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LE DÉCIDEUR HOSPITALIER

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GÉRARD VINCENT :  QUESTIONS D'ACTU  GÉRONT EXPO : QUOI DE NEUF ?  SIH : PERSPECTIVES & STRATÉGIE

TERRES HOSPITALIÈRES 쐌 CH

DE BRETAGNE SUD 쐌 CH DE LA CHÂTRE 쐌 CH DE MILLAU

GERONT EXPO - HANDICAP EXPO - HIT PARIS 2011 CANADA : le CHU de Sherbrooke affronte la pénurie de main d’œuvre Christophe JACQUINET - Claude EVIN, DG d'ARS


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05 EHPAD : le résident au centre de nos convergences ? SEILER 06 Convergence : comme un air de déjà vu : Editorial de Dominique Mathis ■ Billets : 21 L’argent n’a pas d’odeur 35 Le chien renifleur 57 Les hommes, des grands simulateurs

Politiques et problématiques ■ Art & culture : 07 MACSF : Arts du soin 15 EPSM des Flandres : Art et psychiatrie 08 Gérard Vincent : actualité de la politique de santé 12 Recherche : Genopole d’Evry : un peu plus loin vers les patients 16 Santé durable : L’eau potable, une obscure clarté

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24 International : Le CHU de Sherbrooke affronte la pénurie de main-d’œuvre 28 Santé publique : Alliance pour la Santé : agir ensemble 30 RH médicales : Vers une nouvelle gouvernance des ressources humaines médicales - I 36 Culture : Les bonnes ou moins bonnes Lectures ■ ARS : 40 « Les relations ARS – établissements ne sont pas hiérarchiques mais contractuelles »

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43 « Ma préoccupation majeure est celle des inégalités territoriales » 23 Paroles d’expert : Hôpitaux et fournisseurs d’électrique : le courant passe !

Salon Geront Expo - Handicap Expo ■ Salon : 47 Gérard Vincent : quoi de neuf à Géront Expo – Handicap-Expo ? 55 Nos aînés ont toujours leur salon ! ■ Paroles d’experts : 47 Quand la mutuelle assure l’animation 59 Certification : confiance soutenue mais exigences accrues 61 Une approche globale de l’équipement médico-social 62 Recrutement médical : un métier en manque de repères 65 Assurances : L’audit spécialisé pour déchiffrer le marché

Terres hospitalières 68 CH de La Châtre : Un poumon gériatrique au cœur de la France 73 CHBS de Bretagne Sud : Le nouvel hôpital, c’est pour 2013 ! 81 CH de Millau : Le CH de Millau a tout d’un grand ! 87 Paroles d’expert : Adapter son chantier à la vie de l’hôpital, un enjeu déterminant !

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Logistiques et techniques ■ HIT Paris 2011 : 89 Gérard Vincent : des perspectives et une stratégie pour les SIH 93 Le tube du printemps ! ■ Paroles d’experts : 95 Reconnaissance vocale : des solutions souples et prometteuses 97 SI santé : vers un meilleur pilotage de l’activité de l’hôpital 99 Officialisation du DMP : les éditeurs s’y sont préparés 101 Recrutement : les réponses s’adaptent à la complexité 102 Panorama : L’actualité des fournisseurs hospitaliers 103 Construire : Essor d’un grand acteur hospitalier - 3

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Actualités 106 Expérience : La vérité au service de la résilience ■ Carnet : 107 Quelques brèves 111 ANADESSMS : Partager, Agir, Innover ■ Textes 108 Actualité de la jurisprudence 112 Actualité législative & réglementaire

LE DÉCIDEUR HOSPITALIER

FONDATEUR Marc GUILLOCHON Titre enregistré INPI n° 1716 633 Bimestriel - 4 000 exemplaires n° ISSN : 1277-4383 RÉDACTION 4 square Pierre de Geyter - 93200 SAINT-DENIS redaction@dhmagazine.fr 09 51 76 04 67 ou 06 80 637 687 Rédacteurs en chef Dominique MATHIS dominique@dhmagazine.fr Julien MONCHANIN julien@dhmagazine.fr Comité de rédaction Santé durable : Pr Jean-Pierre DIDIER jean.pierre@dhmagazine.fr Jurisprudence : Patrice ABLAIN patrice@dhmagazine.fr Jurisprudence : Patrice ABLAIN patrice@dhmagazine.fr Humeurs : Pierre-Henri THOREUX pierre-henri.thoreux@ch-stbrieuc.fr Alain SOLLAND alain@dhmagazine.fr

Affaires médicales : Gisèle CALMES gisele@dhmagazine.fr Politiques et problématiques : Dominique MATHIS Logistiques et techniques : Julien MONCHANIN Actualités : Dominique MATHIS Maurice BIREE - Jean-Noël CABANIS Jean-Claude DEFORGES - Hugues DESTREM René DUCLOS - Didier FABRE - Yves HAREL Patrick HOUSSEL - Guy LANG - Philippe de LORME André-Gwenaël PORS Journalistes Ludivine AUBIN-KARPINSKI ludivine@dhmagazine.fr Sonia BELLI sonia@dhmagazine.fr Melinda DAVAN-SOULAS melinda@dhmagazine.fr Amandine HOELLINGER amandine@dhmagazine.fr Solen KÉROURÉDAN solen@dhmagazine.fr Reportages Terres hospitalières Programmation et contact : Janine LAUDET reportages@dhmagazine.fr 04 94 41 57 58 Réalisation et suivi : Julien MONCHANIN julien@dhmagazine.fr Dessins SEILER seiler@dhmagazine.fr - http://seiler-dessins.monsite-orange.fr Crédit photo de couverture : FHF

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ABONNEMENTS & PETITES ANNONCES DH Magazine 4 square Pierre de Geyter - 93200 ST-DENIS Abonnements@dhmagazine.fr - Tél : 09 51 76 04 67 Abonnement annuel : • institution : 90 € (45 € version pdf seule) • à titre personnel : 45 € (22 € version pdf seule) prix au numéro : 15 € (8 € version pdf seule) ADMINISTRATION & FABRICATION : DH Communication SARL Siège 67 rue du Général Michel Audéoud BP 50643 - 83053 TOULON CEDEX administration@dhmagazine.fr - Tél : 0 494 410 937 Associés principaux : SARL GSC - Dominique Mathis Gérant - directeur de publication : Gaston Guichet Maquette : Atelier24 fabrication@dhmagazine.fr Conception du logo : Edouard WEIL Impression : pure impression - 34130 MAUGUIO PUBLICITÉ DH Communication Cathy DECHAVANNES 67 rue du Général Michel Audéoud BP 50643 - 83053 TOULON CEDEX publicite@dhmagazine.fr - 0 494 410 933 Diffusion : Membre actif de l’Association pour le contrôle de la diffusion des médias


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EHPAD : le rĂŠsident au centre de nos convergences !

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Convergence : comme un air de déjà vu Par Dominique MATHIS dominique@dhmagazine.fr

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Après trente années d’activité professionnelle, dont la majorité consacrée aux établissements pour personnes âgées, puis-je m’empêcher de porter un regard rétrospectif sur ces décennies et tenter un bilan, aussi bien des intentions et résultats des politiques publiques que des projets auxquels j’ai participé ? Or je le pense avec amertume : si notre génération de décideurs hospitaliers et du médico-social peut invoquer nombre de fiertés en ce qui concerne l’hospitalisation de courte durée, le solde est moins glorieux quant aux institutions de gériatrie. Tout avait pourtant bien commencé. Un commencement pas très lointain : c’est au début des années 60 que furent publiés des fascicules officiels concernant les maisons de retraite et foyers-logements. La gérontologie n’était alors confrontée ni à l’ampleur démographique du vieillissement ni aux problèmes de perte d’autonomie. Mais dès 1962 la prospective exemplaire du rapport Laroque pointa ces deux questions. Deux rapports du Commissariat au Plan, en 1971 et 1980, continuèrent d’alimenter une réflexion de qualité. Sur le terrain, à partir de 1973, commencèrent à s’édifier1 les premiers centres de long et moyen séjour dotés – révolution copernicienne à l’époque – d’un prix de journée ou forfait supporté par l’assurance maladie. Mais bien vite, les pouvoirs publics s’effrayèrent de leur propre audace et surtout de son extrapolation financière. 1 Nous assistâmes alors à un phénomène bizarre, sans nous douter que ce n’était que le premier d’un cycle : une mécanique ondulatoire insidieuse, un mouvement de balancier pour faire retomber les ambitions affichées et les dépenses entr’aperçues. Mais sans se renier ouvertement et ne pas sembler renoncer à l’objectif proclamé de « supprimer les hospices ». L’épisode fut admirablement révélateur de l’imagination, de la casuistique et de la langue de bois de certains commis de l’Etat et de l’assurance maladie, en service commandé. Ils inventèrent de nouveaux forfaits soins, mais light bien sûr, pour section de cure médicale et soins courants : exit la ruineuse création de lits de long séjour. J’en connus alors de ces médecins-inspecteurs de la DDASS et médecins-conseils de la sécu, binôme acoquiné venant en établissement procéder à des « coupes » et « évaluations » mais dissimulant mal que tout était déjà ficelé, que le pourcentage de résidents à classer en soins courants (les moins chers) était fixé d’avance.

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2 Il fallut attendre vingt ans, avec en 2002 la création de l'allocation personnalisée d'autonomie par Paulette Guinchard, pour qu’une ambition nouvelle soit impulsée. Mais à nouveau le balancier retomba, avec des conventions tripartites Etat-département-EHPAD souvent « négociées » (ne riez pas) a minima. 3 Depuis deux ans – l’imagination des bureaucrates ayant fait, elle, d’indéniables progrès – la calamité s’appelle convergence USLD-EHPAD 2 : rapprocher ces deux types de structures en réduisant leurs disparités, notamment en personnel de soins. Si vous aviez compris qu’il s’agissait de donner enfin aux EHPAD le même taux agent / résident qu’aux ULSD, d’aller vers le ratio un-agent-par-lit inscrit au Plan solidarité grand âge, si vous aviez espéré cela, vous êtes incurablement angélique, ou n’avez pas vécu les épisodes 1 et 2, ou n’en avez jamais entendu parler ; ou pensiez qu’ils ne se reproduiraient jamais… Eh bien si ! En pire. Le dessein était de fixer des « plafonds » suffisamment bas pour qu’il y ait globalement davantage à reprendre aux établissements qu’à leur redonner : - 13 M€ en 2009 comme en 2010. Pendant ce temps la CNSA 3, dotée d’un budget autonomie… n’en distribue pas tout et reverse un reliquat à l’assurance maladie : 150 M€ en 2009 et 100 M€ en 2010 ! Pourquoi les décideurs politiques peuvent-ils, – impunément semble-t-il – perpétuer cette politique sinusoïdale ? Sans doute parce que l’intérêt à agir des élus n’est pas assez impérieux, que la question Vieillesse n’a pas encore trouvé son lobbying efficace. A l’autre bout de l’échelle des âges, ceux qui s’occupent de l’enfance, de l’adolescence et de l’entrée dans la vie active s’alarment également de la stagnation de leurs moyens : un vaste plan de la solidarité intergénérationnelle est donc nécessaire. Il n’est ni impossible ni idéaliste : la France est riche et il sera créateur d’emplois. Ciel ! Voilà-t-il pas que je m’égarerais à lancer comme un défi à nos candidats, déclarés, possibles ou putatifs, à l’élection présidentielle ? Je n’en ai ni la compétence ■ ni la légitimité ; alors chut ! 1 La médiocre qualité architecturale de certains de ces bâtiments type V. 120 ou V. 240, qui vieillirent plus mal que leurs résidents, est un problème à part qui mériterait que lui soit consacrée une réflexion d’experts… 2 - USLD : unités de soins de longue durée (ex long séjour) – EHPAD : établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes 3 Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie


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ART & CULTURE

Cette page Art & culture donne dans chaque numéro la parole à un établissement pour qu’il expose ses réalisations et ses projets…

MACSF :

©AMBROISE TEZENAS

Arts du soin

Par Dominique MATHIS dominique@dhmagazine.fr

L’exposition itinérante Arts du Soin, pensée, créée et mise en place par la MACSF, poursuivait sa tournée hexagonale pour présenter les enjeux et faire comprendre les bénéfices des actions culturelles menées dans les hôpitaux. onçue et organisée par la MACSF avec le soutien de la commission culture de la Conférence des DG de CHU, cette exposition fait découvrir de manière poétique les relations toutes particulières qui se nouent entre les soignants et leurs patients lors d’ateliers culturels. Comment les artistes, les patients et évidemment le personnel hospitalier ré-enchantent le quotidien des hôpitaux. Durant plusieurs semaines, quatre photographes * et un designer ** sonore, missionnés par le comité d’exposition, se sont rendus dans plus d’une dizaine d’hôpitaux et lieux de soins partout en France afin d’immortaliser les différentes actions culturelles mises en œuvre. Lorsque des artistes viennent égayer le quotidien avec des ateliers de photographie, de musique, de peinture, de spectacles de clowns ou de magie… la vie change ! Organisée en quatre modules différents : le temps, l’espace, le lien, le ré-enchantement, l’exposition est une invitation à la découverte de nombreux témoignages artistiques à travers la présentation d’œuvres visuelles, sonores, témoignages écrits… Une occasion inédite pour la MACSF de rendre hommage au personnel hospitalier, présent de manière permanente aux côtés des malades et de leurs familles, tout en permettant au grand public de découvrir autrement

C

les établissements hospitaliers, trop souvent considérés comme des lieux aseptisés et techniques, dénués de chaleur. Une démarche soutenue par la loi HPST qui prend en compte et épaule toutes les démarches culturelles mises en place ces dernières années. Après s’être invitée dans les villes d’Amiens, Tours, Marseille, Nancy puis Angers, l’exposition s’est ensuite installée au CH de Montfavet du 7 au 28 avril 2011. Cet établissement de renommée nationale dédié à la santé mentale est engagé toute l’année dans une démarche identique, car il s’efforce d’apporter un autre regard sur ■ les hôpitaux dédiés à la santé mentale. * François Deladerrière, Jean-Luv Mège, Jacques Saquet, Ambroize Tezenas ** Amandine Casadamont

LE

TEMPS

: L’ART À L’HÔPITAL CHANGE LE RAPPORT AU TEMPS. CELA PERMET AU

SOIGNANT DE FAIRE UNE PAUSE. ET POUR LE PATIENT, LE TEMPS DEVIENT MOINS LENT.

L'ESPACE : L’ART CRÉE UN NOUVEL ESPACE DE RENCONTRE AU SEIN DE L’HÔPITAL, "UNE BULLE" AFFRANCHIE D’UN QUOTIDIEN PAS TOUJOURS SEREIN. LE LIEN : L’ART PERMET AU SOIGNANT ET AU PATIENT DE VIVRE ENSEMBLE, DE CRÉER UNE RELATION AUTRE QUE LA RELATION DU SOIN TECHNIQUE. LE RÉ-ENCHANTEMENT : L’ART RECOLORE LE QUOTIDIEN À L’HÔPITAL, LE RÉINVENTE ET APPORTE DU BAUME AU CŒUR DE CHACUN, SOIGNANT COMME SOIGNÉ.

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POLITIQUE DE SANTÉ // FHF Par Dominique MATHIS dominique@dhmagazine.fr

Gérard VINCENT :

actualité de la politique de santé Le délégué général de la Fédération hospitalière de France a bien voulu nous livrer son sentiment sur les questions d’actualité de la politique de santé et de ses perspectives.

sens ; que le directeur, qui a enfin les moyens de décider in fine, entretient de bonnes relations avec le directoire et son vice-président médecin ; et globalement le rôle de la communauté médicale est non seulement préservé mais mieux valorisé.

La FHF a-t-elle une opinion sur la première année des ARS ? G. VINCENT : Nous dirons que le dispositif est globalement satisfaisant, si ce n’est quelques erreurs de démarrage. Mais en réalité les ARS ne tarderont pas à rencontrer un moment de vérité : comment réguler la médecine de ville, sans antécédents historiques, sans outils, avec une totale liberté d’installation et des tarifs d’honoraires nationalement fixés par discussion entre les syndicats médicaux et la CNAM ? Avez-vous ressenti des répercussions de la flambée de défiance entre médecins et directeurs qui semblait avoir ressurgi à l’occasion de la discussion puis de l’application de la loi HPST ? G. VINCENT : Très peu. Plus le temps passe, plus il apparaît que la nouvelle gouvernance va dans le bon

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Selon la SAE publiée par le ministère, plus de 9 800 emplois ont été supprimés en 2009 dans les hôpitaux publics, hors secteur médico-social ; certains en semblent surpris alors que vous répétez depuis plusieurs années que la seule vraie variable d’ajustement de l’ONDAM hospitalier est la masse salariale, donc l’emploi. Que vous inspire alors cette sorte d’autisme des médias ? G. VINCENT : Effectivement, j’ai toujours expliqué que la seule véritable variable d’ajustement d’un budget en difficulté, ce sont les emplois. Ce qui ne signifie évidemment pas qu’il s’agisse de supprimer des emplois aveuglément. L’objectif n’étant ni d’altérer la qualité des soins ni de dégrader les conditions de travail. Il faut préalablement avoir réfléchi aux organisations, aux réorganisations, aux mutualisations et regroupements… Mais pour nous l’emploi n’est pas un sujet tabou ni de polémique. Ceci étant, cette année, les tarifs T2A baissent de 1 % tandis que les charges augmentent mécaniquement, à moyens constants, de 3,3 % : soit un écart de 4 points ! Mais le ministère nous explique que nous allons accroître l’activité de 2,4 % et donc combler sensiblement cette décote ; encore faut-il parvenir à réaliser cette augmentation d’activité ; et on entre en fait dans un système pervers. D’abord parce que plus l’activité augmentera, plus les tarifs diminueront l’année suivante. Ensuite parce qu’il n’y a aucune raison d’inciter les éta-


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POLITIQUE DE SANTÉ

blissements à augmenter l’activité alors qu’on dit par ailleurs qu’il serait bon de diminuer les hospitalisations au profit de la médecine de ville et de l’ambulatoire. Et alors que la FHF avait quant à elle – et sans doute opportunément – lancé un débat sur la pertinence et l’utilité d’un certain nombre d’actes médicaux ! Il faut trouver un dispositif de régulation financière qui ne soit plus une fuite en avant. La proposition de loi déposée par le sénateur Fourcade était manifestement téléguidée par le Gouvernement pour séduire et récupérer l’électorat de la médecine libérale avant 2012 ; ne craignezvous pas que ceci, dans un contexte contraint, s’opère au détriment de l’hospitalisation ? G. VINCENT : A l’origine, la proposition de loi était destinée à « nettoyer » la loi HPST des éléments polémiques concernant le corps médical libéral, dans une visée peut-être électoraliste. En prévoyant par exemple de supprimer l’obligation faite aux médecins libéraux de déclarer à l’ARS leurs périodes de congés. Mais dès lors que la proposition est venue en débat, nombre de parlementaires ont proposé des amendements qui en ont considérablement élargi la portée, alors même que la mission d’évaluation de la loi HPST… n’a pas encore remis ses conclusions. Or ce ne devait être qu’au vu de ce rapport, en juin, que le Gouvernement proposerait des adaptations de la loi HPST ! Il y a donc là un télescopage qui n’est pas propice à un travail serein. En tout cas, la FHF a obtenu le retrait d'un projet d'amendement que la DGOS avait préparé, qui aurait permis la vente à la découpe des missions de service public au profit des cliniques privées. Or l'esprit de la loi - comme le précise son exposé des motifs - n'autorise le transfert au secteur privé d'une mission de service public que lorsque celle-ci ne peut être assurée par l'hôpital public. Avez-vous obtenu gain de cause quant à votre opposition au projet présenté en janvier par la DGOS de régulation de l'activité hospitalière via des objectifs quantifiés de l'offre de soins (OQOS) ? G. VINCENT : La FHF avait effectivement exprimé une opposition résolue à ce projet qui, sans aucune évaluation médicale, introduirait une logique de rationnement contraire à la réalisation des objectifs de santé publique et incohérente avec la mise en œuvre de la T2A, avec les efforts de regroupement d’activités et avec les clauses des contrats de retour à l’équilibre. Quant aux cliniques privées, elles pourraient alléguer son caractère inapplicable car inopposable aux médecins libéraux. Cette nouvelle iniquité conduirait l’hôpital public, déjà pénalisé par la sous-estimation volontaire des MIGAC, à supporter seul la dérive du nombre d’actes en volume, bien supérieure dans les cliniques privées en raison de la rémunération à l’acte de leurs médecins. La FHF demande donc qu’une véritable politique de maîtrise qualitative, fondée sur la définition de référentiels médicaux et sur un contrôle de la pertinence des actes, soit engagée.

Une circulaire du Premier ministre du 17 février 2011 annonce une nouvelle simplification des normes : peut-on espérer qu’elle s’appliquera aux établissements sanitaires et sociaux ? G. VINCENT : La FHF s’est déclarée très satisfaite par cette volonté affichée du Premier ministre. Nous ne savons pas encore si l’élan de simplification bénéficiera au secteur de la santé et notamment à celui de l’hospitalier. Un très large consensus des syndicats professionnels de psychiatres et de juges s’est formé contre le projet de réforme-durcissement de l’hospitalisation sans consentement ; quel est le point de vue de la FHF et formule-t-elle des propositions pour satisfaire aux garanties exigées par le Conseil constitutionnel ? G. VINCENT : Le 15 avril 2010, la FHF avait signé, avec de nombreuses organisations d’usagers patients, familles et professionnels de la psychiatrie, un avis circonstancié sur cette réforme de la loi du 27 juin 1990 attendue depuis plus de 10 ans. Prémonitoirement, cet avis jugeait indispensable de se mettre en

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Il faut trouver un dispositif de régulation financière qui ne soit plus une fuite en avant.

conformité avec la jurisprudence européenne de la CEDH en permettant un recours effectif à une seconde autorité présentant toutes les garanties d’une procédure judiciaire. Après qu’ait été rendu l’avis du Conseil constitutionnel et pour que les établissements puissent s’y conformer en pratique, la FHF et quatre organisations ont indiqué qu’il faudrait prévoir la possibilité d’intervention dans l’établissement de soins du juge des libertés et de la détention, comme c’est le cas dans un certain nombre de pays. Fin 2010, vous avez formulé « dix propositions pour une maîtrise organisée des dépenses de santé » par une meilleure pertinence dans le recours

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POLITIQUE DE SANTÉ

commandations dans chaque région ● Refonder la logique du contrôle exercé par l'assurance maladie ● Ajuster la formation médicale pour favoriser une médecine sobre ● Développer l'éducation de patients. Il est sans doute trop tôt pour juger de l’écho suscité auprès des pouvoirs publics… mais la FHF est accoutumée à l’obstination, à la persévérance et à l’action dans la durée. A propos des contrôles de facturation de l’assurance maladie et des « amendes » infligées par celle-ci à certains EPS : peut-on considérer que la raison va maintenant l’emporter sur l’excès et la disproportion ? G. VINCENT : On ne peut certainement pas refuser les contrôles : un système qui n’est pas contrôlé dérape. Mais il y a la manière, et le montant des amendes qui n’est pas raisonnable. Le projet de décret modificatif qui vient de nous être communiqué n’est pas entièrement satisfaisant. Il maintient une forte insécurité juridique du fait de l'aléa qui demeure dans certains codages et il subsiste une disproportion dans le montant des sanctions. Et ne sont pas assez précisés les référentiels sur lesquels doivent se fonder les contrôles et la possibilité de faire appel à une expertise neutre.

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La FHF est accoutumée à l’obstination, à la persévérance et à l’action dans la durée.

aux actes médicaux et une « médecine sobre » ; depuis lors, certains abus ont été largement repris dans les médias ; avez-vous reçu un début de réponse à vos propositions précises ? G. VINCENT : Il n’est pas inutile de rappeler l’intitulé de ces 10 propositions : ● Rendre accessible l'information sur les différences de pratiques médicales entre les territoires ● Renforcer l'utilisation des bonnes pratiques reconnues internationalement ● Rendre les bonnes pratiques opposables aux acteurs ● Adapter le financement des acteurs pour limiter les incitations à la réalisation d'actes inutiles ● Impliquer la communauté médicale à l'intérieur des établissements ● Tirer parti des processus de certification et d'autorisation pour promouvoir une analyse des pratiques ● Organiser des conférences de consensus sous l'égide de la HAS et partager leurs re-

Une bonne nouvelle : le classement dans l'indicateur ICALIN de nombre d'établissements publics de santé s’est nettement amélioré… G. VINCENT : La FHF s’est évidemment réjouie que les résultats 2009 témoignent d'une nette amélioration globale de la qualité des soins et d'une forte mobilisation des acteurs de santé : 92 % des établissements figurent dans les classes A ou B, contre 63 % en 2005. Pour autant nous ne cédons pas au triomphalisme : certains objectifs, comme la diminution d'un quart du taux d'incidence des accidents exposant au sang et du taux d'infection du site opératoire pour les interventions à faible risque d'infection, restent encore à atteindre d'ici à 2012. Et pour conclure, quelles sont les dernières nouvelles de la FHF ? G. VINCENT : L’étape qui s’engage est celle de la création de postes de permanents régionaux à temps plein. L’équivalent au niveau de chaque région FHF du délégué général au plan national. Libérés de toute fonction hospitalière, ils seront libres et capables de discuter sur un pied d’égalité avec les directeurs généraux d’ARS. Des personnes d’expérience, de compétence et ayant l’autorité nécessaire. Enfin, last but not least, vous aurez remarqué que la FHF s’est dotée d'une nouvelle charte graphique, une nouvelle identité qui symbolise son travail de rénovation du secteur public de santé et médico-social. Son sigle nouveau associe et mélange les formes pour mieux souligner les échanges, le dialogue, l'union, qui font de la fédération un corps vivant ; il respecte par ailleurs l'histoire et les valeurs de la FHF en conservant l'arbre et le cœur en rappel de la continuité dans laquelle elle ■ inscrit ses actions.

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RECHERCHE

Genopole d’Evry :

Par Solen KEROUREDAN solen@dhmagazine.fr

© GROUPE-6

un peu plus loin vers les patients

Depuis sa création en 1998, le Bioparc Genopole s’est donné les moyens de ses ambitions : devenir l’un des leaders de la recherche en biotechnologies et biothérapie. Pari réussi : ce vaste complexe de plus de 86 000 m2 réunit aujourd’hui autour des biotechnologies des acteurs de premier plan de la recherche et des entreprises. Le prochain défi du Genopole est de passer de la théorie à la pratique, de la recherche fondamentale à ses applications sur les patients, notamment en milieu hospitalier.

UN

SITE DÉDIÉ À LA RECHERCHE

Lorsque l’Association française contre les myopathies (AFM) lance le projet de Genopole, son but est de poursuivre et de développer les recherches menées depuis 1991 par le Généthon (organisme internationalement reconnu pour avoir diffusé la première cartographie du génome humain). Soutenu et financé par le gouvernement français, le Bioparc se développe à Evry sur les lieux mêmes de la construction du Généthon, et se classe rapidement au premier rang national pour le séquençage et le génotypage des génomes et la production de cellules souches humaines. Cette réussite résulte en grande partie de la mise en commun des connaissances et des ressources des la-

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boratoires de recherche et des entreprises installés sur le site du Genopole. On compte aujourd’hui 21 laboratoires de recherche et 67 entreprises de biotechnologies au sein du Bioparc. Genopole alimente également son propre vivier de têtes pensantes en s’impliquant massivement dans l’enseignement. Ainsi, chaque année, une centaine d’étudiants en thèse sont accueillis dans le cadre d’un partenariat avec l’Université d’Evry-Val-d’Essonne (UEVE), l’un de ses membres fondateurs. Les applications médicales des recherches menées au Genopole sont nombreuses, en ce qui concerne la compréhension et la prise en compte des facteurs génétiques dans les maladies multifactorielles, ainsi que dans le traitement des maladies génétiques rares et


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RECHERCHE

communes. En effet, la recherche fondamentale ne doit pas oublier son but final : soigner des patients, ce qui rend la collaboration avec la médecine hospitalière primordiale dans le but de développer le lien entre recherche et traitements. Aujourd’hui, cette collaboration est essentiellement unilatérale : chaque laboratoire développe ses propres liens avec des hôpitaux français en fonction de ses recherches, et la communication se fait de manière ponctuelle. Les hôpitaux fournissent aux laboratoires des cohortes de patients pour leurs essais cliniques et sont informés de la progression de ces essais lors de réunions régulières. Ce mode de fonctionnement, peu en accord avec la logique de mutualisation des compétences et des connaissances de Genopole, est peu à peu en train de se transformer. Dès le début des années 2000, les dirigeants du Bioparc imaginent une collaboration de proximité avec un hôpital qui profiterait aux chercheurs des laboratoires comme aux patients.

aux patients autant qu’aux chercheurs.

nité de niveau 3, capable de prendre en charge les grossesses et naissances les plus difficiles. Le CHSF promet également une imagerie de pointe, au service d’une cardiologie de plus en plus interventionnelle, ainsi que le développement de services d’hématologie, de rhumatologie, de pédiatrie et de gastro-entérologie hautement perfectionnés. Enfin, le CHSF et le Genopole affichent la volonté de se diriger vers une recherche clinique et translationnelle (c’est-à-dire capable de faire le lien entre recherche et applications thérapeutiques) de plus en plus développée, à l’image des progrès réalisés par le CHSF en diabétologie. En effet, les équipes de chercheurs et de médecins suivent une cohorte de patients atteints de diabète de type I et II, et leurs familles, en poursuivant deux objectifs : mieux comprendre les caractéristiques génétiques de la maladie et proposer des traitements dont les effets sont suivis de près et sur le long terme. Le rapprochement entre le CHSF et Genopole est un travail de longue haleine, déjà amorcé grâce au recensement des divers projets de recherche, auxquels sont associés certains médecins du CHSF, ainsi qu’avec le développement de projets de recherche communs aux laboratoires du Genopole et à l’hôpital.

PROJET HOSPITALIER D’ENVERGURE

Le projet de Centre hospitalier Sud-Francilien (CHSF) naît de ce constat : le travail sur la génomique a besoin d’un hôpital pour collaborer aux recherches menées par les laboratoires ainsi qu’à leur mise en application. Développé sur plus de dix ans, il vise au rapprochement puis à la fusion des deux hôpitaux du secteur : l’hôpital de Corbeil et celui d’Evry-Courcouronnes. Dans un premier temps, les deux établissements ont été placés sous une gouvernance unique, avant d’être physiquement réunis sur le site du Genopole d’Evry. Le nouvel hôpital est aujourd’hui achevé et en « rodage » jusque septembre 2011, date à laquelle devrait commencer le transfert des patients des différents sites actuels, qui seront ensuite fermés. Ainsi unifié, le CHSF se positionnera comme le second hôpital d’Ile-de-France (après la Pitié-Salpêtrière) avec ses 1 017 lits et places au cœur d’un bassin de population de 600 000 personnes. L’objectif du rapprochement entre le CHSF et le Genopole est simple et doit bénéficier aux patients autant qu’aux chercheurs. Les laboratoires de recherche pourront se constituer des cohortes de patients variées qu’ils pourront suivre avec plus de facilité grâce à une proximité accrue. C’est grâce à ce large spectre de patients potentiels de tous horizons que le Genopole disposera d’un accès à des pathologies multiples, « de vrais malades avec de vraies maladies d’aujourd’hui », comme le souligne le Dr Françoise Russo-Marie, directrice du pôle recherche du Bioparc. Ce suivi permettant également aux laboratoires de Genopole de nourrir leurs recherches par l’étude de l’évolution des pathologies chez les patients soignés. De leur côté, les patients du CHSF bénéficieront des dernières innovations médicales issues des pôles de compétence de l’hôpital, qui devraient se renforcer avec l’ouverture du nouveau centre hospitalier. Ainsi, le CHSF « nouvelle version » prévoit environ 4 000 accouchements chaque année grâce à sa mater-

et le Genopole doit bénéficier

VERS

UNE COOPÉRATION ACCRUE

Conscient de la nécessité de développer les liens entre recherche fondamentale et clinique, le Genopole prévoit l’ouverture en 2013 d’un Centre de recherche clinique et translationnelle (CRCT), avec l’apport de ses partenaires historiques, le CHSF et l’AFM. Ce centre aura pour objectif « un transfert plus rapide du fruit des recherches vers le lit du malade » et sera principalement orienté vers les biothérapies, la thérapie cellulaire

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UN

«

Le rapprochement entre le CHSF

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et la thérapie génique. Adossé au CHSF, le CRCT devrait être aménagé sur 3 000 m2 dont 350 dédiés exclusivement au suivi des patients. Le Genopole compte ainsi s’orienter vers un suivi de plus en plus personnalisé des patients en apportant ses connaissances en termes de génétique et de biomarqueurs. Le transfert des recherches fondamentales vers la recherche clinique devrait être organisé autour des deux principaux secteurs d’expertise de Genopole : les biothérapies et les technologies issues de la recherche sur le vivant. Les entreprises de biotechnologies du Bioparc doivent être associées au projet afin que le développement des traitements se fasse davantage avec le concours des médecins hospitaliers et de leurs patients. Ce regroupement a aussi pour vocation de modifier la manière dont s’organise actuellement la recherche : Genopole espère ainsi passer à un mode organisationnel basé sur les projets et non plus sur les acteurs (chercheurs d’un côté, médecins de l’autre). Cela se traduirait par la mise en place d’équipes de taille réduites travaillant sur des projets communs réunissant chercheurs et médecins spécialisés dans un domaine spécifique. Le Genopole espère d’ailleurs orienter peu à peu la formation de jeunes médecins du CHSF vers une intégration plus importante de la recherche dans leur travail quotidien. Enfin, la création du CRCT devrait permettre de mutua-

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© X. RENAULD

RECHERCHE

liser l’utilisation d’équipements lourds et onéreux et de regrouper les banques de prélèvements biologiques en un même lieu. Grâce à ce projet, le Genopole espère développer un nouvel atout de compétitivité en pariant sur une recherche de proximité, capable d’évoluer sans cesse en s’adaptant ■ le plus possible aux patients et à leurs pathologies.


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Cette page Art & culture donne dans chaque numéro la parole à un établissement pour qu’il expose ses réalisations et ses projets…

ART & CULTURE

EPSM des Flandres :

Art et psychiatrie

Pierre VANDEVOORDE, chargé de communication, EPSM des Flandres pierre.vandevoorde@epsm-des-flandres.com

a manifestation Art et Psychiatrie organisée par l'EPSM des Flandres s'inscrit directement dans le projet « culture à l'hôpital » et a pour premier objectif de favoriser l'extériorisation et la fédération des pratiques artistiques au sein de l'hôpital, ainsi que leur valorisation tant du point de vue du personnel que des patients/résidants. A cet objectif interne s'ajoute un objectif plus large fondé sur l'ouverture de la psychiatrie au monde extérieur, de la mise en réseau des compétences et des différences, d'enrichissement des pratiques grâce à la rencontre de l'autre. Pour sa 6e édition, Art et Psychiatrie a choisi d'être « sur le fil ». « Sur le fil », c'est le tissage et le métissage des mondes et des hommes autour d'un projet commun. L'importance du fil ici est de créer du lien, de partager les mêmes valeurs et de dépasser le soin pour nous guider vers l'expression artistique. En invitant les artistes à nous livrer leur regard, nous ouvrons ce lieu qu'est l'hôpital, à la créativité, à la fiction. Les mondes de l'image, de la parole, du silence, se côtoient et s'unissent pour créer l'événement. Cette année, L'EPSM des Flandres va accueillir plus d'une trentaine d'artistes : plasticiens, artistes peintres, comédiens, musiciens… 14 structures de l'établissement s'impliquent dans la manifestation et 6 services se sont associés avec un artiste pour l’événement. Si le travail d'information mené par l'ensemble des services a permis de faire évoluer les mentalités et l'image de la psychiatrie, il est essentiel de poursuivre ces actions avec des formes

L

d'expressions nouvelles et innovantes, voire créatives, comme peut le permettre « un autre regard »… celui de l'artiste. La manifestation Art et Psychiatrie s'inscrit dans la politique culturelle de l'EPSM des Flandres qui s'appuie sur :  des événements culturels ponctuels (spectacles, expositions),  l'inscription de l'établissement dans le réseau Culture à l'hôpital initié par l'agence régionale de santé et la direction régionale des affaires culturelles,  La Fête de la musique,  Le développement des activités culturelles au sein des services. Vernissage le mardi 17 mai à l'EPSM des Flandres Tout le programme est disponible sur le site internet de l'EPSM des Flandres : www.epsm-des-flandres.fr. ■

ZOOM SUR L'ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE DES FLANDRES Inscrit dans le monde de la psychiatrie depuis un siècle et demi, l'EPSM de Bailleul (autrefois asile psychiatrique) assure la prise en charge médicale en santé mentale sur les territoires de la Flandre intérieure et de la Flandre maritime. L'évolution des pratiques et des modes de prises en charge en psychiatrie ont amené l'établissement à développer tout au long de son histoire une politique d'ouverture à un double niveau :  architectural d'une part, avec l'implantation des structures de prise en charge des patients au cœur même de la cité, facilitant ainsi l'accès aux soins,  relationnel d'autre part avec le travail au quotidien des équipes soignantes qui s'attachent, dans leur pratique, à prendre en compte la question de la représentation de la santé mentale.

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SANTÉ DURABLE Santé durable : car la santé aussi doit s’inscrire dans une démarche qui ne saurait se réduire à la médecine curative, encore moins aux seules techniques instrumentales ou aux thérapies médicamenteuses…

© FOTOLIA / ARNYBOB

L’eau potable, une obscure clarté

L’eau potable constitue un sujet d’autant plus d’actualité qu’à compter de 1993, le 22 mars de chaque année se déroule une Journée mondiale de l'eau. Le thème de cette année L’eau pour les villes : répondre au défi urbain a pour but « de mobiliser et d’encourager les gouvernements, les organisations, les communautés et les individus, à s’engager activement pour relever le défi de la gestion urbaine de l’eau ».Quelques chiffres suffisent à conforter l’actualité du sujet.

VOUS

AVEZ DIT EAUX POTABLES

?

D’une part, tenant compte du seul besoin vital minimum quotidien pour l’homme de 2 litres d’eau, pour une population de 60 millions d’habitants ce sont quelque 120 millions de litres qui au minimum devraient être bus chaque jour en France. D’autre part, compte tenu de l’ensemble des autres besoins, pour le ménage, la cuisine et l’hygiène, chaque habitant pour les usages sanitaires et domestiques, consomme en moyenne 150 litres d’eau par jour. Près

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de 30 000 captages assurent le prélèvement de 6,5 milliards de mètres cubes (m3) par an dans le milieu naturel pour produire de l’eau potable (1). La protection et la sauvegarde des ressources, le captage, et la distribution de l’eau potable, constituent dans ces conditions un enjeu majeur pour la santé durable. Mais l’eau potable finalement qu’est-ce que c’est ? Contrairement à ce que l’on imagine, la définition est à géométrie variable. En effet, en suivant l’OMS il est simple de retenir


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SANTÉ DURABLE

qu’une eau potable est celle que l’on peut boire sans risque pour la santé. Pourtant, dès lors qu’elle ne peut pas être d’une pureté chimique absolue caractérisée par la seule présence de molécules d’H2O, ce qui ne serait pas nécessairement favorable à la santé, l’eau potable ne peut se définir qu’à partir de normes fixant des teneurs maximales « acceptables » pour que sa consommation soit sans danger pour l’homme. L'OMS fournit donc régulièrement des normes qui caractérisent la potabilité de l’eau (2). Elles font référence à : ● des paramètres organoleptiques liés à la couleur, la turbidité, l’odeur et la saveur, ● des paramètres physico-chimiques liés notamment au ph et à la température, ● des paramètres microbiologiques liés à la présence et à la teneur de divers germes notamment d’origine fécale, ● des substances indésirables et toxiques telles que les nitrates, nitrites, arsenic, plomb, hydrocarbures, etc. Bien entendu le fait qu’une eau réponde parfaitement à ces normes, en étant donc reconnue potable, ne signifie pas qu’elle soit exempte de molécules ou autres matières polluantes : tout est question de taux. Il existe donc une infinité d’eaux potables de composition différente. Les normes admises par l’OMS peuvent varier. Elles varient en fonction des progrès dans les connaissances scientifiques et techniques, y compris en termes de moyens permettant le dosage de produits échappant initialement à l’analyse. Elles varient en fonction de l’évolution de la notion d’acceptabilité du risque et de l’application du principe de précaution. Elles varient en fonction de l’apparition de nouvelles molécules d’origine industrielle, ou agroalimentaire complétant la liste initiale des produits indésirables ou toxiques. Elles varient enfin en fonction des Etats, qui ont la possibilité de suivre les normes de l’OMS, ou leurs normes propres, en sollicitant éventuellement des dérogations temporaires, vis-à-vis de certains paramètres, en fonction de leur situation socio-économique. En ce qui concerne l’Europe, au-dessus des réglementations nationales, un cadre général est fixé par des directives de l’Union européenne, qui précisent, notamment en matière de gestion et de protection de l’eau, des contraintes minimales encadrant la réglementation pour chaque Etat membre. Diverses directives européennes ont été édictées, relatives, en 1975 à la qualité des eaux superficielles « potabilisables », en 1979 à la protection des eaux souterraines contre la pollution causée par certaines substances dangereuses, en 1998 à la qualité de l’eau du robinet. La Directive-cadre sur l’eau (DCE) du 23 octobre 2000 constitue la pièce législative centrale dans laquelle sont regroupées les principales obligations concernant la gestion de l’eau de l’Union européenne, avec une préoccupation nettement affirmée pour la préservation des milieux, la prise en compte de la logique de bassin hydrographique et la prise en considération de toutes les eaux : eaux de surface et eaux souterraines, eaux douces, eaux côtières et estuaires (3).

Par le Pr Jean-Pierre DIDIER jean.pierre@dhmagazine.fr En France, les normes de qualité de l’eau potable sont réunies dans le décret n° 2001-1220 du 20 décembre 2001 relatif aux eaux destinées à la consommation humaine, à l'exclusion des eaux minérales naturelles, qui met en conformité le droit français avec les directives européennes. Pour le consommateur l’appréhension des problèmes posés par l’eau potable s’est encore complexifiée, lorsque le marché de l’eau potable, initialement limité à l’eau du robinet et aux eaux minérales « médicinales », s’est progressivement étendu aux « eaux en bouteille », qu’il vaudrait mieux appeler eaux conditionnées, puisqu’elles peuvent être présentées dans divers contenants. Ainsi s’est instituée une rude concurrence entre eau du robinet et eau conditionnée.

« L’EAU NATURELLE SORT DU ROBINET, L’EAU POTABLE DE LA BOUTEILLE » Cette citation de Jean-Charles dans son livre Les cancres illustre très bien l’ambiguïté de la définition de l’eau potable et la possible méfiance des Français visà-vis de l’eau du robinet. La multiplicité des termes utilisés, eau potable, eau du robinet, eau courante, eau de source, eau minérale, eau alimentaire, eau gazeuse naturelle, eau gazeuse enrichie en gaz carbonique, eau aromatisée, suscite ou entretient une extrême confusion dans l’esprit du consommateur. Rappelons qu’en termes législatifs, « l’eau destinée à la consommation humaine » (EDCH) fait référence. Reprenant une définition de Yann Olivaux, l’EDCH définit « toutes les eaux qui, soit en l’état soit après traitement, sont destinées à la boisson, à la cuisson, à la préparation d’aliments ou autres usages domestiques, qu’elles soient fournies par un réseau de distribution, à partir d’un camion-citerne ou d’un bateau-citerne, en bouteilles ou en conteneurs, y compris les eaux de source… Sont comprises également les eaux utilisées dans les entreprises alimentaires pour la fabrication, la transformation, la conservation ou la commercialisation de produits ou substances destinées à la consommation humaine » (4).

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Yann Olivaux

«

L’eau du robinet étant en principe une eau dédiée à la consommation humaine, ne devrait donc pas susciter la méfiance ; or les Français sont parmi les premiers consommateurs d’eau conditionnée et la France en est l’un des premiers pays producteurs au monde. Il est difficile de trouver des chiffres parfaitement fiables sur ce sujet, compte tenu vraisemblablement des enjeux industriels et économiques attachés au marché. Multiplié par deux durant les 20 dernières années, mais ayant semble-t-il subi une décroissance sensible depuis 2003, une estimation de 4 à 5 milliards de bouteilles d’eau vendues par an peut être aujourd’hui retenue, ce qui représente un chiffre d’affaires variant entre 1,5 et 2 milliards d’euros. Il faut bien entendu inclure dans ces chiffres plusieurs sortes d’eau conditionnée : ● l’eau dite de source, qui est issue de nappes souterraines propre à la consommation humaine ● l’eau minérale, qui est une eau de source dont la composition en sels minéraux la rend bénéfique pour la santé avec certaines « indications » médicales

Les Français sont parmi les premiers consommateurs d’eau conditionnée. ● l’eau gazeuse , soit naturelle soit enrichie en gaz carbonique ● l’eau aromatisée, plate ou gazeuse enrichie en divers extraits La très grande majorité des bouteilles vendues correspond à de l’eau plate pour environ 4 milliards de litres, contre 770 000 de litres d’eau gazeuse et 100 000 litres d’eau aromatisée. Dans ce contexte, un Français sur trois seulement déclare être un consommateur exclusif d’eau du robinet, ce

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qui à l’inverse conduit à admettre que deux Français sur trois sont des consommateurs d’eau conditionnée. Cet engouement est a priori assez difficile à comprendre, d’autant qu’il a parfaitement résisté à quelques accidents de production ayant pu donner, par exemple à une certaine eau gazeuse conditionnée, un goût prononcé de benzène, et que le coût de l’eau en bouteille est nettement plus élevé que celle du robinet. Mais il est vrai qu’il est maintenant possible de se faire plaisir en choisissant la couleur de ses bouteilles et la taille de ses bulles. Décidément, les problèmes de robinet ne se sont pas simplifiés depuis la fréquentation de l’école primaire !

UNE

PLONGÉE EN EAU TROUBLE

Les nitrates, les polluants, sont à l’origine d’une certaine méfiance des Français vis-à-vis de l’eau du robinet. En ce qui concerne les nitrates, la méfiance a été entretenue par le fait que, convertis en nitrites, ils peuvent conduire à la formation de méthémoglobine chez les nouveau-nés élevés au biberon préparés à partir de l’eau du robinet. Rapproché de la lenteur mise par la France pour se mettre en conformité avec les directives européennes, il y avait de quoi alerter l’opinion. En effet, après qu’en 2001, la France ait été condamnée par la Cour de justice des Communautés européennes pour non-respect de la directive de 1975, au motif notamment de la non-conformité de la qualité des eaux bretonnes en matière de nitrates, et qu’en 2007 elle ait été menacée d’une amende de 28 millions d’euros ainsi que d’une astreinte journalière de 117 882 €, ce n’est que le 24 juin 2010 que la procédure engagée fut suspendue, considérant que la France s’était « en grande partie conformée à la réglementation ». Neuf années pour se mettre en conformité avec des normes européennes, cela fait beaucoup, même si cette trop longue histoire a été entretenue par les difficultés de l’organisation de la politique agricole à l’heure de la mondialisation. En ce qui concerne les autres polluants, les médias et diverses campagnes de consommateurs ne se sont pas privés pour diffuser des informations inquiétantes, dénonçant la présence en quantité excessive dans l’eau du robinet de produits réputés toxiques, tels que les métaux lourds, notamment le plomb, ainsi que les produits phytosanitaires. Trois d’entre eux ont fait l'objet d'une attention toute particulière compte tenu de leur dangerosité : le lindane (insecticide), la simazine et l'atrazine (désherbants) cette dernière finalement interdite en France dès 2003 puis en Europe en 2004. C’est dans ce contexte que le Dr David Servan-Schreiber a participé, avec un comité scientifique parrainé par le WWF, au lancement en 2009 d’un débat sur l’eau du robinet. Reconnaissant que « l’eau potable est globalement de bonne qualité en France, notamment dans les grandes villes » le praticien déclarait pourtant « lorsqu’on a une santé fragile et que l’on vit dans une région où l’eau du robinet dépasse régulièrement les normes acceptables en termes de nitrates et de pesticides, le mieux est de ne pas (la) boire surtout si l’on a un can-


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Dr Servan-Schreider

plètement éliminés par le traitement d’épuration, et leur multiplicité pourrait contribuer à la constitution de cocktails potentiellement dangereux. Enfin, la publication récente du Livre noir de l’agriculture d’Isabelle Saporta et la programmation sur France 2 d’une émission spéciale de Marie-Monique Robin sur le thème Du poison dans nos assiettes, ne sont pas faites pour apaiser le climat. Admettons volontiers que toutes ces gouttes pouvaient faire déborder le vase, le consommateur ayant le sentiment d’être insuffisamment informé, ou abusé par des informations contradictoires ; en un mot la question de l’eau potable pourrait lui donner l’impression de nager en eaux troubles. Toutefois cette vision n’est pas aussi évidente.

L’EAU

DU ROBINET,

ELLE EST BONNE, MAIS ON LA BOIT PEU

cer ». Il est évident que la confiance des consommateurs ne pouvait qu’être ébranlée, d’autant que le site leparisien.fr publiait un article au titre particulièrement explicite : Malades du cancer, ne buvez pas l’eau du robinet. Des membres de l’Académie de médecine tentèrent de calmer le jeu en notant que les recommandations du WWF sur l’eau potable constituaient « à la fois un déni de la science, un mépris de la médecine et une atteinte au respect des patients », dans la mesure où selon eux « aucune étude ne montre que l’eau du robinet présente un risque pour les malades du cancer ». De même l’Institut national du cancer (INCa) a clairement affirmé : « Cette focalisation sur l’eau est d’ailleurs suspecte, tant sont faibles ses apports de substances hypothétiquement nuisibles par rapport à d’autres sources de polluants, qu’il s’agisse de pesticides, de nitrates ou de perturbateurs endocriniens ». Pourtant d’autres signaux ont contribué à alerter les Français. La consommation humaine d'agents anti-infectieux et leur utilisation en agriculture sont des causes importantes de leur présence dans l'environnement, favorisant le développement de la résistante microbienne. Une enquête parue en 2009 dans le journal scientifique Environmental Health Perspectives a confirmé que des agents antibiotiques, antimicrobiens et antifongiques s'infiltraient dans les voies d'eau pouvant ainsi contaminer les eaux superficielles, les eaux souterraines et bien entendu « l’eau potable ». Le spectre des conséquences sur l’eau d’une pandémie imposant un traitement de masse a même pu être évoqué. Très récemment, une étude effectuée par des chercheurs de la faculté de pharmacie de Châtenay-Malabry en a rajouté une couche : les résultats, médiatisés par 20minutes.fr, révèlent qu’ont été décelés dans les eaux usées de six stations d’épuration de la région parisienne de la cocaïne, de l’ecstasy, des amphétamines et de la buprénorphine, produit utilisé pour le traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés ! Certes, ces produits sont présents à doses infinitésimales, mais d’une part ils ne seraient pas com-

Le baromètre TNS-Sofres/Centre d’information sur l’eau, a permis en 2010 de fournir des éléments de réflexion aussi intéressants que contrastés (5). Les Français sont satisfaits de la qualité de l’eau, mais ils ne la boivent pas : ● 79 % se déclarent satisfaits de la qualité de l’eau distribuée à leur domicile ● 75 % la trouvent « bonne » ● 86 % font confiance à l’eau du robinet pendant que 84 % la jugent sûre En remarquant que le taux de confiance s’établissait en 2001 à 72 %, le baromètre témoigne d’une évolution régulière permettant d’avancer que « le niveau de confiance dans la qualité sanitaire de l’eau potable, déjà au plus haut, se renforce ». Surprenante dans ce contexte de louanges, la proportion de buveurs exclusifs d’eau du robinet reste basse, à 32 %, même si elle a doublé au cours des cinq dernières années. Marie-Monique Robin Les Français se soucient peu des ressources en eau et en ignorent le prix Curieusement ces questions ne sont citées dans le baromètre qu’environ une fois sur trois. Pourtant le maintien des ressources en eau représente un problème majeur, surtout dans un contexte où le réchauffement de la planète est annoncé. Cette prédiction les laisserait-elle froids ? On peut le penser. Par ailleurs les Français sont assez peu intéressés par le prix de l’eau, les 2/3 d’entre eux se disant incapables de donner le prix au m3 ; ceux qui le connaissent jugent à 51 % l’eau plutôt chère. Il est vraisemblable que ce constat ne freine pas l’engouement des Français pour l’eau conditionnée dont ils n’ont vraisemblablement pas perçu le surcoût substantiel par rapport à l’eau du robinet, dont le prix ne représentait en moyenne que 1/3 de centime d’euro par litre en janvier 2010, année de la consultation barométrique…

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Isabelle Saporta Les Français se disent mal informés, alors que les sources sont multiples Malgré cette confiance a priori dans l’eau du robinet, 63 % des Français s’estiment encore insuffisamment informés sur toutes les questions se rapportant aux normes de qualité et aux contrôles mis en œuvre. En pratique, un effort considérable d’information a pourtant été réalisé, puisque trois systèmes sont mis à leur disposition : ● par la mairie, les données transmises par les préfets et le directeur de l’ARS doivent en effet être affichées en mairie, ● par l’intermédiaire d’une fiche jointe une fois par an à la facture d'eau et sur laquelle figurent les éléments d’une note de synthèse annuelle, ● par internet, les résultats du contrôle sanitaire de la qualité de l'eau potable étant accessibles pour chaque commune sur le site du ministre chargé de la santé. Alors pourquoi les Français ont-ils majoritairement le sentiment de ne pas être complètement informés ? Plutôt qu’un manque d’information c’est plutôt un brouillage de l’information qui doit être avancé.

DEUX

MARCHÉS, DEUX POIDS, DEUX MESURES

Dans la concurrence entre les marchés de l’eau du robinet et de l’eau conditionnée, les deux parties ne bénéficient pas du même règlement, ce qui brouille l’information. La qualité de l’eau du robinet est l’objet de contrôles nombreux, obligatoires et facilement accessibles pour le consommateur. Chaque Etat de l’Union européenne doit rendre compte régulièrement par un rapport de l’application des directives de l’Union, l’eau étant vraisemblablement l’aliment le plus surveillé de tous (6). Or si la publication des résultats régulièrement mis à jour de ces contrôles favorise la transparence, elle ouvre la voie au constat d’une image assez inhomogène, tout en confortant le principe d’une absolue nécessité de surveillance compte tenu des risques. Globalement en effet les résultats sont flatteurs. Le Centre d’information sur l’eau rapporte en 2010 que 67 paramètres de qualité sont contrôlés. Ceux-ci concernent principalement les organoleptiques de l’eau (odeur, couleur, saveur), les éléments microbiologiques (virus, bactéries), les substances indésirables (nitrates, fluor) et toxiques (plomb, chrome), les pesticides ainsi que la composition naturelle de l’eau (pH, taux de calcium, etc.). Ces contrôles ont lieu à toutes les étapes de la

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production et de la distribution. Ils se traduisent, chaque année, selon les sources du ministère en charge de la santé, par plus de 310 000 prélèvements donnant lieu à plus de huit millions de résultats analytiques. Sur l’ensemble de ces prélèvements il apparaît que : ● 96 % sont conformes aux critères bactériologiques ● 98 % des contrôles sur les nitrates sont conformes à la réglementation ● 97,7 % des contrôles sur le plomb sont conformes à la réglementation ● 99,3 % des contrôles sur le fluor sont conformes à la réglementation. Pourtant, de manière plus analytique, la consultation des fiches établies commune par commune fait apparaître une grande inhomogénéité. Certaines fiches sont sommaires, limitées à quelques mesures sur les 67 annoncées, celle du taux de nitrates n’étant pas précisée, alors que le tableau de conclusions finales est laconique : Eau d'alimentation conforme aux exigences de qualité en vigueur pour l'ensemble des paramètres mesurés. Par ailleurs, des communes voisines, avec un profil d’activités proche, mais desservies par des réseaux différents, ont pour un même polluant des taux variant parfois du simple au quadruple, avec par exemple des taux de nitrates à 38,4 mg/l dans l’une et 9,5 mg/l dans l’autre (7). Les conclusions finales restant tout aussi laconiques dans les deux cas, il est logique que certains consommateurs restent sur leur soif. Les contraintes liées au contrôle de qualité des eaux conditionnées sont bien différentes. L’OMS a bien recommandé à la Commission du Codex de s'inspirer des Directives de qualité pour l'eau de boisson applicables à l’eau du robinet pour élaborer des normes applicables à toutes les eaux en bouteilles. Or ces normes et recommandations ne sont toujours pas obligatoires. La concurrence est devenue d’autant plus déloyale que moult messages publicitaires ne se contentant pas de vanter les bienfaits de l’eau conditionnée n’ont pas hésité pas à dénigrer le produit concurrent en s’inspirant évidemment de ses défauts à la fois les plus faciles à percevoir par le public et largement étalés dans les bilans et autres rapports publics. C’est ainsi que les consommateurs qui n’adhèrent pas définitivement à l’eau du robinet font souvent référence à la présence de chlore, alors il n’est pas étonnant qu’une publicité pour une eau conditionnée ait utilisé il y a quelques années un slogan provocateur : Qui prétend que l’eau du robinet a toujours bon goût ne doit pas la boire souvent… Pourtant, la bonne qualité de l’eau conditionnée, jugée a priori, n’est pas à prendre comme un postulat. Un communiqué de presse de l’OMS avait écrit en octobre 2000 que « certaines substances peuvent s'avérer plus difficiles à déceler dans les eaux en bouteille que dans l'eau du robinet. Ceci est dû au fait que les eaux en bouteille sont stockées pendant de plus longues périodes et à des températures plus élevées que l'eau du réseau. C'est pourquoi le contrôle des matériaux servant à la fabrication des récipients et des systèmes de


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SANTÉ DURABLE

POUR EN SAVOIR PLUS

IL

FAUT PLUTÔT BOIRE L’EAU

POUR VIVRE QUE VIVRE POUR LA BOIRE

!

Que dire, dans ces conditions, du prix prohibitif de l’eau conditionnée par rapport à celui de l’eau du robinet, cumulant non seulement le coût du produit lui-même, mais aussi celui de toutes les opérations intercalées entre le captage, le traitement, le conditionnement, l’acheminement, le transport, la vente et la publicité autour de la bouteille ou de la cannette ? Que dire de ce différentiel lorsqu’une eau de source a la même origine que celle qui alimente le réseau public, mais a été mise en bouteille en ayant éventuellement subi un traitement ne répondant pas nécessairement aux recommandations du Codex OMS ? Tout simplement, on peut dire que si vous avez acheté de l'eau en bouteille parce que vous pensiez qu’elle était

L’ARGENT N’A PAS D’ODEUR

L’eau potable en France 2005-2006 Paris, 2008 http://www.eaufrance.fr/IMG/pdf/bilanqualite_05_06-3.pdf (2) Normes de l’OMS sur l’eau potable www.lenntech.fr/.../potable/normes/normes-oms-eau-potable.htm (3) La directive-cadre sur l’eau www.eaufrance.fr/?rubrique15&id...35 (4) Olivaux Yann, La nature de l'eau, coll. Résurgence, Marco Pietteur, 2007, p.223 (5) C.I.eau L’eau au quotidien mieux la connaître mieux l’apprécier www.cieau.com›A la une›Actualités (6) De l’état des eaux en 2009 aux objectifs 2015 www.eaufrance.fr/IMG/pdf/eaufrance_rapportage_2010-03-22.pdf (7) www.eaupotable.sante.gouv.fr (1)

plus saine que celle du robinet, en pratique vous n’en avez eu ni la certitude ni la possibilité d’en avoir la preuve. En revanche vous aurez la certitude d’avoir acquis un produit de luxe dont le prix vous en donnera la preuve ! Que dire si vous avez opté pour l’achat d’une eau encore plus conditionnée, encore plus sophistiquée, ayant plus de bulles, des bulles plus fines ou plus grosses selon vos goûts, enrichie en gaz carbonique, en minéraux, ou autres arômes artificiels, le tout dans des bouteilles de couleur ou des cannettes décorées ? Tout simplement que vous avez choisi la fantaisie, en vi■ vant pour boire et non pas en buvant pour vivre….

BILLET D’HUMEUR

fermeture des eaux en bouteille est particulièrement important. En outre, certains micro-organismes qui sont habituellement présents dans l'eau de boisson en quantité insignifiante du point de vue de la santé publique peuvent proliférer dans les eaux en bouteille ». Actuellement, de plus en plus de voix se font entendre pour critiquer les risques écologiques que font courir les bouteilles plastiques par le possible relargage de produits toxiques et par le fléau de leur abandon sous forme de déchets malheureusement durables.

Alain SOLLAND vous salue bien…

N

ous le savons tous, l’argent n’a pas d’odeur. Le plus souvent, ce proverbe bien peu moral est utilisé pour justifier l’attitude qui consiste à considérer que peu importe d’où vient l’argent, l’essentiel étant d’en avoir ; comme si piécettes, talbins et autres biffetons pouvaient se targuer d’une qualité de corps pur au moins par l’odeur, alors que l’argent sale fait aujourd’hui beaucoup parler de lui. Pourtant, l’Histoire raconte que ce proverbe correspondrait à une réponse de l’empereur Vespasien à son fils Titus, qui lui reprochait l’instauration d’une taxe sur les toilettes publiques. Je ne peux alors résister à l’envie de vous rapporter une anecdote capable à la fois de remettre en cause le cynisme du proverbe tout en remettant en lumière les antiques vespasiennes. En effet, si l’on en croit le journal Le Parisien, les distributeurs de billets se révéleraient aussi sales que les sièges des toilettes publiques. N’estce pas là un superbe clin d’œil de l’Histoire qui, deux mille ans plus tard, attire de nouveau l’attention sur les sanisettes, descendantes des antiques vespasiennes ou autres latrines, tout en les liant à l’argent. Expliquons-nous : non seulement il y aurait, en termes de quantité, autant de microbes sur les claviers des distributeurs automatiques de billets, ces DAB objets de toutes les convoitises des malfrats de tous poils, que dans les toilettes publiques, objets de tous les soulagements des envieux de toute sorte. Mais pire, en termes de qualité, ce seraient les mêmes microbes qui, après avoir été lâchement abandonnés par un citoyen pressé, iraient ensuite attendre sur les touches des claviers d’un DAB qu’un autre porteur veuille bien s’en charger. Dans ces conditions, prétendre après Vespasien que l’argent n’a pas d’odeur est, admettons-le, une affirmation qui sent l’erreur historique, pouvant être facilement confondue si d’aucun se mettait à renifler les DAB.

Alors bien sûr, il faut admettre que le citoyen pressé ne se lave pas les mains après s’être soulagé. On peut blâmer cette négligence coupable, mais surtout une question doit tarauder l’esprit : qu’en est-il des autres claviers sur lesquels le citoyen tapote avec délice tout au long de sa dure journée ? Attention ! Chères lectrices et chers lecteurs, l’heure est grave, car je dois en effet vous révéler que si la cuvette des toilettes contient 8 microbes par centimètre carré, c’est avec 11 qu’il faut compter pour un photocopieur, 47 pour un fax, 511 pour un clavier d’ordinateur, et cramponnez-vous bien 3 895 pour un téléphone ! Si, dans ces conditions, vous voyez un jour un brave citoyen taper sur un clavier de DAB, le bout de son doigt étant protégé par un mouchoir en papier, vous saurez, soit qu’il a lu ma chronique, soit qu’il avait déjà remarqué que l’argent pouvait avoir une drôle d’odeur…à moins encore qu’il ne s’agisse d’un fragment de papier toilette….

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Questions à Serge LEMAÎTRE, ingénieur en génie électrique au CHRU de Montpellier

Hôpitaux et fournisseurs

d’électrique : le courant passe ! De plus en plus, la relation entre les gros hôpitaux et leurs fournisseurs de matériel électrique se fait plus étroite, et l’après-vente joue un rôle important. Avec les problématiques de qualité, de maintenance et surtout de continuité de service pour les activités cruciales de l’hôpital. Retour sur les enjeux de la gestion du courant avec le cas du CHRU de Montpellier, qui s’appuie notamment sur les solutions de Schneider Electric. Qu’attendez-vous aujourd’hui d’un constructeur d’appareils électriques ? Nous considérons que le constructeur ne peut plus s’en tenir à la seule fabrication. Il lui faut aussi désormais accompagner et former les installateurs électriciens – comme Spie ou Cegelec, Forclum INEO, Somiteg. Le constructeur se doit d’être référent et garde-fou sur le respect des règles de l’art. Avec la multiplication des métiers chez ces installateurs électriciens, du câbleur au projeteur en passant par le dessinateur, vient une perte d’identification que le fabricant peut combler en développant davantage les contacts relatifs aux systèmes et en suivant la mise en place de ses produits. Nous attendons donc une grande réactivité sur les délais d’approvisionnement et le SAV. Quand survient une panne ou un désordre, il faut que puisse fonctionner tout de suite une chaîne d’urgence. Enfin, nous attendons bien sûr l’appareil de test révolutionnaire qui permettra d’opérer la vérification de routine des disjoncteurs différentiels sans arrêter leur fonctionnement. Aujourd’hui, nous pallions cette difficulté avec une double ou une triple alimentation coûteuse. Comment assurez-vous la continuité d’activités cruciales comme celle du bloc ? Pour des activités comme le bloc, la réanimation ou les soins intensifs, nous nous attachons à l’application de la norme NF 15-211 pour les usages médicaux. Avant cela, nous prenons bien sûr la peine de vérifier l’usage des locaux pour appréhender les différents risques. Ensuite, nous amenons la protection adéquate pour limiter ou annuler ces risques. Pour le bloc, il faut une continuité de service, que nous garantissons via l’alimentation ondulée (Alimentation Sans Interruption). Les constructeurs développant des produits associés à l’exploitation des blocs, nous avons pu opter pour un onduleur pour toutes les salles d’opération. Schneider Electric propose notamment des armoires spécifiques prédestinées à répondre aux risques de continuité de service tout en évitant l’électrocution du patient sur la table. Mais pour tout cela, il faut pouvoir s’appuyer sur une fine analyse des risques, identifiés en fonction des locaux et de leur utilisation…

Quelle est votre approche pour garantir la sûreté de la distribution électrique ? Elle comporte trois grands volets : la continuité tout d’abord, l’analyse du risque en fonction de l’usage médical ensuite, et la gestion du risque d’incendie via le cloisonnement enfin. Un câble mal dimensionné déployé sur 30 mètres peut surchauffer et engendrer un incendie sur toute sa longueur, d’où l’importance de prendre ce dernier aspect en compte… Quel rôle joue la supervision des installations et comment s’organise-t-elle ? Comment évoluerat-elle ? Nous sommes dotés d’une gestion technique centralisée (40 000 points) comprenant notamment des ateliers électrique, froid, climatisation et biomédicaux. Les anomalies et risques importants peuvent être remontés 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Tout l’historique des événements constatés et remontés est conservé pour optimiser l’exploitation des équipes techniques. Bien entendu, pour que ce système fonctionne, il faut que les informations les plus nécessaires à l’exploitation seulement soient remontées, de façon à éviter le superflu et d’aller à l’encontre de l’ambition de départ. Comment garantir à moyen et long terme le fonctionnement des installations ? Le parc matériel est remplacé au fur et à mesure du vieillissement. La direction des travaux fait un état des lieux régulier du parc technique, et informe la DG de ce qu’il faut changer au plus vite. L’idée est d’établir un plan de renouvellement des équipements sur 5 à 10, et de s’épargner une gestion au coup par coup. Ce plan est le fruit d’une analyse conjuguant l’étude des risques et de la valeur. La maintenance préventive est capitale. En 10 ans, avec les compétences et l’expérience de Schneider Electric dans le domaine hospitalier, nous avons changé 13 à 14 postes électriques et investi dans deux centrales de secours de ■ 4 fois deux mégawatts.

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Le CHU de Sherbrooke affronte

la pénurie de main-d’œuvre On savait déjà que le Québec souffre, de façon beaucoup plus marquée que la France, d’une pénurie de personnel médical…

CHUS-FLeurimont

Par Jean-Baptiste PERRET, élève directeur d’hôpital 2010-2012 - jean-baptiste.perret@hotmail.fr

ette pénurie a donné lieu à des politiques très volontaristes et rigoureuses de régulation de la main-d’œuvre à trois niveaux : la formation, l’installation, la rémunération, avec des résultats d’ailleurs mitigés.

C APRÈS

LES MÉDECINS, LES PARAMÉDICAUX

La pénurie - non moins préoccupante - de personnel paramédical, et au premier chef les infirmières, est beaucoup plus récente. Elle est également liée à l’évolution démographique : dès 2007-2008, le nombre d'infirmières âgées de 55 ans ou plus qui n'avaient pas renouvelé leur droit d'exercice augmentait de 25 %. Les plus récentes données sur l'effectif infirmier du Québec indiquent que près de 15 000 infirmières sont maintenant âgées de 55 ans ou plus, âge auquel les départs à la retraite commencent. Et 11 000 autres infirmières, âgées de 50 à 54 ans, arriveront à cette étape dans les prochaines années1. Le CHU de Sherbrooke, situé dans la région de l’Estrie, (la pointe sud-est du Québec à 2 h en voiture de Mont-

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réal), doit aujourd’hui composer pleinement avec ces difficultés. Adossé à l’Université de Sherbrooke et sa faculté de médecine et de sciences de la santé, le CHU délivre des soins de proximité pour les sherbrookois, des soins spécialisés et sur-spécialisés pour l’ensemble de l’Estrie, et, depuis la mise en place des réseaux universitaires intégrés de santé en 2003, pour certaines régions limitrophes. C’est à l’échelle québécoise un établissement de grande taille : près de 700 lits, 550 médecins et 150 chercheurs, 5 200 employés, dont entre 1 100 et 1 300 infirmières et infirmières auxiliaires2. En ce qui concerne les soins infirmiers, toute la difficulté de la pénurie de main-d’œuvre se situe justement dans ce hiatus : une toute récente estimation du service Dotation estimant le manque d’infirmiers/ères à environ 170 équivalents temps complet3… A cet enjeu majeur, reconnu comme une priorité dès la conception du plan stratégique 2005-2010, le CHUS a répondu par une série d’initiatives originales, dont nous décrirons deux grands volets : d’abord au plan de l’organisation du travail, un vaste chantier de réorganisation, en cours, vise à optimiser l’emploi du temps infirmier par rapport à celui des autres professionnels de santé présents dans la structure. Ensuite et de manière plus large, la DRH a entamé une réflexion et des actions de fond concernant les différents aspects de


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l’attraction et de la rétention de la main-d’œuvre, en jouant en particulier sur la qualité de vie au travail, le développement des compétences, le mieux-être et la reconnaissance des employés.

RÉVISION

DE L’ORGANISATION DU TRAVAIL…

La pénurie de main-d'œuvre a été anticipée quelques années avant de faire sentir pleinement ses effets. Toutefois, en 2008 au moment du pic du manque de ressource, le besoin s’est fait sentir d’initier un plan d’action pour assurer l’accessibilité aux soins. Dans le cadre de ce plan d’action, une direction de l’organisation du travail fut créée, dans l’objectif, à partir de l’examen des pratiques et de l’organisation existantes, d’assurer l’accessibilité et la qualité des soins compte tenu de la situation tendue des ressources. Cette direction a été rattachée directement à la DGA afin de lui donner une vision globale et transversale aux services. Elle a vocation à s’intéresser aux programmes-clientèles et aux services les uns après les autres. Il s’agit à chaque fois de réviser les structures à partir de l’optimisation possible des compétences de chacun des titres d’emploi présents. Chaque chantier de réorganisation suppose la réalisation de deux grandes phases : ● Phase A / Diagnostic : Mise en place d’un comité de pilotage (incluant chef de projet, médecin-chef de service, le ou les cadres, la DRH), chargé de réaliser un balisage de ce qu’il est possible de faire en intégrant tous les acteurs concernés dans le projet. Ce comité étudie l’occupation des lits, le profil de la clientèle, les enjeux RH ou cliniques spécifiques. Il identifie le soutien à faire pendant la réorganisation, trouve des coachs, prévoit un échéancier et l’accompagnement à faire en formation. ● Phase B / Mise en œuvre : Mise en place d’un comité de travail, qui comprend les partenaires syndicaux, et travaille sur la journée type, les outils, s’assure de l’absence de duplication entre professionnels, travaille la communication inter-équipes, intra-équipe, inter quart de travail. Il faut réviser les rôles et les responsabilités de tous les membres d’une équipe soignante, y compris l’agente infirmière coordinatrice (AIC - adjointe du cadre de proximité) et les agentes administratives, rétablir ou réviser les journées types/les quarts (ce qui permet d’identifier les duplications et de réassigner les personnes en fonction des activités), réduire les gaspillages, améliorer la coordination. Le comité de travail implante un plan de travail infirmier (PTI), qui aide à définir les nouvelles responsabilités de chacun, car lors d’une réorganisation beaucoup de professionnels doivent réenvisager leur identité au travail. De tels processus de changements ne vont évidemment pas sans difficulté. Autant l’heure de travail infirmier apparaît facilement optimisable sur le papier, autant, dans la réalité, le processus de réorganisation d’un service nécessite au moins deux ans de travail et d’accompagnement rapproché des équipes. Souvent, la tâche se complique d’un dossier disciplinaire, car les réorganisations les font apparaître. Les professionnels

peuvent éprouver des difficultés compréhensibles à changer de rôle et réaliser les réadaptations récurrentes qu’on leur demande. Les craintes sont nombreuses : on a tendance à d’abord percevoir une injonction à travailler davantage pour des conditions de rémunérations identiques. Il faut alors expliquer que la réorganisation est un investissement et non une coupure budgétaire, (puisque pour remplacer un poste infirmier il faut plusieurs infirmières auxiliaires et plus encore de « préposés aux bénéficiaires4 »), et parfois présenter la somme investie. Il faut enfin rassurer sur le fait que personne ne sera « supplanté » dans un poste auquel son ancienneté lui donnait droit : on utilise les postes vacants ou on attend qu’ils soient libérés. A condition de réaliser un accompagnement rapproché, d’impliquer de manière transparente l’ensemble des parties prenantes, et d’y consacrer le temps nécessaire, ces réorganisations atteignent de bons résultats : après une surcharge de travail les premiers mois, le personnel concerné lui-même en perçoit les bénéfices en termes de gain de temps et d’efficacité. A ce jour, neuf unités du CHUS (dont la maternité, la pédiatrie, les urgences,…), ont revu leurs modèles d’organisation du travail, pour un gain déjà acté de 40 postes, et 6 postes libérables d’infirmiers/ères. Les réorganisations de services ne sont toutefois pensables qu’à l’intérieur d’un cadre beaucoup plus large, qui constitue à nos yeux la singularité véritable du CHUS, et qui est l’importance accordée aux ressources humaines comme levier privilégié pour mener à bien ses missions auprès de la population. En effet, le contexte de rareté de main-d'œuvre vient percuter la DRH dans plusieurs aspects de son rôle : la charge de travail est lourde dans les unités de soins, le

CHUS a recours aux heures supplémentaires. Parce que l’on intègre un nombre élevé de nouvelles personnes dans un temps court, il faut accueillir, orienter et intégrer dans les unités, il faut assurer le transfert d’expertise et le développement des compétences. Il faut diversifier et adapter les stratégies de recrutement pour attirer les jeunes. Il faut traiter ensemble des aspects parfois contradictoires, comme gérer au jour le jour des effectifs et des remplacements, doter l’organisation d’équipes de travail stables afin d’assurer la qualité de service et la fidélisation du personnel, gérer

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Hôtel Dieu

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les congés, tout en assurant la présence au travail la plus élevée possible…

…RÉVISION

DE LA GESTION DES

RH…

Ces enjeux constituent autant de défis qui ont amené les RH, sous l’impulsion notable de leur nouvelle directrice Lucie Houle, à développer des axes de travail innovants. Cette démarche se manifeste par une conception décentralisée de la gestion des RH où celle-ci intervient prioritairement sur le mode de l’appui, du développement des compétences par l’outillage et la responsabilisation des équipes. Elle se traduit par une structuration originale des différents services. Nous évoquerons en particulier trois aspects qui nous paraissent particulièrement représentatifs de cette action : l’accompagnement des « gestionnaires » (cadres intermédiaires des services de soin), les efforts en vue de la construction

efficace des ressources matérielles, il est un acteur influent de rétention du personnel. Considérant donc que l’organisation se devait de soutenir particulièrement ses « gestionnaires », la DRH a mis en œuvre des actions concrètes de soutien. Celles-ci consistent par exemple dans la mise en place d’un service consultatif aux gestionnaires dont l’équipe leur est dédiée. En plus de recruter les cadres de l’organisation, le service a pour but d’accueillir, orienter et intégrer le personnel cadre en lui fournissant des outils de gestion facilitant l’exercice de ses responsabilités et de son leadership. Elle planifie et prépare la relève, elle outille les gestionnaires dans l’exercice de leur rôle en ressources humaines : appréciation du rendement, orientation et intégration du nouveau personnel, gestion des employés en difficulté. Il s’agit à la fois d’un accompagnement de gestion (proposition de formations, actions de coaching, et d’évaluation), et de soutien au développement : gestion du changement, analyse des conditions d’exercice par la réalisation de groupes de codéveloppement professionnels par exemple. Cette équipe comprend une expertise-conseil en développement organisationnel qui a pour mission d’aider les partenaires à mettre en place de nouvelles alternatives d’organisation du travail, à planifier et réaliser un projet de changement organisationnel, à intervenir dans des situations critiques pour améliorer le climat de travail.

d’un climat de travail sain et de la reconnaissance des employés, le rapprochement avec les institutions d’enseignement externes et internes au CHU. Les cadres intermédiaires voient leur rôle et leur charge de travail directement impactés par l’actuel contexte de travail du CHUS. Des trois dimensions que comporte leur travail, clinique, administrative et managériale, la deuxième tend à prendre une place toujours plus prépondérante, en particulier du fait de la charge de travail

«

Réviser les structures à partir de l’optimisation possible des compétences de chacun. compensatoire liée à la nécessité de combler l’insuffisance de ressources humaines et financières (trouver du personnel pour boucler les plannings de travail par exemple). Or le rôle du cadre de proximité est déterminant dans l’organisation : il contribue à l’accès, la continuité, la qualité et la sécurité des soins, il gère le personnel, la transmission d’informations, l’utilisation

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ET REFONDATION D’UN CLIMAT DE TRAVAIL SAIN

Le deuxième aspect qui nous intéresse est celui de la construction d’un climat de travail sain, sécuritaire, et reconnaissant de la contribution des employés. Il est notamment porté par les services Santé et sécurité au travail et Développement des compétences. Les enjeux relatifs à la santé du personnel revêtent une importance particulière dans un contexte de pénurie d’agents qualifiés. Un environnement de travail sain, une bonne santé et une qualité de vie satisfaisante au travail influencent fortement la fidélisation du personnel. L’équipe en charge de la santé conçoit et met en œuvre des programmes pour assurer au personnel du CHUS des conditions physiques, psychosociales et professionnelles permettant de maximiser l’environnement de travail, la qualité de vie au travail et la santé individuelle. Elle intervient de façon précoce pour prendre en charge le personnel et limiter les durées d’absence-maladie. Elle travaille à prévenir les risques en milieu de travail, réaffecter les travailleurs selon leurs conditions médicales, développer de nouveaux corridors de services permettant au personnel de recouvrer plus rapidement sa santé. Surtout, outre ces missions classiques, elle vise à promouvoir de saines habitudes de vie pour le personnel (en développant par exemple des programmes d’activités sportives, de saine nutrition, de prévention du stress…). Elle soutient les gestionnaires dans l’amélioration et le maintien d’un climat de travail sain. L’équipe chargée du développement des compétences, quant à elle, outre ses missions d’organisation des activités de formation et de gestion des carrières, met en


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œuvre des programmes visant à favoriser l’expression de la reconnaissance vis-à-vis de la contribution des personnes aux missions de l’établissement. Cette reconnaissance doit être celle des cadres, mais aussi celle des pairs. Ainsi tous les ans, les équipes rendent hommage aux employés ayant fait carrière pendant un certain nombre d’années. Une cérémonie annuelle est bien sûr organisée pour tous les départs à la retraite. De manière générale, tout au long de l’année, des événements visent à entretenir une culture de la reconnaissance : festivités, BBQ, goûters pour le personnel de nuit, activités internes aux équipes, spectacles, et surtout les prix d’excellence qui chaque année attribuent onze catégories de récompense du mérite et un Grand Prix, à des employés sélectionnés dans toutes les catégories d’emplois.

RAPPROCHER

EMPLOYEUR ET LIEUX D’ENSEIGNEMENT

Le troisième axe de développement de l’action de la DRH est peut-être le plus important : c’est celui qui vise à rapprocher le CHUS des institutions d’enseignement qui le concernent, c’est-à-dire en particulier les CEGEP (Collèges d’enseignement général et professionnel) qui forment des personnels techniques et la faculté de médecine et de sciences de la santé de l’Université de Sherbrooke. L’idée générale est la suivante : en se rapprochant des lieux d’enseignement il est possible pour le CHU d’influencer les programmes de formation des futurs employés pour les adapter à la réalité de sa structure et de ses emplois. Il peut ainsi préparer l’intégration et la rétention de sa main-d’œuvre tout en se nourrissant d’éclairages académiques. De leur côté les établissements d’enseignement nourrissent leurs programmes de formation, leurs équipes enseignantes, et assurent des débouchés solides à leurs publics, si bien que les échanges profitent aux deux parties, sur un mode gagnant-gagnant. Dans cet état d’esprit, le CHUS a joué un rôle moteur dans plusieurs projets régionaux visant à lui permettre de se doter des ressources humaines dont il a besoin. L’un de ceux-ci à vocation à devenir une structure pérenne, il s’agit du partenariat régional d’intégration de la main-d’œuvre en santé et services sociaux (PRIMOSS). PRIMOSS a pour ambition de favoriser l’accueil, la formation et l’intégration professionnelle des infirmières et infirmières auxiliaires, des inhalothérapeutes, des techniciens en réadaptation et des techniciens d’analyse biomédicale. Il favorise l’intégration en milieu de travail dès la première année d’études, ce qui permet aux étudiants d’acquérir une expérience concrète du monde de la santé et services sociaux ainsi que l’accès à des emplois d’été. Enfin, le point d’orgue de ces rapprochements, grand projet de l’année 2011, réside dans la création d’une nouvelle direction intégrant la gestion des ressources humaines et de l’enseignement, qui formaient jusqu’à aujourd’hui deux entités séparées, l’une relevant des directions des services supports du CHU, l’autre de la direction académique. Une telle direction unifiée devrait apporter une vision et une gestion intégrée du personnel et des

étudiants, et ainsi faciliter la réponse de l’établissement aux enjeux qui se posent à lui. D’abord et bien sûr l’attraction et la fidélisation des étudiants qui poursuivent des études dans les emplois difficiles à recruter. Mais aussi une amélioration générale du lieu de travail et de formation que le CHUS constitue pour eux : meilleure réponse aux demandes de stages, meilleur accompagnement des étudiants en graduation dans les secteurs en pénurie, amélioration de l’encadrement administratif des stages et meilleure valorisation de l’encadrement pédagogique, et intéressement à leur supervision. À ce jour, la planification de main-d'œuvre montre que, si les outils mis en œuvre ont permis de gérer la difficulté et de maintenir le niveau d’activité, la situation démographique de l’hôpital reste très tendue et l’effort de recrutement doit être poursuivi activement dans les cinq années à venir. En outre, il apparaît que les leviers

«

Tout au long de l’année, des événements visent à entretenir une culture de la reconnaissance

actuels donnent de bons résultats sur le recrutement de jeunes diplômés de la région. Toutefois, l’établissement a également un besoin d’expertise qui serait davantage satisfait par un élargissement du marché visé, et par le recrutement de personnes plus âgées, et/ou ayant une expérience de travail hors région, segment sur lequel le recrutement est plus faible aujourd’hui. Il est clair qu’il reste encore beaucoup à faire, d’autant que l’équipe de direction du CHUS entame également cette année une modification de son système de management, pour améliorer la performance de l’encadrement et la cohérence entre la stratégie et les opérations. Pourtant, ces initiatives du CHUS montrent, malgré certaines difficultés persistantes, que la pénurie de main-d'œuvre n’est pas une fatalité. Ensuite, elles illustrent le fait que de nombreuses réalisations sont possibles à travers une architecture RH moderne, axée sur la reconnaissance de la personne au travail, le rôle prépondérant des gestionnaires et un mode d’intervention décentralisé privilégiant le soutien, la responsabili■ sation et le développement des employés. 1

Source : Ordre des infirmières et infirmiers du Québec

(OIIQ), 2010. http://www.oiiq.org/ 2

Au Québec, les soins infirmiers comportent deux catégories

de prestataires de soins – les infirmières et les infirmières auxiliaires. Ces dernières, dont la formation ne dure que deux ans, collaborent à l’administration des soins de base (prise des signes vitaux, préparation et administration de médicaments, injections, traitement des plaies…) soulageant ainsi d’autant le travail des infirmières, qui se concentrent davantage sur l’évaluation clinique. 3

novembre 2010. Estimation réalisée à partir du nombre de

postes « théoriques » ou budgétés par la structure. 4

Equivalents de nos agents des services hospitaliers (ASH).

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SANTE PUBLIQUE

Alliance pour la Santé :

agir ensemble

Un an et demi après sa création, le collectif national Alliance pour la Santé a réussi à rassembler près de 4 000 adhérents de tous horizons et à rester fidèle à son ambition initiale : devenir l'interlocuteur des pouvoirs publics en France afin de mettre en œuvre une politique de santé différente.

es particuliers dépensent 40 % de plus en frais médicaux par rapport à ce qu’ils dépensaient en 2001. La population n’a pas vieilli de 40 % : ce chiffre est donc lié à la dégradation de l’état de santé. En 2010, les dépenses pour la maladie ont été de 200 milliards d’euros dont les troisquarts sont financés par la sécurité sociale ». Ce constat de l’Alliance pour la Santé en amène un autre : la maladie pèse considérablement sur les budgets individuels et collectifs. Or, comme le rappelle Catherine Billod, médecin généraliste pratiquant l’homéopathie, l’ostéopathie et l’écoute relationnelle axée sur la personne et ses émotions, également porte-parole de l’Alliance, « il vaut mieux prévenir que soigner, mais nous nous heurtons vite aux lobbys, contre lesquels nous ne

«L

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Par Sonia BELLI sonia@dhmagazine.fr

pouvons pas nous battre frontalement. Nous essayons donc de travailler en amenant du positif, en espérant que cela change à la longue ». D’où les objectifs du collectif national : contribuer à informer le grand public, rassembler les partisans d’une nouvelle approche de la santé publique, soutenir les patients et les praticiens, créer un comité d’évaluation composé d’experts indépendants, promouvoir la validation des médecines non conventionnelles et assister les associations membres dans leurs initiatives.

ORGANISATION

ET FONCTIONNEMENT

L’Alliance pour la Santé, qui rassemble aujourd’hui quelque 3 850 adhérents (parmi lesquels 86 associations), dont 802 pour l’année 2011, a été officiellement lancée le 24 novembre 2009 à Paris, lors d’une réunion publique qui a réuni 1 200 personnes à la Mutualité et a été suivie simultanément par plus de 20 000 personnes sur Internet. Cette assemblée constitutive a permis d’asseoir les quatre fondements de la structure, destinée à devenir l'interlocuteur des pouvoirs publics pour une politique de santé différente en France :  la prévention par

«

Le milieu hospitalier reste encore hermétique à ces médecines complémentaires.


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SANTE PUBLIQUE

l'éducation à la santé  une alimentation bio de proximité  le respect de l'environnement  et la coopération des médecines et des praticiens de santé. Le collectif est composé d’un comité de pilotage national d’une dizaine de personnes, d’un comité de rassemblement des partenaires de plus de 300 personnes et de tous les adhérents répartis dans les comités départementaux. Le comité de pilotage, qui rassemble essentiellement des praticiens et des responsables de journaux de santé, impulse, met en place et coordonne les actions. Quant aux comités départementaux, ils ont pour mission d’essayer de réunir au moins 100 adhérents, 10 associations liées à la santé et 10 praticiens. Pour atteindre les objectifs que s’est fixé le collectif, deux autres types de structures ont été mis en place : des commissions, qui préparent les propositions et les décisions, et des groupes de travail, qui étudient les questions spécifiques de santé publique et portent leurs travaux et synthèses à la connaissance des adhérents.

ACTIONS

ET PROJETS

« Ce qui est important dans un premier temps, c’est de rassembler le plus de monde et de nous faire connaître, rappelle Luc Bodin, porte-parole de l’Alliance, et médecin généraliste depuis près de 25 ans. Des travaux commencent à s’engager dans différentes voies : certains se rassemblent au sein de l’Alliance autour de sujets qui les intéressent et réfléchissent aux actions préventives à mettre en place. Il faut mener des actions réfléchies, donc nous créons des comités dans différents secteurs pour mener ces réflexions et aboutir ensuite à des actions ciblées. Pour le moment, nous nous concentrons sur la journée nationale, la BioSemaine et le congrès national qui aura lieu en octobre ». Effectivement, le collectif a prévu pour le mois de juin sa seconde BioSemaine, pendant laquelle une centaine de magasins bio répartis sur tout le territoire vont valoriser l’alimentation bio en montrant qu’elle peut être accessible à tous. Ces manifestations peuvent se faire à travers une proposition d'idées de menus ou des tarifs spécifiques. L’Alliance organisait également le 7 avril sa 2e Journée nationale des pratiques de santé, sorte de journée portes ouvertes, à l’occasion de laquelle environ 1 000 praticiens de santé dans toute la France reçoivent gratuitement dans leur cabinet. L’objectif de cette journée est de faire découvrir les pratiques de santé complémentaires au plus grand nombre et d’insister sur la nécessité d’une réelle coopération entre toutes les médecines, dans une approche plus globale et plus préventive. L’Alliance participe également par écrit aux Assises du médicament au sujet du Mediator, afin de montrer l’importance de redonner une plus grande place à la médecine de prévention, et non à la médecine préventive.

MÉDECINES «

COMPLÉMENTAIRES

»

« L’Alliance est là pour faire évoluer un système, et non pour lutter contre lui : elle rassemble, insiste Luc Bodin. Pour le moment la médecine naturelle est un peu le parent pauvre, car la médecine conventionnelle prend toute la place. Mais on se rend bien compte qu’elle peut combler certains manques sans faire d’ombre à la médecine traditionnelle. Pour moi, les deux sont complémentaires. Je suis médecin avant tout et la médecine conventionnelle aura toujours sa place. » Il regrette néanmoins que le milieu hospitalier reste encore hermétique à ces médecines complémentaires : « Je sais, pour y avoir travaillé très longtemps, que les hôpitaux s’ouvrent aux médecines naturelles, même si c’est petitement encore », nuance-t-il toutefois.

«

L’Alliance insiste sur la nécessité d’une coopération entre toutes les médecines, dans une approche globale et préventive.

Catherine Billod tient pour sa part un discours plus radical. « Les personnels dans les hôpitaux sont épuisés et pressurisés, explique-t-elle. Les blocs opératoires tournent nuit et jour, les urgences sont saturées… Avec des confrères médecins, nous aimerions mettre en place des « maisons de permanence de soins » dans l’hôpital pour faire le tri des urgences. Les gens viennent pour un oui ou pour un non, et les vraies urgences ne sont plus vues… ». Elle émet également le souhait de voir la naturopathie et la diététique reconnues, pour qu’il y ait un remboursement de ces médecines peu onéreuses qui, selon elle, peuvent permettre à grande échelle de réduire les problèmes de santé. « Ces thérapies ne coûtent pas cher, mais l’hôpital est le fief du médicament chimique et des examens, regrette-t-elle. Il devrait être la dernière roue du carrosse, quand les méthodes préventives ont échoué. Or, tout le monde arrive à l’hôpital, et comme il n’y a pas d’investissement en amont, il devient le premier recours. Selon moi, l’hôpital est rentable, mais l’argent qui est gagné n’est pas réinjecté pour que le personnel ait moins de travail ou pour que ■ les patients mangent bien ».

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RH MÉDICALES // 1ÈRE PARTIE : DES PARCOURS PROFESSIONNELS INDIVIDUALISÉS

Vers une nouvelle gouvernance des ressources humaines médicales Le système de santé français, et plus particulièrement l’hôpital, est confronté

Par Gisèle CALMES, directeur des affaires médicales au CHU de Dijon - gisele@dhmagazine.fr

depuis maintenant près de vingt ans à de nombreuses révolutions. Aujourd’hui plus que jamais, la gestion des ressources humaines médicales doit faire l’objet d’une politique encore inédite, dont les principes de la loi HPST1 ne constituent que des prémices.

e directeur d’hôpital, responsable de cette gestion, doit concomitamment répondre aux besoins sanitaires de la population, aux contraintes financières et aux aspirations du corps médical. Le médecin, pour sa part, désormais doté des attributs du gestionnaire, connaît une crise d’identité et un besoin de reconnaissance. La gestion des ressources humaines médicales se trouve donc au cœur des révolutions hospitalières au service de la performance.

L

1° Plus dynamique, elle favorisera des parcours individuels attractifs : fidélisation, contractualisation, responsabilisation, intéressement ne peuvent rester de vains mots. C’est ce que nous développons ci-dessous dans la première partie de cet article, et ce en deux temps (n° 137 et 138 de DH Magazine). 2° Plus ouverte, cette gestion des ressources humaines médicales renouvelée permettra un pilotage territorial/régional et harmonisé : démocratie sanitaire, filiarisation des soins, fédération médicale inter hospitalière, communauté hospitalière de territoire, doivent se traduire concrètement sur le terrain. Cette gouvernance territoriale fera l’objet d’une seconde partie à paraître dans le n° 139 de DH.

D’UNE LOGIQUE COLLECTIVE À DES PARCOURS

individualisés attractifs La gestion des affaires médicales a longtemps été très stéréotypée et impersonnelle, tant dans la gestion du temps de travail trop timorée, que dans les modalités d’attractivité de l’hôpital insuffisamment développées. Les principaux outils, à l’instar de la gestion du temps de travail, des compléments de rémunération et des modalités de recrutement, ont été par le passé insuffisamment utilisés dans un objectif stratégique.

UNE

GESTION DU TEMPS MÉDICAL INCONTOURNABLE,

FAVORISANT UN DIALOGUE PERMANENT

Si la gestion du temps de travail a été très critiquée et mal vécue par le corps médical, elle n’est pas à jeter avec l’eau du bain. En effet, la gestion du temps de travail informatisée permet d’instaurer un certain encadrement et d’éviter des excès du passé avec des praticiens travaillant trop ou trop peu selon les cas, voire de permettre d’instau-

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rer un certain « contrôle » de l’activité libérale. Un gain de sécurité et de qualité pour le patient accompagne la mise en place de cet outil, de même qu’un renforcement du travail en équipe. La démarche se déroule selon une méthode précise : ● adopter un discours pédagogique pour les praticiens et mettre en œuvre un processus participatif ; expliquer pourquoi changer et privilégier la concertation ; ● assurer un accompagnement et des soutiens ponctuels. Ce système amène donc le corps médical et la direction des affaires médicales vers une nouvelle approche et une étroite coopération dans l’intérêt de tous. L’intérêt d’organiser le temps de travail médical L’organisation du temps médical peut se dérouler en six étapes : 1° analyser l’activité médicale du service, 2° analyser l’organisation des ressources médicales,


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RH MÉDICALES

3° définir les besoins en fonction de l’activité et des ressources, 4° analyser les écarts, 5° définir les maquettes d’organisation médicale de service, 6° contractualiser in fine. La collecte des informations permet de comparer la charge de travail par période (sur l’année, sur la semaine et sur la journée). Ces étapes d’organisation du temps de travail sont importantes pour développer une culture d’échanges et de négociations au sein de l’établissement : objectiver les situations, anticiper les recrutements et adapter des ressources médicales à l’activité, clarifier les ressources disponibles et traduire les moyens médicaux en temps opérationnel à disposition après soustraction des activités régulières ou effectuées à l’extérieur. L’objectif est de mieux percevoir les conséquences des choix organisationnels dans la répartition des ressources médicales et d’évaluer le coût de l’activité en personnel médical, en permettant une meilleure visibilité sur le temps de travail. La permanence des soins hospitaliers (PDSH) La commission de l’organisation et de la permanence des soins (COPS), instance obligatoire pour tout établissement de santé, donne son avis sur l’organisation des gardes et astreintes, le temps de travail en continu ou non et sur l’élaboration des tableaux de service mensuels nominatifs. Au CHU de Dijon, les principales décisions prises par la COPS sont relatives, par exemple : aux conditions de paiement du temps de travail additionnel (TTA), ou au décompte horaire du temps de travail dans les services. L’ensemble des praticiens souligne l’intérêt de la COPS en tant qu’instance de régulation, de dialogue et d’échanges. Elle règle, tente de répondre à certaines difficultés d’organisation des services et débat de la politique de gestion du temps de travail en partenariat avec la direction des affaires médicales (DAM). Une refonte globale du nombre de lignes de gardes et astreintes afin de mieux répondre aux besoins réels des services et à leurs disponibilités en personnels médicaux a été définie. Ainsi, les lignes de gardes et astreintes ont été revues, après une rationalisation budgétaire de l’ARS et une décision de cette dernière de ne plus financer l’intégralité de la permanence des soins. En effet, désormais, la permanence des soins se gère territorialement2, favorisant des restructurations et des réorganisations. Un groupe de travail a été constitué afin de mutualiser les gardes et astreintes sur trois services : réanimation médicale, pneumologie et néphrologie. Avec l’ARTT3 et les décisions de réorganisation territoriale de l’ARS, il est impératif de mutualiser les ressources à l’instar de l’expérience menée au CHU. À ce titre, l’ARTT représente un outil intéressant pour remettre à plat les structures et économiser du temps médical dans un contexte de plan de retour à l’équilibre dans lequel l’établissement est pleinement engagé.

C’est alors qu’apparaissent les difficultés dans certaines disciplines pour assurer cette continuité des soins dans la mesure où la démographie médicale ne permet pas de disposer du nombre suffisant de praticiens. Ainsi le recours au temps de travail additionnel, appelé communément plages additionnelles est parfois incontournable pour remplir les missions dévolues aux services en temps continu notamment. Les plages additionnelles peuvent mettre en exergue le manque de moyens en personnel médical. Le chef de pôle : manager du temps médical Ces tableaux informatisés sont des outils centraux puisqu’ils déterminent la rémunération des médecins hospitaliers. Ces tableaux deviennent indispensables dans la gestion du temps de travail des praticiens. Astreignants selon

eux et parfois non remplis, ils sont désormais pris au sérieux. Au sein même des services, les tableaux ont permis de mettre en place une nouvelle logique et de faire endosser au chef de service ou de pôle un nouveau rôle, celui d’un manager du temps médical. Ce dernier opère un arbitrage entre les congés, les RTT et les volontés des praticiens de son service. Depuis 2009, la direction des affaires médicales a informatisé ces tableaux de service. Ainsi, ce système permet au personnel médical et à l’administration de suivre le temps travaillé de chaque praticien à partir de règles définies en commun et issues de la réglementation. Cela favorise également le travail des gestionnaires par un calcul simplifié des éléments variables de la paie et, enfin, de doter l’établissement d’un outil de projection budgétaire. Des indicateurs indispensables Ce système permet d’analyser l’existant et de réajuster les situations en cas de difficultés. En outre, ce bilan facilite une certaine acceptation de la procédure par le corps médical. Lors de l’évaluation, le but est d’identifier

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les points faibles, les points forts et les problèmes qui doivent être résolus (délais, différence entre services). En effet, grâce à ces tableaux de service, les contraintes du service sont réparties sur l’ensemble des praticiens du service de manière plus équitable. Par exemple, lorsqu’un médecin est absent, sa charge de travail est supportée par un autre praticien. Ceci oblige donc le directeur des affaires médicales à avoir une réflexion sur l’organisation des équipes médicales en termes d’effectifs minimum et de qualifications. Les indicateurs suivants sont mis en place : ● nombre de permanences sur place, astreintes et déplacements en astreintes réalisés par les médecins du service, ● pourcentage de week-ends récupérés, ● nombre de postes vacants dans le service, cause de la vacance et formulaire de demande, ● solde des congés annuels et RTT. Ces différents indicateurs contenus dans les tableaux mis en œuvre permettent de contractualiser avec les praticiens des services, en accord avec les chefs de service voire chefs de pôle. Cette phase d’analyse est essentielle et progressivement mise en place. En effet, elle doit permettre de mieux répartir le temps de travail médical et paramédical afin d’optimiser le temps de praticien, rare de nos jours dans un contexte de démographie médicale difficile. En effet, la mise en place de l’ARTT s’est traduite par le recours aux plages additionnelles pour assurer les soins. Sécurité et qualité des soins Après une garde, le repos compensateur permet de garantir une plus grande sécurité pour le patient et une plus grande sécurité juridique pour le médecin et l’institution. Ainsi, grâce à ces nouveaux outils de maîtrise de la gestion du temps de travail, une meilleure optimisation des moyens médicaux est possible. Cette évolution concrétise une responsabilisation croissante du corps médical. La loi HPST conforte cette évolution en instaurant de nouvelles instances de coopération avec le corps médical et en intégrant d’autant plus ce dernier dans la gestion économique de l’établissement. Le CHU poursuit dans cette voie. La mise en place de leviers dans la gestion du temps de travail, bien que progressive doit aboutir à un système plus efficace de répartition du temps médical. Tout ceci démontre que désormais, c’est bien l’association du corps médical avec les directions qui est centrale dans la gestion efficace et efficiente d’un établissement. En outre, l’instauration de cet outil permet de mieux répondre aux attentes des patients en replaçant le praticien au cœur de la problématique de la qualité des soins. La gestion du temps médical au service de la négociation Il est nécessaire que les praticiens s’approprient l’outil. La réussite de la mise en place de cet outil dépend de la volonté des praticiens de s’investir. Et, pour cela, les affaires médicales se doivent d’être pré-

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sentes et d’accompagner les médecins dans le processus d’appropriation et de compréhension des objectifs de ce dispositif, qui n’est pas contre eux mais dans leur intérêt. La gestion du temps de travail a ainsi permis aux praticiens et notamment à certains chefs de service de se positionner comme manager de leur équipe et de pouvoir mieux répartir et faire fructifier leurs ressources en personnel dans leur service. Ce processus se fonde sur la logique polaire et notamment sur la réorganisation introduite par la loi HPST dans laquelle le praticien, chef de service revêt une dimension de plus en plus gestionnaire et stratégique. En effet, la gestion du temps de travail a permis de mutualiser et de réorganiser les services. Il s’agit donc de mettre en place un réel système de codécision entre le directeur et le médecin dont la COPS en est l’exemple le plus pertinent. Enfin, ce système doit permettre de lier revendication de vie privée des praticiens et nécessité de répondre aux missions de service public. En effet, les praticiens utilisent leurs jours RTT et CET selon leur intérêt propre : soit pour prolonger des vacances, soit par crainte de les perdre ou en préparation de la retraite pour solder le CET. La mise en place de cet outil démontre que désormais la gestion des ressources humaines médicales est participative. La concertation avec le corps médical est incontournable4. Ainsi, la gestion du temps de travail peut s’inscrire fondamentalement dans une organisation polaire, en gestion par contrat de pôle, qui pourrait contenir des outils et indicateurs d’une gestion objective du temps médical. Il serait possible de lier gestion du temps médical et intéressement.

VERS

UN INTÉRESSEMENT COLLECTIF

MAIS AUSSI INDIVIDUEL, FACTEUR D’ATTRACTIVITÉ ET DE RECONNAISSANCE

De nouveaux outils de rémunération Face aux contraintes des hôpitaux et à la concurrence accrue des établissements privés, il est nécessaire de mettre en place de nouveaux outils de rémunération plus attractifs. L’un des arguments appuyant cette mise en place, en sus de la logique T2A, est celui de la démographie médicale. Dans le SROS5 de Bourgogne, il est noté que « la démographie médicale est particulièrement difficile, le vieillissement des chirurgiens, la nouvelle législation du temps de travail (…), la judiciarisation aggravent la crise des vocations ». Il est important de prendre plus en compte la formation initiale de haut niveau, l’investissement personnel et l’attractivité que doit retrouver l’hôpital public. L’enjeu que représente la démographie médicale doit être pris en compte dans la rémunération afin d’attirer les praticiens à l’hôpital public. Il est désormais possible de mettre en place un système de rémunération basée également sur l’activité, depuis l’arrêté interministériel du 28 mars 20076 relatif à la part variable complémentaire (PCV).


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RH MÉDICALES

Depuis le 1er janvier 2008, les praticiens de chirurgie et de psychiatrie peuvent recevoir une rémunération supplémentaire variable dans la limite de 15 % de leur rémunération Ce dispositif, qui concernait au départ les praticiens hospitaliers a été étendu aux personnels enseignants et hospitaliers par l’arrêté interministériel du 6 octobre 2008. Le versement de cette rémunération supplémentaire est conditionné au respect de certains critères de qualité (évaluation des pratiques professionnelles et démarche d’accréditation individuelle) et d’activité à déterminer. Elle est accordée aux praticiens à titre permanent (praticien temps plein ou partiel, PUPH, MCU-PH) qui s’engagent par contrat passé avec le directeur et le responsable de pôle sur des objectifs de qualité et des objectifs d’activité (à l’exclusion de l’activité libérale) déterminés par des indicateurs et des pré-requis à remplir7 : ● activité chirurgicale globale de l’établissement : nombre d’interventions réalisées par an supérieur à 2 000, sauf dérogation exceptionnelle accordée par le DG de l’ARS, ● existence d’un tableau de service mensuel prévisionnel, ● EPRD de l’établissement, ● existence d’un tableau de service mensuel réalisé, ● repos quotidien assuré, ● processus de lutte contre les infections nosocomiales, (12 pré-requis au total). Le contenu du contrat est défini à l’article 2 de l’arrêté interministériel du 28 mars 2007. Il précise les conditions d’attribution de la part complémentaire variable et les modalités d’évaluation de l’engagement. Le taux de l’indemnité peut être modulé par le praticien selon une grille de cotation (comportant le type d’acte, le nombre effectué de ces actes, l’objectif prévu). Ce doit être un réel outil permettant de capitaliser les expériences de contractualisation interne acquises ou en cours. Le contrat fixe annuellement en cohérence avec le contrat de pôle, les objectifs de qualité et d’activité à l’exclusion de l’activité libérale déterminés par des indicateurs dont la liste figure en annexe de l’arrêté. Le contrat est révisé tous les ans et évalué. Le nombre de points obtenus au titre des critères d’activité est pondéré par le nombre obtenu au titre des critères qualité. Le nombre total de points permet de déterminer le taux de l’indemnité versée aux praticiens bénéficiaires dans la limite d’un plafond fixé par l’arrêté. Les limites du dispositif proposé D’une part, l’ensemble des praticiens a refusé la part complémentaire variable parce qu’elle n’était dédiée qu’aux chirurgiens, ce qui instaurait une inégalité de fait entre praticiens. Par ailleurs, ils ont souligné plusieurs difficultés techniques. Ainsi, le taux de l’indemnité est fixé en tenant compte de l’EPRD. La situation budgétaire de l’établissement peut justifier de la non mise en œuvre de la PCV (part complémentaire variable), comme cela a été fait à Dijon, suite à la mise en place du plan de retour à

l’équilibre (PRE). En effet, la PCV est financée sur le budget bâti selon le principe de la T2A, c’est-à-dire sur une enveloppe fermée liée à l’activité de l’établissement. La ligne budgétaire de la PCV sera donc dépensée au détriment d’autres postes. Le contrat doit être fixé annuellement en cohérence avec le contrat de pôle, ce qui suppose que la réflexion ou la négociation sur les objectifs définis s’inscrive dans le calendrier de préparation de ce contrat. L’évaluation de ce contrat doit se réaliser régulièrement sous réserve de la disponibilité de données de l’activité pour que le taux choisi soit soumis aux instances et transféré à l’ARS. En effet, à la lourdeur calendaire s’ajoute la lourdeur du suivi de la procédure : l’ARS doit instruire le dossier avec la commission exécutive. Le retour de l’ARS doit avoir lieu en février pour pouvoir saisir les éléments dans la paie en mars. Mais, le plus difficile est d’assurer une certaine équité entre disciplines. A Dijon, le refus de la mise en place est pour partie liée aux trop grandes différences entre spécialités. Le nombre d’actes et d’interventions sur

«

La gestion du temps de travail peut s’inscrire fondamentalement dans une organisation polaire.

un patient ou un opérateur n’est pas facile à extraire des logiciels de recueil PMSI8 ; une intervention pouvant faire l’objet de plusieurs actes chirurgicaux. Or, l’indemnité n’est accordée qu’aux praticiens titulaires, alors que beaucoup d’actes sont pratiqués par des praticiens non titulaires. Il est donc difficile d’évaluer la part réellement effectuée par un praticien au sein d’un service dans le système informatique de recueil de données actuel. Dans certains services, des chirurgiens vont effectuer plus d’actes « légers » tandis que d’autres vont pratiquer des interventions plus lourdes et plus longues, qui sont plus rémunératrices au sens de la T2A. Il est donc nécessaire de trouver un indicateur qui pondère le poids de l’intervention en fonction de sa lourdeur. Ce dernier est très complexe à élaborer, et aucun logiciel ne le permet réellement à ce jour. Par ailleurs, il est difficile de justifier pour un praticien un écart de rémunération sur le seul fait que les interventions qu’ils pratiquent sont considérées comme « légères » aux yeux de la nomenclature et des indicateurs. Il s’avère que ce ne sont pas des arguments défendables en médecine. Ce système prouve ici ses limites en démontrant qu’il ne prend pas en compte la qualité du soin et le confort pour le patient. Ce qui entoure le soin n’est pas intégré dans ce mode de rémunération. Le travail en équipe n’est pas plus intégré. Cette nouvelle logique implique un réel changement de philosophie.

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Une stratégie médicale pensée, qu’il convient de concrétiser De ces difficultés doit ressortir une stratégie. Pour être appropriée, la démarche doit s’inscrire dans une politique de gestion des ressources humaines médicales élargie. Il faut prendre en compte les équipes médicales : plus l’équipe joue un rôle important dans le service et plus la rémunération individualisée est difficile. Toutes les activités des médecins et chirurgiens devraient être analysées en fonction du temps passé, des responsabilités, des pénibilités et de l’impact sur l’équipe. C’est l’ensemble des critères qu’il faut améliorer. L’équité doit rester au cœur du dispositif en garantissant qu’une même activité médicale soit rémunérée dans les mêmes conditions. Il ne faut pas uniformiser les rémunérations, mais au contraire les fonder sur le niveau de responsabilité, de pénibilité et de poids médico-économique en intégrant la qualité et la sécurité pour le patient. La logique actuelle qui applique des critères purement économiques de quantité ne garantit aucune équité entre les activités exercées et laisse de côté les moins rémunératrices (qui sont pour autant tout à fait centrales dans une prise en charge de qualité au sein d’un territoire). Il est important d’instaurer des critères qui prennent en compte tous ces éléments et non uniquement une succession d’actes, ce qui peut mener à diminuer le cloisonnement entre prise en charge en ambulatoire et en hospitalisation. Ainsi, les activités de recherche, d’enseignement ou de participation à la gestion d’un établissement de santé devraient être prises en compte dans la rémunération. Mais, la part variable de rémunération doit permettre d’optimiser le temps passé auprès du patient, et non de réduire ce temps à des actes, en incitant à améliorer la qualité. Le contrat de praticien clinicien La théorie dite « de l’agence » 9 préconise une rémunération « variable », fondée sur le versement d’incitations financières en contrepartie de la réalisation d’objectifs préalablement définis pour augmenter la performance de l’établissement hospitalier. La gestion individualisée

«

Il faut laisser le temps aux praticiens d’adopter la nouvelle culture instaurée par les réformes successives. des praticiens est l’avenir des affaires médicales dans un nouveau contexte T2A et HPST. Le temps des parcours professionnels indifférenciés et liés à l’ancienneté selon une grille indiciaire est révolu. La rémunération doit être plus individualisée si les établissements de santé veulent garder une cohérence avec le développement de la T2A. La carrière et le recrutement doivent donc évoluer sur la base des objectifs attendus et des résultats obtenus. L’attractivité en ressortirait accrue et la motiva-

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tion des personnels également. À 45 ans, un praticien doit autant s’investir qu’à 30 ans et ne pas « tomber dans la routine », danger de beaucoup de praticiens des établissements de santé, « installés dans leur statut ». Le mode de rémunération est donc un outil majeur de la gestion des ressources humaines médicales. Ce mode de rémunération doit donc être introduit progressivement, d’abord à l’échelle d’une équipe ou d’un service avant de s’individualiser. Il faut laisser le temps aux praticiens d’adopter la nouvelle culture instaurée par les réformes successives. Afin d’individualiser plus la rémunération mais aussi la gestion du praticien, la loi HPST prévoit la création de contrat de praticien clinicien10, innovation majeure face aux insuffisances de la rémunération statutaire. Ces contrats sont destinés à pourvoir des postes « particulièrement difficiles ». Ce dispositif permettra de valoriser le respect d’engagements négociés préalablement. Ces postes de praticien clinicien devront être en cohérence avec le projet médical de territoire. Des indicateurs quantitatifs de volume d’activité et de qualité seront à la base de ces contrats, afin de permettre une politique de rémunération plus dynamique en reconnaissant davantage l’engagement et les talents des praticiens. Ces contrats seront ouverts à des praticiens nouvellement recrutés dans les établissements mais également aux praticiens hospitaliers y exerçant déjà afin de créer et de renouer la motivation et de l’investissement dans la structure. La liberté de choisir sera permise. Cependant, certaines craintes existent concernant ce nouveau contrat et seul le recul permettra de juger de son efficacité. En effet, il est à craindre une concurrence entre PH et praticiens contractuels sur ce type de contrat pour un travail équivalent, un manque de motivation des PH et ainsi un pas vers le fonctionnement des cliniques qui est parfois loin de la philosophie de l’hôpital public. Il est surtout mis en avant par beaucoup de praticiens qui évoquent les conditions d’exercice à l’hôpital, afin de restaurer l’attractivité des établissements publics. Ainsi, les limites de la théorie de l’agence se situent dans le fait de ne pas prendre en compte la reconnaissance des motivations liées au service public. En outre, la définition des indicateurs liés aux objectifs sera centrale, afin de ne pas introduire de biais dans la réussite de l’objectif11.


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RH MÉDICALES

LE CHIEN RENIFLEUR

L

ciens, qui seront plus fidèles à l’institution hospitalière. Le projet de pôle représente à ce titre un enjeu clé du management du corps médical. C’est ce que nous développerons dans le prochain numéro de DH magazine. ■ HPST : Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme

1

de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. 2

Cf. DH n° 139 à paraître.

3

ARTT : aménagement et réduction du temps de travail.

4

MeaH : Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers,

Organisation du temps médical, 2005. Schéma régional d’organisation sanitaire de Bourgogne –

5

2006/2011, ARH, mars 2006. 6

Arrêté du 28 mars 2007 relatif à la part complémentaire va-

riable de rémunération (PCV). 7

Les éléments cités sont issus d’une étude élaborée par le

CH de Mâcon. 8

PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'infor-

mation. 9

Pour l’émergence d’une nouvelle politique des ressources

humaines médicales : des parcours professionnels individualisés au service d’une offre de soins territorialisée, Evangeline

PERSONENI, mémoire EHESP, 2009-2011. 10

Article 19 de la loi HPST, articles L. 6152-1, 3° et L. 6153-3

du CSP 11

Les stratégies absurdes, M. BEAUVALLET, Seuil, 2009.

Alain SOLLAND vous salue bien…

a France est un peu le pays des renifleurs. Il y a ces nez subtils qui savent encore et toujours, mieux que partout ailleurs dit-on, inventer des parfums enivrants dont les fragrances sont parfois si complexes qu’ils ne savent les nommer. C’est ainsi qu’ils durent appeler l’un d’entre eux N° 5, qui paraît-il suffisait à vêtir pour une nuit la troublante Marylin. Il y a aussi les renifleurs sulfureux qui, n’étant pas suffisamment assurés des performances de leur propres nez, s’étaient adjoint celui d’avions qu’ils avaient dénommés renifleurs. Ceux-ci étaient capables disaient-ils de découvrir des champs prétendument pétrolifères rien qu’en les survolant. Le plus étonnant est que ces chercheurs au nez creux avaient réussi à convaincre l’un de nos

présidents de la République, polytechnicien de formation et chaud lapin de surcroît. Et puis il y a les renifleurs aptes à dénicher les bonnes affaires : la France ne fut-elle pas le pays du baisemain, dont le délicat Olivier de Kersauson ne manquait pas de rappeler, qu’il « est un bon début car il permet de renifler la viande ». Connaissant les performances canines dans le domaine de la détection des odeurs, souvent exprimée par une forte propension du clébard à flairer l’arrière-train de ses congénères, il n’est pas surprenant que l’homme ait exploité pour son bien les compétences des chiens renifleurs. Mais le plus drôle, c’est que des chercheurs ont pensé utiliser de tels animaux capables, après apprentissage, de détecter dans nos urines la présence de molécules volatiles émanant de certains cancers et notamment celui de la prostate. Et, tenez-vous bien, ils ont ainsi pu isoler les molécules responsables afin de les caractériser pour ensuite concevoir des nez artificiels mis au service de la détection précoce des tumeurs. Alors, lorsque le clebs de votre voisin se mettra à renifler avec insistance votre entrejambe, attendez avant de lui envoyer sournoisement un coup de tatane bien senti, tout en proclamant haut et fort à destination du fier propriétaire oh qu’il est beau le chien ! Ne laissez en effet pas votre pied partir trop vite, car le toutou pourrait contribuer à vous sauver la vie grâce à ses inattendues performances canines ; toutefois s’il commence à vous attraper vicieusement le mollet dans une attitude trop câline, alors n’hésitez plus car c’est un malotru !

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BILLET D’HUMEUR

Le contrat de pôle Par ailleurs, face au constat fait à Dijon, un programme annuel d’activités pourrait être mis en place au sein d’une équipe, permettant de répartir l’activité entre les membres afin de lier le mode de rémunération avec le travail en équipe, avant de mettre en place progressivement des contrats plus individualisés. La motivation au travail ne repose pas sur la seule rémunération, ne causant qu’une motivation de circonstance. Il devrait être possible de rémunérer le praticien selon ses activités (soins, recherche, enseignement). Il existe des disparités entre un jeune praticien qui débute sa carrière et donc qui passe plus de temps en soin qu’un praticien en fin de carrière ayant plus de responsabilité en recherche, à l’extérieur de l’établissement. La rémunération doit se différencier au cours de la carrière et prendre en compte cette évolution avec l’instauration de primes (de responsabilité d’enseignement, de recherche…). Les obligations de service devraient par-là même évoluer au cours du temps. L’organisation polaire peut servir d’outil dans cette perspective. En effet, elle peut permettre d’offrir des moyens de contractualisation pour renforcer le sentiment d’appartenance au pôle, par l’intéressement basé sur des indicateurs. Ceci permet à la fois d’augmenter le souci du bien commun et de satisfaire les intérêts individuels des prati-


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- INTERROGATIONS SUR

● décembre 2010 - 270 pages - 20 € ● Le cherche midi ● 23 rue du Cherche-Midi - 75006 PARIS ● www.cherche-midi.com

pendance temporaire et permanente. L'intégralité des droits d'auteur du livre est reversée à la Fondation nationale de gérontologie, organisme reconnu d'utilité publique en 1967 pour ses recherches sur l'avance en âge et notamment ses initiatives visant à promouvoir les relations intergénérationnelles.

Des questions… bien posées

DICTIONNAIRE

Faut-il avoir peur de devenir dépendant ? D'entrer en maison de retraite ? De travailler au contact des personnes âgées ? Comment financer la prise en charge d'un parent dépendant ? Nourri d'une expérience quotidienne de la gestion de la dépendance, Vivre plus longtemps apporte une contribution essentielle à ces questions actuelles et urgentes dont deux chiffres peuvent donner la mesure : en 2050, près de 16 % de la population française aura plus de 75 ans, contre moins de 9 % aujourd'hui ; et la maladie d'Alzheimer, qui touche déjà 850 000 Français aujourd'hui, connaît 165 000 nouveaux cas chaque année. Rose-Marie Van Lerberghe réfléchit avec humanité aux problèmes de la prise en charge de personnes dépendantes : la difficulté de faire face à la maladie d'Alzheimer, la peur de confier un proche à un établissement d'accueil, les relations des soignants avec les personnes dépendantes. Vivre plus longtemps évoque sans faux-semblants les difficultés, mais aussi les joies que vivent les résidents et le personnel des établissements qui accueillent les personnes âgées dépendantes. Il pose un regard sans préjugés sur la vie dans ces établissements et affronte sans tabou la question de la maltraitance. Vivre plus longtemps est aussi une interrogation sur la capacité de la société à prendre en charge la dépendance et propose des pistes sur les modalités de son financement durable. L’ouvrage est également, en plusieurs endroits, un plaidoyer pro domo, nous voulons dire en faveur de Korian, le plus grand groupe privé lucratif d’EHPAD… Rose-Marie Van Lerberghe, agrégée de philosophie, ancienne élève de l'École normale supérieure et de l'ENA, a notamment dirigé l'AP-HP avant de présider le groupe Korian, leader européen de la prise en charge de la dé-

VIEILLISSEMENT ET VIEILLESSE // Coordonné par RICHARD VERCAUTEREN ● décembre 2010 - 274 pages 23 € ● Editions érès ● 33 avenue Marcel-Dassault - 31500 TOULOUSE ● www.lextenso-editions.fr

PLUS LONGTEMPS

LES DÉFIS DE LA LONGÉVITÉ ET DE LA DÉPENDANCE

// ROSE-MARIE VAN LERBERGHE

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DE LA GÉRONTOLOGIE SOCIALE

De bonnes définitions La gérontologie sociale, comme science du vieillissement, s'intéresse aux origines et aux conséquences des modifications liées à l'avancée en âge, impliquant des comportements d'adaptation de l'être à la société et de la société à la personne. Si elle n'est concernée par les aspects biologiques que lorsqu'ils ont des répercussions sur la place de la personne dans la société, elle se situe au point de convergence du social et du psychologique et exprime toute la complexité des relations humaines. Ce dictionnaire a été conçu comme un outil de travail, destiné à être discuté, complété et enrichi. Il offre différents niveaux de compréhension des thèmes et une large ouverture vers des débats qui éclairent le manque de consensus sur les limites de la discipline gérontologique et apportent des éléments concrets de réflexion référés à la pratique médico-sociale (structures, équipes, management…). Résolument pluridisciplinaire et orienté vers les aspects novateurs de la gérontologie sociale, il introduit de nombreux concepts dans l'actualité de leur mise en place, ainsi que des termes récents. Voici donc un ouvrage que l’on pourrait à première vue qualifier de « basique », mais qui tout bien considéré s’avère à la fois facile à lire, pratique à utiliser, mais de plus incitatif à une réflexion approfondie et à une participation éclairée aux débats en cours.


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© NOSHA - FOTOLIA.COM

CULTURE

Richard Vercauteren est sociologue, gérontologue, enseignant dans plusieurs universités, auteur de nombreux ouvrages dans le champ de la gérontologie, directeur de la collection Pratiques gérontologiques aux éditions érès.

DESIGN

DES LIEUX ET DES SERVICES POUR LES

PERSONNES HANDICAPÉES

VIEILLISSEMENT ET VIEILLESSE

// Sous la direction de S. THIÉBLEMONT-DOLLET ET V. MEYER ● décembre 2010 - 120 pages - 26 € ● Les Etudes Hospitalières ● 253-255 cours du Maréchal Galliéni - 33000 BORDEAUX ● www.leh.fr

Der Teufel steckt im Detail Ce proverbe allemand Le diable est dans les détails, bien trop souvent nous – professionnels d’établissements de santé ou médico-sociaux – nous le perdons de vue. Tout le monde se pique de réflexion stratégique, de lucidité économique, de préoccupation éthique, et bien entendu de « mettre de patient (le résident) au centre de toutes nos préoccupations » ; moins nombreux sont celles et ceux qui s’impliquent concrètement dans les questions pratico-pratiques, au plus près du terrain, au ras des pâquerettes. C’est pourtant là que se trouvent souvent les dysfonctionnements, petits ou grands, qui gâchent un peu le séjour de nos patients ou résidents. Il faut donc saluer comme il le mérite cet ouvrage novateur. Les textes rassemblés dans le livre émanent des premiers travaux du nouveau comité CŒUR (Comité d'orientation, d'éducation, urbain et de recherche) sous l'égide de l'association Turbulences. Dans une optique pluridisciplinaire (sciences de l'information et de la communication, sciences de gestion, médecine et droit) et professionnelle (art, architecture, ergonomie, domotique et robotique), ces contributions

EXCEPTIONNEL Fera date, vous ne vous en passerez plus !

DE GRANDE QUALITÉ Doit figurer dans votre bibliothèque

INTÉRESSANT Vous ne regretterez pas d’avoir pris le temps de le lire

LECTURE POSSIBLE A lire en attendant la HAS

A ÉVITER ABSOLUMENT ou à offrir à votre DGARS

A ÉVITER ou à offrir à votre belle-mère

INCLASSABLE Vous le lirez d’une traite… ou ne pourrez le terminer

INÉGAL Du meilleur au moins bon !

se centrent sur les structures et les conditions d'accueil dans différents lieux de vie, et étudient la nature des services que ces derniers offrent aux personnes handicapées ; ceci à l'aune de différentes expériences en cours (françaises et étrangères) et des récentes évolutions réglementaires. Ainsi, un design des lieux et des services ne doit-il pas être compris dans une logique purement économique et marchande, mais comme une démarche qui s'intègre dans différentes stratégies de développement des établissements sociaux et médicosociaux. Celle-ci doit accorder une place importante à la créativité et à l'innovation sociale au service et dans le respect des personnes handicapées. En ce sens, les problématiques développées dans le livre ne concernent pas la seule dimension architecturale, mais également les conditions d'une prise en charge et des interactions qui en découlent, pour améliorer au quotidien leur qualité de vie et contribuer ainsi à leur meilleure intégration dans la société. Ont contribué à cet ouvrage : Audrey Bonjour, Pierre Delor, Jean-Marc Dollet, Catherine Exertier, Joël Jacquet, Michel Manciaux, Monique Martinet, Jean-Pierre Matthieu, Vincent Meyer, Marie-Pascale Mignot, Pierre Pelot, Sylvie Thiéblemont-Dollet et Dominique Trabucco.

VIEILLIR

DANS LA PAUVRETÉ // JEAN-PIERRE BULTEZ ET DIDIER GELOT ● novembre 2010 - 102 pages – 9,90 € ● Collection Problèmes politiques et sociaux ● La documentation française ● 124 rue HenriBarbusse - 93308 AUBERVILLIERS CEDEX ● www. ladocumentationfrancaise

Des données qui interpellent L'année européenne de lutte contre la pauvreté et de l'exclusion sociale a été l'occasion de souligner que la pauvreté augmente dans tous les pays, et notamment du fait de la crise. Plus encore, on remarque un phénomène nouveau. En France notamment, alors que la pauvreté chez les personnes âgées connaissait un net repli depuis 30 ans, la tendance est en train de s'inverser. Le vieillissement de la population, les difficultés économiques se combinent aujourd'hui pour aggraver la situation de certaines personnes âgées. Quelques groupes sont particulièrement touchés : femmes sans domicile fixe ou en milieu rural, travailleurs immigrés vieillissants… Le chômage, les perspectives de réforme des systèmes de retraite et l'évolution de la protection sociale dans son ensemble sont autant de facteurs aggravants. Les associations font part de leur inquiétude, la Commission européenne engage les pays membres à prendre conscience des difficultés nouvelles que rencontrent les personnes vieillissantes, notamment en matière de maltraitance, le gouvernement français s'est fixé comme objectif de réduire la pauvreté de 30 % sur cinq ans. En faisant le point sur les évolutions du niveau de vie des personnes âgées et sur les conditions de vie des plus pauvres, ce dossier apporte des éléments qui permettent d'apprécier si les politiques engagées sont à la hauteur des défis à venir.

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CULTURE

Jean-Pierre Bultez est membre de l'association des petits frères des Pauvres (France), et président de la commission Europe de l'Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (UNIOPSS). Didier Gelot est secrétaire de l'Observatoire national de la pauvreté et de l'exclusion sociale.

LA

: ? // décembre 2010 - 99 pages –

DÉPENDANCE DES PERSONNES ÂGÉES

QUELLE RÉFORME

7,80 € ● Collection Regards sur l’actualité ● La documentation française ● 124 rue HenriBarbusse - 93308 AUBERVILLIERS CEDEX ● www.ladocumentationfrancaise

Quelques bonnes questions sur un sujet capital A l’heure ou une réforme du risque perte d’autonomie entre dans la phase préliminaire du « grand débat », cet opuscule a le mérite de poser sous une forme concise et limpide les principales questions qui sous-tendent le problème tel qu’il est actuellement noué : un rapide historique de cette réforme maintes fois annoncée et jusqu’ici partiellement traitée ; le rappel des propositions du rapport parlementaire Rosso-Debord ; un rappel des définitions possibles de la dépendance ; les voies de réforme possibles ; les solutions alternatives ou complémentaires gestion publique / gestion privée ; un rappel subtil et piquant de ce qui se fait – ou surtout se dit – au nom du care ; les enjeux économiques ; ce qui se fait en Europe.

LA

CONVERGENCE TARIFAIRE DANS LES

EHPAD

CONSEILS ET ANALYSES POUR CONTESTER CETTE CONVERGENCE // GÉRARD BRAMI ● mars 2011 - 289 pages - 50 € ● Collection Pratiques professionnelles ● Les Etudes Hospitalières ● 253-255 cours du Maréchal Galliéni - 33000 BORDEAUX ● www.leh.fr

dérations et les professionnels contestent. Comment répondre à cette demande extrêmement difficile de restitution des crédits, alors que nos établissements savent, tous, qu'ils sont en sous-dotations financières et budgétaires ? Les réponses à toutes ces questions sont contenues dans cet ouvrage, qui donne les moyens d'affaiblir, de contester, voire d'annuler les demandes d'application de la convergence tarifaire telles que le sollicitent les autorités. L'ouvrage apporte des réponses juridiques et pratiques à la question de la convergence tarifaire, qui concerne autant les tarifications de soins que les tarifications relatives à la dépendance. Il donne des modèles de lettres d'explications, de délibérations, de recours gracieux ou contentieux, facilitant le travail des équipes de responsables des établissements d'hébergement dans leurs relations souvent difficiles avec les autorités de tarification, conseils généraux ou agences régionales de santé. Les directeurs et gestionnaires d'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes publics et privés sont donc intéressés à la lecture de cet ouvrage qui constitue un guide pratique pour mettre fin à cette convergence tarifaire. Et le livre de conclure sans ambiguïté : « Nous devons demeurer excessivement vigilants sur le sujet de la convergence tarifaire. Nous devons tout faire pour refuser son application. » Voilà qui est dit et bien dit… Gérard Brami est directeur de deux EHPAD et participe activement à l'action gérontologique de son département. ll est l'auteur de nombreux ouvrages et exerce des fonctions de chargé d'enseignement ainsi que des missions de formation. En 2010, il est inscrit dans la section des professionnels de I'international who's who.

MEDIATOR – COMBIEN DE MORTS ? // IRÈNE FRACHON ● avril 2010 - 148 pages – 15,90 € ● Collection Ouvertures ● Editions Dialogues.fr ● 54 rue Jean-Macé - 29200 BREST ● www.editions-dialogues.fr

Enfin une vigoureuse dénonciation ! La convergence tarifaire est, aujourd'hui, le sujet le plus important dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Annoncé en 1999, lors de la réforme des établissements, ce principe n'a jamais été véritablement mis en place. L'annonce de sa réactivation a bouleversé le fonctionnement de nombreux établissements. Dans son application actuelle, cette convergence tarifaire est-elle légale ? En pleine période de crise économique, son application est-elle légitime ? Doit-on parler de convergence tarifaire, au singulier ou au pluriel ? La convergence tarifaire est un des principes du droit des établissements d'hébergement pour personnes âgées où les exceptions contrebalancent fortement son application. Les établissements peuvent et doivent utiliser ces exceptions contre le principe initial, que toutes les fé-

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Quelle leçon ! « Le 25 novembre 2009, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé - Afssaps annonce la suspension de l'autorisation de mise sur le marché d'un médicament. Il s'agit du Mediator, commercialisé depuis plus de trente ans par le laboratoire Servier, alors consommé quotidiennement par près de 300 000 Français. Cette décision fait suite à la révélation d'une toxicité grave directement liée au médicament : une atteinte des valves du cœur, aux conséquences parfois mortelles. Les premiers éléments laissant suspecter la possibilité d'une telle toxicité remontent à 1997, date à laquelle un médicament proche et commercialisé par


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CULTURE

le même laboratoire, le coupe-faim Isoméride, est interdit pour les mêmes raisons. Médecin, j'ai été pendant vingt ans témoin puis acteur de cet épisode dramatique. La transparence est une condition de la qualité de la politique de santé des populations. C'est pourquoi je témoigne dans ce livre de ce que j'ai vécu, de la manière la plus factuelle possible. Mon objectif est de permettre à chacun de comprendre comment sont prises certaines décisions de santé publique en France et de contribuer ainsi au débat public, constitutif de l'exercice de la démocratie. » Ce livre, on peut le lire comme le récit véridique, trop trivialement véridique, d’un médecin aux prises avec les pesanteurs, chicanes et petites pleutreries administratives ; on peut le lire comme un témoignage lourd de compassion, une succession de « séquences émotion » plus vraies et poignantes que toute fiction télévisuelle, le trop véridique calvaire de dizaines de victimes du comportement de gangster de Servier ; on peut le lire comme le cheminement rigoureux d’une réflexion scientifique, basée sur les preuves, preuves inlassablement recherchées et recoupées dans une masse énorme et complexe de données brutes. Il est déjà exceptionnel qu’un petit livre assemble à ce point ces trois dimensions de l’activité hospitalière. Mais ce qui nous incite à attribuer la cotation maximum à l’ouvrage, c’est l’extraordinaire leçon de courage et d’obstination qu’il nous donne, bien loin des tapages et des impostures. Il est significatif qu’une telle personnalité appartienne à la communauté hospitalière ; il est à l’honneur de notre hôpital public qu’elle ait surgi, combattu et finalement abouti en son sein. D’abord un peu seule (même si l’auteure cite avec modestie et scrupule celles et ceux qui l’ont précédée dans son investigation et quelques-uns hélas disparus) ; puis accompagnée et soutenue par un certain nombre de ses confrères et par la direction de son hôpital. Lorsqu’est paru récemment l’opuscule Indignez vous ! de Stéphane Hessel, des sceptiques ont gaussé un idéalisme dans lequel ils ne discernaient aucune possibilité de concrétisation sociale. En voici une, magnifique, celle de Mme Irène Frachon, médecin des hôpitaux, pneumologue au CHU de Brest.

SANTÉ

PUBLIQUE

- L'ÉTAT DES SAVOIRS // Sous la

direction de DIDIER FASSIN & BORIS HAURAY ● novembre 2010 - 530 pages - 25 € ● Avec le concours de l’Inserm ● La Découverte ● 9 bis rue Abel-Hovelacque - 75013 PARIS ● www.editionsladecouverte.fr

Une somme remarquable Au cours des deux derniers siècles, la santé publique a vu son territoire s'étendre et sa légitimité se conforter dans l'action de l'État aussi bien que dans les pratiques des citoyens. Ébranlée par des crises sanitaires, mais renforcée par le déploiement de nouveaux savoirs et de nouvelles institutions, elle est devenue un enjeu majeur des sociétés contemporaines. À la fois domaine poli-

tique, secteur administratif, matière universitaire, champ professionnel et réalité médicale, la santé publique est au cœur de nos grandes interrogations en matière de risque et de précaution, de solidarité et de responsabilité, de justice et d'efficience, d'évolutions démographique et épidémiologique. C'est à en décrypter les multiples facettes qu'une soixantaine d'auteurs, chercheurs mais aussi praticiens, s'emploient dans ce livre. Inscrit dans le contexte français pour en restituer les spécificités, l'ouvrage reste ouvert aux comparaisons internationales. Après avoir abordé les disciplines contributives à la santé publique, il se concentre sur les principales maladies et questions qu'elle est amenée à traiter, des violences interpersonnelles à la précarité, et aborde les différentes politiques mises en œuvre, de la sécurité sanitaire à la recherche. Il se termine en évoquant les défis qui se posent à nous, notamment les inégalités croissantes qui mettent aujourd'hui à l'épreuve le gouvernement des vies. Didier Fassin est anthropologue, sociologue et médecin, professeur à l'Institute for Advanced Study de Princeton et à l'École des hautes études en sciences sociales de Paris. Boris Hauray est sociologue, chargé de recherche à l'Inserm. Tous deux sont membres de l'Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux.

LE

NOUVEAU RÉGIME DES AUTORISATIONS SOCIALES

ET MÉDICO-SOCIALES

LA PROCÉDURE D’APPEL À PROJETS

// DAVID TOURMENTE

● mars 2011 - 87 pages - 20 €

● Collection essentiel ● Les Etudes Hospitalières ● 253-255 cours du Maréchal Galliéni -

33000 BORDEAUX ● www.leh.fr

Mémo pratique La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 HPST introduit de nombreuses modifications dans le champ sanitaire mais également dans le champ social et médicosocial, notamment en réformant le droit des autorisations de ce secteur par le recours systématique à la procédure d'appel à projets pour la création, la transformation et l'extension de la capacité des établissements et services sociaux et médico-sociaux sollicitant un financement public. Cet ouvrage se propose de présenter la nouvelle procédure d'appel à projets réformant le droit des autorisations ■ sociales et médico-sociales.

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ARS

Propos recueillis par Gisèle CALMES directeur d’hôpital - gisele@dhmagazine.fr

« Les relations ARS – établissements ne sont pas hiérarchiques mais contractuelles » Interview de Christophe JACQUINET, directeur général de l’agence régionale de santé de Picardie

SPÉCIFICITÉS

DE LA RÉGION

PICARDIE

G. CALMES : Selon le livret que vous venez de publier relatif à chacun des cinq territoires de santé de la Région Picardie, le territoire de santé Aisne-NordHaute-Somme est celui qui présente les indicateurs les plus défavorables en matière d’éducation, de revenus, de chômage et de santé. Quelle sera votre action pour permettre à la population de ce territoire de disposer d’une prise en charge sanitaire et sociale adéquate ? Christophe JACQUINET : La démarche de l’ARS a été de travailler avec l’observatoire régional sanitaire et l’OR2S qui dispose de bases de données très riches. Précédemment constituée de quatre territoires de santé, la Picardie fait partie des rares régions qui ont augmenté leur nombre de territoire de santé par rapport au SROS 3, et ce afin d’être plus proche des problématiques sanitaires et médico-sociales de la population. Le territoire de santé Aisne-Nord-Haute-Somme constitue pour moi le meilleur exemple de cette volonté de proximité : la problématique sociale y est aigüe et les indicateurs de santé très défavorables, en particulier sur la partie Thiérache. Si on avait constitué un grand territoire de santé sur toute l’Aisne, les caractéristiques de santé de ce territoire auraient été trop hétérogènes, du fait des inégalités entre le nord et le sud de ce département. Sur le territoire de santé Aisne-Nord-Haute-Somme, on se trouve à la fois face à des problématiques sociales (taux de chômage important, faible taux d’accès à l’enseignement supérieur), et face à des pathologies associées à ces problématiques sociales en terme d’addictions à l’alcool-tabac (plus importantes que la moyenne régionale). Par ailleurs, en termes d’offre de santé, l’accès aux soins de premier recours est difficile. Tous les indicateurs sont dans le rouge. Le pari qu’on a fait est le suivant : donner aux territoires de santé une dimension qui corresponde aux problématiques de santé. Le seuil d’environ 300 000 habitants par territoire doit permettre le meilleur traitement possible des problématiques sanitaires et médico-sociales. Le seuil a été fixé à partir des études de l’observatoire OR2S qui dispose d’une base de données pertinente. Pour ces différentes raisons, la région Picardie comprend dorénavant cinq territoires de santé, au lieu de quatre précédemment.

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G. CALMES : Quelles actions conduire face à ces inégalités ? Christophe JACQUINET : Nous pensons d’abord qu’il faut passer par les contrats locaux de santé. Ce n’est pas un hasard si le premier contrat local de santé enclenché en Picardie est celui de la Thiérache. C’est un contrat « transfrontalier ». Il a été lancé et encadré par les deux ARS parce que c’est un contrat de santé interrégional, ARS Nord-Pas-de-Calais et ARS Picardie ; transfrontalier parce que la Thiérache belge est associée à ce CLS. Fin 2010, nous avons commencé à travailler avec l’ensemble des collectivités territoriales, sous-préfet et élus locaux, représentants de l’État, pour la partie française, ainsi que des représentants de la partie belge. Côté Thiérache picarde, nous avons bâti un programme de maisons de santé pluri-professionnelle, dont la première fonctionne à ce jour en attendant la seconde en préparation. En termes d’accès aux généralistes libéraux dans les territoires Aisne-Nord-Haute-Somme, nous sommes au-dessous de la moyenne nationale. Pour créer une maison de santé pluri-professionnelle, il faut qu’il y ait une ingénierie de projet, des spécialistes, un cabinet de consultants constitué de programmistes, de médecins généralistes, éventuellement d’économistes, ainsi que des collectivités territoriales motivées, le tout en lien avec un système d’information performant. Nous avons ainsi décidé qu’une partie des financements FIQCS (Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins) serait utilisée pour assurer l’accompagnement dans la région d’une dizaine de maisons de santé pluri-professionnelle, dont 5 voire 6 pour ce territoire de santé.


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ARS

Plus généralement, dans le projet régional de santé (PRS) de l’ARS de Picardie, il y aura quatre schémas régionaux : le médicosocial, la prévention, l’organisation des soins, et l’ambulatoire. L’agence pilote également un cinquième schéma portant sur la télésanté.

RELATIONS

ENTRE

CNP, ARS, CHU

G. CALMES : Selon vous, quelles seront les relations entre les ARS et le Conseil national de Pilotage1 (CNP), instance issue de la loi HPST ? Christophe JACQUINET : Le CNP a des fonctions de pilotage. Plus précisément, il conduit deux types d’actions très concrètes. La première concerne la fonction de transmission après validation des instructions et des directives aux ARS. Chaque instruction des directions centrales du ministère de la santé, du ministère chargé de la solidarité et de la cohésion sociale et des caisses nationales est reçue et validée par le CNP. L’instance qui s’occupe de l’ensemble de la coordination est le secrétariat général des ministères en charge des affaires sociales. Le second type d’action relève de la politique nationale de santé. En effet, le CNP est le lieu où s’établit la stratégie de la politique de santé, et notamment les orientations données aux ARS sur la signature du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Chaque agence a signé son CPOM, négocié avec le CNP et signé par les ministres en février dernier. G. CALMES : Peut-on évoquer l’existence d’un lien hiérarchique entre les ARS et le CNP ? Le CNP évalue périodiquement les résultats de l'action des agences et de leurs directeurs généraux. De même, pouvons-nous faire un parallèle entre les DG d’ARS et les DG de CHU, car désormais c’est le DG d’ARS qui évalue le DG de CHU et non plus la DGOS ? Christophe JACQUINET : Les DG d’ARS sont évalués par le CNP, mais en termes de hiérarchie, les DG d’ARS sont nommés en Conseil des ministres. Cela signifie que leurs autorités de tutelle sont les ministres. Le CNP est l’organe qui, sous la présidence des ministres, donne ses orientations et contrôle les ARS. En matière budgétaire, l’organe de tutelle des ARS est le CNP, mais au final ce sont les ministres de la santé, de la solidarité et de la cohésion sociale et celui chargé de la sécurité sociale qui tranchent. En ce qui concerne la hiérarchie DG d’ARS / chefs d’établissement, l’ARS signe un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec les établissements. On contractualise sur des objectifs d’autorisation de financement, de qualité et de projet stratégique. De mon point de vue, on ne peut pas dire qu’il y ait de lien hiérarchique entre le DG d’ARS et le directeur d’établissement, et encore moins entre le DG d’ARS et le DG de CHU, ce dernier étant directement nommé par les ministres. Plus précisément les deux missions des ARS en direction des établissements publics sont les suivantes : Tout d’abord l’ARS exerce une mission de régulation par la contractualisation et la procédure d’autorisation

(y compris les modalités de financement et la régulation de l’activité). L’ARS exerce également une mission de contrôle et d’inspection (respect des normes réglementaires, pratiques professionnelles, etc.). A côté de ces deux missions de régulation et de contrôle à l’égard de tous les établissements de santé : publics, ESPIC et privés commerciaux, l’agence exerce une mission d’appui à l’efficience des établissements sanitaires et médico-sociaux publics sur deux volets. Un volet performance : comment accompagner l’établissement pour remplir sa mission (projet médical, coopération avec les autres acteurs de santé, performance économique, performance sur la chirurgie ambulatoire, …) ? Puis un volet gouvernance : il s’agit alors d’accompagner la totalité du processus de gouvernance interne des établissements publics, y compris d’intervenir sur demande du CNG dans le choix des directeurs d’établissement. Sur ce point de la gouvernance il y a bien une spécificité de la mission confiée aux ARS vis-à-vis des établissements publics. Cette mission d’appui à l’efficience est très distincte de la mission de régulation, qui elle s’applique à tous les champs du secteur hospitalier quel que soit son statut, public, ESPIC, ou privé commercial.

RELATIONS ARS

Gisèle Calmes

ET MÉDECINS LIBÉRAUX

G. CALMES : Les contrats de santé solidarité prévus par la loi HPST 2 doivent entrer en application en 2013 sur proposition des DG d’ARS. Ces contrats peuvent présenter un caractère contraignant pour les médecins libéraux. Comment contractualiser ? Christophe JACQUINET : Une proposition de loi du sénateur Fourcade a été discutée au Sénat et remet en cause les contrats de santé-solidarité. Ces derniers n’ont jamais été mis en œuvre par une agence. La ministre de la santé avait indiqué l’été dernier qu’elle supprimerait cette disposition. Dans les conclusions, remises en avril 2010, de la mission Legmann sur l’avenir de la médecine libérale à laquelle j’ai participé, l’abandon de cette mesure avait été préconisé. Selon ce dispositif, le DG de l’ARS avait la possibilité de proposer un contrat santé-solidarité aux médecins exerçant en zone sur-dense, en fonction de la satisfaction des besoins d’implantation de médecins de premier recours. Les médecins signataires de ce contrat s’engageaient à exercer plusieurs demi-journées par mois dans une zone sous-dense. À défaut, ils étaient tenus de s’acquitter d’une contribution forfaitaire annuelle. Le modèle qui est retenu est plutôt un modèle incitatif.

MISSIONS

DE SERVICE PUBLIC

ET PERSONNES CHARGÉES DE LES ASSURER

G. CALMES : La loi HPST prévoit que « lorsqu'une mission de service public n'est pas assurée sur un territoire de santé, le DG de l’ARS (…) désigne la ou les personnes qui en sont chargées » 3 . C’est une évolution non négligeable. Avez-vous été amené à mettre en œuvre ce nouveau dispositif ? Christophe JACQUINET : Ce dispositif n’a pas été mis en place en Picardie.

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ARS

mocratie sanitaire, mais également des contraintes à travers l’ingénierie de projets et des modalités d’expression ■ des 250 participants, soit 84 réunions. 1

« Un conseil national de pilotage des agences régionales de

santé réunit des représentants de l'Etat et de ses établissements publics, dont la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, ainsi que des représentants des organismes nationaux d'assurance maladie membres de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Les ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées, ou leur représentant, le président ; les ministres chargés du budget et de la sécurité sociale en sont membres. Le Conseil national de pilotage des agences régionales de santé donne aux agences régionales de santé les directives pour la mise en œuvre de la politique nationale de santé sur le territoire. Il veille à la cohérence des politiques qu'elles ont à mettre en œuvre en termes de santé publique, d'organisation de l'offre de soins et de prise en charge médico-sociale et de gestion du risque et il valide leurs objectifs.

CONTRATS D’ENGAGEMENT

DE SERVICE PUBLIC

Il valide toutes les instructions qui leur sont données. Il conduit

ET DE PRATICIENS CLINICIENS

l'animation du réseau des agences.

Christophe JACQUINET : En ce qui concerne le contrat d’engagement de service public, il a été mis en place en Picardie. 11 contrats sont d’ores et déjà signés par les étudiants et internes en médecine. C’est une bonne mesure incitative et il faut sensibiliser les personnes concernées : un processus se met en place avec des garanties et des contreparties qui ne sont pas trop contraignantes. Un effort va être fait dans notre région pour mieux informer et encore plus tôt, les étudiants et internes en médecine. La mise en place dans les hôpitaux de contrats de praticiens cliniciens n’a pas encore été réalisée. Les directeurs d’hôpitaux ne nous ont pas encore proposé de tel contrat. Nous sommes une région où le nombre de postes vacants en praticien hospitalier est important. Je pense que c’est un outil intéressant, tout en restant vigilant face aux problèmes de cohésion interne que cela peut poser. Nous faisons confiance aux directeurs d’hôpitaux pour faire valider en interne par leurs directoires, la proposition à l’ARS de ce type de contrat.

Il évalue périodiquement les résultats de l'action des agences et de leurs directeurs généraux. » (Article L. 1433-1 du CSP). 2

« Le schéma régional d'organisation des soins détermine les

zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins médicaux est particulièrement élevé. À l'échéance d'un délai de trois ans à compter de l'entrée en vigueur du SROS, le DG de l'ARS évalue la satisfaction des besoins en implantations pour l'exercice des soins de premier recours mentionnés à l'article L. 1434-7. Cette évaluation comporte un bilan de l'application des mesures mentionnées au cinquième alinéa du même article. Elle est établie dans des conditions et suivant des critères arrêtés par les ministres chargés de la santé et de l'assurance maladie. Si cette évaluation fait apparaître que les besoins en implantations précités ne sont pas satisfaits et que, de ce fait, l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population dans certains territoires de santé, le DG de l’ARS peut, après avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, de l'union régionale des professionnels de santé compétente pour les médecins et des organisations les plus représentatives des étudiants en méde-

PLAN

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STRATÉGIQUE RÉGIONAL

cine, des internes et des chefs de clinique, proposer aux mé-

DE SANTÉ ET TERRITOIRES

decins exerçant dans les zones visées au premier alinéa du

G. CALMES : Quels sont les principes qui doivent présider à l’élaboration d’un plan régional de santé ? Christophe JACQUINET : En Picardie, le plan régional de santé est en cours d’adoption. Cinq thématiques sont déclinées : sécurité sanitaire, handicap et vieillissement, petite enfance et périnatalité, santé mentale, et maladie chronique. Ces cinq domaines ont fait l’objet d’un groupe de travail dont les membres sont issus de la Conférence régionale de santé et d’autonomie. Chaque thématique comprend des groupes de travail composés de représentants des conférences de territoire qui participent ainsi au processus du plan stratégique régional de santé. Leur contribution a été demandée dès leur mise en place. Cette démarche comprend des avantages en matière de dé-

présent article d'adhérer à un contrat santé solidarité par lequel

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ils s'engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones mentionnées à l'article L. 1434-7 où les besoins en implantations ne sont pas satisfaits. Les médecins qui refusent de signer un tel contrat, ou qui ne respectent pas les obligations qu'il comporte pour eux, s'acquittent d'une contribution forfaitaire annuelle, au plus égale au plafond mensuel de la sécurité sociale. L'application du présent article se fera dans des conditions définies par décret en Conseil d'État. » (article L. 1434-8 du CSP). 3

« Lorsqu'une mission de service public n'est pas assurée sur

un territoire de santé, le directeur général de l'agence ré-gionale de santé, sans préjudice des compétences réservées par la loi à d'autres autorités administratives, désigne la ou les personnes qui en sont chargées » (article L. 61112-2 CSP).


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Propos recueillis par Gisèle CALMES directeur d’hôpital - gisele@dhmagazine.fr

« Ma préoccupation majeure est celle des inégalités territoriales » Interview de Claude ÉVIN, directeur général de l’agence régionale de santé d’Ile-de-France.

CENTRALISATION

DU PROCESSUS DE DÉCISION

ET MARGES DE MANŒUVRE DES

ARS

G. CALMES : Selon vous, jusqu’à quel niveau de détail iront les directives données aux ARS par le Conseil national de pilotage1 (CNP), instance issue de la loi HPST. Autrement dit, la marge de manœuvre des ARS ne va-t-elle pas être très minime ? Claude ÉVIN : Je ne suis pas certain qu’on puisse dire qu’il y a une centralisation des processus de décision avec la création du CNP. Il y a toujours eu un ministère de la santé qui donnait des orientations conformes aux politiques décidées par le Parlement. Le nouvel élément opportun est simplement le suivant : on commence à avoir une meilleure articulation au niveau central entre les services de l’État, les services de l’assurance maladie et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). À partir du moment où est créée régionalement une entité unique de pilotage de l’organisation de la santé et du financement, je pense qu’il était nécessaire de créer également une structure nationale. C’est un élément de débat sur lequel j’ai pu m’exprimer avant la création des agences.

G. CALMES : Quelle est la marge d’autonomie des agences ? Claude ÉVIN : Nous sommes des établissements publics autonomes. Ceci étant, nous sommes là pour conduire une politique qui a été définie par le Parlement et mise en œuvre par le ministère. Ensuite il nous appartient, à chacun dans notre région, de nous mettre en situation de décliner un certain nombre de ces orientations au regard des particularités régionales. En Île-de-France ces particularités sont liées notamment aux inégalités de santé au sein même de cette région. Globalement nous avons entre nos territoires de santé (centre / périphérie) de très grandes inégalités : mortalité périnatale élevée en Seine-Saint-Denis, taux de cancers du sein plus importants chez la femme dans le nord des Hauts-de-Seine, pour ne citer que ces deux exemples. J’ai la possibilité de décliner une politique plus ciblée et je le fais dans le cadre d’un contrat avec le ministère : cela me semble tout à fait cohérent. J’ai à décliner ces orientations nationales au regard de la situation régionale.

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En Île-de-France les particularités sont liées notamment aux inégalités de santé au sein de la région. Pour ce qui est des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) avec les établissements, il s’agit d’une politique qui a déjà une certaine ancienneté. C’est un engagement contractuel qui lie les établissements à l’agence. D’ailleurs les CPOM se discutent dans le cadre du schéma régional de l’organisation des soins. Aujourd’hui c’est le projet régional de santé qui fixe le cap. Les établissements sont là pour remplir des missions décidées dans une démarche collective. Même s’ils sont juridiquement autonomes, ils vont quand même devoir tenir compte de la politique régionale, à la fois pour des raisons de qualité du service rendu à la population, et pour des raisons d’efficience. Ils ne peuvent pas être déconnectés de la politique régionale. G. CALMES : Peut-on dire qu’il y a une sorte de hiérarchie entre le CNP et les agences ? Claude ÉVIN : Non, nous sommes dans une relation de dialogue permanent. Le DG d’ARS doit s’inscrire dans une relation de dialogue permanent avec le CNP. Cette relation ne peut pas être considérée comme hiérarchique. G. CALMES : Peut-on dire qu’il y a une sorte de hiérarchie entre les DG d’ARS et les DG de CHU ? Claude ÉVIN : Le DG d’ARS évalue l’action des directeurs d’établissement. Il a aussi un pouvoir dans la proposition de nomination des directeurs d’établissements. Les directeurs d’établissement ont une mission à remplir et ils l’assument de manière autonome, mais sous le contrôle de l’ARS, c’est le principe de la tutelle que nous exerçons sur les établissements de santé. G. CALMES : Les DG de CHU ne sont plus évalués par la DGOS, mais par le DG d’ARS. Ne peut-on dire que c’est une sorte de hiérarchie des DG d’ARS sur les DG de CHU ? Claude ÉVIN : Ce n’est pas un problème de relation hiérarchique. À partir du moment où un CHU s’inscrit dans une politique régionale, il peut aussi s’inscrire dans une politique nationale. Mais à partir du moment où il s’inscrit dans une politique régionale ce n’est pas anormal qu’il soit évalué par le DG de l’ARS.

véritablement mis en œuvre par les DG d’ARS compte tenu de leur caractère contraignant, puisqu’ils constituent une limitation à l’indépendance des médecins libéraux. Si les DG d’ARS utilisent ce dispositif, ne pensez-vous pas que les médecins préféreront payer la contribution forfaitaire annuelle ?3 Claude ÉVIN : Les contrats de santé solidarité sont revus dans le cadre de la proposition de loi Fourcade actuellement débattue au parlement : la sanction financière devrait être supprimée. On passerait d’un mécanisme de coercition à une démarche incitative ou incitatrice qui tend à ce qu’on valorise plutôt les médecins qui acceptent de rendre un service dans les zones défavorisées. En fait le problème qui avait été soulevé par les parlementaires au moment du débat sur la loi HPST, était le suivant : comment pallie-t-on à l’absence de médecins sur un certain nombre de territoires dans lesquels il y a une population qui est en droit naturellement de recevoir des soins ? Plutôt que de contraindre, je pense qu’il faut créer un exercice professionnel - notamment en offre de soins ambulatoire, en offre de soins de proximité - pour que les médecins aient envie, soit de venir s’installer, soit rendre un service. C’est là qu’il faut organiser les structures d’accueil : maisons de santé, pôles de santé, centres de santé. Par ailleurs on peut faciliter l’exercice des médecins par le canal de la télémédecine. La politique à mettre en œuvre est celle de l’accompagnement et de l’incitation.

MISSIONS

DE SERVICE PUBLIC

ET PERSONNES CHARGÉES DE LES ASSURER

G. CALMES : La loi HPST prévoit que « lorsqu'une mission de service public n'est pas assurée sur un territoire de santé, le DG de l’ARS (…) désigne la ou les personnes qui en sont chargées »4. C’est une évolution non négligeable. Quel est votre sentiment sur ce nouveau dispositif ? Avez-vous été amené à le mettre en œuvre ? Claude ÉVIN : Non, pas encore, puisque nous préparons actuellement le projet régional de santé. C’est dans ce cadre que nous pourrons effectivement apprécier quels sont les besoins de service public qui ne sont pas assurés dans un certain nombre de territoires. C’est une démarche tout à fait intéressante que de pouvoir identifier les missions de service public à remplir, celles qui le sont et celles qui sont en souffrance. Toute mission de service public étant définie par la loi, un opérateur, quel qu’il soit, doit l’assurer.

PLAN

STRATÉGIQUE RÉGIONAL

DE SANTÉ ET TERRITOIRES

LE

POUVOIR COERCITIF DES

ARS

ET LES MÉDECINS LIBÉRAUX

G. CALMES : Pensez-vous que les contrats de santé solidarité prévus par la loi HPST2 qui doivent entrer en application en 2013 seront, dans les faits,

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G. CALMES : Quels sont les principes qui doivent présider à l’élaboration d’un plan régional de santé ? Par ailleurs, quels sont, selon vous les déterminants permettant un découpage pertinent d’une région en territoires ? Claude ÉVIN : En Ile-de-France, il n’y avait pas de


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découpage de la région qui s’imposait naturellement. Après la concertation que j’ai conduite avec la conférence régionale de santé et de l’autonomie et les présidents de conseils généraux, j’ai retenu un découpage qui s’appuie sur les frontières des huit départements. La population identifie très bien ce qu’est le département. Dans le cadre du projet régional de santé, j’ai fixé trois types d’objectifs : Tout d’abord, la réduction des inégalités sanitaires dans la région Ensuite la garantie et l’amélioration de la qualité de l’accueil de la prise en charge des établissements de santé et des établissements médico-sociaux, ainsi que l’organisation de la prise en charge des patients Enfin, un objectif d’efficience de la dépense de santé qui est nécessaire pour maintenir un bon système de solidarité.

G. CALMES : Comment faire travailler ensemble les acteurs de la santé publique, des soins ambulatoires hospitaliers et médico-sociaux sur les territoires ? Le défi est-il insurmontable ? Claude ÉVIN : C’est nécessaire pour faire le lien entre la prévention et le soin. On le voit bien quand on veut organiser le parcours de la personne âgée ou celui de la personne handicapée. Ce n’est pas insurmontable ; simplement cela demande de l’énergie et de la déter■ mination. 1

Rappelons que : « Le Conseil national de pilotage des ARS

donne aux ARS les directives pour la mise en œuvre de la politique nationale de santé sur le territoire. Il veille à la cohérence des politiques qu'elles ont à mettre en œuvre en termes de santé publique, d'organisation de l'offre de soins et de prise en charge médico-sociale et de gestion du risque et il valide

SINGULARITÉS

DE L’ARS ILE-DE-FRANCE

G. CALMES : Quelles sont, selon vous, en dehors de la présence centrale de l’AP-HP, les singularités de la région Île-de-France et de ses territoires de santé ? Claude ÉVIN : La présence de l’AP-HP est un élément qui caractérise l’Île-de-France. Mon souci est que l’APHP joue vraiment son rôle de CHU régional. Si L’AP-HP a une vocation qui dépasse la seule région Île-deFrance, elle doit avoir la préoccupation de coopérer avec les autres établissements et les autres offreurs de soins au sein même de sa région. Indépendamment de cette particularité francilienne, ma préoccupation majeure est celle des inégalités territoriales et sociales. Elles sont le résultat de politiques, d’actions ou de situations qui ne dépendent pas toutes de l’ARS. Elles sont le résultat de conditions de travail, de vie, de revenu, de logement qui ont effectivement différents impacts sociaux sur la santé. Mon rôle est d’identifier ces inégalités et de mobiliser l’ensemble des acteurs pour essayer de les réduire, de travailler avec les collectivités territoriales, l’éducation nationale (prévention chez les jeunes enfants), la santé au travail, la PMI, pour qu’on puisse intervenir sur l’ensemble des champs.

leurs objectifs. Il valide toutes les instructions qui leur sont données. Il conduit l'animation du réseau des agences. Il évalue périodiquement les résultats de l'action des agences et de leurs directeurs généraux. » (Article L. 1433-1 du CSP). 2

« Le schéma régional d'organisation des soins détermine les

zones dans les-quelles le niveau de l'offre de soins médicaux est particulièrement élevé. À l'échéance d'un délai de trois ans à compter de l'entrée en vigueur du SROS, le DG de l'ARS évalue la satisfaction des besoins en implantations pour l'exercice des soins de premier recours mentionnés à l'article L. 1434-7. Cette évaluation comporte un bilan de l'application des

«

Toute mission de service public étant définie par la loi, un opérateur, quel qu’il soit, doit l’assurer.

mesures mentionnées au cinquième alinéa du même article. Elle est établie dans des conditions et suivant des critères arrêtés par les ministres chargés de la santé et de l'assurance maladie. Si cette évaluation fait apparaître que les besoins en implantations précités ne sont pas satisfaits et que, de ce fait, l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre

G. CALMES : Comment intégrer l'AP-HP sur les territoires pour une offre de soins équilibrée avec les autres partenaires de la santé ? Claude ÉVIN : Il s’agit de prendre les dossiers les uns après les autres : ● Favoriser le rapprochement entre le CASH de Nanterre et l’Hôpital Louis-Mourier, pour que la chirurgie soit regroupée afin de consolider de l’offre globale de soins pour la population sur ce territoire ● Ensuite assurer la coopération et le renforcement de l’organisation de soins sur Créteil avec la coopération entre le Centre hospitalier intercommunal de Créteil et le Centre hospitalier Henri-Mondor ● Veiller à une bonne articulation entre les sites de l’APHP du département de la Seine-Saint-Denis - Avicenne et Jean Verdier - et les autres établissements de soins. Les solutions pour aboutir à cette coopération renforcée pourront être diverses sur le plan juridique.

aux besoins de santé de la population dans certains territoires de santé, le DG de l’ARS peut, après avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, de l'union régionale des professionnels de santé compétente pour les médecins et des organisations les plus représentatives des étudiants en médecine, des internes et des chefs de clinique, proposer aux médecins exerçant dans les zones visées au premier alinéa du présent article d'adhérer à un contrat santé solidarité par lequel ils s'engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones mentionnées à l'article L. 1434-7 où les besoins en implantations ne sont pas satisfaits. 3

NDLR : cette contribution est égale au plus au plafond men-

suel de la sécurité sociale, aux alentours de 3 000 € 4

« Lorsqu'une mission de service public n'est pas assurée sur

un territoire de santé, le DG de l'ARS, sans préjudice des compétences réservées par la loi à d'autres autorités administratives, désigne la ou les personnes qui en sont chargées »

(article L. 61112-2 CSP).

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Quand la mutuelle assure l’animation

Questions à Olivier MALLET, responsable du marché hospitalier pour la MACSF

Conférences thématiques, prévention et formation gratuites, fondation intervenant en soutien de projets initiés par les hospitaliers : en amont de sa mission d’assureur, la MACSF s’investit pragmatiquement dans des actions concrètes. Petit tour d’horizon des initiatives en cours, mais aussi des produits phares à destination des professionnels des CH. Comment présenteriez-vous la MACSF en quelques mots ? Nous sommes une mutuelle d’assurances, fondée en 1935, et qui assure aujourd’hui un professionnel de la santé sur deux. La MACSF compte 1 400 salariés, et possède une expertise en matière de risque médical. Nous avons 80 agences en France, et 400 personnes sont directement en contact avec nos sociétaires. Un libéral sur deux est assuré chez nous, mais aussi 130 000 hospitaliers, sur différents types de produits allant des complémentaires santé à l’assurance habitation en passant par les produits spécifiques aux professionnels de santé. Audelà des produits, nous pouvons surtout mettre en avant notre proximité avec les professionnels de la santé. Quelles sont vos relations avec les centres hospitaliers ? Nous essayons de nous inscrire avec eux dans une logique de partenariat, que celui-ci soit financier ou autre. Nous leur offrons notamment des actions de prévention, par exemple sur la sécurité routière, le bien-être ou les risques domestiques. Cette prévention peut s’effectuer dans le cadre de formations via des prestataires agréés. S’ajoutent des actions dans le domaine culturel avec en particulier une exposition itinérante intitulée « arts du soin », incluant musique et expo photo. Plus de 80 hôpitaux en France ont déjà profité des actions de prévention. Ces derniers ont généralement beaucoup apprécié la démarche. Vous avez aussi lancé une fondation… Elle a été élaborée dans le but d’améliorer la relation entre soignants et patients. Si un hospitalier ou une association porte un projet allant dans ce sens, il peut être choisi au cours de l'un des conseils d'administration que nous organisons 2 fois par an. Plusieurs projets ont été soutenus, par exemple des livrets « l’alimentation en images » pour le CHU de Poitiers, un site internet « L’enfant, l’hôpital et la loi : comment s’y retrouver ? » pour l’association APACHE. Nous finançons ces opérations et diffusons l’information. Plus d’un dossier sur deux est présenté par un hospitalier, fait peu étonnant alors que la recherche de financements des centres hospitaliers est de plus en plus forte.

Quelles autres actions menez-vous ? Depuis janvier 2010, nous faisons des conférences sur des thématiques santé. Nous en avons déjà effectué 5 sur le sujet de « la violence dans les établissements de santé », sujet récurrent. Ces conférences se composent de deux tables rondes, l’une dirigée par des responsables compétents sur le sujet, l’autre avec des intervenants hospitaliers confrontés à la problématique traitée. Ces conférences rencontrent un gros succès, avec d’importantes listes d’attente. En l’occurrence, ce sujet de la violence concerne énormément de personnes, car tout le monde en est la victime à un moment donné. Le prochain sujet, que nous devrions commencer à traiter pour le second semestre 2011, touchera très certainement au « soignant face à la mort » et à la gestion du deuil. Nous initions beaucoup d’interventions de juristes, pour évoquer auprès des professionnels l’intérêt du respect des procédures. Nous alertons ces derniers de l’importance de suivre les protocoles, par exemple en blocs opératoires : les professionnels se sentent souvent protégés par leur hôpital mais ne le seront pas forcément dans les faits en cas d’erreur. Nous recensons les cas typiques où des responsabilités ont été engagées, et éditons des supports d’information pour sensibiliser ainsi les hospitaliers. Quels sont aujourd’hui vos produits phares à destination des hospitaliers ? Nous pourrions d’abord parler de l’assurance vie, avec un taux net de 4,05 % salué par la presse financière comme l’un des plus intéressants et rentables sur le marché, le tout avec des frais d’entrée limités. Nous avons également lancé notre propre carte bancaire « gold » : le client conserve son compte habituel et bénéficie d’avantages pour un coût limité à une soixantaine d’euros par an via une galerie marchande. Une autre carte « cash back » permet un reversement annuel allant jusqu’à 100 euros. ■

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SALON // GERONT EXPO HANDICAP-EXPO

Gérard VINCENT : quoi de neuf

à Géront Expo – Handicap-Expo ?

Propos recueillis par Dominique MATHIS dominique@dhmagazine.fr

Le délégué général de la Fédération hospitalière de France nous présente les nouveautés et les constantes de cet événement bisannuel et brosse un tour d’horizon de la gérontologie publique. On pourrait penser qu’à sa 8e édition, ce salon s’installe dans une respectable routine ; pour autant, quelles en seront les innovations marquantes ? G. VINCENT : Non, ce salon reste innovant, car c’est dans sa nature même. Je m’explique : c’est l’objet même de Géront Expo - Handicap Expo, à travers son exposition et ses conférences, de présenter des nouveaux produits et de traiter de sujets d’actualité. Lors de cette édition par exemple, les conférences organisées par la FHF, grâce à la réflexion d’un comité scientifique qui réunit tous les acteurs de la gérontologie et du handicap, traiteront de la mise en place d’un 5ème risque avec l’intervention des ténors de partis politiques et des grandes centrales syndicales, de la convergence tarifaire dans les établissements médicosociaux, de la mise en œuvre de la loi HPST dans les deux secteurs… En sus, les visiteurs de Géront Expo - Handicap Expo auront la possibilité de découvrir trois espaces liés à l’actualité également :  un jardin thérapeutique adapté

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pour les personnes âgées et handicapées, notamment les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer,  un pôle d’activité et de soins adaptés (PASA)  et un plateau télé où seront présentés différents sujets. Enfin Géront Expo – Handicap Expo, c’est aussi l’occasion de remettre des prix récompensant l’innovation dans le secteur de la gérontologie et du handicap :  le prix Lieux de vie et autonomie remis par la CNSA, qui récompense les meilleures réalisations architecturales dans les deux secteurs et des projets innovants d’étudiants en architecture ;  le prix du Jardin thérapeutique qui sera remis par Géront Expo - Handicap Expo, agevillage.com et la FHF ;  le prix de la Carte de vœux 2011 de la FHF qui récompensera la carte de vœux retenue par la FHF et réalisé par des résidents en établissements pour personnes âgées ou pour personnes handicapées ;  le prix Techniques hospitalières de la FHF ;  le prix du Développement durable dans le médicosocial.


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SALON

Selon un récent sondage Prévoir/IFOP, 62 % des Français pensent qu’il est difficile de bien vieillir : il faut une bonne hygiène de vie, un environnement social et culturel propice ; comment positionnezvous la gériatrie publique face à ces attentes et inquiétudes ? G. VINCENT : Il est effectivement impératif de bien vieillir. Pour cela, ni les individus concernés ni la collectivité ne doivent rester passifs. C’est pourquoi la réflexion engagée sur la dépendance doit mettre fortement l’accent sur la prévention. On sait très bien qu’une personne âgée qui subit une affection en elle-même passagère risque d’en conserver une perte d’autonomie irréversible. Il faut retarder le plus possible la survenue de cette perte d’autonomie. Les médecins généralistes dans notre pays font beaucoup de prévention, souvent sans que cela soit clairement identifié : il faut accentuer ce point fort. Et il faut que l’hôpital accentue cette évolution, évidemment pas pour faire ce qu’accomplissent déjà les médecins de ville, mais sur d’autres aspects de la prévention. Pour cela il faut que les hôpitaux sortent davantage de leurs murs, entrent toujours plus dans des réseaux, et je pense notamment aux hôpitaux locaux, qui n’existent plus juridiquement mais qui sont toujours là en fait. Ils sont même plus nombreux qu’avant, puisque beaucoup de centres hospitaliers sont devenus de fait des hôpitaux locaux. Il y a entre 300 et 500 établissements qui peuvent ainsi jouer ce rôle de proximité et d’animation de réseaux sur les territoires de santé. Spécifiquement, la gériatrie publique est dynamique et très investie sur le plan de la recherche, dont une partie concerne le bien vieillir. Quels seraient selon vous les points essentiels sur lesquels devrait se focaliser la politique gériatrique et de préservation de l’autonomie pour en « maximiser » les bénéfices ? G. VINCENT : Pour les personnes qui vivent chez elles, il faut une politique d’accompagnement à domicile très active et très axée sur la prévention comme je l’ai expliqué. Cela présuppose des liens étroits entre la médecine de ville, les dispositifs locaux d’accompagnement (aide-ménagères et autres) et avec des structures hospitalières ayant l’expérience et le savoir-faire spécifiques à la prise en charge des personnes âgées, et non avec des urgences polyvalentes. Pour les personnes hébergées en établissement, il faut que l’effort consenti en moyens et équipements par le Plan de solidarité grand âge soit relancé, après le coup d’arrêt qu’il a subi et qui je l’espère n’est que momentané.

«

La réflexion engagée sur la dépendance doit mettre fortement l’accent sur la prévention.

Alors que le Président de la République a engagé notre pays dans un grand débat national sur la prise en charge de la dépendance, dans le même temps – c’est la première fois depuis plus de 10 ans – les moyens vont baisser dans le secteur de la gérontologie. En effet, non seulement aucun crédit n’est disponible pour continuer à mieux médicaliser les EHPAD, ce qui signifie qu’il n’y aura pas de créations nouvelles de postes, mais dans le même temps la convergence tarifaire pour les établissements considérés comme trop dotés – alors que ce n’est pas le cas, j’y reviendrai plus loin – signifie que des postes seront supprimés. Fin 2010, le Président de la République a annoncé l’engagement d’une grande concertation sur la dépendance - le cinquième risque. Êtes-vous confiants dans l’aboutissement rapide de cette réforme ? Comment la FHF s’implique dans ce débat et sur quelles positions de principe ? G. VINCENT : Le conseil d’administration a arrêté la position de la FHF à ce sujet en octobre dernier, position qui peut se résumer dans les 10 points suivants : 1 La perte d’autonomie doit être compensée par un droit universel, quel que soit l’âge de celui qui la subit ou l’origine de celle-ci. 2 Elle doit être accompagnée par une politique de prévention et de complémentarité de l’offre sanitaire et médico-sociale dans chaque territoire, dans le cadre de filières organisées et de réseaux d’acteur de proximité. 3 La collectivité nationale doit veiller à une plus grande cohérence entre le dispositif d’hébergement, les besoins des personnes les moins autonomes, et leurs ressources financières. La situation actuelle d’ouverture d’établissements principalement privés sous-médicalisés et

Justement : le Gouvernement semble envoyer des signaux contradictoires, tantôt positifs tantôt négatifs, selon qu’il évoque la politique gériatrique, ou qu’il lui alloue des moyens : comment les décryptez-vous ? G. VINCENT : Effectivement, les signaux envoyés par le gouvernement sont très contradictoires, et j’avoue que nous-mêmes nous ne comprenons plus.

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excluant financièrement la majeure partie de la population ne peut que mener à une impasse. 4 Le « reste à charge » des familles doit être limité aux seules prestations relatives à l’hébergement des personnes, à l’exclusion de la dépendance et des soins qui relèvent de la solidarité et de l’assurance maladie. 5 Tout doit être mis en œuvre afin de retarder la survenue de la perte d’autonomie. C’est pourquoi le dispositif d’aide à l’autonomie doit s’adresser à l’ensemble des personnes, y compris celles qui disposent encore d’une certaine autonomie (Gir 4). Une évaluation de ces dispositifs doit être effectuée pour apprécier leur efficacité dans le retard de la survenue de la dépendance. 6 Le socle financier de la couverture de ce droit doit reposer sur la solidarité nationale. 7 Celui-ci peut être complété de manière optionnelle par un partenariat avec le secteur privé de l’assurance et de la prévoyance, et de la mutualité, par le biais d’un contrat passé avec les pouvoirs publics garantissant la qualité des prestations et leur évaluation partagée. 8 La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) doit jouer un rôle central dans la gouvernance du 5e risque, en garantissant l’égal accès de tous à des prestations de compensation de qualité. Ces dispositifs doivent être évalués pour apprécier leur efficacité dans le retard de la survenue de la dépendance. 9 Le recours sur succession ne peut constituer le mode de financement habituel, car il peut constituer une « double peine » pour les plus fragiles. 10 En revanche, un dispositif de mutualisation par le biais des droits de transmission de patrimoine est de nature à participer au financement des besoins identifiés, en maintenant une couverture large de la population. La FHF a eu l’occasion de présenter sa position lors de rencontres avec les ministres, et la rappelle fréquemment dans les deux groupes institués par le Président de la République sur la dépendance, auxquels elle participe. Elle regrette d’ailleurs que le débat ait été circonscrit à la dépendance et non à la perte d’autonomie quel que soit l’âge. Les FHF régionales ont également relayé ces positions à l’occasion des débats départementaux ou interrégionaux organisés par les ARS sur le sujet. Quel est votre sentiment sur l’état actuel d’intégration transversale de la gériatrie dans les activités de court séjour des CH et CHU ? G. VINCENT : De plus en plus souvent maintenant, les CH et CHU ont organisé leur filière gériatrique autour d’un court séjour dédié et d’une équipe mobile de gériatrie qui intervient dès l’arrivée des personnes âgées polypathologiques aux urgences, pour les orienter le mieux possible et penser leur sortie dès leur entrée. Cette filière s’articule ensuite autour des SSR, sans oublier les indispensables partenariats avec le secteur médico-social (EHPAD et SSIAD notamment) et les services à domicile. Ces filières doivent continuer à se structurer sur ce modèle qui permet aux personnes âgées d’avoir la réponse adéquate au bon moment.

Nous avons même lancé une idée qui chemine progressivement : celle que la réflexion sur la prise en charge de la dépendance sera l’un des leviers qui feront évoluer le système de santé. Êtes-vous toujours inquiet quant aux perspectives de convergence tarifaire par le bas entre les USLD « maintenues » ou « redéfinies » en sanitaire et les USLD « transformées » en EHPAD ? G. VINCENT : Oui, nous sommes très inquiets au sujet de la convergence tarifaire par le bas. En effet, la convergence, dont on pensait au départ qu’elle porterait vers le haut les structures sous-dotées, va consister en 7 ans – voire en 15 ans si l’établissement a contractualisé dans le cadre d’un CPOM – pour les EHPAD, et en 6 ans pour les USLD, à ramener les établissements dont la dotation soins est supérieure aux tarifs plafonds… au niveau de ces plafonds ! Ce qui revient à les contraindre à geler voire à supprimer des postes de soignants, puisque le forfait soins des EHPAD finance à 95 % des emplois. La FHF souhaite l’arrêt de la convergence tarifaire en EHPAD et en USLD, et ce pour plusieurs raisons :  Les niveaux des tarifs plafonds ont été fixés sans aucune concertation, ce qui laisse croire que certains EHPAD seraient trop riches. Ce qui est faux. En effet, les taux d’encadrement en personnel soignant restent

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Le socle financier de la couverture du droit à l’autonomie doit reposer sur la solidarité nationale.

insuffisants pour répondre aux besoins de soins requis par les personnes âgées hébergées en EHPAD. Ils ne sont que de 0,5 personnel pour un résident, alors que le Plan solidarité grand âge préconise qu’ils augmentent à 1 personnel pour 1 résident. Ainsi, 35,5 % des EHPAD publics en situation de convergence ont un taux d’encadrement inférieur à 0,3 soignant pour un résident ; 58,8 % des EHPAD en situation de convergence ont un taux d’encadrement en personnel soignant compris entre 0,3 et 0,6 soignant pour un résident. Seuls, 3,9 % des EHPAD en situation de convergence ont un taux d’encadrement en personnel soignant supérieur à 0,6 soignant pour un résident.  La convergence tarifaire n’est pas donc pas justifiée et son application conduira à supprimer des postes de soignants en EHPAD et en USLD, alors qu’ils sont déjà insuffisamment nombreux. Ainsi, 38 % des EHPAD publics seraient touchés par la convergence, soit 99 180 lits ; et 70 % des USLD, soit 22 400 lits. La convergence, si elle se poursuit comme en 2009 et comme en 2010 (13 M€ / an), aboutirait à la suppression de 5 000 postes dans les EHPAD et de 7 000 postes dans les USLD. Ce seront surtout des

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postes d’aides-soignants qui seront touchés, et donc concrètement cela conduira à réduire le temps d’aide direct auprès des personnes âgées.  En USLD, pourquoi avoir partitionné les lits, si le financement est le même qu’en EHPAD ? Depuis le 1er janvier 2010, les lits « USLD redéfinis » existants ont été confirmés dans leur vocation sanitaire, suite à l’opération de partition qui s’est étalée sur trois exercices (2007, 2008 et 2009). La confirmation de cette orientation sanitaire s’est traduite par une allocation budgétaire plus favorable à celle retenue pour les lits « transformés » en lits EHPAD au cours de cette opération, allocation justifiée par l’accueil de personnes âgées très malades dans les lits d’USLD. Donc, la mise en œuvre du dispositif de convergence de manière strictement identique au dispositif applicable aux EHPAD soulève une incompréhension portant sur l’intérêt même du processus de partition. La convergence ne se justifie pas dans la mesure où les

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La réflexion sur la prise en charge de la dépendance sera l’un des leviers qui feront évoluer le système de santé. personnes âgées hospitalisées en USLD sont des personnes malades ne pouvant pas être hébergées en EHPAD. Réduire les moyens des USLD conduira, d’une part, à licencier des personnels soignants et, d’autre part, compromettra les possibilités d’hospitalisation des patients dans les territoires. C’est alors toute la filière gériatrique qui se trouvera mise en cause. Le développement des maladies chroniques, l’allongement de la durée de la vie nécessitent des réponses coordonnées et diversifiées. Les unités de soins de longue durée redéfinies, à condition d’être soutenues dans leur fonctionnement, constituent une part de la réponse aux besoins de soins les plus complexes au long cours.  Le mécanisme de calcul de la dotation dans les établissements pour personnes âgées repose sur l’utilisation d’un outil, PATHOS, qui évalue le besoin en soins médicaux des résidents. Les établissements réalisent une coupe grâce à cet outil, qui ensuite est prise en compte pour le calcul de leur dotation soins. Or, quasiment systématiquement, cette coupe est revue à la baisse de manière significative par les médecins conseils lorsqu’ils viennent la valider. Cela fait des mois que les pouvoirs publics se sont engagés à ce qu’un travail technique soit lancé sur cette difficulté… mais pour le moment, aucun groupe n’a été réuni.  La convergence se fait sans lien avec la qualité des prestations dispensées. Que les prestations dispensées par l’établissement soient de très bonne qualité ou soient médiocres, la dotation soins sera identique.  Le mécanisme de convergence est incompréhensi-

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ble, car par ailleurs les excédents de la CNSA… sont restitués à l’assurance maladie (150 M€ en 2009 ; 100 M€ en 2010) et ne servent donc plus directement ni aux personnes âgées ni aux personnes handicapées. Quel est votre sentiment sur la mise en œuvre du premier Plan Alzheimer ? G. VINCENT : Je pense que ce plan apporte un réel soutien aux malades - et à leurs proches qui les aident par les services créés : PASA 1 , UHR 2 , accueil de jour, de nuit,… Mais il faudra qu’il soit poursuivi, car ces structures restent trop peu nombreuses. Par exemple, sur le fait signalé que le « reste à charge » des personnes atteintes d’Alzheimer ou de leurs proches serait en moyenne quatre fois plus élevé en EPS ou EHPAD qu’à domicile ? G. VINCENT : Je pense que ce chiffre demande à être précisé. Si c’est sans doute vrai pour une personne en début de maladie, cela devient complètement faux lorsque les troubles de la personne s’accroissent et qu’elle a besoin d’être accompagnée en permanence. Et que dites-vous des annonces du deuxième Plan Alzheimer ? G. VINCENT : Ce serait une continuité du premier plan. Toutefois, compte tenu du contexte budgétaire cette année… je reste très prudent sur l’effectivité de sa mise en œuvre. Quel est votre point de vue sur les propositions émises récemment par la CNSA pour instaurer un partenariat entre conseils généraux et organismes d'assurance maladie afin d'éviter aux personnes âgées deux évaluations successives pour bénéficier de leur plan d'aide ou de leur prestation ? G. VINCENT : Je pense que c’est une proposition pragmatique qui répond aux attentes et aux besoins des personnes âgées et de leurs aidants. Votre sentiment sur l’évolution générale des EHPAD publics, tandis que les structures privées commerciales ont le vent en poupe (comme en témoignent le développement de Gecina et de Noble Âge ou les fusions Mediter-Orpéa et DomusVi-Dolcea) et que selon votre calcul, publié fin 2010, le secteur public a perdu 5 % de parts de marché en 7 ans ? G. VINCENT : Nous sommes inquiets de cette évolution. Non parce que le secteur commercial serait « moins bien », mais parce que nous sommes attachés à ce qu’une offre de service public, accessible à tous, soit disponible partout. Nous sommes donc très soucieux de maintenir et développer une offre publique d’hébergement des personnes âgées. C’est pourquoi, suite au vote favorable de notre conseil d’administration en mars dernier, nous sommes en train de créer une association qui sera chargée de répondre aux appels à projet de création de lits dans le secteur médico-social. Pour ce faire, elle associera des


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établissements adhérents dans les différentes régions. Les procédures de création et d’appel d’offres pour la construction d’un EHPAD sont en effet beaucoup trop lourdes et complexes pour être portées à bout de bras par un établissement isolé. Cette association portera les dossiers par délégation des établissements demandeurs, et une fois l’autorisation obtenue en confiera la réalisation à un promoteur. Ce sera un outil de développement public sur l’ensemble du territoire. Et sur l’avancement de la démarche qualité, de certification, de l’ANESM, des référentiels de bonnes pratiques ? G. VINCENT : L’ANESM a produit depuis sa création du travail de qualité, mais elle a du mal parfois à satisfaire aux attentes du terrain par des réponses plus concrètes et des outils plus opérationnels. Et sur les conditions de travail des soignants ; sur leur formation ? G. VINCENT : Les soignants sont de mieux en mieux formés, mais il est impératif de toujours poursuivre cette formation pour adapter les réponses aux besoins des usagers du secteur médico-social. Quant aux conditions de travail des soignants, si elles ont un peu progressé ces dernières années, compte tenu de la convergence tarifaire et de taux de reconduction des budgets très faibles, je suis inquiet pour leur évolution et pour l’attractivité du secteur de manière plus générale. Dans l’explosion récente des géronto-technologies, largement orientées vers le maintien à domicile, quelles pistes vous semblent néanmoins les plus prometteuses pour ce qui concerne les établissements ? G. VINCENT : Tout ce qui touche à la domotique, pour commander les fonctionnalités liées à la chambre des résidents plus aisément, pour les résidents eux-mêmes et pour les personnels qui les accompagnent. Vous venez d’organiser un colloque sur l'évaluation de la qualité et la bientraitance dans le secteur médico-social ; quelles leçons essentielles en tirez-vous ? G. VINCENT : J’ai pu noter de fortes attentes du secteur et des réponses des pouvoirs publics qui devraient venir clarifier, je l’espère, dans les mois qui viennent, les questions que se posent les professionnels. Avez-vous une opinion quant à l'expérimentation de la réintroduction des médicaments dans le forfait soins des EHPAD sans PUI, qui vient d’être prolongée de deux ans ? G. VINCENT : L’expérimentation précédente avait sans doute été trop rapide. Il est donc raisonnable de la prolonger de deux ans. En revanche, la FHF regrette vivement que la possibilité pour les GCS-MS de gérer des PUI ait été repoussée d’autant. Au contraire, ce délai de deux ans aurait permis aux établissements de mieux

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Nous allons créer une association chargée de répondre aux appels à projet dans le secteur médico-social.

anticiper pour mieux se préparer à la réintégration des médicaments dans le forfait soins le cas échéant. Quelles sont à votre avis les perspectives réelles de faire progresser la contractualisation des EHPAD avec les médecins et les kinésithérapeutes libéraux, malgré l’opposition de l’UNPS à toute rémunération autre que le paiement à l'acte ? G. VINCENT : Je pense que ces perspectives restent limitées et nous avons recommandé à nos adhérents de ne pas insister quand la situation ne se présente pas bien ; tant il est vrai qu’il n’est pas possible de se priver de l’intervention de ces professionnels en EHPAD. C’est dommage, car sur le fond le contrat-type, c’est surtout des recommandations de bonnes pratiques à partager. Je pense qu’il eut mieux valu regrouper ces dispositions sous un autre terme que « contrat ». La FHF l’avait dit lors des réunions des groupes de travail, mais elle n’a pas été suivie sur ce point. On voit le résultat ! Il y a un mois, vous avez alerté la DGCS sur les problèmes et anomalies de financement des mesures de protection des majeurs découlant de la loi de 2007 ; avez-vous obtenu une réponse, ou s’agitil encore d’une réforme affichée et non financée ? G. VINCENT : Nous n’avons pas encore obtenu de réponse. Mais nous déposerons un amendement avec l’ADF à ce sujet. Avez-vous un commentaire sur le rapport Maltraitance financière à l’égard des personnes âgées dans les établissements remis au Médiateur il y a deux mois par Alain Koskas, Véronique Desjardins et Jean-Pierre Médioni ? G. VINCENT : Ce rapport est intéressant, mais il est dommage qu’il ne s’intéresse qu’aux seuls établissements, lorsqu’on sait que la maltraitance financière des personnes âgées est malheureusement une pratique plus courante à domicile. Que penser d’une initiative comme celle du groupe Malakoff Médéric avec son nouveau service ComparEhpad d'aide à la recherche d'un EHPAD apportant aux familles une information qualitative par fiches détaillées sur 3 000 établissements ? G. VINCENT : C’est une démarche intéressante, mais qui reste incomplète pour le moment. La FHF rend un service identique à ses adhérents par son site internet www.maisonsderetraite.fr qui reçoit déjà entre ■ 20 000 et 25 000 visites par mois. 1 2

pôles d’activités et de soins adaptés unités d’hébergement renforcées

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Nos aînés ont toujours leur salon !

Par Julien MONCHANIN julien@dhmagazine.fr

La grande « biennale » du médico-social, de la gérontologie et du handicap, qui aura cette année lieu du 17 au 19 mai, sera l’occasion de mesurer les évolutions d’une profession en plein essor à travers un large programme de conférences et d’interventions, des villages thématiques, des espaces techniques et des remises de prix. Petit tour Porte de Versailles avant l’heure du rendez-vous. n 2009, le salon Geront-Expo Handicap-Expo avait drainé près de 15 000 visiteurs et 350 exposants sur plus de 8 000 m2 de surface. 2011 montrera sans doute que la gériatrie a pris encore davantage d’importance depuis.

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CONFÉRENCES…

Au cœur de la manifestation, trois journées de conférences et de tables rondes menées par les professionnels du secteur sont programmées, sur les sujets qui animent aujourd’hui les débats : pratiques médicales spécifiques – en particulier sur la nutrition et la prescription médicale, formation vers l’accompagnement à l’autonomie, continuité du parcours de soins, tarification, accompagnement des personnes handicapées vieillissantes, formation des aidants ou encore enjeux sociétaux et humains de la dépendance dans un contexte démographique tendu : les plus de 75 ans

seront près de 12 millions en 2060 dans l’Hexagone. Une conférence – avec l’ANHL et l’AGHL – mettra également en avant le rôle des hôpitaux locaux et leurs collaborations possibles à mettre en œuvre avec les libéraux. Une autre abordera le thème des annonces du handicap et/ou de la maladie, à partir d’une projection du nouveau film de Niels Tavernier, qui échangera avec les professionnels pour l’occasion, accompagné d’Olivier Dulac, chef du service neurologie à l’hôpital Necker-enfants malades, et de Florence Mahieux-Laurent, Neurologue au GHU Charles Foix. À ces conférences officielles s’ajouteront les ateliers RH de la FHF sur la réforme des retraites et sous la forme d’une foire aux questions, mais aussi la troisième réunion du club des volontaires MAIA. LES VILLAGES, LES ESPACES, LES PRIX…

Du côté de l’expo à proprement parler, deux villages thématiques cette année : l’un avec les fabricants d’aides

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ET UN PLATEAU

TV !

Ces prix seront attribués depuis un plateau TV monté pour l’occasion. Sur ce plateau, destiné à aborder toute l’actualité du secteur médico-social, aura lieu le mardi 18 l’inter-

view de Marie-Anne Montchamp, secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la cohésion sociale. Le plateau accueillera le reste du temps des tables rondes, conférences et retours d’expériences sur les grandes évolutions du monde médico-social, du rôle de la logistique dans la nutrition et la restauration jusqu’aux politiques de bientraitance et de qualité, en passant par les innovations liées à la dépendance, les thérapies non-médicamenteuses et les achats dans le secteur médico-social, où la mutualisation des dépenses bat son plein – avec Dominique Le Gouge du RESAH Ile-de-France. Le tout sera complété par une autre interview, de Patrick Gohet, président du CNCPH. Visiophonie, capteurs, robotique, éclairage, géolocalisation et habitat seront bien sûr au cœur des innovations présentées sur le salon par les fournisseurs spécialisés. Car la croissance du marché et la concurrence tirent la nouveauté : produits et services de la santé à domicile génèrent désormais plusieurs milliards d’euros de recettes par an… Plusieurs professionnels viendront témoigner sur les grandes mutations technologiques du secteur, parmi lesquels des représentants des CH, EHPAD et CHU de Périgueux, Guéret et Nîmes. En attendant, DH Magazine vous propose le retour d’expérience à la fois représentatif et singulier du CH de La Châtre, dans la rubrique Terres hospitalières du présent ■ numéro…

LES HOMMES, DES GRANDS SIMULATEURS

BILLET D’HUMEUR

techniques au maintien à domicile, à la mobilité, à la vie quotidienne, qui accueillera les spécialistes du matériel de rééducation ou de réadaptation, de la prévention d'escarres, de l’aménagement des logements et de la domotique ; et l’autre qui sera consacré aux approches non-médicamenteuses. Second plus de cette édition 2011, 150 m2 dédiés à la reconstitution d’un jardin thérapeutique, comprenant les équipements et dispositifs modernes utilisés dans les unités spécialisées, ainsi qu’à celle d’un PASA. L’occasion pour les professionnels français de les observer en fonctionnement, et pourquoi pas de commencer suivre le sillon tracé par leurs homologues britanniques et allemands. Pour les plus pressés, des « parcours expert » seront mis en place sur les innovations autour de la chambre du patient et sur les approches non-médicamenteuses. Enfin, 4 récompenses seront remises lors de l’événement : le prix CNSA-Lieux de vie collectifs et autonomie, le prix Jardins thérapeutiques, le prix du développement durable dans le secteur médico-social, et enfin celui des techniques hospitalières.

Alain SOLLAND vous salue bien…

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ouvoir au même instant jouir d’un plaisir partagé est le Graal de tous les couples ; aussi n’est-il pas étonnant que de nombreuses simulations interviennent dans la vie de couple. Il paraît qu’environ 50 % des femmes auraient, au moins une fois, simulé le plaisir. Les raisons avancées sont toujours les mêmes : faire en sorte que le rapport s’arrête, sans que le partenaire soit déçu ou blessé de n’avoir pu faire atteindre à sa bien-aimée les sommets de l’extase. Il apparaît aussi que le plus souvent les hommes ainsi leurrés… ne s’aperçoivent de rien. Et les lourdauds s’endorment comme des bêtes, avec le sentiment du devoir bien accompli, alors qu’ils n’ont été que de piètres agitateurs capables de lasser leurs partenaires au point qu’elles ne sont satisfaites que quand ça s’arrête. Mais le plus étonnant est que les hommes aussi seraient d’épouvantables simulateurs : 25 % d’entre eux l’auraient fait au moins une fois. Là, je suis plus perplexe, car comment un homme pourrait simuler l’extase alors que précisément toute trace matérielle en serait dissimulée ? Ou bien la partenaire n’est pas dupe et son compagnon devrait être couvert de honte, ou bien elle ne s’en est vraiment pas souciée et son compagnon devrait alors être empli de désespoir devant tellement d’indifférence. Ces tromperies entre amants sont bien décevantes. Elles expriment le rôle ravageur des idées reçues, véhiculées par medias interposés, qui prétendent imposer des normes, y compris dans le synchronisme de nos émois les plus intimes. Quelle tristesse si, dominé par l’idée

de la performance, chacun et chacune n’a pour excuse, en étant passé à côté du bingo, que le souci charitable du mensonge. Je ne sais plus précisément qui a dit ou écrit « Il n’y a que les ennemis qui se disent la vérité ; les amis et les amants mentent sans cesse, pris au piège dans la toile du devoir ». Comme j’aimerais tellement que celui ou celle qui a dit ou écrit ces mots ait tort, sauf à dire à ma mie tu resteras toujours ma plus tendre ennemie.

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Questions à François BÉRARD, chef de service certification à la Haute Autorité de Santé

Certification : confiance soutenue

mais exigences accrues Alors que la V2007 touche à sa fin et que la V2010 est en route, la réflexion se poursuit sur les évolutions futures de la procédure de certification des hôpitaux. Si la structure du manuel ne devrait pas être bouleversée, les exigences continuent pour l’heure de s’accroître. Où en sont les procédures de certification ? Nous sommes en fin de procédure V2007 : il n’y a plus de visites initiales depuis le 31 décembre 2010. Restent des visites de suivi pour des décisions de type 3 et des rapports de suivi pour des décisions de type 2. Le processus de clôture devrait nous emmener jusqu’en 2012, certains ayant encore 12 mois de procédure devant eux. A ce jour, on constate que 50 % des établissements ont été certifiés suite à la visite initiale, et 82 % après suivi. Pour les 18 % restants, il y aura une certification avec suivi, faisant office de porte d’entrée dans la V2010. En V2007, il n’y a eu à ce jour qu’un seul cas de non-certification après visite de suivi, d’un établissement qui s’est recentré depuis sur le médico-social. Et pour la procédure V2010 ? Elle a commencé le 1er janvier 2010. Un peu plus de quatre cent trente visites ont été menées, avec des résultats conformes aux attentes. La procédure, plus exigeante, a conduit à 18 % de certifications en première intention sur 185 établissements ayant eu une décision définitive. Le reste se répartit entre certifications avec recommandation(s), avec réserve(s) et avec réserve(s) majeure(s). Pour 11 % des établissements, un sursis à la décision de certification a ainsi été prononcé. Les prochaines visites s’échelonneront jusqu’en 2014. Il faut noter que toutes les décisions V2010 peuvent faire l’objet d’un suivi, même les recommandations. Nous souhaitons par ce biais donner aux établissements la possibilité de lever toutes leurs décisions entre deux itérations. Six cent cinquante visites sont prévues pour 2011, sur un total cumulé de 2 800 d’ici la fin 2014.

Quels sont les principaux changements avec cette nouvelle procédure ? Globalement, la certification a évolué rapidement en termes de référentiel, de procédures et de visites. Le principal changement avec la V2010 réside dans l’élévation du niveau d’exigence. Avec la V1, il s’agissait avant tout d’impulser une dynamique de mesure de la qualité au sein des établissements. La V2 a introduit la cotation ainsi que la possibilité de prononcer une non-certification. La V2010 amène beaucoup plus de nouveautés et d’innovations dans le manuel, même si les champs investigués restent bien entendu les mêmes, afin de garantir la mesure d’un taux de progrès. En revanche, la non-certification peut inter venir dès le début de la procédure. Un tronc commun d’évaluation à tous les établissements incorpore des pratiques exigibles prioritaires, l’investigation des critères couplés aux indicateurs nationaux et le volet EPP. L’EPP est considérée à la fois dans son management et dans sa réalisation effective. Pour le reste, l’auto-évaluation est privilégiée : nous voulons instaurer un climat de confiance avec les établissements. La visite est personnalisée autour des aspects sur lesquels ceux-ci s’évaluent mal, et nous nous adaptons à la nature de chacun en cas de doute. A compter d’avril 2011, une évolution du manuel va être publiée visant à introduire quelques ajustements, notamment liés à la loi HPST, comme sur l’éducation thérapeutique. Grâce à une analyse systématique des dossiers V2010, il a été proposé d’autres adaptations justifiées par la manière dont les critères réagissent. Par exemple, le critère relatif au circuit du médicament constitué de 19 éléments d’appréciation a été scindé en deux pour permettre une appréciation et une prise de décision plus en adéquation avec la réalité du terrain.

Travaillez-vous déjà sur les évolutions futures de la certification ? En effet, cela fait partie de notre rôle. Ces évolutions peuvent d’abord toucher au cycle de visites : doivent-elles continuer d’intervenir tous les 4 ans ? Faut-il aller vers plus de visites inopinées ? Ensuite, ces réflexions peuvent porter sur les méthodes de la visite. Nous observons dans cette optique les modèles adoptés à l’étranger, analysons les possibilités en termes de critères prioritaires évalués selon une fréquence donnée, et de critères secondaires auto-évalués. Enfin, la réflexion peut aussi porter sur l’objet même de la certification. Devons-nous évaluer un hôpital ? Une filière ? Un pôle ? Dans son ensemble, cette réflexion sur l’évaluation est complexe et passionnante. Seule garantie pour l’instant : le manuel ne devrait ni fondamentalement bouger pour la procédure actuelle, ni pour la suivante. Par ailleurs, nous avons modifié notre approche pour certaines références soit en prenant en compte dans nos investigations les avis délivrés par d’autres autorités telles que l’Agence Sûreté Nucléaire sur le sujet de la sûreté nucléaire, soit en ayant extrait du manuel des éléments relatifs aux sécurités sanitaires comme la sécurité incendie, la stérilisation afin que ces sujets soient traités en amont de la démarche de certification. D’autres axes de progrès ? Bien qu’étant une entité indépendante, la diffusion de nos résultats a un impact sur les ARS, la DGOS, les médias et le grand public. Nous ne sous-estimons pas cette responsabilité en tant qu’outil de diagnostic et de gestion de la qualité. Les établissements nous demandent ainsi de mieux communiquer auprès d’eux. Nous y travaillons et avons lancé il y a peu une lettre d’information pour aller dans ce sens. Dans le même temps, nous renforçons nos relations avec les différentes ARS. ■

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Une approche globale de l’équipement médico-social Afin d’apporter une réponse globale en équipements à destination des établissements médico-sociaux, Camif Collectivités propose une offre élargie et clés-en-mains répondant aux besoins des structures à la fois en ameublement conventionnel et en outils plus spécifiques. Etre le 1er acteur généraliste du médico-social, telle est la stratégie adoptée par le pôle le pôle médico-social de Camif Collectivités. Pouvez-vous nous présenter l’entreprise en quelques mots ? Camif Collectivités fait désormais partie du groupe Manutan, numéro 1 français de la vente à distance d'équipements et consommables industriels et de bureaux aux entreprises et collectivités. Nous distribuons pour notre part également via le canal vente à distance mais aussi grâce au travail d’équipes commerciales déployées dans nos agences. Nous nous adressons aux collectivités, associations et administrations. Le gros de notre activité touche au mobilier scolaire, mais nous proposons aussi de l’équipement au sens large, comme le bureau, segment sur lequel nous sommes parmi les trois principaux acteurs du marché français. Nos équipes de vente sont réparties dans huit agences réparties sur tout le territoire. Une trentaine de commerciaux travaille sur le terrain au sein d’une organisation de 130 collaborateurs dédiée à la réalisation des projets d’équipement des collectivités publiques et privées. Nous pouvons donc apporter une réponse globale et clés en mains et répondre aux appels d’offres et MAPA (marchés à procédures adaptées). Qu’en est-il de l’offre destinée aux établissements médicosociaux ? Le médico-social, notamment les maisons de retraite et les structures de prise en charge du handicap, représente un secteur porteur et en développement au sein de Camif Collectivités. Cette activité est commercialisée par nos agences, selon une approche globale : nous sommes aujourd’hui seuls sur le marché à pouvoir proposer une offre clés-en-mains et l’ensemble des équipements nécessaires à un établissement spécialisé comme une maison de retraite. Cette offre comprend les équipements génériques, comme les bureaux ou équipements d’accueil et de restauration, ainsi que le mobilier spécialisé. Celui-ci inclut les lits médicalisés, les équipements spécifiques circuit du médicament ou du linge ou encore les équipements

Questions à Jérôme LOMBARD, chef de liés au transfert ou à produit santé pour Camif Collectivités l’hygiène des patients, comme par exemple les baignoires et chaises à hauteur variable et soulèvemalades. À chacune de ces gammes correspondent différentes solutions techniques qui s’accompagnent d’une prestation de conseil. Nous proposons des produits originaux et exclusifs comme un circuit de santé pour personnes âgées, des jeux d’extérieur pour personnes handicapées, des jardins thérapeutiques. Vous évoquez un rôle de conseil et la participation du client au développement produit. Que recouvrent ces éléments ? Notre point fort réside dans la personnalisation de notre approche. Nous pouvons faire du sur-mesure pour le mobilier, à partir d’une fine analyse commune des besoins des établissements d’accueil pour personnes âgées ou handicapées. Nous employons également des architectes d’intérieur en agences, qui participent à la détermination de couleurs et de designs adaptés aux besoins des clients. Nous sommes organisés pour répondre à une demande clés-en-mains, de l’informatique jusqu’aux équipements de salles TV. La dimension de service est importante, en termes de choix de coloris, de plans d’implantation, de sur-mesure à l’aide de plans 3D. Pour les maisons de retraite, il est crucial d’introduire une dimension esthétique et de se rapprocher de l’habitat classique. Quel est l’intérêt pour la structure cliente de ne s’appuyer que sur un unique fournisseur ? Est-ce une demande forte de sa part, au-delà même du coût ? Lorsqu’un établissement médico-social se monte, les personnels en charge du projet sont souvent peu spécialisés sur cette question de l’équipement. Notre expertise se trouve alors la bienvenue. Nous sommes distributeur et à ce titre, nous proposons une offre élargie de produits négociés aux meilleurs prix. Nous répondons aux vrais besoins de nos clients en cherchant la solution optimale en termes de budget et de produits adaptés. De plus, nous proposons des produits qui sont fabriqués sur-mesure par des fabricants spécialisés. Ce savoir-faire représente un atout spécifique de Camif Collectivités, qui est capable d’apporter au-delà d’une sélection produits, une vraie solution sur mesure à tous les besoins d’équipements. Comment résumeriez-vous l’évolution de l’entreprise ces dernières années ? Depuis quatre ou cinq ans, notre fonctionnement a progressé et nous nous sommes davantage professionnalisés. Nous sommes désormais dotés de plateformes logistiques et d’une capacité de réponse dans des délais raccourcis. En résumé, nos points forts tiennent à l’approche globale et professionnelle, au développement de produits sur-mesure et de notre propre gamme de produits de marque propre CCE, ainsi qu’au conseil que nous apportons. Sans oublier la capacité à fournir un suivi client performant, notamment sur l’équipement lourd… ■

Equipement d’un Foyer d’hébergement de 70 places avec des produits sur mesures.

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Recrutement médical : un métier en manque de repères La complexité du recrutement médical aujourd’hui impose souvent aux hospitaliers de

Questions à Sylvain BLONDIN, dirigeant de CEFC Médical, le centre européen de formation et de conseil.

recourir aux services d’un spécialiste. Et dans le maquis de l’offre, il est difficile de distinguer les méthodologies sérieuses de démarches moins scrupuleuses. La faute selon Sylvain Blondin à un cadre normatif et législatif lacunaire autour des activités de recrutement, ainsi qu’à une absence de réelle coordination.

Pouvez-vous brièvement nous décrire l’historique du CEFC Médical et les particularités de votre offre ? CEFC Médical est une entreprise spécialisée dans le recrutement des professions médicales et paramédicales. Historiquement, nous disposons en outre de compétences en management, formation et en marketing. Nous avons débuté en faisant du recrutement généraliste à partir d’une société créée en Roumanie, puis nous sommes spécialisés dans le domaine médical en constatant les importants besoins qui y sont associés, ainsi que les difficultés tenant à la fidélisation et à l’adaptation de médecins étrangers en France, qui peuvent notamment tenir aux différences culturelles et en termes de pratiques. Les situations d’échec sont assez nombreuses, environ 37 % pour les médecins en milieu hospitalier et près de 80 % des praticiens en zones rurales. Comment ces échecs s’expliquent-ils ? Il faut aujourd’hui convenir que le recrutement médical en France est souvent catastrophique. Aujourd’hui, n’importe qui peut se prétendre recruteur avec en vue le seul aspect financier. Il faut une législation sur le recrutement ainsi qu’une coordination nationale, encore en gestation, pour clarifier les choses. Pour notre part, nous accordons une place particulière à l’accompagnement. Nous expliquons aux candidats roumains – par exemple, notre vocation étant européenne – que la transition n’est pas simple avec la situation en France, tandis que beaucoup de recruteurs encouragent les candidats potentiels sans les accompagner. Les principaux critères de recrutement sont aujourd’hui le diplôme et le niveau de maîtrise de la langue française. Sur ces aspects, manquent souvent

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des tests fiables, certains validant la maîtrise du français après un petit mois de formation du candidat, de même que les vérifications nécessaires relatives aux diplômes. Heureusement, les gens sérieux existent dans ce métier, et la création d’une association répond pour nous à l’objectif d’unir nos forces. Le problème du recrutement médical est pourtant devenu crucial… Nous estimons qu’il manque aujourd’hui environ 11 000 médecins en France, même si certains ne sont pas de cet avis. En quarante ans, nous sommes passés de 110 000 à 232 000 médecins, et il est clair que la vocation médicale d’autrefois a cédé sa place à davantage d’individualisme et de recherche d’une qualité de vie, ce que nous ne blâmons pas, mais qu’il faut néanmoins prendre en compte pour évaluer nos manques. De plus, la profession se féminisant, cela entraîne une


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demande d’adaptation dans les façons de travailler. Il manque donc une direction franche au traitement de la question du recrutement, et nous nous battons pour que des choix soient faits. Dans cette optique, une coordination nationale – tout comme un fichier national - est plus que nécessaire, pour prévenir des dérives telles que l’excès de démesure dans les exigences de professionnels étrangers conscients des lacunes en France et des avantages obtenus par leurs compatriotes, mais également encourager un meilleur maillage territorial : la proposition d’apporter une bourse aux étudiants en échange d’une obligation géographique est par exemple irréaliste et contraire au droit du travail. C’est à ce niveau qu’une intervention de l’Ordre National des Médecins est primordiale. Aujourd’hui, certains recruteurs demandent jusqu’à 60 000 euros pour un placement, des sommes excessives payées par le contribuable… D’autant plus que les garanties proposées de succès ou de remplacement du candidat défaillant sont très limitées, pour ne pas dire inexistantes. Dans quelle mesure la méthodologie et la déontologie du recrutement peuvent-ils faire la différence ? Comment procédez-vous vous-même ? La première chose à noter, c’est que le recruteur recherche généralement un « effet miroir ». Avant même de penser aux candidats, nous tenons donc à rencontrer les professionnels de la structure en quête de personnel. Cela doit donner une orientation au profil recherché. Tous les services amenés à travailler avec la recrue sont ainsi consultés. Il faut faire preuve d’empathie et d’intuition pour cette première étape. Nous privilégions ensuite les candidatures françaises, puis européennes. Nous n’enregistrons que les candidatures mobiles, et nous intéressons de près aux motifs de déménagement. Notons aussi que nous n’effectuons pas de démarches directes, et nous refusons quasi-systématiquement au débauchage. Comment attirez-vous les profils dans ce contexte ? Nous pouvons compter sur une longue expérience de l’internet du recrutement, et sommes aujourd’hui présents sur près d’une centaine de sites spécialisés dans toute l’Europe, que ce soit en Espagne, en Italie, en Belgique, aux Pays-Bas ou en Europe de l’Est. L’accès à de nombreuses cévéthèques, en plus de la nôtre, comporte pas loin de deux millions de candidats. Attention ! car une grande majorité de ces candidatures ne correspondent pas forcément au attentes de la profession. Moins de 1%. Ensuite, nous établissons une fiche de poste et procédons à une première évaluation des compétences et du niveau de français requis et proposé. Nous complétons avec un premier entretien téléphonique. Dans un second temps, nous transmettons un dossier de candidature au candidat. L’étape suivante consiste en plusieurs entretiens de visu. La vérification précise des diplômes et compétences intervient aussitôt après : les cas de corruption au niveau universitaire existent et il faut donc ap-

porter des garanties à notre client. Nous effectuons ensuite pour ce dernier un dossier de présentations reprenant le travail effectué et justifiant nos choix de candidats. L’hôpital peut s’entretenir avec le candidat par visioconférence, mais dans tous les cas nous organisons un entretien avec les personnes concernées. L’idéal est d’organiser ce genre de rencontre sur trois jours pour bien appréhender et jauger le candidat. De notre côté, nous avons aussi pour rôle d’accompagner le candidat

pendant ces différentes étapes : nous lui décrivons avec précision la ville, le poste, le salaire en travaillant sur une médiane basse et en laissant l’hôpital négocier en dernier lieu. Nous constituons le dossier du candidat à destination de l’Ordre des Médecins. Quels résultats apporte cette démarche ? Nous atteignons un taux de sédentarisation des professionnels placés de l’ordre de 95 %, pour plusieurs raisons, parmi lesquelles le fait que l’accompagnement du médecin le rend un peu redevable à notre égard, et bien conscient de ses conditions de travail. Chaque mission aboutit-elle à un placement effectif ou les conditions sont devenues trop difficiles pour cela ? Nous trouvons toujours le candidat recherché. Seulement la mission est plus ou moins longue… Mais plus que l’aspect financier ou géographique, c’est l’aspect « spécialité » qui joue. Ainsi, si nous trouvons 5 candidats gériatres adaptés dans l’année, ce résultat peut être considéré comme bon. Pédiatrie, gynécologie et urgences posent aussi des difficultés. Lorsque les conditions sont trop complexes, nous pouvons procéder par ordre décroissant sur les compétences si la situation d’urgence l’exige. L’idéal pour ces missions de fond est dans ce contexte d’inscrire notre relation avec l’hôpital dans une optique de partenariat. C’est ainsi que nous nous considérons à travers ces missions comme les ambassadeurs ou tout du moins les repré■ sentants des structures qui nous font confiance. CEFC Médical 13 rue de l'église - 55160 PAREID Téléphone : 03 29 83 20 12 Contact : rh@medecin-recrutement.com Site : www.medecin-recrutement.com

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Questions à Nabil AYACHE, directeur adjoint du CH de Villefranche de Rouergue (12)

Assurances : L’audit spécialisé

pour déchiffrer le marché Face à l’offre complexe des assureurs, s’en développe une autre non moins pléthorique et inégale à destination des établissements de santé : celle des cabinets spécialisés dans l’audit assurantiel. Chargés de diagnostiquer les besoins des hôpitaux et de les orienter vers la solution d’assurance optimale, ils n’offrent pourtant pas tous les mêmes garanties de réussite. Pourquoi recourir à l’offre d’un cabinet spécialisé pour choisir vos assureurs ? Le monde de l’assurance est une grande nébuleuse, et l’offre s’appuie sur des terminologies souvent complexes. Et même si elles nous sont familières, il est parfois difficile de lire entre les lignes, pour parvenir à assurer ce qui est réellement nécessaire à l’activité. Et pourquoi ce choix du cabinet CEGA ? Le cabinet connaissait l’établissement, pour lequel il avait déjà travaillé il y a 4 ans. Il en connaissait la sinistralité, ce qui était un atout dans des consultations de longue haleine pour lesquelles il faut s’y prendre six mois à l’avance. L’historique et la qualité de nos relations ont fait la différence. Que recouvre la prestation assurée par le cabinet ? La première mission du cabinet a été de réaliser un état des lieux des besoins liés à l’existant mais aussi aux projets futurs. Un questionnaire a ensuite été rédigé puis nous a été transmis pour chaque risque à assurer. Les données collectées ont été analysées, puis ont servi à établir un cahier des charges reprenant nos exigences risque par risque. Ce cahier a été construit dans le cadre d’un dialogue permanent et quotidien entre le CH et le cabinet, d’où l’importance d’une grande réactivité, car l’opération s’est réalisée dans un délai de quelques mois à peine. Le cabinet a participé ensuite à la consultation des assureurs, qui s’est étendue de mai à septembre 2010 : nous ne nous sommes occupés que de la partie administrative. Le cabinet a analysé les réponses et formulé ses conclusions, qui aboutissaient sur un avis et des recommandations.

Beaucoup d’offres ont-elles été étudiées pour l’occasion ? Avez-vous suivi les recommandations du cabinet ? Nous avons reçu d’assez nombreuses réponses. À la fois des acteurs classiques du marché français, mais aussi d’assureurs anglo-saxons et de courtiers spécialisés. Toutes les offres ont été étudiées. Les recommandations, sous la forme d’un rapport écrit, ont été suivies à 100 %. Ces conclusions étaient argumentées et objectivées. Lorsqu’elles nous ont été présentées, nous avons pu poser nos questions, notamment sur l’augmentation constatée des primes annuelles, et obtenu des arguments et des réponses précis. Parmi les propositions reçues, les écarts de prix étaient-ils importants, ou bien toutes les offres se tenaient-elles ? Les offres chiffrées étaient parfois voisines, avec néanmoins des écarts de prix pouvant aller jusqu’à 10 000 euros. Ce sont les garanties incluses qui légitimaient ces écarts de prix. Le choix des assureurs dépendait donc d’un compromis entre les garanties les plus proches de nos besoins et des prix raisonnables, conformément aux critères de sélection indiqués dans l’appel d’offres. À l’arrivée, une étude fastidieuse nous a été épargnée. D’autant que des garanties en apparence identiques d’un assureur à l’autre ne le sont pas forcément dans les faits… Comment se structure le document présenté par le cabinet ? C’est un document simple de lecture comprenant d’abord l’analyse des réponses. Une première partie explique pourquoi une partie des fournisseurs ont d’abord été écartés. Ensuite viennent l’analyse des garanties associées aux risques pour les assureurs restants, puis

un panorama des offres proposées (avec les variantes). Enfin, les conclusions précisent quels assureurs sont les plus adaptés pour tel ou tel risque. Cette méthode a montré quelques surprises, comme pour le cas précis de la gestion de flotte automobile, que tous n’assuraient pas. Avec ce rapport final, tout ce qui s’est passé pendant la consultation devient clairement compréhensible. Nous avons finalement opté pour plusieurs assureurs différents eu égard au risque à couvrir. D’après votre expérience, quels éléments font la différence entre le cabinet retenu pour cette mission et les autres ? Les principales différences résident dans la disponibilité, le pragmatisme, la réactivité et la proximité du cabinet CEGA. Il a été présent durant toute la durée de la consultation, et malgré la fin du marché, nous continuons d’échanger sur des points précis. Il y a un véritable service après-vente. La personnalisation du dossier présenté a été très appréciée des services économiques et financiers, mais aussi de la chefferie d’établissement. Cette solution était finalement plus adaptée à notre besoin que celle d’autres groupes plus importants mais aussi plus distants, plus généralistes et moins précis dans leurs conclusions. ■

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Un poumon gériatrique au cœur de la France Reportage réalisé par Julien MONCHANIN julien@dhmagazine.fr

AU SUD DE L’INDRE ET DE LA RÉGION CENTRE, ENTRE CHÂTEAUROUX, GUÉRET ET MONTLUÇON, LE CENTRE HOSPITALIER DE LA CHÂTRE OFFRE UNE SOLUTION DE PROXIMITÉ À UNE PATIENTÈLE ESSENTIELLEMENT COMPOSÉE DE PERSONNES ÂGÉES, DANS

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Entretien : « Articuler entre elles les composantes de la filière gériatrique »

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Un nouvel hôpital de jour en 2012

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Public-privé : Une opportunité pour demain

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Accueil de jour, une alternative à succès

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UNE ZONE PEU DENSÉMENT PEUPLÉE. UN IMPORTANT BESOIN DE MODERNISATION CONDUIT AUJOURD’HUI L’ÉTABLISSEMENT À MENER PLUSIEURS PROJETS DE FRONT : LA CONSTRUCTION D’UN NOUVEL HÔPITAL DE JOUR, LA RÉEXPLOITATION DES LOCAUX D’UNE

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ANCIENNE CLINIQUE BÂTIE SUR SON SITE OU ENCORE L’AUGMENTATION DES CAPACITÉS EN EHPAD SONT AU PROGRAMME.


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« ARTICULER ENTRE ELLES LES COMPOSANTES

de la filière gériatrique »

l’opération va nous permettre de réaliser des économies d’échelle au niveau de cette unité. Nous avons également obtenu l’autorisation de créer une UHR dans l’un de nos EHPAD, alors qu’il n’y avait jusqu’ici qu’une seule en USLD sur le territoire, à Châteauroux. Cette création permettra la rénovation d’une aile de l’établissement, confronté à une problématique de vétusté. Nous avons enfin ouvert une unité Alzheimer neuve l’an dernier, tandis qu’un centre d’accueil de jour existe aussi depuis 2006 et fait le plein. Au final, nous avons tous les éléments de la filière gériatrique, manquent simplement une formalisation et une articulation des liens entre ses différentes composantes. Le projet d’établissement, en cours de rédaction, insistera sur cet aspect. Dans quelles autres initiatives êtes-vous engagés ? C.M. : Nous avons aussi lancé une initiative « culture et hôpital ». Elle consiste en la projection de films suivis de débats. Le premier a concerné les soins palliatifs. D’autres thématiques sont envisagées, comme Alzheimer, l’éthique ou encore l’euthanasie. Nous voudrions partir sur un rythme annuel de trois projections. Cette initiative culturelle recouvre également un partenariat avec « Les amis du musée » George Sand (La femme de lettres possédait une demeure à Nohant, village proche de La Châtre Levet qui au XIXème avait un imporDun-sur-Auron Châteauneufsur-Cher tant rayonnement, NDLR), viCHATEAUROUX sant à l’établissement d’une SAINT-AMANDArdentes Lignières MONTROND Charentonexposition de reproductions du-Cher dans le hall de l’hôpital. IdéaLe Châtelet Neuvy-SaintSaulzaislement, cette exposition pasSépulchre ArgentonLA CHATRE le-Potier sur-Creuse Châteaumeillant sera ensuite par les EHPAD. Sainte-Sévèresur-Indre Autre initiative : un menu EguzonAigurande Chantôme composé de vieilles recettes du Berry sera proposé par LA CHÂTRE notre cuisine une fois par D.953

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Où en est le développement de votre offre médicale et de la filière gériatrique ? Quels sont les projets associés ? C.M. : Sur la psychiatrie tout d’abord, nous disposons d’une gérontopsychiatrie et de capacités de traitement des maladies chroniques, tandis que les urgences psychiatriques, basées à Châteauroux, garantissent une complémentarité de l’offre. Notre hôpital de jour, actuellement en centre-ville, sera reconstruit prochainement sur le site de l’hôpital ; nous sommes actuellement en phase d’avant-projet détaillé. Nous sommes aussi dotés d’un CATTP et d’un CMP. Nous possédons quatre EHPAD sur le site de l’hôpital, ainsi que deux autres à Cluis et à Aigurande, deux communes situées à environ 25 kilomètres de La Châtre. Un dossier a été déposé pour porter la capacité d’Aigurande à 50 lits. Il s’agit actuellement d’un vrai besoin compte tenu de la longueur de la file d’attente, et

Propos recueillis auprès de Christine MANEZ, directrice

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Quelles sont les particularités du centre hospitalier et de son territoire ? Christine MANEZ : L’activité de l’établissement revêt une forte dimension gérontologique, alors que le département de l’Indre est marqué par un vieillissement accéléré de la population. Le centre hospitalier compte ainsi 496 lits et places dont 320 lits d’EHPAD. La moyenne d’âge des patients en médecine est de 76 ans. SSR et secteur psychiatrique prennent également une forte orientation gériatrique. La Châtre compte 5 000 à 6 000 habitants pour un bassin de population couvert d’environ 30 000 habitants, dans une partie plutôt isolée du département de l’Indre, située entre Châteauroux, Montluçon et Guéret. Cet isolement justifie notamment la volonté de l’ARS de maintenir nos activités, alors que la maternité a été fermée il y a 20 ans… En 1997, une clinique privée d’une capacité de 32 lits de chirurgie s’est installée sur le site de l’hôpital, et a finalement fait faillite. Aujourd’hui, l’étage de ses locaux a été repris par la Clinique du Manoir, qui y a installé des lits de SSR généraux et post-obésité. Le rachat et l’exploitation de ces locaux font désormais l’objet d’une réflexion sur une éventuelle collaboration public-privé entre le centre hospitalier et cette Clinique du Manoir en Berry, établie à Pouligny-Notre-Dame. Cette collaboration pourrait notamment commencer par de premières étapes, moins délicates, comme le regroupement de la logistique, le déplacement des parties administratives du CH dans les locaux de l’ancienne clinique ou la création d’une PUI commune. Et pourquoi ne pas ensuite envisager la mutualisation des gardes, qui ici s’apparentent davantage à des astreintes ? Les médecins du centre hospitalier ont encore des réticences sur cette question ; communiquer auprès d’eux sur les effets positifs d’une coopération sera l’enjeu de ce projet commun public-privé.

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mois, servi sur des sets de table reprenant des citations de George Sand. Nous sommes aussi engagés dans d’assez nombreuses initiatives au niveau des procédures, parmi lesquelles l’étude du ramassage des personnes âgées pour l’accueil de jour afin de réduire leur coût de transport, alors qu’elles vivent souvent dans des villages isolés ; ou encore un classement objectif établi par la commission d’admission dans le but d’éviter les passe-droits et de garantir l’égalité de traitement de tous au sein de la file d’attente, en fonction de critères comme l’isolement, l’origine géographique ou la présence de la famille du patient à proximité.

UN NOUVEL HÔPITAL DE JOUR en 2012 ►

Propos recueillis auprès de Jean-Claude BALDIT, psychiatre responsable de l’hôpital de jour

La reconstruction de l’hôpital de jour de La Châtre sur un nouvel emplacement facilitera le travail des équipes et la prise en charge. DES

SYNERGIES DANS LA PRISE EN CHARGE

Le centre hospitalier a d’abord souhaité maintenir son hôpital de jour en centre-ville mais sur un autre site. Mais comme aucun espace ne répondait aux critères, les responsables se sont résolus à envisager de le rapatrier sur le site de l’hôpital. Aux abords d’un espace verdoyant demeurant malgré tout à proximité du cœur de la commune, le nouveau bâtiment sera une construction modulaire répondant aux nouvelles exigences de développement durable. Ce bâtiment accueillera l’hôpital de jour et le CATTP, qui emploient du personnel commun. Le bâtiment devrait être achevé autour d’avril 2012. Alors que la psychiatrie a été informatisée, les liaisons seront elles aussi facilitées par ce déménagement. Le CATTP (Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel) recevra les patients plus légers et autonomes sur des demi-journées. Pour l’hôpital de jour, il s’agit d’apporter un soutien sur des pathologies lourdes : « L’hôpital de jour compte 10 places pour une file active de 17 patients. Les patients sont essentiellement reçus pour des problèmes de schizophrénie, de dépendance à l’alcool ou des troubles de la personnalité », commente Jean-Claude Baldit, l’accueil se faisant à la journée entière. 5 jours sur 7, l’hôpital de jour propose une série d’ateliers thérapeutiques : expression écrite et orale autour de thèmes divers, par-

Le futur hôpital de jour

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cours de marche à pied, cuisine, jardinage, gestes de la vie quotidienne, sport collectif, gymnastique ou vélo en fonction des capacités physiques, ou encore travaux manuels sont les activités régulières. D’autres activités plus ponctuelles sont aussi possibles, du loto annuel à la sortie au restaurant en passant par la journée pêche.

UNE

ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE

Une demande a été formulée pour faire passer cet hôpital de jour à 15 places, pour accueillir des patients sortant de l’unité psychiatrique de soins de longue durée, avec passage pour certains par un des deux appartements thérapeutiques qui vont être ouverts conjointement, afin de permettre un retour en ville petit à petit. Du côté des équipes, l’hôpital de jour emploie trois infirmières, une AMP intervenant au CATTP, ainsi qu’une psychologue, un ergothérapeute et une secrétaire médicale. Le dispositif est bien sûr complété par le médecin psychiatre chef d’unité et un cadre de santé. « Nous procédons à l’évaluation régulière de l’état des patients. La spécificité de la prise en charge réside dans l’écoute de l’expression du ressenti, l’observation des comportements, le repérage des troubles psychiatriques et des compétences, le suivi de soin et de la prise du traitement » résume Jean-Claude Baldit. Le renouvellement de la patientèle est relativement lent. Une réévaluation est effectuée au bout de 6 mois : « Nous essayons de dynamiser cette filière en favorisant la suite de la prise en charge en CATTP ou à domicile », conclut le responsable du service.


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PUBLIC-PRIVÉ :

Propos recueillis auprès de Christine MANEZ, directrice et Jean-Marc CHAUVEAU, directeur de la Clinique du Manoir en Berry

Une opportunité pour demain Suite à la fermeture de l’ancienne clinique du Boischaut, de nouveaux espaces immobiliers sur le site du CH vont pouvoir être exploités. LE PPP

SERA UNE NÉCESSITÉ

Actuellement dans l’attente d’une estimation du domaine auparavant exploité par l’établissement privé qui a fait faillite, l’hôpital réfléchit déjà à l’éventualité d’un rachat en commun avec la Clinique du Manoir en Berry. « Le partenariat sera une obligation, à plus forte raison dans une zone rurale et semi-rurale en quête de moyens techniques de plus en plus coûteux, nécessitant d’atteindre une masse critique », expliquent Christine Manez et Jean-Marc Chauveau. Les tarifs à la baisse ne les démentiront pas. Et les autorités pourraient voir la réflexion d’un bon œil, alors que « les budgets consacrés à la dépendance par l’Indre et l’Allier sont en explosion ». La nécessité du partenariat public-privé s’exprimera aussi à travers le recrutement : « Le seul moyen de rester attractifs est de proposer au médecin un véritable projet professionnel et de service, ainsi qu’un accès à une organisation et à un matériel médical ». Cet accès au plateau technique pourrait être symbolisé par le centre hospitalier de référence, à savoir Châteauroux.

GROUPEMENT

DE COOPÉRATION SANITAIRE

Le partenariat pourrait se matérialiser sous la forme d’un GCS, projet qui sera soumis à l’aval de l’ARS. Le partage des fonctions logistique et pharmacie pourrait être une première suite du rachat de la clinique. La possibilité de mutualiser les gardes pourrait amener une diminution des coûts et du même coup soulager des équipes médicales encore sceptiques. Là se situera d’ailleurs le principal enjeu : faire adhérer le corps médical. Actuellement, 32 lits de soins de suite de la Clinique du Manoir sont installés dans les locaux laissés disponibles, mais devraient être rapatriés à Pouligny, où est basé l’éta-

Jean-Marc Chauveau blissement privé, dédié aux troubles nutritionnels, de diabète et de surcharge pondérale. Ce dernier devrait néanmoins y réaffecter d’autres ressources, tandis que le CH devrait y déplacer son administration, dont les espaces « cannibalisent » quelque peu l’entrée de l’hôpital. Ces espaces libres permettront aussi de penser à l’avenir. Pour Jean-Marc Chauveau, « il est très probable que les évolutions des SSR suivent celles de la médecine, à savoir en direction d’une augmentation des lits de proximité et d’une spécialisation par catégories de soins de suite ». À l’arrivée, malgré la position d’attente des deux établissements, l’opportunité du rachat commun est intéressante. Il s’agira de démontrer aux personnels médicaux qu’emplois et activités ne seront en aucun cas menacés, bien au contraire…

GEORGE SAND EN QUELQUES MOTS Le terroir de la Châtre a servi d’inspiration à la célèbre romancière du XIXème, qui s’éteignit dans sa charmante demeure de Nohant (qui se visite encore aujourd’hui, bordée d’un beau jardin et d’une petite chapelle) en 1876. Elle y reçut de nombreux acteurs de la vie culturelle et littéraire de son époque, de Balzac à Hugo en passant par Liszt. Et si l’on a beaucoup parlé des façons masculines de l’une des très rares femmes acceptées (sinon la seule) dans les milieux littéraires en tant que véritable auteur à son époque, une autre de ses activités est un peu moins passée à la postérité : c’est à Nohant qu’elle exerça aussi des fonctions de médecin de village. Elle avait en effet étudié avec le docteur Deschartres, qui fut son précepteur, l'anatomie et les remèdes à base de plantes. Nous n’oublierons pas non plus qu’elle fût, avant la bonne dame de Nohant pourvoyeuse de romans champêtres, une femme à scandale et à la vie très romanesque, comme ses relations complexes ou tumultueuses avec Musset, Mérimée et Chopin en apportent l’étonnant témoignage… Un Musée George Sand se visite également à La Châtre, de même qu’un « circuit romantique » pour les amateurs de belles promenades.

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ACCUEIL DE JOUR,

une alternative à succès ►

Propos recueillis auprès de Nelly BOULOU, cadre de santé du centre d’accueil de jour, et de Sylvie DURIS et Rosita BOUQUIN, aides médico-psychologiques

Le centre d’accueil de jour du CH La Châtre, dédié aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer est ouvert depuis septembre 2006. Le dispositif est concluant. UN

DISPOSITIF DÉJÀ SATURÉ

Jouant déjà quasiment le rôle du PASA attendu en 2014 à La Châtre, le centre d’accueil « au fil des mots » reçoit 6 personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer trois jours par semaine. La place manque déjà, avec certains jours 10 patients qui se présentent au centre. L’hôpital souhaite donc accroître sa capacité à 8 places 5 jours sur 7, initiative inscrite au plan Alzheimer, à propos de laquelle une réponse est attendue depuis plusieurs mois. L’objectif est évidemment « de soulager des familles parfois surmenées, et d’apporter les compétences d’aides médico-psychologiques, d’une aidesoignante et en psychiatrie ». Là encore, « la file active est de plus en plus longue », note Nelly Boulou, cadre de santé du centre. Les débats se portent également sur une solution de transport efficace pour faciliter le déplacement des patients. Le succès du centre est également le fruit d’un effort de promotion du Lions Club, qui a d’autre part soutenu le financement de la nouvelle unité Alzheimer et se fait très actif sur le sujet dans l’Indre. La mise en route a pris un peu de temps car le dispositif était mal connu des familles, comme cela a pu être le cas chez le voisin castelroussin, mais le centre a progressivement fait le plein.

LES

De gauche à droite, Sylvie Duris, Rosita Bouquin et Nelly Boulou

douceur une dimension thérapeutique à la prise en charge des patients. Parmi ceux-ci, cuisine, jardinage, esthétique ou encore ateliers mémoire sont proposés. Les résidents eux-mêmes expriment leurs souhaits pour d’autres activités comme le dessin, les activités culturelles ou même le chant. Un minibus permet d’organiser ponctuellement des sorties en jardinerie, à la pêche, en pique-nique ou pour se rendre au cimetière. Mais au-delà du dispositif désormais rodé, ce qui frappe le visiteur extérieur, ce sont avant tout les sourires des résidents (et du personnel), qui ont pu nouer des liens entre eux et ne manquent pas d’humour malgré les vicissitudes d’existences parfois compliquées... Souhaitons donc longue vie à ce centre d’accueil de province, ■ désormais indispensable au paysage local !

LIENS SE NOUENT ENTRE RÉSIDENTS

Comme pour les autres unités visitées, animations et ateliers sont au cœur du dispositif et introduisent en

LA GÉRONTOLOGIE AU CH DE LA CHÂTRE, C’EST : 37 LITS DE MÉDECINE 1 HÔPITAL DE JOUR GÉRIATRIQUE 35 LITS DE SSR 20 LITS DE GÉRONTOPSYCHIATRIE 20 LITS DE PSYCHIATRIE 10 PLACES D’HÔPITAL DE JOUR PSYCHIATRIQUE 1 ACCUEIL DE JOUR ALZHEIMER 6 EHPAD TOTALISANT 290 LITS 25 LITS D’EHPAD SUPPLÉMENTAIRES À AIGURANDE 2 LITS D’HÉBERGEMENT TEMPORAIRE 1 UNITÉ ALZHEIMER DE 15 LITS 1 UHR DE 15 LITS (2012) 1 PASA PRÉVU POUR 2014 DES RÉSEAUX ET PARTENARIATS EXTERNES DES CONSULTATIONS MÉMOIRE 15 LITS DE COURT SÉJOUR GÉRIATRIQUE

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REMERCIEMENTS LABORATOIRE GEORGE SAND Emplacement Réservé PROVETO SERALP

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© WILLY BERRÉ PHOTOGRAPHE

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Le nouvel hôpital, c’est pour 2013 !

Reportage réalisé par Julien MONCHANIN julien@dhmagazine.fr

NOUVEL HÔPITAL ET NOUVEAU CENTRE GÉRIATRIQUE ANNONCÉS, NOUVEAU PÔLE FEMME-MÈRE-ENFANT DÉJÀ Entretien : « Le nouvel hôpital a été conçu selon la logique des pôles »

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DE SON RÔLE D’HÔPITAL DE RÉFÉRENCE SUR UN TERRITOIRE DE

L’hôpital du Scorff sort de terre

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SANTÉ PARTICULIER CAR À LA FOIS MORBIHANNAIS ET FINISTÉRIEN.

Une gériatrie nouvelle génération

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ET IL SE RAPPROCHE ENCORE DE SES PARTENAIRES LOCAUX, AVEC

Maternité : sorties anticipées, des résultats étonnants

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OPÉRATIONNEL : LE CHBS DE LORIENT SE MODERNISE ET PREND LA MESURE

LESQUELS LES COMPLÉMENTARITÉS S’ORGANISENT.

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CHBS DE LORIENT

« LE NOUVEL HÔPITAL A ÉTÉ CONÇU

selon la logique des pôles » Dans quel environnement travaille aujourd’hui le CHBS ? Thierry Gamond-Rius : Notre territoire de santé compte environ 280 000 habitants et se situe à cheval entre Finistère et Morbihan. Notre recrutement s’opère essentiellement vers l’ouest (43 000 séjours et 33 000 séances). Nos frontières s’y établissent autour du Faouët au nord, de Concarneau au sud et d’Etel à l’est. Comme ailleurs, le territoire se caractérise par le vieillissement de la population. Si le niveau d’activité des urgences reste stable, cette situation implique une prise en charge plus lourde avec une proportion importante de patients âgés et polypathologiques. L’augmentation de la population, réelle, s’explique par le solde migratoire plus que par les naissances. L’autre spécificité réside dans les difficultés sociales et les pathologies liées aux conduites à risque, notamment addictives, un problème ancien. Qu’en est-il de l’offre médicale sur le territoire ? TG-R : Au niveau de l’offre, nous sommes plutôt seuls sur la médecine. Lorient et Hennebont ont regroupé leurs hôpitaux avant d’hériter des activités de l’hôpital militaire à la fin des années 1990. Nous partageons donc la médecine avec le CH de Quimperlé et, dans une moindre mesure, avec les hôpitaux de Port-Louis et du Faouët. La maternité de Quimperlé ayant fermé, puis celle de la clinique du Ter il y a bientôt deux ans, nous nous trouvons également seuls sur l’obstétrique. Nous avons passé les 3 000 accouchements l’an dernier, mais les effets de seuil nous ont obligés à nous organiser comme si nous en assumions 3 500, ce qui génère des surcoûts importants. Nous sommes aussi assez seuls sur le traitement du cancer et en particulier la radiothérapie. Les choses sont différentes pour la chirurgie, que nous partageons avec les deux cliniques locales, une clinique privée à but lucratif réalisant notamment de la chirurgie orthopédique réglée, et l’autre, privée mutualiste, assurant principalement la chirurgie urologique et vasculaire. Notre panel d’activités chirurgicales est cependant plus ouvert pour faire face aux besoins locaux. Ainsi

avons-nous un important secteur traumatologie, du digestif, une activité d’ophtalmologie, ou encore une chirurgie ORL pour laquelle nous sommes devenus leaders quasi-exclusifs depuis le recrutement d’un praticien en provenance de la clinique. La construction de notre nouvel hôpital sera l’occasion d’évoquer les complémentarités possibles avec les cliniques, et en particulier la clinique mutualiste, au niveau de la chirurgie, ainsi que de mener une réflexion sur l’offre et la permanence des soins. L’activité dans son ensemble est en croissance de 3 à 6 % selon les disciplines. La traumatologie enregistre une forte progression. Malgré la bascule de l’ambulatoire vers l’externe, cette activité croît de façon régulière.

Propos recueillis auprès de Thierry GAMOND-RIUS, directeur

Quelques mots sur ce projet de nouvel hôpital ? TG-R : Notre nouveau PFME a été installé en 2007 sur le site de l’ancien hôpital militaire de Lorient, et construit à partir du socle formé par un ancien bâtiment des années 30 entièrement repensé et agrandi. Plateau technique et MCO suivront en 2013 dans une construction entièrement neuve établie sur le même site. Ce projet neuf de 230 millions d’euros s’inscrit donc dans le cadre du projet global de deux tranches de travaux. L’établissement a profité de la chance d’avoir pu en penser l’architecture après la constitution des pôles. Cette opportunité nous permet également de réfléchir au volet organisationnel en parallèle. Nous arbitrons actuellement sur les choix proposés par les groupes transversaux et la direction de projet. Nous souhaitons que les plus de 2 800 personnes qui travaillent au CHBS se sentent concernés et impliqués dans ce projet. Nous avons pour objectif de moderniser nos organisations et la prise en charge de la population, à la hauteur de la belle architecture qui a été retenue : priorité à l’accueil (qui sera déconcentré et simplifié), à l’ouverture sur la ville et le territoire, à l’amélioration des filières de prise en charge (personnes âgées par exemple). Quels sont les autres projets d’actualité au CHBS ? TG-R : L’autre grand projet du CHBS consiste à regrouper sur un site unique les structures principales d’Hennebont, celle de Ploemeur devant faire l’objet d’une étude dans les années à venir. L’ouverture de ce centre gériatrique est prévue pour 2012 ; il offrira une capacité de 210 lits et places pour un investissement de 35 millions d’euros. La gériatrie au sens large est concernée, incluant SSR, hôpital de jour, lits d’EHPAD et rééducation. L’unité cognitivocomportementale que nous venons d’ouvrir sera intégrée à cette filière gériatrique, dans une logique territoriale.

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Nous réfléchissons par ailleurs à une communauté hospitalière de territoire avec les centres hospitaliers de Quimperlé et Port-Louis. Concevoir une communauté structurée autour de logiques médicales et médico-sociales demande un temps suffisant. Les groupes de travail sont définis et réfléchissent d’ores et déjà sur les synergies possibles. L’ambition est de travailler en commun sur les urgences, la radio-imagerie, et d’organiser davantage la gériatrie à travers le territoire. Cette thématique de la gériatrie fera rentrer Port-Louis dans le processus de coopération. Nous avons également défini une orientation originale sur l’activité de biologie médicale, pour laquelle une démarche de recherche de synergies existe entre le CHBS

et les CH de Quimper, Vannes et Pontivy. Celle-ci permettra de faire face aux exigences de l’ordonnance Ballereau ainsi qu’au regroupement des laboratoires privés car à eux 4, ces établissements atteignent la taille d’un CHU dans ce domaine. Peu d’initiatives existent sur le sujet. Celle-ci pourrait aboutir au recrutement commun d’ingénieurs qualité et se traduire par la création d’un GCS. Ce principe pourrait également permettre de surmonter les difficultés des laboratoires des plus petites structures. Enfin, le CHBS a investi dans une nouvelle unité cuisine et restauration, ouverte en janvier 2011 dans le cadre d’un GIP avec l’EPSM de CAUDAN, d’une capacité de 6 000 repas par jour. Cette unité a coûté 7 millions d’euros.

L’HÔPITAL DU SCORFF

Propos recueillis auprès de Rémy PÉLERIN, président de la CME, Carmen LE BORGNIC, directrice des soins, et Gildas LE BORGNE, directeur des affaires médicales, de la coopération et des réseaux

sort de terre Après les longs débats et tergiversations politiques qui ont précédé son lancement officiel, le projet de nouvel hôpital en bordure du Scorff est entré dans le concret. Emménagement prévu en 2013. DES

PRINCIPES, UNE ÉQUIPE

Le nouveau PFME a été la première étape du projet de nouvel hôpital sur Lorient. La seconde partie, plus importante, est en cours de construction avec les locaux qui accueilleront plateau technique et services associés, soit l’ensemble du court séjour. En cette période de transition, un comité de pilotage a été constitué pour garantir la réussite du futur transfert et la conformité au calendrier, comité articulé autour d’une direction de projet resserrée de 4 personnes composée d’un directeur des soins, d’un représentant des médecins (en l’occurrence le président de la CME), d’un ingénieur logisticien et du directeur des affaires médicales, assurant le lien entre toutes les parties prenantes. La construction du PFME a généré un effet d’expérience, et a aidé à la structuration du projet de l’hôpital du Scorff. « La multiplicité des sujets traités au cours de la première opération nous a incités à beaucoup structurer ce nouveau projet », résument les dirigeants. À côté de cette direction de projet, le comité de pilotage se compose de membres issus de toutes les fonctions de l’hôpital : 5 praticiens et leurs suppléants, deux cadres supérieurs de santé, la direction des systèmes d’information, le responsable qualité et une coordinatrice des secrétariats médicaux. L’ensemble du comité est au centre d’un dialogue avec directoire, instances de concertation, partenaires institutionnels et experts (maîtrise d’ouvrage, DIM, contrôle de gestion, pôles, représentants des usagers, etc.). Au-delà de l’organigramme, « il était important de déployer les efforts de tous à partir de principes de base. C’est pourquoi nous avons rédigé une charte rassemblant les 12 points-clés du projet », commente l’équipe. Des principes simples destinés à guider la définition des futures organisations : qualité, sécurité des soins, amélio-

ration des conditions de travail et maîtrise des coûts ; modularité et caractère central de l’accueil patient ; performance, coordination des équipes et procédures harmonisées ; plateaux d’hospitalisation adaptables ; regroupement des consultations externes ; espaces réservés aux hôpitaux de jour et communs à plusieurs unités ; circuit spécifique pour les urgences absolues ; plateau regroupant l’interventionnel et l’exploration ; davantage de temps de soignant accordé au patient ; structuration des unités d’hébergement ; individualisation des flux logistiques ; et enfin favorisation du lien ville-hôpital.

TRANSFORMER

LES VOLONTÉS EN ORGANISATION

Les responsables du projet ont associé avec succès des consultants au dispositif, dans le cadre d’un dialogue productif : « Les consultants remplissent bien leur fonction de garants du respect du calendrier et de la méthode ». Car la gestion de projets d’une telle envergure rend ce regard extérieur d’autant plus légitime. Maintenant que les principes généraux et les choix architecturaux sont arrêtés, les efforts s’orientent sur les organisations futures, alors que le chantier avance à grands pas. « La mise en œuvre d’organisations centrées sur le parcours patient et le lien entre les différentes étapes de sa prise en charge est un travail important : nous allons passer d’une structure pavillonnaire complexe à une articulation plus fluide et des flux tournés vers le patient ». Le regroupement des pôles résoudra les problèmes liés à l’éclatement actuel. Ce challenge organisationnel, le CHBS a souhaité le

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relever en amont de la livraison des nouveaux locaux et en impliquant au maximum les personnels, à la fois pour prévenir les craintes naturelles qui apparaîtront « à mesure que les anciens repères disparaîtront », pour mener la réflexion nécessaire sur les nouveaux métiers,

par exemple hôteliers, qui naîtront avec l’hôpital Scorff, et finalement « pour transformer une volonté commune en organisation opérationnelle efficiente, alors que le risque serait de se calquer dans les nouveaux locaux sur l’ancien mode de fonctionnement ». Prochaines échéances : déclinaison au sein des pôles de la future gestion des flux, des processus et axes transversaux d’ici fin 2011 ; mise en place des organisations pendant les 3 premiers trimestres 2012 ; derniers préparatifs et transfert fin 2012, début 2013.

UNE GÉRIATRIE

Propos recueillis auprès de Anne-Sophie GILLIOZ, neurologue gériatre en charge de l’UCC et Yvon CROGUENNEC, directeur adjoint en charge du projet Kerlivio

nouvelle génération Un projet immobilier structurant et le lancement d’une unité cognitivo-comportementale (UCC) sont deux exemples illustrant bien le dynamisme du pôle gériatrique du CHBS. PROJET KERLIVIO :

LIVRAISON EN

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Nécessaire instrument de la filière gérontologie de demain en Bretagne Sud, le nouveau centre dédié commence tout juste à se construire. Les travaux dureront 27 mois et demi et s’achèveront en juillet 2012. « Ce projet remonte aux années 2005-2006 au cours desquelles il a été validé. Sur les quatre sites gériatriques du CHBS, deux sur la commune d’Hennebont ne répondaient plus aux normes de sécurité incendie comme aux recommandations architecturales pour la prise en charge des résidents, et leur rénovation aurait engendré des travaux trop lourds. D’où le choix d’une reconstruction en site unique », résume Yvon Croguennec. Ouverture programmée en octobre 2012 et pouvant aussi servir de répétition à l’ouverture de la seconde tranche de l’hôpital du Scorff, qui aboutira peu après. Le projet intègre les activités de rééducation. Par rapport au projet initial, seule la gériatrie aiguë qui sera regroupée sur le futur site du Scorff, ne devrait plus faire partie du projet Kerlivio, ce que la finalisation du projet médical du pôle devrait confirmer dans les prochaines semaines. Pour le reste, il comportera 60 lits de SSR polyvalents, 30 lits de SSR pour les personnes âgées polypathologiques dépendantes, 30 lits d’USLD, 60 lits d’EHPAD, et 5 à 10 lits d’hôpital de jour gériatrique. Les 20 lits de gériatrie aiguë initialement prévus pour ce nouveau site seront probablement à ajouter au décompte des capacités en SSR. Le centre Kerlivio permettra de rassembler les différents maillons de la filière gériatrique et facilitera le parcours des patients et de leurs familles. Le futur réseau de gériatrie du territoire de proximité tissé autour de cette filière en sera également bénéficiaire : médecins de ville, personnels paramédicaux, associations, aides à domicile, hôpitaux locaux et EHPAD trouveront là un point d’entrée unique. Toutes les spécialités à orientation gériatrique devraient donc être représentées : « L’établissement public de santé mentale de Caudan installera sur site son hôpital de jour de psychogériatrie », ajoute d’ailleurs Yvon Croguennec.

Qui poursuit : « L’objectif est de mutualiser des moyens pour accroître le temps médical et paramédical effectivement consacré aux patients, en évitant notamment les déplacements multiples d’un site à un autre. Le volet médico-social et le confort ont aussi été pris en compte, avec chambres à un lit mais aussi volonté de créer un espace de vie dans une logique de place de village ». Avec en résumé un but avoué : maintenir un vouloir-vivre chez la personne âgée.

UCC :

UNE INITIATIVE SALUTAIRE

La conception du nouveau centre a enfin anticipé sur une partie des standards HQE actuels avec notamment une chaudière bois et un bardage des façades prévu pour éviter les écarts de températures. Le CHBS n’attend pas l’ouverture du site pour travailler sur les composantes de sa filière. La nouvelle UCC, destinée conformément au plan Alzheimer à la réhabilitation cognitive et comportementale de patients présentant des troubles pathologiques démentiels, en témoigne. « Les patients viennent spécifiquement pour cela. Ces cas sont différents de pathologies lourdes et excluent les troubles confusionnels. Le but de cette UCC est de réduire les troubles en limitant au maximum les mesures médicamenteuses et la contention », détaille Anne-Sophie Gillioz. La capacité de l’unité est de dix patients, qui arrivent à des stades variables de l’évolution de leurs troubles. 5 cas de figure dominent : les troubles comportementaux comme l’agitation et le refus de s’alimenter ou de la toilette ; les troubles psychiatriques ; la dépression, l’anxiété et les troubles de sommeil ; les troubles dysthymiques et d’euphorie (plus rare) ; et enfin les cas d’errance et de déambulation. Une équipe pluridisciplinaire (AS, infirmière, cadre de santé, ergothérapeute, psychomotricienne, diététicienne

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«

L'analyse se porte sur les facteurs déclencheurs du trouble. et assistante sociale notamment) se réunit chaque semaine pour mettre à jour le plan de soins lié à chaque individu. Le travail sur le volet cognitif incorpore techniques de stimulation, psychomotricité, massage et relaxation, musicothérapie ou même aromathérapie. Quelques sorties à l’extérieur complètent le dispositif. La prise en charge peut s’effectuer en groupe ou individuellement, de même qu’elle peut concerner les aidants et familles. Une diététicienne prend en charge les troubles alimentaires. « L’analyse se porte sur les facteurs ou événements déclencheurs du trouble, qu’il s’agit une fois décelés d’éviter. Une analyse est menée à l’entrée et à la sortie du patient pour mesurer les progrès. L’in-

ventaire neuropsychiatrique étudie nature, gravité et fréquence du trouble pour en déterminer la sévérité ». L’objectif est de rester dans la limite de séjours d’un mois, durée au cours de laquelle « il est tout à fait possible d’arriver à des résultats ». Environ 35 personnes étaient passées par l’UCC quatre mois après son ouverture, intervenue en novembre dernier.

PÉRENNISER

LES RÉSULTATS

La grande question est désormais la pérennisation du bénéfice apporté par l’UCC, via le transfert des savoirfaire. S’y ajoute celle d’une réunion bretonne pour élargir le sujet au plan régional. Mais les avantages sont déjà notables : les patients présentant ces troubles spécifiques n’encombrent plus les autres services comme la médecine gériatrique, et l’unité contribue à soulager les urgences. Des travaux de recherche clinique pourraient également venir s’y adosser.

MATERNITÉ : SORTIES ANTICIPÉES,

des résultats étonnants ► Propos recueillis auprès de Roselyne SAINGERY, cadre supérieur de santé, pôle femme-mère-enfant

Dispositif audacieux, les sorties anticipées de la maternité de Lorient fonctionnent. Les chiffres le montrent. UN

DISPOSITIF UNIQUE

Les sorties anticipées font l’objet d’une préconisation de l’HAS. Elles pouvaient notamment se faire de façon précoce, avant 24 heures. La solution lorientaise repose sur l’organisation de sorties anticipées à partir de 48 heures après accouchement. Elles s’établissent en fonction d’une batterie de critères liés soit à la mère soit à l’enfant, parmi lesquels les antécédents, les suites de couche, l’alimentation normale, etc. Sagefemme et pédiatre doivent la valider. Le dispositif a été encouragé par la situation locale, le territoire de santé ayant vu se succéder les fermetures de maternité au cours des deux dernières décennies, et le CHBS arrivant assez fréquemment à saturation en termes de capacités. Deux types de sorties sont organisées : une sortie classique à 48 heures ou 72 heures pour les grossesses classiques (physiologiques) en lien avec les sagesfemmes libérales ou le médecin traitant, et une sortie anticipée pour les grossesses pathologiques, en lien avec l’HAD. Des sorties à 72 heures peuvent ainsi être envisagées après une césarienne, par exemple. L’accord de la patiente est évidemment nécessaire, tout autant que la satisfaction à des critères géographiques (possibilité d’accès au domicile de la mère pour du personnel spécialisé) et psychosociaux. « La sécurisation de ces sorties anticipées est confortée par des examens pédiatriques à J7 et J11, qui permettent d’opérer les vérifications nécessaires et de lever les angoisses ou encore les problèmes pondéraux », précise Roselyne Saingery.

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DES

CHIFFRES ÉLOQUENTS

Pour les grossesses pathologiques, la sortie s’effectue soit à J7 comme d’habitude, sinon à 72, 96 heures, J5 ou J6, suivant la pathologie liée à la césarienne. Un médecin référent est associé à la démarche. En amont, le dispositif est expliqué aux patientes dès la déclaration de grossesse. 1 249 sorties anticipées ont eu lieu en 2010, ce qui représente 42 % des grossesses. 50 % des césariennes donnent lieu à sortie anticipée. L’échéance de 48 heures représente 12 % des sorties anticipées, celle de 72 heures 65,2 %. L’HAD intervient dans 22 % des cas. Un questionnaire de satisfaction et une prise de contact avec toutes les patientes ont démontré avec des taux de retour élevés que 95 % d’entre elles choisiraient encore la sortie anticipée s’il fallait recommencer. « Les 5 % restants sont par ailleurs davantage liés à des concours de circonstances qu’au dispositif en luimême », note Roselyne Saingery. À l’arrivée, le taux de réhospitalisation est inférieur à celui des sorties classiques, alors que la durée moyenne de séjour est passée de 4,3 à 3,7 jours. Le dispositif nécessite 3,5 ETP pour le CHBS et 5,5 au total. Une réponse adroite à l’équation complexe entre prise en charge de qualité, contraintes d’hébergement ■ et volonté de la sécurité sociale locale…


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Le CH de Millau a tout d’un grand ! IMPLANTÉ DANS LE PARC NATUREL RÉGIONAL DES GRANDS CAUSSES, LE CH DE MILLAU EST

Reportage réalisé par Amandine HOELLINGER amandine@dhmagazine.fr

AU CŒUR D’UN TERRITOIRE RURAL IMMENSE. CETTE POSITION GÉOGRAPHIQUE PARTICULIÈRE DONNE TOUT SON SENS À LA VOCATION GÉNÉRALISTE DE L’ÉTABLISSEMENT. PRO-

Entretien : « L’autoroute, notre meilleure alliée »

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POSER DE TOUT, MAIS EN PETITE QUANTITÉ,

La psychiatrie, un secteur intégré

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La réorganisation du plateau technique

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Informatisation : objectif « intégration »

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EN DÉVELOPPANT LES COMPÉTENCES ; TEL EST LE DÉFI QUE S’EST FIXÉ CETTE INSTITUTION AUX NOMBREUSES RESSOURCES.

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Quels sont les atouts pour convaincre ? Avec 6 000 actes par an, le service de chirurgie est particulièrement remarquable au regard de son bassin de vie. Les chirurgies orthopédique et viscérale sont dirigées par d’anciens chefs de clinique de l’AP-HP et du CHU de Montpellier. L’activité de médecine, construite en tuyaux d’orgue, est en cours de réorganisation afin de mieux répondre à une vocation d’hôpital médico-chirurgical généraliste. La moyenne des personnes âgées de plus de 65 ans en Aveyron est supérieure aux chiffres nationaux, et plus encore dans le Sud-Aveyron. Le CH propose pour autant une importante activité de pédopsychiatrie, motivée par la présence d’internats pour adolescents en difficulté. L’hôpital met à profit toutes ses compétences. Nonobstant la présence d’un médecin interniste, d’un cardiologue

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Quels sont les enjeux liés à ce positionnement géographique particulier ? Notre principal allié est l’A75. Culturellement, les patients se déplacent en effet du nord vers le sud. Cela est d’autant plus vrai qu’aucune structure ne vient concurrencer l’établissement par le nord avant le CHU de Clermont-Ferrand. L’hôpital de Millau draine ainsi une grande partie du bassin lozérien. L’autoroute accroît par ailleurs l’attractivité du site auprès des professionnels de santé. À une heure du CHU de Montpellier, il offre d’intéressantes perspectives pour les acteurs de l’Hérault. L’autoroute pourrait se révéler notre pire ennemi si nous ne nous imposions pas une grande vigilance. La proximité d’un établissement universitaire nous incite en effet à développer une prestation médico-économique de grande qualité.

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Comment caractérisez-vous le CH de Millau ? Avec 480 lits et places dont 125 de MCO, le CH de Millau se définit comme une structure de taille moyenne disposant de secteurs de psychiatrie, de pédopsychiatrie, de gériatrie et de SSR. Placé au cœur d’un bassin de vie de 45 000 habitants – alors que la loi HPST en préconise 200 000 – l’établissement s’adapte à la spécificité géographique de l’Aveyron : un territoire immense partagé entre deux hôpitaux, Millau et Saint-Affrique, qui ont fusionné en 2000. En retrouvant leur autonomie juridique le 1er janvier 2008, ils représentent le seul cas de défusion totale entre deux CH. La rupture est délicate pour les services techniques, logistiques et administratifs mutualisés à cette occasion. L’établissement démontre toutefois qu’il est viable seul, sans concurrencer ses voisins, et en proposant des activités cohérentes pour répondre aux besoins locaux. L’hôpital millavois affiche ainsi un déficit structurel de 640 000 euros en 2010, contre plus de deux millions en 2008. Ces résultats laissent entrevoir un retour à l’équilibre dès 2011.

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et de gastro-entérologues, le CH est le point d’accueil de spécialistes proposant des consultations avancées, à l’instar d’un oncologue du CHU de Montpellier, référent des protocoles de chimiothérapie appliqués dans l’établissement. Une convention a également été signée avec le centre Val d’Aurelle, référent en cancérologie. Enfin, des contrats sont passés avec des ophtalmologues en vue de proposer de la chirurgie de la rétine sur le site de Millau. Les réseaux avec Montpellier sont nombreux. Qu’en est-il des échanges avec le CHU de Toulouse ? Le CH de Millau dépend administrativement de la région Midi-Pyrénées et du CHU de Toulouse. Situé à deux heures et demie de notre établissement, il est cependant plus difficile d’accès. Pour autant, le CH de Millau n’est pas isolé et développe d’importants réseaux. Notre établissement, à taille humaine, offre par ailleurs une proximité de soins et d’écoute qui se démarque de celle des grands centres. Ici, tout est en miniature. Pour autant l’hôpital doit être en capacité de répondre à tous les besoins de prise en charge. Ce qui demande parfois de faire le grand écart ! Depuis le 1er janvier 2011, l’hôpital et le SSR/EHPAD Maurice Fenaille, site d’aval pour la médecine et la chirurgie orthopédique et viscérale situé à 25 kilomètres au nord sur l’A75, font direction commune. Un projet de fusion entre ce même SSR/EHPAD et l’EHPAD de Sévérac-le-Château (40 kilomètres au nord sur l’A75) est en cours de réflexion. Dans un secteur rural immense, le CH Millau doit en effet devenir le centre névralgique d’établissements relais.

Alexandre Aubert, directeur, Brigitte Carnus, vice-présidente de la CME, et Dominique Briand, président de la CME

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LA PSYCHIATRIE, un secteur intégré ► Propos recueillis auprès de Ibtissam Lanot, ingénieur travaux, Sylvie Hélias, cadre supérieur de santé au service de psychiatrie adulte, Jean-Dominique Gonzales, chef de pôle de psychiatrie adulte, et Brigitte Carnus, responsable d’unité de psychiatrie infanto-juvénile et vice-présidente de la CME

Le cinquième secteur de psychiatrie, créé en 1985, confirme la nécessaire construction d’un service d’hospitalisation sur le bassin millavois. UN

SERVICE FLAMBANT NEUF

Installées « provisoirement » en juin 1986 dans une aile inoccupée d’une maison de retraite, l’unité d’hospitalisation libre et le centre de soins attentifs (composé de 4 lits dont deux d’isolement) n’ont pas été rénovés depuis lors. La promiscuité des locaux incite alors le CH à négocier un programme spécifique à la psychiatrie. La sortie simultanée du plan national de santé mentale conforte la validation du projet par la tutelle. L’hôpital finalise ainsi en septembre 2003 son contrat d’objectifs et de moyens (COM) en incluant la construction d’un bâtiment neuf de psychiatrie adulte. La nouvelle structure se positionne sur un terrain de 5 500 m2 situé à 10 minutes du centre-ville. L’étage dédié à l’hospitalisation se décompose en 4 parties : deux unités de 10 lits qui permettront de répartir les patients en fonction de leur taux de dépendance, un centre de soins attentifs de 4 lits dont deux d’isolement, et une unité de 5 lits dédiée à la gérontopsychiatrie. Bien qu’intégrée au projet médical, cette dernière ne dispose pas encore des moyens nécessaires à son déploiement. Ces espaces s’ouvriront sur une place centrale qui favorisera la vie collective. Au rez-de-chaussée, un parking souterrain de 30 places – couplé à un parking extérieur dédié aux visites – limitera la congestion du quartier. Enfin, le centre médico-psychologique (CMP) rassemblera l’ensemble des consultations.

contribue à développer la culture dans la ville. 2011 sera l’année de la consécration avec l’exposition « des 10 ans », point d’orgue d’une semaine de manifestations. L’occasion de travailler en partenariat avec la mairie et les associations culturelles, mais également de faire reconnaître la production artistique des patients. L’hôpital participe activement à de nombreuses manifestations et animations comme le carnaval de Millau. Les habitants sont nombreux à ne pas savoir que certaines productions proviennent de l’atelier thérapeutique : l’objectif est moins de s’afficher que de s’intégrer dans la cité. Un directeur de musée viendra proposer une journée de réflexion autour de la pathologie mentale, de l’art brut et de la psychanalyse. Enfin, le CH prévoit la publication d’un livre rétrospectif « des 10 ans » en mai, selon une dynamique collective soignants/patients pour le choix des œuvres.

DÉVELOPPER

UNE

LA CULTURE DANS LA VILLE

Parfaitement intégrés au quartier, les bâtiments arboreront des tons locaux ainsi que des façades et des terrasses végétalisées. La structure prévoit les nouvelles exigences en termes d’énergies renouvelables. L’espace extérieur, désormais sécurisé, proposera deux services : l’ergothérapie ainsi que la thérapie de groupe et de psychodrame. Ce projet, qui correspond à un investissement de 4,8 millions d’euros, devrait aboutir en janvier 2012. Reconnu par l’ARH et la direction régionale des affaires culturelles, le service de psychiatrie du CH de Millau

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ÉQUIPE MOBILE DE PÉDOPSYCHIATRIE

Désormais, l’établissement dispose aussi d’une unité fonctionnelle de psycho-oncologie pour un accompagnement infirmier des patients, de leur entourage et du personnel. Des staffs rassemblant médecins, infirmières et aides-soignantes sont régulièrement organisés autour de la psycho-oncologie, des soins palliatifs et de la douleur ; et des groupes Balint à destination des équipes soignantes sont en cours de mise en place. Les délais d’attente de la pédopsychiatrie ont aussi convaincu le CH de créer une équipe mobile dédiée en


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2008. Composée de 6 personnes, cette structure pluridisciplinaire se place au plus près des adolescents en souffrance. Le propre de ces derniers est de s’inscrire dans une forme de rébellion allant parfois jusqu’à s’opposer aux soins dont ils ont besoin. L’équipe mobile est qualifiée pour répondre en urgence à toute demande et proposer une main tendue, en se déplaçant au domicile, dans l’établissement scolaire ou tout autre

lieu social fréquenté par l’adolescent. Le dispositif permet de travailler en amont de l’hospitalisation et de prévenir certaines pathologies ou passages à l’acte. Un pôle urgences-psychiatrie-pédiatrie a par ailleurs été mis en place. La pédopsychiatrie s’occupe de la psychiatrie de liaison en maternité, notamment autour de la problématique mère-enfant et des IVG, dont la forte croissance est aujourd’hui une réalité nationale.

LA RÉORGANISATION

Propos recueillis auprès de Ibtissam Lanot, ingénieur travaux, Cécile Monier, responsable d’unité d’imagerie médicale, François Jacob, responsable de l’unité des urgences et du SMUR, Isabelle Marie, cadre supérieur de santé du pôle MCO, René Mollet, cadre de santé au bloc opératoire, et Christophe David, ingénieur biomédical

du plateau technique Radiologie, urgences, cancérologie, intégration d’une clinique : le plateau technique du CH Millau négocie depuis deux ans le virage de la réorganisation. PROGRESSION

DE L’IMAGERIE… ET DE L’ACTIVITÉ

!

Le CH s’est doté en juillet 2009 d’une IRM 1,5 Tesla par extension du service de radiologie. Le service des urgences a également été agrandi et rénové en 2010, avec la création d’une UHCD plus grande et plus moderne. Ce service dynamique et performant, qui enregistre plus de 15 000 passages par an, passe ainsi de deux à trois litsportes et se dote d’une véritable salle d’attente. Les scanners avaient déjà évolué en 2008 du mono aux 64 barrettes. Alors que le CH enregistrait 6 300 examens en 2007, il en réalise plus de 7 500 en 2010. 2011 annonce encore l’intégration d’un capteur-plan, finalisant 4 millions d’euros d’investissement biomédical sur 4 ans dont deux millions et demi d’euros consacrés à l’imagerie médicale. Le passage aux multi-coupes améliore la qualité du suivi en cancérologie, la recherche des embolies pulmonaires et l’examen des pathologies abdominales classiques. Le coloscanner favorise la détection des polypes et permet un examen précis des pathologies respiratoires. Les bilans complets des lésions initiales des patients sécurisent la prise en charge de polytraumatisés victimes d’accidents de la route, du travail ou du sport, les reconstructions informatiques offrant un bon rendu sans risquer de blesser les patients. Enfin, la plupart des contrôles d’efficacité des traitements peuvent être réalisés au CH. Avec 3 000 examens par an, l’IRM réduit les délais d’attente, qui n’excèdent plus trois semaines. Le service

propose en outre des examens non-réalisés dans le reste du département, notamment en cardiologie, où un praticien est formé au coroscanner et à la cardioIRM. Les patients de cancérologie peuvent enfin être suivis en consultations pluridisciplinaires grâce à des conventions avec Montpellier, Toulouse ou Rodez. L’intégration de la clinique millavoise a été extrêmement rapide. Rachetée en septembre 2009 suite à un dépôt de bilan, elle est opérationnelle en janvier 2010. L’ensemble du personnel a été repris : ses trois anciens praticiens sont aujourd’hui PH à temps plein et les médecins libéraux qui louaient le plateau technique de la clinique louent celui de l’hôpital. L’augmentation de l’activité permet au CH d’assurer son retour à l’équilibre.

UNITÉ

MÉDICALE DU JOUR

ET RÉORGANISATION DE LA CHIRURGIE

Le site de l’ancienne clinique de Saint-Côme est actuellement dédié à l’activité ambulatoire, pendant que le site du puits de Calès se consacre à l’hospitalisation traditionnelle. Le rapatriement de l’ensemble des activités sur le site principal nécessite une extension du bloc opératoire, qui se concrétise par le passage de 5 à 7 salles d’opération et l’agrandissement de la SSPI. En effet, le fonctionnement autonome de deux blocs opératoires distants de trois kilomètres est onéreux et peu confortable pour les chirurgiens. En cas de doute sur la capacité du patient à quitter le service avant 17 heures, ces derniers lui préfèrent la chirurgie conventionnelle, réduisant d’autant le rendement de l’établissement. Pour pallier ces difficultés, la maternité - dont l’activité n’excède pas 500 accouchements par an - sera ramenée de 20 à 15 lits. La place rendue vacante permettra de

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Adapter son chantier à la vie de l’hôpital, un enjeu déterminant ! La rénovation et la maintenance des locaux génèrent de nombreuses nuisances, incompatibles avec les impératifs de soins et d'hygiène des établissements de santé. David Rose, responsable des ventes et du marketing chez Protecta Screen, fait part de son expertise.

Le marché de la protection des chantiers n'estil pas réservé au secteur du BTP ? DR : S’il est vrai que la protection interne des chantiers est un marché spécifique, il n’en concerne pas moins l'ensemble des acteurs concernés par les impératifs de sécurité. En milieu hospitalier, il se traduit souvent par une réflexion approfondie entre les services techniques, le responsable de l'environnement, le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et le service économique. Quels sont les enjeux hospitaliers en la matière ? DR : Un service de santé interrompt rarement ses activités lors de ses travaux de rénovation et de maintenance. Au cours de cette période de transition, les CH sont contraints de répondre aux normes administrées par les directives officielles - notamment pour le travail en site occupé – mais aussi par les protocoles internes. Aussi le chantier doit-il autoriser les déplacements vers les zones propres, sans emport de poussières ni de débris. Il doit également anticiper la circulation des lits, des brancards et des chariots. Autant d’éléments lourds et difficiles à manier, particulièrement dans les situations d’urgence ! Les cloisons de protection doivent être exactement dimensionnées et sont donc souvent réajustées sur site. Pour des raisons d'hygiène, il est impératif de limiter les copeaux de sciures. Les cloisons doivent en outre être suffisamment solides pour supporter les chocs occasionnés par les brancards. Les CH ne peuvent risquer de voir chuter leur personnel ou leurs patients sur des bâches mal positionnées. Enfin, les hôpitaux - sensibilisés par le développement durable - se tournent volontiers vers les matériaux recyclables. Quelles sont les solutions apportées ? DR : La filiale française du groupe Protecta Screen, implantée à Croix en 2001, vise à contrer les chocs, les rayures, les salissures et les poussières émanant des chantiers. La société conçoit notamment des solutions de séparations physiques de cloisons souples entre les zones de soins et les zones de chantier. Le tube télescopique Quickprops® permet ainsi de poser en toute facilité des phases de confinement protégeant l’extérieur du chantier. Ce modèle breveté est directement fabriqué dans nos locaux, à Croix.

Questions à David ROSE, responsable des ventes et du marketing de Protecta Screen

Les hospitaliers ont également la possibilité d’y adjoindre des portes « zip » composées de deux fermetures à glissière auto-adhésives. Pour les établissements soucieux de se prémunir efficacement contre les chocs, nous proposons également des cloisons dures en PVC, munies de portes dotées de code d’accès. Ce système autonome est conçu pour ne pas endommager le sol. Afin de limiter la propagation des poussières, Protecta Screen fournit des tapis collants composés de 30 feuilles de polyéthylène adhésives superposées. Ces derniers captent souillures et poussières entraînées par les personnels et les chariots. Chaque feuille sale décollée laisse apparaître une nouvelle feuille collante. Nous en avons déjà constaté quelques utilisations détournées, notamment pour éviter les chutes de personnel près des points d’eau. La société a en outre conçu un modèle avec traitement antibactérien pour une sécurité accrue. Contre les nuisances sonores, la société standardise de larges bâches acoustiques permettant de réduire le bruit ambiant de 20 dB, soit 75 % du son. L'entreprise travaille avec les grands noms du BTP (Bouygues, Eiffage, Vinci,…), les artisans et les collectivités. Elle compte parmi ses références des ambassades, mais aussi de nombreux aéroports et pas moins de 250 entités hospitalières. Nous proposons des solutions que les CH n’imaginent pas toujours, mais dont ils ne peuvent rapidement plus se passer ! Quel accompagnement proposez-vous aux CH ? DR : Sachant que chaque besoin est spécifique, Protecta Screen propose une large gamme de solutions pensées selon une logique d’économie, de simplicité et de protection. Protéger ses structures est en effet très rentable pour les CH. La poussière dégrade les équipements, les dégâts sont souvent difficilement réversibles et le remplacement du matériel très onéreux. Les hôpitaux hésitent parfois à investir dans des matériaux de qualité pour des utilisations uniques. C’est pourquoi certaines de nos offres sont disponibles en location. Ces solutions déjà réfléchies induisent par ailleurs un gain de temps non négligeable pour les services techniques. Extrêmement légères et simples d’utilisation, elles permettent de limiter les troubles musculo-squelettiques. Pour finir, nos visites de chantiers permettent de soumettre aux hospitaliers des plans de cloisonnements sur mesure, tenant compte de ■ leurs problèmes logistiques internes.

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CH DE MILLAU

descendre les bureaux médicaux et d’exploration fonctionnelle et de libérer partiellement l’étage de médecine. L’aile de médecine polyvalente et de court séjour gériatrique restera inchangée, alors que la deuxième se divisera entre la gastro-entérologie et l’unité médico-chirurgicale de jour. Dernier service impacté : les consultations externes qui prendront en charge les soins externes et les actes frontières actuellement réalisés sur le site de St Côme.

Cette nouvelle organisation permettra au CH de disposer d’un plateau technique unique, d’une offre de soins actualisée et contribuera à diminuer la pression sur les 47 lits de chirurgie, situés à l’étage. La réception des travaux est prévue pour le premier semestre 2012. L’espace libéré sur le site de Saint-Côme permettra ainsi au CH d’amorcer une opération-tiroir en vue de reconstruire deux de ces trois EHPAD.

INFORMATISATION :

objectif « intégration » ►

Propos recueillis auprès de Vincent Templier, responsable du service SIH, Cécile Monier, responsable d’unité d’imagerie médicale, Jean-Philippe Opsommer, PH en chirurgie viscérale, Véronique Demazière, PH en pharmacie, Isabelle Marie, cadre supérieur de santé du pôle MCO, Emmanuel Chauveau, chef de projet informatisation du circuit du médicament et du dossier patient

Zéro papier, zéro téléphone, un minimum d’applications et un maximum de sécurité : tels sont les objectifs affichés du futur dossier patient informatisé dont le déploiement permettra l’amélioration de la coordination des soins. SERVICES

INFORMATISÉS ET PRINCIPE DE PRÉCAUTION

Le projet s’amorce en 2009 par l’informatisation du circuit du médicament, qui interdit les interactions médicamenteuses et propose une validation administrative et pharmaceutique des prescriptions, participant à identifier les officines comme élément actif de la prise en charge. Le projet est mené par une équipe de permanents – un chef de projet, un médecin, des temps partiels infirmiers et secrétaires – et d’autres intervenants en fonction des phases de déploiement. Il intègre de nouveaux outils de pilotage permettant l’analyse des données saisies. Le service de médecine est déjà équipé de 6 postes fixes en mode filaire et la chirurgie de deux chariots Wi-Fi. L’hôpital souhaite évaluer la performance des deux systèmes avant d’étendre son infrastructure à l’ensemble de l’établissement. Une installation sans fil imposerait la mise en circulation de nombreux chariots. Obstacles à la sécurité incendie et aux déplacements internes, ces chariots ne peuvent pénétrer les chambres des patients pour raison d’hygiène. Le réseau de l’hôpital serait enfin plus facilement soumis aux intrusions extérieures. Le système contribue à la prise en charge médicale, en assurant la gestion du suivi du patient, de son admission à sa sortie et tout au long de son parcours dans les différents services, en intégrant les demandes et résultats d’examens, ainsi que la gestion des rendez-vous. Le recueil des informations nécessaires à la gestion du PMSI et de la T2A favorisera le pilotage de l’établissement. L’imagerie sera également interfacée au dossier patient dès l’acquisition du PACS, en 2012. En 2011, la prescription de biologie rejoindra le réseau. L’hôpital a été désigné site pilote dans la mise en place du DMP et du DCC.

LA TÉLÉRADIOLOGIE OU L’EXTERNALISATION D’UNE PARTIE DE L’INTERPRÉTATION Le CH s’était rendu acquéreur en 1999 d’un système de transmission d’images fixes vers l’ensemble des CH de la région. Lorsqu’un patient se rend à l’hôpital pour un hématome intracérébral, les images sont envoyées en ur-

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gence à un neurochirurgien de Montpellier qui détermine la conduite à tenir. Couplé à un système de visioconférence, le dispositif permet l’organisation de réunions ouvertes aux médecins libéraux et hospitaliers toulousains et saint-affricains pour les consultations pluridisciplinaires de cancérologie, de la douleur et de la stérilité. Pour compenser le manque de praticiens et la perte d’une demi-journée hebdomadaire de son matériel d’imagerie, le CH recourt en 2010 à la société cannoise de télé-interprétation CMTR. Privilégiée à des remplacements onéreux et peu fiables, l’externalisation de l’interprétation intervient en complément des équipes locales et en remplacement des congés ou des formations. Un système informatique est installé sur le scanner et l’IRM, dont la confidentialité est assurée par un réseau privé virtuel (VPN). Les patients sont confiés à distance à des radiologues. Ils sont informés de son absence physique et signent préalablement leur accord. Le téléradiologue réceptionne la demande deux jours en amont et réalise leur compte-rendu sous 48 heures. Le manipulateur exécute quant à lui l’examen selon le protocole défini et le contacte en cas de difficultés. Le système offre également accès à la télé-expertise. Performante, l’externalisation nécessite néanmoins la mise en place de garde-fous. La télétransmission n’est pas adaptée aux traitements des cancers en raison d’une nécessaire comparaison des antécédents. L’hôpital a en outre constaté une communication insuffisante entre les téléradiologues et les médecins prescripteurs. « L’interprétation à distance doit être une aide et non un remplacement total. La seule lecture des images ne peut suffire à la prise en charge. À cela s’ajoute le problème de la compassion, qui ne peut se véhiculer par internet. Or, les patients ont besoin que nous compre■ nions leur douleur », explique Cécile Monier.


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Gérard VINCENT : des perspectives

et une stratégie pour les SIH Signe incontestable de l’engouement qu’il suscite, HIT Paris a lieu annuellement, ce qui n’était pas acquis au départ. Le délégué général de la Fédération hospitalière de France nous indique les raisons de ce succès.

Ce sera déjà la 5e édition de Hit Paris ; donc des traditions s’installent ; néanmoins chaque année porte son lot d’innovations : lesquelles en 2011 ? G. VINCENT : Cinq ans après son lancement, Hit Paris, avec plus d’une centaine d’exposants et 1 400 congressistes, est devenu la manifestation de référence dédiée aux technologies et systèmes d’information appliqués à la santé. Ce salon, rappelons-le, a été créé par la FHF parce qu’il y avait un fort besoin et parce des opérateurs étrangers s’apprêtaient à en créer un sur le même thème. Les cinq thématiques abordées cette année lors du Congrès européen des technologies de l’information seront : 1° Transformation et performance des organisations de soins 2° Nouvelles pratiques professionnelles 3° Hôpital numérique

Propos recueillis par Dominique MATHIS dominique@dhmagazine.fr

4° Communication et partage d’informations 5° Télémédecine. A la fois salon et congrès, Hit Paris est le seul événement transversal à fédérer les professionnels de santé, industriels et prestataires autour d’une représentation exhaustive de l’offre en système d’information (SI) de santé. Confirmée par le lancement du Plan Hôpital 2012 et les appels à projets de l’ASIP Santé, la modernisation des systèmes d’information constitue un enjeu majeur d’amélioration du système de soins en France. Pour accompagner les professionnels dans la mise en œuvre de cette évolution, Hit Paris 2011 propose à tous les acteurs de ce changement trois jours de formations sur les nouvelles technologies de l’information en santé, autour d’ateliers thématiques interactifs favorisant l’échange d’expériences. ● La télémédecine au cœur de l’actualité du Salon Hit Paris 2011 : Parmi les cinq thématiques abordées, la télémédecine occupera le devant de la scène à l’occasion d’une conférence plénière et de quatre ateliers pratiques. Le Prix Hit Télémédecine récompensera les acteurs du système de santé pour leurs réalisations contribuant à l’amélioration de la qualité et de l’accès aux soins. ● Les pratiques de télémédecine : un enjeu pour optimiser l’offre de soins. Le vieillissement de la population et l’augmentation de l’espérance de vie engendrent depuis 10 ans une augmentation des dépenses hospitalières de soins aux personnes âgées de quasiment 10 % chaque année. Un constat qui, associé au défi de la multiplication des « déserts » médicaux, a conduit à la fois les professionnels et les pouvoirs publics à engager une réflexion sur les moyens de répondre à cette double problématique. ● Téléconsultation, télé expertise, télésurveillance, téléassistance : toutes ces pratiques facilitées grâce aux télécommunications et aux nouvelles technologies de l’information et de la communication seront présentées lors du Congrès européen des technologies d’information en santé. Sur le salon, de nombreux exposants feront la démonstration de leurs solutions, parmi lesquels Etiam, Expertise Radiologie, Global Imaging, Voluntis, la CGTR ou encore Orange.

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Effectivement, la télémédecine semble avoir franchi la phase de l’expérimentation pour accéder à la généralisation… G. VINCENT : La loi HPST lui a fait faire un bond en avant en légitimant ce nouvel outil ; nous avions beaucoup insisté pour que la télémédecine y soit explicitement mentionnée. Quel est votre commentaire sur le démarrage – pardon l’amorçage – du DMP depuis avril dans une petite dizaine d’EPS, avec en perspective une généralisation début 2012 ? G. VINCENT : Le DMP est effectivement amorcé dans quelques CHU ; mais on peut penser que les pouvoirs publics ont cette fois saisi qu’il faudra bien faire aboutir ce dossier qui stagne depuis des années ; même si ce n’est pas une situation spécifique à la France puisque dans beaucoup de pays on ne fait guère mieux. Le très complexe problème de l’interopérabilité devrait être enfin surmonté.

reste un peu dans une certaine improvisation, sans ligne directrice ; le reproche vaut certes également dans une certaine mesure pour les hospitaliers. La transition et le passage de relais entre le GMSIH1 et l’ANAP n’ont pas concerné tous les dossiers ni tous les projets. Il faut maintenant forcer l’allure. Pour l’instant, on ne peut dire

«

Hit Paris a fortement contribué à une évolution positive et a été incontestablement fédérateur.

que le volet SIH d’Hôpital 2012 ait mis sur les rails un dispositif clair avec des perspectives et une stratégie. Ceci étant, au plan des satisfactions, on peut estimer que le marché du SIH s’est assaini, que les applications ont sensiblement évolué, que les opérateurs écoutent ou comprennent mieux les hospitaliers. Hit Paris a fortement contribué à cette évolution et a été incontesta■ DH Magazine : Le volet SIH du plan Hôpital blement fédérateur. 1 Groupement pour la modernisation du système d’informa2012 est-il mis en œuvre de façon satisfaisante ? G. VINCENT : Nous sommes à cet égard très moyenne- tion hospitalier, créé en 2000 comme un groupement de cooment satisfaits : il y a eu des crédits, mais on ne peut dire pération pour fédérer l’expression des besoins en SIH des qu’il y avait véritablement une politique comme socle. On établissements publics et privés.

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HIT 2011 // SALON

Par Julien MONCHANIN julien@dhmagazine.fr

Hit 2011 : Le tube du printemps ! La cinquième édition du Hit fera sans surprise la part belle à l’hôpital numérique, à la télémédecine, aux systèmes d’informations et aux coopérations. Et le salon se renouvelle en 2011, en distribuant ses propres prix et en lançant les e-posters et son application mobile. eux grands volets pour le cru 2011 du Hit Paris. D’abord, le salon des systèmes d'information de santé réunira plus de 120 exposants, sociétés de conseil, éditeurs et industriels développant une offre à destination les établissements de santé. Librement accessible aux quelques 1 400 congressistes attendus et aux professionnels, il accueillera les poids lourds des NTIC médicales, d’Agfa à Cerner en passant par Medasys, Computer Engineering et Softway Medical. Parmi les secteurs d’activité représentés sur le salon, on retrouvera les systèmes de gestion de l’information, réseaux, matériels et maintenance informatique ; les services et équipements en télécommunication ; les sites et services de télémédecine ; les systèmes, solutions et applications informatiques de santé ; les applications de sécurité ; la gestion des bases de données des établissements ou encore le management des SI, le conseil et les SSII. Comme les années précédentes, il y en aura pour tous les besoins.

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ATELIERS EN VEDETTE

Ensuite, le Hit, ce sera aussi un congrès riche en interventions et en ateliers, avec près de 250 conférenciers présents. Côté ateliers, les hostilités commenceront avec un panorama de l’offre informatique et technologique en partie animé par le DSI de l’AP-HM, puis se poursuivront sur de multiples sujets, de la gestion de la transition vers le zéro papier aux projets régionaux mutualisés, du décisionnel à l’hébergement ou encore de la mobilité aux services collaboratifs. Circuit du médicament, PACS, DMP, signature électronique : toutes les applications spécifiques bénéficieront de leur propre atelier. Pour animer ces ateliers, les DSI des hôpitaux se déplaceront cette année encore en nombre. Pour n’en citer que quelques-uns, seront présents des représentants des CH et CHU du Mans, de Nancy, Besançon, Cholet, Bordeaux, Nîmes, Châteauroux, Saint-Nazaire, Brest, Limoges, Beauvais ou encore Paris et Lyon. De quoi glaner quelques retours d’expériences intéressants, entre autres sur des projets de déploiements toujours aussi complexes… Les institutionnels ne seront pas en reste sur ces ateliers, avec des participations de responsables de l’ASIP Santé, de la FNEHAD, de l’ANTEL ou de l’ANAP.

Pour les séances plénières, des interventions sur la performance des SI, les attentes des professionnels de santé, le management du changement dans les projets d’informatisation, la coordination des soins et la télémédecine (pour laquelle le ministre Eric Besson est attendu) sont prévues. Tout ceci après l’intervention inaugurale du 17 mai sur les « dynamiques territoriales de santé », animée par Michel Gagneux. Il y aura donc du choix au menu de ce nouveau Hit, complété par un forum Interop’Santé : « L’hôpital connecté de bout en bout ». L’interopérabilité sera donc toujours au cœur des préoccupations. Pour se frayer un chemin dans toutes ces conférences, l’organisation a mis en place des parcours métiers thématiques avec Hit EHPAD et Hit Pharma.

LE HIT INNOVE Les « Prix Hit Paris 2011 » seront une autre nouveauté de cette édition, et récompenseront les innovations mettant « les technologies de l’information au service des patients et de la modernisation des organisations de santé ». Trois catégories d’innovations seront prises en compte : la télémédecine, la communication ville-hôpital et le système d’information décisionnel. L’évaluation portera sur les objectifs atteints, la reproductibilité de l’innovation dans plusieurs contextes et « l’adoption de bonnes pratiques ». Un « grand prix » toutes catégories confondues sera aussi attribué. Ces distributions arrivent sans doute à point nommé pour un état des lieux des initiatives innovantes, alors que des appels à projets e-santé financés par le grand emprunt national avaient été annoncés en début d’année pour septembre prochain… Pour renforcer l’interactivité autour du salon, une sélection 2011 de posters électroniques Hit complétera les communications orales des conférences et des ateliers. Ils reviendront en quelques minutes sur les sujets abordés en y ajoutant des retours d’expérience, voire sur des sujets libres relatifs aux TIC santé. Les e-posters seront accessibles pendant le congrès sur un espace de rendez-vous avec leurs auteurs. Ils seront ensuite disponibles en ligne sur le site du Hit. Pour couronner le tout, une application pour téléphone mobile de dernière génération permettra en temps réel l’accès au plan du salon, au programme du congrès ou encore à la liste des exposants. Après la télémédecine et la télésanté, ■ en serions-nous donc presque déjà aux télé-salons ?

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Plus d’infos La liste des exposants : http://www.health-it.fr/ exposition/les-exposants.asp Le programme : http://www.health-it.fr/ congres/congresprogramme.asp

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Questions à Anne DURAND-BADEL, responsable marketing France, et Mert OEZ, responsable produit et innovation de la division santé de Nuance Communications

Reconnaissance vocale : des solutions souples et prometteuses liorant l’efficacité dans la production et la capture de l’information, ou encore en facilitant l’adoption du dossier patient grâce à la reconnaissance vocale pour une saisie précise, rapide, au bon endroit et au bon moment d’une information partageable.

Pouvez-vous nous présenter Nuance Healthcare en quelques mots ? Nuance Healthcare est la division santé de Nuance dédiée à la conception et la distribution de solutions de reconnaissance vocale. 120 personnes en Europe développent et commercialisent ces solutions – disponibles en 23 langues - permettant la saisie de l‘information à la voix dans les dossiers médicaux ainsi que la création de comptes-rendus et de documentation médicale. Ces solutions peuvent être associées à de nombreuses applications métiers ; elles s’adaptent à tous types de déploiements, du cabinet médical jusqu’au groupe hospitalier. La division profite de l’expertise de sa société-mère américaine, spécialisée dans toutes les technologies de la voix, telles que la reconnaissance, la synthèse et l’identification, la saisie intuitive sur les appareils mobiles et l’imagerie numérique. Implantée dans plus de 35 pays, l’entreprise compte plus de 6 000 employés dans le monde. Quel regard portez-vous sur le marché aujourd’hui ? Quatre enjeux distinguent le domaine de la santé : 1. le temps passé sur les démarches de documentation, de saisie T2A et de tenue des dossiers médicaux ; 2. la productivité et les coûts (que la dictée permet d’optimiser) ; 3. l’information médicale (précisée au moyen d’informations orales détaillées et d’une saisie directe dans le dossier médical) ; 4. et enfin la qualité des soins apportée aux patients. De plus en plus, les médecins doivent rationaliser leurs processus de documentation et de capture de l’information. Notre mission est d’aider les professionnels de santé et les établissements à améliorer les soins tout en respectant leurs contraintes économiques et techniques. Comment ? En libérant du temps au médecin, en amé-

Quelles sont les exigences de vos clients en matière de reconnaissance vocale ? Les médecins ont besoin de simplifier leur pratique quotidienne en se concentrant sur les patients et non les technologies. Ils souhaitent être aidés dans l’adoption et l’utilisation des nombreuses applications médicales à leur disposition, en s’épargnant du temps et en réalisant des économies. Ils veulent une technologie de reconnaissance vocale rapide à mettre en œuvre, et la possibilité de dicter directement dans leur application médicale. Les médecins veulent entrer facilement l’information médicale qu’ils délivrent dans un SI donné. C’est ce que permet la reconnaissance vocale. Il faut faire en sorte que cet outil soit disponible partout pour les médecins, sans complexité technique. En quoi la nouvelle plateforme que vous allez présenter et l’utilisation de la reconnaissance vocale dans le cloud représentent-ils une innovation d’envergure ? Le cloud computing est une nouvelle manière d’utiliser la reconnaissance vocale. La grande nouveauté, c’est l’absolue liberté de temps et de lieu : les médecins pourront dicter les informations dans le DPI partout et à tout moment avec une simple connexion réseau et un micro. Cette solution sera facile à intégrer à des flux de travail existants. Elle permettra en quelques instants la dictée directement dans un SI, sans modification de l’interface utilisateur de l’application d’accueil. Cette solution réduit par ailleurs l’effort d’intégration et de mise à jour. Elle nécessite peu d’intervention de la part des administrateurs du système, notamment grâce à des démarches automatisées. La reconnaissance vocale dans le nuage est donc simple à intégrer et à déployer. Quels avantages concrets apportera cette nouvelle solution aux utilisateurs ? La reconnaissance vocale dans le nuage

n’aura plus besoin de fonctionner sur des machines clients ultra-puissantes. Toute application pourra bénéficier de la reconnaissance vocale pour faciliter son usage, améliorer l’expérience et l’efficacité de l’utilisateur. En plus des clients lourds traditionnels, nous couvrons désormais de nombreux clients légers et les systèmes d’exploitation iOS. Nous supporterons à court terme les systèmes d’exploitation Android. La reconnaissance vocale pourra ainsi être en quelques minutes intégrée dans tout dispositif dédié à la documentation des soins. Dès le début du développement de cette plateforme, la sécurité a été la priorité. L’infrastructure serveur est conçue avec des fonctionnalités de contrôle et l’option d’installation sur ou hors site. La communication entre client et serveur est constamment sécurisée grâce à un système de cryptage (256 bits AES SSL3). Autre avantage, la présence d’indicateurs-clés de performance pour une analyse détaillée des flux de travail pour améliorer l’utilisation de la technologie. La reconnaissance vocale dans le nuage, c’est enfin l’ouverture vers une offre SaaS, plus flexible. Quelles sont aujourd’hui les principales pistes d’innovation ? Comment voyez-vous évoluer vos solutions ? La reconnaissance vocale permettra l’extraction de l’information à partir de la dictée libre, pour aller remplir des champs de données dans le dossier patient ou le SI médical. Pour assister les médecins, Nuance Healthcare conçoit un ensemble de solutions complémentaires, parmi lesquelles figure le « natural language understanding », soit la capacité d’extraire à partir d’un texte libre les concepts médicaux et cliniques. Cette technique permettra l’association avec des systèmes de codification pour une tarification précise et exhaustive, la dictée des médicaments en combinaison avec des bases de données pharmaceutiques, etc. Cette capture directe et structurée des données dans les champs du DPI et l’interaction avec des systèmes de codification facilitera la production de données interopérables, pour répondre entre autres aux exigences de la communauté européenne en termes d’échange et de compréhension de l’infor■ mation médicale d’un pays à un autre.

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Questions à Benoît VALENCIA, directeur commercial du secteur santé social chez Atos Origin, et Guillaume GEORGE, associé au sein de la practice finance d’Atos Consulting

SI santé : vers un meilleur pilotage de l’activité de l’hôpital Atos Origin accompagne les établissements de santé sur l’ensemble des problématiques du SI clinique et répond aux enjeux du monde hospitalier avec trois offres : le logiciel open source Cristal-Net pour la production de soins, la comptabilité analytique avec des modèles pré-paramétrés pour la Tarification à l’Activité (T2A) et la modernisation du SI santé. Quel est aujourd’hui le positionnement d’Atos Origin dans le secteur de la santé ? Benoît Valencia : La santé est un des premiers secteurs de développement pour le groupe. Nous réalisons en Europe plus de 300 millions d’euros de chiffre d’affaires, couvrant des activités très diverses (conseil, intégration de solutions, infogérance, etc.). Nous sommes reconnus en France comme un acteur de référence sur les grands projets de transformation et d’industrialisation informatique. Notre stratégie est d’être le partenaire des établissements de santé dans leurs projets de modernisation et de les accompagner dans l’évolution du système de santé en leur proposant des solutions informatiques adaptées au développement de leur performance dans la prise en charge et l’amélioration des soins. Ainsi, nos principaux axes de développement portent sur les SI de production de soins, le décisionnel et le pilotage économique. En quoi consiste le logiciel clinique Cristal-Net et quels sont ses atouts ? B.V. : Atos Origin se positionne depuis 2003 avec une offre de dossier patient informatisé performante, adaptée à toutes les tailles d’établissements, du court au long séjour. Cette offre est basée sur Cristal-Net, ERP clinique issu de la coopération hospitalière française et adapté aux besoins des ES de santé publics et privés français. Cristal-Net est le seul logiciel libre couvrant l’ensemble du processus de soins, avec l’avantage d’être entièrement en Français. Développé en étroite collaboration avec les professionnels hospitaliers, c’est un logiciel intégré qui répond

parfaitement aux enjeux des différents services de l’hôpital et aux exigences de plus en plus fortes des pratiques médicales : circuit des produits de santé, dossier de soin informatisé, dossier patient, dossier médical des urgences, gestion médico-administrative, pilotage (décisionnel, gestion des risques et de la qualité), gestion des rendez-vous et ressources, circuit des examens complémentaires. Cristal-Net est l’un des logiciels cliniques les plus implantés en France : il a été déployé dans plus de 70 établissements et permet de gérer aujourd’hui plus de 50 000 lits. Le CHU de Grenoble en possède les droits patrimoniaux et en garantit la pérennité ainsi que la conformité aux évolutions réglementaires. Il joue un rôle de relais des demandes exprimées par les utilisateurs et le met à disposition via la communauté d’utilisateurs Colibris. Quelles sont les pistes d’évolution de cette solution ? B.V. : Le monde hospitalier se demande comment réaliser des économies, et se pose donc la question du SaaS (Software as a Service, hébergement en ligne externalisé), mode de diffusion auquel nous réfléchissons. Les déploiements de Cristal-Net donnent lieu à des projets innovants, comme au CH de Valence, où notre participation au projet de terminaux multimédia, a permis l’utilisation de Cristal Net à partir d’écrans tactiles. Atos Origin est également présent avec une offre axée sur la gestion économique de l’hôpital autour de la T2A… Guillaume George : Atos Consulting, branche conseil du Groupe, a effectivement développé une offre spécifique

pour répondre aux enjeux de la T2A. Après avoir analysé les guides méthodologiques des organismes tels que l’ATIH, nous avons élaboré et paramétré un modèle T2A dans une solution progicielle (Profitabilité Cost Management, basée sur SAP/Business Objects). Il s’agit de proposer un moteur de calcul éprouvé et une solution de reporting pour un pilotage économique adapté aux méthodologies préconisées dans les domaines MCO, SSR, HAD et aux spécificités des établissements, seuls ou en réseaux regroupés. Tout l’intérêt est de passer d’une logique de suivi financier parcellaire à une logique intégrée permettant, dans un seul outil, de disposer de l’ensemble des éléments économiques et de pilotage d’un établissement. Quel périmètre fonctionnel est couvert par votre modèle de comptabilité analytique T2A ? G.G. : Nous pouvons produire rapidement les états réglementaires (retraitement comptable) et les reportings d’aide au pilotage (comparaison des coûts avec ENCC, tableau coûts case mix, CréA) sur la base d’un référentiel unique et avec des états disponibles via une interface web conviviale. La solution présente une intégration forte avec Excel, très employé par le contrôleur de gestion. À noter que notre solution s’avère attrayante pour la direction puisqu’elle est rapidement mise en œuvre (trois mois environ) et qu’elle peut servir de base pour les besoins de pilotage. Elle peut se déployer selon deux modes, un mode traditionnel consistant à l’achat de licences par l’établissement ou un mode locatif (SaaS). Comment en voyez-vous les prochaines étapes ? G.G. : Nous suivons avec attention les évolutions liées au pilotage médico économique des hôpitaux, et les intégrerons dans notre solution dès lors qu’elles seront validées par les instances réglementaires. Par ailleurs, nous étudions l’intégration de notre offre de comptabilité analytique avec les outils de la direction financière (budget, facturation, pilotage, tableau de bord, etc.) pour une plus grande ■ transparence économique.

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Officialisation du DMP :

Questions à Maryline MINAULT, PDG d’Imagine Éditions

les éditeurs s’y sont préparés Avec sa solution HelloDoc, l’éditeur Imagine Editions s’adapte depuis 1987 aux évolutions de la gestion du cabinet médical, de la réglementation, de la gestion des centres de santé et des cliniques. Le DMP lancé par le Ministère de la santé il y a près d’un an est un nouveau tournant à négocier, tandis que la demande d’outils est relancée. Pouvez-vous nous présenter votre entreprise en quelques mots ? Nous existons depuis 1987, et avons équipé le premier médecin en 1991. En 1995, nous comptions déjà 800 clients. En 1998, la feuille de soins engendre une explosion de la demande. Aujourd’hui, 23 000 professionnels de santé utilisent nos produits. Pour couvrir le territoire, nous avons 7 agences (à Paris, Lyon, Marseille, Outreau, Pornic, Dijon et Mérignac), qui permettent de fidéliser la clientèle, une gestion du réseau qui facilite également la commercialisation. Nous nous adressons non seulement au monde des médecins généralistes et spécialistes mais également au monde des paramédicaux, des centres de santé (167 centre)s, 400 cliniques. dont plus de 2000 spécialistes utilisent HelloDoc au sein de ces cliniques. Que change l’arrivée du DMP et comment vous y adaptez-vous ? Nous avons commencé à travailler sur le DMP en 2006 dans plusieurs régions, expérimentales comme La Picardie, La FrancheComté, Le limousin, L’Alsace, Rhône Alpes, Aquitaine. Comme seulement deux autres éditeurs, nous sommes aujourd’hui DMP compatibles. Nous avons aujourd’hui un effectif de 20 personnes dédié au développement pour nous adapter aux mutations légales et proposer des innovations. Nous avons aujourd’hui installé les premiers médecins avec HelloDoc DMP Compatible. Avec le DMP arrive une vraie demande nouvelle des médecins, intéressés par les possibilités d’échanges, la gestion des comptes-rendus déposés et l’obtention plus rapide des informations. Il s’agit d’un vrai tournant, d’autant plus maintenant que l’expérimentation est terminée. Quels sont les éléments qui vous distinguent aujourd’hui de la concurrence ?

Notre premier atout est notre façon de commercialiser nos produits : nous accordons de l’importance à chaque client quel qu’il soit. Traditionnellement, nous étions considérés comme une PME, mais comptons désormais plus de 100 salariés, un véritable réseau de distribution et sommes capables de proposer une écoute et une transparence à nos clients. Cette dernière commence par l’établissement du plus juste prix et le travail d’explication associé. Le second atout majeur est bien sûr le logiciel, qui a mûri et évolué en plus de 20 ans de développements. Nous avons écrit la première version pour la V2 de Windows en 1987, avons basculé du Pascal au C puis au C++ et maintenant au SQL serveur et C-SHARP. Nous optons pour un terminal serveur pour éviter les problèmes de connectivité associés aux solutions Web. Notre solution se distingue également sur les aspects techniques et par sa convivialité, toujours en

accord avec le principe de transparence pour les professionnels de santé. Malgré notre croissance et nos moyens actuels, nous restons enfin néanmoins une société à taille humaine. Quels sont maintenant les enjeux pour vous ? L’un des grands sujets du moment est l’interfaçage avec les autres solutions. Nous dialoguons pour cela avec les autres éditeurs. Nous sommes capables de nous interfacer avec Sigems, IMED, et sommes actuellement en pourparlers avec AGFA. Dans certaines régions comme le Bordelais, un très grand nombre de médecins et de centres de santé sont équipés et interfacés avec les logiciels administratifs de leur environnement. Au final, nous avons atteint une position dominante sur notre marché, ce qui n’arrive jamais par hasard et reste d’abord le fruit d’une ■ longue expérience.

HELLODOC : LES FONCTIONS PRINCIPALES Structurée en profession libérale à ses débuts en 1987, IMAGINE Editions est aujourd'hui une SAS au capital de 100 000 euros, spécialiste en conception, développement et édition de logiciels médicaux et paramédicaux sur micro-ordinateurs, tant en France qu'à l'étranger. Elle propose également des services (formation, télé-secrétariat). Parmi les principales fonctions du logiciel HelloDoc : HelloDoc Agenda synchronisé avec HelloDoc Éditeur d'image ● Service d’informations HelloDoc Net ● Compatibilité avec les lecteurs SESAM-Vitale Portables ● Gestion des feuilles de soins électroniques ● Compatible avec les lecteurs de cartes non portables ● Compatible tous Fournisseurs d'Accès Internet ● Formulaires pour les biologies ● Formulaires pour toutes spécialités

CERFA Gestion complète des dossiers patients ● Alarmes graduelles et individualisées ● Mise à jour automatique via Internet ● Gestion des courriers et ordonnances ● Agenda perpétuel pour les visites et les rendez-vous sur Smartphones ● Messagerie sécurisée ● TLA ● Dictée vocale ● HelloDoc DMP ● Résultat laboratoire ● Prescription

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Recrutement : les réponses

s’adaptent à la complexité Où en est la demande des établissements en recrutements et en remplacements ? Le marché français n’est pas au mieux ; nous rencontrons beaucoup de demandes dans certaines spécialités. L’anesthésie représente 33,12 % de ces demandes. Viennent ensuite les urgentistes et smuristes (22,11 %), la radiologie, qu’il s’agisse d’IRM ou de scanners (10,98 %), puis la gynécologie obstétrique (5,57 %), la cardiologie (4,31 %) et la pédiatrie (4,47 %). Le reste se répartit entre infirmières spécialisées, pneumologues, généralistes ou orthopédie. Aujourd’hui, les hôpitaux ont donc un grand besoin en anesthésistes. Mais les besoins et la demande évoluent de façon surprenante : la demande en radiologie n’était pas encore si perceptible il y a 4 ans. Le recrutement reste problématique dans les filières que vous évoquez… Nous rencontrons bien sûr des difficultés nous aussi, mais présentons l’avantage de regrouper beaucoup de praticiens qui ont souhaité sortir un peu du cadre hospitalier pour gagner en liberté ou mener à bien des projets personnels, et ce tout en conservant leur activité. Notre démarche présente également un intérêt financier. La négociation est immédiate et, après étude de coût lissé sur une année, nous ne sommes pas plus chers qu’un praticien travaillant sur le mode classique. Sur le contexte, il est vrai que le numerus clausus du début des années 1980 contribue désormais aux difficultés de recrutement. Alors que nous traversons une période de « papy-boom », la relève a du mal à être assurée sur les spécialités qui requièrent des Bac+12 voire +14 : ce sont des études très longues, coûteuses, avec au final des responsabilités médico-légales de plus en plus astreignantes. À ce sujet, nous devrions nous poser les vraies questions pour l’avenir. Pourquoi ne pas innover dans le domaine de la formation médicale en commençant par la base, c'est-à-dire l’hygiène de vie et surtout la nutrition, qui représente une journée d’information seulement sur 9 ans d’études ? Vous proposez également des prestations de conseil. Que recouvrent-elles ? Il s’agit essentiellement de missions au coup par coup, d’audits réalisés par des médecins spécialisés dans l’évaluation interne du coût d’une structure. Nous avons mené ce genre de démarche avec succès, et éclairé certains établissements avec un regard extérieur et nouveau. Car dans l’hôpital, les choses sont bien pensées, mais certains virages n’ont pas toujours été pris au bon moment : le regard extérieur s’avère alors pertinent pour proposer des recommandations sur la réorganisation ou le recentrage d’un bloc afin d’en améliorer l’efficacité voire la rentabilité. Bien que les regards extérieurs ne soient pas toujours bien perçus en France, les hôpitaux de proximité, voire les CHG avec lesquels nous avons travaillé, nous remercient souvent pour cet apport.

facilement sur un recruQuestions à Xavier BRION, directeur tement. Les chasseurs commercial de la société MédiOffice de têtes classiques peuvent manquer de recul et recrutent la plupart du temps des médecins à l’étranger, ces derniers ne restant pas toujours en poste et n’ayant pas forcément le niveau d’études de leurs homologues dans l’Hexagone. Et leur offre n’incorpore pas toujours cet aspect « remplacement », qui permet de jauger de l’adéquation entre le besoin et le praticien proposé. Les cabinets de recrutement sont astreints à une obligation de moyens. Comment garantir le résultat dont ont besoin les hôpitaux ? Les chasseurs de tête ont toujours tendance à « jouer au poker », à se faire rémunérer un acompte très conséquent d’abord et à lancer la recherche ensuite. Notre vision est différente : le médecin candidat que nous missionnons pour des remplacements peut être tenté par un hôpital. Nous le perdons alors comme remplaçant, mais laissons un résultat durable pour la structure cliente lorsque la satisfaction est réciproque entre client et praticien, comme cela arrive dans 95 % des cas. Concernant nos honoraires, ils sont toujours perçus en fin de mission et/ou au prorata temporis. Nous avons souhaité innover par rapport à ce qui se pratique et instaurer un partenariat gagnant-gagnant, sans que le client soit obligé d’avancer des sommes conséquentes sans garanties. Comment va l’activité de MédiOffice ? Nous constatons que la demande progresse. Nous avons davantage de clients mais nos marges diminuent. Notre métier demande une réactivité appuyée par une logistique et un outil informatique performants, évolutifs et de dernière technologie. Notre site internet en est la preuve : après trois années de développement, nous avons dédié un espace pour nos clients et candidats, qui peuvent accéder en direct à leurs propres comptes, qu’ils peuvent consulter, gérer ou sur lesquels ils peuvent intervenir à distance. Au moyen de nouvelles technologies, ces échanges d’information sont mis à jour en temps réel avec notre base de données. Cela va aussi nous permettre d’améliorer nos temps de réponse face aux demandes exponentielles, de réduire les attentes téléphoniques et de contribuer au développement durable avec moins d’envois de courriers postaux. Nous sommes d’autre part satisfaits de la volonté actuelle du ministère de la santé d’ouvrir le numerus clausus pour pérenniser la notion ■ de service public, à laquelle nous sommes tous très attachés.

MÉDIOFFICE : QUELQUES CHIFFRES Chiffre d’affaires : 1,5 million d’euros 2 500 candidats ● 5 264 missions, soit 440 missions par mois et 14 missions par jour ● Clientèle : -80 % d’hôpitaux publics -20 % de clientèle privée www.medioffice.com ● ●

Comment vous distinguez-vous des concurrents qui interviennent sur le marché du recrutement ? À travers notre activité de chasseurs de têtes, nous installons des médecins pour un certain temps dans les hôpitaux par le biais du remplacement. Si tout se passe bien, l’expérience se conclut plus

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PANORAMA HOSPITALIER

Par Julien MONCHANIN julien@dhmagazine.fr

L’actualité des fournisseurs hospitaliers DOSSIER

PATIENT SÉCURISÉ À

GIEN

Axigate, un des leaders français en matière de SIH, et Bluelinea, acteur mondial de la sécurité d’accès des postes de travail, annoncent une offre immédiate et commune pour le secteur du « dossier patient sécurisé ». L’hôpital de Gien, adhérent du GIP C-Page, dote en effet ses employés de badges universels multi-usages sécurisés BlueLoc, afin de leur garantir un accès « à la fois physique, aux secteurs contrôlés de l’hôpital, et logique, avec le dossier patient électronique Axigate ». Cette première va permettre à la solution Axigate, l’une des seules solutions opérationnelles intégrées du marché français, d’augmenter son offre pour les établissements C-Page. La solution Axigate est proposée par le GIE Axipage, leader français des SI santé intégrés. La solution BlueLoc de Bluelinea est un badge d’identification sans contact destiné à protéger l’accès au poste de travail informatique, qui a trouvé son application première auprès des urgentistes. Le badge permet un usage « mains libres », l’opérateur étant reconnu dès qu’il s’approche du PC, celui-ci se verrouillant automatiquement lorsqu’il s’en éloigne, la confidentialité étant ainsi assurée et les données conservées pour une utilisation ultérieure. La technologie employée est celle de la RFID active avec « constat d’absence ». Aujourd’hui, cette solution de sécurisation a été adoptée par plus de 50 hôpitaux en France, et est utilisée au quotidien par 10 000 soignants. « La mise en production généralisée de la solution DPI Axigate pour les mouvements, agendas et l’activité PMSI, incluant la prescription dans notre service de pédiatrie, a démarré dans d’excellentes conditions dans notre établissement, a commenté Rudy Lanchais, directeur adjoint de l’Hôpital de Gien. La prise en main de la solution, associée aux badges BlueLoc, par les médecins et soignants a été beaucoup plus rapide que prévu ; et contribue incontestablement à la sécurisation du parcours du patient pris en charge dans l’établissement ». 600 personnes utilisent le badge au CH de Gien. www.axigate-france.fr - www.bluelinea.com

ÉQUIPEMENTS

UNE NOUVELLE

VERSION DU SITE WEB

Marchés Online est la solution choisie par 5 400 acheteurs publics pour assurer à leurs marchés à procédure adaptée une visibilité forte sur internet. Le site génère 4 millions de pages vues, 1,8 million d’avis consultés par mois, et compte 220 000 entreprises inscrites. La nouvelle version de Marchés Online a été développée pour proposer aux opérateurs économiques un environnement de travail plus simple et convivial, ainsi que pour leur faciliter l’accès aux annonces et aux retraits des dossiers de consultations. Les acheteurs bénéficient quant à eux d’une nouvelle fonctionnalité : la possibilité de joindre à leur avis des documents complémentaires que les entreprises peuvent directement télécharger depuis Marchés Online. Ce service vient s’ajouter à ceux compris dans l’offre pack « mapaonline » : un forfait comprenant un nombre de publications internet, la saisie unique et la transmission des avis vers tous les supports – journaux officiels, presse légale et spécialisée ; le suivi des publications, l’insertion du logo, le lien vers le profil acheteur et la gratuité des avis d’attributions. Plus d’informations : www.marchesonline.com - Tél : 01 40 13 31 95 Mapa.marchesonline@groupemoniteur.fr

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POUR L’AUTONOMIE

CREE importe et distribue sur tout le territoire français un éventail complet d’équipements permettant d'accroître l’autonomie des personnes à mobilité réduite au domicile et en institutions, et de favoriser l’ergonomie du personnel soignant. Afin d’offrir des produits de qualité, CREE s’appuie depuis 35 ans sur un réseau composé principalement de thérapeutes, ergonomes ou personnes sensibilisées au handicap, qui étudient et sélectionnent les matériels les mieux adaptés à la vie quotidienne de chaque utilisateur. CREE allie ainsi les compétences techniques à une excellente connaissance du handicap, et propose des produits ergonomiques visant au confort, à la sécurité, à l’efficacité et au respect de la personne. À travers ses gammes médicales et accessibilité, CREE offre des équipements d’aménagement des sanitaires et cuisines ; des aides techniques et matériels de sécurité ; du matériel de positionnement pour enfants et adultes ; des fauteuils roulants électriques et verticalisateurs ; des tables et sièges ergonomiques pour l’aménagement des postes de travail en services d’ergothérapie et enfin du matériel de contrôle d’environnement. FILIALE BELGE POUR

SIVECO

L'éditeur de GMAO Siveco Group annonce l'ouverture d'une filiale en Belgique. La création de Siveco Benelux, la nouvelle filiale établie à Bruxelles, s'inscrit dans le cadre des projets d'extension du groupe. Cette ouverture porte à 4 le nombre de ses filiales. Siveco Group disposait déjà d'une collaboration active sur le Benelux depuis plus de vingt ans avec l’équipe GMAO de son partenaire et distributeur NSI. « Nous voyons un potentiel de croissance pour Siveco sur le marché belge dans les prochaines années », a déclaré Thierry Hoffait, directeur général de Siveco Group. Six collaborateurs de NSI attachés à l’activité ont été transférés au sein de la nouvelle société Siveco Benelux. « Les utilisateurs de la GMAO Coswin conserveront ainsi leurs interlocuteurs habituels. », a pour sa part expliqué Paul-Henri De Fays, directeur général adjoint de Siveco Group.


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CONSTRUIRE

Essor d’un grand

Par Dominique MATHIS dominique@dhmagazine.fr

acteur hospitalier

Hôpital pour enfants à Kiev

3 – L’ouverture à l’international et bien d’autres projets Parmi ceux qui participent à la représentation sans cesse renouvelée du théâtre hospitalier, il est nécessairement des premiers rôles, des seconds et des figurants : il faut de tout pour tenir la distribution. Parmi les grands, quelques architectes et parmi eux groupe-6… es architectes de l’agence que nous avons rencontrés ressentent clairement les évolutions à court terme qu’entraîne le changement de problématiques induit par la réforme HPST : « Les établissements doivent être plus flexibles, proposer des pôles de compétence ouverts à des pratiques pluridisciplinaires et sur la ville, communicants, économes en ressources, écologiquement responsables et performants, dans un cadre et une enveloppe permettant de nouvelles coopérations avec les CHT et les GCS. Ces nouvelles infrastructures de soins permettront un métissage des

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options architecturales et un abaissement des frontières entre commandes publique et privée. » L'agence, à cette fin, se diversifie toujours davantage ; et au-delà de l’hospitalier stricto sensu elle conçoit des laboratoires et sites de recherche : laboratoire de biomédecine de Strasbourg ; Temis sciences à Besançon, pôle de police judiciaire de Pontoise ; centre de l'optique à Talence. Quant aux établissements de santé spécialisés (psychiatrie, gériatrie…) leurs finalités vont s’élargir et la gamme de leurs activités médicales, médico-sociales et techniques va se renouveler et s’enrichir, alors que la décennie précédente avait fait craindre un appauvrissement de nombre de ces établissements amputés de leurs services d’urgences, de maternité ou de chirurgie. L’architecte doit donc inventer de nouveaux lieux de vie et de prise en charge. A cet effet, nul doute que l’architecture hospitalière va améliorer encore son approche et ses réponses, dans différentes dimensions : ● une architecture du mieuxêtre, plus lisible et plus repérable, optimisant l’accueil et la circulation ● une architecture à vocation thérapeutique, apaisante et rassurante, dotée d’espaces de vie plus conviviaux : ● une intégration environnementale optimisée, insérée dans le territoire, durable, respectueuse du

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CONSTRUIRE

Pôle de santé d’Arcachon lien social, écologiquement intelligente : ● une architecture modulaire et totalement communicante. L’agence trace également avec confiance ses perspectives stratégiques à l’international : « Nous avons maintenant une envergure à l’international qui modifie les lignes. Les groupes anglo-saxons, qui combinent ingénierie et architecture, construisent jusqu’alors 95 % du monde. Le transfert de savoir-faire aux pays émergents n’est pas encore réalisé dans ce domaine... »

TROIS EXEMPLES DE PROJETS EN COURS DE RÉALISATION Hôpital pour enfants à Kiev C’est un exemple significatif du déploiement de groupe-6 à l’international que d’avoir remporté le concours pour la construction de l’hôpital pour enfants de Kiev. Le concours international d’architecture a été lancé par la Fondation Children’s Hospital of the Future, présidée par Kateyrina Yushchenko, la femme du Président de la République d’Ukraine. Il a pour ambition d’offrir une institution spécialisée dans les soins des enfants et nourrissons atteints de cancer. Ce projet est une première en Ukraine tant par son échelle (53 000 m2) que par le programme de soins dispensés. Avec une capacité de 250 lits, le futur hôpital intégrera entre autres des services de radiothérapie, oncologie, neuro-oncologie, hématologie et obstétrique pathologique. Situé au cœur d’un parc boisé exceptionnel de 10 ha, le projet fait la synthèse entre un parti fonctionnel radical et une organisation spatiale issue du contexte environnemental alliant principes constructifs traditionnels (bois et cuivre oxydé pour les épis d’hébergements) et techniques innovantes (membrane ETFE gonflable autoportante pour la galerie centrale). Les fonctions médicales sont volontairement mises en retrait au bénéfice des fonctions d’accueil et d’hébergement des enfants dans une ambiance lumineuse et sécurisante. Livraison prévue en 2011. Pôle de santé d’Arcachon Type d’ouvrage : GCS. Type d’opération : concours en conception-réalisation pour le nouveau pôle de santé d’Arcachon. Mandataire : Eiffage Construction. Le GCS regroupe le CH d’Arcachon et la clinique privée d’Arcachon du Groupe Bordeaux-Nord Aquitaine. Administrateur du GCS : Michel Haeck. Conducteur d’opération : ICADE promotion publique et santé. Architectes : Groupe-6, Atelier des architectes Mazière. Ingénierie : Iosis. Génie électrique : Forclum. Génie climatique : Hervé Thermique. Terrain : 12 ha. Surface : 29 559 m² SDO. Capacité totale : 290 lits et places. Coût des travaux : 65 M€ HT. Groupe-6 a été sélectionnée en avril 2009 en tant que

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lauréat du concours en conception-réalisation. Le projet vise à doter le territoire Bassin d’Arcachon et nord des Landes d’une infrastructure efficiente, humaine et ouverte sur son environnement. Les enjeux sont de favoriser la coopération sanitaire entre deux entités publiques et privées regroupées autour d’un plateau technique commun, tout en améliorant la performance globale des deux établissements. Le jury a retenu ce projet pour ses performances opérationnelles et fonctionnelles et ses hautes qualités environnementales (HQE) caractérisées par le soin apporté à l’insertion dans le paysage, la prise en compte des données climatiques locales et l’originalité de sa réponse architecturale. Implanté sur les communes de La Teste-de-Buch et Gujan-Mestras, le pôle de santé abritera sur un même site deux entités aujourd’hui géographiquement distinctes. Il va répondre aux besoins sanitaires d’un territoire de 17 communes, soit 120 000 habitants et un niveau de population qui peut atteindre 450 000 résidents en haute saison. Situé en entrée d’agglomération, le long de la voie rapide N. 250, le pôle de santé s’inscrit dans un site remarquable pour ses qualités paysagères, son accessibilité, son orientation et sa portance. Le projet se coule et s’intègre dans la géométrie des lieux ; un long ruban de sable blond qui s’étire entre un petit lac au sud et un coin de pinède au nord, un jardin naturel où poussent avec vigueur le pin, le chêne, l’arbousier et la bruyère. Structuré en lanière le long de cet axe nord-sud, le projet se propose de valoriser le potentiel paysager environnant, de révéler la topographie des lieux et de préserver ce patrimoine naturel original par la limitation du bâti, des zones de stationnement et des voies de desserte. Il s’ouvre ainsi généreusement à la lumière et à la nature pour le bien-être des patients, des familles et du personnel soignant. Le pôle de santé se présente comme un vaisseau à quatre ponts posé sur le sable à la perpendiculaire de la voie rapide : ● un socle commun en double niveau de plain-pied sur un mouvement de sol en glacis ● en émergence sur ce socle commun, les deux niveaux d’hébergement de la clinique et du CH. Le pôle est perçu en vision lointaine comme un tout unitaire et cohérent. Puis la lecture s’affine à son approche, chaque entité constitutive publique et privée s’identifiant dans sa fonction propre et sa volumétrie. Le hall d’accueil ménagé sur deux niveaux focalise l’attention du visiteur dès son entrée sur le site. L’orientation du public est implicite, suggérée par l’architecture. Si le site est marqué par une nature et un environnement forts et omniprésents, il en va de même pour la volumétrie, les matériaux et la polychromie générale. Les concepteurs se sont largement inspirés de la vision


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CONSTRUIRE

qu’ils ont eue du bassin arcachonnais, sauvage ou ostréicole : ● la blancheur des collecteurs, ces savants échafaudages de tuiles canal soigneusement chaulées ● la rigueur en bandes géométrique des « crastes » ou des parcs à huîtres au ras de l’eau ● la verticalité des plantations de bouchots et sa résonance, plus lointaine, dans les forêts de pins qui strient le paysage derrière la dune ● la simplicité, la modestie, l’authenticité des cabanes ostréicoles posées en échasses sur leurs dégorgeoirs. Autant de références esthétiques, de citations poétiques que l’on retrouve sur ce projet, d’échelle et de fonction différentes, certes, mais empreint des mêmes intentions fondatrices. L’organisation du pôle de santé est lisible dans son architecture : En façade, deux entités fonctionnelles conjointes, mais identifiées, reliées et séparées tout à la fois par un hall d’accueil commun. Généreusement ouvert sur la nature, ce hall cristallise à lui seul les enjeux du programme : unifier les fonctions hospitalières, la clinique et le CH, mais préserver l’identité spécifique de chacun. Le socle commun sur deux niveaux regroupe l’ensemble des fonctions partagées entre la clinique et l’hôpital et constitue un point fort du projet. Pour écarter toute possibilité de croisements antagonistes, ce socle est organisé à partir de deux strates successives : ● Au rez-de-chaussée bas, les fonctions d’accueil, la logistique et les hôpitaux de jour ● Au rezde-chaussée haut, les fonctions de diagnostic et d’intervention. Le projet s’organise de part et d’autre d’une arête centrale : trois espaces successifs séparés par des jardins en bande. Une disposition qui renforce la séparation de

circuits antagonistes : logistique, malades couchés, visiteurs, et respecte la confidentialité nécessaire dans ces lieux sur le principe d’une marche en avant maîtrisée : ● côté est, accueil et espaces librement ouverts au public ● au centre, les espaces et services d’accès contrôlé ● côté ouest, les espaces fermés au public. Le pôle de santé intègre des équipements techniques favorables à la protection de l’environnement et à la réduction des coûts, tels que : ● chaufferie au bois ● capteurs à énergie solaire en terrasse (option à confirmer) ● éclairages naturels privilégiés ● gestion raisonnée de l’eau. Le parti pris d’une implantation linéaire ouverte permettra d’envisager une évolution maîtrisée du projet dans le temps par la possibilité de développer certains services hors les murs : imagerie, blocs, hôpitaux de jour. Livraison prévue au printemps 2012. CHR d’Orléans Le nouvel hôpital regroupera l'hôpital du centre-ville Porte Madeleine à celui de La Source, sur le site de ce dernier. Cette union est portée par l'évolution des pratiques médicales, mais aussi par le dynamisme d'une ville qui ambitionne la requalification de son centre tout en intensifiant ses rapports avec la périphérie. Orléans La Source, quartier jeune gagné sur le territoire des premières terrasses de la Sologne, recevra cet équipement d'envergure avec les objectifs suivant : ● En termes d'urbanité, un hôpital en rupture avec l'hôpital actuel, ouvert sur sa ville proche, parfaitement identifiable à l'échelle de l'agglomération et inséré dans l'environnement naturel et urbain. ● En termes de fonctionnalité, une organisation polaire intégrant les proximités fixées par le programme, sa volonté de centralité et de compacité. ● En termes d'architecture, une préoccupation profonde pour les malades, leurs visiteurs, le personnel soignant grâce à la qualité des espaces et à la lisibilité des enchaînements, à l'extérieur comme à l'intérieur. Le rapport au sol du bâtiment s'étend de manière linéaire, abrite, accompagne. Les grandes masses des hébergements représentatives des pôles s'élèvent dans les arbres. Regain du paysage de la Sologne, bouleaux, bruyères, plan d'eau, viennent intégrer l'architecture.1 Livraison prévue en 2014. ■ 1

Cf. DH Magazine n° 123 - décembre 2008

CHR d’Orléans

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EXPÉRIENCE

Par Gisèle CALMES directeur d’hôpital gisele@dhmagazine.fr

La vérité au service

de la résilience Interview de Marc BUISSON, directeur d’hôpital, ancien chef d’établissement du Centre hospitalier intercommunal Poissy Saint-Germain-en-Laye (78). « CHI de Poissy/Saint-Germain-en-Laye : Aucune fraude dans les anciens marchés publics assure Nora BERA ». Comment avez-vous réagi suite au titre de cette dépêche APM du 4 mars 2011 ? Marc BUISSON : Un énorme soulagement. La vérité est enfin dite. Je remercie la ministre pour ses propos tenus devant la représentation nationale. Même si j'avais la conscience parfaitement tranquille sur ce sujet, c'était terrible durant trois longues années d'être soupçonné à tort de malversations dans des marchés publics et de favoritisme. Cette suspicion, les regards portés sur moi et surtout sur ma famille et mes proches, étaient insoutenables. J'ai en outre souvent pensé à ce que pouvait ressentir ma collègue en charge directe des achats de l'établissement à l'époque. Les conséquences des allégations calomnieuses portées contre elle auraient pu être dramatiques, alors que je savais que son intégrité ne pouvait être suspectée. J'ai également été particulièrement choqué par la relation des faits par une certaine presse, sans aucune vérification préalable. De tels comportements, dont nous avons été victimes, mon équipe et moi-même, n'honorent ni leurs auteurs, ni ceux qui les ont cautionnés.

Gisèle Calmes

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À un moment donné, au cours de ces trois dernières années, avez-vous douté de la vérité qui pourrait être donnée de la gestion de ce centre hospitalier que vous avez eu l'honneur de servir ? M.B. : Depuis 1996, date de la fusion des deux établissements, l'équipe de direction a été confrontée à des oppositions farouches et constantes pour que ce regroupement, inscrit dans les annexes du SROS, ne soit pas mis en œuvre. Toute gestion rationnelle et objective était quasiment impossible, dans la mesure où il nous était interdit de décider ou de mettre en œuvre les restructurations ou suppressions de doublons inutiles qui s'imposaient, avec les conséquences financières qui ne pouvaient que découler d'un tel état de fait. Je suis profondément peiné après de si longues années, de constater que les querelles au sein de la com-

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munauté médicale et les interventions de tous ordres perdurent et interdisent un fonctionnement normal de la structure. Dès 2003, nous avions obtenu, suite à une mission ministérielle, l'autorisation et le financement d’une construction hospitalière sur un site unique, seule solution de nature à mettre à la disposition de la population une offre de soins de qualité et économiquement viable. Les oppositions manifestées contre sa localisation géographique ont fait échouer ce projet, de même que tous ceux que nous avons présentés par la suite. C'est un énorme gâchis pour la population et les personnels, qui ont particulièrement souffert de ce contexte. Je souhaite ardemment qu'avec une nouvelle équipe, l'avenir de cet établissement, auquel je suis très attaché, soit enfin stabilisé. Quels conseils ou quelles recommandations prodigueriez-vous aux jeunes professionnels qui embrassent la carrière de directeur d'hôpital, et aux collègues qui l'exercent depuis de nombreuses années ? M.B. : Je ne sais pas si j'ai qualité pour délivrer des conseils. Ce métier a été pour moi passionnant, mais ce n'est plus celui qu'exerceront les générations à venir. Il a beaucoup évolué et c'est logique. Ceux qui embrassent maintenant cette profession devront, me semble-t-il, se poser plus que jamais la question des valeurs fondamentales qu'ils considéreront comme non négociables dans leur exercice professionnel. S'ils pensent que ces valeurs sont toujours d'actualité dans le contexte actuel, il n'y a aucune raison qu'ils ne s'y réalisent pas pleinement. Si tel n'est pas le cas, ils risquent de s'y sentir très malheureux. À ceux qui exercent les fonctions de directeur d'hôpital depuis un certain temps, je dirai : soyez particulièrement vigilants, personne n'est à l'abri de mésaventures telles que celles vécues et subies par mon équipe et moi-même. Si vous ne pouvez les éviter, indignez-vous comme nous y engage Stéphane Hessel, puis résistez, avant de travailler votre résilience comme nous y invite ■ Boris Cyrulnik.


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CARNET

Quelques brèves UNE VICTIME DU DEVOIR Par décret du Président de la République en date du 15 février 2011, est nommé chevalier de la Légion d'honneur Thibault MILOCHE, infirmier de classe supérieure au Service de santé des armées, 19 ans de services, tué dans l'accomplissement de son devoir le 15 octobre 2010.

Par Dominique MATHIS dominique@dhmagazine.fr

UN PIONNIER DE L’AIDE AU DÉVELOPPEMENT HOSPITALIER PATRICK MORDELET, PRÉSIDENT DE L’ASSOCIATION DE COOPÉRATION POUR LE DÉVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTÉ (ACODESS), DIRECTEUR D’HÔPITAL, EST MORT LE 13 MARS 2011, À L’ÂGE DE 59 ANS. ARDENT DÉFENSEUR DE L’AIDE AU DÉVELOPPEMENT, PATRICK MORDELET A TISSÉ DES LIENS ÉTROITS DANS DE NOMBREUX PAYS ET A ŒUVRÉ AU RENFORCEMENT DE LEUR SYSTÈME SANITAIRE ET À L’AMÉLIORATION DE LA GOUVERNANCE DE LEURS INSTITUTIONS DE SANTÉ. L’ACODESS LUI DOIT UNE RECONNAISSANCE ET UN RAYONNEMENT LIÉS À SON ÉNERGIE, SA GÉNÉROSITÉ, SON TALENT ET SA CONSTANTE IMPLICATION. PATRICK MORDELET A

DIMINUTION DES DÉFICITS… ET DES EMPLOIS Nombre de CHRU annoncent ces temps-ci des résultats 2010 sensiblement meilleurs que ceux de 2009. Quelques-uns deviennent excédentaires : La Réunion, St-Etienne… Les situations en équilibre sont plus nombreuses : Angers, Lille, Nîmes, Poitiers… Les déficits diminuent : - 66 % à Nantes, - 63 % à Lyon, - 55 % à Nice, - 50 % à Brest, - 48 % à Caen et à Nancy, - 29 % à Marseille et à Besançon, - 10 % à Amiens… Mais dans le même temps, on apprend que plus de 9 800 emplois ont été supprimés dans les EPS en 2009 et qu’il faut s’attendre à une diminution encore plus sensible en 2010. Cherchez l’erreur…

AWARDS DDH 2011 La liste des établissements récompensés en 2011 pour leur démarche éco-responsable et leurs idées innovantes en matière de développement durable a été dévoilée à l’occasion de la semaine du DD. Ces établissements pionniers furent mis à l’honneur le 5 avril lors du 2e congrès Manager le développement durable en établissement de santé. Par thématiques :  Management : ex-æquo CH Esquirol à Limoges & Clinique Saint-Roch à Cambrai  Communication et RH : CHU de Rouen  Achats durables : ex-æquo Hôpital Paul-Desbief à Marseille & AP-HP  Construction : CH de Dieppe :  Eau et énergie : CHU de Lille  Gestion des déchets : CRLCC Alexis-Vautrin à Nancy  Transports : CHU de Tours. Par types d’établissements :  publics, prix FHF : CHI RobertBallanger à Aulnay-sous-Bois  privés, prix FHP : Clinique de Turin à Paris  privés non lucratifs, prix FEHAP : Hôpital Paul-Desbief à Marseille :  CRLCC, prix FNCLCC : Centre Léon-Bérard à Lyon :  médico-sociaux : MR d’Illkirch Graffenstaden - Résidence Herrade à Strasbourg.

APPORTÉ UNE RÉFLEXION INNOVANTE SUR LES MODÈLES, LES OUTILS ET LES MODALITÉS DE L’AIDE AU DÉVELOPPEMENT COMME EN TÉMOIGNENT SES OUVRAGES.

ATTEINTES À LA LIBERTÉ D’INSTALLATION ? Le SNMKR - Syndicat national des masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs - s’indigne d’une proposition de loi socialiste relative à l’aménagement du territoire qui prévoit un SROS soins ambulatoires opposable. Il y voit « une volonté de régulation technocratique : les modalités d’installation des libéraux relèvent avant tout de la responsabilité des libéraux eux-mêmes. » Ainsi donc la sécurité sociale est en quasi-faillite, mais les libéraux, rémunérés pour l’essentiel sur ces fonds publics, feignent de croire que leur activité s’inscrit dans une logique d’offre et de demande purement marchande !

UN CODE DE DÉONTOLOGIE DES DIRIGEANTS D’ÉTABLISSEMENTS On ne présente plus dans ces colonnes le C2DS, Comité pour le développement durable en santé. Ce collectif, au carrefour des institutions publiques et privées, sanitaires et médico-sociales, vient de présenter le code de déontologie pour les dirigeants d’établissements. Ce document énonce cinq rubriques de responsabilités :  envers le patient  envers le personnel  envers la profession  envers l’établissement  envers l’environnement et la société.

UNE LISTE DES MÉDICAMENTS INUTILES OU DANGEREUX L’affaire du Mediator a entraîné une vague de méfiance vis-à-vis de tous les médicaments. Voulant montrer qu’ils contrôlaient la situation, les pouvoirs publics ont publié fin janvier une liste de 77 médicaments « faisant l’objet d’un suivi rapproché ou d’une enquête de pharmacovigilance ». Estimant que cette liste, livrée sans aucune explication ni hiérarchisation, a complètement manqué sa cible et inquiété les personnes prenant l’un de ces médicaments, Que Choisir Santé n° 49 en a extrait 31 médicaments inutiles et très souvent dangereux en s’appuyant sur les analyses de la revue indépendante Prescrire.

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Actualité de la jurisprudence Par Patrice ABLAIN directeur du centre hospitalier de Fougères, correspondant de l’Association pour le développement du droit hospitalier patrice@dhmagazine.fr

● DÉSISTEMENT D’INSTANCE ET DÉSISTEMENT D’ACTION

● HOSPITALISATION À LA DEMANDE D’UN TIERS ET INTERVENTION D’UN JUGE

Le désistement d’instance signifie que le requérant entend abandonner le procès qu’il a intenté. Le désistement d’action a une portée plus large, dans ce cas le requérant entend se désister de toute action et, une fois que ce désistement sera constaté par le juge, il ne pourra plus intenter un recours reposant sur le même objet, à l’encontre de la même personne.

Par une décision du 26 novembre 2010 le Conseil Constitutionnel a jugé que l’article L. 337, devenu L. 3212-7, du code de la santé publique méconnaissait les dispositions de l’article 66 de la constitution dont la rédaction est la suivante : « Nul ne peut être arbitrairement détenu. L'autorité judiciaire, gardienne de la liberté individuelle, assure le respect de ce principe dans les conditions prévues par la loi. » Il a ainsi précisé : « Considérant que la liberté individuelle ne peut être tenue pour sauvegardée que si le juge intervient dans le plus court délai possible ; que, toutefois, les motifs médicaux et les finalités thérapeutiques qui justifient la privation de liberté des personnes atteintes de troubles mentaux hospitalisées sans leur consentement peuvent être pris en compte pour la fixation de ce délai ; qu'en prévoyant que l'hospitalisation sans consentement peut être maintenue au-delà de quinze jours sans intervention d'une juridiction de l'ordre judiciaire, les dispositions de l'article L. 337 méconnaissent les exigences de l'article 66 de la Constitution ; qu'en outre, ni l'obligation faite à certains magistrats de l'autorité judiciaire de visiter périodiquement les établissements accueillant des personnes soignées pour des troubles mentaux, ni les recours juridictionnels dont disposent ces personnes pour faire annuler la mesure d'hospitalisation ou y mettre fin ne suffisent à satisfaire à ces exigences. Considérant qu'il résulte de ce qui précède qu'aucune disposition législative ne soumet le maintien de l'hospitalisation d'une personne sans son consentement, en application de l'article L. 337 du code de la santé publique, à une juridiction judiciaire dans des conditions répondant aux exigences de l'article 66 de la Constitution ; qu'il s'ensuit que cet article doit être déclaré contraire à la Constitution. » Cette inconstitutionnalité ne prendra effet qu’au 1er août 2011.

Mais qu’en est-il lorsque la demande ne précise pas s’il s’agit d’un désistement d’action ou d’instance ? Pendant longtemps le Conseil d’Etat a considéré qu’en l’absence de précision il s’agissait d’un désistement d’action. Par une décision d’octobre 2010 cette jurisprudence vient d’être inversée : le désistement qui ne comporte pas de précisions doit être interprété comme un désistement d’instance. En principe un désistement a le caractère d'un désistement d'instance, il n'en va autrement que si le caractère de désistement d'action résulte sans aucune ambiguïté des écritures du requérant. Par voie de conséquence, lorsque le dispositif de la décision de justice qui donne acte d'un désistement ne comporte aucune précision sur la nature du désistement dont il est donné acte, ce désistement doit être regardé comme un désistement d'instance. CE 1er octobre 2010 / n° 314297 / (à publier au Recueil Lebon)

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Conseil Constitutionnel 26 novembre 2010 / n° 2010-71 / (sur question prioritaire de constitutionnalité dont le conseil avait été saisi par la Conseil d’Etat)


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● RETRAIT

DE LA DÉCISION DISCIPLINAIRE

Lorsque l’administration a prononcé une sanction, elle peut la rapporter pour lui substituer une sanction moins sévère. Toutefois le juge administratif, considérant qu’aucune sanction autre que l’avertissement ou le blâme ne peut être prononcée sans l’avis préalable d’un conseil de discipline, subordonne la légalité du prononcé de la nouvelle sanction plus clémente à la consultation dudit conseil. (CE 28 février 2007 n° 284858). Cette jurisprudence ne s’applique pas à la deuxième sanction prononcée après que la première ait été suspendue par le juge des référés. CE 15 décembre 2010 / n° 337891 / (à publier aux tables du Recueil Lebon)

● PRISE

EN COMPTE DES SERVICES DE NON TITULAIRE

En l’absence de dispositions expresses contraires et s’agissant de la prise en compte d’une durée de services effectifs accomplis dans un emploi, il y a lieu de retenir l’ensemble des services accomplis, y compris ceux qui l’ont été en qualité de non titulaire. CE 23 décembre 2010 / n° 325144 / (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

● PENSION

DE RETRAITE

DROIT A CONTESTATION DES AYANTS DROITS

La pension est une allocation pécuniaire, personnelle et viagère accordée aux fonctionnaires. Il en résulte, en raison de son caractère personnel, qu’elle n'est due qu'au titulaire du droit à pension qui en fait la demande. De ce fait ce droit ne constitue pas une créance qui pourrait être regardée comme un bien transmis aux héritiers lors du décès de ce bénéficiaire, hors le cas où ce dernier s'est prévalu de ce droit avant son décès, sans qu'un refus définitif ne lui ait été opposé. Par suite, si le décès du titulaire du droit à pension a normalement pour effet l'extinction définitive de ce droit qui était ouvert à son bénéfice exclusif, ses héritiers ne pouvant se prévaloir de ce droit, sauf pour obtenir le cas échéant une pension de réversion, il en va autrement dans l'hypothèse où le titulaire du droit a réclamé de son vivant, en saisissant l'administration ou en engageant une action contentieuse, la concession de sa pension et qu’il n'a pas été statué définitivement sur sa demande. Dans cette hypothèse, ses héritiers justifient d'un intérêt leur donnant qualité pour agir en vue de la reconnaissance de cet avantage. Ainsi, en jugeant que la qualité d'héritière de son défunt époux ne conférait pas à Mme A qualité pour agir contre le titre de pension de son mari, au seul motif que ce dernier n'avait pas engagé d'action contentieuse, sans rechercher s'il s'était prévalu de ses droits devant l'administration, le magistrat désigné du tribunal administratif de Rennes a commis une erreur de droit et son jugement doit être annulé. M. B ayant, le 21 décembre 2004, présenté à l'administration une demande tendant à l'octroi de la bonification pour enfants et la décision implicite rejetant cette demande n'étant pas devenue définitive, Mme A, en sa qualité d'héritière de son défunt époux, justifiait

d'un intérêt lui donnant qualité pour agir contre l'arrêté du 21 octobre 1991 par lequel ce dernier s'était vu concéder sa pension de retraite, en tant qu'il ne prend pas en compte cette bonification. CE 23 décembre 2010 / n° 336119 / (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

● RÉFÉRÉ

SUSPENSION

Le juge administratif peut prononcer la suspension de l’exécution d’une décision administrative, ou de certains de ses effets, lorsque l’urgence le justifie et qu’il est fait état d’un moyen propre à créer, en l’état de l’instruction, un doute sérieux quant à la légalité de la décision. Dans le domaine de la fonction publique le fait qu’une décision prive un agent de sa rémunération suffit dans la quasi-totalité des cas à fonder la condition d’urgence nécessaire à en obtenir la suspension. Ainsi, en se fondant, pour apprécier si la décision litigieuse préjudicie de manière suffisamment grave et immédiate à la situation du requérant, sur ce qu'il ne produit aucun élément ni document relatif aux revenus dont il disposait réellement, alors qu'un agent public ayant été placé d'office dans une position statutaire qui le prive de son traitement n'est pas tenu de fournir de telles précisions à l'appui de sa demande de suspension de l'exécution de cette mesure, le juge des référés commet une erreur de droit. Cependant le juge contrôle l’existence d’autres revenus dont dispose le requérant : « la décision de maintenir M. A dans la position de disponibilité d'office pour un an à compter du 11 mai 2010 a pour effet de placer ce dernier, qui se trouve privé de son traitement depuis le 11 juin 2008, dans une situation financière précaire ; que l'intéressé fait état de nombreuses dettes qu'il ne peut honorer ; que si la commune de Savigny-le-Temple soutient que M. A dispose de ressources suffisantes pour subvenir à ses besoins et pour recevoir des soins adaptés à son état de santé, cela ne résulte pas de l'instruction ; que, dès lors, M. A doit être regardé, eu égard à la nature et aux effets de la mesure de maintien en position de disponibilité d'office dont il a fait l'objet, comme justifiant d'une atteinte suffisamment grave et immédiate à sa situation. » CE 28 janvier 2011 / n° 342388

● MESURE D’ORDRE

INTÉRIEUR

Le changement d'affectation d'un fonctionnaire ayant pour effet de le priver du bénéfice de la nouvelle bonification indiciaire qu'il recevait antérieurement à raison de ses fonctions ne présente pas le caractère d'une simple mesure d'ordre intérieur dès lors qu'il se traduit par la perte d'un avantage pécuniaire. Par suite, en jugeant que la nouvelle affectation de l’agent n'est pas susceptible d'être contestée devant le juge de l'excès de pouvoir alors même qu'elle entraînait la perte de la nouvelle bonification indiciaire dont il bénéficiait dans ses précédentes fonctions, le tribunal administratif entache son jugement d'erreur de droit. CE 4 février 2011 / n° 335098 / (à publier aux tables du Recueil Lebon)

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● MARCHÉS

PUBLICS

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VALIDITÉ DU CONTRAT

Lorsque les parties soumettent au juge un litige relatif à l'exécution du contrat qui les lie, il incombe en principe à celui-ci, eu égard à l'exigence de loyauté des relations contractuelles, de faire application du contrat. Toutefois, dans le cas seulement où le juge constate une irrégularité invoquée par une partie ou relevée d'office par lui, tenant au caractère illicite du contrat ou à un vice d'une particulière gravité relatif notamment aux conditions dans lesquelles les parties ont donné leur consentement, il doit écarter le contrat et ne peut régler le litige sur le terrain contractuel. Ainsi, lorsque le juge est saisi d'un litige relatif à l'exécution d'un contrat, les parties à ce contrat ne peuvent invoquer un manquement aux règles de passation, ni le juge le relever d'office, aux fins d'écarter le contrat pour le règlement du litige. Par exception, il en va autrement lorsque, eu égard d'une part à la gravité de l'illégalité et d'autre part aux circonstances dans lesquelles elle a été commise, le litige ne peut être réglé sur le fondement de ce contrat. Pour constater la nullité du contrat conclu par le Crédit municipal de Paris et M. A et écarter en conséquence son application, la cour administrative d'appel de Paris s'est bornée à relever que le marché avait été passé en méconnaissance du seuil de 700 000 F (TTC) fixé par les dispositions du 10° du I de l'article 104 du code des marchés publics alors en vigueur, sans rechercher si, eu égard d'une part à la gravité de l'irrégularité et d'autre part aux circonstances dans lesquelles elle avait été commise, le litige ne pouvait être réglé sur le fondement du contrat. En statuant ainsi, la cour administrative d'appel de Paris a commis une erreur de droit. CE 12 janvier 2011 / n° 338551 / (à publier au Recueil Lebon)

● MARCHÉS

PUBLICS

-

VALIDITÉ DU CONTRAT

Pour constater la nullité du marché conclu entre la SOCIETE G et la région N, la cour administrative d'appel de Douai, après avoir relevé que le document contractuel intitulé Phasage prévisionnel des travaux établi par la SOCIETE G et signé par la région N prévoyait que les travaux de rénovation du lycée Chatelet à Douai devaient débuter le 1er février 1998, soit à une date antérieure à la conclu-

sion et à la notification du marché qui sont intervenues respectivement les 21 avril et 13 mai 1998, a considéré que, nonobstant l'article 4 de l'acte d'engagement stipulant que le marché prendrait effet à compter de sa date de notification, la date prévue de commencement de l'exécution du marché avait été fixée en méconnaissance des dispositions de l'article 250 du code des marchés publics alors en vigueur imposant la notification du marché avant tout commencement d'exécution. Saisi d’un recours en cassation le Conseil d’Etat considère que si la présence parmi les documents contractuels d'un marché d'une stipulation prévoyant un commencement d'exécution avant sa conclusion, et donc avant sa notification en méconnaissance des dispositions de l'article 81 du code des marchés publics, pourrait être de nature à entacher d'illicéité le contenu du contrat et à justifier en conséquence qu'il n'en soit pas fait application, il ressort des pièces du dossier soumis aux juges du fond que l'article 43 du cahier des charges intitulé Documents contractuels, qui fixait la liste des documents contractuels constitutifs du marché, stipulait que ces documents étaient énumérés par ordre de priorité décroissante et mentionnait en premier lieu, dans la catégorie Documents particuliers, l'acte d'engagement, lequel stipulait que le marché prendrait effet à compter de sa date de notification, alors que le calendrier prévisionnel d'exécution des travaux, qui prévoyait un commencement d'exécution avant la notification et même la conclusion du marché, ne figurait qu'en troisième position au sein de ces documents. Par suite, en faisant prévaloir les stipulations du document contractuel intitulé Phasage prévisionnel des travaux sur celles de l'acte d'engagement pour considérer que le marché stipulait une date de commencement d'exécution antérieure à la date de sa conclusion et de sa notification et qu'il était en conséquence nul et ne pouvait recevoir application dans le litige qui lui était soumis, la cour administrative d'appel de Douai a commis une erreur de droit et dénaturé les ■ clauses du contrat. CE 12 janvier 2011 / n° 334320 / (à mentionner aux tables du Recueil Lebon)

27ème EDITION DU REGIME DISCIPLINAIRE DES AGENTS DES ETABLISSEMENTS SANITAIRES ET SOCIAUX PUBLICS L’Association pour le développement du droit hospitalier vient de diffuser la 27ème édition du « Régime disciplinaire des agents des établissements sanitaires et sociaux publics », de Patrice ABLAIN, actualisée au 31 décembre 2010. Rappelons que Patrice Ablain est l’auteur de la chronique « Actualité de la jurisprudence » de la revue DH. Son ouvrage, unique dans le domaine du droit disciplinaire mais également dans les domaines voisins de la discipline (diminution de note, licenciement d’un agent stagiaire, abandon de poste…) est le seul document de référence en la matière et rassemble plus de 2 700 décisions des juridictions administratives. (Association pour le développement du droit hospitalier 133, rue de la Forêt 35305 Fougères cédex pablain@ch-fougeres.fr ou addh@orange.fr )

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CARNET

Partager, Agir, Innover L’ANADESSMS, association nationale réunissant l’ensemble des directeurs d’établissements du secteur sanitaire, social et médico-social ainsi que les élèves directeurs en formation statutaire est désormais créée. lle a pour objectifs de :  Participer activement à la réflexion et à la formation en santé publique dans le respect des spécificités de chacun des secteurs  Encourager les liens amicaux et professionnels entre les différentes promotions des directeurs d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux  Favoriser la représentativité de la profession dès la formation à l’EHESP et promouvoir et défendre les intérêts du corps qu’elle représente, notamment par le retour d’expérience et la capitalisation des savoirs. Le corps des directeurs d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux est formé à l’EHESP. A l’issue de leur formation, les élèves prennent la direction d’une des structures médico-sociales accueillant des personnes en difficulté sociale, handicapées ou âgées, ou intègrent la direction d’un établissement de santé. La loi HPST élargissant les modalités de prise en charge des usagers vers un parcours de soins transversal rend nécessaire une collaboration effective entre les directeurs des structures hospitalières, sanitaires, sociales et médico-sociales. Les leviers de concertation entre les professionnels de direction sont des atouts de plus en plus importants, mais ne bénéficient pas à ce jour de représentation nationale. Cela nous a conduits à créer en septembre 2010 cette association afin de répondre aux enjeux de notre profession. L’ANADESSMS a pour vocation de capitaliser et de synthétiser les meilleures pratiques du terrain dans un objectif d’amélioration constante des services offerts aux usagers. Ses missions prioritaires sont de proposer une participation active à la valorisation du secteur social et médico-social en cette période de décloisonnement des modalités de prises en charge, de promouvoir l’innovation en santé publique dans le respect d’une stricte orthodoxie budgétaire et de renforcer les liens entre les différentes promotions de directeurs d’établissements. L’ANADESSMS a vocation à regrouper l’ensemble des promotions d’élèves et anciens élèves directeurs d’établissement des secteurs sanitaires sociaux et médicosociaux issus de l’EHESP. Elle fait suite à la création du corps des directeurs d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux

E

par le décret du n° 2007-1930 du 26 décembre 2007 portant statut particulier du corps des DESSMS et instaurant une homogénéité de ce corps, aux publics différents mais aux objectifs similaires. Face aux nouveaux enjeux auxquels sont confrontés notre profession, l’adhésion à l’ANADESSMS doit permettre de :  Promouvoir l’innovation en santé publique dans ce secteur  Encourager une réflexion collective sur les thèmes d’actualité. Dès sa première année, l’ANADESSMS organise un congrès transdisciplinaire sur un thème du secteur médico-social. Ce congrès à vocation à être renouvelé chaque année, au début du mois de juillet. Pour l’édition 2011, nous réfléchirons autour de La résilience et son application dans nos établissements.  Renforcer les liens entre les directeurs et les publications de la presse professionnelle de notre secteur  Proposer une réflexion collective sur la profession  Renforcer les liens entre les différentes promotions  Editer un annuaire recensant les membres du corps. ■

LES DIRECTEURS D’ÉTABLISSEMENTS SANITAIRES, SOCIAUX ET MÉDICO-SOCIAUX EN QUELQUES CHIFFRES Le corps représente :  1 500 directeurs d’établissement en poste  160 élèves directeurs à l’EHESP chaque année. On dénombre dans le secteur sanitaire social et médico-social :  4 000 établissements sanitaires dont 1 000 établissements publics et 1 400 établissements privés à but non lucratif  35 000 structures (établissements et services) médico-sociales dont :  7 300 établissements en charge du handicap  8 000 établissements accueillant les personnes âgées  de nombreuses structures sociales dans les domaines de l’exclusion et de l’enfance.

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Magali Tassery, Présidente

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Par Dominique MATHIS dominique@dhmagazine.fr

Actualité législative réglementaire

■ ORGANISATION DE L'ETAT

Le décret n° 2011-186 du 16 février 2011

Un décret du 31 janvier 2011 (JO n° 0026 du 1er février 2011 NOR : ETSX1102015D) porte nomination de M. Jean-Luc Harousseau comme président du collège de la HAS. Le décret n° 2011-245 du 4 mars 2011 (JO n° 0055 du 6 mars 2011 - NOR : ETSJ1029876D) modifie le décret n° 2006-720 du 21 juin 2006 relatif au statut d'emploi de conseiller général des établissements de santé. Le décret n° 2011-285 du 18 mars 2011 (JO n° 0067 du 20 mars 2011 - NOR : PRMX1101868D) modifie le décret n° 84-822 du 6 septembre 1984 relatif à l'organisation du Conseil économique et social. La loi organique n° 2011-333 et la loi n° 2011-334 du 29 mars 2011 (JO n° 0075 du 30 mars 2011 - NOR : JUSX0918101L - NOR : JUSX0918102L) instaurent le Défenseur des droits, chargé :  de défendre les droits et libertés dans le cadre des relations avec les administrations de l'Etat, les collectivités territoriales, les établissements publics et les organismes investis d'une mission de service public  de défendre et de promouvoir l'intérêt supérieur et les droits de l'enfant  de lutter contre les discriminations directes ou indirectes et promouvoir l'égalité  de veiller au respect de la déontologie par les personnes exerçant des activités de sécurité. Il remplace le Médiateur de la République, le Défenseur des enfants, la Commission nationale de déontologie de la sécurité et la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité.

18 février 2011 - NOR : ETSP1018508D) révise la procédure d'in-

■ SANTÉ PUBLIQUE Un arrêté du 1er février 2011 (JO n° 0032 du 8 février 2011 - NOR : ETSP1103335A) instaure les commissions spécialisées composant le Haut Conseil de la santé publique :  maladies transmissibles  maladies chroniques  risques liés à l'environnement  sécurité des patients : infections nosocomiales et autres événements indésirables liés aux soins et aux pratiques  prévention, éducation et promotion de la santé  évaluation, stratégie et prospective. Il remplace un arrêté du 6 octobre 2008.

■ SÉCURITÉ SANITAIRE Un décret du 22 février 2011 (JO n° 0045 du 23 février 2011 NOR : ETSP1105041D) porte nomination de M. Dominique Maraninchi DG de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Un décret du 2 mars 2011 (JO n° 0053 du 4 mars 2011 - NOR : ETSP1105210D) nomme Mme Françoise Weber DG de l'Institut de veille sanitaire.

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(JO n° 0041 du

demnisation par l'Etat des victimes de préjudices imputables à une vaccination obligatoire.

■ MILIEU ET HABITAT - POLLUTION Un arrêté du 9 février 2011 (JO n° 0048 du 26 février 2011 - NOR : DEVP1102856A) modifie l'arrêté du 19 mai 2004 relatif au contrôle de la mise sur le marché des substances actives biocides et à l'autorisation de mise sur le marché des produits biocides. Le décret n° 2011-208 du 24 février 2011 (JO n° 0048 du 26 février 2011 - NOR : DEVP1025815D) traite des plans de prévention des risques technologiques. Il simplifie la procédure d'élaboration du PPRT en cas de mise en œuvre de mesures supplémentaires de prévention des risques sur le site industriel, en substitution de mesures foncières. Il est désormais possible de prendre en compte ces mesures dès le début de la procédure de l'élaboration du PPRT. L’ordonnance n° 2011-253 du 10 mars 2011 (JO n° 0059 du 11 mars 2011 - NOR : DEVP1033903R) modifie le titre V du livre V du code de l'environnement.

■ RAYONNEMENTS IONISANTS Un arrêté du 28 février 2011 (JO n° 0055 du 6 mars 2011 - NOR : ETSH1106258A) modifie l’arrêté du 7 février 2005 fixant la liste des diplômes compatibles avec l'exercice des missions de la personne spécialisée en radiophysique médicale et permettant l'inscription à la formation spécialisée prévue à l'article 4 de l’arrêté du 19 novembre 2004.

■ MATERNITÉ, ENFANCE, ADOLESCENCE Le décret n° 2011-222 du 28 février 2011 (JO n° 0050 du 1er mars 2011 - NOR : SCSA1030003D) organise la transmission d'infor-

mations sous forme anonyme aux observatoires départementaux de la protection de l'enfance et à l'Observatoire national de l'enfance en danger ; il remplace le décret n° 2008-1422 du 19 décembre 2008. Un arrêté du 13 mars 2011 (JO n° 0067 du 20 mars 2011 - NOR : ETSH1107827A) précise la composition et le secrétariat de la Commission nationale de la naissance et de la santé de l'enfant et abroge un arrêté du 12 novembre 2010.

■ ADDICTIONS Un arrêté du 18 janvier 2011 (JO n° 0037 du 13 février 2011 NOR : ETSP1103958A) approuve la reconduction du GIP Addictions drogues alcool info service.

■ VACCINATIONS

■ CANCER

Un arrêté du 1er février 2011 (JO n° 0033 du 9 février 2011 NOR : ETSP1033557A) redéfinit le comité technique des vaccinations et abroge un arrêté du 18 septembre 2007. Un autre arrêté du même jour (NOR : ETSP1033559A) réforme le comité des maladies liées aux voyages et des maladies d'importation et remplace un arrêté du 18 septembre 2007. Le décret n° 2011-154 du 4 février 2011 (JO n° 0029 du 4 février 2011 - NOR : ETSP1027557D) modifie le décret n° 2009-1548 du 11 décembre 2009 relatif à la création du comité national de suivi et de prospective du plan national de lutte contre les hépatites B et C 2009-2012.

Un arrêté du 28 janvier 2011 (JO n° 0027 du 2 février 2011 - NOR : modifie l'arrêté du 16 juin 2005 fixant la liste des centres de lutte contre le cancer.

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ETSH1102380A)

■ IVG Un arrêté du 1er février 2011 (JO n° 0034 du 10 février 2011 modifie l'arrêté du 25 novembre 1992 relatif à la création d'un traitement statistique des bulletins d'IVG au ministère de la santé et fixant le modèle du formulaire de la déclaration prévue à l'article L. 2212-10 du CSP. Il remplace un arrêté du 17 décembre 2004.

NOR : ETSE1103014A)

■ PRÉLÈVEMENTS - GREFFES Un arrêté du 21 janvier 2011 (JO n° 0034 du 10 février 2011 - NOR : ETSP1103702A) modifie l'arrêté du 6 novembre 1996 portant homologation des règles de répartition et d'attribution des greffons prélevés sur une personne décédée en vue de transplantation d'organes.

■ PROFESSIONS DE SANTÉ : FORMATION Deux arrêtés du 4 février 2011 (JO n° 0033 du 9 février 2011 NOR : ETSH1103816A - NOR : ETSH1103817A) révisent l'agrément, l'organisation, le déroulement et la validation des stages des étudiants, la commission de subdivision et la commission d'évaluation des besoins de formation en 3e cycle des études médicales et remplacent des arrêtés du 20 mars 1990 et du 22 septembre 2004. Cinq arrêtés du 21 février 2011 (JO n° 0048 du 26 février 2011 NOR : ETSH1105463A - NOR : ETSH1105483A - NOR : ETSH1105478A

fixent respectivement le nombre de places offertes pour l'année universitaire 2011-2012 :  au concours d'internat en médecine à titre étranger  pour l'admission en 2e année des études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou de sage-femme aux étudiants qui souhaitent exercer leur droit au remords  pour l'admission en 3e année des études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou de sage-femme  le nombre complémentaire d'étudiants admis à l'issue des épreuves de la 1re année commune aux études de santé à poursuivre des études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou de sage-femme  pour l'admission en 2e année des études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou de sage-femme. Un arrêté du 22 février 2011 (JO n° 0055 du 6 mars 2011 - NOR : ETSH1106200A) modifie l’arrêté du 24 février 2005 relatif à l'organisation des épreuves classantes nationales anonymes donnant accès au 3e cycle des études médicales.

- NOR : ETSH1105472A - NOR : ETSH1105480A)

■ PROFESSIONS DE SANTÉ : RÈGLES D’EXERCICE Le décret n° 2011-139 du 1er février 2011 (JO n° 0028 du et un arrêté du même jour (NOR : ETSH1022570A) réorganisent les professions de prothésiste et d'orthésiste pour l'appareillage des personnes handicapées. Des arrêtés du 23 février 2007 sont abrogés. 3 février 2011 - NOR : ETSH1100343D)

■ POLITIQUE DU MÉDICAMENT, DISPOSITIFS MÉDICAUX

Un arrêté du 7 mars 2011 (JO n° 0063 du 16 mars 2011 - NOR : ETSP1106697A) modifie l’arrêté du 22 février 1990 fixant la liste des substances classées comme stupéfiants pour y ajouter la 4-fluoroamphétamine. Un arrêté du 9 mars 2011 (JO n° 0065 du 18 mars 2011 - NOR : ETSS1033016A) modifie l’arrêté du 4 août 1987 relatif aux prix et aux marges des médicaments remboursables, vaccins et allergènes préparés spécialement pour un individu. Le décret n° 2011-287 du 18 mars 2011 (JO n° 0067 du 20 mars 2011 - NOR : ETSP1026991D) porte dispositions pénales applicables aux infractions relatives à certains produits de santé : produits cosmétiques, dispositifs médicaux.


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■ LÉGISLATIONS FONDAMENTALES La loi n° 2011-140 du 3 février 2011 (JO n° 0029 du 4 février 2011 - NOR : PRLX1002773L) tend à renforcer les moyens du Parlement en matière de contrôle de l'action du Gouvernement et d'évaluation des politiques publiques. Le décret n° 2011-194 du 21 février 2011 (JO n° 0044 du 22 février 2011 - NOR : PRMX1105072D) porte création d'une mission Etalab chargée de la création d'un portail unique interministériel, destiné à rassembler et à mettre à disposition librement l'ensemble des informations publiques de l'Etat, de ses établissements publics administratifs et, si elles le souhaitent, des collectivités territoriales et des personnes de droit public ou de droit privé chargées d'une mission de service public.

■ DOSSIER MÉDICAL Le décret n° 2011-246 du 4 mars 2011 (JO n° 0055 du 6 mars 2011 - NOR : ETSH1012440D) traite de l'hébergement de don-

nées de santé à caractère personnel sur support papier et modifie le CSP ; il prévoit les modalités de mise en œuvre des modifications de l'article L. 1111-8 du CSP résultant de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009. Il définit le contenu minimum du contrat de prestation passé par l'établissement de santé avec l'hébergeur, qui doit être agréé.

■ MISSIONS ET OBLIGATIONS Un arrêté du 11 février 2011 (JO n° 0058 du 10 mars 2011 - NOR : précise la répartition entre l'Etat et les établissements de santé des dépenses d'investissement et de fonctionnement des unités hospitalières spécialement aménagées. Les travaux de construction ou d'aménagement, l’équipement médical et mobilier des locaux à usage de soins et connexes bénéficient d'aides en capital du FMESPP et d’aides en fonctionnement de la dotation annuelle de financement destinés à compenser les coûts liés au recours à l'emprunt. Les travaux et équipements supplémentaires, rendus nécessaires du fait de la prise en charge des personnes détenues, comprenant les coûts de sécurisation des locaux, sont financés par le ministère de la justice. La maîtrise d'ouvrage est assurée par chacun des établissements de santé devant accueillir une USHA. Les charges de personnel sanitaire, les charges médicales, pharmaceutiques, hôtelières et générales sont financées par des aides de la dotation annuelle de financement. Les charges de personnel pénitentiaire sont financées par le ministère de la justice et des libertés. Un arrêté du 24 février 2011 (JO n° 0054 du 5 mars 2011 - NOR : JUSK1105931A) organise la réception ou l'envoi des objets au sein des établissements pénitentiaires, certains sous réserve de l'avis de l'UCSA. ETSH1106139A)

■ AUTORISATIONS Un arrêté du 17 mars 2011 (JO n° 0074 du 29 mars 2011 - NOR : précise les compétences et qualifications dont le titulaire de l'autorisation mentionnée à l'article R. 5139-1 du CSP justifie pour lui-même ainsi que pour les personnes qu'il habilite pour contribuer sous sa responsabilité aux opérations faisant l'objet de cette autorisation (micro-organismes, aux microorganismes et toxines).

ETSP1108041A)

■ ACTIONS DE COOPÉRATION Le décret n° 2011-345 du 28 mars 2011 (JO n° 0075 du 30 mars 2011 - NOR : ETSH1010381D) précise la participation des professionnels de santé libéraux aux missions des EPS. Deux arrêtés du 28 mars 2011 (JO n° 0075 du 30 mars 2011 NOR : ETSH1021073A - NOR : ETSH1021075A) fixent la redevance prévue à l'article R. 6146-21 du CSP (professionnels libéraux participant aux missions des EPS) à 10 % pour les consultations, 60 % pour les actes de radiologie interventionnelle, de radiothérapie ou de méde-

cine nucléaire nécessitant une hospitalisation et 30 % pour les autres actes pratiqués dans l'établissement de santé, ainsi que l'indemnisation forfaitaire.

■ LES ARS Le décret du 24 février 2011 (JO n° 0047 du 25 février 2011 - NOR : porte nomination de Mme Monique Cavalier en qualité de DG de l'ARS de Bourgogne. Le décret n° 2011-351 du 29 mars 2011 (JO n° 0076 du 31 mars 2011 - NOR : ETSZ1028645D) modifie les conditions dans lesquelles les présidents des conférences régionales de la santé et de l'autonomie participent aux travaux des conseils de surveillance des ARS ainsi que celles dans lesquelles sont désignés les représentants du personnel membres de ces conseils dans l'attente de la mise en place des instances représentatives du personnel des ARS.

ETSC1104873D)

■ ETABLISSEMENTS DE SANTÉ PRIVÉS Un arrêté du 1er mars 2011 (JO n° 0051 du 2 mars 2011 - NOR : fixe pour 2011 les éléments tarifaires des établissements privés sous OQN. Un arrêté du 14 mars 2011 (JO n° 0064 du 17 mars 2011 - NOR : ETSS1105858A), d'application de l'article L. 162-22-7-2 du CSS, fixe à 3 % le taux prévisionnel d'évolution pour l'année 2011 des dépenses d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation, afférentes aux spécialités pharmaceutiques, produits et prestations des établissements privés sous OQN. Le décret n° 2011-344 du 28 mars 2011 (JO n° 0075 du 30 mars 2011 - NOR : ETSH1010378D) précise la participation des professionnels de santé libéraux aux missions de service public et aux activités de soins de certains établissements de santé privés. ETSH1105746A)

Un arrêté du 18 mars 2011 (JO n° 0071 du 25 mars 2011 - NOR : ETSS1107785A) révise la participation de l'assuré prévue

au I de l'article L. 322-2 du CSS. Un arrêté du 21 mars 2011 (JO n° 0075 du 30 mars 2011 - NOR : ETSS1108128A) fixe la liste des organismes, des risques, droits et prestations entrant dans le champ du Répertoire national commun de la protection sociale. Le décret n° 2011-353 du 30 mars 2011 (JO n° 0076 du 31 mars 2011 - NOR : ETSS1107965D) précise certaines dispositions d'application des articles 79, 81, 83 et 84 de la loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 ; il prévoit que pourront bénéficier d'une retraite à taux plein dès l'âge de 60 ans les personnes justifiant d'un taux d'incapacité permanente au moins égal à 20 % ainsi que, après avis d'une commission pluridisciplinaire, celles justifiant d'un taux d'incapacité permanente compris entre 10 et 20 %. Le décret n° 2011-354 du 30 mars 2011 (JO n° 0076 du 31 mars 2011 - NOR : ETSS1107954D) définit les facteurs de risques professionnels pris en compte pour les retraites au titre de la pénibilité dans les parcours professionnels, liés soit à des contraintes physiques marquées, soit à un environnement physique agressif, soit à certains rythmes de travail susceptibles de laisser des traces durables identifiables et irréversibles sur la santé. Un arrêté du 30 mars 2011 (JO n° 0076 du 31 mars 2011 - NOR : ETSS1107970A) fixe la liste de référence des lésions consécutives à un accident du travail et identiques à celles indemnisées au titre d'une maladie professionnelle, mentionnée à l'article R. 351-24-1 du CSS.

■ ETABLISSEMENTS ET SERVICES SOCIAUX ET MÉDICO-SOCIAUX Un arrêté du 24 janvier 2011 (JO n° 0026 du 1er février 2011 - NOR : édicte le plan comptable applicable aux établissements et services privés sociaux et médicosociaux relevant du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.

SCSA1033861A)

■ SÉCURITÉ SOCIALE Un arrêté du 24 janvier 2011 (JO n° 0036 du 12 février 2011 NOR : ETSS1103844A) porte approbation de l'annexe Action sanitaire et sociale et prévention du règlement du service des prestations de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale. Un arrêté du 14 février 2011 (JO n° 0040 du 17 février 2011 NOR : ETSS1104705A) revoit la composition de la commission prévue à l'article L. 176-2 du CSS et remplace un arrêté du 26 janvier 2005. Le décret n° 2011-201 du 21 février 2011 (JO n° 0045 du 23 février 2011 - NOR : ETSS1031883D) accroît la participation de l'assuré prévue au 1° de l'article L. 322-3 du CSS en rehaussant le seuil d'application de la participation forfaitaire de 18 € sur les actes coûteux prévue à l'article R. 322-8 du CSS de 91 € à 120 €. Le décret n° 2011-258 du 10 mars 2011 (JO n° 0059 du 11 mars 2011 - NOR : ETSS1033058D) modifie les conditions de prise en charge des frais de transport pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée pour la réserver, à compter du 1er avril 2011, aux patients dont l'incapacité ou la déficience ne leur permet pas de se déplacer par leurs propres moyens. Le décret n° 2011-270 du 14 mars 2011 (JO n° 0063 du 16 mars 2011 - NOR : ETSS1100145D), d'application de l'article L. 173-2 du CSS, précise les conditions d'attribution du minimum contributif servi par le régime général et les régimes alignés (MSA salariés, RSI) et réservé aux assurés dont le montant total de la retraite n'excède pas un certain seuil. Les décrets n° 2011-288, n° 2011-289, n° 2011-290, n° 2011291 et n° 2011-292 du 18 mars 2011 (JO n° 0067 du 20 mars

■ PERSONNES ÂGÉES Trois arrêtés du 28 février 2011 (JO n° 0058 du 10 mars 2011 NOR : SCSA1106125A - NOR : SCSA1106133A - NOR : SCSA1106144A)

définissent le rapport d'activité – tableau de bord des services exerçant une activité d'équipe spécialisée Alzheimer intervenant à domicile, des EHPAD exerçant une activité de pôle d'activités et de soins adaptés ou d'unité d'hébergement renforcée et des EHPAD autorisés à exercer une activité d'accueil temporaire.

■ ACTION SOCIALE La loi n° 2011-156 du 7 février 2011 (JO n° 0032 du 8 février 2011 traite de la solidarité dans les domaines de l'alimentation en eau et de l'assainissement. Le décret n° 2011-176 du 15 février 2011 (JO n° 0039 du 16 février 2011 - NOR : DEVL1024231D) s’applique à la procédure d'attribution des logements sociaux et au droit au logement opposable ; il renforce la transparence de la procédure d'attribution des logements sociaux en reconnaissant la pratique des attributions conditionnelles ; il améliore les conditions d'utilisation par le préfet du contingent préfectoral et précise la notion de logement adapté aux besoins et aux capacités des bénéficiaires du DALO. Le décret n° 2011-230 du 1er mars 2011 (JO n° 0052 du 3 mars 2011 - NOR : SCSA1032397D) revalorise à 466,99 € à compter du 1er janvier 2011 le montant forfaitaire mensuel du RSA et du RMI. NOR : DEVX1004297L)

2011 - NOR : ETSS1033112D - NOR : ETSS1103751D - NOR : ETSS1103750D - NOR : ETSS1103747D - NOR : ETSS1103748D)

■ RELATIONS INTERNATIONALES

étendent la réforme des retraites aux agents relevant des régimes spéciaux de retraite de la SNCF, de la RATP et des industries électriques et gazières en ce qui concerne la limite d'âge. Ils appliquent les mêmes mesures que celles retenues pour les régimes des fonctionnaires.

Un arrêté du 1er février 2011 (JO n° 0033 du 9 février 2011 NOR : ETSS1103386A) désigne la CPAM des PyrénéesOrientales pour verser pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie les sommes dues au titre des soins dispensés à des patients relevant

DROIT COMMUNAUTAIRE

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d'un régime obligatoire d'assurance maladie français, en application des accords conclus entre la France et l'Espagne. Un arrêté du 22 février 2011 (JO n° 0072 du 26 mars 2011 - NOR : ETSP1108333A) porte mobilisation de la réserve sanitaire eu égard à la situation en Libye. Un arrêté du 3 mars 2011 (JO n° 0072 du 26 mars 2011 - NOR : ETSP1108076A) a le même objet. La loi n° 2011-298 du 22 mars 2011 (JO n° 0069 du 23 mars 2011 - NOR : MAEJ0926299L) approuve l'accord de sécurité sociale avec le Gouvernement de la République de l'Inde signé à Paris le 30 septembre 2008. La loi n° 2011-302 du 22 mars 2011 (JO n° 0069 du 23 mars 2011 - NOR : SASX1020953L) porte diverses dispositions d'adaptation de la législation au droit de l'Union européenne en matière de santé (boissons alcooliques, débit de boissons, DM, médicaments de thérapie innovante), de travail et de communications électroniques.

■ ETRANGERS Le décret n° 2011-273 du 15 mars 2011 (JO n° 0064 du 17 mars 2011 - NOR : EFIE1104866D), d'application de l'article 968 E

du code général des impôts traite de l'aide médicale de l'Etat : un droit annuel de 30 € par bénéficiaire adulte doit être acquitté préalablement à la délivrance du titre d'admission à l'AME.

■ APPLICATION DU DROIT Le décret n° 2011-167 du 10 février 2011 (JO n° 0035 du 11 février 2011 - NOR : JUST1020405D) institue une procédure de vérification sécurisée des données à caractère personnel contenues dans les actes de l'état civil. Le décret n° 2011-210 du 24 février 2011 (JO n° 0048 du 26 février 2011 - NOR : ETSP1009679D) tire les conséquences de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 HPST dans le code de l'environnement. Le décret n° 2011-272 du 15 mars 2011 (JO n° 0064 du 17 mars 2011 - NOR : JUST1032775D) porte diverses dispositions en matière d'aide juridictionnelle et d'aide à l'intervention de l'avocat. La loi n° 2011-331 du 28 mars 2011 (JO n° 0074 du 29 mars 2011 - NOR : JUSC1001068L) porte modernisation des professions judiciaires ou juridiques et de certaines professions réglementées.

■ FONCTIONNEMENT FINANCIER ET ÉCONOMIQUE

Un arrêté du 31 janvier 2011 (JO n° 0032 du 8 février 2011 NOR : ETSH1103034A) précise les modalités de versement des ressources des établissements de santé de Guyane mentionnés aux a et b de l'article L. 16222-6 du CSS par les caisses mentionnées à l'article R. 174-1 du CSS. Le décret n° 2011-137 du 1er février 2011 (JO n° 0028 du 3 février 2011 - NOR : EFIT1033085D) fixe à 0,38 % le taux de l'intérêt légal pour 2011. Un arrêté du 2 février 2011 (JO n° 0034 du 10 février 2011 - NOR : ETSH1103566A) fixe pour 2011 à 58,12 € par lit installé au 31 décembre 2010 le taux de la contribution financière due à l'EHESP par les établissements énumérés à l'article 2 (1°, 2° et 3°) du titre IV du statut général des fonctionnaires de l'Etat et des collectivités territoriales. Le décret n° 2011-192 du 18 février 2011 (JO n° 0043 du 20 février 2011 - NOR : BCRF1101619D) revoit les cotisations versées à la CNRACL. Le décret n° 2011-206 du 23 février 2011 (JO n° 0047 du 25 février 2011 - NOR : ETSH1014514D) traite des comptes combinés des communautés hospitalières de territoire. Le décret n° 2011-221 du 28 février 2011 (JO n° 0050 du 1er mars 2011 - NOR : ETSH1100504D) porte diverses dispositions relatives au financement des établissements de santé quant à certains forfaits.

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DH MAGAZINE 137

// Mars - Avril 2011

Un arrêté du 28 février 2011 (JO n° 0050 du 1er mars 2011 NOR : ETSH1105214A) modifie l’arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification en GHM et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de MCO et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du CSS. Quatre arrêtés du 28 février 2011 (JO n° 0050 du 1er mars 2011 - NOR : ETSS1105485A - NOR : ETSS1105471A - NOR :

fixent pour 2011 les ONDAM : à 45 596 M€ pour les activités de MCO et odontologie mentionné à l'article L. 162-22-9 du CSS ; à 5 805 M€ pour les SSR publics ; à 8 631 M€ pour la psychiatrie publique ; à 1 826 M€ pour les SSR et 619 M€ pour la psychiatrie des établissements privés sous OQN ; et 8 294 M€ pour la dotation nationale de financement des MIGAC. Un arrêté du 1er mars 2011 (JO n° 0070 du 24 mars 2011 - NOR : ETSS1107713A) fixe le modèle du formulaire Déclaration annuelle des données sociales - DADS 2010. Un arrêté du 9 mars 2011 (JO n° 0068 du 22 mars 2011 - NOR : ETSH1107375A) modifie l’arrêté du 13 mars 2009 pris pour l'application de l'article D. 162-8 du CSS (périmètre des MIGAC). Le décret n° 2011-305 du 21 mars 2011 (JO n° 0069 du 23 mars 2011 - NOR : ETSS1019649D) instaure une régulation des dépenses de transports résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville. Les ARS sont chargées de suivre, pour chaque établissement, l'évolution des dépenses des prescriptions hospitalières exécutées en ville soumises à ce taux. Après un bilan annuel et en cas de non-respect du taux fixé, l'ARS pourra proposer à l'établissement de conclure, pour trois ans, un contrat d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins comportant un objectif de convergence de l'évolution des dépenses vers le taux national, ainsi qu'un objectif d'amélioration des pratiques hospitalières. Deux arrêtés du 28 mars 2011 (JO n° 0076 du 31 mars 2011 NOR : ETSS1108572A - NOR : ETSS1108587A) fixe le taux prévisionnel d'évolution des dépenses de transports résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville, à 4 % pour la période du 1er avril 2010 au 31 mars 2011 et à 3 % pour celle du 1er avril 2011 au 31 décembre 2011. ETSS1105489A - NOR : ETSS1105436A)

■ PERSONNELS NON MÉDICAUX Un arrêté du 28 janvier 2011 (JO n° 0034 du 10 février 2011 modifie les arrêtés du 26 juillet 1991 fixant la composition des jurys prévus respectivement aux articles 4 et 6 du décret n° 90-949 du 26 octobre 1990 portant statut particulier des directeurs d'école de sages-femmes de la FPH et à l'article 3 du décret n° 91-129 du 31 janvier 1991 portant statut particulier des psychologues de la FPH. Le décret n° 2011-146 du 2 février 2011 (JO n° 0029 du 4 février 2011 - NOR : BCRB1006530D) modifie le décret n° 70-1277 du 23 décembre 1970 modifié portant création d'un régime de retraites complémentaire des assurances sociales en faveur des agents non titulaires de l'Etat et des collectivités publiques. Un arrêté du 11 février 2011 (JO n° 0039 du 16 février 2011 NOR : ETSH1104549A) modifie l'arrêté du 29 septembre 2010 fixant les modalités des épreuves pour l'accès au cycle préparatoire du concours interne sur épreuves pour l'accès au grade de directeur des soins de 2e classe de la FPH. Un arrêté du 21 février 2011 (JO n° 0047 du 25 février 2011 NOR : ETSH1105414A) proroge le mandat des représentants à la CAPN du corps des directeurs d'hôpital de la FPH jusqu'au 31 mai 2011 inclus. Un arrêté du 22 février 2011 (JO n° 0050 du 1er mars 2011 - NOR : ETST1105482A) modifie l'arrêté du 20 décembre 2010 NOR : ETSH1102891A)

fixant la liste des organismes dont les stages ou sessions sont consacrés à la formation économique, sociale et syndicale. Le décret n° 2011-257 du 9 mars 2011 (JO n° 0059 du 11 mars 2011 - NOR : ETSH1022319D) modifie le décret n° 91-155 du 6 février 1991 relatif aux dispositions générales applicables aux agents contractuels des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 quant à leur affiliation aux CPAM. Le décret n° 2011-282 du 17 mars 2011 (JO n° 0066 du 19 mars 2011 - NOR : ETSH1015504D) modifie les dispositions relatives aux comités de sélection à certains emplois de direction d'établissements mentionnés aux 1° à 6° de l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986.

■ LOGISTIQUE Le décret n° 2011-240 du 4 mars 2011 (JO n° 0054 du 5 mars modifie le décret n° 2001-410 relatif aux conditions d'achat de l'électricité produite par des producteurs bénéficiant de l'obligation d'achat. Le décret n° 2011-310 du 22 mars 2011 (JO n° 0070 du 24 mars 2011 - NOR : DEVR1102131D) modifie le décret n° 20071873 du 26 décembre 2007 instituant une aide à l'acquisition des véhicules propres.

2011 - NOR : EFIR1106455D)

■ INFORMATIQUE - SIH Un arrêté du 7 février 2011 (JO n° 0041 du 18 février 2011 modifie l'arrêté du 31 décembre 2004 relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale des établissements ayant une activité d'hospitalisation à domicile et à la transmission d'informations issues de ce traitement. Un arrêté du 7 février 2011 (JO n° 0042 du 19 février 2011 NOR : ETSH1104570A) modifie l'arrêté du 22 février 2008 relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale et des données de facturation correspondantes, produites par les établissements ayant une activité en MCO et odontologie, et à la transmission d'informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l'article L. 6113-8 du CSP. Le décret n° 2011-170 du 11 février 2011 (JO n° 0037 du 13 février 2011 - NOR : PRMD1101390D) modifie le décret n° 2009-834 du 7 juillet 2009 portant création d'un service à compétence nationale dénommé Agence nationale de la sécurité des systèmes d'information. NOR : ETSH1104573A)

■ TRAVAUX – URBANISME Un arrêté du 22 décembre 2010 (JO n° 0048 du 26 février 2011 - NOR : DEVP1031532A) fixe les modalités de fonctionne-

ment du guichet unique prévu à l'article L. 554-2 du code de l'environnement. Un arrêté du 25 janvier 2011 (JO n° 0028 du 3 février 2011 NOR : EFIM1026701A) révise la composition du CCTG applicables aux marchés publics de travaux et approuve un nouveau fascicule relatif à la conception et à l'exécution des installations de traitement des eaux destinées à la consommation humaine. Le décret n° 2011-227 du 2 mars 2011 (JO n° 0052 du 3 mars 2011 - NOR : DEVP1027257D) traite de l'évaluation et de la gestion des risques d'inondation, en transposition de la directive européenne 2007/60/CE du 23 octobre 2007. Il détermine l’évaluation préliminaire des risques dans chaque district hydrographique, la sélection des territoires à risque important, la cartographie et le plan de gestion des risques à décliner dans des stratégies locales et des plans d'action locaux de gestion des risques. Il précise le rôle du ministre chargé de la prévention des risques majeurs qui doit définir une stratégie nationale, réaliser une évaluation préliminaire des risques d'inondation nationale et identifier les territoires à risque d'enjeu national. ■


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DH Magazine 137 - Mars-Avril 2011  

Le magazine du Décideur Hospitalier

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