Protocolo de atención para estado de ánimo bajo

YEIME ANDREA MURILLO TRIANA

Fundación Universitaria del Área Andina Instituto del Corazón de Bucaramanga

Protocolo de atención para estado de ánimo bajo PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD

YEIME ANDREA MURILLO TRIANA

Contexto El Instituto Corazón de Bucaramanga, es una entidad prestadora de servicios de salud con especialización en cardiología ubicada en la ciudad de Bogotá, en la localidad de Teusaquillo. El área de psicología clínica se encuentra ubicado en la sede ambulatoria, en el cual prestan servicios asistenciales a los pacientes que llegan remitidos de otras entidades prestadoras de servicios de salud.

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Objetivo Objetivos específicos Identificar técnicas y terapias basadas en la evidencia para la intervención del estado de ánimo bajo.

Estructurar mecanismos de medición del estado de ánimo bajo Proponer un recurso psicoeducativo para los profesionales en salud mental del Instituto del Corazón de Bucaramanga

Diseñar un protocolo para los practicantes de psicología clínica que sirva de guía en la intervención del estado de ánimo bajo para los pacientes de hospitalización y consulta externa del Instituto del Corazón de Bucaramanga.

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Introducción Cuando hablamos de propuesta de intervención, es importante destacar la importancia que se tiene para abordar de diferentes maneras la problemática de estado de ánimo bajo en salud mental.

Por tanto esta propuesta nace ante la posibilidad de generar un recurso colaborativo para los futuros practicantes del Instituto del Corazón de Bucaramanga, en donde se pueda orientar las intervenciones del estado de ánimo bajo de los pacientes.

Se espera que este protocolo permite al futuro profesional comprender desde una base teórico-práctica como apoyo al proceso de intervención asociado a esta problemática de salud mental. este recurso será presentado a modo de guía en la actuación frente al proceso de abordaje en atención en salud mental.

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Justificación Esta propuesta de protocolo del estado de ánimo bajo en la población de adultos mayores, parte de la posibilidad de dar respuesta a una óptima atención en salud mental por parte del practicante en formación, es importante contemplar las necesidades del Instituto y de sus pacientes desde esa perspectiva se busca que con el apoyo teórico se pueda realizar procesos de intervención pensados en la población objeto y que respondan efectivamente en una atención acorde a la problemática de estado de ánimo leve.

Es por eso que este protocolo servirá como guía de orientación en la atención generando en un recurso pensado en los futuros practicantes para ese primer contacto con el escenario de prácticas y sus profesionales.

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Marco Teórico El estado de ánimo puede ser normal, elevado o deprimido. Cuando hay un trastorno del estado de ánimo, el paciente pierde la sensación de control sobre su ánimo y experimenta malestar general (Zúñiga, 2005).

El estado de ánimo bajo, en la población de adultos mayores es común y se pueden observar en estas personas irritabilidad, ansiedad y síntomas somáticos, por lo que coexisten múltiples complicaciones médicas con la depresión (Zamora, 2009). Incluso, se considera que existe una relación bidireccional, pues los problemas médicos, por ejemplo, un dolor crónico, pueden predisponer a la persona a padecer depresión, y a su vez, la depresión está asociada con generar resultados poco satisfactorios en pro a ciertas condiciones de salud, como es el caso de las enfermedades cardiovasculares (Taylor, 2014).

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Marco Teórico Los síntomas que componen los estados de ánimo y que corresponden a los cambios de humor, se pueden malinterpretar en el envejecimiento, si bien se podría afirmar que el adulto mayor experimenta estados emocionales como sentirse, cansado, triste, molesto, entre otros y que pueden ser considerados "normales" sin embargo, pueden ser influyentes en la vulnerabilidad bajo la concesión de la relación entre salud y enfermedad.

esto puede ocasionar la disminución en la participación en el ámbito social, generando poco interés en actividades de involucren la interacción social, experimentando sentimientos de inutilidad con exacerbación de episodios de rabia, los cuales aumentan la posibilidad de que pueda esta problemática generar cambios psicológicos asociados a la patología depresiva(Jürschik et al., 2013).

Además, se ha observado que una alta proporción de adultos mayores con depresión severa responden mal o no toleran los antidepresivos, lo que dificulta los tratamientos y complica los cuadros clínicos (Kellner et al., 2016).

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Marco Teórico

La depresión se considera un problema de salud pública, con graves implicaciones en la discapacidad, la morbilidad, la mortalidad, así como la calidad de vida de los adultos mayores que la padecen (Martínez, et al. 2007).

Es un trastorno mental que presenta un sentimiento persistente de inutilidad, pérdida de interés por el mundo y falta de esperanza en el futuro, que modifica negativamente la funcionalidad de la persona que la padece. Se caracteriza por una tristeza profunda y una pérdida de interés, además de cambios cognitivos, físicos y comportamentales (Zúñiga,2005). El Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM-5) define la depresión como un trastorno del estado de ánimo, y lo subdivide en las categorías de trastorno depresivo mayor, trastorno distímico y trastorno depresivo no especificado (American Psychiatric Association, 2014).

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Marco Teórico Este trastorno mental se presenta con mayor ocurrencia en las personas mayores. De hecho, en la literatura se ha reportado que entre un 8% y un 16% de la población mayor de 60 años de edad tiene una depresión clínicamente significativa (Taylor, 2014). Este trastorno afectivo es más frecuente en personas mayores del sexo femenino, se manifiesta predominantemente como tristeza, llanto fácil, aislamiento, falta de concentración, trastornos del sueño, labilidad emocional y lo más grave agitación e ideación suicida. (Sotelo, et al., 2012).

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Marco Teórico

Al relacionar la depresión con estar en el ámbito intrahospitalario del servicio de medicina interna y/o ambulatoria, puede darse ante la frecuencia con la que estos pacientes cursan las enfermedades crónicas degenerativas y las no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares, considerando un bajo valor a la tolerancia al permanecer en las instalaciones médicas en periodos de tiempo necesarios para la recuperación física que puede ocasionar un declive en su estado de ánimo ante la preocupación por el estado de salud actual y la finalidad de cada procedimiento médico.

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Marco Teórico Considerando la depresión y las enfermedades cardiovasculares generan un proceso en doble vía, ya que cada una predispone a mantener o generar malestar asociado a un pronóstico con mayor evolución en prevalencia a considerarse enfermedad crónica así mismo de generar por ejemplo: en adultos mayores deprimidos se incapacidad funcional y deterioros cognitivos. ha observado que hay una relación de la multimorbilidad o comorbilidad con la calidad de vida de los sujetos con depresión; además, la depresión conlleva a ser un estado que ante su presentación requiere de medicación, psicoterapia y otros asociados los cuales pueden verse evolucionados en una reparación más lenta (Martínez, et al. 2007).

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Marco Teórico El envejecimiento es un proceso complejo y multifacético que se manifiesta en cambios graduales y progresivos a nivel fisiológico, morfológico, bioquímico, social y emocional (Abrantes et al., 2019), y aunque no existe un consenso exacto para su definición, la investigación en este tema se ha orientado hacia aproximaciones biológicas, médicas y psicológicas que pretenden un abordaje integral del fenómeno (Han et al., 2019).

Lo anterior debido a que esta etapa del ciclo vital es considerada simultáneamente como un periodo de declive y de oportunidad (Abrantes et al., 2019).

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Marco Teórico

La vejez tiene una dinámica de influencia del estado de ánimo y se ve reflejada en el comportamiento, se convierte en el proceso de adaptación del ser humano, a lo largo del ciclo vital se hay experiencias, vivencias y se es testigo de cambios de diferentes tipos en el aspecto fisiológico, social, laboral, psicológico, entre otros(Blazer,2007, como se citó en Oliva y Fernández, 2006) que conlleva a tener significado emocional tales como jubilarse, ausencia de los hijos, muertes de seres queridos, problemas de salud o algún acontecimiento estresante; y la ansiedad que se relaciona al proceso de anticipación frente a la preocupación por el estado de salud, que va acompañado de angustia, nerviosismo, tensión, entre otros (Burns, 2006).

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Marco Teórico Al hacer un análisis de propuestas de intervención que pueden contribuir de forma positiva para el sujeto y su familia ante la presentación de enfermedades cardiovasculares y que generan relación con la presentación de síntomas patológicos depresivos se hace una investigación analítica que permita dar respuesta.

En el primer contacto con el paciente se busca generar una relación basada en crear un clima de confianza, donde se logre comunicar con el paciente de forma fluida, clara y abierta, para que este pueda manifestar sus preocupaciones y dudas en relación a su estado de salud y aspectos personales en general, donde bajo un Rapport efectivo se logre facilitar la recuperación de los procesos post quirúrgicos (Moix et al,., 1993).

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Estado del Arte En un estudio cuasi experimental realizado por Talavera et al., (2019) evaluaron la eficacia del programa psicoeducativo en donde se evaluó la disminución de la sintomatología ansiedad y depresión y aumentar la calidad de vida, la evaluación se realizó con una muestra de grupo participante de 66 personas a los cuales se les aplicó la escala de ansiedad y depresión hospitalaria y el cuestionario de la calidad de vida, relacionado a la salud.

En los resultados se logra observar una disminución de la ansiedad de la sintomatología ansiosa y depresiva donde se observa diferencias significativas en dichas variables, en la relación de la calidad de vida con la salud, en el seguimiento se observan puntajes con mejor relación en las etapas post evaluación y seguimiento en lo que cual se concluye la importancia en diseñar e implementar programas de intervención psicológica en pacientes candidatos a cirugía cardiaca.

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Estado del Arte Así mismo los autores Giacomantone y Mejía (1997) al analizar la evolución quirúrgica de 303 pacientes, lograron evidenciar que, en la etapa previa de la cirugía, estos mostraron mayores niveles de ansiedad y depresión como también un exacerbado estado psicológico en general, se logra ver que la presentación era 10 veces mayor en problemas como el ritmo de la rehabilitación, con respuestas basadas en escasas colaboración y negativismo.

Para tales fines de la intervención, se han utilizado una gran variedad de técnicas psicológicas, como técnicas informativas (información procedimental y sensorial) (Raleigh & cols., 1990; Moix & cols., 1993; 1995; Pérez-Moreno & cols., 1998).

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Estado del Arte La distracción cognitiva, las interpretaciones alternativas, la imaginación guiada (Tusek, 1997), la hipnosis, la relajación (Good, 1996; Seers & Carrol, 1998, citado por Casillero, 2007), el modelado, las instrucciones conductuales, el entrenamiento en auto instrucciones y, aunque en menor medida, la retroalimentación biológica concluyendo que la intervención psicológica responde altamente en la disminución de los factores estresante asociado y la presentación del estado de ánimo bajo, que bajo la intervención psicológica cognitiva conductual se logran cambios en el esquema de pensamiento y modificaciones conductuales que posibilitan un mejor desarrollo postquirúrgico. (Casillero,2007).

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Epidemiología La comorbilidad debe ser cuidadosamente evaluada, según la OMS menciona parece ser un índice independiente de mayor fragilidad, que acorta la esperanza de vida. Los síntomas neuropsiquiátricos, entre ellos la depresión, obstaculizan el proceso de rehabilitación después de un accidente cerebrovascular, deterioran el nivel de vida, provocan institucionalización y agregan carga económica y emocional a la familia. (OMS,2006)

Como menciona la décima edición de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) y en concordancia con Morales (2021) afirma que “la depresión se presenta en personas mayores de 65 años de edad, con una prevalencia estimada del 1 % hasta el 12,3 %”, de acuerdo con datos de la Encuesta SABE Colombia, encuesta realizada por el ministerio de salud. En esta se encontró, en cuanto al género masculino, que el 16,4 % tenía depresión leve y el 5,7 % ya tenía depresión establecida; en las mujeres, el 18,7 % tenía depresión leve, y el 10,1 %, depresión ya establecida. En cuanto al aumento de edad y prevalencia de esta, entre los 60 y los 69 años, el 23,8 % tenía depresión; entre los 70 y los 79 años, el 25,8 %, y para los mayores de 80 años, una prevalencia del 34,5 %, con un aumento significativo (Minsalud, 2015).

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Propuesta de Intervención

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTES CON EVIDENTES SÍNTOMAS DE ESTADO DE ÁNIMO BAJO (DEPRESIÓN)

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Alcance Este documento está dirigido a todos los funcionarios asistenciales y practicantes en formación del área de psicología clínica, quienes en el desarrollo de su función asistencial, intervengan la problemática relacionada al estado de ánimo bajo, como parte de ofrecer una atención integral y especializada en el abordaje de los pacientes que presentan esta sintomatología los cuales se encuentran en hospitalización o asistencia a consulta externa del instituto del Corazón de Bucaramanga.

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Objetivo El principal objetivo de este protocolo es proponer a los estudiantes en calidad de practicantes en formación en psicología clínica, un paso a paso acerca de la actuación en el momento de realizar una intervención bajo cualquier requerimiento, sin embargo, este protocolo es especializado ante la presencia de la sintomatología propiamente característica a los estados emocionales bajos de los pacientes adultos mayores del Instituto del Corazón de Bucaramanga.

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Lineamientos Bajo el convenio de Docencia-Servicio que cuenta la Fundación Universitaria del Área Andina y el Instituto del Corazón de Bucaramanga, las intervenciones que realice el psicólogo (a) profesional en formación debe estar dirigidas y supervisadas por el jefe directo o asesor funcionario del Instituto, para dar cumplimiento a aspectos normativos, así como aspectos ético y profesionales, donde se desarrollarán actividades propias de la prácticas en las que se incluyen diferentes actividades, como lo es la atención de pacientes y aplicación de talleres, así como el desarrollo de proyectos de prácticas que atribuyen a las necesidades del escenario, como es el caso de este protocolo.

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Lineamientos En concordancia con lo anterior, este proceso de práctica para el estudiante universitario debe dar cumplimiento a lo establecido en el decreto 2376 del 2010, establecido por el Ministerio de Salud y Protección Social. En este sentido el practicante deberá realizar sus funciones en el marco de la delegación progresiva, con el fin de ser garantes de la seguridad de la atención al paciente donde esta debe está regida al cumplimiento con altos estándares de calidad y de ética profesional.

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Modelo de atención La atención en psicología clínica, para los pacientes en el Instituto del Corazón de Bucaramanga se realiza a partir de la remisión en interconsulta realizada por el médico tratante u otro profesional, quienes en su atención evidencian la necesidad del acompañamiento psicoterapéutico por el área de salud mental que involucran afectaciones en los estados emocionales. Es por esto que las atenciones brindadas requieren una intervención oportuna y eficaz que responda las necesidades del usuario favorezca su estado de salud física y mental.

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Recomendaciones generales Este protocolo pretende ser una guía conceptual y teórica que brinde al profesional en salud mental y sus practicantes elementos básicos para entender e intervenir problemáticas asociadas a estados emocionales.

Desde luego, la práctica cotidiana en psicología clínica no siempre posibilita –ni precisa- la realización “paso a paso” y con detalle, pues esto deberá corresponder a las necesidades propias de cada paciente en el marco de un proceso de evaluación ideográfico.

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Recomendaciones generales En este sentido, todos los aspectos presentados en esta sección, deberá ser utilizados en relación a las características de la problemática abordada, entendiendo que desde la práctica clínica deberá ser enfocada al motivo de la consulta que para este protocolo es la atención ante evidencias de síntomas de estado de ánimo bajo, donde se logre a detalle tener información relevante para el diagnóstico y que se haya utilizado los instrumentos evaluativos que sean necesarios, requeridos para acompañar el diagnóstico y su vez que esa información recolectada permite el establecimiento del plan de intervención.

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Propuesta de práctica clínica Desde este momento se propone un paso a paso para la atención de los pacientes con afectaciones en sus estados emocionales, este protocolo se divide en módulos de atención para lo cual se presentan a continuación:

Analicemos ¿Que es el estado de ánimo bajo?

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Estado de ánimo bajo Un estado de ánimo bajo puede describirse como un estado emocional negativo en el que una persona experimenta tristeza, desesperanza, falta de motivación, irritabilidad y una falta general de energía e interés en las actividades.

Los síntomas de la depresión como se describe en el DSM-5 son estado de ánimo depresivo todos los días y en la mayor parte del día, disminución del interés, pérdida de peso, fatiga y disminución del pensamiento y la concentración.

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Estado de ánimo bajo CIE-10 Сódigo F32 para Episodio depresivo En los episodios típicos, tanto leves como moderados o graves, el paciente sufre un decaimiento del ánimo, con reducción de su energía y disminución de su actividad.

Se deterioran la capacidad de disfrutar, el interés y la concentración, y es frecuente un cansancio importante, incluso después de la rea­lización de esfuerzos mínimos.

Habitualmente el sueño se halla perturbado, en tanto que disminuye el apetito.

Casi siempre decaen la autoestima y la confianza en sí mismo, y a menudo aparecen algunas ideas de culpa o de ser inútil, incluso en las formas leves.

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Módulo 1:Estrategias para el primer contacto

Proveer al paciente del apoyo requerido para tratar su estado de ánimo, esto con estrategias y técnicas basadas en evidencia que respondan de forma adecuada a un acorde tratamiento que posibilite al paciente transitar por la enfermedad de forma más adaptativa.

Aquí se detallan algunos lineamientos básicos para el abordaje, se busca integrar aspectos clínicos, teóricos y técnicos. Pero a su vez se recalcan aspectos humanos al momento de emprender la valoración inicial.

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Módulo 2: Habilidades del psicólogo clínico

La práctica en psicología clínica hace parte de un conjunto de conocimientos en salud mental, que se hace pertinente abordar ante la solución de problemas del paciente, entonces como profesionales en este campo es importante desarrollar una serie de habilidades que ayuden a guiar a la atención de los pacientes, estas son esenciales permiten potenciar la atención humanizada y muestra un grado de responsabilidad e interés frente al proceso de intervención a desarrollar, de esta manera actuamos ante la responsabilidad enmarcada en la ética profesional y que responda de forma efectiva a las necesidades propias de la población objeto del Instituto del Corazón de Bucaramanga.

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Módulo 3: Evaluación del examen mental

El examen mental tiene un propósito esencial, aquí se evalúa el estado cognitivo de la persona, esta es una herramienta fundamental durante toda la entrevista, permite dar un diagnóstico preliminar del paciente sobre su estado mental.

Esto hace parte de la historia clínica del paciente y consiste en hacer una exploración sistemática para evidenciar posibles alteraciones mentales.

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Módulo 4: Diagnóstico

Es un proceso que se realiza de forma ordenada y sistemática, que busca orientar el proceso de intervención, a partir de observaciones y datos concretos, para llegar al diagnóstico conlleva atravesar fases de evaluación, valoración y acciones en relación a objetivos que se quieran llegar a tratar con el paciente, para llegar a un diagnóstico adecuado se debe tener un amplio conocimiento, acompañado de habilidades y competencias necesarias con el apoyo de bases teóricas que permitan soportar bajo la evidencia el determinar la causa en relación a los síntomas actuales, la historia clínica y procedimientos adicionales que permitan complementar la justificación de la generación del diagnóstico.

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Pautas para el diagnóstico Tenga en cuenta para su diagnóstico: Estado de ánimo bajo o tristeza Pérdida de interés o capacidad de disfrutar Incapacidad para planificar en función del futuro

Sintomatología significativa

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CIE-10 Por lo menos cuatro de los siguientes síntomas: Trastornos del sueño (mucho sueño o insomnio) Culpabilidad o baja autoestima Astenia o pérdida de energía Falta de concentración Trastornos del apetito Pensamientos o actos suicidas Agitación o enlentecimiento de los movimientos o del habla Disminución del deseo sexual Síntomas de ansiedad o nerviosismo Incapacidad para planificar en función del futuro

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Instrumentos de la evaluación Cuestionario para la salud del paciente – depresión (PHQ-9) Mini mental state examination (MMSE) Inventario de depresión de Beck (BDI-II) Escala para la depresión de Hamilton Sugerido: GHQ 12 Tamizaje Medida De Alteración Emocional

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Módulo 5:Historia clínica La historia clínica del Instituto del Corazón de Bucaramanga, está compuesta por ítems de evaluaciones asi:

Toma de datos sociodemográficos (Nombre completo, número de documento de identificación, edad, EPS,lugar de residencia) Familiograma (con quien vive el paciente, dinámica familiar, formulación de red de apoyo) Historia personal (Antecedentes psicológicos y familiares) Evaluación del examen mental (lenguaje, atención, memoria, orientación, inteligencia).

Diagnóstico áreas de ajuste (cognitiva,afectiva,conductual,interp ersonal)

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Módulo 5:Historia clínica La historia clínica del Instituto del Corazón de Bucaramanga, está compuesta por ítems de evaluaciones asi:

Hábitos (fumar,consumo de bebidas alcohólicas, práctica de deporte,manejo de estrés, manejo de tiempo libre, alimentación y sueño) Estado de ánimo (en especial para este protocolo la categoría depresión puntuando si hay falta de interés, tristeza,cansancio, ideación suicida e irritabilidad).

Concepto general (anamnesis, información importante a través del diálogo de la entrevista con el paciente a modo de profundidad de los ítems anteriores aquí se detalla si fue posible detectar los síntomas y signos del paciente, no se trata de poner solo lo que el paciente verbaliza, sino también la forma en como se expresa y la comunicación no verbal que realiza, a modo de observación)

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Módulo 6: Estrategias de intervención breves El plan de intervención ajustado a cada paciente proceso ideográfico, características propias se llevará a cabo la caracterización del plan de intervención se sugiere y estas son evaluadas de acuerdo a las necesidades de cada sujeto.

Psicoeducación El beneficio de un proceso de psicoeducación como parte de una intervención psicológica en el ámbito hospitalario, genera un acercamiento más apropiado en la relación de paciente terapeuta Terapia racional emotiva conductual de Albert Ellis Esta técnica ayudará se forma tal que se enfoca en identificar y cambiar pensamientos irracionales y emociones disfuncionales que contribuyen a los problemas emocionales y conductuales de una persona

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Módulo 6: Estrategias de intervención breves El plan de intervención ajustado a cada paciente proceso ideográfico, características propias se llevará a cabo la caracterización del plan de intervención se sugiere y estas son evaluadas de acuerdo a las necesidades de cada sujeto.

Reestructuración cognitiva Con esta técnica se busca desafiar y reemplazar esos pensamientos disfuncionales por otros más racionales y adaptativos Tecnicas de relajacion Esta tecnica incluye intentar calmar el malestar al disminuir la alta reactividad del sistema nervioso autónomo (simpático) Activación conductual Esta tecnica fomenta actividades placenteras y gratificantes que permitan contrarrestar la falta de motivación y el aislamiento social que produce el estado de ánimo bajo

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Módulo 6: Estrategias de intervención breves El plan de intervención ajustado a cada paciente proceso ideográfico, características propias se llevará a cabo la caracterización del plan de intervención se sugiere y estas son evaluadas de acuerdo a las necesidades de cada sujeto.

Autocompasión Fomenta la comprensión y la bondad hacia uno mismo Mindfulness práctica basada en la meditación que consiste en entrenar la atención para ser consciente del presente.

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Conclusión Este trabajo me lleva a ampliar mis conocimientos, acerca de la actuación frente al paciente con una sintomatología leve de estado de ánimo bajo, donde se busca responder de forma activa con este material, que permita potenciar y ampliar una red conocimiento a nivel formativo, así mismo genera una herramienta para el profesional en formación que le permita abordar y conocer sobre la población objeto y el Instituto del Corazón de Bucaramanga en cuanto a procedimientos internos.

Los estados emocionales son un tema de abordaje diario por el profesional en salud mental, sin más esta propuesta es una guía que orienta el proceso de intervención basándose en el principio de Beneficencia tal y como lo menciona el código deontológico de psicología, se considera importante incluir dentro del proceso de capacitación, materiales a modo de guía o protocolos que permitan ser de base se apoyó teórico y práctico para el ejercicio diario como profesional en formación, el cual enriquece el proceso formativo que se promueve como estudiante de la Fundación Universitaria Del Área Andina y que es avalada y puesta en práctica en el Instituto Corazón de Bucaramanga.

Con este trabajo considero que se logra el objetivo y abre oportunidades a nuevas propuestas académicas que se puedan desarrollar en colaboración con futuros profesionales en formación y que permitan ampliar la fundamentación basada en evidencia científica de nuestra carrera profesional como psicólogos desde el enfoque clínico.

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