Informe Hospital la Estrella

INFORME DE LA ESE

HOSPITAL DE LA ESTRELLA Evaluaci贸n de la hemoglobina y el hematocrito de un grupo de mujeres que asistieron al control prenatal entre 2008 y 2010 en la ESE Hospital de la Estrella.

Julio de 2012

INFORME DE LA ESE

HOSPITAL DE LA ESTRELLA Evaluación de la hemoglobina y el hematocrito de un grupo de mujeres que asistieron al control prenatal entre 2008 y 2010 en la ESE Hospital de la Estrella.

Jorge Gabriel Barrera González Médico y Cirujano U de A Esp. Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud MD programa control prenatal ESE H. La Estrella Juan Humberto Villamizar Díaz Médico y Cirujano UPB Esp. Riesgo Cardiovascular MD programa control prenatal ESE H. La Estrella Luz Mariela Manjarrés Correa ND. Esp. MH. Mg Ciencias de la Alimentación y Nutrición Humana Profesora Escuela Nutrición y Dietética U de A Grupo de Investigación en Alimentación y Nutrición Humana

Julio de 2012

Introducción El programa IOFI por la vida comprende un conjunto de acciones integradas, desarrolladas a partir de una alianza estratégica entre la academia (Escuela de Nutrición y Dietética U de A), las entidades prestadoras del servicio de salud y Laboratorios LAPROFF S.A, las cuales están encaminadas a evitar o tratar la anemia por deficiencia de hierro y acido fólico en gestantes. Esta estrategia contempla las siguientes actividades: coordinación interinstitucional, educación al personal de salud que atiende a la gestante, suministro del suplemento IOFI (60 mg de Fe elemental en forma de fumarato ferroso, ácido fólico 400 µg y vitamina C 70 mg) y el seguimiento y la sistematización de la información obtenida con dicha intervención.

La ESE Hospital de la Estrella se ha destacado por su compromiso institucional en la prevención y tratamiento de la anemia gestacional y desde el 2007 ha implementado un programa de control prenatal el cual además de la educación incluye el suministro de suplemento IOFI y el seguimiento de los indicadores bioquímicos, por tanto se consideró una oportunidad para aunar esfuerzos y evaluar el resultado del suministro del suplemento sobre algunos índices hematológicos en este grupo de población.

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Planteamiento del problema La ferropenia y la anemia, se encuentran entre los trastornos nutricionales más frecuentes en el mundo, situación que es común en los grupos más vulnerables: niños y mujeres (1). Según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional de Colombia ENSIN 2010, la prevalencia de anemia en las gestantes fue 18%, sin diferencias estadísticas por grupos de edad, niveles del Sisben, ni área, y se halló que la principal causa de la anemia fue la deficiencia de hierro, y que 37% de las mujeres embarazadas presentaron ferropenia prevalencia que fue similar a la reportada en la ENSIN 2005.

Estos resultados evidencian que en Colombia la ferropenia y la anemia continúan siendo un problema de salud pública al cual se le debe prestar atención (2-3).

Ambos trastornos nutricionales: anemia y ferropenia se han asociado con efectos nefastos, por ejemplo en la madre, la predispone a parto prematuro, mayor riesgo de hemorragia y muerte materna y además disminuye su capacidad física de trabajo lo que limita la atención adecuada al grupo familiar; en el niño produce alteraciones en la formación de las estructuras cerebrales que pueden ocasionar menor capacidad de aprendizaje, retardo en el desarrollo cognitivo y psicomotor, lo que directamente repercute en las posibilidades de un

trabajo productivo en la vida adulta, con consecuencias económicas sociales, y de salud negativas (4-9), que comprometen finalmente el desarrollo de los países y perpetúan la pobreza.

Durante el embarazo los requerimientos de hierro son muy altos para satisfacer las demandas por la síntesis acelerada de glóbulos rojos, la placenta, el crecimiento y el desarrollo fetal, además para reponer las pérdidas de este mineral durante el parto y posparto. Como un mecanismo de adaptación al incremento en las demandas de hierro, la cantidad de hierro que la madre es capaz de absorber también aumenta durante el embarazo de 0,8 mg/día en el primer trimestre a 7,5 mg/día en el tercero, por lo cual el requerimiento promedio durante este período, es aproximadamente 4,4 mg/día. En los Estados Unidos se estimó que la ingesta de hierro para la gestante debería ser 27 mg/día(10), teniendo en cuenta una biodisponibilidad mínima de 25% para satisfacer los requerimientos; sin embargo, en países pobres como Colombia, donde se calcula que la absorción de hierro dietario es en promedio un 10%, la recomendación aumenta y por lo tanto se establece que la dieta debería aportar entre 30 y hasta 60 mg de hierro/día.

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Aún con cambios adecuados en los patrones alimentarios, educación y acceso suficiente a alimentos de origen animal, sería difícil que el aporte de la dieta fuera suficiente, razón por la cual un suplemento diario de este micronutriente en dosis entre 30 y 60 mg/día de hierro elemental, se considera la estrategia nutricional más importante y de una relación costo/beneficio comprobada, para prevenir la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo(11).

La comprensión de las altas necesidades de este mineral durante el embarazo y la dificultad de satisfacer estas demandas exclusivamente a partir de fuentes naturales de alimentos, ha llevado a la importante recomendación de utilizar un suplemento diario de hierro, como mínimo idealmente desde etapas tempranas de la gestación, con lo que en muchos países entre ellos Chile, ha logrado reducir de manera importante la anemia por deficiencia de hierro en las mujeres gestantes (12-13).

El consumo de ácido fólico ha recibido una importante atención porque ingerido en cantidades adecuadas antes de iniciar la gestación previene los trastornos del tubo neural y durante el embarazo contribuye a ga-

rantizar la adecuada proliferación celular del útero, la placenta y la expansión del volumen sanguíneo de la madre. Un aporte dietario inadecuado de folatos disminuye la concentración en los tejidos de los cofactores en sus formas reducidas que son necesarios para la síntesis de purinas y pirimidinas, conllevando a un deterioro de la síntesis de RNA y de DNA y a la disminución de la habilidad de las células para dividirse apropiadamente, situación que puede ser más obvia clínicamente en las células de rápida división, como por ejemplo las de la médula ósea lo cual se manifiesta en ocasiones como anemia megaloblástica, se ha demostrado los beneficios de suplementar a las gestantes con folato tanto en los países desarrollados como en vía de desarrollo (13-14).

Como se comentó anteriormente, en Colombia la anemia y la ferropenia en la mujer gestante es un problema de salud pública que se mantiene a pesar de la gran inversión económica y logística que se hace para entregar un suplemento de hierro (sulfato ferroso) y ácido fólico, posiblemente una de las causas es la intolerancia a la sal ferrosa que se distribuye, lo cual ocasiona abandono de la terapia y conlleva a una deficiencia nutricional que se manifiesta en el deterioro

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de los depósitos de hierro y posteriormente en anemia.

En la revisión bibliográfica existe evidencia científica de esta conclusión (15-16), y además la experiencia clínica diaria confirman los resultados.

La Línea Materno Infantil del Grupo de Investigación en Alimentación y Nutrición Humana de la Escuela de Nutrición y Dietética de la Universidad de Antioquia diseño un suplemento en el año 2000 con las dosis recomendadas por la OMS: 60 mg de Fe elemental en forma de fumarato y 400 µg de ácido fólico (17), el cual fue producido por Laboratorios LAPROFF S.A y probado inicialmente en un estudio cuasi-experimental (11), posteriormente se evaluó en una intervención masiva llevada a cabo por el Programa MANA de la gobernación de Antioquia, en ambas estudios se probó un efecto positivo en la tolerancia y la ingesta que se reflejó en los indicadores alimentarios, bioquímicos y el peso al nacer de los niños (18-19).

La ESE Hospital de la Estrella consciente de la importancia de la prevención de la anemia en las mujeres gestantes decidió suministrar IOFI desde el año 2007 y evaluar los indicadores bioquímicos que definen anemia, sin embargo no se conocían los resultados del

programa implementado y es por ello que surgió la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál fue el efecto del suministro de IOFI en la prevención de la anemia en mujeres gestantes sin patología obstétrica, que asistieron al control prenatal del Hospital de la Estrella entre de enero de 2008 a junio de 2010?

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Objetivo Identificar el efecto del suministro de IOFI en la prevenci贸n de la anemia en las mujeres que asistieron al control prenatal de la ESE de la Estrella del 1 de enero del 2008 al 30 de junio de 2010.

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Metodología Se realizó una descripción retrospectiva de las mujeres gestantes que asistieron al control prenatal de la ESE Hospital de la Estrella y recibieron IOFI como suplemento, entre el 1 de enero de 2008 al 30 de junio de 2010.

Diseño Para obtener los datos de este seguimiento se revisaron las historias clínicas sistematizadas de mujeres en control prenatal durante enero de 2008 a junio de 2010.

Criterios de inclusión y exclusión Inclusión: mujeres que no presentaran patologías obstétricas excepto anemia, que tuvieran dos evaluaciones de la hemoglobina (Hb) y del Hematocrito (Hto) y que hubieran tomado IOFI como suplemento.

Exclusión: Ingreso al control prenatal en el tercer trimestre, un solo control de indicadores bioquímicos, embarazo gemelar, presencia de enfermedades.

Ética Debido a que esta revisión se basó en fuentes de datos secundarias, se clasifica como una investigación sin riesgo, de acuerdo a la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, sin embargo se llamó a cada una de las pacientes para informarles del análisis de bases de datos y solicitarles su autorización para incluirlas.

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Análisis estadísticos Para el análisis estadístico se utilizó el programa Excel en el cual se elaboró las base de datos iniciales y SPSS versión 17.0 (SPSS, Inc. Chicago, IL), para hacer comparaciones se considerará como nivel de significación estadística una p < 0,05, aplicando la prueba de McNemar y la Q de Cochran.

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Resultados La muestra estuvo conformada por 241 gestante aparentemente sanas excepto por anemia, con edad media de 23,0 años (DS=5,9), cuyo valor mínimo fue 14 años y máximo 40 años. En el Gráfico 1 se observa el área que habitaron las gestantes y en el Gráfico 2 el régimen al que pertenecieron.

Gráfico 1. Área de residencia de las gestantes que acudieron al control prenatal del Hospital de la Estrella entre enero de 2008 y Junio de 2010.

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Gráfico 2.

Regimen de salud al que pertenecieron las gestantes que acudieron al control prenatal del Hospital de la Estrella entre enero de 2008 y Junio de 2010

En esta evaluación del programa de control prenatal se encontró que 70,5% de las mujeres tuvieron evaluación de la Hb y el Hto en el primer trimestre, 54% en el segundo y en 90,5% el tercero.

Teniendo en cuenta que la Estrella es un municipio a 1700 m sobre el nivel del mar se realizó un ajuste de 0.5 g/dl al valor de referencia de la Hb establecido para cada trimestre de gestación, es decir en el primer y tercer trimestre el punto de corte para definir anemia fue 11,5 g/dL y en el segundo 11,0 g/dL; dato que se obtiene al aplicar la fórmula de Dirren con lo cual incrementó la prevalencia de anemia en más del 50% como se observa en el Gráfico 3, donde se advierte que el porcentaje de madres que padecieron anemia fue inferior cuando se tomó como valor de referencia la Hb sin ajustar.

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Gráfica 3. Cambio en la prevalencia de anemia cuando se realiza ajuste de la hemoglobina por la altura

Se halló que únicamente 44 mujeres (18,3% de las mujeres) fueron evaluadas en el primero y tercer trimestre de gestación; en quienes la prevalencia de anemia en el primer trimestre, tomando como parámetro la Hb sin ajustar fue 18,2% y en el tercer trimestre bajó a 4,5%, (McNemar p=0,014) mostrándose una prevención de la anemia

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al final de la gestación de 95,5%. En este mismo grupo al inicio de la gestación 13,6% de las mujeres presentaron valores en el hematocrito inferiores a 33% y en el tercero disminuyó sobre el porcentaje a 6,8%, sin diferencias estadísticas (McNemar p= 0,72).

Es importante destacar que en el total de las mujeres que asistieron al control prenatal la prevalencia de anemia disminuyó a medida que transcurrió la gestación alcanzando un valor mínima en el último trimestre (Q de Cochran p = 0,003), lo cual se convierte en un factor protector para la gestante y el feto (Gráfico 4 ).

Gráfica 4.

Prevalencia de anemia por trimestre de gestación en mujeres que acudieron al control prenatal de la ESE Hospital de la Estrella del 1 de enero del 2008 al 30 de junio de 2010

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Vale la pena señalar que 16 mujeres presentaron anemia en cualquier momento de la gestación y todas recibieron tratamiento oportuno que se reflejo en la normalización de los valores de Hb en 85% de las mujeres en el control siguiente.

A pesar de la limitación en los datos obtenidos los resultados de este seguimiento permiten resaltar los siguientes aspectos

1. En esta ocasión la mayoría de las mujeres fueron a control prenatal en el último trimestre de gestación, lo cual se puede convertir en factor negativo en la prevención de las enfermedades durante este periodo, razón por la cual se debe continuar motivando a las mujeres para que acudan de manera temprana al control prenatal.

2. El programa de control prenatal en el Hospital de la Estrella mostró que tiene una estrategia adecuada en la prevención de la anemia en las mujeres gestantes (95,5%) y en el tratamiento de la anemia (85,5% recuperaron los valores de Hb), siempre y cuando se acuda oportunamente al control prenatal y se consideren los patrones de evaluación de la Hb tradicionales.

3. La prevención de la anemia en las mujeres gestantes disminuye los costos de atención por médicos especialistas y además se verá reflejados en la formación de las estructuras cerebrales y en la calidad de vida de las futuras generaciones.

4. En las ciudades que superan los 1000 m sobre el nivel del mar se justifica realizar el ajuste propuesto por la Organización Mundial de la Salud a la Hb (20), lo cual permitiría captar de manera más oportuna las mujeres con anemia y de esta forma garantizar que reciban el tratamiento indicado.

5. La estrategia implementada por la ESE Hospital de

la Estrella contribuye de manera efectiva al logro de los objetivos del milenio en cuanto a la prevención de la morbi-mortalidad del grupo materno-infantil y cumple con la circular 005 del Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud y el Instituto Nacional de Salud emitida en 2012.

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Agradecimientos Dora Gallego (Visitadora M茅dica Laboratorios Laproff) por su aporte incondicional en la elaboraci贸n de la base de datos.

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