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Prologo

Prólogo Toda Institución trasciende en el tiempo a través de su quehacer diario. Esto para la Sanidad Militar, tiene un significado especial por la dedicación y entrega de un grupo de profesionales comprometidos, consagrados a la investigación y su permanente contribución a la generación de conocimientos, como así también a la transmisión de los mismos a sus pares y por sobre todo a las nuevas generaciones que ingresan a sus filas. En esta era del conocimiento y de la globalización, la sociedad evalúa permanentemente a las instituciones y profesionales investigadores, por lo que esta Revista de la Dirección Nacional de Sanidad de las Fuerzas Armadas, constituye a mi entender un valioso documento de nivel científico y docente para la Institución. Los profesionales que generosamente han hecho posible esta realidad, plasmada en los diferentes artículos de la Revista, permiten entender que no hay nada más gratificante que transitar por lo caminos de la investigación constructiva, pensando que el resultado final será un provecho del bienestar colectivo de nuestros usuarios. Formulamos nuestro deseo para que esta información científica y técnica, sea de utilidad a quienes investigan, previenen y curan; pero también que constituya una fuente de consulta y de interés para quienes no están relacionados con la Medicina. Quienes han hecho posible esta realidad, reciban nuestro reconocimiento y las más cálidas felicitaciones. El Director Nacional de Sanidad de las Fuerzas Armadas General Neris M. C O R B O

Institutions transcend time through their daily activities and, for Military Health, this bears a special meaning, due to the devotion and dedication of a group of professionals who are committed to investigation, and their constant contribution to the generation of knowledge, as well as sharing it with their peers, but, above all, with the new generations joining their ranks. In the frame of an era of knowledge and globalization, society is constantly assessing Institutions and investigation professionals; thus, I firmly believe that the Armed Forces Health Service Journal becomes an invaluable document for this Institution, with a scientific and teaching level as well. Professionals who have generously cooperated for this reality, expressed in the different articles of the journal, lead us to understand that there is no greater satisfaction than to follow the paths of constructive investigation, with the certainty that the final result shall collectively benefit all our users. I do express my hope that this scientific and technical information shall be useful for those who carry out investigation tasks, prevention and cure; but also that it becomes a source for reference and interest for those who are not related to medicine. We would like to acknowledge and warmly congratulate all professionals who have helped to make this possible. Armed Forces National Health Director General Neris M. C O R B O

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

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Editorial

Un nuevo camino a transitar “El bien que muere nos deja en la mano una semilla de renovación.” José E. Rodó Desde el primer número de la “Revista del Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas”, hasta la actual publicación “Salud Militar”, han transcurrido 60 años. Sus principios no han cambiado desde aquél lejano Editorial de 1951, primera época de la publicación, donde se informaba que la Sanidad había sido honrada con la designación de Montevideo como sede del “XIV Congreso Internacional de Medicina y Farmacia Militares” y así bajo la dirección del Dr. Guillermo Rodríguez Guerrero acompañado de un destacado Comité de Redacción se daba fe de que “…no han de escatimar esfuerzos en ideas y trabajos a fin de conseguir un brillante éxito en la realización de este importante certamen”. Los tiempos han cambiado y también quienes llevan adelante esta diferente forma de desafío. Tiempos difíciles, pero que no alcanzan más que a introducir breves intervalos en el impulso de una actividad que es sentida como un importante elemento de identidad a nivel de la Sanidad Militar. Esta Dirección retoma con ahínco el papel relevante que tiene nuestra publicación científica como expresión del quehacer médico de la Institución. Es así que nos comprometemos a apoyar la continuación de tan preciada labor en sus nuevos responsables. Valorando la posibilidad de contar con un medio de difusión e intercambio de los conocimientos necesarios para avanzar en la práctica sanitaria, aprovechando la oportunidad para reafirmar la importancia de la producción científica en la Institución. La existencia de profesionales de alta calificación técnica y científica, prestando servicios en nuestra Dirección Nacional de Sanidad y Hospital Central de las FF.AA. es lo que hoy nos convoca, buscando contribuir significativamente, a través de la Revista “Salud Militar”, en la búsqueda de evidencias y producción de conocimientos científicos. Así se refleja en el contenido de este número, donde se incluyen algunos trabajos que son directa expresión de la actividad de investigación a nivel de la Institución y que han recibido distinciones por su calidad. Aspiramos a que esta publicación sea intérprete auténtico del interés de los lectores, quienes, por otra parte, serán los árbitros apropiados de lo acertado de la tarea con la que se recomienza a despejar el camino. Los invitamos a acompañarnos y a hacernos llegar las sugerencias que ustedes consideren.

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Homenaje

Eq.May.(M) Prof. Alberto Aguiar Jaureguito 3 de Enero de 1924 - 9 de Enero de 2002 Tte. Cnel. (M) Alfredo PEYROULOU

Fue uno de los cirujanos más completos y más inquietos en su formación. Desde muy joven incursionó además de la cirugía, que fue su pasión, en el estudio de la Anatomía Patológica, siendo en este aspecto un referente para sus colegas. Alumno del Profesor Abel CHIFFLET, integrante de una generación de brillantes cirujanos, abrazó con entusiasmo la Cirugía Colorrectal, llegando a constituirse en uno de los primeros expertos en esa rama de la cirugía. Docente vocacional, en la Facultad de Medicina alcanzó por la via del concurso todos los cargos de la carrera docente hasta llegar al máximo grado a que puede aspirar un Cirujano: Profesor de Clínica Quirúrgica. Ejerció ese cargo con gran destaque y dignidad. Fue desplazado de ese cargo por razones de enfrentamientos políticos ajenos al desempeño de la tarea académica. Soportó con hidalguía dicha adversidad, manteniéndose enhiesto e íntegro sin manifestar rencor ante la injusta situación. Llegó a nuestro Hospital Central de las Fuerzas Armadas en el año 1990 como consultante del Servicio de Cirugía General. A pesar de sus credenciales se integró como un colaborador más sin pretender desempeñar cargos de Jefatura, a los que naturalmente pudo haber aspirado. Poco a poco fue ganándose el respeto de todos los médicos de este Hospital y transformándose en el apoyo incondicional de los cirujanos más jóvenes ante situaciones difíciles. Por sus características personales y su bonhomía fue el referente para dar un consejo sabio y sereno cuando alguna situación compleja se presentaba en el quehacer diario de las actividades del Servicio. Su sonrisa fraterna y su broma a flor de labios para descomprimir situaciones de tensión fueron tambien recursos que utilizó con maestría. Partió un día de enero del año 2002 sin avisarnos y como había llegado, con sencillez y humildad. Los que tuvimos el honor de conocerlo y el privilegio de trabajar a su lado, lo ubicamos en un lugar preferente de los cirujanos y de los grandes seres humanos que integraron el grupo de médicos del Hospital Central.

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

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Eq. Maj.(Dr.) Prof. Alberto Aguiar Jaureguito January 3, 1924 – January 9, 2002 Lt.Col. (Dr.) Alfredo PEYROULOU

He was one of the most thorough and committed surgeons during his medical training. From his early years he was not only interested in surgery, his passion, but also in the study of Pathology Anatomy, where he became a reference for his peers. He studied with Professor Abel CHIFFLET, member of a generation of brilliant surgeons; he devoted himself to Colorectal Surgery with enthusiasm, a surgical area where he became one of the first experts. He was a vocational teacher; at the School of Medicine he achieved, through contests of merits, all the appointments in his teaching career until he reached the maximum degree any surgeon can aspire: Surgical Clinic Professor. He held that post with an outstanding performance and dignity. He was removed from this post due to political differences, unrelated to the performance of his academic tasks. He faced this adversity with nobility; he remained upright and honourable without any resentment in the face of this unfair situation. In 1990 he joined our Armed Forces Central Hospital as a consultant at the General Surgery Service. In spite of his credentials, he was just one more cooperating member, with no intention to be appointed as Service Chief, to which he could have naturally aspired. Gradually he achieved respect from all the doctors of this Hospital and became the unconditional support for younger surgeons whenever difficult situations appeared. Due to his personal characteristics and his good nature he was a reference source for wise and calm advice, whenever there was a complex situation in daily Service activities. His warm smile and quick jokes that could calm down tense situations were also resources that he mastered. One day in January 2002 le left us with no warning, just as he had arrived, simply and humbly. Those of us who were honoured to have known him, and had the privilege of working beside him, place him in a preference echelon among surgeons and among those human beings who once were part of the group of doctors of the Central Hospital.

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ArtÍculos Originales

La Farmacia en el equipo multidisciplinario de Trasplante Hepático May.(QF) Jacqueline Ballesteros, Cap. (QF) Verónica Díaz

Premio Anual Año 2010. D.N.S.FF.AA. Primer Premio - Área Química Resumen

Los servicios de Farmacia Hospitalaria, en Uruguay, son, por ley, servicios generales clínicos, que cumplen funciones de gestión, logísticas y clínicas tanto con fines asistenciales, docentes como de investigación. La incorporación de nuevas tecnologías, entre otras causas, constituye un desafío en los servicios sanitarios. El equipo de trasplante hepático, es un claro ejemplo, siendo una unidad bi institucional, financiada por el Fondo Nacional de Recursos (FNR). El presente trabajo redacta la integración del Departamento de Farmacia al equipo multidisciplinario, logrando una articulación técnica administrativa, que contribuye a la calidad y seguridad asistencial así como a la metodología de análisis de costos exigida por el FNR. La adaptación de normas de trabajo, permitió intervenciones farmacéuticas oportunas y análisis farmacoeconómicos con un nivel de eficiencia tal que logró incorporar la asistencia de la farmacia en cada trasplante sin aumentar sus recursos humanos ni resentir su misión en la estructura hospitalaria. Palabras claves: FARMACIA HOSPITALARIA TRASPLANTE HEPÁTICO INTERNACIONES FARMACÉUTICAS

Introducción

minimización de los efectos secundarios de los mismos,

Los servicios de Farmacia Hospitalaria en Uruguay, son,

exige la protocolización de sus indicaciones las cuales

por ley, servicios generales clínicos que cumplen funciones de gestión, logísticas y clínicas tanto con fines asistenciales, docentes como de investigación (1). La evolución de sus estructuras y cometidos acompasó la de las prestaciones de los servicios de salud (2). Así, la incorporación de nuevas tecnologías y políticas sanita-

han evolucionado en forma considerable en las últimas décadas (7). Estas razones impusieron un desafío al Departamento de Farmacia Hospitalaria que se preparó para acompañar un nuevo programa llevado a cabo por un equipo multidisciplinario, que intenta llenar un vacío asistencial en cuanto a la resolución en el país de la

rias y la necesidad de racionalización de los recursos

enfermedad hepática avanzada.

exigen una integración del equipo de salud en pro de los

Antecedentes:

objetivos comunes (3 - 5). El equipo de trasplante hepático, es un claro ejemplo en este aspecto, siendo una unidad bi institucional: Hospital de Clínicas y Hospital Central de las Fuerzas Armadas (H.C.FF.AA), financiado por el Fondo Nacional de Recursos (FNR). La correcta articulación técnica y administrativa es fundamental para que todos los pacientes uruguayos o residentes en Uruguay con indicación de trasplante y sin contraindicaciones para el mismo, gocen del derecho a ser financiados por el FNR y accedan a esta técnica de medicina de alta especialización (6). La prevención y tratamiento del rechazo agudo es fundamental para lograr los resultados óptimos en los trasplantes de órganos sólidos en general. El uso correcto de los inmunosupresores y la Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

Los trasplantes hepáticos comenzaron en Uruguay en marzo del año 1998 con el equipo liderado por el Dr. Edgardo Torterolo en el H.C.FF.AA. En ese momento se trasplantaron pacientes provenientes de Salud Pública, Policial, Militar y del Mutualismo, deteniéndose el programa luego de haberse realizado 13 trasplantes. Este período constituyó una base de aprendizaje para el Departamento de Farmacia que se enfrentó al requerimiento de fármacos de uso específico (algunos de ellos no disponibles en el país), seguimiento farmacológico de pacientes con características particulares y recolección de gastos en medicamentos en diferentes etapas de complejidad clínica.

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Publicación de la DNSFFAA

La experiencia recogida por los profesionales del Depar-

4) Atención farmacéutica al alta de cada paciente.

tamento del momento, algunos de ellos aún prestando

5) Elaboración de un resumen del perfil farmacológico

servicios, fue de gran utilidad a la hora de la planifica-

de cada paciente al alta.

ción de las actuaciones en esta nueva etapa para cum-

Cada uno de estos puntos fue acordado con los inte-

plir los objetivos planteados.

grantes del equipo que se vieran involucrados y fueron

En este contexto, el presente trabajo, expone el camino

ajustados acorde a la experiencia recogida de los pro-

recorrido desde julio del 2009 para que la farmacia del

cedimientos sucesivos y de los intercambios multidisci-

H.C.FF.AA, cumpla con la función de dispensar la me-

plinarios efectuados luego de cada trasplante realizado.

dicación en tiempo y forma contribuyendo a la calidad y

Determinación de las necesidades farmacológicas para

seguridad de los pacientes a la hora de ser trasplantados. Por otro lado se idearon e implantaron estrategias de registro que permiten un seguimiento estricto de los gastos en medicamentos como lo exige el FNR para su metodología de análisis de costos y el cumplimiento de su misión. El permanente trabajo en equipo y el ajuste de las normativas con el transcurso de los sucesivos trasplantes, permitió un nivel de eficiencia que logró incorporar la asistencia de la farmacia en cada trasplante sin resentir la atención del resto de los usuarios tanto internados como ambulatorios. Objetivos: 1) Planificación, ejecución y control de estrategias que contribuyan a la calidad y seguridad de la farmacoterapia de los pacientes durante el acto quirúrgico y la internación del trasplante hepático. 2) Planificación, ejecución y control del registro de los gastos en medicamentos en la cirugía de trasplante hepático y su consecuente período de internación. Ambos objetivos deberían lograrse sin aumentar las necesidades de Recursos Humanos, ni resentir la misión del Departamento en la estructura hospitalaria. Materiales y Métodos: Para lograr los objetivos planteados se trazaron básicamente las siguientes líneas de trabajo: 1) Determinación de las necesidades farmacológicas para el trasplante propiamente dicho y su tratamiento posterior en la internación. 2) Realización de un manual de procedimientos internos que contemple actuaciones y responsabilidades en las diferentes etapas de la cirugía de trasplante.

el trasplante propiamente dicho y su tratamiento posterior en la internación. En el marco de las coordinaciones previas al acuerdo bi-institucional, se relevaron las necesidades farmacológicas planteadas por hepatólogos, cirujanos, hemoterapeutas y anestesistas, que fueron a su vez complementadas con la experiencia recogida por la farmacia de los trasplantes realizados en 1998. De los fármacos solicitados de uso no habitual en la internación, se analizaron: proveedores en el país y fuera de él, si estaban contemplados en el vademécum de la Dirección Nacional de Sanidad de las Fuerzas Armadas (D.N.S.FF.AA.), alternativas terapéuticas, costos y estimación de consumos. Para este último aspecto se acordaron cantidades suficientes para contemplar dos trasplantes mensuales y sus eventuales re trasplantes para la generalidad de los requerimientos y un tratamiento completo para aquellos cuyas indicaciones podrían ser ocasionales para determinados pacientes. Así mismo se coordinaron pautas generales de inmunosupresión y de tratamientos específicos probables para los pacientes en lista de espera de trasplante tales como tratamiento de pacientes con mismatch de citomegalovirus (CMV) (receptor – donante +), con hepatopatías crónicas a virus B y tratamientos de posibles infecciones bacterianas y fúngicas. Finalmente se logró un listado de las necesidades que detalló los fármacos de prescripción de rutina y las condiciones para la dispensación de aquellos no habituales. Realización de un manual de procedimientos internos que contemple actuaciones y responsabilidades en las diferentes etapas de la cirugía de trasplante. Dado las características especiales de horarios de inicio de cirugía, extensión de la misma y particularidades en

3) Elaboración de guías prácticas de fármacos selec-

la evolución post quirúrgica, se normatizaron para cono-

cionados.

cimiento de todos los profesionales del departamento, la

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La Farmacia en el equipo multidisciplinario de Trasplante Hepático

presencia con actuaciones puntuales, previas al inicio

cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y/o

de la cirugía, finalizada la misma, posteriormente en el

sus familiares.

centro de cuidados especiales (CCE) y en la internación general. Así mismo se coordinaron y normatizaron procedimientos que contemplaran el registro de los gastos, su procesamiento en cada etapa, la reposición del stock acordado y el profesional responsable de cada actividad. Se diseñaron planillas de registro de los medicamentos utilizados durante la intervención, que contemplaron las inquietudes de los usuarios de las mismas (anestesista, ecónoma, ayudantes de anestesia) a la vez que identificaron medicación con requerimientos especiales de almacenamiento y/o de uso. El manual también contempló el seguimiento en la in-

Elaboración de un resumen del perfil farmacológico de cada paciente al alta. Independientemente de las solicitudes de información de consumos por parte de la Dirección Técnica del Hospital, se realizó, para cada paciente, un resumen de las indicaciones en cada etapa del trasplante, donde se relacionaron los días de internación, diagnóstico clínico, costo en medicamentos de la cirugía, de la internación e impacto en este último de la inmunosupresión utilizada, antiinfecciosos, analgesia y otros. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

ternación del paciente trasplantado por parte del servi-

Necesidades farmacológicas:

cio de farmacia clínica, quien lo incorporó, durante la

Las necesidades farmacológicas planteadas fueron

internación general, a las normas vigentes del régimen de dosis unitaria, en cuanto a la elaboración del perfil farmacoterapéutico y las intervenciones farmacéuticas si fueran oportunas. Elaboración de guías prácticas de fármacos seleccionados. Para los fármacos de uso frecuente en el trasplante hepático, los profesionales del departamento realizaron una búsqueda bibliográfica con el fin de actualizar los conocimientos sobre los mismos. Finalmente se confeccionó una guía de consulta rápida que contempló, para cada uno de ellos, los siguientes aspectos: indicaciones, mecanismo de acción, almacenamiento, presentaciones

contempladas en un listado primario (Anexo 1). Se detallan allí, la medicación incluida en el vademécum, su previsión mensual, la medicación no vademécum comercializada en el país y la no comercializada y para estos dos últimos grupos, se exponen además, las marcas comerciales, laboratorios proveedores y costos estimados. Este primer relevamiento de las necesidades farmacológicas fue la base sobre la cual se realizaron ajustes posteriores así como los controles necesarios para asegurar la continuidad del abastecimiento. En el Anexo 2 se presenta el listado actual consensuado, el stock ideal de cada ítem y su lugar de almacenamiento lo cual optimiza el control y la gestión del stock.

farmacéuticas, dosis habituales, duración de tratamien-

Manual de procedimientos:

tos, reconstitución, administración y observaciones es-

El manual de procedimientos incluye las siguientes ac-

peciales si las hubieran. Así mismo se determinó acompañar la dispensación de estos medicamentos con indicaciones escritas para la enfermería en cuanto a los cuidados necesarios en la

tuaciones por parte del Químico Farmacéutico: - frente a la recepción de aviso de trasplante - antes del comienzo de la cirugía

reconstitución y administración de los mismos.

- durante la cirugía

Atención farmacéutica al alta de cada paciente.

- una vez finalizada la cirugía

En coordinación con el equipo de trasplante, se rele-

- durante la internación del paciente y a su alta

varon las indicaciones farmacológicas al momento del alta del paciente, elaborando una plantilla individual que indica los horarios de toma de cada uno de los fármacos prescriptos y las observaciones pertinentes. Previo

- relevamiento de gastos y solicitud de reposición de la medicación utilizada incluyendo la respuesta a través del FNR.

a que el paciente se retire de la internación, el Químico

En los Anexos 3, 4 y 5 se adjuntan las planillas diseña-

Farmacéutico de servicio concurre a sala entregando la

das para el registro de gastos en la cirugía. Las mismas

planilla elaborada y asegurándose la comprensión del

contemplan: fecha y datos patronímicos del paciente,

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

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Publicación de la DNSFFAA

las cantidades entregadas de cada fármaco y la ubica-

las tomas de la totalidad de lo indicado evitando interac-

ción de los que se encuentran en block quirúrgico o en

ciones farmacológicas en la mejor posología para lograr

hemoterapia, sus cantidades y un espacio para el regis-

la mayor adhesión al tratamiento. En las observaciones

tro de las unidades utilizadas. El Anexo 3 corresponde

se destacan particularidades de los fármacos indicados

a medicación que se almacena a temperatura ambiente,

si las tuvieran y en los recuadros finales se motiva al

el Anexo 4 las que requieren almacenamiento en hela-

paciente al autocuidado como forma de contribuir a la

dera y el Anexo 5 lo utilizado por hemoterapia.

Cada

optimización de la farmacoterapia Este documento tam-

aspecto corregido luego de los intercambios multidisci-

bién cuenta con los teléfonos y mail del departamento

plinarios, fue enmendado en la parte del manual que lo

para facilitar las comunicaciones que sean necesarias.

contempla.

Resumen del perfil farmacológico de cada paciente al

En los Anexos 6 y 7 se adjuntan formatos de los comunicados que extiende la sección Dosis Unitaria luego del estudio diario de los perfiles farmacoterapéuticos, si se contacta omisión de administración o de registro de medicamentos o interacciones farmacológicas en las indicaciones, respectivamente. En los 13 trasplantes efectuados hasta el momento se realizaron un total de 15 intervenciones de las cuales 11 corresponden a posibles omisiones de administración de medicamentos como se detallan en el Anexo 8. Guías prácticas de fármacos seleccionados La guía confeccionada contó con los datos descriptos en la metodología, para 30 fármacos diferentes, así como una sección de parámetros clínicos generales y de valores normales en la monitorización de ciclosporina, tacrolimus y everolimus. En el Anexo 9 se adjunta una de las fichas que componen dicha guía, así como las recomendaciones escritas para el almacenamiento y administración que acompañan ciertos medicamentos y la ficha técnica extendida con la referencia bibliográfica

alta. En el Anexo 11 se expone la población sometida a trasplante hepático en el período julio 2009 a julio 2010. El total de pacientes fue de 13 de los cuales el 69 % fue de sexo masculino y el 31 % femenino. El promedio de edad fue de 51 años, y los diagnósticos clínicos fueron variados y corresponden a: enfermedades hepáticas crónicas (colestáticas como cirrosis biliar primaria (CBP) o colangitis esclerosante primaria (CEP), o parenquimatosas como cirrosis alcohólicas (OH) y hepatitis a virus C), enfermedades neoplásicas hepáticas (hepatocarcinoma (HCC)), y enfermedades metabólicas (como hemocromatosis y Enfermedad de Wilson (EW)). Dos pacientes fallecieron posterior a la intervención de trasplante y el 85 % fue dado de alta. El número de días de internación post trasplante varió entre 4 y 29 días (promedio 14 días). En el Anexo 12 se relacionan los diagnósticos clínicos y días de internación de los pacientes trasplantados, con el costo de la medicación para la conservación del órgano, la cirugía y la internación, cuyas sumas conforman

correspondiente.

el costo total en medicación. De ahora en más el término

Atención farmacéutica al alta de cada paciente

mente y no incluye el valor de los sueros utilizados. Los

A la fecha se realizó atención farmacéutica al 100% de los pacientes dados de alta luego de la intervención de trasplante hepático. En el Anexo 10 se adjunta una planilla de las que se diseña especialmente para cada paciente y que describe las indicaciones para el alta y los cuidados a tener para cumplirlas correctamente. En el lugar destinado a la descripción del genérico y la dosis indicada, se especifica además, la marca comercial dispensada. En los lugares de las horas de cada toma, se detallan el número de comprimidos o el volumen, si correspondiera, acorde a la presentación entregada. Así mismo se programan

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costo, se refiere a los costos de medicación exclusivaprecios fueron obtenidos del sistema informático en red Farmacia – Droguería de la D.N.S.FF.AA. El costo en la conservación del órgano es aproximadamente constante, siendo promedialmente de $ 27329. El costo de la cirugía, fue promedialmente de $ 18365 y varió entre $ 9401 y $ 27749 para doce de los trece casos en los cuales la diferencia básica fue el número de volúmenes de albúmina suministrados. El valor de la cirugía fue notoriamente superior en el paciente 2, para éste, la administración de complejo protrombínico humano durante la intervención, fue responsable del aumento del costo y corresponde al 60% del gasto de la


La Farmacia en el equipo multidisciplinario de Trasplante Hepático

cirugía para dicho paciente, que asciende a $ 50350 . El costo de internación cama / día, se ubica entre $ 1077 y $ 2153 , para ocho de los trece pacientes, siendo superior para los pacientes 2, 3 , 9, 11 y 13, que presentan a su vez los mayores valores en el costo total.

en estos casos indicaciones de cantidades importantes de noradrenalina, y albúmina respectivamente. CONCLUSIONES 1) El intercambio permanente con el equipo multidisciplinario, reflejado en la confección de un manual de pro-

Los mencionados pacientes, se destacan en el Anexo

cedimientos, permitió la planificación ejecución y control

13 donde se discrimina el costo de la internación en lo

de las actuaciones del Departamento de Farmacia en el

que corresponde a los costos de inmunosupresión, del

acto quirúrgico, la internación y el alta de los pacientes

uso de antiinfecciosos, de analgesia y de otros.

sometidos al trasplante hepático.

Allí, para cada rubro se exponen los costo/cama/día y el

2) El consenso de las necesidades farmacológicas, po-

porcentaje que representan en el costo total de interna-

sibilitó entre otras cosas, el estudio de las característi-

ción. Respecto al total del costo de internación en cada

cas de los fármacos requeridos, logrando proporcionar

paciente, la inmunosupresión representó entre el 43% y

información oportuna de los mismos, en cuanto a su

el 79 %, los antiinfecciosos entre el 1 % y el 24 %, la

correcta utilización, tanto al equipo de salud como a los

analgesia entre el 0.2 y 12% y otros fármacos impactan

pacientes y /o familiares, aportando a la calidad, seguri-

entre 5 % y 43.8 %.

dad y uso racional de los medicamentos.

El costo cama/día de inmunosupresión fue promedial-

3) La adaptación de la recolección de los datos al sis-

mente de $ 1147, para los pacientes que recibieron el

tema informatizado existente, logró un registro de los

tratamiento general detallado en el Anexo 14. Los pa-

medicamentos dispensados que posibilitó análisis y re-

cientes 2, 3, 9,11 y 13, presentaron un valor notoriamen-

portes farmacoeconómicos, dispensación en tiempo y

te superior y se debió a la indicación de tratamientos

forma de las necesidades requeridas, rápida y ajustada

especiales detallado en dicho anexo. De estos últimos,

rendición de cuentas al FNR y la optimización de los

para los pacientes 2, 9 y 11 se utilizaron anticuerpos mo-

stocks almacenados así como la reposición adecuada

noclonales y para los pacientes 3 y 13 Timoglobulina

de los mismos.

como inmunosupresores.

4) La aplicación de las normas de trabajo planificadas y

El costo de antiinfecciosos no presentó grandes varia-

su control, permitió un desarrollo profesional del Depar-

ciones tanto cuali como cuantitativamente. No obstante,

tamento en general y del personal involucrado en parti-

en el paciente 3, se observa un valor mayor costo anti-

cular, logrando incorporar la asistencia de la Farmacia

infeccioso/cama/día que para el resto de los pacientes

en cada trasplante, sin aumentar los recursos humanos

debido a la indicación de antifúngicos como Voriconazol

ni resentir su misión en la estructura hospitalaria.

y Caspofungina. El costo analgesia cama/día fue promedialmente de $ 97, sin aspectos significativos para destacar.

AGRADECIMIENTOS Al equipo de trasplante hepático y a todos los integrantes del equipo de salud que se vincularon con dichos

El costo descripto en otros resultó elevado en el caso de

pacientes y con el Departamento de Farmacia Hospi-

los pacientes 2 y 13 con respecto al resto destacándose

talaria.

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

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Publicación de la DNSFFAA

ANEXO 1 LISTADO DE NECESIDADES PRIMARIAS DE MEDICACIÓN PARA TRASPLANTE HEPÁTICO MEDICACIÓN INCLUIDA EN EL VADEMÉCUM REQUERIMIENTOS INTRAOPERATORIOS

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PREVISIÓN MENSUAL

CODIGO

GENÉRICO Y PRESENTACIÓN

67689

Ac. Tranexámico 250 mg amp x 1

80

66135

Adrenalina 1 %0 amp x 1

60

51572

Albúmina 20 % fco x 100 ml

64

97133

Atracurio 50 mg amp x 1

60

97468

Atropina amp x 1

20

52772

Bicarbonato 1/6 Molar 500ml

20

52734

Bicarbonato de Na 1 Molar 100 ml

20

6435

Cefazolina amp x 1

12

52630

Desmopresina amp x 1

8

99158

Enalapril 1,25 mg amp x 1

8

42535

Fenilefrina 10 mg amp x 1

8

44259

Fentanyl amp x 1

60

93842

Furosemide 20 mg amp x 1

80

34810

Insulina Cristalina FA x 1

4

99868

Isofluorano fco x 1

8

66296

Isoproterenol amp x 1

8

39910

Labetalol 20 mg amp x 1

8

90420

Lidocaina 1 % FA x 1

4

90440

Lidocaina 2 % FA x 1

2

50476

Manitol 15 % 100 ml

20

68910

Metilprednisolona 500 mg amp x 1

8

59875

Midazolam 15 mg amp x 1

12

91067

Nitroglicerina 50 mg amp x 1

10

93382

Nitroprusiato de sodio 50 mg amp x 1

6

66366

Noradrenalina 4 mg amp x 1

50

46076

Penicilinas con sulbactam 1.5 g FA x 1

12

82212

Salbutamol 0,5 mg amp x 1

8

80217

Sevofluorano fco 100 ml x 1

8

97504

Succinilcolina 250 mg amp x 1

8

50334

Suero Glucosado 10 % 1 litro

20

50442

Suero Glucosado 5 % 1 litro

20

50194

Suero Ringer Lactato (Hartman) 1 litro

40

49500

Sulfato de Mg 10 % amp x 1

12

ESTIMADA ⊗


La Farmacia en el equipo multidisciplinario de Trasplante Hepático

MEDICACIÓN INCLUIDA EN EL VADEMÉCUM REQUERIMIENTOS PARA LA INTERNACIÓN PREVISIÓN MENSUAL

CÓDIGO

GENÉRICO Y PRESENTACIÓN

76692

Aciclovir crema 5 % pomo x 1

3

57352

Ciclosporina 100 mg cp x 50

2

57206

Ciclosporina 25 mg cp x 50

2

78113

Ciclosporina 50 mg cp x 50

2

34721

Ciclosporina sol 100 mg/ml fco x 1

3

ESTIMADA

71754

Ganciclovir amp 500 mg x 1

10

68910

Metilprednisolona 500 mg amp x 1

20

6933

Micofenolato mofetilo 250 mg cm x 100

2

96520

Micofenolato mofetilo 500 mg cm x 50

2

56987

1

Micofenolato sódico 180 mg cm x 120

6934

Micofenolato sódico 360 mg cm x 120

1

25366

Miconazol gel oral fco x 1

5

68963

Prednisona 20 mg cm x 20

3

92498

Valganciclovir 450 mg cm x 60

2

Previsión coordinada con Jefa del Servicio de Hepatología, en base a los consumos estimados para dos transplantes/mes, con sus eventuales retrasplantes.

MEDICACIÓN NO VADEMÉCUM COMERCIALIZADA EN EL PAÍS REQUERIMIENTOS PARA LA INTERNACIÓN GENÉRICO

MARCAS COMERCIALES

LAB. PROVEEDOR

Anfotericina liposomal FA

Ambisone®

Gador

Anticuerpos Anti CD 25 Basiliximab ó Daclizumab FA

Simulect ®

Gramón Bagó

Zenapax ®

Roche

Caspofungina FA

Cancidas®

Cibeles-Merck

Domperidona amp

Domper®

Andrómaco

Everolimus cm

Certican®

Gramón Bagó

Gammaglobulina hiperinmune adultos (anti Hep. B) FA I/V

Hepatect CP 500 UI (10 ml)

Farmatect

Piperazam® Piperacilina con Tazobactam FA 4,5 g

Piperacilina tazobactam Piperacilina Tazobactam Northia Prograf® 1 mg

COSTO UNITARIO ESTIMADO $ 12569,15 x Am

2-3 amp/paciente

$ 33660/Am $ 15000/Am + Imp

Tratamiento standard 1 amp x 70 mg, 10 amp x 50 mg 30 Amp

Am 70 mg $ 11476 x Am Am 50 mg $ 8892,5 x Am $30

1 caja x 0,5 mg 1 caja x 0,75 mg

0.50 mg $6107, caja x 60 Cm 0.75 mg $8990, caja x 60 Cm $ 16894/Amp + Imp

Libra $ 353/amp c/imp $ 482/amp c/imp

Bioxel Northia

Prograf® 0.5 mg Tacrolimus cm

PREVISIÓN MENSUAL ESTIMADA

Gador

Prograf® 5 mg

2 cajas x 50 Cm

$ 2167,10 caja x 50 Cm

3 cajas x 100 Cm

$ 8387,72 caja x 100 Cm

2 cajas x 50 Cm

$ 23210 caja x 50 Cm

Tenofovir cm

VIREAD® 300 MG X 30

Gador

1 caja x 30 Cm

LIC UCAMAE $ 9940 caja x 30 cm

Inmunoglobulina Antitimocito FA

Timoglobulina® Am

Clausen

14 Am

$ 8079/Am

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

13


Publicación de la DNSFFAA

MEDICACIÓN NO VADEMÉCUM NO COMERCIALIZADA EN EL PAÍS

GENÉRICO

REQUERIMIENTOS INTRAOPERATORIOS

PREVISIÓN

MARCAS

LAB.

COMERCIALES

PROVEEDOR

MENSUAL ESTIMADA

COSTO ESTIMADO

OBSERVACIONES Proveedor en Bs.As

No Albúmina 5 %

Grifolds SA (Teléf 005411

comercializado

20 Litros

$ 3200/500 ml

en Uruguay

47625100) Sebastián Nava Se dispone en Vademécum Albúmina 20 %,

Dopexamina amp

Se dispone en Vademécum

Lab. Hospira DopacardR

No comercializa-

de Dopamina amp, Lab

8

Hospira en Bs.As.

do en Uruguay

(Teléf 005411 43442272)

Lab. Braum Gelatinas balanceadas

No comercializaGelofundinR

x litro Solución electrolítica

amp

do en Uruguay.

Braum SA (Teléf. 005411 30 Litros

$320/500 ml

dispone en Vademécum de

menzar registro

HaemacelR

No comercializa-

Baxter en Bs.As no lo 60 Litros

comercializa (Teléf. 005411

do en Uruguay

47114100)

Lab. Hospira THAMR

49542030) Sergio Se

Libra podría coLab. Baxter PLASMALYTER

balanceada Tromethamina

Proveedor en Bs.As

No comercializa-

Lab. Hospira en Bs.As

4

(Teléf 005411 43442272)

do en Uruguay

REQUERIMIENTOS PARA LA INTERNACIÓN

GENÉRICO

Entecavir cm

MARCAS COMERCIALES ARACLUDE R 0,5 mg x 30 cm

LAB. PROVEEDOR

PREVISIÓN MENSUAL

COSTO UNITARIO

ESTIMADA

ESTIMADO

BRISTOL (Urufarma en Uruguay podría traerlo en el futuro)

(**) Todos los costos son aproximados y han sido obtenidos a través de la información de los Laboratorios Proveedores

14


La Farmacia en el equipo multidisciplinario de Trasplante Hepático

ANEXO 2 LISTADO DE NECESIDADES DE MEDICACIÓN PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO Medicación reservada en Estantería Trasplante Genérico y presentación

Stock ideal

Stock en Estantería (o heladera) de Farmacia

67655

Ac Aminocaproico amp X 1

16

12

4

67689

Ac. Tranexamico 250 mg amp

80

60

20

Código

15

Ac Ursodesoxicolico cm x 100

2

2

51572

Albúmina 20 % fco 100 ml

100

88

26589

Anfotericina liposomal amp(**)

4

4

42770

Anticuerpos anti CD 25 amp(**)

2

2

97133

Atracurio 50 mg amp

60

45

52772

Bicarbonato 1/6 Molar 500ml

20

20

29004

Caspofungina 70 mg amp (**)

1

1

46030

Caspofungina 50 mg amp (**)

3

6435

Cefazolina amp

57352

Ciclosporina 100 mg cp x 50

2

2

57206

Ciclosporina 25 mg cp x 50

2

2

78113

Ciclosporina 50 mg cp x 50

2

2

34721

Ciclosporina sol 100 mg/ml

3

3

85469

Conc. de Complejo Protombínico (**) (5)

3

52630

Desmopresina amp

8

6

89404

Domperidona amp

30

30

99158

Enalapril 1,25 mg amp

8

5

30670

Efedrina 50 mg/ml amp

12

12

Stock en Valija para uso en la Cirugía

Stock en otras dependencias

12

15

3 No se reserva

6 en valija

3 en hemoterapia 2

3

43218

Etomidato 20 mg amp

4

3

39916

Everolimus 0.5 mg cm x 60

1 caja

1

1

88930

Everolimus 0.75 mg cm x 60

1 caja

1

52369

Factor VII (**)

4

42535

Fenilefrina 10 mg amp

8

5

43580

Gamaglobulina hiperinmune anti hepatitis B FA (**)

18

18

71754

Ganciclovir 500 mg amp

10

10

96540

Inmunoglobulinas antitimocito FA (**)

8

8

34810

Insulina Cristalina FA

4

No se reserva

1

66296

Isoproterenol amp

8

6

2

39910

Labetalol 20 mg amp

8

5

3

68910

Metilprednisolona 500 mg amp

28

26

2

96520

Micofenolato mofetilo 250 mg cm x 100

2

2

4 en hemoterapia

6933

Micofenolato mofetilo 500 mg cm x 50

2

2

56987

Micofenolato sódico 180 mg cm x 120

1

1

3

6934

Micofenolato sódico 360 mg cm x 120

1

1

25366

Miconazol gel oral fco x 1

5

5

54785

Milrinona 10 mg amp

8

5

3

91067

Nitroglicerina 50 mg amp

10

6

4

93382

Nitroprusiato de sodio amp

8

6

2

66366

Noradrenalina 4 mg amp

50

40

10

45410

Octreotide amp

12

9

3

67034

Papaverina amp

40

30

10

No se reserva

6

46076

Penicilina c/sulbactam 1.5g amp

96470

Piperacilina con tazobactam 4.5g FA (**)

20

20

52344

Polimerizado Gelatinoso 500 cc

60

20

82212

Salbutamol 0,5 mg amp

8

6

2 2

40 en BQ

2025

Sildenafil cm 50 mg x 1 cm

10

8

94845

Sol conserv. de órganos (Custodiol ®) 1 l

48

32

47842

Solución polielectrolitica isotonica (lab Rivero) 500 cc

120

60

60 en BQ

54782

Suero fisiológico con cubierta estéril 1 litro

80

45

20 freezer BQ + 15 a TA en BQ

49500

Sulfato de Mg 10 % FA

12

8

80892

Tacrolimus 0.5 mg cm x 50

2 cajas

2

96427

Tacrolimus 1 mg cm x 100

3 cajas

3

96376

Tacrolimus 5 mg cm x 50

2 cajas

2

20063

Tenofovir 300 mg cm x 30

1 caja

1

98652

Terlipresina amp (**)

6

6

92498

Valganciclovir 450 mg cm x 60

2

2

16 en BQ

4

El stock ideal deberá ser la suma entre el stock total presente en Farmacia (incluso en la valija) mas los stock en BQ o Hemoterapia

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

15


Publicación de la DNSFFAA

Medicación no reservada en Estantería Trasplante CÓDIGO

GENÉRICO Y PRESENTACIÓN

Stock Ideal

76692

Aciclovir crema 5 %

3

66135

Adrenalina 1 %0 amp

60

97468

Atropina amp

20

52734

Bicarbonato de Na 1 Molar 100 ml

20

81460

Complejo Alimenticio baja osmolaridad sol x 1litro

10

77375

Complejo alimenticio con fibras sol x 1 litro

10

44259

Fentanil amp

60

93842

Furosemide 20 mg amp

80

99868

Isofluorano fco x 100 ml

8

59875

Midazolam 15 mg amp

12

90420

Lidocaina 1 % FA

4

90440

Lidocaina 2 % FA

2

68963

Prednisona 20 mg cm x 20

3

38980

Prostaglandinas inhalatorias (**)

0 - Solo solic Dra. Rando

80217

Sevofluorano fco x 100 ml

8

97504

Succinilcolina 250 mg amp

8

50334

Suero Glucosado 10 % 1 litro

20

50442

Suero Glucosado 5 % 1 litro

20

50194

Suero Ringer Lactato (Hartman) 1 litro

40

ANEXO 3 MEDICACIÓN PARA CIRUGÍA DE TRASPLANTE HEPÁTICO MEDICACIÓN ALMACENADA A TEMPERATURA AMBIENTE FECHA DE TRASPLANTE: __________________ PACIENTE: ______________________ CI: _____________ MEDICACIÓN TEMPERATURA AMBIENTE

16

CANTIDAD ENTREGADA

CANTIDAD UTILIZADA

Acido aminocaproico amp

4

Albumina 20% frascos x 100 ml

12

Haemaccell (1)

Ampicilina c/sulbactam amp 1.5g

6

Sol polielectrolítica rivero (2)

Cefazolina amp 1 g

6

Enalapril amp

3

Etomidato amp

1

Fenilefrina amp

3

Labetalol amp

3

Metilprednisolona amp 500 mg

2

Milrinona amp

3

Nitroglicerina amp

4

Nitroprusiato de sodio amp

2

Noradrenalina amp

10

Papaverina amp

10

Salbutamol amp

2

Sildenafil cm 50 mg

2

Sulfato de magnesio amp

4

Tranexamico acido amp

20

Solución conservadora(3) Suero fisiológico con cubierta estéril(4) Suero fisiológico 1 litro flexible (no necesita ser de cubierta estéril) (1) Hay 20 litros(40 unidades) en placard bajo llave en BQ (2) Hay 30 litros (60 sachet) en placard bajo llave en BQ (3) Hay 16 litros en heladera de BQ (4) Hay 20 litros en freezer de hemoterapia situado en BQ (5) Hay 15 litros en placard bajo llave en BQ (para dilución de albúmina, etc.)


La Farmacia en el equipo multidisciplinario de Trasplante Hepático

ANEXO 4 MEDICACIÓN PARA CIRUGÍA DE TRASPLANTE HEPÁTICO MEDICACIÓN ALMACENADA EN HELADERA FECHA DE TRASPLANTE: ____________________________ PACIENTE: ____________________ CI: ________________ mEdicación

cantidad

cantidad

HEladEra

EntrEgada

utiliZada

ANTICUERPOS ANTI CD25 (*)

2

ATRACURIO AMP

15

DESMOPRESINA IV

2

INMUNOGLOBULINA ANTI

20 (10000 UI)

HEPATITIS B 500 UI AMP (*) INSULINA CRISTALINA FA 1 ISOPROTERENOL AMP

2

OCTREOTIDE AMP 3

(*) ENVIAR SI LO SOLICITA DRA. DE HEPATOLOGÍA, ES PARA PACIENTES EN PARTICULAR, NO DE RUTINA.

ANEXO 5 MEDICACIÓN UTILIZADA DURANTE CIRUGÍA DE TRASPLANTE HEPÁTICO DEL STOCK DE HEMOTERAPIA

FECHA DE TRASPLANTE: __________________ PACIENTE: _________________________________ CI: ______________________ MEDICACIÓN COMPLEJO PROTROMBÍNICO (OCTAPLEX ® 500UI) FACTOR VII a DE COAGULACIÓN (NOVOSEVEN ® 60 KUI (1.2MG) POR FA)

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

CANTIDAD PRESENTE EN HEMOTERAPIA

CANTIDAD UTILIZADA

3 FRASCOS DE 500UI 4 FRASCOS DE 60KUI

17


Publicación de la DNSFFAA

ANEXO 6 COMUNICADO ANTE POSIBLES OMISIONES DE ADMINISTRACIÓN O REGISTRO DE MEDICAMENTOS

Dpto. Farmacia Hospitalaria Servicio Farmacia Clínica Dosis Unitaria

Sr. Médico tratante:

Respecto a la medicación de el/la paciente _________________

CI _________ internado en _____________ postoperatorio de cirugía de transplante hepático, informamos a Ud. que en el relevamiento de medicación por parte del Químicos Farmacéuticos del Sector hemos detectado:

posible omisión en la administración de _________________ debido a una devolución de medicación dispensada sin una causa aparente en los siguientes días y turnos: ______________________ posible omisión en los registros de la administración de _________________ en los siguientes días y turnos: __________________________

Sin otro particular, saluda atte.

Por Dosis Unitaria

ANEXO 7 COMUNICADO ANTE POSIBLES INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Dpto. Farmacia Hospitalaria Servicio Farmacia Clínica Dosis Unitaria

Sr. Médico tratante:

Recordamos a Ud que el/la paciente _____________________________

CI _________ internado en _____________ postoperatorio de cirugía de transplante hepático, tiene indicado simultáneamente ____________________ y _____________ lo que puede: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Sin otro particular, saluda atte.

18

Por Dosis Unitaria


La Farmacia en el equipo multidisciplinario de Trasplante Hepático

ANEXO 8 INTERVENCIONES FARMACÉUTICAS A PACIENTES POSTOPERATORIO CIRUGÍA DE TRASPLANTE HEPÁTICO

PACIENTE

Nº DE INTERVENCIONES POSIBLE OMISIÓN DE

POSIBLE OMISIÓN DE REGISTROS

INTERACCIÓN

ADMINISTRACIÓN

EN HISTORIA CLÍNICA

MEDICAMENTOSA

1

0

0

0

2

0

0

0

3

1

1

0

4

4

0

0

5

1

0

0

6

0

0

0

7

1

0

0

8

0

0

0

9

2

0

0

10

2

0

0

11

0

0

0

12

0

2

1

13

0

0

0

TOTAL

11

3

1

Las posibles omisiones o errores en las dosis administradas detectados y comunicados se registraron mayoritariamente en medicación no inmunosupresora ni antiinfecciosa (55% de las intervenciones) seguida por un 27% en antiinfecciosos y un 18% en inmunosupresores. Los errores de registro en la Historia Clínica detectados e informados corresponden en todos los casos a medicación inmunosupresora al igual que la única interacción medicamentosa considerada de relevancia clínica comunicada

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

19


Publicación de la DNSFFAA

ANEXO ANEXO 9 9 FECHAS DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS

FICHAS DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS 1. FICHA PARA ENTREGAR ADJUNTA A LA MEDICACIÓN DEPARTAMENTO DE FARMACIA HOSPITALARIA- 2009

dacliZumaB: ZEnaPaX ALMACENAMIENTO: EN HELADERA (2 – 8 ºC) PROTEGIDO DE LA LUZ RECONSTITUCION Y ADMINISTRACIÓN: Se diluye la toma según la dosis indicada con 50 ml de SF. NO AGITAR, para mezclar la solución invertir suavemente para evitar la formación de espuma. Desechar cualquier porción remanente de la toma efectuada. Administración i/v en 15 minutos por vena periférica o central

2. FICHA PARA LIBRILLO DE CONSULTA

GUÍA PARA RECONSTITUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE

FÁRMACOS DE USO EN TRASPLANTE HEPÁTICO Departamento de Farmacia Hospitalaria del H.C.FF.AA Año 2009

DEPARTAMENTO DE FARMACIA HOSPITALARIA- 2009 DACLIZUMAB: ZENAPAX ACCION: Anticuerpo monoclonal inmunosupresor. ALMACENAMIENTO: EN HELADERA (2 - 8 ºC) PROTEGIDO DE LA LUZ PRESENTACION: FCO. AMP DE 5 ml 25 MG/AMP DOSIS HABITUALES: 1 mg/kg, una dosis pretrasplante y luego cada 14 días hasta completar 5 dosis DURACION APROX. DE TRATAMIENTO: aprox. 3 meses RECONSTITUCION Y ADMINISTRACIÓN: Se diluye la toma según la dosis indicada con 50 ml de SF. NO AGITAR, para mezclar la solución invertir suavemente para evitar la formación de espuma. Desechar cualquier porción remanente de la toma efectuada. Administración i/v en 15 minutos por vena periférica o central

20


Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

7

8

9

10

11

12

13

15

16

17

INDICAR HORARIO

14

CI 18

18.30

19

20

21

22

23

INDICAR SI DEBE EVITARSE CIERTO ALIMENTO, ETC

Observaciones

Trasplante Hepático

POR CONSULTAS COMUNICARSE CON EL DEPARTAMENTO DE FARMACIA 4876666 INT 1863/1940/3037 farmacia quimicos@dnsffaa.gub.uy

RECUERDE: SI TIENE QUE SER INTERNADO POR CUALQUIER MOTIVO EN EL HOSPITAL TRAIGA CON USTED LA MEDICACIÓN QUE UTILIZA HABITUALMENTE.

ANTES DE TOMAR OTRO MEDICAMENTO NO INCLUÍDO EN ESTA PLANILLA (AÚN LOS MAS COMUNES COMO ANALGÉSICOS, ETC) O HIERBAS (YUYOS) CONSULTE A SU MÉDICO, YA QUE MUCHOS DE ELLOS PUEDEN HACER QUE SU TRATAMIENTO NO SEA TODO LO EFECTIVO QUE SE ESPERA

ESTA PLANILLA HA SIDO DISEÑADA ESPECIALMENTE PARA USTED. PARA EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO ES IMPORTANTE QUE CUMPLA LOS HORARIOS QUE ESTAN AQUÍ INDICADOS,

GENÉRICO Y DOSIS MARCAS COMERCIA LES PARA INMUNOSU PRESORES

MEDICAMENTO

NOMBRE: FECHA:

INDICACIONES DE MEDICAMENTOS AL ALTA

ANEXO 10

INDICACIONES DE MEDICAMENTOS AL ALTA ANEXO 10

La Farmacia en el equipo multidisciplinario de Trasplante Hepático

21


Publicación de la DNSFFAA

ANEXO 11 PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE HEPÁTICO EN EL HCFFAA – PERÍODO 07/09 A 07/10

PACIENTE

SEXO

EDAD

1

M

57

2

F

34

3

F

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Hemocromatosis + HCC CBP

43

24

SI

29

SI

7

SI

59

5

F

33

6

F

53

Hepatitis autoinmune + HCC CBP + celíaca

M

SI FALLECIDA

M

8

13 4

4

M

ALTA

CBP EW

7

DÍAS DE INTERNACIÓN

11

SI

58

OH + Quiste hidático

12

SI

55

HCV

10

SI

26

SI

9

M

51

OH

10

M

57

CEP

12

SI

60

OH

16

SI

Cirrosis Virus C + HCC OH

13

SI

10

FALLECIDO

11

M

12

M

55

13

M

52

PROMEDI O

51

14

1) ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS HEPÁTICAS: • Hepatocarcinoma (HCC) 2) ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA • COLESTÁSICAS: - Cirrosis biliar primaria (CBP) - Colangitis esclerosante primaria (CEP) • PARENQUIMATOSA: - cirrosis: alcohólica (OH), a hepatitis a virus C o B, autoinmune. 3) ENFERMEDADES METABÓLICAS • Hemocromatosis. • Enfermedad de Wilson (EW)

22


ANEXO 12

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011 25560 30671

CBP

EW

HEPATITIS AUTOINMUNE + HCC

CBP + CELIACA

OH + QUISTE HIDATICO

HCV

OH

CEP

OH

CIRROSIS VIRUS C+HCC

OH

3

4

5

6

7 . 8

9

10

11

12

13

11908

10961

27749

18434

9401

11903

13957

9450

22214

23824

13702

50350

14888

COSTO CIRUGÍA $

12

13

16

12

26

10

12

11

7

29

24

4

13

DÍAS DE INTERNACIÓN

158024

14001

74909

21642

111597

16579

23080

12688

10900

56219

145855

32348

27987

13169

1077

4682

1804

4292

1658

1923

1153

1557

1939

6077

8087

2153

COSTO INTERNACIÓN $ CAMA/ TOTAL DÍA

195492

50522

130773

68191

149113

59153

62597

52809

53562

103046

192784

110813

70990

COSTO TOTAL $

Los costos incluyen exclusivamente medicamentos (excepto sueros) de acuerdo a los precios del Sistema Informático en red Apto Droguería - Dpto. Farmacia

25560

25560

28115

28115

28115

30671

20448

23003

33227

28115

CBP

2

28115

HEMOCROMATOSIS + HCC

COSTO CONSERVACIÓN DEL ÓRGANO $

1

PACIENTE

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

ANEXO 12 COSTO DE MEDICACIÓN PARA LA CONSERVACIÓN DEL ÓRGANO, CIRUGÍA, INTERNACIÓN Y TOTAL

COSTO DE MEDICACIÓN PARA LA CONSERVACIÓN DEL ÓRGANO, CIRUGÍA, INTERNACIÓN Y TOTAL

La Farmacia en el equipo multidisciplinario de Trasplante Hepático

23


24

PACIENTE 13

PACIENTE 12

PACIENTE 11

PACIENTE 10

PACIENTE 9

PACIENTE 8

PACIENTE 7

PACIENTE 6

PACIENTE 5

PACIENTE 4

PACIENTE 3

PACIENTE 2

PACIENTE 1

PACIENTE

15789 56% 17779 55% 63415 43% 34677 62% 8622 79% 8784 69% 18078 78% 11294 68% 79438 71% 15269 71% 48308 64% 10782 77%

111817 71% 9318

829

3019

1272

3055

1129

1507

799

1232

1196

2642

4445

1215

COSTO INMUNOSUPRESIÓN ($) Y PORCENTAJE EN EL COSTO DE LA INTERNACIÓN COSTO COSTO/DIA TOTAL

9594 6%

744 3% 470 1% 35027 24% 10898 19% 234 2% 1127 9% 2383 10% 538 3% 17921 16% 2776 13% 1145 2% 600 4%

COSTO TOTAL

800

46

72

231

689

54

199

102

33

376

1459

118

57

COSTO/DIA

1442 1%

786 3% 77 0.2% 4092 3% 2761 5% 1378 12% 1407 11% 1527 7% 787 5% 1395 1% 800 4% 663 1% 1324 10%

COSTO TOTAL

120

102

41

67

54

79

127

128

197

35171

1295

24793

2797

12843

3960

1092

1370

666

7883

43321

170 95

14022

10668

22%

9%

33%

12%

12%

24%

5%

11%

7%

14%

30%

43.8%

38%

COSTO TOTAL

19

60

COSTO/DIA

2931

100

1550

233

494

396

91

125

95

272

1805

3506

821

COSTO/DIA

OTROS COSTOS ($) Y COSTO ANTIINFECCIOSO ($) COSTO DE ANALGESIA ($) Y Y PORCENTAJE EN EL COSTO PORCENTAJE EN EL COSTO PORCENTAJE EN EL COSTO DE DE LA INTERNACIÓN DE LA INTERNACIÓN LA INTERNACIÓN

158024

14001

74909

21642

111597

16579

23080

12688

10900

56219

145855

32348

27987

COSTO TOTAL DE INTERNACIÓN ($)

Los costos incluyen exclusivamente medicamentos (excepto sueros) de acuerdo a los precios del Sistema Informático en red Dpto. Droguería - Dpto. Farmacia

12

13

16

12

26

10

12

11

7

29

24

4

13

DÍAS DE INTERNACIÓN

ANEXO 13 COSTO DISCRIMINADO DE MEDICACIÓN UTILIZADA EN LA INTERNACIÓN

Publicación de la DNSFFAA


La Farmacia en el equipo multidisciplinario de Trasplante Hepático

ANEXO 14 DESCRIPCIÓN CUALITATIVA DE LOS PLANES DE INMUNOSUPRESIÓN UTILIZADOS

1. TRATAMIENTO GENERAL DE INMUNOSUPRESIÓN Metilprednisolona IV en fase anhepática, disminución progresiva de dosis y luego prednisona vía oral

+ Ciclosporina o tacrolimus según el paciente (Tacrolimus no es de elección en pacientes diabéticos tipo II)

+ Micofenolato mofetilo o sódico (permite la disminución de dosis de corticoides y otorga estabilidad posibilitando ajustes de dosis de los otros inmunosupresores acorde a la evolución clínica))

2. TRATAMIENTO ESPECIAL Anticuerpos monoclonales anti CD25 (Daclizumab o

Basiliximab) o

Inmunoglobulina Antitimocitica: para pacientes con falla renal previa y/o hiponatremia o ascitis refractaria en el pretransplante o en el intraoperatorio hipotensión mantenida u oliguria o sangrado. Pacientes con mayor probabilidad de rechazo como transplantados o hepatitis autoinmunes.

Everolimus: para pacientes con tratamiento especial, cuando persiste la falla renal, hepatocarcinomas o hepatitis C 3. TRATAMIENTO DE RECHAZO AGUDO Metilprednisolona: Bolos

Rechazo corticorresistente: Anticuerpos policlonales, monoclonales o rotación a tacrolimus

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

25


Publicación de la DNSFFAA

SUMMARY

BIBLIOGRAFÍA

Pursuant to the law, services rendered by the Hospital Pharmacy in Uruguay, are general clinical services that perform administration, logistic and clinical functions with purposes in the area of health care, teaching and investigation as well. The addition of new technologies, among other causes, becomes a challenge for health care services. The liver transplant team is a clear example, since it is a bi-institutional unit, financed by the Fondo Nacional de Recursos (National Resources Fund - FNR, in Spanish). This paper describes how the Pharmacy Department is integrated into the multidisciplinary team, with the achievement of an administrative technical mechanism that contributes to the health care quality and guarantee, as well as the cost analysis methodology required by the FNR. Adjustment of work regulations allowed for timely pharmaceutical interventions and pharmaco-economic analysis with such a high efficiency level that Pharmacy services were incorporated with no increase of its human resources and no negative effect on its mission within the hospital structure. Key Words: HOSPITAL PHARMACY

LIVER TRANSPLANT

PHARMACEUTICAL INTERVENTIONS

26

(1) Decreto 28/003. Reglamentación del Decreto–Ley 15703 en lo referente a farmacias de segunda caetegoría. (2) Organización Mundial para la Salud. El papel del farmacéutico en el sistema de atención de salud. Japón, 1993. (3) Sedeño C. Arbezu A. Fernández R. Fernández S. Actividad del Farmacéutico Hospitalario: su incidencia sobre el personal médico Rev. Cubana Farm 2000; 34 (1): 19-24. (4) Fundación Española de Farmacia Hospitalaria. Farmacia Hospitalaria. 3a. ed. España, 2006. (5) Federación

Panamericana

de

Farmacia.

Declaración de las Américas sobre la profesión farmacéutica y su impacto en los sistemas de salud. Panamá, 2007. (6) Banco de Previsión Social Asesoría General en Seguridad Social. Comentarios de Seguridad Social 2006;13:76-77. (7) Hospital (Málaga)

Regional Protocolo

España, 2001

Universitario de

Carlos

trasplante

Haya

hepático.


ArtÍculos Originales

Programa de Trasplante Hepático en Uruguay: Análisis y Resultados Tte.1º(M) A.Ettlin, Tte.1º(M) A.Rando, Cap.(M) M.Harguindeguy, Cap.(M) A.Leites, Eq.Cap.(M) S.Gerona, Tte.1º(M) J.Castelli, Cap.(M) S.González, Sra. M.Viñoly, Sra. A.Xavier, Alf.(M) P.Scalone, Tte.2º(M) M.Valverde, Sr. J. Menendez, Tte.2º(M) C.Cavalcante, Cbo.2º P.Martínez, Cbo.2º L.Were, Sdo.1º C.Ferreira, Eq.Tte.2º(QF) O.Noceti, Sdo.1ºL.Figueroa

Premio Anual Año 2010. D.N.S.FF.AA. Primer Premio - Área Medicina Resumen

El trasplante hepático es la única opción para el tratamiento de estadios avanzados de hepatopatías crónicas, hepatitis fulminante y casos seleccionados de tumores. Se han incrementado las indicaciones y reducido las contraindicaciones, reportando sobrevidas de 90% y 80% al año y 5 años respectivamente. OBJETIVO: Describir la actividad realizada en el re-inicio del programa de trasplante hepático en Uruguay. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un trabajo descriptivo retrospectivo de los pacientes trasplantados en el período Julio 2009- julio 2010 en la República Oriental del Uruguay. RESULTADOS: Se trasplantaron 13 pacientes, todos con hepatopatías crónicas donde se insertaron 4 hepatocarcinomas, 3 fueron re-operados. 12 pacientes fueron extubados antes de las primeras 24 horas. La estadía promedio fue 2,5 y 14 días en CTI y sala respectivamente. Las complicaciones postoperatorias inmediatas más frecuentes fueron el edema pulmonar y la insuficiencia renal. La inmunosupresión inicial se realizó con: corticoides, inhibidores de calcineurina y micofenolato mofetilo. Se registraron 5 rechazos. Fallecieron dos pacientes. CONCLUSIONES: Los resultados en términos de morbilidad y mortalidad son muy satisfactorios, adecuados a un programa que se inicia. Palabras claves: Trasplante Hepático Hepatopatías Cirrosis Hepática Hepatocarcinoma

INTRODUCCIÓN E HISTORIA Han pasado más de 4 décadas desde que Thomas Starzl en 1963 (1) y Roy Calne en 1968 (2) realizaran la primera experiencia en trasplantes hepáticos, en Denver (EEUU) y Cambridge (Inglaterra) respectivamente. En sus comienzos los resultados obtenidos no fueron los esperados, fundamentalmente por la elevada mortalidad intra-operatoria y post-operatoria inmediata. Una vez superados los problemas vinculados a la técnica quirúrgica, surgió como nuevo desafío la problemática vinculada al rechazo inmunológico, responsable de la pérdida de los injertos. Se supera esta etapa con la aparición de la ciclosporina en la década de los 80 haciendo posible que en el Consenso Bethesda se deje de

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

considerar al trasplante hepático como un hecho “experimental”, para convertirse en una “modalidad terapéutica válida para las enfermedades hepáticas en estado terminal” (3). La sobrevida comunicada actualmente en centros de referencia es alrededor de 90% al año y del 80% a los 5 años. La exigencia de la implementación de un programa de trasplante hepático implica la excelencia en la performance de los centros que la desarrollan en áreas tales como: laboratorio, imagenología, hepatología, anestesia, cirugía, cuidados intensivos, infectología, nutrición, enfermería, etc. La puesta en marcha del programa de trasplante hepático en nuestro país transcurrió en dos etapas. La primera etapa se desarrolló entre los años

27


Publicación de la DNSFFAA

1998 y 2001 en el Hospital Central de las FFAA bajo la

Tejidos y Órganos (INDT).

jefatura del Dr. Edgardo Torterolo (4). La segunda etapa

Selección del donante

tuvo sus comienzos en el año 2002 cuando se consolida el Servicio de Enfermedades Hepáticas de HCFFAA, donde se conforma un grupo de trabajo multidisciplinario con amplia dedicación al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hepato-bilio-pancreáticas. Este equipo obtuvo progresivamente resultados comparables con los mejores centros del mundo, consolidándose como centro integrado médico quirúrgico de referencia (5). Apostando a la excelencia se obtiene en el año 2008 la Certificación ISO 9001-2000 UNIT y en 2009 el premio Nacional de Calidad en Atención a la Ciudadanía otorgado por la Oficina de Planeamiento y Presupuesto de la Presidencia de la República. Este desarrollo y maduración del equipo, sumado a la capacitación en centros de primer nivel en España, EEUU, Portugal, Francia, Inglaterra y Argentina, con una visión país y con la inclusión de diferentes recursos procedentes de diversas áreas, permitió afrontar el gran desafío del desarrollo de un Programa Nacional de Trasplante Hepático en el Uruguay. El reinicio del Programa Nacional de Trasplante Hepático en el año 2009, a cargo de la Unidad Bi-Institucional de Enfermedades Hepáticas Complejas, HCFFAA las FFAA - Hospital de Clínicas, se desarrollo en el HCFFAA. MARCO TEÓRICO Indicaciones y Contraindicaciones. La bibliografía existente acerca de las indicaciones y contraindicaciones del trasplante hepático es extensa y se resume en las Tablas 1 y 2 (6-11). Selección y evaluación de los receptores. En la selección no solo se debe evaluar al paciente candidato al mismo, sino el momento (“timing”) óptimo para su realización, buscando que exista un beneficio en la sobrevida o en la calidad de vida. Para ello se utiliza además del criterio clínico general, escores de grado de función hepática y probabilidad de muerte a corto plazo, utilizándose actualmente el MELD/PELD (Model for End-stage Liver Disease, Pediatric End-Stage Liver Disease) (12-15). Luego de evaluado el receptor, se discute en forma interdisciplinaria para ser incluido en lista

Los donantes fueron evaluados y asignados por el INDT a los cuales se les realizó la ablación del hígado por parte del equipo quirúrgico de trasplante hepático en distintos centros hospitalarios de Montevideo. Se registró la edad, sexo y causa de muerte de los donantes. Se considera de gran impacto en la sobrevida tanto del receptor como del injerto, todo lo concerniente a la procuración orgánica. Esto incluye la selección y mantenimiento del donante, y la preservación del hígado. Se han utilizado hasta el momento donantes cadavéricos (con diagnóstico de muerte cerebral), seleccionando los donantes ideales. Tabla 3. Actividad de enfermería durante el trasplante Los integrantes del equipo técnico de enfermería (Nurses, Auxiliares de Enfermería y Ayudantes de Anestesia) deben tener un alto grado de compromiso con el programa y el adecuado entrenamiento. La actividad de la Licenciada en Enfermería coordinadora del Programa se inicia desde el preoperatorio con la evaluación del paciente, la participación en el seguimiento de los pacientes en lista de espera y de gestión necesaria para generar el nexo entre el paciente, su familia y el resto del equipo. En el intraoperatorio la participación activa en el operativo de trasplante y en la propia cirugía es fundamental. Durante los cuidados postoperatorios es imprescindible un cuidado estricto por parte de enfermería. También está involucrada en la comunicación adecuada con el paciente para facilitar una adhesión al tratamiento inmunosupresor. Anestesia La anestesia para el trasplante hepático tiene una alta complejidad ya que involucra el conocimiento y manejo de todos los sistemas fisiológicos mayores, que se ven sometidos a cambios importantes y bruscos en el transcurso de la cirugía (16,17). Los protocolos anestésicos son múltiples y variados en los diferentes centros de trasplante hepático, por lo que se ha elaborado uno propio adaptado a la realidad sanitaria nacional y al programa (18-20).

de espera. Esta se conforma según un ordenamiento

Se puede esquematizar el acto anestésico en 3 etapas:

por el score de MELD y excepciones, asignado por el

la hepatectomía del hígado enfermo que se caracteriza

Instituto Nacional de Donación y Trasplante de Células,

por el sangrado; la fase an-hepática fase de clampeo

28


Programa de Trasplante Hepático en Uruguay: Análisis y Resultados

portal y la fase neo-hepática ó de reperfusión en que

pequeños vasos para evitar el sangrado tras la reper-

se producen los cambios hemodinámicas y metabólicos

fusión. Si existen variaciones anatómicas, fundamen-

más dramáticos (hipotensión, hiperpotasemia, acidosis)

talmente arteriales, es éste el momento de definirlas y

Técnica quirúrgica El trasplante hepático conlleva la realización de tres actos quirúrgicos: • La cirugía del donante para la obtención del injerto (Ablación) (21)

resolverlas. La cirugía del receptor consta de dos etapas bien definidas la hepatectomía del órgano enfermo y el implante del injerto. Se han descrito algunas modificaciones a la técnica original del trasplante hepático ortotópico según los distintos grupos de trabajo. Básicamente se describe

• La preparación del injerto para su implante (trabajo de

la técnica clásica de resección en bloque sin preserva-

banco)

ción de la vena cava y la técnica de preservación de

• La cirugía del receptor (hepatectomía e implante)

la vena cava retrohepática conocida con el nombre de

(22,23) Con respecto a la ablación, fueron pioneros los trabajos de Starzl (22). En esta técnica básicamente se realiza una disección extensa de la aorta supra-celíaca, aorta

Piggy-Back. (Figura 1). Ésta última tiene la ventaja de no interrumpir el flujo de la vena cava y de esta manera lograr una mayor estabilidad hemodinámica durante la cirugía.

infra-renal, vena cava inferior, vena mesentérica supe-

La hepatectomía comienza con la disección del hilio

rior o inferior. Luego de la heparinización del donante se

hepático que puede ser especialmente laboriosa por la

canula la aorta infrarrenal (aporte de solución de preser-

hipertensión portal y las adherencias. Se ligan y sec-

vación a través de arteria hepática) y la vena mesenté-

cionan los elementos de la vía biliar y las ramas de la

rica superior (aporte de la solución de preservación por

arteria hepática, disecando ampliamente la vena porta

vía portal). Se han utilizado diversas soluciones de pre-

en su sector pedicular manteniendo su flujo sanguíneo.

servación: Euro-Colins (1960) Winsconsin (1986), HTK,

Luego se liberan los amarres del hígado, ligamentos

etc (24-27). En la cirugía de ablación, la perfusión hepá-

falciforme, triangular izquierdo y derecho, para exponer

tica comienza con la ligadura de la aorta supracelíaca,

ampliamente los bordes derecho e izquierdo de la vena

el prelavado se realiza con solución de lactato Ringer a

cava. Se disecan la venas suprahepáticas derecha, me-

4º C, y a continuación con 5 litros de solución HTK por

dia e izquierda. Luego se disecan y ligan todas las ramas

vía arterial y otros 5 litros de esta solución por vía por-

retrohepáticas que existen en número variable hasta lle-

tal. Luego de completada la perfusión se seccionan: el

gar a dejar el hígado solo “colgado” de las venas supra-

diafragma, la vena cava suprahepática, la vena cava in-

hepáticas. Se prosigue con la ligadura y sección de la

frahepática, la aorta supracelíaca, la aorta próximo a la

vena porta en su bifurcación y el clampeo de las venas

salida de la mesentérica superior, la vena mesentérica

suprahepáticas y se extirpa el hígado enfermo. Se inicia

superior en el mesenterio, el páncreas (dependiendo si

en la fase anhepática del trasplante donde el objetivo

va a ser utilizado o no). De este modo el injerto hepático

quirúrgico primordial es lograr una adecuada hemosta-

queda libre de fijaciones y es extraído del abdomen. Se

sis para proceder con las anastomosis del injerto.

prepara para su transporte en bolsa estéril con líquido de preservación frío a 4 º C con hielo picado. Además se extraen del donante arterias y venas ilíacas por si fuera necesario realizar injertos vasculares de prolongación. Con respecto a la cirugía de banco, ésta se realiza en simultáneo a la hepatectomía del receptor y prepara el

El implante conlleva la realización de cuatro anastomosis: • Anastomosis suprahepático cava (técnica Piggy-Back) • Anastomosis portal • Anastomosis arterial

injerto para su implante. Consiste en la extracción de

• Anastomosis biliar

restos del diafragma y todo el tejido celulo-linfático que

Una vez realizada las dos primeras anastomosis, se

rodea a las estructuras vasculo-biliares. Durante esta

de-clampea la vena porta y se perfunde el injerto, co-

cirugía se debe ser meticuloso en la ligadura de los

menzando la fase neohepática, culminando el tiempo de

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

29


Publicación de la DNSFFAA

isquemia fría, pero sufriendo una isquemia caliente has-

Se analizaron distintas variables respecto a: indicacio-

ta el restablecimiento de la circulación arterial. Se identi-

nes del trasplante, las características del donante, ciru-

fican y solucionan los puntos sangrantes no detectados

gía de banco, cirugía en el receptor, técnica de implante,

en el trabajo de banco. Luego se procede a realizar

anestesia, postoperatorio, inmunosupresión, complica-

la anastomosis arterial con técnica microquirúrgica, con

ciones y mortalidad.

magnificación de la visión, siendo una de las complica-

En relación a los receptores se analizaron las siguientes

ciones más graves del postoperatorio inmediato la trombosis arterial. Por último se realiza la reconstrucción biliar, siendo la técnica habitual la anastomosis términoterminal mediante cierre primario, o con tubo de Kehr, o endoprótesis; ó la anastomosis hepático-yeyunales en asa de Y de Roux. La cirugía culmina verificando una adecuada hemostasis, bilistasis, la colocación de 2 o 3 drenajes peritoneales y el cierre de la pared. Postoperatorio. El postoperatorio inmediato transcurre en la Unidad de Cuidados Intensivos, siendo un desafío para los intensivistas por la complejidad de la enfermedad de base, su estado nutricional, las características del acto anestésico quirúrgico. Los objetivos del postoperatorio inmediato son la estabilización de los sistemas fisiológicos mayores, destete precoz de la ventilación mecánica, manejo de la inmunosupresión, profilaxis antibiótica, y monitoreo para el diagnóstico y tratamiento precoz de las complicaciones, para lo cual es imprescindible el trabajo en equipo multidisciplinario en la asistencia del paciente en esta etapa crítica. OBJETIVOS 1. Describir la estrategia utilizada en los primeros 13 trasplantes de esta etapa del Programa en Uruguay en las siguientes disciplinas: indicaciones del trasplante y selección de receptores, selección del donante, técnica anestésica, técnica quirúrgica, actividad de enfermería durante el trasplante, manejo postoperatorio e inmunosupresión y seguimiento social. 2. Describir los resultados en términos de morbilidad (anestésica, quirúrgica y médica), estadía hospitalaria, estadía en CTI, tiempo de asistencia ventilatoria mecá-

variables: edad, sexo, etiología de la enfermedad hepática y score de MELD. Desde el punto de vista infectológico, todos los pacientes fueron evaluados en la valoración pre trasplante de acuerdo a protocolos internacionales adaptados a nuestra población. El día del trasplante, al momento del ingreso del receptor, se realizó valoración basal y cultivos, así como se preserva suero para seroteca. En todos los pacientes se realizó antibioticoterapia profiláctica que se inició en el preoperatorio inmediato, adecuando la elección del plan según los cultivos obtenidos en la evolución pre trasplante y/o exposición a antibióticos en los últimos tres meses. Se realizó la preservación del injerto prefundiendo solución de HTK y refrigeración a 4ºC. Se registró el tiempo de isquemia fría tomado como el tiempo desde el inicio de la perfusión hasta el momento del declampeo portal. Todas las cirugías de Banco y la cirugía de los receptores se realizaron en el HCFFAA y se analizan en este trabajo. La anestesia fue estandarizada en base al protocolo anestésico elaborado en nuestra Unidad de Trasplante Hepático, la monitorización básica fue completa (según los criterios de la Sociedad Americana de Anestesia, incluyendo el registro continuo de la temperatura corporal central). La monitorización invasiva incluyó la medida de presión arterial, venosa central y arterial pulmonar continua, así como presión capilar pulmonar y gasto cardiaco intermitentes. Se contó con un infusor rápido de líquidos calefaccionados, recuperador sanguíneo y sistemas de acondicionamiento térmico (colchón térmico de agua a

nica y mortalidad.

38º C y cobertor térmico con sistema de aire caliente

MATERIAL Y MÉTODOS

tórax. De las variables anestésicas se evaluó: la repo-

Se realizó un trabajo descriptivo retrospectivo de 13 pacientes trasplantados en el período Julio 2009-julio 2010 en el HCFFAA por el equipo de la Unidad Bi-Institucional de Enfermedades Hepáticas Complejas. Se recolectaron los datos de las historias clínicas y volcaron manualmente en una planilla diseñada a tal fin.

30

forzado en miembros superiores y sector superior del sición con hemoderivados, el tiempo de extubación (en sala de operaciones, menor de 12 hs, mayor de 12 hs.) De la hepatectomía, se describe el tipo de técnica empleada, la presencia de trombosis portal, la cuantificación de la pérdida sanguínea.


Programa de Trasplante Hepático en Uruguay: Análisis y Resultados

Del implante se analiza la técnica efectuada de recons-

Se analizó la mortalidad de la serie describiendo sus

trucción venosa, arterial y biliar.

causas.

Con respecto al tratamiento de inmunosupresión el mis-

Se evaluó también la mejoría en la calidad de vida pre

mo fue individualizado, la fase inicial se optó por un pro-

con respecto a postrasplante, en base a entrevistas y

tocolo de triple terapia basado en corticoides, inhibidores

aplicación de un cuestionario con temas preselecciona-

de calcineurina y micofenolato mofetilo. En pacientes

dos, considerando el bienestar físico, mental y social, tal

portadores de insuficiencia renal, retrasplante, o riesgo

y como lo percibe cada individuo y su familia. Valorando

elevado de rechazo se realizó terapia de inducción con

diferentes áreas como salud, pareja, trabajo, vivienda,

anticuerpos monoclonales (anti CD25) o policlonales

situación socio económica, autoestima, uso del tiempo

(timoglobulina a 1 mg/kg/día), y pudiendo elegirse den-

libre, y reintegro a la vida social.

tro del esquema basal inhibidores de Mtor (everolimus). En la fase de mantenimiento el objetivo fue llegar a los niveles de tacrolimus y ciclosporina en sangre esperados con el descenso progresivo de los corticoides. En el tratamiento del rechazo luego de diagnosticado por la biopsia hepática ante la sospecha clínica, se realiza bolos de metilprednisolona a dosis de 500 mg por 3 días, y si no hubiera respuesta pasamos a tratamiento con anticuerpos poli o monoclonales (OKT3). De utilizarse tratamiento policlonal (timoglobulina) o monoclonal con OKT3 o mismatch Donante/Receptor para el citomegalovirus, se realiza profilaxis con Ganciclovir endovenoso, y posterior cobertura con valganciclovir oral. En cuanto a las variables analizadas en el post-operatorio fueron estadía en CTI, el tiempo de asistencia respiratoria mecánica, la aparición de complicaciones como edema pulmonar, insuficiencia renal, trombosis de arteria hepática y vena porta, la estadía hospitalaria, la necesidad de reoperaciones, tasa de rechazos e even-

RESULTADOS De los 13 pacientes trasplantados correspondían 9 al sexo masculino y 4 al femenino. La edad promedio fue 49 años (de 33 años a 60 años) Figura 2. Las patologías de los pacientes fueron variadas (Figura 3): 4 pacientes con cirrosis por alcohol (OH), 3 por Cirrosis Biliares Primarias (CBP), 2 por virus C (VHC), 1 Colangitis Esclerosante Primaria (CEP), 1 por Hemocromatosis, 1 por Enfermedad de Wilson y una cirrosis Auto-inmune. Dentro de esta serie se asociaron cuatro hepatocarcinomas (HCC), tres fueron de diagnóstico preoperatorio dentro de los criterios de Milán. Uno fue un hallazgo intraoperatorio. Los HCC se insertaron en cirrosis por virus C, hemocromatosis, enfermedad de Wilson y autoinmune. El Índice MELD de los pacientes al momento del trasplante fue de 19,5 (entre 4-27) Figura 4.

tos infecciosos (28).

Con respecto a los donantes correspondieron 11 al sexo

En el post operatorio se realizó a todos los pacientes

masculino y 2 al sexo femenino, la edad promedio fue de

en forma protocolizada la detección precoz de antígeno pp65 de CMV en forma semanal el primer mes, bimen-

29 años (de 14 años a 59 años). Las causas de muerte cerebral fueron: 11 traumatismos encefalocraneanos y 2

sual durante los siguientes tres meses y mensual hasta

accidentes vasculares encefálicos.

el sexto mes. De ser positiva se instauró el tratamiento

La ablación fue multiorgánica en todos los casos, en

pertinente. En nuestra población los receptores son positivos para CMV en más de un 80-90% (muy por arriba de las descriptas para otras poblaciones), esto los enmarca en un grupo de bajo riesgo. De hecho y gracias a ello elegimos un control del CMV con estrategias de bajo costo y seguimiento con antigenemias para tratar solo a los pacientes que presenten reactivación, síndrome o enfermedad a CMV.

conjunto con ablación renal en todos los casos, pancreática en 6 casos y cardiopulmonar en 1 caso. Se rechazaron 21 donantes, 5 por paro cardíaco en vía pública, 5 por shock y sépsis, 5 por presentar hipernatremia mantenida, 2 pacientes del interior del país por exceso en el tiempo de cálculo de isquemia , 1 por alcoholista y 2 por no tener receptor (grupo sanguíneo y tamaño), y un caso que fue simultáneo con un operativo de tras-

En pacientes portadores de cirrosis por virus C también

plante en curso no contando con la infraestructura, ma-

se solicitó carga viral en forma rutinaria pretrasplante.

terial y personal suficiente para afrontar dos trasplantes

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

31


Publicación de la DNSFFAA

a la vez. La perfusión se realizó con HTK en la totalidad

Tabla 4. Se ilustra el sangrado estimado (ml), la repo-

de los casos, infundiendo 5 litros por arteria y 5 litros por

sición (ml), y diuresis (ml/h). En negrita se señalan los

vena porta.

máximos y mínimos de sangrado y reposición y en los

El trabajo de banco del injerto fue realizado en simultáneo con la hepatectomía del receptor en el block quirúrgico del HCFFAA en todos los casos. Se realizó reconstrucción vascular arterial en 3 casos, 2 fueron arterias hepáticas derechas que provenían de la arteria mesentérica superior y 1 caso que presentaba arteria hepática izquierda. Con respecto a la hepatectomía todos los hígados eran cirróticos con hipertensión portal. Tres pacientes presentaban cirugías hepáticas previas: derivación biliodigestiva hepático-yeyunostomía, colectomía subtotal y colecistectomía, los cuales presentaban mayor grado de adherencias. Un paciente era portador de un quiste hidático concomitante. Dos pacientes presentaron trombosis portal, una sospechada en el preoperatorio y uno se presentó como hallazgo intraoperatorio, los dos casos se resolvieron con la trombectomía. Se realizó la técnica de preservación de cava “PIGGY BACK” en 12 pacientes y técnica clásica “CAVA –CAVA” en 1 paciente. Todas las anastomosis de vena cava al confluente cavo-suprahepático se realizaron con polipropileno 3/0, las anastomosis portales se realizaron término-terminal con polipropileno 5/0. Las anastomosis arteriales fueron realizadas en forma termino-terminal con parche gastroduodenal en 12 de los 13 pacientes y otra directamente a la arteria hepática propia. Se suturaron con polipropileno 6/0.

dos últimos renglones: la media± desvío estándar y la mediana. La complicación intraoperatoria más destacada fue el sangrado masivo de un paciente que se logró sostener estable gracias al uso del sistema de infusión rápido y calentador de sueros (LEVEL 1 ® - Smith) con capacidad de infundir 1 litro por minuto de hematocomponentes a 37°C. Todos los sangrados inesperados (de 1-2 litros en pocos minutos) se resolvieron favorablemente mediante este sistema. No se registró hipotermia a pesar de la reposición. El síndrome de reperfusión se presentó sólo en 1 de los 13 pacientes, el mismo requirió de la administración de Atropina y Adrenalina. El paciente evolucionó sin complicaciones posteriores. No se registraron otras complicaciones intraoperatorias. Las complicaciones posoperatorias más frecuentes fueron el edema pulmonar y la insuficiencia renal. El edema pulmonar fue constatado en 7 de los 13 pacientes, a pesar de la conducta de restricción de volúmen aplicada. Esta complicación fue siempre tratada con oxigenoterapia bajo máscara excepto en un caso que requirió asistencia ventilatoria no invasiva con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) durante algunas horas y presentó una evolución favorable. La insuficiencia renal leve a moderada ocurrió en 5 de los 13 pacientes y revirtió en el postoperatorio sin necesidad de sustitución de la función renal. La totalidad de las complicaciones postoperatorias en la Unidad de Terapia Intensiva se re-

Con respecto a la vía biliar se realizaron 12 anastomo-

sumen en la Tabla 5. Doce pacientes fueron extubados

sis colédoco-coledocianas término-terminal con poliglu-

antes de las primeras 24 horas. Ocho pacientes fue-

conato 6/0, 4 de ellas con drenaje de Kehr y 8 con co-

ron extubados luego del despertar anestésico en block

locación de endoprótesis biliar plástica. Se realizó una

quirúrgico. Cuatro pacientes se extubaron precozmente

Hepático-Yeyunostomía tipo Y de Roux.

en CTI (antes de las 24 horas). Uno de ellos (con ante-

El Tiempo de Isquemia Fría fue de 7 hs (5:30 hs - 9 hs) El tiempo total incluída la hepatectomía y el implante fue de un promedio de 8 hs. (5 hs – 11 hs). Anestesia. La duración de la anestesia y cirugía osciló entre 7 y 12 horas. El sangrado quirúrgico tuvo una gran variabilidad, con un mínimo de 1050 ml, y un máximo de 28000 ml. El volúmen de sangre desplasmatizada homóloga repuesta varió de 0 ml a 3850 ml (destacándose que la mayoría de los pacientes recibieron menos de 2 lt.). El plasma transfundido osciló entre 800 y 5400 ml. 32

cedentes de convulsiones) debió re-intubarse por una crisis convulsiva con sopor post-crítico prolongado. La reiteración de la crisis en CTI, obligó a que permaneciera intubado durante 18 horas. Un paciente no pudo ser extubado por una falla primaria del injerto y falleció al tercero día del postoperatorio. Se reoperaron 3 pacientes: un paciente por presentar una obstrucción biliar por mal posicionamiento del tubo de drenaje de Kehr, otro por sangrado y el otro por trombosis portal.


Programa de Trasplante Hepático en Uruguay: Análisis y Resultados

Mortalidad. Fallecieron 2 pacientes que representan el 15 % de nuestra serie. Uno presentó no función primaria del injerto, reintervenido por sangrado que falleció a las 36 hs en lista de espera de retrasplante y el otro paciente falleció por sepsis, requiriendo reintervención por trombosis portal como epifénomeno de la infección.

DISCUSIÓN Los órganos aceptados para trasplantar fueron menos de los previstos de acuerdo a la tasa de donación multiorgánica de Uruguay que es de 19,7 donantes por millón de habitantes (datos del INDT). Ello pudo deberse a que se están utilizando solamente órganos óptimos

El promedio de internación hospitalaria fue de 16,5 días

para disminuir el riesgo funcional del injerto. Otro pun-

(7 días a 30 días) con una estadía en CTI de 2,5 días

to a considerar son las características de los donantes

(1 días a 9 días) y en sala de 14 días (7 días a 30 días).

rechazados (21 órganos) había 5 con hipernatremia,

En la evolución alejada postrasplante un paciente presentó una acodadura de la arteria hepática con caída del flujo sanguíneo significativa, que requirió la colocación de stent metálico por radiología intervencionista, con buena evolución. Se re-operó un paciente a los 4 meses del trasplante en un contexto de rechazo de moderado a severo, por estenosis crítica de la arteria hepática del injerto postanastomótica en que fracasó el intento de colocación de stent por vía de radiología intervencionista. A dicho paciente se le resecó el sector anastomótico y se reconfeccionó la anastomosis arterial, con buena evolución postoperatoria. Con respecto a la incidencia de rechazo y otras complicaciones médicas ellas se describen en la Tabla 6. Cinco pacientes presentaron episodios de rechazo (uno de

2 del interior del país donde no se pudo concretar un operativo que asegurara tiempos de isquemia seguros, 1 que no tuvo compatibilidad de tamaño y grupo y por último otro que fue simultáneo a un operativo en curso y requería de un segundo equipo de trasplante. Estos 9 órganos fueron rechazados por causa potencialmente corregibles, que se aspiran a solucionar en el futuro con una adecuada comunicación y manejo en terapia intensiva y con la mejora de la coordinación del operativo. La escasez de donantes cadavéricos nos plantea el desafío de comenzar a trabajar con donante vivo para ampliar el pool de trasplantes en el futuro. La solución de preservación HTK no ha dado inconvenientes por el momento. Un único receptor presentó disfunción primaria del injerto, siendo la misma multifactorial, por lo que no se le puede atribuir esta causa.

ellos en dos oportunidades). Cuatro pacientes presenta-

Las indicaciones para trasplante fueron comparables a

ron infecciones catalogadas como graves y uno de ellos

las de otros programas, destacándose que hubieron 4

falleció a causa de una sepsis a Klebsiella Neumoniae

hepatocarcinomas, que por otra parte es esperable en

multirresistente.

los pacientes con hepatopatía crónica de larga evolu-

Un paciente reactivó el virus de la hepatitis C. Todos los

ción.

receptores presentaban anticuerpos a CMV positivos en

El MELD promedio impresiona ser bajo. Sin embargo

el preoperatorio, uno presentó una reactivación del mismo y otro una hepatitis por CMV. Con respecto a la evaluación de calidad de vida se obje-

hay que tener en cuenta que los 4 pacientes con hepatocarcinoma impactaron como MELD bajos por su hepatopatía; pero en realidad dicho escore sube a 22 en cada

tivó una franca mejoría de las restricciones en cuanto a

uno de ellos por la vía de la excepción.

salud física. En el área laboral un 60% de los pacientes

Con la técnica Piggyback se logró compensación hemo-

se reincorporaron al medio laboral, con la consecuente satisfacción personal, volviéndose nuevamente la percepción de responsabilidad, y utilidad. En lo socioafectivo ha habido un incremento de la sensibilidad, valoración de su tiempo libre y de deseo de realizar actividades. Alguno de ellos presentó episodios de depresión o tristeza reactivos a lo vivido y a temores de poder perder el injerto.

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

dinámica muy buena en todos los pacientes evitando la necesidad de uso de bypass veno venoso en aquellos pacientes con mayor riesgo cardiovascular y renal. Si bien la trombosis portal fue considerada a nivel mundial como una contraindicación relativa para el trasplante, nos adherimos a los criterios de la mayoría de los programas actuales. Los dos pacientes con trombosis portal fueron resueltos satisfactoriamente.

33


Publicación de la DNSFFAA

En los primeros 4 pacientes se utilizó tubo de Kehr para

ser un programa que se encuentra en sus inicios. Ello

el manejo de la anastomosis de la vía biliar. Posterior-

podría estar relacionado a la protocolización y selección

mente se cambió esta conducta y se comenzó a dejar

estricta que se realizó de los pacientes candidatos a ex-

en forma rutinaria endoprótesis biliares plásticas. Ello

tubarse en sala de operaciones y a los cuidados espe-

facilitó el manejo de la vía biliar intra y postoperatorio

cializados en terapia intensiva. La extubación temprana

de los pacientes, evitando la morbilidad de los drenajes

es la tendencia que siguen los programas de trasplante

externos y de su retiro.

de más experiencia a nivel mundial porque ello disminu-

El tiempo de isquemia fría (factor de gran importancia para la función del injerto) fue bajo; ello puede verse influido por la accesibilidad geográfica que existe en

ye la incidencia de complicaciones respiratorias, estadía en CTI y baja los costos (29,30). La estadía en CTI fue breve (10 de los 13 pacientes per-

nuestro país y a la coordinación del operativo entre el

manecieron menos de 5 días).

equipo que realiza la ablación de órgano y el que lleva

La complicación postoperatoria inmediata más frecuen-

a cabo la cirugía en el receptor. La mayor parte de las veces, ambos procedimientos fueron realizados de forma secuencial: durante la última parte de la ablación se comenzó la cirugía del receptor. Las estrategias para disminución del sangrado fueron establecidas en el protocolo anestésico; ellas fueron la utilización de antifibrinolíticos de rutina (Ácido Tranexámico) y estrategias hemodinámicas (mantenimiento de la presión venosa central baja para evitar la congestión del hígado). Creemos que las mismas, así como la técnica quirúrgica, pudieron haber influido en el escaso sangrado de nuestra serie. Los volúmenes de sangrado mencionados, el uso de recuperador celular (Cell Saver)

te fue el edema pulmonar. Las causas de esta complicación suelen ser multifactoriales. La utilización de presiones venosas bajas y restricción de volumen, aleja la causa congestiva. El edema de tipo lesional por transfusión o por aumento de la permeabilidad capilar (síndrome post-revascularización) parece ser lo más probable. La segunda complicación más frecuente fue la falla renal postoperatoria. Si bien la restricción de volumen podría influir, la diuresis intra y postoperatoria fue siempre adecuada. Por otra parte varios de los pacientes agudizan la falla renal luego de pasadas varias horas del postoperatorio, ello acerca más a una causa farmacológica (por el tratamiento inmunosupresor).

y la presencia permanente de hemoterapeuta en sala de

Cinco de trece pacientes presentaron episodios de

operaciones nos facilitó el manejo de la coagulopatía y

rechazo leve a moderado, siendo ésta una incidencia

el uso de la mínima cantidad necesaria de hematocom-

mayor la esperada. Todos fueron corticosensibles. Esto

ponentes.

podría evitarse con dosis más elevadas de inmunosu-

Para el mantenimiento adecuado de la estabilidad hemodinámica, consideramos indispensable el uso del infusor rápido de fluidos que permitió administrar grandes volúmenes de sangre, coloides y/o cristaloides en los momentos más críticos de la cirugía. Las medidas de acondicionamiento térmico (colchón de agua a 38º C y calentadores de aire forzado) asociadas a los métodos de infusión de fluidos calefaccionados, lograron mantener una adecuada temperatura del paciente. Esto se considera indispensable para proceder a la aplicación de los protocolos de extubación temprana. La aplicación de esta política pudo lograrse satisfactoriamente (sin necesidad de reintubaciones) a pesar de

34

presores; sin embargo entendemos que ello podría exponer al paciente a un riesgo mayor de infecciones. Además las altas dosis de inmunosupresores podrían evitar el reconocimiento del injerto o la generación de patrones de tolerancia. Además de la evidente mejoría de la supervivencia al año y 5 años, el trasplante hepático determina una importante mejoría en la calidad de vida y a su reinserción al ámbito laboral de los pacientes. Las instancias de capacitación y de tutorías internacionales posiblemente beneficiaron al programa, disminuyendo sus curvas de aprendizaje en las diferentes áreas de trabajo.


Programa de Trasplante Hepático en Uruguay: Análisis y Resultados

CONCLUSIONES

que se inicia.

Analizados los resultados de esta serie inicial concluimos que los mismos en términos de morbilidad (anestésica, quirúrgica y médica) y mortalidad son muy satisfactorios y adecuados a lo esperable para un programa

Por ello podemos decir que hemos logrado el desarrollo de un Programa Nacional de Trasplante Hepático, con la magnitud que ello implica desde el punto de vista técnico y sanitario en el Uruguay y el ámbito público.

FIGURA 2

FIGURA 1

Edad de los 13 pacientes receptores.

Esquema de la técnica de Piggy-Back. 60 50 40 30 20 10 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13

Edad Receptores

FIGURA 4 El Índice MELD de los pacientes al momento

FIGURA 3

del trasplante fue de 19,5 (14-27)

Cusas de la enfermedad hepática en los pacientes trasplantados

30 25 20 15 30 25 20 15

ME

10 5 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 MELD

10 5

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

0

35


Publicación de la DNSFFAA

TABLA 1 Indicaciones del trasplante hepático. INDICACIONES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO.

TABLA 2 Contraindicaciones absolutas y relativas del trasplante hepático.

Viral (VHB – VHC) Cirrosis hepática

crónicas

Autoinmune Cirrosis Biliar Primaria (CBP)

SIDA I Enfermedad Cardíaca,

Cirrosis Biliar Secundaria

Tumores extrahepáticos no controlados o enfermedad

Hemocromatosis hereditaria

metastásica

Enfermedad de Wilson

Infección sistémica grave no

Déficit de alfa 1 antitripsina Esteatohepatitis no alcoholica Polineuropatía Amiloidótica Familiar Enfermedad de Carolí

controlada en el momento del

Edad > 70 años

Replicación viral activa de VHB

Insuficiencia Renal Crónica

TH PBE o colangitis tratadas menos

Fibrosis Quística (mucoviscidosis)

alcohol

de 48 horas

Enfermedad Poliquística

Problemas sociales o

Hiperoxaluria Primaria Protoporfiria Primarios: Hepatocarcinoma, carcinoma hepatocelular fibrolamelar, hemangioendotelioma. Metástasis de tumores neuroendócrinos

psiquiátricos Hemangisarcoma

Sindrome de Budd-Chiari

Trombosis extensa del eje

Hepáticas

Enfermedad venooclusiva hepática

esplenomesentérico

Cirrosis Biliar Secundaria Retrasplante Misceláneas

VHB: virus de la hepatitis B: VHC: virus de la hepatitis C

Desnutrición severa

Colangicarcinoma

Enfermedades Vasculares

Otros

nfección por HIV

Adicción activa a drogas o

Enfermedad por depósito de Colágeno tipo 1

Tumores Hepáticos

RELATIVAS

pulmonar o neurológica grave

Insuficiencia Hepática Aguda Grave (Fallo Hepático Fulminante)

Metabólicos

ABSOLUTAS

Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)

Carcinoma Hepatocelular

Trastornos hereditarios y

CONTRAINDICACIONES

Etílica Criptogénica

Hepatopatías colestásicas

CONTRAINDICACIONES

Edema cerebral grave o fallo multiorgánico de la IHAG IHAG: Insuficiencia Hepática Aguda Grave; TH: Trasplante Hepático; VHB: Virus de la Hepatitis B; VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

Tabla 3. Criterios de selección del donante para la Unidad Bi-Institucional de Trasplante Hepático en Uruguay. CRITERIOS PARA QUE UN PACIENTE CON MUERTE

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DEL PACIENTE CON MUERTE

CEREBRAL PUEDA SER CONSIDERADO PARA DONANTE

CEREBRAL QUE ES CANDIDATO A DONANTE DE HÍGADO

DE HÍGADO Isogrupo o grupo compatible

Frecuencia cardíaca =< 100 cpm

< 65 años

PAM => 100 mm Hg

Peso hasta 30% +/- del receptor

PVC 10 - 12 cm H2O

Historia de alcoholismo < 60 g/día

PCP 8 - 14 mm Hg

Muerte cerebral =< 24 horas

Diuresis > 1 mL/Kg/h

Estadía en CTI =< 5 días

Temperatura > 35ºC

Dopamina dosis < 8 μg/kg/min

Gasometría pH 7.35-7.45 paO2 => 100 mm Hg

Creatininemia =< 1,5 mg%

Hematocrito => 30% o 35% (multiorgánica)

Sin episodio de oliguria de más de 3 horas

Natremia <147 meq/lt.

Na < 150 meq/L No hipotensión < 80 mm Hg por mas de 4 horas No hipotermia < 34ºc

36


Programa de Trasplante Hepático en Uruguay: Análisis y Resultados

TABLA 4 Reposición intraoperatoria

SANGRADO (ML)

REPOSICIÓN (ML)

DIURESIS (ML/H)

CRISTALOIDES

COLOIDES

SDP

PFC

PLAQUETAS

CELL SAVER

2000

3000

1000

900

5200

300

0

219

28000

9000

1500

3850

5400

500

6800

123

6500

2000

250

2400

3600

600

800

394

5000

8000

0

150

3600

0

3300

242

1800

6000

250

1200

2400

0

0

356

1050

3500

0

600

3000

500

750

200

2300

2800

0

1750

3000

450

600

186

2600

4800

0

500

4400

0

750

380

3000

3500

1000

1500

3200

300

2000

159

1600

8500

700

0

800

0

1040

146

1400

4900

5000

900

3200

0

1200

300

2500

6000

1500

1200

3000

0

0

360

4812±7468

5166±2360

933±1403

1245±1061

3400±1229

220±244

1436±1930

255±98

2400

4850

475

1050

3200

150

775

230,5

SUMMARY Liver transplant is the only choice for the treatment of advanced stages of chronic liver pathologies, acute hepatitis and selected cases of tumors. Indications have increased, whereas contraindications have decreased, survival percentages of 90% and 80% have been reported after one and five years, respectively. OBJECTIVE: To describe activities performed when the

ICU and at the ward, respectively. The most frequent immediate postoperative complications were lung oedema and kidney failure. The initial immuno-supression was carried out with: corticoids, calcineurin inhibitors and mycophenolate mofetil. Five rejections were registered. Two patients died. CONCLUSIONS: Morbidity and mortality results are very satisfactory and adequate for the beginning of a program

liver transplant program was re-started in Uruguay. MATERIALS AND METHODS: A retrospective and descriptive study was carried out with patients who underwent transplant from July 2009 to July 2010 in the Republic of Uruguay. RESULTS: Thirteen patients underwent liver transplant, all of them had chronic liver pathologies. Four liver car-

Key Words: LIVER TRANSPLANT

LIVER PATHOLOGIES

LIVER CIRRHOSIS

LIVER CARCINOMA

cinomas were inserted, three underwent surgery again. Twelve patients were extubated within the first 24 hours. The average stay was between 2, 5 and 14 days at the

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

37


Publicación de la DNSFFAA

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Actualización

Atención Psicológica a niños en el ámbito Hospitalario: H.C.FF.AA. Eq.Tte. 1º Ps. María Petruchelli Robaina, Sgto.(SM-T) Lic. Ps. Álvaro Farías, Sgto. Lic. Ps. Solangel Mónica Saravia, Sdo. 1ª Lic. Ps. Patricia Calvo

Resumen

El objetivo es realizar un trabajo descriptivo del Servicio y de los usuarios que se atienden en Sanidad Militar en el Servicio de Psicología Infantil. Cabe aclarar que no existen antecedentes de este tipo de trabajo. El fin de la presentación es mostrar las actividades generales del Departamento de Psicología del Hospital Central de las Fuerzas Armadas, y luego nos centraremos específicamente en las tareas que en el Servicio de Psicología Infantil se realizan y la modalidad de atención psicológica en el ámbito hospitalario. Se realizará una descripción de los usuarios, cantidad, nivel socioeconómico, género, y motivos de consulta más frecuentes. Haremos una descripción de las tareas que se realizan en el Servicio, el tipo de asistencia que se brinda, y una descripción de las funciones que los profesionales e integrantes del Servicio desempeñan. El objetivo del Servicio de Psicología Infantil es elevar la calidad de vida del niño y su núcleo familiar, brindando tres niveles de atención: Preventivo, Asistencial y de Rehabilitación. Para eso se brinda una atención integrada de salud mental a niños y familiares a partir de un trabajo Interdisplinario del Psicólogo, en coordinación con el Servicio de Alteraciones Instrumentales (conformado por Fonoaudiólogo y Psicomotricista), Servicio de Psiquiatría Infantil, Servicios de Pediatría y Neuropediatría. El abordaje de este tipo de pacientes en este ámbito, lleva a conducirse con un encuadre flexible, interviniendo de forma Interdisciplinaria e Interinstitucional. Palabras claves:

Psicología Infantil Psicología clínica Ámbito hospitalario Interdisciplina

El objetivo de nuestra presentación es realizar una

- Subalternos: 24.955

descripción del Servicio de Psicología

Niñas: 13.835

Infantil del

H.C.FF.AA. y del trabajo que allí se realiza, teniendo en cuenta las características de la población y la demanda.

Niños: 14.143 ACTIVIDADES GENERALES DEL DEPARTAMENTO

Antecedentes

DE PSICOLOGIA

No existen antecedentes en este estudio, solamente

El Departamento de Psicología como tal, está formado

podemos citar un trabajo descriptivo de los diferentes servicios que integran el Departamento de Psicología, realizado en el año 2000 que fue publicado en la revista Salud Militar (volumen 23 Nº 1/Set. 2001). Descripción de los usuarios (datos actualizados al mes

por 6 Servicios bien diferenciados: Servicio de Psicología infantil, Adolescentes, Adultos, Laboral, Médica y Rehabilitación, y de Alteraciones Instrumentales. Dicho Departamento está integrado por 22 psicólogos, 1 fonoaudióloga, 4 psicomotricistas y 2 administrativas, y

de julio de 2008):

hasta el año 2007 por una maestra especializada.

- Nº total de usuarios: 164.359

Según el Sistema Interno de Gestión (SIG) depende di-

Descripción de los usuarios según nivel Jerárquico:

rectamente de la Dirección Técnica del Hospital Central

- Oficiales: 23.294

de las Fuerzas Armadas, al igual que otros departamen-

- Subalterno: 141.065

tos (Medicina, Pediatría, Psiquiatría), y está gestionado

Total niños 0-12 años: 27.978

por psicólogos, siendo el Jefe y Sub Jefe psicólogos.

- Oficiales: 3.023

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

39


Publicación de la DNSFFAA

El Equipo Profesional desarrolla una labor clínico asis-

Su objetivo es elevar la calidad de vida del niño y su

tencial con pacientes ambulatorios e internados y con

núcleo familiar, brindando tres niveles de atención: Pre-

sus familiares. La misma comprende la evaluación clíni-

ventivo, Asistencial y de Rehabilitación.

ca, el seguimiento y la orientación.

Los pacientes ingresan derivados principalmente por el

También se realizan actividades científicas, ateneos, su-

Servicio de Pediatría, Psiquiatría Infantil y Neuropedia-

pervisiones, reuniones de Equipo y de Servicios, coordi-

tría así como también derivados de cualquier otra de-

naciones con diversas Instituciones extra-hospitalarias

pendencia de la D.N.S.FF.AA. o por otros profesionales

(escuelas, asistentes sociales, etc.)

del departamento de psicología.

El Departamento brinda además apoyo para los Ingre-

Las funciones que realizan los psicólogos son funda-

sos a la carrera de Oficiales en la Escuela Militar.

mentalmente:

Se realizan guardias de retén de 24 horas, para casos

- Abordajes diagnósticos

de emergencia para niños y adultos. El pedido de psicó-

- Orientaciones a padres.

logo esta protocolizado para que sea el médico psiquiatra el que haga la derivación ante una situación crítica. Se realiza contención al paciente y a la familia, ya que la Intervención inmediata disminuye las posibilidades de emergencia de estrés postraumático. También cuenta con una policlínica de atención inmediata, a la cual se accede en un plazo no mayor a 7 días, dando así respuesta a situaciones de urgencia, cumpliendo con pautas de calidad en atención en salud. En el mes de Junio del año 2000 el Departamento participó en el llamado Plan Desastre y a partir de entonces quedó incluido en el mismo a nivel Nacional. Ante una situación de emergencia nacional o local, ocasionada por un desastre natural o accidental de los cuales surgen víctimas, la misión del Departamento de Psicología es brindar apoyo y contención a los familiares. Consiste en informar, sostener, orientar y ser el nexo de la información brindada por los médicos. Así mismo se genera un vínculo que permite un seguimiento adecuado y/o una solicitud de consulta temprana por parte del paciente. SERVICIO DE PSICOLOGIA INFANTIL El Servicio de Psicología Infantil (actualmente conformado por 4 profesionales) tiene como Misión brindar una atención integrada de Salud Mental a niños y familiares a partir de un trabajo interdisciplinario del Psicólogo, en coordinación con el Servicio de Alteraciones Instrumentales. Actualmente el abordaje psicopedagógico se realiza a través de un convenio con el CEDIAPP. Se realizan interconsultas con Servicio de Psiquiatra Infantil

- Derivaciones acorde a la situación clínica abordada (diferentes especialidades pediátricas - derivación a los padres). - Controles evolutivos y seguimientos. - Apoyos psicológicos según la problemática del paciente. - Se cuenta con información actualizada de los recursos comunitarios, para realizar una orientación y derivación estableciendo un seguimiento hasta la inserción a dicha Institución. - Reubicaciones escolares a niños con capacidades diferentes. Existe un convenio con el Centro de Diagnóstico de ANEP, en donde los informes realizados por el Departamento son validados. - Apoyo en Sala a niños internados por situaciones de violencia y/o abuso y/o trastornos emocionales. En el año 2003-2004 Se trabajó a nivel preventivo en vínculos tempranos. Dicha actividad se vio interrumpida, por falta de recursos. El proyecto es continuar con dicha actividad, así mismo como ampliar estos niveles de intervención en la medida en que se acceda a mayor número de recursos humanos. Descripción de la tarea Hospitalaria La atención psicológica en la policlínica de psicología infantil, se realiza de lunes a viernes tanto en el horario matutino como vespertino. Con una frecuencia de una vez por semana, cada profesional tiene una policlínica de ingreso en la cual pueden concurrir un máximo de 5

y los Departamentos de Pediatría, Neuropediatría, y en

pacientes nuevos.

situaciones puntuales con el profesional tratante que así

En esta primer consulta, muchas veces conjuntas de pa-

lo requiera.

40

dres con el niño o niña, se privilegia el establecimiento


Atención Psicológica a niños en el ámbito Hospitalario: H.C.FF.AA.

de un vínculo cercano y sostenedor, que posibilite una

miraría desde “fuera”, aportando una visión diferente a

actitud de confianza de los integrantes de la familia que

la que tiene el niño y la familia en conflicto.

ingresan.

En ocasiones la demanda viene muy dirigida y piden so-

Generalmente el niño llega sin saber por qué se lo trae

luciones que pasarían por una medicación, como bús-

a consulta, en muchos casos incluso se le ha dicho que

queda de una respuesta que logre un cambio lo más

va al doctor. Por eso, desde la fantasía bien podemos

inmediato posible, justamente denunciando el desborde

estar ubicados en el lugar de “los que curamos” y en el

que esto genera y representa para esos integrantes.

peor de los casos también podríamos llegar a ser “los que pinchamos, sacamos sangre” o sea, hacemos doler. Todas estas fantasías se ven reforzadas además por el hecho de que los psicólogos en el hospital debemos utilizar túnica blanca, lo cual puede movilizar experiencias anteriores positivas o negativas que van a estar presentes en ese primer encuentro. A través de esa primera entrevista ya podemos ir detectando, observando la dinámica e interacción entre los miembros de la familia, diferentes disfunciones, conflictos vinculares, de los cuales el niño muy probablemente es emergente. Será un objetivo estratégico, lograr que lo depositado en él pueda ser visualizado por sus padres.

El accionar interdisciplinario promueve una comprensión y una red de sostén global que alivia y estimula un vínculo de confianza. Motivos de consulta Los motivos de consulta más frecuentes, obtenidos de la Memoria Anual, en el Servicio de Psicología del Hospital Militar desde el año 2004 hasta el presente: - Dificultades de aprendizaje como motivo manifiesto. - Trastornos por déficit atencional. - Trastornos a nivel del control de los impulsos. - Agresividad. - Trastornos de conducta. - Trastornos del humor.

Se observa en esa policlínica de ingreso la riqueza de

- Por otro lado se observa una demanda importante de

los encuentros, ya que nos posibilita visualizar un micro

las escuelas, apelando a un diagnóstico precoz del niño.

ambiente familiar que se escenifica en la consulta.

Las D.A.E es uno de los motivos más frecuentes pero

Son raras las ocasiones en la que los padres solicitan

luego de comenzar el proceso diagnóstico se observa

entrar solos. En general esto se da cuando existe al-

que detrás de esto se encuentran otros motivos latentes

guna sospecha de abuso, violencia, casos de adopción,

que tienen que ver con separaciones parentales, depre-

o cualquier conducta disocial (robos, consumo de sus-

sión, ausencia de uno de los integrantes de la familia,

tancias).

por ej. por misiones de paz al exterior.

A partir del diseño de una estrategia, la cual se va cons-

- En general en este tipo de casos la demanda no pro-

truyendo a lo largo de este breve proceso, en el cual se

viene de los padres, sino del ámbito escolar fundamen-

realizarán aproximadamente 6 entrevistas, se apela de

talmente.

acuerdo a cada caso, a la utilización de diferentes técni-

Desde el 18 de julio de 1908 a la fecha ha venido pres-

cas. Se producen también modificaciones en el disposi-

tando servicios de atención sanitaria al personal inte-

tivo de trabajo, siendo necesario muchas veces incluir a

grante de las FF.AA. y a sus familias. A lo largo de este

diferentes miembros del núcleo familiar y mantener en-

más de un siglo de historia se ha posicionado en un lu-

trevistas con otros adultos, así como solicitar la interven-

gar de suma importancia en lo que a la estrategia sani-

ción de otros profesionales. A través de lo cual se busca

taria del país se refiere. El Servicio de Psicología Infantil

la comprensión de la situación clínica, que posibilite la

desempeña su función en lo vinculado a la salud mental

resolución de la consulta, para una posterior devolución.

infantil, la tarea que allí se realiza no está exenta de las

En ella se acuerda un trabajo de apoyo y/o seguimiento

limitaciones a las que se ha visto afectado el Hospital

posterior según el caso.

entero. Carencias a nivel presupuestal, a nivel edilicio,

Muchas veces el trabajo pasa por la clarificación de una situación, poner en palabras y ese acto es escuchado de forma diferente. Es una escucha de un tercero que

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

carencia de recursos humanos, son algunas de las limitaciones con las que nos enfrentamos a diario en el desempeño de nuestra labor.

41


Publicación de la DNSFFAA

En los últimos años el Servicio de Psicología Infantil ha

bajando en la realización de proyectos de investigación,

debido priorizar la labor asistencial en detrimento de la

que nos permitan conocer el impacto que las Misiones

labor preventiva. Actualmente nos encontramos en el

de Paz tienen en los niños usuarios del Hospital. Consi-

desarrollo de proyectos de intervención a nivel preven-

deramos muy importante esto último a fin de poder brin-

tivo, sobre todo en lo relacionado a la franja de edades

dar al personal de las FF.AA desplegado en las distintas

de 0 a 3 años, esto se hacía hace unos años y se vio

Misiones de Paz la seguridad de que sus hijos y sus

interrumpido por las carencias a las que hacíamos refe-

familias podrán contar con el apoyo y el asesoramiento

rencia más arriba. En otro sentido también estamos tra-

necesarios.

Tablas total de usuarios usuariossegún segunedades edades. Total de En un total de 164.359

Total de usuarios

En un total 164.359

En un total 164.359 Total de Usuarios. En un total 164.359 23294; 14%

24955; 15% 3023; 2%

141065; 86%

136381; 83% Usuarios mayores de 12 años Oficiales

Oficiales 14%

Usuarios mayores de0 a12 años - 83% Usuarios de 12 años Oficiales

Subalternos

0 a 12 años Subalternos Usuarios de 0Usuarios a 12deaños Oficiales - 2%

Subalternos 86%

Usuarios de 0 a 12 años Subalternos - 15%

total de niños y niñas de 0 a 12 años. En un total de 27.978

Total de niños/as

Total de niños/as de 0 a 12 años

según edades total de las noños/as

En un total de 27.978

segun las edades

13835

32% 17%

17%

49%

13835

13835 49%

32%

51% 14143 51%

51%

51%

Usuarios de 0 a 2 años

Usuarios de 0 a 2 años - 17%

Usuarios de 0 a 12 años niños - 51%

Usuarios de 3 a 6 años - 32%

Usuarios de 0 a 12 años niñas - 49%

Usuarios de 3 a 6 años

Usuarios de 7 a 12 años

Usuarios de 7 a 12 años - 51%

42

Usuarios de 0 a 12 años niños Usuarios de 0 a 12 años niñas


Atención Psicológica a niños en el ámbito Hospitalario: H.C.FF.AA.

quality of life for children and their family group, through

Summary The objective is to present a descriptive study of the Service and the users attended at the Child Psychology Service of the Military Health care. It is worthy to notice that there are no antecedents of this kind of work. The purpose of this presentation is to show general activities

of

the

Psychology

Department

of

the

Armed Forces Central Hospital and then we shall focus specifically on the tasks performed at the Child Psychology Service and the psychological care method at the hospital environment. We shall present a description of the users, number,

three levels of care: Prevention, Care and Rehabilitation. To this purpose, it is offered a thorough mental health care for children and family members starting with an Interdisciplinary study prepared by a Psychologist in coordination with the Service of Instrumental Disorders (formed by a Speech Therapist and Psychomotor Therapist), the Service of Child Psychiatry, the Services of Pediatrics and Neuropediatrics. The approach for this kind of patients in such an environment leads to a flexible behaviour frame, where interventions are interdisciplinary and interinstitutional.

socio-economic level, gender and most frequent causes for their consults. In addition, we shall also describe tasks performed at the Service, the kind of care offered and the functions carried out by its professionals and members. The goal of the Child Psychology Service is to raise the

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

Key words: CHILD PSYCHOLOGY

CLINICAL PSYCHOLOGY

HOSPITAL ENVIRONMENT

INTERDISCIPLINE

43


Casos Clínicos

Lumbalgia de excepcional etiología: absceso epidural espinal Dr. Pablo A Cardinal - Ex Médico intensivista Hospital Central FF. AA. – Uruguay Dr. Mario Godino - Ex Médico intensivista Hospital Central FF. AA. – Uruguay Dr. Eduardo Zito - Médico coordinador CTI del H. C. FF. AA. – Uruguay Dr. Jorge Castelli - Médico coordinador CTI del H.C. FF. AA. – Uruguay Dr. Daniel Wilson - Médico neurocirujano del Hospital Central FF. AA. - Uruguay Dr. Omar Montes de Oca - Médico Intensivista y Cardiólogo - Ex Jefe CTI Hospital Central FF. AA. –Uruguay Dr. Jorge Echudi - Médico intensivista Hospital Regional de Salto – Uruguay Dr. Nestor Campos - Médico Intensivista Jefe CTI del Hospital Regional de Salto – Uruguay

Resumen:

El dolor lumbar es una afección muy frecuente en la población. El absceso espinal epidural no tuberculoso (AEE) como etiología de la lumbalgia es excepcional; su importancia radica en las dificultades diagnósticas existentes y en su elevada morbimortalidad en caso de no ser tratado precozmente. Se analiza la historia clínica de un hombre de 63 años, con antecedentes de diabetes y lumbalgia mecánica, que tras concurrir en reiteradas oportunidades al servicio de emergencia por exacerbación de su dolor habitual se le diagnóstico un AEE a estafilococo aureus meticilino sensible. Fue dado de alta al domicilio a los 25 días del ingreso con recuperación ad integrum. Palabras claves: lumbalgia absceso epidural espinal urgencia neuroquirúrgica

Introducción

Caso clínico

El dolor lumbar es una afección muy frecuente en la

Hombre de 63 años, procedente del departamento de

población general constituyendo el segundo motivo de

Salto, diabético no insulino requeriente, portador de una

consulta en los servicios de urgencia (1,2). El absceso

lumbalgia mecánica de larga data.

espinal epidural no tuberculoso (AEE) como etiología de la lumbalgia es excepcional sin embargo es de gran importancia considerarlo en el algoritmo diagnóstico dadas las dificultades diagnósticas y la elevada morbi-mortalidad en caso de no ser tratado precozmente. El AEE, descrito por Morgagni en 1761 (3), constituye una urgencia médico-quirúrgica que requiere un precoz y adecuado tratamiento para evitar la lesión espinal irreversible, la parálisis o la muerte.

En los días previos al ingreso, de forma insidiosa, comienza con exacerbación de su lumbalgia habitual, en apirexia, sin sintomatología urinaria ni neurológica. Reiteradas consultas en puerta de emergencia del Hospital Regional de Salto. Se le realizó tratamiento ambulatorio en base a analgésicos intramusculares. El día del ingreso presenta intenso dolor lumbar, fiebre (38,5ºC axilar) e hiperleucocitosis (13000/ml) por lo cual queda internado con diagnóstico clínico presuntivo de

Se estima su incidencia en 0.2-2,8 casos cada 10.000

cólico nefrítico, pielonefritis aguda o lumbalgia mecánica

admisiones hospitalarias (4,5).

los cuales son descartados en la evolución.

En el presente artículo se analiza la historia clínica de un

A las 96 horas se plantea apendicitis aguda y se

paciente portador de un AEE toraco-lumbar a estafiloco-

coordina la cirugía. Durante la maniobra de punción

co aureus meticilino sensible.

para anestesia epidural se extrae abundante pus por lo

44


Lumbalgia de excepcional etiología: absceso epidural espinal

cual se suspende la intervención; se comienza con vancomicina/cetriaxona, se realiza TAC lumbosacra que no mostró elementos patológicos y se traslada al Centro de Tratamiento Intensivo del Hospital Central de las Fuerzas Armadas.

ción con una osteomielitis vertebral. El AEE es una patología que afecta principalmente a hombres entre 30-70 años (6). La topografía más habitual es la torácica (44%) y lumbar (32%), particularmente en el sector posterior del canal (4). Se estima que entre

Ingresa al CTI en Montevideo vigil, confuso. GCS 13;

el 41-47% de los pacientes presentarán una recupera-

con rigidez de nuca y sin afectación de fuerzas, ni sen-

ción ad integrum. La mortalidad se estima en el 16% (6).

sibilidad, ni reflejos a nivel periférico. No disfunciones orgánicas ni compromiso hemodinámico. En la evolución se debe sedar y conectar a asistencia respiratoria mecánica por intensa excitación sico-motriz. Se asocia al tratamiento antibiótico previo rifampicina 600mg/día. Se realiza un Resonancia Nuclear Magnética que muestra dentro del canal raquídeo de T1 hasta L5 y en las partes paravertebrales posteriores colecciones de baja intensidad de señal en T1 y alta en T2; con gadolinio presentan realce periférico manteniendo áreas hipointensas en su interior que corresponden a colecciones

La tríada dolor de espalda, fiebre y déficit neurológico progresivo es la “carta de presentación” de esta entidad (5) sin embargo menos del 50% de los pacientes la exhiben (7). Los factores de riesgo, identificados en más del 80% de los pacientes, incluyen adicción a drogas intravenosas, infecciones concomitantes, diabetes, falla renal en diálisis crónica, SIDA, corticoterapia o cáncer (7). El estudio de elección para confirmar el diagnóstico, valorar la extensión lesional y su vinculación con la dura-

supuradas (Foto 1, 2, 4) las cuales se evacuan a las

madre es la RNM.

36 horas. A nivel paravertebral se aprecia gran decola-

En el caso presentado el antecedente de múltiples pun-

miento de masas musculares con colecciones de pus. Se aborda el canal raquídeo mediante una hemilaminectomia a nivel L5 constatándose material purulento extradural abundante. El material cultivado en el Hospital de Salto desarrolló estafilococo aureus meticilino sensible por lo cual se sustituyeron los antibióticos por rifampicina y cefazolina.

ciones intramusculares los días previos al ingreso plantea la vía hematógena como forma de diseminación, no habiéndose encontrado otro origen o puerta de entrada como ocurre en al menos el 40% de los casos (7). El AEE es una urgencia médico-quirúrgica. La antibióticoterapia debe ser intravenosa, precoz, orientada a los gérmenes más frecuentemente involucrados: Estafilococo aureus (50-90%), E. Coli, Pseudomona spp, Es-

Buena evolución post-quirúrgica, se desvincula del res-

treptoco alfa y beta hemolítico y anaerobios.

pirador, no presenta secuelas neurológicas de ninguna

El tratamiento quirúrgico permite la evacuación del abs-

índole siendo transferido a sala de medicina a los 8 días y dado de alta a domicilio a los 25 días. Discusión Las colecciones supuradas intrarraquídeas son de baja frecuencia, pero su incidencia va en ascenso debido al mayor uso de drogas intravenosas, al aumento en la instrumentación de columna y al incremento en los abordajes peridurales. Los abscesos bacterianos intra canal raquídeo pueden clasificarse según su relación con la duramadre: en epidurales si son externos a ella o intradurales si son internos, los primeros muchos más frecuentes que los se-

ceso descomprimiendo las estructuras neurales (médula espinal o cola de caballo) procurando evitar la lesión neurológica. Han sido reportados tratamiento exitosos no quirúrgicos los cuales deben reservarse para paciente de alta morbi-mortalidad operatoria y sin déficit neurológico (8). En suma: Se presentó un paciente de 63 años que consultó en puerta de emergencia por un cuadro de lumbalgia cuya característica distintiva fue el cambio en el patrón evolutivo. El diagnóstico de absceso espinal epidural a Estafilococo aureus meticilino sensible fue muy dificultoso.

gundos. Pueden ocurrir de forma independiente, como en el caso analizado, o más frecuentemente en asocia-

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45


Publicaciรณn de la DNSFFAA

IMAGENES

Foto 1: axial dorsal con gadolinio (T1)

Foto 2: axial lumbosacro con godolini (T1)

Foto 3: corte sagital (T2)

Foto 4: corte sagital con gadolinio (T1)

SUMMARY Lumbar pain is a very frequent condition in the population. A non tuberculous epidural spinal abscess (AEE, in Spanish) as the etiology of lumbar pain is exceptional; its significance lies on the existing diagnostic difficulties

who, after repeated consultations at the Emergency Service because his usual pain had exacerbated, was diagnosed with a methicillin-sensitive staphylococcus AEE. The patient was discharged 25 days after his admission, with an ad integrum recovery.

and its high morbidity-mortality when the patient does not receive an early treatment. It is analyzed the clinical record of a 63 year old man, with diabetes and mechanic lumbar pain antecedents,

46

Key words: LUMBAR PAIN

SPINAL EPIDURAL ABSCESS

NEUROSURGICAL EMERGENCY


Lumbalgia de excepcional etiología: absceso epidural espinal

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Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

47


REVISIÓN

Alexitimia como Constructor de la Personalidad: Concepto, Clínica, Etiología y Enfoque Terapéutico Eq. May.(R) Ps. Mabel Lusiardo, Ps. Marina Rodrigo. El término alexitimia fue acuñado por el Dr. Peter Sifneos

emociones se agitan en nuestro interior. Esta confusión

(1), psiquiatra de Harvard, para referir a un trastorno de

puede conducir a quejas somáticas indefinidas, cuando

la esfera cognitivo-afectiva que afecta la forma en que

en realidad se trata de un trastorno emocional. El dilema

las personas experimentan y expresan sus emociones.

del alexitímico: no tener palabras para los sentimientos,

Las primeras observaciones fueron hechas en pacien-

significa no apropiarse de ellos. La clave para una toma

tes con trastornos psicosomáticos, lo que condujo a la

de decisiones personales más acertadas es, en resu-

creencia errónea de que existía una relación etiológica

men, estar en sintonía con nuestro sentimientos” (37).

entre alexitimia y la enfermedad psicosomática. También

Como lo formularon Nemiah y Sifneos (8), los aspec-

se ha observado alexitimia en pacientes con patologías tales como dolor psicógeno crónico (2), trastornos por abuso de sustancias (3,4), depresiones enmascaradas (4), perversiones sexuales (5), neurosis de carácter (6) así como asma de riesgo vital (7). Sin embargo, no todos los pacientes con patología psicosomática o de otro tipo exhiben características alexitímicas. De esta forma, la alexitimia es considerada actualmente como un constructo de la personalidad que se encuentra ampliamente distribuido, tanto en personas sanas como patológicas. Por otra parte, la alexitimia sería el factor más importante capaz de disminuir el éxito de las terapias psicodinámicas y del propio psicoanálisis (38).

tos esenciales de este constructo son: a) dificultad para identificar y describir sentimientos, b) dificultad para distinguir entre sentimientos y sensaciones corporales, c) reducción de la imaginación evidenciada por una pobreza en las fantasías, y d) un estilo cognitivo concreto basado en la realidad. Estas personas muestran una dificultad en reconocer y describir sus propios sentimientos, así como en discriminar entre un estado emotivo y sensaciones corporales. Se ha planteado que esta dificultad conduce a focalizar y amplificar el componente somático de la respuesta emotiva, tendencia que puede explicar la somatización e hipocondría de estas personas (9,10).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los alexitímicos comunican pocos sueños y sus fan-

Alexitimia del griego: a: “carencia de”, lexis: “palabra”,

tasías se encuentran empobrecidas. Cuando existe

thymos: “emoción”. Estas personas carecen de palabras para expresar sus sentimientos y describir los ajenos, tienen un vocabulario emocional muy limitado, por lo cual aburren a todo el mundo por su vacío y chatura emocional, dado que son emocionalmente sordos (37). “Aunque en realidad puede deberse a su incapacidad para expresar emociones, más que a una ausencia de las mismas. No se trata de que nunca sientan nada, sino de que son incapaces de saber y especialmente de expresar en palabras, cuáles son exactamente sus sentimientos. Carecen absolutamente de la habilidad de la inteligencia emocional, la conciencia de uno mismo, que nos permite saber lo que sentimos mientras las

48

recuerdo de los sueños, estos presentan un contenido arcaico explícito, o se encuentran exentos de simbolismo y color. La alexitimia implica un trastorno específico en el funcionamiento psíquico, el que se manifiesta principalmente por un estilo de comunicación caracterizado por una marcada reducción o ausencia de pensamiento simbólico, de forma que los sentimientos y actitudes no son revelados. El pensamiento literal, utilitario, preocupado por los eventos externos ha sido denominado “pensée opératoire” (pensamiento operativo) por Marty De M’Uzan (11). Finalmente, si bien esas personas parecen adaptadas y muestran un alto grado de conformidad social, esto


Alexitimia como Constructor de la Personalidad: Concepto, Clínica, Etiología y Enfoque Terapéutico

ha sido catalogado como una “pseudonormalidad”; po-

Como se verá posteriormente, estas diversas etiologías

seen escaso contacto con su propia realidad psíquica,

pueden ser importantes en el momento de establecer el

así como también muestran una existencia “tipo robot”,

tratamiento más adecuado (38).

progresando a través de la vida en una forma mecánica. Adicionalmente, su reducido funcionamiento emocional

MEDIDA DE LA ALEXITIMIA

se revela por una pérdida de los movimientos faciales y

La alexitimia es un concepto difícil de operacionalizar.

afectación de la capacidad de empatía. (12).

Los métodos para medir este constructo incluyen cues-

TEORÍAS ETIOLOGÍCAS De acuerdo con Sifneos (1), se pueden conceptualizar cinco posibles etiologías de la alexitimia. 1) Un defecto neuroanatómico o neurobiológico (bioquímico o neurofisiológico) debido a trastornos hereditarios, que interrumpe la comunicación entre el sistema límbico y el neocortex. Esto ha sido designado como alexitimia primaria. Los hemisferios cerebrales y la especialización hemisférica parecen jugar un rol fundamental en este tipo de alexitimia. Debido a que esta involucra una incapacidad para asociar fantasías y pensamientos con emociones, así como en el uso apropiado del lenguaje para expresar sentimientos, en una persona diestra, el hemisferio cerebral izquierdo que implica el uso de las palabras y su articulación, se encuentra íntimamente asociado a este proceso. Además, una interrupción de las aferencias del hemisferio derecho puede ser importante debido a que dicho hemisferio juega un rol fundamental en la modulación del componente afectivo, dándole al lenguaje un colorido especial, entonación, melodía y cadencia, lo que se denomina “prosodia” (13). Otras investigaciones sugieren la existencia de una organización anatomo- funcional de los componentes del lenguaje y del comportamiento, en la que se enfatiza el rol del hemisferio derecho en la modulación de las emociones (14). Así, pacientes con daño de su hemisferio derecho son incapaces de evaluar sus emociones, además de presentar una dificultad en la comunicación emocional en la forma de una “aprosodia” (15). 2) Por otro lado, la alexitimia secundaria puede asociarse a tres posibles factores: a) trauma psicológico masivo durante la niñez, b) agresión traumática mayor en el adulto, presentando una regresión masiva como forma de ajuste, resultando en un entumecimiento parcial o total de los sentimientos (campos de concentración, experiencia de guerra, etc.), y c) factores socioculturales y psicodinámicos, como un uso excesivo de ciertos mecanismos de defensa como represión y negación.

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

tionarios evaluados por observadores, escalas de autoevaluación, así como técnicas proyectivas (16). Mientras que algunos de estos métodos evalúan aspectos aislados de la alexitimia, otros pretenden medir todos los componentes de este constructo multidimensional. Como veremos mas adelante, los análisis correlacionales y factoriales juegan un rol de gran importancia en el desarrollo de métodos confiables y válidos de medida de la alexitimia. 1) Cuestionarios evaluados por observadores. Inicialmente, la medida más usada de alexitimia fue el Cuestionario Psicosomático del Hospital de Beth Israel (Beth Israel Hospital Psychosomatic Questionnaire, BIQ), desarrollado por Apfel y Sifneos (17), sobre la base de observaciones clínicas de pacientes con enfermedad psicosomática clásica. Este cuestionario ha mostrado en diferentes estudios una consistencia interna satisfactoria, así como una estructura factorial congruente con el constructo alexitimia (18). Sin embargo, la confiabilidad inter-observador parece altamente dependiente de la experiencia y estilo del observador (19). 2) Escalas de autoevaluación. Este tipo de medida posee la ventaja de la facilidad con que puede administrarse, así como no presentar el problema de la confiabilidad inter-observación. Existen varios instrumentos. A) La Escala de Personalidad de Schalling-Sifneos (Schalling-Sifneos Personality Scale) Es un cuestionario de autoevaluación de 20 ítems graduados en una escala de Likert de 4 puntos (17). Al no ser construida en base a un análisis de los ítems, no puede sorprender que los resultados obtenidos sean erráticos; la confiabilidad es baja y su estructura factorial se ha mostrado inestable (20). B) La Escala de Alexitimia del Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI Alexithymia Scale) desarrollado por Kleifer y Kinsman (21) en base a la selección de 22 ítems de los 566 del Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota. 49


Publicación de la DNSFFAA

De acuerdo con esto, no sorprende la ausencia de va-

(TAT). Si bien estos hallazgos se encuentran a favor de

lidez del constructo, así como una pobre consistencia

la impresión clínica de Ruesch, de que estos pacientes

interna.

poseen una reducida expresión simbólica, los tipos de

C) La Escala de Alexitimia de Toronto (Toronto Alexithymia Scale, TAS) consiste en 26 items, cada uno gra-

respuestas que estos sujetos dan a las técnicas proyectivas pueden estar influenciadas por el examinador y por

duado en una escala de Likert de 5 puntos, desarrollado

la interpretación de las respuestas.

por Taylor, Ryan y Bagby (22) mediante un análisis fac-

Acklin y Bernat (31) han comunicado un estudio en que

torial. Múltiples estudios lo muestran como presentando una consistencia interna elevada (0.75 — 0.80), así como una confiabilidad test-retest en períodos comprendidos entre una semana y tres meses de alrededor de 0.80. La validez del constructo y del criterio se encuentra apoyada en múltiples estudios que examinan la relación entre la escala y otras medidas de la personalidad (20,23-25). El análisis factorial del TAS produce una solución de cuatro factores congruentes con el constructo alexitimia (26). La replicabilidad y la estabilidad de esta solución de cuatro factores han sido demostrados en estudios, tanto en muestras clínicas como no clínicas (20). De acuerdo con estos datos, el TAS resulta ampliamente superior a otras medidas de alexitimia. Si bien en el momento actual se desarrollan nuevos estudios con este instrumento, tanto su confiabilidad como su validez lo hacen recomendable para su uso en el ámbito clínicoasistencial y en la investigación. El TAS ha sido traducido a diversos idiomas (además del inglés original). Así, Rodrigo, Lusiardo y Normey (27) aplicaron una versión en español del TAS a una muestra de 111 estudiantes universitarios, obteniendo una consistencia interna y una confiabilidad de tipo test-retest para tres semanas de aproximadamente 0.80, así como correlaciones con otras medidas de la personalidad que

utilizan el Rorschach para investigar las relaciones entre la depresión, la alexitimia y el dolor crónico psicógeno. Estos investigadores minimizaron la posibilidad de error de medida administrando e interpretando el Rorschach de acuerdo con el sistema desarrollado por Exner (32). Otra técnica proyectiva con posibilidad de convertirse en una medida válida del constructo alexitimia es el SAT-9 (Scored Archetypal Test with 9 elements) introducido por Cohen y col. (33) quienes lo desarrollaron a partir de la teoría de Durand sobre la estructura de la imaginación. El SAT-9 aporta una medida directa de la función simbólica, la que aparece afectada en los pacientes alexitimicos. Los estudios preliminares han mostrado resultados promisorios. CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS ¿Qué tipo de ayuda se puede brindar a las personas alexitímicas? Se han estudiado diversos enfoques, existiendo consenso de la utilidad de las intervenciones psicoterapéuticas en las que se intenta hacer comprender al paciente sus conflictos con el mundo exterior resultantes de sus defectos en el área de los sentimientos, especialmente cuando se llevan a cabo junto a medicaciones psicotropas. Este tipo de enfoque parece ser el más adecuado para aquellos que presentan alexitimia

apoyan su validez del constructo (convergente y diver-

primaria.

gente). Finalmente, esta versión en español del TAS fue

Por otro lado, una variedad de intervenciones psicodi-

aplicada a una muestra de 185 estudiantes universitarios, obteniéndose mediante análisis factorial una solución de cuatro factores similares a los obtenidos con la muestra original (27,28). 3) Técnicas proyectivas. El empleo de técnicas proyectivas para evaluar las características de la alexitimia comenzó con Ruesch (29,30), quien descubrió que los pacientes con “personalidades infantiles” producen únicamente fantasías “primitivas, inimaginativas, y estereotipadas” en respuesta al Rorschach y al Test de Apercepción Temática

50

námicas pueden ofrecer algo de ayuda a individuos con alexitimia secundaria (34). En estos pacientes, la terapia de grupo utilizando un enfoque educativo y feedback visual, se ha postulado como efectiva por Apfel-Savitz y colaboradores (35). Finalmente, para el 20 % de los pacientes cuyas dificultades alexitímicas pueden ser debidas a una excesiva utilización de la negación y represión, la psicoterapia de orientación psicoanalítica o el psicoanálisis pueden ofrecer cierta mejoría (36).


Alexitimia como Constructor de la Personalidad: Concepto, Clínica, Etiología y Enfoque Terapéutico

CONCLUSIÓN La alexitimia, constructo de la personalidad conceptualizado como un disturbio específico en el funcionamiento psíquico, caracterizado por dificultades en la capacidad de verbalizar los afectos y de elaborar fantasías, posee especial importancia por las múltiples implicancias que

awareness: A cognitive-developmental theory and its application to psychopathology. American Journal of Psychiatry 1987; 144: 133-144. (11) MARTY P, DE M’LJZAN M. La pensée opératoire. Rev Fr Psychoanal 1956;(Suppl 27):1345-1356. (12) TAYLOR GJ. Alexithymia: Concept, measure and

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ca. En esta revisión, se consideran sus características

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clínicas, las posibles etiologías, sus formas de medida y los diversos enfoques terapéuticos. Más estudios serán necesarios para esclarecer sus distintas facetas. BIBLIOGRAFÍA (1) SIFNEOS PE. Short-term psychotherapy and emotional crisis. Cambridge; Harvard University Press, 1972. (2) BLUMER D, HEILBRONN MI. Chronic pain as a variant of depressive disease. J Ner Ment Dis, 1982;170:381- 406. (3) KRYSTAL H. Alexithymia and psychotherapy. Am J Psychotherapy 1979; 33:17-31. (4) WUMNSER L. Psychoanalitic considerations of the etiology of compulsive drug use. J Am Psychoanal Assoc 1974;22:820-843. (5) MCDOUGALL J. Alexithymia: A psychoanalytic viewpoint. Psychotherapy and Psychosomatics 1982;38:81-90. (6) KRYSTAL H. Alexithymia and the effectiveness of psychoanalytic treatment. Int. J. Psychoanal. Psychother 1982; 9:353-378. (7) PLAZA V GINER J, PICADO C, SUREDA B, SERRANO J, CASAN P, ET AL. Control of ventilation, breathlessness perception and alexithymia in near-fatal asthma. Journal of Asthma 2006;43:1-6. (8) NEMIAH JC, SIFNEOS PE. Affects and fantasy in patients with psychosomatic disorders. In 0. W. Hill Modern trends in psychosomatic medicine 2. London: Butter-worths, 1970. (9) BARSKY AJ, KLERMAN GL. OVERVIEW: Hypochondriasis, bodily and complants and somatic styles. American Journal of Psychiatry 1983;140:273-283. (10) LANE RD, SCHWARTZ GE. Levels of emotional

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Publicaciรณn de la DNSFFAA

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MISIONES DE PAZ

Prevalencia de la infección por VIH entre militares integrantes de Misiones de Paz. Cnel(M). Carlos Peppe. Director Técnico de la DNSFFAA. Médico pediatra. Posgrado en Administración de Servicios de Salud y Gestión de Servicios de Salud. May (M). María del Carmen Paparamborda. Jefa del Departamento de Epidemiología. Master en Epidemiología.

Resumen

Los militares uruguayos han participado en misiones de paz de Naciones Unidas desde 1991 en áreas de alta prevalencia de VIH, lo que hace a los militares vulnerables a la infección. Con el objetivo de conocer si existen diferencias entre las prevalencias de infección por VIH entre los militares que participaron en misiones de paz y los que no las integraron durante el periodo 1991-2009, se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. La tasa de infección fue: 0,1% para los militares que participaron en misiones y 0,59% en los militares que permanecieron en el país, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (Chi cuadrado de Pearson <0,01, nivel de confianza de 99%) Se destaca la importancia de la educación en la prevención del VIH, y lo oportuno de la determinación de la infección previo al ingreso en una misión para la salud del infectado y las condiciones sanitarias del área de despliegue.

Palabras claves:

VIH Prevalencia de VIH Militares. Misiones de paz. ONU

Artículo premiado con el tercer puesto en el “VI Congreso Panamericano de Medicina 2010 y VII Reunión de COPRECOS LAC - Nicaragua 2010” Publicado en: REV int serv santé forces armées, 2011; 84 (1):73-7 INTRODUCCIÓN La aparición del VIH y su difusión en todo el mundo planteó un reto difícil de anticipar en la preparación de los contingentes de paz de Naciones Unidas (ONU), pues si bien se habían establecido las medidas de prevención a nivel nacional, se desconocía cual sería la consecuencia de la permanencia de militares en territorios con alta prevalencia de la infección. Las características propias de los militares, hombres jóvenes alejados de la familia, insertos en un medio extraño, sin el control tutelar de sus respectivas unidades militares, acostumbrados a asumir riesgo, podrían favorecer conductas que los enfrentarían a la posibilidad de infecciones de transmisión sexual, entre ellas el VIH. La prevalencia de la infección por VIH es diferente en las distintas regiones, las mismas se hallan relacionadas con la presencia de distintos factores, dependientes

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

de la propia sociedad, de las relaciones entre las personas, la educación, los cuidados de la salud, el uso de sustancias psicoactivas, pero hay una situación relacionada con el incremento de la infección que son los conflictos bélicos. En ellos las personas están sometidas a desplazamientos forzosos, violaciones, privación de libertad, mujeres y niñas en situaciones de marginación que las lleva a mantener relaciones sexuales para su manutención, situaciones todas éstas que aumentan el riesgo de una infección (1,2), Las crisis de las sociedades exponen a toda la población a un riesgo mayor de infección por VIH, pero en mayor medida a los soldados, lo que lleva a que en general presenten tasas más altas de infección que la población general. Normalmente los mismos presentan tasas de infecciones entre 2 y 5 veces mayor que la población general, en épocas de conflictos pueden superar el 50%. Poco se ha difundido la prevalencia del VIH 53


Publicación de la DNSFFAA

entre los militares de los distintos países, algunos datos disponibles sitúan esa prevalencia entre el 80% de los militares en Zimbabwe, entre el 40 a 60% en Angola y 30% en Tanzania (1).

dia de edad de 34 años de edad. A nivel de la Dirección Nacional de Sanidad de las Fuerzas Armadas (DNSFFAA) se han establecido las indicaciones para la realización de la prueba diagnóstica,

La conformación de los contingentes de militares para la

previa información y asesoría, las mismas están en

participación en Operaciones de Mantenimiento de Paz

concordancia con las normas nacionales y con las di-

determina que diferentes países, con tasas de infección

rectivas emanadas de los programas de vigilancia epi-

por VIH distintas, se desplieguen en un área que pre-

demiológica y de prevención del VIH de la DNSFFAA, se

senta alteraciones sociales por el conflicto, población

vigila en forma activa en coordinación con el laboratorio

desplazada y con los servicios de salud afectados por

clínico y el banco de sangre, dentro de este programa se

los disturbios con tasas de infección por VIH muy im-

halla instrumentada la vigilancia en torno a las misiones

portantes.

de paz.

Esto puede llevar a un aumento de los casos entre los

La integración y participación de militares en misiones

militares o en el territorio donde se desarrolla la misión

de paz de la ONU, ha determinado del punto de vista

por contacto con la población civil, existen pocas evi-

epidemiológico el enfrentamiento de dos realidades epi-

dencias al respecto, en un estudio se ha encontrado que

demiológicas diferentes con respecto a la infección por

el 45% del personal naval desplegado en Camboya, por

VIH, pues se despliegan militares uruguayos con baja

5 meses, mantuvieron relaciones con profesionales del

prevalencia de infección por VIH en zonas con alta pre-

sexo locales (2,3).

valencia de la infección en la población general. Todo

El país cuenta con una larga historia de participación en misiones de paz establecidas por la ONU, desde 1991 ha participado en misiones de paz en Camboya, Mozambique, Angola, Congo y Haití. Todos estos países

efectivo que integra una misión de paz está informado de los controles clínicos y paraclínicos a los que se le someterá tanto como aspirante como al regreso de la misma.

presentan epidemias de VIH extendidas con prevalen-

Está establecida la realización del test de Elisa al as-

cias en la población general muy superior al 1%.

pirar integrar una misión, la indicación está basada en

La infección por VIH en Uruguay comenzó en 1988 (4), caracterizándose por ser una epidemia concentrada con una prevalencia en la población general de 0.45%, y altas prevalencias en los grupos de riesgo, personas privadas de libertad (5,5%), hombres que tienen sexo con hombres (9%) y trabajadores sexuales (19,3%) (5) La infección es a predominio masculino, pero los casos en el sexo femenino se encuentran en aumento, la infección es fundamentalmente por transmisión sexual. La transmisión vertical se encuentra controlada en el país, se han dictado todas las normas necesarias para asegurar que los bancos de sangre estén en las condiciones

la necesidad de administrar vacunas a gérmenes vivos durante la preparación, así como el criterio de preservar la salud y no exponer a un efectivo posiblemente VIH a factores de riesgos físicos, biológicos y psicológicos durante la misión, que podrían modificar el curso de la infección. Se realizan actividades educativas a cargo de Educadores para la Salud, donde se trabaja con contenidos relacionados a los riesgos de las áreas de misión, prevención de VIH, malaria, otras infecciones de transmisión sexual (ITS), dengue y esquistosomiasis, así como el correcto uso del preservativo.

establecidas por la Organización Mundial de la Salud,

Al regreso se instrumenta un programa preventivo basa-

las madres son estudiadas durante el embarazo a los

do en el concepto de que el militar no se convierta en un

efectos de prevenir la infección por VIH en el recién na-

riesgo para la salud de su familia y/o comunidad.

cido, existe a nivel del país una gran disponibilidad de retrovirales para los pacientes en tratamiento.

Dado lo expuesto se plantea este estudio para conocer la prevalencia de VIH en los efectivos que participaron

La prevalencia de la infección por VIH entre los militares

en misiones y los que no participaron en misiones de

uruguayos es a predominio en el hombre con una me-

Paz.

54


Prevalencia de la infección por VIH entre militares integrantes de Misiones de Paz.

MÉTODO

Los resultados se presentaron en tablas y gráficos. Se

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal para conocer la prevalencia de la infección por VIH en los militares que participaron en las misiones de paz y en los militares que no participaron en las misiones de paz, durante el período 1991-2009.

aplicó el test de chi para identificar si existen diferencias entre las 2 subpoblaciones estudiadas. RESULTADOS Los militares uruguayos participan en misiones de paz de Naciones Unidas desde 1991 en distintas regiones del

La población objeto de estudio fueron todos los efectivos

mundo, se han desplegado en Asia, África Subsahariana

militares en actividad desde 1991 a 2009.

y América Central.

La información sobre el total de efectivos se obtuvo de

Se han establecido acciones de vigilancia epidemiológica

los registros de la D.N.S.FF.AA, y el total es de 31000

de la infección por HIV, en los contingentes de paz de la

militares.

ONU, tanto al ingreso a las misiones de paz así como al

Para identificar la población militar que participó de las

regreso de las mismas.

misiones de paz se recurrió a la base de datos de vacu-

En el período1991 -2009 se produjeron 213 casos de VIH

nados para misiones del Departamento de Epidemiolo-

entre los militares uruguayos, de ese total 167 casos de

gía, donde se realiza la vigilancia epidemiológica de los

infección por VIH la contrajeron en el país y 46 casos de

resultados de los análisis pre y post misión de detección

infección por VIH en los países donde se desarrolló una

de VIH.

misión de paz de Naciones Unidas.

Definición de caso de infección por VIH de población

Los casos de VIH que se infectaron en el área de misión

adulta: Se considera VIH positivo a toda persona que

corresponden todos al sexo masculino, ninguna mujer

presente Test de Elisa positivo en sangre y que se confir-

contrajo la infección prestando servicios en el exterior,

me mediante un test confirmatorio positivo (Western Blott,

con respecto a la edad presentaron un rango entre 21

I.F.I o Liatek) en el único centro de confirmación del país;

y 47 años, con un promedio de 33 años. De los casos

Servicio Nacional de Laboratorio de Salud Pública. (Ex-

que corresponden a infecciones autóctonas 154 fueron

traído “Guía para la vigilancia de las enfermedades trans-

hombres (92%) y 13 correspondieron al sexo femenino

misibles de Notificación Obligatoria. MSP-DIGESA-Dpto.

(8%). La edad presentó un rango de 19 a 54 años y un

de Epidemiología. Reedición 2008)”.

promedio de 33 años. Gráfico Nº1

Distribución de casos deVIH en militares según origen de la infección. Distribución de casos de VIH en militares según origen de la infección 1991 - 2009 DNSFFAA 1991 - 2009. DNSFFAA.

Nº de casos

18 16 14 12 10 8 6 4

19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09

2 0

Autóctonos

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

Importados

55


Publicación de la DNSFFAA

Al analizar (gráfico Nº1) la presentación temporal de los

Al analizar la prevalencia por área de misión se encon-

casos de infección por VIH se encontró que los casos

tró que la mayor prevalencia fue entre los militares des-

autóctonos se presentaron a lo largo del tiempo en for-

plegados en Camboya 0,7% y entre ellos el cuerpo de

ma ascendente, mostrando un descenso entre 2004 y

fusileros navales que alcanzó una prevalencia del 4,5%.

2008, comenzando nuevamente un ascenso.

Los aviadores que cumplieron misiones en Eritrea pre-

Los casos importados se distribuyeron en el tiempo según la participación de los efectivos en misiones, la curva presenta tres aumentos que correspondieron a las misiones de Camboya, Mozambique y al comienzo de la

sentaron una prevalencia del 0,5%. La participación de los militares uruguayos en la misión en RDC comenzó en el año 2000 y han participado 31758 militares, la prevalencia de la infección por VIH es de 0,1%.

misión en la República Democrática del Congo (RDC), manteniéndose luego casi constante correspondiendo a la continuación de la misión en la RDC. No se produjeron casos de VIH en los militares que intervinieron hasta

Cuadro Nº 3 Número e incidencia de casos de VIH según fuerza y país de misión (1)

la fecha en la misión en Haití.

DNSFFAA. Uruguay 1991 - 2009.

Es de destacar que en 1993 los casos importados superaron a los autóctonos.

Fuerza

total

Ejército

armada

i

i

i

i

Camboya

6

0,5

4

4,5

0

0

10

0.7

La prevalencia de la infección por VIH entre los militares

Mozambique

7

0,3

0

0

0

0

7

0.3

que no participaron en misiones de paz fue de 0,59%,

Angola

1

0,03

0

0

0

0

1

0.03

mientras que la prevalencia entre los militares que par-

Congo

23

0,1

4

0,1

0

0

27

0.1

Eritrea

0

0

0

0

1

0,5

1

0.5

Haití

0

0

0

0

0

0

0

0

total

37

0,1

8

0,1

1

0,1

46

0.1

En el período estudiado participaron en misiones de paz 47354 militares uruguayos, que se distribuyeron por áreas como lo indica el cuadro 2.

ticiparon en misiones de paz fue de 0,1%, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (Chi cuadrado de Pearson <0,01, nivel de confianza de 99%).

Cuadro 2

País

aérea

DISCUSIÓN

Distribución de efectivos según fuerza y misión. DNSFFAA. Uruguay. 1991 - 2009.

La prevalencia encontrada entre los militares uruguayos que integraron misiones de paz es de 0,1%, menor que la que presenta la población militar uruguaya que es de 0,59% siendo esta diferencia significativa, y la del país

número de efectivos. total

que es de 0,45%.

0

1.414

La prevalencia entre los militares es un 31 % mayor que

s/d

2.518

la de la población general, esto se podría explicar por-

0

2.513

que en la DNSFFAA se realiza la búsqueda activa de la

7.057

596

31.758

infección en aspirantes a misiones.

0

0

216

216

Haití

7.027

1.692

216

8.935

total

37.493

8.833

1.058 1028

47.354

País

Ejército

armada

Camboya

1.330

84

Mozambique

2.518

0

Angola

2.513

0

Congo

24.105

Eritrea

Fuerza aérea

Las tasas de infección por VIH encontradas en estudios realizados sobre fuerzas militares de distintos países, se sitúan en cifras superiores al 10% (1), en un estudio entre donantes de sangre realizados en un instituto militar se encontró una prevalencia de anticuerpos para el

56


Prevalencia de la infección por VIH entre militares integrantes de Misiones de Paz.

VIH de 1.67% (6), las tasas que presentan los militares

instrumentar estrategias educativas dirigidas a los mili-

uruguayos son inferiores.

tares y su comunidad.

Desde el inicio de la participación de Uruguay en misiones de paz se ha especulado con la posibilidad de que las mismas cambiaran el perfil de la infección en el país, convirtiéndose en un grupo de riesgo para la transmisión de la infección, la prevalencia encontrada de 0,1% demuestra que presentan una tasa de infección

SUMMARY Uruguayan military forces have participated in United Nations peacekeeping missions since 1991 deployed in high HIV prevalence areas, which make them vulnerable

muy baja con respecto a los grupos de riesgo a nivel

to the infection.

nacional, ya que éstos presentan un rango de infección

It was carried out a descriptive study with a cross section

entre el 5,5% a 19,3% (5). Las mujeres en el Uruguay, por razones de género tienen más contactos con los servicios de salud, por lo

in order to know whether there are different HIV infection prevalence percentages between military personnel who took part in peacekeeping missions and those who

tanto acceden a más actividades educativas que los

did not, during the 1991 – 2009 period.

hombres, esto podría explicar la ausencia de casos de

Infection rate was: 0,1% for military personnel who par-

infección entre las militares uruguayas que participaron en misiones de paz y que el número de casos autóctonos entre militares mujeres sea de 13 casos.

ticipated in missions and 0,59% for those who remained in the country, therefore, this difference is statistically significant (Pearson’s Square Chi <0,01, confidence le-

Se ha demostrado que la transmisión autóctona entre

vel 99%).

los militares uruguayos es más importante que la impor-

It is stressed the significance of education in HIV preven-

tada de las regiones de misión, dado las diferentes actividades educativas realizadas con los militares integrantes de misiones de paz que nos lleva a plantear que la educación permite un control efectivo de la infección por

tion, and how timely it is to determine the infection prior to deployment, for the infected person’s health as well as for sanitary conditions at the deployment area.

VIH durante el desarrollo de las misiones. CONCLUSIONES

Key words: HIV

1. Los militares uruguayos que han participado en misio-

HIV prevalence

Military

Peacekeeping missions

UN

nes de paz no se han convertido en un grupo de riesgo a nivel nacional. 2. Se destaca el valor de la educación en la prevención de la transmisión del VIH entre los militares. 3. Se ha discutido la conveniencia de la realización del

BIBLIOGRAFÍA

análisis de VIH a los militares previo a su integración

(1) MONTSERRAT

en una misión de paz. La experiencia de las fuerzas armadas uruguayas demuestra que al realizarlo siguiendo los protocolos que preservan los derechos individuales, permiten integrar una fuerza en condiciones de salud, que no son un riesgo para la población nativa. A su vez permite captar a los militares que se encuentran infectados por VIH y realizarles el tratamiento y seguimiento indicado en los protocolos de atención. Entre los militares uruguayos cobra mayor trascendencia la infección autóctona en el país, por lo que se deben

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

S.

Papel

del

virus

de

la

inmunodeficiencia humana (VIH-SIDA) en los conflictos bélicos. Estudio de caso: República Democrática

del

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58


Historia de la Medicina

El Reglamento del Cuerpo de Sanidad Militar de 1882 Dr. Augusto Soiza Larrosa Miembro de Número del Instituto Histórico y Geográfico del Uruguay Miembro de Honor y ex Presidente de la Sociedad Uruguaya de Historia de la Medicina

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

59


Publicación de la DNSFFAA

Este Reglamento merece una especial atención, pues

que aprobó el presidente Santos el 12 de diciembre de

a la par de ser inédito, es el primer Reglamento de Sa-

1882.

nidad Militar uruguayo aprobado oficialmente por el go-

El proyecto fue enviado a la Escuela Nacional de Artes

bierno mediante una norma expresa (1). En 1881, siendo ministro de la guerra el coronel Máximo Santos, el Cuerpo Médico Militar estaba integrado por el coronel cirujano mayor Julio Rodríguez Berruezo, el cirujano 2º Isabelino Bosch, los médicos de los batallones de Cazadores Ernesto Fernández Espiro (en el 2º), José Parietti (en el 3º) y Elías Regules (en el 5º); el médico del regimiento de Artillería era Santos Errandonea, y el médico de la Escuela Nacional de Artes y Oficios, Angel Brian. El 28 de febrero de 1882 renunció a la presidencia de la República el ubicuo doctor Francisco Antonio Vidal, dejando el cargo a su ministro de Guerra y Marina Máximo Santos.

y Oficios para ser impreso agregándolo al Reglamento interno de la Inspección General de Armas. El Cuerpo de Sanidad quedó integrado de la siguiente forma: un coronel cirujano mayor; dos teniente coroneles cirujanos 2º; cinco sargentos mayores cirujanos 3º; un capitán farmacéutico 1º; doce tenientes 1º practicantes de medicina y cirugía; una compañía sanitaria con oficiales y clases. La cadena de evacuación en tiempo de guerra se constituyó con un primer escalón de ambulancias; un segundo con hospitales de campaña; un tercero con un hospital permanente, pero éste no existía aún. El personal sanitario quedaba amparado en las inmunidades establecidas por la Convención Internacional de Ginebra del 28 de agosto de 1864; en caso de no

Máximo Santos pese a todos los atributos negativos

ser respetada esa Convención “deberán rendirse como

que le señala la historia, demostró en los hechos una

prisioneros para no abandonar los heridos”.

particular vocación por favorecer el desarrollo de la medicina. Prueba de ello es que, a un mes de asumir la presidencia validó los títulos expedidos por la Facultad respectiva (12 de abril). Y en 1884 decretó y consiguió la venia parlamentaria para que tres jóvenes médicos uru-

Con fecha 17 de noviembre de 1882, el doctor Julio Rodríguez Berruezo, entonces cirujano mayor del ejército y médico personal de Santos, se dirigió al ministro del ramo:

guayos recién egresados de las aulas universitarias fue-

“Exmo. Sr. Ministro de Guerra y Marina.

ran becados a perfeccionarse en Europa, pensionados

Coronel D. Máximo Tajes.

por el Estado: Francisco Soca, Joaquín de Salterain y Enrique Pouey (2). En la misma línea, debe ser ubicado el Reglamento de Sanidad Militar de 1882 (3). En 1882 (17 de noviembre) el cirujano mayor del ejér-

Tengo el honor de elevar a manos de V.E. el proyecto de “Reglamento de Sanidad Militar” proponiéndolo a su consideración, para los fines que juzgue conveniente.

cito Julio Rodríguez Berruezo presentó su Proyecto de

Dios guarde a V.E. muchos años.

“Reglamento del Cuerpo de Sanidad Militar” al minis-

Julio Rodríguez”.

tro de Guerra y Marina, “el otro Máximo”, Máximo Tajes,

60


El Reglamento del Cuerpo de Sanidad Militar de 1882

Salud Militar Vol. 30 NÂş 1 AĂąo 2011

61


Publicación de la DNSFFAA

Lo que dio lugar al siguiente decreto de gobierno: “Ministerio de Guerra y Marina. Montevideo, diciembre 12/82. Apruébase el Reglamento acompañado y pásese a la Escuela de Artes y Oficios para que se proceda a la impresión de cien ejemplares agregándose al nuevo Reglamento interno de la Inspección General de Armas. SANTOS”.

62


El Reglamento del Cuerpo de Sanidad Militar de 1882

Julio Rodríguez Berruezo, natural de Granada, obtu-

personal. Aprovechó así de su confianza y protección, al

vo el grado de licenciado en la Facultad de Medicina

punto que cuando Santos ocupó el Ministerio de Guerra

de su ciudad natal. Como tantos españoles, integró el

(marzo de 1880 a marzo de 1882), fue designado ciru-

alud inmigratorio a los países platenses. En 1870 es-

jano mayor del ejército el 22 de noviembre de 1881, asi-

taba presentándose a la Junta de Higiene Pública de

milándolo al grado de coronel. Y cuando fue presidente,

Montevideo para obtener la reválida del título. Luego del

le nombró miembro del Consejo de Higiene Pública por

examen probatorio fue habilitado el 8 de enero para

decreto del 3 de noviembre de 1882.

ejercer medicina y cirugía. Fue médico de la Comisión de Salubridad y estuvo en la epidemia de fiebre amarilla de 1873.

Una fotografía (probablemente datada en 1883)

lo

muestra en compañía de Máximo Santos y otras figuras del círculo político del general. Está sentado a la izquier-

De ideas principistas, las abandonó para unirse a la fac-

da de Santos, apoyado su brazo izquierdo en un bastón,

ción del coronel Lorenzo Latorre primero, y del general

muy atildado en su traje negro y con un sombrero de

Máximo Santos después, del cual llegó a ser médico

ala ancha.

De izquierda a derecha: León Barreto, Jefe Político de Montevideo, el senador Liborio Echeverría, el presidente Santos y el doctor Julio Rodríguez, cirujano mayor del Ejército, en el año 1883.

Tal vez su más notoria intervención fue en ocasión del

De la época de Santos quedó pues el Reglamento del

atentado contra el presidente Santos con el pistoletazo

Cuerpo de Sanidad Militar y el primer uniforme del ciru-

que le disparó el teniente Gregorio Ortiz (17 de agosto

jano mayor asimilado a coronel, que reconstruyó el dibu-

de 1886). Rodríguez Berruezo integró la junta médica

jante Alfredo Sanson en 1979 en su versión de gala: cha-

consultiva para asistencia del gobernante, presidida por

queta corta con faldón, de color azul; bocamangas, cuello

el doctor Francisco Antonio Vidal, con Isabelino Bosch y

y solapas de color carmesí; pantalón blanco con liston

Angel Brian. De esa junta se elevó un dictamen médico

lateral carmesí; tricornio; guantes blancos, y espada.

al juez que entendió en la causa, Joaquín del Castillo. La herida de Máximo Santos fue muy bien estudiada por el doctor Augusto Turenne (4).

Tal vez por razones presupuestales, o por los cambios políticos (atentado contra Santos; su destierro; la sucesión presidencial), o aún por demasiado ambicioso para

Rodríguez Berruezo no salió a campaña durante la Revo-

la época, no llegó a organizarse el Cuerpo de Sanidad

lución del Quebracho (marzo de 1886), pese a su condi-

Militar tal cual lo estipulaba el Reglamento. Con algunos

ción de cirujano mayor. Su estrella parece apagarse con

cambios será contemplado en el primer Código Militar de

la sustitución de Máximo Santos.

1884 (5).

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

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Publicación de la DNSFFAA

Reglamento del Cuerpo de Sanidad Militar

Art. 6º: El personal de la Compañía Sanitaria será ele-

Capítulo 1º

gido entre los individuos que hayan observado mejor

Organización y Reglamento del Cuerpo de Sanidad

conducta en el tiempo que hayan servido en el ejército,

Militar

y se formará de dos soldados por compañía, escuadrón

Capítulo 1º

y baterías de todas las tropas de la Nación, continuando

Art. Único: El cuerpo de Sanidad Militar tiene por efecto

en sus cuerpos y volviendo a ellos si alguna vez son

calificar la aptitud física de los individuos que ingresan al ejército, conservar la salud de los mismos, promover cuanto pueda contribuir a su mayor robustez y desarrollo, curar sus enfermedades en todo tiempo u lugar, declarar y calificar las exenciones físicas que los inutilicen para el servicio, ilustrar con sus informes al gobierno en

llamados para la instrucción de ambulancia, camilla, etcétera, a excepción hecha de las operaciones de guerra en que estarán a las inmediatas órdenes del primer cirujano. Capítulo 3º Deberes del personal y servicios del Cuerpo de Sanidad Militar en tiempos de paz

los asuntos periciales que les consulten y ocuparse de

Título 1º

cuanto tenga relación con la salud de las tropas. Capítulo 2º Del mando superior del cuerpo y personal del mismo Art. 1º: El mando superior de este Cuerpo corresponde al Exmo. Sr. Ministro de la Guerra. Art. 2º: El personal de la Sanidad Militar de la República queda organizado de la manera siguiente: Un coronel primer jefe, cirujano mayor del ejército. Dos tenientes coroneles segundos cirujanos. Cinco sargentos mayores terceros cirujanos. Un capitán primer farmacéutico del ejército. Doce tenientes primeros practicantes en medicina y cirugía, y una Compañía Sanitaria con los oficiales y clases que por ordenanzas le corresponda. Art. 3: El personal facultativo estará constituido por médicos cirujanos con títulos universitarios adquiridos por el estudio de estas profesiones y revalidados ante el Consejo de Higiene de la República o expedidos en la Facultad de Medicina de la nación.

Del cirujano mayor Art. 1º: Será del exclusivo deber del cirujano mayor del ejército el exacto cumplimiento de las órdenes que le sean remitidas por el Exmo. Sr. Ministro de la Guerra, así como la mayor vigilancia en el cumplimiento de todas ellas, haciendo presente a la referida autoridad cuantas necesidades ocurran para el mejor servicio del Cuerpo, siendo responsable de las faltas que aparecieran siempre que no haga constar haberlas hecho presentes a la superioridad. Art. 2º: Estará a su cargo el régimen interior del Cuerpo de Sanidad, dirección de los hospitales militares, vigilancia del cumplimiento de su deber en todo y cada uno de los individuos que lo forman, y a él se dirigirán los jefes de los batallones con las quejas y reclamaciones que tuvieren de los médicos y practicantes que prestan servicios en los Cuerpos a sus órdenes. Art. 3º: Como coronel del ejército tendrá dentro y fuera del Cuerpo cuantas atribuciones concede la ordenanza a la referida graduación, pudiendo como jefe directo del mismo determinar sobre todos los individuos las

Art. 4º: Es indispensable para ser farmacéutico del

medidas enérgicas que crea convenientes, siempre con

ejército, estar en posesión del diploma correspondiente

arreglo y conformidad a la efectividad de aquel a quien

para el ejercicio de la farmacia según disponen las leyes

se aplique.

y reglamentos del país.

Art. 4º: Ordenará siempre que lo juzgue conveniente

Art. 5º: Los practicantes deberán acreditar su suficien-

para la salud del ejército, la inspección higiénica de los

cia con la presentación del diploma de la clase a que pertenecen, o en su defecto por documentos que acrediten haber practicado en los hospitales con beneplácito de los profesores a quienes hayan servido de ayudantes, siendo indispensable para su ingreso en el cuerpo el ser examinados por un tribunal facultativo del mismo.

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cuarteles, hospitales militares y ambulancias, pidiendo autorización para ello al Exmo. Sr. Ministro de la Guerra. Art. 5º: Tomará toda clase de precauciones y medidas que le marquen su celo y la ciencia aconseje siempre que se declaren enfermedades epidémicas o contagiosas, remitiendo a su debido tiempo memoria detallada


El Reglamento del Cuerpo de Sanidad Militar de 1882

de las circunstancias que hayan concurrido en el desa-

de asistir a la Junta y presida ésta si lo tuviere por con-

rrollo de la enfermedad y medios cumplidos para extin-

veniente.

guirla.

Art. 5º: En los casos que para la curación de algún en-

Art. 6º: Tendrá especial cuidado en la vacunación y re-

fermo, juzgasen indispensable el cambio de local o el

vacunación de las tropas exigiendo se escoja el virus

uso de una licencia temporal, lo pondrán en conocimien-

que se haya de emplear para este objeto con la mayor

to del cirujano mayor quien nombrará una Comisión de

escrupulosidad, ordenando a los médicos formen las co-

médicos militares que, presidida por él, acuerde si debe

rrespondientes estadísticas, haciendo constar en ellas

o no accederse a lo propuesto por el cirujano encarga-

los resultados favorables o adversos.

do de su asistencia, y en caso afirmativo solicitará del

Art. 7º: Informará de los expedientes que se tramiten

Exmo. Sr. Ministro de la Guerra, el permiso competente.

sobre inutilidad de los individuos heridos en acción de

Art. 6º: Tendrán el deber de prestar sus servicios en los

guerra o en actos del servicio, especificando en su infor-

cuerpos cuando la falta de terceros cirujanos así lo exi-

me si se hallan o no comprendidos en las disposiciones

giese, como también el desempeño de cuantos servi-

vigentes para obtar a la cédula de inválido.

cios sanitarios les ordene el cirujano mayor del ejército.

Título 2º

Art. 7º: Siempre que la Orden General determine que

De los segundos cirujanos

dos o más Cuerpos unidos saliesen a instrucciones,

Art. 1º: Estarán a su cargo los hospitales militares

ejercicios de fuego o simulacros de combate, acompa-

siendo responsables del orden, gobierno y servicios de dichos establecimientos, estando por tanto subordinados a ellos todo el personal de los mismos en cuyo con-

ñarán las tropas un segundo cirujano el cual será nombrado por el cirujano mayor, dando éste parte de las novedades que hubiesen ocurrido en lo referente a su

cepto tendrán la facultad de hacer las amonestaciones

instituto.

e imponer las correccciones que correspondiere al caso,

Art. 8º: En el caso en que se refiere el artículo anterior, el

dando cuenta oportunamente al cirujano mayor, quien

segundo cirujano que desempeñe aquel servicio, cuida-

determinará lo que crea conveniente.

rá y será responsable de que a cada respectivo Cuerpo,

Art. 2º: Si se declarase una epidemia o contagio entre

acompañe el material de sanidad necesario en previsión

los enfermos existentes en los establecimientos a su

de los accidentes que pudieran ocurrir.

cargo, u observasen síntomas sospechosos entre los

Título 3º

entrados procedentes de los Cuerpos, lo pondrán in-

De los terceros cirujanos

mediatamente en conocimiento del cirujano mayor para

Art. 1º: Será la misión de los terceros cirujanos prestar

que éste adopte las medidas que juzgue convenientes según los casos, sin perjuicio de tomar ellos por sí las que estén dentro de sus facultades.

sus servicios facultativos en los Cuerpos de línea estando subordinados y dependiendo del jefe de batallón o regimiento donde ejerzan su profesión, en todo lo que

Art. 3º: Es obligatorio a los segundos cirujanos el pasar

se refiera al gobierno, disciplina y orden interior de los

diariamente la visita a los enfermos de sus respectivas

mismos.

clínicas, sin perjuicio de las extraordinarias que juzguen

Art. 2º: Es obligatorio a los mismos asistir todos los días

convenientes cuando el estado de la enfermedad lo exija, guardándose en este acto por todos los concurrentes el mayor silencio y compostura con objeto de no distraer la atención del médico en la importancia de este cometido.

al cuartel después del relevo de las guardias o a la hora que el jefe del Cuerpo les designe, presentándose a su llegada al oficial de la guardia de prevención para que ordene la señal de visita que estuviere convenida, y hecho el reconocimiento en el lugar destinado al efecto,

Art. 4º: Cuando la gravedad del caso lo requiriese o hu-

pasará a visitar en sus camas a los enfermos que no

biera que practicar alguna operación para lo cual ne-

hubieran podido acudirá sitio señalado.

cesitase el concurso de alguno o algunos de los cirujanos del ejército, lo pondrá en conocimiento del cirujano mayor para que éste designe los facultativos que hayan

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

Art. 3º: Si de la inspección facultativa resultase que el enfermo se hallare en estado grave, dispondrá lo conveniente con objeto de que le sea extendida la baja y se

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Publicación de la DNSFFAA

ordene su pase al hospital. Art. 4º: Los médicos de los Cuerpos asistirán en sus cuarteles aquellos enfermos que por lo leve de sus dolencias puedan curarse fácilmente, para cuyo efecto habrá enfermerías regimentadas en los mismos. Art. 5º: En las enfermedades o heridas incidentales que puedan ocurrir en el intervalo de una u otra visita, acudirá a su cuartel tan pronto llegue a su noticia el suceso,

Art. 11º: En los casos de alarma o toque de llamada se presentarán en el cuartel con la mayor prontitud y adoptarán las disposiciones convenientes para curar heridos y ocurrir oportunamente a los demás accidentes que puedan sobrevenir. Art.12º: Estarán obligados a cumplirlas las órdenes del Cuerpo en la parte que les corresponda, a cuyo efecto se presentarán diariamente al jefe para recibirlas.

y dispondrá los medios adecuados para corregir el acci-

Art. 13º: Tendrán obligación de visitar en sus casas a las

dente poniendo en conocimiento del jefe todo lo ocurrido

familias de los jefes y oficiales de sus respectivos Cuer-

y las disposiciones que hubiere adoptado.

pos que reclamen los auxilios de su profesión.

Art. 6º: Siempre que los antecedentes o circunstancias

Art. 14º: Deberán cuidar que los botiquines y material

particulares de algunos de los individuos que pasan al

sanitario de los Cuerpos en que presten sus servicios

hospital pueda influir en el buen éxito de la curación, lo

se hallen en estado de perfecta conservación y prontos

pondrá en conocimiento del segundo cirujano para que

para utilizarlos en cualquier eventualidad.

lo tenga presente en su asistencia.

Art. 15º: Tendrán de su propiedad la cartera llamada

Art. 7º: Si notasen en los soldados alguna enfermedad

de “Instrumentos portátiles” que conservará en buen

endémica, epidémica o contagiosa, deberán participarlo

estado y que presentará en la revista de inspección sa-

al jefe del Cuerpo y al cirujano mayor del ejército, ma-

nitaria.

nifestándole su carácter, número de invadidos, medidas provisionales que hayan debido tomar y las que consideren de mayor eficacia para contener los progresos del mal. Art. 8º: Será otra de sus obligaciones, siempre que se lo ordene el jefe, examinar y reconocer escrupulosamente la calidad de los alimentos que consuma la tropa y de todo aquello que directa o indirectamente pueda influir en la salud del soldado.

Art. 16º: Cuando el Cuerpo esté en marcha, el médico acudirá al punto y hora que el jefe señale con objeto de reconocer los individuos que no puedan emprenderla, ordenando se les extienda la baja correspondiente. Art. 17º: Para el mejor cumplimiento de su misión, tendrán a sus órdenes un practicante y los soldados de la Compañía Sanitaria que por reglamento estén prestando servicios en el Cuerpo. Título 4º

Art. 9º: Es obligatorio a los mismos concurrir a los ejercicios generales que tengan sus respectivos Cuerpos, como a los de fuego, simulacros y demás maniobras que puedan dar lugar a desgracias imprevistas, previniendo al jefe del Cuerpo de las órdenes necesarias para que los individuos de la Compañía Sanitaria que

De los practicantes Art. 1º: Los practicantes tendrán su residencia en los hospitales o Cuerpos donde prestan sus servicios. Art. 2º: Los de los hospitales cuidarán del aseo, orden y asistencia de los enfermos en la sala o salas que estén

crea necesarios, lleve camillas o camillas del batallón y

a su cuidado.

la parte de botiquín que juzgue conveniente.

Art. 3º: Acompañarán a los segundos cirujanos en las

Art. 10: Será igualmente obligatorio a los terceros ci-

visitas, llevando el recetario y la prescripción dietética

rujanos el evacuar los informes que pidan los jefes de sus respectivos Cuerpos acerca del sitio y hora más a propósito para practicar los ejercicios del batallón que

ordenada a los enfermos, haciéndose cargo en la botica de los medicamentos prescriptos y entablando en el acto las reclamaciones que haya lugar por la falta o error

tienden a la instrucción de los soldados, proponiéndoles

en el despacho.

todas las precauciones higiénicas que crean oportunas

Art. 4º: Practicarán las curaciones que el médico les or-

para evitar durante estos actos cuanto pueda comprometer la salud de las tropas.

66

dene haciéndolas con toda escrupulosidad y observando con el paciente las mayores consideraciones.,


El Reglamento del Cuerpo de Sanidad Militar de 1882

Art. 5º: Son responsables de conservar en el mejor or-

a esta fuerza, no olvidando por ningún concepto, las

den y estado, todos los instrumentos, apósitos y demás

trascendentales consecuencias que la morosidad puede

utensilios destinados al servicio de la sala o salas a su

acarrear a los individuos confiados a su custodia.

cargo.

Art. 3º: En las circunstancias difíciles que puedan origi-

Art. 6º: Cada practicante tendrá a su cargo las hojas y el

narse en el desempeño de sus obligaciones, recordarán

libro clínico de salas, que llenará con la mayor exactitud,

sus deberes como oficiales del ejército, eligiendo para

siendo responsables de las faltas que en las anotacio-

su resolución en momentos semejantes, el camino que

nes cometieren.

juzguen mas adecuado a su espíritu y honor.

Art. 7º: Constantemente habrá uno de guardia para atender si fuere necesario a cualquier incidente imprevisto, tomando las medidas que el caso requiera y haciendo avisar inmediatamente al médico si el suceso reclamase la presencia facultativa.

Sección 2ª Deberes de los clases y soldados de la “Sanidad Militar” Art. único: Los clases y soldados de esta Compañía han de reconocer, obedecer y respetar como individuos que

Art. 8º: Los practicantes de los Cuerpos en sus respec-

son del ejército, y con la exactitud que provienen las or-

tivas enfermerías tendrán las mismas obligaciones que

denanzas militares, a todos los oficiales de la “Sanidad

para los de los hospitales se señalan en los artículos

Militar”, no echando en olvido que el celo y prontitud en

dos, tres, cuatro, cinco, seis y siete de este título, siendo

el desempeño de sus deberes será la mejor recomenda-

además de su deber acompañar al hospital a los en-

ción que puedan adquirir para sus recompensas.

fermos dados de baja por el médico del Cuerpo a que pertenecen. Art. 9º: Acompañarán a los terceros cirujanos en todos los actos del servicio hallándose bajo las órdenes del

Capítulo 4º Deberes del personal y servicios del Cuerpo de Sanidad Militar en tiempos de guerra Título 1º

jefe del Cuerpo en que se encuentran destinados y a la

Objeto del servicio

inmediata del médico.

Art. 1º: Será objeto especial de este servicio el socorro

Art. 10º: Cuando el cirujano mayor lo determine, pasa-

de los militares que se enfermen durante las operacio-

rán a desempeñar sus servicios en las clínicas militares

nes de campaña, como su asistencia y cuidados, cura-

del hospital con el objeto de ir adquiriendo la práctica

ción y conducción de los heridos a las ambulancias, y de

necesaria para la misión que desempeñan en el ejército,

estas a los hospitales de campaña o a los permanentes.

asistiendo también a la clase teórica que se establezca

Art. 2º: Son en cierto modo sagrados los deberes que im-

bajo la dirección facultativa del cirujano que el jefe del cuerpo designe. Título 5º De la Compañía Sanitaria Sección 1ª Deberes de los oficiales Art. 1º: Reconocerán los oficiales de estas fuerzas como a sus jefes directos al cirujano mayor y segundos cirujanos, quien o quienes recibirán y cumplimentarán todas

pone este servicio a todos los funcionarios encargados de su desempeño, y si por circunstancias inesperadas no alcanzasen a estos las inmunidades del Convenio Internacional de Ginebra del 28 de agosto de 1864, deberán rendirse como prisioneros para no abandonar a los heridos. Título 2º De los deberes del cirujano mayor

las órdenes que, referente al mejor servicio del cuerpo,

Art. 1º: Acompañará al Cuartel General del ejército siem-

tuvieran o tuviesen a bien comunicarlo.

pre que éste sea mandado por el Exmo. Sr Presidente

Art. 2º: Revestirá el deber de los oficiales de esta Compañía, el carácter sagrado que les confía la delicada e importante misión a que se encuentran destinados, cuidando bajo su mas estricta responsabilidad, del cumplimiento y exactitud de cuantas órdenes se comunican

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

de la República o Ministro de la Guerra, siendo necesario si ha de ponerse a las órdenes de otro jefe, orden expresa que sólo se expedirá cuando su presencia pueda ser de gran utilidad para la mayor actividad en el establecimiento de hospitales provisionales o atenciones de

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Publicación de la DNSFFAA

los heridos y enfermos en campaña. Art. 2º: Hará presente al general en jefe de los ejércitos

Título 5º De los deberes de los practicantes

todo lo que en su concepto sea mas conveniente para

Art.único: Los practicantes tendrán el deber de acompa-

conservar la salud de las tropas y mejor servicio de las

ñar a los terceros cirujanos, haciendo cuanto éstos les

ambulancias, y de su autoridad recibirá las órdenes

ordenen, llevando siempre consigo lo mas indispensa-

que estime conveniente darle y las comunicará a quie-

ble para practicar las primeras curas.

nes deba cumplirlas.

Título 6º

Art. 3º: Dirigirá las ambulancias del Cuerpo de ejército

De los deberes de los oficiales de la Compañía Sani-

en operaciones, asignando a cada uno de los individuos

taria

de la “Sanidad Militar” el puesto y cometido que ha de desempeñar.

A su vigilancia y valor estarán confiados el cumplimiento de los deberes de la fuerza a sus órdenes, así como el

Art. 4º: Cuidará de la colocación de los hospitales de

que no quede abandonado sobre el campo de batalla

sangre y ambulancias, contando con las prevenciones

ningún herido por peligroso que sea el sitio donde se

del general en jefe y teniendo presente que conviene

encuentre, prestando su cooperación personal a las ór-

colocarlas a retaguardia de la última línea y fuera del al-

denes del Cuerpo para el mejor éxito de su misión.

cance del fuego del enemigo o aprovechando para esto cualquier accidente del terreno. Título 3º De los deberes de los segundos cirujanos

Título 7º De los deberes de los clases y soldados Recogerán y colocarán en sus respectivas camillas cuantos heridos encuentren en el campo de batalla,

Art. 1º: Siempre que uno o más de los segundos ciru-

sean o no de su ejército, conduciéndolos sin demora al

janos saliesen a campaña en ausencia del director del

punto designado para su curación y obedeciendo en ab-

Cuerpo, asumirá el mas antiguo cumpliendo en la mis-

soluto cuantas órdenes reciban de sus jefes.

ma forma que el título anterior previene el mando de la “Sanidad Militar”, ciñéndose en un todo a los deberes y obligaciones marcadas al cirujano mayor del ejército. Art. 2º: Cuando presten sus servicios en campaña a presencia del cirujano mayor, estarán en un todo a las órdenes de éste, desempeñando todos los cometidos que tenga a bien ordenarle. Título 4º De los deberes de los terceros cirujanos

Título 8º Deberes del farmacéutico Tanto en tiempo de paz como de guerra, el farmacéutico tendrá el deber de proveer los botiquines con todos los medicamentos y preparaciones magistrales u oficinales que le sean pedidas por los médicos, cuidando con la mayor escrupulosidad de la elección de las drogas que han de usarse en el ejército y siendo responsable de todo a cuanto su facultad le compete.

Art. 1º: Los médicos de los Cuerpos distribuirán y or-

Disposiciones generales

denarán convenientemente al personal que esté a sus

Cuando el Hospital Militar se halle instalado, se creará

órdenes para que acuda con prontitud y oportunidad a

un museo anatómico destinado a conservar en él to-

levantar, socorrer y retirar los heridos a la ambulancia.

das las piezas orgánico-patológicas que sean dignas de

Art. 2º: Tienen obligación de practicar inmediatamente en el campo de batalla, la primera cura y disponer la

figurar por su utilidad para el estudio y los casos clínicos o patológicos que sean susceptibles de ser modelados.

conducción de los heridos con toda clase de precaucio-

El museo anatómico estará a cargo de uno de los se-

nes.

gundos cirujanos, teniendo a sus órdenes un disector,

Art. 3º: Terminado el combate, darán parte por escrito

preparador y conservador.

a su jefe inmediato de las bajas que hubiera tenido su

En el mismo hospital se establecerán conferencias

batallón, especificando en él, los muertos y heridos.

científicas dadas por la parte facultativa del Cuerpo sobre los temas que el cirujano mayor señale, teniendo

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El Reglamento del Cuerpo de Sanidad Militar de 1882

derecho a la discusión razonada bajo la presidencia del

a hacerse “nacional” y “estatal”. Y si hay alguien

referido jefe.

en el siglo XIX que contribuyó a institucionalizar y

Referencias Bibliográficas (1) “Reglamento del Cuerpo de Sanidad Militar de la República Oriental del Uruguay presentado por el Cirujano Mayor coronel Dr. D. Julio Rodríguez y aprobado por el Gobierno de la República” (1882), en: Universidad del Trabajo del Uruguay, Montevideo, Archivo y Museo Históricos, libro 5, folio 117- 127, nov.dic. 1882, 10 fojas manuscritas. Debo su conocimiento y copia al Arqto. (Eq. Mayor) Pedro Elzaurdia, quien lo ubicó cuando se documentaba para su investigación sobre la construcción del Hospital Miltar, y a quien agradezco. Haberlo encontrado en la ex -Escuela de Artes y Oficios se explica porque en la misma -que contaba con una excelente escuela de imprenta y encuadernaciónfue ordenada la impresión de 100 ejemplares por el gobierno de la época. (2) MARTINEZ MUNÚA, R. El presidente Santos y la Facultad de Medicina de la República. Montevideo: Latina, 1941:44p . (3) “El mérito histórico de Latorre y Santos - ha escrito José Claudio Williman – es el de haberle aportado poder al Estado, y al mismo tiempo haberlo institucionalizado. Hasta entonces el que traía poder se lo llevaba al irse; ellos, en cambio, se fueron del Gobierno sin poder, porque lo habían dejado en el nuevo Estado. Los antiguos caudillos-guerreros, basaban su poder en las montoneras, que les seguían mas allá de su alejamiento del Gobierno. Latorre y Santos en cambio, basan su poder en el ejército y cuando se retiran, el ejército no los sigue, porque el ejército a diferencia de la montonera, no

modernizar al ejército, fue el general Santos al crear el Colegio Militar en 1884 [referencia a la “Escuela Militar”, creada por Ley de Presupuesto General de Gastos, 29 de agosto de 1884, continuación de la inicial Escuela Militar Oriental]”, al promulgar el Código Militar el mismo año, al crear la primera y modesta Marina de Guerra, constituída por tres cañoneras “de relativa eficiencia” - la “General Artigas”, la “General Rivera” y la “General Suárez” – y como preparación profesional correlativa, al Colegio Militar, la Escuela de Naútica, en 1882, aún antes que el Colegio. José Claudio Williman (h), “Santos. La consolidación del Estado”. Montevideo, Ediciones de la Banda Oriental, 1979:102-3. (4) TURENNE, A. La herida, la enfermedad y la muerte del capitán general Máximo Santos. Arch Urug Med Cir 1943; 23(6):559-595. (5) Un Cuerpo de sanidad militar fue incorporado desde 1884 en el Código Militar (artículos 68 a 71), integrándolo de la siguiente forma: un coronel, cirujano mayor; dos tenientes coroneles, cirujanos 1º; dos sargentos mayores, cirujanos 2º; capitanes practicantes de cirugía con 3 años de estudios médicos; capitanes farmacéuticos; conductores de ambulancia y camilleros. Esta organización tampoco se concretó en la práctica por la crónica limitación del erario público. Por decreto del 15 de febrero de 1895 se designó un “practicante de la escolta presidencial” con grado de capitán (el primero fue el entonces estudiante de 4º año Ricardo Viladecants). Este vendría a ser, lo que hoy es el médico de la presidencia.

les pertenece; es un ejército que ha comenzado

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

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Es nuestro objetivo seguir construyendo estrategias y

igual período para los materiales adquiridos recientemente y dos semanas para el resto de los materiales. En todos los casos y siempre que el material no esté reservado por otro usuario, el préstamo puede renovarse personalmente, por teléfono o por

productos que nos permitan consolidar a la BBM como una fuente autorizada de conocimientos e información sanitaria. Así como también seleccionar, sistematizar y poner a disposición de los usuarios recursos de información relevantes.

e-mail: bbmoficina2@gmail.com.

Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011

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SALUD MILITAR VOLUMEN 30 NÚMERO 1 DICIEMBRE 2011  

MEDICINA ODONTOLOGIA

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