CH d’ALLAUCH sonnels MAS et SSIAD des actions de formation : informations sur certaines pathologies, par exemple intervention de l’association Huntington Avenir, formation technique (ex : aspiration endo-trachéale) ou psychologique (quelle conduite tenir face au handicap ?). Les intervenants du SSIAD peuvent de ma-
nière ponctuelle requérir les conseils et le soutien du psychologue de l’EMSP pour des situations difficiles, mais il faudrait davantage de moyens et des dérogations pour financer des interventions de psychologues au domicile des patients. D’une manière générale, le SSIAD doit faire preuve d’inventivité pour
trouver d’autres moyens que ceux du soin, les seuls à être assurés. La création du réseau de santé de proximité sera une aide pour identifier plus précisément les ressources, les partenaires et les outils.
Réseau territorial de santé Propos recueillis auprès de Muriel MICHELETTI, coordonnatrice du réseau de santé polyvalent du Canton Vert et de Robert SARIAN Harmoniser les pratiques Le réseau polyvalent du Canton Vert, mis en place fin 2009, est issu de la convergence de la volonté du CHA et des attentes de l’URCAM. En effet, depuis 2006, le CHA s’était engagé dans un projet de réseau institutionnel gérontologique pour répondre aux besoins locaux et pour remédier à l’absence de relations avec les structures environnantes pourtant nombreuses (EHPAD, cliniques psychiatriques, CRF). Sur les souhaits de l’URCAM , le projet initial a été réorienté vers une formule plus novatrice, incluant les professionnels de ville, médecins libéraux, paramédicaux et pharmaciens et diversifiant les publics et les pathologies. Une association est alors créée, présidée par Robert Sarian : l’association de coordination du Canton Vert. Le financement est accordé pour les trois années à venir. Une personne coordonnatrice du réseau et dépendant exclusivement de l’association, est recrutée pour développer et animer le projet. La cellule de coordination comprend en outre un médecin et du temps de secrétariat.
Un projet territorial polyvalent L’originalité du projet est son aspect territorial limité au Canton Vert et aux arrondissements limitrophes de Marseille et sa polyvalence. Alors que habituellement les réseaux sont thématiques (exemple : oncologie), voire « populationnels » (exemple : personnes âgées), plusieurs thématiques sont présentes ici : personnes âgées, handicap, addiction, soins palliatifs. Les partenaires en sont les professionnels libéraux, les institutions et les usagers des structures sanitaires, sociales et médico-sociales. Les deux missions conjointes du réseau sont ■ la prise en charge organisationnelle (filière de soins et parcours des patients) permettant aussi bien d’éviter les ruptures que les redondances entre les structures qui prennent en charge successivement un même patient et ■ la coordination à domicile autour de la personne, en sortie d’hôpital ou d’institution, avec les médecins de ville, les soignants et les travailleurs sociaux. Dans ce cadre, un partenariat a été établi avec l’hôpital de référence du secteur, l’Hôpital Laveran, hôpital militaire conventionné avec l’AP‑HM : une filière de soins pour la chirur-
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gie orthopédique réglée (pathologies locomotrices, hanche genou) a été mise en place et les patients (personnes âgées) sortent de l’Hôpital Laveran à J + 5 ; leur temps d’hospitalisation est ainsi fortement diminué ; ils sont ensuite accueillis au CHA dans le service de SSR par des équipes formées spécifiquement ; enfin, leur retour au domicile s’effectue en lien avec le réseau, le CLIC,le SSIAD et les professionnels libéraux. Un plan d’éducation thérapeutique pour la prévention des chutes sera intégré à ce dispositif. La coordinatrice travaille avec les équipes de soins des deux établissements puis les met en relation pour assurer la liaison entre leurs interventions ; pour le retour au domicile, elle rencontre les patients et leur famille, identifie les problèmes et assure la coordination autour du patient entre le médecin et les professionnels paramédicaux et les travailleurs sociaux.
Patient tissage L’action du réseau se limite actuellement à certaines pathologies. Mais le travail de mise en relation et le développement de filières favorisent les échanges et les domaines d’action seront progressivement élargis. Auparavant, la coordination institutionnelle était assurée par la mise en place de GCS. Aujourd’hui la problématique de territoire permet d’envisager d’autres organisations dans une perspective inversée partant des besoins individuels pour apporter les réponses institutionnelles de proximité et pour coordonner les professionnels autour de la prise en charge .du patient. Trois groupes de travail (GT) pluridisciplinaires, handicap, gérontologie et addiction sont constitués. Le GT handicap, par exemple, est composé des représentants du réseau Parcours handicap 13 Marseille-Nord (qui siège auprès de la MDPH 6), du CREAI 7, de La Feuilleraie, des associations de familles, du SSIAD, des professionnels de santé. D’une manière générale, les GT identifient clairement les besoins et les problèmes émergents sont récurrents : protection, maltraitance psychologique... Certaines tendances fortes apparaissent dès les premiers mois de fonctionnement et la file active des patients permettra de les dégager à plus longue échéance. K
DH Magazine n°130 K Janvier - Février 2010
Muriel MICHELETTI et Robert SARIAN
(1) Réseau santé addiction sud (Bouches-du-Rhône) (2) Centre de cure ambulatoire en alcoologie (3) Centre de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie) (4) Alcoolo-dépendance de niveau 5 (5) Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (6) Maison départementale des personnes handicapées (7) Centre (inter)régional d’étude, d’action et d’information en faveur des personnes en situation de handicap et/ou d’inadaptation
Activité du CH Louis Brunet Nombre total de lits et places : 293 K Secteur sanitaire : 132 lits, dont : I Court séjour médecine : 20 lits dont 7 lits pour la prise en charge du sevrage éthylique et 2 lits identifiés soins palliatifs I Soins de suite et de réadaptation : 62 lits I Unité de soins de longue durée : 50 lits K Secteur médico-social : 161 lits et places puis 189 : I EHPA : 55 lits dont une unité spécifique Alzheimer La Maison des Collines de 30 lits (demande de labellisation UHR), 25 lits Maison de retraite B. Carrara (demande de labellisation PASA) et 12 places d’accueil de jour Alzheimer I MAS : 27 lits prévus pour l’accueil de personnes handicapées souffrant de pathologies neurodégénératives I SSIAD : 95 places dont 69 pour les personnes âgées et 26 pour les personnes handicapées.
Reportage réalisé par Catherine Pluvinage catherine@dhmagazine.fr