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Numéro 128 octobre 2009

TERRES HOSPITALIÈRES

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édito L’hôpital, tout simplement

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es hospitaliers français raffolent des grands débats d’idées, où de fortes convictions peuvent s’exprimer, des indignations s’épancher et, parfois, de coléreuses banderoles se déployer et de superbes postures se draper. Et puis, une fois passées ces glorieuses épopées, retour au quotidien. Le chirurgien retrouve ses bistouris, le médecin ses auscultations, le pharmacien ses molécules, le radiologue ses clichés, l’infirmière ses injections, le directeur ses dossiers et Bernard Debré son secteur privé…

Il est vrai qu’aucun point de vue tranché ou définitif n’est pertinent. L’hôpital n’appartient ni à ces rares espaces de la vie sociale (en est-il au fait ?) où tout est absolument rose, passionnant, irénique, ni à ces contextes hélas trop réels où tout est noir, désespérément noir. Les acteurs de santé s’activent entre les deux : dans un mélange des genres joyeux et tragiques, une combinaison d’espoirs et d’ombres, sans qu’on sache jamais à un instant donné et pour une situation particulière ce qui va l’emporter. Sauf que le trend ‑ comme disent les économistes qui nous dictent un peu tout un peu trop souvent  – la tendance globale à long terme, est quand même faite d’éclatantes victoires sur la maladie et d’une espérance de vie toujours améliorée. Dans notre pays colbertiste et bonapartiste, les réformes succèdent aux réformes. En période faste, leur enchaînement est darwinien : une espèce réglementaire obsolète est remplacée par un organisme mieux adapté, plus fonctionnel. Mais le plus souvent, trop souvent en tout cas, ces créatures juridiques s’ajoutent à celles très anciennes ou toutes récentes qu’on ne peut, ou n’ose, ou ne sait supprimer. Alors elles s’empilent, s’enchevêtrent inextricablement, au grand dam des gestionnaires dont le devoir de réserve (ce fossile anthropologique sans aucune base légale !) confine au mutisme, et à la grande joie de médecins, pas tous libéraux, pour lesquels le safari au dahu administratif est un sport consensuel et sans danger. Cependant la réalité vraie demeure, elle évolue dans ses manifestations mais observe trois constantes  : la naissance, la maladie, la mort. Et donc perdure le devoir pour toute société évoluée de les prendre en charge et d’adapter les moyens pour le faire. Là-dessus, les «  décideurs  » disputent encore et encore des solutions juridiques, administratives et financières ; tout autant que la communauté médicale se divise ou débat du bienfondé des saignées, de la pertinence des vaccinations, de l’utilité des simples et des onguents. Pourtant un point focal requiert notre attention et peut être notre vigilance : la santé humaine est un bien de nature très particulière, qui réclame à sa préservation des outils de service public ou d’intérêt général ; et c’est là sans doute la question centrale qui va agiter notre superstructure socio-politique dans les prochaines années, à rebours de la marchandisation qui semble triompher de tout et de tous. Dans ce champ de la santé, je veux bien que l’initiative privée trouve sa place, toute sa place… c’est-à-dire une place subsidiaire. Parce que, dans leur essence, les besoins de santé qui relèvent du superflu ou du facultatif le sont aussi, subsidiaires. Et le reste, tout le reste doit échapper aux logiques du profit. A cet égard, l’obstination récurrente, tenace et maligne des opérateurs de santé à but lucratif à exiger une «  convergence  » qui serait en réalité une totale ouverture des vannes à leur irruption sur ce «  marché  » est parfaitement éclairante ; comme est encore plus inquiétante la « fermeté »… à éclipse du pouvoir politique qui, dès qu’on ne le surveille plus, tend à donner des gages à cette appétence. A l’heure où certains semblent baisser les bras, au moment crucial ou s’opère une relève des générations, entre ceux qui ont fait l’hôpital public d’aujourd’hui, tel qu’il est, et ceux qui aspirent à le refonder en échappant aux controverses archaïques, la pierre angulaire est là et nulle part ailleurs. Toutes distinctions secondaires, entre établissements publics ou privés non lucratifs, entre statuts ou conventions collectives, toute théorie momentanément en vogue jusqu’à preuve de son inefficacité, tout sigle à la mode ‑  T2A ou HPST ‑ jusqu’à démonstration de ses limitations, devraient être relativisés. Une idée neuve ressurgit, qui vaut un investissement intellectuel de grande ampleur et réclame de chacun un positionnement clair : le service public hospitalier. Dominique Mathis redaction@dhmagazine.fr

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© The Shining - Stanley Kubrick - Stephen King (1980)

Après la psychiatrie, la médecine devrait-elle devenir citoyenne ? Pr Jean-Pierre DIDIER jean.pierre@dhmagazine.fr Une réforme de la psychiatrie est annoncée, elle inquiète les psychiatres…

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lors que l’OMS rappelle que les maladies mentales se classent au troisième rang des maladies en termes de prévalence, elle en retient cinq parmi les dix pathologies les plus préoccupantes pour le XXe siècle, la schizophrénie, le trouble bipolaire, l’addiction, la dépression et les troubles obsessionnels compulsifs. L’ensemble des estimations indiquent que ce bilan devrait s’alourdir dans les prochaines années, si des mesures ne sont pas prises rapidement. Les études épidémiologiques menées dans plusieurs pays européens montrent que la

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prévalence des différentes pathologies psychiatriques est relativement élevée en France, les troubles psychiatriques sont responsables de 12 000 morts par suicide. Une réforme de la psychiatrie est annoncée, elle inquiète les psychiatres, essayons de faire le point.

La psychiatrie citoyenne, une nouvelle sémantique, un nouveau paradigme La réforme s’inspire d’une vision de l’évolution de la psychiatrie communautaire à la psychiatrie citoyenne proposée il y a près de 15 ans par Murielle GOMEZ (1). Certes l’épithète « citoyen » est maintenant adjointe à tout, la politique, l’économie, l’école, les vacances, le journalisme, la voiture. La médecine n’a pas

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échappé à cette nouvelle manie, mais s’agit-il seulement du résultat d’un tic d’expression ? Voyons tout d’abord comment l’idée de la psychiatrie citoyenne a évolué. Deux rapports ont été élaborés et remis au ministre de la santé de l’époque en 2001 et 2002  (2,3). Le premier intitulé De la psychiatrie vers la santé mentale, corédigé par Eric PIEL et Jean-Luc ROELANDT, avait pour objectif d’intégrer la psychiatrie dans la ville, d’implanter fortement les dispositifs de santé mentale dans la cité, de redynamiser les pratiques de soins dans la proximité et le partenariat avec les acteurs sociaux et élus locaux. Le second rapport, rédigé par Jean-Luc ROELANDT, intitulé La démocratie sanitaire dans le champ de la santé mentale, insistait plus particulièrement sur la place des usagers en santé mentale.


SANTÉ DURABLE La dynamique ainsi initiée a sans doute été accélérée par les drames survenus mi-décembre 2004 à l’hôpital psychiatrique de PAU et en novembre 2008 à GRENOBLE. Un rapport sur les Missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie a été remis par Edouard COUTY en janvier 2009 à la ministre de la santé et des sports, recommandant l’élaboration d’une loi de santé mentale pour les malades et leur famille intégrant les soins, la réinsertion et l’accompagnement (4). Enfin sous le double sceau de l’Assemblée Nationale et du Sénat un rapport sur La prise en charge psychiatrique en France était présenté en mai 2009 par Alain MILON annonçant un changement important  : De la psychiatrie vers la Santé Mentale : le changement de paradigme européen et français (5).

Les psychiatres craignent de devenir des santémentalistes. Cette évolution a inquiété les psychiatres en donnant lieu à une certaine agitation médiatique, reflétant un assez profond malentendu. Les uns, réformateurs, arguent que la psychiatrie est à un tournant de son histoire mais que bien entendu Aucune politique de santé mentale ne peut s’envisager sans ou contre les psychiatres. Néanmoins les autres, appelés à être réformés, ne sont pas définitivement rassurés, pensant comme Marcel CZERMAK que pivotant de la psychiatrie à la santé mentale, les psychiatres seront désormais des santémentalistes par décret (6). Le malaise à l’annonce de la réforme de la psychiatrie n’a peut être pas été perçu avec toute sa puissance, compte tenu des préoccupations concomitantes liées au développement de la pandémie grippale ; il peut pourtant être rapproché des manifestations enregistrées lors de la discussion parlementaire de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire (HPST). En effet il existe dans ces deux approches de la réforme du système de santé une même intention de recadrer le pouvoir médical, en le diminuant au profit d’un pouvoir émergent, celui des patients. Comme le mentionne Pierre JOUANNET : Le médecin n’est plus en mesure d’exercer ses nouveaux pouvoirs de manière isolée. Il doit les partager avec ses patients et, éventuellement, avec d’autres praticiens. Il doit être en mesure de rendre compte de ses choix ou de ses nonchoix à ceux qui le consultent, mais aussi à la société. Il devient nécessaire d’inventer de nouvelles formes d’exercice, de relations, de décision (7).

L’expression « Psychiatrie citoyenne  » ne serait donc pas simplement le fruit d’un tic de langage, né au sein de la psychiatrie, mais il s’accorderait avec le souci du législateur de tenir compte d’une évolution signifiante des mentalités et de la médecine. Il concrétiserait ce qui pourrait bien être un tournant programmé non seulement d’une spécialité médicale mais de l’ensemble de la médecine afin de mieux la resituer dans le cadre des préoccupations actuelles de santé publique, en lui faisant intégrer une « dimension citoyenne ».

L’évolution des mentalités depuis la définition de la santé par l’OMS en 1946 L’OMS rappelait alors, que la santé est un état de bien être complet, physique, mental et social qui ne constitue pas seulement l’absence de maladie ou d’infirmité mais qui est un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale. Une telle définition est conforme aux principes hippocratiques, qui situent la médecine dans un ensemble associant d’une part l’analyse et le traitement du trouble vécu par le malade et d’autre part la prise en compte de son environnement y compris social et affectif, mais une évolution significative est intervenue. D’une part les mentalités se sont progressivement formatées à la revendication du principe de précaution et de la reconnaissance des droits des patients, au respect de l’égalité et des droits de l’Homme et à l’exigence de la protection, sinon de l’intervention de l’Etat. D’autre part la mutation progressive de la médecine, d’un art vers une science a logiquement conduit le médecin à être de moins en moins artisan pour devenir de plus en plus technicien. Les mêmes principes hippocratiques l’enjoignent à guérir son patient ; ayant progressivement à sa disposition une meilleure connaissance des phénomènes biologiques, des moyens d’investigation et des outils thérapeutiques de plus en plus fiables et efficaces grâce au prodigieux essor des progrès scientifiques, sa vision de la santé s’est logiquement peu à peu focalisée sur la partie la plus technique du spectre couvert par la santé, rendant ainsi sa perception moins holistique que celle qui découle de la définition de l’OMS.

Cette divergence entre un concept admis au plan international et son application pratique n’a pas posé de problème, notamment en France, pendant une bonne partie de la seconde moitié du XXe siècle. Le besoin de «  bien être complet  » n’a vraisemblablement pas été perçu à l’époque comme trop utopique dans le contexte de ce qui allait devenir bientôt les «  trente glorieuses  », expression créée pour désigner les années 1945-1975 de forte croissance économique, de plein emploi et d’essor de la consommation. De plus la naissance de la sécurité sociale et la mise en place des caisses d’assurance maladie, immédiatement rassurante pour la bourse du citoyen, ont conduit à ne retenir de la définition de la santé que la dimension qui l’oppose à la maladie. Cela était d’autant plus prévisible que le système de santé français allait bientôt être considéré comme le meilleur du monde. Alors il est possible de comprendre que l’essentiel pour le citoyen étant d’être en bonne santé, il lui fallait afin de la conserver, faire confiance aux médecins et surtout aux progrès de la médecine devenue remarquablement performante à la fois en termes de diagnostic et de traitement, sans plus se poser d’autres questions, fussent-elles citoyennes, notamment quant à son coût ! Au début du XXIe siècle la prise de conscience des transformations du paysage est brutale. Il serait facile et vraisemblablement excessif de voir tout en noir. Pourtant la société s’est « fracturée » et le « trou » de la sécurité sociale est devenu chaque année de plus en plus abyssal, le déficit du régime général devrait dépasser 20 milliards d’euros en 2009 et approcher 30  milliards d’euros en 2010. Les économistes comme les prévisionnistes de tout poil ne voient plus clair ou ne voient pas les mêmes choses, au point qu’on les croit d’autant moins qu’on ne les entend plus et que l’oxymore de la «  croissance négative  » fait florès. Pendant ce temps l’accès aux soins n’est plus égalitaire, les médecins ont des états d’âme lorsqu’il leur est demandé de contribuer à l’équilibre financier du système de protection sociale, les directeurs d’hôpitaux ont des vapeurs lorsqu’ils voient leur budget dangereusement déséquilibré, le citoyen souffre de la crise et se demande si les droits de l’Homme, c’est-à-dire les siens, seront encore respectés alors que précisément le pouvoir du patient vient à émergence. Bref rien ne va plus et l’appréhension de la santé qui pouvait être assez proche pour le profane le professionnel et le politique autour de la définition de l’OMS en 1946, devient de plus en plus divergente en suscitant désaccords, conflits et insatisfactions.

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La santé, les trois visions du profane, du médecin et du politique Le mot santé est naturellement source de conflit, chacun ayant sa propre définition, éventuellement à géométrie variable en fonction des circonstances. Pour le profane, le mot santé revêt une dimension subjective habituellement exprimée par l’association à un adjectif qui renseigne sur la nature de la perception. Il se dit en bonne ou en mauvaise santé, il envie celui qui a une santé robuste ou se félicite de ne pas avoir une santé fragile. Lorsqu’il est en bonne santé, il peut goûter l’harmonie du fonctionnement de ses organes, mais le plus souvent il n’en prend pas conscience puisqu’il est précisément caractérisé par le silence de leur fonctionnement, selon l’expression attribuée à René LERICHE. Lorsqu’il perçoit qu’il n’est plus en bonne santé, alors il aspire logiquement à recouvrer au plus vite l’état d’équilibre antérieur, voire un nouvel état d’équilibre adapté à d’éventuelles séquelles. Cette approche est conforme à la définition de la santé rapportée par Georges CANGUILHEM qui correspond à la capacité de surmonter les crises. Pour le professionnel, la santé revêt une dimension technique ; l’essentiel de la signification de cet état lui est conféré par le passage du silence au bruit de la maladie, c’est-àdire à l’état pathologique. C’est la maladie qui impose un diagnostic et un traitement en vue de sa guérison. Dès lors la médecine se situe à la frontière entre le normal et le pathologique, la normalité étant définie à travers des valeurs standardisées prenant la dimension statistique de normes ou à travers des grilles d’évaluation également validées. Le domaine d’élection du professionnel est l’ « anormal » concrétisé par des symptômes, des écarts mesurables par rapport aux normes. La préoccupation principale du médecin est de prévenir si possible le passage de la frontière vers le pathologique mais surtout de permettre au patient de retourner vers la normalité lorsqu’il s’en est écarté. Cette frontière est définie à partir de données objectives qui caractérisent la médecine basée sur les preuves et lui confèrent une garantie de qualité. Pourtant le problème réside dans l’acceptation de cette normalité. Le normal en renvoyant à une majorité statistique impose pourtant de tenir compte du contexte singulier de chacun d’entre nous et cette démarche pragmatique impliquant une information de l’ensemble

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des acteurs n’est pas toujours pertinente. La recherche d’une meilleure maîtrise des dépenses conduit au respect de références médicales opposables avec éventuellement sanction des pratiques déviantes par rapport aux normes établies. Toutefois un tel encadrement économique suscite irritation, incompréhension, voire incompatibilité entre la logique de soins des uns et la logique comptable des autres. Pour le politique, le mot santé est un cassetête dans la mesure où il évoque des impératifs difficilement conciliables entre un devoir de santé publique et son intégration dans une dimension économique. Il a en effet le devoir vis-à-vis des citoyens de tout mettre en œuvre pour prévenir la maladie, prolonger la vie, améliorer la vitalité mentale et physique par des actions collectives concertées et appropriées. Afin de satisfaire ce besoin, il commande à des experts des rapports. Ceux-ci sont construits à partir du constat d’un état des lieux permettant de définir des objectifs, des domaines d’intervention et des propositions ou recommandations. Reste à sortir les rapports des tiroirs, à les exploiter, à appliquer les recommandations sélectionnées en fonction de leur faisabilité à travers des plans ou autres programmes, au besoin légiférer et enfin évaluer l’efficacité de tout cet ensemble ! Bien entendu le tout intervient dans le cadre d’une stratégie et une ligne de progression négociées, conformes aux besoins, mais aussi aux possibilités notamment économiques et financières ainsi qu’aux pressions de divers groupes, plus ou moins représentatifs et responsables…. Le mot santé devient alors pour le politique un épouvantail puisqu’il constate que les économistes de la santé ne sont pas d’accord, la plupart d’entre eux proclament qu’il faut impérativement réduire les dépenses médicales, d’autres crient au contre sens en proclamant exactement l’inverse et que les médecins ont la préoccupation prioritaire de continuer à faire profiter leurs malades des meilleures avancées dans les domaines diagnostique et thérapeutique. Concilier le point de vue médical et l’équilibre des finances publiques devient de plus en plus acrobatique alors que les dépenses de santé ne cessent d’augmenter du fait conjugué des progrès des techniques médicales et du vieillissement. Il est évident qu’à ces trois approches correspondent des fonctions, des domaines

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d’intervention et des points de vue différents, pourtant la réforme du système de santé doit transcender ces divergences. Au niveau de l’hôpital, le directeur général est en première loge pour les observer et…. les gérer, il n’est pas surprenant que l’essentiel des manifestations contre la loi HPST ait été orienté contre les mesures de gouvernance et la « toute puissance » du directeur général !

Le pouvoir médical, la gouvernance et la médecine citoyenne La réforme de la psychiatrie avec notamment la création de groupements locaux de coopération pour la santé mentale (GLC) préconisée dans le rapport COUTY, la gouvernance inscrite dans la loi HPST au chapitre II du titre  Ier consacré à la modernisation des établissements de santé, témoignent du souci de recadrer l’intervention des médecins dans une perspective « citoyenne » de santé publique, c’est-à-dire pour parler vrai, de limiter ce qu’il est convenu d’appeler le « pouvoir médical ». Patrick HASSENTEUFEL (8) lui attribue quatre facettes : - le pouvoir professionnel qui renvoie à l’autonomie de la pratique médicale (c’est-à-dire l’autocontrôle), à la monopolisation de l’exercice des soins (c’est-à-dire la domination sur les autres soignants) et aux rapports de pouvoir vis-à-vis des patients ; - le pouvoir politique qui renvoie à la capacité d’intervention des médecins comme groupe organisé sur les décisions publiques en matière de santé ; - le pouvoir économique qui renvoie au niveau de revenu des médecins (c’est-à-dire à leur position dans l’échelle des revenus) et à son évolution - le pouvoir social, enfin, qui renvoie au prestige social des médecins, à leur image auprès de l’opinion publique. C’est en intervenant sur la première facette que la réforme du système de santé a déjà érodé le pouvoir médical. C’est une réalité, attestée par Patrick HASSENTEUFEL, qui en utilisant un éclairage européen associant Allemagne, France et Grande Bretagne, confirme que les éléments de remise en cause du pouvoir médical sont étroitement liés aux différentes dispositions adoptées en matière de protection maladie dans les trois pays. Il est légitime que cette érosion inquiète les médecins. Pourtant il serait trop facile de rapporter la contestation médicale enregistrée au seul conservatisme de l’ensemble des médecins et à leur réticence au changement. Plus sérieusement elle traduit leur perception des


SANTÉ DURABLE risques d’inadaptation du virage prévu par les pouvoirs publics en faveur de la santé vue sous l’angle d’un hypothétique bien être, car il conduirait à s’éloigner de la route qui doit conduire la médecine à un authentique progrès scientifique et technique. Concernant la loi HPST ce n’est pas tant la crainte de l’omnipotence du directeur général qui était avancée, d’autant qu’un climat de confiance réciproque s’était peu à peu installé dans bon nombre d’établissements, mais plutôt celle de la non prise en compte des préoccupations des médecins vis-à-vis de la mission de soin qui leur appartient en propre et de leur subsidiarité vis-à-vis de préoccupations économiques, qui devenait intangible. De même concernant la réforme de la psychiatrie, la perspective de la création des GLC avec ce qui a été dénoncé comme un « dépeçage  » du secteur psychiatrique à travers la disparition de son «  monopole  » et la redistribution des rôles entre médecin, infirmier et psychologue a retenu toute l’attention. Pour le réformateur, ce qui s’apparente à un glissement des fonctions, est sensé être économique en termes de dépenses de santé mais il a peut être aussi l’avantage d’éroder encore un peu plus le pouvoir médical. Pour les médecins il s’agit d’une dérive préoccupante clairement exprimée par le président de l’Association des psychiatres français, Jean-Pierre CAPITAIN : « On risque une destruction du secteur de la psychiatrie et une disparition de notre spécialité au bénéfice de la santé mentale » (9). Mais remarquons le, ce souci peut animer l’ensemble des spécialités médicales dès lors que le virage annoncé prétendrait bénéficier à la santé du seul fait de son orientation vers un champ citoyen. En effet dans une période d’incertitude où les valeurs de référence perdent de leur crédibilité, l’irrationnel devient une solution d’autant plus attractive qu’elle s’auréole de la magie d’une mise en œuvre non contraignante. Un climat de suspicion vis-à-vis de la pollution, d’éventuels effets nocifs accompagnant les nouvelles technologies, s’installe d’autant plus facilement que la transparence sur ces questions n’est pas toujours parfaite. Dans ces conditions il est commode d’imaginer de nouvelles références, admises sans démonstration. Il est commode d’élaborer sur ces prétendues bases un pseudo-savoir opposé à la médecine basée sur des preuves. Le goût actuel pour des médecines alternatives s’exacerbe. Le risque, de voir des groupes de pression se constituer autour de vrais faux mandarins dont la légitimité paraît d’autant

plus évidente que les institutions médicales conservatrices avec leurs vrais mandarins refusent de les admettre, représente un réel danger pour peu que le principe de précaution et un soupçon de démagogie ne les aident, dans une démarche citoyenne, à trouver…. droit de cité. Plus que jamais méfions nous des faux prophètes ; la rigueur et la science doivent être de règle, la santé n’est pas qu’un problème de perception.

Conclusions Quelle entreprise difficile que de réformer un système de santé, lorsque le mot santé est défini par un bien être qui devrait être complet, physique mental et social ! Il est déjà bien difficile de s’accorder sur une définition du bien-être ; alors savoir si le bien être perçu est normal, anormal, complet ou partiel, et dans quel secteur du spectre physique, mental et social existe une anomalie et comment la palier, mieux vaut encore se pencher sur la normalité de l’amour synchrone, tant la formule je t’aime moi non plus est la règle entre tous les acteurs de la santé ! Le normal du citoyen, n’est pas exactement celui du médecin, et pas davantage celui du politique. Il en est de même des logiques qui les animent tous. Le problème de la gouvernance est ainsi posé, chacun répond à sa propre logique, chacun possède sa propre vérité pourtant il doit y avoir un décideur. Quel qu’il soit battons nous pour que celui-ci accepte d’être éclairé, et ne laissons pas se dessiner une réforme de santé qui conduise à distinguer la médecine citoyenne d’une médecine qui ne le serait pas, même si paraît-il il existe un normal et un paranormal ! K

Références 1- GOMES M et coll., De la psychiatrie communautaire à la psychiatrie citoyenne, in La réhabilitation psychosociale en psychiatrie, sous la direction de Gilles VIDON, Ed Paris, 1995, 433-467 2- PIEL E. et ROELANDT J.-L., De la psychiatrie vers la santé mentale, rapport de mission, juillet 2001, http://www.sante.gouv.fr. 3- ROELANDT J-L, La démocratie sanitaire dans le champ de la santé mentale. Place des usagers et développement des partenariats, rapport de mission, avril 2002 http:// www.sante.gouv.fr. 4- COUTY E, Mission et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie, janvier 2009 www.sante-sports.gouv.fr/...sante/ rapports/.../Rapport_Missions_et_organisation_de_la_sante_mentale_et_de_la_ psychiatrie 5- MILON A, Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé. Rapport 328 sur la prise en charge psychiatrique en France, mai 2009. www.senat.fr/rap/r08-328/r083281.pdf 6- CZERMAK M, Destruction de la psychiatrie, disparition du citoyen ? Journal Français de Psychiatrie 2004, 19 ; 2 7- JOUANNET P, Principes éthiques, pouvoir médical et responsabilités du praticien. In Le pouvoir médical, Pouvoirs, 1999, 89 ; 5-14 8- HASSENTEUFEL P, Vers le déclin du pouvoir médical ? Un éclairage européen : France, Allemagne, Grande Bretagne. In Le pouvoir médical, Pouvoirs, 1999, 89 ; 51-64 9- Bientôt une réforme de la psychiatrie en France. Le Figaro 13 février 2009

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BILLET

Tabac : images gore and trash Alain Solland vous salue bien...

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a dernière idée pour contribuer à limiter les dégâts du tabac consiste à apposer sur les paquets des images choc, des images gore comme ils disent, du type tumeur de la bouche, dents cariées et déchaussées, photos de poumons cadavériques noircis par les goudrons, afin d’inciter les acheteurs à ne pas fumer des produits aussi dangereux. Cette idée peut être discutée et le président de la Fédération des buralistes d’Ile-de-France a écrit une lettre ouverte au Président de la République où il s’inquiète d’une erreur de stratégie, les jeunes risquant d’être attirés par ces images chocs qui pourraient devenir « les nouvelles vignettes Panini ». Alors là, je ne suis plus d’accord ! D’abord il n’y a pas de rapport entre les vignettes Panini et les images dont il est question. Vous savez ces vignettes étaient plutôt sympathiques avec la photo des vedettes du foot que les gamins achetaient par paquets, précisément chez le buraliste, puis qu’ils échangeaient dans l’espoir d’avoir la photo rarissime et donc introuvable d’une super-vedette. Aujourd’hui c’est le catch qui fait fureur dans les cours de récré. Quoi qu’il en soit, faire l’amalgame entre la photo de David Beckman espérée par le gamin de CM1 et la photo d’un cancer du poumon, qu’aimerait collectionner le collégien ou le lycéen… il n’y a pas photo comme qui dirait. Certes, on peut remarquer que les ados d’aujourd’hui ont un goût prononcé pour les films d’horreur, avec de préférence du sang qui gicle partout, ou des jeux vidéo où la pratique du shooting à tout va

paraît vraiment jouissive. Mais quand même, je ne peux pas suivre le président de la Fédération des buralistes d’Ile-deFrance. Ou bien il se déguise en chevalier blanc de la Santé Publique, et il dessert son commerce alors il n’est pas crédible. Ou bien il est le chevalier noir animé par une démarche encore plus douteuse que celles de la jeunesse qu’il dénonce, et plus gore que lui tu meurs. Entre nous, je rêverais d’un temps où le buraliste vendrait aux enfants des surprises, des autos miniatures et des mistrals gagnants… mais au fait n’a-t-il pas l’obligation de ne pas vendre de tabac précisément à ceux là ? K

Internet mieux que le divan

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es nouvelles technologies sont en passe de nous offrir tout et le superflu. En ce qui concerne l’information, la communication, les jeux et les loisirs elles n’ont plus rien à prouver, mais penser que le psychiatre pouvait être remplacé par un ordinateur, avouez qu’il y a de quoi en ravaler son ego.

un cybertraitement utilisant un programme informatique disponible sur Internet…. C’est ainsi que plusieurs centaines de personnes de tous âges ayant besoin d’un traitement pour une dépression ont été réparties au hasard soit dans un groupe bénéficiant des soins de leur médecin traitant, soit dans un groupe utilisant le cyberpsy soit dans un groupe exploitant les deux approches.

C’est pourtant ce que vient de prouver une récente étude néerlandaise. Pour traiter la dépression des chercheurs ont eu l’idée de concevoir

Après six mois d’un tel suivi figurez-vous qu’il n’y a pas de différence entre les trois groupes. On peut voir ça de deux manières : soit on regrette que la consultation du praticien n’ait pas été plus efficace que les confidences faites à l’ordinateur, soit on se réjouit que le cyberpsy ne soit pas plus efficace que le praticien. Mais de toute manière voilà une proposition intéressante alors que le nombre de psy paraît insuffisant par rapport au nombre de malades ! Les plus sceptiques auraient même une autre explication : les malades seraient eux aussi des cybers patients c’est-à-dire des patients virtuels qui n’auraient jamais eu besoin de divan. Quoi qu’il en soit, c’est bon de rêver à un monde meilleur où, dans une structure 3D que l’on appellerait HP, les malades, comme les médecins seraient virtuels et le tout gouverné par une sorte de big brother, que l’on appellerait DG, pour direct governor  ; le meilleur des mondes, quoi !! K

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Stephen est directeur des ressources humaines, en charge du développement durable, chez Quiksilver, une entreprise qui met le respect et la protection de l’environnement au cœur de ses choix quotidiens. « Avec l’offre kWh Equilibre d’EDF Entreprises, nous participons concrètement au développement des énergies renouvelables : nous avons souscrit cette offre pour l’intégralité de notre consommation d’électricité ; ainsi pour chaque kWh que nous achetons, EDF s’engage à produire 1 kWh à partir d’énergies renouvelables. »

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Pour Stephen Le Bot, changer l’énergie, c’est faire du développement durable une seconde nature pour son entreprise.

L’énergie est notre avenir, économisons-la !


Les ou

bnnes

mKins bLnnes

lectures La grande imposture : un tour de trop ? Dr Jean-Pierre de Mondenard - Entretiens avec David Garcia juin 2009 - 207 pages – 12,95 € Editions Hugo & Cie 1 rue Eugène et Armand Peugeot - 92500 Rueil-Malmaison

 Un pamphlet réjouissant comme le chamboule-tout sur les effigies des grands hommes à la foire du trône

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n énième livre sur le dopage dans le cyclisme et sur le retour de la légende Lance Amstrong. Oui, mais par un homme, médecin fédéral régional du sport cycliste en 1972, médecin du tour de France dont il a claqué la porte en 1975, qui connaît bien et depuis longtemps l’histoire du dopage. L’auteur en est l’un des grands spécialistes mondiaux. Dès 1896, un cycliste meurt deux mois après la course Bordeaux-Paris d’une surconsommation de caféine. Grand journaliste cycliste, Pierre Charny, en 1959, évalue à 22 sur 25 le nombre de coureurs « chargés » au Grand prix des Nations. Il écrit dans le Miroir des sports « Si trois des vingt-cinq sélectionnés affirment avoir refusé le secours d’une drogue miracle, j’abandonne ma prochaine mensualité à la caisse de secours des cyclistes professionnels. Mais je peux dormir tranquille  ». Le produit miracle de l’époque se prend en injection intramusculaire, intraveineuse ou sous-cutanée et se nomme Méthédrine® (amphétamine). Vient ensuite l’hormone de croissance ; les transfusions sanguines autologues, etc. Les premiers contrôles anti-dopage sur le tour de France débutent en 1966. Résultat : 52 % des coureurs ont utilisé des « stimulants ». En 1997 les taux de positifs aux corticoïdes atteignent 80  %. En 1998, 67  % des échantillons se sont révélés positifs à l’EPO, dont six échantillons d’Amstrong sur le tour 1999. Mais cela n’a été révélé qu’en 2000 seulement, après la mise au point du test ad hoc. Ce décalage rend d’ailleurs suspecte la «  présomption d’innocence  » dont se targuent les coureurs professionnels. Les auteurs du livre s’estiment alors en droit de renverser la charge de la preuve et d’invoquer la « suspicion légitime », en particulier concernant le retour de Lance Amstrong. En réalité, depuis 1947, de Jean Robic à Lance Amstrong, tous les vainqueurs du tour de France ont été impliqués dans des affaires de dopage, à l’exception notable de Greg Lemond. Une poire avec de l’urine propre, un système complexe de petits tuyaux, des produits masquant, un grain de riz de protéase introduit dans le méat urinaire, un préservatif dans l’anus avec un tuyau scotché au périnée qui sort sous la verge, du fond de teint sur une épaule ou un bras pour masquer les traces d’injection, des ordonnances médicales rédigées a posteriori… tout est bon pour essayer de tricher. Feignant d’ignorer l’existence de substances encore indécelables, Amstrong use et abuse de l’argument «  pas vu pas pris  ». Au-delà de l’itinéraire emblématique et fantasmé du «  miraculé du cancer  », alors qu’il faut rappeler que le cancer des testicules est l’un des ceux où les chances de guérison sont les plus grandes, qui est certainement le

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plus facile à soigner et avec le moins de retentissement sur l’activité et l’exercice professionnel. Près de 100 % des malades atteints de ce cancer, très chimio-sensible, guérissent, même avec des métastases cérébrales. D’ailleurs Amstrong n’a jamais arrêté de s’entraîner. A titre d’exemple, le cas du nageur Eric Shanteau est remarquable. Peu de temps avant les sélections américaines pour les JO de Pékin, il apprend qu’il a un cancer des testicules. Ses médecins l’autorisent à différer l’intervention après Pékin. Il termine deuxième de l’épreuve de qualification et il échoue en demi-finale du 200 m brasse. Dès le début 2009, complètement rétabli, il remporte le grand prix du Texas en 100 m brasse ! En 2004, Amstrong s’enfuit par une fenêtre pour échapper à un contrôle inopiné. En 2009, lors d’un contrôle, il échappe à la vigilance d’un contrôleur pendant 20 mn en raison d’une « nécessité urgente de prendre une douche » ; pour faire disparaître toute trace de dopage ? En effet, on peut en 30 mn installer un cathéter pour fournir de l’urine exogène, ou encore boire des litres d’eau. Autre exemple parlant : un nouveau produit, l’Actovégin® apparaît. C’est un médicament miracle. Injecté en intraveineuse ou en intramusculaire, il apporte oxygène et glucose aux tissus musculaires et fluidifie le sang. Le sang de veau déprotéïné qu’il contient masque la prise d’EPO en abaissant le taux d’hématocrite. Il est en plus indécelable. Sa commercialisation a été interdite en France après l’affaire de la vache folle. Lance Amstrong déclarera ne pas connaître les effets de ce produit, affirmant que le produit trouvé était destiné à soigner les blessures et appartenait d’ailleurs à un mécanicien de l’équipe diabétique…. Pourtant, le frère de Lance Amstrong a soutenu sa thèse de pharmacie sur…. l’Actovégin® ! Pourquoi cette note de lecture dans DH Magazine ? Parce que sous le vocable suranné de «  soigneur  » se cachent un certain nombre de médecins qui déshonorent la profession médicale, dont le fameux Dr Michele Ferrari « ami d’Amstrong », sorti de l’ombre depuis qu’il est poursuivi en Italie pour fraude sportive et exercice illégale du métier de pharmacien. Il prenait 600 € par consultation et jusqu’à 35 000 € à un coureur pour le suivre à l’année. Mais aussi pour rendre hommage à ces rares coureurs qu’on oblige à mettre un terme prématuré à leur carrière pour avoir dénoncé les pratiques de tricherie, pour avoir utilisé la médecine uniquement pour se soigner et qui quittent le milieu sous l’opprobre, l’humiliation et les menaces. On pense en particulier au coureur Christophe Bassons….


LECTURES Chroniques d’un médecin légiste Michel Sapanet avril 2009 - 285 pages - 19,90 € Jean-Claude Gawsewitch Editeur - 130 rue de Rivoli - 75001 Paris www.jcgawsewitch.com



Penser l’hôpital autrement

Qualité de soin et contraintes économiques Eliane Ferragut & coll. avril 2009 - 150 pages - 32 € Elsevier-Masson 62 rue Camille-Desmoulins - 92442 Issyles-Moulineaux cedex www.elsevier-masson.fr

 Une approche intéressante

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urant ces trente dernières années nous avons assisté à une transformation profonde de l’hôpital dans son organisation, son fonctionnement et ses objectifs. Gestion du personnel, management des équipes soignantes, économies demandées, l’hôpital public, comme les médecins libéraux, se retrouve confronté et soumis aux mêmes défis qu’une entreprise avec comme impératifs supplémentaires la nécessité de maintenir le système de soins français à un niveau de qualité satisfaisant et de répondre aux transformations de la société. L’ouvrage aborde la problématique de la difficile gestion qualité de soin—contraintes économiques à travers des thèmes tels que I le vieillissement de la population I  la gestion des unités de soins palliatifs I la gestion et promotion du don d’organe I l’équilibre à trouver entre réponse technique et écoute I les nouvelles formes d’accompagnement et de responsabilisation de l’individu à sa santé I  l’importance de la décision thérapeutique. Cet ouvrage, fruit d’une méthodologie raisonnée, se base notamment sur l’expérience de l’équipe de l’unité de psychosomatique et psychopathologie de la douleur de Montpellier pour proposer des réponses concrètes et adaptées à ces changements irréversibles : comment concilier éthique, échelle de valeurs, qualité d’écoute et de soin avec les plans comptables, comment gérer les ressources humaines et encourager la pluridisciplinarité. Il s’adresse à tous les praticiens intéressés par la psychosomatique, la douleur et confrontés aux pathologies fonctionnelles ainsi qu’à tous les professionnels de la santé ouverts à une vision novatrice de l’exercice de la médecine. Éliane Ferragut, qui a coordonné l’ouvrage, est psychiatre, psychanalyste, responsable de l’unité de psychosomatique et psychopathologie de la douleur du CHU de Montpellier, co-responsable de la capacité d’évaluation et de traitement de la douleur et du diplôme universitaire de psychosomatique, présidente de l’institut de psychosomatique de Montpellier.

Bien mieux qu’Agatha Christie !

L’

auteur vous fera irrésistiblement penser au Dr Pluvinage de Boulevard du palais. Car ces histoires de cadavres sont goûteuses à merveille… On tue en France, tous les jours, toutes les heures. Les faits divers envahissent les journaux, les séries télévisées autour de la médecine légale prolifèrent  : les histoires criminelles, réelles ou fictives, exercent sur le public une fascination sans borne. À la suite de Michel Sapanet, médecin légiste, nous voilà sur le terrain, sur les lieux du crime et dans l’intimité des victimes. Sa vie, c’est la mort. Égorgés, poignardés, étranglés, pendus, noyés, tués par balle, tous finissent par parler. Sur sa table en inox, avec un immense respect, le légiste leur inflige l’ultime violence, celle de l’autopsie. Exploration des boîtes crâniennes, inspection des chairs mortes, ouverture des cœurs, voici le quotidien extraordinaire d’un homme ordinaire. Quelle vérité enferme ces corps anonymes, bien souvent méconnaissables ? Au médecin légiste d’aller la chercher. Suicide déguisé, sombre accident de chasse ou infanticide inexplicable, le Dr Sapanet passe en revue les nombreuses affaires criminelles survenues ces dernières années dans la région poitevine. Avec humour, il nous propose une plongée en apnée dans l’univers captivant de l’autopsie, et accomplit cet art insolite de faire parler les morts. Michel Sapanet dirige l’unité de médecine légale du CHU de Poitiers. Expert judiciaire, maître de conférences des universités, il pratique et enseigne depuis vingt ans une médecine légale de terrain.

80 énigmes médicales

En médecine, la vérité n’apparaît pas toujours du premier coup Dr Christian Oosterbosch avril 2009 - 344 pages – 18,50 € JC Lattès - 17 rue Jacob - 75006 Paris www.editions-jclattes.fr

 Un honnête livre grand public

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es histoires quotidiennes, tantôt gaies, tantôt tragiques, prises sur le vif, souvent dans l’intimité des patients qui appellent le médecin en urgence. La vie défile avec ses accidents, ses peurs et ses traumatismes, ses grands mystères du corps et dé l’âme. Le patient raconte une histoire mais l’homme de l’art doit entendre ce que le malade ne dit pas, ce qui n’a pas retenu son attention et qui pourtant est l’élément clé du diagnostic. Le docteur Christian Oosterbosch a consacré sa vie à la médecine générale. Il raconte les doutes du débutant, craignant l’erreur fatale, consultant avec boulimie tous les ouvrages avant d’oser se prononcer, puis les passions et les combats du praticien expérimenté qui défend une approche plus humaine et privilégie l’écoute et le respect de chacun. Ses patients, il les suit souvent depuis de longues années. Il connaît leur histoire, leur vie, leurs maux. Généraliste belge, Christian Oosterbosch, alias docteur Fontaine, a fondé une revue de médecine ; il est également l’auteur de nombreux traités. Il a aussi enseigné les urgences médicales à l’université de Liège.

 Lecture possiblet  Intéressant

A éviter ou à offrir à votre belle-mère

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Vous ne regretterez pas d’avoir pris le temps A éviter absolument ou à offrir à de le lire votre DARS    De grande qualité Inégal. Du meilleur au moins bon !  Doit figurer dans votre bibliothèque      Inclassable Exceptionnel Vous le lirez d’une traite... ou ne pourrez le Fera date, vous ne vous en passerez plus ! terminer



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PAROLES D’EXPERT

Carte SESAM-Vitale :

importance de la télémise à jour Propos recueillis par Dominique Mathis auprès de Pierre KERHOAS, directeur général de TELFIX DH  Magazine  : Peut-être faut-il rappeler à nos lecteurs la mission et le périmètre actuel de SESAM-Vitale ? Pierre KERHOAS  : La mission du GIE SESAM Vitale est de concevoir, d’exploiter et de sécuriser l’infrastructure électronique commune GIE SESAM Vitale d’échanges sécurisés entre les professionnels de santé ou établissements (hôpitaux, cliniques) et les organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire.  Aujourd’hui 257  000  professionnels de santé s’y connectent via 210  000  lecteurs de cartes, 30  serveurs d’accueil des flux et 27 000 points de télémise à jour des cartes Vitale. Le dispositif traite annuellement un milliard de feuilles de soins électroniques. Les résultats sont éloquents : le remboursement de l’assuré intervient en moyenne en 5 jours contre 2 à 3 semaines du temps du circuit papier, cela avec une productivité administrative accrue. La deuxième génération de cartes, Vitale  2, est en cours de diffusion. DH Magazine : La carte Vitale est délivrée et renouvelée à l’assuré directement par sa caisse d’assurance maladie : quelle est la nécessité ou l’intérêt de mettre à jour les données qu’elle contient ? Pierre KERHOAS : Pour le professionnel de santé, la télémise à jour systématique de la carte est source d’économies car elle minimise le risque d’impayé de l’assurance maladie en évitant les rejets ou différés, et cela facilement et rapidement. Au patient, cela permet de valider tout changement de situation (nouvel ayant droit, changement d’adresse, etc.) et d’éviter ainsi la non-prise en charge du tiers payant. La mise à sa disposition d’un lecteur de télémise à jour est un véritable «  plus  » en termes de service offert au public et Telfix équipe avec ses bornes de télémise à jour plus d’un tiers des 27 000 points actuels de télémise à jour des cartes Vitale. DH Magazine : La télémise à jour des cartes peut-elle s’effectuer sur tous les lecteurs ? Pierre KERHOAS  : Il faut distinguer les lecteurs de cartes Vitale reliés aux logiciels d’information et de facturation des professionnels de santé. Ceux-ci autorisent la lecture des droits spécifiques inscrits dans les cartes Vitale des assurés (affection de longue durée, ticket modérateur,…) pour l’élaboration et la transmission des feuilles de soins électroniques et nécessitent l’introduction dans le lecteur de la carte professionnelle de santé (CPS). Les bornes de télémise à jour sont elles disponibles pour tout public professionnel de santé ou non et ne nécessitent pas l’introduction d’une carte CPS. Le GIE SESAM Vitale et la CNAM ont voulu pour la télémise à jour, et ce dès l’origine, disposer d’un service totalement indépendant des systèmes d’information existants, sans introduction de carte CPS, tout public et respectant la loi informatique et libertés. Cette orientation majeure a facilité le déploiement de la télémise à jour et a assuré progressivement la cohérence des données des assurés contenues dans les ordinateurs des divers régimes d’assurance maladie et les données en carte. Le challenge pour Telfix est de réunir les deux fonc-

tions sur un même lecteur, ce qui sera très bientôt strictement proposé aux professionnels de santé, tout en respectant scrupuleusement les obligations imposées dans l’un et l’autre cas, pour les feuilles de soins électroniques et les télémises à jour. DH Magazine  : Fonctionnalité qu’offrent évidemment les appareils que vous allez maintenant proposer… Pierre KERHOAS : Bien entendu ! Nous avons proposé historiquement en libre service aux établissements de santé le Telfix  100 qui utilisait le réseau téléphonique commuté pour effectuer les télémises à jour. Aujourd’hui nous proposons le remplacement gratuit de ces bornes initiales par le TELFIX 200 IP/ ETHERNET/ADSL, qui optimise l’utilisation du réseau informatique de l’établissement puisque les télémises à jour y sont par nature gratuites, illimitées et ultra rapides. Le Telfix 500 trifente permettra aux professionnels de santé libéraux travaillant dans l’établissement la liaison avec leur propre logiciel de facturation, et à l’établissement lui même la liaison avec son propre système d’information, tout en permettant la télémise à jour de la carte dans les conditions technologiques du Telfix 200. Les Telfix 200 et 500 ne sont donc pas antinomiques mais parfaitement complémentaires, le grand public ne pouvant avoir accès au Telfix 500 trifente réservé aux seuls professionnels de santé. DH  Magazine  : Mais au fait, pourquoi choisir TELFIX ? Pierre KERHOAS : Créée en 2002, première société homologuée en décembre 2003 pour la télémise à jour des cartes Vitale 1, TELFIX est à nouveau la première société homologuée en décembre 2006 pour la télémise à jour des cartes Vitale 2 et pour la prise en compte des complémentaires de santé. Notre service est le seul n’ayant jamais fait l’objet d’aucune demande de dérogation, car respectant totalement et strictement le cahier des charges de l’assurance maladie. Notre offre Telfix  200 IP/Ethernet ADSL a également été retenue par la Fédération Nationale de la Mutualité Française en octobre 2008. Enfin, notre investisseur historique, le Groupe Chèque Déjeuner, préside maintenant entièrement depuis avril 2008 aux destinées de Telfix et lui donne les moyens industriels de son développement dans le secteur de la santé et des services à la personne. DH Magazine : Faut-il changer de lecteur pour mettre à jour les cartes Vitale 2 ? Pierre KERHOAS : Toutes nos générations de lecteurs permettent à la fois de mettre à jour les cartes Vitale 1 et 2, de visualiser les informations consultables de la carte Vitale 2 et le choix de la complémentaire santé. Nos lecteurs sont prêts pour la télémise à jour des données relatives à ces complémentaires santé lorsque cette fonctionnalité sera mise à disposition par la CNAM et le GIE SESAM Vitale. DH  Magazine  : Sur quelle technologie de télécommunications repose votre offre ? Pierre KERHOAS  : Notre offre est déclinée dans toutes les technologies, pour répondre à l’ensemble des besoins des professionnels de santé. Le lecteur

TELFIX 100, lecteur « historique » utilise le réseau téléphonique commuté. Le lecteur TELFIX  200 utilise les réseaux Ethernet et ADSL. Le lecteur TELFIX 300 se connecte en mode GPRS en toute sécurité grâce à sa carte SIM dédiée. Développés avec notre partenaire INGENICO, nos lecteurs bénéficient ainsi du savoir faire du numéro 1 de la monétique et de la fiabilité et de la sécurité de ses terminaux de paiement fabriqués en très grandes séries et diffusés dans le monde entier. Nous proposons à tous nos abonnés et particulièrement à nos abonnés hôpitaux et cliniques l’échange gracieux de bornes utilisant le réseau téléphonique commuté au profit de bornes Internet Ethernet ADSL. DH  Magazine  : A quels professionnels vous adressez-vous ? Pierre KERHOAS : Nos premiers et très nombreux clients sont évidemment les pharmacies d’officine, mais s’y ajoutent tous les autres professionnels ou lieux de santé  : hôpitaux, cliniques, laboratoires d’analyses, centres de soins, les différents régimes d’assurance maladie obligatoires ou complémentaires, les mutuelles. DH Magazine : Et vos services ? Pierre KERHOAS  : Ils sont complets, incluant K la maintenance (accès à l’assistance téléphonique 6 jours sur 7 et si besoin, échange du lecteur sous 24 heures) K  les transmissions de données via le réseau ADSL ou via le réseau GPRS K les évolutions logicielles. DH Magazine : Y a-t-il une vulnérabilité de SESAMVitale quant à la fraude à l’assurance maladie qu’on évoque ces temps-ci ? Pierre KERHOAS  : Il faut ici saluer le travail remarquable du GIE SESAM-Vitale, qui dès l’origine à consacré à la fiabilité et à la sécurité du dispositif toute l’attention nécessaire. Dans l’année qui vient, une évolution va intervenir pour délivrer un certificat individualisé par lecteur et la sécurité en sera ainsi renforcée. Pareil constat en ce qui concerne la confidentialité : Telfix met à jour en moyenne 600 000 cartes par mois et je n’ai jamais eu connaissance d’un accroc à la confidentialité des données. DH Magazine : Quelles perspectives discernez-vous à court terme ? Pierre KERHOAS : D’abord l’arrivée en masse des cartes Vitale  2. Outre la dotation initiale aux assurés atteignant 16 ans et le remplacement des cartes perdues ou volées, l’assurance maladie va lancer en janvier 2010 un échange Vitale 1 / Vitale 2 à raison d’un million de cartes par mois. Les cartes Vitale 2 étant plus complètes et leur sécurisation étant renforcée, leur télémise à jour gagne à s’effectuer par une liaison rapide, d’où l’intérêt de basculer en Internet Ethernet / ADSL. Par ailleurs, la demande des professionnels de santé est forte de disposer d’un unique lecteur multifonctions feuilles de soins électronique, télémise à jour et paiement. L’autre élargissement va concerner le volet organismes complémentaires, qui va monter en charge. Et l’on parle d’instaurer une obligation réglementaire pour l’assuré d’effectuer une télémise à jour au moins une fois par an. K

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L’hôpital hors les murs Des relais : Comment ? Pourquoi ? Pour qui ?

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orsque la maladie et le handicap s’installent, quelle réponse apporter, de l’hôpital ou du domicile, pour que le patient soit «le moins mal possible» ? Les 30 et 31 janvier, à la Clinique Sainte-Barbe à Strasbourg, Euro Cos Humanisme & Santé avait choisi de réfléchir sur l’évolution des modes de prises en charge, ainsi que sur les enjeux et les conséquences qu’elle génère pour le malade et son entourage.

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l est parfois cruel d’être rédacteur en chef d’une revue à la pagination et à la périodicité limitées : lorsque pendant deux jours vous assistez à un colloque de haute tenue au cours duquel vous entendez une douzaine d’interventions passionnantes suivies de débats de grande densité, comment ensuite remplir correctement les dix pages imparties ? Rendre-compte de chaque sujet, mais en le résumant excessivement et en dénaturant les idées émises  ? Ou faire le choix radical de quelques interventions, non pas les meilleures (?) mais celles qui vous semblent indispensables entre toutes. C’est ce parti que nous avons retenu, puisque le lecteur pourra incessamment se procurer les actes intégraux des Journées et, d’ores et déjà, passer commande des actes des sessions précédentes…

Nouvelles technologies pour un hôpital hors les murs Roseline RICCO, psychologue chercheuse, Centre pour la science, la société et la citoyenneté, Rome, Italie « Je suis vieux (...) et malade. C’est si peu réel... l’âge, c’est abstrait comme les chiffres. (...) On ne change pas, Anna, c’est le monde qui change, les hommes qui se pressent, les bouches qui chuchotent, et les hivers les plus froids, et les étés plus lourds, les marches plus hautes, les livres écrits plus petit, les soupes qui manquent de sucre, l’amour qui perd son goût... c’est une conspiration des autres, car au fond de soi on ne change pas. (...) Vois-tu, le drame de la vieillesse, Anna, c’est qu’elle ne frappe que des gens jeunes ». Le Visiteur, E-E. Schmitt Le drame le plus grand de la vieillesse c’est les obstacles à l’autonomie quotidienne qui obligent les personnes à vivre leurs dernières années à l’hôpital. Les conséquences de l’hospitalisation sont évidentes : un isolement de la vie active, un sentiment de perte de contrôle de sa propre vie, un sens de dépaysement (vivre constamment dans un milieu étranger),

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Dominique MATHIS -

une coupure avec des objets souvenirs, une obligation de suivre des rythmes de vie d’une communauté, une cohabitation forcée... Imaginons alors de doter la maison de senseurs, de capteurs qui permettent de vivre à la maison. La domotique nous aide à surmonter les obstacles et adapter notre maison en un hôpital sur mesure, individuel et familier. Si les progrès technologiques et la télémédecine sont impressionnants, il est temps, avant de se laisser prendre par l’enthousiasme, de donner un sens à l’emploi des nouvelles technologies, afin de promouvoir le changement qualitatif, mais aussi d’éviter une « science sans conscience ». En tant que psychologue, je ne peux pas donner de réponses, mais me contenter de questionner  : les nouvelles technologies qui permettent de se soigner chez soi répondentelles au désir du malade ? Comment peut-on garantir une meilleure qualité de vie aux personnes nécessitant de soins continus  ? De quelle manière « la conspiration des autres » pourrait, grâce à l’apport des nouvelles technologies, faciliter la cohabitation forcée et prolongée de la maladie et de la santé précaire avec ce légitime désir de vivre au mieux. L’abus ou le mauvais usage des nouvelles technologies pourrait-il devenir un ultérieur obstacle aux relations humaines ?

DH Magazine n°128 K Octobre 2009

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Le but de ma présentation est de questionner sur les avantages et les périls de l’Habitat intelligent pour la santé (HIS), en ayant soin de suivre le principe de dignité humaine (liberté de choisir d’appliquer la nouvelle technologie), le respect de l’autonomie (notre corps, un stock d’information qui doit être en équilibre permanent entre donner et recevoir des informations), principe de responsabilité (qui est responsable d’un mauvais fonctionnement et sommes-nous prêts à pouvoir identifier tout de suite le mauvais fonctionnement), privacy (qui ne comprend pas exclusivement la protection de données privées) et le consensus informé. Face à ces questions, il est important de relever les changements que les nouvelles technologies peuvent apporter et les conséquences qu’elles engendrent. Ma présentation s’articulera autour de trois axes : 1° Le monde médical et les nouvelles technologies 2° Le rapport entre le malade et la collectivité 3° Le réseau de soins virtuels et/ ou humains et surtout le rôle du malade dans ce réseau. Chaque axe sera analysé selon trois aspects  : l’espace, le temps et les relations, afin de comprendre comment le domaine privé du malade (la maison) peut se transformer en hôpital individuel et personnalisé. Nous avons choisi de nous focaliser sur les personnes âgées, car elles représentent


COLLOQUE paradoxalement le futur de notre civilisation. Non seulement parce que les papy-boomers augmentent, mais parce que l’espérance vie s’allonge. Et le degré de civilisation se mesure dans le traitement de la société des classes sociales plus fragilisées. La manière dont les soins continus sont prodigués nous interroge sur ce qu’est la qualité de vie. Et le meilleur indicateur social de qualité de vie ne peut être que les soins sanitaires proposés aux personnes âgées.

Le monde médical et les nouvelles technologies La télémédecine redéfinit l’aménagement du territoire. Ce n’est plus l’hôpital qui est high-tech, mais la domotique qui nous permet d’avoir une maison répondant aux désirs de l’homme. Ce n’est plus le confort de l’habitat qui est recherché, c’est l’intelligence. Ce qui est intéressant dans les nouvelles technologies, c’est qu’elles se modèlent de plus en plus sur la vie pratique. Le design se base sur la simplicité de l’emploi. Les guides d’instructions multilingues et difficiles à lire dans sa propre langue sont terminés. Le visuel supplante le verbal. Tout est intuitif et propose une simplification de la vie quotidienne où le moderne se fait discret, mais indispensable une fois que l’utilisation a été expérimentée. Des capteurs qui sentent quand le gaz a été ouvert et qui discrètement l’éteignent. Une ceinture qui permet d’avertir les personnes si elles risquent de tomber en faisant un faux mouvement. Une maison dotée de capteurs, senseurs qui, discrètement, comblent les lacunes, les faiblesses du locataire. Les diagnostics pourraient se faire chez soi, évitant d’aller dans un lieu comme l’hôpital, qui peut mettre mal à l’aise. La maison devient alors un endroit de soins personnalisés. L’espace familier devient soignant, paternel et de plus en plus virtuel. La télémédecine, en effet, permet de réduire l’espace entre le monde médical et le monde des patients. Les personnes sentent que tout est construit sur mesure, sur leurs besoins. Se soigner ou avoir sous contrôle permanent notre maladie devient alors une routine. Notre maison devient une prolongation de notre corps. Nous ne percevons plus nos faiblesses à l’intérieur de la maison et la jeunesse que nous ressentons encore peut être vécue réellement chez soi. L’espace entre notre corps et notre maison se réduit tout en améliorant la qualité d’une vie affectée. En effet, la maladie provoque des sentiments semblables au deuil : refus, colère, résignation pour le malade. La famille du malade os-

cille entre le devoir de l’aide et le besoin de s’évader. L’espace de la maladie prend une place de plus en plus importante dans la vie familiale. C’est pour cette raison que la domotique rendrait la vie plus aisée : toutes les pratiques quotidiennes difficiles à gérer dans la maladie seraient prises en charge par les nouvelles technologies. Le temps gagné par les nouvelles technologies permettrait-il d’améliorer la qualité de la vie ? Grâce à la télémédecine, le temps pour se soigner se réduit : fini le temps perdu à aller chez le médecin, les queues avec les patients. Il suffit de se connecter et nous parlons avec un médecin qui peut être dans un autre pays. Le médecin est toujours joignable et peut effectuer ses diagnostics quand il veut. Il est très important de souligner comme le temps du soin chez soi transforme le vécu des soins. En effet, la visite chez le médecin demandait un temps, une préparation où l’on se répétait dans la tête ce que l’on devait dire  : exploiter le temps de la visite médicale pour donner un tableau complet de nos soins. Avec les nouvelles technologies, il sera possible de rappeler, de laisser un message. Le médecin nous rappellera quand il aura le temps et nous pourrons effectuer notre visite médicale aussi sur notre lieu de travail. Les temps pour se soigner sont réduits au strict essentiel. Les relations entre patient et médecin se transforment. En effet, la prise en charge purement médicale serait entrain de décliner. L’introduction des nouvelles technologies au sein de la médecine apportent de nouveaux acteurs : architectes qui construisent l’espace de soins, les informaticiens, les scientifiques... Le médecin deviendrait alors le chef d’orchestre du soin donné au malade. D’un point de vue légal si tout le monde est responsable, qui est coupable si ce système de soins faillit ?

Le rapport entre le malade et la collectivité Les visites médicales faites de chez soi déformalisent le rapport. Le contexte ou le setting hospitalier se confond avec le privé. Dans l’impossibilité de vivre seul à la maison à cause des risques, le malade était obligé de vivre à l’hôpital. S’ajoutait la difficulté de cohabitation avec un autre malade. La collectivité ne peut garantir un suivi individuel pour chaque patient, mais créer un réseau. Les nouvelles technologies facilitent cette création de réseau. L’espace se réduit et il est possible de pouvoir mettre en place une équipe multiculturelle. L’équipe médicale peut être plurinationale. Les soins médicaux peuvent être élargis en suivant les indications des meilleurs experts mondiaux, assurant en plus un progrès scien-

tifique commun à chaque pays impliqué. Les nouvelles technologies seraient les bottes du chat botté où les soins médicaux élargiraient les soins médicaux. La maison deviendrait alors le lieu de rencontre des meilleurs soins médicaux. Le tourisme médical et ses aléas négatifs seraient combattus. Mais alors la maison ne serait plus une représentation de nous-mêmes, mais de notre maladie ou de nos limites physiques. Tout chez nous nous rappellerait alors notre maladie, le privé étant notre maladie. Et le malade deviendrait le centre de soins médicaux. Ce rappel constant, même discret, pourrait laisser trop d’espace à la maladie, puisque notre domicile deviendrait un hôpital sur mesure où la maladie nous enferme. Qui pourrait définir combien de temps devraient durer les soins ? Saurons-nous capables d’arrêter de nous contrôler continuellement  ? Si notre maison devient un centre de soins, pourrons-nous accepter de simples maladies comme un rhume, une grippe  ? La souffrance devrait être définitivement bannie, exclue. Les faiblesses de notre corps ne seront plus tolérables. Suivant le principe de responsabilité, qui devra soutenir les coûts de l’habitat intelligent pour la santé ? L’HIS risquerait de devenir une discrimination sociale entre qui peut se permettre d’équiper son domicile et qui devrait recourir à l’hôpital, faute de moyens. Il faut ajouter à ces questions la valeur thérapeutique des soins physiques prodigués par des humains à d’autres êtres humains. Imaginons que les machines intelligentes soignent, prennent en charge les patients. N’oublions pas l’importance du contact humain dans les soins. Parler, écouter, permet d’établir un lien, un contact humain. Le toucher du médecin sur un corps souffrant peut soulager psychologiquement plus que l’exposition de ce même corps à une machine. En plus, qui deviendrait responsable si le diagnostic n’est pas bien effectué  ? Le patient pourrait être accusé de ne pas avoir su employer la nouvelle technologie. Les relations entre malades et collectivité se transforment aussi avec l’apport des nouvelles technologies. En effet, la famille pourrait se sentir soulagée à l’idée que la maison soit vigilante. Mais le malade pourrait être délaissé. Les personnes âgées nécessitent de trouver quelqu’un à qui parler et leurs enfants appellent pour s’assurer que tout aille bien. La pensée que des machines, des capteurs nous avertiraient s’il y avait un problème, pourrait porter les familles à délaisser le malade. L’autonomie acquise grâce aux nouvelles technologies deviendrait alors motif d’un isolement majeur. Être indépendant signifierait vivre seul  ? Souvent les malades ont besoin d’être entourés, pas seulement d’être soignés.

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Une recherche avait été faite en effectuant une comparaison entre des nouveau-nés qui avaient été abandonnés à l’hôpital et ceux qui vivaient avec leur mère dans des conditions hygiéniques précaires. Le résultat avait relevé une plus grande mortalité de nouveau-nés à l’hôpital. En effet, les bébés suivis par leur mère résistaient plus facilement aux maladies.

Le réseau de soins virtuels et/ou humains Quel espace donner alors au malade ? Les nouvelles technologies donneraient la possibilité de limiter aux êtres humains les tâches les plus dures et laisseraient plus de temps aux soignants de se concentrer sur l’humain. L’espace n’est plus réel, mais virtuel. L’emploi de la télémédecine crée un réseau où les personnes peuvent se concentrer sur le patient. L’équipe médicale intègre des professionnels de l’informatique et les architectes. Avoir un projet dans la construction du domicile en tant que dispenseur de soins et de besoins, devient alors la première étape pour la construction d’une maison. Au Royaume-Uni, des quartiers se construisent pour se mettre au service des personnes âgées  : créer des appartements, des quartiers qui répondent à leurs besoins et soins. L’espace se met au service des patients, des malades recréant cette atmosphère de confiance et de liens sociaux qui se sont perdus. Mais la construction d’un espace de soins autour du malade pourrait transformer sa maison en boîte de Skinner où des capteurs mesurent sa santé et les hommes viennent seulement au moment de soigner. Est-ce que la qualité de la vie s’améliore si l’espace, le chez soi devient un hôpital-prison où la haute technologie devient un prétexte pour délaisser nos malades ? Le temps gagné pour des soins difficiles ou pour faire une visite médicale serait un temps ultérieur de solitude du malade. Cela représenterait une coupure plus grande avec la vie active. Seul en face de la télécommande, le malade jouerait une partie d’échec avec sa maladie ou sa mort. Le temps dédié au malade deviendrait un e-mail en plus, un coup de téléphone et une distance toujours plus accrue entre le corps souffrant et son docteur. Ce ne serait plus alors une communication entre personnes, entre malade et docteur, mais entre senseurs qui prélèvent des informations et qui sonnent le tocsin quand la vie est en péril. Le corps serait alors séparé de l’être humain et deviendrait une source d’informations. Qui garantira l’écoute de la souffrance  ? Un malade hors les murs, chez soi, est un malade que l’on contrôle pour qu’il reste vivant,

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mais en le privant du sens de la vie. Comme disait Camus : « S’il y a quelque chose à quoi l’homme aspire et qu’il obtient quelques fois, c’est la tendresse humaine ». Les soins ne se réduisent pas à maintenir en vie, mais à améliorer la qualité de vie. Il nous semble important de rappeler le concept de robo-éthique de Gianmarco Veruggio (2002). En effet, les progrès scientifiques sont très rapides et les robots sont construits en étant dotés de plus en plus d’intelligence. Dernièrement, une équipe anglaise a construit un robot qui serait capable de faire des expériences de laboratoires, proposant même des hypothèses. Veruggio remarque qu’il est important de définir une robot-éthique qui n’est pas focalisée sur les robots, mais sur ceux qui construisent les robots. En effet, plus les robots sont intelligents, plus il est important de veiller l’usage de ces robots. Veruggio remarque les effets nocifs que pourraient avoir l’emploi de robots programmés à tuer dans une guerre. Selon les principes de la robo-éthique, il est important que les scientifiques, lors de la programmation des robots, fassent attention à respecter : 1° la dignité humaine 2° l’autonomie des personnes humaines 3° la responsabilité de chaque scientifique 4° la privacy et consensus informé 5° le principe de solidarité 6° le principe d’égalité. Avant de terminer, nous aimerions rappeler l’expérience de Harlow sur des petits singes qui avaient été séparés de leur mère. L’expérience avait proposé deux mères substitutives  : une en fer, qui donnait à manger  ; une en peluche. L’hypothèse était qu’entre les deux, les petits singes auraient préféré la mère qui donnait la nourriture. Mais si les petits singes avaient appris à manger, pour s’endormir ou pour se consoler, ils se réfugiaient vers la mère en peluche. L’anthropomorphie est bien tentante si on ne se laisse pas prendre au jeu de transformer les relations humaines en relations technologiques où gagner du temps signifie gagner du temps dans les soins « humains ». J’aimerais conclure cette présentation avec les recommandations du projet SENIOR (projet européen) : • d’impliquer les patients dans la création de nouvelles technologies •  d’analyser les retombées psychologiques et sociales dans l’application des nouvelles technologies •  de vérifier les relations qui se créent entre robot et patient. Aux États-Unis, les personnes âgées reçoivent comme cadeaux des cyberchiens qui remplacent les animaux domestiques, évitant ainsi les inconvénients des animaux. Toutefois, cela peut devenir dangereux,

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car il faut se demander sur quoi se construit une relation d’affection : une autosatisfaction de son besoin de tendresse, sans donner ou sans perdre • de définir l’espace des nouvelles technologies dans le monde médical • de savoir faire la différence entre les patients et leurs différents besoins •  de respecter les différences culturelles •  d’être conscient que l’on survole ou que l’on abat les obstacles de la maladie. L’exemple d’Oscar Pintorius est remarquable, où la prothèse devient une discrimination vers ce qui est « normal » • de garantir l’accessibilité pour tous.

La prise en charge de la mucoviscidose à domicile Yves ALEMBIK, généticien, pédiatre, service de génétique médicale, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, France Isabelle BRILLANT, infirmière coordinatrice, Centre de ressources et de compétences pour la mucoviscidose (CRCM), Strasbourg Laurence WEISS, pneumo-pédiatre, CRCM, Strasbourg En pédiatrie, de nombreuses affections bénéficient actuellement d’une prise en charge extrahospitalière. On peut citer, en particulier, le diabète, les affections rhumatismales, l’asthme, et d’autres affections chroniques. Nous souhaitons donner ici l’exemple phare de la mucoviscidose. Le diagnostic de cette affection génétique, qui aboutit à une insuffisance respiratoire grave, a longtemps été tardif et la durée de vie des patients réduite à l’enfance. Il y a 20 ans, la prise en charge a été catastrophique, avec des escalades thérapeutiques et des enfants hospitalisés, de façon prolongée. L’observation de l’organisation des soins et du diagnostic, dans les pays nordiques, a conduit les pouvoirs publics à modifier l’organisation des soins, concernant la mucoviscidose en France. La création des centres de ressources et de compétences pour la mucoviscidose (CRCM) en 2002, dans l’ensemble du territoire français, a permis aux patients d’être pris en charge par des équipes pluridisciplinaire (médecin, pédiatre, pneumologue, gastro-entérologue, généticien, infirmière coordinatrice, kinésithérapeute, diététicienne, psychologue, assistante sociale, secrétaire, etc.). La création et le fonctionnement des CRCM En 2000, le ministère de l’emploi et de la solidarité décide de généraliser le dépistage néonatal de la mucoviscidose et de mettre en place une organisation structurée en réseaux placés sous la responsabilité des CRCM. Au niveau de la région Alsace, c’est un centre mixte incluant un secteur pédiatrique et un secteur adulte. Le secteur pédiatrique fait partie du pôle médico-chirurgical de l’Hôpital de


COLLOQUE Hautepierre, le CRCM adulte étant intégré au Nouvel hôpital civil (NHC). En 2009, la cohorte pédiatrique compte plus de 120 patients. Le fonctionnement du CRCM est basé sur un suivi régulier du patient, en consultations spécialisées pluridisciplinaires et lors des hospitalisations, soit en hôpital de jour, soit en hospitalisation conventionnelle. L’équipe pluridisciplinaire du CRCM suit le patient dans son parcours hospitalier et extrahospitalier. L’équipe est composée d’un médecin pneumo-pédiatre référent, d’une infirmière coordinatrice, d’un kinésithérapeute, d’une diététicienne, d’une assistante sociale, d’une psychologue et d’une secrétaire. Le CRCM Alsace assure la prise en charge du patient atteint de mucoviscidose au sein du CHU, mais également avec les professionnels de santé libéraux, médicaux et paramédicaux, impliqués dans la prise en charge des soins à domicile. Une collaboration avec les équipes médicales et paramédicales des CHR est en place et des échanges réguliers on lieu, dans le cadre d’un réseau régional de soins, pour les patients atteints de mucoviscidose. Le rôle de l’infirmière coordonnatrice L’infirmière coordinatrice assure, en collaboration avec les professionnels de proximité, la gestion des soins à domicile ; elle organise notamment les cures d’antibiotiques intraveineuses réalisées à domicile, elle fait le lien entre l’hôpital et les différents intervenants paramédicaux à domicile, quelle que soit la thérapeutique mise en place. Au besoin, l’infirmière coordinatrice peut se rendre au domicile des patients. Elle peut se déplacer également dans les écoles, lors de la mise en place de projets d’accueil individualisés (PAI) et rencontre l’équipe enseignante. L’infirmière coordinatrice a également un rôle d’informations et d’éducation thérapeutique auprès des patients et de leurs familles. La prise en charge thérapeutique, sur le plan respiratoire Prévention : par la vaccination obligatoire (et recommandée) et antigrippale, ainsi que par l’éviction du tabac et bien sûr des mesures d’hygiène à domicile. Kinésithérapie respiratoire : drainage bronchique quotidien à domicile. Aérosolthérapie quotidienne à domicile : Fluidifiants bronchiques, antibiotiques inhalés. Si besoin, oxygénothérapie à domicile  : concentrateurs ou O2 liquide. Si insuffisance respiratoire chronique avec hypercapnie chronique : mise en place de la ventilation nasale nocturne (VNI). La prise en charge de l’antibiothérapie à domicile Lors d’exacerbations aiguës ou d’antibiothérapie séquentielle (colonisation chronique à Pseudomonas Aéruginosa)  : mise en place

d’antibiothérapie IV double ou triple adaptée aux germes 14 à 21 jours, à l’hôpital et/ou surtout à domicile, sur VVP ou sur cathéter central à chambre implantable. 1 à 3 passages par jour de l’infirmière libérale au domicile du patient. La prise en charge à domicile, sur le plan nutritionnel Pour une insuffisance pancréatique externe : mise en place d’extraits pancréatiques, des anti-acides et des vitamines liposolubles ADEK. Alimentation hypercalorique (120 à 130  % des apports caloriques journaliers recommandés), hydratation suffisante, supplémentation sodique. Si besoin, mise en place de l’assistance nutritionnelle  : par des compléments nutritionnels et/ou nutrition entéral à débit constant (NEDC).

Conclusion La prise en charge à domicile permet de limiter les risques de transmissions croisées, d’éviter l’isolement lié à une hospitalisation prolongée (90 % des cures intraveineuses se sont à domicile) et d’améliorer l’intégration scolaire et professionnelle, tout ceci dans un seul but  : d’avoir une vie sociale comme tout le monde. La prise en charge actuelle du patient, dans le cadre d’un réseau de soins régional contré sur le patient et sa famille, a pour objectif principal d’améliorer la qualité de vie du patient et de sa famille.

Vœux du patient ? Jean-Christophe WEBER, laboratoire éthique et pratiques médicales, IRIST (EA 3424) Université de Strasbourg, professeur de médecine interne, praticien hospitalier, HUS Mon propos s’inspire de considérations sur une pratique hospitalière dans un CHU de province. Le service de médecine interne comprend une consultation externe, des places d’hôpital de jour et une unité d’hospitalisation conventionnelle de vingt-trois lits. L’évolution des dernières années esquisse une tendance forte à une séparation en deux populations  : les malades ambulatoires pour lesquels vont être aménagées tant bien que mal des alternatives à l’hospitalisation, et les malades de l’unité conventionnelle. Ce sont surtout des admissions non programmées de malades entrés dans l’hôpital par le service d’accueil et des urgences. Population âgée, ou fragilisée par un handicap physique ou social (Insuffisance respiratoire, cirrhose alcoolique, séquelles neurologiques d’affections diverses, personnes sans domicile, logement insalubre, etc.). Ces personnes n’ont pas vraiment choisi d’aller à l’hôpital, elles y sont adressées après un malaise sur la voie publique, un état confu-

sionnel dans la maison de retraite, une détresse respiratoire au domicile, une altération de l’état général, un syndrome infectieux, etc. La phase aiguë passée, le problème concret est celui de la suite des soins, ou de la convalescence, voire tout simplement de la précarité de la situation antérieure : isolement, sévérité des tares physiques, perte d’autonomie qui obèrent le retour au statu quo ante. Ce dernier n’a perduré que sous l’effet conjugué d’une adaptation aux performances dégradées, d’habitudes prises, parfois d’un manque de sollicitude des proches. Un équilibre fragile a été rompu par l’épisode aigu, dont la guérison augure d’un avenir nouveau, mais sombre, à l’horizon bouché. Plaçons-nous dans une situation particulière : cet homme de 76 ans vit seul depuis son veuvage dans un appartement au premier étage d’une résidence privée. Sa fille, qui travaille encore, n’est pas disposée à l’accueillir chez elle  : appartement trop petit, mauvaise entente, etc. Elle habite trop loin pour le visiter régulièrement. Par contre, elle vous somme de le garder, le temps qu’il soit complètement guéri ou qu’une place en maison de retraite se libère, car il est hors de question que son père rentre chez lui, « l’appartement est dans un tel état, cela montre bien qu’il n’est plus capable de vivre seul ». Ses propos vous font hésiter : ce retour n’est-il pas, en effet, hasardeux ? De fait, sa mémoire a quelques ratés, des troubles de l’équilibre modérés gênent la marche. Mais monsieur ne veut rien entendre de vos préventions et vous signifie que toute autre décision ne lui conviendrait pas. Il minimise les propos alarmistes de sa fille, qui aurait des vues sur le logement qu’il occupe. « Une maison de retraite ? Jamais ! Plutôt crever ! ». Pris entre ces deux feux, voici que s’en allume un troisième  : la durée de séjour prend des libertés avec les moyennes recommandées. Ce monsieur coûte bien plus que le tarif de votre activité à son égard, et si vous pouvez vous le permettre de temps en temps, il n’est pas possible que cette situation se multiplie. Vous avez déjà cédé pour le voisin de chambre... Le quatrième feu est celui du service des urgences, qui réclame des lits pour pouvoir accueillir tous les nouveaux malades qui se pressent à la porte. Une solution moyenne et prudente, raisonnable et réfléchie est élaborée par l’équipe de soins : un accueil temporaire dans un établissement, le temps pour le patient de se remettre mieux de sa récente chute, et pour l’assistante sociale d’organiser la mise en place d’une série de soutiens et d’aides à domicile (portage de repas, téléalarme, aide-ménagère, passage d’une infirmière pour la prise de médicaments, kinésithérapie pour entretien de l’équilibre et de la marche, un médecin généraliste qui continue de faire

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COLLOQUE des visites à domicile, etc.). Tout le monde est satisfait, sauf le malade, qui n’en veut pas. Son unique volonté : rentrer chez lui. Ses propos deviennent un peu véhéments, mais il estime avoir le droit de décider de son sort. Dans un monde peuplé d’individus autonomes, rationnels et raisonnables, respectueux de l’autonomie d’autrui, parce que faisant fonds sur la rationalité de chacun et le bon sens partagé, le patient veut ce qui est le meilleur, à la fois pour lui-même, pour ses proches et pour la collectivité. Il veut ce que veut aussi pour lui le médecin, qui lui expose loyalement la procédure retenue pour arbitrer avec sagesse. Il limite sa volonté aux buts accessibles. Dans le monde réel, le patient ne sait pas toujours ce qu’il veut, ce qu’il veut n’est pas raisonnable, et d’ailleurs il n’en veut rien savoir. Son entourage ne manque de saisir l’occasion de la maladie, pour lui dénier toute initiative légitime et faire main basse sur sa liberté. Le médecin hospitalier prend des décisions variables, selon sa réceptivité aux désirs les plus fous de ses malades, à la quérulence processive des familles et aux indices de performance du service. Parmi les problèmes sous-jacents à ce type de situations, énumérons les suivants : la possibilité ou le droit de disposer de soi, l’étendue du droit au refus de soins, l’évaluation de la capacité à décider, les rapports entre désir et volonté. Une des questions éthiques soulevées peut être formulée ainsi : jusqu’à quel point un être humain peut-il être laissé libre (par son entourage, et par son médecin hospitalier) de gaspiller sa vie comme il l’entend, c’est-à-dire sans considération évaluative sur le côté raisonnable ou non de son choix  ? Saisie dans l’opposition marquée par Lacan entre le service des biens et l’éthique du désir, cette question s’énoncerait ainsi : la médecine doit-elle se ranger toute entière dans le service des biens, ou bien peut-elle ménager une place au désir ? Il ne sera pas possible ici d’aller au-delà de quelques pistes de réflexion.

Disposer de soi On peut croire, aujourd’hui, se trouver dans un monde où est reconnu un réel droit de disposer de son corps. La notion connaît un véritable succès, y compris dans la doctrine juridique. Ainsi, un éminent juriste écrit : « le droit de disposer de son corps et le droit à l’intégrité physique sont les plus fondamentales des libertés physiques. Elles ont pour point commun de reconnaître à la personne humaine la maîtrise exclusive de son corps, la première positivement, en lui garantissant la libre disposition (…), la deuxième négativement, en interdisant à autrui d’y porter atteinte  ». Pourtant, et Stéphanie Hennette-

Vauchez le montre bien, le droit de disposer de son corps n’est à aucun moment énoncé en tant que tel dans le droit positif. Certes, le droit protège l’intégrité de la personne en son corps, mais même là, la souveraineté de la volonté se heurte à la nécessité médicale. Ainsi, l’article 16 du Code civil, inséré par la loi de 1994, dispose dans son 3e alinéa qu’ « il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne (…) [et que] le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir ». Cet article vise plutôt les actes, notamment chirurgicaux, de la thérapeutique ordinaire, plutôt que notre cas. Mais ne peut-on pas songer qu’une décision contraire au souhait du patient, de rentrer chez lui, est aussi une atteinte à son intégrité corporelle  ? Plaçonsnous dans cette hypothèse. Deux points apparaissent délicats : la nécessité médicale de l’atteinte à l’intégrité est-elle établie ? Le plus souvent le médecin ne possède pas suffisamment d’éléments tangibles pour se forger une opinion. D’autre part, se trouve-t-on dans un cas où l’état de la personne la rend inapte à donner ou refuser son consentement ? Car le refus de soin est un champ où peut s’examiner le droit à disposer de son corps, et même de sa vie. Sans le droit au refus, la notion de consentement n’est que spéculation. Son expression la plus générale n’émerge qu’avec la loi du 4  mars 2002, qui s’applique aussi aux hôpitaux, et qui prolonge les dispositions de l’article 16 du Code civil. Par exemple, l’article L. 1111-4 inséré dans le CSP dispose que « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ». Il n’a toutefois fallu que cinq mois au Conseil d’État pour

le limiter dans un cas de témoin de Jéhovah refusant une transfusion vitale. Dans les situations que nous voulons examiner aujourd’hui, les médecins hésitent considérablement à accorder un tel droit à leurs patients, pour des motifs variables qui généralement se renforcent mutuellement : • La famille va réclamer, et si survient un accident au domicile, on risque une réclamation, voire une plainte. Par contre, la plainte du patient que l’on a contraint à se résigner semble moins probable. • Il faut diminuer la durée moyenne de séjour. • Au fond et surtout, le malade ne sait pas quel est son bien, il n’est plus raisonnable, l’inconséquence de son désir en donne la preuve formelle. D’ailleurs, son agressivité ne témoigne-t-elle pas contre les performances cognitives qu’il prétend détenir encore  ? Sauf état démentiel avéré, le médecin n’ira pourtant pas jusqu’à en tirer la conséquence ultime que serait la demande de mise sous tutelle. Tout porte à penser que le malade va devoir en rabattre sur son vœu, sur son désir (Que ce soit le lot des personnes d’un certain âge n’est certes pas nouveau. Ainsi, dans l’Évangile de Jean, cette adresse à l’apôtre Pierre : «  En vérité, en vérité, je te le dis, quand tu étais plus jeune, tu mettais toi-même ta ceinture et tu allais où tu voulais ; mais quand tu seras vieux, tu tendras les mains et c’est un autre qui attachera ta ceinture et te conduira où tu ne voudras pas ».) La requête du patient, son souhait, son vœu, sa demande ‑ laissonslà une certaine indétermination ‑ sont-ils vraiment illégitimes ? Si la loi ici n’est pas muette, n’est-ce pas aussi qu’il a paru important de faire contrepoids aux excès de la tutelle bienveillante du médecin, bien qu’elle ne soit déjà plus qu’un avatar attiédi des recommandations qu’on peut trouver dans le passé, comme celle, au XIVe siècle, de Guy de Chauliac pour qui la personne nécessitant des soins devait

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obéir au médecin « comme un serviteur à son maître », ou plus récemment sous la plume de Louis Portes, en 1964 : « Tout patient est, et doit être, pour lui (le médecin) comme un enfant à apprivoiser, à sauver ou simplement à guérir ». Aujourd’hui, la loi dit que « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables ». On voit qu’il y a une place réservée pour toute une rhétorique persuasive : la liberté de refuser devra affronter l’étendue des ruses de la bienveillance. De plus, « lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté », aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sans consultation de la personne de confiance ou de la famille. C’est le point central : notre malade est-il hors d’état d’exprimer sa volonté  ? Qu’est-ce qu’être en état d’exprimer sa volonté ? Comment se jauge cet état ?

nécessité vertu, voilà une volonté raisonnable. Et c’est bien ainsi que l’entend le CCNE : « Tester la compétence suppose des critères permettant de tester la capacité de compréhension, et des critères permettant de tester la rationalité du vouloir ». N’est-ce pas le bon sens à l’œuvre ? Le médecin serait tout prêt à acquiescer au vœu que le patient exprime, dès lors qu’il lui semble raisonnable. Mais s’il paraît déraisonnable, la volonté pas vraiment autonome, l’entendement peu clair  ? Admettons qu’il y a des situations peu tranchées, des zones grises. La personnalité du médecin, son caractère, ses représentations de la liberté, du désir, de la volonté, interviennent alors plus massivement que des critères objectifs sur les aptitudes à consentir, qui ne sont rien moins qu’utopiques. Au-delà de tel score, sur une échelle d’aptitudes cognitives, votre compétence n’est plus valable ? Utopie à haut risque totalitaire de la garantie !

Consentement et volonté Morale des biens, éthique du désir Dans son avis 5813, le CCNE (Comité consultatif national d’éthique) affronte le problème de la capacité à consentir (entendons aussi : à refuser). Mise à part la capacité de droit, qui est bien délimitée (est capable celui qui n’est pas incapable : le mineur, le majeur protégé), il y a une capacité de fait, qui suppose une double compétence  : pouvoir comprendre et se déterminer librement, clarté de l’entendement et autonomie de la volonté. Cette distinction de deux facultés, entendement et volonté, est plus qu’un clin d’œil au discours de la méthode. La pratique du doute oblige Descartes à suspendre ses jugements, mais en attendant d’avoir réussi à déterminer par l’entendement ce qu’est le bien, il se donne une morale par provision, une morale provisoire, qui tient en trois maximes  : •  suivre les coutumes de son pays ‑ soit être conformiste ‑ • être résolu une fois une option prise ‑  soit faire preuve d’obstination ‑ •  et changer ses désirs plutôt que l’ordre du monde ‑ c’est-à-dire être parcimonieux quant à son désir. Ordre, parcimonie, entêtement, trois traits du caractère anal, ce qui n’est pas si étonnant quand on sait que l’obsessionnel affronte la folie du doute, que Descartes érigeait en méthode. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre l’adaptation, le besoin d’ordre, la soif de sécurité, de garantie, de bonne gestion, ne sont pas que des idéaux de notre nouvelle gouvernance, ils peuvent aussi être des symptômes névrotiques. S’il y a chez Descartes une forme de liberté du vouloir par rapport à l’entendement, notons toutefois que « notre volonté ne se porte naturellement à désirer que les choses que notre entendement lui représente en quelque façon comme possibles  ». Faire de

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L’insistance sur les compétences cognitives permet d’occulter la place du désir, d’ailleurs, c’est une notion qui semble mal vieillir. On parlera plutôt des préférences du patient, de son choix. Le désir discrédité, minoré. Non pas par méchanceté. Mais parce qu’on sait que le désir est turbulent, il peut être dangereux, d’où les garde-fous. La disqualification du désir œuvre pour le bien du patient. Une certaine morale valorise de longue date le service des biens, depuis la mesure, la prudence, la voie médiane d’Aristote. Une telle éthique repose toujours aujourd’hui sur un ordonnancement idéal du monde : non plus celui de la nature, mais l’ordre des pouvoirs, pouvoir politique et gestionnaire, pouvoir de la raison, raison médicale, raison du maître. L’équilibre est possible, nous allons le produire, entre raison, bien individuel et bien commun. Règne du principe de plaisir, c’est-à-dire régime du bien-être, de l’apaisement des tensions et des turbulences. La médecine est presque toujours ordonnée à ce régime là, et il n’y a à cela rien d’étonnant ni de scandaleux. Mais les situations que vivent les malades à l’hôpital sont-elles à jauger à cette seule aune ? Le malade qui heurte le bon sens des autres en voulant rentrer chez lui doit-il être jugé selon ces vertus -clarté de l’entendement et autonomie de la volonté- pour que son vœu puisse être accueilli et considéré, sinon rejeté comme inaudible  ? Ne faudrait-il pas plutôt rapporter ce vœu au désir, problématique ici quand il feint de s’opposer à cette finalité du bien-être en santé globale  ? Ce malade qui entend décider de son sort, fût-il funeste du

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point de vue des biens, n’attend-il pas de son médecin autre chose que d’être rabroué ? Ce qui est reconnu au malade en fin de vie dans les dispositions de la loi Léonetti, ne doit-il pas être étendu à de toutes autres situations ? On objectera que « le désir est un attrait que l’on subit, la volonté un pouvoir que l’on exerce  », qui suppose une maîtrise coordonnée des tendances, la pensée des moyens dans l’anticipation des fins bonnes. C’est une option. Mais on peut, au contraire, penser avec Kant, peu suspect de faire l’apologie de la tendance, que la volonté bonne n’est pas réglée sur les conséquences heureuses prévisibles. Et c’est pourquoi « la loi morale, comme principe déterminant la volonté, par ceci qu’elle porte préjudice à toutes nos inclinations, doit produire un sentiment qui peut être appelé de la douleur ». Retenons simplement que la volonté est plus complexe qu’il n’y paraît. Or, tous les discours du moment sur l’autonomie du patient sont soutenus par le concept d’un moi synthétique, vis-à-vis duquel Nietzsche déjà indiquait qu’il nous conduit à des jugements erronés sur la volonté, qui est un agrégat composite de sentiments, de pensée, et de passion de commander. À la limite, ce n’est pas parce qu’une action apparaissait bonne à l’issue d’une délibération rationnelle que nous l’avons faite, mais parce que nous avons décidé de la tenir pour bonne. Saut irrationnel éventuel, peu importe, mais il n’est jamais certain que le consentement du patient soit parfaitement éclairé et libre. Si on tient que néanmoins le consentement existe, alors il faut tenir aussi que c’est toujours une décision singulière, disjointe du mouvement de savoir qui le conditionne, et irréductible « au dispositif intellectuel et institutionnel qui le rend possible ». Tirons-en les conséquences. Si c’est ainsi, nous devons renoncer, quoiqu’il en coûte, à définir des critères permettant de faire la check-list des aptitudes du malade à consentir ou à refuser.

Le bricolage de la pratique À vouloir creuser le questionnement, nous sommes renvoyés, il faut bien l’avouer, à un certain bricolage dans la pratique. Il manifeste l’impasse où nous conduit la boussole trompeuse de l’exaltation de l’autonomie : jamais la volonté n’a semblé autant mise en avant, et pourtant jamais les vœux du patient n’auront aussi peu pesé dans la balance des décisions qui le concernent au premier chef. Ces vœux n’ont voix au chapitre que s’ils sont conformes à l’ordonnancement raisonnable que met en place la raison médicale au nom du principe de plaisir. Indiquons tout de même, pour conclure, que Freud avait décrit un « au-delà du princi-


COLLOQUE pe du plaisir », en s’appuyant notamment sur la préférence pour la mauvaise volonté telle qu’elle se manifeste comme résistance au traitement du médecin, réaction thérapeutique négative. Mais la pulsion de mort n’est pas demande de laisser ou de faire mourir. Lacan dira à ce propos : volonté d’autre chose, mise en cause de tout ce qui existe, de la stabilité, de l’équilibre, mais aussi volonté de recommencement, à nouveaux frais. C’est ce désir de création, de récréation, qui ne se règle pas ‑  ou plus ‑ sur le seul bien-être rassurant et raisonnable, qu’il s’agit aussi d’entendre dans la bouche de nos patients. On pourrait alors inclure dans notre «  boîte à outils  » celui-ci, dont on ne limitera pas l’usage : une certaine retenue quant à l’investissement de la fonction dans laquelle nous sommes commis, de prêcher le service des biens.

Quand la famille disparaît. La place de la famille dans le soutien et l’accompagnement du patient. Réflexions sur un cas de clinique transculturelle Jean-Michel VIDAL, professeur associé en anthropologie médicale, Université de Montréal, Québec, Canada Dans l’ouvrage de Michel Foucault La naissance de la clinique, on apprend l’importance du projet biomédical, et ce dès la création des hôpitaux en Occident, de sortir le malade de son contexte social et familial (ce que Foucault désigne par la « distanciation du corps souffrant ») afin de mieux pouvoir « objectiviser » sa maladie dans un lieu neutre : l’hôpital. Qu’en est-il quand, au XXIe siècle, ce rapport s’inverse ? C’est-à-dire lorsqu’il convient désormais de sortir justement le malade et sa maladie de l’hôpital pour une meilleure optimisation des soins ? Ce retour du patient dans la sphère du social et familial conduit immanquablement à recentrer notre propos sur le réseau social et familial du patient. Mais, encore une fois, ce renversement du regard n’est pas sans signification lorsque l’on étudie les réseaux sociaux et familiaux en Occident qui, comme tous l’attestent, tendent à se redéfinir, à s’amoindrir et parfois à disparaître. Partant de ce constat, ma communication tentera, à l’aide d’un exemple pris dans ma pratique de Clinique transculturelle à Montréal, de faire ressortir justement la place importante, tant symbolique que physique, de la famille dans la prise en charge du patient et de sa maladie. Et si, comme le cas clinique choisi le propose, la patiente se retrouve dans l’univers forclos de l’hôpital, il n’est pourtant question que de cet ailleurs hors hôpital qui permet de guérir, de vivre et parfois aussi et surtout de mourir.

Cas clinique Natacha est une dame de 40 ans, originaire de la République démocratique du Congo, arrivée au Canada trois ans avant que nous fassions connaissance dans l’unité de soins palliatifs de l’Hôpital Notre Dame de Montréal. Natacha, pleine d’espoir d’une nouvelle vie, est arrivée seule au Canada. Elle a vécu seule à Montréal, sans famille ni amies, si ce n’est le pasteur de l’église pentecôtiste, église dans laquelle elle allait prier hebdomadairement. Et puis, un an à peine après son arrivée, le diagnostic est tombé. Natacha est atteinte d’un cancer de l’utérus, en phase terminale. Ainsi, elle ne connaîtra l’occident que par le biais de ces institutions hospitalières. Du service de gynéco-obstétrique au service d’oncologie, Natacha va effectuer de nombreux et longs séjours en institution. Natacha veut sortir de l’hôpital, rentrer chez elle, retrouver sa famille. À part qu’elle vit seule à Montréal, sans amis, sans contacts signifiants et que, vu son état de son santé et son état financier, il lui est impossible de rentrer au Congo. Natacha, en désespoir de cause, est admise dans l’unité de soins palliatifs. Bien que le personnel du service lui ait expliqué ce que représentait une telle unité, Natacha est dans le complet déni de sa maladie et de sa mort proche. Son séjour dans l’unité se passe mal. Natacha en a marre des structures hospitalières et elle veut rentrer chez elle. Souvent, par exemple, elle fait sa valise et veut quitter l’unité, car ici, dit-elle, elle n’y fait rien et on ne la soigne pas. Ayant du mal à tenir debout, on la retrouve souvent étalée dans le couloir, sa valise à la main. Natacha, atteinte d’une volumineuse ascite, réclame quasi quotidiennement à être ponctionnée. Natacha a refusé l’hystérectomie palliative qui lui était proposée lorsque son diagnostic avait été posé. Natacha a, dans l’unité qui l’accueille, des comportements qualifiés par le personnel du service d’incompréhensibles. Natacha tient à ce que la porte de sa chambre soit ouverte en permanence et elle rabat systématiquement le drap qui la recouvre, dévoilant ainsi sa nudité. L’équipe se réunit, convoque le pasteur, qui va parler à Natacha. Natacha émet le vœu de pouvoir parler avec sa mère, restée en Afrique. L’équipe se mobilise, contacte l’ambassade du Congo à Ottawa, mais n’obtient pas de numéro de téléphone, car la famille de Natacha vit en brousse, dans un endroit reculé, sans téléphone. Des semaines passent, Natacha offre une résistance à la mort hors du commun. Soudain, un membre de l’équipe a l’idée d’un DVD. Le

service audiovisuel de l’hôpital peut mettre à disposition de Natacha un agent avec une caméra et, en présence du pasteur, elle pourra, par l’intermédiaire de la caméra, parler à sa famille. Le pasteur, qui rentre au Congo à la fin du mois, se chargera de porter en mains propres à la famille le DVD de Natacha. Un ordinateur portable, prêté à cet effet au pasteur par l’ambassade, pourra parfaitement rediffuser ces images. Natacha accepte ce compromis de dialogue et, durant plus d’une heure, va s’adresser en lingala, par le truchement de la vidéo, à sa mère et à sa famille. L’enregistrement terminé, Natacha mourra dans la nuit. Le DVD a été remis au pasteur et, à son retour, il nous a donné l’assurance que la famille de Natacha l’avait visionné dans un grand émoi.

Les repères en éthique et particulièrement en bioéthique Les règles de bioéthique viennent nous offrir quelques repères pour solutionner les problèmes rencontrés dans notre pratique clinique. Il s’agit des principes : • de respect de l’autonomie de la personne • de bienfaisance • de non-malfaisance • de justice. Le principe directement en cause dans le soulagement de la douleur est celui de bienfaisance. Dans le cas présent, c’est celui qui retiendra notre attention. Ce principe peut être interprété de différentes façons. Cependant, il nous impose le devoir (code de déontologie) d’agir dans le sens du bien-être du malade, incluant la prévention et le soulagement de la douleur. Pratiquement, il s’agit donc (Saint-Armand, 1999) de choisir le type d’intervention qui maximise les bénéfices que le malade en retirera, tout en minimisant les torts. On devine ici les paradoxes et les ambiguïtés culturelles que peuvent prendre alors les interventions, surtout dans le cas clinique ci-avant présenté. Car, le choix final qui s’imposera, on l’a dit, devra être celui qui maximise le bien-être du malade... et non celui de l’équipe soignante ou de sa famille. Certes, il existe bien, entre le malade, sa famille et l’équipe soignante (médecin, infirmière, travailleuse sociale, bénévole) qui l’entoure, une entente tacite qui fera que tous les membres de l’équipe soignante agiront dans l’intérêt du patient. Dans cette optique, il s’établit alors une relation de confiance entre tous ces acteurs. Relation de confiance qui, immanquablement, sera ressentie par le patient et l’aidera dans le soulagement de ses douleurs.

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En fait, le principe de bienfaisance va plus loin. Il impose désormais à l’équipe soignante une obligation morale et non plus un devoir moral. Je m’explique : si un malade ne veut pas être soulagé ou veut être trop soulagé (cf. l’insistance de Natacha à voir son ascite être ponctionnée), sa volonté doit être entendue... même si elle peut nous sembler illogique et absurde, même si elle n’est pas partagée par l’équipe de soins ou parfois dans d’autres cas par la famille, même si elle vient à l’encontre des principes moraux et politiques de la fonction même des soins palliatifs. Ici, le principe de bienfaisance peut entrer en conflit avec le respect de l’autonomie de la personne. Cependant, il est pourtant clair pour tous, que les buts poursuivis par l’intervention des médecins de différents services de l’hôpital, des infirmières, des travailleuses sociales et des bénévoles, incluent le soulagement de la douleur (c’est tout du moins un de leur mandat). Ce qui l’est moins, ce sont les limites de cette intervention. Jusqu’où soulager la douleur  ? Mais surtout quelles sortes de douleurs doit-on soulager de façon prioritaire  ? Douleur physique  ? Souffrance morale ? Car les conséquences de l’intervention ou des interventions qui seront pratiquées, risquent d’entraîner le malade et l’équipe soignante dans une spirale qui, rapidement, peut devenir incontrôlable. Lorsque Natacha décide, en raison de cette inadéquation dans le soulagement de ses douleurs, qu’elle veut quitter le service (car sa souffrance est essentiellement morale et non plus physique… à ce moment précis, en tout cas), lorsqu’on la retrouve gisant sur le sol, à la réception, avec sa valise faite dans la main, il se passe là quelque chose qui a à voir avec une incompréhension totale de part et d’autre, au sujet d’une angoisse existentielle qui, même si on la comprend parfaitement, n’en laisse pas moins l’équipe soignante démunie, confrontée à ses propres impasses, ses propres limites et ses propres paradoxes.

Les repères en anthropologie médicale En anthropologie médicale nous pensons, en effet, qu’un grand nombre de problèmes relatifs aux traitements et aux soins trouvent leurs solutions et leurs efficacités curatives ou palliatives, dans une bonne communication entre des éléments aux contenus différents. Il y a d’abord et avant tout le malade, mais aussi avec lui son histoire de vie passée et présente (qui souvent se confrontent, qui le dépasse et qu’il aura du mal à maîtriser du fait même qu’il soit malade), il y a aussi son niveau socioéducatif et son cadre culturel dans lequel on

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retrouve la langue, les pratiques alimentaires, les visions de vie, la religiosité, le rapport à l’autre, l’identité. Ce cadre socio-éducatif et l’inscription socioculturelle, souvent eux aussi se confrontent chez le malade, se complexifient. Il faut dire qu’aujourd’hui, on ne peut penser les cultures comme des blocs monolithiques, les cultures du monde d’aujourd’hui se définissent en des syncrétismes et par des phénomènes d’acculturation. Et puis, il y a l’équipe de soignants (médecins, infirmières, travailleuses sociales, bénévoles, et j’en oublie). Cette équipe, qui est elle aussi par définition syncrétique, qui est aussi porteuse d’une vision, qui représente une approche, un cadre et qui peut (on s’en doute) aussi être animée de conflits et de contradictions. Alors, on comprend bien que les notions relatives aux « décodages culturels » et à « l’empathie  » deviennent centrales et trouvent ici tout leur sens. En pratique, les réunions pluridisciplinaires incluant la participation du malade et de sa famille ne peuvent venir que clarifier le sens de l’intervention à pratiquer, en tenant compte des volontés du malade dictées par son histoire personnelle, sa culture, sa religion ou son système de croyance. Et c’est à ce moment précis que l’équipe soignante (et non plus le malade, bien trop occupé par sa maladie et sa souffrance) se retrouve comme renvoyée à sa propre étrangeté, à sa propre différence, confrontée à un profond relativisme culturel. Dans cette perspective, la responsabilité du soulagement adéquat de la douleur (qu’elle soit physique ou morale) doit être partagée par les différents intervenants (médecins, infirmières, travailleuses sociales et bénévoles), mais aussi par le malade lui-même et sa famille. C’est cette responsabilité qui, à mon sens, aura permis à l’équipe de l’unité des soins palliatifs de l’Hôpital Notre-Dame de proposer à Natacha un « dialogue virtuel » avec sa mère restée là-bas, loin, dans ce pays qu’elle ne reverra plus. Cet acte responsable, imposé par l’équipe et le pasteur zaïrois (qui joue ici un grand rôle, à la fois celui du médiateur culturel et celui de la famille absente), aura permis ce soulagement extrêmement bienfaiteur, auquel Natacha aspirait tant dans son chaos, même si elle ne l’avait jamais demandé clairement. Ce dialogue par images vidéo permet à Natacha de parler à sa mère dans sa langue «  maternelle  », de pouvoir verbaliser ses doutes, ses souffrances, et de dire enfin son histoire aux êtres qui comptent le plus au monde (sa famille, sa mère), et ceci même (et mon propos ici dépasse le cas clinique de Natacha et devient global) si ces êtres chers ne sont pas

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toujours prêts à entendre, ne veulent entendre ou ne peuvent entendre. Mais au même moment, cet acte responsable imposé par l’équipe permet aussi à Natacha de se parler à elle-même, à travers sa mère, d’enfin s’accepter en tant que mourante, et de pouvoir s’éteindre calmement, rapidement même, dans les heures qui suivent l’enregistrement de ce « dialogue » sur support DVD.

En conclusion : vers une approche éthico-culturelle Il faut insister sur le fait que le principe de bienfaisance corresponde au questionnement étique de l’équipe de Soins Palliatifs. Ce principe nous impose, à nous soignants, un devoir d’agir, sous-tendu par une obligation morale, dans le sens du bien-être du malade. Car, le bien-être du malade n’est pas seulement un bien-être physique, somatique, c’est aussi et dans le même temps, un bien-être expérientiel, moral, identitaire, religieux et culturel qui, immanquablement, passe par la famille, les liens de sang. Et ceci avec ou sans la famille réelle. Cela, l’équipe du service de soins palliatifs le réalise avec peut-être plus d’acuité que leurs collègues, ailleurs dans d’autres services hospitaliers. Ce bien-être est donc multidimensionnel (les liens de sang constituent une dimension importante dans ce bien-être), tout comme la douleur d’ailleurs, voilà pourquoi plusieurs types d’interventions (de la ponction d’ascite à l’intervention du pasteur zaïrois) sont toutes aussi nécessaires les unes que les autres. Toutes aussi importantes pour Natacha. Les dimensions culturelles et symboliques de la douleur de Natacha sont nombreuses. Ainsi, la symbolique reliée à la distension abdominale provoquée par l’ascite entraîne une visualisation de la maladie devenant trop apparente, trop évidente pour Natacha qui veut la cacher, mais surtout se la cacher. Également reliée à celle-ci, l’importance symbolique de la ponction d’ascite qui permet à la fois, certes, un bien être physique indubitable, mais aussi l’illusion de la disparition du mal et l’illusion d’un traitement curatif auquel Natacha veut croire, envers et contre tous. Autre élément hautement symbolique aussi pour cette jeune femme africaine, celui de voir son mal se localiser dans sa matrice, dans ce qui la fait femme et mère, cela même qui auparavant l’a conduite au refus de l’hystérectomie qui, pour elle, signe l’arrêt définitif de toutes possibilités de grossesse. En Afrique, au sud du Sahara, la notion de soi et d’identité, contrairement à l’Occident,


COLLOQUE est une notion qui passe par les filiations, par l’ascendance (les parents, les ancêtres) et par la descendance (les enfants et les petits enfants). Ce sont eux qui viendront définir la personne. Contrairement à l’occident, on peut dire que la notion de personne qui prévaut chez les Kongo, est une conception exocentrique et non égocentrique. D’où, les nombreux conflits et paradoxes que cette jeune femme va expérimenter à ses dépends : se retrouver comme «  enceinte  » (en être à la fois fière lorsqu’elle rabat systématiquement son drap et offre à la vue de tous son ventre distendu, sans pudeur a-t-on pu penser), mais aussi dans le même temps, le désir de faire disparaître ce mal qui la ronge, lui donnant l’illusion d’une rémission, parfois d’une cure, tout en acceptant à chaque fois d’en mourir un petit peu plus. On comprend alors facilement que les douleurs de Natacha ne sont pas que somatiques. Ces dimensions symboliques de ces métaphores corporelles sont toutes à lire sur l’horizon culturel qui les sous-tend. Les sens et les signifiants culturels sont nombreux, mais ils ne constituent que des dimensions parmi tant d’autres. Sur le même niveau que les autres, penserai-je, mais trop souvent, paradoxalement, oubliées par tous. À ce sujet, le dossier médical de Natacha est éloquent. On note une différence marquée dans la prise en charge de la patiente lors de son arrivée dans l’unité de soins palliatifs. Il existe, c’est indéniable, des différences essentielles dans la prise en compte de ces dimensions culturelles et symboliques lors de ses passages successifs entre le service d’onco-radiologie, le service de gynécologie et l’unité de soins palliatifs. C’est dire que, souvent, ces dimensions symboliques de la douleur sont régulièrement mises de côté par les intervenants eux-mêmes, mais, soulignons-le, par les malades eux-mêmes et par leurs proches, qui à ce moment précis de leurs histoires, sont dans le chaos ! De part et d’autre, il n’est jamais aisé de se remettre en question. Du côté des équipes soignantes, il n’est jamais aisé, à l’intérieur de notre propre système biomédical, de remettre en question notre façon de fonctionner, pas simple non plus d’éviter, par exemple, les rapports hégémoniques à l’intérieur de nos services, de nos équipes pluridisciplinaires, mais aussi à l’intérieur même de nos propres structures hospitalières (rapports entre les différents services d’un même hôpital). Il n’est pas aisé non plus, dans un tel contexte, pour Natacha de dire et d’agir en fonction d’une logique qui serait commune à tous, partagée par l’équipe soignante et par son entourage, qui se résume à un pasteur. Pourtant, en ce début de troisième millénaire, les dimensions culturelles, linguistiques et

identitaires de nos patients nous assaillent de toutes parts à Montréal dans nos pratiques médicales quotidiennes et pas seulement aux soins palliatifs. Car, nous avons tous ici (toutes celles et ceux qui sont impliqués auprès du malade, sa famille comprise) la responsabilité morale de prendre désormais en considération le principe de bienfaisance, non seulement en fonction des dimensions familiales, culturelles, sociales, linguistiques, identitaires et morales de nos patients, mais aussi et surtout nous devons désormais savoir conjuguer ces dimensions (celles qui appartiennent au malade) aux nôtres (c’est-à-dire ici à celles qui nous appartiennent intimement) et réaliser alors parfois nos propres limites, nos propres arbitraires, nos propres préjugés (sociaux, moraux, religieux, culturels) qui, en pratique, doivent, lorsque nous les appliquons pour ce que nous pensons être moralement le mieux pour le patient, s’articuler aussi à nos services autant à l’extérieur qu’à l’intérieur de structures hospitalières et médicales en pleine mutation. Enfin, si j’ai tenu à évoquer le cas, à la fois tragique et pourtant hyper contemporain, de la vie et de la mort de Natacha, c’est certainement pour réaffirmer la part importante, quoi qu’on en pense, quoi qu’on en dise, de la place de la famille pour le patient dans sa prise en charge et cela même comme l’exemple de Natacha a pu l’évoquer, si celle-ci semble être complètement absente, voire même avoir complètement disparue physiquement.

Devenir du patient, avenir de l’hôpital Didier SICARD, président d’honneur du Comité consultatif national d’éthique, Paris, France “Il est difficile d’être global sans être contradictoire”. Montaigne La contradiction réside ici dans l’écart, voire l’affrontement qui existe entre la reconnaissance de l’autonomie croissante des personnes et la rationalisation des soins au nom de l’économie de santé et d’un ordonnancement idéal du monde. Cet affrontement entre service rendu et technologie est à la source de malentendus souvent exploités avec de mauvaises intentions. Cet écart ne cesse de se creuser en raison de la démographie du vieillissement, de l’augmentation des maladies chroniques et de l’innovation technologique. De plus en plus de personnes âgées font du vieillissement un marché déconnecté de tout esprit d’économie, mais pas de caractère lucratif. L’hôpital public n’a donc plus de choix réel : • Soit il s’adapte à la situation qui n’a rien de

potentielle, mais est une réalité, c’est-à-dire est le lieu d’un savoir-faire, d’une concentration de moyens techniques, d’une high tech et tisse en même temps des liens avec les acteurs qui l’entourent comme un porte-avion nucléaire s’entoure de frégates ; l’hôpital du futur n’existera, en effet, que s’il est capable d’établir une relation avec les structures « hors les murs » • Soit il sombre ou plutôt régresse en devenant l’hospice du passé qui accueille sans moyens la détresse du monde, refusée par les structures privées qui s’adaptent très vite au marché ; cet hospice côtoie quelques unités suréquipées en vivant sans cesse la situation de forteresse assiégée. Le malade, lui aussi, a changé. La maladie aigüe ou subaigüe le tuera de moins en moins, mais le laissera dans un état de maladie chronique avec des traitements continus ou discontinus. Les maladies autrefois mortelles, en quelques mois ou quelques années, s’accompagnent de traitement qui peuvent durer la vie entière. Les malades ainsi dépendent de plus en plus de la médecine. Le paradigme de l’insuline à vie se généralisera et le Sida n’en est pas le moindre exemple. L’hôpital devra donc s’adapter à cette nouvelle morbidité. Ainsi, un hôpital contraint à la révolution, un malade devenu chronique et qui vieillit, à l’autonomie décroissante, mais à la revendication croissante, justifient une réflexion en profondeur, dénuée des éternels atermoiements des professionnels, une main sur le cœur et l’autre sur l’équilibre des comptes ! Dans un rapport récent remis à l’AP-HP sur le futur de la gériatrie 2010-2020 à l’AP-HP, je concluais en disant que l’hôpital du futur sera gériatrique..., qu’il ne s’agissait pas tellement de la mise en forme de structures gériatriques ou d’entités spécifiques comme la cardiologie ou la neurologie, mais de la gériatrisation de l’ensemble de spécialités, orthopédie, neurologie, cardiologie, etc. La gériatrisation de spécialités ne signifie pas que toutes les personnes âgées doivent aller à l’hôpital, mais qu’elles doivent pouvoir continuer à bénéficier des ressources hospitalières, tout en restant le plus possible à domicile. Se pencher sur l’assistance respiratoire, l’insuffisance cardiaque des personnes âgées seules, pose un redoutable problème d’échange de l’hôpital avec l’extérieur. Dans ce domaine spécifique de la gériatrie, que peut-on attendre dans le futur comme modélisation ? 1. L’augmentation financée de la domotique à domicile facilitant les déplacements, la nutrition, l’hydratation, les soins d’hygiène, etc. Mais cette domotique invite tout de suite à

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COLLOQUE réfléchir pour qu’une « robot-éthique  » fasse l’objet d’une réflexion approfondie, afin de ne pas transférer sur des prothèses l’humanisation de la relation humaine. 2. L’intégration de l’hôpital dans des structures complémentaires, cohérentes et coordonnées, sans que l’hôpital ne joue nécessairement le rôle de tutelle ou de tuteur, maintenant un hospitalo-centrisme paternaliste ; mais au contraire un hôpital qui se met au service d’autres entités, qui quitte son côté centripète pour être préoccupé par le service rendu par un réseau. La question du pilotage est importante afin d’éviter ce que certains nomment le «  bazar  » qui finirait par faire du malade un otage de la confusion. 3. La création de nouveaux métiers de coordonnateur des soins hospitalier et extrahospitalier, qu’ils soient médicaux, infirmiers ou médico-sociaux. 4. L’intégration universitaire de cette dimension médico-sociale aussi importante que la génétique ou la réanimation. 5. Le développement de la télé-médecine, qu’il s’agisse des capteurs d’information, des réseaux d’images transmises, des téléconférences, des aides à la meilleure prise en charge, aide à la distribution des médicaments, matelas actimétriques, afin d’éviter les escarres. Il faut cependant être attentif aux conséquences excessives de cette télé-médecine, au sens large du terme, qui finit par méconnaître le désir de la personne de rencontrer un regard ou une main d’un être humain avant un écran. 6. L’attention à de nouvelles pathologies. L’insuffisance cardiaque du sujet âgé va justifier le développement de boîtiers miniaturisés de cœur artificiel  ; mais leur coût prohibitif, qui a probablement peu de chance de baisser rapidement, se heurtera à la sélection des personnes qui pourraient en bénéficier. Les valvulopathies aortiques sous la forme du rétrécissement aortique serré, des troubles de la conduction des sujets âgés justifiant la pose de pace maker, l’augmentation des fractures du col, les problèmes psychiques des sujets âgés, de l’insuffisance rénale justifiant des dialyses performantes à domicile, la prévalence de la démence qui devrait atteindre peutêtre 30 à 40 % des populations de grand âge demandent des initiatives nouvelles. 7. L’encadrement médical des médecines interventionnelles et des actes chirurgicaux s’impose avant et après les actes, afin d’éviter au maximum les mauvaises indications, les mauvaises préparations, et les décommandassions de postes opératoires (nutrition, psychologues, etc.). 8. L’ouverture sur une prise en charge globale avec une dimension plus préventive que curative hors les murs. 9. Un déplacement des compétences, plutôt que des personnes. C’est dire l’importance

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des unités mobiles actuellement largement insuffisantes. Il paraît tout de même légitime que les spécialistes se déplacent au chevet des malades, plutôt que le contraire. 10. Le changement de la tarification. Actuellement, celle-ci est fixée sur les actes prescrits et réalisés, peu sur le service rendu. Tant que cette dimension ne sera pas prise en compte, on connaît les difficultés de financement des actions complexes en réseau. 11. Une reconnaissance de la place de la famille. Toute maladie chronique a un impact considérable sur les proches, avec des conséquences importantes sur l’isolement, le maintien du travail. Des soutiens à l’aidant, la formation d’auxiliaires de vie s’imposent dans le futur. L’hôpital « hors les murs », dans cette nouvelle relation entre usagers et prestataires, pourrait ainsi devenir un partenaire fondamental, mais il faut tout faire pour éviter que l’hôpital ne donne le sentiment qu’il veut se débarrasser des inopportuns pour faire des économies. L’hôpital hors des murs pour faciliter la T2A actuelle sera un échec. Au contraire, l’hôpital doit s’intéresser aux personnes avant d’en faire un élément économique et s’il s’intéresse à leur destin avant et après l’hospitalisation, tout changera. L’hôpital ne peut pas être indifférent au statut du domicile, à son existence même, ni à l’environnement humain du malade. S’il témoigne de cet intérêt, alors la confiance redeviendra centrale. L’hospitalisation à domicile n’est pas un argument économique, mais le respect de la personne. Ces problèmes d’organisation autour de la personne reposent autant sur une filière de soins verticale que horizontale, filière fluide de soins qui le conseille et le prend en charge au mieux, réseau fluide de soins qui lui assure une véritable pluridisciplinarité. Le problème n’est pas de transformer la prise en charge du malade sous la forme d’un «  plan de métro  », mais avec l’existence de référents. Il ne s’agit pas de faire des structures consommatrices de moyens excessifs qui tendraient à leur propre inertie, mais de réfléchir au statut de la personne. Et l’éthique dans tout cela  ? L’hôpital le plus rationnel finira toujours par privilégier l’offre plutôt que la demande et tentera de reléguer l’imprévisible sur des structures extérieures. Or, l’imprévisible fait partie de la maladie  ; c’est pourquoi la rationalité doit intégrer une dose d’irrationnel, en renforçant la collaboration entre la médecine hospitalière et non hospitalière et les professionnels des soins à domicile. Il s’agit de transférer l’obsession de la responsabilité médico-légale sur l’écoute des besoins réels, en respectant les désirs des personnes, fussent-elles versatiles et dé-

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nuées d’autonomie réelle. Il faut tout faire pour que l’argument sécuritaire, qui devient l’alpha et l’oméga de la prise en charge hospitalière et contribue à la précarité, ne soit pas le repère numéro un. Une hospitalisation à durée identique pour une femme en couches vivant dans un milieu privilégié et une femme dans la même situation vivant dans un milieu précaire est inacceptable. En un mot, le futur sera ce que sera la capacité imaginative d’un hôpital déléguant à d’autres structures de soins des responsabilités pour s’adapter à la modernité, sans exclusion, ni orgueil. L’accès équitable aux soins doit rester une préoccupation. Certes, on n’arrivera jamais à gommer l’inégalité, mais il faut tout faire pour tenter au moins de la corriger, pour faire, et c’est le paradoxe, de la prise en charge de la précarité une donnée économique positive. À ce titre, la santé est politique, et pas seulement médicale. Un hôpital qui, comme Saturne, dévore ses enfants, fini par perdre de vue son objectif central, qui est l’accueil du plus vulnérable. Un hôpital ne doit pas se débarrasser des inopportuns, des vieux, des précaires, mais au contraire, tout faire pour qu’il retrouve sa fonction initiale d’hospitalité. K

Euro Cos Humanisme et Santé Groupe pluri-professionnel européen de réflexion et de formation en santé, Euro Cos a été créé en 1992 à l’initiative de quelques personnes d’horizons professionnels différents et grâce à une convention de coopération signée entre les Universités Louis Pasteur, Marc Bloch et les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Euro Cos fut nommé ainsi en référence à l’île de Cos, réputée dans l’Antiquité pour son courant de pensée humaniste et lieu symbolique où Hippocrate fonda la première école de médecine. Euro Cos Humanisme & Santé réfléchit en pluridisciplinarité à la santé en Europe, en alliant les savoir-faire, les compétences, les complémentarités et les différences de chacun de ses membres, et propose des journées de réflexion, d’échanges et de débats. Euro Cos est animé avec flamme et conviction par Claude-Marie LAEDLEIN-GREISALMER, que nous lecteurs connaissent pour sa prise en charge des dossiers de coopération européenne au CHU de Strasbourg (cf. DH Magazine n° 93 et n° 124). Euro Cos Hôpital Civil - 1, place de l’Hôpital 67091 Strasbourg cedex Tel : 03 88 11 50 06 – Fax : 03 88 11 50 68 Mail : Claude.Laedlein@chru-strasbourg.fr http://eurocos.u-strasbourg.fr


- Crédit photo : Marc Thirouin - GDF SUEZ : SA au capital de 2 259 041 838 € - RCS PARIS 542 107 651

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Cette page Art & culture donne dans chaque numéro la parole à un établissement pour qu’il expose ses réalisations et ses projets...

Centre hospitalier William Morey Chalon-sur-Saône Retour du tableau L’Adoration des Bergers après restauration Pourquoi restaurer ce tableau ?

Cécile RENON - Anne ROUSSEAU patrimoine.wm@ch-chalon71.fr

C

ette œuvre était exposée dans le grand escalier de l’hôpital, en très mauvais état de conservation et présentant de nombreuses altérations. Suite à un acte de vandalisme, un carré de toile avait notamment été découpé au cutter dans la partie inférieure mais avait heureusement pu être conservé. La toile présentait de nombreuses déformations. La couche picturale était elle aussi très altérée. On constatait de nombreuses retouches anciennes, des mastics représentatifs de trous anciens, des fentes, craquelures et soulèvements. Enfin, le tableau était recouvert d’un vernis brunâtre et d’une importante couche de salissures. En accord avec la direction du CH, l’association Abigaïl Mathieu a donc décidé de faire restaurer cette œuvre. Les travaux se font faits en trois étapes, chacune réalisée par un restaurateur différent :

Vue générale avant restauration Restauration du support : traitement effectué sur le support toile et la couche picturale, par Monsieur Michel HUET – Atelier Artop à Héry (89) de novembre 2003 à février 2006. Restauration de la couche picturale  : traitement effectué sur la couche picturale du tableau, par Madame Françoise AUGERFEIGE à Semur-en-Auxois (21) du printemps 2006 à fin 2008. Restauration du cadre  : par Monsieur Bertrand LOTTEAU et Madame Laëtitia DESHAIES – Atelier des Ors et Laques à Vaux-en-Pré (71) de début 2007 à fin 2008.

Financement de la restauration Le coût de cette restauration s’élève à 23 957,49 € et se répartit ainsi : • restauration du support  : 6  309,31  € •  restauration de la

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Adoration des Bergers - anonyme fin XVIIe siècle Inscrit à l’inventaire supplémentaire des Monuments historiques Propriété du CH William Morey couche picturale : 13 019,66 € • restauration du cadre : 4 628,52 €. Le tableau étant inscrit à l’ISMH, le CH a obtenu des aides financières pour sa restauration auprès de l’Etat, représenté par la DRAC, et auprès du Conseil général de Saône-etLoire. Le montant total des subventions s’élève à 17 901,05 €. L’Etat a versé 11 934 €. Le Conseil général a attribué 5 967 €. Le solde, 6 056 €, a été pris en charge par l’association Abigaïl Mathieu.

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Première étape : le support Avant de procéder à la restauration du support, il faut protéger la couche picturale par à un cartonnage : coller sur la face un papier de texture et grammage adaptés. Durant les opérations de nettoyage du revers et d’enlèvement du résultat des interventions anciennes, la peinture ainsi maintenue ne risque pas de se décoller, ni de subir des pertes.


CULTURE L’ancien châssis, sur lequel la toile est tendue, est démonté. La partie découpée du tableau est alors repositionnée. Le dos est nettoyé et refixé à la Colletta, colle de grande pénétration qui permet de refixer la couche picturale à son support toile. Les pièces anciennes sont retirées et remplacées par trois incrustations de toile, découpées aux formes exactes des manques puis collées. Le restaurateur procède alors au rentoilage. Pour finir, l’ensemble est remonté sur un châssis neuf à clefs. Ce type de support annexe peut être agrandi par enfoncement des clefs grâce à un assemblage non collé. Les clefs sont de petites pièces triangulaires insérées dans les rainures des angles d’assemblage.

Deuxième étape : la couche picturale Le très mauvais état de conservation de la couche picturale ainsi que les restaurations anciennes et successives entreprises pour assurer sa pérennité en rendait la lecture très difficile et l’appréciation esthétique problématique. Outre des problèmes structurels importants (déchirures, lacunes de toile, perte d’adhésion et de cohésion de la couche picturale au support), l’œuvre était recouverte d’un vernis très roux et de différentes couches de repeints débordants masquant des lacunes et des usures importantes. La restauratrice a proposé un allègement du vernis et un enlèvement des repeints pour mettre au jour la couche picturale, suivis d’une intervention de retouches des lacunes. Le rentoilage et la pose de protections de surface ont favorisé l’apparition d’un chanci de la couche de vernis. Le vernis apparaît blanchâtre et opacifié. Il s’est oxydé et il a perdu sa transparence et sa solubilité. Ce chanci met en évidence tous les repeints (qui apparaissent sombres) et certaines lacunes dégagées de leurs mastics et repeints avant rentoilage. Les repeints recouvrent l’original et en modifient le dessin et le coloris. Le rectangle

dans l’angle supérieur dextre correspond au test de régénération du vernis. Pour l’Adoration des Bergers, la restauratrice a mis au point des gels de solvants, dont le contact plus intime avec la matière a permis d’enlever une partie des repeints issus de deux ou trois campagnes de restauration. Un dernier type de repeints demeurait insoluble dans les solvants qui ne présentaient pas de danger pour la matière d’origine. Par ailleurs, le dégagement des repeints a mis au jour des mastics de comblement des lacunes : insolubles et très durs, ils étaient impossibles à nettoyer mécaniquement par abrasion au bistouri. Elle a ensuite procédé au masticage et à la réintégration des lacunes. Toutes les lacunes récentes ou mises au jour ont été retouchées de manière illusionniste pour un examen à moyenne distance mais visible à faible distance. Les repeints les plus gênants pour la lecture de l’image ont été masqués par des retouches. Pour éviter les problèmes de restauration à long terme, les retouches ont été réalisées avec des matériaux très stables dans le temps qui resteront solubles dans des solvants non dangereux pour la matière picturale. La pose d’un mastic dans les lacunes de la couche picturale permet de rétablir le même niveau sur toute la surface du tableau. La dernière étape consiste à poser un vernis de protection. Ce vernis doit être stable dans le temps. Il restera, comme les liants de retouche, réversible dans des solvants ne présentant pas de danger.

Troisième étape : le cadre Le cadre est en chêne sculpté, doré et polychrome. Il présente de nombreuses lacunes de sculpture. Les bois sont très sains, à l’exception d’une partie piquée sur une trentaine de centimètres. On remarque également que les baguettes (les pièces de bois formant le cadre) ont été recoupées dans la longueur, ce qui explique que les sculptures ne correspondent pas. Il s’agit d’un cadre de réemploi  : une semelle en chêne a été rapportée sous la baguette pour réaliser une feuillure. Cet espace vide en creux permet de caller le châssis du tableau. Une partie des ors de l’ornementation peut être conservée, les ors anciens servant de référence pour la patine des ors neufs. L’intervention se déroule en cinq étapes : • Dégagement des repeints • Reprise de la sculpture • Restauration des apprêts • Reprise des ors • Reprise de la polychromie.

Angle après restauration des apprêts.

Angle à l’ocre jaune

Angle à l’assiette

La dorure à l’eau ou à la détrempe est le procédé traditionnellement utilisé sur le bois. Ce procédé utilisé sur du bois sculpté nécessite une vingtaine d’opérations successives et permet d’obtenir une finesse et un niveau de détail exceptionnels après la mise en valeur par brunissage. Le brunissage consiste à écraser l’or avec une pierre d’agate pour le rendre brillant. Elle permet de créer un contraste avec les parties restées mates. L’aspect après brunissage est semblable à celui de l’or massif.

Détail avant restauration

Détail après restauration

Un encollage de matage a été effectué sur les ors. Il se fait sur les surfaces non brunies et permet de changer l’aspect initial de l’or pour obtenir des contrastes décoratifs. La patine a été réalisée en accord avec les ors anciens.K

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A pp Pos el à ter

1 SALON / 1 CONGRÈS

LA BIOLOGIE AU SERVICE DU PROGRÈS MÉDICAL

JOURNÉES INTERNATIONALES DE BIOLOGIE

3*-4-5-6 NOV. 2009 • CNIT Paris la Défense *Congrès uniquement

LE MAROC À L’HONNEUR Organisé par

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54e édition les 3, 4, 5 et 6 novembre 2009 au CNIT Paris-La Défense Les JIB 2009 et la biologie des cancers La recherche en cancérologie progresse aujourd’hui rapidement et pour une large part, c’est à la biologie qu’elle doit ses avancées scientifiques. La prise en charge des patients va être profondément modifiée avec l’émergence des traitements personnalisés. Les JIB, rendez-vous annuel de la biologie française, ont choisi de dédier l’édition 2009 à la biologie des cancers, l’espoir de demain. Les JIB 2009 consacreront de nombreuses communications à cette nouvelle approche des cancers : marqueurs moléculaires dans les cancers hormonodépendants comme aide aux traitements personnalisés, rôle des cellules tumorales circulantes, vitamine D et cancers, l’apport de biologie dans la chirurgie digestive… Ces journées seront l’occasion de faire le point sur la réforme de la biologie au vu de la loi HPST, qui après de nombreux débats, définit les conditions de l’exercice, le nouveau rôle du biologiste et ses missions. «  La biologie témoigne depuis 50 ans des évolutions fulgurantes de la médecine. Elle a toujours su exploiter au mieux les avancées technologiques pour offrir aux praticiens et à leurs patients des moyens d’investigation toujours plus performants », indique Jean Benoit, président du Syndicat des biologistes. Cette 54e  édition propose une nouvelle fois à l’ensemble de la profession un programme de qualité sur des thèmes majeurs pour la profession comme la cancérologie ou sur des avancées notoires, comme les nanotechnologies. Conjuguant un congrès scientifique et un salon en pleine expansion, les JIB réunissent chaque année un nombre croissant de biologistes privés et hospitaliers, sociétés, chercheurs, techniciens, internes... En 2008, ils étaient près de 10 000 (dont 23 % d’internationaux) à se réunir pour s’informer, échanger et découvrir les nouveautés de 178 exposants (fournisseurs de matériel et de réactifs pour

laboratoires, prestataires en informatique, sociétés de service ou associations...). Le congrès scientifique, carrefour des développements majeurs de la biologie et des grandes questions de santé publique, a choisi de présenter les dernières avancées et les espoirs attendus d’une biologie des cancers permettant le développement d’une médecine personnalisée. « Le programme du congrès illustre combien, dans le domaine de la cancérologie, les liens sont nécessaires dans la communauté des biologistes entre chercheurs et cliniciens pour permettre aux patients de bénéficier des traitements les plus performants » commente le Pr Gilles Favre, coordonnateur du programme scientifique des JIB 2009. Au cours du congrès, seront également abordées les actualités liées à la profession, l’accréditation des laboratoires et la réorganisation de la biologie prévue dans le cadre la réforme.

La réforme de la biologie française : le caractère médicalisé de la profession de biologiste, la réorganisation de la profession et l’accréditation des laboratoires Jean Benoit, président du Syndicat des biologistes L’article 69 de la loi HPST introduit la réforme de la biologie médicale en France. Cette réforme a fait couler beaucoup d’encre chez les biologistes : plus d’un an de rencontres et de concertations avant l’entrée en phase parlementaire du projet de loi en février dernier et son adoption par le Sénat en juin et par les députés le 21 juillet 2009. Cet article fixe pour de nombreuses années le cadre de l’exercice de la biologie médicale en France. Commun à la biologie libérale et à la biologie hospitalière, il définit les conditions de l’exercice, le nouveau rôle des biologistes et ses missions. Ces derniers vont devoir s’y plier même s’ils désapprouvent que des mesures aussi importantes que la mutation de leur profession et la nature du capital des la-

boratoires d’analyses aient été prises par voie d’ordonnance (rendue possible par l’article 38 de la Constitution). Les points importants sont : la non ouverture du capital des LAM aux investisseurs, la médicalisation de la profession de biologiste médical, l’accréditation obligatoire des laboratoires publics et privés et la réorganisation de la profession.

Les marqueurs moléculaires dans les cancers hormono-dépendants, aide aux traitements personnalisés Pr Jean-Michel Bidart, département de biologie et pathologie médicales, Institut Gustave Roussy, Villejuif L’apport actuel de la biologie moderne dans le domaine de la cancérologie permet de remettre en question la notion de cancer hormonodépendant... Par exemple, le cancer du sein n’est plus aujourd’hui considéré comme une entité unique puisqu’on estime qu’il s’agit d’au moins cinq maladies tout à fait distinctes. On en est actuellement à l’ère de la biopathologie moléculaire tumorale. Amorcée depuis 4-5 ans, cette nouvelle démarche fondée sur une approche moléculaire globale du tissu tumoral, est rapidement en train de se mettre en place sur l’ensemble de la France. L’analyse moléculaire de la tumeur permet de la classer dans un groupe particulier puis de choisir le traitement le plus approprié en fonction de son classement. A terme, c’est sur l’identification moléculaire des tumeurs que reposera le choix des traitements spécifiques ciblés.

Les cellules tumorales circulantes Pr Jean-Yves Pierga, oncologie médicale, Institut Curie, Paris La mise en évidence des cellules cancéreuses en dehors du site de la tumeur est un important champ de recherche en biologie. Pendant de nombreuses années, cette recherche a essentiellement été concentrée sur la moelle osseuse. Depuis peu, grâce à l’essor des technologies modernes en bio-

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SALON logie, il est devenu possible, à partir d’un simple prélèvement de sang, d’isoler de telles cellules, les cellules cancéreuses circulantes (CTC), puis de les quantifier, voire de les analyser grâce à la technique de détection automatisée CellSearch de Veridex® (publication en 2004). Depuis, plusieurs équipes, dont celle de l’Institut Curie qui a été le premier centre français à s’équiper de cet appareil, ont mené des études cliniques pour préciser la place de cet examen en oncologie et son intérêt diagnostique, pronostique et prédictif de réponse aux traitements, en particulier dans le cancer du sein, et son utilité dans la caractérisation biologique de la tumeur. Les résultats sont encourageants mais il reste, avant d’envisager une utilisation large de cet examen, à résoudre certains problèmes techniques, notamment en termes de spécificité, de sensibilité et de reproductibilité.

Vitamine D et cancers Pr Jean-Claude Souberbielle, explorations fonctionnelles, Hôpital Necker, Paris La vitamine D est bien connue pour son rôle dans le métabolisme phospho-calcique et donc osseux. Depuis une dizaine d’années seulement, on sait qu’elle intervient également dans les maladies cancéreuses, le cancer du sein en particulier, les maladies cardiovasculaires, l’hypertension artérielle et certaines maladies auto-immunes. L’évaluation du statut vitaminique D est récemment devenue plus aisée par la mise à disposition de techniques de dosage combiné de la vitamine 25 hydroxyvitamineD [25OHD] sous ses deux formes D2 et D3. Dans ce contexte, la correction puis le maintien d’un statut vitaminique D optimal, sous contrôle des taux sériques est devenu un nouvel enjeu de santé publique.

Le chirurgien digestif, le biologiste et le cancer Pr Marc Pocard, chirurgie digestive, Hôpital Lariboisière, Paris et Inserm U 965 Angiogenèse - recherche translationnelle Aujourd’hui, le chirurgien en cancérologie digestive souhaite disposer de plus d’outils biologiques l’aidant à poser les bonnes indications opératoires, situer le moment le plus propice de l’intervention, réussir une exérèse la plus complète possible et la plus limitée à la fois, raccourcir la durée du geste, améliorer la cicatrisation et affiner la surveillance ultérieure. Ainsi que sélectionner les patients à très haut risque, candidats à une chirurgie prophylactique. Quels sont les apports réels de la biologie moderne et quels sont les liens entre chirurgien et biologiste ?

de l’édition 2009

Le Maroc, à l’honneur

Le Café scientifique : animation vedette du salon

Le Maroc, pays francophone et francophile, sera le « Pays à l’honneur » de l’édition 2009. Une Journée scientifique du congrès, organisée par le Collège marocain de biologie qui regroupe les représentants des instances ordinales, syndicales et associatives de la biologie clinique marocaine, consacrera une large part au cancer et à la pratique de la biologie médicale.

Le Café scientifique est un véritable lieu de débats sur des sujets pratiques apportant des réponses claires aux biologistes praticiens. En 2009, 12 sessions sont au programme : des thèmes médicaux et scientifiques comme Santé de la femme et bilan pré-natal : prééclampsie et trisomie 2 ; Toxoplasmose : nouvelles données et nouvelles perspective ; Actualités sur les tests VIH ; Pour mieux servir le malade, une solution : la convergence de l’imagerie et de la neurobiologie ; Biotech et biologie médicale, et des thèmes liés à l’exercice de la profession, au fonctionnement des laboratoires et aux nouvelles techniques et technologies tels que : Le recours européen contre le système de détention du capital des SEL de biologie médicale ; Décret Confidentialité, Accréditation et relance du DMP : quels impacts sur les outils informatiques du laboratoires ? ; Démarche qualité en hématologie : vers une validation médicale des analyses ? Pratique des restructurations et des regroupements des sociétés de laboratoires ; Lancement des Lab tests Online France et l’expérience de 20 ans d’existence du GIE RNLI-SOMABIO, un réseau de laboratoires indépendants. Libre d’accès de 10  h à 18  h du 4 au 6 novembre

La biologie moléculaire et les nanotechnologies, le futur de la biologie Parce que les JIB cherchent depuis plusieurs années à s’approcher toujours plus de l’innovation technologique en biologie médicale, le pôle BioMI (Biologie Moléculaire Initiatives) est toujours à l’honneur en 2009 et valorise sur un espace dédié différentes sociétés spécialisées présentant leurs dernières découvertes. Trois nouvelles sociétés seront sur le pôle : Buhlmann Laboratoires AG, Gatc Biotech, Gen Probe et Helvetica Health Care. L’espace Nano in Bio a été créé pour mieux comprendre le potentiel scientifique et médical des nanotechnologies et ouvrir ainsi les voies d’une nouvelle biologie. Cet espace s’adresse aux sociétés et centres de recherche qui développent des procédés à l’échelle nanométrique. Encore en devenir, la nanobiologie fait l’objet de toute l’attention de la profession. Les JIB ont choisi cette année de mettre en avant cette spécialité qui sera le fer de lance de demain.

Présentation du salon et des temps forts

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Lancé en 2009, le plan de lutte contre le cancer au Maroc sera présenté par l’Association LALLA SALMA à travers l’aide aux malades et à leur famille, l’information et la prévention, le soutien au corps médical et à la recherche clinique, ainsi que l’aide et l’assistance à la création de centres d’oncologie et à leur équipement. K Les Journées Internationales de Biologie sont organisées sous les auspices de l’IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) avec le soutien de l’EFCC (European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medecine) et en partenariat avec : la SFBC (Société Française de Biologie Clinique), les JBL (Journées Biologiques de Lariboisière) l’Inserm la SFVB (Société Française Vitamines et Biofacteurs) la SFERETE (Société Française d’Etude et de Recherche sur les Eléments Toxiques et Essentiel) les JIPPIF (Journées de l’Internat de Paris) la FNSPBHU (Fédération Nationale de Praticiens Biologistes Hospitaliers et HospitaloUniversitaires). La programmation 2009 a permis d’engager des interactions avec l’Institut National du Cancer (INCa), la Ligue nationale contre le Cancer et l’ensemble des acteurs de la cancérologie française.

La profession en chiffres en France I Environ 10 700 biologistes exercent en secteur privé et hospitalier I 76% sont des pharmaciens biologistes I 24% sont des médecins biologistes I 5 840 laboratoires d’analyses de biologie médicale (LABM), dont 4 234 en secteur libéral, 1 300 en secteur public hospitalier et 167 laboratoires des Etablissements Français du Sang. I 64% des analyses de biologie médicale sont réalisés par les LABM privés (36% à l’hôpital) I « densité biologique » la plus élevée d’Europe avec en moyenne 65 laboratoires par million d’habitants ; 9 biologistes libéraux/100 000 habitants en moyenne I 2/3 des LABM participent à la démarche qualité BioQualité. I Les dépenses de Biologie représentent 2,6% des dépenses remboursées du régime général de l’Assurance maladie, soit 3,9 milliards d’euros (chiffres 2005) I 5% des patients représentent 43% de la consommation globale I 11 examens concentrent 42% des dépenses.


Journées françaises de radiologie : la SFR fête son centenaire

L

es Journées Françaises de Radiologie se tiennent à Paris du 16 au 20 octobre. Avec 17 200 participants en 2008, les JFR sont l’un des congrès les plus importants d’Europe. A la fois salon scientifique, congrès de management et exposition technique, elles s’adressent non seulement aux radiologues et aux manipulateurs mais aussi à des médecins non spécialistes en imagerie, aux industriels, aux ingénieurs et aux directeurs d’hôpitaux.

L’imagerie est au cœur de la prise en charge du patient Cette phrase clé de ce 57e salon illustre le rôle essentiel joué par le radiologue en 2009, année où la Société française de radiologie, organisatrice du congrès, fête ses 100 ans. C’est aujourd’hui au radiologue ‑ en concertation avec le patient et les médecins intervenant dans sa prise en charge  – d’accompagner pleinement les différentes étapes médicales que sont le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi. A partir des années 70 l’apparition de l’imagerie par ultrasons et de l’imagerie en coupe par rayons  X, puis de l’IRM, permet en effet de visiter les moindres recoins du corps humain. L’approche anatomique par l’imagerie devient alors extraordinaire. Puis des données fonctionnelles essentielles peuvent être obtenues conjointement, avec une réduction considérable des désagréments autrefois imposés par des techniques aujourd’hui révolues. L’imagerie est réellement au cœur de la prise en charge des patients.

La SFR fête ses 100 ans Pour ses 100 ans, la Société française de radiologie donne la parole aux patients, à travers l’organisation d’une séance « Grand public » et la mise en ligne d’un questionnaire sur le ressenti des personnes ayant passé un examen d’imagerie.

Partager autour d’une séance grand public Pour la 1re fois et pour son centenaire, la SFR organise une séance ouverte au grand public

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pour faire partager les avancées médicales en radiologie interventionnelle, spécialité mêlant l’imagerie et les actes de traitement les plus révolutionnaires. Animée par Patrice Romedenne, cette séance aura lieu le samedi 17 octobre de 12 h 30 à 13 h 30 dans le grand amphithéâtre du Palais des Congrès. La projection de quatre reportages télévisés permettra de découvrir et de se faire expliquer l’impact de la radiologie interventionnelle et son rôle thérapeutique, qui font du radiologue non seulement un maillon essentiel du diagnostic mais également un acteur décisif du traitement. Une démonstration en quatre temps qui montre des radiologues, leaders en imagerie interventionnelle, en train de stopper des hémorragies (traitement des saignements lors de l’accouchement), détruire des tumeurs hépatiques (par les radiofréquences), prévenir un handicap (par traitement endovasculaire de l’anévrysme intracrânien) et soulager des douleurs osseuses par la cimentoplastie. Ces quelques exemples illustrent les nombreux aspects méconnus du métier de médecin radiologue, qui ne se consacre pas exclusivement au diagnostic mais soigne aussi, avec de nouveaux modes de traitement incluant en cancérologie les prélèvements réalisés sous guidage de l’image, pour mieux individualiser les traitements pour chaque patient. La séance grand public sera enregistrée en direct et retransmise sur le site de la SFR.

Examens d’imagerie, quel ressenti pour le patient ? La SFR lance, sur son site Internet, une consultation sur le thème : « Quel est le ressenti des patients qui ont passé un examen

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d’imagerie ? ». En répondant à une dizaine de questions mises en ligne sur son site www.sfrnet.org chacun pourra s’exprimer afin de faire évoluer la prise en charge et la relation entre les personnes, le personnel médical et le médecin radiologue.

Une société savante La SFR est la société savante de la radiologie. Elle a pour mission de dresser des états de l’art, d’organiser et mettre en œuvre des programmes de FMC en imagerie médicale et d’informer à la fois les professionnels et les consommateurs de soins des avancées scientifiques en matière d’imagerie médicale. Elle se réunit tous les ans, lors des Journées françaises de radiologie, sur de nombreux thèmes pour observer les avancées scientifiques et techniques, édicter des guides de bonnes pratiques, améliorer sans cesse les processus de contrôle qualité et réfléchir à l’étude des effets de l’irradiation.

Un salon scientifique, technique et médical Le salon scientifique permettra cette année encore d’appréhender les évolutions technologiques, tout en mesurant leur impact pratique, organisationnel et économique, à travers 101 séances scientifiques et didactiques, plus de 500  posters et 298  heures d’enseignement. Les objectifs d’information médicale et de management de ces journées permettront l’élaboration de propositions innovantes en matière de réseaux de soins et d’intégration de l’image radiologique dans le dossier


SALON

Au-delà des ateliers spécifiques, les objectifs généraux du salon sont de promouvoir l’utilisation optimale des différentes méthodes d’imagerie, de promouvoir des notions relatives à la sécurité des procédures, notamment en terme d’irradiation et d’iatrogénie, de proposer des solutions adaptées à un contexte réglementaire en évolution, en particulier dans le domaine de l’information à donner au patient, de l’accréditation, de l’évaluation médico-économique et de l’irradiation, d’appréhender les évolutions technologiques à court ou moyen terme et de mesurer leur impact pratique, organisationnel et économique, d’élaborer des propositions innovantes en matière de réseaux de soins et d’intégration de l’image radiologique dans le dossier médical, de contribuer au dépistage des cancers, et de préciser la place de la radiologie interventionnelle pour contribuer au diagnostic et à la prise en charge thérapeutique.

AVC, thrombolyse et IRM Les JFR 2009 seront notamment l’occasion de faire le point sur le traitement de l’AVC. En 2008, les résultats d’une étude européenne ont en effet élargi la durée de la fenêtre thérapeutique à 4 h  30, tout en sachant que le bénéfice de la thrombolyse est moindre après 3 h. L’AVC est une urgence médicale qui représente en France la troisième cause de mortalité, la deuxième cause de démence et la première cause de handicap chez l’adulte. Il correspond le plus souvent à une baisse brutale du flux sanguin cérébral par formation ou migration d’un caillot entraînant l’occlusion du vaisseau. Le territoire ischémié peut être responsable d’une paralysie ou d’un trouble du langage à l’origine de séquelles parfois irréversibles. Devant tout AVC, une IRM cérébrale doit être réalisée en urgence, afin de détecter et apprécier l’étendue des lésions et permettre, pour environ 1  % des patients, l’administration in-

L’étude internationale NINDS sur la thrombolyse IV, a montré l’intérêt du rt-PA (Alteplase) administré par voie IV dans les 3 h suivant le début des signes cliniques d’un accident ischémique. Ce traitement permettait d’éviter un déficit ou un décès pour 10 patients traités. Son efficacité a été confirmée par le registre européen SITS-MOST. Les résultats de l’étude européenne ECASS III ont montré en septembre 2008 l’efficacité et la bonne tolérance du rt-PA IV administré entre 3 h et 4 h 30 après les premiers symptômes. Une thrombolyse par voie endovasculaire a également été proposée pour améliorer l’efficacité du traitement. Cette méthode consiste à injecter le rt-PA au contact du thrombus (thrombolyse chimique intra-artérielle) et/ou à extraire le caillot à l’aide d’un système mécanique (thrombolyse mécanique ou thrombectomie). Cette approche est encore peu utilisée et intéresse un nombre limité de patients, car elle pose le problème du délai de mise en route et de l’accessibilité à une salle d’angiographie 24H  /  24 avec des équipes entraînées et disponibles. Les résultats publiés sur la thrombolyse par voie endovasculaire sont favorables en termes de recanalisation, mais aucune étude multicentrique n’a encore comparé la thrombolyse par voie endovasculaire à la thrombolyse IV.

de 52 % lorsque la thrombolyse IV était utilisée seule. Les résultats encourageants sur le taux de désobstruction doivent cependant être nuancés par les aspects cliniques. En effet, si la récupération des signes neurologiques était significativement meilleure dans les suites immédiates du traitement par approche combinée, il n’existait pas de différence significative de l’état neurologique à trois mois entre les deux groupes de patients (ceux traités par thrombolyse  IV seule et ceux traités par thrombolyse IV et par voie endovasculaire). En attendant les résultats des études internationales sur l’intérêt de cette approche combinée, il semble nécessaire de réduire encore les délais de prise en charge et d’améliorer l’accessibilité à l’IRM. Il a en effet été montré que la réduction du délai entre les premiers symptômes et la thrombolyse et la décision de traitement sur les données de l’IRM permettaient d’améliorer significativement le pronostic des patients à 3 mois. K

Les études les plus récentes sont orientées sur une approche combinée, associant une thrombolyse IV suivie d’une thrombolyse par voie endovasculaire encore appelée bridging therapy. Cette stratégie est séduisante car elle associe la rapidité de mise en route du traitement par voie  IV à la plus grande efficacité en terme de recanalisation de la thrombolyse réalisée par voie endovasculaire. Elle pose néanmoins le problème de l’accessibilité au bloc d’imagerie, car la revascularisation du vaisseau doit pouvoir être effectuée rapidement après le début du traitement par rt-PA  IV. Une étude récente, publiée dans le Lancet Neurology, a évalué l’intérêt de cette approche combinée chez 53 patients admis dans les 3 h pour un AVC. Les résultats ont montré un taux de recanalisation de l’artère occluse de 87 % par approche combinée, alors qu’il était

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ss

Enfin, l’exposition technique compte parmi les plus importantes en Europe, avec plus de 10 symposiums et 120 exposants venus présenter leurs produits, équipements et nouvelles technologies.

tra-veineuse (IV) d’un agent thrombolytique. L’objectif de ce traitement est de dissoudre le caillot, rétablir un flux sanguin normal et permettre ainsi la régression partielle ou totale des symptômes.

© Usefu l Progre

médical. Véritable interface entre imagerie et informatique, elle seront l’occasion de présenter des démonstrations et des applications informatiques intégrées à la santé sur des thèmes essentiels, tels que l’aide au diagnostic et à la décision, la sécurité des transactions, les réseaux, l’enseignement et la recherche ou encore le dossier médical informatisé.

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PANORAMA

PANORAMA de l’actualité en imagerie médicale Cette année encore, près de 120 entreprises seront présentes à l’exposition technique des JFR. L’occasion de faire le point sur les nouvelles pratiques d’imagerie… Des PACS de plus en plus performants Telemis présentera la nouvelle version 4.1 de son PACS. Cette dernière propose trois axes de progression : •  L’amélioration des outils de visualisation et de diagnostic (MPR amélioré, mise en page et outils dans le filming, nombreux outils de mesure, rendu filtré des images). • Avec la simplification de la gestion du PACS, les référents du système auront désormais de nouveaux outils sous la main, comme la gestion personnalisée des utilisateurs, la consultation de statistiques, l’optimisation de l’archivage, le dashboard, etc. • Le renforcement des intégrations donnera la possibilité de scanner la demande d’examen et de la lier dans le PACS aux images qui seront produites.

Une tablette PC durcie pour le milieu médical Tetra Computer annonce la dernière née de sa ligne de tablettes PC durcies : la Tetra Y10. Conçu pour s’adapter au milieu de la santé, cet assistant clinique mobile intègre un lecteur RFID et code-barres, un appareil photo / caméra, la technologie mobile 3G+ et l’intégralité des fonctions d’une tablette PC complète.

de plus, son utilisation en complément d’un capteur fixe, soit graphie soit scopie-graphie est très facile et offre une flexibilité accrue, notamment pour les clichés au lit et les tirs directs.

réaction auto-immunologique sur une souris. L’imagerie permet également de faire passer le temps d’analyse des phénomènes de minéralisation pour les traitements en odontologie (dentisterie) de 3 mois à 48 h.

Une élasticité des tissus précisément quantifiée

Rayons X : une exposition maîtrisée

SuperSonic Imagine démontrera, lors de quatre conférences, les bénéfices de sa technologie d’élastographie ShearWave™ pour le diagnostic des lésions du sein, du foie et de la thyroïde. Cette dernière va en effet au-delà des techniques classiques d’imagerie. Elle est la seule à pouvoir quantifier en temps réel et de façon objective l’élasticité (ou dureté) des tissus, paramètre clinique essentiel pour le diagnostic puisque souvent lié à une pathologie.

Dictée numérique et reconnaissance vocale : des solutions intégrée Après plusieurs mois de collaboration sur le terrain, McKesson et Anticyclone signent un protocole de partenariat autour du produit DIC’T en vue de proposer aux établissements de santé une solution de workflow de dictée numérique et de reconnaissance vocale qui s’intègre avec les solutions de PACS, de dossier patient et de portail diffusées par McKesson.

Recherche fondamentale biomédicale

Le développement de l’imagerie par capteur plan PrimaX dévoilera un stand entièrement dédié à l’imagerie par capteur plan : • table télécommandée avec capteur plan scopie-graphie CLISIS EXEL DRF •  nouveau système de radiologie bi-capteur EIDOS DUO  DRX qui combine les avantages de l’image numérique par capteur plan fixe et ceux du capteur plan mobile wifi • appareils mobiles de radiographie avec capteur plan mobile wifi. Le nouveau système digital par capteur plan mobile HIRIS Rad  2 WF peut être introduit dans tous les potter/bucky sans modification de l’installation grâce à ses dimensions identiques à celles d’une cassette 35  x  43  cm  ;

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Présenté au dernier congrès américain d’imagerie médicale (RSNA) le SOMATOM Definition Flash de Siemens est destiné à transformer les pratiques médicales en limitant le nombre d’examens. Ce nouveau scanner peut délivrer un diagnostic cardiaque en 250 millisecondes. Ce qui «  fige  » les organes en mouvement et permet de voir les artères coronaires lors d’un scanner pulmonaire standard. Sur les 27  premiers patients ayant passé un coroscanner sur le SOMATOM au Centre cardio-thoracique de Monaco, la dose moyenne reçue a été de seulement 1,2 mSv, soit 10 fois moins que l’irradiation moyenne reçue sur les scanners de la génération précédente.

De nouveaux produits de contraste pour l’imagerie moléculaire L’imagerie non-invasive appliquée aux animaux de laboratoire permet d’éviter leur sacrifice inutile, en accord avec les recommandations éthiques. Useful Progress s’y emploie. La visualisation 3D d’un examen au scanner à rayon X permet d’observer la distribution de la densité osseuse. Le gain de temps sur l’analyse est important, car la perte osseuse est visible sans recours à la dissection. Grâce à un système de variation de couleur, un simple examen permet aussi de détecter une

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Iseult est un projet de recherche financé dans le cadre d’un programme de coopération franco-allemand initié en 2006. Piloté en France par Guerbet, il consiste à mettre au point de nouveaux produits de contraste pour l’imagerie moléculaire par IRM, pour le dépistage précoce et le suivi thérapeutique de la maladie d’Alzheimer, des AVC et des tumeurs cérébrales. Amandine Hoellinger amandine@dhmagazine.fr


PAROLES D’EXPERT

Imagerie partagée : Vers des solutions adaptatives 

L

es projets SI associés à la gestion partagée de l’information médicale et de l’imagerie se font de plus en plus ambitieux et exigeants. Après les déploiements au niveau de l’hôpital, il faudra de plus en plus parler de projets collectifs, avec système logiciel commun aux établissements d’un réseau, mais aussi accessible aux correspondants extérieurs tels que les médecins traitants. Du côté de l’offre, on semble prêt à suivre avec des solutions « nouvelle génération ». Questions à Sylvie Delplanque, directeur du service informatique et téléphonie au CH de Calais, porteur du projet PACSTIM.

Pouvez-vous nous en dire plus sur votre projet ?

à notre problématique de dossier d’imagerie partagé.

La nécessité de déployer rapidement suit le rythme

Elle correspondait aux principes qui sous-tendent le

imposé par la création de notre nouvel hôpital pour

Un des buts principaux de PACSTIM est d’améliorer

projet. Il fallait une solution Web modulaire de type

2012, et de démontrer rapidement la valeur ajoutée

la prise en charge du patient sur le territoire en

Portail patient orienté « imagerie » pouvant s’intégrer

du projet aux investisseurs. Au final, le projet se dé-

associant tous types d’acteurs. L’objet du projet

dans le système d’information des diverses structures

roule en cinq phases : installation des logiciels et

est la mutualisation d’une solution informatisée de

concernées (Dossier médical). Il fallait aussi obtenir

matériels, paramétrage, connexion des modalités de

gestion de l’imagerie médicale dans le cadre d’un

un RIS, commun ou au moins communicant avec les

toutes les structures ; intégration de la solution avec

partenariat entre huit structures publiques et privées :

systèmes interne et externes, pour l’harmonisation

les SIH de toutes les structures ; déploiement de la

Le CH de Calais, le CH de la Région de Saint-Omer,

des comptes-rendus. Le système devait pouvoir

solution dans les services des structures concer-

la SIMLL (Société d’Imagerie Médicale Libérale du

s’appuyer sur des normes (IHE, HL7, DICOM) afin

nées ; mise en œuvre opérationnelle de la solution

Littoral), et une SCP de cinq docteurs. Compte tenu

d’en faciliter la compatibilité avec l’existant. Enfin, il

complète et communicante dans toutes les struc-

de l’éloignement géographique et des collaborations

était nécessaire de stocker les comptes-rendus dans

tures ; et enfin mise en œuvre opérationnelle de la

existantes, le découpage technique et fonctionnel du

le PACS et de les rendre disponibles à toutes les

solution chez les partenaires extérieurs.

projet est le suivant :

structures de PACSTIM.

Système 1 : système multi-sites de gestion et de

Comment se délimitent les rôles du CH et du prestataire ? Qui assure formation et accompagnement au déploiement ?

Lys, et à la clinique de Saint-Omer.

Quels avantages concrets supplémentaires propose la solution dans votre cas ?

Nous avons rédigé avec un plan d’assurance

Système 2 : système multi-sites de gestion, de

La diversité et le nombre d’intervenants imposaient

qualité et sommes assistés pour la partie technique.

stockage d’images pouvant en assurer la diffusion à

une solution pouvant s’adapter à des réseaux Internet

Radiologues, service informatique et manipulateurs

destination des correspondants internes et externes.

lents ou du vieux matériel informatique, avec des

ont été formés à l’outil par FUJIFILM, et nous nous

Prise en charge de l’activité des sites de l’hôpital de

temps d’accès performants et la garantie de données

chargeons ensuite de former et de sensibiliser

Calais et de 3 cabinets.

fiables à la sortie. La grosse partie du travail réside

les différents services. Quatre personnes sont

Système 3 : système de gestion, de stockage

dans l’intégration des SI, en particulier avec les

directement impliquées dans le projet au CH :

d’images pouvant assurer la diffusion des images et

systèmes différents. Nous voulions disposer d’une

un cadre à plein temps qui réalise la démarche

des comptes rendus d’imagerie au sein du CH de la

architecture modulaire avec la même suite logicielle.

d’explication auprès des parties prenantes, un

région de Saint-Omer.

Les composants doivent pouvoir être déployés sur

technicien, l’administrateur réseau et une personne

un serveur ou répartis sur une architecture plus

en charge des interfaces. Mais la formation est

importante.

facilitée par la simplicité d’utilisation de l’outil.

fiables et sécurisés, respectant réglementation et

Comment organisez-vous le déploiement de l’outil ? Quel est votre calendrier ?

Au-delà de la qualité de la prise en charge, où résident les autres avantages ?

éthique professionnelle. Le projet régional de télé-

Nous avons signé fin 2008 pour un déploiement

Du côté des gains, il est évident que ce genre de

imagerie a pour but de faciliter l’organisation et le

achevé mi-2010. Le système est déjà opérationnel

système favorise la productivité de nos services, et

fonctionnement des réseaux de télé-imagerie, et de

pour les services d’imagerie des CH de Saint-Omer,

par conséquent la prise en charge d’un nombre plus

développer une infrastructure mutualisée d’échange

Calais, et le cabinet de Blériot-Plage. Au CH de Ca-

important de patients en un temps donné. Ce qui est

et de partage d’images et de documents.

lais, les urgences et la réanimation sont en déploie-

finalement lié à la qualité de la prise en charge elle-

ment. La traumatologie suivra vite. Les difficultés

même, avec également une meilleure concertation

Quels critères ont été décisifs dans le choix de FUJIFILM ?

sont d’intégrer la solution à notre système déjà com-

avec les structures proches de la nôtre comme

plètement transversal, et d’assurer toute la gestion

Saint-Omer ou notre partenaire privé de la SIMLL. K

Au-delà du fait que FUJIFILM était le mieux disant, la

de projet associée, en termes de sensibilisation du

solution Synapse nous a surtout paru la plus adaptée

personnel, mais aussi des partenaires extérieurs.

stockage d’images regroupant les images réalisées aux cabinets de radio de Saint-Omer, de Aire sur la

Le CH de Calais porte le projet, soutenu par la Région Nord Pas de Calais, et bénéficiant d’un cofinancement Région/Feder.

PACSTIM s’inscrit

dans la stratégie régionale à travers le choix d’outils

Julien Monchanin - julien@dhmagazine.fr

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PAROLES D’EXPERT

Radiologie numérique :

des équipements au service de la qualité

L

es Journées Françaises de la Radiologie nous le rappellent chaque année : la révolution numérique impacte directement la qualité de nos prestations. A l’heure où la généralisation du dépistage du cancer du sein entraîne de profondes modifications dans les pratiques, ces évolutions sont plus que jamais déterminantes. Pierre Moncla et Jean-François Rheinart, radiologues libéraux à Libourne, disposent tout deux d’un système CR Ils nous font part de leur expérience. Interview de Pierre Moncla et Jean-François Rheinart, radiologues libéraux à Libourne

Des déplacements limités pour une autonomie accrue Le cabinet d’imagerie médicale de Libourne est équipé, depuis 2003, d’un système Regius 190 et de reprographes DryPro 793. Chacune de nos salles est équipée d’un numériseur à plaque phosphore, associé à des consoles de post traitement CS-2 permettant la mise en page depuis les salles d’intervention. Grâce au « système de partage absolu des ressources », nous bénéficions d’un éloignement physique des consoles et des lecteurs qui n’affaiblit ni la rapidité ni la qualité de la vérification des images. Tous les clichés peuvent ainsi être envoyés depuis la salle d’intervention, sans que les manipulateurs aient à se déplacer jusqu’aux lecteurs. Cette organisation centralisée permet de limiter les déplacements et de créer un flux de travail adapté à la configuration du cabinet. Un chargeur multi K7 à 2 entrées permet en outre la numérisation de 90 plaques/heure et la reconstruction des images grands format. L’ensemble de ces installations offre un environnement très efficace et très ergonomique. La lecture est rapide, l’utilisation facile, et la qualité d’image excellente sur les extrémités. A l’écran, les opérations sont simples et diverses fonctions de développement automatique sont proposées, de l’inscription du patient à la vérification de l’image. A cela s’ajoute la reconnaissance automatique des parties du corps et les fonctions d’apprentissage automatiques des paramètres de développement. Au moment du choix, en 2003, l’entreprise proposait le meilleur rapport qualité/prix. Aujourd’hui, les manipulateurs se félicitent de leur équipement, fiable et performant. L’avenir appartient désormais aux capteurs

plans, qui suppriment les supports d’images. Nous avons déjà adopté ce système pour la mammographie, qui s’est très bien synchronisée à nos reprographes DryPro 793. C’est pour nous une grande évolution et un énorme gain de temps. La qualité de l’image est en effet particulièrement déterminante dans le cadre du dépistage organisé où la lecture s’effectue encore sur film. Pierre Moncla, radiologue

Fiabilité et simplicité Le cabinet d’imagerie médicale de Libourne est implanté sur 2 sites. L’établissement principal, situé en centre ville, et le cabinet secondaire, interne à la clinique du Libournais. L’ensemble de notre équipement d’imagerie a été modernisé en 2007. Notre choix s’est porté sur la gamme Regius, dotée de plaques phosphore. Les numériseurs sont reliés à des consoles de pagination VRS permettant la mise en page des radiographies.

et sommes fidèles à Konica Minolta depuis 15 ans. Notre métier nécessite en effet le recours à des équipements fiables qui limitent le nombre de pannes. Nous avons toujours entretenu d’excellents rapports avec la société. En cas de problème, un interlocuteur est à notre écoute. Le partenariat instauré simplifie nos accords pour le renouvellement et le financement de nos équipements. Jean-François Rheinart, radiologue

« La France est un des grand pays au monde ayant les meilleurs hôpitaux et cliniques. Le traitement médical est considéré comme excellent et la couverture médicale disponible pour tous. Ce n’est donc pas étonnant, que l’équipement médical soit  de très haute qualité. Cela inclut les équipements  de radiologie, secteur dans lequel  Konica Minolta propose des produits de très haute technologie ».

Le système permet l’installation de logiciels adaptés à nos besoins et aux différents examens que nous pratiquons. Nous avons ainsi équipé un de nos numériseurs d’un logiciel de traitement Konica spécifiquement dédié à la mammographie. Ce dernier offre une analyse d’image suffisamment fine (40 microns) pour ne passer à côté d’aucune lésion. Cette grande qualité de traitement permet de respecter le cadre réglementaire et le cahier des charges du dépistage systématique. L’ensemble du système est très souple d’utilisation. Simple, intuitif et rapide, il limite les pertes de temps. Enfin, l’encombrement des machines s’est sensiblement réduit au cours des dernières années. Nous renouvelons régulièrement nos équipements pour rester à la pointe de la modernité

Kazunari Hanada, Président de Konica Minolta Medical Amandine Hoellinger- amandine@dhmagazine.fr

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PAROLES D’EXPERT

Une reconnaissance vocale tout en Nuance

L’

Hôpital toulousain Joseph Ducuing a entrepris le déploiement d’une solution de workflow de dictée numérique et de reconnaissance vocale sur l’ensemble de son établissement. Jean-Christophe Paulo, cadre de santé et responsable du projet, témoigne.

Questions à Jean-Christophe Paulo, cadre de santé et responsable du projet

DH : Dans quel contexte ce projet a-t-il vu le jour ? Plus qu’un simple projet d’imagerie, la mise en place de la reconnaissance vocale est un projet institutionnel fondé sur 2 axes prioritaires  : l’amélioration des conditions de travail et l’optimisation du circuit des comptesrendus. Le passage de l’analogique au numérique permet d’intégrer de nouvelles notions, telles que la traçabilité et l’intégration au dossier patient partagé et informatisé. Les acteurs chargés du compte-rendu sont identifiés, et les doublons supprimés. Le support numérique facilite en outre l’échange, le stockage et la gestion à distance des données.

DH : Concrètement, comment s’est-il mis en place ? Un important travail amont consiste à recenser l’ensemble des postes de travail susceptibles de matérialiser des points de dictée, que ce soit au niveau du bloc opératoire, de la maternité, des Urgences ou de l’imagerie. L’enjeu est de définir le nombre d’utilisateurs du système en fonction de leurs spécificités. Il s’agit de répartir, au cas par cas, les besoins de dictée numérique simple ou de reconnaissance vocale. Cette dernière option permet aux praticiens de dicter leur compte-rendu en temps réel, devant le patient. Les grands pourvoyeurs de documents - tels que les services de consultations - sont donc des secteurs cibles. Concrètement, nous avons commencé par faire de l’imagerie médicale un site pilote. Le déploiement du système au sein du service de cardiologie et du pôle de chirurgie viscéral, orthopédique et gastro-entérologie est aujourd’hui achevé. Chaque praticien dispose d’un PC transportable sur leurs lieux de consultation.

Nous nous apprêtons désormais à équiper les Urgences. Les anesthésistes, peu pourvoyeurs de documents, n’utiliseront que la dictée numérique du workflow DIC’T. Les urgentistes bénéficieront en revanche de la reconnaissance vocale intégrée dans la solution, qui permettra aux patients de partir avec leur courrier, y compris le week-end et la nuit. Enfin, le pôle de médecine devrait être opérationnel d’ici une vingtaine de jours. Les deux premières semaines seront consacrées à l’implantation et l’observation du système. Les équipes techniques d’Anticyclone, maître d’oeuvre du projet, reviendront alors, au cours d’une troisième semaine, parfaire l’installation. L’ensemble de l’établissement devrait tourner en routine à partir du 15 novembre.

DH : Quelles en sont les premiers retours observés ? Jusqu’alors, chaque praticien déployait son propre système personnel et isolé de dictée numérique et/ou de reconnaissance vocale. Nous avons aujourd’hui homogénéisé le parc sur l’ensemble de la structure hospitalière. L’intégration de DIC’T à notre SIH et PACS est particulièrement intéressante dans la mesure où elle permet une gestion au fil de l’eau des comptes-rendus des patients. Cette nouvelle organisation revêt enfin un caractère managérial. L’ensemble des missions des secrétaires médicales peut aujourd’hui être repensé. La « frappe au kilomètre » laisse désormais place à la relecture, l’agencement et la présentation des comptes-rendus, et une gestion beaucoup plus réactive des dossiers. Le temps ainsi dégagé sera réattribué à l’accueil physique et téléphonique des patients. La traçabilité du numérique facilitera en outre

la répartition des tâches en fonction de la charge de travail des différents pôles.

DH : Votre choix s’est porté sur le workflow documentaire DIC’T d’Anticyclone intégrant la plate-forme SpeechMagic de Nuance… Anticyclone nous a en effet proposé une solution pluridisciplinaire, adaptable à toutes les spécialités médicales, grâce au moteur de reconnaissance vocale SpeechMagic de Nuance, dont l’antériorité permet de disposer d’un dictionnaire particulièrement complet. Le workflow documentaire propose également une traçabilité performante qui nous permet d’observer en temps réel le positionnement du compte-rendu, son émission, son retraitement ou sa validation. C’est un outil qui offre une grande souplesse d’utilisation, aussi bien pour les praticiens que pour les secrétaires. Avec le recul, nous estimons que le moteur de reconnaissance vocale est un outil performant, rapide, qui ne fait que très peu d’erreurs de retranscription malgré les différents accents des praticiens. De plus, l’outil s’optimise au fil de son utilisation. Ainsi, lorsqu’un terme médical est corrigé 2 fois, celui-ci est automatiquement intégré au dictionnaire. Nous avons enfin bénéficié d’un accompagnement particulièrement adapté du maître d’oeuvre, que ce soit par télémaintenance ou par la présence physique des 2 personnes dédiées sur site, véritable fil rouge du projet. K Amandine Hoellinger- amandine@dhmagazine.fr

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PAROLES D’EXPERT

Le défi d’une parfaite intégration entre le SIH et le PACS en environnement hospitalier

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n novembre 2009, L’hôpital OASIS à Al Ain (Emirats Arabes Unis) sera le premier à pouvoir bénéficier d’une intégration complète entre le SIH global CYNARA de MAIDIS et le PACS de Telemis. Une parfaite intégration qui s’inscrit dans l’objectif d’assurer la cohérence et la bonne organisation des informations médicales au sein de l’hôpital. Bruno Piscaglia, CTO chez Telemis et un des chefs d’orchestre de cette intégration, dévoile les secrets d’une intégration réussie et témoigne du travail en amont réalisé.

Pouvez-vous préciser à nos lecteurs comment vous définissez une intégration ? L’intégration pour moi, ce sont les meilleurs spécialistes de chaque discipline qui s’unissent pour créer le meilleur produit. L’adage « on ne peut pas être bon en tout » vaut pour la vie courante mais également pour l’informatique médicale. Une navette spatiale ou une voiture de course est construite par l’assemblage des meilleures technologies fournies par différents acteurs. Aussi puissants qu’on puisse les imaginer, ni Airbus, ni la N.A.S.A., ni Porsche ne peuvent créer seuls le meilleur produit. Il va de soi que la qualité finale dépendra de la qualité d’intégration et d’assemblage.

nistratives et financières, aux données des dossiers médical, infirmier et des spécialités, aux processus de soins, au circuit du médicament, mais ils pourront également visualiser, interpréter et partager tout type d’image médicale ainsi que les comptes rendus produits au sein de l’hôpital et stockés sur le réseau. Au début, après avoir installé la première fois les deux produits côte à côte sur un ordinateur médecin, on avait deux listes de travail : celle du PACS et celle du RIS/DMI. Après discussion, il était plus logique de laisser le RIS/DMI prendre la main sur la liste de travail. La liste de travail «PACS» a été «cachée», et l’ensemble des commandes dont on pouvait encore avoir besoin a été déplacé dans l’interface «image» du PACS. Cette interface est la seule que l’on voit encore aujourd’hui lorsque les images médicales sont affichées à la demande du RIS/DMI. 

Nous avons uniformisé les couleurs, police de caractère et fait disparaître la liste de travail PACS au profit de la liste de travail RIS..

couleurs, forme des boutons, etc. On compte sur le feedback de nos clients pour nous emmener jusqu’à la perfection. Cela peut paraître accessoire, mais c’est dans le détail que se cache la satisfaction d’une bonne intégration : le radiologue ne sait pas à quel logiciel appartient le bouton sur lequel il vient de cliquer, il sait juste que le bouton est bien placé et qu’il fait ce qu’il doit faire !

Le mot de la fin ?… Avant l’intégration, le médecin avait deux listes de travail, dont celle du PACS avec ses propres couleurs.

Comment peut-on dire qu’une intégration est réussie ? Moins il y a de clics, plus l’intégration est réussie. C’est un savoureux mélange entre intégration et intuitivité, convivialité du système. Pour réaliser une bonne intégration, il faut se mettre à la place de l’utilisateur, dans son quotidien, ou encore mieux, l’accompagner en situation de travail. En tout cas, c’est ce que nous faisons. Cela peut paraître curieux, mais moins l’intégration se voit, plus elle est réussie !

Pouvez-vous donner une idée de comment se déroule une mission d’intégration ? Le PACS de Telemis est intégré avec le DMI/ RIS de CYNARA. Grâce à cette intégration, les utilisateurs de l’hôpital Oasis auront accès non seulement aux informations admi-

Interface du dossier médical MAIDIS

Nous avons également rajouté dans cette interface « PACS-image » des fonctions qui permettent de consulter directement le RIS/ DMI sur des résultats particuliers (dernier résultat de laboratoires, taux de créatinine, etc.). Nous ne nous limitons pas au clivage habituel des stations intégrées où les fenêtres se superposent et finissent par «noyer» l’écran du médecin. C’est à ce stade-ci que commence le vrai travail sur mesure. Outre les classiques « SSO » (single sign on = mot de passe unique valable pour les deux solutions) et les appels contextuels, qui sont des impératifs de base de l’intégration. Les interfaces graphiques des deux produits ont également été uniformisées. Le PACS a joué au caméléon en copiant le « thème » du RIS/DMI : police de caractère,

Techniquement parlant, une intégration c’est comme un mariage : il faut que les 2 partenaires industriels soient d’accord et motivés par cet engagement. Mais c’est un mariage entre des personnes intelligentes qui comprennent que l’intérêt de l’utilisateur passe par du travail d’intégration et que sa satisfaction est un des objectifs clés de tout produit informatique, si pas l’objectif unique. Je pense que le défi de nos systèmes informatiques d’aujourd’hui n’est pas tant de gagner 1 à 2 secondes dans un téléchargement, mais plutôt d’avoir des systèmes intuitifs, utilisables avec facilité voire plaisir par nos utilisateurs médecins.  Le métier du médecin est de soigner : faisons lui gagner du temps en lui évitant des manipulations longues, complexes pour qu’il puisse faire son vrai métier... c’est ça l’intégration.

Benoit VAN DEN BULCKE, directeur marketing Tél 01 30 09 69 00 – contact@maidis.fr

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prématurée. Cette technique est appliquée partout en France, pour chaque grossesse, et dans de nombreux pays du monde. Ses idées ont d’ailleurs été la base de la politique du gouvernement en matière de sécurité à la naissance. Il est à l’origine du premier plan Périnatalité de 1971, promu par Robert Boulin, ministre de la santé. Ce plan permettra de réduire la mortalité infantile et de placer la France au premier rang mondial pour la sécurité de la grossesse et de l’accouchement. Il est aussi à l’origine du congé maternité supplémentaire de deux semaines pour les femmes malades ou fatiguées. En 1972, Emile Papiernik devient à 36 ans chef du service de gynécologie-obstétrique de l´hôpital Antoine Béclère à Clamart. Contre l’avis de l’administration, qui lui refuse le budget d’achat d’un échographe. Il fait « rentrer l’appareil en douce avec l’aide d’un fabricant qui y croyait et il a fonctionné dix huit mois en toute illégalité », d’après le témoignage de son collaborateur de l’époque, Roger Bessis, jeune obstétricien devenu un spécialiste mondial de l’échographie.

© drfp

Disparition

Emile Papiernik Dr Jacques HASSIN - jacques@dhmagazine.fr

É

mile Papiernik est mort à l’âge de 73 ans, le 8 août à Sceaux, d’une longue maladie. Il était officier de la Légion d’Honneur depuis 2008. Dans l’hommage qu’il lui a rendu, le Président de la République a souligné ‑ entre autre  ‑ son rôle de tout premier plan dans la lutte contre l’infertilité et son combat contre les injustices et pour l’égalité de l’accès aux soins pour les plus défavorisés. Il incarnait selon le Président les valeurs d’humanité et de générosité de la médecine française.

Emile Papiernik-Berkhauer est né le 14 février 1936 dans le Xe arrondissement de Paris. Il

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est le fils d’un couple d’émigrés juifs Polonais, entrés clandestinement en France un an avant sa naissance. Ses parents viennent d’un petit village de Pologne et le yiddish est sa langue maternelle. Son père, tailleur, est déporté et meurt à Auschwitz. Lui-même porte l’étoile jaune et il est sauvé par une famille de Justes qui le cache. Il poursuit de brillantes études à la faculté de médecine et des sciences de Paris et sort major de l’internat de Paris. Il se prépare d’abord à l’oncologie comme interne à l’Institut Gustave Roussy de Villejuif. Mais, choqué par les conditions de surveillance et d’accouchement de son épouse, il change d’orientation. Il devient, très jeune, docteur en médecine et diplômé d´études approfondies de biologie de la reproduction. A partir de 1966, Emile Papiernik occupe le poste de chef de clinique assistant des Hôpitaux de Paris à la maternité de Port-Royal. En 1969, il invente une technique de prévention de la naissance

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Il ouvre un des tout premiers services d’interruption volontaire de grossesse après le vote de la loi Veil de 1975, et décide symboliquement de pratiquer lui-même la première IVG du service. C’est dans le service qu’il dirige qu’il crée avec René Friedman le premier « bébé-éprouvette » français : Amandine, née en 1982. En 1993 il est le rédacteur d’un rapport sur la restructuration des maternités. Récemment il a pris position contre le projet de loi HPST et militait en faveur de l’euthanasie. Professeur émérite à l’Université Descartes Paris V, Emile Papiernik a également été le président de l’Association pour la prévention des accidents à la naissance et a dirigé une unité de recherches de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale. Ses mérites ont aussi été reconnus par les sociétés professionnelles à l’étranger. Il était ‑  entre autre ‑ membre d’honneur du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists de Londres et de l’American Academy of Pediatrics. Il est l’auteur d’ouvrages d’information grand public relatifs à la grossesse et de nombreux travaux, articles et communications scientifiques concernant la périnatalité, la prématurité, l’organisation des soins en obstétrique et en pédiatrie néonatales. Il a beaucoup travaillé à l’amélioration de la sécurité à la naissance, pour la mère et pour l’enfant. Son dernier ouvrage La maternité, progrès et promesses est publié en 2008 chez Odile Jacob. K


Sous cette rubrique, D.H. inventorie les textes ayant incidence sur nos établissements et s’attarde plus volontiers sur ceux qui, sortant du champ sanitaire et social traditionnel, auraient pu échapper à votre sagacité de lect(rice)eur du J.O...

Actualité législative

&

réglementaire

Dominique Mathis - redaction@dhmagazine.fr Organisation de l’Etat Le décret n° 2009-846 du 8 juillet 2009 fixe les attributions de Mme Nora Berra, secrétaire d’Etat chargée des aînés. Un arrêté du 10 juillet 2009 détaille le financement en 2009 des missions nationale, régionales et interrégionales d’appui à l’investissement, de l’ATIH et des missions nationale, régionales et interrégionales d’expertise et d’audit hospitaliers Le décret n° 2009-878 du 20 juillet 2009 fixe les attributions de Mme Nadine Morano, secrétaire d’Etat chargée de la famille et de la solidarité. Le décret n° 2009-945 du 29 juillet 2009 crée un tribunal administratif à Montreuil.

Santé publique Le décret n° 2009-1113 du 11 septembre 2009 proroge jusqu’au 31  décembre 2010 les mandats des membres de la Conférence nationale de santé arrivant à échéance le 20 septembre 2009.

Recherche biomédicale Le décret n° 2009-851 du 8 juillet 2009 institue une prime d’excellence scientifique pour certains personnels de l’enseignement supérieur et de la recherche et abroge les décrets n° 90-51 du 12 janvier 1990 et n° 2007-927 du 15 mai 2007. La loi n° 2009-892 du 24 juillet 2009 autorise la ratification du traité sur le droit des brevets de l’Organisation mondiale de la propriété intellectuelle, signé à Genève le 14 septembre 2000.

Dispositifs médicaux Le décret n° 2009-839 du 7 juillet 2009 modifie le décret n° 2006-1637 du 19 décembre 2006 relatif aux prestataires de services et distributeurs de matériels, y compris les dispositifs médicaux, destinés à favoriser le retour à domicile et l’autonomie des personnes malades ou présentant une incapacité ou un handicap. Le décret n° 2009-1088 du 2 septembre 2009 modifie les commissions mentionnées aux articles R. 5212-7 du CSP (Commission nationale de sécurité sanitaire des dispositifs médicaux) et L. 165-1 du CSS (Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé).

Education pour la santé Un arrêté du 23 juin 2009 fixe le programme d’enseignement de prévention santé environnement pour les classes préparatoires au certificat d’aptitude professionnelle.

Lutte contre les maladies transmissibles

sériques maternels de la trisomie 21, et remplacent les arrêtés des 27 mai et 30 septembre 1997.

Deux arrêtés du 27 juillet 2009 édictent les obligations des aéroports, ports et gares ferroviaires ouverts au trafic international et des compagnies aériennes dans le cadre de la pandémie de grippe A/H1N1 et remplacent les arrêtés des 1er mai et 19 juin 2009. Le décret n° 2009-1094 du 3 septembre 2009 modifie le décret n° 2008-733 du 25 juillet 2008 créant un Comité de lutte contre la grippe. Deux arrêtés du 3 septembre 2009 édictent les obligations des transports collectifs urbains et sociétés concessionnaires ou exploitantes d’autoroutes en situation de phase  5  B et 6 du plan national de prévention et de lutte contre la pandémie grippale.

Organisation des secours transports sanitaires

Eaux Un arrêté du 8 juillet 2009 fixe la liste des laboratoires agréés pour la réalisation des prélèvements et analyses du contrôle sanitaire des eaux.

Rayonnements ionisants

Un arrêté du 18 août 2009 modifie l’arrêté du 19 décembre 2001 concernant l’horaire de service dans le transport sanitaire. Un arrêté du 20 août 2009 fixe la liste des examens médicaux relatifs à l’engagement dans la réserve sanitaire en remplaçant l’arrêté du 21 mars 2008. Un arrêté du 22 août 2009 mobilise la réserve sanitaire afin d’apporter appui aux services de santé de Nouvelle-Calédonie. Un arrêté du 26 août 2009 mobilise la réserve sanitaire afin d’apporter appui aux services de santé du territoire des îles Wallis et Futuna.

Cancer Le décret n° 2009-959 du 29 juillet 2009 définit certaines conditions techniques de l’activité de soins de traitement du cancer.

IVG Un arrêté du 29 juillet 2009 modifie l’arrêté du 19 novembre 2004 relatif à la formation, aux missions et aux conditions d’intervention de la personne spécialisée en radiophysique médicale.

Un arrêté du 4 août 2009 modifie l’arrêté du 23 juillet 2004 relatif aux forfaits afférents à l’IVG.

Transfusion sanguine

Déchets L’ordonnance n° 2009-894 du 24 juillet 2009 instaure les mesures de police et sanctions applicables aux transferts transfrontaliers de déchets. Le décret n° 2009-1139 du 22 septembre 2009 encadre la mise sur le marché des piles et accumulateurs et leur élimination et modifie le code de l’environnement.

Hygiène alimentaire Le décret n° 2009-1121 du 16 septembre 2009, d’application de l’article L. 214-1 du code de la consommation, concerne l’hygiène des produits et denrées alimentaires autres que les produits d’origine animale et abroge le décret n° 91-409 du 26 avril 1991.

Maternité, enfance, adolescence Deux arrêtés du 23 juin 2009 fixent les règles de bonnes pratiques l’information, la demande et le consentement de la femme enceinte, prévues à l’article R. 2131-1 du CSP, en matière de dépistage et de diagnostic prénatals avec utilisation des marqueurs

Un arrêté du 15 juillet 2009 modifie l’arrêté du 3 décembre 2007 relatif aux qualifications de certains personnels des dépôts de sang.

Professions de santé : formation Un arrêté du 3 juillet 2009 fixe le nombre de postes offerts aux épreuves classantes nationales en médecine ainsi que leur répartition par subdivision d’internat pour l’année universitaire 2009-2010. La loi n° 2009-833 du 7 juillet 2009 crée une première année commune aux études médicales, odontologiques, pharmaceutiques et de sage-femme. Elle entre en vigueur à compter de l’année universitaire 2010-2011. Un arrêté du 20 juillet 2009 modifie l’arrêté du 26 mai 2009 fixant le nombre d’étudiants à admettre en 1re année d’études du DE d’infirmier. Trois arrêtés du 27 juillet 2009 : l’un précise l’organisation des épreuves classantes nationales donnant accès au 3e cycle des études médicales, du concours spécial d’internat en médecine à titre européen et du concours spécial d’internat en médecine du travail et abroge l’arrêté du 6 décembre 2007 ; le second modifie l’arrêté du 17 octobre 1994 organisant le concours d’internat en odontologie ; le

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troisième modifie l’arrêté du 19 juillet 2001 organisant le concours d’internat en médecine à titre étranger. Un arrêté du 30 juillet 2009 fixe les taux des droits de scolarité dans les établissements publics d’enseignement supérieur en remplaçant l’arrêté du 29 juillet 2008. Un arrêté du 30 juillet 2009 fixe à 198 € la cotisation forfaitaire d’assurance maladie des étudiants pour l’année 2009-2010. Un arrêté du 30 juillet 2009 modifie la liste des établissements agréés dispensant une formation en ostéopathie. Un arrêté du 31 juillet 2009 redéfinit le DE d’infirmier  ; il abroge les arrêtés des 23  mars 1992, 30 mars 1992, 6 septembre 2001 et 5 janvier 2004. Deux arrêtés du 18 août 2009 fixent les taux et les plafonds de ressources des bourses d’enseignement supérieur pour l’année 2009-2010. Un arrêté du 11 septembre 2009 révise les modalités d’agrément des écoles de sages-femmes et de cadres sages-femmes.

Professions de santé : ordres, règles d’exercice Un arrêté du 16 juin 2009 retire l’arrêté du 24 mai 2009 relatif au niveau d’études exigé pour les étudiants sages-femmes sollicitant l’autorisation d’exercice en qualité de remplaçant. Un arrêté du 28 juillet 2009, d’application de l’article L. 4132-1 du CSP, modifie la composition du Conseil national de l’ordre des médecins et abroge l’arrêté du 2 mars 1973. Le décret n° 2009-955 du 29 juillet 2009 révise les modalités d’élaboration du bilan kinésithérapique. Le décret n° 2009-956 du 29 juillet 2009 organise la prise en charge par l’assurance maladie de certains produits de santé prescrits par les pédicurespodologues. Le décret n° 2009-983 du 20 août 2009 traite des actes professionnels accomplis par les pédicurespodologues. Le décret n° 2009-1036 du 25 août 2009 encadre l’exercice en commun des professions paramédicales sous forme de société d’exercice libéral. Un arrêté du 25 août 2009 modifie les arrêtés du 23 février 2007 relatifs aux professions de prothésiste et d’orthésiste pour l’appareillage des personnes handicapées.

Pharmacie Le décret n° 2009-1037 du 25 août 2009 revoit la composition et les règles de fonctionnement de la commission des préparateurs en pharmacie et des préparateurs en pharmacie hospitalière. Un arrêté du 1er septembre 2009 fixe la nature des informations et de la documentation fournies à l’appui des demandes d’AMM et abroge l’arrêté du 6 mai 2008.

Laboratoires de biologie médicale Un arrêté du 18 août 2009 réforme les conditions d’habilitation des laboratoires en application de l’article R.* 1321-52 du CSP.

Législations fondamentales La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, eu égard à son importance ne sera pas traitée dans le format limité de cette rubrique : on en trouvera un descriptif dans une fiche pratique du présent numéro.

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Le décret n° 2009-926 du 29 juillet 2009 organise l’examen en Conseil d’Etat des propositions de loi. La loi n° 2009-967 du 3 août 2009 de programmation relative à la mise en œuvre du Grenelle de l’environnement comporte de nombreuses dispositions à décliner par voie réglementaire. Un plan de rénovation énergétique et thermique des bâtiments existants et de réduction des consommations énergétiques des constructions neuves sera réalisé. Le programme de rénovation du parc existant prendra systématiquement en compte l’objectif d’accessibilité aux personnes présentant un handicap. La réglementation thermique applicable aux constructions neuves sera renforcée. Les demandes de permis de construire déposées à compter de la fin 2012 et, par anticipation à compter de la fin 2010 s’il s’agit de bâtiments publics et de bâtiments affectés au secteur tertiaire, présenteront une consommation d’énergie primaire inférieure à un seuil de 50 kWh par m2 et par an en moyenne. Les demandes de permis de construire déposées à compter de la fin 2020 présenteront une consommation inférieure à la quantité d’énergie renouvelable produite dans ces constructions. Les normes seront adaptées à l’utilisation du bois comme matériau et, d’une façon plus générale, des biomatériaux sans conséquence négative pour la santé des habitants et des artisans. L’Etat se fixe l’objectif de réduire les consommations du parc des bâtiments existants d’au moins 38  % d’ici à 2020. Les bâtiments de l’Etat seront soumis à un audit d’ici à 2010. L’objectif est d’engager leur rénovation d’ici à 2012 avec l’objectif de réduire d’au moins 40  % leur consommation et d’au moins 50 % leur émission de gaz à effet de serre dans les huit ans. L’Etat incitera les collectivités territoriales à engager le même programme. Il pourra être fait appel à des contrats de partenariat pour réaliser ces travaux. Le droit de la commande publique prendra en compte l’objectif de réduction des consommations en autorisant le pouvoir adjudicateur à recourir à un contrat de performance énergétique, notamment sous forme d’un marché global regroupant les prestations de conception, réalisation et exploitation ou maintenance. Un deuxième plan national santé environnement sera élaboré en 2009. Pour la période 2009-2012, il comportera notamment  :   un plan de réduction des rejets des substances les plus préoccupantes, au sens du règlement REACH, ainsi que les résidus médicamenteux et l'exposition à ces substances   des mesures destinées à améliorer l'anticipation des risques liés à ces substances  un plan de réduction des particules dans l'air  des mesures d'amélioration de la qualité de l'air intérieur  des mesures concernant les relations entre santé et transports   un programme de biosurveillance permettant de mettre en relation la santé de la population et l'environnement et d'évaluer les politiques publiques en la matière  ; ce programme s'appuiera notamment sur les registres de maladies   des mesures destinées à renforcer l'équité face aux impacts sanitaires des atteintes à l'environnement et portant notamment sur des consultations en santé environnementale pour les personnes vulnérables, spécialement les enfants en bas âge ; une attention particulière sera apportée aux facteurs pouvant impacter le développement de l'embryon et du fœtus  la création de pôles de recherche pluridisciplinaires en santé environnementale, associant les sciences du monde vivant et de centres de recherche clinique, de prévention et de soins communs à plusieurs CHU. L'interdiction de l'utilisation des produits phytopharmaceutiques et biocides contenant de telles substances sera édictée dans les lieux publics dans les six mois. La réduction de l'exposition aux substances préoccupantes en milieu professionnel nécessite

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une meilleure information des entreprises et de leurs salariés. Un dispositif visant à assurer un meilleur suivi des salariés aux expositions des substances classées CMR 1 et CMR 2 sera expérimenté. Il sera généralisé avant le 1er janvier 2013. Les émissions de lumière artificielle de nature à présenter des dangers ou à causer un trouble excessif ou entraînant un gaspillage énergétique feront l’objet de mesures de prévention, de suppression ou de limitation. Les points noirs du bruit seront inventoriés. La surveillance des risques émergents pour l’environnement et la santé sera intensifiée par renforcement de la coordination et de la modernisation des réseaux de surveillance sanitaire existants. L’utilisation des substances à l’état nanoparticulaire ou de matériaux contenant des nanoparticules fera l’objet d’un débat public avant fin 2009. L’Etat mettra en place un dispositif de surveillance et de mesure des ondes électromagnétiques.

Droits des personnes accueillies Un arrêté du 9 juillet 2009 fixe les indicateurs des services mandataires judiciaires à la protection des majeurs et des services délégués aux prestations familiales et leurs modes de calcul pris en application de l’article R. 314-29 du CASF, en remplaçant l’arrêté du 20 décembre 2007.

Organisation sanitaire Un arrêté du 23 juillet 2009, d’application de l’article L. 6121-4 du CSP, dresse la liste des activités de soins faisant par dérogation l’objet d’un SROS en Ile-de-France et à La Réunion.

Actions de coopération Un arrêté du 26 mars 2009 approuve un avenant à la convention constitutive du GIP - SYMARIS ayant pour objet d’admettre comme membres de nouveaux EPS.

Sécurité sociale Un arrêté du 13 juillet 2009 codifie le chapitre 1er du titre II de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L. 165-1 du CSS. Le décret n° 2009-881 du 21 juillet 2009 organise le recouvrement des indus de prestations familiales, d’allocations aux adultes handicapés et d’aides personnelles au logement. Le décret n° 2009-882 du 21 juillet 2009 traite de la trésorerie des organismes de sécurité sociale et des organismes en relation avec l’ACOSS. Le décret n° 2009-908 du 24 juillet 2009 et un arrêté du même jour réforment la prestation d’accueil du jeune enfant. Le décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009 révise la procédure d’instruction des déclarations d’accidents du travail et maladies professionnelles. Le décret n° 2009-939 du 29 juillet 2009 relève le plafond des avances de trésorerie au régime général. Le décret n° 2009-976 du 20 août 2009 définit les ressources prises en compte pour le calcul du droit aux prestations familiales et allocations de logement. Le décret n° 2009-982 du 20 août 2009 instaure les pénalités financières prévues à l’article L. 162-1-14 du CSS et diverses mesures de lutte contre la fraude. Le décret n° 2009-988 du 20 août 2009 habilite les directeurs des organismes de sécurité sociale à recouvrer les prestations indues par voie de contrainte.


LÉGISLATION Le décret n° 2009-1050 du 27 août 2009 abroge les dispositions du CSS relatives à la compensation entre les régimes des prestations complémentaires vieillesse. Un arrêté du 28 août 2009 fixe à 13,68 € au 1er juillet 2009 la valeur du point d’indice de pension militaire d’invalidité.

Etablissements médico-sociaux Un arrêté du 31 juillet 2009, d’application de l’article L. 314-4 du CASF, fixe les dotations régionales de fonctionnement des CHRS. Un arrêté du 29 septembre 2009, d’application de l’article L. 314-4 du CASF, fixe les dotations régionales de fonctionnement des établissements et services d’aide par le travail.

Personnes âgées - handicapées Un arrêté du 13 juillet 2009 détaille la mise en accessibilité des véhicules de transport public guidé urbain aux personnes handicapées et à mobilité réduite. Le décret n° 2009-984 du 20 août 2009, d’application des articles L. 442-3-1 et L. 482-1 du code de la construction et de l’habitation, traite des aménagements nécessaires pour faire face à la perte d’autonomie physique et psychique.

Aide sociale - Action sociale Un arrêté du 10 juillet 2009 revoit le titre d’admission au bénéfice de l’aide médicale de l’Etat. Le décret n° 2009-1026 du 25 août 2009 organise la prise en charge par l’aide médicale de l’Etat des frais pharmaceutiques et de soins infirmiers des personnes placées en garde à vue. Le décret n° 2009-1084 du 1er septembre 2009 et un arrêté du même jour réforment le DE de conseiller en économie sociale familiale et modifie le CASF. Les arrêtés des 9 mai 1973 et 23 mars 1978 sont abrogés. Le décret n° 2009-1112 du 11 septembre 2009 fixe la composition du comité d’évaluation de l’impact du RSA.

Droit communautaire

la reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne ou parties à l’accord sur l’Espace économique européen pour l’exercice des professions de prothésiste et d’orthésiste pour l’appareillage des personnes handicapées et modifie le CSP. Un arrêté du 7 septembre 2009 fixe la liste des diplômes, certificats ou autres titres de formation de médecine générale délivrés par un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, admis en dispense du DES de médecine générale, en application de l’article 32 du décret n° 2008-744 du 28 juillet 2008 portant dispositions relatives aux personnels enseignants des universités, titulaires et non titulaires de médecine générale.

Organisation administrative générale Le décret n° 2009-1124 du 17 septembre 2009 modifie le décret n° 79-1037 du 3 décembre 1979 relatif à la compétence des services d’archives publics et à la coopération entre les administrations pour la collecte, la conservation et la communication des archives publiques.

Fonctionnement financier Un arrêté du 6 juillet 2009 porte application de l’article 8 du décret n° 2008-227 du 5 mars 2008 relatif à la responsabilité personnelle et pécuniaire des régisseurs. Un arrêté du 27 juillet 2009 modifie l’arrêté du 22 octobre 2007 relatif au recensement économique des contrats, marchés publics et accords-cadres dont le montant initial est compris entre 4  000 et 90 000 € HT. Le décret n° 2009-975 du 12 août 2009, un arrêté du même jour et un autre du 13 août 2009 fixent les tarifs réglementés de vente de l’électricité et abrogent les décrets n° 88-850 du 29 juillet 1988 et n° 2001-678 du 26 juillet 2001 et l’arrêté du 3 janvier 2007. Le décret n° 2009-1086 du 2 septembre 2009 tend à assurer l’effet utile des directives 89/665/CEE et 92/13/CEE et modifie certaines dispositions applicables aux marchés publics.

Personnels médicaux Trois arrêtés du 13 juillet 2009 fixent les listes et les conditions de reconnaissance des titres de formation :   de médecin et de médecin spécialiste  de praticien de l'art dentaire  de praticien de l'art dentaire spécialiste, délivrés par les Etats membres de la Communauté européenne ou parties à l'accord sur l'Espace économique européen visées aux 2° de l'article L. 4131-1, 3° de l'article L. 4141-3 du CSP et remplacent les arrêtés des 19 novembre 1980, 6  février 1981, 18  juin 1981, 6  août 1985, 15  mai 1986, 31  juillet 1990, 16  juillet 1991, 9  mai 1994, 7 février 1996, 19 novembre 1997 et 15 septembre 1998. Le décret n° 2009-957 du 29 juillet 2009 édicte la reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne ou parties à l’accord sur l’Espace économique européen pour l’exercice des professions de préparateur en pharmacie et préparateur en pharmacie hospitalière, d’auxiliaires médicaux et de conseiller en génétique. Le décret n° 2009-958 du même jour en fait de même pour les professions de médecin, de chirurgien-dentiste, de sage-femme, de pharmacien, de directeur et directeur adjoint de laboratoire d’analyses de biologie médicale. Le décret n° 2009-1027 du 25 août 2009 organise

Un arrêté du 29 avril 2009 fixe la procédure de recrutement des PU et des MCU de médecine générale et les modalités de constitution des dossiers et dépôt des candidatures pour le recrutement des CCU de médecine générale. Un arrêté du 26 juin 2009 fixe l’indemnité d’activité sectorielle et de liaison prévue aux articles 26-6, 30 et 38 du décret n° 84-135 du 24 février 1984. Cinq arrêtés du 18 août 2009 réévaluent, à compter du 1er juillet 2009, les rémunérations des personnels médicaux, l’indemnisation des gardes effectuées par les internes, résidents en médecine, étudiants FFI, étudiants, et l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les EPS et EHPAD. Un arrêté du 31 août 2009 modifie l’arrêté du 23 juillet 2003 relatif aux conditions de mobilité exigées des candidats au concours de PU-PH des CHU.

Personnels non médicaux

de recrutement des personnels de direction, D3S, attachés d’administration hospitalière et inspecteurs de l’action sanitaire et sociale : pour encourager et diversifier l’accès à l’EHESP, cette formation a pour mission de préparer les bénéficiaires aux concours externes en leur dispensant des enseignements. Le décret n° 2009-824 du 3 juillet 2009 majore à compter du 1er juillet 2009 la rémunération des personnels de l’Etat, des collectivités territoriales et des établissements publics d’hospitalisation et porte attribution de points d’indice majoré. Un arrêté du 16 juillet 2009 définit la formation d’adaptation à l’emploi des aides-soignants et des agents de service mortuaire chargés du service des personnes décédées. Deux arrêtés du 21 juillet 2009 modifient les arrêtés du 15 décembre 2008 fixant les listes des établissements dont la direction appartient à la classe normale ou permet l’accès à l’échelon fonctionnel de la hors-classe du corps des D3S. Treize arrêtés du 21 juillet 2009 fixent la composition du jury et les modalités des concours externes ou internes, sur épreuves ou sur titres, ou examen professionnel ouvrant l’accès ou permettant l’avancement à divers corps et grades de l’AP‑HP  : ingénieurs, agents-chefs de classe exceptionnelle, agents-chefs, maîtres ouvriers, agents techniques de coordination, agents de maîtrise, blanchisseurs maîtres ouvriers, blanchisseurs ouvriers professionnels qualifiés, ouvriers professionnels qualifiés, conducteurs ambulanciers. Sont abrogés des arrêtés des 24 juin 1992, 14 décembre 1993, 6 juin 2002. La loi n° 2009-972 du 3 août 2009 organise la mobilité et les parcours professionnels dans la fonction publique. Tous les corps et cadres d’emplois sont accessibles aux fonctionnaires civils par la voie du détachement ou par la voie de l’intégration directe, nonobstant l’absence de disposition ou toute disposition contraire de leurs statuts particuliers. Un arrêté du 12 août 2009 modifie l’arrêté du 26 novembre 2004 relatif à la retraite additionnelle de la fonction publique. Le décret n° 2009-1149 du 24 septembre 2009 modifie le décret n° 2006-501 du 3 mai 2006 relatif au fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique.

SIH Le décret n° 2009-834 du 7 juillet 2009 crée le service à compétence nationale Agence nationale de la sécurité des systèmes d’information. Un arrêté du 8 septembre 2009 approuve la convention constitutive du GIP Agence nationale des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé).

Maîtrise d’ouvrage L’ordonnance n° 2009-864 du 15 juillet 2009 traite des contrats de concession de travaux publics, contrats administratifs dont l’objet est de faire réaliser tous travaux de bâtiment ou génie civil par un concessionnaire dont la rémunération consiste soit dans le droit d’exploiter l’ouvrage, soit dans ce droit assorti d’un prix.

Sécurité incendie Le décret n° 2009-1119 du 16 septembre 2009 révise les conditions d’évacuation dans les ERP et les dispositions de sécurité relatives aux IGH. K

Un arrêté du 30 juin 2009 organise l’ouverture d’une classe préparatoire intégrée aux concours externes

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Fiche pratique : mémento de la loi HPST Résultat de l’urgence déclarée par le Gouvernement le 22 octobre 2008 Gisèle CALMES, directeur des affaires médicales CHU de DIJON gisele@dhmagazine.fr

Objectifs et déclinaison de la loi

L’

objectif de ce texte est d’incarner une modernisation globale du système de santé et d’apporter des réponses aux grands enjeux que sont l’accès de tous aux soins, le décloisonnement entre l’ambulatoire, l’hôpital et le médico-social, l’amélioration de la prise en charge des maladies chroniques, la santé des jeunes et, d’une manière générale, la coordination du système de santé. Le 2 juillet 2009, saisi d’un recours, le Conseil constitutionnel, a rendu le 16 juillet 2009 une décision validant l’essentiel du texte. La loi dite communément HPST a été promulguée le 21 juillet 2009 et a été publiée au Journal officiel du 22 juillet 2009. La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires comporte quatre titres consacrés respectivement • aux établissements de santé (missions, coopérations, statut et gouvernance des établissements publics de santé) ; • à organisation de l’offre de soins, accès de tous à des soins ; •  aux mesures de santé publiques et prévention ; •  à la création des agences régionales de santé (ARS) chargées de coordonner dans un cadre territorial l’ensemble des politiques de santé.

Principales dispositions de la loi (135 articles) • La loi distingue trois catégories d’établissements de santé  : publics, privés et privés d’intérêt collectif. L’appellation établissements privés d’intérêt collectif se substitue à établissement privé sans but lucratif. Les missions de service public ne sont plus l’apanage des seuls établissements publics de santé (article 1er). •  Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), conclu avec l’agence

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régionale de santé pour une durée maximale de cinq ans, détermine les orientations stratégiques des établissements de santé ou des titulaires de l’autorisation et des groupements de coopération sanitaire, sur la base du projet régional de santé sur la base du schéma régional d’organisation des soins ou du schéma interrégional (article 6). • Le dispositif de non-concurrence pour les praticiens démissionnaires « Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il peut être interdit aux praticiens hospitaliers ayant exercé plus de cinq ans à titre permanent dans le même établissement d’ouvrir un cabinet privé ou d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d’analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l’établissement public dont ils sont démissionnaires » (article 7). • Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de l’autonomie administrative et financière. Leur objet principal n’est ni industriel ni commercial et sont soumis au contrôle de l’État. Ils peuvent créer des fondations hospitalières dotées de la personnalité morale et de l’autonomie financière (article 8). •  La gouvernance des établissements publics de santé est réformée. Désormais le conseil de surveillance remplace le conseil d’administration (article 9) et le directoire se substitue au conseil exécutif, chargé d’approuver le projet médical, de préparer le projet d’établissement et de conseiller le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement (article 10). • Les pouvoirs du directeur de l’établissement public de santé sont renforcés. Président du directoire, il nomme les chefs de pôles (sur liste présentée par le président CME) et conduit la politique générale de l’établissement. Il représente l’établissement dans tous les actes de la vie civile et agit en justice au nom de l’établissement (article 10).

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• Désormais, pourront être nommés aux fonctions de directeur d’établissement public de santé des personnes non fonctionnaires (article 11). • Les établissements publics de santé auront toute liberté de définir leur organisation interne en pôles d’activités conformément au projet médical d’établissement (article 13). •  Les établissements publics de santé feront désormais l’objet d’une certification des comptes par un commissaire aux comptes ou par la Cour des comptes (article 17). • La création d’un groupement d’intérêt public Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médicosociaux, entre l’État, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et les fédérations représentatives des établissements de santé et médico-sociaux (article 18). •  Une nouvelle modalité de statut pour le recrutement de médecins praticien clinicien contractuel est prévue (article 19) •  Des communautés hospitalières de territoire (CHT) pourront être conclues par les établissements publics de santé. La finalité est de mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions et activités grâce à des délégations ou des transferts de compétences entre les établissements et au recours à la télémédecine (article 22). •  Une nouvelle définition de groupements de coopération sanitaire (GCS). Ces


derniers pourront se constituer afin d’organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, d’enseignement ou de recherche, ou pour réaliser ou gérer des équipements d’intérêt commun, ou encore pour permettre les interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux exerçant dans les établissements ou centres de santé membres du groupement ainsi que des professionnels libéraux membres du groupement. • De même, le directeur général de l’agence régionale de santé pourra demander à des établissements publics de santé de conclure une convention de communauté hospitalière de territoire ou de créer un groupement de coopération sanitaire (article 23). •  Les missions du médecin généraliste de premier recours sont définies afin de favoriser une organisation de l’offre de soins de premier et second recours (article 36). •  Le rôle des pôles de santé sont définis, à savoir  : assurer des activités de soins de premier recours, le cas échéant de second recours, et participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire. Ces pôles sont constitués entre des professionnels de santé et, le cas échéant, des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médico-sociale (article 40). • La possibilité pour les étudiants en médecine de signer avec le centre national de gestion un contrat leur accordant une allocation mensuelle en sus de leur rémunération en contrepartie de l’engagement d’exercer leurs fonctions à titre libéral ou salarié, en zones déficitaires à l’issue de leur formation. La durée de leur engagement est égale à celle pendant laquelle l’allocation leur a été versée et ne peut être inférieure à deux ans (article 43). • La mission de service public de permanence des soins est assurée, en collaboration avec les établissements de santé, par les médecins dans le cadre de leur activité libérale (article 49). • L’interdiction pour un professionnel de santé de refuser de soigner une personne par discrimination à raison de l’origine, du sexe, de l’état de santé ou l’un des autres motifs prévus au 1er alinéa de l’article 225-1 du code

pénal ou au motif qu’elle est bénéficiaire de la protection complémentaire, du droit à l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou du droit à l’aide médicale de l’État. • Toute personne qui s’estime victime d’un refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le président du conseil territorialement compétent de l’ordre professionnel concerné des faits qui permettent d’en présumer l’existence (article 54). •  Désormais, les assurés ou ayants droit âgés de seize à vingt-cinq ans pourront bénéficier chaque année d’une consultation de prévention, réalisée par un médecin généraliste, pour laquelle ils seront dispensés de l’avance des frais (article 55).

objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie (article 84). • L’organisation territoriale du système de santé trouve sa traduction par la création dans chaque région, d’une agence régionale de santé (ARS) se substituant notamment à l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH). Elle a notamment pour mission de définir et de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d’actions concourant à la réalisation, à l’échelon régional et infrarégional, des objectifs de la politique nationale de santé (article 118). • Les éléments de la planification régionale de la politique de santé sont définis (article 118).

• La définition de la télémédecine  : forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients (article 78). •  L’éducation thérapeutique s’inscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a pour

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Actualité de la jurisprudence Patrice ABLAIN, directeur du centre hospitalier de

Fougères,

DUREE EXCESSIVE D’UNE PROCEDURE

correspondant de l’association pour le développement du droit hospitalier patrice@dhmagazine.fr

TITULARISATION ET MENTIONS PORTEES AU CASIER JUDICIAIRE Si la décision refusant de titulariser un stagiaire en raison de son inaptitude à exercer ses fonctions révélée au cours du stage probatoire n’est pas au nombre de celles qui doivent être motivées, la décision refusant cette titularisation pour un autre motif que l’appréciation portée sur son aptitude professionnelle doit être précédée d’une procédure contradictoire permettant à l’agent de faire valoir sa défense. Il en est ainsi du refus de titularisation qui repose sur l’incompatibilité des mentions portées au casier judiciaire avec l’exercice des fonctions. En l’espèce n’est pas entachée d’erreur manifeste d’appréciation la décision qui refuse la titularisation de l’agent affecté au service communication d’une communauté d’agglomération et repose sur des faits d’escroquerie et tentative d’escroquerie eu égard à la diversité des fonctions dévolues à cette catégorie d’agent administratif qui exercent dans des locaux où sont détenus divers formulaires et documents officiels. CCAA Marseille 17 mars 2008 n° 07MA02422 (B)

REVOCATION IRREGULIERE, INTERET A CONTESTER LA NOMINATION DU SUCCESSEUR L’agent dont la révocation a été annulée par le juge n’a pas intérêt à contester la nomination de son successeur dans la mesure où l’annulation de sa révocation lui confère un droit à réintégration sans que la nomination de son successeur ne puisse lui être opposée. Il peut d’ailleurs déposer des conclusions tendant à ce qu’il soit enjoint à l’administration de le réintégrer sous astreinte. Dans cette décision le Conseil d’Etat précise que l’agent évincé n’a pas d’intérêt à agir parce qu’il n’existe pas de lien indivisible entre la décision de révocation et la nomination du successeur. Il en irait donc autrement si les deux actes étaient indivisibles ce qui recouvre l’hypothèse dans laquelle la nomination du successeur est la cause du départ du titulaire. CE 8 avril 2009 n° 289 314 (à publier au Recueil Lebon)

INFORMATION SUR LES SOUS CRITERES D’ATTRIBUTION D’UN MARCHE Les sous critères d’attribution d’un marché doivent figurer dans les documents de consultation dès lors qu’ils représentent un élément important d’attribution du marché. Ainsi est irrégulière la procédure de passation qui attribue un coefficient de 30 % pour le jugement des offres à la rapidité d’intervention de la maintenance d’un autocommutateur sans indiquer précisément le délai requis dans les documents de consultation. Le Conseil d’Etat juge que l’autorité chargée du marché : « ne pouvait régulièrement faire de la rapidité d’intervention en matière de maintenance de l’équipement un sous-critère de l’appréciation de la valeur technique des offres, dès lors que ce sous-critère, dont le résultat représentait le tiers de l’appréciation sur le service après-vente, lui même affecté d’un coefficient de 30 %, n’était pas prévu dans les documents de la consultation ; que ce manquement ayant pu léser la société LTM Technologies, qui a obtenu sur le critère « service après-vente et assistance technique » une note très inférieure à celle du candidat retenu, en l’empêchant de présenter une offre mieux adaptée... » CE 1er avril 2009 - n° 321752 Il convient également d’observer que le pouvoir adjudicateur ne peut, sans entacher le marché d’irrégularités, fixer ultérieurement des sous critères et des coefficients de pondération qui ne figuraient pas dans le cahier des charges ou l’avis d’appel à la concurrence. TA Strasbourg 16 mars 2009 - n° 0901056

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Une collectivité territoriale peut être indemnisée des préjudices qu’elle subit du fait d’une procédure anormalement longue sur le fondement des principes généraux de la procédure française, les justiciables disposent en effet d’un droit à ce que leur requête soit jugée dans un délai raisonnable. Ce délai raisonnable s’apprécie de manière globale en prenant en compte, la complexité du dossier, l’exercice des voies de recours, les conditions de déroulement de la procédure, l’attitude des parties et l’intérêt qui peut exister pour le justiciable à ce que le différend soit tranché rapidement. CE 17 juillet 2009 - n° 295653 (à publier au Recueil Lebon)

CONCOURS En fixant à 8/20 la note nécessaire pour que les candidats puissent se présenter à l’épreuve d’entretien alors que le décret organisant les épreuves avait institué la note de 5/20 et qu’aucune autre disposition ne l’autorisait à le faire, le jury de l’examen professionnel a méconnu les conditions du déroulement des épreuves qui s’imposaient à lui et ne pouvait donc légalement refuser au candidat qui avait obtenu la note de 7,5/20 à l’issue de l’preuve écrite, de participer à l’épreuve d’entretien. CAA Nancy 29 janvier 2009 n° 08 NC 00192 (C+)

MODIFICATION D’ATTRIBUTIONS ET MESURE D’ORDRE INTERIEUR La décision qui modifie l’affectation d’un cadre de santé sans porter atteinte à ses garanties statutaires ou de carrière constitue une mesure d’ordre intérieur insusceptible de recours. Il en est ainsi de la décision qui affecte Madame X, précédemment chargée des fonctions « d’infirmière coordinatrice  » du service de soins infirmiers à domicile et lui confie la responsabilité des soins infirmiers d’un service de 90 lits. CE 6 mai 2009 n° 304 977


TEXTES ACCIDENT DE TRAVAIL AGENT CONTRACTUEL Alors qu’il manipulait une débroussailleuse sans protection, un agent non titulaire est victime d’un accident de service qui lui cause la perte de la vue de l’œil droit. Il recherche alors la responsabilité du centre hospitalier qui l’emploie dans les conditions du droit commun sur le fondement de la faute commise par ce dernier pour lui avoir demandé d’utiliser une débroussailleuse démunie de protection. Le tribunal administratif accueille ses conclusions mais son jugement est annulé par la cour administrative d’appel aux motifs qu’aux termes de l’article L 4541 du code de la sécurité sociale : «  sous réserve des dispositions (…) aucune action en réparation des accidents et maladies mentionnées par le présent livre ne peut être exercée, conformément au droit commun, par la victime ou ses ayants droit ». Le régime de réparation des accidents de travail des agents non titulaires est donc diffèrent de celui des titulaires qui sont autorisés à exercer une action contre leur employeur dans les conditions du droit commun pour obtenir réparation des dommages qui ne sont pas indemnisés par la pension qui leur est concédée et ceci depuis la décision CE 4 juillet 2003 n°  411106 (rapportée dans la présente revue). CAA Nancy 29 janvier 2009 n° 07 NC 00638 (C+)

FORMATION A L’EMPLOI ET REFUS DE TITULARISATION L’absence de formation d’adaptation à l’emploi fonde l’annulation du refus de titularisation de l’adjoint des cadres stagiaire. CE 27 mai 2009 - n° 313 773

JURIDICTION COMPETENTE EN CAS D’ACCIDENT DE TRAVAIL CAUSE PAR UN VEHICULE ADMINISTRATIF On sait que le litige résultant d’un accident causé par un véhicule appartenant à l’administration relève de la compétence du juge judiciaire depuis la loi du 31 décembre 1957 qui avait été votée afin que le même régime de responsabilité soit appliqué aux victimes quel que soit le propriétaire du véhicule. Un agent communal, blessé par une benne à ordures, s’était vu appliquer le régime statutaire des accidents de travail avec allocation temporaire d’invalidité et prise en charge des frais médicaux et pharmaceutiques. Après diverses instances devant les juridictions judiciaires afin d’obtenir une indemnisation plus favorable suite à une aggravation de son état de santé, il a saisi le tribunal administratif de Nice pour obtenir l’indemnisation de la totalité du préjudice consécutif à l’accident. Le tribunal s’est déclaré incompétent pour connaître d’une action relative à un dommage causé par un véhicule. Le tribunal de conflits saisi de cette question a jugé : « que le litige ainsi soulevé a trait à la réparation par une collectivité publique des conséquences dommageables de l’accident de service survenu à l’un de ses agents titulaires à l’occasion de l’exercice de ses fonctions ; qu’un tel litige n’entre pas dans le champ du régime de droit commun de l’indemnisation des accidents du travail institué par le code de la sécurité sociale ; qu’il relève par suite de la compétence de la juridiction de l’ordre administratif… » TC 8 juin 2009 - n° 3697 (à publier au Recueil Lebon)

LE REGIME DISCIPLINAIRE DES AGENTS DES ETABLISSEMENTS SANITAIRES ET SOCIAUX PUBLICS Pour la 25 ème année consécutive l’Association pour le développement du droit hospitalier a réédité Le régime disciplinaire des agents des établissements sanitaires et sociaux publics, édition 2009 actualisée au 31 décembre 2008. Les abonnés à cet ouvrage de référence ont reçu le CD-ROM d’actualisation du document. Les établissements qui souhaitent en faire l’acquisition peuvent s’adresser à l’association pour le développement du droit hospitalier 133, rue de la Forêt 35305 Fougères cédex Tél 20 99 17 70 20 ( Classeur et intercalaires + CD-ROM 270 € TTC port compris). Rappelons que Patrice Ablain est l’auteur de la chronique « Actualité de la jurisprudence » de la revue « Agir Actualités » qui est devenue votre revue DH, depuis plus de 20 ans, voir ci-dessus sa dernière publication. Son ouvrage, unique dans le domaine du droit disciplinaire mais également dans les domaines voisins de la discipline (diminution de note, licenciement d’un agent stagiaire, abandon de poste) est le seul ouvrage de référence en la matière et rassemble plus de 2.500 décisions des juridictions administratives. Seuls quelques exemplaires de la dernière édition sont encore disponibles.

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CH d’Aubagne

Du cœur de la Provence aux portes de Marseille

B

erceau des romans de Marcel Pagnol, Aubagne incarne la Provence. Le CH Edmond Garcin, implanté au cœur de ces paysages qui ont inspiré tant d’artistes, bat les cartes de son positionnement géographique. Située entre la grande agglomération marseillaise et Cassis, le CH entend préserver longtemps une offre des soins dédiée aux habitants de ce territoire pluriel.

Propos recueillis auprès de Hervé DANY, directeur adjoint

DH : Quelles sont les principales caractéristiques du CH d’Aubagne ?

DH : Comment expliquer ce phénomène ?

HD : Le CH Edmond Garcin est un établissement

le CH se trouve aujourd’hui en difficulté financière.

de proximité desservant un bassin de population de

Son déficit est lié à une baisse d’activité générée

près de 150 000 habitants. Implanté sur un site prin-

par la situation contrainte de l’établissement. Le CH

cipal et deux sites annexes, il est aussi doté d’une

souffre en effet du caractère très concurrentiel de

activité de gériatrie, d’un IFSI et d’un centre d’action

son territoire. Malgré quelques difficultés, l’établisse-

médico-sociale précoce. Avec près de 40 000  pas-

ment présente des points forts.

HD : A l’instar de nombreux établissements publics,

sages en urgence par an, l’établissement est un point

DH : Le CH s’est également investi dans de nouveaux projets…

d’accueil important.

l’intérêt des autorités pour notre CH, démentant ainsi les rumeurs sur l’avenir de la structure.

L’hôpital semble particulièrement apprécié pour ses

HD : Nous avons amorcé l’extension et la restructu-

services de pédiatrie et de maternité. La cardiologie

ration du service de réanimation. L’actuel service de

est également le premier service du territoire pour

6 lits ne répondait plus aux normes réglementaires.

DH : Un rapprochement avec une autre structure est-elle à l’ordre du jour ?

la prise en charge de l’insuffisance cardiaque des

Nous aurons en complément des 2 lits supplémen-

HD : Le CH envisage une collaboration renforcée

personnes âgées. L’établissement dispose d’un bloc

taires, une unité de surveillance continue polyva-

avec l’AP-HM dans le cadre d’une future CHT. De

opératoire entièrement informatisé, d’une filière gé-

lente. Le projet, actuellement en phase d’étude et

nombreuses actions sont d’ores et déjà mises en

riatrique complète et d’un SMUR. Il propose enfin un

de diagnostic, affiche un coût total de 5 M €. Il sera

œuvre dans le cadre des relations médicales de

nombre croissant de consultations et compte déve-

financé à 76 % par le Plan Hôpital 2012 et complété

spécialités : il faut renforcer ces collaborations dans

lopper ses activités d’HAD.

à 100 % par l’ARH. Ces subventions témoignent de

le cadre de véritables filières de soins.

Un CH dans la banlieue de Marseille Propos recueillis auprès de Hervé DANY, directeur adjoint

Bien faire ce que l’on sait faire Aucun doute, le patient a le choix ! Le réflexe de ve-

Un univers concurrentiel

au cœur de Marseille et au nord de la ville. Aucune

nir à l’hôpital n’est donc pas évident. Loin de jouer

implantation ne vient donc directement empiéter

la concurrence sur l’ensemble des activités, le CH

La Ville d’Aubagne, qui compte plus de 45 000 habi-

notre zone de chalandise. Marseille représente en

d’Aubagne promeut la coopération. Peu performant

tants, est située à 20 km de la grande agglomération

effet 2,5 fois la superficie de Paris et 5  fois celle

en chirurgie ophtalmologique, il a par exemple re-

marseillaise. Son hôpital public de court séjour doit

de Lyon. Une étendue qui permet de comprendre

noncé à cette spécialité mais renforcé son activité de

ainsi faire face à une problématique singulière : être

l’hésitation des marseillais quant au choix de leur

pédiatrie où il a le monopole.

implanté dans la banlieue d’une grande métropole,

établissement de santé.

ce qui est peu courant.

La concurrence se manifeste à une échelle plus

La volonté de l’établissement est donc de favoriser

Provence

locale. Bien que doté d’une activité plus réduite,

autant que possible la coopération entre les établis-

Métropole ne manque pas d’établissements privés

la Ciotat dispose ainsi d’un hôpital public et d’une

sements publics et privés en matière médicale, pour

de tous types et de toute nature. L’hôpital Saint-

clinique privée. Les deux établissements se sont

un confort sanitaire maximal de tous. Cette mutuali-

Joseph, particulièrement réputé, se présente ainsi

rapprochés par la création d’un pôle public - privé. La

sation des moyens s’est notamment traduite par la

comme un concurrent direct. Le positionnement

présence d’une clinique privée MCO extrêmement

mise en place d’un syndicat interhospitalier, regrou-

des établissements de l’Assistance Publique des

active (scintigraphie, chirurgie interventionelle, IRM)

pant les CH d’Aubagne, d’Allauch et de la Ciotat. Ce

Hôpitaux de Marseille (APHM) n’est pas défavorable

à Aubagne place également notre CH dans une

SIH est à l’origine de nombreuses activités transver-

au CH d’Aubagne. Leurs activités de court séjour

situation de concurrence locale sur la majorité de

sales, telles que la constitution d’équipes mobiles de

se concentrent autour de deux grands pôles, situés

ses activités.

soins palliatifs et d’évaluation gériatrique. Les trois

La

52

communauté

urbaine

Marseille

DH Magazine n°128 K Octobre 2009


CH d’AUBAGNE structures développent en outre des coopérations croisées. Dans le cadre du traitement du cancer,

Un contexte réglementaire discordant

œuvre, malgré le refus du conseil d’administration, d’un plan de redressement comportant un certain nombre de restructurations, parfois difficiles à mettre

par exemple, le CH d’Aubagne a déposé un dossier sur le volet chimiothérapie, pendant que le CH de la

Si la concurrence n’est pas un phénomène nouveau,

en œuvre et à appliquer. Ce plan prévoit notamment

Ciotat privilégiait le traitement chirurgical du cancer

le CH se trouve actuellement dans une situation

une diminution du nombre de lits en chirurgie,

du sein. Enfin, le nouveau directeur de l’AP‑HM a

extrêmement contrainte. En effet, le passage de la

une modification de la permanence médicale en

clairement affirmé sa volonté de travailler en

pédiatrie et en anesthésie, ainsi que le

partenariat et non en prédateur.

non remplacement d’un certain nombre de

L’adage du CH d’Aubagne serait donc de

départs en retraite.

« bien faire ce que l’on sait faire », à savoir un hôpital de proximité au service de la po-

De nombreuses mesures ont ainsi été prises

pulation, dans les domaines courants de la

dans l’ensemble des domaines de l’activité

MCO et de la pédiatrie. L’établissement en-

médicale : concentration des activités

registre d’ailleurs une importante activité de

de chirurgie, réorganisation de l’activité

consultations externes, avec une évolution

d’ophtalmologie, optimisation du service

sociologique : l’augmentation du nombre de

de biologie, poursuite de la réorganisation

consultations sans rendez-vous. L’hôpital

de la permanence médicale des soins.

veille en outre à ne pas concentrer l’essentiel

Des

de son activité autour des urgences, au détri-

été

ment d’une patientèle programmée. Son rôle

administratifs et logistiques avec l’activation

restructurations engagées

au

ont

sein

des

également services

de la concurrence pour la blanchisserie

social reste cependant indéniable, tous les habitants du territoire ne disposant pas des moyens

dotation globale à la T2A n’a pas été bénéfique à

et le développement de mesures éco citoyennes,

nécessaires pour se rendre à Marseille ou dans les

l’établissement. L’ARH a aujourd’hui arrêté l’EPRD

notamment par l’augmentation du ratio déchets

établissements privés.

du CH en crédits limitatifs et demandé la mise en

ménagers / aux déchets à risques infectieux.

Bienvenue à la Maison ! Propos recueillis auprès de Thérèse DULUC, cadre de santé et Corinne CAMBON, aide soignante médecins gériatres, d’un cadre infirmier, de cinq

activités peuvent évoluer en cours de journée en

« maîtresses de maison  », d’une neuropsycholo-

fonction des besoins manifestés. « Lorsque nous les

gue et de l’assistante sociale du pôle gériatrique du

accueillons le matin, nous prenons ensemble le café et nous voyons s’ils sont bien ou non », témoigne

CHEG.

Corinne Cambon.

La thérapie occupationnelle La structure propose des sorties à l’extérieur en La structure d’accueil prend l’apparence d’une mai-

groupe restreint. La visite de Notre Dame de la

son familiale. Après avoir passé le jardin, le patient

Garde, de l’île des Embiez ou du musée des Mines

entre dans le salon, équipé à la fois d’une chaîne hi-fi

sont autant de lieux choisis pour faire ressurgir les

et d’un gramophone pour allier modernité et mémoi-

souvenirs. L’occasion pour les patients de s’apprêter

Deux centres d’accueil de jour Amista de 12 pla-

re ancienne. Dans la cuisine, les placards et services

et de s’adonner à des discussions animées. Enfin,

ces ont vu le jour, d’abord à Aubagne puis à La

d’assiettes remplacent les plateaux impersonnels du

l’équipe organise des échanges intergénérationnels

Ciotat, sous l’impulsion de l’association 3A (Accueil,

CH. Comme à la maison, ce sont les patients qui

avec des écoles locales et des fêtes institutionnelles

Amitié, Alzheimer) et de son président, Jean Raoul

dressent le couvert.

auxquelles les familles sont conviées.

L’accueil de jour Alzheimer et pathologies apparentées

Trois fois par an, le service organise des réunions

MONTIES. Ces « maisons » ont été réalisées avec le soutien des conseils général et régional et un mé-

Chaque geste vise ainsi à favoriser la stimulation

pour communiquer avec les familles sur la maladie

cénat actif du Lions Club. La structure aubagnaise

cognitive des patients en vue de les revaloriser,

d’Alzheimer et les pathologies associées. La struc-

est gérée par le CH. Elle a ouverte ses portes en mai

de préserver leur autonomie et de maintenir le lien

ture projette en outre l’organisation de soirées ren-

2002, avant la publication des textes officiels.

social. L’équipe pluridisciplinaire recourt pour ce faire

contres en comité restreint afin de donner la parole

Pour toute inscription sur Amista Aubagne, les

à la thérapie occupationnelle (exercices de mémoire,

aux accompagnants, de parler des problèmes qu’ils

aidants doivent remplir un dossier préalable. Un en-

lecture du journal, activité manuelle, peinture et

rencontrent et d’évoquer l’avenir.

tretien d’admission avec la neuropsychologue et un

poterie, gymnastique douce, chants, danse...), alliant

agent de la structure fait le point sur la situation du

fonctions exécutives et ateliers de réminiscences.

patient et de son niveau d’autonomie. Une journée

Les premiers contacts avec les patients sont parti-

d’essai est alors programmée. Chaque patient reçoit

culièrement importants. L’équipe doit les mettre en

un cahier de liaison assurant le lien entre les aidants

confiance, apprendre à les connaître et, avec l’aide

L’évaluation gériatrique est particulièrement ap-

et les acteurs de la structure.

des familles, reconstituer leur histoire de vie. Les

préciée par les familles. Ces dernières sont parfois

Le service est ouvert du lundi au vendredi, de 8 h 30

ateliers sont toujours réalisés par groupes d’apti-

amères vis-à-vis de leur médecin référent qui - faute

à 18 h  00. Il est régi par une équipe composée de

tudes afin que personne ne soit mis en échec. Les

de ne pouvoir observer le patient plus d’un quart

Un maillon du pôle de gérontologie

Octobre 2009 K DH Magazine n°128

53


CH d’AUBAGNE d’heure - pose parfois un diagnostic encourageant

permettant des séjours provisoires pour le patient ou

Face à la multiplicité des acteurs susceptibles

sur une personne confuse après sa sortie du cabinet.

des séjours de rupture pour la famille. Ces patients

d’intervenir dans l’accompagnement, les familles

peuvent également bénéficier des soins infirmiers à

peuvent recourir au Fil Rouge, auquel participe le

Lorsqu’une baisse cognitive ou un changement est

domicile. Lorsque les patients sont en perte d’auto-

CH. Ce réseau est l’union de plusieurs partenaires

avéré, diverses solutions sont proposées. Le pôle

nomie et ne peuvent plus demeurer à domicile, ils

médico-sociaux au service des personnes âgées et

de gérontologie dispose en effet de 19 lits de SSR,

sont alors orientés vers l’USLD et l’EHPAD.

de leurs proches.

Une nouvelle gestion informatisée des blocs opératoires Propos recueillis auprès de Nicole GRAVE, cadre supérieur de santé des utilisateurs, rien ne fonctionnait, c’était compli-

rendre à l’évidence : le travail de chacun interfère

qué. Ils n’avaient pas l’habitude de manipuler le logi-

avec celui des autres. Si la programmation n’est pas

ciel », témoigne Nicole Grave.

correctement enregistrée, le bloc ne reçoit pas l’information et c’est toute la chaîne qui dysfonctionne.

Le synoptique du bloc permet aux utilisateurs d’ob-

Pour le suivi des indicateurs, si une donnée est ab-

server l’activité du bloc opératoire par « push » d’in-

sente, le dossier est mis en attente et n’est pas inté-

Améliorer la cohérence du circuit

formation. Les acteurs sont ainsi visuellement infor-

gré dans les statistiques.

més de l’état d’avancement de la prise en charge des

« BlocQual est un logiciel de gestion de bloc très

Le CH a entrepris début 2007 l’installation d’un logi-

patients et de l’organisation générale du service. Le

puissant dont nous n’exploitons pas l’ensemble des

ciel informatique de gestion des blocs opératoires.

CH a enregistré les premiers bénéfices dès janvier

possibilités. Avec le recul, j’estime que l’intervention

L’objectif est d’améliorer le partage des informations

2008. Le logiciel permet en outre de tracer l’ensem-

des ingénieurs informatiques ne devrait pas se limi-

et de sécuriser au maximum la programmation des

ble des informations et de produire les statistiques

ter à son installation. Au démarrage, nous sommes

interventions en offrant aux utilisateurs les outils né-

cliniques et médico économiques du CH à partir des

prioritairement axés sur le fonctionnement informa-

cessaires aux activités pré, per et post opératoires

indicateurs recommandés par la MEAH.

tique du bloc. Lors de l’exploitation et de la montée en charge des fonctionnalités, de nouveaux besoins

(fiche d’annonce, programme opératoire, synoptique du bloc, reporting d’activité, compte-rendu). Nicole

Le logiciel présente toutefois quelques dysfonction-

se créent. De nouveaux ajustements seraient alors

Grave, cadre supérieur de santé, a été détachée six

nements. « L’interface entre le logiciel de gestion et

nécessaires mais les délais de mise en œuvre sont

mois de son poste pour piloter ce projet.

de facturation n’est pas encore totalement fonction-

expirés.

Le logiciel choisi - BlocQual de McKesson – pro-

nelle soulevant de nouvelles problématiques. En cas

pose des fonctions interactives qui répondent aux

d’erreur dans une codification validée et envoyée au

Aujourd’hui, les cadres de bloc et d’anesthésie ont

enjeux organisationnels et facilitent la coopération

logiciel de facturation, rien n’empêche actuellement

pris mon relais et cela leur demande un investisse-

entre les acteurs au profit d’une meilleure cohérence

le praticien de retourner dans BlocQual et d’effectuer

ment important. Malgré tout, si nous devions retirer

des informations. « Ce logiciel a pu être formaté aux

le changement. Si nous ne somme pas vigilants, ceci

le logiciel, je ne suis pas sûre que les utilisateurs

besoins de l’établissement. Avec l’aide des ingé-

peut entraîner une double facturation. Enfin, par re-

reviendraient au papier et au crayon. Cela prouve

nieurs informatiques de McKesson, nous avons lon-

fus des anesthésistes, le dossier d’anesthésie infor-

quand même que les progrès apportés par ce logiciel

guement travaillé à l’amélioration de l’ergonomie et

matisé n’a jamais pu être exploité. Malgré les nom-

ont porté leurs fruits. », conclut Nicole Grave.

l’ajout de certaines fonctionnalités. Par exemple une

breuses modifications proposées par les ingénieurs

alerte directe sur le poste du cadre de bloc pour les

informatiques de McKesson, les anesthésistes ont

demandes d’interventions en urgence. Désormais,

estimé le logiciel peu intuitif et difficile à mettre en

un compteur signale les urgences à programmer.

place dans la réalité de la consultation. De plus l’im-

De même la demande d’un matériel spécifique à l’in-

pression papier du dossier n’était absolument pas

tervention est instantanément affichée au niveau du

satisfaisante. Il n’a pas été possible à l’époque de

poste du cadre de bloc dès qu’elle est saisie par le

l’améliorer », déclare Nicole Grave.

chirurgien », explique Nicole Grave.

Tout visualiser en temps réel

De la rigueur et… encore de la rigueur !

Après configuration du matériel, le CH a procédé à la

Chaque donnée manquante induit des difficultés

formation de l’ensemble des acteurs du bloc. Cette

dans toute la chaîne de programmation. Certains

étape s’est avérée très chronophage pour la cadre

acteurs estiment subséquemment la manipulation

supérieure de santé qui, en raison des emplois du

trop compliquée ou ne relevant pas de leurs fonc-

temps de chacun, a dû former individuellement les

tions. Les praticiens ont ainsi tendance à la considé-

utilisateurs médicaux. Les infirmiers des services de

rer comme un travail administratif qu’ils délèguent à

soins, non chargés de la programmation, disposent

leurs secrétaires. Ces dernières ne distinguent pas

quant à eux d’un logiciel de visualisation des entrées

les nuances d’un codage CCAM parfois peu évo-

et des interventions.

cateur. Si la programmation informatique des actes est sans conséquence pour le patient – le médecin

En avril 2007, l’établissement a engagé l’emploi du

contrôlant le dossier avant l’intervention - il peut en-

logiciel en temps réel, avec les aléas engendrés par

traîner des confusions dans la préparation du ma-

un tel changement de comportements. « Aux yeux

tériel. L’informatique oblige donc les acteurs à se

54

DH Magazine n°128 K Octobre 2009

Reportage réalisé par Amandine HOELLINGER amandine@dhmagazine.fr


HOPITAL Charles Foix - IVRY

Unicité de la gériatrie, diversité de ses thématiques

L

a France adore, on le sait, les controverses théoriques et les débats de principe. La gériatrie, dernièrenée des spécialités médicales, n’y a pas échappé à travers la nécessité réelle ou ressentie de s’affirmer d’aucuns diront de s’émanciper de la médecine interne comme des spécialités d’organes. A Charles Foix, établissement de l’AP-HP sis à Ivry en banlieue Sud, la réponse à ces interrogations s’apporte aussi par les pratiques…

Jean-Yves BEINIS, PH chef du service gérontologie I et responsable du SSR thématique Amale CHEBIB, PH en oncologie médicale et animatrice du SSR thématique onco-hématologique, Véronique DESJARDINS, directrice de l’établissement, Yann LHOMME, directeur de l’organisation médicale et de la qualité, et Claude SEBBAN, MCU-PH responsable des explorations fonctionnelles, responsable du pôle activités Propos

recueillis auprès de

orthopédique,

spécialisées transversales et ambulatoires et président du comité consultatif médical

développement des activités ambulatoires, des soins

Ce projet médical de l’hôpital Charles Foix intervient

palliatifs et, nous allons le voir, des SSR spécialisés.

aussi dans une problématique de vétusté du patri-

Cette excellence se traduit aujourd’hui, dans le ca-

moine bâti peu adapté aux activités hospitalières ac-

dre de la réorganisation d’ampleur de l’AP-HP, par

tuelles : mauvaises conditions d’hébergement, taille

l’élaboration d’un projet médical ambitieux. Ce projet

non optimale des salles variant de 9 à 33 lits, fortes

médical s’insère dans la perspective de constituer

consommations d’énergie.

un groupe commun avec la Pitié-Salpêtrière. Car ces deux structures sont complémentaires et ont Véronique DESJARDINS

Appartenance à un groupe hospitalier et spécificités du site

tout à gagner à constituer des filières : Charles Foix apporte son expertise en matière de prise en charge gériatrique ; la Pitié-Salpêtrière accroît son offre de MCO en bénéficiant de cet aval. Le groupe apportera ainsi une offre de soins complète aux patients de leurs deux territoires (n° 94‑2 du Val de Marne et

Chacun sait que Charles Foix à Ivry-sur-Seine,

n° 75‑2 de Paris).

850 lits dont 250 en SSR et 400 en SLD, fait réfé-

Dans un cadre plus général, la plupart des établis-

rence en matière de gériatrie ; il propose toute la pa-

sements de l’AP-HP disposent désormais de lits de

La réflexion sur le projet stratégique s’est faite selon

lette des activités nécessaires à la prise en charge

court séjour gériatrique, de lits de soins de suite et de

deux directions :

de la personne âgée quels que soient sa patholo-

lits de SLD. Les lits de court séjour gériatrique, pro-

• Tout d’abord, dans le cadre de l’élaboration du pro-

gie ou son niveau de dépendance. Charles Foix est

portionnellement plus importants à Charles Foix (une

jet médical gériatrique du groupe Pitié-Salpêtrière/

structuré en quatre pôles : •  activités spécialisées

centaine) que dans la moyenne des autres établisse-

Charles Foix, Charles Foix a participé aux missions

transversales et ambulatoires : centre de bilans et

ments, servent le plus souvent en aval des SAU ; les

animées par le directoire préfigurateur du groupe.

de consultations, hôpitaux de jour diagnostiques et

lits de soins de suite interviennent en aval du court

Ces travaux ont eu trait à la mise en place de filiè-

thérapeutiques, gérontopsychiatrie, MPR, odonto-

séjour gériatrique, ou moins souvent d’autres servi-

res entre les deux hôpitaux. Ils ont permis, sur des

logie • pôle court séjour, soins de suite et de réa-

ces de court séjour ; ici, 83 % des entrées en SSR

thématiques précises (oncologie, cardiologie, pneu-

daptation (médecine interne gériatrique, médecine

proviennent du court séjour de Charles Foix. Quant

mologie, suites de chirurgie digestive…) d’associer

nutritionnelle, onco-hématologie, plaies et cicatrisa-

à l’admission en SLD elle intervient, presque exclusi-

des praticiens des deux sites et de réfléchir à la mise

tions, soins palliatifs et prise en charge de la douleur,

vement, par transfert interne des soins de suite.

en œuvre d’activités aux modalités précisément dé-

Yann LHOMME

finies, en termes de définition des patients accueillis,

SSR gériatriques et SSR spécialisés (oncologie, orthopédie) et développement en cours de SSR di-

Longtemps Charles Foix, comme tous les établisse-

de convention de retour en aigu lors des épisodes

gestif, pneumologie, cardiovasculaire…) • pôle soins

ments de SSR, n’était pas dédié à un secteur sa-

d’aggravation, de formations conjointe des person-

de longue durée • pôle médico-technique : biologie

nitaire : sa vocation était indéterminée, du local au

nels, d’évaluation des dispositifs…

médicale (biochimie, hématologie, microbiologie),

régional. Les choses ont évolué dans le cadre de la

• Des groupes de travail locaux ont été constitués

radiologie, explorations fonctionnelles.

préparation du nouveau SROS-SSR. Les territoires

pour les thématiques spécifiques à Charles Foix :

Ces dernières années, Charles Foix s’est focalisé

assignés seraient ceux qu’on vient de citer. En prati-

soins de longue durée, soins palliatifs, activités

sur son ouverture sur la ville avec ses partenaires li-

que actuelle d’ailleurs, 50 % des patients viennent de

ambulatoires, prise en charge des escarres. Leurs

béraux médicaux et médico-sociaux ; ainsi que sur le

Paris et 50 % du Val-de-Marne.

conclusions seront rendues prochainement.

Octobre 2009 K DH Magazine n°128

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HOPITAL Charles Foix - IVRY A l’AP-HP, on a pensé répondre au problème géria-

• avec Bicêtre pour les patients du Val de Marne, où

régulière du fonctionnement.

trique en implantant dans les grands hôpitaux des

Charles Foix serait établissement associé au même

• Impact médico-économique sur les services de

unités gériatriques de court séjour hospitalo-univer-

titre que Paul Brousse. La possibilité de maintenir

court séjour. Offrant un aval rapide, la filière spéciali-

sitaires. Mais la « greffe » s’est heurtée à de réelles

des partenariats forts avec Tenon / St Antoine devra

sée permet de réduire les DMS et donc d’accroître le

difficultés du fait d’un certain nombre de pesanteurs

également être étudiée, au moins jusqu’à ce que la fi-

nombre de personnes incluses dans la filière ; or cel-

médicales… d’autant que la plupart du temps ces

lière avec Rothschild soit suffisante en aval du SAU.

les qui sont envoyées à Charles Foix ont justement

créations ont été réalisées à moyens constants,

A travers la mise en place de ces filières, Charles

des DMS longues en raison de leur polypathologie

donc prélevés sur d’autres services. Et la gériatrie

Foix en coordonnera avec les SAU partenaires l’en-

et de leur risque de dépendance, tout en présentant

souffre encore de ses origines comme « sous-ca-

semble des étapes. L’amélioration de la qualité des

des PMCT supérieurs à la moyenne.

tégorie » de la médecine interne. Les équipes mo-

soins sera favorisée, notamment en termes de flui-

• Certains types de SSR répondent à des besoins

biles de gériatrie, qui apportent une expertise et un

dité des parcours de santé, d’orientation au sein de

jusqu’à maintenant non satisfaits en Ile-de-France

avis sans intervenir dans les enjeux de pouvoirs et

la filière, d’orientation suite à l’accueil aux urgences,

(cardiologie, pneumologie).

de compétences, peuvent permettre de dénouer ce

de la succession des différentes étapes d’hospita-

• La mise en œuvre de filières spécialisées permet

genre de situations. Une autre marge de progression

lisation, consultations et hôpitaux de jour à la fois

de développer des activités ambulatoires spéciali-

se situe dans une plus grande possibilité d’admissi-

gériatriques et spécialisés, de psycho-gériatrie qui

sées (oncologie, chutes…) qui viennent compléter

ons directes dans la filière de gériatrie, sans passage

correspond à un fort besoin exprimé du territoire de

l’offre de soins du site.

obligé par le SAU.

santé, et d’unité de soins palliatifs.

• Après quelques mois de fonctionnement, ces filiè-

Les relations avec la ville seront développées. Tout

res spécialisées ont révélé un impact en termes de

d’abord avec les médecins traitants, notamment en

recrutement infirmier, alors que les postes vacants

développant l’activité de consultations et hôpitaux de

constituent un handicap majeur pour Charles Foix au

jour, en facilitant aussi les possibilités d’hospitalisa-

point de conduire à fermer des lits : la spécialisation

tion directe en unité de gériatrie aiguë, ainsi qu’en

attire en mobilisant plus fréquemment des savoirs

mettant en œuvre des animations locales sur le

techniques. Et l’état d’esprit évolue car l’objectif prin-

thème de la gériatrie en lien avec le CLIC. Ensuite

cipal devient le retour à domicile. Elles permettent

avec les EHPAD, en continuant de développer les

d’attirer et de fidéliser les médecins sur des modali-

admissions directes et en facilitant les retours en ins-

tés de prise en charge diversifiées.

titution. Enfin avec les acteurs sociaux et médico-so-

• La mise en place de ces prises en charge spéciali-

ciaux, au travers des activités de liaison et de coordi-

sées permet la production accrue d’études cliniques

nation pour améliorer les retours à domicile.

sur des thématiques nouvelles disposant du recrute-

L’offre d’aval pour la filière gériatrique sera complé-

ment suffisant.

Claude SEBBAN,

Les quatre volets d’un projet médical d’envergure

tée par l’implantation sur le site de deux EHPAD de Notre projet médical gériatrique se déploie sur qua-

70 places chacun.

En termes de fonctionnement, ces filières nécessi-

tre axes : 1° Continuer de développer une filière gé-

Enfin, pour élargir les prises en charge en aval d’une

tent d’être adossées à des services de court séjour

riatrique de territoire 2° Développer des filières de

hospitalisation, Charles Foix commence à réfléchir

sur le site : ces lits servent de sas pour achever la

prise en charge spécialisées 3° Poursuivre la mise

avec la ville à la possibilité de devenir point d’appui

stabilisation de l’état de santé avant passage en SSR

en place d’organisations spécifiques aux soins de

de la coordination d’activités offertes aux habitants

et peuvent également servir en cas de décompensa-

longue durée 4° Continuer à alimenter une politique

âgés du territoire : petites unités de vie en ville,

tion. Les filières ne sont pas exhaustives les unes

de recherche dynamique sur le vieillissement.

appartements

des autres et fonctionnent en grappe : un patient

thérapeutiques,

programmes

de

peut très bien d’abord nécessiter des soins de suite

prévention…

Continuer de développer une filière gériatrique de territoire

de chirurgie digestive, avant de passer en oncologie pour suivre son programme de chimiothérapie. Les

Charles Foix souhaite animer une filière gériatri-

Développer des filières de prise en charge spécialisées

que labellisée dont il serait l’établissement support.

Charles Foix a commencé à mettre en place des

mettre à disposition ces avis spécialisés à disposi-

Les premières analyses montrent qu’il pourrait être

filières spécialisées et se propose d’en développer

tion des autres filières de l’établissement. Enfin, ces

membre de deux filières : • de façon naturelle, avec

d’autres : SSR cardio-vasculaire, pneumologie, ap-

filières imposent de disposer d’un plateau médico-

la Pitié-Salpêtrière en tant que partenaire du même

pareil digestif, à l’instar des SSR orthopédiques et

technique performant et sur site. C’est notamment le

groupe et où Charles Foix pourrait être établissement

onco-hématologiques... Ces filières spécialisées

cas pour la biologie en lien avec l’hémato-oncologie.

support pour les patients venant de Paris intra-muros

viennent enrichir la filière gériatrique en répondant à

consultations et hôpitaux de jour permettent aussi de

l’union entre celle-ci et spécialités. Ces filières susci-

Poursuivre la mise en place d’organisations spécifiques aux soins de longue durée

tent en effet la création d’équipes et de réseaux pluri-

Avec la labellisation des filières spécialisées, Charles

disciplinaires de spécialistes et de gériatres.

Foix continuera de développer des partenariats avec

• Contractualisation entre hôpitaux. Si elles fixent les

les différents EHPAD en vue de fluidifier la filière.

modalités de fonctionnement de la filière (type de pa-

L’implantation sur le site en 2011 de deux EHPAD

tients accueillis, organisation médicale, modalités de

médicalisés gérés par le Refuge des cheminots pour

retour en MCO pour les patients qui s’aggravent...),

un total de 140 lits permettra d’avoir un accès privilé-

ces conventions formalisent aussi des liens forts :

gié pour les patients de Charles Foix. L’établissement

présence sur site de spécialistes en lien avec les

devra accompagner la partition sanitaire des SLD,

services adresseurs (chirurgien, médecin de MPR,

ceux qui subsisteront seront orientés vers la prise

pneumologue, cardiologue…), formation des équi-

en charge de patients plus lourdement dépendants.

pes à ces nouvelles prises en charge, évaluation

Enfin, l’établissement réfléchit avec la ville d’Ivry à la

plusieurs objectifs : • Continuer à développer la gériatrie en réussissant

Octobre 2009 K DH Magazine n°128

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possibilité de développer de petites unités de vie en

avons commencé il y a deux ans avec 10 lits, nous

de la semaine • un interne présent sur place pour

lien avec les projets de la ville.

proposons actuellement 22 lits et il y a encore une

les nuits, le WE et les jours fériés • un gériatre

demande à satisfaire.

d’astreinte téléphonique pour les nuits et passage le

Continuer de développer une politique de recherche sur le vieillissement

Notre unité est l’une des trois qui en Ile-de-France

matin les dimanches et jours fériés • un spécialiste

participent

oncologue ou hématologue joignable par téléphone

Charles Foix est depuis longtemps un lieu de forma-

UPCOG (15 unités pilotes de coordination en on-

tion et de recherche : • au DESC de gériatrie • prépa-

cogériatrie) mis en place en 2006 sous l’impulsion

ration à la capacité en gérontologie • à neuf diplômes

de l’INCa pour développer la recherche, diffuser les

La visite médicale quotidienne est assumée par un

universitaires : gérontologie, plaies et cicatrisation,

bonnes pratiques en oncogériatrie et permettre ainsi

interne et un attaché, plus un senior gériatre. S’y

géronto-psychiatrie, infectiologie du sujet âgé, nutri-

d’optimiser la prise en charge de la personne âgée

ajoutent une visite spécialisée onco-hématologique,

tion du sujet âgé, troubles de la mémoire, maladie

atteinte de cancer, et auxquelles sont assignées trois

une réunion de synthèse gériatrique et une réu-

d’Alzheimer et troubles apparentés, maladies car-

missions : • formation du personnel soignant (méde-

nion de synthèse multidisciplinaire hebdomadaires.

dio-vasculaires, technologie au service de la santé

cins et non médecins), des étudiants (enseignement)

L’accueil des familles est organisé sur trois demi-

mentale des personnes âgées et en situation de han-

et d’information (médecins, soignants, pharmaciens,

journées hebdomadaires.

dicap • il comporte un IFSI.

patients et familles, grand public) • recherche épidé-

Pour le court terme, au sein du groupe Pitié-

miologique, fondamentale comme vieillissement et

Projet thérapeutique

Salpêtrière /  Charles Foix et sous l’impulsion de

cancer, ou clinique avec des protocoles thérapeu-

L’objectif est de prévenir ou réduire les conséquen-

l’Université Pierre et Marie Curie - Paris VI, avec le

tiques dédiés aux personnes âgées • soins, avec

ces fonctionnelles, physiques, psychologiques et

soutien de la région Ile-de-France, du département

élaboration de référentiels pour personnes âgées

sociales liées à la maladie, ainsi que de faciliter la

du Val-de-Marne et de la ville d’Ivry-sur-Seine, l’éta-

atteintes de cancer, évaluation de gériatrie avant la

surveillance et/ou la poursuite des traitements liés

blissement souhaite continuer de développer une

décision thérapeutique, participation d’un gériatre

aux affections onco-hématologiques. Il s’agit d’une

politique de recherche sur le vieillissement. L’objectif

aux réunions de concertation pluridisciplinaire. Leur

prise en charge médicale gériatrique (renutrition,

consiste à tirer parti des atouts des deux sites pour

généralisation est prévue au Plan Cancer 2009-2013

autonomisation…) qui vise à la poursuite de la stabi-

créer un axe fort de recherche, en lien avec l’implan-

sous le label d’UCOG (unités de coordination en

lisation des fonctions vitales et avant la mise en route

tation sur le site de Charles Foix de l’Institut de la

oncogériatrie).

de traitements anti-tumoraux ; d’une gestion médi-

longévité, dont l’ouverture est prévue fin 2009. En

Les services de court séjour adresseurs (autres que

calisée des intercures justifiant d’une surveillance

associant ces nombreux acteurs, l’établissement

le recrutement propre à Charles Foix, au sein d’une

hospitalière ; d’une prise en charge gériatrique de

cherchera à développer un continuum entre recher-

unité d’onco-hémato-gériatrie dans le service de mé-

co-morbidités non liées à la pathologie maligne.

che fondamentale et recherche clinique, en favori-

decine interne) sont principalement ceux d’oncologie

Des psychologues prennent en charge les patients et

sant les croisements entre approches.

médicale, d’hématologie clinique, de chirurgie diges-

leur famille, et interviennent auprès des personnels

tive, viscérale et endocrinienne installés à la Pitié-

soignants. Une assistante sociale est partagée avec

Salpêtrière, à St Louis, à l’Institut Gustave Roussy,

l’unité de SSR thématique gériatrie. Une diététicienne

à Henri Mondor, à St Antoine ou au CHIC de Créteil.

identifiée est associée à l’unité.

au

dispositif

initialement

dénommé

en permanence.

Le dispositif s’inscrit dans l’organisation en réseaux Onco 94 et OncoEst 94.

Amale CHEBIB

Le SSR thématique onco-hématologique

Thèmes de recherche clinique actuelle ou envisagés

Circuit du malade

Le premier porte sur l’évaluation gériatrique et on-

Le mode d’entrée se fait par une admission en

co-hématologique des critères de choix et de la fai-

service de médecine (dans l’unité d’onco-hémato-

sabilité des traitements tumoraux chez les patients

gériatrie) avec évaluation et expertise médicale ini-

âgés fragiles. Le second sur l’évaluation des com-

tiale. Le passage en SSR se fait à l’issue de cette

plications des traitements anti-tumoraux spécifiques

étape ; la DMS en court séjour varie de 3 à 7 jours.

aux patients âgés fragiles.

Inversement, le passage des patients de SSR en

Malades pris en charge

ments anti-tumoraux ; la DMS est fonction du pro-

Connexions avec le pôle médico-technique

L’objectif est de répondre à une demande en forte

jet thérapeutique fixé pour chaque patient (par ex.

Charles Foix dispose d’un plateau d’investigations

croissance par le développement d’une filière géria-

48 h pour une chimiothérapie parentérale de courte

médico-techniques complet, incluant :

trique hospitalière permettant l’accès aux traitements

durée). Un passage est possible en unité de soins

• Des laboratoires de biologie  : pluridisciplinaires

anticancéreux de patients âgés atteints de cancer ou

palliatifs gériatriques.

universitaires, assurant les activités biologiques

d’hémopathie maligne et nécessitant : •  une prise

L’activité prend aussi la forme de consultations spé-

de diagnostic et de suivi des pathologies aiguës et

en charge médicale gériatrique (renutrition, autono-

cialisées d’hématologie, d’oncologie, d’évaluation

chroniques du sujet âgé. L’expertise de biologie gé-

misation…) avant mise en route de traitement anti-

gériatrique en oncologie (en moyenne une vingtaine

riatrique est développée à la fois pour les analyses

tumoraux • et/ou une gestion médicalisée des inter-

par semaine), d’une dizaine de séances de chimio-

usuelles, les examens spécialisées et l’activité de

cures justifiant d’une surveillance hospitalière • et/

thérapie ambulatoire par semaine (hôpital de jour

recherche bioclinique.

ou une prise en charge gériatrique de co-morbidités

thérapeutique) et d’organisation des RCP d’onco-gé-

• Un laboratoire d’hématologie : il est en mesure

décompensées, les décompensations étant ou non

riatrie en partenariat avec l’équipe d’oncologie médi-

de rendre, dans un délai inférieur à une heure, des

liées à la pathologie maligne ou aux traitements an-

cale à la Pitié-Salpêtrière.

analyses de qualité en hématologie cellulaire et en

médecine intervient pour la réalisation des traite-

ticancéreux. La spécialisation d’une unité SSR per-

hémostase ; prélèvements médullaires pour hémo-

met ici d’améliorer la connaissance et le savoir-faire

Fonctionnement

pathies malignes réalisés par les biologistes à la de-

technique qu’il est difficile d’exiger d’un service de

Dans cette unité de 20 lits, la permanence des

mande ; interconnexions avec l’axe de recherche sur

SSR polyvalent. La part respective de la gériatrie et

soins est assurée par : •  un spécialiste oncologue

les myélodysplasies, ainsi que sur la maladie throm-

de l’oncologie sont là proches de 50 % - 50 %. Nous

ou hématologue présent sur le site tous les jours

boembolique et sa prise en charge (incidence de

58

DH Magazine n°128 K Octobre 2009


HOPITAL Charles Foix - IVRY cette pathologie majorée en onco-hémato-gériatrie).

a pas de pathologie septique initiale définie connue.

• Un service de biochimie : outre les analyses de

En cas de complication post-chirurgicale, le patient

Thèmes de recherche clinique actuelle ou envisagés

biochimie usuelle (incluant l’urgence aux heures

sera repris par le service adresseur. Un passage une

Ils concernent actuellement le bilan de l’ostéoporose

d’ouverture du laboratoire), il permet l’évaluation bio-

fois par semaine d’un gériatre ou d’un médecin réé-

ou de l’équilibre, ses relations avec le risque de réci-

logique spécialisée de l’inflammation aiguë et chro-

ducateur est assuré, ainsi que des contacts télépho-

dive. Une collaboration avec Bicêtre, service d’ortho-

nique, de la dénutrition/renutrition, les marqueurs

niques correspondants aux visites des chirurgiens.

pédie et unité Inserm, est à développer. K

cellulaires de suivi des pathologies tumorales, de

L’objectif en termes de DMS du SSR orthopédique

leur évolution sous traitement et de leurs récidives.

se situe aux alentours de 30 jours, pour les patients

Il mène une activité de recherche biologique sur les

lucides ayant l’appui autorisé. Cette durée sera cer-

biomarqueurs systémiques des processus inflamma-

tainement dépassée pour les patients déments pré-

toires, et l’évaluation des réponses cytokiniques aux

sentant des problèmes sociaux complexes (le pour-

pathologies et à leurs traitement (méthodologie de

centage initial prévu de ces patients avec troubles

type protéomique clinique).

intellectuels est de 10 à 15 %) et pour les patients

• Un laboratoire de microbiologie-hygiène ; il as-

ayant un appui différé. La DMS sera fonction de la

sure le diagnostic et le suivi des infections aiguës et

proportion relative de ces divers patients. La présen-

chroniques : identification des germes, antibiogram-

ce d’une démence non seulement aggrave le risque

mes, conseils en antibiothérapie, sérologies… en re-

de rechute pour le patient qui est moins ou pas vigi-

lation directe (personnel, localisation, gestion) avec

lant, mais alourdit les conditions de fonctionnement

l’équipe opérationnelle d’hygiène.

de l’unité, et c’est là que l’exigence d’une architec-

• Une unité d’imagerie médicale  : son activité de

ture et d’une disposition adaptées des locaux devient

radiologie conventionnelle et d’échographie, adap-

déterminante.

tée à la prise en chargé du sujet âgé ou très âgé se complètera mi 2010 d’un scanner 16 barrettes, avec

Fonctionnement

un renforcement de l’équipe médicale d’imagerie et

La permanence des soins est assurée, la nuit, le

développement de l’activité spécialisée et de recher-

W-E et les jours fériés, par intervention du ou des

che en imagerie vasculaire et neurologique.

internes de garde de gériatrie présent sur place. Un

Reportage réalisé par Dominique Mathis redaction@dhmagazine.fr

gériatre senior est d’astreinte téléphonique pour l’ensemble de l’hôpital toutes les nuits et passe en matinée des dimanches et des jours fériés. Bien entendu le contact avec les médecins du service est possible si nécessaire, indépendamment de l’organisation de la garde. Un spécialiste de médecine physique est joignable au besoin, ainsi qu’un spécialiste d’orthopédie du service adresseur. La visite médicale quotidienne est effectuée par un Jean-Yves BEINIS

La mise en place d’un SSR orthopédique

médecin attaché et/ou senior gériatrique, sauf le dimanche. La quasi totalité des médecins du service est titulaire d’une capacité de gériatrie. La présence d’un médecin de médecine physique est assurée du lundi au vendredi. Une réunion de synthèse multi-

Malades pris en charge L’objectif est le développement d’une filière d’or-

disciplinaire a lieu hebdomadairement. L’accueil des familles est organisé.

thopédie gériatrique en lien avec la chirurgie orthopédique de l’Hôpital de Bicêtre. Elle s’adresse

Projet thérapeutique

aux patients sortant de chirurgie de façon précoce

Pour ces personnes âgées ayant une pathologie

aux alentours de J+3, présentant une pathologie

orthopédique, il s’agit d’assurer toutes les suites

des membres inférieurs (essentiellement fractures

d’opérations orthopédiques ; de leur redonner toute

du col, rotule, bassin, etc.) et des membres supé-

l’autonomie possible, d’organiser leur retour à domi-

rieurs, des fractures multiples, ainsi que tassements

cile (avec des aides si besoin) et de le pérenniser.

vertébraux non compliqués. Les patients ayant des

Dans le cas des patients âgés polypathologiques,

atteintes médullaires ou septiques sont a priori ex-

chez qui la fracture est associée à d’autres patho-

clus. Une prise en charge spécialement adaptée à la

logies, il faut gérer les co-morbidités et démences et

personne âgée permet d’affirmer que plus de 50 %

organiser la prise en charge ultérieure, soit en retour

des patients retournent à leur mode de vie antérieur,

à domicile soit par départ éventuel en MR ou autre

alors que traditionnellement la fracture « signe » trop

institution ; ceci nécessite une prise en charge glo-

souvent une altération irréversible de l’autonomie.

bale, sans oublier une coopération éventuelle avec l’HAD. Dans ces cas, la prise en charge sociale de-

Circuit du malade

vient individuelle, importante et complexe.

Le patient est transféré en SSR orthopédique idéalement à J+3 après l’ablation des redons, ce qui per-

Dans certains cas complexes, le patient relèvera de

mettra une fluidification optimale de la filière orthopé-

l’unité de soins de suite gériatrique (24 lits dans le

dique. Le transfert ne peut avoir lieu que lorsqu’il n’y

service), où il sera éventuellement transféré.

Octobre 2009 K DH Magazine n°128

59


EMPLACEMENT RÉSERVÉ


CH de RUMILLY

Une petite taille pour un grand hôpital

C

e CH est à l’image de sa ville : bien que souvent méconnue, celle-ci, cité industrielle de 17 000 habitants, se singularise en effet par un secteur économique particulièrement dynamique marqué par la présence de grandes entreprises nationales. Non content de répondre à la demande de soins de l’Albanais, l’hôpital haut-savoyard se lance à son instar dans de nombreux projets d’avenir, dont l’envergure n’a rien à envier aux « grands ».

Faire mieux avec moins de moyens avons travaillé sur le contenu que le contenant appa‑ raît désormais comme une évidence pour tous.

Propos recueillis auprès de Christian TRIQUARD, directeur et Pierre BECHET, maire de Rumilly

DH : Le CH de Rumilly regarde l’avenir sereinement… L’hôpital n’a de cesse de légitimer sa place et son rôle entre les deux grandes structures que sont les CH d’Annecy et de Chambéry. Pour exister, nous devons faire « mieux qu’ailleurs ». Les petits établis‑ sements ont toujours eu une obligation de résultat. Souvent sous-estimés, ils doivent fournir des efforts démesurés de démonstration et de qualité, là où d’autres se défendent parfois par leur seul position‑ nement régional ou départemental.

DH : Comment caractérisez-vous l’établissement que vous dirigez ? Le CH de Rumilly est en très bonne santé morale. Comme tous les établissements de petite taille, il a su se recentrer sur ses missions propres, articu‑ lées autour de trois axes  : une prise en charge de proximité et de qualité, des stratégies efficaces sur la rééducation spécialisée et la complémentarité, un continuum gériatrique complet et abouti.

collectif. Le projet a ainsi été porteur de notre dimen‑ sion humaine, de nos compétences et de notre dyna‑ misme. Notre stratégie, résolument offensive, s’est progressivement orientée vers une plus grande com‑ plémentarité avec le CH d’Annecy. Nous constatons avec fierté que l’objectif des précédentes décennies est aujourd’hui atteint : l’hôpital peut vivre de ses spécialités, à l’ombre d’une grande structure.

Le CH de Rumilly ne se contente pas de s’acquitter de son utilité de soins. Il est à l’origine de projets de développement originaux, de savoir-faire et de compétences qu’il souhaite aujourd’hui valoriser et faire connaître, notamment par la mise en place de nouvelles stratégies de communication. L’avenir d’un établissement se construit en effet sur une vision collective et stratégique, fondée sur des indicateurs objectifs et rassurants. Le premier concerne les fon‑ damentaux financiers : avec une gestion prévoyante et vertueuse, l’hôpital présente depuis 7  ans des comptes sains et équilibrés, avec en endettement quasi nul (moins de 9 %). Dans tous les domaines, nous essayons de faire, avec moins de moyens, beaucoup mieux… c’est notre seul chemin.

DH : Quelles sont les enjeux actuels ?

Les choix stratégiques des années 90 ‑ dont le plus notable est la fermeture des urgences et de la chirurgie au profit des services de rééducation ‑ ont apporté un souffle nouveau à l’établissement. Ces bouleversements ont toutefois été suivis, de 1993 à 2002, par une nouvelle stagnation et un manque de visibilité sur l’évolution hospitalière.

Le CH se compose actuellement de deux entités phy‑ siques : un bâtiment principal de 80 lits de médecine et de soins de suite et de réadaptation implanté en centre ville, et un pôle de gérontologie en périphérie de la ville. C’est un établissement où « tout se tient », doté d’une cohérence et d’une harmonie d’activités remarquable pour un hôpital de cette dimension.

Entre 2003 et 2008, le CH de Rumilly a alors dé‑ veloppé son premier projet d’établissement, nommé fort à propos « des valeurs, des hommes, des projets  : un contrat pour l’avenir  ». Le CH a su partir de ses forces et de ses faiblesses pour souder le

La construction du nouvel hôpital sur un site unique aurait pu être un handicap si nous avions commencé par là. Mais le CH s’est au contraire efforcé de ren‑ forcer son offre de soins et son positionnement avant d’envisager sa rénovation. C’est parce que nous

Octobre 2009 K DH Magazine n°128

61


Un nouvel hôpital... dans le sens de l’Histoire Propos recueillis auprès de Brigitte LE PRINCE, directrice des soins infirmiers et Jean SUZANNE, président de la CME sa capacité d’adaptation. En 1993, l’hôpital a entrepris d’importantes restructurations stratégiques. La fermeture de la chirurgie et des urgences a alors permis le renfor‑

Un petit à côté d’un grand

L

e CH de Rumilly est implanté à une vingtaine de km du CH de la Région d’Annecy (CHRA). Le rapport d’activité entre les deux structures est de l’ordre de 1 pour 10. Alors que le

CH de Rumilly compte 80 lits MCO et SSR, le CHRA en propose 700. Lorsque l’établissement rumillien enregistre 1  500  entrées, son confrère en comptabilise 15  000. Il ne peut donc pas y avoir de concurrence mais une complémentarité utile et intelligente Ce rapport se retrouve également dans le bassin de population d’Annecy (400 000 habitants) et de l’Albanais (30 000 habitants). L’hôpital de Rumilly présente en outre une particularité économique : avec près de 350 emplois il est seulement le quatrième employeur de la ville, mais est intégré à un bassin d’emploi important, marqué par la présence de nombreuses entreprises nationales (TEFAL, NESTLE, VULLI…) et un tissu de PME et d’artisans particulièrement vivace. Ce dynamisme local nécessite une offre de soins, de transports, de loisirs et d’enseignement adapté qui crédibilise le positionnement de la structure hospitalière. En 30 ans, la population de la Haute-Savoie a augmenté de 75 % et se démarque par son caractère particulière‑ ment jeune (55 % de la population du bassin a moins de 40  ans). Face à ces besoins, les deux établissements font le choix de la complémentarité. Une coopération qui se concrétise par la mise en place progressive d’une dizaine de conventions qui a abouti, en 1999, à la nais‑ sance de la Communauté d’établissements de soins Annecy - Rumilly (CESAR).

Une nouvelle page, celle de la construction

cement de ses activités de rééducation, véritable fer de

Fort de ses atouts, le CH avait entamé une politique de

lance de l’établissement. L’institution compte aujourd’hui

réhabilitation patrimoniale, qui a vite montré ses limites :

20 lits et places de SSR médicalisés, 20 lits de réadap‑

onéreuse et complexe, elle sera délaissée au profit d’une

tation neurologique (10 lits d’états végétatifs chroniques,

nouvelle construction. Grâce à un terrain cédé par la

complétés en 1997 par 10 lits de soin de rééducation

commune, l’hôpital principal, actuellement situé en cen‑

post-réanimation) et 15 lits de rééducation cardiaque ac‑

tre ville, s’implantera à l’horizon 2013 sur le site unique

cueillant 90 % des séjours de la Haute-Savoie.

de la Salle, dans un cadre environnemental exceptionnel en contiguïté du pôle de gérontologie. Une proximité qui

Des assistants seniors ont continué, à la fermeture des

permet une re-concentration des soins et une organisa‑

urgences, à prodiguer des soins externes à des patients,

tion fonctionnelle, économique et logistique performante

sans rendez-vous : le service était rendu à la population,

et obligatoirement efficiente.

mais l’activité n’était pas reconnue. Le CH s’est alors lancé dans un projet innovant qui a abouti, en 2003, à la constitution d’une fédération des urgences cogérée par le CHRA. Le chef de service annecien est ainsi médica‑ lement responsable des deux postes d’assistants bud‑ gétés par l’hôpital de Rumilly. Le service, accessible les jours ouvrés de la semaine, enregistre 5 000 passages par an. Une activité qui profite aux 30 000 habitants de l’Albanais et désencombre le service des urgences d’An‑ necy. Le CH de Rumilly se propose aujourd’hui de créer, selon le même principe, 10 lits post-AVC. La convention

L’ARH a aujourd’hui donné son accord de principe pour

aurait pour objectif de désengorger le CHRA en propo‑

la construction d’un nouvel hôpital de 120 lits. Un pro‑

sant des lits d’aval à son unité d’urgence de traitement

grammiste a d’ores et déjà procédé au recueil de besoin

des AVC.

et finalise le programme technique détaillé pour une opé‑ ration en conception –réalisation, plus rapide à réaliser.

La certification sans réserve par l’HAS en 2006 témoigne

Le CH souhaite ainsi concevoir des unités fonctionnelles

de la qualité de la prise en charge et de notre dynamis‑

de 30 lits pour le secteur MCO et les trois unités de SSR.

me collectif. La visite de certification, en juin dernier, a

La modernisation et la coordination de l’offre de soins

confirmé l’excellence de la prise en charge des patients.

devraient aboutir à l’extension du service de médecine,

L’établissement a en outre opéré un véritable change‑

qui passerait de 25 à 30 lits. Ce projet de nouvel hôpital

ment culturel en organisant les 35 heures effectives

est envisagé comme une véritable plateforme de soins

sans RTT pour l’ensemble des personnels (une mise en

publique –privée : en effet des médecins libéraux, le la‑

place réelle des 35 heures en supprimant les journées de

boratoire privé de la ville et le cabinet de radiologie privé

RTT). Les modifications d’organisation et le développe‑

intégreront ce nouvel ensemble.

ment de l’activité ont permis d’augmenter le recrutement de personnel.

Comme en 1993, l’hôpital est à la croisée des chemins.

En dépit de son périmètre restreint, le CH propose donc

Et pour que le nouvel établissement soit vraiment celui

une importante continuité et diversité des soins qui ga‑

des Rumilliens, le futur hôpital de Rumilly portera le nom

rantit l’autonomie de la structure entre soins de proxi‑

du Docteur Gabriel Déplante, chirurgien, Résistant émé‑

La construction du nouvel hôpital est l’aboutissement

mité et spécialités à dimension départementale voire

rite, grande figure morale de la cité ; cette volonté a été

des nombreux éléments constitutifs de son histoire et de

au-delà.

actée par le député, président de l’Assemblée Nationale,

Une histoire qui s’écrit par la réouverture officielle des urgences

Bernard Accoyer, avant la pose de la première pierre.

Les Coquelicots : une nouvelle structure d’hébergement dédiée aux patients Alzheimer Propos recueillis auprès de Geneviève JAVET, directrice adjointe et Michel CAMUS, PH bergement temporaire de 18 lits, ouvert six mois par an du 1er novembre au 1er mai. Ce dernier a été conçu il y a une vingtaine d’années pour répondre au problème

Pour compléter le dispositif, l’hôpital ouvre en mars 2010

d’isolement des personnes âgées en milieu rural. Malgré

une structure entièrement dédiée aux personnes souf‑

la mise en place du portage des repas et des soins infir‑

frant de la maladie d’Alzheimer et pathologies apparen‑

mier à domicile, le CH tient à maintenir cette activité qui

tées. Elle abritera 48 lits spécialisés, un accueil de jour

contribue paradoxalement au maintien à domicile. Cette

de 10 places et le foyer d’hébergement temporaire. Le

e CH offre une continuité de soins qui permet

structure originale permet une adaptation progressive

projet, qui s’inscrit dans le cadre d’un plan de construc‑

une prise en charge adaptée à tous les stades

des personnes âgées à la vie en institution.

tion élaboré par le conseil général, offrira un environne‑

Un continuum gériatrique

L

Associer liberté et sécurité

de la vie. Les patients âgés entrant à l’éta‑

ment moderne et dynamique.

blissement sont ainsi connus des personnels

Le CH propose une consultation mémoire, non labellisée

Jusqu’alors, les patients les plus dépendants étaient

hospitaliers, qui ont souvent été acteurs de leur histoire

en raison de son volume d’activité insuffisant, qui permet

accueillis dans la structure polyvalente des Cèdres qui

et témoins de leur évolution. Le continuum gériatri‑

le diagnostic de la maladie d’Alzheimer. L’institution sou‑

regroupait, selon le concept des années 90, l’ensemble

que comporte l’EHPAD Résidence de Baufort (80 lits),

haite enfin parfaire le parcours par la mise en place d’une

des pathologies. Le personnel s’est aperçu à l’usage que

l’USLD Résidence des Cèdres (84 lits) et le Foyer d’hé-

unité cognitivo-comportementale.

la cohabitation avec des patients déambulants, intrusifs,

62

DH Magazine n°128 K Octobre 2009


CH de RUMILLY un niveau d’évolution homogène, favorise la mise en pla‑

interrogé sur la prise en charge des personnes

ce d’activités adaptées aux besoins. Enfin, le cahier des

grabataires. Leur présence au sein des unités soulève

charges, bien qu’élaboré avant la parution des textes,

en effet le problème de la monopolisation du personnel

respecte l’ensemble des conditions requises pour les

au détriment du groupe. Leur transfert dans une autre

unités d’hébergement renforcé (UHR) à travers un projet

structure créerait cependant une rupture au sein de

de vie innovant qui associe liberté d’aller et de venir au

leur prise en charge. Le CH a donc opté pour la

sein d’unité sécurisées.

création d’une quatrième unité qui leur sera spécifique‑

Une prise en charge familiale et conviviale

ment dédiée afin d’éviter le traumatisme d’un nouveau déménagement. La nouvelle structure Alzheimer ne sera pas une unité de diagnostic : le projet thérapeutique du patient sera

ne facilitait pas une prise en charge ciblée et adaptée. Les quatre unités de 12 places sont donc regroupées à

La structure se compose de trois bâtiments conçus selon

élaboré en amont. L’enjeu est de proposer une prise en

proximité immédiate du pôle de gérontologie pour des

le modèle des grandes fermes en pierre de l’Albanais.

charge la moins médicalisée possible et la plus axée sur

raisons de commodité logistique. La contiguïté avec les

Cette architecture originale facilite son identification com‑

la vie traditionnelle, avec une ritualisation importante de

Cèdres permettra aux patients de bénéficier d’une cou‑

me lieu de résidence et offre un environnement familial.

la vie. Le temps consacré au repas sera prolongé et in‑

verture médicale durant la journée et d’une permanence

Une galerie arrière rassemble les bureaux, les locaux

dépendant des impératifs d’organisation, comme cela se

infirmière pendant la nuit. La conception architecturale

techniques et la galerie de liaison. Les trois premières

voit dans les unités médicalisées classiques. Les profes‑

conviviale, composée de plusieurs espaces de vie, limite

unités, destinées aux patients porteurs des symptômes

sionnels seront partie prenante de la vie quotidienne. Les

la désorientation du patient et le nombre de visages à

de déambulation, sont réparties sur un rez-de-chaussée

agents responsables du repas déjeuneront avec les pa‑

identifier. Un regroupement par pathologie unique, selon

et un rez-de-jardin. L’établissement s’est également

tients dans une ambiance conviviale. L’équipe soignante en charge du fonctionnement quotidien sera respon‑

La rééducation cardiaque, fleuron de l’établissement Propos recueillis auprès de Charlotte MESTRALLET, cardiologue

L

sable de l’animation, afin que celle-ci reste spontanée et fondée sur la vie quotidienne. A l’instar des familles pratiquant diverses activités extraprofessionnelles, une animatrice se rendra ponctuellement sur site en vue de proposer des activités plus spécifiques. K

REMERCIEMENTS assurance michel jouvenoz

e service de réadaptation de chirurgie cardia‑

possibilités sportives. Le CH ambitionne aujourd’hui la

que de 15 lits et places est unique en Haute-

création d’une phase 3 destinée à maintenir les acquis

Savoie. Autorisé… sans moyen, il a d’abord

de la phase 2 et de renforcer l’observance du nouveau

connu quelques vicissitudes avant de connaître

mode de vie.

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depuis deux ans un essor important. Son ambition est aujourd’hui de devenir le service de rééducation publique

L’éducation thérapeutique

du bassin annecien. Doté d’un plateau technique perfor‑ mant, il décline ses missions selon trois axes principaux :

Le service est également doté d’une mission d’éducation

surveillance cardiologique, reprise de l’activité et éduca‑

thérapeutique de prévention des maladies cardio-vascu-

tion thérapeutique.

laire. Les patients choisissent entre différents ateliers,

La surveillance cardiologique

tels que le traitement anti-coagulant, les maladies coro‑ nariennes, l’assistance cardiaque ou encore le diabète.

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L’atelier cœur et sport, plus technique, propose un ac‑

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Un cardiologue est présent sur site 24h / 24 pour régler

compagnement spécifiquement dédié aux sportifs. Les

les problèmes post-opératoire, traiter les complications,

patients sont vivement encouragés à se concentrer sur

adapter le traitement et adapter les doses en fonction

un ou deux objectifs prioritaires. Le personnel les oriente

des recommandations et de la tolérance du patient.

parfois, mais la décision finale leur appartient.

Depuis un an, l’organisation médicale fait l’objet d’une coopération forte avec le CH d’Annecy.

L’ensemble de l’équipe a notamment été formé, sous la

Un cardiologue annecien se rend à mi-temps sur site. Un

responsabilité du Dr Charly Cungi, psychiatre spécialisé

échange appréciable qui permet à l’Hôpital de Rumilly

en thérapie comportementale et cognitive, au program‑

d’avoir recours à un service d’aigu. Le CHRA bénéficie,

me HeartMath. Importée des Etats-Unis, cette méthode

quant à lui, d’une structure d’aval qui lui permet d’appré‑

vise une meilleure cohérence cardiaque. En effet, les

hender la réadaptation et d’envisager son activité par la

recherches tendent à démontrer que les interactions en‑

vision coordonnée des deux services.

tre nos émotions et notre corps sont nombreuses et les

Un projet d’extension de 15 lits est en cours de négo‑

impacts non négligeables. Concrètement, le patient est

ciation. Le CHRA, qui envisage d’augmenter son activité

amené dans un premier temps à réussir une « crise de

par l’ouverture d’une deuxième salle de coronographie,

calme » dans un environnement reposant. Une fois cette

soutient ce projet qui lui permettrait de désengorger son

étape réussie, il lui est demandé de penser à une situa‑

service.

tion stressante. Des capteurs lui permettent d’observer

L’entraînement physique

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sa fréquence afin de l’aider à réguler les tensions et à aborder par la suite ces situations avec plus de sérénité.

Le service est composé d’une partie hospitalisation et

Au-delà du module, le service propose une approche

d’une partie ambulatoire. Les patients se partagent le

générale de la gestion du stress au sein de tous ces

plateau technique pour la pratique d’activités physiques

ateliers.

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adaptées (APA), encadrés par une équipe pluridiscipli‑ naire, composée notamment d’infirmières, de kinésithé‑

Le CH envisage en outre la mise en place de séances

rapeutes et d’un thérapeute de rééducation segmentaire.

sur le sevrage tabagique en vue d’accompagner avec

Le CH propose en outre des marches hebdomadaires,

méthode et psychologie les demandes souvent très

de la kinésithérapie respiratoire et des séances de

cartésiennes des cardiologues. L’objectif serait de faire

relaxation.

de Rumilly une antenne délocalisée du service de taba‑

Une épreuve physique en début de programme permet

cologie d’Annecy, avec une équipe unique et une trans‑

l’évaluation de la capacité physique et la programmation

mission des dossiers évitant au patient l’impression de

des montées en charge. Une évaluation en fin de réa‑

repartir de zéro. Cette organisation pourrait également

daptation permet aux patients de faire le point sur leurs

être déclinée pour le traitement du diabète. K

Reportage réalisé par Amandine HOELLINGER amandine@dhmagazine.fr

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CH de CHAMBERY

A la porte des Alpes, un hôpital avec des atouts majeurs

A

u carrefour des grands axes de circulation alpins Lyon-Turin et Grenoble–Genève, le CH de Chambéry occupe le quatrième rang des structures hospitalières après les trois CHU de Lyon, Grenoble et Saint Etienne. Il développe un projet médical ambitieux pour répondre aux besoins croissants d’un territoire dynamique. Il s’engage dans deux projets stratégiques majeurs : à court terme, le développement des coopérations entre hôpitaux pour créer une communauté hospitalière de territoire ; à moyen terme, la construction d’un nouvel hôpital pour remplacer l’actuel Hôpital Jacques Dorstter.

L’avancement du projet Nouvel Hôpital Propos recueillis auprès de Guy-Pierre MARTIN, directeur général, Sylvia GOTTELAND, directeur général adjoint et Christian CARMAGNAC, président de la CME DH Magazine : Quelles sont les particularités du territoire de santé que vous couvrez ? CHC : La région Rhône-Alpes est divisée en 13  bassins de santé. Le bassin 11 auquel nous appartenons couvre le département de la Savoie et le secteur de Belley dans l’Ain. Le territoire compte environ 470  000  habitants, mais la population double en période hivernale. Les agglomérations voisines de Chambéry et d’Aix représentent à elles seules 250 000 habitants, plus de la moitié de la population du territoire. Cette population continue de croître, au rythme de 1 % par an, du fait de l’attractivité économique de la région. Ici comme ailleurs, la population vieillit, mais nous sommes aussi « importateurs » de personnes âgées venues s’installer à Chambéry ou aux alentours. Pour les dix prochaines années, nous prévoyons une augmentation de 12  % de la population, chiffre atteignant 40  % pour le seul segment des personnes âgées. Le territoire est aussi caractérisé par son étendue et son relief. Malgré cela, il reste cohérent, Chambéry se situant au débouché naturel de deux vallées alpines (Maurienne et Tarentaise), du bassin aixois, de l’avant-pays Savoyard et du secteur de Belley. DH  : Comment cette situation se traduit-elle pour l’hôpital ? CHC  : L’hôpital de Chambéry est l’établissement référence du bassin de santé. Il couvre la quasi-totalité des disciplines médicales et réalise entre 55 et 60  % de l’activité MCO  ;

le reste se partage entre les hôpitaux d’Albertville-Moutiers, Bourg- Saint-Maurice, SaintJean-de-Maurienne et Belley. Plus proche de nous, le CH d’Aix-les-Bains est un établissement avec lequel nous développons beaucoup de complémentarités avec la perspective d’un rapprochement. Depuis 2004, nous avons connu une forte accélération, en termes de moyens, d’activités, de restructuration, de rénovation et d’investissement. DH : Comment se déclinent vos projets en fonction de l’organisation en pôles ? CHC : Chacun des sept pôles du CHC se développe suivant quelques axes de travail principaux. En chirurgie, il s’est agi de compléter l’offre tout en renforçant spécialités et compétences, faisant la part belle à l’ambulatoire, dont la capacité a été augmentée. Côté cancérologie, s’engagent de nouvelles capacités technologiques pour réaliser des bilans d’extension de cancers, grâce au TEP dont le service de médecine nucléaire sera doté fin 2009. Le pôle s’est également enrichi d’un service d’HAD qui couvre le territoire, ainsi que d’un projet de centre spécialisé en addictologie, qui devrait se voir attribuer des lits identifiés. Le pôle urgences s’est enrichi ces dernières années, avec une capacité croissante en réanimation, l’ouverture d’une unité de surveillance continue pour couvrir les cas intermédiaires et la création d’une unité neuro-vasculaire pour améliorer l’efficience de la prise en charge des AVC. Le CHC réfléchit également à une unité

post-urgences pour une meilleure régulation interne. Dans cet esprit, l’accueil des urgences sera également amélioré avant la fin de l’année. Le pôle Mère Enfant s’est doté de consultations spécifiques destinées à la détection de troubles psychologiques avant ou après une naissance, et créera à terme des lits d’hospitalisation de courte ou moyenne durée, tout en cherchant à améliorer l’accueil des enfants et des adolescents. Il renforce son intégration au tissu régional avec une réanimation néonatale de référence au sein d’un réseau d’une douzaine d’établissements. Le pôle hébergement mènera quant à lui un projet phare en 2010 : l’identification de lits Alzheimer, qui entraînera l’adaptation des locaux et des compétences. Enfin, le pôle santé publique a inauguré un espace dédié début 2008. Ce pôle est aussi associé aux spécialités médicales que sont néphrologie, dialyse et endocrinologie. Toutes ces ambitions doivent à terme s’accomplir dans un cadre à leur mesure, d’où ce projet d’hôpital nouveau.

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CH de CHAMBÉRY DH : Quelques mots sur ce nouvel hôpital ? CHC : Nous en sommes encore au stade des études, mais arrivons au terme de la rédaction du programme. Nous pouvions choisir de rénover l’ancien bâtiment, mais cela rendait le maintien de l’activité impossible, et ne garantissait pas de conditions d’hygiène suffisantes. L’ancien bâtiment sera donc détruit après la construction du nouveau, qui sera édifié près de l’actuel, en centre-ville. Un projet indissociable des évolutions du secteur de la santé autant que de celles de la population. Ces locaux accueilleront les activités nouvelles et absorberont la croissance de l’activité, de l’ordre de 7 à 8 % en 2008, cela sur 8 ni-

veaux au lieu de 11 actuellement. Le financement s’inscrira dans le cadre du Plan hôpital 2012 et le calendrier provisoire est déjà arrêté : finalisation du programme et lancement d’un appel d’offres unique de conception réalisation fin 2009, présélection et choix du groupement d’ici l’été 2010 et lancement du chantier avant la fin de l’année 2010. La réflexion en amont est essentielle pour ce genre de projet. Le calendrier est prudent… mais le projet d’envergure. DH : Pour conclure, comment se décline votre stratégie sur le territoire ? Depuis plus d’un an, les hôpitaux du territoire ont amorcé une réflexion pour développer

leurs complémentarités et préparer la création d’une CHT. Dans ce cadre le rapprochement entre les CH de Chambéry et d’Aix-les-Bains, dans les esprits depuis longtemps, revêtira une importance particulière puisque nous avons engagé ensemble une réflexion pour parvenir à un projet médical unique dans quelques mois. Un élément nouveau est apparu récemment, qui donne à notre démarche une dimension beaucoup plus ambitieuse : le projet de restructuration de l’offre de soins de la Clinique Générale de Savoie (à Chambéry) et de la Clinique Herbert (à Aix-les-Bains) qui s’accompagne d’un transfert d’activités vers le CH de Chambéry. Cette perspective de recomposition de l’offre de soins est une opportunité stratégique intéressante, mais aussi un défi qu’il appartient à l’hospitalisation publique de relever.

Gestion des ressources humaines : anticiper sur les normes de demain Propos recueillis auprès d’Armelle LONGE, adjoint des cadres à la DRH, et Laetitia RIBES, attachée d’administration hospitalière à la DRH

L

a direction des ressources humaines est engagée depuis longtemps dans une démarche qualitative. Une procédure spécifique avait déjà été créée en 1998 pour amorcer une dynamique interne, puis est venue la certification de l’HAS en 2008. Mais la structure a souhaité aller plus loin et anticiper sur un cadre normatif de plus en plus tourné vers le concept de performance

des ressources humaines. D’où le parti de se conformer à la norme ISO 9001, auparavant l’apanage d’acteurs économiques du privé. Pourquoi ce choix  ? «  La norme définie par l’HAS nous a parue assez floue, et nous étions désireux de travailler avec un cadre plus précis et plus structurant, tout en apportant l’idée d’amélioration continue », détaillent A. Longe et L. Ribes, associées au projet.

carrières et des paies, la formation, le management de la qualité, le développement des compétences, la sécurité, la contractualisation et l’organisation des effectifs, le management de la relation sociale ou encore la qualité RH. Trois processus ont été certifiés en juin 2008, auxquels l’hôpital souhaite voir s’ajouter accueil et gestion des carrières dès cette année, et enfin les six derniers dès 2010.

S’appuyer sur l’expérience du privé

Les avantages de cette orientation se font déjà sentir : «  Notre recrutement est mieux tourné vers les clients internes et externes, nous avons pu organiser des groupes de travail, mener une démarche qualité en continu, mais également valoriser notre action au sein de l’établissement  ». De même, les 110  ca-

Ainsi, 11 processus ont été clairement définis pour la gestion des ressources humaines de l’établissement, parmi lesquels l’accueil et l’intégration, le recrutement, la gestion des

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dres du CHC, amenés à faire des ressources humaines sur le terrain, sont désormais mieux pilotés en la matière par la DRH, qui fournit les outils et définit les procédures spécifiques. Cette norme ISO améliorerait donc les relations en interne.

port d’outils RH ou encore le « service client », la seconde a permis de tirer quelques conclusions sur « l’attractivité d’un recrutement, recrutement tourné vers la performance et la recherche d’un retour sur investissement ». Un judicieux partage d’expérience, d’autant que le CHC en a fait bénéficier ses voisins hospitaliers, dans le cadre de rencontres trimestrielles entre les DRH de Savoie et de HauteSavoie. Certains pourraient bien s’inspirer de cette démarche dans l’avenir. L’impact en interne est également important,

la blanchisserie s’étant également lancée dans la démarche ISO : «  cette orientation s’inscrit et s’inscrira dans une démarche, plus générale, d’établissement  ». Une expérience qualité en DRH qui devrait servir à l’heure de l’intégration du concept de performance aux hôpitaux publics. Mais qui aura imposé un effort de communication, pas nécessairement insurmontable dans un milieu qu’on croit pourtant souvent assez réfractaire au changement !

ISO 9001 : pour anticiper sur des normes hospitalières futures Jusqu’ici, le CHC n’a pu rencontrer d’autres établissements dans lesquels une démarche similaire a été initiée. C’est donc vers le privé que la structure s’est tournée pour s’enrichir de retours d’expérience. Des contacts ont été pris à la RATP ou avec le Groupe Crédit Agricole. Si la première entreprise a permis de mettre au jour un savoir-faire administratif, dans l’ap-

Restauration : un groupement d’envergure pour des achats ambitieux Propos recueillis auprès de Michel AMBROSINO, directeur des services économiques, et Eric DE BIGAULT, responsable restauration le besoin, et piloter des dépenses régionales sans perdre en qualité, le tout en maintenant un niveau de proximité optimal avec nos adhérents ».

N

ous ne pourrions conclure sans aborder l’une des grandes réussites récentes de l’établissement en matière de gestion économique : grouper la quasitotalité des dépenses alimentaires d’environ 95 établissements de la région Rhône-Alpes, soit une enveloppe de 33,6 M €. A priori, le pari semblait osé, mais le GRAAL (Groupement Rhône-Alpes Alimentation) a bel et bien été créé. Généralement, les groupements d’achats de cette taille sont d’envergure départementale, mais ici le GRAAL couvre des besoins régionaux. Objectif  : «  Massifier

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Qualité des denrées : aucun sacrifice à déplorer Un comité de pilotage de cinq personnes est chargé de réguler les approvisionnements et de gérer le quotidien des dépenses de façon centralisée, en dialoguant avec les acteurs locaux, clients et fournisseurs. Une interface appréciée des adhérents, qui voient leur tâche simplifiée, n’ayant plus qu’à passer commande au gré du besoin. Cela se traduit par un panel fournisseur plus réduit, sans entamer les besoins spécifiques de chacun, le catalogue de 1 500 produits prenant l’intégralité des cas particuliers en compte. Seule exception :

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le pain, dépense encore gérée par chaque établissement de façon indépendante. « Nous avons fait le choix de négocier annuellement ou à partir de contrats-cadres sur des marchés restreints renégociés en courte période. Ainsi, plusieurs fournisseurs de viande sont remis en concurrence mensuellement ». À la clé, des gains économiques ou qualitatifs associés au volume d’activité ainsi regroupé et au pouvoir de négociation du GRAAL. Les dépenses se répartissent entre denrées alimentaires classiques (23  fournisseurs, 26  M  €), les produits diététiques (8  fournisseurs, 1,2  M  €), les fruits et légumes frais (12  fournisseurs, 3,5  M  €) et enfin viandes fraîches (12 fournisseurs, 2 M €). En comparaison, les frais de gestion, matérialisés par la cotisation adhérent « ne dépassant pas 0,3 % du budget global du groupement » sont basés


CH de CHAMBÉRY sur le poids de l’établissement dans le groupement. La plus élevée est donc celle du CHC, qui dépense entre 2 et 3 M € via le Graal, pour une contribution de l’ordre de 4  000  €. Si la mesure des gains économiques est prématurée avec une seule année de fonctionnement de recul, aucun adhérent n’a encore manifesté de véritable mécontentement et chacun apprécie la démarche à sa façon, d’autant qu’elle le déleste d’un grand poids  : le temps/homme consacré à la gestion de l’approvisionnement.

a correspondu aux premiers grands effets de la crise, à commencer par la diminution des prix des matières premières alimentaires.

Des obstacles à lever, une démarche complexe Si ce fonctionnement semble convenir à tous, c’est qu’un important effort de communication a permis de lever les doutes de chacun et de rassurer sur les ambitions avec une grille de valeur simple et détaillée. Celle-ci est basée sur la solidarité, l’exhaustivité en matière de produits, la proximité et le maintien d’une partie décentralisée de l’achat, la qualité comme critère de sélection n° 1 des offres, la transparence vis-à-vis des établissements et des fournisseurs, l’efficience basée sur la renégociation fréquente et le renouvellement des marchés, la non-gratuité avec une participation financière de chacun, et enfin la plus grande rigueur en matière de gestion. Une renégociation fréquente qui permet en effet de tenir compte des aléas de la conjoncture, alors même que le lancement du groupement

De plus, il a bien sûr fallu rassurer les uns et les autres sur leurs possibilités de fonctionner seuls pour certaines dépenses, voire d’intégrer certaines références au catalogue. Pour 2009, première année de fonctionnement, 300 lignes de produits ont été ajoutées à la proposition initiale de Chambéry, par les adhérents. « En moyenne, 80 % des dépenses alimentaires d’un établissement passent par le groupement ». Un succès après seulement 8 mois. Seul obstacle : la logistique, assez complexe de par un maillage rendu plus difficile par la géographie de la région et par la recherche des bonnes cadences de livraison. Plusieurs réflexions sont menées pour résoudre ce problème de coût et de qualité spécifique, qui paraît peser davantage sur les gros établissements que sur les petits, ces derniers bénéficiant plus largement de la solidarité économique en ce sens que leurs problématiques logistiques et leur accessibilité sont parfois plus complexes que pour l’adhérent de grande taille. Comme on le voit, ce succès renferme encore quelques recettes de gestion potentielles qui pourraient n’en faire que davantage croître l’efficacité. K

Le CH de Chambéry en chiffres - 1 165 lits - 30 000 entrées en hospitalisation - 170 000 consultations - 42 000 passages aux urgences - 2 370 naissances - 960 000 repas servis

Reportage réalisé par Julien Monchanin julien@dhmagazine.fr

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Emplacement rĂŠservĂŠ


HÔPITAUX du LEMAN

Un hôpital bien ancré dans un territoire pertinent

C

ela fait longtemps ‑ les lecteurs de DH Magazine l’ont lu (n° 72, 84 et 98) ‑ que les Hôpitaux du Léman ont engagé leur regroupement pour mieux s’adapter aux besoins de leur territoire de santé, le Chablais, et proposer une offre de soins de qualité. Le moment semble approcher où cette longue patience va porter tous ses fruits… à condition du moins que la création d’un territoire de santé démesurément étendu à toute la Haute-Savoie ne vienne remettre en cause l’effort accompli.

Propos recueillis auprès de Pierre CARLIER, DSIO ; Sandra GRIMALDI, directeur du pôle gériatrie ; Philippe GUILLEMELLE, DRH ; Didier LABBE, coordonnateur du pôle gestion des ressources et directeur par intérim ; Philippe LORIN, directeur des soins et de la qualité ; Christine MARTINELLI, directrice des services économiques et des travaux et Michel PORET, président de la CME

L

ors de notre dernier reportage fin 2004 1, nous avions laissé les Hôpitaux du Léman fortement engagés dans une entreprise de fusion des deux sites d’Evian et de Thonon, mais au prise avec de fortes difficultés budgétaires du fait d’un CPOM un peu décevant…

Une gouvernance concrétisée DH Magazine : Parlez-nous de vos pôles… Didier LABBE : Ils le méritent, car au CH du Léman nous fûmes parmi les précurseurs  : c’est dès 2005 en effet qu’ont été mis en place les pôles. Nous avons structuré six pôles d’activités médicales  : •  gériatrie (court séjour gériatrique, SSR, EHPAD, centre d’évaluation gériatrique, unité mobile de gériatrie) •  médecine (gastroentérologie, pneumologie  /  maladies infectieuses, soins palliatifs, endoscopies, conduites addictives, hôpital de jour médico-chirurgical, cardiologie, exploration fonctionnelle neurologique, explorations fonctionnelles cardiologiques, néphrologie, dialyse, neurologie, rhumatologie, HAD, endocrinologie) •  mère-enfant (néonatologie & unité Kangourou, pédiatrie, espace naissance - bloc obstétrical, hébergement maternité)

• chirurgie (UHCD, SMUR, urgences, réanimation, bloc opératoire  /  anesthésie, bloc opératoire / chirurgie, consultations, hospitalisation appareil locomoteur, hospitalisation viscéral / urologie / gynécologie / ORL) • psychiatrie (CMPI, pédopsychiatrie de liaison, CATTP, hôpital de jour - unité de l’enfance, hôpital de jour - psychiatrie, hôpital de jour - unité de la petite enfance, hospitalisation USN) • médicotechnique (radiologie & imagerie médicale, biologie, pharmacie, hygiène, information médicale et dossiers médicaux).

DH : Et les activités administratives ? Didier LABBE  : Nous avons eu la volonté de créer également des pôles «  activités de support  » au nombre de trois  : le pôle Environnement hôtelier du patient, le pôle Gestion des ressources, et le pôle Qualité et prise en charge du patient. De fait, les pôles prennent en compte l’ensemble des activités de l’établissement.

DH : Au service de quelle gouvernance ? Didier LABBE : Avant de mettre en exergue l’aspect formel, la signature de contrats et chartes, nous avons d’abord impulsé un travail sur le contenu : chaque pôle a été encouragé à élaborer son projet de pôle, certes dans le cadre des missions institutionnelles qui

nous sont imparties et des autorisations qui nous sont délivrées, mais en toute liberté de réflexion et de proposition. La participation des professionnels aux élections des conseils de pôles, qui fut bonne, est un indicateur non négligeable que cette nouvelle gouvernance rencontre intérêt et assentiment. Le conseil exécutif, que nous appelons ici comité stratégique, fonctionne particulièrement bien. Philippe GUILLEMELLE : Les pôles ont reçu des délégations de gestion concrètes, par exemple quant à l’élaboration du plan de formation puisque 50  % de l’enveloppe annuelle leur est déléguée… De même en matière de recrutements des personnels de soins, puisque c’est au niveau des pôles qu’ils s’opèrent désormais, la DRH n’assurant plus qu’un rôle de légalité des procédures de publication et de sélection. Nos organisations syndicales ont du mal à trouver leur place dans la structuration en pôles, dans laquelle ils voient un risque de cloisonnement et d’inégalité entre agents et où ils estiment les agents insuffisamment associés. Il faut reconnaître que le dispositif de la nouvelle gouvernance les prive d’une partie de leurs marges d’action puisque les décisions autrefois centralisées et soumises à leur avis sont maintenant gérées dans les pôles. Christine MARTINELLI  : En matière d’équipements, c’est la quasi-totalité des crédits

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Hôpitaux du Léman annuels qui sont soit subdivisés et mis à disposition des pôles, soit discutés avec eux avant toute affectation. Philippe LORIN : Reste à développer une collaboration plus approfondie entre le cadre supérieur et le responsable de pôle pour tirer meilleur profit de leurs compétences respectives.

Dernière étape de la fusion DH Magazine : Pouvez-vous en rappeler à nos lecteurs les principales étapes ? Didier LABBE : La fusion juridique, administrative, entre les CH d’Evian et de Thonon-lesBains, distants de 10 km, fut initiée en 1993 et officialisée en 1998. Pour la traduire en actes, nous avons d’abord construit sur le site de Thonon, en partie nord du bâtiment Georges Pianta et en lien direct avec celui-ci, un nouveau plateau technique mis en service en juin 2003, qui a permis de rapatrier sur Thonon toute l’activité de chirurgie et d’obstétrique. A l’époque, la politique d’un site unique n’était pas à l’ordre du jour, au contraire prévalait l’option d’un partage des activités : médecine à Evian, chirurgie et obstétrique à Thonon. C’est donc en parallèle que nous avons mené la création d’un pôle mère-enfant à Thonon et la rénovation des services de médecine à Evian.

DH : Ensuite : évolution logique ou revirement complet ? Didier LABBE  : Un peu des deux  : l’ARH, longtemps fermement opposée à la perspective d’un site unique, s’est résolue à partir de 2007 à nous le « recommander » lorsque nous lui avons montré qu’il était la condition de réussite du plan de retour à l’équilibre budgétaire qu’elle nous avait assigné. Les élus ont également évolué. Enfin les contraintes difficilement contournables, celles de la qualité comme celles de la T2A, ont plaidé pour que la médecine soit réinstallée dans des locaux fonctionnels à proximité immédiate des urgences, de la chirurgie et de l’obstétrique.

impulser une activité hospitalière sans but lucratif, sur le créneau des soins de suite et réadaptation.

DH : Et l’impact psychologique ? Michel PORET : On ne peut éviter qu’à Evian l’abandon du site, qui avait une histoire, où nombre d’agents travaillaient depuis de longues années et où il y avait de fortes personnalités médicales, suscite une certaine nostalgie. Cela requiert donc une pédagogie attentive  ; mais sur le fond quasiment tout le monde a admis la logique de la migration sur un site unique. D’autant que la distance entre les deux sites n’est pas considérable et que la perspective d’exercer bientôt dans un nouveau bâtiment sensiblement plus fonctionnel atténue beaucoup cette tristesse. A cet égard, la création de la nouvelle maternité en 2004 a été décisive, elle a montré que la fusion était possible et bénéfique, chacune des deux équipes ayant pu amener sa part à la conception de la nouvelle unité et à son fonctionnement. Les richesses des uns et des autres ont été additionnées et il n’y a pas eu de « perdants ». Christine MARTINELLI : Bien entendu nous portons une attention très particulière à la dimension humaine de cette évolution de notre institution. Le « projet migration » est élaboré depuis le printemps dernier et mis en œuvre par treize groupes de travail spécifiques, par domaine ou filière  : accueil et consultations, prise en charge médicale, hôtellerie, logistique, système d’information, GPEC, etc. Ces groupes réfléchissent tant aux questions pratiques du déménagement qu’au suivi budgétaire. Ils recueillent une bonne participation des professionnels concernés. Nous avons également demandé la mise à disposition d’une chambre témoin. Michel PORET : La notion centrale, essentielle au-delà des bénéfices budgétaires attendus, est que la migration sur un site unique va nous permettre de franchir un pas considérable et décisif en termes de qualité et de fiabilité. Le parcours patient va se trouver enrichi par ces

possibilités de travailler en voisinage proche. C’est cet aspect que nous voulons mettre en avant. Nous sommes persuadés qu’il va en résulter un renforcement important de l’homogénéité médicale, parce que chacun va devoir remettre en cause sa façon de travailler et la refonder sur des bases plus proches de celles des autres.

Un projet emblématique… DH Magazine : Donc ce nouveau bâtiment va reloger les activités d’Evian ? Christine MARTINELLI : Oui, puisque le site d’Evian sera cédé  ; cela concerne la neurologie, la rhumatologie, la néphrologie-dialyse, l’endocrinologie ; mais vont s’y adjoindre des activités nouvelles ou actuellement à l’étroit à Thonon, comme les soins palliatifs.

DH : Comment avez-vous engagé le projet ? Christine MARTINELLI : D’abord, classiquement, par une phase de programme fonctionnel en 2007. D’emblée nous posions quatre impératifs majeurs  : que le bâtiment soit fonctionnel puisqu’il devra nous permettre de réaliser plus d’un million d’euros d’économies annuelles en dépenses d’exploitation (à cet égard nous nous fondons sur un gain de 48 % pour les consommations d’énergies par rapport à un bâtiment conventionnel…)  ; que le bâtiment soit discret car il va s’implanter sur un site déjà fortement occupé et de surcroît en vis-à-vis de la façade principale  ; que les liaisons avec les bâtiments existants soient directes, aisées et respectent une séparation des flux de personnes et logistiques  ; enfin qu’il réponde à nos attentes non seulement en normes HQE mais en développement durable et respectueux de l’environnement.

DH : Ensuite ? Christine MARTINELLI : Nous avons retenu la procédure de conception – réalisation qui raccourcit considérablement les délais et simplifie la démarche, puisque le maître

DH : Mais alors, les bâtiments d’Evian récemment rénovés vont constituer une perte sèche ? Didier LABBE  : Non, car nous les vendons pour un montant de 10  M  € qui va participer au financement du nouveau bâtiment de médecine.

DH : J’imagine  : une opération immobilière juteuse sur le site enchanteur d’Evian ! Didier LABBE  : Et vous vous trompez  : ces bâtiments sont cédés à la MGEN, qui va y

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d’ouvrage a un interlocuteur unique. Ce promoteur-mandataire, retenu en mai 2009, est Eiffage, qui a constitué son équipe avec le cabinet d’architecture Chabanne & partenaires et les BET IOSIS pour les fluides et la HQE et ESBA pour la structure. Ceci étant, nous demeurons fortement impliqués pour vérifier que la phase de conception évolue dans le droit fil de notre programme fonctionnel. Mais le dialogue permanent avec Eiffage se déroule bien. Le permis de construire est en cours d’instruction. Les travaux vont s’engager en janvier 2010 pour une mise en service à l’automne 2011. Le coût d’objectif prévisionnel est de 22,3 M € de travaux et 1,6 M € d’équipements pour 90 lits plus un plateau de consultations, sur 7 000 m2. Le financement est constitué de 14  M  € en autofinancement (notamment par emprunt) et de 10  M  € produits par la vente du site d’Evian.

territoire. Par ailleurs la concurrence privée de la Générale de Santé est forte et s’accroît ces derniers temps : il faut y faire face.

DH : Avez-vous déjà dégagé les idéesforce du fonctionnement médical ?

DH : Et les perspectives d’unification d’un territoire de santé ?

Christine MARTINELLI : La réalisation du programme fonctionnel fut évidemment indissociable d’une réflexion sur les organisations. Nous avons dégagé quatre principes : un guichet unique pour la gestion des admissions, accompagné d’une centrale de réservation, une organisation des soins revue pour favoriser avant tout la présence des soignants auprès du patient, enfin un large recours au multimédia au bénéfice du patient dans les chambres. Pour le reste et nourrir la phase de conception, nous avons mis en place des groupes de travail qui fonctionnent correctement.

Michel PORET : L’ARS voudra-t-elle constituer un ou deux territoires sur notre département ? Pour notre part, une réflexion globale s’est engagée avec tous les acteurs hospitaliers qui inclinent à proposer deux communautés hospitalières, nord et sud. Le souhait de l’ensemble des intervenants est de mieux coordonner l’implantation des équipements et des activités afin d’éviter les redondances. Nous voulons résolument nous inscrire dans une logique de filières de soins qui sublime en quelque sorte la notion d’hôpital référent. C’est donc plus vers l’émergence de pôles d’excellence que nous voulons aboutir dans le nord de notre département où le poids des établissements est sensiblement égal.

… parmi d’autres réalisations en cours Ouvertures DH Magazine : Votre territoire de santé, le Chablais, semble confiné entre le Lac, la montagne et la Suisse  ; comment dans ce cadre resserré développer des coopérations ? Michel PORET  : Après une longue période où les deux établissements publics de santé du territoire, Annemasse et nous-mêmes, n’avaient aucun lien particulier, nous avons initié une logique de filières et menons des réflexions franches et sérieuses qui permettent d’inventorier les domaines d’excellences de l’un ou de l’autre, les activités à mettre en synergie, les carences à combler, par exemple en urologie, en chirurgie ORL, en cancérologie. Nous avons également engagé une réflexion sur la permanence de soins du

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SIH DH Magazine  : Quels projets développez-vous actuellement ? Pierre CARLIER : Par principe, dans nos différents projets, la dimension de collaboration est bien présente. Par exemple, nous avons élaboré une coopération avec la médecine de ville en partenariat avec l’URML pour mettre en service une messagerie sécurisée. Ce projet intéresse plus de 50 % des médecins libéraux. Cela leur permet de recevoir de l’hôpital courriers et comptes-rendus. Nous sommes sollicités par l’ARH pour alimenter le dossier patient partagé et réparti, développé par le GCS SISRA (Système d’information de santé Rhône-Alpes). Dans ce projet le mot important est celui de «  partage  » et nous avons donc choisi d’entrée de jeu d’y associer les médecins libéraux. Un autre chantier a été ouvert pour un SI partagé avec les partenaires d’une HAD in-

Equipements logistiques : innovations aussi

O

n a tendance à en parler moins souvent que des grands chantiers ou des plateaux techniques médicaux. Pourtant ils conditionnent la vie quotidienne des établissements. Ainsi aux Hôpitaux du Léman il a été fait appel récemment à la Sté Medi-Math pour : • mettre en place un système plein/vide • l’équipement du nouvel EHPAD • l’équipement du plateau technique (armoires à médicament, chariots…) • l’équipement de la pharmacie avec des systèmes de stockage semi modulaire • l’équipement des salles de soins de l’IFSI Ou encore : en territoire de montagne, on le sait bien, les risques de la foudre sont réels. A la suite d’incidents dus aux orages les Hôpitaux du Léman avaient lancé un appel d’offres pour l’expertise des évènements, la conformité des installations de protection foudre existantes (paratonnerres, parafoudres) ainsi que la validation des dossiers contractuels (cahier des charges, réception, carnet de bord des contrôles et maintenance). RG Consultants a constaté que l’essentiel de la protection foudre de ces établissements reposait sur la protection par paratonnerre à sources radioactives (désormais interdites) ou à amorçage (obsolète) et une descente de mise à la terre passant dans les combles. Les protections par parafoudres protégeant les courants forts et faibles n’avaient pas fait l’objet d’une démarche globale et homogène, ce qui pouvait être préjudiciable pour la continuité électrique dont la maîtrise est cependant essentielle en établissement de soins. Cette mission d’étude et d’ingénierie a donc permis d’analyser les risques, étudier les implantations de nouvelles protections, apporter assistance au maître d’ouvrage pour la rédaction du DCE et la réception des travaux. Elle a pu également apporter des conseils sur la démarche de prévention (alerte foudre) du personnel et le démarrage de groupe électrogène, et mettre en forme les carnets de bords délivrant la traçabilité des documents et évènements orageux.

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Hôpitaux du Léman terhospitalière qui a démarré début 2008, au sein d’un GCS associant 5 EPS du département et qui a pour effet de mutualiser la garde entre les praticiens de ces établissements. Et donc pour cela il fallait évidemment un système d’information commun. Dès le début les partenaires ont mené une démarche de projet commune. Avec quatre autres EPS de Haute-Savoie, fortement sollicités par l’ARH, nous avons constitué un groupement de commandes et une structure de pilotage aux fins de nous doter d’un PACS d’imagerie au terme d’un projet commun. Nous sommes dans la phase de recherche d’un fournisseur. Ce dispositif sera adossé au dossier patient partagé et réparti régional.

Pôle gériatrique DH : Dans ce domaine, dont l’importance ne cesse de croître, où en êtes-vous ? Sandra GRIMALDI  : Notre offre d’hébergement et de soins est actuellement répartie sur trois sites, l’un à Evian, l’EHPAD Les Verdannes de 120  lits, et deux à Thonon, l’EHPAD La Prairie qui offre 102  lits et l’EHPAD La Lumière du Lac qui en propose 53 . Les Hôpitaux du Léman disposent également de trente lits d’USLD. Un quatrième EHPAD verra le jour en 2012 sur la commune de Publier (80 lits).

DH : Quelle part dans leur fonctionnement quotidien entre le local et le central ?

La Roparun DH Magazine : Que se cache-t-il derrière ce sigle Roparun ? Philippe LORIN : C’est une abréviation pour la course de relais Rotterdam – Paris. C’est la plus longue course non-stop du monde (530  km). Elle a été créée en 1992. La distance est à couvrir en 1  jour  ½ à 2  jours. Chaque équipe est constituée de 8 coureurs. Donc chaque coureur couvre à peu près une distance de 65 km, c’est-à-dire la valeur d’un marathon et demi ! Chaque équipe comprend aussi des masseurs, chauffeurs, responsables pour les repas, la logistique…. entre 20 et 25 personnes.

DH : Quel impact sur le domaine de la santé ? Philippe LORIN : Le Roparun n’est pas seulement une course. C’est une aventure d’équipe et c’est surtout une performance humanitaire pour son prochain. Car le but de cette course est de collecter le plus d’argent possible au bénéfice des malades atteints d’un cancer. Le Roparun est la concrétisation d’une idée de Peter van der Noord et Sjaak Bril qui ont imaginé ce moyen de soutenir des projets pour améliorer la qualité de vie des malades du cancer avec la devise « ajouter de la vie à leurs jours quand il n’est plus possible d’ajouter des jours à leur vie ».

DH : Qui finance ?

Sandra GRIMALDI : Dans chaque établissement il y a un cadre de santé, un médecin responsable et une secrétaire, qui gèrent et prennent en charge la vie quotidienne des résidants et l’organisation des prises en charge.

Philippe LORIN : La Fondation Roparun dépend entièrement de ses 300 bénévoles actifs. 50  bénévoles sont actifs toute l’année pour l’organisation de l’évènement et les 250 autres le sont pendant l’évènement même, aussi bien pour préparer le terrain du départ à Paris que pour l’organisation le long de la route et à l’arrivée à Rotterdam. Les fonds nécessaires

Roparun 2010

au financement des projets des hôpitaux sont réunis à la fois par la fondation et par les équipes participantes. Non seulement les sportifs courent bénévolement et autofinancent leur course, mais ils participent au démarchage des entreprises pour le financement des projets des hôpitaux. Depuis 1992 Roparun a récolté 30 M  € qui ont financé l’acquisition d’appareils médicaux, d’équipements de prise en charge de la douleur, de rémunérer des psychologues, de soutenir des centres de soins palliatifs, des kiosques d’accueil, d’installer des équipements permettant aux malades de garder le contact avec leurs familles, l’école et leurs amis (central téléphonique, ordinateurs) ainsi que d’équipements de loisirs (télévisions, bibliothèques, etc.), d’acheter des maisons de vacances pour les malades et leurs familles… La fondation Roparun soutient des projets non seulement en Hollande, mais en France depuis 1995 ; par exemple le Groupe hospitalier Necker Enfants Malades à Paris, le CHI André Grégoire à Montreuil, l’Envol pour les enfants européens près de Fontainebleau et le service des enfants de l’Hôpital Jeanne de Flandre à Lille. Pour ce qui nous concerne, en 2008, Roparun nous a versé 25  000  € qui ont permis l’aménagement de l’accueil des familles à notre unité de soins palliatifs, et en 2009, 6 200 €. K (1) DH Magazine n° 98

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e départ est échelonné du samedi 22 mai en début d’après-midi au dimanche 23 mai à 9 h, au Parc de La Courneuve à Paris. L’arrivée est le lundi 24 mai dans l’après-midi sur le Coolsingel à Rotterdam. Chaque équipe doit donner à l’avance sa vitesse moyenne (minimum 11 km / heure). D’après cette moyenne, l’équipe reçoit son heure de départ. Le maximum d’équipes participantes est de 275. Il est primordial de donner une vitesse moyenne exacte, afin d’arriver à Rotterdam dans le laps de temps prévu sinon vous risquez d’être pénalisé.

Il y aura une soirée de clôture quelques semaines plus tard et pendant laquelle les trois équipes ayant collecté le plus d’argent seront connues. Droits d’inscription : ils s’élèvent à 2 600 € (TVA comprise) ; ils permettent de couvrir une partie des frais de l’organisation. Après réception de votre formulaire d’inscription, nous vous ferons parvenir un n° d’équipe et une facture. Le paiement de la facture doit être effectué avant la date de délai. Pas de restitution : une fois payée, l’inscription n’est pas restituée, l’organisation ayant exposé des frais pour l’équipe. Stichting ROPARUN Evenementen (Fondation ROPARUN Évènements) Jan van Galenstraat 40 - 3115 JG Schiedam - Pays-Bas Tel : 00 31 10 4 34 11 65 depuis la France - Fax : 00 31 10 4 34 86 22 depuis la France - info@roparun.nl

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PAROLES D’EXPERT

La conduite du changement ne s’improvise pas Interview d’Arnold SLIK, PDG, fondateur de DaVaci et de Carlo BAGGIANI, chef de projet DaVaci aux Hôpitaux du Léman DH Magazine : Que propose DaVaci aux établissements hospitaliers ? Notre spécialisation porte sur la conduite du changement et l’obtention de résultats tangibles. Pour mener à bien ce double objectif, nous menons toujours parallèlement une analyse des processus et un étroit et intense contact avec les acteurs concernés : 70 à 80 % du temps que nous consacrons à une mission se déroule sur le terrain avec les intervenants de tous niveaux, de la direction jusqu’aux exécutants. Nos missions dans le secteur de la santé représentent la moitié de notre activité, l’autre étant constituée par des interventions dans l’industrie.

aurait pu être ; cela l’hôpital l’avait déjà constaté. Nous nous sommes donc attachés aux causes, en commençant par différencier les processus et les flux de patients arrivant à l’hôpital, bénéficiant d’examens radiologiques, comment ils sortaient, selon qu’ils venaient de l’extérieur ou étaient déjà hospitalisés. A l’issue de l’analyse menée selon nos méthodes, nous avons établi que le problème était avant tout organisationnel et qu’il fallait remettre à plat le système de management. Nous avons dressé le constat détaillé des rôles et responsabilités de chacun par rapport à ses obligations et engagements envers l’hôpital.

DH : Justement, quelle spécificité présente à votre avis le secteur hospitalier ? La conduite du changement y est beaucoup plus ardue et son délai de réalisation y est nettement plus long ; cela ne dépend pas du pays : en Allemagne, en Espagne, en France c’est pareil. Pour nous, cela tient à plusieurs facteurs. D’abord les cultures médicale et soignante sont très spécifiques et la notion de l’humain et de la psychologie est bien plus prégnante que dans d’autres organisations  ; avec une approche plus philosophique que tournée d’emblée vers l’efficacité  ; plus qualitative que productiviste. Or il est évidemment plus difficile de faire changer l’individu dans sa conception de l’humain que dans celle des processus techniques. D’autres raisons tiennent aussi à la position de pouvoir relatif des médecins, ou encore dans la formation des directeurs et des cadres, bien différente de celle des managers de l’industrie. Si cela intéresse vos lecteurs, nous avons publié une analyse recensant 18 points de résistance au changement qu’on retrouve partout en Europe dans le domaine de la santé.

DH : Pour aboutir à quelles conclusions ? Que les comportements des intervenants dans le processus n’étaient pas cohérents. Les radiologues qui avaient la possibilité d’exercer une activité libérale au sein de l’hôpital sur certaines plages horaires l’utilisaient d’une manière ne facilitant pas l’organisation. Et le cadre de santé ne pouvait faire prévaloir une organisation neutre ou objective face à sa sujétion culturelle traditionnelle et aux jeux de pouvoir. Il y a un temps disponible médical, il y a un temps soignant disponible et il y a un temps machine : l’idée fut de remettre ces trois temps en cohérence. Cela pour d’abord produire une activité à hauteur des moyens que l’hôpital engage et atteindre un niveau de ressources suffisant pour entretenir la structure. Mais aussi pour dégager des recettes supplémentaires, moderniser l’outil en acquérant de nouveaux équipements et offrir au patient une qualité de service accrue. Car nous nous sommes aussi attachés à mesurer la qualité de service offert et à polariser les responsabilités et rôles de chacun vers le patient, ce « client » vers lequel toute la structure doit être tournée.

DH : Pour revenir à vos résultats, sont-ils réellement mesurables ? Nous avons déjà une base de référence d’une centaine d’hôpitaux européens où nous avons appliqué notre concept. Les résultats obtenus au terme de notre mission tiennent soit dans une réduction des coûts, soit dans une amélioration des bénéfices par une amélioration du codage ou de la facturation, avec en moyenne un gain de 20 à 30 %. DH : Evoquons l’exemple précis des Hôpitaux du Léman… A Thonon, dans le service de radiologie, se posait il y a deux ans la problématique de l’activité réalisée, bien inférieure à ce qu’elle

DH : Ensuite, la mise en œuvre ? La difficulté fut de contractualiser sur des objectifs entre les acteurs, radiologues et personnels soignants. Il a fallu reconstruire des plannings en mettant à plat le temps de chacun selon ses compétences et obligations statutaires et redéfinir ses objectifs l’engageant envers l’administration, ses collègues et l’ensemble du personnel même subordonné. Cette première étape a débouché sur la rédaction d’une charte pour chaque profession. Puis le dispositif fut mis en place et testé, dans une démarche itérative, en veillant à fonctionner en mode projet pour échapper à tout affect.

Nous avons contractualisé officiellement avec la direction et l’ensemble du pôle. Puis commencé à mesurer et à vérifier que ce nouveau dispositif avait des chances d’être pérenne, car c’est l’objectif de DaVaci de réussir sur le long terme. DH : Comment pérenniser, justement ? La dernière phase comporte la formation du personnel d’encadrement et des acteurs les plus concernés à la maintenance d’outils d’évaluation périodique, permettant de mesurer les résultats, recenser les dysfonctionnements et y remédier. Annuellement nous procédons avec l’équipe à une révision des objectifs, soit pour les augmenter soit, s’ils n’ont jamais été atteints pour des causes structurelles, les revoir à la baisse. Ces outils sont gérés par les cadres et cadres supérieurs de santé qui sont les clefs de voûte du système. DH : Dans ce processus, qu’est-ce qui est décisif ? L’important est de responsabiliser les personnes sur des rôles construits et définis par elles-mêmes. Des centres de décision et de coordination sont installés, multifonctions et collégiaux, associant un cadre du secrétariat, un cadre soignant et un médecin et se réunissant chaque semaine pour faire le point. DH : Alors, vos résultats chiffrés aux Hôpitaux du Léman ? La nouvelle organisation fut mise en place en mai 2008 ; donc nous avons le recul pour vérifier qu’elle tourne comme prévu et chiffrer ses résultats. Au plan qualitatif, c’est une meilleure satisfaction des patients quant à l’accueil et aux soins  ; une amélioration de l’image de l’hôpital et l’accroissement de la demande externe  ; l’amélioration des temps de réponse aux autres services. Sur le plan de la productivité, c’est 15  % de temps médical en plus dédié à l’accroissement de l’activité et 500 000  € de recettes supplémentaires annuelles. Donc le coût du projet fut amorti en un an. DH : Et vos délais de réalisation ? Notre analyse préliminaire dure en général trois ou quatre semaines sur place. La phase de développement du projet s’est étalée sur une trentaine de semaines. arnold.slik@davaci.eu carlo.baggiani@davaci.eu

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PAROLES D’EXPERT

A chaque situation sa solution…

A

MOME Conseils, structure fortement imprégnée de la culture et du droit des travaux publics et des ouvrages collectifs, appuie plusieurs projets des Hôpitaux du Léman ; parmi eux, celui d’un nouveau bâtiment hospitalier, avec une consommation énergétique de - 48% par rapport à la réglementation, assez original et donc intéressant pour nos lecteurs de par les contraintes rencontrées et les choix opérés… Propos recueillis par Dominique Mathis auprès de Nicolas GRANGE, gérant et directeur de projet chez AMOME Conseils

DH Magazine : De quoi s’agit-il ? Nicolas GRANGE  : L’opération décidée par les Hôpitaux du Léman (HDL) consiste en l’implantation sur le site de Thonon d’un bâtiment hospitalier permettant d’accueillir des activités de médecine jusqu’alors déployées sur le site d’Evian, qui va être désaffecté. Ces activités concernent la rhumatologie, la néphrologie-dialyse, l’endocrinologie, ainsi que des activités de neurologie et de soins palliatifs. Le souci premier est d’offrir à ces activités relocalisées de hautes conditions d’accueil et de confort des patients, une amélioration importante de la fonctionnalité pour les personnels, en permettant notamment une organisation rationnelle des soins, mais aussi un gain en termes de gestion économique… De surcroît, l’espace devra faire une large place aux activités de soins externes et d’hospitalisation de semaine, dont chacun s’accorde à pronostiquer à court terme un fort développement, lequel constitue dans le projet médical des HDL un axe stratégique majeur. Tout cela justifie la création d’une surface de plus de 7 000 m2.

DH : Jusque là, rien que de très banal pour un projet hospitalier… N. GRANGE : Mais ensuite, cela se complique singulièrement lorsqu’il s’agit d’intégrer deux contraintes et une volonté politique fortes…

DH : Lesquelles ? N.  GRANGE  : Des deux contraintes, l’une est fonctionnelle  : le motif principal sinon essentiel de la migration des activités du site d’Evian vers le site désormais unique de Thonon étant de concrétiser des synergies médicales et d’induire au moins un million d’euros d’économies de gestion annuelles, il faut impérativement que le lien de fonctionnalité entre le bâtiment hospitalier existant et le bâtiment à créer soit parfait, sans discontinuité. L’autre est topographique  : l’emprise patrimoniale du site de Thonon n’est pas extensible et la réserve foncière restante comporte une forte dénivellation. Quant à la volonté politique et citoyenne, elle est de respecter au maximum l’environnement, d’aboutir à un bâtiment peu consommateur d’énergie, avec un bon confort thermique d’été, et de réussir une parfaite intégration au site. On conçoit d’ailleurs que tous ces aspects soient profondément liés et interdépendants…

DH : Et donc, en amont du travail de conception architecturale, quelle réflexion avez-vous accompagnée ? N. GRANGE : Le bâtiment ne pouvait être implanté

qu’en vis-à-vis d’une des façades du bâtiment principal existant, son autre façade étant déjà reliée à d’autres extensions réalisées au début des années 2000. Donc sur un terrain… en forte déclivité. Mais cette contrainte forte pouvait être un atout dans la mesure où le projet se situerait à proximité immédiate de l’entrée actuelle tout en demeurant surbaissé à la vue de ses patients. Nécessairement le projet devait donc être imaginé compact, pour ménager la consommation énergétique, et sur trois niveaux seulement, afin que sa terrasse supérieure ne crée aucune nuisance visuelle pour les chambres des patients du bâtiment actuel, même celles du premier étage.

surmonter puisqu’il s’agit de garantir une parfaite unicité de fonctionnement entre les différents services du site. A cette fin fut retenue une solution radicale mais simple : une nouvelle entrée principale, unique sera positionnée dans une galerie transversale débouchant directement sur chacun des deux bâtiments. Pour le reste, le bâtiment de médecine différenciera clairement et simplement les flux d’hospitalisation (galerie médicale spécifique), de consultation et de logistique (galerie spécifique entre les deux soussols), les accès piétons et véhicules, avec un accès spécifique dédié à la dialyse…

DH : Le calendrier ? Ces trois niveaux seront (du rez-de-chaussée actuel vers le bas du terrain) : •  Un rez-de-chaussée, en vis-à-vis du rez-dechaussée du bâtiment actuel  ; il comprendra une quarantaine de lits de rhumatologie, de néphrologie, de neurologie et un plateau de consultations externes polyvalentes  ; sa toiture sera végétalisée, ménageant un visuel naturel de qualité et procurant de surcroit une isolation thermique de haut niveau. 130  m2 de capteurs solaires y seront installés pour minimiser une consommation énergétique déjà conçue a minima. •  Le rez-de-jardin haut contiendra lui aussi une quarantaine de lits, de gastrologie, d’endocrinologie, de dialyse et d’hospitalisation de semaine. •  Le rez-de-jardin bas abritera un parking couvert, une dizaine de lits de soins palliatifs et différents locaux techniques.

DH : Et quels choix techniques et constructifs avez-vous préconisés ? N.  GRANGE  : Bien entendu une conception HQE a été mise en place. Nous avons déjà évoqué la qualité thermique de l’enveloppe et la production d’ECS solaire. Au-delà, nous avons intégré dans les préconisations délivrées aux concepteurs des choix innovants mais déjà éprouvés  : un chauffage par radiateurs à basse température ; une ventilation double flux avec surventilation nocturne ; un rafraîchissement réel mais maîtrisé ; un éclairage naturel généreux grâce à de larges patios.

DH : Quant aux fonctionnalités, de plus en plus cruciales pour l’activité hospitalière ? N.  GRANGE  : La liaison directe avec le bâtiment existant était le point décisif et aussi l’une des difficultés majeures du projet  ; mais essentielle à

N. GRANGE : Les modifications de voierie débutent fin 2009  ; et le chantier proprement dit démarrera début 2010. Les travaux doivent s’achever début 2011 pour que les contrôles, équipements et déménagements interviennent lors de l’été de cette même année. Le délai d’exécution est donc très court ; mais le recours à la formule de conception – réalisation et la dévolution à une entreprise générale doivent permettre de le respecter, tout en préservant les prérogatives essentielles de la maîtrise d’ouvrage. C’est l’un des avantages majeurs reconnus à la procédure conception – réalisation par rapport à un montage en MOP classique.

DH : Le « secret » d’une démarche efficace ? N.  GRANGE  : L’équipe qui a été constituée pour cette mission d’assistance au maître d’ouvrage sur un tel projet aux multiples facettes et composantes réunit la diversité des compétences nécessaires, des personnes émanant de structures professionnelles pointues : un directeur de projet (d’Amome Conseils) pour la synthèse indispensable ; une équipe (du cabinet H3C-énergies) pour les énergies et la HQE  ; un avocat (du cabinet Guimet) pour la sécurité juridique ; un expert administratif en montages complexes (du cabinet Clément & Associés) et enfin un économiste de la construction (du cabinet GEC Rhône – Alpes). Enfin, une présence très forte de l’équipe que nous avons constituée tout au long de l’opération est le gage de la réussite. Ajoutons encore que la même équipe d’assistance au maître d’ouvrage viendra en appui des Hôpitaux du Léman pour la réalisation d’une autre opération, la construction d’un EHPAD de 83 lits, avec là aussi un montage en conception-réalisation et des objectifs énergétiques et HQE ambitieux. K

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CH de Salon-de-Provence

Ecoute, attention et management

L

e long du couloir rhodanien, entre Aix et Avignon, le CH de Salon-de-Provence est un établissement à taille humaine, résolument tourné vers ses patients. Pour ce faire, la ville de Nostradamus ne compte pas sur les astres : chaque action ‑  qu’il s’agisse de l’élaboration du projet de soin, de la restauration ou de la libre expression des usagers ‑ fait l’objet d’une écoute minutieuse. Bienvenue dans un établissement où l’encadrement veille à la qualité… de vie.

L’écoute du patient

au cœur de toutes les actions Propos recueillis auprès de Chantal BORNE, directeur, et Guy GINEYT, président de la CME

DH : Comment caractérisez-vous l’établissement que vous dirigez ? CB  : Le CH de Salon-de-Provence est un hôpital de taille moyenne qui couvre 80  % des besoins de son bassin de population. Avec 140  000  habitants et une augmentation démographique de près de 8  % par an, les Bouches-du-Rhône Nord est un territoire dynamique. Contrairement aux grandes structures où le patient est souvent anonyme, la priorité de notre établissement est de proposer une réponse adaptée à chaque individu, à travers une écoute et une prise en charge de qualité. L’établissement a d’ailleurs obtenu en 2008 la certification V2 de l’HAS. En évaluant 90 % des items en « A  » et «  B  », les experts ont souligné la réactivité des équipes, les projets mis en œuvre et l’implication des acteurs sur les évaluations des pratiques professionnels (EPP). Nous nous trouvons aujourd’hui dans une belle dynamique que nous souhaitons poursuivre. Le rôle de la direction est d’encourager cette spirale qualité, en motivant et valorisant les équipes.

DH : Le CH a pourtant traversé une période plus difficile… CB  : A mon arrivée en 2006, le CH laissait en effet apparaître un déficit d’1,4 M € et n’affichait aucun programme. Nous avons donc mis en œuvre, pour la période 2007-2011, le premier projet d’établissement. L’enjeu était d’atteindre les capacités minima nécessaires aux seuils de rentabilité et d’organiser les prises en charges, en garantissant la qualité et la maîtrise des coûts. Pour ce faire, nous avons développé les synergies entre les activités. Nous commençons à entrevoir les premiers bénéfices de ces nouvelles démarches communes. Le projet d’établissement comprend un projet management. 90 % de la bonne gestion d’un hôpital dépend des qualités managériales de ses acteurs. C’est pourquoi nous travaillons sur des objectifs de résultats, développons la transversalité et les démarches projets. Nous bénéficions d’un personnel d’encadrement de très grande qualité, amandé par l’interaction exemplaire du service de gestion financière et du DIM. Enfin, le CH de Salon, ouvert sur l’extérieur, s’efforce de travailler en bonne collaboration

avec les acteurs locaux. Un GIE nous permet ainsi de bénéficier depuis 2007 d’un IRM en partenariat avec les radiologues libéraux. Nous avons également inauguré une association privée pour la prise en charge de la dialyse, partageons des praticiens et des médecins avec la clinique voisine, et réfléchissons à l’organisation d’une filière gériatrique avec les EHPAD voisins, qu’ils soient publics et privés. Avec trois exercices excédentaires, la situation budgétaire de l’établissement est en redressement. Le CH vise d’ailleurs l’équilibre budgétaire dès 2011. Cette situation favorable permet de développer nos activités et de recruter des médecins supplémentaires, en vue de conforter la dynamique interne. DH : Quels points du projet d’établissement restent-ils à mettre en place ? CB : Nous allons entamer la restructuration et la remise aux normes du bâtiment MCO, ainsi que la réhabilitation du bâtiment de 1930, autrefois consacré aux personnes âgées. Le nouveau centre de gérontologie a ouvert ses portes en 2006. L’ancien bâtiment consacré, après travaux, aux soins palliatifs, aux SSR et aux bureaux administratifs.

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Projet de soins 2007-2011 : donner du sens à l’action des soignants Propos recueillis auprès de Christine BOUSSOUAK, directeur des soins

Répondre à des besoins Le projet de soin est né d’un groupe de travail pluridisciplinaire, animé par le directeur et le coordinateur des soins. L’analyse de l’offre sanitaire, de l’accueil et de la prestation alimentaire s’est construite autour d’un questionnaire réalisé par la DRH. Une démarche en entonnoir ‑ du général au particulier ‑ a accompagné son affinage et aboutit, après un an de procédure, à la proposition d’un nouveau formulaire. Ce dernier a alors été présenté à l’ensemble des personnels en vue de recueillir leurs commentaires et leurs besoins. Ce procédé a permis la mise en exergue d’axes particuliers d’amélioration, points de départ à la définition des objectifs et des indicateurs. L’enjeu était de rendre possible une évaluation rapide de l’ensemble des actions mises en place. Le projet de soins achevé a été présenté à l’ensemble des instances, de l’encadrement et du personnel médical en vue d’obtenir leur adhésion. Sa rédaction s’est accompagnée d’une définition des valeurs professionnelles du CH que sont l’équité, le respect et l’humanisme, ainsi que les concepts de soin.

Servir la qualité

Le signalement des évènements indésirables, par la certification de l’HAS, a fait l’objet d’une attention particulière. « La traçabilité n’est pas innée. Nous devons expliquer qu’écrire, ce n’est pas faire de la délation mais décrire objectivement des évènements dangereux pour le patient. Nos échanges trimestriels avec la cellule qualité sont d’ailleurs plutôt motivants. Ils nous permettent de nous rendre compte de la portée de nos actions », explique Christine Boussouak.

- le management de proximité. L’encadrement est un levier du changement sur lequel les services doivent s’appuyer pour maintenir le personnel médical dans un professionnalisme constant. La fonction contrôle sera d’ailleurs renforcée par une évaluation des personnels de santé.

Un projet à faire vivre

Les retours du terrain ont quant à eux révélé le besoin d’organiser la prise en charge de la dénutrition. Le service de soins a notamment oeuvré, en collaboration avec le service économique, à l’obtention de lève-malades avec pesée intégrée destinés aux personnes dépendantes.

Un projet dans un tiroir est inutile et poussiéreux. Trois bilans annuels permettent ainsi de reconsidérer régulièrement les objectifs fixés, avec les actions et les moyens mis et à mettre en œuvre. Un bilan nécessaire pour ne pas se laisser dépasser par le quotidien.

- l’organisation des soins au service du patient. Le CH doit harmoniser l’ensemble des pratiques afin de faciliter la prise en charge globale du patient et permettre à chaque acteur de disposer des mêmes bases de travail. Le dossier de soins a ainsi été entièrement remanié. « Avec le temps, chaque acteur ajoutait des spécificités relatives à son activité. Pour éviter toute nouvelle déviance et faire apparaître les évolutions récentes, le dossier est régulièrement réévalué », ajoute Christine Boussouak. Cette optimisation de l’organisation passe en outre par la mise en place de la transmission ciblée, d’un décloisonnement des équipes de jour et de nuit et d’une com-

L’hôpital propose également une réunion de cadre de santé supérieur par semaine et une réunion de cadre de santé par mois. De nombreux intervenants, tels que les directeurs, praticiens et professionnels de la qualité, ont déjà demandé à intervenir dans ces réunions d’information et d’échanges. La direction générale organise en outre une réunion plénière annuelle, au cours de laquelle chaque acteur présente à son niveau les objectifs atteints et à venir, avec les délais de mises en place. Le maintien des objectifs ne peut en effet s’opérer qu’avec une cohésion, une implication et une responsabilisation motivante des agents.

Trois grandes priorités ont été fixées pour 2009. Ce choix s’est opéré en fonction des souhaits exprimés par le personnel, mais aussi des manques observés par l’encadrement et des résultats de la certification de l’HAS. - la prise en charge du patient : Le CH a ainsi réalisé un audit du traitement de la douleur portant sur quatre axes : la traçabilité de l’évaluation, la prescription systématique, la réévaluation et l’homogénéisation de la prise en charge par l’équipe de jour et de nuit. Il oeuvre également pour une prise en charge aboutie et pérenne des esquarres. Des formations de deux jours sur sa prise en charge, générale puis thérapeutique, ont été proposées en ce sens aux infirmières et aux aides-soignantes.

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munication accrue entre les services médicotechniques.

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CH de Salon-de-Provence Restauration : la qualité hôtelière Propos recueillis auprès de Bernadette FERRARI, directeur des achats et des ressources logistiques, et Dominique JULLIAN, responsable cuisine

D’un bout à l’autre de la chaîne La chaîne alimentaire s’étend du recueil des besoins aux questionnaires de sortie, en passant par le choix des menus, la commande, la réception des denrées, la cuisine, la distribution et le débarrassage. En 2008, 311 583 repas ont ainsi été distribués aux patients et aux personnels de l’hôpital de Salon. Le CH est affilié aux groupements de commandes intercommunaux des Bouches-duRhône et du Vaucluse. L’établissement participe activement aux essais afin de connaître et analyser la future assiette des patients. Il dispose notamment d’un groupe de travail pluridisciplinaire affilié aux choix des produits du groupement pour la réalisation des petits déjeuners. Les cuisiniers et diététiciens sont les premiers dégustateurs des produits. Ils sont suivis par les gestionnaires, également partie prenante des tests. «  Le CH ne se contente pas d’acquérir les produits bas de gamme. Si le produit ne nous paraît pas satisfaisant, ou que nous n’obtenons pas celui qui nous intéresse, nous le prenons hors marché », explique Bernadette Ferrari.

pratique de nutrition à l’usage des soignants est également en cours d’élaboration, ainsi que la prise en charge nutritionnelle péri-opératoire de l’adulte.

Pour une qualité toujours supérieure La qualité recherchée par le CH n’engendre pas pour autant un surcoût important, malgré l’augmentation notable des denrées alimentaires observée au cours de ces deux dernières années. En sus des choix des produits et des négociations de longues haleines, l’établissement mise en effet sur la valorisation des produits et le savoir-faire des équipes de cuisine. L’équipe doit pour se faire contourner les contraintes de la liaison froide, adapter le produit à l’environnement et au matériel à disposition, et veiller au respect des normes réglementaires qui interdit les viandes saignantes et les omelettes baveuses. Le goût passe enfin par l’œil, et donc l’apparence des plats cuisinés. « C’est une lapalissade, mais ce travail commence déjà par l’adéquation du plat avec la fiche menu. Si le patient s’attend à manger du chou-fleur et goûte du céleri, il y a peu de chance qu’il le trouve à son goût  », explique Dominique Jullian. L’ensemble de ces repas prend en compte les recommandations nutritionnelles du GEMRCN (Groupe d’étude des marchés de restauration collective et de nutrition). Dans le cadre de son contrat avec le laboratoire, le CH effectue un audit par trimestre et obtient d’excellents résultats de la part des services vétérinaires et de la certification V2.

Si le choix est essentiellement fonction du plan nutritionnel et gustatif, d’autres critères entre néanmoins en compte. L’aspect économique, le service rendu par le distributeur et l’étendu de sa gamme font ainsi partie intégrante de la décision. Une diététicienne, également gestionnaire des achats, apporte des arguments nouveaux dans les négociations. Le CLAN, dont elle fait partie, a initié en septembre 2008 des protocoles pour la distribution des repas et la prévention de la dénutrition chez l’adulte et la personne âgée. Un kit

Allier plaisir et santé Le repas est souvent le moment le plus agréable dans la journée du patient. C’est un moment distrayant où le personnel entre dans la chambre pour une raison extérieure aux soins. « Manger est un plaisir. Si nous ratons leur seul moment agréable, nous ratons le séjour du patient. Le jugement sur la prestation alimentaire peut altérer le jugement de l’établissement dans son ensemble. S’il est difficile d’estimer la qualité d’un médecin, le repas fait appel à des références communes », précise Dominique Jullian. La fonction alimentaire est encore plus importante dans le service de gériatrie où les patients résident à l’année. La pathologie entraînant une perte du goût et de la mémoire, il est parfois plus difficile de les satisfaire. Pour pallier à ce problème, le CH programme la rotation des menus sur quatre semaines au lieu de deux, favorise les repas à thème et tient compte de la culture locale daube de taureau, soupe au pistou ou aïoli). Des résidents participent à la commission des menus en vue de faire part de leurs propositions d’amélioration. Le service d’accueil de jour Alzheimer propose des ateliers mémoire destinés à « remettre un nom sur un goût ». L’établissement suit enfin l’action nationale «  Fraîch’Attitude  » et les recommandations sur le poisson par une présence plus fréquente et des recettes plus approfondies.

Avec 84 compositions différentes pour un seul et même menu, la prestation est individualisée. La restauration est un service particulièrement soumis à l’approbation de l’usager. L’établissement analyse régulièrement leurs retours, notamment au travers des enquêtes de satisfaction et des questionnaires de sortie, révélant un taux de satisfaction qualité de 73 %. Une faiblesse apparaît toutefois pour le recueil des aversions. « Nous pouvons et nous devons toujours faire mieux. Notre objectif est d’améliorer chaque année notre prestation », explique Bernadette Ferrari.

Octobre 2009 K DH Magazine n°128

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CH de Salon-de-Provence

La relation aux usagers, une question de confiance Propos recueillis auprès d’Alain BRETSZTAJN, médecin conciliateur, et Xavier BERTRAND, directeur adjoint

Réduire le fossé Au lieu de vivre les retours des usagers comme une contrainte, le CH a choisi, en tant qu’établissement de proximité, de les ressentir comme un indicateur. Ces indices qualitatifs, analysés par la direction, ne peuvent toutefois être influents que si le corps médical, et notamment le médecin conciliateur, joue pleinement leur rôle. La CRUQPEC est un moyen de contact privilégié avec les représentants des usagers. « Les patients se manifestent parce qu’ils ont été, à un moment donné, insatisfaits de notre travail, que ce soit en raison du comportement inapproprié d’un agent, du confort hôtelier ou encore d’une erreur médicale ou dans les soins. Nous le vivons comme un élément moteur *d’amélioration et traitons les doléances avec la plus grande attention, en faisant preuve de transparence et *d’humanité. Nous reconnaissons à la plupart des usagers le courage de s’être plaint et la pertinence de leurs griefs. Nous les analysons scrupuleusement pour comprendre, pour déceler jusqu’à très en amont la ou les défaillances observées et pour proposer en interne des pistes correctives ». Les objectifs du CH sont de chercher à rétablir la confiance qui s’est perdue entre les usagers et leur hôpital sur des plaintes justifiées ou non. « Il faut expliquer les évènements et reconnaître sobrement, s’il y a lieu, les défauts de fonctionnement et les erreurs humaines, mais ce n’est pas toujours évident  », témoigne Alain Bretsztajn.  L’hôpital public, institution fondamentale d’une ville, souffre de préjugés historiques et un contentieux minime peut résonner bruyamment dans la ville et effacer les améliorations patentes qui passent ainsi inaperçues.

A la recherche de la qualité A l’écoute de ses usagers, l’hôpital renferme une dimension humaine et se doit de proposer une prestation sanitaire de qualité. Les

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doléances permettent d’observer l’hôpital d’en haut, avec ses points forts et ses points faibles. Alain Bretsztajn, à la fois médecin conciliateur et médecin gestionnaire des risques fait le parallèle : «  toutes les doléances sont répertoriées, analysées, classées et cotées au même titre que les événements indésirables déclarés par les agents. Des enquêtes complémentaires sont conduites comme celle sur l’attente aux urgences pratiquée par la MEAH et qui a débouché sur des indicateurs IOA ». L’implication des usagers présente offre un intérêt stratégique pour l’hôpital. Dans un contexte concurrentiel marqué par la proximité de Marseille et d’Avignon, le CH de Salon se présente comme un hôpital à taille humaine présentant une prestation de soins de qualité et certifié V2.

Des usagers consommateurs Les personnels s’étaient dans un premier temps montrés réticents à la CRUQPEC. Le CH vivait alors dans la culture du secret médical. Au cours des cinq dernières années, l’établissement est progressivement passé du monde du non-dit à celui de la transparence. « L’usager est désormais pleinement inclus, on l’écoute, on répond à sa demande, on relativise parfois. Dans 80 % des cas, nous arrivons à répondre à une demande individuelle. Leur suivi doit être explicité, car toutes nos démarches ne sont pas visibles des patients. Et si nous avons été en retard, nous l’admettons », explique Xavier Bertrand. L’hôpital distingue deux types de plainte  : la «  doléance mille-feuilles  », constituée d’un ensemble de petites contrariétés, et la «  doléance établie », qui met le doigt sur un dysfonctionnement réel. L’ensemble nécessite une réponse structurée du médecin conciliateur et de la direction. La dernière appelle en outre une réponse institutionnelle. La loi Kouchner et le droit à l’information qu’elle implique a modifié le rapport des usagers avec leur établissement. Ce sont désormais des consommateurs à part entière avec leur autonomie, leur réflexion et leur droit à la parole. Jusqu’alors otages des praticiens, les patients n’exposaient pas toujours leur consentement de manière posée. L’enjeu est aujourd’hui d’éviter les sources de souffrance de part et d’autre. Il y a quelques années, l’hôpital répondait aux différents problèmes par la construction de nouveaux bâtiments. Les personnels réforment aujourd’hui l’hôpital de l’intérieur,

DH Magazine n°128 K Octobre 2009

en écoutant les usagers et en travaillant sur la qualité, comme en témoignent les quinze audits en cours dans l’établissement. K

Reportage réalisé par Amandine HOELLINGER amandine@dhmagazine.fr

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CH William Morey - CHALON SUR SAÔNE

Perspective 2011 : le Nouvel Hôpital du Chalonnais

I

l n’aura pas fallu longtemps au Centre hospitalier William Morey de Chalon-sur-Saône pour concrétiser le projet d’un hôpital neuf. L’établissement quittera le site de l’île St Laurent pour les berges de la Thalie en 2011. Gros plan sur le travail méthodique de préparation à cette échéance, dont le maître-mot est l’anticipation.

L’avancement du projet Nouvel Hôpital Propos recueillis auprès de Michel BRAVAIS, directeur, de Bruno LEGOURD, secrétaire général, de Dominique BIHAN, directrice des soins et chargée de mission cellule NHC et de Philippe DIEUDONNE, ingénieur responsable de la direction des services techniques et chef de projet cellule NHC

Questions à Michel Bravais, directeur DH : Pouvez-vous rappeler pour nos lecteurs la situation de votre établissement ? MB : Le Centre hospitalier William Morey (CHWM), établissement de taille moyenne et pivot pour le nord Saône et Loire répond aux besoins de santé d’une population de 250 000 personnes. La vétusté, l’étroitesse et l’inadaptation des locaux actuels implantés sur l’île Saint-Laurent, sans possibilité d’extension ni de véritable rénovation, nous ont conduits à lancer dans les années 2000 le projet du Nouvel hôpital du Chalonnais (NHC), élaboré en 2003 et que votre revue a déjà présenté1.

DH : Où en est sa réalisation ? MB  : Les travaux ont débuté fin 2007. Le gros œuvre est terminé depuis l’été. Le calendrier ne connaît aucun retard; la réception des travaux est

Le projet architectural

prévue au printemps 2011 et le déménagement à

hôpital », dotée d’un secrétariat et structurée

l’automne 2011. Le budget prévisionnel est tenu,

suivant deux axes, l’un pour le suivi du chantier

seule l’actualisation économique est plus élevée

sous la responsabilité de Philippe Dieudonné, et

Le chantier

que prévu (voir encadré)2. Une démarche projet est

l’autre chargé de toutes les questions afférentes à

Il faut d’abord souligner que l’anticipation est le

mise en place depuis mars 2008 avec 20 groupes

l’organisation et au fonctionnement du NHC dirigé

maître-mot d’une gestion efficace; il est notable

de travail (voir encadré). A la conduite des travaux

par Dominique Bihan. Les choix importants au

qu’aucune modification du projet n’est intervenue

s’ajoute la réflexion sur les futurs équipements et

niveau des organisations médicales sont effectués

depuis 2003. Celui-ci a été pensé pour s’inscrire

organisations, leur mise en œuvre et la préparation

bien évidemment en concertation avec le président

dans la durée avec assez de souplesse pour intégrer

des personnels, services cliniques, techniques et

de la CME, le bureau de la CME et le Conseil

de nouvelles activités. La réintégration au sein du

de gestion à de nouvelles méthodes de travail.

exécutif. Une adresse mail commune permet

CHWM de la conduite d’opération, initialement

une meilleure identification, une communication

confiée par contrat à la DDE, a nécessité d’engager

DH : Quel est le dispositif de pilotage ?

aisée et une circulation rapide de toutes les

un

MB : Le projet est piloté au CHWM par un

informations, en interne et avec les partenaires

d’exécution des travaux est rigoureusement

comité décisionnel de quatre personnes, dont

extérieurs. L’intranet permet la mise à disposition

respecté au prix de cadences de travail soutenues.

Bruno Legourd et moi-même, la « cellule Nouvel

de l’ensemble des documents relatifs au projet.

Les équipements lourds (groupes électrogènes)

ingénieur

supplémentaire.

Octobre 2009 K DH Magazine n°128

Le

planning

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sont installés dans le bâtiment énergie, le

NHC3 proposent de nombreuses illustrations et

raccordement effectué au réseau de chauffage

informations sur le déroulement des travaux.

Projets en chantier Structuration des activités médicales : la priorité est donnée aux organisations médicales, préalable

urbain. Le gros-œuvre a pu être terminé à l’été

à l’organisation des services, à leur ajustement

technique des « prémurs » pour monter les murs

A projet d’envergure management spécifique

extérieurs, c’est à dire d’éléments de construction

Le management du projet exige des outils

impact fort sur l’aspect architectural pour éviter

préfabriqués en béton armé composés de deux

précis et spécifiques, demande une capacité

difficultés et surcoûts. Nous pouvons citer l’unité de

plaques parallèles coffrées liées l’une à l’autre

d’anticipation permanente et dans tous les

soins intensifs neuro vasculaire, la restructuration

par une armature; lorsque ces éléments sont

domaines, un traitement rapide d’une masse

des hôpitaux de jour de médecine ou l’unité de

positionnés sur le chantier, l’espace qui sépare

énorme d’informations et une mise en œuvre

soins palliatifs. Des regroupements sont projetés

les plaques est comblé par coulage de béton. Leur

constante d’explications et de communications au

comme la centralisation de la décontamination

face extérieure, prête aux finitions, sera ensuite

personnel hospitalier et aux différents prestataires.

des endoscopes, gage d’une meilleure sécurité

recouverte d’un parement coloré pour les patios

Les équipes techniques doivent s’approprier le

des personnels, ou déjà effectués comme la

intérieurs et de verre sérigraphié pour les façades.

bâtiment dès maintenant pour être opérationnelles

centralisation de la biberonnerie pour répondre

En toiture, l’hélistation est prête. Deux des quatre

à

aux normes drastiques.

grues sont déjà démontées. A présent trois mois

personnels et les aider à s’approprier le projet,

Projets organisationnels : parmi les projets en-

sont nécessaires pour la pose des fenêtres des

depuis février 2009 un journal interne bimestriel

gagés (logistique, accueil/secrétariat/archives...),

2 500 locaux et le clos-couvert est prévu pour fin

distribué à tous informe de son évolution. Les

au niveau des prestations hôtelières, la réflexion

novembre 2009. Les locaux témoins sont réalisés

expériences similaires d’autres établissements

débouche sur la mise en place d’un nouveau mé-

et les plaquistes sont à pied d’œuvre.

apportent une aide précieuse au management du

tier, l’assistante hôtelière, dont chaque pôle sera

projet. Deux ans avant le déménagement, les axes

doté.

2009 grâce notamment à l’utilisation de la nouvelle

Le NHC et son environnement L’implantation du nouvel établissement participe à

l’ouverture.

Pour

entretenir

l’intérêt

aux nouvelles activités et aux chantiers ayant un

des

prioritaires de travail visent les organisations et le

Plans d’équipements : citons entre autres I le

transfert.

plan d’équipement biomédical : équipement de 1/3

un projet global d’aménagement de la vallée de la

Organisations et fonctionnement

Thalie et de la zone des Prés Devant. Jouxtant le NHC, un pôle santé dont les terrassements sont réalisés comprendra un centre médical, un cabinet

des chambres dans des secteurs définis de rails lève-malade intégrés au plafond, ce qui constitue une amélioration importante des conditions de travail des soignants, pilotage des équipements

Principes

dentaire, un centre de médecine nucléaire et une

biomédicaux à distance, numérisation des images

antenne du Centre de médecine physique et de

Les

innovantes

et distribution… I le plan d’équipement système

réadaptation de Mardor. La création d’un parc

par rapport à l’existant. Elles seront également

d’information : réseau très haute densité sécurisé,

de cinq hectares et la remise en eau de l’étang

rationnelles tant sur le plan des équipements

mise à disposition de terminaux multimédias au

nord en bordure de l’hôpital, outre leur agrément

qu’en terme de personnels (effectifs constants pour

lit de chaque patient (accessibilité directe des

paysager, permettront de conserver les mêmes

les activités transférées et recrutement nouveau

informations médicales , géolocalisation,…)

surfaces de zone humide qu’avant l’aménagement

pour les 40 lits et places des nouvelles activités

organisations

devront

être

du site. L’accessibilité sera aisée grâce aux voies

médicales). Certaines formes de mutualisation et

aménagées tant pour les véhicules collectifs ou

de regroupement permettront de meilleurs ratios. Le

parent progressivement aux nouvelles organisa-

individuels (nouvelle rocade ouest) que pour

soignant sera mieux positionné auprès du patient.

tions : d’abord l’appropriation de l’architecture, des

les piétons et les cyclistes qui emprunteront une

Les organisations seront également évolutives

plans du NHC et de la disposition des locaux ; un

« voie douce » et une passerelle enjambant la voie

et adaptables aux éventuels changements. Elles

véritable travail de fond est engagé sur le circuit

ferrée.

doivent répondre aux exigences de qualité et

du patient : accueil, séjour et sortie, la définition

aux normes de sécurité et s’avérer sans faille

des besoins en équipements et en personnel, la

au niveau des dispositifs mis en place et des

mobilité des professionnels et la reconstitution des

compétences.

équipes.

Évaluation intermédiaire Les points très positifs sont, outre le respect strict du planning, la qualité de la « synthèse » assurée par la maîtrise d’œuvre, c’est à dire la coordination de tous les plans d’exécution permettant de prévoir l’ensemble des réservations, ainsi que la qualité de la main d’œuvre employée et l’absence de

recours

massif

au

travail

intérimaire…

conséquence inattendue de la crise économique. En revanche, l’implantation nouvelle en dehors de l’enceinte hospitalière actuelle, si elle assure un fonctionnement du CHWM non perturbé, rend plus difficile son appropriation par les personnels. C’est pourquoi deux journées portes ouvertes ont été organisées en février 2009 pour le personnel et la population. De même les locaux témoins, inaugurés le 16 octobre, seront présentés à plus de 500 personnes, médecins, conseils de pôles, cadres... Les visites se poursuivront au rythme de l’avancée du chantier. Pour le public, deux sites internet, celui du CHWM et un site consacré au

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DH Magazine n°128 K Octobre 2009

Au niveau de chaque pôle : les équipes se pré-


CH William Morey - CHALON SUR SAÔNE Calendrier prévisionnel I fin 2009 : le schéma général définit les organisations médicales et de soins avec les capacités d’hospitalisations complètes et ambulatoires I fin 2010 : les organisations du travail et des horaires sont précisées à l’intérieur de chaque pôle et les effectifs sont déterminés I début 2011 : neuf mois avant le transfert, les équipes du nouvel hôpital sont constituées à partir de la consultation individuelle du personnel et des vœux émis. Des visites sur le futur lieu de travail et des formations sont prévues pour favoriser la transition vers le NHC. I automne 2011 : le transfert sur le nouveau site et le redémarrage les activités doivent être rapides, évidemment pour une bonne prise en charge des patients mais aussi pour ne pas pénaliser financièrement le CHWM du fait de la tarification à l’activité. Ensuite, il faudra procéder éventuellement aux ajustements.

Enjeux médicaux Propos recueillis auprès d’Arnaud DELLINGER, président de la CME transfert permet de nous préparer à exercer dans

Organisations médicales

de nouvelles structures et offre la possibilité de revoir dès maintenant les organisations médicales

« Anticiper quand c’est possible »

en fonction de l’organisation future et de les faire

De nouvelles activités et certaines organisations

évoluer quand faire se peut.

peuvent être mises en place dans les locaux

Une étape importante pour préparer le personnel

à l’opération de déménagement une confrontation

actuels, préfigurant l’avenir et évitant ainsi d’ajouter

Le Nouvel hôpital : une réalité présente

au changement est celle de l’appropriation directe

difficile à de nouvelles organisations. Ainsi cinq

des nouveaux espaces de travail. Connaître le

places de chirurgie ambulatoire sur les dix que

NHC sur plans est nécessaire, mais très insuffisant

comptera le NHC ont été ouvertes dès janvier

pour prendre conscience de la disposition des

2009, permettant de « rôder  » les organisations

lieux, des volumes, des distances... Actuellement,

(admissions, fonctionnement, sorties, contrôle)

les responsables sont familiers avec le nouveau

et de former dès à présent le personnel. Il est

site. Des visites sont organisées progressivement

souhaitable d’étendre ce type de préparation

afférant à notre vie hospitalière sans tenir compte

pour tous les personnels, la première étant celle

à l’ensemble des activités nouvelles quand les

du NHC, même s’il est provisoirement encore

des locaux témoins à partir du 16 octobre pour les

locaux l’y autorisent. Dans le pôle 1, à l’unité de

un « objet  » séparé du CHWM. Au contraire  : le

membres des conseils de pôles dont les réactions

huit lits de soins intensifs de cardiologie sera

délai de deux ans qui nous sépare encore du

et commentaires seront attentivement recueillis.

associée une nouvelle unité de soins intensifs

Il n’est plus possible de traiter des problématiques

neurovasculaire (quatre lits). Mais dès maintenant

Le nouvel hôpital s’expose : Architecture et Hôpital - Chalon au XXIe siècle Du 19 septembre 2009 au 28 février 2010, le Nouvel hôpital du Chalonnais fait l’objet d’une exposition à l’Espace Patrimoine, 24, quai des Messageries, Chalon sur Saône. L’exposition réalisée par le service animation du patrimoine de la Ville de Chalon-sur-Saône, le Centre hospitalier William Morey, l’Association Abigaël MATHIEU et le Conseil architecture urbanisme et environnement de Saône et Loire a pour thème l’architecture hospitalière contemporaine. Depuis quelques années, on assiste à une phase de construction / reconstruction / rénovation des structures hospitalières, dont le Nouvel hôpital du Chalonnais est un bon exemple. En effet, il s’agit du seul cas en Bourgogne de création ex-nihilo restant en plein cœur de ville. Il a donc un intérêt général dans l’histoire architecturale contemporaine des hôpitaux mais aussi dans l’histoire de la ville et du bassin chalonnais. Un film, réalisé par le vidéaste Luc Torres, retrace l’évolution du projet du nouvel hôpital avec en particulier des témoignages des acteurs du chantier, du personnel hospitalier et des usagers. Au delà, grâce à des panneaux illustrés, l’exposition s’attache à présenter les enjeux et les défis de l’architecture hospitalière contemporaine aujourd’hui, en France et en Europe. Comment l’hôpital peut-il s’intégrer à une ville et à un territoire, dans un contexte dé développement durable et de qualité environnementale ? Il doit faire preuve de qualité et d’efficacité, notamment par une médicalisation très poussée et pouvoir s’adapter rapidement aux évolutions médicales et technologiques, mais dans le même temps, il est primordial qu’il reste à taille humaine et préserve l’intimité des patients. Pour affiner cette réflexion, diverses animations sont prévues (conférences, ateliers pédagogiques) qui ont débutées avec les Journées du Patrimoine et se poursuivent les mois suivants.

les deux spécialités travaillent ensemble. Le pôle 4 a pu déjà effectuer le rapprochement du service de rhumatologie vers la médecine interne.

Activités futures En revanche, du fait de la configuration du CHWM et de la dispersion géographique des locaux, d’autres activités projetées devront attendre le transfert pour être mises en place. Quelques exemples : I dans le pôle 1 (cardiologie / neurologie / diabétologie) la fusion prévue des trois secteurs de consultations et de techniques avec un personnel commun, impossible aujourd’hui est cependant projetée en théorie et préparée par la formation du personnel aux trois domaines I l’organisation de l’hôpital de jour commun de médecine, (10 places prévues), impossible sur le site actuel est préparée par le regroupement entre le secteur de diabétologie-

Octobre 2009 K DH Magazine n°128

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CH William Morey - CHALON SUR SAÔNE endocrinologie (pôle 1) et le secteur de médecine

et que de nouveaux repères existent avant

interne (pôle 4) pour l’hospitalisation de semaine

même le transfert. Les améliorations potentielles

I une unité de court séjour gériatrique de

dans la prise en charge des patients, conditions

20 lits sera créée au NHC I une unité de soins

d’accueil, de travail, de soins etc. sont évidentes!

palliatifs de 10 lits est envisagée dans le nouvel

Encore faut-il savoir et pouvoir s’adapter aux

établissement, modifiant le fonctionnement actuel

changements. Par exemple, dans le NHC, le pôle

de l’unité mobile de soins palliatifs.

devient la véritable unité de travail. Les cadres infirmiers d’un pôle seront capables de gérer

D’autres projets sont à l’étude comme la création

les problèmes de remplacements à l’intérieur du

d’un secteur dédié à l’addictologie. En cardio-

pôle. Cela suppose d’avoir défini l’équilibre entre

logie interventionnelle, la révision du SROS

polyvalence et expertise spécialisée. De même

conduira peut être à la création d’un centre de

le rapprochement entre gestion administrative

coronarographie/angioplastie dans le département

et admissions, secrétariats médicaux, etc. qui

de Saône-et-Loire, le seul département de plus de

permet d’augmenter les plages d’ouverture exige

500 000 habitants à en être dépourvu. Le CHWM

de croiser les compétences des personnels.

se portera candidat pour accueillir ce centre.

Dans cette optique, les formations indispensables vont être offertes en 2010 et 2011 aux agents en

Un transfert opportun L’hôpital neuf est une opportunité pour faire évoluer les organisations en optimisant la prise en charge

fonction de leurs vœux et des choix effectués.

Le rôle du NHC sur le territoire

des patients et son efficience. Ceci à condition que

Nouvelle attractivité

les changements soient soigneusement préparés

Le nouveau site, implanté à proximité de la voie

Le NHC : données chiffrées Dimensions Surface du terrain: 70 000 m2 Surface utile construite: 55 000 m2 Cinq niveaux Bâtiment monospace de 200 m X 100 m Stationnement : 1 000 places Accueil et soins 544 lits et places (médecine, chirurgie, obstétrique et SSR) 1 SAU et SAMU 71 8 salles d’opération 1 plateau de laboratoires 12 salles d’imagerie médicale 24 lits de réanimation - surveillance continue 6 salles d’accouchement 1 service de néonatalogie 80 % de chambres individuelles Budget (estimation valeur 2011) : 240 000 000 € dont : Coût des travaux: 139 200 000 € HT soit 58 % du coût total Étude (juin 2003): 19  200  000 € HT soit 8  % du coût total Hausses économiques (entre juin 2003 et mai 2011): 43 200 000 € HT soit 18 % du coût total TVA (à 19,6  %): 38  400  000 € soit 16  % du coût total. Financement Par le CHWM essentiellement réalisé par emprunts Frais financiers pris en charge par l’ARH (plan hôpital 2007) Importance du chantier : des chiffres parlants 100 à 400 personnes travaillant en même temps sur le chantier 40 000 m3 de béton 2700 tonnes d’acier 80 000 m2 de cloisons 2 500 locaux 4 000 portes 200 000m2 de peinture 40 000 m de conduites d’eau 15 000 luminaires Principaux intervenants : MOE : Cabinet BRUNET SAUNIER, Mandataire OPC : Planitec BTP Entreprises principales : VINCI Construction France, TUNZINI, INEO ENERSYS, OTIS, EUROVIA, SNC LAVALIN Santé / SIRR Ingénierie SAS, SPIE / MOUILLOT.

express est-ouest et de l’autoroute nord-sud, exercera son pouvoir d’attraction au delà du Chalonnais. Des activités se développeront à une plus grande échelle, territoire ou département. Certaines ont déjà une vocation départementale comme le SAMU 71 (du fait de la position géographique de Chalon dans le département), - un hélicoptère permettrait d’assurer les déplacements rapides entre les différents hôpitaux -, ou la prise en charge des AVC  : le CHWM possédant une équipe de cinq neurologues a développé une nouvelle unité neurovasculaire avec une astreinte de neurologie qui permet de fibrinolyser les patients en phase aiguë d’infarctus cérébral.

La conduite du projet NHC La conduite du projet NHC repose sur une démarche participative avec pour objectif l’organisation d’un nouvel outil hospitalier permettant d’améliorer la prise en charge des patients et l’efficience hospitalière globale. Le groupe de pilotage: la « cellule Nouvel hôpital » animé par Michel BRAVAIS directeur, Bruno LEGOURD secrétaire général, Philippe DIEUDONNE chef de projet NHC et Dominique BIHAN chargée de mission aux organisations NHC. Le groupe projet référent comprenant : - la cellule Nouvel Hôpital - les directeurs adjoints et les ingénieurs (Biomédical, Service Informatique et Qualité-Risques) - les représentants du corps médical et des instances (le président et le vice-président de la CME, les secrétaires CHSCTi et CTE, le représentant CSIRMTii, le président du CLIN), - des membres du service d’hygiène hospitalière Les groupes de travail pluridisciplinaires (projets transversaux) Vingt groupes-projet sur des thématiques précises - Plans d’équipements: 4 groupes (biomédical ; mobilier ; logistique; SI) - Organisations du travail et effectifs: 6 groupes (soins; plateau technique; accueil/secrétariat/ archives; hôtellerie; logistique/technique/standard; gestion) - Transfert/ déménagement: 6 groupes (préparation/formation/adaptation; accompagnement « culturel »; préparation technique et matérielle de : biens/équipements, hospitalisés, déménagement des serveurs; libération du site île St Laurent) - Impacts financiers - Internat - IFSI - Impact transitoire sur le Centre gérontologique du Chalonnais Ils élaborent des projets selon une même méthodologie : I diagnostic de l’existant, I intégration des éléments et équipements significatifs à la nouvelle structure, I proposition d’un schéma général d’organisation. Les neuf pôles cliniques et médico-techniques En cohérence avec le schéma général d’organisation, étudient et arrêtent les ajustements d’organisation des activités médicales internes à chacun des pôles.

Rôle pivot Par ailleurs, le CHWM est l’hôpital pivot du territoire de santé ; à l’ouest de celui-ci, les établissements du Creusot et de Montceau-les-Mines connaissent une reconversion avec la présence à moins de 30 minutes du NHC. L’ensemble des établissements du territoire a intérêt à travailler en coopération et à éviter une rivalité fratricide pour des activités critiques, dont certaines se développeront au NHC comme la prise en charge des traumatisés lourds, la prise en charge de l’infarctus du myocarde ou de l’AVC au bénéfice de la population du territoire ainsi que des autres établissements qui verront leurs recrutements médicaux facilités. Le Centre de

réadaptation

en

neurologie,

cardiologie,

pneumologie de Mardor, à proximité du NHC, conforte d’ailleurs notre position. Autres exemples : ●  en néphrologie, le CHWM assure un rôle de soutien pour tous les centres de dialyse du territoire ; ●  dans le service des maladies infectieuses le CHWM a recruté un PH, seul dans sa spécialité sur le territoire. Les collaborations doivent donc être développées avec les partenaires privés, les PSPH et les établissements publics. K

INEO L’équipe site d’INEO Enersys a rapidement trouvé ses marques et son intégration a été grandement facilitée par le professionnalisme de l’ensemble des interlocuteurs intervenant dans la conception, la réalisation et le suivi de ce grand projet. A ce jour, l’avancement des travaux est en parfaite conformité avec le planning prévisionnel.

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CH William Morey - CHALON SUR SAÔNE

Quelques questions à l’entrepreneur principal DH : Les technologies de construction hospitalière ont-elles sensiblement évolué ces dernières années ou restons nous dans une phase de consolidation d’innovations antérieures ? 1° Les grands principes s’inscrivent dans la continuité  : Les critères principaux sont la flexibilité et l’évolutivité du bâtiment  : ossature poteaux poutres avec peu de voiles béton, trame régulière, possibilités de surélévation ou d’extension: A cet égard, le projet du Nouvel Hôpital du Chalonnais conçu par le cabinet d’architectes Brunet - Saunier (le concept du monospace) est assez exemplaire. Il se traduit par une structure assez simple mise au service de la fonctionnalité. La trame classique (disons 7,20  m) a tendance à s’élargir (notamment du fait de la réglementation handicapés), pour aller vers des trames supérieures à 7,50 m 2° Les réglementations évoluent (thermique, hygiène, sécurité incendie, acoustique, handicapés…) et les préoccupations environnementales deviennent très fortes (énergies, choix des matériaux, cibles de confort : visuel, qualité de l’eau et de l’air...). Le respect de ces contraintes est très présent dans les projets d’hôpitaux qui sont des bâtiments très techniques, des ERP, et accueillant des personnes fragiles ou handicapées. 3° La part des lots techniques est sans cesse plus importante et innovante  : les systèmes de traitement d’air (filtration, rafraîchissement), les fluides, les techniques de communication et systèmes d’information (vidéotransmission, technologies sans fil, écrans multimédia auprès du malade...), la gestion technique centralisée, les matériels médicaux sophistiqués.

DH : Que change concrètement l’organisation en pôles médicaux dans le travail demandé aux constructeurs ? Elle a peu d’incidence au niveau de la construction ; elle se traduit toutefois par une standardisation des unités pour en permettre la polyvalence, et la mutualisation de certains espaces.

DH : La HQE : en dehors de toute sa dimension développement durable et citoyenne, pour les constructeurs, quels enjeux ? La HQE appliquée au bâtiment n’est qu’une des composantes de la notion de développement durable. Dans le domaine environnemental, le groupe VINCI Construction France développe une approche et des outils d’éco conception, dont la portée est toutefois limitée dans le cas des appels d’offres, où les projets sont déjà conçus par la maîtrise d’œuvre. Nos marges de manœuvre sont plus importantes dans le cadre des opérations en montage ou concours conception-réalisation, voire en PPP, où le volet maintenance/ exploitation permet de raisonner davantage en «coût global» et de comparer différentes solutions. Aujourd’hui, la «locomotive» environnementale est celle de la performance énergétique ! Nous voyons ainsi chaque jour s’affirmer l’exigence de bâtiments très économes en énergie (labels effinergie, BBC, soit 50 % inférieurs à la réglementation RT 2005, limitation des consommations d’eau et

d’électricité..). Toutefois ces objectifs sont difficiles à atteindre pour l’instant dans les bâtiments hospitaliers, dont l’activité est pour partie de type process (blocs opératoires, urgences, réanimation, stérilisation…) et dont les exigences sanitaires et fonctionnelles priment sur celles liées à la consommation énergétique. Cependant, la performance de l’enveloppe s’améliore sans cesse (isolation thermique par l’extérieur, vitrages performants, protections solaires passives…), des systèmes innovants se vulgarisent (eau chaude solaire, panneaux photovoltaïques...). La HQE se décline ici à partir du référentiel santé, qui reprend les 14 cibles HQE appliquées au secteur sanitaire. En dehors de l’énergie, les efforts portent par exemple sur : - la pérennité des façades  : qualité des matériaux, pas d’entretien... - la qualité de l’eau et de l’air - les choix de matériaux sains et dont le cycle de vie est plus vertueux  : sols sans PVC, peintures sans solvants nocifs, ce qui nous demande d’innover dans la recherche de fournisseurs et dans les pratiques de mise en œuvre - le confort visuel et acoustique - l’entretien et la maintenance (concevoir des installations simples, diminuer les coûts...) Dans la phase réalisation, l’entreprise est aussi en première ligne pour : - Un chantier vert  : propreté, tri des déchets de chantier, et limitation des nuisances (bruit, vibrations, pollutions). Ces thèmes rejoignent aussi de manière concrète les préoccupations de l’entreprise en matière de sécurité et de santé des travailleurs.

Brunet-Saunier : leurs contraintes et avantages dans leur mise en œuvre (hélistation en toiture, réseau pneumatique, manutention automatique lourde, façades en vitrage respirant, raccordement de l’hôpital au réseau de chauffage urbain, etc.) Beaucoup de ces thèmes sont récurrents dans les grands bâtiments hospitaliers.

DH : Quels sont les surcoûts ?

C’est un vaste débat ! Le principe des macrolots est un compromis entre les lots séparés (dont les dérapages financiers et calendaires ont des conséquences catastrophiques sur ce type de projets) et l’entreprise générale, considérée (probablement à tort à l’heure du bilan final ?) comme plus chère au stade de l’appel d’offres ! Les quatre «  risques  » principaux récurrents pour le constructeur, liés à l’allotissement des travaux dans le domaine hospitalier, sont  : la mission de synthèse, le pilotage (OPC), la gestion des interfaces entre les lots et la gestion des modifications de programme. Dans la configuration en macrolots, ces risques demeurent. Le succès de l’opération exige qu’ils soient maîtrisés  ! C’est pourquoi du point de vue du constructeur, l’entreprise générale est préférable, car elle lui permet d’avoir prise sur l’ensemble du chantier et de contrôler les risques de dérapages (technique, coûts, délais) en déployant les moyens nécessaires. En outre, cela donne l’opportunité en phase d’appels d’offres de proposer des solutions d’optimisation tous corps d’état.

Il est difficile d’évaluer ces surcoûts. Probablement de l’ordre de quelques %. Ils se superposent à ceux entraînés par les autres évolutions techniques : réglementation incendie ou handicapés...

DH : Et quel allongement des délais de réalisation ? La réalisation n’est pas sensiblement allongée par la mise en place de principes procédant de la démarche HQE. On peut même dire que la conception doit être plus cohérente et réfléchie, avec parfois un retour à des règles de bon sens et de bonnes pratiques, donc la réalisation en est facilitée !

DH : Les architectes mettent l’accent de plus en plus sur l’aspect convivial, séduisant, «soft», des bâtiments publics  : quelles en sont les contraintes et implications pour les constructeurs ? Oui, une attention de plus en plus soutenue est apportée au choix des matériaux, coloris, signalétique conviviale, décoration intérieure, conception lumière, agencement sur mesure et mobiliers, afin de créer des ambiances agréables. Cela se traduit par un budget croissant mis sur ces postes et un travail de détail de mise au point plus long et précis. Dans l’hébergement hospitalier se généralise par exemple la réflexion sur des chambres plus hôtelières et accueillantes, ce qui demande de sortir des solutions toutes faites et des produits standards du commerce (gaines têtes de lit...) - les spécificités (plus ou moins fortes) du projet

Au sein du macrolot confié à VINCI Construction France (fondations spéciales, structures, charpente métallique - clos et couvert, façades, étanchéité, bardages…et second œuvre et finitions), les spécificités concernent beaucoup l’enveloppe: Les façades en vitrages respirants et stores incorporés ont nécessité une mise au point très technique. La taille du bâtiment exige aussi une précision de réalisation sans faille (tolérances géométriques). L’infrastructure du projet a dû s’affranchir des contraintes du sol : fondations sur pieux profonds, grands vides sanitaires pour remédier aux risques d’inondabilité, avec des réseaux enterrés résistant aux sous-pressions... Concernant les prestations de finitions, l’architecte recherche une grande précision du détail. Pour y répondre, nous avons fait le choix de réaliser nous-mêmes, très en amont, les plans d’exécution de tous les corps d’état secondaires (plans de cloisons, calepinages de plafonds, carnets de détail etc..), soumis au visa de l’architecte, et qui s’imposent maintenant à tous nos sous-traitants pour l’exécution sur l’ensemble du projet.

DH : à l’expérience, les macro-lots  : avantages, inconvénients ?

Dans le cas du Nouvel Hopital du Chalonnais, lors de la phase de mise au point du marché, nous avons beaucoup travaillé, avec le maître d’ouvrage et la maitrise d’oeuvre, à préciser ensemble des sujets importants tels : le calendrier de la cellule de synthèse, les limites de prestations avec les lots techniques, et le maitre d’ouvrage a convenu d’une démarche volontariste visant à limiter fortement les modifications apportées au projet en phase travaux. Ces principes sont un gage de succès de l’opération. K

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CH William Morey - CHALON SUR SAÔNE Les points clefs d’un projet : un point de vue d’entreprise Entretien avec Thomas Le Roux, chef de projet Tunzini Vinci Énergies

L

a société Tunzini, appartient au groupe Vinci-Energies ; ses équipes étudient, conçoivent et réalisent des installations de génie climatique dans les domaines de l’industrie, du nucléaire et du bâtiment à usage tertiaire ou hospitalier.

DH : Comment la société Tunzini intervient-elle dans le secteur hospitalier ? TLR  : Tunzini est présent sur le marché hospitalier depuis une dizaine d’années, ce qui représente près de 20  % de ses activités. Nous avons participé à de nombreux chantiers hospitaliers  : CHU de Nîmes, CH d’Antibes, Hôpital de la Timone à Marseille, HIA Ste Anne à Toulon, etc. Les chantiers des hôpitaux de Vesoul et du Lamentin en Martinique se terminent  ; sont en cours les chantiers du CHU de Dijon et du Nouvel hôpital du Chalonnais (NHC).

DH : Quels travaux avez-vous en charge au NHC ? TLR  : Tunzini réalise en groupement le lot n°  3 réseaux humides qui représente un marché de 33  M  €, comprenant les lots chauffage, ventilation, climatisation, désenfumage, production d’énergies, GTC, plomberie, fluides médicaux, transports pneumatiques et chambres froides. Trois partenaires de Tunzini se sont associés à la réalisation de ce projet. La société SPIE Est s’occupe de la partie production d’énergies et réseaux primaires, la société Mouillot de la plomberie, Air liquide Santé de la partie fluides médicaux. Tunzini a en charge directe 50 % du lot 3 : distribution et traitement de l’air, désenfumage, distribution secondaire du chauffage, climatisation, distribution de froid...1 DH : Suivant quel calendrier ? TLR : Après l’attribution des marchés fin 2007, les études de synthèse et d’exécution ont duré un an et demi sur l’année 2008 et le premier semestre 2009  ; le montage de réseaux a débuté en mai 2009 et s’achèvera à l’automne 2010  ; suivront les réglages et mises au point jusqu’en mai 2011.

DH : Comment caractériser ce chantier? TLR : Les quatre enjeux d’un chantier sont la conception initiale, les études, le montage, les finitions. A Chalon, la conception initiale s’est avérée robuste avec une définition très aboutie du besoin final par la maîtrise d’ouvrage, allant jusqu’à reporter d’un an le lancement de l’opération, ceci évitant les modifications majeures du cahier des charges en cours d’exécution. De même, le bon niveau des études de conception de la maîtrise d’oeuvre, qu’elles soient techniques ou architecturales, a permis un lancement de l’opération dans les temps. La phase de synthèse, qui permet de définir les besoins en matière de réservations et de positionner l’ensemble des réseaux, a été dirigée de manière tout à fait remarquable par le bureau de synthèse TKDES. Tunzini a mis fortement l’accent sur ces études préliminaires au montage et a joué un rôle moteur pour la synthèse au niveau du lot réseaux humides, lot très contraignant qui a nécessité la mise en place d’une cellule spécifique pour accélérer le projet. Ainsi le gros oeuvre s’est terminé deux mois plus tôt que prévu, car les omissions ou erreurs en matière de réservations ont été mineures. Ceci permettra d’approfondir les détails d’études d’exécution en matière de position de terminaux pour donner le meilleur rendu architectural.

DH : Donc une phase d’études réussie... Et pour le montage ? TLR : Le lot 3 représente 250 000 heures de travail en montage ; 20 % à 25 % sont déjà effectués ; il va falloir « tenir » maintenant une moyenne de 5 % à 8 % par mois pour respecter des délais tendus tout en gardant le souci de peaufiner tous les détails. Au cours des six prochains mois, il sera nécessaire de développer le maximum de travaux pour éviter de bloquer les autres corps d’état et maintenir le délai global. Dans la phase de montage, il faut compter sur un pilote OPC hors pair, à long terme et au quotidien, mais aussi sur la bonne volonté de toutes les entreprises, pour éviter les blocages, assurer la coordination sur place et anticiper le plus possible.

Production d’eau glacée par 4 groupes à condensation à eau de 1130 KW unitaire. Le refroidissement des groupes est assuré par 20 aéroréfrigérants secs. Production de chaleur sur réseau urbain et distribution par 8 sous-stations primaires. 65 CTA (débit total d’air neuf 524 600 m3/h) dont 29 de type hygiène pour traitement des services sensibles: stérilisation, pharmacie, laboratoires, 4 salles d’opération ISO 5, 4 salles d’opération ISO 7, réanimation, soins intensifs, etc... Traitement des locaux selon leur destination par radiateurs (1600), ventiloconvecteurs (180), plancher chauffant (1380 m2), armoires de climatisation (6) Réseaux de liaison: 250 tonnes de gaines, plus de 100 km de canalisations

Reportage réalisé par Catherine Pluvinage catherine@dhmagazine.fr

REMERCIEMENTS LDC Abattoir de volailles 71500 BRANGES

laboratoire chatonnier laboratoire de prothèses dentaires 7 Rue de Macon 71210 MONTCHANIN

majuscule chalon (1) Voir DH n°98 (novembre/décembre 2004) pages 47 et sq et DH n°115 (octobre 2007) pages 51 et sq (2) Le taux d’actualisation des dépenses a été évalué à 2,25 % en 2004 dans le contrat de financement passé avec l’ARH, alors que l’indice INSEE du bâtiment a progressé de 5 à 7 % par an jusqu’en 2008 ! (3) Adresse des sites: http://www.ch-chalon71.fr et http://www.nhchalonnais.fr (4) Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (5) Commission du service de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique

fournitures de bureaux beaux arts - reproduction impression numérique 6 Place de la République 71100 CHALON-SUR-SAÔNE

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Le magazine du Décideur Hospitalier

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