Gjensidige Försäkring, svensk filial till Gjensidige Forsikring ASA • Organisationsnummer: 516407-0384
Telefon: 0771 326 326 • Box 4430, 203 15 Malmö • gjensidige.se
Anmälan kollision
Motorfordon
Vänligen texta tydligt
Skadedatum* Klockslag*
Polis på plats*
Personskador*
Skadeinformation
Ägarens namn
Person*-/ Organisationsnummer*
Adress
Postnr och postadress
Telefonnummer
E-postadress
Momsplikt
Fordon (Fabrikat och modell)
Registreringsnummer*
Försäkringsbolag
Förare (för och efternamn)
Personnummer*
Adress
Postnr och postadress
Telefonnummer
E-postadress
Gällande svenskt körkort
Om ja, polisen i:
Är fordonet bärgat?
Skadeplats* (korsning, gata, gatunr, platsens namn)
Har utandningsprov tagits på föraren?
Om ja, resultatet av utandningsprovet?
Omständigheter
Sätt kryss (x) för gällande alternativ
Stod stilla/ parkerad
Lämnade parkeringsplats/ öppnade bildörr
Parkerade vid trottoar/ vägkant
Körde ut från parkeringsområde, tomt eller liknande
Körde in till parkeringsområde, tomt eller liknande
Körde in i rondell
Körde i rondell
Körde på bakifrån vid körning i samma fil och åt samma håll
Körde åt samma håll men i annan fil
Bytte fil
Körde om
Svängde till höger
Svängde till vänster
Backade
Inkräktade på vägbanan reserverad för mötande trafik
Kom från höger (i korsning)
Lämnade inte företräde enligt vägmärke
* obligatoriska fält
Har blodprov tagits på föraren?
Om ja, resultatet av blodprovet?
Motpartens fordon
Ägarens namn
Person*-/ Organisationsnummer*
Adress
Postnr och postadress
Telefonnummer
E-postadress
Momsplikt
Fordon (Fabrikat och modell)
Registreringsnummer*
Försäkringsbolag
Förare (för och efternamn)
Personnummer*
Adress
Postnr och postadress
Telefonnummer
E-postadress
Gällande svenskt körkort
** Bifoga kopia på gällande utländskt körkort
Underskrift förare i eget fordon
Underskrift förare i motpartens fordon Underskrift Underskrift
Namnförtydligande
Underskrifterna ger även försäkringsbolaget fullmakt att beställa eventuell polisrapport samt övrig utredning i ärendet.
Gjensidige Försäkring, svensk filial till Gjensidige Forsikring ASA • Organisationsnummer: 516407-0384
Telefon: 0771 326 326 • Box 4430, 203 15 Malmö • gjensidige.se
Anmälan kollision
Motorfordon
Beskriv synliga skador på eget fordon
Beskriv synliga skador på motpartens fordon
Ange kollisionspunkt med pil på eget fordon
Ange kollisionspunkt med pil på motpartens fordon
Skiss över händelseförloppet* (Rita tydligt och ange gatunamn, fordonens placering och färdriktning vid skadetillfället samt trafikmärken. Ange eget fordon som A och motpartens fordon som B.)
Beskriv händelseförloppet* (Vänligen texta)
Vem anser ni vållat skadan och varför?
Gjensidige Försäkring, svensk filial till Gjensidige Forsikring ASA • Organisationsnummer: 516407-0384
Telefon: 0771 326 326 • Box 4430, 203 15 Malmö • gjensidige.se
Anmälan kollision
Motorfordon
Vittne
Namn
Adress
Postnr och postadress
Kompletterande uppgifter
Ert fordons hastighet då faran upptäcktes
Telefon
Ert fordons hastighet i kollisionsögonblicket
Ungefärligt avstånd från ert fordon till kollisionsplatsen när motpartens fordon upptäcktes
Belysning som varit tänd på ert egna fordon
Namn
Adress
Postnr och postadress
Gällande hastighetsbegränsning
Avstånd till höger vägkant
Väglag Ljusförhållanden
Antal passagerare i egna fordonet?
Var trafikljusen i funktion?
Mätarställning
Telefon
Vägens bredd
Gatu- eller vägbelysning
Varselljus DRL- ljus Saknades Vått Dagsljus
Personskador
Namn
Namn
Namn
Namn
Namn
Telefonnummer
Telefonnummer
Telefonnummer
Telefonnummer
Telefonnummer
Personskador som t ex cyklist, fotgängare erhöll
Namn
Namn
Namn
Telefonnummer
Telefonnummer
Telefonnummer
Materiella skador t ex staket, lyktstolpe eller byggnad
Namn, adress, telefonnummer
Skadans art och omfattning
Försäkringstagarens underskrift*
Datum
Namnförtydligande
Underskrift förare om annan än försäkringstagaren*
Datum
E-postadress
Underskrifterna ger även försäkringsbolaget fullmakt att beställa eventuell polisrapport samt övrig utredning i ärendet. Is Mörker
Halvljus Ja Ja Tänd Snö Torrt Halvdager Helljus Nej Nej Släckt
Personnummer
Personnummer
Personnummer
Personnummer
Personnummer
Personnummer
Personnummer
Personnummer
Namnförtydligande
Underskrift
Underskrift
Telefonnummer
Har skadan uppkommit vid tävlan?
Skadans art
Skadans art
Skadans art
Skadans art
Skadans art
Skadans art
Skadans art
Skadans art