TECNICAS PSICOLOGIA CLINICA

- conocer diversas técnicas y dar Un tratamiento más asertivo.

aUtora: diana rodas

sede san JUan sacatepéqUez

Universidad mariano gálvez

- ayUdarse en tareas de psicología clínica.

octavo semestre de psicología clínica

Usted pUede Utilizar esta información de técnicas para:

técnicas para psicólogos clínicos Bienvenido a un espacio de ayuda a los futuros o ya profesionales en salud mental.

tecnicas gestal para niÑos LA LÍNEA DE LA VIDA Consigna: vas a tratar de pensar por un momento en tu vida. Desde lo que recuerdes cuando eras pequeño hasta ahora. Luego, una vez que la hayas visualizado como en imágenes, trata de representarla en un folio. Si no te basta un folio puedes usar todos los que necesites.

Trata de utilizar los colores de acuerdo a como sientas esas épocas de tu vida, asociando por ejemplo el color con una emoción o sentimiento y luego escogiendo un tipo de línea que represente la situación, por ejemplo, puede ser línea en espiral cuadrada, quebrada etc. Tienes todo el tiempo que necesites.

Modo de trabajarlo: a cada cambio de línea que ponga la edad que corresponde a ese momento de su vida. O a cada cambio de color.

Primero le pregunto con qué asocia cada color que ha utilizado.

Por ejemplo: ¿con qué asocias el color rosa?

Luego le pregunto el porqué del tipo de línea, qué es lo que ha querido representar, y trato de ver si hay incongruencias, contradicciones, cómo me suena lo que dice de acuerdo a lo que sé de él, de su biografía.

Luego pasamos a ver los colores que ha utilizado el por qué utilizó determinados colores para determinadas líneas.

Intento ver si hay similitud en lo que me dice ahora y en lo que me dijo anteriormente sobre el color, vemos qué contradicciones puede haber y qué incongruencias y qué pueden significar.

LA CAJA DE LAS PALABRAS Este es un ejercicio muy simpático y que de alguna forma van colaborando todos los jóvenes que van a las sesiones.

Tengo una cajita de madera, que se abre por arriba con dos puertas. Se llena de papelitos doblados con una palabra escrita, cada joven que acude a las sesiones tiene la oportunidad de escribir en un papel una palabra y meterlo dentro de la caja.

El ejercicio consiste en lo siguiente: Cada uno de nosotros (terapeuta y paciente) va a escoger doce papelitos de la caja. Los desdoblamos y vemos qué palabras tenemos y luego con estas palabras y con otras que necesitemos escribimos una historia con un título. No puede ser menor de una página ni mayor de un folio por las dos caras.

Cuando hacemos por primera vez el ejercicio el tema es libre, y se le pide al paciente que subraye las palabras que le han tocado. Al finalizar la historia se le pide que le ponga un título, y después intercambiamos las hojas y cada uno lee la historia del otro.

Una vez que hemos pasado un buen momento haciendo por primera vez este ejercicio, puede ser que nosotros como terapeutas podamos ver algún significado en lo que ha escrito el adolescente. Tiene que ser una relación limpia y en lo posible pareja, donde si yo le estoy pidiendo que se abra con algún tipo de ejercicios, yo también tengo que estar dispuesta a que él me pueda preguntar lo que yo le puedo estar pidiendo hacer.

Es un modo de introducirme en algunos temas que crea que están pendiente o que necesitan ser hablados y al, mismo tiempo, de ponerme al mismo nivel que ella en la exposición de mis cosas, algo muy importante con los adolescentes (odian ser mirados u observados sin que el adulto se involucre al mismo nivel de lo que le está pidiendo, y es muy importante tenerlo en cuenta en las sesiones o en nuestro trato con ellos).

Posteriormente trabajaremos en otras sesiones con diferentes consignas, por ejemplo:  Escoge doce palabras y escribe una narración de algo que te sucedió en tu vida.  Escoge doce palabras y escribe una narración sobre algo que quisieras que sucediera en tu vida.  Escoge doce palabras y escribe una narración sobre algo que creas de la vida de Loretta (de tu terapeuta).  Escoge doce palabras y escribe una narración que refleje algún momento triste de tu vida.

 Escoge doce palabras y escribe una narración que refleje algún momento divertido de tu vida.  Escoge doce palabras y escribe una narración que refleje algún momento difícil de tu vida.  Escoge doce palabras y escribe una narración que refleje algún momento angustioso de tu vida.  Escoge doce palabras y escribe una narración que refleje algún momento importante de tu vida.  Escoge doce palabras y escribe una narración que refleje el peor momento de tu vida.  Escoge doce palabras y escribe una narración que refleje el mejor momento de tu vida.

Y así sucesivamente, de acuerdo a lo que cada uno quiera trabajar. En el caso con los adolescentes no siempre soy yo la que doy las consignas, sino que algunas veces les dejo a ellos la posibilidad de elegir en qué vamos a utilizar las doce palabras.

LA PARED DE LAS DENUNCIAS Sabemos que una de las funciones de los adolescentes en la sociedad es denunciar todo lo que hasta ese momento se considera rígido, falto de autenticidad, retrogrado, etc. Es por esto que hago el ejercicio de “la pared de las denuncias”.

Materiales: folios de papel y rotuladores de diferentes colores.

Consigna: Vamos a trabajar la pared de las denuncias. Como sabes, en este ejercicio tienes la oportunidad de escribir en el folio como si fuese una pared. Imagínate que el folio es una pared en blanco donde tienes la oportunidad de poner todas las denuncias que quieras, como hacen los jóvenes en las paredes de las calles. En primer lugar vamos a trabajar la pared de las denuncias a la sociedad a la cual tú perteneces. Recuerda que es importante que trates de poner todas las palabras que de algún modo denuncien cosas del mundo o del entorno en el que vives con los que no estés de acuerdo.

Ahora vamos a hacer la “pared de las denuncias

 A tu escuela. De igual modo, piensa bien en las palabras que vas a utilizar para poner lo que denunciarías de tu vida de estudiante. Puede tener que ver con los profesores, con el sistema educativo, con el colegio o instituto, con lo que tú quieras.  Luego, en otro folio, vamos a “hacer la pared de las denuncias” de tu familia. Te pido lo mismo, que pienses que e denuncias harías de tu familia. No te preocupes porque esas denuncias pueden ir cambiando a lo largo de la terapia. Pon las que tú creas convenientes ahora.  En otro folio haremos las denuncias a tu entorno social, tus amigos, tu pareja, enemigos y conocidos.  Y, por último, haremos “la pared de las denuncias” a tu vida en general. Qué te gustaría que estuviese grabado en palabras en esa pared de lo que sientes que has vivido injustamente o que te ha hecho pasarlas “canutas”.

Luego que el paciente ha hecho estas hojas de denuncias, iremos trabajando pared por pared (folio por folio). Por ejemplo qué es lo que siente al ver esas pintadas, si quitaría o agregaría algo, qué cree que sentiría o pensaría su familia o el colegio o los amigos si vieran esas pintadas.

LA LÍNEA DEL PROYECTO DE VIDA Materiales: folios en blanco y pinturas o ceras variadas: Consigna: ahora que ya conocemos tu línea de la vida vamos a hacer una línea que esta vez sí puedes construir, la de los proyectos de vida. Trata de hacerla hasta los años que puedas imaginar o visualizar. Haz también diferentes formas y utilizando diferentes colores.

Modo de trabajo: intentamos hablar sobre los colores utilizados, si son los mismos o son diferentes a los utilizados en la línea de la vida. Qué pueden significar estos colores.

Observaremos las formas de las líneas y trataremos de analizar si tienen movimiento, hacia dónde se dirigen, si son estáticas o planas, o demasiado en pico, o movidas.

PINTANDO MI VIDA Pintando mi pasado: Vas a cerrar un momento tus ojos y a empezar a respirar. Poco a poco dale un sitio en tu cuerpo a tu respiración, que llegue cada vez a más sitios de todo tu cuerpo, tanto por dentro como por fuera, y que poco a poco sientas que vas dejando que las cosas fluyan. Cuando estés lista me avisas.

Pintando mi presente: Ahora vamos a hacer lo mismo pero con tu presente (se puede hacer en la misma sesión o en la siguiente). “Vamos a empezar como la vez anterior. Cierra tus ojos y empieza a respirar de modo tranquilo, cada vez más profundamente, dejando que todo se vaya deslizando al suelo, tus pensamientos, sensaciones que no te gusten o interfieran en tu relajación. Cuando estés lista quiero que pienses en tu presente, en lo que consideres que es tu presente. Cuando ya lo tengas, abre los ojos y dibuja con las témperas encima de la cartulina que has escogido para tu presente.

TECNICAS COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA NIÑOS TECNICA DE DISTRACCIÓN Asignación de tareas con esfuerzo mental o atención. Ejemplo: Contar numeros de 3 en 3 hasta 100, Describir un objeto a nuestro alrededor, hablar con alguien personal o por telefono, sopa de letras, ejercicios fisicos, crucigramas.

Todo ello pare redirigir nuestra atención a otro estimulo no dañino, generando proceos cognitivos mas adaptativos.

VALORACIÓN DEL DOMINIO Y AGRADO. Consiste en pedir al niño que registre en una escla del 1 al 5 el nivel de agrado o dominio con que realiza actividades diarias.

USO DE AUTOASERCIONES Se trata de la preparación de mensajes de enfrentamiento adaptativo que el niño debe repetir antes, durante ydespues de situaciones estresantes o ansiosas. La repetición de tales mensajes ocupa la mente y atención con un material pre-programado que compite procesamiento negativo de información.

ENSAYO CONDUCTUAL Y ROLE PLAYING Tiene la funcion de practicar en la consulta condcutas debe realizar en casa, escuela y socialmente, puede realizarse a traves del juegos, titeres, cuentos.

IDENTIFICACIÓN DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES Registro diario de pensamientos: Se trata de un registro de conductas y pensamientos. Este proceso terapeutico se aplica progresivamente, primero en consulta con ayuda terapeutica, luego se aplica como tarea en casa. Para su elaboración constan de las siguientes fases fases: 1.

2.

3.

4.

Escribir en primera columna la autoobservacion (sitiaciones o emociones).

En segunda columna se anotan los pensamientos automáticos.

Tercera columna se anota respuesta racional de pensamiento automatico.

Emoción resulatante de intervensión.

Identificación de errores cognitivos: Consiste en enseñar al paciente a reconocer sus errores de procesamiento para luego poder cuestionarlos.

Se puede llevar a cabo de la siguiente forma: 1. Usar informacion que proporciona paciente.

2. Diseño de juego para crear una hipotesis en niño.

3. Recuperar datos de sucesos o informacion del niño.

Todo lo anterior puede hacerse a traves de un cuento o historieta.

TECNICAS COGNITIVO-CONDUCTUAL ADULTOS

TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN Este tipo de técnicas son empleadas especialmente en los casos de fobias y trastornos de ansiedad y control de los impulsos. Se basan en confrontar al paciente al estímulo temido o generador de ansiedad hasta que ésta se reduzca, de manera que pueda aprender a gestionar su conducta ante él a la vez que a nivel cognitivo reestructura los procesos de pensamiento que le hacen sentir malestar ante dicho estímulo o situación.  Características de la técnica de exposición La finalidad última de la técnica es dotar al sujeto de diversos recursos cognitivo-conductuales para que sea capaz de ponerlos en práctica en las situaciones ansiógenas reales y ello le permita permanecer en ella sin emitir la respuesta de evitación. Estos recursos devienen técnicas de restructuración cognitiva sobre los temores experimentados, entrenamiento en autoinstrucciones, técnicas de control de la respiración, técnicas de relajación o técnicas de modelaje y ensayo conductual, principalmente.

Las técnicas de exposición permiten aprender a reducir la asociación entre los estímulos que generan ansiedad y miedo, y las reacciones emocionales negativas, además facilitan el aprendizaje de una forma alternativa en la reacción a los estímulos inicialmente ansiógenos propios de las fobias.

Así, se trabaja a nivel psicológico para evitar anticiparse cognitivamente al desarrollo futuro de la situación temida sin pensar en las consecuencias negativas y controlando las reacciones emocionales y los propios impulsos.

 La jerarquía

Uno de los elementos fundamentales de la intervención de exposición, tanto in vivo como en imaginación, es la elaboración previa de una jerarquía de exposición. En ella se registran todas las situaciones que generan malestar ansiógeno al individuo y se ordenan mediante una puntuación en USAs, o Unidades Subjetivas de Ansiedad (usualmente 0-10 o 0-100), que indica el nivel de malestar ansiógeno percibido. Así, se obtiene un listado de todas las situaciones temidas de menor a mayor dificultad de afrontamiento.

Un aspecto relevante deviene encontrar un equilibrio en la gradación de las situaciones temidas indicadas. Es probable que las exposiciones poco graduadas presenten una menor aceptación por parte del sujeto y también mayor índice de abandonos, aunque posiblemente se alcancen resultados más rápidos.

Por contra, una exposición demasiado graduada puede derivar en sensación de desánimo personal, viendo el individuo que su progreso es excesivamente lento. Por ello, parece más eficaz empezar por exponenerse a situaciones de nivel de ansiedad bajo (las cuales poseen una elevada probabilidad de éxito de afrontamiento) hasta llegar a aquellas situaciones en que la persona tiende a evitar debido al elevado nivel de ansiedad que estas le generan (por ejemplo aquellas en las que ha sufrido un ataque de pánico anteriormente).

En el progreso para pasar de las primeras a las segundas se deben considerar aspectos como la condición médica y psicológica que presente el individuo, el tiempo del que pueda destinar a la exposición y el grado de habituación de este respecto de la técnica. Por ello, la jerarquía puede verse modificada a medida que se va avanzando en su realización, atendiendo también a las sensaciones experimentadas por el sujeto en cada exposición y a los factores personales o ambientales que influyen en el afrontamiento aplicado.

técnicas de exposición in vivo:

     

Se debe permanecer en la situación hasta que la persona experimente una reducción de la ansiedad (4050 USAs) sin expresar deseos de evitar la situación.

El nivel de USAs se debe comprobar cada 5-10 minutos. Si la duración ha sido corta, debe repetirse la exposición a fin de experimentar una notable reducción de la ansiedad.

El tiempo de dedicación de afrontamiento de la situación debe oscilar entre 1 y 2 horas diarias antes de pasar a la siguiente situación.

Cada elemento de la jerarquía debe repetirse hasta conseguir dos exposiciones seguidas con un nivel de ansiedad entre nulo y leve.

La periodicidad de las sesiones debe estar entre 3-4 días semanales.

Tras la finalización de la exposición el sujeto debe abandonar la situación a fin de evitar realizar comprobaciones automáticas de reaseguramiento.

La exposición en imaginación en fobias La exposición en imaginación implica imaginar de la forma más real posible la experiencia de las situaciones o estímulos temidos que causan el malestar intenso al sujeto. Esta técnica cuenta con un nivel menor de efectividad que la exposición in vivo, por lo que usualmente se combinan ambas.

Entre los factores que causan un menor resultado de éxito terapéutico se encuentran la dificultad de aplicar las estrategias de exposición en imaginación a las situaciones reales (generalización del estímulo) o los problemas derivados de cómo evaluar si la persona posee una buena capacidad para imaginar las situaciones temidas indicadas por la jerarquía.

Sin embargo, la exposición en imaginación puede ser útil cuando:    

El coste de la exposición en vivo no es asumible o no puede programarse de forma previa.

Ante la ocurrencia de un incidente sufrido por el sujeto en una exposición in vivo que le impide ser capaz de afrontar nuevamente una nueva exposición en contexto real.

La persona muestra reservas y un temor excesivo para iniciar la exposición en vivo.

Como alternativa a la exposición in vivo en situaciones en las que existe falta de cumplimiento o dificultades en la habituación a la técnica en contexto real.

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Con la desensibilización sistemática una persona puede aprender a enfrentarse a objetos y a situaciones que le son particularmente amenazadoras, exponiéndose de forma real o imaginaria a los estímulos que producen una respuesta ansiógena. En PsicologíaOnline, creemos necesario escribir acerca de las aplicaciones sobre la Ansiedad y estrés de la Técnica de Desensibilicazión Sistemática.

Se trata de aprender a relajarse mientras se imaginan escenas que, progresivamente, van provocando mayor ansiedad. “La repetida presentación del estímulo hace que éste pierda progresivamente su capacidad de evocar ansiedad y en consecuencia malestar físico, emocional o cognitivo” La técnica es muy efectiva para combatir fobias clásicas, miedos crónicos, algunas reacciones de ansiedad interpersonal…  El proceso Es fundamental exponerse de forma real o imaginaria a los estímulos que producen emociones ansiógenas y cuantas más veces mejor. Se trata de no evitar nunca, de enfrentarse pero armado de unos recursos que antes no se tenían pero que se pueden aprender. Por eso es muy importante repetir, repetir y repetir. Llevando a cabo acercamientos sistemáticos y progresivos (despacio pero sin pausa, poco a poco hasta que vaya perdiendo fuerza el elemento ansiógeno) los cuales serán reforzados puntualmente, de modo que la respuesta pierda poder ante dicha situación.

Podemos hacerlo repasando con la imaginación la exposición al estímulo que genera ansiedad (por ej. cómo responder ante una situación o pensamiento ante los que sentimos descontrolar o con gran malestar psicológico o fisiológico) y tras dominar la situación con la imaginación (viéndonos por ej. a nosotros mismos respondiendo controladamente y de una forma mucho más positiva y adaptativa) pasar posteriormente a practicar con la exposición directa. Se trata de deshacer condicionamientos que provocan ansiedad y aprender otros más positivos y adaptativos.

Esto sirve para cualquier situación que pueda provocarnos ansiedad.

Los pasos son:

1.

2.

3.

4.

Relajar los músculos a voluntad (Relajación diferencial o progresiva).

Hacer una lista con todos los temores o situaciones ansiógenas.

Construir una jerarquía de escenas ansiógenas de menor a mayor intensidad de ansiedad.

Avanzar, a través de la imaginación o mediante enfrentamiento, con las situaciones temidas de la jerarquía. Es importante que se practique la visualización para que la situación se viva como muy real. No se pasará a una nueva situación ansiógena hasta no haber logrado que la anterior situación de la jerarquía quede totalmente resuelta en cuanto a la ansiedad vivida.

El modelado es un tipo de técnica en la que un individuo realiza una conducta o interactúa en una situación con el objetivo de que el paciente observe y aprenda una manera de actuar concreta de manera que sea capaz de imitarlo. Se busca que el observador modifique su conducta y/o pensamiento y dotarle de herramientas para afrontar determinadas situaciones.

Existen diferentes variantes según el observador deba o no replicar la conducta, el modelo domine desde el inicio de realizar la conducta deseada o tenga recursos semejantes al paciente de modo que se vaya haciendo una aproximación al objetivo, el número de personas que actúan como modelo o si el modelado se realiza en vivo o a través de otros medios como la imaginación o la tecnología.

ENTRENAMIENTO EN RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS El procedimiento básico a seguir para la solución de problemas está basado en la formulación original de D´Zurilla y Goldfried, en el cual se dan 5 etapas:

    

Orientación general Definición y formulación del problema Generación de alternativas Toma de decisiones Verificación

La ejecución de la solución de problemas efectiva es uno de los componentes más significativos de la competencia social y por tanto se trata de una importante habilidad social.

Entre las aplicaciones de las técnicas de resolución de problemas se encuentran las crisis maritales o las crisis vitales, la depresión, el estrés, la ansiedad, la agorafobia, el control de la ira o el trastorno obsesivo-compulsivo.

El entrenamiento que se ofrece a continuación está basado en las 5 etapas comentadas anteriormente y es importante haber superado etapas anteriores para continuar con las siguientes.

Entrenamiento en Resolución de Problemas

El entrenamiento consiste en 5 fases:

1.

2.

3.

4.

5.

Orientación general hacia el problema.

Definición y formulación del problema.

Generación de soluciones alternativas.

Toma de decisiones.

Puesta en práctica y verificación de la solución.

Para pasar de una fase a otra hay que haber superado previamente la anterior, así que cuando en un paso no hay suficiente información o la solución elegida no resulte la adecuada, hay que volver a la fase previa para que una vez que se ha realizado correctamente podamos pasar a la siguiente.

Fase 1. Orientación hacia el problema

Usted debe reconocer que los problemas son cotidianos, que forman parte de nuestra vida normal. Unas personas encuentran más fácilmente soluciones que otras, pero la mayoría de personas buscan soluciones satisfactorias a sus problemas y no sufren, ni se encuentran desmoralizadas ante los mismos, porque saben cómo solucionarlos.

Lo primero que debe reconocer es que los problemas existen, que están ahí y de nada sirve escapar de los mismos. Hay que enfrentarse a ellos, pero de un modo efectivo y sin que causen mayores preocupaciones.

Reflexione sobre lo anterior. Piense en los problemas (tanto en los poco relevantes como en los muy relevantes) que tiene usted ahora. Cuando tenga clara la existencia cotidiana de los problemas y los identifique claramente pase a la segunda fase.

Fase 2. Definición y formulación del problema Una vez que reconoce la existencia de los problemas, tenemos que definir claramente cada uno de ellos. Debe determinar quién, qué, dónde, cuándo, por qué y cómo de cada problema. Descríbalo claramente y en términos específicos y concretos. Utilice la información relevante y deseche la irrelevante. Utilice sólo hechos, no opiniones o creencias. Debe identificar los factores y las circunstancias que hacen de una situación un problema, sus metas principales y específicas relacionadas con el problema, subproblemas derivados del problema principal…

Fase 3. Generación de soluciones alternativas.

Una vez que tiene claramente definido el problema y las metas relacionadas con el mismo, pase a generar el mayor número posible de soluciones alternativas al problema.

Ante ese problema, usted debe dejar aparcada su solución habitual y generar tantas soluciones como le vengan a la mente. Tenga en cuenta que en esta fase:

 Debe generar el mayor número posible de soluciones alternativas. Lo importante es la cantidad y no la calidad de las mismas.  Cualquier solución que le venga a la mente, por descabellada que le pueda parecer, es válida como alternativa. Ahora no es el momento de su valoración.  Sea concreto en las alternativas que plantee. Las generales son poco útiles y difíciles de ejecutar. _Fase 4. Toma de decisiones.

En la fase anterior ha elaborado un importante número de soluciones al problema planteado. De ellas vamos a elegir una, aquella que resulte más adecuada, útil, mejor o eficaz para llevarla a cabo en la situación problemática actual. Esta

solución, de entre las que ha apuntado, se obtendrá con los siguientes criterios:

 El valor de la alternativa: ¿consigo mi meta con ella?, ¿puedo ejecutar esa solución de modo óptimo?

- Las consecuencias personales de esa solución en tiempo, esfuerzo, costes o ganancias emocionales, de acuerdo con los valores éticos y morales, bienestar físico u otras consecuencias personales específicas del problema.

- Las consecuencias sociales: efectos sobre la familia, amigos, compañeros de trabajo, vecinos.

- Las consecuencias económicas.

- Las consecuencias a corto y largo plazo.

- La maximización de los beneficios y la minimización de los costes.

 Una vez se ha decidido por una solución debe plantearse estas cuestiones: - Con esta solución, ¿puede cambiar la situación problemática?

-¿Necesito más información antes de pasar a ponerla en práctica?

- ¿Qué solución o combinación de soluciones debo elegir para poner la solución en práctica?

Fase 5. Puesta en práctica y verificación de la solución.

Una vez decidida la mejor solución tiene que ponerla en práctica y verificar si en la vida real es efectivamente la más adecuada. Puede empezar por ponerla en práctica simbólicamente, imaginándose que la está llevando a cabo.

Una vez realizada adecuadamente, pase a ponerla en práctica en la situación real donde se da el problema. Una vez hecho esto haga lo siguiente:

    

Observe su conducta y el resultado obtenido con su alternativa.

Compare el resultado observado con el esperado.

Retroceda a fases anteriores si fuera necesario.

Finalice el proceso de solución de problemas si el resultado es satisfactorio.

Elógiese por haber conseguido un solucionar un problema satisfactoriamente.

Pasos a seguir cuando el resultado no es satisfactorio

Cuando existen discrepancias entre el resultado esperado y el obtenido suelen deberse bien a dificultades en el proceso de solución de problemas o bien en la ejecución de la solución. Hay que volver a las fases previas y comprobar si se ha definido bien el problema, generado todas las soluciones posibles, tomado la solución adecuada y puesto en práctica la misma.

Analizando las fases anteriores minuciosamente, seguro que encontrará lo que le impedía llegar a la mejor solución o a la implantación real de la misma.

Aun así, pueden surgir barreras importantes en el camino (problemas financieros, crisis personal o marital…) El análisis del estado afectivo es igualmente importante en estos casos. El entrenamiento propuesto es un proceso y su entrenamiento sistemático posibilita solucionar los problemas personales. Pero al hacerse el proceso casi automático hay que tener presente que los problemas pueden ser pequeños o graves y que hay que ser posibilistas y realistas en su solución.

TÉCNICAS DE AUTOCONTROL Las técnicas de autocontrol son utilizadas para facilitar el aprendizaje de patrones de conducta en las que la impulsividad se vea aplacada por la consideración de las consecuencias futuras que ciertas acciones pueden acarrear.

Realizar un entrenamiento que fortelezca las habilidades de autocontrol, tal como se consigue con la terapia de autocontrol de Rehm, puede servir para controlar problemas de diversa índole como los producidos en procesos depresivos y ansiosos.

Componentes del autocontrol La terapia de autocontrol de Rehm se basa en el entrenamiento y fortalecimiento de una serie de habilidades de autocontrol básicas que en el sujeto deprimido tienden a ser deficitarias.

En concreto, Rehmconsidera que las personas controlan su conducta a través de tres procesos básicos: la automonitorizacióno autoobservación, la autoevaluación y el autorrefuerzo o autocastigo según la autoevaluación llevada a cabo.

1. Automonitorización En las personas deprimidas, se puede observar como en los procesos de automonitorizaciónse tiende a focalizar la atención en las consecuencias inmediatas de la conducta, además de que generalmente prestan más atención a la información negativa que a la positiva.

2. Autoevaluación Respecto a la autoevaluación, desde el modelo del que parte la terapia de autocontrol de Rehm esta se suele ver sesgada hacia lo negativo al crearse objetivos y metas exageradamente elevadas, que por norma general no pueden cumplirse. Ello, junto con la fijación en lo inmediato y en lo negativo, provoca que en general la persona se sienta frustrada.

3. Autorrefuerzo Por último, debido a la imposibilidad de llevar a cabo los objetivos propuestos las personas deprimidas tienden a autocastigarse o, en su defecto, no ver reforzada su conducta ante la consecución de objetivos.

Perfil de la persona vulnerable a la depresión Según este modelo las personas deprimidas tienden a ser perfeccionistas y excesivamente autoexigentes, creándose expectativas y metas muy elevadas que tienden a no ser realizables. Por este motivo, no suelen conseguir alcanzarlos, con lo que el incumplimiento de objetivos provoca que se auto-critiquen y castiguen.

El depresivo tendría pues altas tasas de autocastigo y bajas de reforzamiento, lo que a la larga provoca una disminución de la emisión de conductas que a su vez retroalimenta la ausencia de reforzamiento. Se tienden a focalizar en elementos negativos, cosa que provoca que se acaben evaluando a sí mismos de forma negativa y que el autoconcepto y autoestima se reduzcan. Es en estos aspectos en los que se va a centrar la terapia de autocontrol de Rehm con el fin de mejorar el autocontrol y suplir los déficits que inducen la vulnerabilidad al trastorno depresivo mayor.

Estructura de la terapia de autocontrol La terapia de autocontrol de Rehm se realiza a lo largo de doce sesiones, divididas en tres fases en las que se trabajan las tres habilidades que permiten el correcto autocontrol y autogestión.

1. Fase de autoobservación Esta parte de la terapia es fundamentalmente cognitiva. A lo largo de las sesiones en que se lleva a cabo el terapauta ayuda y entrena al paciente en la toma de conciencia de la existencia de experiencias positivas y agradables, que el paciente deberá registrar y intentar asociar al estado de ánimo.

A través de esta fase se pretende hacer ver al paciente aspectos positivos o situaciones agradables y que disminuya la focalización en los aspectos negativos.

2. Fase de autoevaluación Como hemos mencionado anteriormente, en la teoría de autocontrol de Rehm los individuos tienden a fijarse objetivos con estándares muy elevados, en general irrealizables, que acaban provocando sensaciones de impotencia y frustración.

Es por ello que en una segunda fase de la terapia el objetivo va a centrarse en enseñar al sujeto a fijarse metas más específicas, concretas y realizables de una forma realista. Con ello se pretende que los individuos lleguen a tener una autoevaluación positiva de las propias capacidades al poder alcanzar sus objetivos.

3. Fase de autorrefuerzo La última de las fases de la terapia de autocontrol tiene que ver con el reforzamiento, el cual en sujetos que padecen depresión tiende a ser insuficiente. El trabajo se centra en entrenar al paciente en identificar diversos reforzadores que sean importantes para él, así como en aplicarlos de manera contingente según los objetivos que se marque se vayan cumpliendo.

Efectividad de la técnica Si bien no se trata de una de las terapias más aplicadas debido a la predilección por otras técnicas también de tipo cognitivo-conductual, la terapia de autocontrol de Rehm es uno de los tratamientos que han demostrado un elevado nivel de efectividad, teniendo una eficacia bien establecida.

Además, diversos estudios demuestran que cada uno de los componentes o fases en los que se divide la terapia de autocontrol de Rehm resulta igual de efectivo por sí solo, siendo algunos de sus elementos aplicados en diferentes técnicas. Un ejemplo de ello es el programa cognitivo-conductual Action de Stark y Kendall para la depresión infantil, el cual se basa en la terapia de autocontrol y resulta eficaz en el tratamiento de las depresiones infantiles y adolescentes.

TECNICA DE RELAJACION DE JACOBSON Consideraciones generales antes de iniciar una técnica de relajación: Ambiente: parece lógico decir que el lugar donde se practique cualquier técnica de relajación ha de ser tranquilo, libre de interrupciones o de ruidos. Una temperatura media y una luz a poder ser tenue.

Ropa: cómoda, que no apriete y sin elementos que puedan dificultar la circulación, como pueden ser cinturones, pulseras o corbatas.

Posiciones para la relajación. 3 posibles posiciones: 1. Tumbado sobre una cama con los brazos y las piernas en ángulo y ligeramente separados del cuerpo.

2. En un sillón reclinable, con soporte para brazos, pies y cabeza.

3. Sentados sobre una silla y descansando el peso de la mitad superior del cuerpo sobre la región dorsolumbar relajada.    

Requiere tiempo, como toda nueva habilidad que se adquiere has de tener paciencia para dominarla.

Puede producir sensaciones extrañas, como sensación de flotar, hormigueos. Son reacciones normales al estarse soltando los músculos.

La frecuencia cardíaca o la tensión muscular aumentan en algunos casos, pero en la mayoría de ellos es solo una sensación irreal, se debe simplemente a la mayor conciencia física que se tiene de los latidos.

Es probable que los efectos tarden en aparecer, es normal. El aprendizaje es progresivo y requiere de práctica. No confundir la práctica con el esfuerzo constante.

Se entrenan tres habilidades básicas que alternan la tensión con la relajación muscular:   

Percibir: y distinguir la presencia de tensión en cada uno de los músculos del cuerpo.

Reducir: al máximo la tensión presente en los músculos.

Relajar: diferencialmente los músculos mientras se realizan tareas cotidianas.    

Grupo I: Mano, antebrazo y bíceps.

Grupo II: Cabeza, cara y cuello. Frente, nariz, ojos, mandíbula, labio y lengua.

Grupo III: Tórax, estómago y región lumbar.

Grupo IV: Muslos, nalgas, pantorrillas y pies.

La duración total de la sesión tendrá una duración aproximada de 40 minutos y debemos tener en cuenta los siguientes puntos:    

Antes de empezar tendremos en cuenta las consideraciones generales de ambiente y ropa antes mencionadas.

Posteriormente nos sentamos en una posición confortable, si es posible en un sillón con reposabrazos y cerramos los ojos.

Es el momento de olvidarnos de todo y concentrarnos en la relajación.

Debemos procurar quedarnos flojos, sueltos y eliminar la tensión residual que tengamos en el cuerpo.

Una vez estemos cómodos y concentrados, podemos comenzar con los ejercicios de tensión-relajación:

Ejercicios de tensión-relajación

1. Mano y antebrazo dominantes: cierra el puño y apriétalo fuerte. Siente cómo tu mano, tus dedos y tu antebrazo se tensan. Mantén la tensión un momento y luego abre la mano poco a poco mientras sueltas la tensión.

2. Bíceps dominante: empuja el codo contra el brazo del sillón y siente la tensión en el músculo. Mantenla durante unos segundos y comienza a aflojarlo suavemente. Concéntrate en la diferencia de sensaciones.

3. Mano y antebrazo no dominantes: (igual que con la mano y antebrazo dominantes).

4. Bíceps no dominante: (igual que con el bíceps dominante).

5. Frente: arruga la frente subiéndola hacia arriba (subiendo las cejas). Nota la tensión sobre el puente de la nariz y alrededor de cada ceja. Mantén la tensión unos segundos y comienza a relajar muy despacio, tomando conciencia de estas zonas que antes estaban tensas. Tómate un momento para disfrutar de la sensación de relajación.

6. Parte superior de las mejillas y nariz: arruga la nariz y siente la tensión en las mejillas, en el puente y en los orificios de la nariz. Ve relajando gradualmente dejando que la tensión desaparezca poco a poco.

7. Parte superior de las mejillas y mandíbula: aprieta los dientes y las muelas como si estuvieras mordiendo algo con mucha fuerza y siente la tensión de los músculos que están a los lados de la cara y en las sienes. Relaja poco a poco. Ahora adopta una sonrisa forzada, estira los labios y nota cómo se tensan las mejillas. A continuación relaja la zona lentamente.

8. Cuello: empuja la barbilla hacia abajo, como si quisieras tocar el pecho con ella. Aprieta y tensa el cuello y después ve relajando poco a poco mientras notas la sensación.

9. Pecho, hombros y espalda: haz una inspiración profunda y mantenla al mismo tiempo que echas los hombros hacia atrás (como intentando que los omóplatos se junten). Siente la tensión en el pecho, en los hombros y en la parte superior de la espalda. A continuación, comienza a relajar despacio.

A partir de este momento, es importante mantener un ritmo pausado y regular de respiración.

10. Abdomen: inspira profundamente y tensa el estómago, poniéndolo tan duro como puedas. Imagina que te estás preparando para recibir un golpe. Ahora espira y deja que los músculos se vayan relajando para liberarse de la tensión.

11. Parte superior de la pierna y muslo dominantes: inspira profundamente y pon el músculo largo de encima de la pierna en contraposición con los de la parte de atrás. Intenta levantarte del asiento pero sin llegar a conseguirlo.

Mantén la tensión unos segundos y relaja progresivamente.

12. Pantorrilla dominante: inspira profundamente y haz que los dedos del pie miren hacia arriba. Debes sentir la tensión y después haz volver el pie a su posición original mientras espiras y dejas escapar la tensión.

13. Pie dominante: inspira y estira la punta del pie, girándolo hacia dentro y curvando al mismo tiempo los dedos, pero no tenses demasiado, ya que te podrías hacer daño. A continuación relaja los músculos y nota la ausencia de tensión.

14. Parte superior de la pierna y muslo no dominantes: (igual que con los dominantes).

15. Pantorrilla no dominante: (igual q con la dominante).

16. Pie no dominante: (igual que con el dominante).

A medida que vamos relajando músculos, hemos de mantener ese estado de relajación. Es muy importante que esos músculos sobre los que ya hemos trabajado no vuelvan a tensarse. El objetivo es que podamos mantener los

músculos relajados sin necesidad de tensarlos previamente, sino evocando mentalmente las sensaciones que antes hemos experimentado.

Cuando acabemos los ejercicios permanecemos un par de minutos disfrutando del estado de relajación completa, centrando nuestra atención en las sensaciones agradables y placenteras.

Para finalizar la sesión, se empiezan a mover con suavidad, y en este orden:    

Piernas y pies.

Brazos y manos.

Cabeza y cuello.

Finalmente, abrir los ojos.

Conforme va aprendiéndose a relajar los músculos, las sesiones pueden acortarse y los ejercicios se pueden realizar con grupos musculares enteros.

Cuando se dominen por completo las habilidades anteriores se puede pasar a aprender la relajación diferencial. Si bien esta tarea puede resultar difícil, resulta necesaria para poder aplicar todo lo aprendido a las actividades diarias. La habilidad para relajar diferencialmente los músculos implica saber percibir la presencia de tensiones en los músculos no implicados directamente en las tareas que estemos realizando y reducirlas mientras se mantienen activos los músculos que estemos utilizando. Para ello, podemos programar sesiones de relajación mientras realizamos tareas graduadas de menor a mayor implicación muscular.

TECNICAS SISTEMICAS FAMILIARES REINTERPRETAR EL SINTOMA Aquí el terapeuta redefine el síntoma del paciente identificado otorgándole al mismo tiempo, un nuevo significado, el cual el terapeuta empleara para lidiar con algún problema estructural. Ejemplo: si un paciente de 30 años viene a terapia con sus padres quejándose de modo continuo de depresión y de que no puede manejar su vida, se podría reinterpretar el síntoma como que él, en realidad no está deprimido. Se le explicaría a su familia que lo que sucede es que la queja de la depresión la permite quedarse en la casa con sus padres y asi velar para que estos no discutan o peleen. El propósito de esta técnica no es solo remover o desenfocar el síntoma de la depresión sino más trascendente aun, abrir nuevos canales que permitirán una nueva estructura de subsitemas en la familia. En el caso del joven deprimido, a este se le libera de vigilar que sus padres no peleen, tarea que como es obvio no le corresponde, y rehacer su vida más independiente. Al quitarle de encima, la depresión, probablemente desaparecerá.

REENMARCAMIENTO Esta técnica se aplica muy en especial para darle una connotación ingenua o inocua de algún miembro de la familia que, hasta ese entonces era visto como malévola. Por ejemplo si la esposa casi no es comunicativa y se encierra en si misma cuando su esposo le increpa algo, el terapeuta puede reenmarcar la conducta de ella en términos positivos, tal como ella ha hecho esto porque ama mucho a su marido y no ha querido herirlo. Al redirigir sus energías ala cambio y menos a la critica mutua, las familias pueden concentrarse mejor en logra una homeostasis más funcional.

LA VARITA MAGICA Se puede utilizar esta técnica con las familias que acuden a consulta acompañadas de niños pequeños. Cuando la familia llega, luego de la presentación y del encuadre, en lugar de que el terapeuta se dirija a los padres, se puede dirigir a los niños presentes y entregarles una varita mágica, con la cual pueden pedir tres deseos sobre cosas que les gustaría que cambien en su familia. Como varita mágica se puede usar un trozo de madera, ya sea con el color mismo de la madera o pintándolo. También se puede buscar en las tiendas de artículos para las fiestas de niños.

Esta técnica se aplica al inicio de la consulta con los niños, no requiere de preparación particular y solo toma unos quince minutos realizarla. Luego, se trabaja el resto de tiempo con los elementos que han surgido durante su ejecución. La técnica de la varita mágica es, por un lado, una forma de comenzar el proceso incluyendo a los niños desde el inicio, dándoles un tiempo y un espacio necesario para permitir que expresen lo que están viviendo en la familia; y por otro lado, es una manera de ayudarlos a que se conviertan en los protagonistas positivos de la consulta, cuando a menudo, sucede que las personas acuden a pedir ayuda, porque uno o varios niños son las “ovejas negras” de la familia.

DIRECTIVAS PARADOJICAS La persona sintomática es alentada a que simule tener el síntoma, en el caso de un adulto, se instala al conyugue a que critique el cumplimiento de la directiva, en el caso del progenitor se le insta a que simule ayudar al niño cuando este simule tener el síntoma.  Los padres son alentados a simular que están necesitados de ayuda y protección del niño.  Definir con claridad el problema y establecer objetivos específicos.  Conceptualizar el problema considerando que el niño, a través de sus síntomas, está protegiendo a uno o ambos conyugues o algún otro familiar.  Se plantea una intervención en forma de una directiva que los padres tienen que impartir al niño: tener el problema, simular ayudar a los padres.  La directiva primero es practicada en sesión y luego cumplida en el hogar.

 En la sesión siguiente, se requiere un informe sobre el cumplimiento de la directiva y la terapeuta continua prescribiendo la misma directiva.  A medida que sobreviene un cambio y desaparece la conducta problemática el terapeuta abandona la cuestión del síntoma y empieza a abordar otros problemas de la misma o de otra manera o termina la terapia atribuyendo la mejoría de los padres.

Esta técnica es recomendada para padres e hijos con un vínculo básico de amor y solicitud benévola. En situaciones de abuso y violencia debe ser utilizada con precaución ya que el juego puede convertirse en una amenaza para la víctima.

ESCUDO FAMILIAR Es una representación metafórica de las creencias y valores familiares y facilita el acercamiento al universo simbólico de la familia a través del dibujo y la interpretación. Su planteamiento como tarea se puede iniciar con la propuesta del dibujo de un escudo que sintetice los valores familiares o individuales y que se complemente la parte grafica con alguna leyenda o lema alusivo.