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Syndrome de Frey secondaire à un zona hémifacial Dermatoses chez le patient obèse

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Voyages tropicaux : Bra day : quand la chirurgie esthétique est avant tout réparatrice...

réjuvénation vaginale : les techniques se multiplient

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N°

novembre - décembre 2017 Bimestriel Bureau de dépôt : Leuven

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Traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère : algorithme de prescription ?

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EDITORIAL

novembre-décembre 2017 - N°158

editorial

Professeur J.M. LACHAPELLE

La vitalité actuelle de la dermatologie Comme l’écrit le Professeur Saurat dans l’avant-propos à la 6ième édition du Traité de Dermatologie et infections sexuellement transmissibles :

« Le volume des connaissances a explosé au cours de ces toutes dernières années. La qualité et la pertinence clinique de ces connaissances nouvelles ont redistribué les cartes dans la nosologie et le traitement de nombreuses dermatoses ».

L’amoncellement des acquisitions récentes en matière d’immunologie est un premier facteur qui a aidé à mieux comprendre la genèse de plusieurs affections cutanées. Nous y avons fait écho dans de nombreux numéros antérieurs de DermActu.

Mais ce qui est le plus innovant aujourd’hui est l’inclusion des découvertes génétiques non seulement bien sûr en dermatologie, mais aussi dans toutes les sous-spécialités de la médecine interne. Et cette incorporation de la génétique dans la vie médicale est de plus en plus rapide grâce aux travaux incessants dans les laboratoires de recherche fondamentale.

Cela conduit à une extension des paragraphes consacrés à l’étiopathogénie d’affections dont l’origine n’avait pas été élucidée antérieurement. Immunologie et génétique ont ainsi contribué à un rapprochement entre la dermatologie et la médecine interne.

Mais – et ceci est un avis personnel – c’est l’avènement des biothérapies qui a le plus contribué au lustre actuel de notre spécialité. Le psoriasis a été la pièce maîtresse du chambardement thérapeutique et a indéniablement été un grand moteur d’intérêt pour tous les acteurs de la santé : médecins généralistes, mais aussi personnel de soins.

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EDITORIAL

Et c’est ainsi que la notoriété de la dermatologie a bondi, y compris dans le grand public. Et l’histoire ne fait que commencer, puisque les biothérapies amplifient leur terrain d’action à bien d’autres dermatoses comme la sclérodermie par exemple. On peut escompter que les métastases du mélanome vont trouver leur maître, pas à pas.

Lorsque j’ai choisi la dermatologie en 1962, j’ai été la risée de nombreux collègues et amis. « Pourquoi choisis-tu cette petite spécialité, et parmi les petites, la plus petite de toutes ? ».

Il est vrai qu’à cette époque, les traitements dermatologiques étaient bien médiocres, surtout topiques, avec des formulations alambiquées et souvent moyennement efficaces.

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Ma réponse était toujours la même : « je suis un être visuel, fasciné par la diversité des lésions cutanées.

En fait, une vocation similaire à celle d’un botaniste ou d’un entomologue », mais je ne m’imaginais pas un futur exaltant, peuplé de découvertes qui m’ont rendu si heureux. Le futur s’est transformé en présent, et l’exaltation de départ s’est amplifiée et la retraîte ne m’a pas assagi !

note de la rédaction

Alan Lyell Ce livre passionnant invite à la réflexion : l’éponyme « syndrome de Lyell » subsistera t’il dans le vocabulaire utilisé par les dermatologues ?

Mon impression personnelle est « oui ». En effet, Alan Lyell (1917-2007) décrit les premiers cas de nécrolyse toxique épidermique en 1956 [1], mais a ensuite contribué durant toute sa vie académique à approfondir les connaissances relatives à cette affection, à travers de nombreuses publications. L’apogée de sa carrière a été d’être nommé Chef de Service de Dermatologie à l’Université de Glasgow en 1962. Son aura a été très grande dans le monde et il s’inscrit parmi les figures historiques éminentes dans le livre : « Pantheon of Dermatology » [2].

J.M. Lachapelle

Références

4/

1.

Lyell A. Toxic epidermal necrolysis : an eruption resembling scalding of the skin. Br J Dermatol 1956, 68 :355-61.

2.

Douglas WS, Mc Fadyen T, May C. Alan Lyell (1917-2007) in Löser C, Plewig G, Burgdorf WHC. Pantheon of Dermatology.

Outstanding Historical Figures. Springer-Verlag, Berlin 2013, pp.711-7.

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DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT: STELARA 45 mg solution injectable. STELARA 90 mg solution injectable. STELARA 45 mg solution injectable en seringue préremplie. STELARA 90 mg solution injectable en seringue vomissements. Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Fréquent : Prurit. Peu préremplie. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: STELARA 45 mg solution injectable: Chaque flacon contient 45 mg d’ustekinumab dans 0,5 mL. STELARA 90 mg solution injectable: Chaque flacon contient fréquent : Psoriasis pustuleux, desquamation cutanée, acné. Rare : Erythrodermie.

90 mg d’ustekinumab dans 1 mL. STELARA 45 mg solution injectable en seringue préremplie: Chaque seringue préremplie contient 45 mg d’ustekinumab dans 0,5 mL. STELARA 90 mg solution injectable en seringue Affections musculo-squelettiques et systémiques: Fréquent : Dorsalgie, myalgie, préremplie: Chaque seringue préremplie contient 90 mg d’ustekinumab dans 1 mL. L’ustekinumab est un anticorps monoclonal IgG1κ anti interleukine (IL)-12/23 entièrement humain produit par une lignée cellulaire arthralgie. Troubles généraux et anomalies au site d’administration: Fréquent : Fatigue, murine de myélome en utilisant une technique d’ADN recombinant. FORME PHARMACEUTIQUE: STELARA 45 mg solution injectable: Solution injectable. STELARA 90 mg solution injectable: Solution injectable. STELARA érythème au site d’injection, douleur au site d’injection. Peu fréquent : Réactions au site 45 mg solution injectable en seringue préremplie: Solution injectable. STELARA 90 mg solution injectable en seringue préremplie: Solution injectable. La solution est limpide à légèrement opalescente, incolore à jaune clair. d’injection (incluant hémorragie, hématome, induration, gonflement et prurit), asthénie.

Indications thérapeutiques: Psoriasis en plaques: STELARA est indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère chez l’adulte qui n’a pas répondu, ou qui présente une contre-indication, ou qui est Description de certains effets indésirables: Infections: Dans les études contrôlées versus intolérant aux autres traitements systémiques dont la ciclosporine, le méthotrexate (MTX) ou la puvathérapie (psoralène et UVA). Psoriasis en plaques de la population pédiatrique: STELARA est indiqué dans le traitement placebo chez des patients atteints de psoriasis, de rhumatisme psoriasique et de la du psoriasis en plaques modéré à sévère chez l’adolescent âgé de 12 ans et plus, en cas de réponse insuffisante ou d’intolérance aux autres traitements systémiques ou aux photothérapies. Rhumatisme psoriasique (RP): maladie de Crohn, le taux d’infections ou infections graves, a été similaire entre le groupe STELARA, seul ou en association avec le méthotrexate (MTX), est indiqué dans le traitement du rhumatisme psoriasique actif chez l’adulte lorsque la réponse à un précédent traitement de fond antirhumatismal nonde patients traités par l’ustekinumab et celui recevant le placebo. Dans les phases biologique (DMARD) a été inadéquate. Maladie de Crohn: STELARA est indiqué dans le traitement de la maladie de Crohn active modérée à sévère chez les patients adultes présentant une réponse insuffisante, une perte contrôlées versus placebo des études cliniques chez les patients atteints de psoriasis, de réponse ou une intolérance à un traitement conventionnel ou par anti-TNFα, ou qui présentent une contre-indication médicale à ces traitements. Posologie et mode d’administration: STELARA est destiné à une chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique et chez les patients atteints de maladie Crohn, le taux d’infections a été de 1,38 par patient-année dans le groupe de patients traités par ustekinumab et de 1,35 dans utilisation sous la responsabilité et la surveillance de médecins qualifiés en matière de diagnostic et de traitement des affections pour lesquelles STELARA est indiqué. Posologie: Psoriasis en plaques: La posologie le groupe de patients traités par placebo. Des infections graves sont survenues au taux de 0,03 par patient-année de suivi chez les patients traités par ustekinumab (27 infections graves pour 829 patient-années de suivi) recommandée de STELARA est d’une dose initiale de 45 mg administrée en sous-cutanée, suivie d’une dose de 45 mg 4 semaines plus tard, puis ensuite toutes les 12 semaines. L’arrêt du traitement doit être envisagé et de 0,03 chez les patients traités par placebo (11 infections graves pour 385 patient-années de suivi). Dans les phases contrôlées et non-contrôlées des études cliniques sur le psoriasis, le rhumatisme psoriasique et la chez les patients ne présentant pas de réponse après 28 semaines de traitement. Patients de poids > 100 kg: Pour les patients ayant un poids > 100 kg la dose initiale est de 90 mg administrée en sous-cutanée, suivie maladie de Crohn, représentant 10 953 patient-années d’exposition chez 5 884 patients, le suivi médian était de 0,99 année ; 3,2 années pour les études sur le psoriasis, 1,0 année pour les études sur le rhumatisme d’une dose de 90 mg 4 semaines plus tard, puis ensuite toutes les 12 semaines. Chez ces patients, l’efficacité de la dose de 45 mg a également été démontrée. Cependant, la dose de 90 mg a montré une meilleure psoriasique et 0,6 année pour les études sur la maladie de Crohn. Concernant les patients traités par l’ustekinumab, le taux des infections a été de 0,91 par patient-année de suivi et le taux des infections graves de 0,02 par efficacité. Rhumatisme psoriasique (RP): La posologie recommandée de STELARA est d’une dose initiale de 45 mg administrée par voie sous-cutanée, suivie d’une dose de 45 mg 4 semaines plus tard, puis ensuite toutes patient-année (178 infections graves pour 10 953 patient-années de suivi), les infections graves rapportées incluaient abcès anal, cellulite, pneumonie, diverticulite, gastro-entérite et infections virales. Dans les études les 12 semaines. Il est possible d’utiliser 90 mg chez les patients ayant un poids > 100 kg. L’arrêt du traitement doit être envisagé chez les patients ne présentant pas de réponse après 28 semaines de traitement. Sujets âgés cliniques, les patients atteints d’une tuberculose latente traités simultanément avec de l’isoniazide n’ont pas développé de tuberculose. Tumeurs malignes: Dans les phases contrôlées versus placebo des études cliniques (≥ 65 ans): Il n’est pas nécessaire d’adapter la dans le psoriasis, le rhumatisme psoriasique posologie chez les sujets âgés. Insuffisance et la maladie de Crohn, l’incidence des rénale et hépatique: STELARA n’a pas été tumeurs malignes à l’exception des cancers étudié chez ces populations de patients. de la peau non-mélanome a été de 0,12 pour Aucune recommandation de dose ne peut être 100 patient-années chez les patients traités faite. Population pédiatrique: La sécurité et par ustekinumab (1 patient pour 829 patientl’efficacité de STELARA chez les enfants âgés années de suivi) comparé à 0, 26 chez les de moins de 12 ans atteints de psoriasis ou patients traités par placebo (1 patient pour chez les enfants âgés de moins de 18 ans 385 patient-années de suivi). L’incidence des atteints de rhumatisme psoriasique n’ont pas cancers de la peau non-mélanome a été de encore été établies. Psoriasis en plaques de la 0,48 par 100 patient-années de suivi chez les population pédiatrique (12 ans et plus): La patients traités par ustekinumab (4 patients posologie recommandée de STELARA en pour 829 patient-années de suivi) comparé à fonction du poids corporel est indiquée ci0,52 chez les patients traités par placebo dessous (Tableaux 1 et 2). STELARA doit être (2 patients pour 385 patient-années de suivi). administré aux Semaines 0 et 4, puis toutes Dans les phases contrôlées et non-contrôlées les 12 semaines. Tableau 1: Dose recomdes études cliniques dans le psoriasis, le mandée de STELARA dans le psoriasis de rhumatisme psoriasique et la maladie de l’adolescent: Poids au moment de l’adminiCrohn, représentant 10 935 patient-années stration: Dose recommandée – < 60 kg: d’exposition chez 5 884 patients, le suivi 0,75 mg/kg – ≥ 60-≤ 100 kg: 45 mg – médian était de 1,0 année ; 3,2 années pour les études dans le psoriasis, 1,0 année pour > 100 kg: 90 mg. Pour calculer le volume les études dans rhumatisme psoriasique et d’injection (en mL) chez les patients pesant 0,6 année pour les études dans la maladie de < 60 kg, appliquer la formule suivante : poids Crohn. Des tumeurs malignes, excluant les corporel (kg) x 0,0083 (mL/kg) ou se reporter au cancers de la peau non-mélanome ont été Tableau 2. Le volume calculé doit être arrondi au rapportées chez 58 patients sur 10 935 0,01 mL le plus proche et administré au moyen patient-années de suivi (incidence de 0,53 d’une seringue graduée de 1 mL. Un flacon de pour 100 patients-année de suivi pour les 45 mg est disponible pour les adolescents qui patients traités par ustekinumab). L’incidence doivent recevoir moins que la dose complète de des tumeurs malignes rapportées chez les 45 mg. Tableau 2: Volumes d’injection de patients traités par ustekinumab était comSTELARA pour les adolescents atteints de parable à l’incidence attendue dans la psoriasis pesant < 60 kg: Poids au moment population générale (ratio standardisé de l’administration (kg): Dose (mg) – Volume d’incidence = 0,87 [intervalle de confiance à d’injection (mL) ; 30: 22,5 – 0,25 ; 31: 23,3 95% : 0,66, 1,14], ajusté à l’âge, au sexe et à – 0,26 ; 32: 24,0 – 0,27 ; 33: 24,8 – 0,27 ; l’ethnie). Les tumeurs malignes les plus 34: 25,5 – 0,28 ; 35: 26,3 – 0,29 ; 36: 27,0 fréquemment rapportées, autre que le cancer – 0,30 ; 37: 27,8 – 0,31 ; 38: 28,5 – 0,32 ; de la peau non-mélanome, étaient le cancer 39: 29,3 – 0,32 ; 40: 30,0 – 0,33 ; 41: 30,8 de la prostate, le mélanome, les cancers – 0,34 ; 42: 31,5 – 0,35 ; 43: 32,3 – 0,36 ; colorectaux et du sein. L’incidence des 44: 33,0 – 0,37 ; 45: 33,8 – 0,37 ; 46: 34,5 cancers de la peau non-mélanome était de – 0,38 ; 47: 35,3 – 0,39 ; 48: 36,0 – 0,40 ; 0,49 pour 100 patient-années de suivi chez 49: 36,8 – 0,41 ; 50: 37,5 – 0,42 ; 51: 38,3 les patients traités par ustekinumab (53 – 0,42 ; 52: 39,0 – 0,43 ; 53: 39,8 – 0,44 ; patients sur 10 919 patient-années de suivi).

54: 40,5 – 0,45 ; 55: 41,3 – 0,46 ; 56: 42,0 Le ratio de patients atteints de cancer de la – 0,46 ; 57: 42,8 – 0,47 ; 58: 43,5 – 0,48 ; peau basocellulaire versus spinocellulaire 59: 44,3 – 0,49. L’arrêt du traitement doit être (4 :1) est comparable au ratio attendu dans la envisagé chez les patients ne présentant pas population générale. Réactions d’hyperde réponse après 28 semaines de traitement. sensibilité: Au cours des phases contrôlées Maladie de Crohn: Selon le schéma thérades études cliniques de l’ustekinumab sur le peutique, la première dose de STELARA est psoriasis et le rhumatisme psoriasique, des administrée par voie intraveineuse. Pour la rashs et des urticaires ont chacun été posologie du traitement par voie intraveiobservés chez < 1% des patients. Immunoneuse, voir la rubrique Posologie et mode génicité: Dans les études cliniques sur le d’administration du RCP de STELARA 130 mg psoriasis et le rhumatisme psoriasique, moins Solution à diluer pour perfusion. La première de 8% des patients traités par ustekinumab administration par voie sous-cutanée de ont développé des anticorps dirigés contre STELARA 90 mg doit être réalisée à la l’ustekinumab. Dans les études cliniques sur semaine 8 après la dose par voie intrala maladie de Crohn, moins de 3% des veineuse. Après cela, une administration toutes patients traités par ustekinumab ont déveles 12 semaines est recommandée. A la loppé des anticorps dirigés contre semaine 8 après la première administration l’ustekinumab. Aucune association apparente par voie sous-cutanée, les patients qui prén’a été observée entre le développement des sentent une réponse insuffisante peuvent anticorps dirigés contre l’ustekinumab et la recevoir une seconde administration par voie survenue de réactions au site d’injection. La sous-cutanée. Les patients recevant une majorité des patients qui étaient anticorps administration toutes les 12 semaines et qui anti-ustekinumab positifs avait des anticorps présentent un échappement après une réponse neutralisants. La réponse au traitement initiale peuvent bénéficier d’une augmentation tendait à être plus faible chez les patients de la fréquence d’administration à toutes les anticorps anti-ustekinumab positifs ; cepen8 semaines. Les patients peuvent ensuite avoir dant, la présence d’anticorps ne préjugeait une administration toutes les 8 semaines ou pas de la réponse clinique. Population pédiatoutes les 12 semaines selon le jugement trique: Effets indésirables observés chez les clinique. Il y a lieu d’envisager l’arrêt du traiteadolescents de 12 ans et plus atteints de ment chez les patients ne montrant aucun signe psoriasis en plaques. La sécurité de l’ustede bénéfice thérapeutique à la semaine 16 ou kinumab a été étudiée dans une étude de 16 semaines après passage à une admini1,2,3,6,7,8,9,10 Phase 3 chez 110 patients âgés de 12 à stration toutes les 8 semaines. Des 17 ans sur une durée allant jusqu’à 60 immunomodulateurs et/ou des corticoïdes semaines. Dans cette étude, les évènements peuvent être poursuivis pendant le traitement indésirables rapportés étaient similaires à par STELARA. Chez les patients qui ont répondu ceux observés dans les précédentes études au traitement par STELARA, les corticoïdes 11,12,13,14,15,16,17,18 menées chez des patients adultes atteints de peuvent être diminués ou arrêtés conforpsoriasis en plaques. Déclaration des effets mément aux pratiques cliniques. Si le indésirables suspectés: La déclaration des traitement est interrompu, la reprise du effets indésirables suspectés après autotraitement par administration par voie sousrisation du médicament est importante. Elle cutanée toutes les 8 semaines est sûre et 1,2,3,4,5 permet une surveillance continue du rapport efficace. Sujets âgés (≥ 65 ans): Aucun bénéfice/risque du médicament. Les profesajustement posologique n’est nécessaire chez sionnels de santé déclarent tout effet le sujet âgé. Insuffisance rénale et hépatique: indésirable suspecté via: Belgique: l’Agence STELARA n’a pas été étudié dans ces popufédérale des médicaments et des produits de lations de patients. Aucune recommandation santé (www.afmps.be). Luxembourg: Direcde dose ne peut être émise. Population tion de la Santé – Division de la Pharmacie et pédiatrique: La sécurité et l’efficacité de des Médicaments, Villa Louvigny – Allée STELARA dans la maladie de Crohn chez les Marconi, L-2120 Luxembourg. Site internet: enfants âgés de moins de 18 ans n’ont pas http://www.ms.public.lu/fr/activites/ encore été établies. Aucune donnée n’est pharmacie-medicament/index.html. Nature disponible. Mode d’administration: STELARA STELARA est indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques modéré et contenu de l’emballage extérieur: 45 mg et 90 mg flacons ou seringues préSTELARA 45 mg solution injectable: 0,5 mL de remplies sont exclusivement destinés à à sévère chez l’adulte qui n’a pas répondu, ou qui présente une contresolution dans un flacon de 2 mL en verre de l’injection par voie sous-cutanée. Lorsque cela type I fermé par un bouchon pelliculé en est possible, les sites où la peau présente du indication, ou qui est intolérant aux autres traitements systémiques dont la caoutchouc-butyle. STELARA 90 mg solution psoriasis ne doivent pas être utilisés comme ciclosporine, le méthotrexate (MTX) ou la puvathérapie (psoralène et UVA). injectable: 1 mL de solution dans un flacon de sites d’injection. Après une formation appro2 mL en verre de type I fermé par un bouchon priée à la technique d’injection sous-cutanée, pelliculé en caoutchouc-butyle. STELARA les patients ou leurs soignants peuvent STELARA est indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à 45 mg solution injectable en seringue s’injecter STELARA si leur médecin l’estime sévère chez l’adolescent âgé de 12 ans et plus, en cas de réponse insuffi sante préremplie: 0,5 mL de solution dans une approprié. Cependant, le médecin doit assurer seringue de 1 mL en verre de type I avec une un suivi approprié des patients. Les patients ou d’intolérance aux autres traitements systémiques ou aux photothérapies. aiguille fixe en acier inoxydable et un protège ou leurs soignants doivent être informés de la aiguille en caoutchouc naturel (un dérivé du nécessité d’injecter la quantité prescrite de latex). La seringue est équipée d’un dispositif STELARA selon les instructions mentionnées de protection de l’aiguille. STELARA 90 mg dans la notice. Des instructions détaillées pour solution injectable en seringue préremplie. l’administration sont mentionnées dans la 1 mL de solution dans une seringue de 1 mL notice. Contre-indications: Hypersensibilité à en verre de type I avec une aiguille fixe en acier inoxydable et un protège aiguille en caoutchouc naturel (un dérivé du latex). La seringue est équipée d’un dispositif de protection de l’aiguille. STELARA est disponible dans la substance active ou à l’un des excipients. Infection active et cliniquement importante (par exemple une tuberculose active). Effets indésirables: Résumé du profil de sécurité: Les effets indésirables les plus fréquents une boîte contenant 1 flacon ou 1 seringue préremplie. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, 2340 Beerse, Belgique. NUMÉRO(S) (> 5%) dans les phases contrôlées des études cliniques sur le psoriasis, le rhumatisme psoriasique et la maladie de Crohn chez l’adulte avec l’ustekinumab étaient des rhinopharyngites et des céphalées. La plupart étaient D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: STELARA 45 mg solution injectable: EU/1/08/494/001. STELARA 90 mg solution injectable: EU/1/08/494/002. STELARA 45 mg solution injectable en seringue préremplie: considérés comme étant légers et n’ont pas nécessité d’interruption du traitement étudié. Les effets indésirables les plus graves rapportés avec STELARA sont des réactions d’hypersensibilité graves incluant l’anaphylaxie.

EU/1/08/494/003. STELARA 90 mg solution injectable en seringue préremplie: EU/1/08/494/004. MODE DE DELIVRANCE: Médicament soumis à prescription médicale. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE: Novembre 2016.

Le profil de sécurité global était similaire pour les patients atteints de psoriasis, de rhumatisme psoriasique et de la maladie de Crohn. Tableau des effets indésirables: Les données de sécurité décrites ci-dessous reflètent Toute information complémentaire peut être obtenue sur demande l’exposition de sujets adultes à l’ustekinumab dans 12 études de phase 2 et de phase 3 menées chez 5 884 patients (4 135 atteints de psoriasis et/ou de rhumatisme psoriasique et 1 749 atteints de la maladie de Crohn).

Cela inclut l’exposition à STELARA dans les phases contrôlées et non contrôlées des études cliniques pendant au moins 6 mois ou 1 an (respectivement 4 105 et 2 846 patients atteints de psoriasis, de rhumatisme psoriasique ou de la maladie de Crohn) et l’exposition pendant au moins 4 ou 5 ans (respectivement 1 482 et 838 patients atteints de psoriasis). Le Tableau 3 fournit une liste des effets indésirables observés chez des * Prix valables à partir du 1er septembre 2017 adultes dans les études cliniques sur le psoriasis, le rhumatisme psoriasique et la maladie de Crohn, ainsi que les effets indésirables déclarés depuis la mise sur le marché du produit. Les effets indésirables sont classés par Classes de Systèmes d’Organes et par fréquence, en utilisant les catégories suivantes : Très fréquent (≥ 1/10), Fréquent (≥ 1/100 à < 1/10), Peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100), Rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000), Très 1 Kimbal A, Papp, KA, Wasfi Y er al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:1535-1545 - 2 McInnes IB, Kavanaugh A, Gottlieb AB. Lancet 2013:382:780-89. - 3 Kavanaugh A, Puig L, Gottlieb AB et al. Arthritis Care Res rare (< 1/10 000), Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables doivent être présentés suivant un ordre décroissant (Hoboken). 2015 Dec; 67(12):1739-49. doi: 10.1002/acr.22645 - 4 Summary of Product Characteristics. - 5 Menter et al. PSOLAR drug survival JEADV 2016 - 6 DOF - 7 Menter A, et ald, Drug J Eur Acad Dermatol de gravité. Tableau 3: Liste des effets indésirables: Classes de Systèmes d’Organes: Fréquence : Effet indésirable Infections et infestations: Fréquent : Infection des voies respiratoires supérieures, rhinopharyngite. Peu Venereol 2016; 30(7): 1148-58 Supplementary data - supp data. - 8 FeaganB et al. N EngIJ Med 2016; 375:1946-1960 - 9 Papp et al., British Journal of Dermatology (2013) 168, pp844–854 - 10 Papp et al., Journal fréquent : Cellulite, infections dentaires, zona, infection virale des voies respiratoires supérieures, infection mycotique vulvovaginale. Affections du système immunitaire: Peu fréquent : Réactions d’hypersensibilité of Drugs in Dermatology, July 2015; volume 14, issue 17:706-714 - 11 Gniadecki R et al. Fr J Dermatol, 2015; 172(A): 244-252 - 12 Huynh TK, et al. Patient Prefer Adherence. 2014;8:93-99 - 13 Zhang M. Et al. (incluant rash, urticaire). Rare : Réactions d’hypersensibilité graves (incluant anaphylaxie, angioedème). Affections psychiatriques: Peu fréquent : Dépression. Affections du système nerveux: Fréquent : Vertiges, céphalée.

Patient Prefer Adherence. 2015; 8:777-784 - 14 Puig et al, JEADV. 2017;31:213-220 - 15 Schaarschmidt et al, Acta Derm Venereol 2015: 95: 572–578 - 16 Kromer et al, JDDG, 2015: ddg.12919 - 17 Arnold et al, Peu fréquent : Paralysie faciale. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: Fréquent : Douleur oropharyngée. Peu fréquent : Congestion nasale. Affections gastro-intestinales: Fréquent : Diarrhée, nausée, JDDG, 2016: ddg.13152 - 18 Iskander et al, accepted article 23-03-2017

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THE CONFIDENCE TO ENJOY LIFE

novembre-décembre 2017 - N°158

Magazine scientifique d’information aux dermatologues

Comité scientifique et de lecture

sommaire

Rédacteur-en-chef Pr J.M. Lachapelle

3 EDITORIAL

La vitalité actuelle de la dermatologie

Pr D. Tennstedt Pr H. Degreef Pr C. Franchimont Pr G.E. Pierard Prof. A. Goossens

J-M. LACHAPELLE

Direction et relations commerciales

La dermatite à Paederus

Martine Verhaeghe de Naeyer

Advertising Manager

15 Dermatoses chez le patient obèse

G.E. PIERARD, S.L. PIERARD

10 SCIENCE NEWS 11 CAS CLINIQUE

Annick Mermuys 0478 60 30 21 annickmermuys@skynet.be

Coordination et production Gestion du rédactionnel : dermactu@gmail.com Dermatologie Actualité 10 rue Achille Fievez 1474 Ways

Direction graphique www.virginiecarlino.com

SECRéTAIRE DE RéDACTION Joséphine Rocmans josephine.rocmans@skynet.be

J-M. LACHAPELLE, R. LAURENT

18 CAS CLINIQUE Syndrome de Frey secondaire à un zona hémifacial : une présentation rare

H. RAMID, F. HALI, R. BOUBSIR, S. CHIHEB

22 SCIENCE NEWS 24 DOSSIER PSORIASIS

Traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère : pas forcément d’algorithme de prescription mais un choix ciblé sur le profil du patient

B. SIMON

30 NEWS 32 STUDY

impression Imprimerie Van der Poorten s.a.

First « real-world » insights on Apremilast therapy for patients with plaque psoriasis from the LAPIS-PSO study : An Interim Analysis

K. REICH, AL. REICH

Editeur responsable Martine Verhaeghe de Naeyer Over the Rainbow Productions 10 rue Achille Fievez 1474 Ways 0475/52 47 13 dermactu@gmail.com

34 DOSSIER URTICAIRE CHRONIQUE ET GROSSESSE

Urticaire chronique et grossesse : peu d’informations dans la littérature et une gestion thérapeutique au cas par cas

B. SIMON

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VISAGE

COU ET DÉCOLLETÉ

MAINS

* Basé sur une enquête de satisfaction (FACE-Q) indiquant des améliorations du score moyen de la peau au mois 1 (64,6%), au mois 4 (60,3%), au mois 6 (57,7%) et au mois 9 (55,8%) (p < 0,001). La satisfaction de référence était de 43,5%.1 † Après un seul traitement, qui incluait une administration initiale (n = 131) et un complément au jour 30 (n = 1).2 ‡ L’étude a été réalisée en utilisant Juvéderm® VOLITE B sans lidocaïne. L’addition de lidocaïne améliore le confort du patient pendantles injections et n’a pas d’effet substantiel sur les propriétés rhéologiques des produits AH 1. Données internes Allergan INT/0655/2016(1). Étude clinique de Juvéderm® VOLITE B (V12-001), résumé des principaux résultats de satisfaction du patient sur 9 mois. Feb. 2017. 2. Données internes Allergan INT/0654(1)/2016. Étude clinique de Juvéderm® VOLITE B (V12-001), résumé des principaux résultats sur 9 mois. Feb. 2017. 3. Lebreton P, 2004. Réticulation de polysaccharides de faible et forte masse moléculaire; préparation d’hydrogels monophasiques injectables; polysaccharides et hydrogels obtenus. Publication number: WO 2004/092222 A2. 4. Juvéderm® Volite DFU. Prep. June 2017 BNL/0008/2017

novembre-décembre 2017 - N°158

sommaire

suite

38 SCLEROTHERAPIE

Sclérothérapie : de l’approche théorique à la pratique

D. MOENS

42 REPORTAGE

Sortir du cercle vicieux du grattage

A. VANDER PERRE

46 REVUE DES LIVRES

The conundrum of toxic epidermal necrolysis

J-M. LACHAPELLE

50 MUSÉE DES MOULAGES DERMATOLOGIQUES À PARIS

Une collection unique au monde de cires dermatologiques à voir ou à revoir à Paris

B. SIMON

55 PRACTICE 56 EDITO PRACTICE

Quand la chirurgie esthétique est avant tout réparatrice…

N. EVRARD

57 RESTAURATION VAGINALE

Restauration vaginale : les techniques se multiplient

N. EVRARD

60 REPORTAGE

Plus jeune sans bistouri

E. VAN DRIESSCHE

61 news 62 AGENDA CONGRES DERMATOLOGIE

38

50

57

DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT: STELARA 45 mg solution injectable. STELARA 90 mg solution injectable. STELARA 45 mg solution injectable en seringue préremplie. STELARA 90 mg solution injectable en seringue préremplie. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: STELARA 45 mg solution injectable: Chaque flacon contient 45 mg d’ustekinumab dans 0,5 mL. STELARA 90 mg solution injectable: Chaque flacon contient 90 mg d’ustekinumab dans 1 mL. STELARA 45 mg solution injectable en seringue préremplie: Chaque seringue préremplie contient 45 mg d’ustekinumab dans 0,5 mL. STELARA 90 mg solution injectable en seringue préremplie: Chaque seringue préremplie contient 90 mg d’ustekinumab dans 1 mL. L’ustekinumab est un anticorps monoclonal IgG1κ anti interleukine (IL)-12/23 entièrement humain produit par une lignée cellulaire murine de myélome en utilisant une technique d’ADN recombinant. FORME PHARMACEUTIQUE: STELARA 45 mg solution injectable: Solution injectable. STELARA 90 mg solution injectable: Solution injectable. STELARA 45 mg solution injectable en seringue préremplie: Solution injectable. STELARA 90 mg solution injectable en seringue préremplie: Solution injectable. La solution est limpide à légèrement opalescente, incolore à jaune clair.

Indications thérapeutiques: Psoriasis en plaques: STELARA est indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère chez l’adulte qui n’a pas répondu, ou qui présente une contre-indication, ou qui est intolérant aux autres traitements systémiques dont la ciclosporine, le méthotrexate (MTX) ou la puvathérapie (psoralène et UVA). Psoriasis en plaques de la population pédiatrique: STELARA est indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère chez l’adolescent âgé de 12 ans et plus, en cas de réponse insuffisante ou d’intolérance aux autres traitements systémiques ou aux photothérapies. Rhumatisme psoriasique (RP): STELARA, seul ou en association avec le méthotrexate (MTX), est indiqué dans le traitement du rhumatisme psoriasique actif chez l’adulte lorsque la réponse à un précédent traitement de fond antirhumatismal nonbiologique (DMARD) a été inadéquate. Maladie de Crohn: STELARA est indiqué dans le traitement de la maladie de Crohn active modérée à sévère chez les patients adultes présentant une réponse insuffisante, une perte de réponse ou une intolérance à un traitement conventionnel ou par anti-TNFα, ou qui présentent une contre-indication médicale à ces traitements. Posologie et mode d’administration: STELARA est destiné à une utilisation sous la responsabilité et la surveillance de médecins qualifiés en matière de diagnostic et de traitement des affections pour lesquelles STELARA est indiqué. Posologie: Psoriasis en plaques: La posologie recommandée de STELARA est d’une dose initiale de 45 mg administrée en sous-cutanée, suivie d’une dose de 45 mg 4 semaines plus tard, puis ensuite toutes les 12 semaines. L’arrêt du traitement doit être envisagé chez les patients ne présentant pas de réponse après 28 semaines de traitement. Patients de poids > 100 kg: Pour les patients ayant un poids > 100 kg la dose initiale est de 90 mg administrée en sous-cutanée, suivie d’une dose de 90 mg 4 semaines plus tard, puis ensuite toutes les 12 semaines. Chez ces patients, l’efficacité de la dose de 45 mg a également été démontrée. Cependant, la dose de 90 mg a montré une meilleure efficacité. Rhumatisme psoriasique (RP): La posologie recommandée de STELARA est d’une dose initiale de 45 mg administrée par voie sous-cutanée, suivie d’une dose de 45 mg 4 semaines plus tard, puis ensuite toutes les 12 semaines. Il est possible d’utiliser 90 mg chez les patients ayant un poids > 100 kg. L’arrêt du traitement doit être envisagé chez les patients ne présentant pas de réponse après 28 semaines de traitement. Sujets âgés (≥ 65 ans): Il n’est pas nécessaire d’adapter la posologie chez les sujets âgés. Insuffisance rénale et hépatique: STELARA n’a pas été étudié chez ces populations de patients.

Aucune recommandation de dose ne peut être faite. Population pédiatrique: La sécurité et l’efficacité de STELARA chez les enfants âgés de moins de 12 ans atteints de psoriasis ou chez les enfants âgés de moins de 18 ans atteints de rhumatisme psoriasique n’ont pas encore été établies. Psoriasis en plaques de la population pédiatrique (12 ans et plus): La posologie recommandée de STELARA en fonction du poids corporel est indiquée cidessous (Tableaux 1 et 2). STELARA doit être administré aux Semaines 0 et 4, puis toutes les 12 semaines. Tableau 1: Dose recommandée de STELARA dans le psoriasis de l’adolescent: Poids au moment de l’administration: Dose recommandée – < 60 kg: 0,75 mg/kga – ≥ 60-≤ 100 kg: 45 mg – > 100 kg: 90 mg. a Pour calculer le volume d’injection (en mL) chez les patients pesant < 60 kg, appliquer la formule suivante : poids corporel (kg) x 0,0083 (mL/kg) ou se reporter au Tableau 2. Le volume calculé doit être arrondi au 0,01 mL le plus proche et administré au moyen d’une seringue graduée de 1 mL. Un flacon de 45 mg est disponible pour les adolescents qui doivent recevoir moins que la dose complète de 45 mg. Tableau 2: Volumes d’injection de STELARA pour les adolescents atteints de psoriasis pesant < 60 kg: Poids au moment de l’administration (kg): Dose (mg) – Volume d’injection (mL) ; 30: 22,5 – 0,25 ; 31: 23,3 – 0,26 ; 32: 24,0 – 0,27 ; 33: 24,8 – 0,27 ; 34: 25,5 – 0,28 ; 35: 26,3 – 0,29 ; 36: 27,0 – 0,30 ; 37: 27,8 – 0,31 ; 38: 28,5 – 0,32 ; 39: 29,3 – 0,32 ; 40: 30,0 – 0,33 ; 41: 30,8 – 0,34 ; 42: 31,5 – 0,35 ; 43: 32,3 – 0,36 ; 44: 33,0 – 0,37 ; 45: 33,8 – 0,37 ; 46: 34,5 – 0,38 ; 47: 35,3 – 0,39 ; 48: 36,0 – 0,40 ; 49: 36,8 – 0,41 ; 50: 37,5 – 0,42 ; 51: 38,3 – 0,42 ; 52: 39,0 – 0,43 ; 53: 39,8 – 0,44 ; 54: 40,5 – 0,45 ; 55: 41,3 – 0,46 ; 56: 42,0 – 0,46 ; 57: 42,8 – 0,47 ; 58: 43,5 – 0,48 ; 59: 44,3 – 0,49. L’arrêt du traitement doit être envisagé chez les patients ne présentant pas de réponse après 28 semaines de traitement.

Maladie de Crohn: Selon le schéma thérapeutique, la première dose de STELARA est administrée par voie intraveineuse. Pour la posologie du traitement par voie intraveineuse, voir la rubrique Posologie et mode d’administration du RCP de STELARA 130 mg Solution à diluer pour perfusion. La première administration par voie sous-cutanée de STELARA 90 mg doit être réalisée à la semaine 8 après la dose par voie intraveineuse. Après cela, une administration toutes les 12 semaines est recommandée. A la semaine 8 après la première administration par voie sous-cutanée, les patients qui présentent une réponse insuffisante peuvent recevoir une seconde administration par voie sous-cutanée. Les patients recevant une administration toutes les 12 semaines et qui présentent un échappement après une réponse initiale peuvent bénéficier d’une augmentation de la fréquence d’administration à toutes les 8 semaines. Les patients peuvent ensuite avoir une administration toutes les 8 semaines ou toutes les 12 semaines selon le jugement clinique. Il y a lieu d’envisager l’arrêt du traitement chez les patients ne montrant aucun signe de bénéfice thérapeutique à la semaine 16 ou 16 semaines après passage à une administration toutes les 8 semaines. Des immunomodulateurs et/ou des corticoïdes peuvent être poursuivis pendant le traitement par STELARA. Chez les patients qui ont répondu au traitement par STELARA, les corticoïdes peuvent être diminués ou arrêtés conformément aux pratiques cliniques. Si le traitement est interrompu, la reprise du traitement par administration par voie souscutanée toutes les 8 semaines est sûre et efficace. Sujets âgés (≥ 65 ans): Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez le sujet âgé. Insuffisance rénale et hépatique: STELARA n’a pas été étudié dans ces populations de patients. Aucune recommandation de dose ne peut être émise. Population pédiatrique: La sécurité et l’efficacité de STELARA dans la maladie de Crohn chez les enfants âgés de moins de 18 ans n’ont pas encore été établies. Aucune donnée n’est disponible. Mode d’administration: STELARA 45 mg et 90 mg flacons ou seringues préremplies sont exclusivement destinés à l’injection par voie sous-cutanée. Lorsque cela est possible, les sites où la peau présente du psoriasis ne doivent pas être utilisés comme sites d’injection. Après une formation appropriée à la technique d’injection sous-cutanée, les patients ou leurs soignants peuvent s’injecter STELARA si leur médecin l’estime approprié. Cependant, le médecin doit assurer un suivi approprié des patients. Les patients ou leurs soignants doivent être informés de la nécessité d’injecter la quantité prescrite de STELARA selon les instructions mentionnées dans la notice. Des instructions détaillées pour l’administration sont mentionnées dans la notice. Contre-indications: Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. Infection active et cliniquement importante (par exemple une tuberculose active). Effets indésirables: Résumé du profil de sécurité: Les effets indésirables les plus fréquents (> 5%) dans les phases contrôlées des études cliniques sur le psoriasis, le rhumatisme psoriasique et la maladie de Crohn chez l’adulte avec l’ustekinumab étaient des rhinopharyngites et des céphalées. La plupart étaient considérés comme étant légers et n’ont pas nécessité d’interruption du traitement étudié. Les effets indésirables les plus graves rapportés avec STELARA sont des réactions d’hypersensibilité graves incluant l’anaphylaxie.

Le profil de sécurité global était similaire pour les patients atteints de psoriasis, de rhumatisme psoriasique et de la maladie de Crohn. Tableau des effets indésirables: Les données de sécurité décrites ci-dessous reflètent l’exposition de sujets adultes à l’ustekinumab dans 12 études de phase 2 et de phase 3 menées chez 5 884 patients (4 135 atteints de psoriasis et/ou de rhumatisme psoriasique et 1 749 atteints de la maladie de Crohn).

Cela inclut l’exposition à STELARA dans les phases contrôlées et non contrôlées des études cliniques pendant au moins 6 mois ou 1 an (respectivement 4 105 et 2 846 patients atteints de psoriasis, de rhumatisme psoriasique ou de la maladie de Crohn) et l’exposition pendant au moins 4 ou 5 ans (respectivement 1 482 et 838 patients atteints de psoriasis). Le Tableau 3 fournit une liste des effets indésirables observés chez des adultes dans les études cliniques sur le psoriasis, le rhumatisme psoriasique et la maladie de Crohn, ainsi que les effets indésirables déclarés depuis la mise sur le marché du produit. Les effets indésirables sont classés par Classes de Systèmes d’Organes et par fréquence, en utilisant les catégories suivantes : Très fréquent (≥ 1/10), Fréquent (≥ 1/100 à < 1/10), Peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100), Rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000), Très rare (< 1/10 000), Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables doivent être présentés suivant un ordre décroissant de gravité. Tableau 3: Liste des effets indésirables: Classes de Systèmes d’Organes: Fréquence : Effet indésirable Infections et infestations: Fréquent : Infection des voies respiratoires supérieures, rhinopharyngite. Peu fréquent : Cellulite, infections dentaires, zona, infection virale des voies respiratoires supérieures, infection mycotique vulvovaginale. Affections du système immunitaire: Peu fréquent : Réactions d’hypersensibilité (incluant rash, urticaire). Rare : Réactions d’hypersensibilité graves (incluant anaphylaxie, angioedème). Affections psychiatriques: Peu fréquent : Dépression. Affections du système nerveux: Fréquent : Vertiges, céphalée.

Peu fréquent : Paralysie faciale. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: Fréquent : Douleur oropharyngée. Peu fréquent : Congestion nasale. Affections gastro-intestinales: Fréquent : Diarrhée, nausée,

vomissements. Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Fréquent : Prurit. Peu fréquent : Psoriasis pustuleux, desquamation cutanée, acné. Rare : Erythrodermie.

Affections musculo-squelettiques et systémiques: Fréquent : Dorsalgie, myalgie, arthralgie. Troubles généraux et anomalies au site d’administration: Fréquent : Fatigue, érythème au site d’injection, douleur au site d’injection. Peu fréquent : Réactions au site d’injection (incluant hémorragie, hématome, induration, gonflement et prurit), asthénie.

Description de certains effets indésirables: Infections: Dans les études contrôlées versus placebo chez des patients atteints de psoriasis, de rhumatisme psoriasique et de la maladie de Crohn, le taux d’infections ou infections graves, a été similaire entre le groupe de patients traités par l’ustekinumab et celui recevant le placebo. Dans les phases contrôlées versus placebo des études cliniques chez les patients atteints de psoriasis, chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique et chez les patients atteints de maladie Crohn, le taux d’infections a été de 1,38 par patient-année dans le groupe de patients traités par ustekinumab et de 1,35 dans le groupe de patients traités par placebo. Des infections graves sont survenues au taux de 0,03 par patient-année de suivi chez les patients traités par ustekinumab (27 infections graves pour 829 patient-années de suivi) et de 0,03 chez les patients traités par placebo (11 infections graves pour 385 patient-années de suivi). Dans les phases contrôlées et non-contrôlées des études cliniques sur le psoriasis, le rhumatisme psoriasique et la maladie de Crohn, représentant 10 953 patient-années d’exposition chez 5 884 patients, le suivi médian était de 0,99 année ; 3,2 années pour les études sur le psoriasis, 1,0 année pour les études sur le rhumatisme psoriasique et 0,6 année pour les études sur la maladie de Crohn. Concernant les patients traités par l’ustekinumab, le taux des infections a été de 0,91 par patient-année de suivi et le taux des infections graves de 0,02 par patient-année (178 infections graves pour 10 953 patient-années de suivi), les infections graves rapportées incluaient abcès anal, cellulite, pneumonie, diverticulite, gastro-entérite et infections virales. Dans les études cliniques, les patients atteints d’une tuberculose latente traités simultanément avec de l’isoniazide n’ont pas développé de tuberculose. Tumeurs malignes: Dans les phases contrôlées versus placebo des études cliniques dans le psoriasis, le rhumatisme psoriasique et la maladie de Crohn, l’incidence des tumeurs malignes à l’exception des cancers de la peau non-mélanome a été de 0,12 pour 100 patient-années chez les patients traités par ustekinumab (1 patient pour 829 patientannées de suivi) comparé à 0, 26 chez les patients traités par placebo (1 patient pour 385 patient-années de suivi). L’incidence des cancers de la peau non-mélanome a été de 0,48 par 100 patient-années de suivi chez les patients traités par ustekinumab (4 patients pour 829 patient-années de suivi) comparé à 0,52 chez les patients traités par placebo (2 patients pour 385 patient-années de suivi).

Dans les phases contrôlées et non-contrôlées des études cliniques dans le psoriasis, le rhumatisme psoriasique et la maladie de Crohn, représentant 10 935 patient-années d’exposition chez 5 884 patients, le suivi médian était de 1,0 année ; 3,2 années pour les études dans le psoriasis, 1,0 année pour les études dans rhumatisme psoriasique et 0,6 année pour les études dans la maladie de Crohn. Des tumeurs malignes, excluant les cancers de la peau non-mélanome ont été rapportées chez 58 patients sur 10 935 patient-années de suivi (incidence de 0,53 pour 100 patients-année de suivi pour les patients traités par ustekinumab). L’incidence 1,2 des tumeurs malignes rapportées chez les patients traités par ustekinumab était comparable à l’incidence attendue dans la population générale (ratio standardisé d’incidence = 0,87 [intervalle de confiance à 95% : 0,66, 1,14], ajusté à l’âge, au sexe et à l’ethnie). Les tumeurs malignes les plus fréquemment rapportées, autre que le cancer de la peau non-mélanome, étaient le cancer de la prostate, le mélanome, les cancers colorectaux et du sein. L’incidence des cancers de la peau non-mélanome était de 0,49 pour 100 patient-années de suivi chez les patients traités par ustekinumab (53 1,3 patients sur 10 919 patient-années de suivi).

Le ratio de patients atteints de cancer de la peau basocellulaire versus spinocellulaire (4 :1) est comparable au ratio attendu dans la population générale. Réactions d’hypersensibilité: Au cours des phases contrôlées des études cliniques de l’ustekinumab sur le psoriasis et le rhumatisme psoriasique, des rashs et des urticaires ont chacun été observés chez < 1% des patients. Immunogénicité: Dans les études cliniques sur le psoriasis et le rhumatisme psoriasique, moins de 8% des patients traités par ustekinumab ont développé des anticorps dirigés contre l’ustekinumab. Dans les études cliniques sur la maladie de Crohn, moins de 3% des patients traités par ustekinumab ont développé des anticorps dirigés contre l’ustekinumab. Aucune association apparente n’a été observée entre le développement des anticorps dirigés contre l’ustekinumab et la survenue de réactions au site d’injection. La *1,3 majorité des patients qui étaient anticorps anti-ustekinumab positifs avait des anticorps neutralisants. La réponse au traitement * ** tendait à être plus faible chez les patients anticorps anti-ustekinumab positifs ; cependant, la présence d’anticorps ne préjugeait pas de la réponse clinique. Population pédiatrique: Effets indésirables observés chez les adolescents de 12 ans et plus atteints de psoriasis en plaques. La sécurité de l’ustekinumab a été étudiée dans une étude de Phase 3 chez 110 patients âgés de 12 à 17 ans sur une durée allant jusqu’à 60 semaines. Dans cette étude, les évènements indésirables rapportés étaient similaires à ceux observés dans les précédentes études menées chez des patients adultes atteints de psoriasis en plaques. Déclaration des effets indésirables suspectés: La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle 1,3 permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via: Belgique: l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (www.afmps.be). Luxembourg: Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny – Allée Marconi, L-2120 Luxembourg. Site internet: http://www.ms.public.lu/fr/activites/ pharmacie-medicament/index.html. Nature et contenu de l’emballage extérieur: STELARA 45 mg solution injectable: 0,5 mL de solution dans un flacon de 2 mL en verre de type I fermé par un bouchon pelliculé en caoutchouc-butyle. STELARA 90 mg solution injectable: 1 mL de solution dans un flacon de 2 mL en verre de type I fermé par un bouchon pelliculé en caoutchouc-butyle. STELARA 45 mg solution injectable en seringue préremplie: 0,5 mL de solution dans une seringue de 1 mL en verre de type I avec une aiguille fixe en acier inoxydable et un protège aiguille en caoutchouc naturel (un dérivé du latex). La seringue est équipée d’un dispositif de protection de l’aiguille. STELARA 90 mg solution injectable en seringue préremplie.

1 mL de solution dans une seringue de 1 mL en verre de type I avec une aiguille fixe en acier inoxydable et un protège aiguille en caoutchouc naturel (un dérivé du latex). La seringue est équipée d’un dispositif de protection de l’aiguille. STELARA est disponible dans une boîte contenant 1 flacon ou 1 seringue préremplie. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, 2340 Beerse, Belgique. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: STELARA 45 mg solution injectable: EU/1/08/494/001. STELARA 90 mg solution injectable: EU/1/08/494/002. STELARA 45 mg solution injectable en seringue préremplie: EU/1/08/494/003. STELARA 90 mg solution injectable en seringue préremplie: EU/1/08/494/004. MODE DE DELIVRANCE: Médicament soumis à prescription médicale. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE: Novembre 2016.

Toute information complémentaire peut être obtenue sur demande

Stelara 45 mg seringue préremplie 90 mg seringue préremplie 45 mg flacon

PP TVA incl.° € 3 199,11 € 3 199,11 € 3 199,11

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La cascade inflammatoire du psoriasis

IL-23/12

Peut-on enrayer le psoriasis ?

En intervenant à un stade précoce de la cascade inflammatoire, on peut maintenir le psoriasis sous contrôle. La sécrétion de cytokines spécifiques est ainsi bloquée.

DÉCLENCHEMENT

Il est connu que les cytokines régulatrices IL-23 et IL-12 sont les facteurs qui déclenchent « en amont » la cascade inflammatoire.

C’est la raison pour laquelle IL-23 et IL-12 constituent notre cible.

CASCADE

IL-23 et IL-12 déclenchent l’activation et la différenciation des cellules Th17 et Th1. Ceci entraîne « en aval » la production de cytokines proinflammatoires comme IL-17, IL22 et TNFα.

INFLAMMATION

Ces cytokines « en aval » entraînent la formation de plaques, l’hyperprolifération de kératinocytes et la production d’un plus grand nombre de cytokines, qui perpétuent la réaction inflammatoire.

Raising the bar further in immunology

Janssen-Cilag NV

° Prix valables à partir du 1er septembre 2017

1. Lluis Puig (2017): The role of IL23 in the treatment of psoriasis. Expert review of Clinical Immunology. 2. SMPC Stelara 3. G. Girolomoni et al.(2017) : The Role of IL-23 and the IL-23/TH17 Immune Axis in the Pathogenesis and Treatment of Psoriasis - Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. * Seules les cibles moléculaires (extracellulaires) actuellement reconnues pour psoriasis modéré à sévère sont reprises. ** Le TNF alpha est impliqué dans un spectre large et diversifié de fonctions, dans le cadre de la pathogenèse du psoriasis.

Téléphone: 0800 93 377 • E-mail: janssen@jacbe.jnj.com • Internet: www.janssen.com/belgium

©Janssen-Cilag NV - PHBE/IMM/0817/0001a - vu/er Erik Present, Antwerpseweg 15-17, 2340 Beerse

Les cytokines ciblées sont donc : IL-17, IL22 et TNFα

S c i e n c e N e w s Dermatite de contact allergique aux cosmétiques Une étude rétrospective a permis de déterminer la fréquence des réactions allergiques aux produits cosmétiques à l’aide de tests épicutanés chez des patients présumés atteints de dermatite de contact allergique (DCA) et de déterminer les allergènes responsables.

L’étude portait sur les données de 58 patients présumés atteints de DCA aux cosmétiques ayant été soumis à un test épicutané. La majorité des patients (60,34 %) étaient âgés entre 20 et 40 ans.

D’après les résultats, les sites les plus touchés par la DCA étaient le visage (94,8 %) et le cou (22,4 %).

Les savons (53,4 %) et les crèmes de visage (24,1 %) comptaient parmi les produits les plus à risque. Les allergènes les plus fréquemment détectés lors des tests épicutanés comprenaient le cétrimide (20,7 %) et le thiomersal (15,5 %), suivis de la paraphénylènediamine (6,9 %) et du Fragrance Mix (5,2 %). Les résultats du test épicutané étaient positifs dans 2,12 % des cas.

Les auteurs ont conclu que les produits les plus à risque dans la dermatite de contact allergique sont les crèmes de visage, les savons et les colorations capillaires ; le cétrimide et le thiomersal étant les allergènes les plus fréquents.

J Cosmet Dermatol. 2017 Jun 1. Patch testing in patients with suspected cosmetic dermatitis: A retrospective study.

HPV : un nouveau vaccin nonavalent et la vaccination recommandée chez les hommes Le vaccin quadrivalent contre le HPV a montré son efficacité pour prévenir les verrues anogénitales dues aux HPV 6 et 11. Comme le bivalent, il protège contre les infections et pathologies en lien avec les virus oncogènes 16 et 18. Un nouveau vaccin nonavalent vient d’être mis sur le marché. Dirigé contre les HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58, il prévient, selon les études épidémiologiques, 90 % des cancers du col, 90 % des cancers vulvaires et vaginaux à HPV, 70 à 85 % des pathologies cervicales de haut grade, et environ 90 % des cancers anaux à HPV et des verrues génitales chez les femmes et chez les hommes. Depuis 2007, la vaccination contre le papillomavirus humain est recommandée pour les jeunes femmes de 10 à 13 ans, le conseil supérieur de la santé vient de mettre à jour ses recommandations et suggère d’élargir la prévention contre les infections à papillomavirus aux garçons de 9 à 14 ans afin de prévenir d’autres cancers où le lien entre cancers et papillomavirus humain (HPV) a été démontré : cancers anogénitaux comme les cancers de la vulve, du vagin, du pénis et de l’anus et plus récemment avec une partie des cancers oropharyngés. En outre, il a été constaté que 30% de tous les cancers du HPV se produisent chez les hommes ; les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH) ont un risque accru d’infection et de lésions dysplasiques et cancéreuses.

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Une méta-analyse évalue l’efficacité des différents traitements dans l’alopécie androgénétique Plusieurs traitements ont été décrits comme efficaces sur l’alopécie et sont indiqués dans cette indication.

La première méta-analyse sur le sujet, parue dans Journal of the American Academy of Dermatology, apporte une réponse à la question. Tous les traitements se sont avérés plus efficaces que le placebo.

Chez l’homme, l’efficacité du traitement était maximale pour le finastéride 1 mg/j, avec un bénéfice de 18,37 cheveux supplémentaires par cm². Venaient ensuite le traitement laser (+17,66 cheveux/cm²), le minoxidil 5% deux fois par jour (+14,94 cheveux/cm²) et le minoxidil 2% deux fois par jour (+8,11 cheveux/ cm²). Chez la femme, l’efficacité moyenne était de +12,41 cheveux/cm² sous minoxidil 2% deux fois par jour. Aucun évènement indésirable grave n’a été rapporté dans aucune de ces études. Les patients sous finastéride rapportaient néanmoins plus souvent des troubles de la libido.

Modification du microbiome pour traiter l’acné Les données récentes sur la composition du microbiome cutané humain font espérer que la manipulation de cette population microbienne spécifique pourrait être une nouvelle option thérapeutique pour diverses atteintes dermatologiques. Dans le cas de l’acné, l’idée est de renforcer la présence des souches de Cutibacterium acnes ayant des propriétés bénéfiques, ce qui aurait pour effet de diminuer proportionnellement la charge en souches ayant des effets délétères.

Après avoir montré que la mise en contact répétée (3 jours) de la peau de sujets sains avec des mixtures bactériennes renfermant différentes souches de C acnes n’entraînaient pas de problèmes d’intolérance sur une période de suivi de 16 semaines, une équipe allemande a tenté l’expérience dans le cadre d’un essai prospectif randomisé mené en double aveugle sur 14 sujets ayant une acné légère. Les auteurs rapportent une une implantation durable des souches appliquées dans près de la moitié des cas. Vu le nombre restreint de patients, les résultats d’efficacité sont à considérer comme indicatifs, mais ils sont certainement une piste prometteuse dans une nouvelle façon d’envisager le traitement de l’acné.

Une étude randomisée, contrôlée versus placebo et menée en double aveugle d’une durée de 12 semaines a été mise en place.

Réf : EADV Bruxelles 2017

dermatite à Paederus

La dermatite à Paederus J-M.LACHAPELLE1, R.LAURENT2 Service de Dermatologie de l’Université Catholique de Louvain Cliniques Universitaires Saint-Luc - 10, Avenue Hippocrate B-1200 Bruxelles E-mail : Jean-marie.Lachapelle@uclouvain.be 1

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Hôpital Français de Hanoi (Vietnam)

Introduction : A propos des coléoptères Les coléoptères sont un ordre d’insectes dotés d’élytres qui protègent leurs ailes antérieures. Leur vol est assuré par leurs ailes postérieures, membraneuses. L’ordre des coléoptères est le plus nombreux de la classe des insectes (plus d’un million d’espèces décrites). Contrairement à de nombreux insectes, ils ne piquent pas le tégument. Vivant essentiellement dans les eaux stagnantes en période chaude, ils sont, à l’occasion du vol, responsables d’épidémies (voir infra) en particulier dans les régions tropicales et subtropicales. Nos régions tempérées sont en principe épargnées. Il n’est pas établi à l’heure actuelle si le réchauffement climatique peut aboutir à une extension de leur habitat, mais récemment, le charançon rouge des palmiers (Fig.1) s’est manifesté à la Côte d’Azur en s’insinuant dans les arbres et entraînant la nécessité de leur abattage. Les coléoptères peuvent donc être nuisibles, mais d’autre part, ils s’avèrent parfois bénéfiques en se nourrissant de pucerons qui dévorent le pistil et les étamines de certaines fleurs.

Fig. 1 Charançon rouge des palmiers

Particularités des Paederus Les Paederus sont des coléoptères de la famille des Staphylinidae. On en a répertorié plus de 600 espèces en 1987, mais ils diffèrent peu d’une espèce à l’autre. Leur longueur est d’environ 1 cm et leurs élytres est d’un jaune doré assez typique (Fig.2). Une épidémie est survenue au Vietnam du Nord entre 2004 et 2006. C’est la conjonction d’une période de grande chaleur et de forte humidité qui a entraîné la prolifération des Paederus (au Vietnam, Paederus fuscipes curtis) dans les rizières gorgées d’eau (Fig.3).

Toutes les descriptions et illustrations qui suivent sont relatives à cette épidémie vietnamienne mais peuvent être extrapolées aux autres épidémies observées en zone tropicale ou subtropicale.

Fig. 2 Paederus frescipes curtis du Vietnam

Fig. 3 Rizière au sud de Hanoi

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dermatite à Paederus

Fig. 4 Lésion érythématovésiculeuse du cou

Peau et Paederus Lors de leur phase de prolifération, les Paederus s’envolent de leurs terres marécageuses, portés par leurs ailes membraneuses. Ils peuvent atterrir de la sorte sur la peau du cou et du visage des travailleurs.

Premiers signes Les sujets ressentent du prurit, et parfois une très discrète douleur. Instinctivement, ils frottent vigoureusement les territoires cutanés prurigineux, écrasant de la sorte les Paederus.

Or ceux-ci contiennent dans leur hémolymphe des toxines qui sont essentiellement au nombre de trois : la pédérine, la pseudopédérine et la pédérone. On a spéculé qu’elles avaient une fonction défensive contre les prédateurs. Elles inhibent la synthèse de l’ADN et des protéines sur cultures de cellules humaines. Elles ne seraient pas synthétisées par les Paederus eux-mêmes, mais par des Pseudomonas hébergés dans l’hémolymphe.

L’écrasement des insectes entraîne la libération de ces toxines responsables du développement de la dermatite à Paederus.

Phases ultérieures Le contact cutané initial avec la pédérine ne s’accompagne pas d’une éruption immédiate. Cependant, 12 à 36 heures plus tard, apparaît un rash érythémateux, qui devient rapidement vésiculeux (Fig.4), pustuleux ou croûteux (Fig.5).

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Fig. 5 Lésions érythématocroûteuses du dos de la main (une région plus rarement atteinte)

Fig. 6

Fig. 7

Lésions érythémateuses « en miroir » au niveau d’un pli

Lésion linéaire, érythématcroûteuse, du cou

Des lésions « en miroir » s’observent lorsque deux régions cutanées sont adjacentes, en particulier au niveau des plis (Fig.6).

Mais les lésions les plus caractéristiques sont de grandes stries linéaires correspondant au tracé de grattage et de l’écrasement qui lui est consécutif (Figs. 7 et 8). Ces lésions sont véritablement emblématiques de l’affection ; c’est d’ailleurs pour cette raison que la dermatite, depuis sa description initiale par Da Silva en 1912 au Brésil, a été appelée « dermatite linéaire » et, depuis lors, cette appellation a été reprise dans de nombreuses publications scientifiques.

Lésions ophtalmologiques Elles ne sont pas rares et présentent des caractéristiques qui lui confèrent une certaine gravité.

La lésion la plus classique est un œdème périorbitaire, érythémateux, affectant tant la paupière supérieure qu’inférieure (Fig.9). Prurit et douleur parfois violente lui sont associés. On note en outre une conjonctivite, parfois compliquée d’une sensation de corps étranger, d’un larmoiement majeur, d’un trouble de la vision et d’une photophobie.

De petites ulcérations de la cornée ne sont pas exceptionnelles.

Distribution géographique des Paederus Les Paederus sont présents dans les régions tropicales et subtropicales du monde entier, mais jusqu’à présent épargnent nos régions tempérées. L’affection a été rarement décrite dans les traités de dermatologie et dans les publications scientifiques.

Mais ceci n’est plus vrai à l’heure actuelle ; des articles émanant de nombreux pays sont à l’ordre du jour (voir références). On ignore présentement si le réchauffement climatique modifiera le biotope actuel et les zones de transition de l’écosystème.

De toute évidence, la Belgique et nos pays limitrophes sont, à l’heure actuelle, à l’abri d’épidémies.

Prévention et Traitement Comme les Paederus ont une vie active surtout nocturne mais sont attirés dans la nuit par des points lumineux et la lumière noire, il faut se garder de se reposer auprès des zones à risques. La protection du visage et du cou par des vêtements appropriés est aussi importante.

En cas de sensations et/ou de discrètes douleurs au visage, il faut éviter d’écraser les Paederus, mais plutôt de les chasser par un brossage doux.

Lorsque, néanmoins, des lésions apparaissent, les traitements recommandés sont : • pour le visage, une crème associant un antibiotique et un corticostéroïde (ex. Fucicort®).

• L’atteinte ophtalmique mérite une grande attention et l’avis d’un ophtalmologue est très recommandé. Des compresses humides froides atténuent les douleurs périorbitaires. Un collyre antibiotique est très effectif sur la conjonctivite (ex. Tobrex®).

• Certains auteurs recommandent aussi l’adjonction d’un antibiotique par voie générale, pour éviter des complications infectieuses ultérieures.

En conclusion Si les infestations à Paederus ne sont pas à redouter dans nos régions, l’existence de la maladie en zone tropicale ou subtropicale, ne doit pas être méconnue, à cette époque où les voyages touristiques exotiques battent leur plein. Avis aux voyageurs.

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dermatite à Paederus

Fig. 8 Deux lésions linéaires, érythémateuses, discrètement vésiculeuses, parallèles

Références principales

Fig. 9 Œdème périorbitaire (affectant paupière supérieure et inférieure).

A remarquer une lésion linéaire s’étendant à la base du nez.

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DERMATOSES

Dermatoses chez le patient obèse G.E. Piérard 1,2 et S.L. Piérard 3 Chargé de Cours honoraire, Laboratoire LABIC, Service de Dermatopathologie, CHU de Liège.

2 Professeur honoraire, Université de Franche-Comté, Besançon.

3 Telecommunication and Imaging Laboratory, INTELSIG, Montefiore Institute, University of Liège.

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Résumé L’obésité est devenue un sujet d’actualité préoccupant en santé publique. Cet excès pondéral exerce en particulier des effets sur la physiologie de la peau, et la prévalence de quelques maladies en est affectée. Certaines de ces dermatoses ont une genèse moléculaire connue ou probable. La plupart des autres trouvent leur origine au niveau des réponses tissulaires à des forces de pression ou de friction, ainsi qu’à la macération consécutive à la sécrétion sudoripare.

Introduction L’obésité est caractérisée par une abondance excessive de tissu adipeux par rapport à la taille du corps [1]. C’est le BMI (body mass index) qui est le critère objectif le plus utilisé pour quantifier une obésité. Il correspond au rapport poids/taille exprimé en kg/m2. Selon les normes OMS, l’obésité est présente en cas de BMI > 30. Il existe d’autres moyens pour quantifier l’obésité tels que la mesure du poids de la masse graisseuse dans le corps qui est obtenu en mesurant le poids sous immersion aqueuse. La mesure de l’épaisseur d’un pli cutané est également possible mais peu précise. La mesure du périmètre abdominal ou le rapport entre les tours de taille et de hanche est un paramètre précieux en cas d’obésité centrale. Les pathologies cutanées associées à l’obésité sont diverses [2-5].

Acrochordon

Plaies de décubitus

Acanthosis nigricans

Hidradénite suppurative

Les acrochordons sont des papules pédonculées, souvent brunâtres qui se localisent en particulier sur le cou de patients obèses. Leur macération et les frottements entraînent des modifications d’aspect qui les font apparaître comme des papillomes verruqueux. Ces lésions seraient plus particulièrement présentes en cas de diabète ou d’athérosclérose [5,6].

L’acanthosis nigricans est une dermatose rencontrée fréquemment chez les patients obèses. Il n’est pas possible de prédire quel patient particulier est à risque de développer cette pathologie. Cependant, les patients obèses et diabétiques sont plus susceptibles d’être touchés par ces lésions. Une résistance à l’insuline est mise en évidence chez ces patients [7].

Elle s’accompagne d’un accroissement de production de l’insuline, d’une stimulation des récepteurs pour l’IGF, et d’une induction de prolifération accrue de kératinocytes [7,8]. Il en résulte un épaississement de l’épiderme avec une hyperkératose responsable de l’aspect velouté et pigmenté des lésions.

Candidose cutanée

Les infections par des levures sont parfois communes chez les patients obèses. La macération dans les plis cutanés chez ces individus est responsable d’un milieu favorable à la croissance des levures du groupe Candida [9]. Les candidoses centrées sur des follicules pileux représentent une autre présentation clinique touchant avec prédilection les patients obèses.

Cancers cutanés

La prévalence des cancers de la peau a été rapportée être accrue chez les patients obèses. Tel serait le cas pour le mélanome [10-12], mais cependant sans en affecter la mortalité. De manière contrastée, aucune relation n’a été remarquée entre obésité et carcinomes basocellulaires [13].

Les plaies de décubitus apparaissent plus fréquentes chez les patients obèses qui gardent un appui dorsal prolongé. La guérison des plaies apparaît plus lente chez ces patients. Des déhiscences de la cicatrisation sont présentes. La perfusion et l’oxygénation des tissus cicatriciels sont également perturbés et l’incidence des infections et de seromes est accrue.

L’hidradénite suppurative est parfois perçue comme étant plus fréquente chez les patients obèses, mais une confirmation de ces observations reste toujours absente. Il pourrait y avoir une relation indirecte avec le développement d’un acanthosis nigricans associé à l’obésité [5].

L’hidradénite suppurative touche les territoires des intertrigos qui comportent des poils terminaux et des glandes sudoripares apocrines. Les plis inguinaux, le périnée, les aisselles sont atteints avec prédilection. Des épisodes infectieux secondaires apportent un inconfort accru [14].

Intertrigo

L’intertrigo est une atteinte inflammatoire des plis caractérisée par un érythème. Tous les plis, qu’ils soient grands (inguinaux, interfessier, axillaires, sous-mammaires) ou petits (interdigito-palmaires, interorteils, ombilic, rétro-auriculaires, commissures labiales, etc.) peuvent être atteints, de façon isolée ou associée.

L’intertrigo représente un désordre dermatologique de grande prévalence parmi les sujets obèses. Les frictions et la macération sont des facteurs importants de la dermatose. La chaleur et la transpiration participent au processus causal.

Le caractère infectieux est provoqué par diverses bactéries ainsi que par des levures du genre Candida [9].

Les examens complémentaires ne sont souvent pas indispensables car le diagnostic étiologique est avant tout clinique. Il est cependant possible de réaliser un prélèvement mycologique et un prélèvement bactériologique. La biopsie cutanée est rarement nécessaire. Candida albicans, parfois saprophyte au niveau des muqueuses, est toujours pathogène au niveau cutané. La femme

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dermatoses est le plus souvent atteinte. Certains facteurs favorisants locaux (humidité, macération, hygiène défectueuse, anite ou vulvovaginite à Candida, diarrhée récente), ou généraux (obésité, grossesse de plus de trois mois, diabète, immunodépression, antibiothérapie générale, contraceptifs oraux, corticothérapie, chimiothérapie antinéoplasique) doivent être recherchés. Tous les grands plis peuvent être touchés chez le patient obèse, en particulier les plis inguinaux, le pli interfessier et les plis sous-mammaires. L’atteinte est souvent bilatérale et symétrique. L’aspect clinique habituel est celui d’un placard prurigineux ou entraînant une sensation de brûlure ou de cuisson. L’érythème est rouge sombre, la surface des plis atteints est lisse, vernissée et humide, débordant le pli de façon symétrique. Le fond est fissuré, macéré, et volontiers recouvert d’un enduit blanc crémeux.

atrophique. Ces lésions résultent de stress mécaniques, qui s’appliquent dans des plans de clivage au sein de la peau.

L’architecture de l’organisation des fibres de collagène et des fibres élastiques est nettement perturbée [21].

Conclusions

L’obésité présente une diversité de manifestations induites au niveau de la peau. La prévalence de certaines dermatoses est accrue par rapport au reste de la population. L’excès des forces de friction et de la pression sur la peau, ainsi que la macération jouent un rôle prédominant. Une réduction de poids permet souvent une amélioration voire un contrôle de certains troubles cutanés liés à l’obésité.

Lymphœdème

Un lymphœdème (parfois éléphantiasis) résulte de la dilatation des vaisseaux lymphatiques avec stase de l’écoulement de la lymphe. L’obésité peut en être une cause commune. Au dos du pied, l’œdème est blanc, indolore, élastique, prenant le godet lors d’une pression forte et prolongée. Ensuite, l’œdème atteint les orteils et le signe de Stemmer devient pathognomonique : l’épaississement et l’infiltration de la peau des orteils empêchent le plissement de leur face dorsale. Au début l’œdème s’estompe en position de décubitus. Par la suite, il devient permanent, prend une consistance scléreuse et s’aggrave lors de poussées infectieuses réalisant au maximum l’éléphantiasis, volumineux œdème intéressant tout le membre. La peau est finement infiltrée, avec accentuation des plis naturels notamment à la base des orteils et une papillomatose verruqueuse caractéristique se développe, ainsi que des papules rugueuses ou des pseudo-vésicules. Cet état est aggravé par des épisodes de lymphangite bactérienne et par l’obstruction des vaisseaux lymphatiques majeurs [15]. Cliniquement, des placards infiltrés à la surface verruqueuse se développent habituellement sur les chevilles.

Hyperkératose plantaire

Une hyperkératose de la sole plantaire se développe fréquemment chez le patient obèse. Cette caractéristique est attribuée à la pression excessive sur la surface plantaire et aux frictions importantes. La marche peut s’avérer progressivement difficile.

Psoriasis

Certaines formes de psoriasis semblent survenir plus fréquemment chez des patients obèses, mais le mécanisme en cause reste inconnu. Tant les patients obèses que les patients psoriasiques partagent des comorbidités communes [16]. Un rôle a été attribué aux cytokines pro-inflammatoires [17-19].

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Dermite de stase

La constellation de signes associés à l’insuffisance veineuse chronique débute par une pigmentation érythémato-brunâtre au niveau de la partie distale des jambes, progressant par la suite avec une accentuation de la pigmentation cutanée et formation possible de placards suintants, aboutissant au risque d’ulcère. L’œdème initial des jambes peut conduire à une zone atrophique dure dénommée lipodermatosclérose. La dermite chronique de stase peut aussi conduire à un éléphantiasis.

L’excès pondéral est responsable d’une contrainte tissulaire au niveau de la peau des jambes [20].

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Vergetures

Les vergetures apparues à l’âge adulte peuvent être présentes entre autres sur l’abdomen, les seins, dans la région inguinale ou sur les bras. Initialement, elles sont caractérisées par un érythème, parfois purpurique qui évolue vers une zone pâle et

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SYNDROME DE FREY

Syndrome de Frey secondaire à un zona hémifacial : une présentation rare H.Ramid, F.Hali, R.Boubsir, S.Chiheb Service de dermatologie et vénérologie CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

Le syndrome auriculotemporal ou syndrome de Frey est l’expression clinique d’une neuropathie parasympathique secondaire à une lésion des fibres du nerf auriculotemporal [1]. Il touche rarement l’enfant; seulement 106 cas pédiatriques ont été publiés dont deux d’origine infectieuse [2]. Son diagnostic est clinique : il se caractérise par une rougeur et une hyperhidrose du visage en regard de la région innervée par le nerf auriculotemporal. Les signes de ce syndrome surviennent lors de stimulus gustatifs dans les cas où le nerf auriculotemporal a été endommagé. Nous rapportons une observation d’une enfant de 3 ans, présentant le syndrome de Frey secondaire à un zona hémifacial.

Observation clinique Il s’agit d’une fillette âgée de 3 ans, issue d’une grossesse bien suivie avec accouchement par voie basse sans extraction instrumentale, ayant comme antécédent un zona de l’hémiface droite au territoire du nerf sous-orbitaire (VII) un an auparavant, sans terrain d’immunodépression congénitale ou acquise.

L’enfant présentait depuis 4 mois des épisodes de flush faits de lésions érythémateuses en partie linéaires avec hypersudation s’étendant de la commissure labiale droite jusqu’à la région prétragienne, récidivants et déclenchés par la mastication, dès les premières bouchées, pour disparaître rapidement après la fin de celle-ci, sans aucun autre signe associé notamment neurologique. L’examen dermatologique ne retrouvait pas de lésions spécifiques à l’état normal, mis à part des cicatrices atrophiques dans la région jugale interne (Fig. 2).

Un test de provocation était réalisé par la consommation d’aliments sucrés, objectivant l’érythème et l’hyperhidrose hémifaciale droite apparaissant quelques minutes après l’ingestion (Fig.1), et disparaissant dans l’heure qui suit (Fig. 2), permettant ainsi de poser le diagnostic de syndrome de Frey secondaire à une atteinte du ganglion géniculé au niveau de la région ptérygopalatine par un zona du territoire V2.

La patiente était traitée par une crème à base d’atropine 0,5% associée à une crème anti-rougeur entrainant une légère amélioration.

Discussion L’originalité de notre observation réside dans la rareté du syn-

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drome de Frey chez l’enfant, et dans l’étiologie infectieuse qui est exceptionnelle. A notre connaissance, seulement deux cas pédiatriques de syndrome de Frey secondaire à une infection ont été publiés dans la littérature [4].

Le syndrome de Frey est une manifestation cutanée faciale associant une hypersudation et une rougeur liée à une réinnervation aberrante des fibres parasympathiques du nerf auriculotemporal après une lésion de ces dernières.

Il est très rare chez l’enfant. Une recherche sur Pubmed a permis de recenser 57 articles, avec 106 cas d’enfants atteints de syndrome de Frey entre 1945 et 2016 [5-6]. Ce sont le plus souvent des cas isolés mais quelques séries sont aussi décrites, la plus grande à notre connaissance regroupant 9 enfants [7].

L’étiologie la plus fréquente semble être le traumatisme obstétrical lors de l’accouchement par voie basse, avec extraction instrumentale (56,4%) par application de forceps ou de spatules pendant quelques minutes au niveau de la région malaire du fœtus [2] suivie par des causes traumatiques postnatales (chirurgie parotidienne (9,9%), curage ganglionnaire, traumatisme) puis des causes tumorales (2,9%), infectieuses (1,9%) et malformatives (0.9%)[2].

Sur le plan physiologique, le nerf auriculotemporal amène les fibres parasympathiques végétatives à la glande parotide ainsi que les fibres sympathiques vasomotrices et sécrétomotrices à la peau de la région pré-auriculaire. À la suite d’une lésion (par un abcès parotidien, un traumatisme, une chirurgie mandibulaire, une parotidectomie…), les fibres parasympathiques peuvent être lacérées. En tentant de rétablir l’innervation

Fig. 1

Fig. 2

Lésions érythémateuses, oedémateuses, partiellement linéaires de l’hémiface droite s’étendant de la région prétragienne jusqu’au menton 15 minutes après la consommation d’aliments sucrés. Il existe une importante hyperhidrose ( ) ainsi que du larmoiment ( ).

Une heure après le test de provocation, l’hyperhidrose et le larmoiment ont disparu et l’érythème est atténué. Les cicatrices atrophiques consécutives à l’herpès zoster sont nettement visibles

par la repousse des fibres nerveuses, ces fibres peuvent se régénérer le long des fibres sympathiques créant ainsi une communication entre elles. À cause de ces connexions nerveuses aberrantes, les glandes sudoripares sont involontairement activées et les joues du patient deviennent rouges et humides, lorsque la salivation est stimulée.

L’atteinte du nerf auriculotemporal par le virus de la varicelle VZV (Varicella Zoster Virus) a été rapportée dans deux observations [4,8]. Le VZV reste alors latent au niveau du ganglion trigéminé pour se réactiver dans un contexte d’immunosuppression réalisant une éruption vésiculeuse douloureuse cutanéo-muqueuse au niveau du territoire innervé par le nerf atteint, associée à des symptômes à type de dysesthésie et de brûlures. La lésion des fibres du nerf trijumeau peut provoquer des cicatrices aberrantes au niveau de la loge parotidienne, entraînant une atteinte du nerf auriculotemporal [2].

Chez l’enfant, on distingue deux formes cliniques du syndrome de Frey : unilatérales, de loin les plus fréquentes (85,7 %), le plus souvent dues à un traumatisme périnatal, mais pouvant être dues à d’autres causes d’atteinte locorégionale, et

bilatérales (14,2%) [2], dues probablement à des aberrations congénitales avec un croisement anormal des fibres des nerfs crâniens ou une anomalie au niveau de la gaine de myéline autour de ces fibres nerveuses [9,10].

En pédiatrie, l’âge de survenue de ce syndrome correspond le plus souvent au moment de la diversification, soit en moyenne 4 à 6 mois après la naissance. Deux explications peuvent être données : période de latence correspondant à la régénération des fibres, et introduction de stimulus gustatifs particuliers : aliments de saveur sucrée et acide, et nécessitant la mastication [11-14]. Le début de la symptomatologie le plus souvent après la diversification est crucial, puisqu’il évoque pour les parents et les médecins un diagnostic d’allergie alimentaire.

Il se manifeste par un érythème le plus souvent linéaire, allant de la commissure labiale à la région prétragienne, mais pouvant également atteindre le menton, la région zygomatique, l’orbite, le pavillon de l’oreille et la région temporale. Parfois on note l’association de quelques symptômes tels que la chaleur, et l’hypersudation locale, comme c’est le cas chez notre patiente. Aucun symptôme d’hypersensibilité immédiate

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SYNDROME DE FREY

telle que le prurit, des papules urticariennes, un angiœdème, ou de troubles digestifs ou respiratoires, ou de malaise n’a été observé. Ces symptômes apparaissent quelques secondes à quelques minutes après l’ingestion des aliments, et disparaissent spontanément entre 5 et 120 minutes après la fin du repas [2]. Au début des symptômes, les aliments déclenchants sont le plus souvent les fruits (pomme, poire, banane, et orange). Dans un second temps, les symptômes semblent apparaitre à chaque prise alimentaire, avec une plus grande intensité pour les aliments acides et sucrés.

Le diagnostic de syndrome de Frey est clinique, mais des tests diagnostiques existent : le test de provocation par ingestion ou mastication d’aliments incriminés chez le patient [15] ; le test de Minor ou test à l’amidon-iodé est un test colorimétrique visant à délimiter les zones cutanées atteintes d’hypersudation ; la thermographie infrarouge est une technique permettant d’obtenir une image thermique aidant à repérer les anomalies de températures locales. Ces tests ne sont quasiment pas utilisés en pédiatrie.

Etant donné que le principal diagnostic différentiel est l’allergie alimentaire, Il faut être vigilant et certifier l’absence d’allergie par un interrogatoire policier des signes fonctionnels associés, la réalisation de tests cutanés et le dosage d’IgE spécifiques.

Alors que l’exploration allergologique semble inutile dans les formes unilatérales, elle paraît nécessaire dans les formes bilatérales [15].

De multiples traitements (injection de toxine botulique, médicaments anticholinergiques, chirurgie) ont été décrits dans la littérature visant schématiquement à interrompre la commande nerveuse [16]. Cependant, l’abstention thérapeutique est la règle en pédiatrie. La plupart des cas rapportés n’ont bénéficié d’aucun traitement.

L’évolution à long terme est favorable. Seulement 20 cas ont fait l’objet d’un suivi [2]. Très rarement, les signes régressent spontanément en quelques semaines à quelques mois [17,18].

Le plus souvent, les symptômes semblent persister mais s’atténuer entre 2 et 5 ans, en fréquence, en intensité et par rapport aux facteurs déclenchants.

Conclusion

Le syndrome de Frey en pédiatrie est une affection très rare et méconnue. Souvent confondu avec une allergie alimentaire, il paraît donc nécessaire de former les médecins à diagnostiquer ce syndrome, afin de rassurer les parents, et d’éviter des régimes d’éviction inutiles.

Le diagnostic du syndrome de Frey est facile étant donné ses caractéristiques cliniques. Son évolution bénigne justifie l’abstention thérapeutique.

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DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT: Bellozal 20 mg, comprimés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Chaque comprimé contient 20 mg de bilastine. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1 du RCP. FORME PHARMACEUTIQUE: Comprimé.

Comprimés blancs, ovales, biconvexes, muni d’une barre de cassure (longueur 10 mm, largeur 5 mm). La barre de cassure n’est là que pour faciliter la prise du comprimé, elle ne le divise pas en doses égales. DONNEES CLINIQUES: Indications thérapeutiques: Traitement symptomatique de la rhinoconjonctivite allergique (saisonnière et perannuelle) et de l’urticaire. Bellozal est indiqué chez les adultes et adolescents (âgés de 12 ans ou plus). Posologie et mode d’administration: Posologie: Adultes et adolescents (12 ans et plus): 20 mg (1 comprimé) une fois par jour pour soulager les symptômes de la rhinoconjonctivite (saisonnière et perannuelle) et de l’urticaire. Le comprimé doit être pris une heure avant ou deux heures après la prise d’aliments ou de jus de fruits (voir rubrique 4.5 du RCP). Populations spéciales: Personnes âgées: Un ajustement de la dose n’est pas requis chez les patients âgés (voir rubriques 5.1 et 5.2 du RCP). Insuffisance rénale: Un ajustement de la dose n’est pas requis chez les patients atteints d’insuffisance rénale (voir rubrique 5.2 du RCP). Insuffisance hépatique: On ne dispose d’aucune expérience clinique chez les patients présentant une insuffisance hépatique. Étant donné que la bilastine n’est pas métabolisée et qu’elle est principalement excrétée par voie rénale, une insuffisance hépatique ne devrait pas augmenter l’exposition systémique au-dessus de la marge de sécurité. Un ajustement de la dose n’est donc pas requis chez les patients atteints d’insuffisance hépatique (voir rubrique 5.2 du RCP). Population pédiatrique: Il n’y a pas d’utilisation justifiée de bilastine chez les enfants âgés de 0 à 2 ans dans les indications de la rhinoconjunctivite allergique et de l’urticaire. La sécurité et l’efficacité chez les enfants de moins de 12 ans n’ont pas encore été établies. Durée du traitement: Pour la rhinite allergique, le traitement devrait être limité à la période d’exposition aux allergènes. Pour la rhinite allergique saisonnière, le traitement pourrait être interrompu après la disparition des symptômes, et rétabli à leur réapparition. Dans la rhinite allergique pérenne, un traitement en continu peut être proposé aux patients pendant les périodes d’exposition aux allergènes. Pour l’urticaire, la durée du traitement dépend du type des plaintes, de leur durée et de leur évolution. Mode d’administration: Voie orale. Le comprimé doit être avalé avec de l’eau. Il est recommandé de prendre la dose quotidienne en une seule prise. CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité à la substance active de la bilastine ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1 du RCP. EFFETS INDESIRABLES: Résumé du profil de sécurité: L’incidence des effets indésirables chez les patients atteints de rhinoconjonctivite allergique ou d’urticaire chronique idiopathique traités avec 20 mg de bilastine dans les essais cliniques était comparable à celui des patients ayant reçu un placebo (12,7 % contre 12,8 %). Les études cliniques de phase II et III effectuées au cours du développement clinique comprenaient 2525 patients traités par des doses différentes de bilastine, dont 1697 ont reçu 20 mg de bilastine. Dans ces études, 1362 patients ont reçu un placebo. Les effets indésirables le plus fréquemment rapportés chez les patients recevant 20 mg de bilastine dans l’indication rhinoconjonctivite allergique ou l’urticaire idiopathique chronique, étaient les céphalées, la somnolence, les étourdissements et la fatigue. Ces réactions indésirables se sont manifestées à une fréquence comparable chez les patients ayant reçu un placebo. Résumé des effets indésirables: Les effets indésirables pouvant au moins être liés à la bilastine et signalés chez plus de 0,1% des patients ayant reçu 20 mg de bilastine pendant le développement clinique (N=1697) sont présentés ci-après. La fréquence est définie comme suit: Très fréquent (≥1/10). Fréquent (≥1/100 à <1/10). Peu fréquent (≥1/1.000 à <1/100). Rare (≥1/10.000 à <1/1.000). Très rare (<1/10.000). Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Les réactions rares, très rares et celles dont la fréquence est inconnue n’ont pas été incluses. Pour les fréquences mentionnées ci-dessous: N=1697 pour 20 mg de bilastine et N=2525 pour toutes les doses de bilastine. Infections et infestations: Peu fréquent: Herpès oral (20 mg de bilastine: 0.12% / toutes doses de bilastine: 0.08%). Troubles du métabolisme et de la nutrition: Peu fréquent: Augmentation de l’appétit (20 mg de bilastine: 0.59% / toutes doses de bilastine: 0.44%). Affections psychiatriques: Peu fréquent: Anxiété (20 mg de bilastine: 0.35% / toutes doses de bilastine: 0.32%), Insomnie (20 mg de bilastine: 0.12% / toutes doses de bilastine: 0.16%). Affections du système nerveux: Fréquent: Somnolence (20 mg de bilastine: 3.06% / toutes doses de bilastine: 3.25%), Maux de tête (20 mg de bilastine: 4.06% / toutes doses de bilastine: 3.56%). Peu fréquent: Étourdissements (20 mg de bilastine: 0.83% / toutes doses de bilastine: 0.91%). Affections de l’oreille et du labyrinthe: Peu fréquent: Acouphènes (20 mg de bilastine: 0.12% / toutes doses de bilastine: 0.08%), Vertiges (20 mg de bilastine: 0.18% / toutes doses de bilastine: 0.12%). Affections cardiaques: Peu fréquent: Bloc de branche droit (20 mg de bilastine: 0.24% / toutes doses de bilastine: 0.20%), Arythmie sinusale (20 mg de bilastine: 0.30% / toutes doses de bilastine: 0.20%), QT prolongé à l’ECG (20 mg de bilastine: 0.53% / toutes doses

de bilastine: 0.40%), Autres anorTicket mod.

Ticket mod.

Prix Public malités de l’ECG (20 mg de bilasordinaire préfér. tine: 0.18% / toutes doses de bilastine: 0.24%). Affections respi- 30 comp.

5,85 € 11,53 € 5,85 € ratoires, thoraciques et médiastinales: Peu fréquent: 50 comp.

9,29 € 15,69 € 9,29 € Dyspnée (20 mg de bilastine: 0.12% / toutes doses de bilastine: 0.08%), Gêne nasale (20 mg de bilastine: 0.12% / toutes doses de bilastine: 0.08%), Sécheresse nasale (20 mg de bilastine: 0.18% / toutes doses de bilastine: 0.24%).

Affections gastro-intestinales: Peu fréquent: Douleur dans la partie supérieure de l’abdomen (20 mg de bilastine: 0.65% / toutes doses de bilastine: 0.55%), Douleur abdominale (20 mg de bilastine: 0.30% / toutes doses de bilastine: 0.20%), Nausées (20 mg de bilastine: 0.41% / toutes doses de bilastine: 0.40%), Maux d’estomac (20 mg de bilastine: 0.18% / toutes doses de bilastine: 0.16%), Diarrhée (20 mg de bilastine: 0.24% / toutes doses de bilastine: 0.24%), Bouche sèche (20 mg de bilastine: 0.12% / toutes doses de bilastine: 0.24%), Dyspepsie (20 mg de bilastine: 0.12% / toutes doses de bilastine: 0.16%), Gastrite (20 mg de bilastine: 0.24% / toutes doses de bilastine: 0.16%).

Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Peu fréquent: Prurit (20 mg de bilastine: 0.12% / toutes doses de bilastine: 0.16%). Troubles généraux et anomalies au site d’administration: Peu fréquent: Fatigue (20 mg de bilastine: 0.83% / toutes doses de bilastine: 0.75%), Soif (20 mg de bilastine: 0.18% / toutes doses de bilastine: 0.16%), Amélioration d’un problème préexistant (20 mg de bilastine: 0.12% / toutes doses de bilastine: 0.08%), Pyrexie (20 mg de bilastine: 0.12% / toutes doses de bilastine: 0.12%), Asthénie (20 mg de bilastine: 0.18% / toutes doses de bilastine: 0.16%).

Investigations: Peu fréquent: Augmentation de la gamma-glutamyltransférase (20 mg de bilastine: 0.41% / toutes doses de bilastine: 0.32%), Augmentation de l’alanine aminotransférase (20 mg de bilastine: 0.30% / toutes doses de bilastine: 0.20%), Augmentation de l’aspartate aminotransférase (20 mg de bilastine: 0.18% / toutes doses de bilastine: 0.12%), Augmentation de la créatinine dans le sang (20 mg de bilastine: 0.12% / toutes doses de bilastine: 0.08%), Augmentation des triglycérides sanguins (20 mg de bilastine: 0.12% / toutes doses de bilastine: 0.08%), Prise de poids (20 mg de bilastine: 0.47% / toutes doses de bilastine: 0.48%). Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles) : Palpitations et tachycardie ont été observées au cours de la période post-commercialisation. Description d’une sélection d’effets indésirables. Les effets indésirables rapportés le plus fréquemment étaient deux effets fréquents (somnolence et maux de tête) et deux effets peu fréquents (étourdissements et fatigue). Leurs fréquences avec la bilastine versus placebo étaient de 3,06% contre 2,86% pour la somnolence; 4,01% contre 3,38% pour les maux de tête; 0,83% contre 0,59% pour les vertiges et 0,83% contre 1,32% pour la fatigue. Presque tous les effets indésirables, inclus dans le tableau ci-dessus, étaient observés avec une incidence similaire que les patients soient traités par de la bilastine 20 mg ou un placebo. L’information recueillie au cours de l’expérience post-commercialisation confirme le profil d’innocuité observé au cours du développement clinique. Population pédiatrique: La fréquence, le type et la sévérité des effets indésirables chez les adolescents (12 à 17 ans) au cours du développement clinique étaient les mêmes que chez les adultes. Les renseignements recueillis dans cette population (adolescents) au cours de l’expérience post-commercialisation a confirmé les conclusions des essais cliniques. Déclaration des effets indésirables suspectés. La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté en Belgique via l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance, EUROSTATION II, Place Victor Horta, 40/40, B-1060 Bruxelles, Site internet: www.afmps.be, e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be et au Luxembourg via la Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des médicaments, Villa Louvigny – Allée Marconi, L- 2120 Luxembourg, Site internet: www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html. MODE DE DELIVRANCE: Médicament soumis à la prescription médicale. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: Menarini International Operations Luxembourg S.A. - 1, Avenue de La Gare, L-1611 Luxembourg. NUMERO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: BE381211. DATE DE PREMIERE AUTORISATION / DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION: Date de première autorisation: 22/11/2010. Date de dernier renouvellement: 7/10/2015. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE: 02/2017.

Ceci est la version courte du RCP. Les rubriques ne sont pas reprises dans leur intégralité. Pour avoir plus d’informations, se référer à la version complète du RCP.

BEL-33/March 2017

Traitement symptomatique de la rhinoconjonctivite allergique (saisonnière et perannuelle) et de l’urticaire

S c i e n c e N e w s Des patchs pour traiter les rides Une étude contrôlée a permis d’évaluer l’action anti-rides des patchs à long terme au niveau des rides canthales latérales, ainsi que l’amélioration à court terme de l’aspect global du visage à travers la réduction de la contraction musculaire et de la profondeur des rides existantes et la prévention de nouvelles rides dynamiques.

D’après l’analyse des mesures moyennes relatives aux élastomères, aucun changement significatif n’a été observé au niveau des paramètres évalués après 15, 30 et 60 minutes d’application du patch. Une réduction significative de la rugosité cutanée a été constatée 15 minutes après l’application à court terme et jusqu’à 60 minutes après l’application à long terme. Ces changements n’ont pas été observés au niveau de la région controlatérale, utilisée comme témoin.

Les auteurs ont conclu que l’utilisation de patchs topiques améliore l’aspect des rides canthales latérales dès la première heure suivant leur application. Les auto-évaluations ont révélé que l’utilisation des patchs pendant 3 semaines entraîne une amélioration subjective des rides canthales latérales sur une période de 2 heures.

J Cosmet Dermatol. 2017 Aug 28. Antiwrinkle effect of topical adhesive pads on crow’s feet: How long does the effect last for? Mazzarello V, Ferrari M, Bulla A, Piu G, Montella A.

Incontournable la dermatoscopie dans le diagnostic des tumeurs cutanées amélanotiques Une étude a pu déterminer comment la dermatoscopie participe à l’exactitude du diagnostic des tumeurs cutanées non pigmentées. Des échantillons de 2 072 lésions néoplasiques bénignes et malignes ainsi que d’autres pathologies inflammatoires ont été prélevés.

Les images, réalisées avec et sans dermatoscope, ont été présentées pour examen à 95 experts ayant différents niveaux d’expérience. Les résultats ont révélé une aire sous la courbe (ASC) significativement supérieure pour les images réalisées à l’aide d’un dermatoscope par rapport à celles réalisées sans dermatoscope (0,68 vs 0,64, p < 0,0001). Parmi 51 diagnostics possibles, le diagnostic correct a été établi dans 33,1 % des cas avec dermatoscopie et dans 26,4 % des cas sans dermatoscopie (p < 0,001).

La fréquence de diagnostics spécifiques corrects pour les lésions malignes a augmenté de 40,2 % à 51,3 % lorsque les spécialistes recouraient à la dermatoscopie. Lorsque l’ensemble des tumeurs malignes était pris en considération, la fréquence du choix de la stratégie de contrôle appropriée a augmenté de 78,1 % sans dermatoscopie à 82,5 % avec dermatoscopie. Au vu des résultats de ces études, la dermatoscopie améliore l’exactitude du diagnostic et le contrôle des mélanomes amélanotiques.

Réf : J Am Acad Dermatol. 2017 Sep 20. Accuracy of dermatoscopy for the diagnosis of nonpigmented cancers of the skin. Sinz C and all.

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565 étudiants francophones seulement en première année de médecine !

Seuls 696 candidats sur les 3.473 inscrits à l’examen d’entrée en médecine et en dentisterie, le 8 septembre dernier, ont réussi l’épreuve. Il ne reste toutefois que 565 lauréats inscrits en première année de médecine, or le quota prévu pour 2023 en suppose 607, rapporte Le Soir mardi.

L’UCL décroche plus de 200 lauréats, soit plus du triple que sa rivale ULB, qui fait même moins bien que l’UMons. En outre, le chiffre global de 647 candidats médecins ne signifie pas qu’ils se sont tous inscrits en première année, puisque certains d’entre eux, qualifiés de ‘reçus-collés’ avaient réussi les 45 unités de crédits qui leur ont permis d’accéder directement au deuxième bac. 82 lauréats sont dans cette situation.

Les dermatologues s’inquiètent pour la peau des Français La Société Française de Dermatologie (SFD) a dévoilé les résultats d’une enquête lancée en 2015 dans le but d’évaluer la prévalence des maladies de peau, mais aussi leur impact psychologique, sociétal, économique, ainsi que leur répercussion sur la vie professionnelle et les loisirs des personnes atteintes. Cette étude a été réalisée sur un échantillon de 20.000 Français représentatif de la population française de 15 ans et plus. Le Professeur Khaled Ezzedine, professeur en dermatologie au CHU Henri Mondor de Créteil, a dévoilé que « 16 millions de Français souffrent de maladies de peau, soit un Français sur trois. Les femmes sont plus touchées que les hommes. » Le top 5 de ces affections : acné, eczéma, psoriasis, maladies liées au cuir chevelu et mycoses. Stéphane Heas, sociologue, explique « 46 % des personnes souffrant d’acné on eût un arrêt de travail, 45,2 % des patients atteints de dermatose déclarent souffrir dans leur vie personnelle et 39,2 % d’entre eux sont gênés dans leur vie professionnelle. » Il poursuit en précisant que « contrairement aux autres personnes malades, ceux qui sont concernés par les affections cutanées sont touchés par l’aspect visible de la chose ». De fait, une maladie de peau fait partie des pathologies les plus stigmatisantes et stéréotypantes. Pour plus de la moitié d’entre eux, cela conduit à des états dépressifs et d’anxiété. « Il n’est pas rare qu’un malade atteint d’une affection chronique et invalidante songe au suicide », souligne Stéphane Heas. Bien souvent, ces maladies sont mal connues et ont mauvaise réputation. Les personnes atteintes peuvent donc mettre du temps avant d’aller consulter, soit par peur, soit par gêne. Lutter contre l’errance médicale est une priorité et apparaît clairement comme une préoccupation de santé publique.

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1. Source: Internal calculations based on IMS Health Database retail audit of drugs and food supplements in Belgium, ATOPIE MARKET, full year 2016 2. Boralevi F., Saint Aroman M., Delarue A., Raudsepp, H., Kaszuba A., Bylaite M., Tiplica GS. Long-term emollient therapy improves xerosis in children with atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014; 28(11): 1456-62.

3. G.S. Tiplica, A. Kaszuba, L. Malinauskiene, P. Konno, F. Boralevi, E. Garrigue, M. Saint-aroman, A. Delarue.

The regular use of emollients prevents flares in children with atopic dermatitis and reduces corticosteroid consumption: a randomized controlled study. Pediatr Dermatol. 2017 Mar 7.

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psoriasis

Traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère : pas forcément d’algorithme de prescription mais un choix ciblé sur le profil du patient D’après une interview réalisée par Barbara Simon

Dans le cadre de la Journée mondiale du Psoriasis du 29 octobre dernier, la rédaction de DermActu a rencontré le Docteur Fabienne Willaert (ULB - Erasme /La Hulpe) qui s’occupe, depuis 1991, d’une consultation spécialisée du psoriasis. Elle a rejoint, en 2008, le groupe de consultance, de travail et de recommandations du BPWG (Belgian Psoriasis Working Group) placé sous la présidence du Professeur Michel de la Brassine (ULg). Le moment est venu de dresser un bilan des plus encourageants en matière de biothérapies et aussi d’insister sur le fait que l’arsenal thérapeutique qui permet d’atteindre un PASI toujours plus élevé, des résultats probants au niveau de la qualité de vie est, heureusement, très diversifié et très étoffé. En effet, chaque psoriasis est différent et chaque psoriasique a un vécu spécifique, deux éléments primordiaux dont les dermatologues doivent impérativement tenir compte.

DermActu : Depuis quelques années, les biothérapies ont permis à certains patients atteints de forme sévère de psoriasis de «revivre», comme ils le disent. Les résultats sont de plus en plus probants, entre autres, avec le secukinumab. Quelles conclusions pouvez-vous, dans votre pratique quotidienne, tirer en la matière ?

Docteur Fabienne Willaert : « Lorsqu’on parle de cette avancée thérapeutique, il faut rappeler que seul le psoriasis modéré à sévère en plaques rentre dans les critères de remboursement des biothérapies (anti-TNF alpha, anti-IL12/23 et anti-IL 17) et de l’aprémilast (anti-PDE4).Toutes ces classes thérapeutiques, tous ces médicaments sont remboursés, chez nous, selon les mêmes critères. Il y a donc bel et bien de la place pour toutes les molécules. Le panel et le choix à disposition se sont élargis, et c’est tout bénéfice tant pour le médecin que pour le patient. Cela pourrait pour certains être considéré comme quelque peu redondant, mais en pratique je ne pense pas que cela soit réellement le cas puisqu’il y a aussi une grande diversité de patients, et que surtout le psoriasis est une maladie généralement au long cours. Même si l’on dénombre des patients chez lesquels le psoriasis est parti spontanément, avouons que la plupart du temps, le psoriasis évolue selon un mode chronique. Et, en tant que praticien, il est très appréciable d’avoir plusieurs cartouches dans son arsenal thérapeutique. On peut parfois observer une bonne réponse initiale, et puis ensuite avoir une perte de réponse secondaire. En cas de perte de réponse secondaire, le dermatologue devra d’abord voir s’il n’y a pas un élément déclencheur, comme par exemple l’introduction d’un nouveau médicament, ou l’apparition d’un foyer infectieux. Mais si en cas d’absence de réponse secondaire, aucune explication à cette poussée n’a pu être trouvée, le praticien pourra alors se tourner vers une autre molécule. Il ne faut, en tout cas, pas gaspiller trop vite ses munitions.

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Docteur Fabienne Willaert

De plus, la patience est parfois requise. En effet, il ne faut pas, sous prétexte que le corps médical dispose d’un large choix thérapeutique, changer trop vite de traitement. Il convient toujours d’abord, selon moi, d’optimiser le traitement en cours. » DermActu : Démarrez-vous toujours une biothérapie avec une molécule de référence ?

Docteur Fabienne Willaert : « Etant donné que toutes les molécules figurent sous le même système de remboursement, nous ne sommes pas obligés, dans ce contexte, d’être sous un algorithme de prescription particulier. Notre rôle de praticien est évidemment de cerner le profil des patients qui tient compte de leurs éventuelles comorbidités et de leur mode de vie. Il n’est pas rare d’avoir en consultation des patients qui viennent avec une demande bien précise, après avoir fait leur « shopping médical » sur Internet ou auprès de leur entourage !

Après les avoir éclairés sur les avantages et les désavantages de chaque traitement, ils comprennent toutefois la complexité de la situation et suivent nos recommandations. Le patient,

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par définition, doit suivre les recommandations du médecin et pas le contraire ! Mais si le patient, tenté par une plus grande chance de rapidité d’action souhaite se voir prescrire le traitement dont il a entendu parler, qu’il est prêt à assumer les risques d’un recul plus limité d’une molécule récente, et que cette molécule convient à son profil, je ne vois honnêtement pas de raison de la lui refuser. » DermActu : Face à l’offre assez vaste de biothérapies actuellement disponibles dans cette indication, peut-on dire que le praticien «pioche» en fonction de celle qu’il considère comme la meilleure, en tenant compte du vécu de son patient ?

Docteur Fabienne Willaert : « Je n’aime pas le terme « piocher » parce que cela laisse sous-entendre que l’on choisit sans critères bien précis. Ce n’est évidemment pas le cas !

Le médecin donne la préférence à l’un ou l’autre traitement en fonction des comorbidités. Ainsi par exemple, en cas de maladie de Crohn associée, les anti-IL-17 font l’objet de mises en garde spéciales et la préférence ira à l’adalimumab, l’infliximab ou l’ustékinumab. Ce dernier sera aussi un premier choix en cas d’antécédent de tuberculose latente ou chez les patients moins compliants. En cas d’antécédent de cancer en rémission, je choisirai prioritairement l’étanercept ou l’aprémilast... Le patient, quant à lui, a son mot à dire concernant le mode et la fréquence d’administration. Les biothérapies s’administrent sous forme d’injection et pour certains patients, cela pose problème. Pour ces personnes, et aussi pour celles qui voyagent très souvent, l’aprémilast qui s’administre per os et qui ne doit pas se conserver au réfrigérateur représente une option intéressante. Pour les biothérapies, la fréquence des injections varie considérablement d’une molécule à l’autre, allant d’une injection par semaine à une injection toutes les 12 semaines ; là aussi le patient peut avoir une préférence...

D’autres sont tout simplement réticents à tout traitement hormis les topiques ! Mais, dans ce contexte, le dermatologue doit insister sur le point suivant : il paraît opportun de traiter l’inflammation générale. Le psoriasis raccourcit la durée de vie, surtout en cas de psoriasis fortement inflammatoire, principalement en raison des comorbidités cardiovasculaires ! Les anti-IL 17 (secukinumab et ixekizumab), derniers arrivés, sont impressionnants et séduisent par leur rapidité d’action chez une majorité de patients. Mais gardons-nous de promettre au patient un résultat que nous ne pouvons garantir, ni d’un point de vue rapidité, ni d’un point de vue efficacité ! Malgré l’arsenal thérapeutique élargi, le dermatologue ne peut jamais promettre, -y compris avec les dernières molécules arrivées - à un patient qu’il sera totalement blanchi. Rappelons également qu’il est possible d’obtenir parfois même aussi rapidement, à titre individuel, un PASI 90 ou 100 avec toutes les autres biothérapies disponibles. Mais en termes de pourcentage, les chiffres sont plus bas, voire nettement plus bas... Enfin, l’aspect du recul me paraît important. Avec les derniers traitements mis à disposition, le profil de sécurité est, certes, bon, voire très bon, mais il convient de ne pas oublier que nous n’avons tout de même pas encore de recul à long terme. Et ce, même si le recul à moyen terme est déjà satisfaisant. Pourquoi ? Tout simplement parce que même si les anti-IL 17 ne sont arrivés sur le marché en Belgique qu’il y a un an et demi, il y a tout de même d’abord précédemment eu les études cliniques. » DermActu : D’autres molécules sont encore dans le pipeline. Pensez-vous que des molécules « révolutionnaires » vont encore arriver, ou que les futurs traitements devraient davantage aider à traiter des patients qui n’auraient peutêtre pas répondu assez favorablement aux biothérapies actuellement disponibles ?

Docteur Fabienne Willaert : « Ce que nous obtenons au-

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psoriasis

jourd’hui comme résultat est déjà spectaculaire ! Cela change la vie des patients. Avant l’arrivée toute proche de nouveaux traitements, je pense qu’il serait avant tout idéal d’avoir des bio-marqueurs pour chaque molécule déjà présente sur le marché. On sait déjà que le phénotype HLAcw6 par exemple est lié à une probable bonne réponse à l’ustékinumab. En administrant directement au patient le meilleur traitement en fonction de son profil sanguin ou immunologique, on gagnerait du temps... et de l’argent ! L’intérêt des nouveaux traitements sera surtout d’avoir encore une arme supplémentaire à proposer au patient qui résiste(rait) ou qui échappe(rait) secondairement à ce qui existe déjà. On pourra peut-être avoir des traitements encore plus performants en termes de maintien de la réponse. Alors qu’il y a encore quelques années la plupart des patients et les médecins étaient très satisfaits avec un PASI 75, praticiens et patients aimeraient actuellement viser le plus souvent possible ce que l’on appelle le PASI 90, c’est-à-dire la diminution de 90% des lésions avant traitement. Même si certains patients sont encore très contents avec un PASI 75 ou avec simplement l’absence ou une diminution du prurit, d’autres souhaitent plus. Certains patients veulent avoir un PASI 100 avec une absence totale de lésions. Ce n’est pas étonnant : les études montrent une qualité de vie bien meilleure dans ce cas-là. De plus, les patients blanchis acceptent très mal la réapparition de petites plaques, même en nombre limité ! » DermActu : L’arrivée de nouvelles molécules qui sont dans le pipeline va-t-elle peut-être ouvrir la porte à d’autres indications, comme les femmes enceintes, certaines catégories d’enfants en bas âge, le psoriasis de naissance, etc. ?

Docteur Fabienne Willaert : « Pour les enfants, il y a l’ustékinumab, remboursé dès l’âge de 12 ans, et tout récemment l’adalimumab, remboursé dès l’âge de 4 ans. Il reste, certes, des psoriasis qui échappent encore aux critères de remboursement mais c’est déjà une belle avancée. Pour les femmes enceintes, il y a de nombreuses grossesses qui se déroulent sans problème sous biothérapie, mais cela reste une contre-indication. Il convient, pour les enfants comme pour les femmes enceintes ou encore, par exemple, pour d’autres catégories de patients à risque, de voir effectivement au cas par cas et d’évaluer le ratio risques/bénéfices. Chez une patiente bénéficiant d’adalimumab pour psoriasis associé à une maladie de Crohn, le gynécologue estimera parfois que le risque d’une poussée de Crohn serait plus délétère pour le bébé et maintiendra dès lors la biothérapie. »

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Dermactu : Concernant le psoriasis de forme légère, on dit souvent que les patients qui en souffrent sont ‘les éternels oubliés’. Quel est votre avis sur la question ?

Docteur Fabienne Willaert : « Tout à fait. Pour ce qui est des psoriasis modérés à légers, il est vrai que ces dernières années, il n’y a pas vraiment eu de nouveautés dans les traitements topiques. Gardons à l’esprit que même pour un psoriasis plus limité, on doit parfois prescrire un traitement général. Cela peut être le cas, par exemple, pour un psoriasis peu étendu mais qui se situe dans des zones comme le visage, le dos des mains, ou encore la zone génitale et qui résiste aux traitements locaux. Dans ce contexte, le dermatologue peut être amené à prescrire si nécessaire du méthotrexate ou de la ciclosporine. Les études montrent que malheureusement certains patients restent trop longtemps avec des traitements locaux inefficaces et dont ils ne sont pas satisfaits. De plus, le prurit occasionné par un « petit psoriasis » est souvent peu pris en compte par le médecin car non visible. Or, il semble que pour bon nombre de patients, la disparition du prurit impactant parfois lourdement le sommeil est un objectif majeur.

N’oublions pas aussi que le psoriasis est une maladie avec un impact psycho-social important. Les psoriasiques présentent une diminution de l’estime d’eux-mêmes et ont peur d’être rejetés socialement. Dans certains pays, les biothérapies sont aussi remboursées sur base d’autres critères qu’en Belgique.

Chez nous, les critères de remboursement se basent, pour rappel, sur le PASI et le BSA, qui sont des critères axés sur l’atteinte visuelle cutanée pure. Dans d’autres pays, les critères de remboursement prennent aussi en compte l’index de qualité de vie. Ce DLQI (Dermatology Life Quality Index) établit un score sur 30 relatif à l’impact de la maladie psoriasique sur la vie des psoriasiques en général, notamment sur le plan socioprofessionnel, intime, ou encore concernant la pratique d’un sport. Un score de 10 sur 30 permet aux patients de ces pays d’obtenir le remboursement pour les biothérapies et l’aprémilast, au même titre que le PASI et le BSA. On parle ici bel et bien d’atteintes plus limitées au niveau génital, des ongles, du visage ou du dos des mains. C’est ce que l’on aimerait obtenir ici aussi en Belgique. » DermActu : Le secukinumab a été, en 2016, reconnu dans le traitement du rhumatisme psoriasique. En tant que dermatologue, avez-vous été approchée dans ce cadre-là ?

Docteur Fabienne Willaert : « Je m’occupe de la consultation spécialisée du psoriasis depuis 1991. A cette époque, on considérait que le dermatologue s’occupait uniquement de gérer l’aspect de la peau. Or, bien des patients psoriasiques, les jeunes en particulier, ne consultent pas d’autres médecins. Ils souffrent de psoriasis et ne présentent pas d’autre problème de santé. Et c’est vraiment important que le dermatologue effectue un petit interrogatoire auprès du patient, même pour les psoriasis peu étendus, pour rechercher les comorbidités. Et la comorbidité à rechercher en priorité, car elle est vraiment fréquente, est l’atteinte d’arthrite psoriasique. Cette atteinte articulaire varie, selon les études, de 20 à 25%. Insistons sur le fait qu’il ne suffit pas de poser la question une fois pour toutes au patient.

En effet, cette atteinte peut survenir, c’est d’ailleurs le cas le plus souvent, bien des années après la primo atteinte cutanée. Il est donc recommandé de poser cette question en moyenne une fois par an aux patients psoriasiques. En

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▼Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir la notice complète pour les modalités de déclaration des effets indésirables. Dénomination : Cosentyx 150 mg solution injectable, en seringue préremplie / Cosentyx 150 mg solution injectable, en stylo prérempli Composition : Chaque seringue préremplie contient 150 mg de sécukinumab* dans 1 ml / Chaque stylo prérempli contient 150 mg de sécukinumab dans 1 ml. *Le sécukinumab est un anticorps monoclonal recombinant entièrement humain qui se lie de façon sélective à l’interleukine-17A. Le sécukinumab est un anticorps de classe IgG1/κ produit à partir de cellules d’ovaire de hamster chinois (CHO). Pour la liste complète des excipients, voir la notice complète. Forme pharmaceutique : Solution injectable en seringue préremplie (injection). La solution est claire et incolore à jaune pâle / Solution injectable en stylo prérempli (stylo SensoReady). La solution est claire et incolore à jaune pâle. Indications thérapeutiques : Psoriasis en plaques : Cosentyx est indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère chez l’adulte qui nécessite un traitement systémique. Rhumatisme psoriasique : Cosentyx, seul ou en association avec le méthotrexate (MTX), est indiqué dans le traitement du rhumatisme psoriasique actif chez l’adulte lorsque la réponse aux traitements de fond antirhumatismaux (DMARDs) antérieurs a été inadéquate. Spondylarthrite ankylosante : Cosentyx est indiqué dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante active chez l’adulte en cas de réponse inadéquate au traitement conventionnel. Posologie : Cosentyx est destiné à être utilisé sous la conduite et la surveillance d’un médecin expérimenté dans le diagnostic et le traitement des pathologies pour lesquelles Cosentyx est indiqué. Psoriasis en plaques. La dose recommandée est de 300 mg de sécukinumab, en injection sous-cutanée, administrée aux semaines 0, 1, 2, 3 et 4 en traitement d’initiation, puis tous les mois en traitement d’entretien.

Chaque dose de 300 mg est administrée en deux injections sous-cutanées de 150 mg. Rhumatisme psoriasique. Pour les patients atteints de psoriasis en plaques modéré à sévère concomitant ou qui répondent de façon inadéquate aux anti-TNFα (anti-TNFα-IR), la dose recommandée est de 300 mg en injection sous-cutanée, administrée aux Semaines 0, 1, 2, 3 et 4 en traitement d’initiation, puis tous les mois en traitement d’entretien. Chaque dose de 300 mg est administrée en deux injections sous- cutanées de 150 mg. Pour les autres patients, la dose recommandée est de 150 mg en injection sous-cutanée, administrée aux Semaines 0, 1, 2, 3 et 4 en traitement d’initiation, puis tous les mois en traitement d’entretien. Spondylarthrite ankylosante. La dose recommandée est de 150 mg par injection sous-cutanée avec une dose initiale aux Semaines 0, 1, 2, 3 et 4 puis tous les mois en traitement d’entretien. Pour toutes les indications ci-dessus, les données disponibles suggèrent qu’une réponse clinique est généralement obtenue dans un délai de 16 semaines de traitement. Une interruption du traitement devra être envisagée chez les patients n’ayant pas répondu après 16 semaines de traitement. Chez certains patients ayant obtenu une réponse initiale partielle, une amélioration ultérieure peut être observée en poursuivant le traitement au-delà de 16 semaines. Populations particulières: Patients âgés (65 ans et plus):Aucune adaptation posologique n’est nécessaire. Insuffisance rénale / insuffisance hépatique: Cosentyx n’a pas été étudié dans ces populations de patients. Aucune posologie ne peut être recommandée. Population pédiatrique: La sécurité et l’efficacité de Cosentyx chez les enfants âgés de moins de 18 ans n’ont pas encore été établies. Aucune donnée n’est disponible. Contre-indications : Réactions d’hypersensibilité sévères au principe actif ou à l’un des excipients. Infection évolutive et cliniquement grave (par exemple une tuberculose active ). Effets indésirables : Résumé du profil de sécurité : voir notice complète. Liste des effets indésirables : Les effets indésirables observés lors des études cliniques menées dans le psoriasis, le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante ainsi que ceux observés au cours de la commercialisation sont répertoriés par classe de systèmes-organes selon la classification MedDRA. Au sein de chaque classe de systèmes-organes, les effets indésirables sont classés par ordre décroissant de fréquence. Dans chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité. De plus, la catégorie de fréquence correspondant à chaque effet indésirable repose sur la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000) ; et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Liste des effets indésirables observés lors des études cliniques 1) et au cours de la commercialisation: Infections et infestation : Très fréquent : Infections des voies respiratoires hautes ; Fréquent : Herpès buccal ; Peu fréquent Candidose buccale ; Peu fréquent : Pied d’athlète (Tinea pedis) ; Peu fréquent : Otite externe ; Fréquence indéterminée: Candidoses cutanées et muqueuses (y compris candidoses œsophagiennes). Affections hématologiques et du système lymphatique : Peu fréquent : Neutropénie. Affections du système immunitaire: Rare : Réactions anaphylactiques. Affections oculaires : Peu fréquent : Conjonctivite. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Fréquent : Rhinorrhée. Affections gastro- intestinales : Fréquent : Diarrhée. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Peu fréquent : Urticaire. 1)Études cliniques (phase III) contrôlées versus placebo chez des patients atteints de psoriasis en plaques, de RP et de SA exposés à 300 mg, 150 mg ou à un placebo pendant une durée maximale de traitement de 12 semaines (psoriasis) ou 16 semaines (RP et AS). Description des réactions indésirables sélectionnées: voir notice complète. Déclaration des effets indésirables suspectés. La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration. Mode de délivrance : Médicament soumis à prescription médicale. Titulaire et numéros de l’autorisation de mise sur le marché : Novartis Europharm Limited, Frimley Business Park, Camberley GU16 7SR, Royaume-Uni. EU/1/14/980/001- EU/1/14/980/007. Date de la mise à jour du texte : 15.08.2017

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1. Bissonnette et al. Vol. 35, December 2016, Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery (Supplement 7),PA30 * Ticket modérateur pour bénéficiaires ordinaires (pour bénéficiaires préférentiels € 7,90)

psoriasis

matière de symptomatologie, notons que la gêne et les douleurs sont surtout présentes le matin et s’amendent avec la mise en mouvement. Ce type de douleurs peut se situer par exemple au niveau de la colonne vertébrale, dans les petites articulations des mains, ou au niveau du tendon d’Achille. En cas de symptomatologie articulaire, il est toujours préférable d’adresser le patient au rhumatologue pour réaliser des examens complémentaires et affiner le diagnostic. Une collaboration étroite est indispensable, même s’il n’est pas toujours facile pour les patients d’obtenir rapidement un rendez-vous chez nos confrères. Si une arthrite psoriasique n’est pas diagnostiquée, ou s’il y a un retard de diagnostic, le patient pourrait présenter des dommages articulaires irréversibles. » DermActu : Dénombre-t-on de plus en plus de cas d’arthrite psoriasique ?

Docteur Fabienne Willaert : « De plus en plus, non, mais il faut les rechercher. Il est important d’informer les patients du risque d’atteinte articulaire et il faut leur poser régulièrement les bonnes questions. Sinon, en cas de douleurs ou de raideurs articulaires même modérées, ils ne feront jamais le lien avec le problème cutané existant. À chaque nouveau patient, il faut ainsi évoquer cette possibilité d’atteinte articulaire. Sur le plan thérapeutique, notons que toutes les molécules à disposition des dermatologues sont potentiellement efficaces dans l’arthrite psoriasique et sont enregistrées dans cette indication. Dans ma pratique quotidienne, j’observe le plus souvent un bon résultat avec les anti-TNF alpha (étanercept, adalimumab, infliximab) et les anti-IL 17 (secukinumab et récemment ixekizumab). On ne peut, toutefois, pas uniquement parler que de ces deux molécules qui sont, certes, très intéressantes, mais il y a lieu de rappeler que l’ustékinumab et l’aprémilast ont aussi l’indication de remboursement pour le psoriasis articulaire et conviennent parfaitement aussi à un grand nombre de patients. »

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DermActu : Vous avez rejoint le BPMG en 2008. Quelles sont les spécificités et objectifs de ce groupe d’étude ?

Docteur Fabienne Willaert : « Il s’agit d’un petit groupe

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limité à une douzaine de médecins. Il regroupe des membres de chaque université. Il s’agit de praticiens qui ont tous une grosse consultation de psoriasis. Je représente, quant à moi, l’ULB. Ce groupe de travail est placé sous la présidence du Professeur Michel de la Brassine, émérite de l’ULg. Nous nous réunissons généralement à la demande de firmes pharmaceutiques et non à l’initiative de l’un des membres. Nous sommes sollicités dès qu’une nouvelle molécule arrive sur le marché belge ou lorsqu’un nouveau traitement va être commercialisé. Nous écoutons à cette occasion, le plus souvent un orateur étranger qui a déjà acquis une certaine expérience dans un autre pays avec ladite molécule. C’est évidemment toujours intéressant pour nous. Nous nous réunissons également après le lancement d’une nouvelle molécule à la demande du laboratoire pharmaceutique qui la commercialise, car il nous demande notre avis, notre feedback en la matière. Il s’agit d’une expérience très enrichissante, car nous pouvons échanger, partager nos expériences, ce qui est très bénéfique pour nous. Nous pouvons ensuite relayer ces informations à l’ensemble des collègues qui nous posent des questions, en particulier les plus jeunes encore en formation.

Nous posons à l’entreprise qui a sollicité notre expertise, les questions qui nous taraudent. Et cette dernière se doit de nous apporter des réponses étayées. C’est cela qui fait avancer la médecine, la recherche. » DermActu : La reconnaissance par l’OMS, en 2013, du psoriasis comme une maladie chronique non-contagieuse a-t-elle permis une meilleure connaissance du psoriasis de la par des patients, mais aussi du grand public, et une meilleure prise en charge médicale ?

Docteur Fabienne Willaert : « Trop longtemps comme je l’entendais au début de ma formation, le psoriasis a été considéré comme une maladie esthétiquement gênante mais ne mettant pas en jeu le pronostic vital, et pour laquelle la prescription de traitements généraux n’était pas justifiée, voire dangereuse.

Trop longtemps, les patients ont dû entendre qu’il leur fallait vivre avec cette maladie. Depuis 2013, le psoriasis a été reconnu comme maladie chronique, invalidante par l’OMS. Cela a été très important. Le patient se sent probablement mieux compris et apprécie l’intérêt des praticiens pour l’impact que les différentes facettes de sa maladie a sur sa qualité de vie.

Cette reconnaissance permet une prise en charge globale et pas seulement au niveau cutané. Le dermatologue doit s’enquérir des comorbidités et peut déjà au minimum encourager le patient à un mode de vie sain. Cette prise en charge passe par une bonne collaboration avec le médecin traitant qui s’occupera principalement des paramètres cardiovasculaires et d’un éventuel syndrome métabolique. Une collaboration également indispensable si nécessaire avec les autres confrères spécialistes : rhumatologue, hépatologue, cardiologue, psychiatre, gastro-entérologue, ophtalmologue. Heureusement que depuis 2005 avec des thérapeutiques innovantes, les choses ont changé, et ce n’est certainement pas fini... ! »

Remerciements au Dr F. Willaert pour sa collaboration et son extrême disponibilité !

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Traitement de l’acné légère à modérée Dermalex propose deux produits (complémentaires) dans le traitement de l’acné légère à modérée. Dermalex Acne, une crème dermatologique qui agit de trois façons : 1. en freinant la croissance des bactéries responsables de l’acné, mais en ne détruisant pas les bonnes bactéries ; 2. en réduisant la production de sébum ; et 3. en hydratant la peau sans la rendre grasse. Conseillez à vos patients de l’appliquer 2/ jour sur une peau préalablement nettoyée et de la masser délicatement sur l’ensemble du visage, en évitant le contour des yeux. Il n’est pas nécessaire de la rincer. Cette crème de couleur verte contient des pigments verts pour camoufler instantanément les rougeurs. Hypoallergénique, noncomédogène, sans parfum, ni antibiotiques, ni corticostéroïdes ou encore parabènes. Un traitement correct comprend deux étapes. Un bon gel nettoyant est indispensable en plus de la crème traitante, le Gel Nettoyant Purifiant Dermalex élimine, quant à lui, les impuretés et l’excès de sébum, sans dessécher la peau.

La puissance des corticoïdes au service de la dermatite atopique Dans le cas de la dermatite atopique, l’observance dans l’application correcte des corticoïdes au moment des poussées inflammatoires est essentielle (à titre préventif ou curatif). C’est le degré de vasoconstriction qui se produit rapidement après son application topique qui permet de classifier la puissance des corticoïdes. En Belgique, on utilise la classification en 4 classes/catégories où la classe 4 compte les traitements les plus puissants. Mieux vaut un traitement régulier, répété, mais court. Une dose correcte d’un corticoïde suffisamment puissant une fois par jour.

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La dermo-cosmétique accompagne les patients cancéreux La Roche-Posay fut l’une des premières marques de produits dermo-cosmétiques à prouver les effets bénéfiques de ses produits de soin utilisés conjointement avec un traitement invasif du cancer, afin d’accompagner des patients dans leur lutte contre ses effets secondaires et améliorer leur qualité de vie au quotidien. Différentes publications ont prouvé déjà précédemment les avantages des dermo-cosmétiques employés conjointement à un traitement anticancéreux. Cela va des soins quotidiens nettoyants et hydratants pour le visage et le corps, en passant par des baumes apaisants et réparateurs jusqu’aux protections solaires ou aux maquillages correcteurs formulés pour les peaux sensibles. Deux études observationnelles multicentriques plus récentes menées dans des hôpitaux (France) avec 147 patients enrôlés pendant la chimiothérapie uniquement, simultanément à la radiothérapie ou après la radiothérapie ont montré une excellente tolérance aux produits utilisés et l’intérêt spécifique des produits dermo-cosmétiques pour améliorer les signes cliniques. Bref, ces deux études se conforment aux recommandations internationales sur l’importance d’utiliser des produits de soins appropriés pour minimiser l’impact des effets secondaires cutanés.

study

First « real-world » insights on Apremilast therapy for patients with plaque psoriasis from the LAPIS-PSO study : An Interim Analysis Reich K et al. Poster 5137 presented at 75th Annual Meeting of the AAD; March 3–7, 2017; Orlando

National, Multicenter, Prospective, Non-interventional study assessing the long-term treatment with apremilast 30 mg BID in patients with plaque psoriasis in Germany.

Study Design

Patients

Endpoints:

• Moderate to severe plaque psoriasis (N=500) • Indication and inclusion according to European apremilast SmPc label • Bio-naïve patients • No strict visit schedule is performed; visits are timed according to clinical practice

• Primary endpoint: % of patients achieving DLQI score ≤5 or improvement from BL in DLQI score by ≥5 points at ≈4 months • Secondary endpoints: Efficacy, patient satisfaction, and tolerability

Study Population interim analysis 111 patients from 39 study centers who received ≈4 months of treatment with apremilast 30mg BID

DLQI Response ≈1 month n=65

≈4 months n=64

Achievement of DLQI score ≤5, n (%)

26 (40)

31 (48)

DLQI improvement from BL of ≥5, n (%)

37 (57)

37 (58)

Achievement of DLQI score ≤5 or DLQI improvement from BL of ≥5, n (%)

42 (65)

41 (64)

Change from BL, mean (SD) Mean (SD) DLQI score at BL was 14.6 (6.31)

-6 (5.99)

-8 (7.3)

The primary end point was reached by 64% of patients, with mean DLQI improvement of ≈8 points at ≈4 months of treatment

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Efficacy on Nail Psoriasis

Almost 7/10 patients had a Target NAPSI-50 response after ≈4 months of treatment.

Efficacy on Scalp Involvement (ScPGA response)

After 4 months of treatment, more than 1 in 2 patients achieved ScPGA score of 0 (clear) or 1 (almost clear)

Patient Preference 88% of patients stated after ≈4 months of treatment that they preferred apremilast treatment over their previous systemic therapy (n/N = 56/64)

Conclusion • • • •

Efficacy of apremilast in daily practice is comparable or superior to clinical trial results.

Patient quality of life is rapidly and significantly improved.

Patient satisfaction is high under apremilast compared with previous systemic treatments.

The safety profile in this real-world setting was consistent with clinical trials of apremilast in psoriasis.

BE-OTZ-PSO170024

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urticaire chronique et grossesse

Urticaire chronique et grossesse : peu d’informations dans la littérature et une gestion thérapeutique au cas par cas Une interview réalisée par Barbara Simon

L’urticaire chronique de par sa symptomatologie particulièrement invalidante ou son impact psychosocial représente-t-elle - chez les patientes atteintes de formes sévères - une contre-indication à toute grossesse ? Quelles sont les recommandations thérapeutiques chez la femme enceinte atteinte d’urticaire chronique ? L’incidence de l’urticaire chronique est-elle plus élevée chez les femmes enceintes ou juste après une grossesse ? Autant de questions - dont les réponses sont encore trop souvent peu ou pas relayées dans la littérature médicale - que DermActu a posées au Docteur Laurence de Montjoye. Cette dernière tient une importante consultation consacrée aux patients souffrant d’urticaire chronique aux Cliniques Universitaires Saint-Luc/UCL/Bruxelles.

DermActu : Quelle est l’incidence de l’urticaire chronique chez la femme enceinte et cette affection peut-elle à l’instar du psoriasis représenter un frein à l’envie d’une grossesse, voire constituer un risque pour la future mère ou l’enfant ?

Docteur Laurence de Montjoye : « La littérature médicale/ scientifique est assez pauvre en la matière. En effet, il n’y a pas beaucoup de données scientifiques sur la question. Dans la littérature, contrairement à des maladies comme le psoriasis, on ne retrouve que très peu de données concernant l’urticaire et la grossesse. Il faut savoir qu’à l’inverse du psoriasis qui,

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rappelons-le est une affection cutanée qui dès qu’elle s’est déclarée est souvent présente en permanence chez les psoriasiques, à des degrés de gravité toutefois fluctuants, l’urticaire chronique ne dure que quelques mois ou quelques années avant de disparaître. L’urticaire chronique peut certes revenir, se manifester par poussées épisodiques mais ce n’est pas une pathologie dont les patients souffrent en continu pendant une trentaine d’années. De ce fait, la littérature concernant « urticaire chronique et grossesse » est peu prolixe. Une récente étude française a été publiée dans l’EADV. Elle a recensé des

données françaises anamnestiques sur le lien entre urticaire chronique et impact des hormones. 200 femmes ont été interviewées dans l’étude, 16 patientes ont été enceintes pendant qu’elles souffraient d’urticaire chronique et 4 patientes ont décrit une aggravation des symptômes. Sur un si petit nombre de patientes, on ne peut tirer de conclusion... toutefois la grossesse ne semble pas être un facteur aggravant. » DermActu : Avez-vous pu recueillir quelques données plus spécifiques concernant « grossesse et urticaire chronique » ou vous forger une opinion auprès de votre vaste patientièle ?

Docteur Laurence de Montjoye : « Si l’on considère ce qui figure dans la littérature et ce que je constate dans la pratique, je dirais que soit, parfois on observe en cours de la grossesse une amélioration de l’urticaire, soit que le fait d’être enceinte ne change rien du tout. Dans des cas plus rares, la grossesse peut aggraver l’urticaire. Mais c’est en général très rare. On peut donc affirmer que l’urticaire chronique ne représente pas du tout une contre-indication à une éventuelle grossesse.

Notons, toutefois, qu’il m’est arrivé d’être confrontée à des patientes dont l’urticaire chronique était tellement importante, très invalidante et dès lors très difficile à gérer, où l’on rencontrait des difficultés à trouver un traitement qui leur convenait qu’elles n’avaient aucune envie de tomber enceinte. Cela provoquait chez elles, un énorme stress lié au fait qu’en cas de grossesse, le choix thérapeutique allait être encore plus limité ! Dans ce cas de figure, j’insiste toujours sur le fait qu’en cours de grossesse cela ne signifie pas qu’aucun traitement ne peut être poursuivi mais simplement que praticien et patiente seront davantage limités quant à l’approche thérapeutique à observer. J’ai donc eu en consultation des patientes qui se sont dit à un certain stade de leur urticaire qu’il valait mieux un peu attendre - de voir comment l’urticaire allait évoluer puisqu’il s’agit, rappelons-le d’une pathologie tout de même assez fluctuante - et ce, avant d’envisager une grossesse. » DermActu : Quelles autres différences thérapeutiques pouvez-vous observer entre psoriasis et urticaire dans le cas d’une éventuelle grossesse ?

Docteur Laurence de Montjoye : « Dans le cas d’une urticaire chronique, on observe des moments où les patients ont besoin d’un traitement extrêmement lourd et six mois après, on peut parfaitement réduire ledit traitement. Cette gestion thérapeutique évolue de manière nettement plus rapide que dans le cas d’un psoriasis. Un patient qui est, par exemple, en érythrodermie psoriasique ne peut pas être blanchi complètement en trois mois tandis qu’au niveau de l’urticaire, l’affection cutanée peut changer beaucoup plus rapidement et on peut observer plus vite des résultats thérapeutiques probants. » DermActu : Si l’on observe les guidelines thérapeutiques, on observe que des doses parfois très élevées d’antihistaminiques devront être administrées quotidiennement.

Antihistaminiques et grossesse ne font pas toujours bon ménage. Quelle approche médicamenteuse convient-il d’envisager chez une patiente qui souhaite tomber enceinte ou qui en est par exemple à son premier trimestre de grossesse ?

Docteur Laurence de Montjoye : « Nous ne rencontrons plus trop de soucis avec les antihistaminiques. Pour certains antihistaminiques, nous ne disposons pas de suffisamment de données au niveau de la littérature et ils sont, dès lors, contre-indiqués... par prudence. Mais notre arsenal thérapeutique renferme bien assez d’antihistaminiques qui béné-

Docteur Laurence de Montjoye

ficient de données scientifiques, et nous pouvons dès lors les prescrire sans aucun problème, ni effet tératogène. Pour des molécules comme la cétirizine, la lévocétirizine, la loratadine, la desloratadine, on dispose de suffisamment de données scientifiques et ces antihistaminiques peuvent donc être administrés sans problème durant la grossesse. La seule chose qui n’a pas été étudiée, ce sont des posologies plus élevées qui sont justement administrées (jusqu’à 4 comprimés/jour) dans le cas de l’urticaire chronique. Ce qui a donc bel et bien été étudié, c’est à chaque fois la dose qui est recommandée par la firme pharmaceutique qui commercialise ledit antihistaminique, à savoir le plus souvent celle d’un comprimé par jour. Les doses de quatre comprimés par jour que l’on retrouve dans les guidelines concernant l’urticaire chronique n’ont pas été étudiées auprès de la femme enceinte. Alors, dans la majorité des cas, les praticiens prescrivent deux comprimés/ jour chez la femme enceinte et on évitera de recommander, comme c’est normalement le cas, des doses quotidiennes de quatre comprimés. » DermActu : Et concernant l’omalizumab (Xolair©), y a-til déjà des guidelines, des recommandations qui sont prévues, ou pas du tout en cas d’administration en cours de grossesse ?

Docteur Laurence de Montjoye : « Dans les dernières recommandations thérapeutiques générales du traitement de l’urticaire chronique sévère, on ne retrouvait aucune précision à ce sujet. Seuls les antihistaminiques (NdlR qui sont en 1re ligne), les antileucotriènes que l’on peut aussi prescrire, comme le montelukast (NdlR qui a été relayé en 5e position dans les nouvelles guidelines compte tenu de l’absence de données EBM) pour lequel il n’y a pas de problème chez le patient en général (et plus spécialement dans le cas qui nous concerne, c’est-à-dire chez la femme enceinte) ont été étudiés et mentionnés dans les derniers guidelines (voir nr 157 de DermActu). Concernant la ciclosporine, il convient de rappeler qu’elle peut être prescrite chez la femme enceinte mais qu’il convient de mesurer le ratio bénéfices/risques au cas par cas. En effet, quelques études ont mentionné des cas de prématurité et/ou de retards de croissance. La prudence est de mise puisqu’on ne sait pas si la prématurité et/ou des petits poids de naissance dans les études scientifiques concernées étaient vraiment liés à la prise de ciclosporine ou à une pathologie sous-jacente. Concernant l’omalizumab, nous disposons d’études se rapportant à de nombreuses patientes qui enceintes ont été traitées avec cette molécule dans le cas d’asthme important. Certes, pas en cas d’urticaire mais le fait qu’elles aient été traitées pour un asthme sévère sans effets tératogènes ou d’autres contre-indications en cours de grossesse est pour le moins important et rassurant !

Le taux de problèmes rencontrés (malformations, retard de croissance, prématurité et petits poids de naissance) en cours

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urticaire chronique et grossesse

de grossesse était, en effet, similaire en cas d’asthme sans omalizumab qu’avec cette molécule. Il convient donc de ne pas arrêter un traitement qui se révèle nécessaire et qui est amplement justifié. Le praticien devra en discuter au cas par cas avec la patiente. Mais, il est bon de rappeler que la grossesse ne constitue pas une contre-indication formelle à la prise d’omalizumab, et ce en cas d’urticaire chronique difficile à traiter. Ce traitement peut toutefois être poursuivi, quand il s’avère nécessaire, pour une meilleure gestion de l’asthme chez la femme enceinte... » DermActu : Le ratio bénéfices/risques, en cas de grossesse, doit-il donc être plus que jamais analysé et un traitement au cas par cas sera-t-il prescrit ?

Docteur Laurence de Montjoye : « C’est exactement cela. En pratique, c’est vrai que moi je n’ai pas rencontré de cas où j’ai dû évaluer le ratio bénéfices/risques mais j’ai quelque peu anticipé la chose et je me suis renseignée auprès du Centre de Référence sur les Agents Tératogènes chez la femme (CRAT) qui est à Paris. Les responsables du CRAT avec lesquels j’étais en contact m’avaient envoyé de la documentation très bien étayée sur le sujet. La conclusion des informations qu’ils m’avaient transmises était qu’il n’y avait pas de contre-indications. Rien d’inquiétant n’avait été mis en évidence. Simplement, le problème est que le corps médical dispose d’un recul moindre avec cette molécule dans cette indication précise, à savoir l’urticaire chronique chez la femme enceinte mais rien d’inquiétant n’avait été signalé.

C’est donc à discuter au cas par cas. N’oublions pas que nous disposons du recul nécessaire concernant l’omalizumab chez la femme enceinte asthmatique (registre de 169 grossesses sous omalizumab). C’est crucial ! Il convient, par exemple, de s’en tenir au cas par cas et de prescrire l’omalizumab dans les cas d’urticaire chronique difficile à traiter, très invalidants chez la femme enceinte. Il conviendra de voir, à nouveau au cas par cas, à quelle posologie. C’est d’autant plus vrai chez une femme qui était traitée pour de l’urticaire chronique avec de l’omalizumab et qui vient de tomber enceinte... »

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DermActu : Avez-vous déjà rencontré, dans votre patientèle, des femmes qui n’avaient encore jamais souffert d’urticaire de leur vie et qui, lorsqu’elles sont tombées enceintes, en ont justement souffert pour la première fois ?

Docteur Laurence de Montjoye : « Non. Jamais. Parmi ma vaste patientèle, je demande toujours à mes patientes si elles ont observé une aggravation de leur urticaire au moment de la puberté, à la prise d’un contraceptif ou lors d’une grossesse.

Mais souvent l’urticaire chronique ne s’est manifestée que bien après la puberté. Je n’ai pas eu jusqu’à présent beaucoup de patientes qui ont été enceintes alors qu’elles souffraient d’urticaire. Je n’ai aucune patiente qui a observé une aggravation de son urticaire chronique au cours de sa grossesse, et je n’en ai eu aucune qui a commencé à développer une urticaire chronique pendant sa grossesse. En revanche, je compte des patientes qui présentaient de l’urticaire avant leur grossesse et qui n’en ont pas souffert pendant leur grossesse mais à peine après avoir accouché, leur urticaire a repris de plus belle. Ce fut encore le cas récemment pour une patiente que j’ai bien en tête et dont l’urticaire a justement repris de manière très importante à l’issue de sa grossesse. On ne peut pas dire avec certitude quels sont les facteurs déclenchants.

Ce sont, juste, quelques cas isolés. On ne peut donc pas tirer de conclusions sur base de ce petit échantillon de patientes.

Dans l’étude qui avait été réalisée en France, la question avait été posée à 200 femmes environ, parmi elles, il n’y avait eu que 16 grossesses. Ce sont donc des chiffres bien trop faibles que pour être relevants. On ne peut vraiment pas s’appuyer sur ce trop petit panel pour tirer des conclusions qui soient suffisamment représentatives et valables, voire exploitables. »

Remerciements au Docteur de Montjoye pour son extrême disponibilité.

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Sclérothérapie

Sclérothérapie : de l’approche théorique à la pratique Compte-rendu de l’atelier de sclérothérapie du samedi 30 septembre 2017 animé par le Dr. Veroniek Decoene Docteur D.Moens

L’utilité de la sclérothérapie et de la micro-sclérothérapie n’est plus à démontrer sur les troubles veineux chroniques. Néanmoins, elle ne représente qu’un des volets du traitement de la pathologie veineuse, il est également impératif de conseiller le patient sur une bonne contention, ainsi que sur l’éviction des habitudes toxiques constituant autant de facteurs aggravants.

Diagnostic de la maladie veineuse Le motif de la consultation est souvent une plainte esthétique et/ou douloureuse. Même si la gêne occasionnée est uniquement esthétique, la pathologie veineuse doit être traitée, car les risques d’évolution vers un stade avancé de la maladie sont élevés.

Les symptômes de la maladie veineuse sont : • Les jambes lourdes • L’œdème des chevilles • Les crampes nocturnes (généralement peu évoquées par le patient) • Les sensations de picotements, fourmillements, démangeaisons • La douleur aggravée par la position debout Certaines pathologies veineuses sont asymptomatiques.

Le diagnostic du stade de la maladie veineuse est essentiel, il inclut : interrogatoire, examen clinique, et l’échographie Doppler.

- L’interrogatoire : il reprendra l’âge, l’hérédité, les grossesses et la contraception, la profession, l’historique médical (Foramen Ovale Symptomatique, pouvant être à l’origine de complications neurologiques après une sclérose). Les antécédents de phlébite et les allergies. Les allergies sont rares.

- L’examen clinique : il se fera en position debout, en prenant soin d’ôter les chaussettes ! On recherchera des signes visibles de maladie veineuse : palpation des varices et du trajet de celles-ci, on mesurera les chevilles et les mollets à la recherche d’œdèmes et de lésions cutanées. La palpation des veines permet d’en sentir le relief, afin d’apprécier la qualité des veines et des tissus. Toujours palper les pouls périphériques. Si des problèmes artériels coexistent, les bas de contention peuvent entraîner des complications.

L’examen physique : classification CEAP (clinique, étiologie, anatomie, physiopathologie) C0 : Pas de signes visibles ou palpables de maladie veineuse C1 : télangiectasies ou veines réticulaires C2 : veines variqueuses C3 : Oedème C4 : Pigmentation ou eczéma

Lipodermatosclérose ou atrophie blanche.

C5 : Ulcère variqueux C6 : Ulcère veineux actif L’échographie Doppler est recommandée avant de démarrer le traitement. Elle permet de préciser l’anatomie des veines superficielles, de vérifier l’intégrité du réseau veineux profond et/ou de vérifier que certaines veines superficielles ne sont pas obstruées.

Le traitement peut être conservateur, médical (sclérothérapie) ou chirurgical.

Le traitement conservateur / Les bas médicaux Les bas de contention constituent la base du traitement des troubles veineux chroniques, et ce même à un stade précoce de la maladie (C1).

Les bas médicaux doivent exercer une pression dégressive : 100% à la cheville, 50% au mollet. Après les séances de sclérothérapie, l’idéal est de proposer des bas mi-cuisses, voire des panties.

Les articles de contention sont répartis en classe de compression allant de la classe 1 à la classe 4.

Il est préférable de commencer par une contention classe 1, et proposer une contention classe 2 si le patient la supporte, pour les stades plus avancés de la maladie. Toujours se rappeler qu’un bas porté de façon inadaptée, risque non seulement d’être inefficace, mais peut avoir des effets négatifs sur la circulation (ulcères artériels) ou la qualité de vie.

L’hygiène de vie L’hérédité, l’âge, le sexe féminin, le nombre de grossesses, la taille corporelle, le type d’activité professionnelle (avec position

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Avant

debout prolongée) et les habitudes de vie sédentaires peuvent favoriser l’apparition des pathologies veineuses.

Les conseils d’hygiène sont importants, il est utile de les rappeler à nos patients : - lutter contre le surpoids, - marcher régulièrement pour activer la pompe musculaire du mollet, - éviter la station debout prolongée, - éviter la chaleur au niveau des jambes et les vêtements trop serrés, - surélever les jambes, - éviter l’exposition solaire, - porter des bas médicaux de contention en voyage et prévoir un traitement anti-coagulant si le patient a déjà eu un épisode aigu de phlébite, - appliquer des douches froides sur les jambes, - porter des chaussures confortables, pour les femmes, un petit talon est conseillé, faire du sport (vélo, marche, natation).

Les phlébotropes Les médicaments veinoactifs sont indiqués pour l’amélioration des symptômes en rapport avec l’insuffisance veino-lymphatique tels que les douleurs, les jambes lourdes et les impatiences de primo-décubitus. Ils seront souvent conseillés en association avec les bas de contention.

Quelle que soit la molécule prescrite, il est important de prescrire le produit au dosage suffisant, un traitement d’un mois étant nécessaire pour évaluer l’efficacité. Au stade des varices, avec ou sans altération de la peau et des tissus, ils pourront être utilisés de façon adjuvante aux traitements opératoires des varices, si les symptômes sont présents ou persistants.

Au stade de l’ulcère veineux, par leur action anti-inflammatoire, ils pourraient accélérer la cicatrisation, associés aux traitements.

Après

Le polidocanol (Aethoxysklerol®) est le sclérosant de référence, le seul enregistré en Belgique.

La posologie et la concentration dépendent du calibre et du site de varices à scléroser.

Pour le traitement des télangiectasies et des varices réticulaires, la concentration de 0,5% est conseillée. Si le résultat est insuffisant, ou pour les veines réticulaires, la concentration de polidocanol de 1% est conforme aux normes européennes.

Il est préférable de ne pas diluer le polidocanol ; la dilution du produit modifie le PH et la concentration en sel. De plus, une manipulation supplémentaire expose à un risque d’erreur.

Sclérothérapie : approche Lors de la première consultation, il est indispensable de mener une anamnèse, d’effectuer un examen clinique et d’informer le patient. Un écho-doppler préalable est conseillé. Informez votre patient sur le nombre de séances : minimum 3, espacées de 2 à 4 semaines. Précisez que les bas de contention sont essentiels et qu’il faut les enfiler immédiatement après le traitement, de préférence lorsque votre patient est encore sur la table de traitement. Prévenez votre patient que le résultat définitif ne sera visible qu’au bout de quelques semaines et exposez-lui les éventuels effets secondaires.

Il s’agit d’une maladie chronique et évolutive ; il est possible que le traitement doive être répété.

La sclérothérapie : matériel et méthode Objectif : faire disparaître la veine.

Mécanisme d’action : L’injection du produit sclérosant va entraîner un vasospasme, une lésion de l’endothélium, déclenchant la formation d’un thrombus qu’il faut parfois ponctionner, et enfin un cordon cicatriciel fibreux qui va disparaître peu à peu.

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Sclérothérapie

Les règles de planification des injections Matériel : • Sclérosant : le polidocanol (Aethoxysklerol ®) est le seul enregistré et autorisé en Belgique. La posologie et la concentration dépendent du calibre et du site des vaisseaux à scléroser. Il est préférable de démarrer avec une concentration de 0,5 %, et de passer à une concentration de 1% en cas de résultats insuffisants. Le sclérosant peut être utilise tel quel ou sous forme de liquide.

Il est très important de se familiariser avec l’échosclérose en utilisant la forme liquide avant de commencer la mousse.

Celle-ci agit avec une puissance plus élevée et est destinée spécialement aux veines plus épaisses. Elle permet d’augmenter l’effet sclérosant et d’obtenir plus de résultats. L’usage de la mousse n’est pas recommandé pour le traitement des télangiectasies.

• Désinfectant incolore • Aiguilles 30G (28G), seringues 2 cc (permet de ne pas “pousser” une trop grande quantité de sclérosant à la fois), compresses, sparadrap, …

• Epinéphrine (kit de réanimation) • Bas médicaux de contention L’injection se réalise à l’aide de très fines aiguilles en doses individuelles de 0,3 à 0,5 ml. Idéalement, chaque injection ne doit pas dépasser la taille de 2,5 cm2 (une pièce de 2 euros).

Si la ponction veineuse est correcte, ce qui est objectivé par la présence de sang dans l’embout de la seringue, la veine disparaît avec les veines voisines.

Il est parfois nécessaire de changer plusieurs fois d’aiguilles.

Si une douleur intense apparaît pendant l’injection, interrompre et masser la zone douloureuse.

Il faut attendre 6 à 8 semaines entre 2 traitements de la même zone, cependant une autre zone peut être traitée le lendemain.

Précautions après une séance de sclérose

- Pas de sauna, hammam ou bains très chauds pendant une semaine.

- Ne pas prendre l’avion dans les 15 jours qui suivent une séance.

- Pas d’activité physique intense dans les 7 jours qui suivent l’injection (marathon, tennis, jogging, équitation). La marche normale est vivement conseillée.

- Prendre une douche le lendemain et poursuivre normalement ses activités.

Effets secondaires Certains effets secondaires* peuvent apparaître, ils sont le plus souvent peu graves, temporaires et réversibles.

Citons notamment : • L’hyperpigmentation : on peut limiter son apparition en sclérosant le réseau d’alimentation à l’origine des télangiectasies, en utilisant de faibles quantités de sclérosants, injecter doucement (peu au bon endroit). L’hyperpigmentation peut persister jusqu’à 3 mois après l’injection dans 30% des cas. Après 1 an, seul 1% des cas persiste.

• Les micro-thrombi : noirs, ils apparaissent 1 à 2 semaines après l’injection. Il suffit de les extraire à l’aide d’une aiguille fine. Une contention adéquate limite leur apparition.

• Le matting : Extension ou apparition de nouvelles télangiectasies, elles disparaissent souvent spontanément en quelques mois ou font l’objet d’un petit traitement ultérieur.

• Les hématomes, ecchymoses : ils disparaissent au bout de 1 à 2 semaines.

Les troubles veineux chroniques nécessitent une prise en charge holistique. Une demande, même esthétique ne doit jamais être sous-estimée car elle peut révéler une pathologie plus complexe.

Médecins généralistes, esthétiques, dermatologues, chirurgiens doivent travailler ensemble afin de répondre au mieux à cette problématique parfois sous-estimée.

Un consentement éclairé et les conseils post-injection doivent être remis aux patients lors de la première séance.

On rappellera à son patient certaines recommandations importantes : - Porter des bas de contention pendant 1 semaine (3 jours et nuits, puis uniquement la journée), et ne pas enlever les bas les premières 24 heures.

- Pas de soleil, ni UV dans les 3 semaines qui suivent l’injection.

* Pour accéder à la liste exhaustive des effets secondaires du polidocanol, veuillez consulter le RCP du produit

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Sortir du cercle vicieux du grattage Du neuf dans l’atopie. Les laboratoires La Roche-Posay innovent en démontrant l’influence du microbiome sur les démangeaisons liées à l’eczéma. Ils développent un nouveau produit efficace, à l’effet instantané, dans un conditionnement original et pratique, à avoir toujours près de soi, tel un nouveau réflexe prévention grattage.

L

e nombre de personnes à peau atopique sujettes à l’eczéma a doublé en 50 ans. La première plainte des patients concerne le PRURIT, un symptôme qui touche 89% des personnes à peau atopique. Les démangeaisons qui vont de pair avec l’eczéma peuvent avoir de lourdes répercussions sur la vie des patients. Un enfant sujet à des grattages fréquents endommage son sommeil ainsi que celui de ses parents. Les influences « classiques » de l’atopie sont l’environnement, la génétique et les allergènes.

La Roche-Posay va plus loin et met en évidence un nouveau facteur définissant l’atopie : le microbiome. Le microbiome est l’ensemble des germes que nous portons tous en nous et sur nous. Des études démontrent que l’on constate une différence du microbiome sur les patients atteints ou non d’eczéma. Cet environnement de microbiotes indispensables est en fait perturbé sur des peaux exémateuses qui subissent des agressions. On constate que sur une peau saine, la diversité de microbiotes est importante. Sur une peau lésée, cette diversité est réduite pour laisser places à plus de microbiotes du même type, tel que le staphylocoque. Ces staphylocoques génèrent des poussées inflammatoires aigues. La Roche-Posay met alors en place la gamme AP+, contenant de l’Aquae Posae Filiformis, qui recrée un environnement favorable à cette diversité bactérienne. Un microbiome rétabli réduit les crises de démangeaisons, et les symptômes en découlant.

Un geste à adopter Puisque l’atopie a des conséquences néfastes sur la qualité de vie des patients, la chose la plus importante pour les laboratoires était de stopper les démangeaisons. Loin de la volonté de remplacer un traitement, l’innovation La Roche-Posay consiste à court-circuiter le cercle vicieux du grattage.

Le Stick AP+ est le premier stick qui soulage instantanément les peaux atopiques sujettes à l’eczéma. L’ensemble des ingrédients contenus dans le stick diminueront les crises de démangeaisons. Une grande concentration en mécassoside pour soulager et réparer la peau et du gluconate de Zinc pour ses propriétés antibactériennes. Comme dans toute la gamme Lipikar, du beurre de karité pour réparer la barrière cutanée, et l’ingrédient phare, l’Aqua Posae Filiformis pour rétablir l’équilibre du microbiome. Pour développer le produit, La Roche-Posay a pensé aux enfants dès le début du processus.

Leur volonté était d’engendrer un produit facile d’utilisation, presque ludique. « La collaboration avec des enfants nous a permis de rendre ce produit encore plus efficace à utiliser. »

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Lipikar Stick AP+ est le premier stick pour les peaux exémateuses. Il peut être appliqué sur tout le corps ainsi que sur le visage. La formule est non grasse, transparente et ne colle pas !

La petite taille du stick permet de l’emporter partout. “Faites du stick un nouveau réflexe, comme les patients asthmatiques ont leur inhalateur.”

La routine Lipikar AP+ Les savons classiques agressent les peaux atopiques, c’est pourquoi il est conseillé de démarrer la journée en se lavant avec le Lipikar Syndet AP+ sans savon, sans parfum ni paraben. Il aide à restaurer la barrière cutanée des peaux très sèches. Le baume relipidant permet de rétablir et stabiliser l’équilibre du microbiome, tout en restaurant la barrière cutanée. La texture du baume est non grasse et à absorption rapide. Ces deux premiers produits sont réservés à l’utilisation quotidienne à la maison, donc restent dans la salle de bains. Le Stick AP+, grâce à son format pratique, peut être emporté partout. Ce stick est un recours immédiat aux crises de démangeaisons. La simple application apaise le besoin de se gratter, rompant ainsi le cercle démangeaisons-grattage.

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CICAPLAST BAUME B5 Avec de l’eau thermale de La Roche-Posay

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AGENTS ANTI-INFLAMMATOIRES [ Panthénol ] [ Madécassoside ]

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TEXTURE BAUME Non grasse - Non collante

Parfum Paraben Lanoline Phénoxyéthanol

Visage - Corps - Muqueuses externes 40 ml / 100 ml

TESTÉ ET BIEN TOLÉRÉ PAR DES PATIENTS SUIVANT UN TRAITEMENT ANTI-CANCÉREUX*

EFFICACITÉ DÉMONTRÉE SUR LA RADIODERMITE* CONTEXTE Cancer du sein DIAGNOSTIC Radiodermite avancée suite à de la radiothérapie

EFFICACITÉ DÉMONTRÉE SUR LE SYNDRÔME MAINS-PIEDS* CONTEXTE Patient sous thérapie oncologique DIAGNOSTIC Syndrôme mains-pieds (érythrodysthésie palmo-plantaire)

* Protocole : Étude observationnelle multi-centrique belge, de mai à oct 2015. 18 dermatologues/oncologues et 41 patients ont testé CICAPLAST BAUME B5. Photos à maximum 3 semaines d’intervalles.

www.laroche-posay.be

Communiqué

Facteurs externes et internes de la sécheresse cutanée et possibilités de traitements La peau est l’un de nos organes les plus importants car elle nous protège de notre environnement, définit notre apparence et nous donne le sens du toucher. Cependant, lorsque la peau se dessèche, elle peut devenir rugueuse et tirailler, voire se gercer ou démanger.

Quelles sont les causes de la sécheresse cutanée?

La sécheresse de la peau est causée par des facteurs externes et internes. Une personne peut être affectée par l’un ou plusieurs de ces facteurs. La gravité de la sécheresse cutanée dépend du nombre de causes associées. Comprendre quels facteurs influent sur la sécheresse cutanée aide à prévenir et traiter la peau sèche.

Facteurs externes de la peau sèche Les facteurs externes nuisent à la barrière cutanée naturelle, provoquant ainsi le processus de déshydratation.

Les principaux facteurs externes sont : • Conditions climatiques difficiles (air chaud, froid et sec), variations saisonnières et les rayons ultraviolets (UV) peuvent accélérer le vieillissement cutané. Da plus, la peau a tendance à devenir plus sèche en vieillissant.

• Les lavages fréquents ainsi que les douches et les bains longs et chauds éliminent les lipides qui forment la barrière cutanée. Les soins de la peau quotidiens inadaptés peuvent supprimer les lipides naturellement présents dans la peau.

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• La sécheresse cutanée est un effet secondaire reconnu de certains médicaments et traitement médicaux tels que la radiothérapie, la dialyse ou la chimiothérapie.

Facteurs internes de la peau sèche • Certaines personnes héritent de prédispositions génétiques qui les rendent plus susceptibles de développer une sécheresse cutanée. Dans des conditions similaires, des individus différents auront un type de peau différent.

Les personnes à la peau claire semblent plus sujettes à la sécheresse cutanée que les personnes à la peau plus foncée. Les maladies telles que la dermatite atopique, le psoriasis, le diabète et l’ichtyose peuvent être liés à des facteurs génétiques.

• Les changements hormonaux, comme la grossesse ou la ménopause, peuvent être à l’origine d’une sécheresse cutanée.

• Avec l’âge, la peau perd sa capacité à transpirer et à produire des lipides car les fonctions des glandes sébacées et sudorales se réduisent.

• Une carence en nutriments, en acides gras insaturés et en vitamines peut contribuer à la sécheresse cutanée.

Comment remédier à la sécheresse cutanée?

Pour nettoyer la peau sèche ou très sèche, le soin nettoyant doit impérativement être efficace mais suffisamment doux pour ne pas éliminer les lipides naturels de la peau. Idéalement, il devrait également être enrichi en facteurs naturels d’hydratation, par exemple en Urée, qui fixe l’eau dans l’épiderme.

Le Gel Nettoyant Eucerin 5% d’Urée est un produit très doux enrichi en facteurs naturels d’hydratation, conçu pour les peaux sèches à très sèches, qui nettoie tout en douceur sans dessécher. Il convient aux personnes atteintes de diabète ou de psoriasis.

Pour hydrater la peau sèche, l’urée et le lactate peuvent rétablir les facteurs naturels d’hydratation déficients. Ceux-ci aident à fixer l’eau dans les couches supérieures de l’épiderme. La concentration en urée minimum recommandée est de 5%. Les peaux très sèches nécessitent généralement une concentration en Urée plus élevée ainsi que des facteurs d’hydratation supplémentaires. La gamme Eucerin UreaRepair Plus inclut des lotions, crèmes et baumes à 5% et 10% d’urée, dont les formules sont spécialement conçues pour le visage, les mains, les pieds et le corps.

Le gluco-glycérol est une molécule qui stimule le réseau d’hydratation naturel de la peau. Il soutient donc l’action des aquaporines dans les couches les plus profondes de l’épiderme et renforce ainsi le flux naturel d’hydratation vers les couches supérieures, assurant de cette façon une hydratation durable.

Le céramide 3 aide à réparer la barrière lipidique et réduit ainsi la déshydratation. L’Émollient Corps UreaRepair Plus avec 5% d’Urée et l’Émollient Corps UreaRepair Plus avec 10% d’Urée contiennent du gluco-glycérol, de l’urée et du céramide 3.

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PETITE ANNONCE AVENUE LOUISE A BRUXELLES. Centre de dermatologie équipé d’une plateforme technique et de lasers performants, recherche médecins pour compléter son équipe : dermatologue médical, dermatologue esthétique, phlébologue, chirurgien plasticien. Profil recherché: médecin aimant travailler en équipe; une expérience de l’exercice libéral souhaité. › Envoyer vos coordonnées à : secretariatdmc@gmail.com

revue des livres

The conundrum of toxic epidermal necrolysis Gérald E.Piérard, Philippe Paquet, Serge Jennes, Claudine Franchimont

V

oici un livre d’une très grande originalité, réalisé grâce à la collaboration de l’équipe du service de dermatopathologie de l’Université de Liège, sous la houlette de Gérald Piérard et du centre des grands brûlés de l’hôpital militaire Reine Astrid à Neder-over-Heembeek, où officie avec enthousiasme le médecin lieutemant-colonel Serge Jennes.

La nécrolyse toxique épidermique est une des affections les plus sévères de la dermatologie (désignée également sous l’éponyme de syndrome de Lyell : voir note de la rédaction).

Les connaissances étiopathogéniques relatives à l’affection se sont accumulées lors de ces dernières années, mais sont loin d’être résolues. Cela explique la modestie des quatre auteurs qui, dans leur titre, parlent de « conundrum » c’està-dire de l’énigme.

L’intérêt majeur du livre est bien évidemment de ne pas limiter la discussion à l’épiderme, mais d’expliquer toute une série de complications, principalement oculaires, mais aussi respiratoires, gastro-intestinales, rénales, multisystémiques.

Une large place est réservée au diagnostic différentiel ; du syndrome de Stevens-Johnson, au « staphylococcal scalded skin syndrome », au DRESS et à bien d’autres.

Ouvrage ISBN 978-1-63482-068-4 Nova Science Publishers, New York

Suivent alors des considérations plus fondamentales relatives à l’intervention de plusieurs facteurs à vocation pathogénique ; à titre d’exemples, les cytokines et les chemokines.

Les auteurs se font évidemment l’écho des conséquences internistiques dramatiques observées tant dans la nécrolyse toxique épidermique que chez les grands brûlés.

Pour finaliser le tout, une mise au point exhaustive de la prévention et du traitement de l’affection.

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La lecture de cet ouvrage est enthousiasmante, car elle illumine nos connaissances, face à la vision « kaléidoscopique » de l’ouvrage.

J.M.Lachapelle

Remederm. Crème visage pour la peau très sèche ou irritéé.

SOIN JOUR ET NUIT

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Nourrit et hydrate la peau (très) sèche

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Soigne les irritations

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Réduit la desquamation

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Elimine les tiraillements de la peau sèche

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Disponible avec ou sans parfum

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Excellente tolérance cutanée

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A utiliser matin et soir

SUBSTANCES ACTIVES Vitamine A Vitamine E Panthénol Urée Biostimulateurs (Complexe d’acides aminés)

7000 IU/g 1% 2% 3% 5%

LOUIS WIDMER SA - Haverheidelaan 9 - B-9140 Temse - Tél. 03 710 96 50 - Fax 03 771 45 41 - www.louis-widmer.be

news

Une peau boostée au quotidien Les laboratoires Vichy proposent un soin visage à la fois repulpant et fortifiant : Vichy Minéral 89. Un booster qui renforce la peau au quotidien. A appliquer deux fois par jour, y compris sur les lèvres et le contour des yeux. Ce tout nouveau soin ne comprend que 11 actifs dont 89% d’Eau thermale...d’où sa dénomination : Vichy Minéral 89 ! L’Eau thermale de Vichy ultra-minéralisante est associée à de l’acide hyaluronique qui est réputé pour ses propriétés repulpantes et protectrices contre les agressions extérieures. Résultats: une peau plus forte, plus dense, plus lisse ... Bref, une peau boostée éclatante de beauté.

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Rétablir le confort des peaux atopiques ou irritées Le Laboratoire Bioderma propose Atoderm Intensive, un soin émollient apaisant dermo-consolidant pour peaux atopiques.

Il s’agit d’un soin ultra-nourrissant et ultra-apaisant qui renforce la résistance de la peau en réparant son film protecteur. La peau est ainsi apaisée grâce à un agent dermatologique anti-prurit. De plus, le brevet Skin Barrier Therapy, permet de limiter la prolifération des bactéries responsables de l’aggravation de l’irritation et de stimuler la synthèse des lipides par la peau. Ce soin émolliant permet de rétablir le confort des peaux irritées, atopiques, sèches.

Ne contient ni parabènes, ni parfum. Hypoallergénique.

Sa texture baume enveloppante, fait d’Atoderm Intensive Baume l’allié incontournable pour affrontrer le froid. Il offre une texture non-collante qui permet de s’habiller juste après l’utilisation. Disponible en flacon-pompe de 500 ml.

Soin relipidant apaisant pour sécheresse extrême

Une peau bien préparée pour l’hiver

Les laboratoires Uriage proposent XÉMOSE Cérat Relipidant Anti-irritations. Ce soin relipidant apaisant bénéficie d’une texture ultra-onctueuse. Il est dédié aux sécheresses extrêmes, aux peaux à tendance atopique.

Ce cérat nourrit intensément la peau, protège et apaise immédiatement les sensations de démangeaisons génératrices de grattage. Sa formule à base de 25% de beurre de Karité nourrit la peau. Ce soin est doublé d’une action apaisante immédiate, grâce au Chronoxine (breveté). Enfin, il apporte un confort sur le long terme vu qu’il possède une action triple barrière pour un apaisement durable. C’est ainsi que le Cérastérol 2F restaure et renforce la barrière cutanée alors que le complexe TLR2 Regul module la barrière de défense innée et que l’Eau thermale d’Uriage rééquilibre la barrière microbienne. Un soin idéal pour le visage, le corps. Disponible en pot de 200 ml.

La gamme Remederm des laboratoires Louis Widmer propose une sélection de musthaves pour cet hiver, surtout pour les peaux sèches qui ont, en cette saison, besoin de soins efficaces et adaptés. Citons par exemple la Remederm Huile Corporelle Spray, la Remederm Huile de Douche ou de Bain. Les soins Remederm hydratent et nourrissent la peau intensivement tout en renforçant l’effet de barrière de l’épiderme, et en protégeant efficacement contre les influences extérieures. Et cet hiver, la gamme s’élargit avec la Remederm Crème Visage UV 20. Une crème visage faite tout spécialement pour les peaux sèches, avec en plus une protection UV. Elle contient des huiles végétales avec notamment des vitamines A et E, qui aident à neutraliser les effets délétères dus aux UV, à la pollution de l’air, ainsi que des ingrédients apaisants comme le panthénol et des biostimulateurs. Exclusivement disponible en pharmacie à partir de janvier 2018.

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Les bienfaits des plantes au service des cheveux dans tous leurs états Phyto ou la marque de soins capillaires qui se veut d’une part, une philosophie du soin et d’autre part, un art de concentrer les bienfaits des plantes avec l’art de les coiffer, d’en prendre soin. Cette marque signée Patrick Alès, un coiffeur parisien réputé, regorge de produits aux packagings colorés très tendance. Cela va du pré-shampooing au shampooing en passant par la crème de soin lavante jusqu’aux soins de finition ou aux soins avec ou sans rinçage. Il y a aussi une gamme pour les cheveux ultrasensibles, pelliculaires, ceux qui cassent ou encore ceux qui sont exposés aux UV/soleil...sans oublier les colorations capillaires. Phyto sélectionne avec soin des matières premières riches en extraits végétaux. Notre coup de coeur : un flacon doré pour le PhytoKératine Extrême ou le shampooing réparateur pour cheveux ultra-abîmés, cassants et secs.

Des gélules pour préserver le capital capillaire Les laboratoires Ducray experts et pionniers depuis 1930 dans le soin capillaire proposent avec Anacaps Progressiv une réponse sur-mesure aux problèmes capillaires. Anacaps Progressiv est un complément alimentaire sous forme de gélule qui agit sur la longévité du cheveu. Une association de nutriments essentiels (zinc + fer + sélénium + vitamines B2, B5, B6, B8, B9, C, E et PP) pour conserver le cheveu en bonne santé. Anacaps Progressiv agit sur les causes impactant le capital capillaire. C’est ainsi que ce complément alimentaire inhibe la voie hormonale pour freiner l’emballement du cycle pilaire, qu’il renforce la kératine et la cohésion de la fibre pour un cheveu plus fort, qu’il le protège des agressions extérieures et enfin, qu’il protège le follicule pileux pour en stimuler la croissance. Conditionnement : boîte de 30 gélules, soit une cure d’un mois. 97% de tolérance digestive pour une triple action capillaire et un capital capillaire préservé.

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URIAGE, L’EAU THERMALE DES ALPES FRANÇAISES

Musée des Moulages dermatologiques à Paris

Visite et interview exclusive au Musée des Moulages dermatologiques à Paris

Une collection unique au monde de cires dermatologiques à voir ou à revoir à Paris Interview et reportage-photos à Paris : Barbara Simon

Depuis quelques mois, le Musée des Moulages dermatologiques de Paris, situé sur le site du célèbre Hôpital Saint-Louis/Lariboisière/Ferdinand-Widal, dans le 10e arrondissement, arbore un tout nouveau toit, fruit de longues rénovations entreprises une bonne partie de l’automne dernier et de cet hiver. Non loin du célèbre carré historique de l’ancien l’Hôpital Saint-Louis (classé et inscrit depuis 1937 aux Monuments Historiques), Christine Bergault, la conservatrice du Musée, a accueilli DermActu pour une visite unique. Compte-rendu d’un parcours mené au coeur d’une collection de plus de 4.000 moulages en cire qui ont, phénomène exceptionnel, impeccablement résisté à la lumière, à l’usure du temps, aux fuites et même aux deux guerres mondiales... En effet, certains n’ont pas bougé de leur vitrine d’origine depuis 1867 ! Visite guidée exclusive.

DermActu : Vous nous présentez une toute nouvelle brochure explicative du Musée. Connaît-elle un franc succès auprès des visiteurs ?

Christine Bergault : « Nous avons une toute nouvelle brochure sur l’historique du musée. L’ancien flyer, destiné aux visiteurs, montrait des représentations de moulages parfois un peu trop choquantes pour le grand public. Il fallait une brochure à la hauteur du musée. En effet, n’oublions pas qu’au niveau international, c’est le seul musée au monde qui propose une aussi importante collection de moulages de cires anatomiques regroupées sur un seul L’Hôpital Saint-Louis du 10e site, et ce dans leur état d’origine. »

Hôpital Saint-Louis : un nom royal

arrondissement de Paris a été inauguré en 1607.

Il a été bâti à la demande d’Henri IV, qui avait ordonné la construction d’un hôpital pour maintenir les pestiférés hors des murs de la capitale. Il lui donna le nom de son aïeul, Louis IX.

DermActu : Quelles sont vos activités au quotidien et quel type de public fréquente le Musée des Moulages ?

Christine Bergault : « Nous organisons régulièrement des visites guidées pour le grand public. Nous comptons également de nombreux étudiants en médecine ou de futurs prestataires de soins. En France, il n’y a pas d’obligation pour les étudiants en médecine de visiter ce musée. Toutefois, nous comptons parmi nos visiteurs beaucoup d’écoles d’infirmiers, d’aides soignants qui viennent en général avec leurs formateurs. Après une présentation historique que je fais, généralement, moi-même sur l’Hôpital Saint-Louis et le musée, les visiteurs peuvent circuler librement dans notre salle et regarder les nombreuses vitrines avec les moulages. Les étudiants le font, généralement, avec leur formateur. Un petit classeur explicatif leur est aussi fourni à l’entrée. Le visiteur y trouve quelques explications sur les différentes pathologies proposées. Les étudiants qui visitent le musée sont le plus souvent en 2ème année d’études. Cela vaut, par exemple, pour l’école d’infirmiers située sur le site

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Mme Bergault conservatrice © Barbara Simon

de Saint-Louis, mais cela vaut aussi pour d’autres IFSI de la banlieue parisienne. Nous avons ainsi reçu l’IFSI Rabelais, par exemple, qui a des relations avec des étudiants dans divers IFSI européens. Ils sont ainsi venus en groupe avec des étudiants français, allemands et lituaniens. Ils étaient accompagnés de traducteurs. Il s’agit d’un échange d’une semaine par an pour les étudiants en 2ème année. C’est une sorte d’immersion.

Ensuite, ils sont partis une semaine en Allemagne, à Leipzig, et puis ils ont pris le chemin de la Lituanie, pour voir les différences de formation. Nous avons aussi récemment accueilli des étudiants de Nashville, qui sont venus pour une semaine.

Leur programme de médecine est complètement différent de ce que nous connaissons chez nous. Et puis, il y a les dermatologues... Le service de Dermatologie tient des réunions une fois par mois, ou tous les quinze jours, dans ce musée, dans le cadre de la formation continue. Il s’agit d’une réunion interactive sur des cas bien spécifiques. Cela permet aux dermatologues de mettre en commun leurs diagnostics, d’échanger sur les pathologies qu’ils peuvent rencontrer dans leur pratique quotidienne. Ces rencontres réunissent des dermatologues de ville et des praticiens hospitaliers. Nous accueillons ainsi

Pourquoi un musée des moulages sur le site de l’Hôpital Saint-Louis ?

C’est au 19e siècle, pour rappel, que grâce aux travaux de Jean-Louis Alibert, une nouvelle discipline médicale basée sur l’observation de la peau a vu le jour à l’Hôpital Saint-Louis : la Dermatologie. Le Musée des Moulages se veut, en fait, le reflet de l’histoire de cette spécialité médicale. C’est à Alphonse Devergie, médecin à Saint-Louis, que revint l’idée de créer un musée des maladies de la peau dans le but, entre autres, de donner aux étudiants en médecine la possibilité de fournir des outils pédagogiques privilégiés. Il a d’ailleurs légué, en 1867, une collection d’aquarelles et de dessins qui constituent le premier fonds dudit musée. L’un de ses confrères, le Docteur Charles Lailler, a, quant à lui, eu l’idée de reproduire les maladies de la peau à l’aide de moulages en cire, donc d’en faire une reproduction en 3D la plus fidèle possible à la réalité. Une technique qui devait étoffer les informations déjà fournies par des dessins, des gravures ou encore des aquarelles.

C’est également lui qui, au détour d’une exposition dans le 11ème arrondissement de la capitale, découvrit les travaux de Jules Baretta. Ce dernier fabriquait, lors de cette première rencontre, des fruits en carton-pâte. Il a réalisé son premier moulage de peau en 1867.

mensuellement quelque 80 personnes. Les dermatologues de l’hôpital préparent des cas à présenter. C’est très interactif, dans le sens où les dermatologues peuvent apprendre les uns des autres. En effet, n’oublions pas que la dermatologie « citadine » n’est pas la même que la spécialité hospitalière. Ce musée accueille également de nombreuses réunions scientifiques, toutes spécialités médicales confondues. En dehors de cela, citons aussi des visites de groupe des écoles de maquilleurs professionnels de Paris et même de Bordeaux, des Beaux-Arts, qui viennent ici pour dessiner. En réalité, cela dépend des périodes, des activités saisonnières. Nous avons également des groupes de médecins étrangers, là aussi de toutes spécialités, qui viennent surtout voir la manière dont fonctionne l’administration hospitalière française. Ils viennent donc à l’Hôpital, mais ils en profitent pour faire une visite au musée. » DermActu : Et ceci est l’un des fleurons du patrimoine de l’Hôpital Saint-Louis ?

Christine Bergault : « Oui, tout à fait. Avec le carré historique à proximité (NdlR : voir introduction). Après l’Hôtel-Dieu, les quartiers historiques de Saint-Louis représentent de très beaux bâtiments classés aux Monuments Historiques. Nous organisons en nos locaux diverses réunions, des remises de médailles, des distinctions honorifiques ou académiques. Il y a aussi des réunions du siège de l’Assistance Publique. En nos locaux, nous organisons aussi diverses réceptions, parfois pour des départs à la retraite de certains chefs de service, de Dermatologie a fortiori, et aussi des tournages télévisuels, mais toujours en rapport bien sûr avec la médecine. Les producteurs ou journalistes viennent ici interviewer des académiciens de médecine. C’est très appréciable pour le décor, mais aussi pour l’historique des lieux dans le cadre d’une émission intitulée « Aventure de médecine », qui se tourne ici régulièrement. Nous sommes également ouverts pour les Journées du Patrimoine.

C’est un moment important, où nous organisons en parallèle

une exposition sur une thématique bien définie. En 2015, cela concernait « le moulage du 21e siècle. » DermActu : Faites-vous venir des collections extérieures ?

Christine Bergault : « Nous avons accueilli en nos murs les oeuvres d’un artiste plasticien, Fabien Noirot, qui a présenté une superbe exposition sur les moulages du 21e siècle, et ce à l’aide d’une imprimante 3D. Il fait des fleurs, des objets du quotidien, et il y avait notamment une pièce très particulière, un crabe. C’est très impressionnant. Il a aussi fait des fruits, dont une grenade. Cet artiste plasticien a beaucoup travaillé sur la technique, la céroplastie, utilisée par Jules Baretta, (NdlR : le principal mouleur du musée parisien), qui n’a jamais rien écrit au sujet de sa procédure. Fabien Noirot, quant à lui, a fait des études dans les années 2000 et il nous a fourni des informations sur la technique que l’on peut, ainsi, à présent quelque peu expliquer au public. Il subsiste toutefois encore de nombreuses zones d’ombre et une multitude d’interrogations. C’est ce qui fait probablement aussi la richesse de notre collection et ce qui confère un peu de mystère à ces lieux et au travail de Baretta. En automne 2016, nous avons dû faire l’impasse sur les Journées du Patrimoine, car nous devions impérativement refaire le toit. Nous avons en effet eu de gros soucis de fuites d’eau avec quelques dégradations sur les cires. » DermActu : Que dire au sujet de la technique de Baretta ?

Christine Bergault : « Baretta avait son atelier dans le grenier ici. Il recevait les patients après qu’ils aient été vus en consultation à l’hôpital. Il n’avait aucune formation scientifique. À la base, il était artiste. Charles Lailler l’a découvert dans un passage du 11eme arrondissement alors qu’il exposait ses œuvres en carton-pâte, qui étaient essentiellement à la base des fruits. Quand Charles Lailler a vu cela, comme il cherchait un outil pédagogique pour le musée, il a eu l’idée de lui demander s’il voulait bien essayer de mettre son savoir-faire au service de

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Musée des Moulages dermatologiques à Paris

© Barbara Simon

la médecine, sa technique de moulage, de modelage, pour la reproduction des maladies de peau. C’était en 1863. Baretta a dû être très surpris, car il a demandé un délai de réflexion.

Pendant deux ans, il a pesé le pour et le contre avant d’arriver ici à Saint-Louis en 1865. Et pendant deux années supplémentaires, il a perfectionné sa technique, d’autant qu’il n’avait pas du tout l’habitude de voir des patients. C’était un artiste avant tout. Il venait d’un autre monde. Il a réalisé son premier moulage en 1867. » DermActu : Et les patients, étaient-ils d’accord ?

Christine Bergault : « À l’époque, on peut penser que les patients estimaient rendre service à la science. Il n’y avait pas de consentement éclairé, c’est une certitude ! Au début, les moulages étaient installés dans une galerie. Pas ici. Lorsque la technique a pris un peu d’essor, les médecins-praticiens avec, entre autres, l’appui du médecin Bourneville, qui officiait à la commission du budget de l’Assistance Publique, ont proposé la construction d’un musée-bibliothèque dédié à la Dermatologie. C’est la raison pour laquelle ce lieu a été construit, en 1882, sur le site de Saint-Louis. En bas, il y avait donc une salle de consultation. Baretta avait, quant à lui, son atelier dans le grenier et quand les médecins voyaient les patients, selon les cas, ils demandaient à Baretta de faire un moulage spécifique. » DermActu : Comment s’y prenait-il ?

Christine Bergault : « En fait, quand Jules Baretta se trouvait face à un patient, il mettait un linge très fin sur la partie à mouler, pour ce qui est de la technique, une sorte de peau à base de boyaux. Cela épousait bien la forme de la partie du corps à modeler. De plus, cela ne collait pas. Ensuite, il enduisait le linge d’un plâtre assez liquide, pour justement limiter la douleur pour les patients. Durant la pose, la légende veut que l’artiste jouait du piano. Il veillait, toutefois, à démouler le tout très rapidement.

Il coulait ensuite un mélange de plusieurs cires dans le moule.

Il attendait que ce mélange cireux se solidifie. Quand sa pièce était durcie, il la plongeait dans l’eau froide. Il enlevait ensuite la partie en plâtre pour ne garder que la partie en cire. Mais le travail était encore loin d’être fini à ce stade ! Ensuite, il prenait soin de peindre délicatement le moulage avec une fine couche de cire et des pigments naturels. Il avait ainsi, à sa disposition, un tas de pots de pigments naturels. Un éventail de coloris pour

© MusÈe des Moulages dermatologiques Hôpital Lariboisière - Paris.

se rapprocher au mieux de la pathologie qu’il devait représenter.

Voilà, à peu près tout ce que l’on sait de la technique de Baretta car, comme susmentionné, de gros mystères subsistent notamment quant à savoir comment il a réalisé des moulages de muqueuses. Là, les plus grands spécialistes en la matière s’avouent un peu démunis. » DermActu : C’est vrai que sur les muqueuses, on peut difficilement s’imaginer qu’il y avait des patients consentants…

Christine Bergault : « C’est difficilement concevable, en effet. Il y a, cependant, des moulages de chirurgie où il y a des coupes d’os. Reste à penser que ces coupes ont été réalisées sur des patients amputés... Un mystère de plus. Notez que d’autres mouleurs ont aussi travaillé ici et que Jules Baretta a fait d’autres moulages, en Europe mais aussi aux Etats-Unis.

Toutefois, tant il était prolifique au niveau créatif, tant il était discret quant à ses techniques utilisées. Aucun écrit n’a été retrouvé sur la/les technique(s) utilisées. » DermActu : L’artiste Baretta a été particulièrement productif. Comment expliquez-vous une telle profusion de moulages de cires ?

Christine Bergault : « Cela se faisait également dans l’instantanéité, au moment des consultations, face aux cas qui se présentaient… Il était donc effectivement particulièrement productif. Jules Baretta a ainsi fait quelque 3.600 moulages entre 1867 et 1918. On dénombre un peu moins de moulages réalisés durant la Grande Guerre, tout simplement parce qu’il y avait moins de matériaux à disposition pour les réaliser.

Jusque-là, on avait recensé de très nombreux moulages par an. Nous comptons ici trois autres collections. Il y a ainsi 4.880 moulages au total. La deuxième collection très importante est celle qui se rapporte à la syphilis, puisque c’était un gros fléau au 19e siècle. Alfred Fournier, le médecin spécialiste en la matière, a fait réaliser quelque 400 moulages par Jumelin, un autre mouleur qui a aussi beaucoup travaillé ici. La troisième collection est, quant à elle, une collection de chirurgie que Baretta a réalisée à la demande de Péan, qui était un grand chirurgien à Saint-Louis. C’est ainsi qu’on dénombre quelque 600 moulages de « curiosités » chirurgicales. Et puis, il y a une dernière collection, consacrée aux malformations infantiles. Elle compte 88 moulages de malformations congénitales infantiles.

Un bâtiment spécialement construit pour abriter les moulages

À partir de 1867, la plupart des médecins de l’Hôpital Saint-Louis, mais aussi d’autres établissements de soins de santé français et étrangers, commandent de plus en plus de moulages différents à l’artiste Baretta. La collection prit vite de l’ampleur.

Il fallut donc songer à la construction d’un bâtiment spécifique qui pourrait accueillir un nombre toujours plus imposant de moulages de cires dermatologiques. Les travaux débutèrent en 1882. L’édifice fut inauguré sept ans plus tard, lors du Premier Congrès international de Dermatologie, organisé en août 1889 dans la capitale française. De nombreux médecins originaires des quatre coins du monde sont fascinés par les moulages proposés. Les retombées furent internationales.

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Portrait du mouleur Baretta © Barbara Simon

Une collection impressionnante de moulages de cires

Les moulages de Jules Baretta et de ses successeurs ont été régulièrement utilisés jusque dans les années 1960 pour l’enseignement de la dermatologie. Aujourd’hui, la collection dite pédagogique regroupe quelque 3.660 moulages classés par ordre alphabétique. Le musée, qui est d’ailleurs souvent également appelé musée Baretta, compte aujourd’hui plus de 4.800 pièces.

Il s’agit de la plus importante collection de moulages de cires dermatologiques au monde.

Le dernier moulage a été réalisé en 1958 !

© MusÈe des Moulages dermatologiques - Hôpital Lariboisière - Paris.

Cette dernière collection ultra spécifique a été réalisée et financée à la demande de Parrot, qui était l’un des chefs de service d’obstétrique à Saint-Louis. » DermActu : La collection Baretta a été judicieusement répertoriée. Pouvez-vous nous expliquer ce qui en fait sa spécificité ?

Christine Bergault : « Ce qui a été très judicieux pour l’époque, c’est que la collection de Baretta a été classée par ordre alphabétique dans les vitrines, c’est-à-dire plus précisément par ordre alphabétique des maladies, et non par ordre chronologique. C’est très important, car la Dermatologie est une spécialité médicale où l’œil joue un rôle très important dans l’établissement du diagnostic. Et le fait d’avoir 10 ou 20 représentations très différentes d’une même pathologie les unes à côté des autres est la base même de l’enseignement de la Dermatologie. L’étudiant ou le médecin peut comparer. Il n’y a pas un cas qui ressemble à un autre… C’est très appréciable, car les médecins disent en général qu’il n’y a pas une Dermatologie, mais des dermatologies ! En effet, n’oublions pas qu’il y a un nombre importantes de pathologies en dermatologie. » DermActu : Qui a été le dernier mouleur du Musée ?

Christine Bergault : « En 1958, le docteur Robert Degos, un grand dermatologue français a demandé, et on ignore encore réellement tous les tenants et aboutissants, de faire quelques moulages. Ils n’ont pas la même représentation bien sûr que les autres. Ils ont, toutefois, été réalisés par le dernier mouleur qui était ici « en poste », et qui s’appelait Littré. C’est d’ailleurs lui qui a réalisé le buste de Jules Baretta, qui trône dans la salle-bibliothèque qui me sert, entre autres, de bureau. » DermActu : Baretta a-t-il été reconnu et ce bâtiment/ce musée a-t-il bénéficié d’une certaine reconnaissance ?

Christine Bergault : « Baretta a joui d’une belle réputation. Les moulages sont d’ailleurs classés aux Monuments Historiques, depuis 1992, de même que les vitrines, qui sont d’origine. Il n’y a pas eu tellement de destruction. Le bâtiment, lui, est classé à l’inventaire supplémentaire, ce qui a permis un financement de la part de la direction générale des Affaires Culturelles pour un nettoyage de plus de la majorité des moulages, ainsi qu’une

photo-numérisation, c’est-à-dire qu’ils sont tous désormais visibles sur un site interuniversitaire de médecine, ce qui est très utile pour les étudiants ou pour les gens qui veulent faire des études à distance. Les pièces ont été, une à une, superbement photographiées par le photographe du siège de l’Assistance Publique. Cela a sûrement été un travail de « titan », car même si tout n’a pas été fait, il y a au moins plus de 4.000 pièces répertoriées et donc je vous épargne le nombre de prises de vue.

En plus, il fallait toutes les sortir, une à une, des vitrines. C’est un travail fastidieux, délicat, admirable et surtout considérable.»

DermActu : Il paraît que les patients qui viennent à l’Hôpital Saint-Louis en consultation peuvent visiter le musée gratuitement. Est-ce exact ?

Christine Bergault : « Oui, c’est exact. Sur présentation de leur prescription ou de leur feuille de passage en consultation, les patients peuvent visiter gratuitement le Musée des Moulages. Pour les accompagnants, normalement c’est payant, tout comme pour les visiteurs extérieurs. »

Un tout grand merci à Madame Christine Bergault pour sa gentillesse, sa disponibilité et au Musée des Moulages de Paris pour leur autorisation de reportage et pour certaines photos illustrant ce dossier.

Informations pratiques Musée des Moulages Hôpital Saint-Louis - Porte 14 1, Avenue Claude Vellefaux F- 75010 Paris Tél : 0033.1.42.49.99.15 Fax : 0033.1.42.38.51.09 musee.moulages@sls.aphp.fr Ouvert du lundi au vendredi de 9h à16h30 et sur rdv.

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news

Cure de fond ou d’entretien pour un cuir chevelu plus sain

Pour soulager intensément le visage et les yeux

Les laboratoires Dercos affichent 20 ans d’expertise contre la chute des cheveux. Ils proposent Aminexil Clinical 5 en coffret (blanc pour elle, noir pour lui) de monodoses. La formule complète d’Aminexil Clinical 5 permet d’agit sur 5 cibles identifiées comme déterminantes dans les phénomènes de chute des cheveux. La nouvelle formulation est enrichie en Eau thermale de Vichy, hautement minéralisante pour renforcer la barrière du cheveu contre les agressions extérieures. Elle contient aussi de l’Octéine, une association de Piroctone Olamine et vitamine E pour, entre autres, réduire les inflammations et recréer l’état d’un cuir chevelu sain à tous niveaux. La nouvelle texture permet une meilleure cosméticité et un plaisir d’utilisation accru. Un traitement de fond à raison d’une monodose/jour durant 6 semaines. En cure d’entretien à raison de 3 monodoses/semaine.

Une personne sur deux se déclare allergique ou intolérante.

Et pour trois femmes sur quatre dans le monde, la peau est le premier site d’expression des allergies, devant les voies respiratoires. C’est ce qui a poussé les laboratoire dermatologiques La Roche-Posay à créer la gamme Toleriane Ultra, un ensemble de soins pour les peaux ultrasensibles et allergiques. Parmi ces produits, on retrouve Toleriane Ultra 0%, une innovation majeure qui a pour but de soulager quotidiennement, de manière intense et durable, la peau du visage et les yeux. Il s’agit du premier soin à la Neurosensine, un actif qui cible les mécanismes des irritations cutanées. Face aux agressions, cette molécule stimule la libération de messagers qui ont la propriété de neutraliser les médiateurs de l’irritation comme l’histamine.

Jour après jour, la réactivité de la peau est diminuée pour restaurer durablement le confort cutané. Disponible en flacon-pompe de 40 ml.

Amicla 0,1% Crème 1mg/1g amcinonide

Delphi 0,1% Crème

Neobacitracine 500 UI / 10 000 UI • Bacitracine 500 UI

• Sulfate de polymyxine B 10 000 UI

17 BPBM 001

1mg/1g acétonide de triamcinolone

[ practice ]

dermatologie actualité

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le supplément de la dermatologie esthétique

BRA Day : quand la chirurgie esthétique est avant tout réparatrice...

Réjuvénation vaginale : les techniques se multiplient

EDITO

[edito]

Nathalie Evrard

Quand la chirurgie esthétique est avant tout réparatrice…

Diagnostic de plus en plus précis, évaluation génétique de la tumeur, traitements ciblés, approche multidisciplinaire, ce sont les nouvelles armes pour lutter contre le cancer du sein, une maladie qui touche encore chaque année près de 10 000 femmes en Belgique. Une femme sur neuf sera atteinte d’un cancer du sein avant l’âge de 75 ans. Cependant, entre deux tiers et trois quarts de ces femmes pourront bénéficier d’une chirurgie dite « conservatrice ». Seules entre un quart et un tiers d’entre elles subiront l’ablation totale du sein et seront donc davantage concernées par une reconstruction mammaire, soit immédiate, soit différée. Pour un peu moins de la moitié des reconstructions, le chirurgien plasticien aura recours à un implant, tandis que les autres patientes pourront bénéficier d’une reconstruction grâce aux différentes techniques de transferts autologues. Or, il apparaît qu’environ 70 % des femmes concernées par une reconstruction mammaire suite à un cancer du sein ne sont pas suffisamment informées des possibilités qui s’offrent à elles. Le BRA Day, ou Breast Reconstruction Awareness Day, est organisé dans le monde entier avec cet objectif : permettre à chaque femme touchée par cette maladie d’être correctement informée, accompagnée et conseillée en matière de reconstruction mammaire et des prises en charge possibles. En Belgique, la RBSPS - La Société Royale Belge de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique a organisé la sixième édition du BRA Day le mercredi 18 octobre. Le Docteur Gaëtan Willemart explique : « Cette année encore, une trentaine d’hôpitaux aux quatre coins de la Belgique s’associent à l’initiative. Ils mettent en place, tout au long de la troisième semaine d’octobre, des sessions d’information et de sensibilisation, destinées aux femmes qui envisagent une reconstruction mammaire suite à l’ablation partielle ou totale d’un sein. Ces exposés s’adressent également à tous les acteurs des soins de santé qui soignent des femmes touchées par un cancer du sein : médecins généralistes, dermatologues, gynécologues, oncologues, kinésithérapeutes, infirmières,… Ces journées sont l’occasion de rappeler comme la prise en charge d’un cancer du sein se doit d’être pluridisciplinaire. Le rôle et la responsabilité des chirurgiens plasticiens de la RBSPS, au sein de l’équipe multidisciplinaire qui accompagne les femmes tout au long de leur « reconstruction », commence dès la pose du diagnostic. » Il est important de parler de cette reconstruction très rapidement avec la patiente. Les quelques secondes qui suivent une telle annonce et séparent la patiente de sa vie d’ « avant » sont en effet souvent synonymes de perte de repères et suscitent de nombreuses questions.

Des questions tout aussi nombreuses que pertinentes, quand on sait que la concertation multidisciplinaire à laquelle participe le chirurgien plasticien et le traitement qui est proposé à la patiente jouent un rôle déterminant dans le choix du type de reconstruction et le résultat esthétique du sein qui sera reconstruit.

Cette année encore lors de cette sensibilisation, les chirurgiens plasticiens de la RBSPS ont souligné la réputation internationale des différentes technologies de reconstruction en Belgique ainsi que l’approche personnalisée mise en place dans les Cliniques du Sein. « Toutes les techniques se combinent et se complètent ; s’il est excessif de dire qu’il y a autant de plans de reconstructions que de patientes, nous tentons d’individualiser le traitement, et de l’adapter à la demande de la patiente, en ayant comme but de mettre le point final à la maladie. » a conclu le Docteur Willemart.

Plus d’info : http://www.rbsps.org/fr/bra_day.html

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Restauration vaginale

Restauration vaginale : les techniques se multiplient Nathalie Evrard

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La médecine esthétique a comme but l’amélioration du bien-être psycho-psychique. Quand les problèmes liés à la sphère sexuelle modifient la qualité de vie, il faut les prendre en charge sans les considérer comme un tabou !

P

lus de la moitié des femmes de plus de 50 ans souffrent d’un vieillissement de la sphère génitale accéléré par la chute hormonale liée à la ménopause. S’y rajoutent les femmes ayant subi une ménopause par castration chirurgicale ou médicamenteuse (chimiothérapie, hormonothérapie) après cancers hormono-dépendants (seins, ovaires…) ainsi que 2% de la population féminine qui seront atteintes de ménopause précoce avant 40 ans d’origine génétique ou indéterminée.

Les conséquences sur la sphère génitale sont importantes : sécheresse, atrophie génito-urinaire, dyspareunie, incontinences urinaires invalidantes, hypotonie vaginale à l’origine de prolapsus. « Jusqu’à récemment les prises en charge étaient chirurgicales (plastie périnéale, vaginoplastie) avec quelquefois des conséquences lourdes ou médicales (traitement hormonaux généraux ou locaux…) dont la sécurité à long terme est discutée, ce qui explique que moins de 10% des femmes ménopausées soient traitées » explique le Dr Nicolas Berreni, gynécologue (Perpignan). « Aujourd’hui la restauration génitale appelée aussi réjuvénation, reconstruction ou remodelage, est devenue une pratique courante, tant dans ses applications fonctionnelles ou sexologiques qu’esthétiques et plastiques ». Les moyens thérapeutiques dont nous disposons sont nombreux, ils s’intéressent aussi bien à la perte trophique que tonique voire de reconstruction volumétrique ou d’amplification de l’orgasme vaginal. La compréhension des mécanismes d’action de ces différentes thérapies est nécessaire pour choisir avec pertinence les bons moyens face aux bonnes indications et obtenir ainsi des résultats optimums. La synergie des différentes méthodes permet d’offrir une réponse thérapeutique à la demande de la patiente ».

Les injections en première ligne Le « rajeunissement » vulvovaginal est un nouveau domaine de recherche et d’application des techniques d’injection faisant appel, soit au lipofilling soit, à l’injection d’acide hyaluronique a expliqué Dr B Mole – Chirurgien plasticien à Paris. Des acides hyaluroniques ont été formulés spécifiquement pour la zone vulvovaginale. Ils sont disponibles sous deux formes, l’une spécifiquement destinée à la réhydratation des muqueuses, l’autre, plus cohésive, c’est-à-dire plus stable, sert à la restauration du

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Restauration vaginale

volume. La région vulvaire connaît en effet un vieillissement particulièrement marqué après la ménopause avec une atrophie aussi bien au niveau du pubis que des grandes lèvres et du clitoris mais également au niveau des muqueuses de toute la zone située à proximité du vagin. A ce niveau, l’atrophie s’accompagne le plus souvent d’une sensation de sécheresse extrêmement gênante dans la vie quotidienne mais aussi dans les rapports sexuels.

La possibilité de proposer à ses femmes un traitement à la fois simple, rapide (quelques mois) et dont l’efficacité a été démontrée, semble être une immense avancée dans la prise en charge des pathologies intimes. Cette technique vient compléter celle du lipofilling dont les effets sur la reconstruction des volumes est avérée mais qui n’a pas d’efficacité réelle sur la sécheresse.

Les vestibulodynies provoquées représentent un motif de consultation fréquent en dermatologie et en gynécologie. Ces douleurs vulvaires chroniques et complexes affectent particulièrement les femmes jeunes, caucasiennes et altèrent leur qualité de vie et leur sexualité. La prévalence de cette affection est d’environ 10 %. Parmi les hypothèses physiopathologiques encore débattues (inflammation, abaissement du seuil de la douleur), le rôle d’une hyperactivité des muscles bulbo-spongieux est avancé. C’est pourquoi l’efficacité de la toxine botulique peut être suggérée, grâce à son rôle sur la jonction neuromusculaire et son effet antalgique. Une expérience pluridisciplinaire effectuée au CHU de Besançon a pu démontrer que l’injection de toxine botulique A, à la dose de 100 U dans le les muscles du périnée superficiel, représente un traitement efficace dans les vestibulodynies provoquées avec des résultats persistants à deux ans. Elles améliorent significativement les douleurs et ont aussi un impact positif sur la qualité de vie et la vie sexuelle des patientes. « L’efficacité observée de la TBA concorde avec les données physiopathologiques récentes sur les mécanismes des vestibulodynies. Ces résultats sont encourageants pour proposer plus largement les injections de TBA aux patientes soufrant de VP. » explique F Pelletier, dermatologue Besançon.

Intérêt des peelings chimiques en réhabilitation génitale Les peelings chimiques au TCA, ont un intérêt dans de nombreuses pathologies au niveau cutané et muqueux. Des solutions de TCA de 15 à 70 % semblent aussi présenter un intérêt dans certaines pathologies de la sphère ano-génitale. Il est important de connaitre le degré de kératinisation des zones à traiter. En effet, plus la zone est kératinisée, plus le produit va pénétrer lentement. Dans la réjuvénation intime avec un peeling chimique au TCA, on constate un lisage et une rétention tissulaire et une amélioration de la texture de la surface des grandes lèvres qui deviennent plus douces et plus souples. Le TCA pourrait être utilisé comme un traitement complémentaire dans la réjuvénation intime en association avec d’autres méthodes comme les injections volumatrices des grandes lèvres, le laser CO2 en intravaginal et la radiofréquence intra vaginale et périnéale.

anti-oestrogénique après un cancer du sein. En effet il s’agit de patientes parfois jeunes, mises en ménopause brutalement, et ayant une contre-indication aux œstrogènes. Le laser apporte chez elle une amélioration là où il n’y avait rien à leur proposer.

Son intérêt dans le lichen scléreux est pour le moment moins étudié mais il paraît logique de le proposer, en complément des traitements classiques, avec des résultats intéressants.

Enfin le laser CO2 fractionné peut avoir un intérêt dans la prise en charge de certains symptômes urinaires faisant partie du syndrome génito-urinaire de la ménopause, notamment la pollakiurie et l’urgenturie.

Les technologies radiofréquences (mono et bipolaire) sont apparues plus récemment avec des résultats intéressants sur la récupération de la tonicité vaginale et vulvo-périnéale ainsi que sur l’incontinence urinaire. « C’est un traitement non invasif puisque ce traitement, qui dure 30 minutes environ, reste localisé sur les petites et grandes lèvres, le périnée, et si nécessaire la partie vaginale qui borde les petites lèvres, le traitement nécessite 3 à 4 séances, espacée de 15 jours. Les séances durent au maximum 30 minutes, et ensuite pour maintenir les résultats, 1 à 2 semaines par an sont suffisantes », explique Sylvie Lederlé, dermatologue, Puyricard. « Par expérience, la satisfaction des patientes est excellente, tant sur le plan raffermissant et de son résultat visuel, que de l’amélioration du plaisir sexuel, ce qui redonne aux patientes une meilleure confiance en elles. » Les LED’s provoquent une stimulation photo biologique directe sans lésions. La lumière déclenche des événements non-thermiques et non cytotoxiques, par action sur les mitochondries et sur la cytochrome C oxydase ; une deuxième voie de signalisation, par action sur les PGF béta vient d’être mise en évidence. Les indications des LED’s en restauration vaginale sont la sécheresse vaginale, l’inconfort et la cicatrisation.

D’autres méthodes arrivent à maturité en particulier avec les injections de plasma enrichi en plaquette et facteurs de croissance (PRP) qui relancent la biologie tissulaire et l’hydratation vaginale. Devant l’intérêt suscité par le traitement de la réjuvénation sexuelle, une société scientifique spécialement dédiée à la mise en commun de l’ensemble des compétences permettant l’amélioration et la diffusion contrôlées des techniques d’intervention a été créée. Le GRIRRG – Groupe de Recherches Internationales sur la Restauration et la Réjuvénation Génitale – regroupe les différentes spécialités concernées par ce type de traitement, au premier rang desquelles les gynécologues, les chirurgiens plasticiens, les dermatologues, les urologues et les sexologues. « Bien entendu toutes ces méthodes et nouvelles technologies nécessitent une appréciation de l’efficacité médicale et des études cliniques comparatives qui permettent de faire le point sur les indications précises, les limites, les contre-indications et les effets indésirables de chacune de ces propositions thérapeutiques le tout dans un cadre médico-légal strict qu’il est urgent de définir », souligne Nicolas Berreni.

La synergie des lumières Le laser CO2 fractionné est utilisé depuis maintenant quelques années au niveau génital. Les études se multiplient sur son intérêt dans la prise en charge des troubles trophiques. Son indication princeps reste l’atrophie vulvovaginale de la femme ménopausée mais les indications s’élargissent. Il a également rapidement été utilisé chez les femmes sous traitement hormonal

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Références •

57e Congrès National de Médecine Esthétique et de Chirurgie dermatologique Paris, 16-17 septembre 2016

•

IMCAS, Paris janvier 2017

news

Soin anti-gonflement et anti-irritations Le contour des yeux ultra-sensibles est une réalité qui touche une large part de la population. Cela va des irritations occasionnelles aux pathologies cutanées, comme l’eczéma de la paupière, en passant par les réactions allergiques et l’effet secondaire de certains médicaments. Le contour des yeux se dessèche et les sensations d’inconfort apparaissent, aggravées par le réflexe mécanique de frottement dans l’espoir d’évacuer les démangeaisons. Les laboratoires dermatologiques La Roche-Posay apportent une solution avec le soin Toleriane Ultra Contour des yeux. Hydratant et ultra-apaisant, il associe le complexe breveté Neurosensine + Niacinamide, appelée également vitamine B3, ciblant les poches et inconforts du contour des yeux, et l'Eau thermale de La Roche-Posay, apaisante et protectrice. Disponible dans un flacon ultra-hermétique, anti-contamination et antigaspillage, de 20 ml.

Pour en finir avec la croûte de lait et ses inconforts Le Soin Croûtes de Lait de Mustela permet d’éliminer les croûtes de lait du bébé et du nourrisson et aide à limiter leur réapparition dès la naissance. Il apaise aussi les sensations de démangeaisons et d’inconfort de bébé grâce à ses propriétés hydratantes. Les taux de satisfaction obtenus sont très élevés : 95 % concernant l’élimination des croûtes de lait et 97% pour limiter l’excès de sébum. Et enfin, 100% de satisfaction quant à l’hydratation et à l’apaisement de la peau. Et ce, selon une étude clinique réalisée sous contrôle dermatologique et pédiatrique sur 60 bébés, y compris des bébés de moins de 3 mois, sur un laps de temps de 15 jours. Texture ultra-douce et légère, idéale pour le cuir chevelu des bébés et des enfants. La formulation comprend, entre autres, des actifs d’origine naturelle ultraassainissants issus de l’avocat, de l’huile de bourrache. Une formule de haute sécurité, hypoallergénique qui bénéficie d’une haute tolérance cutanée et oculaire. 0% parfum, parabènes, phtalate, phénoxyéthanol ! Disponible en tube de 40ml.

Pour une peau pleinement libérée au réveil

Favoriser l’endormissement de bébé Les désagréments de l’hiver peuvent perturber le confort et le sommeil de bébé. Le Baume Pectoral Réconfortant de Mustela comprend des extraits d’origine naturelle et des senteurs purifiantes et rafraîchissantes de pin. Ce baume hydrate et adoucit la peau. Il apaise et améliore le confort de bébé. Les actions apaisantes et relaxantes apportent bienêtre au moment du coucher, pour une nuit paisible. Sécurité testée dès la naissance, y compris chez des nourrissons sortis de néonatologie.Testé sous contrôle dermatologique et pédiatrique. Ce baume bénéficie d’une haute tolérance et est hypoallergénique. Sa formule a été élaborée de sorte à minimiser les risques de réactions allergiques. 0% parabènes, phtalate, phénoxyéthanol, terpènes (camphre, menthol,eucalyptol) ! L’application du baume se fait en légers massages sur la poitrine du bébé avant l’endormissement, et ce, 1 à 2 fois par jour. Précautions : ce produit de massage et de confort n’est pas un médicament pédiatrique !

Même après un sommeil réparateur, certaines femmes constatent au réveil que leur visage, lui, semble épuisé. Sensations d’inconfort avec démangeaisons, tiraillements, rougeurs et traits tirés. Ce mystère de la peau inconfortable au réveil, les laboratoires dermatologiques La Roche-Posay l’ont résolu avec Toleriane Ultra Nuit, le premier soin de nuit pour les peaux allergiques. Toleriane Ultra Nuit contient une stratégie formulatoire qui intervient sur les deux facteurs de l’hyperréactivité : détoxification et apaisement de l’inflammation. Ce soin limite dès lors l’accumulation de toxines grâce à la carosine, un acide aminé très efficace contre le radical hydroxy, l’ennemi n°1 des protéines de la peau, et la vitamine E. Et il bloque également, avec la neurosensine apaisante, le cercle vicieux de l’inflammation. Texture mi-crème, mi-gel spécialement dédiée à la nuit.

Disponible dans en flacon-pompe de 40 ml.

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reportage

Plus jeune sans bistouri Une séance de démaquillage tous les soirs, une crème de jour dotée d’un indice de protection solaire, beaucoup de thé vert au petit-déjeuner et... une injection tous les six mois. Un nombre croissant de femmes, mais aussi d’hommes, entretiennent l’éclat de leur peau à l’aide d’une petite intervention cosmétique quand cela s’avère nécessaire. Parce qu’aujourd’hui, plus besoin de passer sous le bistouri pour obtenir d’excellents résultats.

par Eva Van Driessche | Photos Diane Hendrikx | Make-up Ad Van Mierlo pour Dior

Tom Gysels (..., 58) a subi des injections de Radiesse dans les sillons nasogéniens, un lifting par fils tenseurs à hauteur de la mâchoire inférieure ainsi qu’un traitement Ulthera en vue de redessiner sa mâchoire et son cou. « Je ne suis pas superficiel, mais j’aime prendre soin de moi. J’applique régulièrement de la crème de jour.

C’est mon épouse, active dans ce secteur, qui m’a parlé de ce traitement. Je ne crois pas que j’aurais pensé à ce type d’intervention par moi-même. Cependant, quand j’ai vu les résultats qu’il était possible d’obtenir, je n’ai pas hésité à tester cette technique. Je me fixe tout de même des limites. Je n’aime pas les agents paralysants, je trouve qu’ils donnent un résultat artificiel et qu’ils sont souvent utilisés à outrance. Je ne toucherai pas aux rides de mon front ou à mes pattes d’oie. Elles font partie de moi. Les hommes ont le droit d’avoir des rides. Je trouvais toutefois que j’étais trop jeune pour avoir des “bajoues”.

Je préférais mon allure sur les photos datant d’il y a dix ans. C’est tout de même agréable de pouvoir paraître jeune plus longtemps, non ? Je le fais surtout pour moi, je préfère voir un homme aux traits dynamiques quand je me regarde dans le miroir. Pour moi, l’objectif n’est pas uniquement de paraître plus jeune, c’est aussi d’agir de manière préventive. Je n’apprécie plus mon reflet quand les signes de l’âge deviennent particulièrement voyants.

Je suis enchanté par le résultat. On voit immédiatement l’effet de l’agent de comblement dans les sillons na-

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sogéniens. Je semble moins fatigué. Les résultats du traitement Ulthera sont tout simplement bluffants. L’intervention en elle-même n’a pas été des plus plaisantes, c’était douloureux, mais ma peau est vraiment plus belle, j’ai vraiment senti ma mâchoire gagner en fermeté. Vous vous sentez devenir plus élancé. Je ne manquerai pas de répéter cette opération dans quelques années. Les gens ne le remarquent pas systématiquement, mais ce n’était pas le but. Les hommes ne sont pas non plus enclins à en parler entre eux. On me dit juste moins souvent que j’ai l’air fatigué. C’est déjà pas mal (il rit)! »

Retrouvez l’intégralité de ce texte sur notre site Internet www.dermactu.be/fr/

news

Peau des petits et des grands protégée des frimas Les gammes Babee Nature & Bee Nature offrent, en ces météos plus froides et venteuses, tout ce dont petits et grands ont besoin pour garder une peau douce et hydratée, et ce tout au long de l’hiver. Le Lait Corporel de Babee Nature est doux, de texture légère, non-collante. Hydratant et nourrissant, il contribue au développement de la peau de bébé et aide à renforcer sa barrière cutanée. Il apaise et protège tous les types de peaux, même les peaux sèches, voire très sèches.

Comme tous les autres soins de la gamme, il est 100% naturel et non-allergène. Disponible en tube de 200 ml. La Crème légère pour les mains de Bee Nature est, quant à elle, riche en huiles végétales de macadamia et de baobab, en beurre de karité bio, en miel bio qui nourrissent la peau et permettent une hydratation ultra-confortable.

Un mascara waterproof pour donner du volume aux cils Eye Care Cosmetics propose un Mascara Volumateur Waterproof, véritablement LE produit idéal pour toutes celles qui recherchent un mascara résistant à l’eau avec un effet volume, faux-cils, sans effet paquet. Il convient pour les yeux, même les plus sensibles ou allergiques et pour les porteuses de lentilles. Il renferme la seule formule waterproof haute tolérance à 0% de cire qui permet de protéger les glandes à la base des cils, si précieuses pour la qualité des larmes qu’elles sécrètent. Ce Mascara Volumateur Waterproof est enrichi en silicium organique qui permet de fortifier et de densifier les cils, en un clin d’oeil ! De plus, les fils et poils de la brosse sont sans nickel. La décontamination est également systématique avant remplissage. Ce mascara ne contient pas de parabènes. Il est disponible en flaconnette de 11 g et est décliné en 3 teintes : brun, noir et bleu.

Peeling intensif avec soins nourrissants Synature est un traitement innovateur qui associe pour la première fois des peelings intensifs à des soins nourrissants pour la peau. Résultats : un teint égal et uniforme, une diminution de la taille des pores dilatés, des imperfections et des impuretés cutanées, une réduction des ridules et une acné moins apparente. La peau devient plus belle sans desquamation ! et, ce en deux phases : peeling et needling.

Dans une première phase, un nombre différent de peelings est utilisé. La peau est affinée et unifiée. Mais le traitement Synature ne s’arrête pas là : la peau sera, en seconde phase, massée avec de la poudre micron Synature. Cet ingrédient est composé de microscopiques aiguilles issues du squelette de l’éponge, totalement indolores. La structure creuse de ces aiguilles permet de créer de petits canaux dans la peau par lesquels les éléments nutritifs parviennent à atteindre les couches profondes de la peau. Notez qu’un kit de produits pour nourrir la peau pendant une semaine est offert à chaque patient. Et, c’est ce qui rend le traitement Synature particulier et beaucoup plus efficace que d’autres peelings. La peau subit non seulement un peeling, mais est aussi nourrie substantiellement. Le traitement combine ainsi deux techniques actives : synthétique et nature, d’où le nom Synature. Convient à tous les types de peau et à toutes les carnations, et ce toute l’année durant. A déconseiller, toutefois, aux patients qui affichent une peau ultra-sensible.

Juvéderm® Volite, un effet persistant jusqu’à 9 mois Au début de cette année, Allergan lançait Juvéderm® Volite. un nouveau gel injectable d’acide hyaluronique permettant une amélioration visible de la peau. Juvéderm® Volite est un gel reposant sur la technologie brevetée Vycross® qui améliore considérablement l’aspect de la peau en 1 seule séance. Jusqu’à présent, Allergan pouvait revendiquer une efficacité allant jusqu’à 6 mois. Aujourd’hui, une étude clinique a démontré que le patient est satisfait du résultat de Juvéderm® Volite pendant une période pouvant aller jusqu’à 9 mois. Les paramètres d’hydratation montrent qu’une amélioration est encore visible après 9 mois.

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Congrès Dermatologie

Agenda Congrès Dermatologie NOVEMBRE

FEVRIER

JDEC 2017 - Journées annuelles du gDEC

IMCAS 2018 – 20ème Congrès Mondial Annuel

Du jeudi 16 novembre au vendredi 17 novembre 2017

Du jeudi 1er février au samedi 3 février 2018

PARIS

PARIS

4th Brussels Dermato-Esthetic Symposium Le samedi 18 novembre 2017

BRUXELLES

DECEMBRE JDP – Journées dermatologiques de Paris Du mardi 12 décembre au samedi 16 décembre 2017

PARIS

A venir ...

derm actu

dermatologie actualité

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N°

DéCEMBRE 2017

Prochainement dans DermActu : › Anti-âge : pistes prometteuses © MichaelJBerlin - Fotolia.com

› Plaies, pansements et cicatrices

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› Best-of JDP 2017 › Compte-rendu UZ

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