Dzyack

ОЦЕНКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОГО РИСКА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Академик НАМН Украины Дзяк Г.В. Днепропетровская государственная медицинская академия Киев, 4.04.13

«Хроническая сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий – два совместно ассоциированных состояния, которые можно описать как эпидемия в кардиоваскулярных болезнях. ХСН может стать главной причиной смертности в XXI веке».

E.Braunwald, 1997

Распространенность ФП

ФП: потенциальные проблемы для пациента и общества Симптомы

Тромбоэмболии & инсульт ОЩУЩЕНИЕ ПЕРЕБОЕВ В РАБОТЕ СЕРДЦА

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

СИНКОПЕ

ОДЫШКА

БОЛЬ В ГРУДИ

СЛАБОСТЬ

ФП может быть бессимптомной

ХСН

Госпитализация

Инвалидность

Смерть

Как ФП влияет на сердце?

Как ФП приводит к развитию инсульта?

Триада Вирхова - стаз крови - дисфункция эндотелия - гиперкоагуляция Роберт Вирхов

Компоненты триады Вирхова в отношении тромбогенеза при ФП

Тромб ушка левого предсердия

Распространенность ФП у пациентов с ХСН (Camm A.J., 2003)

У больных с ХСН частота развития ФП в течение 3 лет достигает 10%

ФП увеличивает риск развития инсульта в 5 раз

Процент инсультов, связанных с ФП, в общей когорте причин инсультов

ФП

Фибрилляция предсердий и инсульт: • 3% инсультов при ФП длительностью < 48 часов; • 69% инсультов при ФП длительностью > 48 часов; • 82% инсультов в течение первых 3-х суток ФП.

Анализ результативности шкалы CHA2DS2-VASc, проведенный в 2012 году с участием 73 500 больных, показал прямую зависимость частоты возникновения инсульта от количества факторов риска. Так, при их отсутствии частота инсульта составила 0,78%, при наличии 1 фактора – 2,1% в год. При 6-8 набранных по шкале баллах инсульт отмечен у каждого 5-го, 9 баллах – почти у каждого 4-го больного. Сычев О.С., 2013

Таким образом, авторы Европейских рекомендаций (2010) предлагают отказаться от использования категорий «низкий, средний и высокий риск» в связи с их недостаточным прогностическим значением, считая целесообразным рассматривать риск как постоянный. То есть рекомендации по применению антитромботической терапии должны основываться на наличии (отсутствии) факторов риска инсульта и ТЭО, а не на искусственном разделении пациентов на указанные группы риска. Сычев О.С., 2013

Кроме этого, по результатам недавно проведенного анализа, протеинурия (хотя и не вошедшая в шкалу) имеет большое клиническое значение, поскольку повышает риска развития ТЭО на 54%. Риск инсульта повышается при расчетной скорости клубочковой фильтрации < 45 мл/мин. Снижение клиренса креатинина на каждые 10 мл/мин повышает риск инсульта на 12%. Сычев О.С., 2013

Тактика ведения пациентов с ФП пароксизмальная

симптомная

асимптомная

Контроль частоты

персистирующая

Контроль ритма

Антикоагулянтная терапия

Абляция

перманентная

Алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений Неклапанная ФП

Клапанная ФП

< 65 лет, включая женщин

Риск инсульта CHA2DS2-VASc 0

1

≥2 Пероральные антикоагулянты

Оценка риска кровотечений (HAS-BLED)

Без антитромботической терапии

Новые пероральные антикоагулянты Антагонист витамина К ривароксабан, дабигатран, апиксабан (после утверждення)

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

Сплошная линия – отдавать предпочтение, пунктир - альтернатива

МИШЕНИ

для терапевтического воздействия

Внутренняя активация (контактный)

XII

XI

Тканевой фактор / VII a

Внешняя активация

IX

X

IX a Антагонисты витамина К

VIII a Va

Ингибиторы фактора Xa •апиксабан, ривароксабан, эдоксабан Прямые ингибиторы тромбина • дабигатран

Xa II

(протромбин)

II a

ФИБРИНОГЕН Nutescu EA, et al. Cleve Clin J Med 2005;72 Suppl 1:S2-6

Ингибиторы фактора Xa • НФ гепарин (в/в, п/к) • НМ гепарин (п/к)

(тромбин)

ФИБРИН

ВАРФАРИН – препарат выбора для профилактики инсульта у больных ФП • Назначение оральных антикоагулянтов снижает риск всех инсультов на 61% • Снижение риска одинаково для первичной и вторичной профилактики инсульта • Снижение риска одинаково для инвалидизирующих и неинвалидизирующих инсультов

Мета-анализ 6 исследований Hart et al, 1999

Профилактика инсульта варфарином у больных фибрилляцией предсердий Частота инсульта (%) Исследование

Снижение относительного риска

р

Варфарин

Контроль

AFASAK-1

2,7

6,2

56%

<0,005

SPAF-1

2,3

7,4

67%

0,01

BAATAF

0,4

3,0

86%

0,002

CAFA

3,4

4,6

26%

0,25

SPINAF

0,9

4,3

79%

0,001

EAFT

8,5

16,5

47%

0,001

Albers et al. Chest 2001; 119 (1 Suppl):194S-206S

Действие варфарина обнаруживается на 3 – 5 день после начала приема и прекращается через 3 – 5 дней после отмены. Начальная доза – 5 мг в сутки внутрь в 1 прием, желательно в одно и то же время. Поддерживающая доза – 2,5 – 7,5 мг в сутки. Показан контроль коагулирующей способности крови. Предложены приборы для самотестирования Biotrack, ProTIME Monitоr и др.

МНО и риск развития инсультов и кровотечений

Внутричерепные кровоизлияния

Риск побочного действия варфарина Установлено, что индивидуальная реакция на варфарин обусловлена полиморфизмом генов, контролирующих цитохром Р-450, CYP2C92 и витамин К эпоксидредуктазу (VKORCI). Тест признан FDA и дает возможность проводить коррекцию дозы препарата.

Алгоритм выбора рекомендуемой начальной дозы варфарина в зависимости от генотипа по CYP2C9: • При генотипе CYP2C9*1/*1 – 5 мг/сут; • При генотипе CYP2C9*1/*2 – 3,75 мг/сут; • При генотипе CYP2C9*1/*3 – 2,5 мг/сут.

Недостатки варфарина Проблемы с достижением терапевтической дозировки





Лекарственные взаимодействия





Взаимодействие с пищевыми продуктами



Необходимость частого контроля МНО



Сложности с поддержанием уровня МНО

Частые побочные реакции

Основные свойства и фармакокинетика прямых ингибиторов тромбина Препарат

Путь введения

Рекомбинантны е гирудины

в/в, п/к

Период Путь полужизни в выведения плазме в/в – 60 мин п/к – 120 мин

Почки

Бивалирудин

в/в

25 мин

Почки, Печень

Аргатробан

в/в

45 мин

Печень

в/в и п/к – 2-3ч, per os – 3-5 ч

Почки

12 часов

Почки

Ксимелагатран и мелагатран Дабигатран

в/в, п/к, per os per os

Прямые ингибиторы Ха фактора Свойства

Ривароксабан

Апиксабан

Бетриксабан

Эдоксабан

Биодоступность (%)

> 80%

> 50%

35%

> 80%

Начало действия, ч

2-4

3

1-3

1-2

Период полужизни, ч

5-13

9-14

20

8-10

Путь выведения

1/3 почки; 2/3 печень

Множестве нные (1/4 почки)

С желчью (5% почки)

Множественные (преимущественно почки)

Риск взаимодействия с лекарствами

Низкий / умеренный

Низкий

Низкий

Низкий / умеренный

Способ применения

Per os, 1 раз в сутки

Per os, 2 раза в сутки

Per os, 1 раз в сутки

Per os, 1 раз в сутки

Идеальный кандидат для лечения новым антикоагулянтом: • Больной с анамнезом ТИА или инсульта; • Пациенты, подверженные повышенному риску внутричерепных кровоизлияний; • Больные, плохо поддающиеся антикоагулянтному воздействию (лабильное МНО); • Больные, не желающие регулярно подвергаться исследованию свертываемости крови.

Выбор оптимального препарата для профилактики тромбоэмболических осложнений ФП

Эффективность

ПРЕПАРАТ Безопасность

Доступность

Шкала HAS-BLED(Hypertension, Abnormal renal or liver function, Stroke, Bleeding, Labile INRs, Elderly, Drugs or alcogol) : риск развития кровотечений: Шифр

Клиническая характеристика

Баллы

H

АГ (САД > 160 мм рт ст)

1

A

1+1

S

Нарушение функции почек или печени (1 балл каждое)1,2 Инсульт

B

Кровотечение

1

L

Лабильное МНО

1

E

Возраст > 65 лет

1

D

Прием препаратов3 или алкогольная зависимость (1 балл каждое)

1+1

Максимальное количество баллов

1

9

– нарушение функции почек – хронический диализ, трансплантация почки, креатинин сыворотки > 200 ммоль/л; 2 – нарушение функции печени – хронический гепатит, цирроз, повышение уровня билирубина крови в 2 раза и увеличение уровня печеночных ферментов в 3 раза выше нормы; 3 – использование антитромбоцитарных препаратов, НПВП.

1

При получении оценки > 3 баллов по шкале HAS-BLED антитромботическая терапия должна проводиться как можно более осторожно, с регулярными обследованиями пациента, независимо от используемого препарата (АВК или АСК) (IIa, B).

• Шкала HAS-BLED не должна использоваться как причина для неназначения пациентам антикоагулянтной терапии, она лишь помогает клиницистам получить информацию о риске кровотечений.

Watchman’s device

«У пациентов с ФП риск развития инсультов повышен в 6 раз, что требует длительной антикоагулянтной терапии. Установка устройства Уотчмана в ушко предсердия приводит к отличным результатам – уменьшение риска развития инсультов и снижение риска развития опасных кровотечений, связанных с приемом варфарина. Устройство Уотчмана – альтернатива варфарину в предупреждении инсультов»

David R Holmes, 2009

Компьютерная томография: имплантированное устройство-окклюдер ушка левого предсердия

Сравнительная эффективность чрескожного закрытия ушка ЛП и приема варфарина для профилактики инсульта у больных ФП: результаты рандомизированного исследования PROTECT AF РЕЗУЛЬТАТЫ: В группе вмешательства устройство было успешно имплантировано у 88% больных. Через 45 дней после имплантации у 86% больных в соответствии с результатами ЧП Эхо-КГ была возможна отмена варфарина. Через 6 месяцев отмена варфарина была возможна у 92% больных.

ВЫВОДЫ: Имплантация устройства для закрытия ушка ЛП не менее эффективна по сравнению с приемом варфарина для профилактики тромбоэмболических осложнений ФП. Закрытие ушка ЛП может использоваться как альтернатива длительному приему варфарина у пациентов с ФП.

Антитромботическая терапия при ФП (Hylek E.M. et al, 1996)

на каждые 20 предотвращенных инсультов

приходится только 1 большое кровотечение

Последствия инсульта: • Инвалидность – 80 – 90%; • 43% пациентов требуют посторонней помощи; • 45% пациентов имеют гемипарез; • 27% пациентов – нарушение речи; • 30% пациентов – депрессия; • 47% пациентов – когнитивные нарушения; • 25% пациентов – деменция. Мищенко Т.С., 2010

«Порочный круг» у пациентов с ФП и ХСН Гетерогенность проведения

Изменение рефрактерности предсердий

Интерстициальный фиброз

Перегрузка объемом и давлением

Потеря АВ синхронизации

ФП Быстрый ответ желудочков

ХСН

Вариабельность R-R

Токсичность терапии

Maisel W, Stevenson L., 2003

Факторы, улучшающие качество и продолжительность жизни пациентов: • Профилактика ТЭ осложнений; • Контроль ЧСЖ или ритма; • Лечение основного заболевания (upstream therapy); • Здоровый образ жизни; • Образование пациента; • Тесное сотрудничество с пациентом и его окружением.

«Помоги, или по крайней мере не навреди…»

Гиппократ