Uma radiografia do setor de Saúde Suplementar

Jornal do empreendedor

São Paulo, terça-feira, 21 de maio de 2013

Allen and Kleantho/Image Source

ESPECIAL

Uma radiografia do setor de Saúde Suplementar As operadoras de planos de saúde faturaram R$ 95 bilhões no ano passado, um crescimento de mais de 12%, totalizando quase 48 milhões de beneficiários

CARLOS OSSAMU

O

s planos de saúde têm origem nas Santas Casas de Misericórdia, instituições vinculadas à Igreja Católica. Elas foram as principais prestadoras de serviços hospitalares no País, desde o período colonial, passando pelo Império, República Velha e estendendo-se até o Estado Novo, na primeira metade do século 20.

As oportunidades de exploração econômica da assistência à saúde surgiram na década de 30 no Brasil e tiveram um forte crescimento no final da década de 50, quando o País iniciou o processo de industrialização, com a instalação de fábricas na região do ABC Paulista. Nessa ocasião, as instituições hospitalares privadas consolidaram-se como as principais prestadoras de

serviço à classe média emergente.

Ainda no século passado, o sistema de saúde brasileiro seguiu a trajetória de outros países latino-americanos, como México, Chile, Argentina e Uruguai, desenvolvendo-se a partir da previdência social.

Foi quando surgiram as chamadas CAPs, ou seja, as Caixas de Aposentadorias e Pensões, inicialmente para os trabalhadores da estrada de ferro. Depois, vieram os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), unificados no que se chamou Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que gerou o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), criado em 1974.

Hoje, o setor brasileiro de planos e seguros de saúde é o segundo maior sistema priva-

do de saúde do mundo. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão vinculado ao Ministério da Saúde que regula, normatiza e fiscaliza o setor de planos de saúde, em dezembro de 2012 havia 47,9 milhões de beneficiários vinculados a planos de assistência médica, cerca de 970 mil a mais que em dezembro de 2011.

Desempenho Os dados da receita de contraprestações das operadoras são preliminares, tendo sido informados até 08/04/2013.

Esses dados apontam que a receita atingiu R$ 95 bilhões em 2012, indicando crescimento de 12,2% em relação a 2011. Números mais precisos deverão ser informados no próximo levantamento da

Divulgação

Santa Casa de Misericórdia: a saúde privada e os planos de saúde tiveram origem nestas instituições ligadas à Igreja Católica.

ANS, mas já parecem indicar um crescimento pouco inferior ao observado no ano anterior, que foi de 13,5%. A receita média por beneficiário em operadoras médico-hospitalares foi de R$ 154,50 em 2012 (9,4% superior a de 2011). A taxa de sinistralidade (relação entre a despesa assistencial e a receita de contraprestações) atingiu 85%.

O número de beneficiários de planos de assistência médica cresceu 2,06% no último ano, o menor crescimento desde 2003. A variação do número de beneficiários em planos exclusivamente odontológicos, embora mais expressivo (9,97% no ano), foi o menor em toda a série, desde dezembro de 2002.

A taxa de crescimento anual do número de beneficiários em planos coletivos de assistência médica manteve o patamar observado em todo o ano de 2012, de pouco mais de 3%. O número de beneficiários em planos coletivos empresariais cresceu 4,25%, no período. Nos planos coletivos por adesão, por sua vez, este número continua em queda (-2,08% no último ano), fenômeno que se observa ininterruptamente desde o trimestre terminado em junho de 2010.

A taxa de crescimento anual do número de beneficiários em planos individuais de assistência médica, também menor que nos anos anterio-

Prin núm cipais do s eros Fatu ramen eto to 2012 R $ r bilhõ 95 I

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Cresci mento de 12% I

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r e s , foi de 1,6%, com variação negativa no último trimestre (-0,26%). Entre os planos exclusivamente odontológicos, o crescimento dos individuais (9,78%) foi, no último ano, semelhante ao dos planos coletivos (10,66%).

São basicamente quatro modalidades de operadoras: medicina de grupo (possuem médicos e hospitais próprios), cooperativas médicas (Unimed), seguro saúde (seguradoras) e autogestão. Desde 2002, o número de beneficiários de planos de assistência médica das cooperativas médicas tem crescido acima da

média do setor. Em 2012, esta modalidade de operadora cresceu, novamente, acima da média (2,42%) e passou a ter a maior parcela do mercado (17,5 milhões, em dezembro), superando as medicinas de grupo, que cresceram, em média 0,54% e terminaram o ano com 17,4 milhões de beneficiários.

Em 2012, a modalidade que mais cresceu foi o das seguradoras especializadas em saúde (7,47%), bem acima da média do mercado e atingiu 6,3 milhões de beneficiários, 92,8% dos quais em planos coletivos.

DIÁRIO DO COMÉRCIO

2 -.ESPECIAL

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Grandes operadoras preocupadas com reclamações A Fenasaúde quer que a ANS crie um filtro para listar apenas as reclamações procedentes, excluindo aquelas em que o beneficiário não tem razão

A

Diário do Comércio - Os médicos reclamam dos baixos valores pagos e de interferências nos procedimentos. Qual a sua opinião sobre isso?

José Cechin - Em relação às supostas interferência, em minha opinião essa reclamação é infundada. O médico chama de interferência o que para nós é uma busca de informações para aperfeiçoarmos os serviços de atendimento aos beneficiários. Do lado da operadora tem uma equipe médica, que recebe a solicitação feita pelo médico do paciente e faz uma análise se a recomendação feita é de fato a melhor para o caso, para este paciente neste momento, se segue as diretrizes clínicas daquele tipo de problema, se segue as diretrizes da ANS, se há alternativas melhores em terapias, equipamentos ou procedimentos. Cabe ao mé-

juste. Isso significa colocar uma entidade governamental para resolver um problema que deveria ser resolvido entre as partes, entre o hospital e a operadora, entre o laboratório e a operadora. Essa atitude de interferência estatal terminou há 20 anos e não foi uma boa experiência.

Divulgação

Federação Nacional d e S a ú d e S u p l ementar (Fenasaúde) representa 31 operadoras de planos de saúde, dos quais 13 seguradoras, 12 empresas de medicina de grupo e 6 de odontologia de grupo. Juntas, elas somam 24,3 milhões de vidas, com 13,8 milhões de beneficiários com planos de assistência médico-hospitalar e 10,5 milhões de beneficiários com planos exclusivamente odontológicos. As receitas dos associados somaram R$ 37,7 bilhões no ano passado. As maiores operadoras do setor são representadas pela Fenasaúde, como Grupo Amil, Grupo Bradesco Saúde, Golden Cross, Grupo Intermédica, Itauseg Saúde, Marítima Saúde Seguros, Porto Seguro - Seguro Saúde, Caixa Seguradora, entre outras.

Nesta entrevista, José Cechin, diretor executivo da entidade, fala sobre a relação das operadoras associadas com os médicos e demais prestadores de serviços, com a ANS e consumidores.

José Cechin: a suspensão de comercialização é uma pena muito severa para a operadora.

dico colocar os seus argumentos. Havendo divergência, tanto o médico do paciente, o beneficiário ou a operadora, podem solicitar outra opinião e até uma junta médica.

dos de exames.

Pode ser, mas não há documentação com números concretos que comprovem essa suspeita.

Em sua opinião, há muito desperdício em pedidos de exames, que seriam desnecessários? É difícil julgar esta questão, mas é voz corrente que há.

Mas para podermos afirmar isso, teríamos de ter evidências mais concretas, com números. Alguns citam o grande número de exames não buscados. Recentemente, em um evento, um representante da entidade dos laboratórios negou que isso exista. Outro argumento que se cita é a grande quantidade de exames com resultados negativos, o que seria uma evidência de excesso de pedi-

Quais números as operadoras dispõem?

Sabemos quantos exames são feitos por consulta – foram feitas mais de 200 milhões de consultas no último ano e foram pedidos quase 500 milhões de exames, o que dá uma média de 2,4 exames por consulta. Não temos um histórico desses números, não sabemos se há dez anos essa relação era a mesma ou se aumentou. Se era a mesma, a suspeita não tem fundamento. Esta é uma questão que precisa ser trabalhada por todos do setor, os médicos, laboratórios, operadoras, hospitais, para quantificar o que por enquanto é uma suspeita.

Médicos denunciam baixa e o ã ç a r e n u rem cias n ê r e f r e t n i

A

relação entre médicos e operadoras de planos de saúde está em estado grave.

De acordo com o presidente da Associação Paulista de Medicina (APM), dr. Florisval Meinão, a baixa remuneração por consultas, além da interferência no trabalho, como negativas em autorizar exames e procedimentos, tem gerado insatisfações na classe médica e nos usuários de planos de saúde. Para compensar a baixa remuneração, os médicos têm ampliado a jornada de trabalho e reduzido o tempo de consulta. Na outra ponta, os pacientes têm encontrado dificuldades em marcar consultas e morosidade no atendimento. "Hoje, a população está mais consciente de que paga caro para ter um plano de saúde e que as operadoras remuneram mal os médicos e ainda colocam obstáculos para a realização dos procedimentos", diz.

A entidade realizou uma pesquisa juntamente com o Conselho Regional de Odontologia de São Paulo e a Federação Nacional de Associações de Prestadores de Serviço de Fisioterapia, que revelou este alto grau de insatisfação dos prestadores

Em relação à reclamação da classe médicas sobre os valores pagos, qual a sua opinião?

Somos sensíveis a este argumento dos médicos, nós entendemos o problema. Por isso, as nossas operadoras filiadas vêm fazendo um grande esforço para recompor esses valores. Em 2012, as nossas associadas pagaram por consulta 14% a mais do que no ano anterior. Qual a categoria profissional no Brasil que teve nesse período um reajuste de 14%? Outro exemplo é o reajuste dado pelas nossas operadoras em 2010, 2011 e 2012.

Nesse período, o valor médio das consultas aumentou 35,4%. O IPCA do mesmo período foi exatamente metade, de 17,7% e o índice de reajuste dos planos individuais, autorizados pela ANS, foi de 24,1%.

Marcelo Camargo/ABr

de serviço com os planos de saúde.

Entre os resultados, 80% dos médicos, 88% dos cirurgiõesdentistas e 87% dos fisioterapeutas afirmam que já se descredenciaram ou pretendem se descredenciar de planos de saúde. Quando solicitados a fazer uma avaliação geral dos planos, somente 6% dos médicos cravaram índices ótimo (2%) e bom (4%). No caso dos cirurgiõesdentistas, houve 1% para ótimo e 2% para bom. Já entre os fisioterapeutas, nenhum dos pesquisados avaliou a assistência na saúde suplementar como ótima ou boa.

Os médicos indicam, nos três primeiros lugares de ações abusivas, a não autorização de procedimentos ou medidas terapêuticas (77%); a restrição a procedimentos de alta complexidade (69%); e ações para dificultar atos e diagnósticos terapêuticos mediante a designação de auditores (69%). Outro ponto bastante citado foi a interferência no tempo de internação (42%).

O item remuneração registra a insatisfação de 98% dos médicos, 97% dos cirurgiões-dentistas e 98% dos fisioterapeutas.

Com o objetivo de alertar a população a respeito dos habituais problemas com as operadoras de planos de saúde, como baixa remuneração por consultas e procedimentos e interferência no trabalho, as entidades médicas realizaram uma mobilização na Avenida Paulista no dia 25 de abril.

Médicos fizeram manifestações contra as operadoras de plano de saúde.

Para Florisval Meinão, presidente da APM, existe uma omissão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nesta questão. "A ANS foi criada para resolver problemas nesta área. Apesar de alguns dizerem que ela não teria autoridade para interferir na relação entre médicos e operadoras, essa deterioração do relacionamento está refletindo na qualidade do atendimento aos usuários dos planos", comenta o executivo.

Segundo ele, a manifestação pública tem sido a principal arma para uma tentativa de negociação junto às operadoras. "Graças a isso, temos conseguido pequenas melhorias, mas que não são suficientes. Hoje, as grandes operadoras pagam entre R$ 50 e R$ 60 por consulta, as menores pagam apenas R$ 15. O ideal é R$ 90", diz Meinão.(C.O.)

Qual a média paga aos médicos pelo associados?

Na média, o valor da consulta paga pelas nossas operadoras está em R$ 65. Uma consulta demora no máximo 30 minutos. Duas consultas por hora daria R$ 130. Oito horas de trabalho por dia resultaria em R$ 1.040 – com 22 dias por mês, o faturamento seria de R$ 22.880, que é uma remuneração equivalente aos mais altos executivos do governo federal. E o médico não faz só consulta, tem procedimentos, como endoscopia, ressonância, cardiograma, encefalograma etc., que também lhe dão remuneração.

Está em tramitação no Senado o Projeto de Lei 6964/10, que versa sobre contratos entre operadoras e prestadores de serviços. A ANS tem normas referentes à contratualização. O senhor acha necessário ter mais uma lei?

Este assunto foi regulamentado há anos por uma resolução da ANS sobre contratualização, que dizia que tinha de ter cláusula de reajuste nos contratos com consumidores e prestadores de serviços, com periodicidade não menor do que um ano, que preveja livre negociação em determinado período, fim do qual entra em vigência uma cláusula autom a t i ca m e nt e . E s t e a ssunto, então, já foi regulado pela ANS e não há necessidade de uma nova lei.

Porém, esse projeto de lei tem alguns pontos complexos e que precisamos meditar muito sobre eles. O primeiro diz que os reajustes serão concentrados nos três primeiros meses do ano. Qual a razão de concentrar os reajustes nos três primeiros meses do ano, com impacto na inflação, ao invés de diluí-lo nos 12 meses do ano?

Do ponto de vista econômico, isso não nos parece bom. Outro dispositivo diz que, caso não haja acordo entre as partes, a ANS fixaria esse índice de rea-

Em relação aos consumidores, o Idec coloca os planos de saúde no topo das reclamações, a ANS diz que recebeu mais de 1 milhão de reclamações em 2012 e ampliou a capacidade de atendimento do Disque ANS, prevendo aumento de chamadas. O que o senhor tem a falar sobre isso?

Primeiramente, olhamos mais para dados dos Procons e da ANS, do que do Idec. A ANS é um órgão regulador e governamental, o Procon é um órgão técnico de governo, já o Idec é uma associação que vive de contribuições. Os números levantados pelo Idec são pequenos. Esse discurso que eles fazem de que há dez anos os planos de saúde estão em primeiro lugar em reclamações é questionável. Serão reclamações mesmo ou eles estão computando solicitações de esclarecimentos e orientações? No Procon-SP, o setor de saúde suplementar foi o oitavo em número de reclamações em 2012. Em 2011 estava em nono lugar e em 2010 estava em sétimo lugar.

Há um esforço para reduzir as reclamações?

Estamos preocupados sim com o número de reclamações, procuramos resolver todas as que aparecem – somos 31 operadoras na Fenasaúde, o mercado tem 1.320. As nossas operadoras têm como lema prestar serviços de qualidade e cumprir as normas e resoluções da ANS. As nossas operadoras estão cumprindo todos os prazos definidos pela agência, tanto que não aparecem na lista de suspensão de planos. Estamos fazendo de tudo para que o número de reclamações caia muito. Também há de se ver se a reclamação tem fundamento. Às vezes, o beneficiário não conseguiu marcar a consulta no prazo com um determinado médico, que só tem agenda livre em 30 dias, enquanto que a resolução diz qualquer médico na especialidade. Esse tipo de filtro precisa ser colocado nas reclamações que são levados, tanto para os Procons, quanto para a ANS. Em 2012, a ANS suspendeu 396 planos (ou produtos) de 56 operadoras. O que o senhor acha disso?

O anúncio de suspensão de comercialização é uma pena muito severa para a operadora, que afeta a sua reputação. A operadora deveria ser informada previamente e num determinado prazo se justificar. Se a justificativa for razoável, aceitável, que a decisão seja revista. Um dos pleitos que temos levado à ANS é que tenha essa informação, essa defesa administrativa, antes de um anúncio desses, que pode afetar de forma severa a imagem da operadora. (C.O.)

Diretor de Redação Moisés Rabinovici

Diagramação Lino Fernandes

Editor-Chefe José Guilherme Rodrigues Ferreira

Gerente Executiva de Publicidade Sonia Oliveira

Edição e reportagem Carlos Ossamu

Telefone: 3180-3029 soliveira@acsp.com.br

DIÁRIO DO COMÉRCIO

terça-feira, 21de maio de 2013

No meio do fogo cruzado milhões de usuários, ou seja, mais de 40% dos 48 milhões de beneficiário da Saúde Suplementar brasileira.

Nesta entrevista, Almeida fala do relacionamento entre as operadoras de plano de saúde com os médicos, os consumidores e a ANS, enfatizando que é injusta essa imagem de vilã que as empresas do setor estão sofrendo. Para ele, há um componente ideológico nesta questão, de pessoas que acham que a saúde deveria ser gratuita e que por isso passam a criticar os planos de saúde. "A sensação que dá é que a ANS só quer punir, orientado por entidades de defesa do consumidor. Na nossa atividade, todo mundo mete a colher: órgãos de defesa do consumidor fazem determinações, juízes dão liminares obrigando a fazer determinados procedimentos, tem a ANS, o Ministério Público...", reclama Almeida.

Diário do Comércio - Os médicos fizeram recentemente manifestações.

Eles reclamam dos baixos valores pagos pelas operadoras

ora g a , u o g e N tem de or justificar p escrito

E

ntrou em vigor em 7 de maio a Resolução Normativa nº 319, que obriga as operadoras de planos de saúde a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que assim solicitarem. A informação deve ser transmitida ao beneficiário solicitante em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da negativa. A iniciativa vai beneficiar os 48 milhões de beneficiários com planos de assistência médica e 18 milhões de beneficiários com planos exclusivamente odontológicos.

A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. É importante observar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação. "Quando um beneficiário faz uma solicitação para exames, consultas ou cirurgias, a operadora tem prazos máximos para liberar ou negar aquele pedido, dando as pertinentes informações em caso de negativa, que agora também poderão ser solicitadas por escrito", esclarece André Longo, diretor-presidente da ANS. Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de

urgência e emergência é de R$ 100 mil.

ANS Esclarece O que é linguagem clara e adequada?

Para esta norma, a linguagem clara e adequada é aquela que qualquer cidadão, que não seja profissional de saúde, seja capaz de compreender. As operadoras utilizam argumentos técnicos para a fundamentação do seu parecer, no entanto, nem sempre os beneficiários têm conhecimento do significado destes termos técnicos.

Quando a operadora autorizar um material diferente do que foi solicitado pelo médico isso será configurado como negativa de cobertura?

De acordo com orientação do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico solicitante deve indicar três marcas de materiais para utilização no procedimento. A operadora deverá autorizar uma delas.

Caso contrário será configurada a negativa de cobertura.

Como será a fiscalização?

Através de reclamações realizadas pelos beneficiários. A ANS irá verificar se houve a negativa de cobertura e de prestação da informação e julgar.

E nos casos de negativa de cobertura para urgência e emergência? É proibida a negativa de cobertura para urgência e emergência, respeitada a legislação.

Para o presidente da Abramge, as operadoras convivem com aumento de custos e baixa lucratividade, e ainda são taxadas de vilãs

o Divulgaçã

A

imagem dos planos de saúde não anda nada boa. Médicos saem em passeata, carregando faixas e cartazes, reclamando dos baixos valores pagos e da interferência das operadoras nos procedimentos médicos; na imprensa, consumidores se queixam do atendimento, da dificuldade em se marcar consultas e exames e da negativa de procedimentos; e a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão regulador do setor, vem monitorando de perto as operadoras, editando novas normas para garantir o atendimento dos beneficiários e punindo rigorosamente as empresas infratoras. "Todo mundo fala mal do plano de saúde, mas todos querem ter um. A reivindicação de qualquer sindicato é ter este tipo de benefício, então, não pode ser tão ruim assim", diz Arlindo de Almeida, presidente da Abramge - Associação Brasileira de Medicina de Grupo.

A Abramge é uma entidade sem fins lucrativos, que representa cerca de 250 operadoras de planos de saúde no segmento de medicina de grupo, que são aquelas que possuem médicos e hospitais próprios, além da rede conveniada. Segundo Almeida, o segmento de medicina de grupo cobre a p r o x i m adamente 20

ESPECIAL - 3

e por interferências nos procedimentos. Qual a sua opinião sobre isso?

Arlindo de Almeida - O médico aceita receber o valor estipulado pela operadora e assina um contrato. As negociações de reajustes acontecem entre ambas as partes, nenhuma entidade que representa os planos está envolvida nessa discussão. Se você perguntar ao médico se ele quer se descredenciar, ele fala que sim, mas não se descredencia.

As entidades corporativas são as que fazem todo esse movimento, manifestações, paralisações. É um discurso próprio de sindicato. Achamos que, assim como os movimentos dos metalúrgicos, dos professores e outras categorias, eles são legais. Mas também achamos que não são convenientes quando prejudicam os usuários – com isso não concordamos. Cada médico deve ter o seu próprio negócio, ele sabe o quanto pode receber e assina um contrato, que precisa ser respeitado.

Os valores pagos aos médicos não estão muito baixos?

Os médicos reclamam dos valores dos pagamentos – as operadoras pagam, em geral, entre R$ 40 e R$ 50, algumas pagam R$ 35, mas há de se considerar que esses valores são referentes à grande maioria dos planos, que são os pla-

nos coletivos de empresas, associações, sindicatos etc. Outros tipos de planos pagam mais – se somarmos e dividirmos, a média dá mais de R$ 100. O plano de saúde é uma medicina socializada, em que cada um paga uma parte para que possa ser atendido. Tem plano que paga ao médico de R$ 250 a R$ 300, fazem atendimento no exterior, tem livre escolha de médicos, mas o custo para o beneficiário é alto. A grande maioria tem planos coletivos. O custo baixo desse tipo de plano não permite que as operadoras paguem um valor maior para os médicos.

Quais são os maiores problemas na gestão do negócio?

A nossa atividade é complexa. Houve uma migração de custos muito violenta e que não se pode deixar de pagar, principalmente ao que diz respeito ao OPME - Órteses, Pró-

Arlindo Almeida: a sensação que dá é que a ANS só quer punir

teses e Materiais Especiais. Os novos medicamentos têm um custo tão alto, que está chegando a praticamente 10% de todos os custos da área. A lucratividade do setor de medicina de grupo inteiro, de todas atividades, foi de apenas 0,9%. O risco que uma operadora de plano de saúde corre é alto e a lucratividade é muito baixa, qualquer outra aplicação dá mais do que isso.

Os médicos reclamam de interferências das operadoras nos procedimentos médicos. A reclamação procede?

A realidade é que 30% dos exames pedidos pelos médicos sequer são buscados, são pilhas de exames que estão paradas. Se os exames não são buscados pelos pacien-

tes, evidentemente não são necessários. Além disso, entre 70% e 80% dos exames dão negativo. Nesta área, não se pode ter desperdício em nada, isso no mundo inteiro. Quando a operadora lida com hospitais, laboratórios e serviços de imagens, é uma conversa entre um empresário do setor com empresário de outro setor. Quando se lida com médico, é complicado.

A auditoria feita nas contas dos médicos é feita por outro médico. O médico precisa ter coragem de discutir com um colega a sua conduta, ele que exponha os seus argumentos e veja quem tem razão.

A sua avaliação é que existe muito desperdício em procedimentos médicos?

Há muito desperdício nos pedidos de exames. Sou médico formado há 50 anos. Na época que eu atuava em medicina, os exames eram mínimos. Tem médico que quer fazer o diagnóstico através de exames. O diagnóstico não é feito assim, o exame é apenas para confirmar uma hipótese de diagnóstico, que se chega examinado e interrogando o paciente, verificando qual o tipo de problema. Tem médico que pede 10, 15 exames em uma consulta.

O número de consultas tem crescido entre 6% e 7% ao ano e cada consulta tem gerado de 3 a 4 pedidos de exames.

Qual a sua opinião sobre a determinação da ANS sobre a justificativa por escrito de negativas de procedimentos médicos?

Acho ótima essa norma, vai ocasionar um pouco mais de burocracia, mas trará mais transparência. Às vezes, o beneficiário fala com uma recepcionista, que dá uma informação que ele não entendeu bem, aí ele liga e se queixa para a ANS e cria aquele processo. Quando a operadora é obrigada a dar por escrito, ela vai tomar um cuidado maior, não será qualquer pessoa que irá escrever a justificativa, a razão de ter negado o procedimento, se estava em período de carência, se não tem cobertura, em qual artigo foi baseada a negativa etc. O cuidado será maior. (C.O.)

DIÁRIO DO COMÉRCIO

terça-feira, 21de maio de 2013 SXC

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Em meio a tantas reclamações de consumidores e da classe médica, a agência reguladora intensificou o monitoramento e promete mais rigor nas punições

á t s e S N AA s a n o h l o de s a r o d a r e p o

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reportagem do Diário do Comércio procurou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para que algum porta-voz comentasse e esclarecesse algumas questões referentes aos planos de saúde, que foram enviadas à assessoria de imprensa. A agência preferiu se manifestar por meio de nota.

Diário do Comércio - Em 2012, 396 planos (ou produtos) de 56 operadoras foram suspensos temporariamente por não atenderem os clientes nos prazos devidos. Qual o balanço que a ANS faz sobre estas ações?

A suspensão da comercialização de planos de saúde é decorrência da publicação da Resolução Normativa nº 259/2011, que dispõe sobre garantia de atendimento ao beneficiário de planos de saúde. Entre outras regras, a norma determina os prazos máximos para a realização de consultas, exames e cirurgias.

As operadoras de planos de saúde vêm sendo monitoradas pela ANS desde dezembro de 2011. Com base nas queixas de consumidores que não foram atendidos nesses prazos ou que tiveram outras dificuldades para realizar procedimentos cobertos pelo plano, a ANS pune as operadoras infratoras com penalidades que vão desde multas até a suspensão de comercialização de planos, instauração de regime especial de Direção Técnica e o cancelamento de registro da operadora.

Como as operadoras são avaliadas?

A avaliação das operadoras é

realizada de acordo com dois critérios: comparando-as entre si, dentro do mesmo segmento e porte, e avaliando evolutivamente seus resultados. Os planos de saúde recebem notas de 0 a 4, em que 0 significa que o serviço atendeu às normas e 4 é a pior avaliação possível. Os planos com pior avaliação, durante dois períodos consecutivos, estão sujeitos à suspensão temporária da comercialização. Quando isso ocorre, os clientes que já tinham contratado o serviço continuam no direito de usá-lo, mas a operadora não pode aceitar novos beneficiários nestes planos.

O consumidor que pretende contratar um plano de saúde poderá verificar se o registro deste produto corresponde a um plano com comercialização suspensa pela ANS. Esta informação pode ser acessada no portal da Agência.

Em caso de não conseguir atendimento, como o consumidor pode fazer a reclamação?

Após tentar agendar o atendimento com os profissionais ou estabelecimentos de saúde credenciados pelo plano e não conseguir dentro do prazo máximo previsto, o beneficiário deve entrar em contato com a operadora do plano para obter uma alternativa para o atendimento solicitado. Neste contato, o consumidor não deve esquecer-se de anotar o número de protocolo, que servirá como c om pr o va nt e da solicitação feita.

Se a operadora não oferecer solução para o caso, o beneficiário deverá, tendo em mãos o número do protocolo, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos canais de atendimento: Disque ANS (0800 701 9656), Central de Relacionamento no sítio eletrônico da Agência (www.ans.gov.br) ou ainda, presencialmente, em um dos 12 Núcleos da ANS nas principais capitais brasileiras.

Em 2012, o Disque ANS recebeu mais de 1 milhão de ligações; em 2013, a capacidade de atendimento dobrou de 45 para 90 ligações simultâneas, sendo que o principal motivo das ligações foi a negativa de cobertura (78,4%). Por que mesmo com o monitoramento da ANS as reclamações estão aumentando?

Para facilitar o acesso dos beneficiários de planos de saúde aos canais de atendimento da agência reguladora, a ANS duplicou a

Tire dúvidas com este guia

A

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disponibilizou em sua página na internet (www.ans.gov.br) um guia com informações para esclarecer as principais dúvidas dos beneficiários ou de quem deseja contratar um plano de saúde.

Segundo a ANS, ao contratar o plano de saúde, o beneficiário deverá ter acesso a uma cópia do contrato assinado, contendo todas as condições de utilização, como o preço da mensalidade, as formas de reajuste e a cobertura a que tem direito. Porém, nos planos de saúde coletivos, a entrega da cópia do contrato não é obrigatória pela operadora a cada beneficiário, mas pode ser solicitada à empresa que contratou o plano. O beneficiário também deve receber a relação de todos os profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios credenciados ou referenciados.

O beneficiário precisa ficar atento à cobertura assistencial, que é o conjunto de

capacidade de recebimento de ligações pelo Disque ANS (0800701-9656), passando de 45 para 90 ligações simultâneas no atendimento humano e eletrônico. O número de postos de atendimento aumentou de 47 para 68, permitindo o atendimento humano simultâneo de 68 usuários. O tempo médio de espera em fila ao longo de 2013 deverá se manter entre 5 e 15 segundos. Durante o ano de 2012 foram recebidas mais de 1 milhão de ligações de consumidores de planos de saúde em busca de informações ou reclamações.

O que a ANS tem feito para tornar mais ágil o andamento de processos contra as operadoras?

A ANS criou um Grupo de Trabalho em janeiro de 2013 para discussão de uma nova metodologia de análise de processos, com análises coletivas. A mudança da metodologia atual para a análise coletiva foi anunciada em março deste ano, quando também foi comunicada a autorização recebida pela ANS para a contratação de 200 servidores temporários para agilizar a análise dos processos que já estão em tramitação na Agência.

A nova metodologia de análise coletiva de processos está em desenvolvimento. A proposta é que, ao invés de as reclamações dos usuários sobre planos de saúde serem analisadas uma a uma, sejam vistas coletivamente e por operadora. As quei-

procedimentos da área da saúde que ele tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar e no contrato assinado na compra do plano de saúde. Ao contratar um plano, observe a segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológico e referência), o tipo de acomodação (apartamento ou enfermaria), a abrangência geográfica do contrato (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional) e a área de atuação (conjunto de Estados ou municípios que compõem a abrangência geográfica).

Durante o período de cumprimento da carência, o beneficiário não tem direito a algumas coberturas. Os prazos máximos de carência são: 24 horas para urgências e emergências, 300 dias para parto e até 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias.

Uma reclamação frequente dos beneficiários é quanto ao descredenciamento constante de médicos, laboratórios e hospitais – o paciente começa o tratamento com um médico, que é descredenciado do plano e precisa procurar outro para continuar o tratamento.

Segundo a ANS, a operadora pode substituir ou excluir de

xas terão peso, conforme sua gravidade, e as multas serão aplicadas a partir do conjunto de reclamações, o que as tornarão mais rigorosas. O novo modelo deverá ser aplicado até o final deste ano.

A classe médica diz que a ANS tem sido omissa em relação ao conflito entre operadoras e médicos. Os médicos reclamam do baixo valor pago nas consultas e acusam as operadoras de interferir nos procedimentos. O que a agência diz sobre isso?

Antes de mais nada, é preciso esclarecer que a ANS tem atribuição legal para regular as operadoras de planos de saúde e as relações entre as operadoras e os prestadores de serviços de saúde. Ela não atua diretamente sobre os prestadores.

Com o objetivo de diminuir os conflitos existentes no setor, a ANS implementou uma série de medidas e publicou normas que buscam maior equilíbrio na relação entre operadoras e prestadores, como as que definem as cláusulas obrigatórias nos contratos entre ambos (contratualização). Entre os avanços, está a publicação da Instrução Normativa nº 49, que regulamenta o critério de reajuste, trazendo maior clareza às formas de reajuste que devem constar nos instrumentos jurídicos. Como em qualquer contrato, é importante que as duas partes estejam de acordo com os termos. (C.O.)

sua rede credenciada ou conveniada um profissional de saúde ou um estabelecimento que não seja um hospital, desde que mantenha a garantia de atendimento aos seus beneficiários. Além disso, qualquer mudança deste tipo deve ser informada ao beneficiário. Em relação aos hospitais, a operadora de planos de saúde pode substituir uma unidade hospitalar de sua rede prestadora por outra equivalente, desde que solicite e obtenha autorização da ANS. Outra dúvida frequente dos consumidores é em relação aos limites para consultas e exames. Segundo a agência, não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações, mesmo em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) para planos novos ou adaptados. A Lei nº 9.656/1998 garante aos beneficiários de planos de saúde contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados, a internação sem limite de prazo, cabendo ao médico determinar o tempo necessário de internação. As exceções são somente para sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos, que podem ser limitadas ao mínimo estabelecido pela ANS.