantes de más de 20 semanas presentan cifras de presión arterial (PA) ≥140/90 mm de Hg acompañado de proteinuria ≥0.3 g en orina de 24 horas. Preeclampsia

ventilación espontánea. Abdomen: dolor en hemiabdomen inferior, se palpa útero bien contraído a 4cm por debajo de línea umbilical, herida quirúrgica bajo curación seca. Genitorragia leve. Pasando 20 g de sulfato de magnesio en infusión que se mantiene por 24 horas.

severa se define como una paciente con una gestación de más de 20 semanas con PA≥160/110 en dos

De la evolución en la Unidad se destaca anemia de 7.2

ocasiones separadas al menos 6 horas, alteraciones de

g/dl, con escasos loquios y útero bien contraído, se

órgano blanco como visuales, encefálicas, dolor

repone con 2 volúmenes de glóbulos rojos, hemoglobina

epigástrico o en hipocondrio derecho, disfunción

de control post transfusión de 10 g/dl. Buen control de

hepática, y/o trombocitopenia (9).

cifras de PA con alfametildopa. Se otorgó alta a sala a los 3 días del ingreso a la Unidad. Al noveno día, presenta

CIE se define de acuerdo a los niveles de AB como

AB de 14 µmol/l.

severa cuando los AB>40 µmol/l, moderada cuando AB están entre 20-40 µmol/l, y leve cuando los AB están

DISCUSIÓN

entre 10-20 µmol/l (1).

La paciente tuvo como factores de riesgo para preeclampsia haber tenido una preeclampsia en una

PRESENTACIÓN DEL CASO

gesta previa. La CIE se presentó 2 semanas antes de la Paciente de 30 años, con antecedentes gineco obstétricos de 1 gesta, 3 años antes, con preeclampsia severa como complicación

pretérmino. Cursando

segunda gesta de 31 semanas complicada con colestasis gravídica severa con AB hasta 164 µmol/l, sin ascenso de enzimas hepáticas ni de bilirrubina, con sufrimiento fetal leve. Se realizó tratamiento con ácido ursodeoxicólico a dosis de 500 mg vía oral cada 8 horas, con descenso de AB hasta 51µmol/l la semana 33 de gestación. En dicha semana agrega preeclampsia severa con PA: 160/100 mm de Hg y proteinuria de 16.9 g/l, se decide interrumpir el embarazo mediante cesárea.

Se inicia sulfato de magnesio en dosis carga de 4 g

56

preeclampsia, y cuando esta aparece, los AB están en descenso. Esta observación sugiere que la elevación inicial de los AB puede inducir una cascada de eventos que posteriormente desencadene una preeclampsia, aún con los AB en descenso. Goulis y colaboradores demostraron que los niveles de ácidos biliares aumentan un 8 % en pacientes con preeclampsia (10). La fisiopatología de la PE no es completamente conocida, varios estudios implican a la fms-like tirosino kinasa-1 como el mayor contribuyente en el mecanismo de la PE (11).

Preeclampsia severa post colestasis intrahepática del embarazo.

Reporte de caso.

También el exceso de AB pueden causar daño endotelial

(5) Geenes V, Chappell LC, Seed PT, Steer PJ, Knight M,

renal y pulmonar mediante la generación especies

Williamson C. Association of severe intrahepatic

reactivas del oxígeno (12). El resultante stress oxidativo

cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy

promueve la formación de mediadores vasoactivos,

outcomes: a prospective population-based case-control

alteraciones renales, mecanismos que han sido

study. Hepatology 2014; 59(4):1482-91.

documentados en gestantes con CIE, y que también podrían estar implicados en el inicio de la PE en pacientes con CIE (12). La acumulación de AB puede dañar la placenta directamente por el stress oxidativo de la unidad placentaria (11). El incremento del stress oxidativo aumenta la secreción de la fracción soluble de

(6) Brouwers L, Koster MP, Page-Christiaens GC, Kemperman H, Boon J, Evers IM, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: maternal and fetal outcomes associated with elevated bile acid levels.

Am J Obstet Gynecol 2015; 212(1):100.e1-7.

la fms-like tirosin kinasa-1 de las células trofoblásticas de

(7) Jebbink J, Tabbers M, Afink G, Beuers U, Elferink RO,

la placenta, que a su vez al aumentar en la circulación

Ris-Stalpers C, et al. HELLP syndrome preceded by

materna pueden favorecer la PE (13).

CONCLUSIÓN Dado este caso clínico y la evidencia bibliográfica actual sería recomendable

intrahepatic cholestasis of pregnancy: one serious itch.

BMJ Case Rep 2014; 2014: bcr2013203208.

tener presente que existe la

posibilidad que pacientes con CIE evolucionen a una preeclampsia, sobre todo en

formas moderadas y

severas de CIE. En estas pacientes se debería controlar

(8) Raz Y, Lavie A, Vered Y, Goldiner I, Skornick-Rapaport A, Landesber Asher Y, et al. Severe intrahepatic cholestasis of pregnancy is a risk factor for preeclampsia in singleton and twin pregnancies.

Am J Obstet Gynecol 2015; 213(3):395.e1-8.

con más frecuencia la presión arterial, solicitar el índice

(9) American College of Obstetricians and Gynecologists

proteinuria/creatininuria, funcional y enzimograma

Committee on Practice Bulletins: Obstetrics. ACOG

hepático, y perfil biofísico fetal. La aplicación de este

practice bulletin. Diagnosis and management of

protocolo en esta población de alto riesgo, nos permitiría

preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002.

diagnosticar la preeclampsia en forma temprana y

Obstet Gynecol 2002; 99(1):159-67.

disminuir las complicaciones materno-fetales.

(10) Goulis DG, Walker IA, de Swiet M, Redman CW, REFERENCIAS (1) Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J Gastroenterol 2009; 15(17):2049-66.

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J Hepatol 2000; 33(6):1012-21.

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HISTORIA DE LA MEDICINA

Aporte documental para la biografía del médico JUAN FRANCISCO CORREA ANGOS (San Carlos, 1º julio 1812 – 2 setiembre 1876) Dr. Augusto Soiza Larrosaa, Lic. Fabián Melogno Vélezb a) Médico, Miembro de Honor de la Sociedad Uruguaya de Historia de la Medicina b) Licenciado en historia-genealogista. Presidente del Instituto Histórico y Geográfico del Uruguay

Muy poco es lo que se conoce sobre este médico

parroquia de San Antonio, Porto Judeu (hijo legítimo de

oriental. El hallazgo de documentación en un repositorio

Pedro Correia y Francisca Machado).

de infrecuente consulta por los historiadores (Estado Mayor del Ejército, Sección Historia y Archivo) ha permitido ilustrar algunos aspectos de su vida.

Josefa y Manuel, ya en tierra americana se radicaron en Minas Geraes donde nacieron alguno de sus hijos y luego bajaron a Río Grande donde consta en 1757 haber

Los ancestros

apadrinado el bautismo de Helena, hija legítima de Antonio Moniz Leite (hermano de Manuel, el segundo

Juan Francisco Correa nació en el “pueblo nuevo” de San Carlos, localidad del actual Departamento de Maldonado (Uruguay), el 1º de julio de 1812.

esposo de Agueda Da Luz) y de Francisca Fagúndez de Oliveira. Fue desde Río Grande donde Josefa Mariana de la Luz, ya viuda, pues Manuel Correa, su esposo,

Sus ancestros procedían de las islas Azores, Reino de

murió en Río Grande (1) fue transplantada al territorio

Portugal (Figura 2).

oriental, cargada de hijos con destino al “pueblo nuevo”

Sus bisabuelos: Joao Toste Da Costa, natural de la

chico”) en carácter de fundadora en 1763.

de San Carlos (también conocido como “Maldonado feligresía de San Pedro de Ribeirinha, Isla Terceira casó con Agueda Da Luz, de la misma isla. Joao falleció en

Sus padres: uno de los hijos de Manuel Correa Simois y

Río Grande, Brasil en 1754 (Libro 1º de Obitos, fs. 66v) y

Josefa Mariana de la Luz nacido en América fue Juan de

su viuda volvió a casar en 1757 con el soldado dragón

la Cruz Correa de la Luz (c. 1755-1827), luego Capitán

Manuel Leite Vieira, (viudo de María Ramos, sin

del Regimiento de Voluntarios de Caballería de

sucesión), natural de la isla de San Miguel, feligresía dos

Maldonado y Alcalde de San Carlos. Natural de Río

Santos Reis Magos.

Grande, Brasil, Juan de la Cruz vino con madre y

Agueda Da Luz moriría trágicamente el 10 de marzo de

español Pedro de Cevallos envió a los “isleños” desde la

hermanos con apenas cinco años cuando el general 1772 cuando al caer del carro que la transportaba con su

conquistada Río Grande para fundar un “pueblo nuevo”

esposo Manuel Leite, una de sus ruedas le aplastó su

en las afueras de Maldonado, que llamó San Carlos.

cabeza, en lo que sería el primer siniestro de tránsito de

Casó en 1788 en Maldonado con Juana Felipa Angos

que se tiene conocimiento.

(1769- ¿?), natural de Montevideo. El “casal” tuvo varios

Sus abuelos: de la unión de Joao con Agueda nació Josefa Mariana de la Luz, bautizada en la isla Terceira, feligresía de San Bartolomeu dos Regatos. Josefa casó

hijos, y uno de los siete fue el médico Juan Francisco Correa Angos, bautizado en su pueblo de nacimiento (Libro de Bautismos, III, San Carlos, f. 60v) (1-4).

con Manuel Correa Simois, natural de la misma isla,

Recibido: Febrero 2017 Aceptado: Abril 2017 Correspondencia: 21 de setiembre 2713 CP.11300, Montevideo, Uruguay Tel.: (+598)27101418 E-mail: asoiza@adinet.com.uy

Salud Militar 2017; 36(1):58-69

Aporte documental para la biografía del médico JUAN FRANCISCO CORREA ANGOS

Juan Francisco Correa tuvo como hermano al destacado

médica dentro del reglamento de exámenes para aspirar

militar, Manuel (Figura 1), también natural de San Carlos

al grado de doctor, además del examen general. En sus

(1790-1851) que ostentó el grado de general de la

aulas estudiaron y defendieron sus tesis varios orientales

República. Es Manuel y no Juan Francisco a quien

que luego retornaron a su patria, en tanto otros

destaca la historia. Se vistió de gloria en la Guerra del

permanecieron en la tierra hermana. Juan Francisco

Brasil al comandar el Batallón 1º de Cazadores en la

Correa fue uno de los que regresó al suelo oriental (5).

batalla de Ituzaingó (Paso del Rosario, Río Grande, 20 de febrero de 1827). Fue ministro de Guerra y Marina del gobierno de La Defensa durante la Guerra Grande (1847). Le llevaba a Juan Francisco 22 años de diferencia. De la unión de Manuel Correa con Manuela Petrona Somellera nació Manuela Petrona Correa Somellera (natural de Buenos Aires, aunque su partida de defunción la hace nacer en Montevideo) quien será a

A la fecha nada se conoce de su permanencia en Buenos Aires ni de su tesis. Pero es seguro que se tituló en Buenos Aires, como se desprende de su presentación a la Junta de Higiene de Montevideo el 23 de febrero de 1839 para registrar su título de doctor en medicina, exhibiendo el correspondiente diploma expedido por el Tribunal de Medicina de Buenos Aires y constando haber presentado tesis en 1835, cuyo título no se consigna.

la vez sobrina y esposa de Juan Francisco.

Tenía 27 años (6).

En efecto, Juan Francisco Correa casó con la hija de su hermano Manuela Petrona Correa en 1840. En 1842 bautizaron una hija, de la cual no se tienen más datos; en la partida bautismal su padre figura como “el profesor de

El 12 de agosto de 1821 se inauguró oficialmente la Universidad de Buenos Aires gracias al impulso de Bernardino Rivadavia. En sus comienzos incorporó las instituciones docentes que ya existían; en cuanto a la

medicina y cirugía teniente coronel honorario”.

Escuela o Departamento de Medicina (1822) se le Manuela Petrona Correa de Correa, ya viuda y sin hijos,

integró el Instituto Médico Militar de 1813 fundado por el

murió en Montevideo a los 81 años el 20 de marzo de

médico Cosme Mariano Argerich. A partir de la creación

409

de la Universidad las funciones docentes del Instituto

(numeración antigua, ex Camino al Paso del Molino),

Médico Militar y el control del ejercicio médico y

1905 en su casa de la calle Agraciada Nº

barrio de La Aguada, por “carcinoma de estómago”

expedición de títulos pasaron al Departamento de

según certificó el doctor Pedro Lenguas (Registro del

Medicina y al Tribunal de Medicina respectivamente. Las

Estado Civil, Libro C, Registro de Defunciones, 5ª

materias curriculares de introducción progresiva en su

sección judicial de Montevideo, acta Nº 58, 21 de marzo

primera etapa (cuatro años desde 1827, año en que se graduó la primera generación de médicos) fueron

de 1905).

anatomía y fisiología, patología y clínica médica, ídem El médico

quirúrgica, materia médica y farmacia, medicina legal,

Juan Francisco Correa fue uno de los 24 uruguayos que

práctica de partos, enfermedades de niños y paridas

estudiaron medicina y cirugía en Buenos Aires entre

(suprimidas estas tres últimas en abril de 1835 por

1825 y 1900. No existiendo en su país natal una Facultad

decreto de Juan Manuel de Rosas). Desde 1833, se

o Escuela de Medicina (que recién se establecería por

agregó higiene y se prolongaron los cursos a cinco años.

decreto en 1875), los jóvenes orientales debían dirigirse a las Facultades europeas o a la más cercana de Buenos Aires. Ésta Facultad o como se le llamó, Departamento

Se reglamentaron los estudios mayores; las exigencias para el egreso. Incluyeron por decreto del 11 de agosto de 1821:

de Medicina se erigió por decreto de Bernardino Rivadavia en 1821 como integrante de la Universidad (Figura 3).

Los cursos regulares de la Escuela de

Medicina bonaerense se iniciaron en 1822. Desde 1827

“1. Un examen de preguntas precisas por tres catedráticos en la Facultad de grado, sin ceñirse a ningún tratado particular, por espacio de una hora.

por decreto se instituyó la presentación de una tesis

Salud Militar 2017; 36(1):58-69

59

Publicación de la DNSFFAA

2. Una disertación que debe así mismo durar una hora, sobre un punto sacado por suerte, la cual debe examinarse y censurarse por los mismos examinadores luego que la entregue el funcionante que será a las cuarenta y ocho horas.

3. Aprobada la disertación debe el funcionante leer en

Francisco Correa, y ésta como “D. Francisco Correa”.

Su vida médica, ya en suelo oriental, habría comenzado no antes de 1835. Y fue en el ámbito militar. En su legajo que se conserva en el Departamento de Estudios Históricos del Estado Mayor del Ejército (División Historia y Archivo, Sección Oficiales) consta que empezó

público su disertación, sostener una tesis, y sujetarlas a

a servir a la Patria como cirujano en el escalafón militar

las réplicas y preguntas que le hagan los mismos

con el empleo de sargento mayor desde el 1º de agosto

catedráticos y examinadores”.

“Sostener una tesis” no es lo mismo que “redactar una tesis”. El reglamento en ese aspecto no es claro. Pero más allá de esta incertidumbre, lo cierto es que la formalidad en la presentación de la tesis fue reglamentada recién en 1827 (decreto de Bernardino Rivadavia, 21 de junio). No es de extrañar que la tesis de Juan Francisco Correa de 1835 no aparezca; sucesivos traslados edilicios de la Universidad (incluyendo el abandono que de ella hizo el gobierno de Rosas), trastocaron la conservación y organización de un archivo en buena forma; el arreglo de la papelería se hizo años después. Algunas tesis, sobre todo manuscritas (pues su

de 1835, apenas expedido su título de doctor en medicina por el Tribunal de Medicina de Buenos Aires.

Comenzó su ejercicio médico durante el gobierno del brigadier general Manuel Oribe, segundo presidente constitucional de la República. El grado con que se empleó en el ejército, sargento mayor, era el habitual con que se enganchaban los médicos (los boticarios como capitán, y los practicantes como alféreces).

Rápidamente ascendió al grado siguiente de teniente coronel el 21 de octubre del mismo año, todo lo que surge documentadamente del petitorio de pensión de su viuda en 1876 [documento 1].

Los avatares de la guerra le esperaban. El 1º de marzo

impresión era muy onerosa y no fue obligatoria en

de 1835 el brigadier general Manuel Oribe fue electo

medicina hasta 1852) se extraviaron o literalmente

como segundo presidente constitucional de la República

desaparecieron. Entre 1827 y 1851 se conocen 82 tesis

Oriental, sustituyendo a su homónimo jerárquico

bonaerenses (sólo 27 impresas). Las hay de medicina y

Fructuoso Rivera. Pero éste se levantó en armas e

de cirugía, pues se otorgaba el grado de doctor en una u

invadió el país en julio de 1836, comenzado un dilatado

otra especialidad (o en ambas). El Tribunal de Medicina,

período de guerra.

que otorgaba el título de profesor de medicina y cirugía, no exigía tesis, pero sí la Facultad, Escuela o Departamento.

En su calidad de cirujano presupuestado del ejército constitucional de la República, Juan Francisco Correa acompañó a las fuerzas del gobierno. Sirvió en la batalla

La biblioteca de la Facultad de Medicina de Buenos Aires

de Carpintería y mereció por ello el diploma de

tiene una colección de 2761 tesis (no completa), y no

“Benemérito de la Patria” según documento que se

registra la de Juan Francisco Correa. Tampoco lo hace el

custodia en el Archivo General de la Nación (8).

catálogo cronológico del Dr. Marcial R. Candiotti que cuenta 8686 tesis de todas las profesiones universitarias entre 1821 y 1919 (7). Por tanto es probable que haya sido una tesis manuscrita y debe considerarse perdida.

Su ejercicio profesional Su historial médico es de difícil reconstrucción y surge de datos sueltos extraídos de documentos y obras de referencia. Habiendo sido por años cirujano de ejército y afecto a Manuel Oribe es llamativo que obra tan ilustrada como la de Mateo Magariños de Mello “El gobierno del Cerrito” no tenga sino una sola cita donde figura Juan

60

La batalla de Carpintería tuvo lugar en las costas del arroyo homónimo, departamento de Durazno, el 19 de setiembre de 1836, enfrentados el ejército al mando de Ignacio Oribe, hermano del presidente constitucional en ejercicio y Juan Antonio Lavalleja, al ejército invasor que respondía al brigadier general y expresidente constitucional Fructuoso Rivera acompañado por el general Juan Lavalle. Fue en esa batalla que los ejércitos lucieron sus colores blanco y colorado respectivamente, lo que desde entonces distingue a nuestros dos partidos políticos tradicionales.

Aporte documental para la biografía del médico JUAN FRANCISCO CORREA ANGOS

sido detenido por el hermano del presidente, general Ignacio Oribe acusado de negligencia en la lucha y culpándolo de la derrota de la batalla. Le envió a Montevideo (se dijo que engrillado) desde Paysandú abordo de la goleta nacional “Minerva”, ya enfermo [documento 4] ¿De qué murió Britos?. Murió antes de llegar al puerto de Montevideo el 1º de julio. Los rumores se hicieron oir, obligando al gobierno a dilucidar el porqué de su muerte y deslindar responsabilidad en ella. La autopsia determinó que falleció como consecuencia del recrudecimiento de una “enfermedad vesical anterior” según Fernández Saldaña (9); en tanto los cirujanos Praderi y Bergalli la tipifican de “antigua enfermedad vésico-renal” sin entrar en detalles ni identificar la fuente (10). Lo cierto es que no se habrían encontrado lesiones de violencia ni vinculo de su muerte con el apresamiento, y sí a una enfermedad previa, es decir, se trataba de una muerte de causa natural.

En setiembre de 1838 pasó como “cirujano general del ejército” a la División del general Servando Gómez Fig. 1. Su hermano mayor y suegro, el general Manuel Correa Angos.

En la acción de las costas del río Yi (21 de noviembre de 1837) fue herido con un golpe de lanza en un brazo.

Sabemos de su participación en ambos combates pues el presidente constitucional y general en jefe del ejército de la República Manuel Oribe le distinguió con una recomendación al ministro del ramo, enfatizando su valentía, patriotismo y ardor puesto en su labor de cirujano [documento 2].

En esa época, los médicos o cirujanos de ejército formaban en primera línea de combate, por lo que podían ser muertos o heridos. Repárese en el tipo de herida recibida por Juan Francisco Correa: un lanzaso. A estar por la documentación, no parece haber quedado secuela de la misma ni haber sido invalidado para el servicio del ejército.

En 1838, el 1º de julio le fue ordenado presentarse en la

[documento 5].

Dividido el país durante la Guerra Grande (1843-1851), Juan Francisco Correa permaneció en el gobierno del Cerrito presidido por el depuesto presidente Manuel Oribe, sitiando Montevideo. Curioso destino de hermanos, el mayor y suegro a la vez - Manuel - estaba enrolado en el gobierno de la Defensa, de Fructuoso Rivera.

En abril de 1843, por orden superior hubo de establecer en el Paso de las Duranas (un vado sobre el arroyo Miguelete) lo que se llamó “Hospital Militar de la derecha”, en referencia al extremo de la línea sitiadora.

Allí permaneció hasta 1845, en que pasó a hacerse cargo del Hospital Militar de Canelones hasta su retorno a los aledaños del sitiado Montevideo. Un aviso aparecido en el periódico oribista “El Defensor de la Independencia Americana” (Nº 144, 27 de julio de 1846) anuncia que “El profesor de medicina y cirugía que firma

casa de un tal “Sr. Iriarte” para reconocer [examinar,

[Juan Francisco Correa] participa a sus amigos y a todas

autopsiar] el cadáver del coronel mayor del ejército

las personas que quieran favorecerlo con su confianza,

constitucional (equivalente a general de brigada) Manuel

que ha vuelto a fijar su residencia en el Paso del Molino

Britos, muerto pocos días después de la batalla de

en el Miguelete en donde se le hallará pronto para el

Palmar (departamento de Paysandú, 15 de junio de

desempeño de su facultad” (11).

1838) [documento 3]. El general Manuel Britos había Salud Militar 2017; 36(1):58-69

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Publicación de la DNSFFAA

Fig. 2. Azores. Isla Terceira

Recibió del presidente Manuel Oribe el encargo de

los esclavos y el estudio de los “títulos de propiedad”,

inspeccionar las boticas de la Restauración (Villa de La

expidiendo luego un certificado por cada esclavo a los

Unión), reconocer el estado de las medicinas a

fines de la indemnización a sus dueños. Es que sólo se

despachar y formar un arancel al que debían ajustarse

indemnizaría por esclavos legítimos, comprados y con

los boticarios al expenderlas. Asimismo, fue integrante

título de propiedad, no los adquiridos de facto. Uno de los

de la Comisión Clasificadora [de esclavos] de

miembros de la Comisión, de ser posible debía ser

Montevideo presidida por el jefe político Andrés Viana.

médico aunque no queda claro el ¿porqué? (¿examina-

Es pertinente, por ser bastante poco conocido cuál era el

ría la aptitud del esclavo para las armas?). Por el decreto

cometido de esta Comisión. Fue la consecuencia de la

siguiente (11 de noviembre) se designó a los miembros

ley de abolición de la esclavitud decretada por Manuel

de la Comisión Nacional y para ella al médico José

Oribe (28 de octubre de 1846), emancipación no exenta

Previtali. Para Montevideo, la Comisión Clasificadora

de un objetivo militar: los emancipados varones serían

Departamental contó con “D. Francisco Correa”, que no

destinados al servicio de las armas (lo que ya venía

era otro que Juan Francisco Zoilo Correa (11).

funcionando desde 1842) siendo el Estado deudor a su anteriores dueños… bajo modalidad que se dejaba librada para después de finalizada la guerra. Esa emancipación ha sido calificada de “leva en masa de esclavos para el ejército”. En el decreto reglamentario, un día después del cúmplase a la ley (29 de octubre) se estableció la Comisión Clasificadora (Nacional y para los Departamentos) que tenía por cometidos la filiación de

Poco tiempo pudo estar en Montevideo, pues finalizada la tarea de la Comisión Clasificadora hubo de trasladarse al pueblo del Rosario donde por orden del Comandante Militar del departamento de Colonia, el teniente coronel Lucas Moreno, se hizo cargo de asistir a la tropa allí acantonada. Siguió luego a San

José por orden del

propio Oribe para dirigir el hospital militar local, y en ese destino se mantuvo hasta el fin de la Guerra Grande.

62

Aporte documental para la biografía del médico JUAN FRANCISCO CORREA ANGOS

Fig. 3. Hospital de Hombres, barrio de San Telmo, Buenos Aires primera escuela de medicina hasta 1858 (foto 1880)

En 1852, creada el 19 de noviembre la Sociedad de

Hasta el día de hoy se discute la causa de la lesión

Medicina de Montevideo, la integró desde su inicio,

encontrada en la apertura del cráneo. Nuestra

siendo pues miembro fundador. Fue ésta la segunda

explicación, basada en las autopsias hospitalarias y

sociedad médica oriental, pues la primera, Sociedad de

médico legales realizadas por años, pasa por un mero

Amigos Médicos o Tertulia Médica, se creó en 1831,

fenómeno postmortem y no por un hematoma extra-

presidida por el médico andaluz Juan Gutiérrez Moreno,

cerebral (12).

aunque de fugaz duración. Las dos únicas intervenciones que tuvo Juan Francisco Correa en la sociedad médica de 1852 fueron suscribir el acta fundacional, y solicitar ser excusado de la concurrencia a las sesiones el 4 de abril de 1854 esgrimiendo razones personales.

Finalizada la guerra, y autorizado por el presidente de la República Joaquín Suárez y el general Eugenio Garzón pudo por fin radicarse en Montevideo. El médico ostentaba un grado militar en carácter de “honorario”, lo que no le aseguraba estipendio seguro y continuado. Un

El 22 de octubre de 1853 murió inopinadamente en el

socorro mensual le había sido habitualmente fijado por el

llamado Fuerte de Montevideo, sede del gobernador en

propio presidente Oribe. Había recibido también “alguna

la época colonial (se levantaba en la actual Plaza

ligera gratificación” por oficinas del Estado pero no en

Zabala) el brigadier general Juan Antonio Lavalleja, uno

forma regular. Solamente gozó del sueldo de su grado

de integrantes del triunvirato gobernante (con Fructuoso

mientras formó parte de la Comisión Clasificadora, de

Rivera y Venancio Flores). La muerte fue brusca, en su

breve duración. Tal lo que se desprende de su detallado

despacho y estaba presente Venancio Flores. También

memorial elevado al ministro de Guerra y Marina en 1854

corrieron rumores de muerte “sospechosa”. La autopsia,

[documento 6] y de la petición pensionaria por su viuda

ejecutada en su propia casa, actual sede del Museo

[documento 1]. Pidió entonces se le concediera el sueldo

Histórico Nacional y en la mesa del comedor, fue

de teniente coronel, agregando como antecedente “cuya

conducida por una junta médica impresionante, que

gracia ha sido otorgada a los cirujanos [Cornelio]

prácticamente congregó a todos los médicos de la

Espilman (sic), [José] Ballesteros y...”.

ciudad. Juan Francisco Correa fue uno de los participantes y firmantes del dictamen de muerte natural.

Salud Militar 2017; 36(1):58-69

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Publicación de la DNSFFAA

Pero es del caso que el citado cirujano artiguista Cornelio

cuerpo sanitario militar ante la inminencia del asedio y

Spielman, a cargo del hospital principal del gobierno del

sitio de Montevideo por las tropas invasoras del general

Cerrito tampoco había tenido sueldo fijo, sino

Venancio Flores luego de la derrota que infligiera a las

algún

socorro nada brillante, además de las raciones que se

fuerzas constitucionales de Paysandú comandadas por

distribuían a todos los servidores del Estado (11). Así de

Leandro Gómez en los primeros días del año. Leandro

mal se retribuía en la época a los médicos al servicio del

Gómez fue ejecutado en Paysandú y el victorioso

ejército. La documentación no permite establecer el

Venancio Flores bajó a los aledaños de Montevideo. El

resultado de la gestión de Juan Francisco Correa, pero a

gobierno constitucional, con fecha 20 de enero de 1865

estar de la solicitud de su viuda, que más adelante

dictó un decreto organizando un Cuerpo Médico Militar, a

citaremos, es seguro que logró su propósito.

todas luces irrealizable. Por su artículo 2º se creaban tres ambulancias, eufemismo por médicos móviles que

En 1857, durante la epidemia de fiebre amarilla, estuvo en la primera línea para asistir a los infectados por la picadura del desconocido agente del virus amarílico, el mosquito Aedes Aegyptii. Su nombre figura en la lista de los médicos que enfrentaron la epidemia según Heraclio Fajardo (13). Por entonces, había fijado residencia en la zona de la Aguada.

debían correr a la asistencia de heridos en un hipotético frente de batalla. A Juan Francisco Correa, como cirujano del ejército se le encargó la jefatura de la ambulancia ubicada sobre la derecha de la línea defensiva, asistido por su colega Ramón Sebastiá. Sería provista del instrumental, medicamentos y vendajes necesarios para las primeras curaciones y operaciones de urgencia. Las

Consta en su legajo que en 1858, bajo presidencia

arcas del Estado no estaban preparadas para el costo de

constitucional de Gabriel Antonio Pereira, Juan

esta compleja organización médico-quirúrgica, y una

Francisco Zoilo Correa, por entonces cirujano del 2º

Comisión Auxiliar de Guerra debía promover suscrip-

Batallón del Cuerpo de Guardias Nacionales obtuvo

ciones y colectas necesarias “para el mejor cumplimiento

licencia del Estado Mayor del Ejército por dos meses

de este decreto”. Aparece como una ilusión que ante un

para reponer su salud [documento 7]. El escribano José

asedio inminente, las arcas estatales esperaran

Gil a nombre del jefe político y de policía del

suscripciones y colectas. Es incierto que esta organiza-

Departamento de Minas coronel Manuel Carabajal

ción se haya efectivizado. Los médicos fueron

certificó que efectivamente “se halla en su Estable-

obviamente renuentes a participar. Montevideo por cierto

cimiento de Estancia” en Cebollatí [documento 8]. ¿Qué

fue bloqueada entre el 2 y el 20 de febrero, pero se logró

estancia era esa?. Es probable que se tratara de la que

la paz por el Pacto de La Unión el 20 de febrero de 1865.

poseía el jefe político y de policía del departamento de

Ni el Cuerpo Médico Militar ni la organización hospitalaria

Minas (hoy Lavalleja), el afamado lancero Manuel

decretada subsistieron más allá de ese pacto (15).

“Manduca” Carabajal que libra el certificado bajo firma de un escribano. Estaba en la confluencia del arroyo Piranga con el río Cebollatí. Allí levantó su “Azotea de Manduca”, construcción tipo fortaleza emplazada en una loma que dominaba los extensos valles, con un torreón

Hasta su muerte, el 2 de setiembre de 1876, computó más de 41 años de servicios como cirujano del ejército.

Su viuda inició, a los pocos días, el periplo de obtener su pensión [documento 1], derecho que le era reconocido por el Estado (16) según la ley del 19 de marzo de 1835:

cuadrangular, de lisos muros, sin aberturas, verdadero atalaya en tiempos de acechanzas y asaltos. Javier de Viana la describió en su novela “Gurí” como una ruina vigorosa, un castillo feudal donde ningún árbol le da sombra ni tierra de labranza le rodea. Uno de los nietos del militar, el abogado Santiago De Brum Carabajal levantó allí el casco de su “Estancia Manduca”, tal vez sobre los cimientos de la azotea de su abuelo (14).

En 1865, a las apuradas, se decretó la formación de un

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“Viudedad que deben gozar las viudas de los jefes y oficiales. El Senado y la Cámara de RR, etc: “Art. 1º. Las viudas de los jefes y oficiales del Estado, y a falta de ello sus hijos varones hasta la edad de 21 años y mujeres hasta que tomen estado cuyos maridos o padres hayan vencido su antigüedad en el servicio del mismo desde ocho años hasta veinte, gozarán la tercera parte del sueldo que aquel gozare en el acto de su fallecimiento; la mitad de veinte a treinta para arriba”.

Aporte documental para la biografía del médico JUAN FRANCISCO CORREA ANGOS

Para el cómputo de años de servicio se tendría presente según el artículo 4º: a) se contaría la antigüedad del servicio desde el 1º de mayo de 1825; b) los servicios previos a esa fecha sumarían 16 años; c) se aumentaría hasta 30 años de servicios en caso de su prestación en la

A la Sra. Peticionante le corresponde el goce de las dos terceras partes del sueldo que gozaba su finado esposo de conformidad con el articulo 1º de la ley antes citada.

El día 20 de setiembre de 1876 le fue concedida la cédula y éste cómputo pasa al archivo – (rúbrica) Rodríguez”.

guerra contra el Imperio del Brasil.

Art. 6º. Todos los jefes y oficiales del ejército tendrán de descuento, para el objeto, el sueldo de un día en cada mes; y la diferencia de sueldo de un grado a otro en los ascensos por sólo el primer mes que hayan de percibir en el empleo a que asciendan”.

Aporte documental Documento 1. Petición de pensión por la viuda del

Documento 2. Oficio del presidente de la República y general en jefe del Ejército Manuel Oribe al ministro de Guerra y Marina sobre el cirujano Juan Francisco Correa solicitando sea beneficiado con un aumento de su sueldo. Cuartel General en [tachado] Noviembre [¿20?]

1837. Arch. Gral. Nación, Montevideo.

“El Presidente de la República.

General en Jefe del Ejército.

cirujano teniente coronel honorario Juan Francisco

Al Exmo. Sor. Ministro de la Guerra y Marina.

Correa. Montevideo, setiembre 12 de 1876. E.M.E.,

El teniente coronel honorario cirujano Dn. Juan Fco. Correa, que tan bizarramente se portó en la acción de la Carpintería, acaba nuevamente de acreditar su ardimiento y patriótico entusiasmo en la acción del Durazno el 21 del presente, de la cual salió herido de un lanzaso (x) y yo considero muy justo suplicar al Gobierno recabe de las Honorables Cámaras una autorización para aumentarle su sueldo hasta la cantidad de cien pesos mensuales.

Sección Historia y Archivo.

“Montevideo, setiembre 12 de 1876.

Estado Mayor General. Carpeta del asunto de Dª Manuela Correa viuda del teniente coronel Dn. Juan Fco. Correa.

Se presenta solicitando cédula [ilegible] de acuerdo a las que se encuentran en igual caso; previos los informes de esta oficina a falta de despacho.

Acompaña la siguiente documentación: 1º fe de casada (24 de Setiembre del 40) 35 años 4 meses y 14 días; 2º fe de óbito (2 de setiembre de 1876) 10 días; 3º certificado del juez de paz en que se acredita que ha vivido en perfecto consorcio con su esposo hasta su fallecimiento; 4º fe de viuda del cura párroco.

Nota al margen: Falta 1º los despachos militares de su esposo y la fe de bautismo de los hijos si los tiene.

Honorable Exmo. Sr: Dª Manuela Correa viuda del teniente coronel cirujano de ejército Dn. Juan Fco. Correa solicita la cédula con los servicios correspondientes a los de su esposo y acompaña a la vez los documentos que acreditan sus derechos de esposa legítima. En este Estado Mayor General consta al folio 84 del escalafón militar que el finado Dn. Juan Fco. Correa empezó a servir al país en el empleo de sargento mayor cirujano de ejército el 1º de agosto de 1835 y que ascendió a teniente coronel el 21 de octubre de 1835; falleciendo el 2 de setiembre del corriente año con un período de cuarenta y un años, un mes y dos días de servicios al país en que sufrió con toda regularidad el descuento de montepío señalado en el artículo 6º de la ley de 19 de marzo de 1835 (16). La Sra. Peticionaria no acompaña los despachos por haberse extraviado; pero su anotación consta en este Estado Mayor General en el libro respectivo y en el escalafón. No acompaña tampoco partida de bautismo por ser mayor de edad los hijos que sobreviven.

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Dios guarde a Vuestra Excelencia muchos años.

Cuartel General [tachado] Noviembre [cortado] de 1837” (x) Al margen con diferente caligrafía… “y yo considero como un deber de justicia recomendarlo como lo hago al Gobierno por conducto de Vuestra Excelencia”.

Documento 3. Oficio enviado del Estado Mayor General al cirujano del ejército Juan Francisco Correa, sobre el reconocimiento del cadáver del general Manuel Britos.

Montevideo, julio 1º de 1838. E.M.E., Sección Historia y Archivo.

“Estado Mayor General.

Montevideo, Julio 1 de 1838.

La Superioridad ha dispuesto que a las once y media de la mañana de este día se incorpore Vd. a la reunión de Facultativos que ha de hacerse en la casa del Señor Iriarte para reconocer el cadáver del Señor General D. Manuel Britos, que se hallará en ella a la hora expresada.

Dios guarde a Vd. muchos años.

Por orden del Sor. General (rúbrica) Carlos De San Vicente.

Al cirujano de ejército Don Juan Fran.co Correa”.

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Publicación de la DNSFFAA

Documento 4. Fructuoso Rivera a Andrés Lamas sobre el apresamiento del general Manuel Britos, Arroyo Grande, Julio 2 de 1838. AGN, Fondo M. H. N. caja 107.

“Julio 2 de 1838 Arroyo Grande Hoy se han presentado tres pasados de la guarnición de Paysandú que salieron antes de anoche, lo que ratificaron la noticia de que Oribe condujo preso a Britos el día que él embarcó Uruguay abajo. Dicen los pasados que Oribe y los oficiales que le acompañaban culpaban a Britos la pérdida de la batalla. Sería célebre que los Oribe fusilasen a Britos después que no ha mucho tiempo era el hombre en quien tenían toda la confianza para la guerra”.

Documento 5. El general José Brito del Pino al cirujano Juan Francisco Correa. Montevideo, setiembre 3 de 1838. E.M.E., Sección Historia y Archivo.

“Secretaría del Ministerio de Guerra y Marina Montevideo, setiembre 3 de 1838 Con esta fecha la Superioridad ha dispuesto pase Vd. a prestar los servicios de su facultad a la División del señor general D. Servando Gómez, en cuyo destino tendrá Vd. su residencia.

Lo que se le comunica para su cumplimiento.

Dios guarde a vuestra a Vd. muchos años. (firmado) José Brito del Pino.

Al cirujano general del ejército D. Juan Fco. Correa” Documento 6. El teniente coronel honorario cirujano Juan Francisco Correa al Ministro de Guerra y Marina pide se le abonen sueldos y se dicte resolución ministerial. Año 1854. E.M.E., Sección Historia y Archivo.

“Excelentísimo Señor Don Juan Francisco Correa, médico y cirujano, miembro fundador de la Sociedad de Medicina Montevideana, teniente coronel honorario ante Vd. respetuosamente se presenta y dice que por los adjuntos despachos verá Vd. que sirvo a mi país en mi profesión médica desde el año de 1835 sufriendo los [ilegible ¿avatares? ] de penosas campañas.

Como mis servicios Excelentísimo Señor son más que los que aparecen en mis despachos, voy a hacer una reseña de ellos para el superior conocimiento de Vuestra Excelencia.

Después de los servicios anteriores, en abril de 1843 por orden del señor general D. Manuel Oribe establecí en el Paso de las Duranas en el Miguelete el Hospital Militar de la derecha al que asistí hasta el año de 1845 en que fui a hacerme cargo del Hospital Militar de Canelones siendo comandante de aquel

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Departamento el teniente coronel Don Juan Angel Gofarini.

Allí permanecí hasta el año 1847. Obligado entonces por el mal estado de mi salud a regresar al Miguelete, fui comisionado por el señor general Oribe para inspeccionar las boticas de la Villa de La Unión, reconocer el estado de las medicinas que se despachaban en ellas y formar un arancel para el cual debían guiarse los farmacéuticos de aquel destino.

En ese mismo tiempo fui nombrado por dicho señor general don Manuel Oribe miembro de la Comisión Clasificadora de Esclavos de la que era presidente el señor don Andrés Viana, jefe político en aquella época. Terminada esta Comisión pasé al pueblo del Rosario en donde por orden del comandante de aquel Departamento Dn. Lucas Moreno me hice cargo de la asistencia profesional a los militares que allí existían; estando en este puesto recibí orden del Sr. general Oribe para establecerme en el pueblo de San José poniéndome al frente del Hospital Militar que allí existía y hecho cargo de la asistencia profesional de las familias de los Guardias Nacionales de aquel Departamento del que era comandante el mayor Dn. Juan Angel Alvarez. En este destino permanecí hasta que terminó la guerra retirándome a la capital con permiso del Sr. general Garzón y del Sr. presidente de la república Dn. Joaquín Suárez para ocuparme de asuntos de familia.

Por estos servicios Exmo. Sr. sólo he recibido algunas ligeras gratificaciones que me han abonado por la Receptoría del Uruguay siendo el receptor el teniente coronel Dn. Rafael Eguren. Estos son hechos Exmo. Sr. de notoriedad pública pero no estando munido de certificados que los justifiquen, pido a V.E. se digne pedir informe al Sr. teniente general Dn. Francisco Lasala, que era el jefe del Estado Mayor General.

Le consta a Ud. que en la administración anterior fui nombrado miembro de la Comisión Militar Clasificadora con el sueldo de teniente coronel mientras permaneciera en ejercicio dicha Comisión, cuyos sueldos me fueron abonados por la tesorería general.

Estos antecedentes, Exmo. Sr. me hacen esperar de la rectitud de V.E. que ese premio a mis continuados servicios al país, se digne concederme el sueldo de teniente coronel cuya gracia ha sido otorgada a los cirujanos del ejército Espilman, Ballesteros y Lons.

Confío Exmo. Sr. en que mi calidad de ciudadano natural de este país y la asidua contracción con que me he desempeñado siempre que la superioridad ha tenido a bien emplearme, me hacen acreedor a esta gracia por tanto.

A V.E. suplico que en vista de lo expuesto se sirva decretar como dejo solicitado pues es justicia.

Exmo. Sr. (rúbrica) Juan Franco. Correa

Aporte documental para la biografía del médico JUAN FRANCISCO CORREA ANGOS

Ministerio de Guerra y Marina

honorario asignándome el sueldo que gozan los empleados de mi clase.

Montevideo, Agosto 2 / 854 No estando el gobierno en posesión de dar altas no ha lugar, pero reconociéndose en el suplicante haber prestado servicios en los ejércitos, pase a la Comisión Clasificadora para los objetos a que es acreedor.

Este hecho acaba de ser reconocido por V.E. y de su consecuencia el oficial mayor del Ministerio de Guerra y Marina coronel Dn. Carlos San Vicente ha expedido el certificado que con la debida solemnidad adjunto, por el que resulto acreedor en la suma de diecisiete mil doscientos pesos.

(rúbrica) Martínez.

49 Exmo. Sr. La solicitud del recusante sufrió extravío en su tramitación por cuya causa no fue elevada a su tiempo y como en la actualidad militan las mismas causas porque pide sea dado de baja el que se presenta y visto que el Sr. Cirujano Mayor del Ejército lo considera en su informe V.E. en su mérito resolverá lo que estime conveniente.

Montevideo, 14 agosto/854 (rúbrica) Fiscal General Ministerio de Guerra y Marina Montevideo, agosto 17 de 1854 Expídasele la excepción: a sus efectos vuelva al Estado Mayor General. (rúbrica) Martínez Estad . . .

Don Carlos de San Vicente, coronel de ejército y oficial mayor del Ministerio de Guerra y Marina Certifico que en las listas de clasificación para la reforma de jefes y oficiales consta la asistencia en el Cuerpo de Sanidad del profesor Juan Fco. Correa considerado como teniente coronel, con diecinueve años de servicio y con [ilegible] a la suma diecisiete mil doscientos pesos.

Y de orden superior por pedimiento del interesado se le da el presente en Montevideo a 15 de diciembre de 1854. (rúbrica) Carlos de Sn. Vicente.

Exmo. Sr. Don Juan Fran.co. Correa médico y cirujano y teniente coronel del ejército ante V.E. respetuosamente parezco y digo: que como aparece de los documentos adjuntos he solicitado del Superior Gobierno [ilegible] de la calidad de

Salud Militar 2017; 36(1):58-69

El decreto de V.E. de fecha 2 de agosto de 1854 dice que no estando en función el gobierno de dar altas, no ha lugar, ha impedido aún cuando reconoce mis servicios y cuando pasa el expediente a la Comisión Clasificadora para ser clasificado, como en efecto ha sucedido y aparece del certificado adjunto.

V.E. comprende bien que yo no puedo ser despojado de mis derechos adquiridos como empleado de la nación; que no podía dejar al reconocimiento de altas desde que fui dado [de alta] en octubre de 1836 con la toma de razón respectiva, y desde que se me reconoce acreedor de esos sueldos que con arreglo a mi grado acaban de clasificarme por la Comisión especial.

En mérito de lo expuesto vengo a suplicar a V.E. se sirva ordenar se me tenga por tal teniente coronel de ejército y me haga reconocer por tal a quien corresponda con el sueldo y [ilegible] de mi clase.

Asimismo se ordene a la Contaduría General forme los ajustes correspondientes, que me sean entregados fechas de mis despachos todo original a los usos que me convengan por tanto.

A V.E. suplico que habiéndome presentado con los documentos adjuntos se sirva proveer [ilegible] por ser justicia.

Exmo. Sr. Ministerio de Guerra y Marina (rúbrica) Juan Franco Correa Ministerio de Guerra y Marina Montevideo, diciembre 5 de 1855.

Al Sr. Fiscal Gral. (rúbrica ) Cortes

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Publicación de la DNSFFAA

Exmo Sr. Dígnese V.E. ordenar que el Estado Mayor General informe si son considerados en el Estado Mayor General los cirujanos que se mencionan en la anterior solicitud del Sr. Correa.

Montevideo, enero 7 /855 (rúbrica) Cnel. Regúnaga Montevideo, enero 15 de 1856 Al Estado Mayor General a los efectos que indica el Sr. Fiscal General. (rúbrica) Cortes Exmo. Sr. Los cirujanos a que hace referencia la vista fiscal, revistaban o eran considerados como teniente coroneles; dos no existen y la viuda de uno de ellos obtuvo la cédula y sigue percibiendo el sueldo que le correspondía a su finado esposo; Dn. Lorenzo Lelong [¿Lons?] viviente aún; el único que no figura ahora es el nombre del finado cirujano de ejército Espilman. Queda cumplido el superior decreto que precede.

Por nota fecha 10 del corriente se avisó a esta Mayoría que el Teniente Coronel Cirujano de Guardias Nacionales Doctor D. Juan Francisco Correa se le había concedido licencia por dos meses para salir al campo.

Teniendo este Cuerpo algunos enfermos que han pedido el reconocimiento médico, espero de Ud. se sirva decirme a que facultativo se ha de dirigir esta Mayoría.

El Jefe del Cuerpo propone si Ud. lo tiene a bien al Doctor D. N. [Isidro] Muñoz y Pérez para que interinamente y mientras dure la ausencia de dicho Doctor Correa, sea el [que] proceda al reconocimiento de [texto amputado].

Al Sr. Inspector Gral. De Armas General D. Andres A. Gomez”.

Documento 8. El escribano José Gil en nombre del Jefe Político y de Policía del Departamento de Minas certifica la presencia de Juan Francisco Correa en su estancia.

Cebollatí, 15 de marzo de 1858. E.M.E., Sección Historia y Archivo] “Jefe Político y de Policía

Montevideo, enero 17 de 1856

Del Depto. De Minas

(rúbrica) Oficial Antonio López

Certifico que el Doctor en Medicina y Cirujía del Ejército Teniente Coronel don Juan Fco. Correa se halla en su Establecimiento de Estancia en este Departamento con licencia del Estado Mayor General á consecuencia del mal estado de su salud, y á los fines consiguientes lo firmo el presente certificado en Cebollatí á 15 de Marzo de 1858.

Documento 7. Oficio del jefe del 2º Batallón de Guardias Nacionales al Inspector General de Armas solicitando reemplazo del cirujano del Cuerpo Juan Francisco Correa por licencia. Sin fecha. E.M.E., Sección Historia y Archivo.

Por el General Manuel Carabajal firma El Escribano José Gil”.

“2º Batallón de GG.NN. de la Capital

Fig. 4. Rúbrica de Juan Francisco Correa (expediente de 1854).

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Aporte documental para la biografía del médico JUAN FRANCISCO CORREA ANGOS

(11) Magariños de Mello M. El Gobierno del Cerrito:

REFERENCIAS

colección de documentos oficiales emanados de los (1) Pagola B. Y ellos le dieron vida. San Carlos: fundadores y vecinos. Montevideo : Arca, 1998, p. 205.

(2) Apolant JA. Génesis de la familia uruguaya. 2a. ed.

Montevideo, 1975, Vol. I, p. 767-68.

poderes del gobierno presidido por el Brigadier General D. Manuel Oribe 1843-1851. Montevideo, 1948-1951, p.

362, 369, 1401.

(12) Soiza Larrosa A. El acta de la autopsia de Juan

(3) DeMoraes Jacottet AM, Domínguez de Minetti R.

Antonio Lavalleja. En: Mañé Garzón F. Primer curso de

Diáspora Açoriana (Açorianos na Villa de Rio Grande de

fisiología experimental dictado por Claudio Bernard.

Sâo Pedro antes da invasão espanhola – Livros 1,2,3 e 4

Apuntes tomados por Teodoro Miguel Vilardebó.

de Batismos (1738-1763) 1 de Casamentos (1756-1763)

Montevideo, 1989, p. 391.

e 1 de Óbitos (1738-1763). Pelotas: Edição das autoras, 2001.

(4) Domínguez M.

(13) Fajardo H. Montevideo bajo el azote epidémico.

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Portugueses no Uruguai. Porto

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(5) Soiza Larrosa A. Médicos uruguayos graduados en Argentina en el siglo XIX y sus tesis de doctorado.

Ses Soc Urug Hist Med 1992; IX-X: 50.

(6) Junta de Higiene Pública de Montevideo. Registro de Títulos 1839-1895. Copia mecanografiada obtenida del

(14) Barrios Pintos A. La azotea de Manduca. En su: Minas, hitos de su historia. Contribución documental, Montevideo, 1955.

(15) Boletín Histórico del Estado Mayor del Ejército, Nº 127, Montevideo, 1970, p. 76-77.

(16) Alonso Criado M. Colección legislativa. Montevideo, 1876, tomo 1º, p. 261.

libro original en el Ministerio de Salud Pública por los doctores Pedro Visca Visca y Héctor Brazeiro Diez para la Sociedad Uruguaya de Historia de la Medicina. Archivo del Depto. de Historia de la Medicina, Facultad de Medicina de Montevideo.

(7) Candiotti M. Bibliografía doctoral de la Universidad de Buenos Aires. Catálogo cronológico de las Tesis en su Primer Centenario 1821- 1920. Rev Univ Buenos Aires 1920; XVI (XLIV). Disponible en: https://archive.org /stream/revistab44buenuoft#page/20/mode/2up [Consulta 03/02/2017] (8) Arch. Gral. Nación, Montevideo, Fondo Archivos Particulares, caja 339, carpeta 23.

(9) Fernández Saldaña JM. Diccionario uruguayo de biografías 1810-1940. Montevideo : Amerindia, 1945, p.239.

(10) Praderi R, Bergalli L. Notas para una historia de la cirugía uruguaya. Desde la Independencia hasta principios de este siglo. Montevideo, 1981, 52p.

Disponible en: http://www.smu.org.uy/dpmc/hmed/historia/articulos/hist-cirug.pdf [Consulta 03/02/2017]

Salud Militar 2017; 36(1):58-69

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CARTAS AL EDITOR

Sobre trombosis vértebro basilar en jóvenes Sr. Editor de “Salud Militar”: He leído el artículo de la Dra. Anela de Armas “Ictus isquémico del territorio vértebro basilar en jóvenes” (1).

Es un caso clínico del mayor interés por ser patología infrecuente pero de extrema gravedad. Dijo en su trabajo la autora: “En general estas disecciones son espontáneas o secundarias a traumatismos”. Y destacó el aporte de la tecnología actualmente disponible para el diagnóstico precoz de esa entidad, con su consecuente impacto en el mejor manejo clínico y las chances de tratamiento.

Al revisar su bibliografía, ésta no fue más allá del año 2001, toda procedente del exterior sin citar ningún caso nacional.

He creído de interés entonces, rescatar una comunicación que hice sobre un caso mortal de esta patología, que vinculé a un traumatismo cervical, publicada en esta misma revista, por entonces Revista del Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas (2). Se trataba de un paciente joven y sano de 38 años que ingresó en coma profundo sin antecedente traumático al servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Militar, con clínica de “infarto de tronco cerebral”, rutinas y líquido espinal, normales y tomografía computada axial de cráneo sin lesión objetiva. Sin recuperar la conciencia y sin diagnóstico etiológico murió a las 48 horas.

La autopsia realizada por el que escribe mostró al examen cráneo-cerebral que “El tronco encefálico exhibe claramente la obstrucción total de la arteria vértebro-basilar por un coágulo oscuro y firme, en una extensión de 20 milímetros, incluyendo la bifurcación, comprometiendo también los 10 milímetros iniciales de las arterias cerebrales posteriores”. El examen microscópico de la arteria confirmó que el coágulo era un trombo de carácter vital y reciente, sin signos de organización con eritrocitos que conservaban vestigios de su morfología y su hemoglobina, lo que databa al coágulo en horas. La pared arterial no mostraba alteraciones inflamatorias ni degenerativas. Los pedúnculos cerebrales y la protuberancia tenían focos de infarto hemorrágico en napa y petequias en toda la superficie de sección transversal, pero no reblandecimiento apreciable.

El interrogatorio a personas de su cercanía permitieron saber que el occiso, que vivía solo, era “Sano y activo cultor de karate, que padecía cefaleas persistentes por años. Que el día previo al ingreso sufre un acceso de cefalea y sudoración que repite el día del ingreso”. Nada más pudo saberse pues ingresó en coma profundo.

Nuestra interpretación etiológica privilegió una posible causa traumática de la arteria vertebral a su ingreso al cráneo por los movimientos del cuello durante la práctica del karate que dio síntomas al comprometer por extensión trombótica la vía final común del tronco vértebro-basilar. El mecanismo de lesión vascular en los movimientos exagerados del cuello era un hecho conocido y comunicado. La hipótesis se apoyó en la bibliografía consultada.

Se adjunta el dibujo original del hallazgo que acompañó la comunicación

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Sobre trombosis vértebro basilar en jóvenes

Dr. Augusto Soiza Larrosa Médico, Miembro de Honor de la Sociedad Uruguaya de Historia de la Medicina RECIBIDO: 30/01/2017

REFERENCIAS (1) De Armas A. Ictus isquémico del territorio vértebro basilar en jóvenes. Salud Mil 2016; 35(2):45-48.

(2) Soiza Larrosa A. Muerte inopinada por trombosis vértebro-basilar y karate.

Rev Serv San FFAA 1987; 12(1):37-39.

Salud Militar 2017; 36(1):70-71

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