En 1996, una mujer embarazada a término llegó al Hospital St. Anthony North, en Denver, Estados Unidos. Tras el nacimiento de Miguel (nombre del niño), el personal se dio cuenta que la madre tenía antecedentes de sífilis, sin confirmación de tratamiento, ya que no había comunicación entre su médico habitual y el hospital.
La barrera idiomática tampoco permitió confirmar si había sido tratada contra la sífilis. Aunque el bebé podía haber recibido tratamiento en su domicilio, se decidió mantenerlo ingresado, para garantizar que el tratamiento se realice correctamente.
Dado que los neonatólogos no estaban familiarizados con el tratamiento de la sífilis congénita, consultaron con el infectólogo, quien recomendó una punción lumbar para determinar serología y una dosis de penicilina G benzatina por vía IM. Otro experto consultado hizo la misma recomendación.
El neonatólogo prescribió una dosis de penicilina benzatina escrita de forma inusual como: “BENZATINA Pen G 150.000 U IM”, de forma que posteriormente el farmacéutico interpretó una “U” como un cero y creyó que la dosis era de 1.500.000 U, por lo que dispensó una dosis 10 veces mayor.
Las enfermeras tras considerar que, por el volumen, la dosis a administrar precisaba 5 pinchazos, consultaron las fuentes de información que tenían en las que no aparecía la penicilina G benzatina, y creyeron que “benzatina” era la marca comercial de penicilina G, idea que se reforzó por la forma en que estaba escrita la prescripción.
Pensando que le evitaban al niño un sufrimiento innecesario, comenzaron a administrarle el medicamento por vía IV, en lugar de IM, y tras recibir aproximadamente 1,8 Ml. de la medicación, el niño falleció”.
Retrospectivamente pudo comprobarse que el tratamiento de la madre había tenido éxito y que ya un hijo que tuvo dos años antes del nacimiento de Miguel, no se había contagiado. La necesidad para el tratamiento era improbable.
Las enfermeras fueron acusadas de homicidio por negligencia e inicialmente dos de ellas fueron consideradas culpables y una inocente.
En el modelo del queso suizo se distinguen los errores propios del comportamiento humano (errores activos) y los errores estructurales del diseño de los procesos (errores latentes).
Para James Reason (1995), el autor que desarrolló el modelo, las organizaciones establecen de forma natural las barreras para impedir que las amenazas exteriores al sistema puedan causar daño. Estas barreras que se van construyendo dentro del proceso son imaginadas por el autor como láminas de queso suizo con agujeros. Estos agujeros corresponden a errores activos y latentes, que existen en cualquier proceso y que continuamente se están abriendo, cerrando y cambiando de ubicación. Cuando se alinean, hacen que la amenaza se materialice, produciendo daños (Martínez, 2012).
En el presente caso, una combinación de fallos activos y latentes que ocurrieron simultáneamente, crearon las condiciones para que se produjera la muerte del recién nacido.
Ningún neonatólogo verificó la dosis. El farmacéutico interpretó incorrectamente la prescripción. La enfermera de neonatología creyó que “Benzatina” era una marca registrada de penicilina. No tenía la información adecuada de la farmacia sobre el fármaco y ninguna etiqueta de la advertencia que sólo pudiera administrarse IM.
La barrera idiomática condicionó el tratamiento hospitalario, para que el tratamiento se realizara tal como estaba prescrito. Desconocimiento de la historia clínica del paciente: alergias, medicación que consume Uso de un medicamento inadecuado Confusiones de medicamentos que tienen nombre parecido o etiquetado similar Desconocimiento y falta de información sobre interacciones, dosis
Cálculo de dosis individualizadas, particularmente en obesos, niños, insuficientes renales y personas mayores. Desplazamiento de los decimales. Vía de administración equivocada. Frecuencia incorrecta: adelantos, retrasos u omisión de dosis. Uso de abreviaturas no estandarizadas
1.Identificación y decisión de investigar:
Se trata de la muerte de Miguel un neonato en el St. Anthony North Hospital posterior a la administración 1,8 ml. I.V de penicilina G
Se decide la investigación del caso a través de Protocolo de Londres, al tratarse de un evento centinela que produjo la muerte del neonato, a fin de identificar las circunstancias en las que se produjo el evento y garantizar que las mismas no se vuelvan a repetir.
Dada la complejidad y gravedad del caso, se decide conformar un equipo con los siguientes integrantes:
Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos: Médico con formación y experiencia en auditorias e investigación de incidentes clínicos
Punto de vista externo: Ing. Administrador del hospital Autoridad administrativa senior: Jefe de Enfermería Autoridad clínica senior: Médico especialista en neonatología Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente: enfermera que no haya estado de turno ese día Bioquímico farmacéutico Ginecólogo
3.Obtención y organización de información:
Para recolectar la información se utilizó:
Historia clínica completa de Miguel Revisión de Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente: Guía de prevención y control de la transmisión materno infantil del VIH y sífilis congénita, y de atención integral de niños/as con vih/sida ETMI PLUS: Marco para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH, la sífilis, la hepatitis y la enfermedad de Chagas Julio del 2017 Manual de seguridad del paciente: prácticas seguras de: control de abreviaturas peligrosas, manejo adecuado de medicamentos de alto riesgo, administración correcta de medicamentos. ·Declaraciones y observaciones inmediatas: percepción individual acerca de lo ocurrido, de la secuencia de eventos que antecedieron el incidente, de la interpretación acerca de cómo esos eventos participaron en el incidente y de aquellas circunstancias y dificultades que los involucrados enfrentaron que no están descritas en la historia clínica. Observación en el servicio para observar cómo se lleva a cabo el proceso de administración de medicamentos: prescripción, validación, dispensación, administración y seguimiento. Entrevistas con los involucrados: se entrevistó a: medico prescriptor, enfermera que administró la medicación, a través de una entrevista estructurada que incluía: La cronología del incidente dentro de su participación, las acciones inseguras que identifica y los factores contributivos que identifica Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de personal bien adiestrado.
4.Precise la cronología del incidente:
No se estableció en este caso.
5.Identifique las acciones inseguras:
6.Identifique los factores contributivos:
Estandarizar un protocolo o formato de prescripción medica
Seguimiento al cumplimiento estricto de la técnica SAER
Asegurar que los protocolos sean socializados con cronogramas de plan de educación Vigilar la adecuada aplicación de los 10 correctos
Elaboración de protocolo de comunicación efectiva para entrega y recepción de pacientes entre profesionales.
Martínez, U. (2012). Gestión Sistémica del error: El enfoque del queso suizo en las auditorías. Fernández, T. (2014). Estrategia para la seguridad del paciente del sistema sanitario público andaluz. Observatorio para la seguridad del paciente. Brenda, L. (2022). MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry Sánchez, P. (2018). Los "10 correctos de enfermería" para evitar errores de medicación. Organización Mundial de la Salud (2016). Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales, Guía de la buena prescripción
“Hay algunos pacientes que no podemos ayudar, pero no hay ninguno que no podamos dañar”.
A. Bloomfield (1888 1962)