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CASO DE LAS ENFERMERAS DE DENVER 10ª CONFERENCIA ANUAL AUTORAS: PRAVDA FRÍAS, CARMEN JIMBO, LADY SALTOS WWW.SITIOINCREIBLE.COM.AR CONOCIMIENTO, ACCIÓN Y RENDICIÓN DE CUENTAS

I N D I C E 1.PRESENTACIÓN DEL CASO 2. ANÁLISIS DE LAS TEORÍAS DE JAMES REASON Y CHARLES VINCENT (QUESO SUIZO) 3. PASOS DEL PROTOCOLO DE LONDRES

PRESENTACIÓN CASO

El24deoctubrede1996,unamujerembarazadaatérminollegóalSt.AnthonyNorth HospitalcercadeDenverTraselnacimientodeMiguel–nombredelniño-,elpersonaldelos serviciosdeObstetriciayNeonatologíaadvirtióquelamadreteníaantecedentesdesífilispero nodequehubierasidotratada,porquenohabíacomunicaciónentresumédicohabitualyel hospitalLabarreraidiomáticanopermitióconfirmarsieltratamientohabíatenidolugar realmente. Aunqueelbebépodíahabersidodadodealtayrecibirtratamientoensudomicilio,sedecidió mantenerloingresado,paragarantizarqueserealizaríacorrectamenteencasodesernecesario Retrospectivamentepudocomprobarsequeeltratamientodelamadrehabíatenidoéxitoyque yaunhijoquetuvodosañosantesdelnacimientodeMiguel,nosehabíacontagiado.La necesidadparaeltratamientoeraimprobableperonohabíaposibilidaddecomunicaciónentre sumédicohabitualyelhospital.Dadoquelosneonatólogosnoestabanfamiliarizadosconel tratamientodelasífiliscongénita,consultaronconelespecialistadeenfermedadesinfecciosas, quienrecomendóunapunciónlumbarparadeterminarserologíayunadosisdepenicilinaG benzatinaporvíaIM.Otroexpertoconsultadohizolamismarecomendación.

Lasrecomendacionesseanotaronenlahojadeevolucióndelahistoriaclínica,sinseñalarla víadeadministraciónniladenominación“benzatina”.neonatólogoprescribióunadosisde penicilinabenzatinaescritadeformainusualcomo:“BENZATINAPenG150.000Uim”,de formaqueposteriormenteelfarmacéutico interpretóuna“U”comounceroycreyóqueladosiserade1.500.000U,porloque dispensóunadosis10vecesmayor.

Lasenfermerastrasadvertirqueporelvolumen,ladosisadministrarprecisaba5pinchazos, consultaronlasfuentesdeinformaciónqueteníanenlasquenoaparecíalapenicilinaG benzatina,ycreyeronque“benzatina”eralamarcacomercialdepenicilinaG,ideaquese reforzóporlaformaenqueestabaescritalaprescripción.Pensandoqueleevitabanalniño unsufrimientoinnecesario,comenzaronaadministrarleelmedicamentoporvíaiv,enlugarde im,ytrasrecibiraproximadamente1,8mLdelamedicación,elniñofalleció”

Lasenfermerasfueronacusadasdehomicidiopornegligenciaeinicialmentedosdeellas fueronconsideradasculpablesyunainocente.

Análisis Queso suizo

Los factores contributivos de acuerdo al caso de estudio que desencadeno el evento centinela fueron:

Comunicación ineficiente (médico - paciente): no se indago adecuadamente sobre los antecedentes personales lo que generó falta de conocimiento de la historia clínica personal adecuada en la toma de decisiones médicas. Uso de abreviaturas peligrosas: interpretación inadecuada de lo prescrito.

Formación inadecuada (falta de capacitación del equipo) y dosis incorrecta: desconocimiento de los 10 correctos en la práctica médica.

El tipo de falla que se presento en el caso es una FALLA ACTIVA.

IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR. 1. SE REALIZA EL PROTOCOLO DE LONDRES DEBIDO A UN EVENTO CENTINELA (MUERTE) CAUSADO POR UNA FALLA ACTIVA (ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO POR VÍA INCORRECTA), POR LO TANTO, PARA EVITAR SITUACIONES SIMILARES QUE GENERAN PROBLEMAS DE INDOLE JERÁRQUICOS, HUMANOS Y PROFESIONALES SE REALIZARÁ UNA INVESTIGACIÓN DEL CASO CLÍNICO PARA ESTABLECER RECOMENDACIONES Y PLANES DE ACCIÓN. DIRECTOR MÉDICO JEFE O DELEGADO DE ENFERMERÍA JEFE O DELEGADO DE CALIDAD MÉDICO INTERNISTA BIOQUIMICO FARMACEÚTICO PEDIATRA NEONATÓLOGO GINEOBSTETRA JEFE O DELEGADO DE AUDITORÍA MÉDICA EL EQUIPO INVESTIGADOR ESTA CONFORMADO POR: PROTOCOLO DE LONDRES 2. SELECCIÓN DEL EQUIPO INVESTIGADOR

3. OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE INFORMACIÓN. 4. ESTABLECER LA CRONOLOGÍA DEL INCIDENTE. SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA FÍSICA Y DIGITAL AL DEPARTAMENTO DE ARCHIVO CON SU RESPECTIVO FOLIO. NOTIFICACIÓN VIA CORREO INSTITUCIONAL DE ENTREVISTA AL PERSONAL INVOLUCRADO EN EL CASO. DURANTE LA ENTREVISTA AL PERSONAL INVOLUCRADO SE REALIZARÁ UNA ACTA DONDE QUEDE UN RESPALDO DE LO MENCIONADO POR EL ENTREVISTADO, PREVIO A LA ENTREVISTA SE LE INDICA QUE LA INFORMACIÓN ES CONFIDENCIAL Y UTILIZADA PARA EL ESTUDIO DEL CASO. EL ACTA SERA FIRMADO POR EL ENTREVISTA Y EL ENTREVISTADOR. SE ANALIZA LA INFORMACIÓN Y SE DISCUTE EL TEMA CON EL EQUIPO INVESTIGADOR. PARA LA OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE INFORMACIÓN SE REALIZARÁ LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES: 1. 2. 3. 4.

IDENTIFICAR LAS ACCIONES INSEGURAS.

IDENTIFICAR LOS FACTORES CONTRIBUTIVOS. LA ACCIÓN INSEGURA QUE SE PRODUJO FUE LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO POR VÍA INCORRECTA. COMUNICACIÓN INEFICIENTE (MÉDICO - PACIENTE) USO DE ABREVIATURAS PELIGROSAS FORMACIÓN INADECUADA (FALTA DE CAPACITACIÓN DEL EQUIPO) DOSIS INCORRECTA LOS FACTORES CONTRIBUTIVOS PARA QUE SE PRODUZCA ESTA ACCIÓN INSEGURA SON:

7. RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN.

2. 3. DURANTE EL COMITÉ DE MUERTE NEONATAL, ELPRESIDENTE (DIRECTOR MÉDICO) SOLICITA SE EJECUTE ELPLAN DE ACCIÓN EN LOS PLAZOS DETERMINADOS CON CUMPLIMIENTO DEL 100%.

USO DE HERRAMIENTA AUDIOVISUAL DE APOYO PARA EL PACIENTE CON LIMITACIONES DE LENGUAJE, AUDITIVAS O QUE TENGAN ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD O CAPACIDAD ESPECIAL. SUPERVISIÓN DIARIA DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS PARA EVIDENCIAR LOS ERRORES EN LAS PRESCRIPCIONES, PARA EVIDENCIAR SI SE CUMPLEN LOS 10 CORRECTOS. GARANTIZAR ACTUALIZACIONES PERMANENTES TANTO MÉDICAS Y DE ENFERMERÍA EN TEMAS DE DOSIFICACIÓN CORRECTA Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN CORRECTA EN MENORES RECIÉN NACIDOS Y NIÑOS, PARA ASEGURAR UNA CORRECTA INTERVENCIÓN, PRESCRIPCIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LAS MISMAS. LAS RECOMENDACIONES DE ACUERDO AL ANÁLISIS DEL CASO SON: 1.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) OTERO LÓPEZ, M J ; MARTÍN MUÑOZ, R Y DOMÍNGUEZ-GIL HURLÉ, A. (2004). SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS: ABREVIATURAS, SÍMBOLOS Y EXPRESIONES DE FOSOS ASOCIADOS A ERRORES DE MEDICACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA

2) VÍTOLO, F. (2011). PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN EN EL EQUIPO DE SALUD. NOBLE S.A. 3) OTERO LÓPEZ, M J (2003) ERRORES DE MEDICACIÓN Y GESTIÓN DE RIESGOS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. 527 540 4) MINISTERIO DE SALUD DE CHILE (2008). REVISIÓN DE ESTRATEGIAS EFECTIVAS PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE. DEPARTAMENTO DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE. SANTIAGO CHILE.

5) DARTIGUELONGUE, JUAN. Y CAFIERO, PABLO. (2021). LA COMUNICACIÓN EN LOS EQUIPOS DE SALUD. ARCH ARGEBT PEDIATR. E589-E593. 6) NAVA GALÁN, MA. (2010). IMPLEMENTACIÓN DE LAS 10 ESTRATEGIAS POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGÍA 7) BEDOYA J . CORREA N .LEON Y QUINTERO L. (2018) PLAN DE MEJORAMIENTO IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE IPS RED ILUMINO FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD . PEREIRA