Diab ja laak 5 2017

• FinnDiane 20 vuotta: Tyypin 1 diabeetikoiden ennuste paranee • Diabeetikon ihoinfektioiden hoito • Enterovirukset ja tyypin 1 diabetes

5 ❘ 2017 ❘ joulukuu 46. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

Kuva: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri

diabetes.fi

Diabetes ja lääkäri FinnDiane 20 vuotta

Sisältö

9 19

4 Ajankohtaista:

Diabetesliiton barometri 2017:

Diabetesepidemia taittumassa?

5 Pääkirjoitus:

Onnea FinnDiane ja sori nefrologit!

Carol Forsblom

6 Seuraamo 9 Tyypin 1 diabeetikoiden ennuste paranee Valma Harjutsalo

19

FinnDianesta maailmalle Mervi Lyytinen

FinnDiane-tutkimuksessa on 20 vuoden ajan selvitetty diabeteksen lisäsairauksien mekanismeja ja mahdollisuuksia ehkäistä niitä. Erityisenä kohteena on ollut munuaissairaus ja sille altistavien ja siltä suojaavien tekijöiden etsiminen.

Koko perheen seikkailu FinnDiane-tutkija Daniel Gordin on toiminut vuoden ajan maailmankuulussa Joslinin diabeteskeskuksessa vierailevana vanhempana tutkijana. Matkaan Gordinin perheen saattelivat uteliaisuus ja seikkailunhalu.

26

Diabeetikon ihoinfektiot ja niiden hoito

Matti Karppelin

33

Nuori diabetestutkija: Kudostutkimukset vahvistivat enterovirusten yhteyden tyypin 1 diabetekseen Maarit Oikarinen

39 Diabeteshoitajat: Painonhallinnan ryhmäohjauksessa keskustelu on kultaa

Marja-Leena Kauronen

26

Hyvä hoitotasapaino suojaa ihoa Diabeetikot ovat muita alttiimpia ihon infektioille, kuten ruusutulehdukselle. Katsaukseen on koottu diabeetikon tavallisimmat ihoinfektiot ja niiden hoito.

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti.

Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet.

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@uta.fi, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, carol.forsblom@hus.fi ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Laura Manninen, p. 050 433 5629, laura.manninen@diabetes.fi, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.fi ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 8–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: myyntisihteeri Tarja Pentti, p. 050 310 6621, tarja.pentti@diabetes.fi ❘ TILAUKSET JA OSOITTEEN-MUUTOKSET: jäsensihteerit Anneli Jylhä, p. 050 310 6611 ja Juha Mattila, p. 050 310 6612, jasenasiat@diabetes.fi ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (10 numeroa), jäsen­ etuhinta 14 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: UPC Print ❘ 46. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (Verkkolehti)

Ajankohtaista Diabetesliiton barometri 2017:

Diabetesepidemia taittumassa?

Ikääntyneiden diabeetikoiden määrä kasvaa koko ajan: vuonna 2016 diabeteslääkkeiden korvausoikeus oli jo 188 000 yli 65-vuotiaalla, kun vuonna 2012 heitä oli 143 000 ja vuonna 2014 yhteensä 167 000. Diabetesosaamista ja resursseja tarvitaan yhä enemmän sinne, missä ikääntyneet hoidetaan – myös kotipalveluihin.

Lääkehoito muuttuu Diabeetikoiden lääkehoito on viime vuosina kokenut isoja muutoksia. Peruslääkkeinä käytetyt insuliini ja metformiini ovat säilyttäneet asemansa verensokeria alentavina lääkkeinä, mutta muuten lääkkeiden käyttö vuonna 2016 näyttää varsin erilaiselta kuin vuonna 2000.

Ylipitkävaikutteisten insuliinien käyttö on lisääntynyt.

Metformiinin käyttö lisääntyy tyypin 2 diabeetikoiden määrän lisääntymisen myötä, mutta metformiin tukena käytettävistä lääkkeistä sulfonyyliureoiden käyttö on vähentynyt ja DPP-4-estäjien käyttö on lisääntynyt.

Barometrin tiedot lääkkeiden käytöstä on kerätty Kansaneläkelaitoksen ylläpitämästä Kelasto-tietokannasta.

Diabetesliiton perusopas tyypin 2 diabeetikoille Perusopas Tyypin 2 diabetes ◆

• hoidonohjaukseen pian sairastumisen jälkeen tai sairauden myöhemmissä vaiheissa • sopii myös itseopiskeluun diabeetikoille, läheisille ja työssään diabetestietoa tarvitseville.

44-sivuisen oppaan hinta on 4 euroa/ kappale tai 45 euroa/50 kappaletta.

Hinnat sisältävät lähetyskulut.

Lisätietoa ja tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi P. 03 2860 111 / Materiaalitilaukset (ma–pe klo 8–13)

4

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

www.diabetes.fi/barometri

Diabetesta sairastavien kokonaismäärä kasvaa vuosittain edelleen, mutta uusien lääkekorvausoikeuksien vähenemisen perusteella diabetesepidemia saattaa olla taittumassa. Vaikka diabeetikoita diagnosoidaan vuosittain jonkin verran edellisvuotta vähemmän, uusien diagnoosien kokonaismäärä on edelleenkin yli 20 000 joka vuosi. Vuoden 2016 lopussa 364 014 henkilöllä oli korvausoikeus (joko perus- tai erityiskorvaus) verensokeria alentaviin lääkkeisiin.

Kansaneläkelaitoksen Kelasto-tietokannasta saatavien tietojen perusteella ei voi luotettavasti arvioida, onko kyseessä todellinen diabetesepidemian hidastuminen vai onko lasku yhteydessä muihin tekijöihin, kuten seulonnan ja sokerirasituskokeiden määrän vähenemiseen tai diabetesdiagnoosien viivästymiseen. Myös hoitokäytännöt ovat saattaneet esimerkiksi lääkkeisiin liittyen muuttua.

Huomionarvoista on, että työikäisten korvausoikeuksien väheneminen näyttäisi vähintään pysähtyneen viime vuosina. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisytoimien jatkaminen on siten erityisen tärkeää.

Pääkirjoitus

Onnea FinnDiane ja sori nefrologit!

CAROL FORSBLOM

Professori Per-Henrik Groopin johtama FinnDiane-tutkimus (Finnish Diabetic Nephropathy Study) vietti 20-vuotispäiviään 21. marraskuuta.

Alun perin s­ uuruudenhulluna pidetty 500:n tyypin 1 diabeetikon tavoite on täyttynyt monin kerroin. Aineisto on kasvanut 93 keskusta käsittävän monikeskustutkimuksen ja yhteistyöprojektien kautta maailman suurimmaksi diabeteksen lisäsairauksia tutkivaksi projektiksi, johon jo nyt on osallistunut yli 8 500 diabetesta sairastavaa. Alkuperäinen tavoite oli tutkia diabeteksen komplikaatioiden syntyyn vaikuttavia kliinisiä ja geneettisiä tekijöitä sekä ympäristön vaikutusta. Tutkimus on vuosien varrella tuottanut 17 väitöskirjaa ja yli 240 kansainvälistä alkuperäis­ Kuva: Shutterstock julkaisua.

FinnDianessa ei ole tutkittu pelkästään munuaistautia, vaan julkaisuja löytyy myös retinopatiasta, neuropatiasta ja makrovaskulaarisista komplikaatioista. Tutkimusryhmä on moni­ ammatillinen, ja siihen kuuluu eri alojen lääkärien ja hoitajien lisäksi muun muassa geneetikkoja, solubiologeja, epidemiologeja, bioinformaatikkoja, kemistejä, insinöörejä ja biokemistejä. Tutkimuksessa kansallinen ja kansainvälinen yhteistyö sekä tutkijavaihto ovat välttämättömiä hyvien tuloksien saavuttamiseksi.

Tässä numerossa FinnDianea juhlistetaan jutulla Daniel ­Gordinista, joka toimii tätä nykyä senioritutkijana Bostonissa (sivu 19) sekä Valma Harjutsalon katsauksella tyypin 1 dia­beetikon ennusteeseen (sivu 9). Lisäksi Seuraamossa (sivu 7) on yhteenveto äskettäin julkaistusta FinnDianen liikuntatutkimuksesta.

Lehteen mahtuu toki muutakin kun FinnDianea. Useimmiten ihoinfektiot unohdetaan, kun puhutaan dia­ beteksen komplikaatioista. Vaikka useimmat ihoinfektiot eivät ole spesifisiä dia­betekselle, ne ovat kuitenkin huomattavan yleisiä diabetesta sairastavilla. Matti Karppelinin erinomainen katsaus aiheesta sivulla 26. Marja-Leena Kaurosen tutkimuksessa todetaan, että painon­hallinnan ryhmäohjauksessa keskustelu on kultaa ­(sivu 39).

Haluan kiittää FinnDianen puolesta kaikkia tutkimukseen vuosien varrella osallistuneita potilaita ja heidän omaisiaan sekä lääkäreitä ja hoitajia heidän avustaan tässä tärkeässä projektissa. Nykyään yli puolella aktiivihoidossa (dialyysi, elinsiirto) olevista munuaispotilaista on diabetes. Seuraavan kahdenkymmenen vuoden aikana pääsemme ehkä toteuttamaan omaa henkilö­kohtaista tavoitettani, (sorry, kaverit!), tehdä nefrologeista t­ yöttömiä.

Kirjoittaja on FinnDianen kansainvälinen koordinaattori.

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

5

Seuraamo Tekohaima toimii hiihtäessä ● Tekohaimaa on aiemmin kokeiltu hyvällä menestyksellä kotioloissa

(1). Nyt on osoitettu, että se toimii hyvin tyypin 1 diabeetikoilla myös intensiivisen liikunnan aikana (2). Silloinhan insuliinin annostelun ja ruuan yhteensovittaminen on erityisen vaativaa tyypin 1 diabeetikolle.

Tekohaima koostuu periaatteessa kolmesta yhteen kytketystä osasta: glukoosia jatkuvasti mittaavasta sensorista, insuliinipumpusta ja tietokoneesta tai tietokoneohjelmasta, joka säätelee insuliinin infuusionopeutta glukoosiarvojen perusteella. Nyt julkaistuissa tutkimuksissa tietokoneen korvaa älypuhelin. Puhelimessa on ohjelma, joka säätelee insuliini-infuusion nopeutta kunkin henkilökohtaisten algorytmien mukaan.

Kuva: Shutterstock Potilaat (ikä 6–16 vuotta) osallistuivat viiden päivän laskettelu- ­ja lautailuleirille. Leirillä mukana ollut tutkimusryhmä muutti tarvittaessa lasten perusinsuliini- ja ateriainsuliiniannosten algoritmeja kunkin päivän tulosten jälkeen. Verrokkiryhmänä olivat potilaat, joilla oli glukoosisensori-pumppuyhdistelmä ilman infuusionopeutta automaattisesti sääteleviä algoritmeja.

Viiden tutkimuspäivän aikana tekohaimaa käyttävillä oli parempi glukoositasapaino ja vähemmän hypoglykemioita kuin verrokkiryhmällä.

Tekohaimaryhmä antoi myös erittäin myönteistä palautetta siitä, miten tämä hoitomuoto ja sen vaatimat laitteet toimivat kylmässä ja korkealla (Coloradossa Yhdysvalloissa) liikunnan aikana.

Tämä liikuntatutkimus on jälleen yksi esimerkki siitä, miten tekohaiman (glukoosisensori, insuliinipumppu ja pumpun ohjelmointi) toiminta on viime vuosina kehittynyt huimasti. Niiden käyttö tulee varmasti lähivuosina laajenemaan ja hinta samanaikaisesti alenemaan.

Veikko Koivisto 1. Anderson S, Raghinaru D, Pinsker JE ym. Multinational home use of closed loop control is safe and effective. Diabetes Care 2016;39:1143-1150.

2. Breton MD, Chernavvsky DR, Forienza GP ym. Closed loop control during intense prolonged outdoor exercise in adolescents with type 1 diabetes: The artificial pancreas ski study. Diabetes Care, julkaistu online 30. elokuuta 2017.

Liikunta auttaa vaikka istuisi liikaa ● Norjalaiset ovat seuranneet 28 051 ihmisen riskiä sairastua tyypin 2

diabetekseen vuodesta 1995 vuoteen 2008 (1, HUNT-tutkimus). Tyypin 2 diabetes kehittyi 4,5 %:lle. Jos tutkittava istui päivittäin kahdeksan tuntia tai enemmän, riski sairastua lisääntyi 17 % verrattuna niihin, jotka istuivat neljä tuntia tai vähemmän. Ero pieneni kuitenkin 9 %:iin (ei merkitsevä), jos mukaan otettiin painoindeksi ja vapaa-aikana harrastettu liikunta.

Jos vapaa-ajan liikunta oli vähäistä (kaksi tuntia tai vähemmän kevyttä liikuntaa viikossa), istuminen 5–7 tuntia lisäsi riskiä 26 % verrattuna niihin, jotka istuivat viikossa neljä tuntia tai vähemmän. Jos vähän liikkuva istui Kuva: Shutterstock kahdeksan tuntia päivässä tai enemmän, riski kasvoi 30 %. Näitä yhteyksiä ei todettu, jos tutkittava harrasti vapaa-ajalla viikoittain vähintään kolme tuntia kevyttä tai edes jonkin verran voimakasta liikuntaa.

Tutkijoiden johtopäätös on, että istuminen sinänsä ei lisää diabetesriskiä väestössä. Kuitenkin jos henkilö eri juurikaan harrasta liikuntaa vapaa-aikanaan, pitkäaikainen istuminen saattaa lisätä riskiä tyypin 2 diabetekseen.

Veikko Koivisto 1. Åsvold BO, Madhthell K, Krokstad S ym. Prolonged sitting may increase diabetes risk in physically inactive individuals: an 11 year follow-up of HUNT study, Norway. Diabetologia 2017;60:830-835.

6

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

Seuraamo Liikunnasta hyötyä myös munuaissairauden jälkeen ● Liikunta vähensi tyypin 1 diabeetikoiden ennenaikaista kuolleisuutta

suomalaisessa FinnDiane-tutkimuksessa. Myös sydän- ja verisuonitautikuolleisuus väheni. Näin kävi myös niiden tutkittavien ryhmässä, jotka olivat sairastuneet munuaistautiin.

Tutkimuksessa seurattiin 2 639:ää tyypin 1 diabeetikkoa keskimäärin 11 vuoden ajan. Tutkittavat arvioivat vapaa-ajan liikunta-aktiivisuuttaan kyselylomakkeella. Liikunta vaikutti myönteisesti riippumatta sukupuolesta, diabeteksen kestosta, diabeetikon sairastumisiästä, systolisesta verenpaineesta, triglyseridiarvosta, painoindeksistä tai pitkäaikaista sokeritasapainoa kuvaavasta HbA1c-arvosta.

1. FinnDiane Study Group: Tikkanen-Dolenc H, Wadén J, Forsblom C, Harjutsalo V, Thorn LM ym. Physical Activity Reduces Risk of Premature Mortality in Patients With Type 1 Diabetes With and Without Kidney Disease. Diabetes Care, julkaistu online 16. lokakuuta 2017.

Kuva: Shutterstock

Vuoden diabetesteko -palkinto vapaaehtoistyönä keinohaimaa kehittävälle lääkärille i

nzo Sandin

Kuvat: Lore

Lorenzo Sandini ● Diabetesliiton Vuoden diabetesteko

-tunnustuspalkinto myönnettiin Maailman diabetespäivänä marraskuussa keinohaiman kehittelystä innostuneelle sisätautilääkäri Lorenzo Sandinille, joka työskentelee Etelä-Karjalan keskus­ sairaalassa Lappeenrannassa.

Tee se itse -keinohaima Sandinin työpöydällä ja repussa on aina mukana kämmenelle mahtuva mikro­ tietokone, jota hän mielellään esittelee kiinnostuneille diabeetikoille ja lääkäri­kollegoille. Laite ohjaa insuliinin annostelua yhdessä insuliinipumpun ja

kudossokeria mittaavan verensokerisensorin kanssa, parhaimmillaan aivan automaattisesti.

Sandinille keinohaimaprojekti on työajan ulkopuolinen harrastus. Keino­ haiman kehittämisprojektissa on mukana tuhansia diabeetikoita, heidän omaisiaan ja koodaajia eri puolilta maailmaa. Aihetunnisteilla #wearenotwaiting ja #openAPS verkosta löytyvä projekti perustuu vapaaehtoisuuteen ja ideoiden ja osaamisen maksuttomaan jakamiseen. Se on riippumaton laitevalmistajista ja akateemisesta tutkimuksesta.

Rovaniemen hoitosuunnitelmatyölle kunniamaininta Rovaniemen terveyskeskus sai kunniamaininnan järjestelmällisestä hoitosuunnitelmien tekemisestä. Lääkärit ja hoitajat ovat tavallisen arkityön lomassa laatineet alle kolmessa vuodessa muutaman tuhatta hoitosuunnitelmaa diabeetikoille.

Markku Saraheimo Vuoden diabetesvaikuttaja Diabetestutkijoiden ja diabetologien yhdistys palkitsi diabeteslääkäri, LT Markku Saraheimon Valtakunnallisilla diabetespäivillä marraskuussa. Vuoden diabetesvaikuttaja -tunnustuspalkinto myönnettiin nyt ensimmäisen kerran.

Saraheimo tunnetaan vahvana vaikuttajana niin diabeteksen hoitoon ja koulutukseen kuin terveyspolitiikkaankin liittyvissä kysymyksissä. Hänellä on pitkä käytännön diabetologin kokemus, jota leimaa työlle omistautuminen sekä kiireetön ja potilaiden yksilöllisyyttä kunnioittava lähestymistapa.

.

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

7

Terv o

Boehringe lääkeyhtiö, joka p Tutkimusstrate löytymiseen

Kardiome

Viime vuos tuottanut tärkeit sairauksien ja tyy keskitymme kehi ylipainoon ja kroo hoitomenetelmät vähentämään kuo

JAR37/06032017

Terveyden edistäminen on intohimomme Terveyden edistäminen on intohimomme Boehringer Ingelheim on maailmanlaajuinen lääkeyhtiö, joka panostaa merkittävästi lääketutkimukseen.

Boehringer Ingelheim on uusien maailmanlaajuinen Tutkimus strategiamme tähtää hoitomuotojen lääkeyhtiö, joka panostaa merkittävästi löytymiseen ja rohkaisee tieteelliseenlääketutkimukseen. luovuuteen.

Tutkimusstrategiamme tähtää uusien hoitomuotojen löytymiseen ja rohkaisee tieteelliseen luovuuteen.

Kardiometabolisten sairauksien tutkimus Kardiometabolisten tutkimus Viime vuosina tutkimus-sairauksien ja kehitystyömme on tuottanut tärkeitä saavutuksia etenkin tromboembolisten Viime ja kehitystyömme on sairauksien ja vuosina tyypin 2tutkimusdiabeteksen suhteen. Tällä hetkellä tuottanut tärkeitä saavutuksia etenkin tromboembolisten keskitymme kehittämään hoitokeinoja mm. diabetekseen, sairauksien ja tyypin 2 munuaissairauteen. diabeteksen suhteen.

Tällä hetkellä ylipainoon ja krooniseen Yhdessä nämä keskitymme kehittämään hoitokeinoja mm. diabetekseen, hoitomenetelmät täydentävät toisiaan ja auttavat edelleen ylipainoon ja krooniseen munuaissairauteen. vähentämään sydän- ja verisuonitauteihinYhdessä liittyvää nämä hoitomenetelmät täydentävät toisiaan ja auttavat edelleen kuolleisuutta ja sairastuvuutta. vähentämään sydän- ja verisuonitauteihin liittyvää kuolleisuutta ja sairastuvuutta.

FinnDiane 20 vuotta

Tyypin 1 diabeetikoiden ennuste paranee VALMA HARJUTSALO

FT, dosentti Valma Harjutsalo toimii vanhempana tutkijana FinnDiane-tutkimuksessa Folkhälsanin tutkimuskeskuksessa ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Kansantautien ehkäisyn yksikössä.

Äskettäin diabetesdiagnoosin saanut saattaa pohtia, lyhentääkö diabetes elämää ja kuinka paljon. Siihen ei ole yksiselitteistä vastausta, koska ennuste on yksilöllinen ja hyvin monen tekijän tulos. On kuitenkin selvää, että nykyisin diabetesdiagnoosin saanut on paljon paremmassa asemassa kuin kanssakumppaninsa vuosikymmeniä sitten.

FinnDiane-tutkimukseen osallistunut yli 70 vuotta diabetesta sairastanut nainen kertoi kuulleensa salaa lääkärin ja äidin välisen keskustelun. Lääkäri kertoi äidille, ettei lapsi eläisi 20-vuotiaaksi asti. Kun lapsi sitten selvisikin aikuiseksi, lasten hankkimisen mahdollisuus tuli ajankohtaiseksi. Tuohon aikaan ei kannustettu diabeetikkoja lapsentekoon. Siitäkin hän kuitenkin selvisi hengissä ja sai terveen lapsen. Vielä niinkin myöhään kuin 1970-luvulla ei luvattu pitkää elinikää tyypin 1 diabetekseen sairastuneelle.

Nykyäänkin on pidetty pienenä ihmeenä niitä ykköstyypin diabeetikkoja, jotka ovat pysyneet hengissä yli 50 vuotta diabeteksensa kanssa. Maailman maineikkaimpiin diabeteksen tutkimuskeskuksiin kuuluva yhdysvaltalainen Joslinin diabetesklinikka ja englantilainen Diabetes UK ovat jakaneet mitaleita tästä saavutuksesta. Ja saavutushan se onkin, sillä tyypin 1 diabetekseen liittyy suuri ennenaikaisen kuoleman

vaara. Heti diabeteksen diagnoosista alkaen akuutit komplikaatiot aiheuttavat ylikuolleisuutta ja pidemmällä aikavälillä myöhäiskomplikaatiot, nefropatia ja kardiovaskulaarisairaudet.

Ensimmäiset diabeetikot Suomen vanhimmasta seurannassa olleesta tyypin 1 diabetesta sairastavien kohortista (The Diabetes Epidemiology Research International, DERI) ovat saavuttaneet 50 diabetesvuotta (1). Matkan varrella iso osa on kuollut, mutta vuonna 1965 diagnosoiduista suurin osa, 57 %, oli elossa vuoden 2015 lopussa. Koska kuolleisuus pitkän ajan kuluessa on vähentynyt nuoremmissa ikäpolvissa, voimme päätellä, että Suomessa yli 50 vuotta diabeteselämää Pitkäikäisyyttä on sääntö, ei poikkeus.

Mitalisteilla vahvoja suojaavia tekijöitä

ennustavat pieni insuliinin tarve, normaali painoindeksi, hyvä verenpainetaso sekä hyvä rasvaprofiili, erityisesti suuri HDL-kolesteroli.

FinnDiane-tutkimukseen osallistuneista 584 diabeetikkoa on saavuttanut tähän mennessä 50 diabetesvuotta. Hekin ansaitsisivat oman diabetesmitalinsa. Joslinin diabetesklinikan mitalisteja koskevien tutkimusten perusteella on ajateltu, että mitalisteilla olisi komplikaatioilta ja ennenaikaiselta kuolemalta suojaavia tekijöitä. Näin ilmeisesti onkin. Hehän ovat sairastuneet aikana, jolloin diabeteksen hoito oli varsin alkeellista nykyaikaiseen hoitoon verrattuna.

Joslinin ja Diabetes UK:n lisäksi myös Ruotsissa on julkaistu tutkimus yli 50 vuotta diabetesta tähän mennessä sairastaneista. Yhteisenä tekijänä on, että pitkäikäisyyttä karakterisoivat pieni insuliinin tarve, normaali painoindeksi, hyvä verenpainetaso sekä hyvä rasvaprofiili, erityisesti suuri HDL-kolesteroli. Suojamekanismien olemassaoloa puoltaa muun muassa se havainto, että FinnDianen ”mitalisteista” 34 % on tupakoinut joskus ja 15 % oli tutkimushetkellä tupakoivia.

Diabetes UK -kohortissa peräti 64 % oli joskus elämässään tupakoinut.

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

9

Komplikaatioita ”mitalisteilla” on kuitenkin runsaasti. FinnDianessa suurimmalla osalla oli sekä mikro- että makrovaskulaarisia lisäsairauksia ja vain viidesosa oli täysin ilman komplikaatioita. 54 %:lla oli jokin kardiovaskulaaritauti, 32 %:lla munuaisten vajaatoiminta, 39 %:lla nefropatia ja 67 %:lla laserhoitoa

Mikä on FinnDiane?

FinnDiane (Finnish Diabetic Nephropathy Study) käynnistyi 1997.

• Tutkimuksen tavoitteena on selvittää tyypin 1 diabeteksen lisäsairauksien riskitekijöitä ja mekanismeja.

• Tutkimus on Helsingin yliopistollisen keskussairaalan (HYKS) sisätautien klinikan, Folk­ hälsanin tutkimuskeskuksen ja koko Suomen kattavan sairaala- ja terveyskeskusverkoston yhteistyöprojekti.

• Perustaja ja vastuullinen johtaja on Suomen ensimmäinen nefrologian professori Per-Henrik Groop.

• Tutkimusryhmään kuuluu nykyisin yli kolmekymmentä suomalaista eri erikoisalan osaajaa: lääkäreitä, geneetikkoja, molekyylibiologeja, hoitajia, tutkijoita ja eri alojen opiskelijoita.

FinnDiane-tutkimus tekee myös tiivistä yhteistyötä korkeatasoisten kotimaisten ja ulkomaisten tutkimusryhmien kanssa.

• Tutkimusryhmä on julkaissut kahdenkymmenen viime vuoden aikana yli 240 artikkelia. Väitöskirjoja on julkaistu vuoteen 2017 mennessä 17.

vaatinut retinopatia. Kuitenkin he ovat pysyneet elossa lukuisista komplikaatioista huolimatta. Komplikaatioiden ehkäisyn lisäksi hyvä komplikaatioiden hoito on ensiarvoisen tärkeää ennenaikaisen kuoleman ehkäisemiseksi ja elämänlaadun parantamiseksi.

Munuaiset voivat toipua täysin

Joidenkin Finn­ Nefropatiaa ennakoiva tärkeä Diane-tutkimukseen markkeri, mikroalbuminuria, osallistuneiden ei aina pelkästään etene tai munuaistoiminta jää samalle tasolle, vaan voi on palautunut jopa myös palautua normoalbuminuriaksi (2). DCCT-tutkimukmakroalbuminuria­ sessa (The Diabetes Control and tasolta normaaliksi.

Complications Trial) intensiivisen hoidon ryhmässä mikroalbuminurian kumulatiivinen ilmaantuvuus oli 23 % 20 vuoden seurannan aikana (3). Mikroalbuminuria ei kuitenkaan aina edennyt makroalbuminurian tasolle. Noin kolmasosa jatkoi makroalbuminurian tasolle seuraavan kymmenen vuoden aikana, mutta noin 40 % palautui normoalbuminurisiksi (4). Osalla palautuminen tapahtui yli kymmenen vuotta sen jälkeen, kun mikroalbuminuria oli alkanut. Joidenkin tutkimukseen osallistuneiden munuaistoiminta on palautunut jopa makroalbuminuriatasolta normaaliksi.

Millaista ennusteellista arvoa palautumisella sitten on? FinnDiane-tutkimusjoukossa alun perin mikroalbuminurisista potilaista 23 %:n albuminuriataso palautui ja sama määrä makroalbuminurisia potilaita palautui mikroalbuminurisiksi. Mikä yllättävintä, heidän kardiovaskulaaritaudin riskinsä (kuva 1a, sivu 12) ja kuolleisuutensa (kuva 1b) 14 vuoden seurannassa noudatti palautumisryhmän eikä alkuperäisryhmän riskitasoa (5).

Kuva: Shutterstock

10

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

Makro

CVD:n kumula=ivinen ilmaantuvuus (%)

40

*

30

Makro ➔ Mikro/Normo Mikro

20

* Mikro ➔ Normo 10

Normo

0

P-arvo < 0.05 0

5

10

15

Seuranta-aika (vuosia) Makro

Kumula:ivinen kuolleisuus (%)

40

* 30

Makro ➔ Mikro/Normo Mikro

20

* Mikro ➔ Normo 10

Normo

0

P-arvo < 0.05 0

5

10

15

Seuranta-aika (vuosia)

Nefropatian ilmaantuvuutta tyypin 1 diabeteksen yhteydessä selvitettiin ensimmäistä kertaa 1980-luvun alussa tehdyissä tutkimuksissa (6-8). Nefropatian ilmaantuvuuden havaittiin kasvavan jyrkästi kymmenen vuoden diabeteksen keston jälkeen, ja se oli huipussaan, kun diabetesta oli kestänyt 10–14 vuotta. Sen jälkeen ilmaantuvuus alkoi laskea.

Sekä nefropatian että retinopatian ilmaantuvuus on pienentynyt monissa maissa (9). Väheneminen voidaan ajatella myös niin, että jos elinaikainen kokonaisilmaantuvuus ei olisikaan laskenut, ilmaantuvuushuippu on siirtynyt myöhemmäksi. FinnDiane-

12

Kuva 1a. Sydän- ja verisuoni­tautiriski (CVD) FinnDianen tutkimus­ joukossa albuminuriatason mukaan.

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

Kuva 1b. Kumulatiivinen kokonaiskuolleisuus Finn­ Dianen tutkimusjoukossa albuminuriatason mukaan.

Yhtenäinen viiva kuvaa alkuperäistä albumin­ uriatasoa ja katkoviiva palautumista joko makro­ albuminuriatasolta mikro- tai normoalbumin­uriatasolle tai mikro­albumin­uriatasolta normoalbuminuriatasolle.

tutkimuksessa nefropatian ilmaantuvuushuippu on havaittavissa diabeteksen kestettyä 20–24 vuotta, samoin suomalaisessa tyypin 1 diabetesta sairastavassa sisaruspariaineistossa (10). Nefropatian ilmaantuminen näyttää lykkääntyneen ainakin kymmenen vuotta.

Tulevaisuus valoisampi myös munuaistaudin jälkeen Nefropatiaan sairastuneen ennuste on parantunut huomattavasti vuosikymmenten kuluessa. Nefropatiaan sairastuneiden ennuste oli vielä 1980-luvulla synkkä:

SAFI.DIA.16.11.0514

HUOMIOITKO nousut ja laskut?

Verensokerin nousuja ja laskuja voi olla hankala tunnistaa. Uusi Huomioi diabetes -sivusto on työkalu diabeteksen päivittäiseen hallintaan. Tutustu sivuun ja opi tunnistamaan verensokerin vaihteluun liittyvät tuntemukset!

www.huomioidiabetes.fi

Sanofi Oy, p. 0201 200 300, sanofi.fi

elossa olon mediaani proteinurian toteamisesta oli vain oli verrattavissa mikroalbuminuristen ylikuolleisuu7–8 vuotta (6,7). Tanskassa Stenon diabeteskeskuksen teen. havaintojen mukaan elossa olon mediaani nefropatian Munuaisensiirron yhteydessä tehtävät haimansiiralkamisesta lähtien on pidentynyt 22 vuoteen kahden rot on aloitettu myös Suomessa. Ensimmäinen haimanvuosikymmen aikana (11). FinnDianessa elossa olon siirto tehtiin Suomessa vuonna 2010, ja tähän mennessä mediaani nefropatian alkamisesta on 26 vuotta. on tehty noin sata haimansiirtoa. Muualla maailmassa Loppuvaiheen munuaistaudin ilmaantuvuus niitä on tehty jo vuodesta 1966 lähtien. Haimasiirteen tyypin 1 diabeetikoilla on vähentynyt (12). Suomessaaneiden ennuste on varsin hyvä: elossa on vuoden sa kumulatiivinen ilmaantuvuus on 30 sairastamis­ kuluttua siirrosta yli 95 % ja viiden vuoden kuluttua vuoden jälkeen 7,8 prosenttia. Ruotsissa vastaava luku yli 88 % potilaista (16). on huomattavasti pienempi, vain 3,3 % (13). Suomessa Haimansiirron etuna on, että verensokeri normaliriski on vähentynyt vuonna 1980 tai sen soituu pitkäksi aikaa, jolloin myös diajälkeen sairastuneilla alle puoleen siitä, beettisten lisäsairauksien eteneminen mitä se oli 1960-luvulla sairastuneilla.

Haimansiirron etuna pysähtyy. Lisäksi on todettu neuropatiLisäksi loppuvaiheen munuaistautia an regressiota ja verenpaineen normalion, että verensokeri sairastavat tyypin 1 diabeetikot elävät soitumista. Haimasiirteen saaneilla on normalisoituu nykyisin yhä kauemmin. Elossaoloajan todettu vähemmän raaja-amputaatioipitkäksi aikaa, mediaani oli 1980-luvun alussa hoitoon ta, aivohalvauksia ja sydäninfarkteja jolloin myös tulleilla 3,5 vuotta, mutta yli kahdeksan kuin pelkän munuaissiirteen saaneilla diabeettisten vuotta 2000-luvulla hoidon aloittaneilla (16). Myös munuaissiirteen ennuslisäsairauksien (14). te ja luonnollisesti myös diabeetikon eteneminen Munuaissiirteen saaneiden diaelämänlaatu paranevat. Haimansiirto pysähtyy. beetikkojen ennuste on parempi kuin tulee kuitenkaan olemaan vain margidialyysihoidossa olevien. Lisäksi naaliryhmän hoitoa, sillä leikkaus on munuaissiirron tulokset ovat parantuneet jatkuvasti. vaativa ja voidaan tehdä vain murto-osalle potilaista.

FinnDianessa julkaisuun lähdössä olevassa artikke­lissa Sokeutuminen yhä harvinaisempaa vertailtiin loppuvaiheen munuaistautia sairastavia tyypin 1 diabeetikkoja ja heidän ennustettaan dialyyLaserhoidettu diabeettinen silmänpohjasairaus eli retisin aloittamisen jälkeen kolmessa eri ryhmässä: mununopatia on vähentynyt monissa maissa (17,18), myös aissiirteen saaneilla, joilla siirre säilyi toimivana, niillä, suomalaisilla diabeetikoilla (19). FinnDiane-tutkimukjotka menettivät siirteen ja palautuivat dialyysihoitoon sessa todettiin, että laserhoitoa vaativan retinopatian ja pelkästään dialyysihoitoa saaneilla (15). riski 20 vuoden kuluttua diabeteksen alkamisesta oli Munuaissiirteen saaneiden elossaoloajan mediaa1960- ja 1970-luvulla sairastuneilla noin 30 %, mutta ni oli 13 vuotta pidempi kuin dialyysiin jääneiden ja riski oli pienentynyt 18 %:iin 1980-luvun alkuvuosina munuaissiirteen menettäneilläkin 8,3 vuotta pidempi. sairastuneilla ja vain 6 %:iin vuonna 1985 tai sen jälkeen Tämä ei kuitenkaan johdu pelkästään munuaisen­ sairastuneilla (19). siirron paremmuudesta dialyysiin verrattuna, koska Vuonna 2014 Englannissa ja Walesissa havaittiin, vertailuun sisältyy jo itsessään vääristymä. Valikoiettä ensimmäisen kerran 50 vuoteen diabeteksen aihedaanhan munuaisensiirtoon tarkalla seulalla terveimuttama retinopatia ja makulopatia eivät enää olleet johmät diabeetikot. tava syy työikäisten sokeutumiseen (20). Syyksi tutkiAiemmin on havaittu, että loppuvaiheen munuaisjat luettelivat diabeetikkojen retinopatian säännöllisen tautia sairastavilla on 19-kertaisesti suurentunut riski seulonnan sekä parantuneen sokeritasapainon. kuolla taustaväestön samanikäisiin ja samaa sukupuolTuoreessa tutkimuksessa verrattiin Suomen Näköta oleviin verrattuna (SMR, standardisoitu kuolleisuusvammarekisteriin kuuluvien diabeetikkojen tietoja kolsuhde). Nyt havaittiin, että se oli toimivana säilyneen melta eri vuosikymmeneltä (1982–1990, 1991–2000 ja munuaisensiirteen saaneilla keskimäärin kahdeksan-, 2001–2010) (21). Tutkimuksessa ei eroteltu tyypin 1 ja munuaissiirteen menettäneillä 21- ja dialyysissä olevil2 diabeetikkoja. Sokeiden osuus niistä näkövammaisisla 48-kertainen. Kaikissa ryhmissä kuitenkin ylikuolta, joilla oli proliferatiivinen retinopatia, oli laskenut 42 leisuus pieneni 40 vuoden seurannan aikana 54–59 %. %:sta 15 %:iin kolmen vuosikymmenen aikana. LisäkVuoden 2005 jälkeen munuaissiirteen saaneiden SMR si näkövammaisuus ilmaantui keskimäärin 20 vuotta

14

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

vanhempana. Diabeettisesta retinopatiasta johtuva näkövammaisuus on laskenut myös Suomessa vuoden 1990 15 %:sta 10 %:iin vuoteen 2010 mennessä.

Nefropatian väheneminen heijastuu sydämen ja verisuonten terveyteen Diabeettinen nefropatia lisää huomattavasti kardiovaskulaaritaudin riskiä. On esitetty, että nefropatian väheneminen ei ole näkynyt samassa suhteessa kardiovaskulaaritaudin vähenemisenä (22). Onneksi viimeaikaiset tutkimukset todistavat toisin. Ruotsin diabetesrekisterin tyypin 1 diabeetikoilla vuosina 1998–2014 kardiovaskulaaritaudeista johtuva sairaalassa olo väheni 47,5 tapauksella 10 000:ta seurantavuotta kohden. Vähennys oli 40 % suurempi diabeetikoilla kuin ei-diabeettisilla kontrolleilla.

Myös suomalaisilla tyypin 1 diabeetikoilla kardiovaskulaarisairauksien ilmaantuvuus on vähentynyt.

1960-, 1970- ja 1980-luvulla alle 15-vuotiaana diabetekseen sairastuneiden 30 vuoden iskeemisen sydänsairauden ja aivohalvauksen kumulatiivinen ilmaantuvuus on 11,1 %, 8,1 % ja 4,6 % (julkaisematon tieto).

naisilla 11 vuotta ja miehillä 13 vuotta. Munuaistaudin eliminoiminen ei pelkästään riittänyt poistamaan ennenaikaisen kuoleman vaaraa. Myös niiden, joiden munuaisfunktio oli normaali, eliniän menetykseksi arvioitiin 8,3 vuotta (24).

Australialaistutkimuksessa diabeetikon odotettu elinikä oli syntymästä lähtien 68,6 ja elinvuosien vajaus 12,2 vuotta. Miehillä se oli 66,7 (vajaus 11,6) vuotta ja naisilla 70,9 (vajaus 12,5) vuotta. Kun tutkimusajanjakso jaettiin kahteen osaan, vuosina 2004–2010 elinajan­odote parani 1,9 vuodella miehillä ja 1,5 vuodella naisilla vuosiin 1997–2003 verrattuna (25). Varsin samanlaisiin tuloksiin päätyi Ruotsin diabetesrekisterin tutkimus. 20 vuoden iässä odotettu jäljellä oleva elinaika miehillä oli 49,7 vuotta miehillä ja vastaavasti 51,9 vuotta naisilla. Elinajan vähenemä oli molemmissa 10–13 vuotta (26).

Uudet innovaatiot helpottavat hoitoa ja elämää

Vaikka moni asia on parantunut tyypin 1 diabeetikoilla, diabetes lyhentää edelleen keskimääräistä elinikää, aiheuttaa vaivalloisia lisäsairauksia ja huonontaa eläDiabeetikot elävät pidempään kuin ennen mänlaatua. Tyypin 1 diabeetikot ovat heterogeeninen Tyypin 1 diabeetikoilla on edelleen keskimäärin 2–3 ryhmä, jossa osalla ei ole tapahtunut pelkästään suo-kertainen riski kuolla ennenaikaisesti verrattuna taustuisaa kehitystä (27). taväestöön. Tyypin 1 diabeetikoiden elinajan ennusTulevaisuudessa uusien innovaatioiden odotetaan taminen on vaikeaa, ja varmaan siksi tuovan entistä enemmän apua omahoiennusteita onkin laadittu varsin vähän. toon ja lisäävän sen onnistumista. Vielä Haastetta tuo ensiksi se, että tyypin 1 kehitteillä oleva, terveen haiman toiTulevaisuudessa diabetes voi alkaa missä iässä tahansa mintaa jäljittelevä keinohaima helpottaa uusien ja diabeteksen kesto vaikuttaa luonnolhyvän glukoositason ylläpitämistä. Ihon innovaatioiden lisesti ennusteeseen. Toisekseen olealle laitettava glukoosisensori mittaa odotetaan tuovan tuksena on, että kuolleisuus ei muutu. jatkuvasti veren sokeripitoisuutta ja älyentistä enemmän Ennusteisiin tarvitaankin ikäspesifiset laitteeseen yhdistetty insuliinipumppu apua omahoitoon kuolleisuusluvut. Nyt käytössä olesäätelee sopivan insuliini- tai glukagoja lisäävän sen vat kuolleisuusluvut myöhemmissä niannoksen koko ajan. Pitkän ajan visio onnistumista. ikäryhmissä kertovat niiden diabeetyypin 1 diabeteksen hoidossa ovat tikoiden kuolleisuudesta, jotka ovat kantasoluista luotavat insuliinia tuottaaloittaneet diabeetikkoelämänsä hyvin vat saarekesolut. Yhä parempaa kohti erilaisen diabeteshoidon aikana. olemme menossa. Kauan ja terveenä eläköön tyypin Viime vuosina on julkaistu lisääntyvässä määrin 1 diabeetikko! tutkimuksia tyypin 1 diabeetikon elinajanodotteesKirjallisuus ta ja keskimääräisestä eliniän vajeesta. Vuonna 1975 1. Diabetes Epidemiology Research International Group. Geoarvioitiin, että diabeetikkojen elämä oli noin 27 vuotta graphic patterns of childhood insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes 1988;37(8):1113-1119. lyhempi kuin ei-diabeetikoilla (23). 40 vuotta myö2. Perkins BA, Ficociello LH, Silva KH, Finkelstein DM, Warram JH, hemmin, vuonna 2015, julkaistussa skotlantilaisessa Krolewski AS. Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes.

NEJM 2003;348(23):2285-2293. tutkimuksessa arvioitiin tyypin 1 diabeetikon jäljellä 3. de Boer IH, Group DER. Kidney disease and related findings olevaksi elinajanodotteeksi 20 vuoden iässä miehillä in the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care 46,2 vuotta ja naisilla 48,1 vuotta. Eliniän menetys oli 2014;37(1):24-30.

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

15

4. de Boer IH, Rue TC, Cleary PA, et al. Long-term renal outcomes of patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria: an analysis of the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications cohort.

Arch Intern Med 2011;171(5):412-420.

5. Jansson FJ, Forsblom CM, Harjutsalo V, et al. Consequences and causes of regression of albuminuria in patients with type 1 diabetes; the FinnDiane study. Lähetetty arvioitavaksi.

6. Andersen AR, Christiansen JS, Andersen JK, Kreiner S, Deckert T. Diabetic nephropathy in Type 1 (insulin-dependent) diabetes: an epidemiological study. Diabetologia 1983;25(6):496-501.

7. Krolewski AS, Warram JH, Christlieb AR, Busick EJ, Kahn CR. The changing natural history of nephropathy in type I diabetes.

Am J Med 1985;78(5):785-794.

8. Borch-Johnsen K, Andersen PK, Deckert T. The effect of proteinuria on relative mortality in type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1985;28(8):590-596.

9. Rossing P. The changing epidemiology of diabetic microangiopathy in type 1 diabetes. Diabetologia 2005;48(8):1439-1444.

10. Harjutsalo V, Katoh S, Sarti C, Tajima N, Tuomilehto J. Population-based assessment of familial clustering of diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Diabetes 2004;53(9):2449-2454.

11. Astrup AS, Tarnow L, Rossing P, Pietraszek L, Riis Hansen P, Parving HH. Improved prognosis in type 1 diabetic patients with nephropathy: a prospective follow-up study. Kidney Int 2005;68(3):1250-1257.

12. Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop PH, Gronhagen-Riska C. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005;294(14):1782-1787.

13. Möllsten A, Svensson M, Waernbaum I, et al. Cumulative risk, age at onset and sex-specific differences for developing end-stage renal disease in young patients with type 1 diabetes. A nationwide population based cohort study. Diabetes 2010;59(7):1803-8.

14. Haapio M, Helve J, Groop PH, Grönhagen-Riska C, Finne P. Survival of patients with type 1 diabetes receiving renal replacement therapy in 1980-2007. Diabetes Care 2010;33(8):1718-1723.

15. Ortiz F, Harjutsalo V, Helanterä I, Lempinen I, Forsblom C, Groop PH. Long-term mortality after kidney transplantation in a nationwide cohort of patients with type 1 diabetes in Finland.

Käsikirjoitus.

16. Gruessner RW, Gruessner AC. The current state of pancreas transplantation. Nat Rev Endocrinol 2013;9(9):555-562.

17. Nordwall M, Bojestig M, Arnqvist HJ, Ludvigsson J. Declining incidence of severe retinopathy and persisting decrease of nephropathy in an unselected population of Type 1 diabetesthe Linkoping Diabetes Complications Study. Diabetologia 2004;47(7):1266-1272.

18. Hovind P, Tarnow L, Rossing K, et al. Decreasing incidence of severe diabetic microangiopathy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2003;26(4):1258-1264.

19. Kytö JP, Harjutsalo V, Forsblom C, et al. Decline in the cumulative incidence of severe diabetic retinopathy in patients with type 1 diabetes. Diabetes care 2011;34(9):2005-2007.

20. Liew G, Michaelides M, Bunce C. A comparison of the causes of blindness certifications in England and Wales in working age adults (16-64 years), 1999-2000 with 2009-2010. BMJ open 2014;4(2):e004015.

21. Laatikainen L, Ojamo M, Rudanko SL, et al. Improving visual prognosis of the diabetic patients during the past 30 years based on the data of the Finnish Register of Visual Impairment. Acta Ophthalmol 2016;94(3):226-231.

22. Pambianco G, Costacou T, Ellis D, Becker DJ, Klein R, Orchard TJ. The 30-year natural history of type 1 diabetes complications: the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study experience. Diabetes 2006;55(5):1463-1469.

23. Goodkin G. Mortality factors in diabetes. A 20 year mortality study. J Occup Med 1975;17(11):716-721.

24. Livingstone SJ, Levin D, Looker HC, et al. Estimated life expectancy in a Scottish cohort with type 1 diabetes, 2008-2010.

JAMA 2015;313(1):37-44.

25. Huo L, Harding JL, Peeters A, Shaw JE, Magliano DJ. Life expectancy of type 1 diabetic patients during 1997-2010: a national Australian registry-based cohort study. Diabetologia.

2016;59(6):1177-1185.

26. Petrie D, Lung TW, Rawshani A, ym. Recent trends in life expectancy for people with type 1 diabetes in Sweden. Diabetologia.

2016;59(6):1167-1176.

27. Harjutsalo V, Forsblom C, Groop PH. Time trends in mortality in patients with type 1 diabetes: nationwide population based cohort study. BMJ 2011;343:d5364.

Ensimmäinen Joslin-mitali Suomeen

Arto Lukkari on ensimmäinen suomalainen tyypin 1 diabeetikko, jolle on myönnetty Joslin Diabetes Centerin 50-vuotismitali.

16

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

Arto Lukkari on ensimmäinen suomalainen Joslin 50 vuotta -mitalisti. Hän kuuluu Diabetesliiton Kala- ja Pyhäjokilaakson jäsenyhdistykseen. Yhdysvaltalaisen diabeteskeskuksen mitalia voi hakea sairastettuaan insuliinihoitoista diabetesta 50 vuotta.

Vuodesta 1970 lähtien tunnustuksen on saanut 3 500 diabeetikkoa eri puolilta maailmaa.

Joslin Diabetes Center on kansainvälisesti tunnettu diabetesalan hoito-, tutkimus- ja koulutuskeskus. Se toimii Bostonissa yhteistyössä Harvardin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan kanssa. Keskus jakaa mitaleita myös 75 ja 80 vuotta tyypin 1 diabeteksen kanssa eläneille. 25 sairastamisvuoden jälkeen voi anoa kunniakirjaa. Tunnustukset myönnetään hakemuksesta sairaushistoriansa luotettavasti dokumentoineille.

Tutkijalääkäri Daniel Gordin kertoo tässä lehdessä sivulla 19 tutkimuksestaan, joka perustuu Joslinin Medalist-ohjelman potilasaineistoon.

UUTUUS

TÄYDELLINEN KUVA Helppo tapa nähdä glukoosidata reaaliajassa FreeStyle Libre -järjestelmästä tai FreeStyle -mittareista.

• ANTAA KATTAVAMMIN TIETOA • KANNUSTAA KESKUSTELEMAAN • HELPOTTAA PÄÄTÖKSENTEKOA • MAKSUTON KAIKILLE KÄYTTÄJILLE

Tietoja voi ladata FreeStyle Libre -lukijasta tai FreeStyle-mittareista tai automaattisesti ilman johtoa LibreLink -sovelluksella.1,2

1

MENE OSOITTEESEEN LIBREVIEW.COM JA VALITSE ”LUO TILI”

2

REKISTERÖIDY JA NOUDATA ASETUSOHJEITA

Täydelliset visuaaliset raportit glukoosin kehityksestä ovat aina käytettävissä missä ja milloin vain.3

Turvallisesti käytettävä pilvipalvelu, josta potilas voi jakaa glukoosiarvojen kehityksen esim. terveydenhuoltohenkilöstölle.

Helpottaa terveydenhuoltohenkilöstön kanssa käytävää keskustelua ja hoitopäätösten tekemistä.

FLASH GLUCOSE MONITORING SYSTEM

1.LibreLink on AirStripin kehittämä ja jakelema mobiilisovellus. LibreLinkin käyttö edellyttää rekisteröitymistä LibreView-palveluun, jonka tarjoavat Abbott ja Newyu Inc. Verkkooperaattori saattaa veloittaa LibreLink -sovelluksen lataamisesta. FreeStyle Libre -lukijan ja -anturit toimittaa Abbott. 2. LibreLink-sovellus on yhteensopiva sellaisten puhelinten kanssa, joissa on NFC-ominaisuus ja Android-käyttöjärjestelmän versio 4.0 tai uudempi. 3. LibreView-tietoja voidaan katsella Mac OS X Mountain Lion -järjestelmää tai uudempaa käyttävien tietokoneiden sekä iOS 6 -järjestelmää tai uudempaa käyttävien mobiililaitteiden Safari-selaimella. Toistaiseksi glukoositietojen lataaminen järjestelmään on tuettua vain Windows-tietokoneissa. Jäjestelmän vähimmäisvaatimuksena on Windows Vista ja IE10 tai Google Chrome- tai Mozilla Firefox -selaimen uusin versio, 550 MHz Pentium 3, 512 Mt DRAM, 2 Gt kovalevytilaa, USB 2.0, LCD-näytön tarkkuus 1024 x 768.

FreeStylen ja siihen liittyvät tavaramerkit eri lainkäyttöalueilla omistaa Abbott Diabetes Care Inc. Kuvien luvut ovat pelkästään havainnollisia. Rev 1, FIFSLibre170043, Nov 2017

www.freestylediabetes.fi

0800 555 500 · Abbott Oy Abbott Diabetes Care - Linnoitustie 4 - 02600 Espoo

ÄPID

Päivittäinen ylläpito Flexitol Moisturising Foot Cream 10% ureaa

EE

N

1

Ä

LL

Y

HOIDA

Tehokas ja nopea alkuhoito Flexitol Heel Balm 25% ureaa

EN

N NE

Ä 2 VIIKON J

LK

Ensimmäiset askeleet kohti hyvinvoivia jalkoja

HOIDA PÄIVITTÄIN

• 25% Urea • Palauttaa ihon kosteustasapainon • Vähentää veden haihtumista iholta • Kosteuttaa ja hoitaa

Pysäytä kuivan ihon kierre

• Sopii diabeetikoille

Käytä Flexitol Moisturising Foot Cream voidetta päivittäin...

• Kliinisesti todistettu hoito • CE-merkitty • Sisältää E-vitamiinia

•

Flexitol Heel Balm hoitaa nopeasti ja tehokkaasti

ylläpitämään Flexitol Heel Balm balsamilla hoidettujen kantapäiden ja jalkojen ihon kosteustasapainoa

•

ylläpitämään diabeetikoiden terveiden jalkojen ihoa

•

hoitamaan diabeteksen kuivattamia muita ihoalueita

Moni kärsii kuivista ja halkeilevista kantapäistä. Etenkin diabeetikolle kuivat kantapäät ovat vakava ongelma.

Flexitol Heel Balm balsamilla voit saavuttaa näkyviä tuloksia jo yhdessä päivässä.

NÄKYVIÄ TULOKSIA

1

1 Data18 on File: Twice daily application images, Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017 2012

Sisältää E-vitamiinia. 10% Urea.

Lue lisää www.flexitol.fi

päivässä

SYVÄKOSTEUTTAVA HOITOVOIDE

Kuva: Shutterstock

FinnDianesta maailmalle

FinnDiane-tutkija Daniel Gordin on toiminut vuoden verran vierailevana tutkijana Joslinin diabeteskeskuksessa Yhdysvalloissa. Matkaan hänet innosti uteliaisuus, työ- ja elämänkokemuksen tavoittelu sekä halu viedä koko perhe yhteiseen seikkailuun.

Daniel Gordin työhuoneessaan Bostonissa.

Millaisin odotuksin lähdit matkaan?

Daniel Gordin s. 1980

Olin käynyt kahdessa haastattelussa, joten tiesin osin mitä odottaa. Toisaalta valmistautuminen työn ohessa vei niin paljon energiaa, etten juuri ehtinyt kerätä suuria odotuksia lukuun ottamatta innostusta uutta elämänvaihetta kohtaan.

Millaisia valmisteluja pesti vaati?

Valmistelut kestivät toista vuotta, ja lähtivät liikkeelle suosituskirjeiden kautta. Eri projektien aikana kerättyjen kontaktien avulla sain ohjaajani lisäksi suosituskirjeet Pariisista, Göteborgista ja Tukholmasta. Olen hyvin kiitollinen suosittelijoille.

Tämän jälkeen alkoi matkan ja esitysten valmistelu työhaastatteluun, joka järjestyi yhdeksän kuukautta ennen varsinaista muuttoa Yhdysvaltoihin. Itse asiassa

LL 2007, Helsingin yliopisto LT 2008, Helsingin yliopisto: Verensokerin vaikutus verisuonistoon nuorilla tyypin 1 diabeetikoilla (The effect of blood glucose on the vasculature in young patients with type 1 diabetes) Kokeellisen sisätautiopin dosentti 2014 Helsingin yliopisto Nefrologian erikoislääkäri 2015, Helsingin yliopisto Osastonlääkäri HYKS Vatsakeskus, nefrologia (virkavapaalla) Senioritutkija FinnDiane-ryhmässä, johtoryhmän jäsen, www.finndiane.fi Joslin Diabetes Center, Harvard Medical School, senior visiting research fellow (vieraileva van­

hempi tutkija) tammikuu 2017–kesäkuu 2018

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

19

olin haastattelussa kahdessa ryhmässä, toinen oli Framingham Heart Study, mutta Joslin valikoitui näistä kahdesta. Itse haastattelut olivat kokopäiväisiä vierailuja luentoineen ja illallisineen.

Viimeiset yhdeksän kuukautta ennen lähtöä olivat kiireisiä. Sinä aikana järjestelyihin kuuluivat perheen viisumien anominen, rahoituksen haku, asunnon hankkiminen, matkan suunnittelu ja tilaaminen sekä erilaisten byrokraattisten prosessien läpikäynti. Vaimo valmisteli omaa uutta tutkimusprotokollaansa.

Mikä on tutkimusaiheesi Joslinissa?

Tyypin 1 diabeetikoilta, jotka ovat säästyneet diabeettiselta munuaissairaudelta vuosien sairastamisen jälkeenkin, on löydetty suurentuneita glykolyysientsyymipitoisuuksia munuaiskudoksesta. Löydökset vastaavat kokeellisissa eläinmalleissa saatuja havaintoja, joissa munuaisvaurio on voitu jopa estää tiettyyn glykolyysiproteiiniin kohdistuvalla lääkeaineella.

Joslinissa kliininen potilasaineisto toimii hypoteesien tuottajana, minkä jälkeen vastauksia etsitään sekä solu- että jyrsijämalleissa tehtävissä tutkimuksissa.

Yksi potilasaineistoista koostuu tuhannesta 50 vuotta tyypin 1 diabetesta sairastaneesta, joille Joslinin diabeteskeskus on hakemuksesta myöntänyt mitalin (Joslin Medalists). Kuten esimieheni sanoi, nämä mitalistit ovat elossa, koska heillä ei ole diabeettista nefropatiaa.

Mielenkiintoista on, että monella on vielä C-peptidituotantoa jäljellä. Ajatuksena onkin, että heillä on jokin hyperglykemian tuhoisilta vaikutuksilta suojaava tekijä.

Omassa mitalistiprojektissani tutkimme glykolyysientsyymejä sekä niiden metaboliitteja vähemmän kuin 50 vuotta sairastaneiden tyypin 1 diabeetikoiden munuaiskudoksesta ja verestä sekä tyypin 2 diabeetikoilta nähdäksemme, onko löydös todettavissa myös näissä potilasryhmissä.

Diabeettisen munuaistaudin monitekijäisen etiologian vuoksi proteomiikka- ja metabolomiikka-analyysit ovat avainasemassa munuaistaudilta suojaavia tekijöitä etsittäessä. Erityisen mielenkiintoista on ollut osallistua tutkimukseen, jossa mitalisteilta on kerätty kuoleman jälkeen kokonaisia elimiä (esimerkiksi sydän, munuaiset, haima, aortta, silmät). Aineisto on maailmanlaajuisesti ainutlaatuinen.

Mitä eroja ja samankaltaisuuksia olet havainnut tutkijan työssä Suomessa ja Yhdysvalloissa?

Arvostus tutkimusta kohtaan on suurempaa Yhdysvalloissa, mikä näkyy myös rahoituksessa. Työ on toki samanlaista hypoteesien rakentamista, tutkimussuunnitelmien kirjoittamista, rahoituksen hakua, materiaalin keruuta, tulosten analysointia ja niin edelleen.

Ryhmien (Helsinki vs. Joslin) profiilit sinänsä eroavat hyvin paljon, sillä Helsingissä kyseessä on kliininen seurantatutkimus, kun taas Joslinissa tehdään translationaalista, monitieteistä tutkimusta. Toisin kuin Helsingissä, Joslinissa fokus on diabeettisten lisäsairauksien mekanismeissa, ja lopullisena tavoitteena on lääkemolekyylien kehittäminen. Näin ollen olen myöskin saanut seurata molekyylien patentointia.

Lisäksi lääkeyhtiöt ovat hyvin kiinnostuneita näistä mekanismeista. Boston on bioyritysten Piilaakso – seikka, josta molemmat osapuolet, niin tutkimusryhmät kuin lääketeollisuuskin, hyötyvät.

Miten elämä on sujunut uudessa maassa?

Alku oli odotetusti kaoottinen: muutimme Bostoniin vaimoni, kahden alle kouluikäisen lapsen, kahden koiran ja kahdentoista matkalaukun kanssa. Asunto oli hankittuna, mutta se oli kalustamaton, joten asuimme aluksi Airbnb-huoneistossa. Haaveemme käytettyjen huonekalujen hankkimisesta päättyi Ikean kassalle.

Oli tärkeää saada uusi vuokrakoti pikaisesti kuntoon.

Ilman autoa ei harmillista kyllä USA:ssa pärjää, ja se oli seuraava hankinta. Tämän jälkeen järjestelimme lasten päivähoidon, joka maksaa paljon mutta toimii erinomaisesti. Saimme ystäviä päiväkodin kautta ja muualtakin, ja pienimuotoinen sosiaalinen elämä käynnistyi yllättävän nopeasti uudessa ympäristössä. Alku oli raskas, mutta toisaalta nopea sopeutuminen ja etenkin se, että vaimoni ja lapset alkoivat viihtyä, oli äärimmäisen palkitsevaa. Emme olleet ehtineet tutustua alueeseen ennakkoon, ja ympäristö osoittautui hyvin luonnonkauniiksi. Se helpotti osaltaan sopeutumista. Luonnon lisäksi harrastuksiini kuuluvat pyöräily ja purjehdus, jotka ovat Massachusettsissa erittäin suosittuja.

jatkuu sivulla 25

20

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

”

Lämpöinen kiitos, oli erittäin hyvä kurssi!

Miia, Sini, Meeri ja Anne-Maarit osallistuivat Diabetesliiton järjestämään koulutukseen.

2018

Diabeteksen hoidon ammattilainen, tule koulutukseen 2018

Valitse tästä sinulle Jos olet lääkäri, valitse näistä koulutuksista 21.–23.3.

10.–11.4.

12.–13.4.

17.–18.4.

24.–25.4.

12.–14.9.

20.–21.9.

9.–11.10.

25.–26.10.

27.–28.11.

Lasten ja nuorten diabeteksen hoito ja hoidonohjaus Insuliinipumppuhoidon koulutus Glukoosisensorointi-koulutus Työterveyslääkäreiden ja -hoitajien diabetespäivät (Tiimi) Diabeetikon hoidon kurssi lääkäreille Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito Lasten ja nuorten seminaari (Tiimi) Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen Jotta sensorointi olisi Tiimiklubi (Tiimi) mahdollisimman Glukoosisensorointi-koulutus

Hoitajana hyödyt näistä kursseista ja koulutuksista

”

luotettava, on ohjaus ja motivointi äärimmäisen tärkeää.

12.–16.3. Diabeetikon hoidon peruskurssi 21.–23.3. Lasten ja nuorten diabeteksen

hoito ja hoidonohjaus 10.–11.4.

Insuliinipumppuhoidon koulutus 12.–13.4. Glukoosisensorointi-koulutus 17.–18.4. Työterveyslääkäreiden ja -hoitajien

diabetespäivät (Tiimi) 3.–7.9.

Diabeetikon hoidon peruskurssi 12.–14.9. Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito 20.–21.9. Lasten ja nuorten seminaari (Tiimi) 9.–11.10. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen 25.–26.10. Tiimiklubi (Tiimi) 29.–31.10. Diabeetikon hoidon kurssi osastotyötä tekeville 6.–7.11.

Raskaus ja diabetes 12.–16.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi 27.–28.11. Glukoosisensorointi-koulutus

sopiva koulutus 2018 Hae diabetesosaamista myös apteekkiin tai muuhun yritykseen 27.4. Diabetes ja hoitojärjestelyt tutuksi 12.10. Apteekkihenkilökunnalle koulutus

”

Sain käytännönläheistä tietoa juuri niistä asioista, jotka arkipäivän hoitotyössä mietityttävät.

”

Tavoitteena oli päästä syvällisemmin sisälle tyypin I diabetekseen ja mielestäni se täyttyi niin hyvin kuin vain kolmen päivän kurssilla on mahdollista.

”

Hyvä koulutusmateriaali mahdollistaa tiedon tuomisen työpaikalle.

www.diabetes.fi/ammattilaiset

Saat meiltä lisäksi täsmäkoulutusta oman hoitoyksikkösi tarpeiden mukaan.

Ota yhteyttä!

Lue lisää ja ilmoittaudu osoitteessa Koulutussihteeri Malla Honkanen p. 050 310 6614 koulutussihteeri@diabetes.fi Koulutuspäällikkö Outi Himanen p. 0400 723 664 outi.himanen@diabetes.fi

Joslin Diabetes Center hoitaa, tutkii ja kouluttaa • Joslinin diabeteskeskuksessa saman katon alle on koottu paljon eri lääketieteenalojen diabetesosaamista. Potilaiden koulutukseen ja motivointiin käytetään paljon aikaa ja rahaa. Jokainen ovesta sisään käyvä potilas liitetään mahdollisuuksien mukaan johonkin potilasta suoraan hyödyttävään projektiin, kuten uusiin insuliinipumppuihin ja lääkehoitoihin tai tekohaimaan liittyviin tutkimusohjelmiin.

• Joslinissa toimii myös lastenyksikkö, mikä lienee maailmanlaajuisesti poikkeuksellista. Siirto aikuisten puolelle on joustavaa, ja lastenlääkäri ja diabetologi tapaavat potilaan tässä vaiheessa kertaalleen yhdessä.

• Yhdysvalloissa vakuutusyhtiöt dominoivat terveydenhuollossa. Hoitopaikka määräytyy vakuutuksen laadun ja vakuutusyhtiön mukaan. Konsultaatiomahdollisuudet riippuvat samoista tekijöistä. Vakuutusyhtiöillä on yleensä sairaaloiden lisäksi sopimukset lääkeyhtiöiden kanssa, joten lääkäri valitsee lääkkeen potilaskohtaisesti vakuutuksen ehdot huomioon ottaen. Lääkärille tämä merkitsee paljon paperityötä, tosin Joslinissa on runsaasti henkilökuntaa palkattuna hoitamaan byrokratiaa vakuutusyhtiöiden kanssa.

Kuva: Mervi Lyytinen

• Massachusettsin osavaltiossa kaikilla on jonkinlainen sairauskuluvakuutus, mikä on Yhdysvalloissa poikkeuksellista. Lisaksi 65 vuotta täyttäneet (­ja vakavasti sairaat, esimerkiksi dialyysipotilaat) ­kuuluvat Medicare-ohjelman piiriin. Pääsääntöisesti osa palkasta menee sairausvakuutuksen maksuun, osan kattaa työnantaja.

• Lääkäreillä on tulospalkkaus, johon usein liittyy tietty määrä potilaita, jotta peruspalkka saavutetaan. ­Lisäksi maksetaan bonuksia. Kuten muuallakin, ansiot ovat usein interventiokeskeisillä aloilla paremmat.

• www.joslin.org

Mitä ohjeita antaisit ulkomaille lähtöä harkitsevalle?

Mitä pidät ulkomailla vietetyn ajan tärkeimpänä antina?

Suosittelen ehdottomasti lähtöä. Ei kannata jäädä miettimään, vaan ryhtyä tuumasta toimeen. Sinänsä ajoitus voi varmasti olla mikä hyvänsä, mutta koimme hyväksi sen, että lapset olivat alle kouluikäisiä.

Pidimme myös tärkeänä, että he pääsivät aloittamaan nopeasti päiväkodin, missä he oppivat kieltä ja saivat ystäviä. Toinen kriittinen asia on puolison viihtyminen.

Tilanne voi olla hankala, jos puolisolla ei ole mielekästä tekemistä. Eläinlääkärivaimoni aloitti Yhdysvalloissa väitöskirjatyönsä Tuftsin yliopiston ja Helsingin yliopiston yhteistyönä. Sen onnistuminen oli osoitus siitä, että kaikki on mahdollista.

Ulkomailla vietetty aika on ollut koko perheelle elämys. Työssä kontaktien luominen ja toisenlaisen ajattelutavan oppiminen on ollut antoisaa. Täältä jäämme kaipaamaan ystäviä, ystävällisiä ja ulospäinsuuntautuvia ihmisiä sekä pitkää Bostonin kesää. Ensi kesäkuussa jatkan kliinikkona ja FinnDiane-ryhmän kliinisenä senioritutkijana.

Toimittaja: Mervi Lyytinen

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

25

Katsaus

Diabeetikon ihoinfektiot ja niiden hoito MATTI KARPPELIN

LT, infektiolääkäri Matti Karppelin työskentelee TAYS:n sisätautien klinikan infektioyksikössä. matti.karppelin@pshp.fi

olla merkittävämpi riskitekijä. Lisäksi Staphylococcus aureus -kantajuus näyttää olevan diabeetikoilla muita yleisempää (5).

Tässä kirjoituksessa tarkastellaan iho- ja pehmytkudosinfektioita erityisesti diabeetikon hoidon näkökulmasta. Diabeettisen jalkahaavan infektiota ei kuitenkaan käsitellä, sen osalta viitataan muun muassa tuoreisiin suomalaisiin katsauksiin (6,7).

Ihon sieni-infektiot

Jalka- ja varvasvälisilsa näyttävät olevan melko yleisiä sekä diabeetikoilla että ei-diabeetikoilla, ja ne ovat miehillä selvästi yleisempiä kuin naisilla. EsiintyvyysDiabeetikot ovat alttiita samanlaisille arviot ovat olleet 15–40 % (8,9). Altistavana tekijänä infektioille kuin ei-diabeetikotkin, mutta on erityisesti nähty jalkojen hikoilu saappaissa tai heidän riskinsä sairastua niihin on urheilussa (9). Viime mainittua kuvastaa anglosaksiväestötutkimusten mukaan muita sessa kirjallisuudessa käytetty termi ”athlete’s foot”.

Tyypillisin muoto on varvasvälisilsa, joka useimmiten suurempi. Hoitotasapaino näyttää olevan nähdään kolmannessa ja neljännessä varvasvälissä. Iho yhteydessä tähän riskiin. Diabeetikoiden on haurastunut ja hilseilevä, ja kutinaa voi esiintyä. infektioiden hoito ei yleensä poikkea Pahimmillaan varvasvälissä on rakkulointia tai selvä haavauma. Jalkapohjassa iho voi olla paksuuntunut ja muista. hilseilevä, jolloin puhutaan mokkasiinisilsasta.

Diabetekseen näyttää liittyvän suurentunut riski saiErotusdiagnooseina kyseeseen tulevat muun rastua useimpiin tavanomaisiin infektioihin (1-3). muassa syyhy, psoriasis, palmoplantaarinen pustulooKeuhkokuumeen, virtsatieinfektion si tai krooninen ihottuma. Varvasvälissä tai ihoinfektion riski on diabeetikolla voi esiintyä niin sanottu pehmeä känsä, Diabeetikoiden karkeasti ottaen noin kaksinkertainen joka voi muistuttaa erehdyttävästä varinfektioalttiuden ei-diabeetikkoon verrattuna. Ilmeisesti vasvälisilsaa. Silsa voi iskeä myös kynmyös diabeteksen hoitotasapaino vaisiin, ja ne voivat olla uusintainfektion taustalla on kuttaa riskiin sairastua tavanomaisiin lähteenä. arveltu olevan infektioihin (4). Tanskalaisessa kohortVartalolla esiintyvän silsan aiheuthyperglykemiaan titutkimuksessa hyperglykemian taso tajina ovat yleensä dermatofyyttiset sieliittyviä luontaisen näytti korreloivan infektioriskiin siten, net, tavallisimmin Trichophyton -lajit. immuniteetin että ihoinfektion riski nousi 10 % jokaisKosteudelle alttiissa paikoissa, kuten häiriöitä. ta verenglukoosipitoisuuden yhden miltaipeissa tai ihopoimuissa, voi esiintyä limoolin (mmol/l) lisäystä kohden (1). hiivainfektioita. Erityisesti ylipaino ja Infektioalttiuden taustalla on arveltu olevan antibioottihoidot voivat altistaa niille. Erotusdiagnoohyperglykemiaan liittyviä luontaisen immuniteetin sia tehtäessä on muistettava tali-ihottuma eli seborhäiriöitä, kuten syöjäsolujen eli fagosyyttien toiminnan rooinen ekseema ja psoriasis. Diagnoosi on pyrittävä heikkeneminen. Ihoinfektioiden kannalta diabetekseen varmistamaan sieniviljelyllä. Jos käytössä on jo ollut liittyvät ihorikkoumille altistavat seikat, kuten miksienilääkkeitä, näyte on otettava riittävän pitkän lääroangiopatia, neuropatia ja ihon kuivuminen, voivat ketauon jälkeen (10).

26

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

Taulukko 1. Ihon sieni-infektioiden hoitolinjoja (11,12).

Paikallishoito: terbinafiini ketokonatsoli klotrimatsoli mikonatsoli tiokonatsoli

1 viikko 2–6 viikkoa 3–4 viikkoa 4–6 viikkoa 4–6 viikkoa

Jalkasilsa

terbinafiini 250 mg x 1 itrakonatsoli 200 mg x 2 itrakonatsoli 100 mg x 1

2-4 viikkoa 1 viikko 4 viikkoa

Kynsisilsa

terbinafiini 250 mg x 1 itrakonatsoli 200 mg x 2

varpaankynnet 3–4 kk, sormenkynnet 6 viikkoa viikon ajan joka 4. viikko 3–4 kk

Varvasvälisilsa

Taulukko 2. Ihon bakteeri-infektioiden hoitolinjoja (14).

Impetigo

Paikallishoito: fusidiinihappo basitrasiini-neomysiini (mupirosiini)

7–10 vrk

Systeemihoito: flukloksasilliini 750 mg x 3 kefaleksiini 500–750 mg x 2-3

Rupien kylvetys useita kertoja/vrk, kunnes ruvet irtoavat Laaja-alaisissa (> 6 cm2) ihottumissa harkittava systeemihoitoa

Follikuliitti

Sama kuin edellä

Paise

flukloksasilliini 750 mg x 3 kefaleksiini 500–750 mg x 2-3 klindamysiini 600–1 800 mg/vrk

5-10 vrk vaikeusasteen mukaisesti

Paiseen avaus, diabeetikolle suositellaan systeemilääkitystä

Ruusu

Parenteraalinen: G-penisilliini 2–4 milj ky x 4 kefuroksiimi 1,5 g x 3 klindamysiini 900–2 400 mg/vrk

Hoitoaika 7 vrk – 3 viikkoa kliinisen vasteen mukaan.

Tablettihoito: amoksisilliini 750–1 000 mg x 3 V-penisilliini 1 000–1 500 ky x 3 kefaleksiini 500–1 000 mg x 3 klindamysiini 600–1 800 mg/vrk

Parenteraalisesta lääkityksestä voidaan siirtyä tabletteihin, kun kuume on laskenut ja iholeesion leviäminen on pysähtynyt

Estohoito: V-penisilliini 0,5–1 milj. ky x 2 bentsatiinipenisilliini 1,2-2,4 milj. ky 2–4 viikon välein

Nekrotisoivat infektiot

karbapeneemi tai beetalaktaami + klindamysiini maksimiannoksin

Varvasvälisilsan itsehoidossa käytetään paikallishoitovalmisteita (11). Valittavana ovat terbinafiiniemulsiovoide, -emulsiogeeli ja kerta-annoshoitona käytettävä liuos sekä ketokonatsoli-, klotrimatsoli-, mikonatsoli- ja tiokonatsolivalmisteet. Tavanomaisesta hygieniasta on pidettävä huolta, toisin sanoen itsehoitoon kuuluvat jalkojen päivittäinen pesu, kuivaaminen ja sukkien vaihto. Jos varvasvälisilsa uusiutuu, voidaan edellä mainittuja paikallishoitovalmisteita käyt-

Ihon pesu, yleiset hygieniatoimet

Nopea kirurginen revisio ensisijainen hoito

tää ennaltaehkäisevästi esimerkiksi 1–2 kertaa viikossa jalkahygieniaa unohtamatta.

Varvasvälejä laajemmalla alueella esiintyvä jalkasilsa edellyttää systeemistä hoitoa (12). Terbinafiini, itrakonatsoli ja ilmeisesti myös griseofulviini on osoitettu lumetta tehokkaammiksi jalkasilsan hoidossa.

Meta-analyysin perusteella terbinafiinin ja itrakonatsolin tehossa ei ole tilastollisesti merkitsevää eroa.

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

27

Terbinafiini näyttää kuitenkin olevan griseofulviinia erotusdiagnooseina kannattaa muistaa syyhy, silsa ja tehokkaampi keskinäisessä vertailussa (8). Kumpiherpesinfektio. kaan näistä ei tehoa hiivasieniin. Itrakonatsoli on voimakas CYP3A4:n ja P-glykoproteiinin estäjä, joten Karvatupen tulehdus ja paisetauti sillä voi olla haitallinen yhteisvaikutus hyvin monen lääkeaineen kanssa. Myös terbinafiinilla voi olla haitalKarvatupen tulehduksen eli follikuliitin ja ihopaiseen linen yhteisvaikutus muun muassa karbamatsepiinin, eli furunkuloosin aiheuttajana on käytännössä aina tamoksifeenin, kodeiinin ja tramadolin kanssa.

S. aureus. Porealtaasta tai paljusta voi joskus tarttua Kynsisilsan hoitona ainoastaan systeeminen siePseudomonas aeruginosa. Pinnallisen follikuliitin hoinilääkitys on tehokas. Varpaankynsiin hoitoajan tulee tona ovat ihon pesu ja tarvittaessa antiseptiset voiteet. olla hyvin pitkä, vähintään kolme kuukautta. Sormien Myös paikallista antibioottihoitoa ja hankalilta tuntukynsisilsa voi hoitua kuuden viikon mittaisella hoivissa tapauksissa myös systeemistä hoitoa edellä maidolla. Diagnoosi on syytä varmistaa nituilla valmisteilla voidaan harkita. sieninäytteellä (10). Terbinafiini on Paiseiden aiheuttaja on yleentehokkain lääke, itrakonatsoli on sen sä aina S. aureus. Diabeetikoilla Uusiutuvaan ruusuun jälkeen paras vaihtoehto, mutta edelpaiseiden hoidossa suositellaan suositellun pitkän lä mainitut haitat voivat rajoittaa sen tyhjennyksen lisäksi systeemistä hoitoajan taustalla käyttöä. Flukonatsolia voi harkita, antibioottihoitoa, koska yleistyneen lienee ajatus siitä, että jos terbinafiini tai itrakonatsoli eivät infektion tai muiden komplikaatiseuraavaa uusiutumista jostain syystä potilaalle sovi. Sen oiden riski voi olla suurempi kuin voitaisiin näin teho on heikompi, mutta annostelu ei-diabeetikoilla (14). Antibioottiehkäistä. Hoito­ kerran viikossa voi parantaa hoitohoidon pituus on määritettävä kliitutkimuksiin perustuvaa myöntyvyyttä. Valmisteyhteenvedon nisen arvion perusteella, systemaatnäyttöä tästä ei mukainen flukonatsoliannos on 150 tisia tutkimuksia hoitoajoista ei ole. kuitenkaan ole. milligrammaa viikossa. Hoitoajan Useimmiten lienee käytetty noin tulee olla varpaissa vähintään kuusi viikon mittaista hoitoa. Flukloksakuukautta ja sormien kynsissä kolme silliini, kefaleksiini tai klindamysiini kuukautta. Korkeammilla annoksilla (300–450 milliovat käypiä antibiootteja. Diabeetikon avatun paiseen grammaa viikossa) ja pidemmillä hoitoajoilla on saatu sulkemista ei suositella (16). parempia tuloksia (13).

MRSA voi aiheuttaa toistuvia ihopaiseita. Näissä tapauksissa tyypillinen aiheuttaja on niin sanottu avohoidon MRSA, joka nimensä mukaisesti leviää terveyIhon pinnalliset bakteeri-infektiot denhuoltoyksiköiden ulkopuolella. Siksi toistuvassa Märkärupi paisetaudissa on hyödyllistä tutkia bakteeriviljely.

Ihon pinnallisten bakteeri-infektioiden hoitolinjat diaTarvittaessa systeeminen antibioottihoito kohdistetaan beetikoilla ovat pääosin samat kuin muillakin potilailherkkyysmäärityksen mukaisesti. MRSA:n kohdalla la. Märkärupi eli impetigo on ihon keratiinikerroksen usein käyttökelpoisia ovat sulfa-trimetopriimi, klindainfektio. Sen aiheuttajia ovat Staphylococcus aureus mysiini tai doksisykliini. ja beetahemolyyttiset streptokokit. Pienten leesioiRuusu den hoidoksi riittää rupien liottaminen ja paikallinen antibioottihoito. Suomessa on tähän tarkoitukseen Ruusutulehduksen muodot erysipelas ja selluliitti kaupan fusidiinihappo-, basitrasiini-neomysiini- ja erotetaan yleensä kansainvälisessä tutkimuskirjallimupirosiinivalmisteita. Viimeksi mainittua kuitensuudessa toisistaan. Erysipelaksella tarkoitetaan selkin suositellaan säästettäväksi MRSA-infektioiden luliitin pinnallista muotoa, joka ei ulotu dermiksen eli hoitoon. verinahan alapuoliseen rasvakudokseen. Tyypillinen Laajalle levinneissä tapauksissa voi olla käytänerysipelas on tarkkarajainen, ympäröivästä ihosta nöllisempää käyttää systeemistä antibioottihoitoa, koholla oleva, kirkkaan punainen ja usein appelsiikuten flukloksasilliiniä, kefaleksiinia, amoksisilliinia nin kuoren kaltaisesti pinnaltaan epätasainen leesio. tai klindamysiiniä, jotka kaikki tehoavat riittävästi Selluliitti puolestaan tavataan määritellä syvemmäledellä mainittuihin bakteereihin (14,15). Märkäruven lä ihonalaiskudoksessa sijaitsevaksi tulehdukseksi.

28

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

Tuoreutta ravitsemusohjaukseen Repäisylehtiöiden valikoima kasvaa edelleen Diabetesliiton uudet repäisylehtiöt: • Pidä nälkä poissa: rytmitä

syömiset ja varaudu välipaloilla • Pienetkin valinnat vaikuttavat - sopivat myös muiden kuin diabeetikoiden ohjaukseen

• Puoli kiloa kasviksia päivässä

1/2 kg

Pienetkin valinnat vaikuttavat / Helli sydäntä hyvillä rasvoilla

Esite havainnollistaa, miten tuotevalinnoilla voi vaikuttaa päivän aterioista kertyvän rasvan laatuun ja kokonaisenergian määrään.

Puoli kiloa kasviksia päivässä saa kokoon helposti ja halvalla Kasvisten syömiseen kannustava esite näyttää, miten helposti ja edullisesti puoli kiloa kasviksia tulee täyteen.

Miten lisään pehmeää rasvaa ruokavalioon?

Repäisylehtiön kuvien ja tietojen avulla ravitsemusohjaaja voi havainnollistaa ruokavalion kovan ja pehmeän rasvan lähteitä.

Älä unohda näitä

● ● ● ● ●

● ● ● ●

Monipuolisia aterioita 350–400 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita Monipuolisia aterioita 500–600 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita Esimerkki päivän aterioista 1 400 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja Esimerkki päivän aterioista 2 000 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja Ole hyvä – Pohjolan/Itämeren ruokavalio / Lautasmalliateria • toisella puolella Pohjolan ruokakolmio ja toisella lautasmallin mukainen lohiateria Monta syytä syödä kuitua • tietoa kuidun hyödyistä ja lähteistä Suojaruokaa diabeetikon munuaisille • hoidonohjaukseen diabeetikoille, joilla on alkavia munuaismuutoksia Hiilihydraattien arviointi: Noin 10 g/20 g hiilihydraattia/annos • 10 ja 20 grammaa hiilihydraattia sisältäviä ruoka-annoksia Sinä valitset • ruokien ja pikkupurtavien energiamääriä

Hoidonohjaukseen tarkoitettuja esitteitä saa 50:n ja 100 repäisysivun lehtiöinä.

Osassa lehtiöitä on kansilehti, jossa on lisätietoa ohjaajalle. Diabetesliiton asiantuntijat ovat suunnitelleet kaikki julkaisemamme repäisylehtiöt.

Koko: A4, repäisysivut kaksipuolisia Hinnat: 50 sivun lehtiö 17 euroa, 100 sivun lehtiö 24 euroa Hinnat sisältävät lähetyskulut.

Tilaukset:

www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi

Diabetesliitto p. 03 2860 111 www.diabetes.fi

­ äytännössä näitä ei voi selvästi erottaa, eikä se ole K Korkeakuumeinen ruusupotilas kannattaa ottaa kliinisessä työssä tarpeenkaan. Molempien kliiniset aluksi osastohoitoon, mutta hyväkuntoinen, omatoiriskitekijät, etiologia ja hoito ovat samat ja molempiin minen potilas voidaan turvallisesti hoitaa myös avoliittyy samanlainen uusiutumistaipumus (17). Suomahoidossa. Kuume laskee yleensä parissa päivässä (24) lainen tapa nimittää näitä yhteisellä nimellä ruusutuja se on tyypillisesti ensimmäinen merkki hyvästä hoilehdus tai ruusu on siten järkevä. tovasteesta. Sairaalaan otetun potilaan kotiuttamista Ruusuun liittyy yleensä kuume ja muita tyypillisiä voidaan hyvinkin harkita kuumeen laskettua, vaikka akuutin infektion yleisoireita. CRP:n pitoisuus kohoaa iholeesio olisi vielä selvästi näkyvissä. Punoituksen yleensä aina taudin alussa ja on korkeimmillaan toiselaajenemisen tulee kuitenkin pysähtyä. Suomessa hoina tai kolmantena hoitopäivänä. Noin 80 % ruusuista toajat ovat ilmeisesti selvästi pidempiä kuin esimeriskee nykyään säären alueelle, 10 % kasvoihin ja loput kiksi Ruotsissa (22). Suomalaisen hoitosuosituksen yläraajaan, jossa se pääsääntöisesti liittyy rintasyövän mukainen 2–3 viikon hoito on lyhyimmillään useimhoidon jälkitilaan. Raajojen alueella ruusu on äärimmissa tapauksissa varmasti riittävä. Uusiutuvaan ruumäisen harvoin molemminpuolinen. suun suositellun pitkän hoitoajan Molemminpuolista ruusua epäiltäestaustalla lienee ajatus siitä, että seuNekrotisoiva infektio sä on syytä pohtia erotusdiagnostisia raavaa uusiutumista voitaisiin näin saattaa edetä hyvin vaihtoehtoja, kuten laskimovajaatoiehkäistä. Hoitotutkimuksiin perusnopeasti, joten epäilyn mintaan tai lymfödeemaan liittyvän tuvaa näyttöä tästä ei kuitenkaan ole. herätessä potilas turvotuksen aiheuttamaa punoitusta Uusiutuvan ruusun estohoito ja staasidermatiittia, kyhmyruusua antibiootilla näyttää olevan tehokason toimitettava tai kontaktidermatiittia. ta (25,26). Monenko uusiutumisen mahdollisimman Muita ruusun erotusdiagnooseja jälkeen estohoito on järkevä aloittaa nopeasti hoitopaikkaan, ovat kihti, märkäinen niveltulehdus ja kuinka pitkään sitä on syytä jatkaa, jossa tilanteen eli purulentti artriitti, syvä laskion kuitenkin vielä avoinna. Laadukedellyttämä kirurginen motukos sekä alaraajan iskemiassa kaimmassa asiaa selvittäneessä tuthoito on mahdollista. joskus nähtävä voimakas punoitus kimuksessa käytettiin V-penisilliiniä säären pystyasennossa (”dependent 250 milligrammaa (noin 0,4 miljoorubor”) (18). Tämä ilmiö varmistuu, kun nähdään säänaa kansainvälistä yksikköä) kahdesti vuorokaudessa ren selvästi kalpenevan vaaka-asennossa. Diabeetikon vuoden ajan (25). Tällä hoidolla saatiin noin puolet kyseessä ollessa on erityisesti muistettava Charcot’n uusiutumisista ehkäistyksi, mutta hoidon lopettamijalka, jota hyvin usein aluksi hoidetaan ruusuna (19). sen jälkeen uusiutumisriski palasi ennalleen kolmen Charcot’n jalkaan viittaavat punoituksen tyypillinen vuoden seurannassa. Todennäköisesti lihaksensisäinen sijainti jalkaterässä ja yleisoireiden puuttuminen. Leubentsatiinipenisilliini on yhtä tehokas estohoito kuin kosyyttiluku ja CRP voivat myös olla normaalit tai vain V-penisilliini, vaikkakaan vertailevaa tutkimusta ei ole. lievästi koholla.

Uusiutuvan ruusun ehkäisemiseksi lienee viisasta Ruusun aiheuttajana on ilmeisesti lähes aina beetapyrkiä puuttumaan altistaviin tekijöihin, kuten turvohemolyyttinen streptokokki (17,20). Hoitona on ensitukseen, ylipainoon ja etenkin kroonisiin ihorikkoihin. sijaisesti penisilliini infektion vaikeusasteesta riippuTapaus-verrokkitutkimusten perusteella erityisesti en joko tabletteina tai parenteraalisesti. Suomessa on varvasvälien ihorikkoumat on osoitettu vahvaksi ruuparenteraalisena hoitona käytetty hyvin yleisesti kefusun riskitekijäksi. Nämä ovat väestössä hyvin yleisiä, roksiimia, lähinnä sen stafylokokkitehon ja toisaalta ja varsinkin diabeetikolla näihin liittyy usein sienipenisilliiniä halvemman hinnan vuoksi. Se on kuiteninfektio (24,27). Onkin syytä kiinnittää huomiota ruukin periaatteessa turhan laajakirjoinen, koska tavallisupotilaan mahdollisiin infektioportteihin ja pyrkiä sen ruusun aiheuttajana gramnegatiiviset sauvat ovat hoitamaan ja ehkäisemään sellaiset mahdollisuuksien hyvin harvinaisia (21). Krooniseen haavaan liittyvän mukaan. Todettu sieni-infektio kannattanee joka tapaselluliitin aiheuttajana S. aureus on varteenotettava, uksessa hoitaa. Tutkimuksia tällaisten interventioiden mutta gramnegatiiviset sauvat ovat silloinkin harvinaitosiasiallisesta hyödystä uusiutuvan ruusun ehkäisesia. Jos S. aureus halutaan hoidossa kattaa, stafylokokkimisessä ei kuitenkaan ole. penisilliini on hyvä vaihtoehto. Se on yleisesti käytössä Diabeteksen hyvän hoitotasapainon merkityksestä Britanniassa ja ilmeisesti myös Ruotsissa (22,23). ruusun tai muidenkaan infektioiden ehkäisyssä ei ole

30

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

selvää näyttöä, mutta se lienee joka tapauksessa muista syistä tavoiteltava. Antibioottiestohoidon aloittaminen ja sen kesto täytyy päättää yksilöllisesti. Diabetes, muut todetut riskitekijät ja esimerkiksi tekonivel kannattanee ottaa huomioon asiaa pohdittaessa. Estohoito saattaa olla järkevää aloittaa jo ensimmäisen uusiutumisen jälkeen, mutta oikeasta diagnoosista täytyy tällöin varmistua. Pysyvää estohoitoa kannattaa harkita, jos ruusu uusiutuu estohoitojakson jälkeen.

Nekrotisoivat infektiot Nekrotisoivat infektiot ovat hyvin harvinaisia, eikä yleislääkäri välttämättä näe yhtäkään sellaista koko uransa aikana. Varhainen tunnistaminen on kuitenkin erittäin tärkeää potilaan ennusteen kannalta. Tärkein hälytysmerkki on hyvin kova kipu, joka voi olla epäsuhdassa iholeesion ulkonäköön. Potilas on yleensä selvästi septinen ja huonokuntoinen, mutta nuori, aiemmin terve potilas voi alkuvaiheessa olla harhaanjohtavan hyväkuntoinen (28).

Nekrotisoiva infektio saattaa edetä hyvin nopeasti, joten epäilyn herätessä potilas on toimitettava mahdollisimman nopeasti hoitopaikkaan, jossa tilanteen edellyttämä kirurginen hoito on mahdollista. Hoitona on laaja kirurginen revisio, jossa kaikki kuollut pehmytkudos poistetaan. Antibioottihoito aloitetaan laajakirjoisena ja kohdennetaan viljelyvastausten mukaan myöhemmin.

Tietyt harvinaiset nekrotisoivien infektioiden erityismuodot, kuten välilihan alueella ilmenevä Fournierin gangreena, on kliinisen kokemuksen perusteella jo pitkään liitetty vahvasti diabetekseen ja erityisesti ketoasidoosiin. Lähes kaikki potilaat ovat miehiä ja potilassarjoissa näistä 36–56 % on ollut diabeetikoita ja noin 40 % lihavia (BMI > 30 kg/m2). Myös alkoholismi näyttää olevan riskitekijä (29).

Fournierin gangreenan tyyppioireena on alavatsalta, välilihan tai kivespussien alueelta alkava kipu ja turvotus. Potilailla voi olla septisen bakteeri-infektion yleisoireina kuumetta, ripuli ja matala verenpaine.

Hoitoperiaatteet ovat samat kuin muissakin nekrotisoivissa infektioissa.

Kirjallisuus 1. Benfield T, Jensen JS ja Nordestgaard BG. Influence of diabetes and hyperglycaemia on infectious disease hospitalisation and outcome. Diabetologia 2007;50:549-54.

2. Muller LM, Gorter KJ, Hak E ym. Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus.

Clin Infect Dis 2005;41:281-8.

3. Shah BR ja Hux JE. Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes. Diabetes Care 2003;26:510-3.

4. Hine JL, de Lusignan S, Burleigh D ym. Association between glycaemic control and common infections in people with Type 2

diabetes: a cohort study. Diabet Med 2017;34:551-7.

5. Peleg AY, Weerarathna T, McCarthy JS ja Davis TM. Common infections in diabetes: pathogenesis, management and relationship to glycaemic control. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:3-13.

6. Juutilainen V ja Vikatmaa P. Diabeetikon jalkahaava. Suomen Lääkäril 2017;72:505-11.

7. Karppelin M ja Lahtela J. Onko kroonisessa haavassa infektio?

Suomen Lääkäril 2017;72:512-6.

8. Bell-Syer SE, Khan SM ja Torgerson DJ. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD003584.

9. Ilkit M ja Durdu M. Tinea pedis: the etiology and global epidemiology of a common fungal infection. Crit Rev Microbiol 2015; 41: 374-88.

10. Ihon, hiusten ja kynsien sieni-infektiot (diagnostiikka). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n ja Kliiniset Mikrobiologit ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu 1.10.2017). Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi.

11. Itselääkitys. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Apteekkariliiton asettama työryhmä.

Helsinki. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 1.10.2017). Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi.

12. Heikkilä H Ihon ja kynsien sieni-infektiot. Terveysportti. Lääkärin käsikirja 2016 (viitattu 1.10.2017). www.terveysportti.fi.

13. Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF ja Richardson M. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol 2014; 171: 937-58.

14. Ihon bakteeri-infektiot. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 1999 (viitattu 1.10.2017). Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi 15. Koning S, van der Sande R, Verhagen AP ym. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD003261.

16. Singer AJ ja Talan DA. Management of skin abscesses in the era of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2014;370:1039-47.

17. Karppelin M, Siljander T, Haapala AM ym. Evidence of streptococcal origin of acute non-necrotising cellulitis: a serological study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014.

18. Hirschmann JV ja Raugi GJ. Lower limb cellulitis and its mimics: part II. Conditions that simulate lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol 2012;67:177 e1-9; quiz 85-6.

19. Pakarinen T-K, Laine H-J ja Lahtela J. Diabeteksen aiheuttaman Charcot’n jalan hoito TAYS:ssa vuosina 1995-2000. Suomen Lääkärilehti 2003;58:3643-6.

20. Jeng A, Beheshti M, Li J ja Nathan R. The role of beta-hemolytic streptococci in causing diffuse, nonculturable cellulitis: a prospective investigation. Medicine (Baltimore) 2010;89:217-26.

21. Jenkins TC, Knepper BC, Jason Moore S ym. Comparison of the microbiology and antibiotic treatment among diabetic and nondiabetic patients hospitalized for cellulitis or cutaneous abscess.

J Hosp Med 2014;9:788-94.

22. Jääskeläinen IH, Hagberg L, From J, Schyman T, Lehtola L ja Järvinen A. Treatment of complicated skin and skin structure infections in areas with low incidence of antibiotic resistance-a retrospective population based study from Finland and Sweden.

Clin Microbiol Infect 2016;22:383 e1- e10.

23. Leman P ja Mukherjee D. Flucloxacillin alone or combined with benzylpenicillin to treat lower limb cellulitis: a randomised controlled trial. Emerg Med J 2005;22:342-6.

24. Karppelin M, Siljander T, Vuopio-Varkila J ym. Factors predisposing to acute and recurrent bacterial non-necrotizing cellulitis in hospitalized patients: a prospective case-control study. Clin Microbiol Infect 2010;16:729-34.

25. Thomas KS, Crook AM, Nunn AJ ym. Penicillin to prevent recurrent leg cellulitis. N Engl J Med 2013;368:1695-703.

26. Dalal A, Eskin-Schwartz M, Mimouni D ym. Interventions for the prevention of recurrent erysipelas and cellulitis. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD009758.

27. Roujeau JC, Sigurgeirsson B, Korting HC, Kerl H ja Paul C. Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterial cellulitis of the leg: a case-control study. Dermatology 2004;209:301-7.

28. Anaya D ja Dellinger P. Necrotizing Soft-Tissue Infection: Diagnosis and Management. Clin Infect Dis 2007;44:705-10.

29. Hagedorn JC ja Wessells H. A contemporary update on Fournier’s gangrene. Nat Rev Urol 2017;14:205-14.

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

31

Nuori diabetestutkija

Kudostutkimukset vahvistivat enterovirusten yhteyden tyypin 1 diabetekseen MAARIT OIKARINEN

Suomen diabetestutkijoiden ja diabetologien palkitsemassa väitöskirjatyössä kehitettiin uusia menetelmiä enterovirusten osoittamiseksi haimasta ja ohutsuolesta. Näiden menetelmien avulla enterovirusten osuus tyypin 1 diabeteksen synnyssä on saatu varmistettua. Samalla on saatu täsmätyökaluja rokotteen ja viruslääkkeiden kehittäjille.

Tyypin 1 diabetesta pidetään perinteisesti autoimmuunitautina, jonka syntyyn vaikuttavat geenien lisäksi ympäristötekijät. Taudin syntyprosessi on pitkä, monimutkainen ja vielä osittain epäselvä. Tiedetään, että tautiin liittyy perinnöllinen alttius, mutta sen lisäksi vaaditaan jokin muu laukaiseva tekijä, joka käynnistää beetasolujen tuhoutumisprosessin.

Kliiniset oireet alkavat vasta, kun suurin osa beetasoluista on jo tuhoutunut. Sairastumista edeltää pitkä oireeton vaihe, joka voi kestää kuukausia tai vuosia ja jonka aikana verestä löydetään elimistön omia autovasta-aineita haiman saarekesoluja vastaan.

Kuva: Shutterstock

Filosofian tohtori Maarit Oikarinen työskentelee tutkijana Tampereen yliopiston virologian laboratoriossa. maarit.oikarinen@uta.fi

Suomen diabetestutkijoiden ja diabetologien yhdistys myönsi Maarit Oikariselle vuoden 2016 Nuoren diabetestutkijan palkinnon (1., jaettu sija) Enterovirusten osoittaminen kudosnäytteistä – menetelmät ja niiden soveltaminen tyypin 1 diabeteksessa -väitöskirjatyön perusteella.

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

33

Tyypin 1 diabeteksen kehittymiseen vaikuttaa sia on löydetty suhteellisen usein, mutta niiden määrä perinnöllinen alttius, mutta geenit eivät yksin selitä on kuitenkin hyvin pieni. Tämä viittaa siihen, että sairastumista. Geneettinen alttius on viidesosalla väesdiabeetikoiden haimassa olisi krooninen enterovirutöstä, mutta vain pieni osa sairastuu diabetekseen. Diasinfektio, jolloin virus lisääntyy hitaammin aiheuttabeteksen ilmaantuvuus on kasvanut rajusti, eikä geematta nopeasti kovin suurta tuhoa, mutta jää haimaan nien muuttuminen voi selittää niin nopeaa muutosta. pitkäksi aikaa.

Kaksostutkimuksissa on saatu selville, että identtisistä Uusia kudostutkimusmenetelmiä kaksosista molemmat sairastuvat diabetekseen alle 50 enterovirusten osoittamiseen prosentin todennäköisyydellä.

Naapurimaissa voi olla suuri ero diabetekseen saiVäitöskirjatutkimukseni ensimmäisenä tavoitteena rastuvuudessa, vaikka geeniperimä olisi hyvin samanoli kehittää menetelmiä, joilla pystytään osoittamaan kaltainen. Esimerkiksi Venäjän Karjalassa enteroviruksia kudosnäytteistä. Osa näison samanlainen geneettinen tausta kuin Geneettinen alttius tä kehitetyistä kudosvärjäysmenetelmistä on viidesosalla Suomessa, ja kuitenkin Suomessa diabetes osoittaa kudosnäytteistä enteroviruksen väestöstä, on kuusi kertaa yleisempää kuin Karjalasrakenneproteiineja (immunohistokemiallimutta vain pieni set värjäykset erilaisilla enterovirusvastasa. Lisäksi on todettu, että maahanmuuttajat, jotka muuttavat pienen sairastuaineilla) ja osa enteroviruksen genomia osa sairastuu misriskin alueilta suuren riskin alueille, (in situ -hybridisaatio viruksen RNA-gendiabetekseen. sairastuvat diabetekseen yhtä usein kuin omiin sitoutuvalla koettimella). Toisena alkuperäinen väestö. Esimerkiksi Suomessa asuvilla tavoitteena oli käyttää näitä menetelmiä enterovirussomaleilla on yhtä suuri riski sairastua kuin alkupeten osoittamiseen diabeetikoiden ja esidiabeetikoiden räisillä suomalaisilla. kudosnäytteistä.

Tyypin 1 diabeteksen syntyprosessin laukaisevista Enterovirusten osoittamiseen kehitettiin laaja testiympäristötekijöistä eräitä vahvimmista kandidaateispaneeli, johon kuuluu useita erilaisia enterovirusvastata ovat enterovirukset. Enterovirusinfektiot ovat hyvin aineita sekä in situ -hybridisaatiomenetelmä (10). Tätä yleisiä, ja ne aiheuttavat tavallisesti hyvin lieväoireisia paneelia voidaan käyttää enterovirusten rakenneprotauteja tai ovat täysin oireettomia. Ne voivat aiheuttaa teiinien ja geenien osoittamiseen sekä jää- että paramyös vakavampia taudinkuvia, joista esimerkkeinä fiinikudosnäytteistä. Kehitettyjen menetelmien kyky ovat aivokalvontulehdus ja sydänlihastulehdus sekä tunnistaa eri enterovirustyyppejä selvitettiin, ja useimenteroviruksiin kuuluvan polioviruksen aiheuttama mat vasta-aineet ja vasta-aineyhdistelmät sekä in situ halvaus. Useissa tutkimuksissa on havait-hybridisaatio toimivat hyvin ja osoittautuitu, että enteroviruksilla on taipumus Enteroviruksilla vat hyväksi työkaluksi enterovirusten osoithakeutua nimenomaan haimaan, mikä on tamiseen. On erittäin tärkeää, että viruksen on taipumus hyvin kiinnostava seikka tyypin 1 diabeläsnäolo voidaan varmistaa usealla toisiaan hakeutua teksen kannalta. täydentävällä menetelmällä. nimenomaan Enterovirusten yhteyttä tyypin 1 haimaan, mikä on Menetelmät osoittivat diabetekseen on selvitetty jo vuosikymhyvin kiinnostava enterovirukset menten ajan (1). Tämä yhteys on havaittu seikka tyypin esidiabeetikon haimasta useissa epidemiologisissa tutkimuksissa, 1 diabeteksen joissa enteroviruksia on löydetty diabeetiSeuraavaksi näitä kehitettyjä menetelmiä kannalta. koiden verestä useammin kuin verrokeilkäytettiin kudosnäytteiden analysointiin. ta. On myös tärkeää tutkia diabeteksen Väitöstutkimukseni toisessa osatyössä tautimekanismia sekä selvittää, infektoivatko enterotutkittiin DIPP-tutkimuksessa (dipp.utu.fi) mukana virukset nimenomaan haiman saarekkeita. Kudostutolleen autovasta-ainepositiivisen esidiabeetikon haikimuksilla on tärkeä rooli tässä selvitystyössä. Näissä maa ja havaittiin, että enteroviruksen rakenneproteiitutkimuksissa on löydetty enteroviruksia diabeetikoineja löytyi haiman saarekkeista kahdella eri enteroviden haiman saarekkeista sekä havaittu, että ne infektoirusvasta-aineella (11). vat nimenomaan insuliinia tuottavia beetasoluja (2-9).

Toinen mielenkiintoinen havainto oli enterovirusVerrokeilta enteroviruksia on löydetty merkittäten käyttämän CAR-reseptorin runsas tuotanto haiman västi vähemmän. Tyypin 1 diabeetikoilta enteroviruksaarekkeissa, mikä vahvisti käsitystä enterovirus­

34

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

Jalkojenhoitoon liittyvät aineistot Diabetes ja jalkojen omahoito • 6,50 euroa • Selkeä perusopas diabeetikoille ja muille jalkojen kunnosta huolehtiville • Koko B5, sivuja 36, saatavana myös ruotsiksi

Diabeetikon jalkojen tutkimus- ja seurantalomake • 7 euroa / 50 sivun repäisylehtiö • Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteereissä (Dehko-raportti 2003:6) julkaistu lomake • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4, mustavalkoinen

Jalkajumppa Repäisylehtiö

• Lähes kaikille sopivia perusharjoitteita lämmittely- ja venyttelyohjeineen • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4

Kenkäresepti Repäisylehtiö

• Kenkäreseptiin piirretään mallipohjallinen, jolla on helppo mitata kengät ja varmistaa, että niissä on riittävä käyntivara • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko 14,5 x 31 cm

Vinkkejä kenkien valintaan Repäisylehtiö

• Ohjeita sopivien ja turvallisten kenkien valintaan • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4

Repäisylehtiö

• Tietoa riskijalan tuntomerkeistä, neuvoja ihorikkouman ja hiertymän omahoitoon • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4

Repäisylehtiöiden hinnat • 50 sivun lehtiö 17 euroa • 100 sivun lehtiö 24 euroa Hinnat sisältävät lähetyskulut

Lisätietoja ja tilaukset: Diabetesliitto p. 03 2860 111 (klo 8-13) materiaalitilaukset@diabetes.fi www.diabetes.fi/d-kauppa

TEKSTI: JALKOJENHOITAJA JAANA HUHTANEN, DIABETESLIITTO | KUVAT: JANNE VIINANEN

Mihin riskiluokkaan jalkasi kuuluvat?

– Jalkojen pikkuvammojen hoito

VINKKEJÄ KENKIEN VALINTAAN Hyvät kengät eivät hierrä eivätkä purista, ja niillä on huoletonta liikkua.

Ne pitävät jalat lämpiminä ja terveinä – siksi ei ole pikku juttu, millaiset kengät valitset.

Valitse kengät käyttötarkoituksen ja vuodenajan mukaan

Oikea koko löytyy mallipohjallisella

• Kenkiä tulisi olla työhön, vapaa-aikaan, harrastuksiin ja juhlaan. Niitä tarvitaan niin sisä- kuin ulkokäyttöönkin.

Kiinnitä erityistä huomiota eniten käyttämiesi kenkien valintaan. Materiaaleista nahka on paras, koska se hengittää ja mukautuu hyvin jalkaan.

• Pyydä avustajaa piirtämään molempien jalkojen ääriviivat paperille. Lisää pidempään piirrokseen yhden senttimetrin käyntivara. Leikkaa pohjallinen irti ja työnnä se kenkään. Jos pohjallisen reunat rypistyvät, kenkä on liian pieni. Jos jaloissa on rakennemuutoksia, tarvitaan hoidon ammattilaisen laatima kenkäresepti. Reseptilomakkeita saa Diabetesliitosta.

Myös mittalaite auttaa oikean koon löytymisessä.

Sukansuu ei saa kiristää

Kantapää tarvitsee tukea

• Hyvissä kengissä on tilaa kosteutta imeville ja siirtäville sukille ja pestäville, iskua vaimentaville irtopohjallisille.

Ne pitävät jalat lämpiminä ja kenkien sisäpuolen puhtaana.

Joskus tarvitaan tilaa yksilöllisesti valmistetuille tukipohjallisille.

• Kengän kanta tukee parhaiten kantapäätä, kun se on tiukasti kantapään mukainen ja riittävän napakka.

Arvioi kengän kannan tukevuus painamalla sitä peukalolla. Liian löysän kengän kanta painuu sisään.

Hyvät kengät tukevat jalkaa askeleen kaikissa vaiheissa • Askeleen alussa kantapää koskettaa lattiaan.

• Kantapäältä paino siirtyy jalan etuosaan.

• Askeleen aikana jalkaterät osoittavat suoraan eteenpäin.

Varpaat leviävät alustaan ja työntävät kehoa eteenpäin.

• Huomaatko, miten jalan pituus ja leveys muuttuvat askeleen aikana?

infektiosta. Näiden löydösten pohjalta saatiin viitteitä siitä, että enteroviruksilla on osuutta myös taudin oireettoman vaiheen aikana ennen varsinaisen diabeteksen puhkeamista.

Diabeetikoiden ohutsuolessa merkkejä enterovirustulehduksesta

beetikoilla ja esidiabeetikoilla havaitaan olevan enemmän enteroviruksia kuin verrokeilla, ja myös pernassa suuntaus on sama.

EU:n rahoittamassa kansainvälisessä PEVNETprojektissa (www.uta.fi/med/pevnet/index.html) on tavoitteena selvittää haiman saarekkeiden kroonisen enterovirusinfektion osuutta tyypin 1 diabeteksen kehittymisessä sekä tutkia infektion aiheuttamia immunologisia reaktioita, jotka ovat yhteydessä taudin syntyyn. Lopullisena tavoitteena on kehittää uusia hoitomuotoja tyypin 1 diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon. PEVNET-projektin puitteissa on saatu erittäin mielenkiintoisia tuloksia hiljattain tyypin 1 diabetekseen sairastuneilta potilailta, joiden haimasta otetuista koepaloista on löydetty enteroviruksia (9).

Suolisto on tärkeä immunologinen elin, ja onkin saatu yhä enemmän viitteitä siitä, että sillä on merkitystä useiden immuunivälitteisten tautien synnyssä. On todettu, että diabeetikoiden suoliston mikrobikanta on erilainen kuin terveillä verrokeilla. Suoliston limakalvon on myös todettu olevan diabeetikoilla läpäisevämpi, jolloin myös esimerkiksi taudinaiheuttajien on helpompi läpäistä se. Lisäksi tiedetään, että diabeetikoiden suolessa on lisääntynyt immuuniaktiivisuus Rokote ja antiviraaliset lääkkeet sekä merkkejä tulehdusreaktiosta. (12) – läpimurto lähellä?

Ohutsuolella on merkitystä myös enterovirusinfektioissa. Enterovirusten pääasiallinen lisääntymispaikka Tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on kasvanut Suoon ohutsuolen limakalvo. Lisäksi haima ja ohutsuoli messa rajusti viime vuosikymmeninä, ja se on viisinovat anatomisesti niin lähellä toisiaan, että enterovikertaistunut 1950-luvulta. Ilmaantuvuus voisi olla rukset voivat helposti levitä myös haimaan ja infektoimahdollista saada laskuun, jos voisimme poistaa ne da beetasolut. ympäristötekijät, jotka ovat geenien ohelOn arvioitu, Väitöskirjatutkimukseni kahdessa la vastuussa taudin synnystä. On arvioitu, että tyypin 1 osatyössä tutkittiin diabeetikoiden, keliaaettä ilmaantuvuus vähenisi 80 %, jos ympädiabeteksen kikoiden ja verrokkien ohutsuolinäytteitä ristön vaikutus voitaisiin eliminoida (15). ilmaantuvuus (13, 14). Havaittiin, että diabeetikoiden Tampereen yliopistossa on hiljattain ohutsuolinäytteet ovat useammin enterojulkaistu löydöksiä, joiden mukaan monisvähenisi 80 %, viruspositiivisia kuin verrokkien. Tämä ta enterovirusserotyypeistä nimenomaan jos ympäristön tulos saatiin in situ -hybridisaatiomene- vaikutus voitaisiin Coxsackievirus B1 on se serotyyppi, jolla telmällä, jolla osoitetaan enteroviruksen on yhteys tyypin 1 diabetekseen (16, 17). eliminoida. geno­mia kudosnäytteistä.

Rokotteen kehittäminen diabetogeenisiä Samansuuntainen tulos saatiin myös PCR:llä, joka enteroviruksia vastaan voisi vähentää tyypin 1 diabeon eräs toinen menetelmä enteroviruksen geenien teksen ilmaantuvuutta. Syntymän jälkeen annettava osoittamiseen. Lisäksi havaittiin, että enterovirusposirokote estäisi enterovirusinfektiot, ja on arvioitu, että tiivisuus oli yhteydessä erilaisiin tulehdusmarkkereidiabeteksen ilmaantuvuus vähenisi vähintään puolella. hin suolen limakalvolla.

Antiviraalisilla lääkkeillä voitaisiin parantaa kroo­ ninen enterovirusinfektio haiman saarekkeista. AutoKansainvälinen yhteistyö tärkeässä roolissa vasta-ainepositiivisille esidiabeetikoille tai diabeetiVäitöskirjatyössäni kehitettyjä menetelmiä on käytetty koille sairastumisen aikaan annettava antiviraalinen useissa erilaisissa tutkimusprojekteissa. Eräs esimerklääke voisi estää tautiprosessin etenemisen. ki on nPOD-tutkimus (www.jdrfnpod.org), joka on Tampereen yliopistossa tehdään lujasti töitä entesuuri JDRF:n rahoittama, Yhdysvalloissa perustettu rovirusrokotteen kehittämiseksi. Prototyyppirokote kansainvälinen tutkimuskonsortio. Siinä tutkitaan on jo kehitetty ja sitä on testattu onnistuneesti eläinelinluovuttajilta saatuja kudosnäytteitä. Tämän tutkokeissa. Seuraavan parin vuoden aikana on tarkoitus kimuksen puitteissa olemme saaneet analysoitavaksi aloittaa ensimmäiset ihmisillä tehtävät tutkimukset diabeetikoiden, esidiabeetikoiden ja verrokkien kudosyhdessä rokoteyritysten ja muiden yhteistyötahojen näytteitä. Vielä julkaisemattomien tulosten perusteella kanssa.. Rokotteen kehittäminen olisi luonnollisesti on havaittu, että enteroviruksia löytyy eniten diabeesuuri edistysaskel kamppailussa tyypin 1 diabetesta tikoiden haiman saarekkeista. Myös ohutsuolessa diavastaan.

36

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

Kirjallisuus 1. Tauriainen S, Oikarinen S, Oikarinen M, ym. Enteroviruses in the pathogenesis of type 1 diabetes. Semin Immunopathol 2011 Jan;33(1):45-55.

2. Gladisch R, Hofmann W, Waldherr R. Myocarditis and insulitis following coxsackie virus infection. Z Kardiol 1976 Oct;65(10):837-49.

3. Yoon JW, Austin M, Onodera T, ym. Isolation of a virus from the pancreas of a child with diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 1979 May 24;300(21):1173-9.

4. Ylipaasto P, Klingel K, Lindberg AM, ym. Enterovirus infection in human pancreatic islet cells, islet tropism in vivo and receptor involvement in cultured islet beta cells. Diabetologia 2004 Feb;47(2):225-39.

5. Dotta F, Censini S, van Halteren, ym. Coxsackie B4 virus infection of beta cells and natural killer cell insulitis in recent-onset type 1 diabetic patients. Proc Natl Acad Sci U S A 2007 Mar 20;104(12):5115-20.

6. Richardson SJ, Willcox A, Bone AJ, ym. The prevalence of enteroviral capsid protein vp1 immunostaining in pancreatic islets in human type 1 diabetes. Diabetologia 2009 Jun;52(6):114351.

7. Tanaka S, Nishida Y, Aida K, ym. Enterovirus infection, CXC chemokine ligand 10 (CXCL10), and CXCR3 circuit: a mechanism of accelerated beta-cell failure in fulminant type 1 diabetes.

Diabetes 2009 Oct;58(10):2285-91.

8. Shibasaki S, Imagawa A, Tauriainen S, ym. Expression of toll-like receptors in the pancreas of recent-onset fulminant type 1 diabetes. Endocr J 2010 Apr 2;57(3):211-9.

9. Krogvold L, Edwin B, Buanes T, ym. Detection of a low-grade enteroviral infection in the islets of Langerhans of living patients newly diagnosed with type 1 diabetes. Diabetes 2014 Nov 24.

10. Oikarinen M, Tauriainen S, Penttila P, ym. Evaluation of immunohistochemistry and in situ hybridization methods for the detection of enteroviruses using infected cell culture samples. J Clin Virol 2010 Mar;47(3):224-8.

11. Oikarinen M, Tauriainen S, Honkanen T, ym. Analysis of pancreas tissue in a child positive for islet cell antibodies. Diabetologia 2008 Oct;51(10):1796-802.

12. Vaarala O, Atkinson MA, Neu J. The “perfect storm” for type 1 diabetes: the complex interplay between intestinal microbiota, gut permeability, and mucosal immunity. Diabetes 2008 Oct;57(10):2555-62.

13. Oikarinen M, Tauriainen S, Honkanen T, ym. Detection of enteroviruses in the intestine of type 1 diabetic patients. Clin Exp Immunol 2007 Nov 7.

14. Oikarinen M, Tauriainen S, Oikarinen S, ym. Type 1 diabetes is associated with enterovirus infection in gut mucosa. Diabetes 2012 Mar;61(3):687-91.

15. Hyoty H. Viruses in type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2016 Jul;17 Suppl 22:56-64.

16. Laitinen OH, Honkanen H, Pakkanen O, ym. Coxsackievirus B1 is associated with induction of beta-cell autoimmunity that portends type 1 diabetes. Diabetes 2014 Feb;63(2):446-55.

17. Oikarinen S, Tauriainen S, Hober D, ym. Virus antibody survey in different European populations indicates risk association between coxsackievirus B1 and type 1 diabetes. Diabetes 2014 Feb;63(2):655-62.

Diabetestutkimussäätiön vuoden 2018 apurahat Diabetestutkimussäätiö julistaa haettavaksi apurahoja diabetekseen liittyvään tutkimukseen. Säätiö tukee korkea­ tasoista diabetestutkimusta alkaen perustutkimuksesta.

Säätiö tukee myös muuta kuin lääketieteellistä diabetekseen liittyvää tieteellistä tutkimusta. Hakemusten ensisijainen arviointiperuste on tutkimushankkeen tieteellinen taso.

Vuonna 2018 apurahoina jaettava summa on 550 000 euroa, ja haettavana on 3–4 kaksivuotista suurapurahaa (30 000–60 000 euroa/v) merkittäviin tutkimushank­ keisiin. Tavoitteena on, että myös nuoret senioritutkijat hakisivat suurapurahoja.

Lisäksi haettavana on useita yksivuotisia hankeapuraho­ ja (10 000–27 000 euroa), jotka on tarkoitettu ensisijaisesti väitelleille tutkijoille ja useita noin 5 000–10 000 euron henkilökohtaisia apurahoja (= työskentelyapurahoja), jotka on tarkoitettu pääsääntöisesti väitöskirjantekijöille.

Kukin apurahahakemus arvioidaan vain yhdessä kate­ goriassa. Apurahojen myöntämisessä noudatetaan Dia­ betestutkimussäätiön hyvää hallintotapaa.

DIABETESTUTKIMUSSÄÄTIÖ STIFTELSEN FÖR DIABETESFORSKNING

Diabetestutkimussäätiö suosittelee apurahaa haetta­ vaksi vähintään neljän kuukauden työskentelyä varten, jolloin apurahan saajan eläkevakuuttaminen toteutetaan maatalousyrittäjien eläkelain mukaisesti. Apurahan saajalta edellytetään selvitystä apurahan käytöstä sekä tieteellisistä tuloksista kahden vuoden kuluessa apurahan myöntämisestä.

Hakuaika on 2.1.–31.1.2018. Apurahoja haetaan sähköi­ sellä lomakkeella Diabetestutkimussäätiön verkkosivujen kautta, www.diabetestutkimus.fi/apurahat.

Hakemuksesta tulee ilmetä, mitä apurahatyyppiä haetaan sekä apurahan budjetti ja hankkeen kokonais­ kustannusarvio. Budjetissa tulee ilmoittaa, miten apuraha jakautuu työskentelyapurahaksi sekä laite­ ja muihin kuluihin ja kuinka monelle kuukaudelle työskentelyapu­ rahaa haetaan. Hakemuksesta tulee ilmetä selvästi, mitä haetulla apurahalla aiotaan tehdä. Jos kyseessä on väi­ töskirjatyö, tulee hakemuksesta ilmetä, missä vaiheessa väitöskirjatyö on.

Lisätietoja antaa tarvittaessa säätiön tieteellinen sihteeri Leena Moilanen, p. 017 173311/haku 040 595 0646, leena.moilanen@kuh.fi

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

37

Diabetesosaaja 2018 23.–24.1.2018 Tampere

Kuudes seminaari tulossa ja osallistuneita jo miltei 1 000.

Tutustu uudistettuun ohjelmaan ja ilmoittaudu mukaan!

Aiemmista vuosista poiketen sinulla on mahdollisuus valita iltapäivän kahdesta vaihtoehtoisesta sessiosta sinua eniten kiinnostava. Iltapäivän sessiot käsittelevät verensokerin mittaamista ja glukoosisensorointia sekä iäkkään diabeetikon hyvää hoitoa.

Poimintoja vuoden 2018 seminaarin aiheista • Diabetes – kasvavan kansansairauden mahtikustannukset • Diabeteksen vaikutukset kokonaisterveyteen • Ketkä oikeastaan kuuluvat riskiryhmään?

• Diabeteksen lääkehoidon uudet tuulet

Tunnista, ennaltaehkäise ja toimi!

38

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

• Diabeteksen omahoidon kuormittavuus • Haastavia esimerkkejä käytännön työstä • Verensokerin mittaaminen ja glukoosisensorointi • Ikääntyminen, diabetes ja hyvä hoito • Amputaatioiden ehkäisy

Lähikoulutus Ohjelma, hinta ja ilmoittautuminen: diabetesosaaja.fi

Tutkimusta iabeteshoitajat

Painonhallinnan ryhmäohjauksessa keskustelu on kultaa MARJA-LEENA KAURONEN

Terveystieteen tohtori Marja-Leena Kauronen toimii yliopettajana Kaakkois-Suomen ammattikorkeakoulussa terveyden edistämisen (yamk) koulutusohjelmavastaavana. marja-leena.kauronen@xamk.fi

tyminen, läheisten tuki, omaseuranta, itsearviointi ja palkitseminen (7).

Kaksi erilaista ryhmää aineistona

Ohjauksen ongelmat yksilön elintapamuutoksen tukemisessa on tuotu esiin useissa tutkimuksissa (1,2).

Tavoitteiden laadinta-, muutoksen seuranta- ja arviointiprosessit ohjauksessa on todettu heikosti toteutetuiksi ja osallistujien rooli näissä prosesseissa on ollut vähäinen (1,3). Vertaiskokemusten on todettu edistävän elintapamuutosta saavutusten, pystyvyyden tunteen lisääntymisen, esikuvien ja mallintamisen kautta (4).

Aineisto koostui kahden ryhmän 17 kokoontumisen videoista. Ryhmä 1 toteutettiin terveyskeskuksessa ja sen ohjaajina toimivat sairaanhoitaja ja fysioterapeutti, ryhmä 2 kansalaisopistossa ja sitä ohjasi liikunnanohjaaja. Ryhmässä 1 oli 10 ja ryhmässä 2 oli 20 osallistujaa. Ryhmä 1 kokoontui 9 kertaa ja ryhmä 2 oli 13 kertaa. Yksi kokoontuminen kesti 90 minuuttia.­ Ryhmään 1 osallistujat valikoituivat terveyskeskuksen lääkärien ja hoitajien vastaanotoilta, kun taas ryhmään 2 osallistujat tulivat lehti-ilmoituksen perusteella.

Molemmissa ryhmissä osallistujat olivat suurimmaksi osaksi naisia, merkittävästi ylipainoisia ja heillä oli korkea riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Osallistujien keski-ikä ryhmässä 1 oli 49 vuotta. Ryhmässä 2 keski-ikä oli 54 vuotta.

Pieni päätös päivässä -ryhmät tutkimuksen kohteena

Tulokset Tiedon jakaminen

Tämän tutkimuksen kohteena oli ohjaajien toiminta kahdessa tyypin 2 diabeteksen ehkäisyprojektiin (5) liittyvässä ryhmäohjauksessa, joissa noudatettiin Pieni päätös päivässä -painonhallinnan ryhmäohjausmenetelmää (6). Ohjaus perustui osallistujan käyttäytymisen muuttamiseen tiedon, ryhmätoiminnan ja itsesäätelyn avulla. Keskeistä ohjausmallissa on tavoitteiden asettaminen, toimintasuunnitelman laatiminen, omaseuranta ja arviointi.

Tutkimuksessa kuvattiin, miten ohjaajat tukivat ryhmäohjauksen osallistujia näiden elintapamuutoksien muutosprosesseissa, joita ovat tietoisuuden lisääntyminen, itsensä ja ympäristön uudelleen arviointi, ärsykkeiden kontrolli, vaihtoehtoinen käyttäy-

PPP-ryhmäohjausmallin mukaisesti jokaiselle kokoontumiskerralle oli oma luentosisältönsä, jota ohjaajat noudattivat (8). Sisällöt olivat kuitenkin niin laajat, että ohjaajat joutuivat kiirehtimään aiheissa ja jättämään osioita pois. Yksisuuntaisessa tiedonsiirrossa ohjaajan asiantuntijarooli vahvistui osallistujien tehdessä kysymyksiä ja ohjaajan vastatessa niihin, mikä puolestaan lisäsi ohjaajakeskeisyyttä.

Ohjaajat muuttivatkin luentomaista tiedonsiirtoa opetuskeskusteluksi ohjauksen edetessä, minkä jälkeen osallistujien kysymykset, vastaukset ja kommentit moninkertaistuivat puheenvuoroissa. Ryhmässä 1 ohjaajat vähensivät tiedollista osuutta osassa kokoontumisia myös itsearviointien vaatiman ajan vuoksi.

Painonhallintaryhmässä kannattaa huolehtia siitä, ettei ohjaajakeskeinen, luentotyyppinen tiedon jakaminen vie aikaa ryhmäkeskustelulta ja vertaiskertomuksilta.

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

39

Tavoitteiden asettaminen

lusta. Jo saavutettujen liikuntamuutosten ylläpitämiTavoitteiden laatiminen, niiden jatkuva esillä pitäminen oli osallistujille tärkeä tavoite. nen ja yhdistäminen toteutuskeinoihin lisäsi ohjauksen Liikunta ryhmäohjauksessa vaikuttavuutta. Havainnollistava tieto mahdollisti vertaamisen omiin ruokailu- ja liikuntatottumuksiin sekä Ryhmäohjaustilanteiden analyysissa oh-­jauksen toiminkuntotestituloksiin, lisäsi ryhmäkeskustelua muutosnallinen näkökulma (10) muodostui liikuntaharjoituktarpeesta ja ohjasi tavoitteiden laatimissista ja kuntotesteistä. Ryhmäohjaustilat, ta ryhmässä. Osalle osallistujista tavoitkokoushuone ja luokka, eivät kuitenkaan Ohjaajat muuttivat teisiin liittyvä käsitteistö oli kuitenkin olleet täysin sopivia. Parhaita olivat erilluentomaista vierasta ja niiden asettaminen vaikeaa. liset kokoontumiset uimahallissa, kuntotiedonsiirtoa Ryhmässä 2 kotitehtäväksi annettu salilla sekä ulkona toteutettu kuntotesti, opetuskeskusteluksi tavoitteiden laatiminen ei toteutunut sauvakävelyharjoitus ja kuvasuunnisodotetulla tavalla. Itsenäisesti laadittus. Liikuntaohjauksen toteuttaminen ohjauksen edetessä. tavat tavoitteet olisikin hyvä tarkistaa oli vaativaa aikataulun ja myös siirtyesimerkiksi pienryhmissä, joissa osalmien kannalta. Eri liikuntalajien esitlistujat saisivat toisiltaan malleja tavoitetasosta, niiden tely ei tässä tutkimuksessa tukenut liikunnan tavaksi saavuttamisen aikavälistä, tavoitteiden konkreettimuodostumista. suudesta ja realistisuudesta saavuttaa ne. Näin tehtiin Oman elinympäristön uudelleen arviointi muutokryhmässä 2, jossa vuorottainen itsearviointi ryhmän sessaan läpikäymistä prosesseista (7). Tässä tutkimuksuuruuden vuoksi ei olisikaan onnistunut. sessa ohjaajat ohjasivat osallistujia työ- ja asuinympäTavoitteiden laatimisessa voidaan lähteä myös ristön uudelleen arviointiin ja hyödyntämiseen etenkin osallistujien muutosta koskevista tulosodotuksisliikuntasuunnitelmaa laadittaessa. Myös sosiaalisen ta (4,9). Lähes kaikkien osallistujien tulosodotukset ympäristön, erityisesti perheen ja läheisten toiminnan pohjautuivat sydän- ja verisuonisairauksien hoitotavaikutuksesta muutokseen keskusteltiin ryhmissä. voitteisiin. Tulosodotukset olivat laajoja, minkä vuokOmaseurantaan ohjaaminen si ohjaajat ohjasivat heitä laatimaan osatavoitteita, jotka voisi liittää arkeen Muutoksiin liittyvien toimintojen uuden käyttäytymistavan muodostumija kokemusten kirjaaminen on yksi Mikäli seksi. Esimerkiksi liikuntaa aloitettaesyksilön muutoksessa käyttämistä ryhmäohjaukseen sa ohjaajat suosittelivat sen päivittäistä muutosprosesseista (7). Tässä tutkisisällytetään harjoittamista, mutta eivät korostaneet muksessa ohjaajat ohjasivat osallistujia liikuntaa, liikunnan tehokkuutta tai pitkäkespitämään ruoka- ja liikuntapäiväkirosallistujien kunnon toisuutta. Toisaalta ohjaajat kehottivat jaa ja kirjaamaan niihin myös tapoja olisi hyvä olla osallistujia pohtimaan myös liikunnan säädellä omaa toimintaa. Kirjallinen, samalla tasolla merkityksellisyyttä. systemaattinen omaseuranta kotona aloitusvaiheessa.

Koska osallistujien keski-ikä oli yli tukee suullista itsearviointia ryhmässä, 50 vuotta ja aktiivisesta liikunnan harantaa arvioinnille rakenteen ja sujuvoitrastamisesta oli usein kulunut pitkä aika, joidenkin taa sitä. Osallistujien seurantapäiväkirjojen käyttö oli oli vaikea asettaa liikuntatavoitteita ohjaajien suositvähäistä, mutta ne, jotka käyttivät niitä, arvioivat muutelemissa lajeissa. Jo pyörällä ajo ja hiihto olivat osaltostaan systemaattisemmin ja tarkemmin kuin ne, jotka le niin vaativia, että ohjaaja joutui antamaan neuvoja eivät käyttäneet. tasapainon harjoittamiseksi ennen sitä. Tämän vuoksi Kirjallisen omaseurannan käyttö antaa itsearvioinohjaajat jo tavoitteita ehdottaessaan antoivat samalla nissa tietoa myös ohjaajalle, jolloin osallistujan muutostekniikkaan liittyvää opastusta. prosessi tulee tälle tutuksi ja ohjaaja pystyy tukemaan Mikäli ryhmäohjaukseen sisällytetään liikuntaa, muutoksen etenemistä kysymyksin, tarkennuksin ja osallistujien kunnon olisi hyvä olla samalla tasolla kannustamaan siinä. Osallistujat saivat ohjauksesaloitusvaiheessa. Tässä tutkimuksessa useimmille riitti sa seurantatietoa myös paino-, vyötärönympärys- ja liikunnaksi sauvakävely huolimatta ohjaajien suositteverenpainemittauksista sekä veren sokeri- ja rasvalemista kestävyys-, lihaskunto- ja joustavuusharjoittearvoista.

40

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

Tietoisuuden lisääntyminen

Itsensä uudelleenarviointi

• Luento, opetuskeskustelu • Ohjaus tiedonhakuun • Materiaalien jako • Elintarvikkeiden tuoteselostusten läpikäyminen • Ohjaus tavoitteiden laatimiseen ja keinojen etsimiseen

• Ohjaus muutos­ tarpeiden havaitsemiseen • Riskipistetesti • BMI • Ruokapäiväkirja • Oman liikunnan määrän arviointi • Kuntotestit • Kävelytesti • Suola-, rasva- ja kuitutestit

HARKINTA

Ympäristön uudelleenarviointi • Asuinympäristön liikuntareittien kartoitus • Hyötyliikuntakartoitus • Yleiset liikuntaryhmät • Itsearviointi • Kielelliset keinot • Vertaismalli • Pienryhmät

Vaihtoehtoinen käyttäytyminen

Ärsykekontrolli

• Tilanteiden kartoitus • Esimerkkien löytäminen ryhmässä • Kielelliset keinot; suostuttelu • Ohjaus vaihto­ ehtoiseen toimintaan • Vertaismallin käyttö

• Tilanteiden kartoitus • Keinojen etsiminen • Kotitehtävät • Itsearviointi • Vertaismalli • Kielelliset keinot • Ryhmä- keskustelu

Seuranta, arviointi Palkitseminen ja toteutuksen tarkistaminen • Opetus- keskustelu • Itsearviointi • Kielelliset • Yksilöllinen keinot palaute • Osallistujien • Ruoka- ja kokemusten liikuntapäivä­- jakaminen kirjat • Auttavat ihmis• Kuntotestit suhteet • Paino, vyötärön- • Koko perheen ympärys, verenruokailupaine, sokeri- ja tottumusten rasva-arvot muuttaminen • Kielelliset keinot • Vertaismalli • Pienryhmät

VALMIUS

TOIMINTA

Kuvio 1. Ohjaajien tiedonsiirtoon liittyvät menetelmät ja keinot osallistujan muutosprosessien tukemisessa.

Itsearviointi ryhmässä Ohjauksen kehityksellinen näkökulma (10) muodostui analyysissa pääosin itsearviointiin ohjaamisesta. Lähes jokaisessa ryhmän 1 kokoontumisessa osallistujat arvioivat omaa elintapamuutostaan vuorollaan. Järjestelmällinen itsearviointi, jossa käytettiin ruoka- ja liikuntapäiväkirjoja seurantavälineinä, antoi muille ryhmän jäsenille mallin hallitusta muutosprosessista. Osallistujat saivat itsearvioinneissa tietoa osallistujan muutosta edistävistä ja estävistä tekijöistä ja vastaavasti ryhmältä saatu palautetieto tuki osallistujaa korjaamaan toteutussuunnitelmaansa.

Syömisen hallintaan liittyvistä ärsykkeistä, kontrollointikeinoista ja vaihtoehtoisista toiminnoista keskusteltiin ryhmissä usein. Ryhmän kannalta osallistujan hyvin valmisteltu itsearviointi varmistaa jokaiselle riittävästi arviointiaikaa ja hyödyllisen ajankäytön ryhmässä.

Osallistujat toivat esiin muun muassa juhlatilanteisiin ja lomanviettoon liittyviä kriittisiä tilanteita, jotka muodostuivat hyviksi vertailukohteiksi muille osallistujille. Omaseuranta ja itsearviointi ei olekaan vain yksilötapahtuma, vaan koko ryhmää palveleva toiminto. Yhden osallistujan itsearviointi käynnisti ryhmässä aina myös muiden osallistujien muutoksen reflektion, mistä oli hyötyä, mutta toisaalta sen vuoksi itsearviointikierrokset muodostuivat helposti pitkiksi ja saattoivat ohjautua aiheesta toisaalle.

Itsearviointi voidaan ohjata myös pienryhmissä

tapahtuvaksi, kuten ryhmässä 2 tehtiin. Ohjaaja korosti tavoitteiden yhdistämistä keinoihin, toteutussuunnitelman soveltamista arkeen ja kehotti jakamaan hyväksi todettuja keinoja muille. Pienryhmät voisivat sopia myös vertaisohjauksessa toteutettavaksi.

Kannustus, rohkaisu ja suostuttelu Huolenpidollisen näkökulman (10) mukaan ohjauksessa on tärkeää osallistujan itseluottamuksen tukeminen, liian suurien tavoitteiden välttäminen, luottamuksellinen ilmapiiri, vuorovaikutteisuus ja vertaistuki. Tässä tutkimuksessa ohjaajat mukauttivat elintapamuutoksen osallistujien voimavaroihin ja käyttivät tukemisessa erilaisia kielellisiä keinoja, kuten kuuntelua, viestien tulkintaa, rohkaisua, kannustusta, positiivista palautetta ja suostuttelua.

Osallistujia kannustettiin itsenäiseen muutokseen ja muuttamaan myös läheisten elintapoja oman muutoksen tueksi. Huumoria käytettiin ryhmän vuorovaikutuksen ja yhteisyyden luomiseen, lieventämään jännitystä ja pitämään yllä osallistujan eheyttä muutosprosessin haasteissa.

Mieti, mihin haluat käyttää kokoontumisajan Ryhmäohjauksen vaikuttavuuteen liittyvät keskeisimmät tekijät ovat motivointi, rohkaisu ja kannustus, tavoitteiden laatimiseen ohjaaminen, tieto menetel-

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

41

mistä ja keinoista, omaseurantaan ja itsearviointiin ohjaaminen sekä ryhmäkeskustelun ohjaaminen. Ohjausta suunniteltaessa kannattaa valita, miten ja mihin kokoontumisaikaa käytetään.

Ohjaajan käytettävissä olevista menetelmistä ja keinoista löytyy tietoa tutkimusjulkaisusta ja kuviosta 1 (sivu 41). Menetelmistä suuri osa sopii myös yksilöohjaukseen.

Tämä artikkeli perustuu Marja-Leena Kaurosen väitöskirjaan, joka hyväksyttiin Jyväskylän yliopistossa vuonna 2016.

Kirjallisuus 1. Vermunt P, Milder I, Wielaard F, Baan C, Schelfhout J, van Oers H, ym. Behavior change in a lifestyle intervention for type 2 diabetes prevention in Dutch primary care: opportunities for intervention content. BMC Family Practice [serial on the Internet].

(2013, Jan), [cited July 22, 2017]; 14(1): 78-85. Available from: Academic Search Elite.

2. Webb R, Davies I, Johnson B, Abayomi J. A qualitative evaluation of an NHS Weight Management Programme for obese patients

in Liverpool. Nutrition & Food Science [serial on the Internet].

(2014, Apr), [cited July 22, 2017]; 44(2): 144-155. Available from: Academic Search Elite.

3. Moore G, Raisanen L, Moore L ym. Mixed-method process evaluation of the Welsh National Exercise Referral Scheme, Health Education 2013; 113(6): 476-501.

4. Robertson C, Archibald D, Avenell A, ym. Systematic reviews of and integrated report on the quantitative, qualitative and economic evidence base for the management of obesity in men. Health Technology Assessment [serial on the Internet]. (2014, Jan), [cited July 22, 2017]; 18(8): 1-424. Available from: CINAHL. 5. Suomen Diabetesliitto ry. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma Dehko 2000–2010. Loppuraportti. Kehitys Oy. Pori 2011. http://www.diabetes.fi/files/1373/Dehkon_loppuraportti.pdf.

Luettu 22.7.2017.

6. Pieni päätös päivässä. Painonhallintaryhmän ohjaajakoulutus. http://sydanliitto.fi/elintapaohjauskoulutukset. Luettu 22.7.2017.

7. Prochaska J & Norcross J. Systems of psychotherapy: a transtheoretical analysis. 6th ed. 2007. Belmont, CA: Thomson Wadsworth.

8. Kauronen M-L. Ohjaajien toiminta elintapamuutosten tukemisessa tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn ryhmäohjauksessa.

Väitöskirja. Jyväskylän yliopisto. https://jyx.jyu.fi/dspace/handle/123456789/49111 9. Gray CM, Hunt K, Mutrie N, Anderson AS, Leishman J, Dalgarno L & Wyke S. Football Fans in Training: the development and optimization of an intervention delivered through professional sports clubs to help men lose weight, become more active and adopt healthier eating habits. BMC Public Health 2013;13:232-249.

10. Pratt D. D. Good Teaching: One size fits all? New Directions for Adults and Continuing Education 2002;93:5-16.

Diabetesliitosta ruokavalio-ohjauksen tueksi:

Suojaruokaa diabeetikon munuaisille -repäisylehtiö Repäisylehtiöiden hinnat: Koko A4, kaksipuoleisia, tarkoitettu hoidonohjaukseen jaettavaksi potilaille • 50 sivun lehtiö 17 e • 100 sivun lehtiö 24 e Hinnat sisältävät lähetyskulut.

p. 03 2860 111 | www.diabetes.fi

Suojaruokaa diabeetikon munuaisille Runsaasti kasviksia ja täysjyväviljaa, vähän suolaa ja maltillisesti eläinkunnan tuotteita.

Rasvat pehmeitä ja kasviöljypohjaisia. Tällainen ruoka suojaa munuaisia ja on hyväksi verisuonille.

Nämä ohjeet on tarkoitettu erityisesti niille diabeetikoille, joilla on todettu mikroalbuminuriaa eli alkavia munuaismuutoksia.

Vain vähän suolaa Hyvä verenpaineen hoito on tärkeää munuaisten suojaamisessa. Suola nostaa verenpainetta, ja runsas suolan käyttö huonontaa verenpainelääkkeiden tehoa.

Suolaa kertyy: • leivistä • leikkeleistä (juustoista, lihaleikkeleistä ja makkaroista) • marinadeista • ruokaan valmistettaessa lisätystä suolasta, liemikuutioista, fondeista, soijakastikkeesta ja joistakin mausteseoksista • suolaisista naposteltavista.

Lisää kasviksia • Runsas vihannesten, hedelmien ja marjojen syöminen alentaa verenpainetta.

Näin vähennät suolaa: l Vertaile ja osta vähiten suolaa sisältävä leipä. l Valitse leipiä, joiden suolapitoisuus on alle 1 %.

Sydänmerkin saaneissa leivissä suolaa on enintään 0,7 %. l Käytä mausteita ja yrttejä monipuolisesti.

Ne tuovat ruokaan makua suolan sijaan. Suolattomien mausteiden runsaasta käytöstä ei ole haittaa munuaisten ja verisuonten terveydelle. l Käytä ruoanvalmistuksessa happamia raaka-aineita, kuten sitrusmehuja, erilaisia etikoita ja tomaattimurskaa. Suolaa tarvitaan niiden kanssa vähemmän. l Marinoi broileri itse ilman suolaa: 1/2 dl öljyä + 1/2 dl viinietikkaa/puoli kiloa lihaa.

Marinoi suikaleita 1–2 tuntia ja koipia 4 tuntia tai kauemmin.

Riittävästi pehmeää rasvaa Pehmeät, kasviöljypohjaiset rasvat ovat hyväksi munuaisille ja verisuonille. Kovia, useimmiten eläinperäisiä rasvoja tulisi käyttää mahdollisimman vähän.

Vältettävää kovaa rasvaa on: • juustoissa, muissa rasvaa sisältävissä maitotuotteissa ja voissa • makkara- ja lihatuotteissa • rasvaisissa leivonnaisissa • kookosrasvassa ja palmuöljyssä.

A a m iain e n

Pä

iv ä

k a hv i

Näin saat pehmeää rasvaa: l Laita leiville vähintään 60 prosenttia rasvaa sisältävää kasvimargariinia. l Käytä ruoanvalmistuksessa pehmeitä rasvoja (öljyä ja juoksevia margariineja). l Käytä kasviöljyä sisältäviä salaatinkastikkeita. l Valitse tuotteita, joissa on tyydyttynyttä (kovaa) rasvaa alle kolmannes kokonaisrasvamäärästä.

P ä i v ä lli n

en

Tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa

Ilt a p al a Lo u n

as

12/2017

Päivän ateriat:

Suojaruokaa diabeetikon munuaisille -repäisylehtiö on tarkoitettu niiden diabeetikoiden ohjaukseen, joilla on alkavia munuaismuutoksia eli mikroalbuminuriaa. Ohjeet sopivat myös kaikille muille, jotka haluavat huolehtia sydämensä ja verisuontensa terveydestä.

Repäisylehtiössä annetaan käytännön ohjeita, miten ruokavaliosta vähennetään suolaa, miten rasvan laatu saadaan paremmaksi ja miten proteiinin saantia voi muuttaa suosituksen mukaiseksi.

Repäisylehtiöissä on ruokavalio-ohjaajalle tarkoitettu kansilehti. Siinä on lisätietoa ohjauksessa painotettavista asioista.

p. 03 2860 111 materiaalitilaukset@diabetes.fi www.diabetes.fi

42

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2017

a Uutt eset Diab osta liit

Iäkäs tyypin 2 diabeetikko kotona

Iäkä

– ­­opas kotihoidon ammattilaisille ja läheisille Uusi opas auttaa ratkaisemaan iäkkään diabeetikon hoitoon liittyviä arjen pulmatilanteita: • Mitä on diabetesta sairastavan ikäihmisen

väsymyksen ja huonovointisuuden taustalla?

• Mitä verensokerimittaukset kertovat?

Milloin ja miksi mitataan?

• Mitä pitää tietää iäkkään diabeetikon insuliinihoidosta? Miten huolehdin hoidon turvallisuudesta?

• Miksi ruoka ei maistu? Mitä lautaselle päivän mittaan? Miten turvaan hyvän ravitsemuksen?

• Mitä tarkoittaa iäkkään diabeetikon kokonaisvaltainen hoito?

• 62 sivua, koko B5, nelivärinen • Hinta 14 euroa (sisältää lähetyskulut)

Opa

s ko

s ty

tiho

ypin koto2 diabe idon etik amm n a k Eliin

attil

aisil

a Aro

le ja

ja Ei

lähe

ja Sa

mpo

laht

i

o

isille

Oppaan ovat kirjoittaneet Diabetesliiton pitkäaikainen asiantuntija ja kouluttaja, ravitsemusterapeutti Eliina Aro sekä diabetes­hoitaja Eija Sampolahti. Oppaan lääketieteellisen sisällön on tarkistanut Diabetesliiton ylilääkäri Pirjo Ilanne-Parikka.

Erityisasiantuntijoina työ­r yhmään ovat osallistuneet liikuntasuunnittelija Kirsi Heinonen ja jalkojenhoitaja Jaana Huhtanen Diabetesliitosta sekä ravitsemusterapeutti Riina Talvitie Tampereen sosiaali- ja terveyspalveluista kotihoidon, asumis­ palveluiden ja vanhain­kotihoidon vastuualueelta.

Tilaukset: Diabetesliitto / Materiaalitilaukset P. 03 2860 111 keskus (ma–pe klo 8–13) materiaalitilaukset@diabetes.fi www.diabetes.fi/d-kauppa

APTEEKISTA.

Kipuun vahva Para-Tabs 1g ®

10/2017

• valmistettu Suomessa • yksi tabletti riittää* • ei ärsytä vatsaa Para-Tabs 1 g on lääke tilapäisiin kipu- ja kuumetiloihin. Vaikuttava aine on parasetamoli. Varmista lääkkeen sopivuus apteekissa, jos käytät muuta lääkitystä tai sinulla on maksan tai munuaisten vajaatoiminta. * ½–1 tablettia korkeintaan 3 kertaa päivässä. Jatkuvaan käyttöön vain lääkärin määräyksellä. Noudata annosohjetta ja tutustu huolellisesti pakkausselosteeseen. Pakkauskoko 15 tabl. Lisätiedot: itsehoitoapteekki.fi ja arkisin 8–16 puh. 010 426 2928.

Orion on suomalainen avainlippuyritys.

Lisätietoja puh. 010 426 2928 ark. klo 8–16.