Page 1

• Tyypin 1 diabetes ja keliakia • Äidin D-vitamiini ja lapsen tyypin 1 diabetes • Yhteistyö pelastaa jalat

3 ❘ 2018 ❘ syyskuu 47. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

Diabetes ja lääkäri DP

uu ut 018 2

Te syy ema sk u

va

oman aineiston tilau t t u aks oitteessa www.dia slom m bet ak n na o s ä e s.f e a iv ika i/M ä p na u

14.11.

käännämme katseen jalkoihin!


Uutta Diabetesliitosta

Oppaa uudis t t 2017– ettu 2018 Perheille • Lapsen diabetes – Opas perheelle 15 € - Lämminhenkinen, kauniisti kuvitettu perusopas lasten diabeteksesta ja sen hoidosta.

• Oy Haima Ab ja kadonneiden avainten arvoitus 8,50 € - Mainio kuva- ja värityskirja kertoo tyypin 1 diabeteksen syistä ja hoidon tärkeistä asioista. Suunnattu 6–10-vuotiaille.

• Leikki-ikäisen diabetes – Opas päivähoitoon 4,50 € - Perusasiat diabeteksesta ja sen hoidosta sekä päivähoidon osapuolten yhteistyöstä. Päiväkodeissa työskenteleville ja perhepäivähoitajille.

• Koululaisen diabetes – Opas ala- ja yläkouluille 4,50 € - Perusasiat diabeteksesta ja sen hoidosta sekä kodin ja koulun yhteistyöstä. Koulujen henkilökunnalle. Hinnat sisältävät posti- ja lähetyskulut.

Diabetesliiton jäsenet, joiden perheessä on alle 15-vuotias diabetesta sairastava lapsi, voivat tilata lapsille ja perheille tarkoitetut painetut oppaat maksutta ilman posti- ja lähetyskuluja (yksi opassarja jäsentä kohden). Tilaukset sähköpostilla: materiaalitilaukset@diabetes.fi. Mainitse tilauksessa, mihin diabetesyhdistykseen kuulut. Etu koskee myös uusia jäseniä. Tarjous on voimassa vuoden 2018 loppuun.

Lisätiedot ja tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa Päiväkoti- ja kouluoppaat voi myös tulostaa maksutta d-kaupasta!


Diabetes ja lääkäri

9

Sisältö

4 Ajankohtaista: Muutoksia insuliinien Kela-korvattavuudessa 5 Pääkirjoitus: Mittaa harkiten Jorma Lahtela

6 Seuraamo 9 Tyypin 1 diabetes ja keliakia – seuloa vai ei? Pilvi Laurikka, Laura Kivelä, Katri Kaukinen ja Kalle Kurppa

18

18

Seuloa vai ei? Tyypin 1 diabetes ja keliakia on ikävä yhdistelmä, johon liittyy yllättävän paljon avoimia kysymyksiä. Keiltä kaikilta keliakiaa pitäisi etsiä? Miten kustannus­ tehokasta seulonta on? Miten suhtautua alkavaan keliakiaan? Hyötyvätkö oireettomat hoidosta?

D

Nuori diabetestutkija: Äidin D-vitamiini ja lapsen tyypin 1 diabetes – sittenkin jotain yhteistä? Maija Miettinen Tyypin 1 diabetekseen 25 Korvausleikkaukset vaikuttivat lääkkeiden sairastuneiden lasten äitien määräämiseen D-vitamiiniaineenvaihdunta osoittautui Irene Vuorisalo raskauden aikana hyvin erilaiseksi verrattuna äiteihin, joiden lapset eivät sairastuneet. 28 Diabeteshoitajat: Säännölliset seulonnat ja moniammatillinen yhteistyö ehkäisevät jalka-amputaatioita Maarit Sjöman Vanha ohje pätee edelleen: diabeetikoiden jalat 32 Korjaus pitää tutkia vuosittain. 34 Koulutusta Säännölliset seulonnat, moniammatillinen yhteistyö ja toimivat hoitoketjut pelastavat jalkoja.

Tärkeä D

28

Syynää jalat

Sivun 3 kuvat: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti. Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet. Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset. Lehden ilmoitukset tarkistetaan ennen julkaisua, mutta Diabetesliitolla ei ole virallista tuotteiden suosittelukäytäntöä. TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@uta.fi, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, carol.forsblom@hus.fi ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Laura Manninen, p. 050 433 5629, laura.manninen@diabetes.fi, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.fi ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Näsilinnankatu 26, 33200 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 9–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: myyntisihteeri Tarja Pentti, p. 050 310 6621, tarja.pentti@diabetes.fi ❘ TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET: jäsensihteerit Anneli Jylhä, p. 050 310 6611 ja Juha Mattila, p. 050 310 6612, jasenasiat@diabetes.fi ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (10 numeroa), jäsen­ etuhinta 14 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: UPC Print ❘ 47. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (Verkkolehti)


Ajankohtaista

Muutoksia insuliinien Kela-korvattavuudessa Humalog-kynänsäiliövalmisteiden (Humalog 100 yksikköä / ml KwikPen ja Humalog 100 yksikköä / ml) Kela-korvattavuus päättyy syyskuun lopussa. Näitä valmisteita käyttäviä on kehotettu ottamaan yhteyttä hoitavaan lääkäriin tai terveydenhuollon yksikköön ennen korvattavuuden päättymistä, jotta lääkityksen jatkuvuus voidaan turvata keskeytyksettä. Humalog on pikavaikutteinen lisproinsuliini. Lisproinsuliinista on saatavilla biosimilaari nimeltä Insulin lispro Sanofi. Kela-korvaus säilyy Humalog Junior KwikPen-, Humalog 200 yksikköä/ml KwikPen- ja Humaloginjektiopullovalmisteilla.

Tresiba-insuliinille rajoittamaton erityis­ korvattavuus syyskuun alusta Lääkkeiden hintalautakunta on myöntänyt Tresibavalmisteelle (degludekinsuliini) rajoittamattoman erityiskorvattavuuden (100 %) aikuisten, nuorten ja yksivuotiaiden ja sitä vanhempien lasten tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen hoitoon. Tresiba on pitkävaikutteinen perusinsuliini. Rajoittamaton erityiskorvattavuus on voimassa 1. syyskuuta alkaen. Erityiskorvattavuutteen riittää jatkossa, että henkilölle on myönnetty normaali korvaus­ oikeus diabeteksen insuliinihoitoon (Diabetes, insu­ liinihoito 103).

Diabetesliiton keittokirja ohjaa syömään satokauden mukaan

Helppoa, halpaa ja hyvää – kaikkina vuodenaikoina Diabeteskeskuksen ravitsemusammattilaiset osoittavat, että helppo, halpa ja hyvä mahtuvat samalle lautaselle. Hyvää arkiruokaa voi valmistaa edullisesti ja näpertelemättä. Ja vieläpä ympäristöä säästäen. Uuden keittokirjan ohjeiden avulla valmistat ruokaa, joka auttaa sinua voimaan hyvin. Helppoa halpaa hyvää – kaikkina vuodenaikoina • 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta • Ohjeissa hiilihydraatti- ja kalorimäärät • Koko A5, 106 sivua • Kierresidonta • Hinta 22,50 sisältää lähetyskulut.

Tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi p. 03 2860 111 (ma–pe klo 9–13)


Pääkirjoitus

Mittaa ja säästä JORMA LAHTELA

Yksi diabeteksen omahoidon kulmakivistä on tieto veren sokeri­pitoisuudesta. Erityisesti tämä koskee insuliinihoitoa ja insuliinin­puutosdiabetesta sairastavia. Päivittäisten insuliiniannosten määrit­täminen ei onnistu riittävän hyvin ilman tietoa vallitse­vasta sokeritasosta. Kehitys on kulkenut virtsan sokeri­ mittauksesta veriseen sormenpäämittaukseen, ja uusinta tekniikkaa edustavat jatkuva ja jaksottainen kudossokerin mittaus. Jatkuvaan mittaukseen liittyy mahdollisuus automaattisiin hälytyksiin, kun taas jälkimmäinen vaatii käyttäjältä aktiivista sokerin lukemista. Kummassakin menetelmässä käytetään kudokseen asetettavaa sensoria. Jatkuvan mittauksen on osoitettu parantavan diabeteksen hoitotasapainoa, pienentävän insuliiniannoksia ja kohottavan elämänlaatua. Ongelmaksi ovat muodostuneet välinejakelun kustan­nukset ja erityisesti puuttuva tieto kustannusvaikuttavuudesta. Amerikan diabetesliiton ADAn kesäkuun kokouksessa brittiläiset tutkijat laskivat sormenpäämittauksen ja jaksottaisen (flash) mittauksen kustannuksia (1). Intensiivisessä insuliinihoidossa olevien katsotaan tarvitsevan vähintään 6–10 mittauskertaa vuorokaudessa – määrä, johon monien on vaikea päästä perinteisellä menetelmällä. Kun laskelmien pohjaksi otettiin kymmenen vuorokausimittausta, flash-mittaus osoittautui noin 19 % halvem­maksi kuin sormenpäämittaus. Kun mukaan liitettiin hypoglykemioiden aiheuttamat kustannukset, jaksottai­sesta kudosmittauksesta saatiin vielä merkittävästi suurempi hyöty. Analyysissa ei otettu huomioon mahdollisten l­iitännäissairauksien aiheuttamia kustannuksia. Kustannushyötyä alkoi kertyä 5,6 päivittäisen sormenpää­mittauksen jälkeen. Nämä tulokset koskevat monipistos- tai pumppuhoidossa olevia ja toivottavasti auttavat hoitotiimejä ja välinejakeluja. Verensokerin mittaustiheyden tarve vaihtelee suuresti diabetestyypistä ja diabeteksen vaiheesta riippuen. Amerikan perhelääkärit kehottavat tyypin 2 diabetesta koskevassa Choosing wisely -suosituksessaan välttämään päivittäistä verensokerin seurantaa, ellei käytössä ole matalaa verensokeria aiheuttava hoitomuoto (esimerkiksi insuliini). Päivittäinen mittaus kuuluu tilanteisiin, jolloin tehdään hoitomuutoksia. Tiheän mittauksen hyödyt eivät riitä kattamaan siitä syntyviä haittoja ja hankaluuksia. Verensokerin mittaus on tärkeä työkalu diabeteksen hoidossa, ja mittaustavan valinta ja mittaustiheydestä päättäminen vaativat hyvin perehtyneeltä hoitotiimiltä yksilöllisen ja perusteellisen harkinnan. Tässä lehdessä käsitellään muun muassa keliakiaa. Sitä on pidetty mekanismiltaan diabeteksen sisar­sairautena, vaikka diabeteksesta puuttuukin selvä laukaiseva tekijä. Selkeät seulontaohjeet löytyvät artikkelista. Muut kirjoitukset käsittelevät D-vitamiinia, jalkaryhmien toimintaa ja diabeteslääkkeiden käyttöä. Muista ilmoittautua ja ilmestyä pohjoismaiseen jalkakokoukseen Helsinkiin marraskuussa (katso sivu 34)!

Kuva: Shutterstock

1. Hellmund R, Weitgasser R, Blissett D. Cost calculation for a flash glucose monitoring system for UK adults with type 1 diabetes mellitus receiving intensive insulin treatment. Diabetes Res Clin Pract 2018;138:193-200.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

5


Seuraamo Kuva: Shutterstock

C-peptidin eritys vähenee vaiheittain

Kuva: Shutterstock

Kognitiivinen funktio, hajuaisti ja beetasolut

● Oppikirjat kertovat, että tyypin 1 diabeetikoiden insuliinin

6

eritys loppuu noin kolme vuotta diagnoosista. Viime vuosien tutkimukset ovat osoittaneet, että osalla potilaista Cpeptidiä on mitattavissa vielä vuosikymmeniä myöhemmin. Tätä tietoa on täsmentänyt tuore brittiläinen tutkimus, jossa oli mukana runsaat 1 500 tyypin 1 diabetesta sairastavaa. Se osoitti, että C-peptidin eritys vähenee kahdessa vaiheessa. Ensimmäisen seitsemän vuoden aikana väheneminen on eksponentiaalista: 47 % vuodessa. Sen jälkeisessä l­ähes 40 vuoden seurannassa plasman C-peptidipitoisuus ­väheni vuosittain 2,6 % ja virtsan C-peptidin ja kreatiniinin suhde vain 0,1 % vuodessa (1). Tämä oli laskennallinen keskimääräinen muutos tässä suuressa aineistossa. Koko neljänkymmenen vuoden seurannan ajan tutkittavien välillä oli yli satakertaisia eroja virtsan C-peptidi- ja kreatiniini­ pitoisuuksien suhteessa. Tämän tutkimuksen opetuksia ovat: beetasolutuhon voimakkuus vaihtelee potilaasta toiseen, se on suurimmillaan alkuvuosina mutta vähenee myöhemmin ja osalla potilaista beetasolutoiminta jatkuu pitkään. Beetasolujen jonkin­ asteisen toiminnan jatkumisesta on todennäköisesti suuri apu glukoosiarvojen vaihtelun vähentämisessä.

● Tyypin 2 diabetekseen liittyy kognitiivisten kykyjen ja

Veikko Koivisto

Veikko Koivisto

1. Shields BM, McDonald TJ, Oram R ym. on behalf of TIGI Consortium: ­ C-peptide decline in type 1 diabetes has two phases: an initial exponential fall and a subsequent stable phase. Diabetes Care 2018;41(7):1486-1492.

1. Zhou Zhang, Bing Zhang, Xin Wang ym. Altered odor-induced brain activity as an early manifestation of cognitive decline in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2018;67:994-1005.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

hajuaistin heikkeneminen. Näiden kahden muutoksen yhteyttä ovat kiinalaiset tutkijat hiljattain selvitelleet (1). Kognitiivinen funktio (muisti, tunnistaminen, visuaalinen tarkkuus, johdonmukainen ajattelu) mitattiin kansainvälisesti hyväksytyin menetelmin 51 tyypin 2 diabeetikolta ja 41 verrokilta. Hajuaisti mitattiin laimentamalla N-butanolia mineraaliöljyllä eri pitoisuuksin. Hajun aiheuttamat muutokset aivojen toiminnassa mitattiin MRI-menetelmällä. Tyypin 2 diabetesta sairastavien hajuaisti ja hajuaistimuksen eteneminen aivoissa olivat heikentyneet. Haju­ aistimuksen heikkeneminen korreloi sekä kognitiivisen testin tulosten että beetasolujen toiminnan vähenemisen kanssa. Tutkijat vetävät tuloksista sen johtopäätöksen, että hajuaistin heikkeneminen, kognitiivinen funktio ja beetasolujen toiminta ovat keskenään yhteydessä. Ensimmäisenä niistä voidaan todeta hajuaistin heikkeneminen. Mitä tapahtuu, jos tyypin 2 diabeetikon beetasolu­ toiminta paranee esimerkiksi lääkityksen avulla? Paranevatko myös hajuaisti ja kognitiivinen toiminta? Se jää nähtäväksi.


Kuva: Shutterstock

Seuraamo Potilaat toivovat ohjausta sähköisten terveyspalveluiden käyttöön ● Potilaat haluaisivat enemmän tietoa terveydenhoidon

sähköisistä palveluista ja ohjausta ja kannustusta niiden käyttöön. Pitkäaikaissairaiden terveydenhuollosta saamaa tukea sähköisten palveluiden käyttöön ja siihen liittyviä toiveita selvitettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen hankkeessa (1). Kyselyyn vastasi 397 potilasta, joilla oli sydänsairaus, diabetes tai syöpä. 92 % vastaajista oli käyttänyt terveydenhuollon sähköisiä palveluita ainakin kerran. Suurin osa oli päätynyt palveluun omasta aloitteesta, ja tavallisin syy oli tiedon haku. Vain alle puolet (47 %) oli ohjattu palveluun terveydenhuollosta. Kannustusta palvelun käyttöön koki saaneensa 30 %

tässä ryhmässä, ja vielä harvemmille (21 %) oli neuvottu, miten palvelua käytetään. Tutkijoiden mukaan toiveet olivat kaiken kaikkiaan vaati­ mattomia: vastaajat toivoivat monipuolisempia sähköisiä ajanvarauspalveluita ja yhteydenpidon helpottumista. 1. Osaavan työvoiman varmistaminen sosiaali- ja terveydenhuollon murroksessa (COPE): Karisalmi N, Kaipio J, Kujala S. Hoito­ henkilökunnan rooli potilaiden motivoinnissa ja ohjaamisessa terveydenhuollon sähköisten palveluiden käyttöön. Finnish Journal of eHealth and eWelfare, 2018;10(2-3):210-220.

Kustannukset kuriin omamittauksin ● Jos tyypin 2 diabeetikot tekisivät itse osan pitkäaikaisveren-

sokerin (HbA1c) mittauksista, terveydenhuollon menoissa säästyisi Suomessa kymmeniä miljoonia euroja. Pohjois-Karjalassa tehdyssä tutkimuksessa huomioitiin matkakulut. Kustannukset arvioitiin koko terveydenhoitoalueella (1). Jos potilaat tekisivät itse puolet kansallisen hoitosuosituksen mukaisista pitkäaikaisverensokerin mittauksista, potilas­ kohtaiset vuosittaiset kustannukset laskisivat lähes 60 prosenttia 280 eurosta 120 euroon. Vastaavasti potilaiden vuosittaiset matkakulut laskisivat 45 eurosta 17 euroon. Tutkimusaineistossa oli mukana 9 070 tyypin 2 diabetesta sairastavaa. Kustannukset laskettiin teoreettisesti ja oletettiin, että seuranta toteutuu tyypin 2 diabeteksen Käypä hoito -suosituksen mukaisesti. Diabeetikoiden pitkäaikaisverensokerin seurannassa potilaiden matka- ja aikakulut muodostavat noin 21 prosenttia seurannan kustannuksista. 1. Leminen A, Tykkyläinen M ja Laatikainen T. Self-monitoring induced savings on type 2 diabetes patiens’ travel and healthcare costs. International Journal of Medical informatics 2018;115:120–127.

Kuva: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

7


UUSI MOBIILIAPPLIKAATIO!

Novo Nordiskin mobiilihiilihydraattikäsikirja • Digitaalinen hiilihydraattikäsikirja Android- ja iPhone-puhelimiin. • Tukee elämää diabeteksen kanssa. • Ladattavissa puhelimiin maksutta Google Play ja App Store -sovelluskaupoista (hakusanoilla Novo Nordisk ja mobiilihiilihydraattikäsikirja).

App Store:

Google Play:

FI/DB/0218/0004

Lisätietoa ja linkit kotisivuillamme www.novonordisk.fi Tekninen toteutus Into-Digital Oy (www.into-digital.fi)


Kuva: Shutterstock

Tyypin 1 diabetes ja keliakia – seuloa vai ei? PILVI LAURIKKA, LAURA KIVELÄ, KATRI KAUKINEN JA KALLE KURPPA

LT Pilvi Laurikka työskentelee Tampereen yliopiston Keliakiatutkimuskeskuksessa ja sisätautien vastuualueella Seinäjoen keskussairaalassa, LL Laura Kivelä Tampereen yliopiston ja Tampereen yliopistollisen sairaalan Lasten terveyden tutkimus­ keskuksessa, professori Katri Kaukinen Tampereen yliopiston Keliakiatutkimuskeskuksessa ja Tampereen yliopistollisen sairaalan sisätautien vastuualueella ja dosentti Kalle Kurppa Tampereen yliopiston ja Tampereen yliopistollisen sairaalan Lasten terveyden tutkimuskeskuksessa.

Keliakia ja tyypin 1 diabetes esiintyvät usein yhdessä. Avoimia tutkimuskysymyksiä ovat, miten aktiivisesti keliakiaa tulisi tyypin 1 diabeetikoilta seuloa ja miten keliakian varhainen havaitseminen vaikuttaa tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuuteen, hoitotasapainoon ja lisäsairausriskiin.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

9


Suomessa diabetesta sairastavia arvioidaan olevan sairauksilta suojaavia geenialueita on havaittu (13-15). kaikkiaan noin 10 % väestöstä eli jopa puoli miljoonaa Geneettisten tekijöiden lisäksi ulkoiset tekijät liit(1). Nykyään diabetes nähdään liukumana, jonka äärityvät sekä tyypin 1 diabeteksen että keliakian puhpäinä ovat autoimmuunimekanismien pohjalta syntykeamiseen (7). Keliakiassa viljatuotteiden luontaisesvä ja insuliininpuutokseen johtava tyypin 1 diabetes ti sisältämä gluteeni on merkittävin ulkoinen tekijä sekä insuliinin vaikutusmekanismien häiriintymisestä taudin synnyn kannalta. Lisäksi keliakian aiheuttaaiheutuva tyypin 2 diabetes. Näiden välissä on lisäksi ma suolisto­vaurio paranee, kun gluteeni poistetaan useita muita diabetestyyppejä, kuten LADA (Latent ruokavaliosta. Tämä osoittaa gluteenin olevan myös Autoimmune Diabetes in Adults), erilaiset MODYvälttämätön tautireaktion ylläpitäjä. Kuitenkin vain tyypit (Maturity-Onset Diabetes of the murto-osa geneettisesti alttiista henkilöisVain murto-osa Youth) sekä harvinainen mitokondriaalitä sairastuu keliakiaan gluteenipitoisen geneettisesti nen diabetes. Suomessa noin 75 %:lla diaruokavalion aikana, mikä osaltaan puolbetesta sairastavista on tyypin 2 diabetes, alttiista henkilöistä taa käsitystä muiden altistavien ulkoisten 10–15 %:lla tyypin 1 diabetes ja lopuilla sairastuu keliakiaan tekijöiden olemassaolosta (16, 17). jokin diabeteksen muista alamuodoista Tyypin 1 diabetes eroaa keliakiasta gluteenipitoisen (1). siinä, että vaikka tautiin liittyviä ulkoiruokavalion aikana. Erityisesti tyypin 1 diabetesta saisia tekijöitä tunnistettaisiin, diabetekseen rastavien riski sairastua myös keliakiaan on merkitjohtava haiman endokriinisten solujen vaurio ei sen tävästi lisääntynyt. Keliakian yleisyys tässä ryhmässä synnyttyä enää todennäköisesti voi korjaantua ulkoion keskimäärin 5–10 % (2-4), kun vastaava luku koko sia, ympäristöön liittyviä tekijöitä muokkaamalla. väestössä on noin 2 % (5). Näin ollen Suomessa on Sekä tyypin 1 diabeteksen että keliakian todellisen jopa tuhansia ihmisiä, jotka sairastavat sekä tyypin 1 ilmaantuvuuden on todettu lisääntyneen länsimaisdiabetesta että keliakiaa, joskin on huomioitava, että sa samanaikaisesti monien muiden autoimmuuni­ keliakia on merkittävän alidiagnosoitu (6). Vastaavaa sairauksien ja allergioiden kanssa (18, 19), joskin viime päällekkäisyyttä keliakian esiintymisen kanssa ei ole vuosina kehitys näyttäisi tasaantuneen (20-23). Venäjän todettu tyypin 2 diabetesta sairastavilla (4). Muiden Karjalassa molemmat sairaudet ovat merkittävästi hardiabeteksen alamuotojen ja keliakian välistä yhteyttä vinaisempia kuin Suomessa, vaikka väestön perimä ja ei vielä ole kunnolla tutkittu. gluteeninkäyttö ovat melko samanlaisia (24, 25). Nämä epidemiologisten tutkimusten löydökset vahvistavat Yhteiset etiologiset tekijät käsitystä ulkoisten tekijöiden merkityksestä sairauksiViime vuosina ymmärrys tyypin 1 diabeteksen ja keliaen kehittymisessä. kian osin yhteisistä etiologisista tekijöistä on vähitellen Selitystä huomattaviin alueellisin eroihin on etsitlisääntynyt (7). ty muun muassa yleisen hygienian tasosta ja lapsena Sekä keliakia että tyypin 1 diabetes ovat immuuni­ sairastettujen infektioiden määrästä (25, 26). Viime välitteisiä sairauksia, joiden puhkeamisessa perinnölvuosina asiaa on tutkittu laajoissa prospektiivisissa linen alttius on merkittävässä roolissa. Keliakiassa syntymäkohorttitutkimuksissa, joista ehkä suurin on geneettinen alttius sairaudelle liittyy erityisesti kahmonikansallinen The Environmental Determinants teen haplotyyppiin: human leukocyte antigen (HLA) of Diabetes in the Young (TEDDY) -tutkimus. Tähän -DR3-DQ2 ja HLA-DR4-DQ8. Käytännössä jompikummennessä julkaistuissa töissä ei kuitenkaan ole saapi näistä alleeleista on lähes kaikilla, joilla on keliakia. tu vakuuttavaa näyttöä esimerkiksi synnytystavan Niiden puuttumista voidaan siten käyttää jopa sairau(27), varhaislapsuuden bakteeri-infektioiden (28, 29) den poissulkuun (8, 9), joskin geenitestien tulkinta vaatai antibioottien käytön (30) osuudesta diabeteksen tii erityisosaamista. tai keliakian puhkeamiseen. Sen sijaan virusinfektiot Tyypin 1 diabetes assosioituu osin samoihin riski­ vaikuttavat ainakin väliaikaisesti lisäävän molem­pien alleeleihin, mutta yhteys ei ole yhtä suoraviivainen sairauksien puhkeamisen riskiä (28, 29). Tyypin 1 dia­ (10). Lisäksi on löydetty useita HLA-geenialueiden beteksessa erityisesti enteroviruksien mahdollinen ulkopuolisia geenejä, jotka lisäävät alttiutta molempiin rooli on suuren mielenkiinnon kohteena (31, 32). sairauksiin (11, 12). Eri geenien yhdistelmät ja jakautuLaaja-alaista tutkimusta on tehty myös muun minen voivat vaikuttaa merkittävästi yksittäisten potimuassa imetyksen tai sen keston sekä varhaislapsuulaiden keliakia- ja diabetesriskiin, ja myös useita näiltä den muun ravitsemuksen, kuten gluteenipitoisten

10

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018


Diagnostiikka ja riskiryhmien seulonta ­ iljojen aloitusiän, merkityksestä diabeteksen ja keliav kian synnyssä (33-36). Nykyisin suositellaan gluteenin Keliakiaepäilyn herätessä diagnostiset selvittelyt aloiottamista ruokavalioon, kun lapsi on 4–12 kuukauden tetaan yleensä määrittämällä seerumin kudostransgluikäinen. Suuria määriä gluteenia ohjeistetaan välttätaminaasivasta-aineet, joiden lisäksi tulisi kertaalleen mään varhaislapsuudessa, jos lapsen riski sairastua tarkistaa seerumin kokonais-IgA-taso selektiivisen keliakiaan on kohonnut (37). Gluteenialtistuksen merIgA-puutoksen poissulkemiseksi (47). Erikoissairaankitystä on tutkittu myös muissa autoimmuunisairaukhoidossa katsotaan usein myös endomysiumvastasissa (38), mutta toistaiseksi ei ole saatu viitettä siitä, aineet niiden erinomaisen tarkkuuden vuoksi. Sen että se vaikuttaisi esimerkiksi tyypin 1 sijaan muiden markkinoilla olevien Keliakian Käypä diabeteksen patogeneesiin. Myöskään vasta-ainetestien ja niin sanottujen pikahoito -suosituksen testien rooli keliakian diagnostiikassa on imetyksen kestolla ei nykytiedon valossa vaikuttasi olevan merkitystä diabe- päivitys on parhaillaan vielä avoin. tes- tai keliakiariskin kannalta (35,36, menossa, mikä saattaa Mikäli edellä mainitut autovasta38-40). Osin vastoin aiempaa uskomusaineet ovat koholla tai tautiepäily muulähitulevaisuudessa ta, pitkälle pilkotun maidonkorvikkeen ten vahva, seuraavaksi edetään gastro­ vaikuttaa taudin käyttö ei sekään ilmeisesti vaikuta skopiaan ja ohutsuolen koepalojen diagnostiikkaan. kummankaan sairauden kehittymisottamiseen. Keliakiadiagnoosi varmisMerkittäväksi todennäköisyyteen (41, 42). Suoliston tuu koepalojen histologisessa tarkastekysymykseksi on mikrobikoostumuksen on myös arveltu lussa todettavasta suolinukkavauriosta vaikuttavan merkittävästi autoimmuu- noussut, keiltä kaikilta (47). Keliakian Käypä hoito -suosituksen nitautien kehittymiseen, sillä mikrobio- keliakiaa pitäisi etsiä. päivitys on parhaillaan menossa, mikä ta on tärkeässä roolissa immuunijärjessaattaa lähitulevaisuudessa vaikuttaa telmän kehittymisessä ja toiminnan säätelyssä (43). taudin diagnostiikkaan. Kaiken kaikkiaan vaikuttaa todennäköiseltä, että Keliakiavasta-ainetestien kehittyminen on mahdiabeteksen ja keliakian kehittymisessä ovat osallisedollistanut keliakian vaivattoman seulomisen myös na useat samanaikaisesti vaikuttavat ympäristö­tekijät lieväoireisilta ja oireettomilta potilailta (48, 49). Tämän sekä niiden vuorovaikutus geneettisten tekijöiden myötä merkittäväksi kysymykseksi on noussut, keiltä kanssa. Lisäksi tärkeä mutta tällä hetkellä kiistanlainen kaikilta keliakiaa pitäisi etsiä (50). Maailman terveyskysymys on, voidaanko varhaisella keliakiadiagnoosiljärjestön (WHO) asettamat yleiset kriteerit seulottavalla ja hoidon aloituksella ehkäistä tyypin 1 diabeteksen le sairaudelle täyttyvät keliakian kohdalla osittain (51). ja muiden autoimmuunisairauksien kehittymistä riski­ Ensinnäkin keliakia on merkittävä ja yleinen sairaus, potilaille (44-46). johon liittyy huomattavaa alidiagnostiikkaa. Lisäksi Taulukko 1. Seulomalla todetun keliakian diagnoosin ja hoidon mahdollisia hyötyjä ja haittoja tyypin 1 diabetesta sairastavilla.

Hyöty

Haitta

Kirjallisuutta, nro

• Aiemmin tunnistamattomat tai epämääräiset oireet voivat helpottua.

• Vaativa ruokavaliohoito saattaa heikentää elämänlaatua.

63-65, 78

• Monet keliakiaan liittyvät komplikaatiot saadaan ehkäistyä.

• Oireettomien potilaiden komplikaatioriski ei ehkä ole kovin merkittävä.

50, 69

• Vointi voi parantua ruokavalio­ hoidolla jo ennen varsinaisen keliakian kehittymistä.

• Keliakian diagnostiikka vaikeutuu, tarvitaan ehkä useita tähystyksiä.

53-58

• Ruokavaliohoito saattaa laskea diabeteksen komplikaatioriskiä ja kuolleisuutta.

• Ruokavaliohoito voi huonontaa diabeteksen hoitotasapainoa.

75-77

• Motivaatio gluteenittoman ruoka­ valion noudattamiseen voi olla tavallista huonompi.

4, 78

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

11


SAFI.DIA.16.11.0514

HUOMIOITKO nousut ja laskut? Verensokerin nousuja ja laskuja voi olla hankala tunnistaa. Uusi Huomioi diabetes -sivusto on työkalu diabeteksen päivittäiseen hallintaan. Tutustu sivuun ja opi tunnistamaan verensokerin vaihteluun liittyvät tuntemukset!

www.huomioidiabetes.fi

Sanofi Oy, p. 0201 200 300, sanofi.fi


sairauden seulominen onnistuu helposti ja suhteelliaikaisen sairauden hoitamisen aiheuttama lisätaakka sen luotettavasti verinäytteestä ja siihen on olemassa päivittäiseen elämään. tehokas, joskin kuormittava hoito. Vielä avoimia kysyEdellä mainituista avoimista kysymyksistä johtuen myksiä ovat, miten kustannustehokasta keliakian seukeliakian seulomista koko väestöstä ei ainakaan toistailonta on, miten suhtautua niin kutsuttuun alkavaan seksi ole suositeltu virallisissa hoitosuosituksissa. Koskeliakiaan ja hyötyvätkö oireettomat potilaat hoidosta ka näyttö etenkin seulonnan pitkäaikaisvaikutuksista (50, 51, taulukko, sivu 11). on puutteellista, myös riskiryhmäVielä avoimia Matalan kynnyksen serologinen seulonnan toteuttamiseen ja kohkysymyksiä ovat, miten testaaminen ja keliakiaseulonnan distamiseen liittyneet suositukset kustannustehokasta lisääntyminen vaikuttavat siten, että ovat olleet vaihtelevia (67-69). Suulöydetään enenevästi seropositiivi- keliakian seulonta on, miten rin osa hoitosuosituksia antavista sia henkilöitä, joiden suolivaurio on suhtautua niin kutsuttuun organisaatioista suosittelee keliakivasta kehittymässä. Tällaista tilanan seulomista tyypin 1 diabetesta alkavaan keliakiaan ja netta, jossa vasta-aineet ovat koholla, sairastavilta, mutta ohjeet tämän hyötyvätkö oireettomat mutta keliakian histologiset kriteerit käytännön toteuttamisesta vaihtepotilaat hoidosta. eivät täyty, kutsutaan ”alkavaksi” tai levat jopa Suomen sisällä (kuva 1). ”potentiaaliseksi” keliakiaksi (52). Tällä hetkellä näiden Mietittäessä seulonta-asioita on hyvä muistaa, henkilöiden pitkäaikaisennustetta ja keliakian luonnolettä sekä tyypin 1 diabeteksen että keliakian riski ovat lista kulkua ei vielä tunneta kovin hyvin. On näyttöä kohonneet myös sairastuneiden perheenjäsenillä sekä siitä, että osalla potentiaalinen keliakia etenee suhteelhenkilöillä, joilla on Downin syndrooma tai joitain lisen nopeasti varsinaiseksi keliakiaksi, mikäli henkilö muita autoimmuunisairauksia, kuten kilpirauhassairajatkaa gluteenipitoista ruokavaliota, ja että osa voi kärsiä uksia (1, 47). Lisäksi keliakian on todettu liittyvän esigluteenin aiheuttamista oireista jo ennen ohutsuolivaumerkiksi Williamsin ja Sjögrenin syndroomiin, Addisorion kehittymistä (53-55). Toisaalta on raportoitu, että nin tautiin, joihinkin maksa- ja munuais­sairauksiin vain pienelle osalle seropositiivisista kehittyy suolissekä selektiiviseen IgA-puutokseen, joskin siitä on epätovaurio vuosienkaan seurannassa ja että vasta-aineet selvyyttä, kuinka merkittävästi sairastumisen ­riski on voivat myös normalisoitua seurannan aikana (56-58). todellisuudessa kasvanut (70). Myös suositukset keliaEtenkin diabetesta sairastavilla vasta-aineet saattavat kian seulonnasta näissä ryhmissä vaihtelevat (67, 68). olla pitkään hieman positiivisia ilman, että diagnostista Elämää kahden sairauden kanssa suolistovauriota kehittyy (59). Tämän ryhmän seuranta ja diagnostiikka kuuluvat erikoissairaanhoitoon. Tutkimuksia keliakian ja sen ruokavaliohoidon vaiPotilaan kannalta keliakian seulonnasta voi olla kutuksesta diabeteksen hoitotasapainoon ja komplisekä hyötyä että haittaa (taulukko, sivu 11). Seulonkaatioihin on tehty varsin vähän ja käytännössä vain ta ja varhainen diagnoosi ovat, ainakin teoriassa, tyypin 1 diabeetikoille. Huolena on ollut etenkin, että ainoa keino estää kaikki oireettomaankin keliakiaan tiukan gluteenittoman ruokavalion noudattaminen mahdollisesti liittyvät komplikaatiot, kuten pysyvien saattaisi vaikeuttaa diabeteksen hyvän hoitotasapaihampaiden kiillevauriot, pysyvästi alentunut luumasnon ylläpitoa. Valtaosassa tutkimuksista keliakian sa ja lapsettomuus (60-62), joskin tutkihoidolla ei kuitenkaan ole ollut merHoitamaton keliakia kittävää vaikutusta diabeetikon kesmusnäyttö on vielä vähäistä. Oireettomuuden määrittely ei ole yksiselitteistä, saattaa lisätä tyypin 1 kimääräisiin verensokeritasoihin (71, sillä seulomallakin löydetyillä on usein diabetesta sairastavien 72) tai kompli­kaatioiden esiintymiseen riskiä erilaisiin oireita, jotka tunnistetaan keliakian (71, 73). Keliakiaruokavalion noudattaaiheuttamiksi vasta niiden helpotuttua mikrovaskulaarisiin minen ei myöskään näytä heikentävän ruokavaliohoidon aikana (63-66). Tiukdiabeetikoiden ravitsemustilaa (72, 74) komplikaatioihin. ka ja elinikäinen gluteeniton ruokavalio tai vaikuttavan kielteisesti diabetesta Se voi myös lisätä voi joka tapauksessa heikentää elämänsairastavien lasten kasvuun (72). Sen kuolleisuutta. laatua – etenkin, jos potilas todella on sijaan hoitamaton keliakia saattaa lisätä oireeton eikä koe ruokavaliohoidosta merkittävää tyypin 1 diabetesta sairastavien riskiä erilaisiin mikrosubjektiivista hyötyä (63). Diabetesta sairastavien vaskulaarisiin komplikaatioihin, ja se voi myös lisätä kyseessä ollessa on huomioitava myös kahden samankuolleisuutta tässä ryhmässä (75-77).

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

13


Keliakiavasta-aineiden mittaaminen tyypin 1 diabetesta sairastavalta

Lapset

Aikuiset

Diagnoosivaiheessa Vuosittain muiden kontrollikokeiden yhteydessä

10 vuoden välein tai jos keliakiaan liittyviä oireita/löydöksiä*

Muut riskiryhmät

Kuva 1. Suomalaiset suositukset keliakiavasta-aineiden mittaamisesta tyypin 1 diabetesta sairastavilta. *Ohjeistus Keliakian Käypä hoito -suosituksessa (2010). Insuliininpuutos: Käypä hoito -suosituksen (2018) mukaan viiden vuoden välein 20. ikävuoteen asti, jonka jälkeen tarvittaessa, jos herää kliininen epäily keliakiasta.

Vaikka hoitotasapaino ei huonontuisi, gluteeniton ruokavalio voi hankaloittaa merkittävästi arkielämää. Insuliinihoitoista diabetesta sairastava joutuu muutoinkin näkemään paljon vaivaa ruokailutilanteissa hiilihydraattien arvioimiseksi, ja keliakian ruoka­valiohoito saattaa entisestään lisätä sairauden aiheut­tamaa sosiaalista taakkaa. Joissakin tutkimuksissa onkin havaittu, että samanaikaisesti tyypin 1 dia­betesta ja keliakiaa sairastavien sitoutuminen työlääseen gluteenittomaan ruokavalioon voi jäädä puutteelliseksi (4, 78). Lisäksi ongelmat ruoka­valion noudattamisessa saattavat huonontaa diabetesta sairas­tavan elämänlaatua (78). Yleisesti ottaen hoidossa olevaa keliakiaa sairastavien tyypin 1 diabeetikkojen elämänlaatu ei kuitenkaan vaikuta olevan huonompi kuin pelkkää diabetesta sairastavien (74, 75, 78), mikä osaltaan puoltaa näiden henkilöiden mahdollisimman tehokasta löytämistä.

Keliakian seuranta tyypin 1 diabetesta sairastavilla Nykyisen keliakian Käypä Hoito -suosituksen mukaan aikuisilla keliakiaa voidaan seurata perusterveydenhuollossa yleislääkärin vastaanotolla parin kolmen vuoden välein (47). Keliakiavasta-aineita voidaan käyttää hoidon tehon seurannassa, mikäli ne ovat alun perin olleet koholla. Uudelleen kohoava vasta-aine­ taso herättää epäilyn gluteenin saannista, jota toisaalta negatiiviset vasta-aineet eivät poissulje. Tarvittaessa mahdollisten ruokavalio-ongelmien havaitsemiseen voidaan käyttää ravitsemusterapeutin apua. Käytännössä keliakiaa sairastavien seuranta toteutuu hyvin

14

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

vaihtelevasti eivätkä monet potilaat ole lainkaan säännöllisessä seurannassa (79, 80). Tyypin 1 diabetesta sairastavat ovat erityisasemassa seurannan suhteen verrattuna pelkkää keliakiaa sairastaviin, sillä he käyvät yleensä joka tapauksessa säännöllisesti lääkärin tai hoitajan vastaanotolla. Näin ollen heillä myös keliakian seurannan toteutumiseen on ainakin teoriassa hyvät mahdollisuudet, joskin käytännössä toteutuminen lienee varsin kirjavaa. Erityisesti nuoret tupladiagnoosin saaneet saattaisivat hyötyä myös keliakian räätälöidystä ja tiiviimmästä seurannasta (78).

Tuen tarve hyvä kartoittaa Keliakia ja tyypin 1 diabetes ovat hyvin yleisiä pitkä­ aikaissairauksia suomalaisessa väestössä. Lisäksi kyseiset taudit esiintyvät usein samoilla ihmisillä ja niiden etiologiassa on samankaltaisia piirteitä niin genetiikassa kuin mahdollisten ympäristötekijöiden vaikutuksessakin. Nämä havainnot saattavat tulevaisuudessa mahdollistaa sairauksien ehkäisemisen kannalta tärkeiden yhteisten tekijöiden löytämisen. Keliakian seulominen riskiryhmiin kuuluvilta, kuten tyypin 1 diabetesta sairastavilta, on mahdollista mutta osin vielä kiistanalaista. On kuitenkin viitettä siitä, ettei gluteenittoman ruokavalion aloittaminen merkittävästi heikennä diabetesta sairastavan elämän­ laatua tai hoitotasapainoa. Nämä seikat puoltavat Suomessakin seulontaa. Lisäksi varhaisen seulonnan avulla voi olla mahdollista estää keliakian pitkä­ aikaiskomplikaatioita sekä vaikuttaa myönteisesti myös ­diabeteksen ennusteeseen.


Keliakian mahdollisuus on hyvä muistaa diabeteksen seurantakäyntien yhteydessä ja tarkistaa keliakiavasta-aineet matalalla kynnyksellä. Toisaalta diabeteksen säännölliset seurantakäynnit tarjoavat hyvän mahdollisuuden myös jo todetun keliakian seurantaan. Seurantakäynneillä tulisikin pyrkiä aktiivisesti kartoittamaan, tarvitseeko potilas tukea kahden sairauden kanssa selviämiseen. Kirjallisuus 1. Insuliininpuutosdiabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 03.06.2018). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi 2. Arató A, Körner A, Veres G, ym. Frequency of coeliac disease in Hungarian children with type 1 diabetes mellitus. Eur J Pediatr 2003;162(1):1-5. 3. Cerutti F, Bruno G, Chiarelli F, ym. Younger age at onset and sex predict celiac disease in children and adolescents with type 1 diabetes: an Italian multicenter study. Diabetes Care 2004;27(6):1294-8. 4. Kylökäs A, Kaukinen K, Huhtala H, Collin P, Mäki M, Kurppa K. Type 1 and type 2 diabetes in celiac disease: prevalence and effect on clinical and histological presentation. BMC Gastroenterol 2016;16(1):76. 5. Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, ym. The prevalence of celiac disease in Europe: results of a centralized, international mass screening project. Ann Med 2010;42(8):587-95. 6. Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ, ym. Refractory coeliac disease in a country with a high prevalence of clinically-diagnosed coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2014;39(4):418-25. 7. Kurppa K, Laitinen A, Agardh D. Coeliac disease in children with type 1 diabetes. Lancet Child Adolesc Health 2017;2(2):133-43. 8. Sollid L, Thorsby E. HLA susceptibility genes in celiac disease: genetic mapping and role in pathogenesis. Gastroenterology 1993;105:910-22. 9. Karell K, Louka AS, Moodie SJ, ym.; European Genetic Cluster on Celiac Disease. HLA types in celiac disease patients not carrying the DQA1*05-DQB1*02 (DQ2) heterodimer: results from the European Genetic Cluster on Celiac Disease. Hum Immunol 2003;64:469-77. 10. Pociot F, Lernmark Å. Genetic risk factors for type 1 diabetes. Lancet 2016;387(10035):2331-39. 11. Smyth DJ, Plagnol V, Walker NM, ym. Shared and distinct genetic variants in type 1 diabetes and celiac disease. N Engl J Med 2008;359(26):2767-77. 12. Parkkola A, Laine AP, Karhunen M, ym. Finnish Pediatric Diabetes Register. HLA and non-HLA genes and familial predisposition to autoimmune diseases in families with a child affected by type 1 diabetes. PLoS One 2017;12(11):e0188402. 13. Steck AK ja Rewers MJ. Genetics of type 1 diabetes. Clin Chem 2011;57(2):176-85. 14. Liu E, Lee HS, Aronsson CA, ym. TEDDY Study Group. Risk of pediatric celiac disease according to HLA haplotype and country. N Engl J Med 2014;371(1):42-9. 15. Hadley D, Hagopian W, Liu E, ym. TEDDY Study Group. HLADPB1*04:01 protects genetically susceptible children from celiac disease autoimmunity in the TEDDY Study. Am J Gastroenterol 2015;110(6):915-20. 16. Sollid LM, Markussen G, Ek J, Gjerde H, Vartdal F, Thorsby E. Evidence for a primary association of celiac disease to a particular HLA-DQ alpha/beta heterodimer. J Exp Med 1989;169(1):345-50. 17. Polvi A, Eland C, Koskimies S, ym. HLA DQ and DP in Finnish families with celiac disease. Eur J Immunogenet 1996;23:221-34. 18. Lohi S, Mustalahti K, Kaukinen K, ym. Increasing prevalence of coeliac disease over time. Aliment Pharmacol Ther 2007;26(9):1217-25. 19. Harjutsalo V, Sjöberg L, Tuomilehto J. Time trends in the incidence of type 1 diabetes in Finnish children: a cohort study. Lancet 2008;371(9626):1777-82.

20. Berhan Y, Waernbaum I, Lind T, Mollsten A, Dahlquist G, Swedish Childhood Diabetes Study Group. Thirty years of prospective nationwide incidence of childhood type 1 diabetes: the accelerating increase by time tends to level off in Sweden. Diabetes 2011;60:577-81. 21. Agnarsson U, Bjornsson S, Johansson JH, Sigurdsson L. Inflammatory bowel disease in Icelandic children 1951-2010. Population-based study involving one nation over six decades. Scand J Gastroenterol 2013;48:1399-404. 22. Harjutsalo V, Sund R, Knip M, Groop P-H. Incidence of type 1 diabetes in Finland. JAMA 2013;310(4):427. 23. Henriksen L, Simonsen J, Haerskjold A, et al. Incidence rates of atopic dermatitis, asthma, and allergic rhinoconjunctivitis in Danish and Swedish children. J Allergy Clin Immunol 2015;136: 360-6.e2. 24. Kondrashova A, Reunanen A, Romanov A, ym. A six-fold gradient in the incidence of type 1 diabetes at the eastern border of Finland. Ann Med 2005;37(1):67-72. 25. Kondrashova A, Mustalahti K, Kaukinen K, ym. Lower economic status and inferior hygienic environment may protect against celiac disease. Ann Med 2008;40(3):223-31. 26. Mårild K, Kahrs CR, Tapia G, Stene LC, Størdal K. Infections and risk of celiac disease in childhood: a prospective nationwide cohort study. Am J Gastroenterol 2015;110:1475-84. 27. Koletzko S, Lee HS, Beyerlein A, ym. Cesarean section on the risk of celiac disease in the offspring: The Teddy Study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66(3):417-424. 28. Kemppainen KM, Lynch KF, Liu E, ym. TEDDY Study Group. factors that increase risk of celiac disease autoimmunity after a gastrointestinal infection in early life. Clin Gastroenterol Hepatol 2017a;15(5):694-702.e5. 29. Lönnrot M, Lynch KF, Elding Larsson H ym. TEDDY Study Group. Respiratory infections are temporally associated with initiation of type 1 diabetes autoimmunity: the TEDDY study. Diabetologia 2017;60(10):1931-40. 30. Kemppainen KM, Vehik K, Lynch KF ym. TEDDY Study Group. association between early-life antibiotic use and the risk of islet or celiac disease autoimmunity. JAMA Pediatr 2017b;171(12):1217-25. 31. Oikarinen S, Martiskainen M, Tauriainen S, Huhtala H, Ilonen J, Veijola R, Simell O, Knip M, Hyöty H. Enterovirus RNA in blood is linked to the development of type 1 diabetes. Diabetes 2011;60(1):276-9. 32. Yeung WC, Rawlinson WD, Craig ME. Enterovirus infection and type 1 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of observational molecular studies. BMJ 2011;342:d35. 33. Jansen MA, Tromp II, Kiefte-de Jong JC, ym. Infant feeding and anti-tissue transglutaminase antibody concentrations in the Generation R Study. Am J Clin Nutr 2014;100:1095–101. 34. Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, ym. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N Engl J Med 2014;371:1295-1303. 35. Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, ym. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. N Engl J Med 2014;371(14):1304-15. 36. Aronsson CA, Lee HS, Koletzko S, ym. Effects of gluten intake on risk of celiac disease: a case-control study on a swedish birth cohort. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(3):403-409.e3. 37. Szajewska H, Shamir R, Mearin L, ym. Gluten introduction and the risk of coeliac disease: a position paper by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;62:507-13. 38. Chmiel R, Beyerlein A, Knopff A, Hummel S, Ziegler AG, Winkler C. Early infant feeding and risk of developing islet autoimmunity and type 1 diabetes. Acta Diabetol 2015;52(3):621-4. 39. Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, ym. Mode of delivery and risk of celiac disease: risk of celiac disease and age at gluten introduction cohort study. J Pediatr 2017;184:81-86.e2. 40. Hakola L, Takkinen HM, Niinistö S, ym. Infant feeding in relation to the risk of advanced islet autoimmunity and type 1 diabetes in children with increased genetic susceptibility: a cohort study. Am J Epidemiol 2018;187(1):34-44. 41. Hyytinen M, Savilahti E, Virtanen SM, ym. Finnish TRIGR Pilot Study Group. Avoidance of cow’s milk-based formula for at risk infants does not reduce development of celiac disease: ­ a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2017;153(4): 961-970.e3.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

15


Ohjaa asiakkaasi D-opiston verkkokurssille Huomaatko potilaassasi hoitoväsymystä, uuden diagnoosin aiheuttamaa hämmennystä tai vaikkapa elintapojen muuttamisen tarvetta? Ehdota hänelle Diabetesliiton verkkokursseja.

Tyyppi 1 tasapainoilee

Oman diabeteshoitajan ja -lääkärin antamaa ohjausta tukeva verkkokurssi aikuisille tyypin 1 diabeetikoille, joilla on jo kokemusta diabeteksen kanssa elämisestä. Hinta 15 euroa Diabetesliiton jäsenille, muille 25 euroa.

Tyyppi 2 tutuksi

Vastasairastuneet tyypin 2 diabeetikot voivat perehtyä r­ auhassa ja omaan tahtiinsa kurssin monipuoliseen sisältöön kuuden kurssi­ viikon aikana. Hinta 15 euroa D ­ iabetesliiton j­äsenille, muille 25 euroa.

Raskausdiabeteksen jälkeen

Verkkovalmennus raskausdiabeteksen aiemmin sairastaneille, uusi kurssi käynnistyy kahden kuukauden välein. Maksuton.

Hyvää oloa odotukseen

Kurssilla odottava äiti saa syömiseen, liikkumiseen, lepoon ja rentoutumiseen liittyviä vinkkejä. Uusi kurssi alkaa kuukauden välein. Maksuton.

Lue lisää

www.diabetes.fi/kurssit


42. Knip M, Åkerblom HK, Al Taji E, ym. Effect of hydrolyzed infant formula vs conventional formula on risk of type 1 diabetes: The TRIGR Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;319:38-48. 43. Thursby E, Juge N. Introduction to the human gut microbiota. Biochem J 2017;474(11):1823-1836. 44. Ventura A, Magazzù G, Greco L. Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease. SIGEP Study Group for Autoimmune Disorders in Celiac Disease. Gastroenterology 1999;117:297-303. 45. Sategna Guidetti C, Solerio E, Scaglione N, ym. Duration of gluten exposure in adult coeliac disease does not correlate with the risk for autoimmune disorders. Gut 2001;49(4):502-5. 46. Viljamaa M, Kaukinen K, Huhtala H, ym. Coeliac disease, autoimmune diseases and gluten exposure. Scand J Gastroenterol 2005;40(4):437-43. 47. Keliakia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu 03.06.2018). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi 48. Ladinser B, Rossipal E, Pittschieler K. Endomysium antibodies in coeliac disease: an improved method. Gut 1994;35:776-8. 49. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, ym. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med 1997;3:797-801. 50. Ludvigsson JF, Card TR, Kaukinen K, ym. Screening for celiac disease in the general population and in high-risk groups. United European Gastroenterol J 2015;3:106-20. 51. Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Déry V. Revisiting Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years. Bulletin of the World Health Organization 2008;86(4):317-9. 52. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, ym. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013;62:43-52. 53. Kurppa K, Collin P, Viljamaa M, ym. Diagnosing mild enteropathy celiac disease: a randomized, controlled clinical study. Gastroenterology 2009;136:816-23. 54. Kurppa K, Ashorn M, Iltanen S, ym. Celiac disease without villous atrophy in children: a prospective study. J Pediatr 2010;157:37380.e1. 55. Kurppa K, Paavola A, Collin P, ym. Benefits of a gluten-free diet for asymptomatic patients with serologic markers of celiac disease. Gastroenterology 2014;147:610-7.e1. 56. Auricchio R, Tosco A, Piccolo E, ym. Potential celiac children: 9-year follow-up on a gluten-containing diet. Am J Gastroenterol 2014;109:913-21. 57. Volta U, Caio G, Giancola F, ym. Features and progression of potential celiac disease in adults. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:686-93.e1. 58. Mandile R, Discepolo V, Scapaticci S, ym. The effect of glutenfree diet on clinical symptoms and the intestinal mucosa of patients with potential celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66:654-6. 59. Castellaneta S, Piccinno E, Oleva M, ym. High rate of spontaneous normalization of celiac serology in a cohort of 446 children with type 1 diabetes: a prospective study. Diabetes Care 2015;38:760-6. 60. Aine L, Mäki M, Collin P, Keyriläinen O. Dental enamel defects in celiac disease. J Oral Pathol Med 1990;19:241-5. 61. Kalayci AG, Kansu A, Girgin N, Kucuk O, Aras G. Bone mineral density and importance of a gluten-free diet in patients with celiac disease in childhood. Pediatrics 2001;108:E89 62. Zugna D, Richiardi L, Akre O, Stephansson O, Ludvigsson JF. A nationwide population-based study to determine whether

coeliac disease is associated with infertility. Gut 2010;59:1471-5. 63. Ukkola A, Mäki M, Kurppa K, ym. Diet improves perception of health and well-being in symptomatic, but not asymptomatic, patients with celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:118-23. 64. Rosén A, Sandström O, Carlsson A, ym. Usefulness of symptoms to screen for celiac disease. Pediatrics 2014;133:211-8. 65. Mahadev S, Gardner R, Lewis SK, Lebwohl B, Green PH. Quality of life in screen-detected celiac disease patients in the United States. J Clin Gastroenterol 2016;50:393-7. 66. Kivelä L, Kaukinen K, Huhtala H, ym. At-risk screened children with coeliac disease are comparable in disease severity and dietary adherence to those found because of clinical suspicion: a large cohort study. Journal of Pediatrics 2017;183:115-21.e2. 67. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR, ym. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136-60. 68. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, ym. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76. 69. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, ym. Screening for celiac disease: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2017;317:1252–1257. 70. Assa A, Frenkel-Nir Y, Tzur D, Katz LH, Shamir R. Large population study shows that adolescents with celiac disease have an increased risk of multiple autoimmune and non-autoimmune comorbidities. Acta Paediatr 2017;106:967-2. 71. Bakker SF, Tushuizen ME, von Blomberg ME, ym. Type 1 diabetes and celiac disease in adults: glycemic control and diabetic complications. Acta Diabetol 2013 Jun;50(3):319-24. 72. Mackinder M, Allison G, Svolos V, ym. Nutritional status, growth and disease management in children with single and dual diagnosis of type 1 diabetes mellitus and coeliac disease. BMC Gastroenterol 2014;14:99. 73. Skovbjerg H, Tarnow L, Locht H, ym. The prevalence of coeliac disease in adult Danish patients with type 1 diabetes with and without nephropathy. Diabetologia 2005;48(7):1416-7. 74. Nunes-Silva JG, Nunes VS, Schwartz RP, ym. Impact of type 1 diabetes mellitus and celiac disease on nutrition and quality of life. Nutr Diabetes 2017;7(1):e239. 75. Leeds JS, Hopper AD, Hadjivassiliou M, ym. High prevalence of microvascular complications in adults with type 1 diabetes and newly diagnosed celiac disease. Diabetes Care 2011;34(10):2158-63. 76. Mollazadegan K, Sanders DS, Ludvigsson J, Ludvigsson JF. Longterm coeliac disease influences risk of death in patients with type 1 diabetes. J Intern Med 2013;274(3):273-80. 77. Rohrer TR, Wolf J, Liptay S, ym. DPV Initiative and the German BMBF Competence Network Diabetes Mellitus. microvascular complications in childhood-onset type 1 diabetes and celiac disease: a multicenter longitudinal analysis of 56,514 patients from the German-Austrian DPV database. Diabetes Care 2015;38(5):801-7. 78. Pham-Short A, Donaghue KC, Ambler G, ym. Quality of life in type 1 diabetes and celiac disease: role of the gluten-free diet. J Pediatr 2016;179:131-138.e1. 79. Kurppa K, Lauronen O, Collin P, ym. Factors associated with dietary adherence in celiac disease: a nationwide study. Digestion.2012;86(4):309-14. 80. Pekki H, Kaukinen K, Ilus T, ym. Long-term follow-up in adults with coeliac disease: predictors and effect on health outcomes. Dig Liver Dis 2018. DOI: 10.1016/j.dld.2018.05.015.

Valtakunnallinen diabetespäivä 8.11.2018, Finlandia-talo, Helsinki Lisätiedot: www.diabetes.fi/ammattilaiset/valtakunnallinen_diabetespaiva


Nuori diabetestutkija

Äidin D-vitamiini ja lapsen tyypin 1 diabetes – sittenkin jotain yhteistä? MAIJA MIETTINEN

Kirjoittaja on filosofian tohtori ja työskentelee tutkijana Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella Helsingissä. Suomen diabetestutkijoiden ja diabetologien yhdistys myönsi hänelle vuoden 2017 Nuori diabetestutkija -palkinnon (ensimmäinen sija) Vitamin D and type 1 diabetes -väitöskirjatyön perusteella. maija.miettinen@thl.fi­

D-vitamiinin ja tyypin 1 diabeteksen yhteydestä on saatu ristiriitaisia tuloksia. Suomen diabetologien ja diabetestutkijoiden yhdistyksen palkitsemassa väitöskirjatutkimuksessa ei löydetty yhteyttä äidin D-vitamiinitason ja lapsen tyypin 1 diabeteksen välillä. Tyypin 1 diabetekseen sairastuneiden ja muiden lasten äitien perinnöllisessä D-vitamiinin aineenvaihdunnassa oli kuitenkin eroja. Kuva: Shutterstock

18

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018


Tyypin 1 diabetes on autoimmuunitauti, jossa haiman valmisteista saatu D-vitamiini muuttuu elimistössä insuliinia tuottavat beetasolut tuhoutuvat. Taudin fysiologisesti aktiiviseen muotoon (1,25OHD2), joka syntymekanismia ei vielä täysin tunneta, mutta tiedesitoutuu D-vitamiinireseptoriin (VDR). Reseptoreita tään, että taudin puhkeamiseen vaikuttaa perinnöllion esimerkiksi immuunijärjestelmän soluissa, ja ne nen alttius. Se liittyy erityisesti immuunijärjestelmän säätelevät satojen geenien toimintaa. kannalta keskeisiin geeneihin. D-vitamiinin vaikutus kalsiuInterventiotutkimuksissa min ja luuston aineenvaihduntaan Kuitenkin vain pieni osa perinnölD-vitamiinilla ei ole listä alttiutta kantavista sairastuu. on tunnettu pitkään. Viime vuojuurikaan pystytty Suomessa uusia alle 15-vuotiaita sina matalan 25OHD-pitoisuuden potilaita sairastuu vuosittain noin ehkäisemään sairauksia tai on todettu olevan yhteydessä 500, mikä on yli viisinkertainen lievittämään niiden oireita. lähes kaikkiin kroonisiin sairaukmäärä 1950-lukuun verrattuna. siin. Interventiotutkimuksissa Taudin ilmaantuvuuden kasvu näyttää pysähtyneen D-vitamiinilla ei ole kuitenkaan juurikaan pystytty noin vuoden 2006 tasolle (1), mutta ilmaantuvuus on ehkäisemään sairauksia tai lievittämään niiden oireita. edelleen Suomessa maailman korkein. Onkin esitetty, että matala 25OHD-pitoisuus ei ole syy Koska geenit eivät muutu muutamassa vuosivaan seuraus ja täten indikaattori huonosta terveydenkymmenessä, ilmaantuvuuden kasvu voi johtua vain tilasta (9). Luotettavaa näyttöä on siitä, että D-vitamiini ulkoisista, ympäristöön liittyvistä tekijöistä. Viimeisten ehkäisee jossain määrin hengitystieinfektioita ja vakavuosikymmenien aikana suomalaisten elinolosuhteisvia astmakohtauksia lapsilla (10). sa on tapahtunut huomattavia muutoksia, joista osa Äitien raskaudenaikaisissa on vaikuttanut ilmaantuvuuden kasvuun. Varhaisen D-vitamiinitasoissa ei eroa ravitsemuksen, virusinfektioiden ja suoliston mikrobiston merkityksestä tyypin 1 diabeteksen kehittymisessä Tutkimuksessamme selvitimme, onko äidin raskauon saatu viime vuosina lisää tietoa (2-4), mutta keinoja denaikaisella D-vitamiinilla ja lapsen tyypin 1 dia­ taudin ehkäisemiseksi ei vielä ole. beteksella yhteyttä (11). Kliinisen taudin puhkeamiseen johtava prosessi Suomessa kaikilta raskaana olevilta naisilta otetaan voi kestää kuukausista jopa vuosikymmeniin (5), ja sen raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana neuvoalkaminen voidaan todeta mittaamalla tyypin 1 dialassa verinäyte, joka liitetään Finnish Maternity Cohort betekseen liittyviä autovasta-aineita verestä. Kliinisten oireiden ilmaantuessa valtaosa beetasoluista on tuhou% tunut. On arveltu, että taudin puhkeamiseen johtava 70 prosessi saattaa käynnistyä jo sikiöaikana, sillä toisi60 naan tyypin 1 diabetekseen liittyviä autovasta-aineita voidaan todeta jo imeväisillä. Myös kliininen tauti voi 50 puhjeta jo varhain lapsuudessa (6). 40

Seerumin 25OHD-pitoisuus kuvaa D-vitamiinin saannin riittävyyttä D-vitamiini muistuttaa toiminnaltaan ja kemialliselta rakenteeltaan enemmän hormonia kuin muita vitamiineja. D-vitamiinia syntyy ihossa auringon UV-valon avulla, ja sitä saadaan myös ruuasta ja vitamiinivalmisteista. D-vitamiinin saannin riittävyyttä kuvaa parhaiten seerumin 25-hydroksi-D-vitamiinin (25OHD) pitoisuus. 25OHD-pitoisuuteen vaikuttavat auringonvalon ja ravitsemuksen lisäksi myös esimerkiksi rasvakudoksen määrä, tupakointi ja perinnölliset tekijät (7,8). D-vitamiinin puutoksen rajana pidetään tavallisimmin 25OHD:n arvoa 50 nanomoolia litrassa (nmol/l). Ihossa syntynyt ja ravinnosta tai vitamiini-

30 20 10 0 < 25 nmol/l 25–49 nmol/l 50–75 nmol/l < 75 nmol/l Seerumin 25OHD-pitoisuus Diabeetikoiden äidit Verrokkilasten äidit

Kuva 1. Seerumin 25OHD-pitoisuus raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana tyypin 1 diabeetikoiden ja terveiden lasten äideillä.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

19


Tutkimusnäyttö ristiriitaista Tutkimustuloksestamme poiketen Norjassa samankaltaisella asetelmalla toteutetussa tutkimuksessa havaittiin yhteys äidin korkeamman raskaudenaikaisen 25OHD-pitoisuuden ja lapsen pienemmän diabetesriskin välillä (12). Ero tutkimusten tuloksissa voi johtua esimerkiksi siitä, että keskimääräiset 25OHDpitoisuudet olivat raskauden aikana norjalaisäideillä selvästi korkeampia kuin Suomessa, ja siitä, että norjalaisessa tutkimuksessa 25OHD-pitoisuudet mitattiin etupäässä raskauden viimeisen kolmanneksen aikana. Suomalaisessa syntymäkohorttiin perustuvassa tutkimuksessa havaittiin yhteys varhaislapsuuden D-vitamiinivalmisteiden käytön ja pienemmän tyypin 1 diabeteksen riskin välillä (13). Sen sijaan suomalaisessa Tyypin 1 diabeteksen ennustaminen ja ehkäisy (DIPP) -tutkimuksessa ei havaittu yhteyttä 25OHDpitoisuuden ja tyypin 1 diabetekseen kehittymisen välillä lapsilla, joilla on kohonnut perinnöllinen alttius taudille (14). The Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY) -tutkimuksessa korkeampi 25OHDpitoisuus yhdistyi pienempään tyypin 1 diabetekseen liittyvien autovasta-aineiden ilmaantumisen riskiin (15). Yhteyden voimakkuuteen vaikutti VDR-geenin pistemutaatioon liittyvä perinnöllinen vaihtelu.

D-vitamiinin puutos yleistä raskauden aikana Valtaosalla (noin 70 %:lla) tutkimuksemme äideistä oli raskauden aikana D-vitamiinin puutos (25OHD-

Seerumin 25OHD-poitoisuus nmol/l

(FMC) -näytekokoelmaan. Näytekokoelmaa hyödyntäpitoisuus alle 50 nmol/l). D-vitamiinilisän raskaudenen meillä oli mahdollisuus mitata raskaudenaikainen aikaiseen käyttöön liittyvät suositukset on sittemmin seerumin 25OHD-pitoisuus jälkikäteen, kun jo tiesimmuutettu ympärivuotisiksi. Myös elintarvikkeiden me, ketkä lapsista olivat myöhemmin D-vitamiinitäydennys on aloitettu. Eroja (D-vitamiinin sairastuneet tyypin 1 diabetekseen. Nykyään suomalaisten raskaana oleperinnöllisessä Diabeetikoiden ja heidän perheenvien äitien seerumin 25OHD-pitoiaineenvaihdunnassa) ei suudet ovatkin selvästi korkeampia ja jäsentensä lisäksi kutsuimme tutkimukseemme samanikäisiä lapsia havaittu diabetekseen D-vitamiinin puutos harvinaista (16). sairastuneiden ja perheineen verrokeiksi. Tutkimuksessamme nähtiin suomaverrokkilasten välillä laisille tyypillinen vuodenaikaisvaiRaskaudenaikaiset näytteet otettiin vuosien 1994–2000 aikana. Diaeikä perheiden isillä. htelu 25OHD-pitoisuuksissa. Pitoi­ beetikoiden ja terveiden lasten äideil- Hieman yllättäen äitien suudet olivat korkeimmillaan lä ei ollut eroa 25OHD-pitoisuudessa kesällä ja matalimmillaan talvikuuväliltä löytyi useita raskauden ensimmäisen kolmannekkausien aikana (kuva 2). eroja. sen aikana (11). Sekä pitoisuuksien jakauma (kuva, sivu 19). että keskiarvo olivat lähes identtiset (diabeetikoiden äideillä 43,9 nmol/l, n = 343; verrokkilasten äideillä 43,5 nmol/l, n = 343). 70 60 50 40 30 20 10 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12

Näytteenottokuukausi Kuva 2. Keskimääräiset seerumin 25OHD-pitoisuudet raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana näytteenottokuukauden mukaan.

Perinnöllisiä eroja tutkimusryhmien D-vitamiiniaineenvaihdunnassa D-vitamiinin aineenvaihdunta elimistössä on moniportainen prosessi, johon vaikuttavat useat geenit. Tutkimuksessamme selvitimme D-vitamiinin aineenvaihduntaan vaikuttavien geenien mahdollisia eroja perheissä, joissa lapsella oli tai ei ollut diabetesta. Eroja ei havaittu diabetekseen sairastuneiden ja verrokkilasten välillä eikä perheiden isillä. Hieman yllättäen äitien väliltä löytyi useita eroja. Diabeetikoiden ja verrokkilasten äideillä oli eroja VDR-geenin pistemutaatioiden (SNP) eri muotojen yleisyydessä (17). Lisäksi VDR- ja GC-geenien pistemutaatioiden

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

21


yhteydet 25OHD-pitoisuuteen olivat voimakkaampia raskauden aikana niillä äideillä, joiden lapset myöhemmin sairastuivat tyypin 1 diabetekseen kuin verrokkiäideillä (18). GC-geeni koodaa proteiinia, joka kuljettaa D-vitamiinia verenkierrossa.

Miten tutkimuksessa eteenpäin? Tuloksemme osoittivat, että äidin raskaudenaikainen D-vitamiinitaso ei selitä, miksi osa lapsista sairastui tyypin 1 diabetekseen. Näyttää kuitenkin siltä, että diabetekseen sairastuvien lasten äideillä on sellaisia perinnöllisiä D-vitamiinin aineenvaihdunnan ominaisuuksia, jotka yhdistyvät lapsen riskiin sairastua tyypin 1 diabetekseen. Näiden ominaisuuksien kliinistä merkitystä tai yhteyksien taustalla olevia mekanismeja on kuitenkin vielä vaikea arvioida, sillä VDR säätelee satojen geenien toimintaa. Näiden joukossa on esimerkiksi lukuisia immuunijärjestelmän toimintaan vaikuttavia geenejä. Raskausaika on immuunijärjestelmän kannalta erikoinen ajanjakso. Raskaudenaikainen immunosuppressio varmistaa, ettei kasvavaan sikiöön kohdistu hylkimisreaktiota. Samaan aikaan immuunijärjes­telmän tulee kyetä reagoimaan ulkoisia taudinaiheuttajia vastaan. D-vitamiinilla saattaa olla merkittävä rooli tämän tasapainon säätelijänä, mistä voidaan pitää osoituksena aktiivisen D-vitamiinin suurta määrää istukassa (19). Tarvitaan kuitenkin lisää tietoa siitä, miten käytettävissä oleva 25OHD:n määrä ja äitien perinnölliset erot D-vitamiinin aineenvaihduntaan liittyvissä geeneissä vaikuttavat tämän säätelyn onnistumiseen. Tyypin 1 diabeteksen tutkimuksessa pyritään tällä hetkellä paneutumaan niihin varhaisiin tekijöihin, jotka johtavat tyypin 1 diabetekseen liittyvien autovastaaineiden ilmaantumiseen. D-vitamiinin osalta tutkitaan esimerkiksi varhaislapsuuden D-vitamiinitason yhteyttä suoliston tulehdukseen ja mikrobistoon. D-vitamiinin ja tyypin 1 diabeteksen yhteyttä selvittäneiden tutkimusten tulosten ristiriitaisuus voi viitata siihen, että D-vitamiinin puutos saattaa olla vain tiettyä ryhmää koskettava riskitekijä. Tähänastiset tutkimustulokset eivät kuitenkaan anna aihetta uskoa, että D-vitamiinilla olisi ainakaan ratkaiseva vaikutus tyypin 1 diabeteksen kehittymisessä.

22

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

Kirjallisuus 1. Harjutsalo V, Sund R, Knip M ym. Incidence of type 1 diabetes in Finland. JAMA 2013;310(4):427-8. 2. Virtanen SM. Dietary factors in the development of type 1 diabetes. Pediatric Diabetes 2016;17 Suppl 22:49-55. 3. Knip M, Honkanen J. Modulation of Type 1 Diabetes Risk by the Intestinal Microbiome. Curr Diab Rep 2017;17(11):105. 4. Rewers M, Ludvigsson J. Environmental risk factors for type 1 diabetes. Lancet 2016;387(10035):2340-2348. 5. Knip M, Korhonen S, Kulmala P ym. Prediction of type 1 diabetes in the general population. Diabetes Care 2010;33(6):1206-12. 6. Siljander HT, Simell S, Hekkala A ym. Predictive characteristics of diabetes-associated autoantibodies among children with HLAconferred disease susceptibility in the general population. Diabetes 2009;58(12):2835-42. 7. Wang TJ, Zhang F, Richards JB ym. Common genetic determinants of vitamin D insufficiency: a genome-wide association study. Lancet 2010;376(9736):180-8. 8. Miettinen ME, Kinnunen L, Leiviskä J ym. Association of serum 25-hydroxyvitamin D with lifestyle factors and metabolic and cardiovascular disease markers: population-based cross-sectional study (FIN-D2D). PLoS One 2014;9(7):e100235. 9. Autier P, Boniol M, Pizot C ym. Vitamin D status and ill health: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2(1):76-89. 10. Autier P, Mullie P, Macacu A ym. Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: a systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5(12):986-1004. 11. Miettinen ME, Reinert L, Kinnunen L ym. Serum 25-hydroxyvitamin D level during early pregnancy and type 1 diabetes risk in the offspring. Diabetologia 2012;55(5):1291-4. 12. Sørensen IM, Joner G, Jenum PA ym. Maternal Serum Levels of 25-Hydroxy-Vitamin D During Pregnancy and Risk of Type 1 Diabetes in the Offspring. Diabetes 2012;61(1): 175–178. 13. Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A ym. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358(9292):1500-3. 14. Mäkinen M, Mykkänen J, Koskinen M ym. Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations in Children Progressing to Autoimmunity and Clinical Type 1 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):723-9. 15. Norris JM, Lee HS, Frederiksen B ym. Plasma 25-Hydroxyvitamin D Concentration and Risk of Islet Autoimmunity. Diabetes 2018n;67(1):146-154. 16. Hauta-Alus HH, Holmlund-Suila EM, Rita HJ ym. Season, dietary factors, and physical activity modify 25-hydroxyvitamin D concentration during pregnancy. Eur J Nutr 2017;57(4):13691379. 17. Miettinen ME, Smart MC, Kinnunen L ym. Maternal VDR variants rather than 25-hydroxyvitamin D concentration during early pregnancy are associated with type 1 diabetes in the offspring. Diabetologia 2015;58(10):2278-83. 18. Miettinen ME, Smart MC, Kinnunen L ym. Genetic determinants of serum 25-hydroxyvitamin D concentration during pregnancy and type 1 diabetes in the child. PLoS One 2017;12(10):e0184942. 19. Tamblyn JA, Hewison M, Wagner CL ym. Immunological role of vitamin D at the maternal-fetal interface. J Endocrinol 2015;224(3):R107-21.


DIABETES OSAAJA

22.–23.1.2019, Scandic Rosendahl, Tampere

Tunnista, ohjaa ja hoida! Seminaari on suunnattu kaikille hoitotyön ammattilaisille, jotka kohtaavat työssään diabetesta sairastavia henkilöitä ja haluavat ajantasaistaa osaamistaan.

Ilmoittaudu mukaan jo nyt osoitteessa diabetesosaaja.fi


Myönteisiä ratkaisuja ravitsemusneuvontaan Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan – ongelmista onnistumisiin syömisen hallinnassa -oppaan ratkaisukeskeinen lähestymistapa tarjoaa myönteisen keinon ottaa painonhallinta puheeksi vastaanotolla. Opas on tarkoitettu terveydenhuollon ammattilaisille, jotka työssään kohtaavat painonhallinnan kanssa kamppailevia asiak­k aita. Oppaan kantavana ajatuksena on asiakkaan ­oikeus päättää omasta syömisestään ja kehostaan. - Ratkaisukeskeinen lähestymistapa tarjoaa asiakasta arvostavan ja myönteisen tavan ottaa puheeksi vaikealtakin tuntuvia asioita, kuten lihavuuden hoito ja ruokatottumukset diabeteksen hoidossa, oppaan käsikirjoittaja, Diabetesliiton pitkäaikainen ravitsemusterapeutti, MMM Liisa Heinonen sanoo. Kirjoittaja soveltaa oppaassa ohjaustapaa, jonka peruspilarit ovat ratkaisukeskeisyys ja kokemuksesta oppiminen. Hän avaa aitojen ohjauskeskustelujen kautta, mitä nämä periaatteet käytännössä tarkoittavat. Lukijalle näytetään esimerkkien avulla havainnollisesti, miten tavoitteellinen ohjauskeskustelu etenee ja pysyy myönteisenä. Ongelman syiden penkomisen sijaan ohjauksessa keskitytään asiakkaan onnistumisiin ja yritetään lisätä niitä. Oppaan uudessa painoksessa esitellään myös muutamia hyviksi havaittuja ravitsemusohjauksen apuvälineitä, kuten ruokapäiväkirja, ja kerrotaan, miten niitä hyödynnetään ratkaisukeskeisesti.

Rohkaisua joustavan insuliinihoidon toteuttamiseen Diabetesliiton julkaisema opas tarjoaa monipistostai pumppuhoitoa käyttäville aikuisille tyypin 1 diabeetikoille neuvoja ja rohkaisua joustavan insuliinihoidon tehokkaaseen hyödyntämiseen. Insuliinihoidon joustava sovittaminen omaan elämään edellyttää tyypin 1 diabetesta sairastavalta paljon tietoa, aktiivista otetta ja rohkeutta itsenäisiin ratkaisuihin ­– olipa käytössä kumpi tahansa hoitomuoto. Molemmissa tavoitteena on jäljitellä haiman normaalia toimintaa mahdollisimman hyvin, ja siksi hoitomuodot kulkevat oppaassa rinnan. Opas sopii käsikirjaksi niin insuliinihoitoa aloittele­ ville kuin pitempään sairastaneillekin. Oppaassa käydään läpi insuliinihoidon perusasiat ja annetaan runsaasti vinkkejä hoidon soveltamiseen erilaisissa käytännön tilanteissa. Oppaaseen on otettu mukaan myös sairauteen sopeutumiseen ja hoidossa jaksamiseen liittyviä näkökulmia. Oppaan käsikirjoittajat ovat diabeteshoitaja ­Kris­tiina Salonen ja ravitsemusterapeutti Eija Ruuskanen Dia­ betesliitosta sekä Vuoden psykologi -tunnustuksen saanut psykologi Kirsi Ikuli, joka työskentelee Tampereen kaupungin diabetesvastaanotolla.

Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan – ongelmista onnistumisiin syömisen hallinnassa

Tyypin 1 diabetes ja joustava insuliinihoito – pistoksin tai pumpulla

Uudistettu painos 2018 Koko: B5, 92 sivua Hinta: 12,50 euroa (hinta sisältää posti- ja muut lähetyskulut)

Koko: B5, 80 sivua Hinta: 15 € (hinta sisältää posti- ja muut lähetyskulut)

Lisätiedot ja tilaukset: p. 050 310 6615 Sirpa Qureshi materiaalitilaukset@diabetes.fi

www.diabetes.fi/d-kauppa

Lisätiedot ja tilaukset: p. 050 310 6615 Sirpa Qureshi materiaalitilaukset@diabetes.fi

www.diabetes.fi/d-kauppa


Korvausleikkaukset vaikuttivat lääkkeiden määräämiseen IRENE VUORISALO

Vuoden 2017 alusta muiden diabeteslääkkeiden kuin insuliinin Kela-korvaus alennettiin ylemmästä erityiskorvausluokasta (100 %) alempaan erityiskorvausluokkaan (65 %). Lääkäreille tehdyn kyselyn perusteella näyttää siltä, että leikkaukset ovat vaikuttaneet diabeteslääkkeiden määräämiseen. Kelan tutkimus osoittaa, että pienituloiset diabeetikot joutuivat leikkausten maksajiksi. Eduskunta edellytti leikkauspäätöksen yhteydessä, että Kansaneläkelaitos tutkii muiden diabeteslääkkeiden kuin insuliinin omavastuuosuuden noston jälkeen diabeetikoiden lääkkeiden käytön kehitystä, muuta sairastavuutta ja diabeetikoiden tarvetta toimeentulotukeen (1). Diabetesliitto on kerännyt diabeetikoilta palautetta leikkauksen vaikutuksista. Liitto on lisäksi osallistunut lääkeyhtiö AstraZenecan tekemään, korvaustason alentamisen vaikutuksia hoitokäytäntöihin selvittäneeseen tutkimukseen (2).

SGLT2-estäjien kulutus kasvoi merkittävästi Lääkekorvaukset vuonna 2017 olivat yhteensä 1,39 miljardia euroa. Summa on 25,3 miljoonaa euroa (1,8 %) pienempi kuin edellisvuonna. Diabeteslääkkeiden korvausmuutos pienensi lääkekorvauskustannuksia Lääke

Taulukko 1. Käytetyimpiä diabeteslääkeryhmiä ostaneet vuosina 2016–2017.

Insuliinit Tyypin 2 diabeteslääkkeet Metformiini Gliptiinit SGLT2-estäjät Yhdistelmävalmisteet GLP-1-analogit Sulfonyyliureat

Kirjoittaja työskentelee Diabetes­ liitossa sosiaali- ja terveyspoliittisena erityisasiantuntijana. irene.vuorisalo@diabetes.fi

eniten ja merkittävästi. Korvausluokkaa vaihtaneiden diabeteslääkkeiden korvaussumma pieneni 26 miljoonaa euroa (24 %) (3). Diabeteslääkkeistä korvausta saaneiden määrä kasvoi vuonna 2017. Uusia diabeteslääkkeiden korvausoikeuksia myönnettiin 9 000. Samalla diabetes­ lääkkeiden kulutus väheni 1,4 prosenttia (1,8 miljoonaa määriteltyä vuorokausiannosta). Lääkettä ostanutta diabeetikkoa kohden keskimääräinen kulutus väheni 4 prosenttia. Diabeetikoiden saamien lisäkorvausten eli vuosittaisen lääkkeiden omavastuuosuuden jälkeen maksettujen korvausten summa kasvoi. Vuonna 2017 tyypin 2 diabeteslääkkeiden korvauksista maksettujen lisäkorvausten määrä nousi 8 prosenttiin. Vuosina 2014–2016 lisäkorvausten osuus oli noin 1 prosentti. Vuoden 2017 aikana 53 prosenttia diabeetikoista käytti vain yhtä ja 47 prosenttia vähintään kahta dia­ beteslääkettä. Metformiini, gliptiinit ja insuliini kattoivat käytöstä 88 prosenttia. Lukuina tarkasteltuna tyypin 2 diabeteslääkkeiden käytön kehitys edellisvuodesta oli erilaista eri lääkeryhmissä (taulukko 1) (4). Käytetyimpiä diabeteslääkkeitä vuonna 2017 olivat metformiini, insuliinit, gliptiinit ja GLP-1-analogit. Lääkkeitä ostaneet vuonna 2016 123 231 312 830 247 023 96 868 25 560 39 371 15 190 12 755

Lääkkeitä ostaneet vuonna 2017 125 518 321 904 252 991 94 779 40 923 39 946 14 576 9 821

Muutos, henkilöä (%) + 2 287 (2) + 9 074 (3) + 5 986 (2) – 2 089 (2) + 15 363 (39) + 575 (1) – 614 (4) – 2 934 (23)

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

25


SGLT2-estäjien kulutus kasvoi merkittävästi edellisestä vuodesta.

Käypä hoito -suosituksen noudattaminen kärsii AstraZenecan ja Diabetesliiton vuoden 2017 lopussa tekemä tutkimus selvitti diabeetikoita hoitavien lääkäreiden näkemyksiä. Selvityksellä saatiin tietoa paitsi siitä, miten muutos on vaikuttanut hoitokäytäntöihin, myös siitä, keihin se on vaikuttanut. Kyselyyn vastasi 227 erikois-, yleis-, työterveys- tai diabetesvastuulääkäriä. Lääkärit ottivat työssään kantaa keskimäärin 9,7 diabeetikon hoitoon viikossa. Heistä diabeteslääkärit ottivat kantaa keskimäärin 20,4 diabeetikon hoitoon viikossa. Noin puolet jokaisesta lääkäriryhmästä uskoi, että korvaustason heikennys on vaikuttanut siihen, kuinka hyvin lääkärit noudattavat diabeteksen Käypä hoito -suositusta. Diabeetikon taloudellinen asema näyttää vaikuttavan lääkkeiden määräämiskäytäntöön. Korvattavuusmuutos on lisännyt potilaiden kanssa käytäviä hintakeskusteluita. Keskimäärin neljäsosa potilaista oli pyytänyt halvempaa lääkettä. Muutoksista diabeetikoiden hoitoon sitoutumisessa ilmoitti keskimäärin hieman yli puolet vastaajista. Lääkkeen annoksen oma-aloitteista vähentämistä kertoi ­tapahtuneen keskimäärin 15 prosenttia vastaajista. Lääkityksen kokonaan lopettaminen oli vähäistä. Lääke­hoidon laiminlyömiseen perustuvaa hoitotasapainon muutosta esiintyi 37 prosentilla diabeetikoista. Osa diabeetikoista on kustannussyistä kieltäytynyt SLGT2-estäjän, DPP4-estäjän tai GLP-1-analogien aloituksesta tai jatkamisesta. Insuliinin osuus ensimmäisenä pistettävänä lääkkeenä verrattuna GLP-1-valmisteisiin oli lisääntynyt tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa keskimäärin 16 prosenttia vuodesta 2016. Vastausten mukaan vähiten muutos näytti vaikuttavan ansiotyössä olevien tyypin 2 diabeetikoiden hoitoon. Työterveyslääkäreistä noin puolet oli sitä mieltä, ettei korvausoikeuden poistamisella ollut vaikutusta Käypä hoito -suosituksen noudattamiseen. Diabetesvastuulääkärit puolestaan arvioivat, että muutoksen vuoksi noin kolmasosaa tyypin 2 diabeetikoista ei enää hoidettaisi Käypä hoito -suosituksen mukaisesti. Työterveyslääkäreiden hoidossa olleista potilaista vain 6,7 prosenttia oli siirtynyt vuoden 2017 aikana tarpeettoman nopeasti insuliiniin, kun taas erikois- tai diabetesvastuulääkäreiden hoidossa olevista diabeetikoista noin 15 prosenttia oli siirtynyt tarpeettoman nopeasti insuliiniin. Vastanneiden lääkäreiden mielestä korvattavuusmuutoksella on ollut jonkinlainen vaikutus lähes puo-

leen heidän hoidossaan olevista diabeetikoista. Diabetesliiton ja AstraZenecan lääkäriotoksen tulokset noudattelevat Kelan laajan rekisteriaineiston tutkimus­ tuloksia (n = 28 802 diabeetikkoa) (1).

Pienituloiset diabeetikot maksajina Kelan tutkimuksessa osalla diabeetikoista omavastuun nousu näytti vaikuttavan todennäköisesti lääkkeiden käyttöön. Diabeteslääkkeiden lisäksi diabeetikoilla on samaan aikaan päällekkäisiä lääkehoitoja muiden sairauksien vuoksi. 70 prosentilla oli vähintään yksi ja 15 prosentilla vähintään kolme muuta erityiskorvattavaa sairautta. Näihin liittyvät lääkeostot kerryttävät myös omavastuuta. Diabeetikkojen keskimääräinen, kaikista korvatuista lääkkeistä maksama omavastuu oli 316 euroa vuo-

Kuva: Shutterstock

26

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018


dessa ennen tyypin 2 diabeteksen lääkkeiden korvaustason alentamista. Kaikilla lääkekorvauksia saaneilla keskimääräinen omavastuu sen sijaan oli 188 euroa eli 128 euroa pienempi. Kelan simuloinnin perusteella korvaus­tason alentaminen nosti diabeetikoiden keskimääräistä omavastuuta 74 eurolla eli 390 euroon. Työikäiset, suurituloisemmat ja miehet maksoivat lähtötilanteessa keskimäärin hieman vähemmän omavastuuta kuin eläkeikäiset, pienituloisemmat ja naiset. Korvaustason muutos nosti omavastuita keski­määrin hieman enemmän miehillä kuin naisilla ja suuri­ tuloisilla enemmän kuin pienituloisilla. Pelkkää diabetesta sairastavilla omavastuu nousi vähemmän kuin diabeteksen lisäksi vähintään yhtä muuta sairautta sairastavilla. Suurimmat, yli 300 euron omavastuumuutokset keskittyivät diabeetikoille, jotka maksoivat lähtötilanteessa kaikista lääkkeistään omavastuuta 150−299 euroa vuodessa. Uusia lääkkeitä käyttäneet diabeetikot maksoivat ennen korvaustason alentamista omavastuuta kaikista lääkkeistään keskimäärin 343 euroa ja korvaustason alentamisen jälkeen 500 euroa vuodessa Keskimääräinen omavastuu nousi uusia lääkkeitä käyttäneillä 157 euroa ja vanhempia lääkkeitä käyttäneillä 12 euroa. Vanhempia lääkkeitä käyttäneillä nousu oli lähes samansuuruinen iästä, sukupuolesta ja tuloviidenneksestä riippumatta. Uusia lääkkeitä käyttä­neillä työikäisillä omavastuu nousi hieman enemmän kuin eläkeikäisillä ja suurempituloisilla hieman enemmän kuin pienempituloisilla. Lähes puolet aineiston diabeetikoista oli pieni­ tuloisia. Tehdyt omavastuumuutokset vaikuttivat eniten pienituloisten ja sairaimpien lääkeostoihin. On huomattava, että diabeetikot maksoivat jo ennen korvaus­tason alentamista iästä, sukupuolesta ja tulotasosta riippumatta omavastuuta selvästi enemmän kuin lääkekorvauksia saaneet keskimäärin. Mitä suuremman osan kotitalouden menoista lääkkeet muodostavat, sitä suurempi on riski, että lääkkeet jäävät hankkimatta. Vuonna 2017 perustoimeentulotukena maksu­ sitoumuksella maksettiin diabeteslääkkeitä mukaan luettuna insuliini 13 776 diabeetikolle yhteensä 1 205 262 euroa. Toimeentulotuen maksusitoumuksella lääkettä ostaneiden osuus oli suurin tiatsolidiinidionia, GLP1-analogia tai SGLT2-estäjää ostaneilla. Kotitalouksien vuoden 2017 toimeentulotukitiedot ovat ennakkotietoja. Lopullinen toimeentulotukiaineisto julkaistaan marraskuussa 2018. Vuosien välistä tietojen vertailtavuutta vaikeuttaa se, että perus­toimeentulotuki yhtenäistyi Kelan hoidettavak-

si vasta vuoden 2017 alusta. Toimeentulotuen maksu­ sitoumuksella lääkkeitä ostaneiden henkilöiden lukumäärän kehitys vuonna 2017 oli samanlaista tyypin 2 diabeteslääkkeiden ja muiden pitkäaikaissairauksien lääkeryhmien välillä.

Tilastojen rinnalle tarvitaan yksilötason tutkimusta Tiedetään, että 20–26 prosenttia pienituloisista on joutunut rahan puutteen vuoksi tinkimään lääkeostoistaan vuoden aikana, kun koko väestöstä vastaava osuus on 9–11 prosenttia (1). Lääkkeiden käytön tuloryhmittäisiä eroja ja insuliinin käytön kehitystä tulee seurata. Diabeetikoihin kohdentuneen korvaustason laskun arvioitiin säästävän lääkekorvausmenoissa noin 20 miljoonaa euroa. Nämä kustannukset siirtyivät diabeetikoiden maksettavaksi. Seurausten arvioinnissa tulee kiinnittää huomiota diabeetikoille maksettujen lisä­ korvausten määrään sekä toimeentulotuella makset­ tuihin diabeteslääkekustannuksiin. Lääkekorvaus- ja toimeentulotukitilastot kertovat ainoastaan sen, mikä lääkehoito on toteutunut tai ainakin lunastettu. Rinnalle tarvitaan yksilötason tutki­ musta. Kokonaisvaikutusten ymmärtämiseksi olisi selvitettävä, kuinka paljon muita lääkärin määräämiä diabeteslääkkeitä kuin insuliineja jää lunastamatta apteekista ja mistä syystä. Lisäksi olisi selvitettävä, kuinka paljon diabeetikot jättävät muita heille määrättyjä lääkkeitä lunastamatta sen vuoksi, että voivat lunastaa diabeteksen hoitoon tarvitsemansa lääkkeet. Keskustelussa on häiritsevällä tavalla pimennossa se potilasryhmä, joka on hyvin toimeen tulevien lääkkeensä lunastavien ja huonosti toimeen tulevien toimeen­tulotukea saavien välissä. Mihin suuntaan kehitys tässä ryhmässä kulkee? Ennen kuin lääkekustannusten kasvua voidaan pitää ei-toivottuna, tulisi tietää, mitä lääkehoitoon investoimalla saavutetaan. Diabeteksen suurimmat yhteiskunnalliset kustannukset aiheutuvat hyvällä hoidolla estettävissä olevista lisäsairauksista. Osa lääkkeistä estää tutkitusti lisäsairauksien ilmaantumista. Kaikki nämä tekijät tulee ottaa huomioon lääke­ korvausjärjestelmää uudistettaessa. Kirjallisuus 1. Kurko, Heino, Martikainen, Aaltonen: Diabeteksen lääkehoidot ja korvaustason laskun vaikutus omavastuisiin. SLL 2018;73:1584-1590. 2. Diabeteksen hoito Suomessa -jatkotutkimus. AstraZeneca 2018. 3. Kelan tutkimusblogi: Diabeteslääkkeiden kulutus väheni jonkin verran vuonna 2017. Kurko, Martikainen, Rättö, Aaltonen, www.kela.fi 16.3.2018. 4. Diabeteslääkkeiden korvaustason alentamisen alustavia vaikutuksia. Proviisoripäivä 17.3.2018. Terhi Kurko, Kelan tutkimus.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

27


iabeteshoitajat

Säännölliset seulonnat ja moniammatillinen yhteistyö ehkäisevät jalka-amputaatioita Diabeetikoiden jalkojen säännölliset seulontatutkimukset, systemaattiset hoitoketjut ja moniammatillinen yhteistyö diabeetikon jalkaongelmien hoidossa ehkäisevät jalka-amputaatioita. Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma tukee yhteistyötä sekä hoidon ja seurannan järjestämistä.

MAARIT SJÖMAN

Jalkaterapeutti (AMK) Maarit Sjöman työskentelee Vaasan keskus­ sairaalassa. maarit.sjoman@vshp.fi

Suomessa jalkahaavan saa vuosittain 2–5 % ja koko elinaikana 15–25 % diabetesta sairastavista.

Kuva: Shutterstock

28

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018


Diabetesta sairastavien pidentyneen elinajan sekä uusipotilaiden hoidosta aiheutuvat kulut olivat noin 17 000 en diabetesdiagnoosien myötä diabetesta sairastavien euroa vuodessa. kokonaismäärä kasvaa vuosittain, vaikka vuosittaisten Eurodialen tulokset perustuvat kymmenessä diagnoosien määrä on pienentynyt joka vuosi vuodesEuroopan maassa tehtyyn kartoitukseen, jossa selvita 2012 alkaen (1). Diabetesbarometrin 2017 mukaan tettiin vuosina 2003–2004 prospektiivisesti runsaan iäkkäiden yli 65-vuotiaiden diabeetikoiden määrä kastuhannen jalkahaavapotilaan haavanhoitokuluja vaa muita nopeammin (1). yhden vuoden seurannan aikana (2, 3). Suomesta ei Diabetes on monimuotoinen sairaus, jonka päivitole saatavilla vastaavia tietoja diabeetikoiden jalkahaatäinen omahoito vaatii paljon diabetesta sairastavalta. vojen ja amputaatioiden kustannuksista, mutta niiden Omahoitoa tukemaan tarvitaan tervearvioidaan olevan 15 % kaikista diaydenhoidon ammattilaisten osaamis- Suomessa noin puolet beteksen hoitoon käytetyistä varoista nilkan yläpuolisista (2). Se tarkoittaa Suomessa 15 % vajaasta ja ohjausta. Diabetesta sairastavien hoidon ja ohjauksen tulisi olla monia- alaraaja-amputaatioista ta miljardista eurosta vuodessa, mikä mmatillista tiimityötä, jossa kaikki tehdään diabeetikoille vastaa lähes 150:tä miljoonaa euroa ammattilaiset tuntevat hoidon tavoit- (noin 450 amputaatiota (4). Englannissa vastaava luku on 20 teet, hoidossa käytettävät menetelmät %, m ­ ikä vastaa noin 650:tä miljoonaa vuodessa). sekä hoitoon osallistuvat asiantuntijat. puntaa vuodessa (3). Yhdysvalloissa Keskeisessä roolissa ovat lääkäri ja diabeteshoitaja, Kalifornian osavaltiossa 25 % diabeeti­koista saa jalkamutta yksilöllisen tarpeen mukaan myös esimerkiksi haavan. Sen hoitokustannukset ovat osa­valtion tasolla jalkaterapeutti, ravitsemusterapeutti, psykologi, fysio565 miljoonaa dollaria vuodessa (6). terapeutti ja suhygienisti (1). Diabetekseen liittyvät komplikaatiot altistavat Etenkin tyypin 1 diabetesta sekä vaikeahoitoisjalka­haavoille ja sitä kautta alaraaja-amputaatioille. Yli ta tyypin 2 diabetesta sairastavat saattavat tarvita puolet niistä olisi ehkäistävissä. Suomessa noin puotuekseen useita eri ammattilaisia. Edellä mainittujen let nilkan yläpuolisista alaraaja-amputaatioista tehpotilaiden hoito tulee keskittää moniammatillisiin dään diabeetikoille (noin 450 amputaatiota vuodessa). diabeteksen hoitoon erikoistuneisiin keskuksiin tai Euroopassa 5–8 %:lla jalkahaava johtaa vuoden sisällä verkostoihin, jotta voidaan varmistaa oikea-aikaisen nilkan yläpuoliseen amputaatioon, ja sekä Suomessa tuen saanti diabeetikon sitä tarvitessa. Systemaattinen että Yhdysvalloissa 85 %:lla alaraaja-amputoiduista hoitoketju sekä yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnioli edeltävä diabeettinen jalkahaava (2, 3). Amputaatelma ovat tarpeen diabeetikon hyvän hoidon järjestätiot eivät pelkästään huononna elämänlaatua, vaan miseksi ja seuraamiseksi. niillä on myös yhteys lyhyempään elämään. Jopa 75 % amputaatiopotilaista kuolee viiden vuoden seurantaDiabeetikon jalkaongelmat ja jakson aikana, mikä on enemmän kuin monien pahanniiden kustannukset laatuista syöpää sairastavien kuolleisuus (3, 6). Diabeteksen aiheuttamat jalkaongelmat ovat suuri Diabeetikoiden jalkaongelmien ehkäisyyn käytettäkansanterveydellinen haitta ja sairauskulujen aiheutvien yksilöllisten tukipohjallisten, tehdasvalmisteisten taja. Diabeetikoiden määrän kasvaessa ja heidän ikääntai yksilöllisten ortopedisten erityisjalkineiden ja verityessään myös jalkaongelmien määrä kasvaa. Sen seusuonikirurgisten toimenpiteiden vaikuttavuudesta ja rauksena lisääntyvät sairaanhoitokulut, avun tarve ja kustannustehokkuudesta ei toistaiseksi ole luotettavaa kuolleisuus (2). tutkimusnäyttöä, mikä johtuu julkaistujen aineistojen Diabeettinen jalkahaava on suhteellisen yleinen: pienestä määrästä. Asiantuntijoiden näkemys kuitenSuomessa jalkahaavan saa vuosittain 2–5 % ja koko kin on, että suuren riskin potilaisiin kohdennettuna elinaikana 15–25 % diabetesta sairastavista (3). Vastaatoiminta olisi vaikuttavaa ja kustannustehokasta (2). vat luvut Englannissa ovat 5–7 % ja 25 % (3). EurodialeKäypä hoito -suosituksen mukaan diabeetikon kartoituksen mukaan diabeettisen jalkahaavan keskijalkaterien virheasentojen konservatiiviseen hoitoon määräiset kokonaishoitokulut olivat noin 10 000 euroa kuuluu kevennyshoito, jonka tarkoituksena on poisvuodessa suorine ja epäsuorine kustannuksineen (3). taa kuormituskohdista painetta ja hankausta. Lievien Kustannukset kasvavat haavan vaikeusasteen mukaan virheasentojen kevennyshoito toteutetaan yksilölliselja ovat suurimmat potilailla, joilla on samanaikaisesti lä tukipohjallisella sekä tarvittaessa tehdasvalmisteisekä infektio että tukkiva ääreisvaltimotauti. Näiden sella erityisjalkineella. Hankalampien virheasentojen

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

29


keventämiseen vaaditaan yksilöllisesti valmistetut erityisjalkineet, joissa tukipohjallisen lisäksi jalkineen ulkopohjan muoto, tuennat ja jäykkyys on huomioitu. Yleensä näissä tapauksissa potilaan erityisjalkinetarve on pysyvä (2). Australialainen diabeettisen jalan hoitosuositus (Diabetic Foot Australia) kehottaa määräämään diabeetikolle, jolla on jalkaterän virheasento tai kehittymässä oleva jalkahaava, ortopediset erityisjalkineet, joissa voi olla yksilölliset tukipohjalliset. Diabeetikolle, jonka jalka­pohjan haava on parantunut, suositellaan yksilöllisiä ortopedisia erityisjalkineita sekä niihin jalka­pohjan plantaarista eli liikkumisen aiheut­tamaa painetta todistetusti keventäviä yksilöllisiä tuki­ pohjallisia. Suositukset kehottavat lisäksi kontrolloimaan edellä mainittujen diabeetikoiden jalkineet kolmen kuukauden välein, jotta ne ovat sopivat sekä suojaavat ja tukevat jalkaa (7).

diabeteksen komplikaatioiden kartoittaminen. Jalkojen tutkimuksen tulokset on syytä kirjata sekä dokumentoida jatkoseurannan oikea-aikaisuuden varmistamiseksi. Kun vuosittaisen jalkojen seulontatutkimisen perusteella määritellään Käypä hoito -suosituksen mukainen jalkojen riskiluokka eli jalkahaavan syntymis­riski, varmistetaan myös potilaan riittävä seuranta ja ohjaus sekä saadaan selville tutkimis- ja hoitotoimenpiteiden tarve (4). Käypä hoito -suosituksessa on mainittu kuhunkin riskiluokkaan kuuluviin kohdistettavat toimenpiteet. Riskiluokissa 0–1 tämä tarkoittaa omahoitoon ja jalkineisiin liittyvää ohjausta ja riski­luokissa 2–3 seurannan tiivistämistä. Viimeksi mainitut potilaat tarvitsevat lisäksi jalkaterapeutin arvion muun muassa tukipohjallisten ja erityis­ jalkineiden tarpeesta (2).

Jalkaongelmien ehkäiseminen

Perusterveydenhuollossa korostuvat jalkaongelmien ehkäisy, tunnistus ja hoidon varhainen aloittaminen sekä seuranta ja jatkohoitoon ohjaaminen. Sekä Käypä hoito -suositus että Diabeetikon jalkojenhoidon laatu­kriteerit suosittelevat, että myös perusterveydenhuollossa toimisi moniammatillinen jalkatyöryhmä. Työryhmän jäseniä olisivat diabetesvastuulääkäri, diabeteshoitaja ja jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja. Tarvittaessa myös fysioterapeutin sekä apuvälineteknikon konsultaatiomahdollisuus olisi toivottavaa. Perus­ terveydenhuollossa potilaita ohjataan omahoitoon joko yksilöllisesti tai ryhmissä jalkaongelmien ehkäisemiseksi. Heille tehdään jalkojen seulontatutkimuksia ja määritellään riskiluokka vähintään vuosittain (2, 4). Erikoissairaanhoidossa diagnosoidaan ja hoidetaan vaikeat jalkaongelmat sekä koordinoidaan diabeetikkojen alueellista jalkojenhoitoa, järjestetään koulutuksia, seurataan ja arvioidaan hoitotuloksia ja raportoidaan niistä (2).

Diabeetikon jalkaongelmien tärkeimmät syyt ovat neuropatia ja iskemia yhdessä ulkoisen vaurion kanssa. Myös infektiot vaikuttavat jalkaongelmien syntymiseen merkittävästi. Kun ihmisellä on diabetes, tärkeintä on estää perifeerisen neuropatian, tukkivan ääreisvaltimotaudin sekä niiden komplikaatioiden kehittyminen ja kohdistaa jalkahaavoja ehkäisevät toimenpiteet riskiryhmiin, erityisesti perifeeristä neuropatiaa sairastaviin. Ulkomaisten tutkimusten mukaan yli kymmenen vuotta diabetesta sairastaneista noin 20–50 % kuuluisi jalkojen terveyden perusteella riskiluokkiin 2–3. Näitä potilaita arvioidaan Suomessa olevan noin 40 000 (2). Jalkaterapeuttien tekemillä säännöllisillä diabeetikoiden jalkojen seulontatutkimuksilla vähennetään amputaatioita ja ennen aikaisen kuoleman riskiä sekä säästetään rahaa (6). Yhdysvaltalaisraportin mukaan jalkaterapeuttien tekemien seulontatutkimusten tarjoaminen diabeetikoille on voinut säästää Kalifornian osavaltiossa 29–97 miljoonaa dollaria vuonna 2014, vaikka seulontatutkimuksia pystyttiin tarjoamaan vain osalle diabeetikoista (6). Suomessa Diabeetikon jalkojenhoidon laatu­ kriteerit (4) sekä Käypä hoito -suositus (2) ohjeistavat tekemään diabeetikon jalkojen seulontatutkimuksen vähintään kerran vuodessa. Tavoitteena on todeta alkava neuropatia tai verenkiertohäiriö sekä löytää mahdolliset riskijalat ja toimia luokituksen mukaan. Jalkojen tutkimiskäytäntö on yhtä tärkeä kuin muiden

30

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

Hoidon järjestäminen

Jalka-amputaatiot vähenevät monialaisella yhteistyöllä Paikoissa, joissa moniammatillisten jalkatyöryhmien toiminta on organisoitu hyvin, on saatu vähennettyä amputaatiolukuja. Jo yhden sääriamputaation ehkäisyllä saavutetaan säästö, joka vastaa jalka­terapeutin vuosipalkkaa (8). Moniammatillisen jalkatyöryhmän antama monialainen hoito komplisoituneiden jalkavammojen hoidossa on todettu onnistuneeksi strategiaksi amputaatioiden estämisessä (9).


Diabeetikon riskijalkojen hoitoketju Tanskalaisessa tutkimuksessa oli tavoitteena selVaasan sairaanhoitopiirissä vittää moniammatillisen jalkatyöryhmän antaman hoidon vaikutus alaraaja-amputaatioiden määrään. Vaasan sairaanhoitopiirissä on vuonna 2017 otettu Potilaat oli valittu verisuonikirurgian osastolta moni­ käyttöön Käypä hoito -suosituksen mukainen hoitoammatillisesta diabetesjalkayksiköstä. Potilaita oli ketju diabeetikon riskijalkojen hoitamiseksi. Tarkoitukkaikkiaan 162. Heistä 85:llä oli alaraajaa uhkaava iskesena on pyrkiä tunnistamaan suuren riskin potilaat ja mia, ja he olivat läpikäyneet jalkojen revaskularisaaennaltaehkäisemään jalkaongelmien syntyä. tion eli raajan verenkierto oli palautettu kirurgisella Potilaille tehdään jalkojen seulontatutkimus vuotoimenpiteellä. Potilaista 23:lla oli alaraajaa uhkaava sittain ja määritellään jalkojen riskiluokka. Potilaan iskemia, mutta revaskularisaatio ei ollut mahdollinen. jalkojen riskiluokitus merkitään potilasasiakirjoihin, Perifeerisen neuropatian aiheuttama jalkahaava oli ja potilaan jalkojenhoito tulisi jatkossa järjestää sen 54:llä, eivätkä he tarvinneet verisuonirekonstruktioita. mukaisesti. Potilaan jalkojenhoitopaikan valintaan Edellä mainituista potilaista osa kärsi invasiivisesta vaikuttavat potilaan jalkojen riskiluokka, diabetektulehduksesta, joka vaati 64 %:lla varpaiden tai jalkasen hoidon vastuuyksikkö (perusterveydenhuolto vai terän osan poistamista kirurgisesti. erikois­sairaanhoito) sekä asuinkunta. Tutkijat toteavat johtopäätöksenään, että alaraajaMikäli potilaan jalkojen riskiluokka on 2–3, eli amputaatiot (polven ylä- ja alapuoliset) ovat estettäsuojatunnon puuttumisen lisäksi verenkierto on heivissä 80 %:lla potilaista, joilla on alaraajaa uhkaava kentynyt tai potilaalla on jalkaterien virheasento, aikaiiskemia ja 95 %:lla potilaista, joilla on infektoitunut sempi jalkahaava tai amputaatio, potilas ohjeistetaan jalkahaava. Tutkimuksessa mainittuun moniammatillähettämään Vaasan keskussairaalaan jalkaterapeutin liseen tiimiin kuuluivat diabetologi, verisuonikirurgi, vastaanotolle. Jalkaterapeutti työskentelee sisä­tautien ortopedi erikoisalanaan diabeettiset jalkaongelmat, poliklinikalla, ja vastaanotolle pääsee lääkärin lähetsairaanhoitajia, jalkaterapeutti sekä teellä. Jalkaterapeutti arvioi potijalkine- ja apuvälineasiantuntija (9). Vaasan keskussairaalassa laan tukipohjallis- sekä erityis­ Espanjalaisessa tutkimuksessa jalkinetarpeen, antaa omahoitoon moniammatillisella verrattiin alaraaja-amputaatioiden ja jalkineisiin liittyvän ohjauksen yhteistyöllä on pitkät esiintyvyyttä 15 vuoden ajan ennen perinteet. Jalkatyöryhmä sekä yksilöllisiä jalkavoimistelu(1998–2000) ja jälkeen (2001–2012) ohjeita ja tekee tarvittaessa varvas­ on kokoontunut kerran diabeetikkojen jalkojenhoidon ortoosit. viikossa jo 1980-luvun uudelleen organisointia. TutkittaHoitoketjun mukaan potilas alkupuolelta lähtien. villa oli vaikeahoitoisia monimuotulee lähettää Vaasan keskussairaatoisia jalkaongelmia. Organisointi laan moniammatilliseen jalkatyötarkoitti moniammatillisen yhteistyön käynnistämisryhmään, mikäli hänellä on nilkan alapuolinen haava, tä, hoitopolkujen käyttöönottoa sekä erillisen jalkaklijoka ei ole parantunut 2–3 viikon kestoisella kevennikan perustamista. Tutkijat mainitsevat raporttinsa nys- ja/tai antimikrobihoidolla tai on epäily Charcot’n yhteenvedossa, että jalan totaaliamputaatiot sekä nilneuroartropatiasta. Lähete on yleensä kirjoitettu kan ylä- ja alapuoliset amputaatiot vähenivät merkitperusterveydenhuollossa, sairaanhoitopiirin muussa tävästi 15 vuoden aikana moniammatillisen tiimityön terveyden­huollon yksikössä tai keskussairaalan sisällä. ja hoitopolkujen käyttöönoton ansiosta. Suurin edistysPotilas pääsee hoitoon potilasmääristä riippuen jopa askel nähtiin alaraaja-amputaatioiden esiintyvyydesviikon sisällä lähetteen saapumisesta. sä: polven ylä- ja alapuoliset suuret amputaatiot (major Vaasan keskussairaalan sisätautien moniammatilamputations) vähenivät 60 % (10). linen jalkatyöryhmä kokoontuu kerran viikossa. TyöDiabeettisen jalan monimutkainen patologia vaaryhmän jäseniä ovat endokrinologi, verisuonikirurgi, tii tiimityötä. Jalkaterän komplikaatioiden hoitaminen jalkaterapeutti, diabeteshoitaja, kipsimestari sekä aputehokkaasti moniammatillisella lähestymistavalla sääsvälineasiantuntija. Jalkatyöryhmällä on tarvittaessa tää alaraajoja (10). Moniammatillinen jalkatyö­ryhmä mahdollisuus konsultoida yleiskirurgia sekä infektiomahdollistaa hoitotoimenpiteiden kohdistamisen ja ihotautilääkäriä. oikea-aikaisesti. Muun muassa tehostunut verisuoniVaasan keskussairaalassa moniammatillisella kirurgia sekä parantuneet hoitokäytännöt ovat vähenyhteistyöllä on pitkät perinteet. Jalkatyöryhmä on täneet amputaatioiden määrää (2). kokoon­tunut kerran viikossa jo 1980-luvun alkupuolelta Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

31


lähtien. Eläkkeellä olevan sisätautilääkärin Michael Nissénin mukaan kaikki alkoi siitä, kun hän sai muutettua yhden sairaanhoitajan viran jalkojenhoitajan viraksi. Silloiseen Jalkatyöryhmään kuuluivat diabeteslääkäri, verisuonikirurgi, ortopedi, jalkojenhoitaja, diabeteshoitaja sekä lääkintävahtimestari (11). Kirjallisuus 1. Diabetesbarometri, www.diabetes.fi/files/9197/ Diabetesbarometri_2017_web.pdf 2. Diabeetikon jalkaongelmat -Käypä hoito- suositus www. kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50079#s15 3. International best practice. Best practice guidelines: Wound management in diabetic foot ulcers www.woundsinternational. com/media/best-practices/_/673/files/dfubestpracticeforweb.pdf 4. Diabeteksen jalkojenhoidon laatukriteerit www.diabetes.fi/ files/220/2003_6_Diabeetikon_jalkojenhoidon_laatukriteerit_

pdf_481_kt.pdf 5. www.diabetes.fi/files/1373/Dehkon_loppuraportti.pdf 6. Armstrong, David G. Podiatric screening could save millions of dollars and soles. UCLA Center for Health Policy Research. DF Blog -verkkojulkaisu 2017. 7. Diabetic Foot Australia. New Australian guideline on footwear for people with diabetes published by world experts 2018. www.diabeticfootaustralia.org/research-article/new-australianguideline-on-footwear-for-people-with-diabetes-published-byworld-experts/ 8. Stolt M, Flink A, Saarikoski R, Väyrynen P. Toim. Jalkaterveys. Kustannus Oy Duodecim 2017. 9. Holstein, Per E. Limb Salvage Experience in a Multidisciplinary Diabetic Foot Unit. Diabetes Care 1999;22 (Suppl.2): B97-B103. 10. Martinez-Gómez D, Moreno-Carrillo M, Campillo-Soto A. Reduction in diabetic amputations over 15 years in a defined Spain population. Benefits of a critical pathway approach and multidisciplinary team work. Rev.Esp. Quimioter 2014;27(3):170179. 11. Puhelinhaastattelu 6.6.2018 Sisätautien erikoislääkäri Michael Nissén (eläkkeellä) ja jalkaterapeutti Maarit Sjöman (VKS).

Korjaus Diabetes ja lääkäri -lehden huhtikuun numerossa 2/2018 julkaistussa Sari Kosken artikkelissa ”Diabeteksen kustannukset: Lisäsairauksien ilmaantumisen puolittaminen toisi miljoonien säästöt vuodessa” oli virhe kuvassa 3 (sivulla 15). Kuvan y-akselin asteikko oli vaihtunut taitossa. Oikea kuva alla. Artikkeli löytyy korjattuna nettiarkistosta (lehti 2/2018): www.diabetes.fi/files/9672/diabetes_ ja_laakari_2_2018_rinnakkainen_kevyt.pdf.

Kuva 3. Kustannukset diabeetikkoa kohden sen perusteella, onko diabeetikolla lisäsairauksia vai ei. 8 000

euroa

6 000

Lisäsairauksia Ei lisäsairauksia

4 000 2 000 0 2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Kolmas yhteispohjoismainen

2011

DIABEETIKON JALKA -SYMPOSIUM 6.–7. marraskuuta 2018 Scandic Marina Congress Centerissä Helsingissä Lisätietoa: Diabetesliitto (www.diabetes.fi), Diabetestutkijat ja Diabetologit ry (www.diabetes.fi/diabetestutkijat), Haavanhoitoyhdistys (www.shhy.fi), Jalkojenhoitaja- ja Jalkaterapeuttiliitto (www.sjjl.fi), nordicdiabeticfoot.com


Maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa

Diabetesliiton keittokirjat Helppoa halpaa hyvää – kaikkina vuodenaikoina 22,50 € • Hyviä arkiruokia edullisesti ja näpertelemättä. Näillä ohjeilla kehnokin kokki onnistuu. • 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta, 106 sivua • Koko A5, kierresidonta

Piiraat pullat pasteijat – Leivonnaisohjeita 20 € • Sydäntä helliviä herkkuja, joihin on piilotettu hyviä pehmeitä rasvoja. Leivonnaisissa maistuvat kasvikset, sienet, marjat ja pähkinät. • Suolaisissa leivonnaisissa kasvis-, kala- ja lihavaihtoehtoja. • 23 suolaisen ja 15 makean leivonnaisen ohjetta, 52 sivua • Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

Kalaa, kanaa ja kasviksia 26 € • Kaikille, jotka haluavat siirtää syömisen painopistettä kasvisten suuntaan. Pääruoka- ja jälkiruokaohjeita. Hiilihydraatti- ja energiasisältö sekä proteiinin määrä ja gluteenittomat ohjeet merkitty. • 125 ohjetta, 107 sivua • Koko 21 cm x 24 cm, kierresidonta

Makumatka kevyeen kotiruokaan 28 € • Laaja ja monipuolinen keittokirja kaikille, jotka haluavat valmistaa maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa. • Arki- ja juhlaruokia sekä leivonnaisia. • 225 ohjetta, 157 sivua • Koko 21 x 24 cm, kierresidonta

Diabetes-lehden ruokavinkit 15 € • Diabetes-lehden reseptejä vuosien varrelta. • 53 ohjetta, 54 sivua • Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

Kirjojen ohjeisiin merkitty energia- ja hiilihydraattisisältö

Tilaukset: p. 050 310 6616 Satu Kiuru-Öhage p. 050 310 6615 Sirpa Qureshi materiaalitilaukset@diabetes.fi

www.diabetes.fi/d-kauppa

Hinnat sisältävät lähetyskulut. Kuva: Shutterstock


Koulutusta

Valitse tästä sinulle sopiva koulutus 2018 Jos olet lääkäri, valitse näistä koulutuksista 20.–21.9. 9.–11.10. 31.10.–1.11. 27.–28.11.

Diabetes nuoren elämässä -seminaari, S Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen, S Insuliinipumppuhoidon peruskoulutus, P Glukoosisensoroinnin hyödyntäminen hoidonohjauksessa, P S a at m eiltä li säksi täsmäk o u lutusta Hoitajana hyödyt näistä oman h oitoyks kursseista ja koulutuksista ikkösi tarpeid en muk aan. 12.–14.9. Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito, S Ota yh t ey t t ä ! 20.–21.9. Diabetes nuoren elämässä -seminaari, S 9.–11.10. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen, S 10.10. Diabeetikon ihovaurion ja jalkahaavan keventäminen, Pori 29.–31.10. Diabeetikon hoidon kurssi osastotyötä tekeville, P 31.10.–1.11. Insuliinipumppuhoidon peruskoulutus, P 6.–7.11. Raskaus ja diabetes, P 12.–16.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi, P 27.–28.11. Glukoosisensoroinnin hyödyntäminen hoidonohjauksessa, P

P = peruskoulutus, S = syventävä koulutus

Hae diabetesosaamista myös apteekkiin tai muuhun yritykseen 12.10. Apteekkihenkilökunnan koulutus Koulutukset järjestetään Tampereella, ellei toisin mainita.

Lue lisää ja ilmoittaudu osoitteessa www.diabetes.fi/ammattilaiset

Onko sinulla koulutustoiveita vuodelle 2019? Ota yhteyttä ja kerro, mitä toivot: koulutussihteeri@diabetes.fi.

Koulutussihteeri Malla Honkanen p. 050 310 6614 koulutussihteeri@diabetes.fi Koulutuspäällikkö Outi Himanen p. 0400 723 664 outi.himanen@diabetes.fi


Jalkojenhoitoon liittyvät aineistot UUSI Diabetes ja jalat – Ihon pintahaavojen hoito Repäisylehtiö

• Neuvoja jalkojen ihon pinnallisten halkeamien, hiertymien ja rakkojen omahoitoon • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4

UUSI Diabetes ja jalat – Jalkojen riskiarvio Repäisylehtiö • Neuvoja jalkojen riskiluokan arviointiin • Toimintaohjeet eri riskiluokkiin kuuluville • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4

Diabetes ja jalkojen omahoito • 6,50 euroa • Selkeä perusopas diabeetikoille ja muille jalkojen kunnosta huolehtiville • Koko B5, sivuja 36, saatavana myös ruotsiksi

Diabeetikon jalkojen tutkimus- ja seurantalomake • 7 euroa / 50 sivun repäisylehtiö • Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteereissä (Dehko-raportti 2003:6) julkaistu lomake • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4, mustavalkoinen

Jalkajumppa Repäisylehtiö

• Lähes kaikille sopivia perusharjoitteita lämmittely- ja venyttelyohjeineen • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4

Kenkäresepti Repäisylehtiö

• Kenkäreseptiin piirretään mallipohjallinen, jolla on helppo mitata kengät ja varmistaa, että niissä on riittävä käyntivara • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko 14,5 x 31 cm

Vinkkejä kenkien valintaan

Repäisylehtiöiden hinnat

Repäisylehtiö

• 50 sivun lehtiö 17 euroa • 100 sivun lehtiö 24 euroa Hinnat sisältävät lähetyskulut.

• Ohjeita sopivien ja turvallisten kenkien valintaan • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4

Lisätietoja ja tilaukset: Diabetesliitto p. 03 2860 111 (klo 9-13) materiaalitilaukset@diabetes.fi www.diabetes.fi/d-kauppa


AP T EEK IS TA .

po Fooli hap

mi i B6-vita

ni

m B12-vita

i i ni

VAHVA UUTUUS ! VALMISTETTU SUOMESSA.

B12-vitamiini, foolihappo ja B6-vitamiini: YLLÄPITÄVÄT normaaleja psykologisia toimintoja EDISTÄVÄT hermoston ja immuunijärjestelmän toimintaa

Pienikokoinen, helposti nieltävä tabletti sisältää 1 mg B12-vitamiinia, 400 mikrog foolihappoa ja 20 mg B6-vitamiinia.

05/2018

VÄHENTÄVÄT väsymystä ja uupumusta

itsehoitoapteekki.fi Lisätietoja puh. 010 426 2928 ark. klo 8–16.

Diab ja laak 3 2018  
Diab ja laak 3 2018