Dental Magazine, июль 2017, 7 (163) by Dental Magazine

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(163) июль 2017

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Временные коронки как этап протезирования зубов с. 28

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Традиционной является техника анатомической стратификации, описанная еще в прошлом веке Лоренцо Ванини, Дидье Дичи и другими с. 8

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Использование реминерализующих препаратов помогает снизить количество случаев заболевания кариесом у детей с. 16 СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

НОВИНКИ МЕСЯЦА Мобильная дентальная фотография — новый революционный девайс, позволяющий делать профессиональные снимки прямо со смартфона с. 6

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ Почему монолог господствует в системе отношений врач — пациент? Виновата спешка — нужно уложиться в рамки консультации с. 40

ОРТОДОНТИЯ

СВОЙ БИЗНЕС

Понятие эффективности перемещения зуба включает в себя такие факторы, как амплитуда перемещения, время перемещения, побочные отклонения

Переход на заполнение амбулаторных карт при помощи компьютера высвободит много времени из каждодневного распорядка дня стоматолога.

c. 36

с. 46

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА 6

Новинки месяца

Эстетическая стоматология

вет и цвет, или Как легко добиваться высоких эстетических результатов С при лечении зубов фронтальной группы. А. О. Мартынов

Детская стоматология

16 П рименение концепции минимальной интервенции (MI) у пациентов детского возраста. Бетул Каргул

Ортопедическая стоматология

22 Временные коронки как этап протезирования зубов керамическими конструкциями. И. К. Луцкая, Н. В. Новак, П. Е. Ершов-Павлов

НАУКА Детская стоматология 28 П ренатальная диагностика и ее значение в комплексном лечении детей с расщелиной губы и неба в периоде новорожденности. А. А. Мамедов, А. Б. Макленнан

Ортодонтия

36 Э ффективность интрузионного ортодонтического перемещения зубов верхней челюсти с опорой на мини-имплантаты. С. А. Попов, А. О. Фролов

СВОЙ БИЗНЕС Менеджмент в стоматологии 40 П равила бесконфликтного общения стоматологов с родителями детей-пациентов. Часть 1-я. В. В. Бойко 46 О формление документации на компьютере — отличная возможность сократить время на заполнение амбулаторных карт. Н. И. Васильев

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ: Главный редактор

Генеральный директор

Антиной Павлович Сумелиди,

Борис Зубов,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

Заместитель главного редактора

Исполнительный директор

Ксения Котова,

Ирина Кухаренко,

edition@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Менеджер по подписке

Александр Бендарский,

Екатерина Масыч,

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

e.masych@dentalmagazine.ru

Верстка

Литературный редактор

Михаил Кузнецов,

Сабина Бабаева

kuznecov@newmen.info

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко, д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, председатель секции СтАР «Психология в стоматологии» А. А. Долгалев, д. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ К. Г. Караков, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ»(Ставрополь) В. А. Луганский, к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова, д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова» В. В. Носов, врач-стоматолог, зубной техник, частная практика (Краснодар) С. А. Попов, д. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортодонтии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ Р. А. Фадеев, д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов, д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, членкор РАЕН, почетный работник высшего образования России М. А. Чибисова, д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии ЧОУ «СПбИНСТОМ», председатель секции СтАР «Лучевая диагностика в стоматологии» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко, к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов статей. Ответственность за достоверность приводимых в материалах сведений несут авторы. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 765 от 21.07.2017 г. Дата выхода: 25.07.2017 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет. Dental Magazine 2017, 7 (163)

ПРАКТИКА НОВИНКИ МЕСЯЦА

Принтер от компании Kulzer

Cara Print 4.0

• Быстрая скорость печати • Соответствует всем требованиям к 3D-точности • Снижает затраты и время обработки

Недавно компания Kulzer презентовала новый принтер Cara Print 4.0 — 3D-принтер, который может печатать широкий ассортимент стоматологических изделий для лабораторий. Принтер завершает разработку целостной линейки цифровых решений для рабочих процессов, предлагаемых под брендом Cara. Согласно пресс-релизу, Cara Print 4.0 предназначен для более быстрого и экономичного способа изготовления зубными техниками стоматологических изделий из полимера. Благодаря технологии Digital Light Projection (DLP) Cara Print 4.0 может точно обрабатывать большинство изделий в течение часа. 3D-принтер использует простую систему заправки, а не систему картриджей, что приводит к дальнейшей экономии затрат. Открытая система работает с файлами .stl, обычно используемыми программами C AD, такими как 3Shape. Для достижения наилучших результатов техникам рекомендуется использовать Cara Print 4.0 с материалами Kulzer dima Print и после отверждения в HiLite Power 3D.

Материал компании EnvisionTEC

E-Denture

• 3D-печать полных съемных протезов • Низкая усадка материала • Натуральный внешний вид протеза

Производитель стереолитографических 3D-принтеров EnvisionTEC получил разрешение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) на использование фирменного материала E-Denture в стоматологической практике. Этот материал станет третьим в линейке сертифицированных расходников EnvisionTEC вслед за E-Guard и E-Dent. Из E-Guard изготавливаются защитные капы для борьбы с бруксизмом, а E-Dent служит для изготовления коронок и мостовидных протезов. E-Denture же позволит печатать розовые базисы для зубных протезов в комбинации с другими материалами, такими как E-Dent. Новый материал даст возможность стоматологам и лабораториям напрямую выполнять 3D-печать полного съемного протеза. Этот материал имеет низкую усадку по сравнению с обычными базовыми ПММА-материалами для базиса протеза, что приводит к превосходной установке зубных протезов. Новый материал E-Denture совместим с 3D-принтерами Vida и производственной линейкой Perfactory.

На правах рекламы

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

Мобильная дентальная фотография от профессора Луиса Хардана

Smile Lite MDP

• Фотографии художественного уровня • Ежедневная коммуникация с лабораторией • Короткие видеоролики

Новый революционный девайс, позволяющий делать профессиональные дентальные снимки прямо со смартфона. Устройство оснащено тремя группами светодиодов. Каждая из этих групп создает индивидуальное освещение, мощность которого можно регулировать с помощью диммера, регулятора мощности (предусмотрено четыре разных уровня мощности). Задняя крышка Smile Lite MDP оборудована универсальным адаптером, совместимым с любыми смартфонами шириной 55—85 мм. Smile Lite MDP подключается и работает очень просто: не нужно загружать никакие дополнительные приложения, калибровать или использовать специальные настройки камеры. Подобная простота позволяет значительно улучшить результаты работы, используя только камеру телефона. Существуют также и дополнительные аксессуары. Благодаря им у вас будет возможность фотографировать с поляризационным фильтром или диффузором для достижения еще более профессионального результата.

Новый прецизионный оттискной материал от компании VOCO

V-Posil VPS

• Гидрофильный А-силикон для наивысшей точности работ • Долгое рабочее время при коротком времени пребывания во рту • Высокие упругость и прочность на разрыв

Нейтральный на вкус оттискной материал V-Posil c рабочим временем до двух минут позволяет стоматологу контролировать темп работы. Затвердевание оттискного материала в полости рта происходит за 2 минуты, что не причиняет дискомфорт пациенту. Благодаря гидрофильности материал легко затекает в зубодесневую борозду: это позволяет получить высокоточный оттиск. Выcокие упругость и прочность на разрыв позволяют извлекать оттиск из полости рта без отрывов материала. Материал представлен четырьмя различными степенями вязкости: V-Posil Heavy Soft Fast, V-Posil Putty Fast, V-Posil Light Fast, V-Posil X-Light Fast. V-Posil выпуcкаетcя в следующих смесительных системах: в картриджах для автоматического замешивания объемом 50 мл (в стандартном соотношении 1:1), в картриджах объемом 380 мл (5:1) для использования в стандартных приборах автоматического замешивания и дозирования, а также в емкостях Putty (1:1) для ручного замешивания.

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Свет и цвет, или Как легко добиваться высоких эстетических результатов при лечении зубов фронтальной группы «Light and Color», or how easy it is to achieve high aesthetic results in the treatment of the teeth of the frontal group А. О. Мартынов врач-стоматолог общей практики, стоматологическая клиника «ЗУБР» (Невинномысск)

статье раскрывается принципиально новый подход к реставрации передней группы зубов. Наша задача при использовании любой техники, прямой или непрямой, — создать реставрацию, невидимую и не заметную как пациенту, так и окружающим. Реставрация, не заметная пациенту, — это его комфорт, соответствие окклюзии и артикуляции, гладкость и пр.

Незаметность для окружающих — это соответствие форме и всем тем характеристикам, которые мы обобщаем под словами «цвет реставрации». То есть полная интеграция ее в зубочелюстную систему. Для успешной интеграции нам потребуются знание анатомии зуба, правильное ощущение пропорций, понимание основных принципов гнатологии, материаловедение, обладание правильным цветоощущением, манипуляционные навыки, знание технологии изготовления продукта. Это далеко не все, но здесь расскажем именно о технологиях изготовления реставрации фронтальной группы зубов, оставляя вышеупомянутые темы на будущее.

Технология Традиционной является техника анатомической стратификации, описанная еще в прошлом веке Лоренцо Ванини, Дидье Дичи и другими. Суть методики в том, что в реставрации копируется разделение на структуры зуба — эмаль и дентин с соответствующими им свойствами: прозрачная и опалесцентная эмаль, непрозрачный и имеющий цветовые характеристики дентин. Но, к сожалению, ни один из присутствующих на рынке композитов не может в полной мере соответствовать всем

особенностям и характеристикам дентина зуба и эмали. Поэтому с легкой руки Йорди Матаута мы можем разделить внутреннее строение реставрации на слои, которые располагаем «внутри», и слои, которые располагаем «снаружи». При этом для привнесения индивидуальных характеристик также используется слой «посередине»: это различные эффекты, опалесцентные эмали и краски. В этой технологии мы получаем характерные яркость и цвет благодаря слоям «внутри», индивидуальные характеристики — пятна, трещины и пр. — благодаря слоям «посередине», а благодаря слоям «снаружи» — опалесцентность, прозрачность и глубину, как у натурального зуба. Сама технология заключается в последовательном внесении этих слоев начиная с небной стенки с применением небного силиконового шаблона. Минус технологии — в ее сложности. Каждый слой требует четкого понимания объема внесенного композита. От объема зависит конечный цвет, точнее, то, как будет выглядеть эта реставрация. Если в реставрации изменить соотношение внутреннего слоя (дентин) с наружным (эмаль) в пользу первого, реставрация получится слишком яркой и опаковой. Если же в пользу последнего, будем наблюдать снижение яркости и увеличение эффекта опала. Начинается все с изготовления силиконового небного шаблона, на который будем выкладывать первую порцию, формируя небную стенку. К шаблону есть отдельные требования: он должен быть изготовлен из плотного силикона во избежание деформаций, плотно прилегать к зубу и не балансировать. Обрезать его стоит очень аккуратно и внимательно, так чтобы шаблон передавал точно всю небную стенку и обязательно объем резцового края. Первая порция — очень ответственная, она должна составлять в идеале до 0,5 мм и быть равномерной по толщине, что с технической точки зрения задача сложная, хотя и выполнимая. Но, если положить больше эмалевого композита, для внутреннего слоя не хватит места или граница сместится в вестибулярную сторону. А это чревато нарушением пропорций по объему. Внутренний слой, имитирующий дентин, должен заполнять все пространство, оставляя место от 0,5 мм для наружного

На правах рекламы

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

слоя, имитирующего эмаль. Это еще более сложная задача, так как ориентировки в вестибулярно-оральном направлении недостаточно, особенно при масштабных реставрациях. Конечно, есть инструменты типа «Мизура LM», но он работает только рядом с нетронутой эмалью, а на свободном пространстве его работу сложнее контролировать. Поэтому внешний слой может получиться неточным, не 0,5 мм, а больше, неравномерным и т. д. Если он получится больше, реставрация будет сероватой, если внешний эмалевый слой белесый и не из самого прозрачного композита, реставрация окажется слишком светлой.

Часто получается так, что последние внешние слои композита внесены с избытком и требуется доработка бором для придания правильной формы и объема. И, если пропорции были неточны, при финишной обработке можно «срезать» границу между слоями и не получить требуемого эффекта, и реставрация будет чрезмерно опаковой, что тоже не всегда подходит. Так же сложность в «повторяемости», если требуется сделать такую же реставрацию с соседним зубом, а затем сложно объективно документировать то, что делалось (я имею в виду объем внесенного композита, так как все делается «на глаз»).

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

Как обойти все эти сложности? Решение проблемы Предлагаю иную технику внесения слоев — более простую и «повторяемую», с которой блестяще справится даже студент. Итак, раз самая сложная задача — определение в пространстве слоев композита внутри и снаружи, иными словами, создание достаточного объема дентина и точного перекрытия его эмалью, — в первую очередь стоит определиться с внешним контуром реставрации, а после этого сделать шаг назад и заниматься уже слоями внутри и снаружи.

Слово о коффердаме. Мы не будем рассуждать о его необходимости, нельзя в адгезивных техниках работать без коффердама. Р екомендую делать перфорации в платке на все шесть фронтальных зубов, но для работы «доставать» только тот зуб, который сейчас реставрируем, и частично соседние, так как работаем с аппроксимальными поверхностями. Позже нам это очень пригодится. Исходная ситуация — на рис. 1. В этой технологии первым и основным этапом будет полная реставрация из внутреннего слоя «дентина», кото-

На правах рекламы

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис. 15)

(рис. 16)

(рис. 17)

(рис. 18)

рым чаще является опаковый композит. В нашем примере это «дентин» А2. Восстановление предпочтительно с применением силиконового ключа, и сразу в полную анатомию. Аппроксимальные поверхности и небную стенку стоит воспроизвести прозрачным композитом, который мы планируем использовать для слоев «снаружи», толщиной 0,5—0,7 мм, применяя подходящие для этого матричные системы и клинья и, конечно, небный шаблон (рис. 2). Далее полученный объем заполняется опаковым композитом. Напомню, что опаковый композит не так хорошо

просвечивается фотоинициирующей лампой, и на этом этапе стоит вносить композит слоями до 2 мм бегло, но аккуратно, просвечивая каждый слой мощным световым потоком (рис. 3). После того как выстроен зуб из «дентина», имеет смысл провести предварительное контурирование, применяя боры и полиры, и перейти к оценке этого продукта. Предварительным конструированием достигаем окончательной формы реставрации, включая макрорельеф (рис. 4). Так как эта работа занимает немного времени, предположим, что дегидратация зубов еще не слишком себя проявила.

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 19)

(рис. 20)

(рис. 21)

(рис.22)

Значит, мы сможем предварительно оценить попадание в цветовой тон, соответствие яркости и насыщенности. И здесь нам пригодится тот факт, что не все зубы «открыты» в коффердаме. Аккуратно приподняв завесу, мы увидим недегидратированные зубы или части зубов и сможем сравнить реальный цвет с тем, что сделали. Делаем выводы: если мы «попали» в цветовой тон, в яркость, насыщенность и пр., принимаем решение о необходимости внесения красителей и объеме слоя «снаружи» (эмалевого). Для большей уверенности в толщине эмали можно сделать силиконовый шаблон с вестибулярной стороны, захватывая по соседнему зубу. Это пригодится для контроля за объемом редукции композита. Разрезав такой шаблон, после редукции композита вы сможете приложить шаблон к обработанному зубу

Первая порция — очень ответственная, она должна составлять в идеале до 0,5 мм и быть равномерной по толщине, что с технической точки зрения задача сложная, хотя и выполнимая.

и более наглядно увидеть, сколько композита было убрано. Или применим прозрачный силиконовый шаблон — для отжимания и отсвечивания через него. Далее — самое главное: редукция необходимого объема опакового композита. Это создаст точный объем для эмалевого слоя (снаружи). Берем всем известные боры-калибраторы для дозированного препарирования зубов и формируем канавки необходимой глубины (рис. 5). Это могут быть боры с глубиной погружения в 0,3, 0,5 и 0,7 мм. Как правило, для придесневого участка — 0,3 мм. Для средней трети, возможно, больше подойдет 0,5 мм. А для резцового края — 0,7 мм. Может случиться так, что, например, редукции придесневого участка не требуется — тогда работаем только с резцовой третью и т. п. Погружая бор в толщу композита, формируем бороздки требуемой глубины. Объединив эти бороздки, получаем требуемый объем редукции дентина (опакового композита) (рис. 6—10). После этого открывается простор для творчества и появляется возможность для индивидуализации реставрации. Именно сейчас при необходимости мы подкрашиваем реставрацию. В нашем примере это тонкий слой охры в пришеечной трети, который сделает реставрацию в этом месте более насыщенной по цвету, и это характерно практически для всех

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

(рис. 23)

(рис. 24)

(рис. 25)

(рис. 26)

зубов (рис. 11). В зависимости от количества слоев краски получаем более насыщенный цвет (рис. 12, 13). На этом не останавливаемся: самое время добавить белые полоски и пятна, имитировать истираемость резцового края и янтарное просвечивание в резцовой трети или опалесцентное свечение, имитировать прозрачный резцовый край — все это можно именно сейчас (рис. 14). Важно, что в нашем арсенале есть композитные краски — голубая и серая — и, применяя разные разбавления этих красок, мы «рисуем» прозрачный резцовый край, который нам нужен. В традиционной технике результат зависит от множества факторов: это и прозрачность композита, и объем опалесцентного материала, расположение мамелонов, — и накладывается уникальное для этого материала преломление света, и в довершение — результат увидим только после полирования. А в технике раскрашивания мы сами задаем все цветовые характеристики, сразу! Добавить очень распространенные белые полоски тоже можно прямо сейчас. Реставрация при этом будет выглядеть немного светлее (рис. 15). Когда со слоями «внутри» покончено, мы видим основной цвет и те эффекты, которые внесли, можем судить о цвете реставрации и решаем окончательно, какую эмаль будем применять, каким будет наружный слой. Это может быть абсолютно прозрачный композит, если нас все устраивает

Часто руководители устанавливают для врачей платного отделения финансовый план. Это тупиковый путь. Врач продолжит вести частный прием, «отстегивая» нужную сумму в конце месяца. после предыдущих этапов. Или белесый композит, делающий реставрацию ярче, или комбинация вариантов композита (рис. 16). Вносить композит рекомендую одной порцией, притирая его от пришеечной области к резцовому краю согласно первому макету и форме, которые делали из «дентина» до редукции. При этом лучше активно пользоваться кисточкой для работы с композитом, создавая сразу макро- и микрорельеф. На рис. 17 фотография с поляризационным фильтром, позволяющим избавиться от бликов и наблюдать внутреннюю структуру внесенного композита. Именно такие фотографии дают нам объективную информацию о цвете и свете. Применение софтбоксов, студийного света и пр. помогает добиться творческих, интересных фотографий, которые, однако, лишены полной информации о цвете реставрации,

ПРАКТИКА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 27)

Для большей уверенности в толщине эмали можно сделать силиконовый шаблон с вестибулярной стороны, захватывая по соседнему зубу. Это пригодится для контроля за объемом редукции композита. о ее яркости, поэтому в оценке качества реставрации не могут принимать участия. Обратите внимание на пришеечную часть реставрации: я намеренно оставил там часть не тронутого краской дентинового оттенка композита, чтобы была заметнее разница.

Преимущества метода редуцирования На раннем этапе видны основной цвет и яркость реставрации, возможность корректировать цвет реставрации после редуцирования части дентинового слоя; более точная дозировка толщины эмалевого слоя композита. Другие преимущества: возможность подогнать по цвету практически любой клинический случай, повторяемость технологии, применение окрашивания позволяет подогнать по цвету любую реставрацию — и сделать это на любом этапе. Даже если прошло несколько суток и мы отметили неудовлетворительный результат — редуцируем и окрашиваем! В этом случае мы подгоняем результат, добавляя какие-то эффекты, а может, и насыщенность дентина. И, возможно, меняем покрывающую эмаль. Но для такой работы требуется особый подход к адгезивному протоколу.

Сведения об авторах Мартынов Анатолий Олегович, врач-стоматолог общей практики, стоматологическая клиника «ЗУБР», Россия, Невинномысск Martynov A. О., dental clinic «ZUBR», Russia, Nevinnomyssk

(рис. 28)

357114, г. Невинномысск, ул. Северная, 4а Тел. +7 (928) 637-57-90 e-mail: 89286375790@yandex.ru Аннотация. В статье описан способ композитной реставрации, отличающийся от традиционного метода анатомической стратификации и устраняющий один из главных недостатков метода — контроль за толщиной слоев в реставрации. Автор предлагает основной объем реставрации изначально восстановить из опакового композита (дентина) в полную анатомию, после коррекции по форме редуцировать необходимый объем, равный объему будущей эмали (прозрачного композита), и после окрашивания композитными красками для достижения сходства с копируемыми зубами реставрация заканчивается последним слоем прозрачного композита. Методика позволяет решить большинство проблем с несоответствием цвета реставрации и копируемых зубов. Annotation. This article describes a method for composite restoration is different from the traditional method of anatomical stratification and eliminating one of the main disadvantages of the method-control over the thickness of the layers of restoration. The author proposes the main volume of restoration to recover from initially opaque composite (dentine) full anatomy, after correction for the form to reduce the required volume equal to the volume of the future enamel (transparent composite). And after dyeing composite paints to achieve similarity with the copied tooth - restoration ends at the last layer of transparent composite! The method allows to solve most of the problems with the mismatch of color restoration and copy teeth. Ключевые слова: реставрация фронтальной группы зубов; прямая реставрация; композит; композитные краски; метод редукции; метод окрашивания. Key words: restoration of the front teeth;direct restoration; composite; composite paint; method of reduction; the method of staining.

ПРАКТИКА ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Применение концепции минимальной интервенции (MI) у пациентов детского возраста MI early care

Бетул Каргул (Турция)

овые диагностические средства для обнаружения кариозных поражений, оценки уровня риска развития кариеса и фокусного профилактического лечения значительно снизили необходимость в агрессивном стоматологическом вмешательстве.

Лечение пациента детского возраста согласно принципам концепции минимальной интервенции (MI): с чего начать? • Ориентируйтесь на возраст пациента. • Определите категорию риска пациента: сверьтесь с таблицами (MI-определение). • Составьте план профилактических мероприятий (MIпредотвращение). • Проведите восстановительное лечение (MI-восста новление). Вызывайте пациентов на повторные осмотры в зависи мости от их индивидуальных потребностей (MI — повторные осмотры).

Возраст ребенка Кариес — самое распространенное хроническое заболевание у детей всего мира. В целом детство подразделяется на несколько периодов в зависимости от возраста ребенка: младенцы (0—1 год), младший детский возраст (1—6 лет) и средний детский возраст (6—14 лет). Для каждого периода детства характерны свои специфические особенности, которые определяют основные факторы риска развития кариеса и выбор методов борьбы с ним.

Определение категории риска (MI-определение) Во всем мире появление кариозных поражений наблюдается все чаще, в том числе у детей, поэтому особую важность приобретает диагностика кариозных поражений на максимально ранних стадиях. В связи с изменениями взглядов на

этиологию данного заболевания необходимо, чтобы стоматолог правильно определил проблему и поставил верный диагноз, а далее выбрал соответствующий протокол лечения. Кроме того, для успешного лечения кариеса у пациентов детского возраста мы должны работать и с родителями пациента, повышая уровень их информированности о проблеме.

Младенцы (0—1 год) Каждый младенец в обязательном порядке должен проходить процедуру оценки состояния здоровья полости рта, как только у него/нее прорежется первый зуб; оценка проводится специалистом учреждения первичной медицинской помощи либо другим квалифицированным медицинским работником (Ramos-Gomez et al. 2010a). Целью данного первичного осмотра является определение риска развития у ребенка патологии твердых и мягких тканей полости рта. Также по результатам осмотра родителям/опекунам ребенка должна быть предоставлена следующая информация: уровень здоровья полости рта ребенка, рекомендуемые меры гигиены полости рта, факторы риска развития у ребенка кариеса, указания по определению необходимой дозировки фторидсодержащих препаратов и оптимизации их применения (AAPD Guideline 2013).

Младший детский возраст (1—6 лет) До 6-летнего возраста дети имеют только молочные зубы и полностью зависят от взрослых. С момента появления у ребенка первого молочного зуба взрослые должны чистить его зубной щеткой и фторидсодержащей зубной пастой два раза в день (AAPD Guideline 2014). Родители/опекуны также несут ответственность за рацион питания ребенка и ограничение потребления сахара. Для данной возрастной группы огромное значение имеет раннее обнаружение кариозных поражений на этапе белого пятна, и очень важна роль родителей/опекунов в предотвращении дальнейшего развития этих ранних кариозных поражений.

Средний детский возраст (6—14 лет) Первые постоянные зубы появляются, как правило, по достижении ребенком возраста 6 лет. Одновременное присутствие зубов разного типа (постоянных и молочных) усложняет процесс поддержания гигиены полости рта на должном уровне, поэтому дети данной возрастной группы по-прежнему

На правах рекламы

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

нуждаются в присмотре и руководстве родителей/опекунов. Детей следует поощрять к самостоятельным навыкам гигиены, а именно чистке зубов два раза в день с использованием фторидсодержащей зубной пасты и соблюдению здоровой сбалансированной диеты. С возрастом уровень родительского контроля над данными процессами будет снижаться, а степень ответственности ребенка, соответственно, увеличиваться. Формы для оценки риска развития кариеса у детей двух описанных выше возрастных групп приведены в таблице № 1. Составление плана профилактических мероприятий (MI-предотвращение) Основная цель — свести к минимуму факторы риска, определенные с помощью заполнения форм оценки риска развития кариеса (таблица № 1). Факторы риска напрямую зависят от возрастной группы, к которой относится ребенок, и применимых для данной группы методов лечения. С помощью форм из таблицы можно составить индивидуальный план лечения и профилактики, который поможет определить список необходимых мер и отслеживать прогресс лечения во время повторных осмотров. При работе с детьми очень важно уделять внимание мотивации и информированию родителей/опекунов, поскольку именно они отвечают за воспитание у детей правильных навыков гигиены полости рта и поддержания здоровой диеты.

Фторид Известно, что фторид эффективно предотвращает и даже инвертирует процессы деминерализации на ранних стадиях, а также повышает сопротивляемость поверхности зубов кислотным атакам. Оптимальное количество доступного фторида играет важную роль в предотвращении кариеса; решение о применении тех или иных фторидсодержащих препаратов принимается на основе индивидуальных потребностей пациента. Подтверждено, что использование фторида для контроля и предотвращения развития кариеса является и безопасным, и эффективным (CDC 2001). Можно добиться значительных кариостатических преимуществ, используя фторидсодержащие материалы, доступные в свободной продаже: зубные пасты, гели, жидкости для полоскания рта; особенно необходимы такие материалы в областях, где уровень содержания фторидов в воде низкий (CDC 2001). Для детей, подвергающихся высокому риску развития кариеса, предлагается также применение специализированных фторидсодержащих препаратов местного нанесения, например фторлака (AAPD Guideline 2011, Marinho et al. 2013, Marinho et al. 2015). Более подробно об этом см. в таблице № 2.

Запечатывание фиссур и ямок Исследования показали, что у детей с недавно прорезавшимися постоянными зубами особенно велик риск возникновения кариозных поражений окклюзионных поверхностей в области фиссур. В случае если фиссуры и ямки на поверх-

Факторы риска напрямую зависят от возрастной группы, к которой относится ребенок, и применимых для данной группы методов лечения. С помощью форм из таблицы можно составить индивидуальный план лечения и профилактики ности зубов запечатаны, риск развития кариеса значительно снижается по сравнению с поверхностями, которые не запечатаны и не обрабатываются фторлаком на постоянной основе (Wright et al. 2016a). Большинство стоматологов ждут, пока постоянные зубы окончательно прорежутся, прежде чем запечатывать их поверхность. Такая практика связана с тем фактом, что, как правило, нет возможности полностью изолировать рабочее поле, а эффективность адгезии композита к апризматической (незрелой) эмали очень низкая. В то же время исследования показывают, что первые и вторые моляры могут прорезываться до 1,5 лет, а риск возникновения кариеса в этот период максимален. Кроме того, окклюзионные ямки и фиссуры в восемь раз более подвержены поражению кариесом, чем гладкие поверхности зубов. Безусловно, практически невозможно полностью изолировать частично прорезавшийся моляр, прикрытый слизистой оболочкой, а силанты на композитной основе требуют сухого рабочего поля для обеспечения эффективной адгезии, однако стеклоиономерные цементы низкой вязкости (СИЦ) (GC Fuji Triage) имеют низкую чувствительность к влажной среде и обладают свойством химической адгезии к тканям зуба. Следует также отметить, что действие композитных силантов основано на протравливании эмали и микромеханической ретенции, а протравливание апризматической эмали не обеспечивает микроретенционных свойств поверхности, необходимых для эффективной адгезии композита. Однако Fuji Triage, будучи стеклоиономерным цементом, обеспечивает химическую адгезию даже к апризматической эмали. Клинические исследования подтверждают, что Fuji Triage обладает сходными показателями ретенции в сравнении с композитными силантами на протяжении 24 месяцев, а также демонстрирует меньшее количество случаев возникновения кариозных поражений и окрашивания краевых областей (Antonson et al. 2012). Ретенция небольших объемов силантов на основе СИЦ достаточна, чтобы предотвратить возникновение кариеса в областях ямок и фиссур. Модифицированный фторидом гидроксиапатит (фторидгидроксиапатит) имеет гораздо более высокую устойчивость к кариесу. Когда зуб прорезывается полностью, у стоматолога остается выбор — обновить имеющийся слой СИЦ силанта или заменить его на композитный силант (Ahovuo-Saloranta et al. 2013, Ahovuo-Saloranta et al. 2016).

ПРАКТИКА ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 1.

Применение концепции MI у пациентов детского возраста

Оценка факторов риска у детей в возрасте от 0 до 6 лет

Оценка факторов риска у детей в возрасте от 6 до 14 лет

А. Клинические факторы; если есть 1 «да», пациент находится в группе высокого риска

Кариозное(ые) поражение(я) на стадии белого пятна

Да / Нет

Кариозное(ые) поражение(я) на стадии белого пятна

Да / Нет

Порок(и) развития эмали

Да / Нет

Порок(и) развития эмали

Да / Нет

Видимая полость или пломба (≥1 пораженная/разрушенная/запломбированная поверхность)

Да / Нет

Видимая полость или пломба (≥1 пораженная/разрушенная/запломбированная поверхность)

Да / Нет

Кариозные поражения аппроксимальных поверхностей

Да / Нет

Б. Особенности пациента (повышают риск развития кариеса); если 3 «да» и более, пациент находится в группе высокого риска Особенности полости рта: Видимый/старый/кислотопродуцирующий зубной налет

Да / Нет

Нет поступления фторида (зубные пасты)

Да / Нет

Генерализованные факторы:

Да / Нет

Нет поступления фторида (зубные пасты, полоскания для рта)

Да / Нет

Несостоятельные реставрации

Да / Нет

Низкий уровень рН слюны

Да / Нет

Мать/опекун с высоким риском развития кариеса

Да / Нет

Кормление из бутылочки перед сном

Да / Нет

Грудное вскармливание по требованию (после 12-месячного возраста)

Да / Нет

Высокий уровень содержания S.Mutans и/или Lactobacillus

Да / Нет

>3 перекусов между основными приемами пищи (включая кормление из бутылочки)

Да / Нет

Наличие ортодонтических конструкций

Да / Нет

Особые потребности по состоянию здоровья

Да / Нет

Низкий социально-экономический статус

Да / Нет

В. Факторы защиты (снижают уровень риска развития кариеса) Чистка зубов два раза в день (фторидсодержащая зубная паста)

Да / Нет

Использование комплекса СРР-АСР

Да / Нет

Использование ксилитола

Да / Нет

Здоровое сбалансированное питание

Да / Нет

Регулярные профилактические мероприятия для поддержания здоровья полости рта

Да / Нет

До 6-летнего возраста дети имеют только молочные зубы и полностью зависят от взрослых. С момента появления у ребенка первого молочного зуба взрослые должны чистить его зубной щеткой и фторид содержащей зубной пастой

Генерализованные факторы: >3 перекусов между основными приемами пищи

Да / Нет

Анорексия или булимия

Да / Нет

Системные заболевания, влияющие на состояние полости рта

Да / Нет

Особые потребности по состоянию здоровья

Да / Нет

Низкий социально-экономический статус

Да / Нет

Использование комплекса СРР-АСР

Да / Нет

Использование ксилитола

Да / Нет

Использование хлоргексидина

Да / Нет

Здоровое сбалансированное питание

Да / Нет

Регулярные профилактические мероприятия для поддержания здоровья полости рта

Да / Нет

Запечатывание фиссур / нанесение фторлака

Да / Нет

На правах рекламы

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

Восстановление Восстановительная терапия у детей зависит от нескольких факторов: статуса развития зубов, уровня риска развития кариеса, уровня гигиены полости рта, согласованности профилактических действий ребенка и родителей/опекунов, а также возможности посещения повторных осмотров. В случае необходимости реставрационного лечения можно использовать композитные материалы; эти материалы требуют полного удаления пораженных тканей дентина, сухого рабочего поля и более длительного времени работы (послойное моделирование, использование протравливающих агентов и адгезивов). Однако специфическая морфология зубов (более тонкие слои эмали и дентина в молочных зубах, большие пульпарные камеры в молочных зубах и постоянных зубах на ранних этапах развития), нетерпеливость и неусидчивость ребенка, невозможность обеспечить сухое рабочее поле — все это может потребовать применения других реставрационных материалов, то есть СИЦ. Эти материалы обладают несколькими свойствами, которые необходимы при работе с пациентами детского возраста, а именно химической адгезией к твердым тканям зубов, поглощением и выделением фторида, пониженной чувствительностью к влаге, а также более коротким рабочим временем. Биоактивность СИЦ, то есть фторовыделение, позволяет выполнять как временные терапевтические реставрации (ВТР) (ITR, AAPD 2013), так и атравматические постоянные реставрации (АПР) (ART). ВТР подходят для детей с множественными открытыми кариозными поражениями (лечение перед окончательной реставрационной терапией), а также для очень маленьких и/ или непослушных детей. При выполнении ВТР традиционное препарирование полостей и последующая реставрация либо откладываются на более поздний срок, либо вообще исключаются. При выполнении АПР удаляют только инфицированные ткани дентина, используя при этом ручной инструмент, сохраняя витальность пульпы и избегая использования вращающихся инструментов; данная методика, как правило, лучше воспринимается пациентами детского возраста (Frencken et al. 2007; Tedesco et al. 2016).

План лечения для пациентов детского возраста Чтобы снизить количество факторов риска возникновения кариеса, остановить прогрессирование кариозных поражений и/или реминерализовать ткани зубов, рекомендуется модифицировать подход к уходу за полостью рта. Гигиена полости рта. Родители или опекуны отвечают за ежедневную чистку зубов ребенка как минимум два раза в день с использованием фторидсодержащей зубной пасты в минимальном объеме. Для детей в возрасте до 2 лет достаточно объема пасты размером с горошину. В дальнейшем задача родителей или опекунов — следить, чтобы ребенок сам учился поддерживать гигиену полости рта на должном

Не используйте фторидсодержащие препараты (для профессионального применения) у детей младше 6 лет. Фторлаки следует использовать от 2 до 4 раз в год для предотвращения кариозного поражения молочных и постоянных зубов уровне. Рекомендуется чистить зубы минимум два раза в день, особенно после еды, очищать межзубные промежутки с помощью флосса или специальных зубных щеток. Рацион питания. Снизить потребление подслащенных жидкостей, не обмакивать детские соски в сахар или сладкий сироп. Не давать сладких напитков перед дневным или ночным сном. У детей более старшего возраста — по возможности минимизировать употребление в пищу конфет и сладких напитков, а также количество перекусов между основными приемами пищи. Не рекомендуется позволять более 3—4 перекусов в день с употреблением конфет или напитков (Cola и пр.), содержащих сахар и/или крахмал. Продукты данного типа лучше включать в основные приемы пищи, когда уровень слюноотделения более высокий и кислоты нейтрализуются более эффективно. Фторид (F). Профессиональное местное нанесение фторидсодержащих препаратов каждые 6 месяцев. Не используйте фторидсодержащие препараты (для профессионального применения) у детей младше 6 лет. Фторлаки следует использовать от 2 до 4 раз в год для предотвращения кариозного поражения как молочных, так и постоянных зубов. Казеинфосфопептид — аморфный кальцийфосфат (СРР-АСР). Использование реминерализующих препаратов, содержащих комплекс СРР-АСР, помогает снизить количество случаев заболевания кариесом у детей младшего возраста (ЕСС). Будучи добавленным в состав продуктов для гигиены полости рта, комплекс СРР-АСР способствует реминерализации поверхности зубов in situ. Комплекс СРР-АСР продемонстрировал как кратковременный эффект реминерализации, так и профилактическую пользу в предотвращении развития кариозных поражений при длительном применении (Kargul et al. 2007, Chen & Wang 2010). Этот комплекс обладает уникальной способностью доставлять биодоступные ионы кальция и фосфата именно в те области, где они более всего необходимы (Gupta & Prakash 2011). Реминерализация областей кариозного поражения на стадии белого пятна усиливается еще более при использовании фторидсодержащих версий продуктов с комплексом СРР-АСР. Комплекс CPP-ACPF можно рекомендовать пациентам, проходящим ортодонтическое лечение, для повседневной гигиены, с целью реминерализации и остановки развития кариозных поражений на стадии белого пятна; гель MI Paste Plus способствует реминерализации эмали

ПРАКТИКА ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 2.

№ 2. Руководство по оценке риска и выбору профилактических и лечебных мер в зависимости от возраста пациента Советы по MI-предотвращению

Советы по MI-определению

0—3 года

Как только прорезывается первый зуб, родители должны начать чистить зубы щеткой (два раза в день) Группа высокого риска: • применять фторидсодержащую зубную пасту (минимальный объем) два раза в день; • применять Recaldent два раза в день

Следите за появлением первых кариозных поражений на гладких поверхностях

3—6 лет

Чистка зубов дважды в день, объем зубной пасты — не больше горошины Группа высокого риска: • применять фторидсодержащую зубную пасту (объем с горошину) два раза в день (3 недели); • применять Recaldent два раза в день

Уделяйте особое внимание интерпроксимальным областям Делайте окклюзионные рентгенограммы

6—14 лет

Продолжать наблюдение и контроль со стороны взрослых Запечатать ямки и фиссуры поверхностей зубов Чистить межзубные пространства Применять фторидсодержащую зубную пасту (объем с горошину) два раза в день Группа высокого риска: • использовать полоскания для рта, содержащие фторид; • использовать полоскания для рта, содержащие хлоргексидин (1 неделя в месяц); • применять Recaldent два раза в день; •применять ксилитол (6—10 мг/день)

Уделяйте особое внимание интерпроксимальным областям Делайте окклюзионные рентгенограммы

Для всех возрастов — ограничить уровень потребления углеводов и пищи с низким рН, а также минимизировать количество перекусов между основными приемами пищи. Примечание: у пациентов, входящих в группу высокого риска, проводите повторную оценку факторов риска на каждом осмотре и при необходимости корректируйте план профилактических мер.

при легкой и средней формах молярно-резцовой гипоминерализации (МРГ, MIH). Комплекс казеинфосфопептид — аморфный кальцийфосфат с добавлением фторида (CPP-ACPF, Tooth Mousse Plus) также рекомендуется к применению для предотвращения эрозионного износа зубов, вызванного употреблением кислотосодержащих напитков (Somani et al. 2014, Hani et al. 2016). Для изменения бактериальной среды полости рта также можно использовать и другие продукты и материалы, например ксилитол (в конфетах и жевательных резинках), диамин — фторид серебра, гели и лаки, содержащие хлоргексидин, повидон-йод, бактерии-пробиотики.

Повторные осмотры Регулярные повторные осмотры позволяют стоматологу своевременно принять меры, если факторы риска развития кариеса выходят из-под контроля, а также напомнить родителям/опекунам и пациенту о необходимости соблюдения режима профилактических мер (NICE, 2004). Даже если

прогресс невелик, его нужно отметить — с целью поощрения и дальнейшей мотивации родителей/опекунов и пациентов. Стоматолог должен учитывать индивидуальные потребности каждого пациента, чтобы определить необходимую частоту повторных осмотров; некоторых пациентов младенческого и младшего возраста, уровень риска развития кариеса у которых высок, необходимо вызывать на повторные осмотры каждый месяц. Большинство детей в группе повышенного риска следует повторно осматривать с интервалом в три месяца — проводить повторную оценку факторов риска, дополнительное консультирование и необходимые клинические профилактические процедуры (например, нанесение фторлака); пациентов же из группы невысокого риска развития кариеса можно осматривать с интервалом от шести месяцев до года (Ramos-Gomez et al 2010b). Пожалуйста, обращайтесь к данной главе, MI Recall, чтобы освежить в памяти список вопросов, которые следует обсуждать с пациентом и его родителями/ опекунами во время повторных осмотров.

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Временные коронки как этап протезирования зубов керамическими конструкциями Temporary crowns as stage of prosthetics of teeth ceramic designs И. К. Луцкая

Н. В. Новак

П. Е. Ершов-Павлов

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

частнопрактикующий врач стоматолог-ортопед

ортопедической стоматологии широко используются конструкции, изготавливаемые из керамики: чаще всего это коронки, восполняющие значительное разрушение зубов. Фарфоровые коронки отличаются эстетичностью, сохраняют форму и цвет, надежно фиксируются на зубах [1, 7].

Показаниями к их использованию являются дефекты обширных размеров (кариозного или некариозного происхождения), преимущественно на передних зубах [3, 4]. В связи с тем, что керамические конструкции приобретают достаточную прочность, свето- и термостойкость при значительной толщине их стенок, требуется не только препарирование эмали, но также истончение дентина. Результатом воздействия становится развитие повышенной чувствительности зуба к внешним раздражителям. Другим немаловажным фактором является эстетический дефект, возникающий после препарирования зубов. Данная ситуация является показанием к использованию временной коронки (до изготовления постоянной керамической). Выбор оттенков цвета керамических масс осуществляется в соответствии с требованиями к конкретному материалу [1, 5]. Адекватное препарирование зуба должно обеспечить форму усеченного конуса [2, 7]. При этом все поверхно-

сти сошлифовываются на 0,8—1,5 мм: меньше — у шейки, с увеличением по направлению к режущему краю. Кроме того, формируется уступ в области клинической шейки. Ширина уступа в зубодесневой борозде — от 0,8 до 1,0 мм. Между окклюзионной поверхностью антагониста и отпрепарированной плоскостью должен оставаться «зазор», равный толщине коронки. Поэтому режущий край формируют, укорачивая коронку зуба оптимально [2]. Значительная высота искусственной коронки будет завышать прикус, малая — снижать ее прочность к механическому воздействию. Поскольку изготовление керамических коронок предусматривает зуботехнический этап работы, пациент на несколько дней остается с отпрепарированными зубами. Результатом может быть гиперестезия — повышенная чувствительность твердых тканей к температурным и химическим раздражителям. Отрицательным моментом являются также эстетические дефекты зубных рядов. Во избежание названных недостатков, как правило,

на период изготовления постоянных коронок устанавливаются временные конструкции, которые предназначены для краткосрочного изолирования (от 1—3 дней до 2—3 недель, иногда время более длительное — до 3—6 месяцев) сформированной и обработанной поверхности с целью предупреждения гиперестезии зуба и обеспечения эстетики [4, 6]. Целью настоящего исследования явилось повышение качества изготовления временных коронок путем применения современных стоматологических средств и методов. В качестве материала для временной конструкции служила самоотверждаемая система «паста-паста» на основе многофункциональных эфиров метакриловой кислоты Structur 3 (VOCO), которая характеризуется положительными свойствами современных стоматологических материалов — легко вводится в полость благодаря текучей консистенции и системе картриджей. Она сохраняет герметизм на весь период нахождения в зубе; индифферентна по отношению к окружающим тканям; позволяет восстанавливать анатомическую форму зуба; достаточно легко удаляется по истечении срока службы. Материал выпускается в восьми оттенках для достижения натурального цвета зуба, обладает естественной флуоресценцией. Характеризуется высокими устойчивостью к внешним

На правах рекламы

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

Рис. 1а. Предварительной коррекции формы зубов не требуется.

Рис. 1б. Предварительная коррекция формы зубов необходима.

Рис. 2. Использование зубной нити в межзубном промежутке.

Рис. 3. Слепочная масса в оттискной ложке.

Рис. 4. Получение оттиска в полости рта.

Рис. 5. Полученный с зубного ряда оттиск.

воздействиям, прочностью на изгиб и излом. Structur 3 показан для изготовления временных конструкций (коронок, частичных коронок, мостовидных протезов, вкладок, накладок и виниров), предназначенных для защиты отпрепарированных зубов вплоть до изготовления постоянных керамических конструкций. Они могут применяться также на более длительный срок. Для получения временной коронки картридж со Structur 3 устанавливается в смеситель (тип 2) фирмы VOCO или аналогичный ему пистолет-смеситель. Перед первым применением возможна технически обусловленная незначи-

тельная разница в уровне заполнения обеих полостей картриджа. В связи с этим следует снять с него заглушку и выдавливать материал до тех пор, пока его выход из двух отверстий не будет равномерным. После этого канюля для смешивания (тип 6) устанавливается на картридж и фиксируется поворотом на 90о. Материал выдавливается при нажатии на рукоятку смесителя и автоматически смешивается в правильном соотношении. После использования канюлю для смешивания нужно оставить на картридже. Непосредственно перед следующим применением материала канюля меняется на новую. При замене

канюли требуется проверить выпускные отверстия картриджа на свободное поступление материала. Временные реставрации моделируются в клинике непосредственно в полости рта или в лаборатории на гипсовых моделях, оттисках. Такие конструкции накладываются в виде коронок на отпрепарированные зубы, обеспечивая покрытие всех подготовленных поверхностей. К временным коронкам предъявляются строгие требования в отношении их прочности и внешнего вида: воссоздание анатомических форм зуба, в том числе контактного пункта, обязательно.

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 6а. Изготовленная в лаборатории шина: шаблон.

Рис. 6б. Изготовленная в лаборатории шина: на модели.

Рис. 7а. Отпрепарированные зубы на модели.

Рис. 7б. Отпрепарированные зубы в полости рта.

Рис. 8. Устройство и материал для изготовления временных коронок.

Рис. 9. Заполнение временным материалом оттиска.

Поскольку предполагается, что временные коронки должны обеспечивать полноценное функционирование зубных рядов, включая не только жевание, но также эстетику, соблюдаются правила работы с композитами. А именно, определяется оттенок материала, причем выбор цвета осуществляется в оптимальных условиях естественного освещения, обеспечивается отсутствие контрастных тонов или цветных теней. Планирование реставрации не производится, поскольку оттиск зубных рядов отображает основную форму, размеры, рельеф естественных коронок. При наличии на зубах дефектов, сколов и т.

д. до снятия оттиска коррекцию объемных параметров можно выполнить любыми пломбировочными материалами (рис. 1). В обязательном порядке стоматологтерапевт осуществляет санацию полости рта и профессиональную гигиену: удаляет над- и поддесневые зубные отложения, назначает противовоспалительную терапию. Проводится мотивация и обучение индивидуальной гигиене полости рта: подбираются зубная щетка и средства для качественной обработки придесневой области искусственной коронки (рис. 2). Механические средства гигиены полости рта представлены

зубными щетками, нитями, ершиками, зубочистками, стимуляторами, ирригаторами. Выпускаемые в настоящее время электрические зубные щетки соединяют в себе свойства механического очищения зубов и массажа десен. Профилактическое и лечебное воздействие на органы полости рта оказывают зубные пасты, гели, жидкие гигиенические средства. К жидким гигиеническим средствам относятся ополаскиватели, эликсиры, бальзамы, вода для рта, освежители полости рта в виде аэрозолей и дезодорантов, растворы, настои, пасты-ополаскиватели, жидкие пасты.

На правах рекламы

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

Этапы изготовления временных коронок До препарирования твердых тканей зубов снимают анатомический оттиск силиконовой массой без корригирующего слоя (рис. 3, 4). Оттиск в последующем используется для моделирования в нем временных коронок (рис. 5). Слепок нужно подготовить путем сглаживания поднутрений и вырезания отводных каналов. Если предполагается слишком незначительная толщина стенок временной конструкции, оттиск следует расширить, удалив прежде всего перегородки в проксимальных пространствах. Затем слепок нужно очистить и просушить воздухом. Временные коронки можно также получать при помощи шаблона. Для этого в лаборатории на модели в вакуумной камере из эластичной массы изготавливают шину на весь зубной ряд. Эта шина-шаблон в последующем используется для моделирования в ней временной коронки (рис. 6).

После получения оттиска в клинике производят препарирование зубов под керамические коронки (рис. 7). В соответствии с требованиями к качеству работы с керамикой, снимаются реплики для изготовления постоянных коронок. Может быть снят дополнительный слепок, если планируется формировать временные коронки в зубопротезной лаборатории на модели. Оттиски передаются зубному технику для выполнения требуемых этапов работы. В клинике врач-стоматолог приступает к изготовлению временных коронок. На отпрепарированные зубы тонким слоем наносят глицерин для предотвращения прилипания материала к зубу. Внутренняя поверхность оттиска (или шаблона) должна быть также изолирована перед внесением самоотверждаемого композита. В силиконовый оттиск или изготовленный в лаборатории шаблон будет помещаться материал для формирования временных коронок.

Для смешивания паст и дозирования количества используют специальный пистолет и соответствующую канюлю (рис. 8). Последняя фиксируется на картридже поворотом крышки по часовой стрелке до упора. При воздействии на поршень пистолета не требуется применения значительной силы: материал выдавливается равномерно благодаря текучей консистенции. Перемещение состава останавливается сразу после прекращения давления на поршень. Врачебные манипуляции выполняются следующим образом. Чтобы апплицировать Structur 3 непосредственно в слепок, канюля смесителя вводится внутрь оттиска в области размещения коронки (рис. 9). Перемещением поршня в шприце Structur 3 выдавливается и начиная со дна занимает пространство, предназначенное для формирования коронки. Таким образом, сначала материал следует внести на окклюзионные поверхности и затем заполнить отпе-

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Введение материала внутрь шаблона.

Рис. 13. Постоянные керамические коронки на передних зубах.

чатки зубов вплоть до десневого края. Во избежание образования пузырьков воздуха носик канюли для смешивания во время аппликации удерживают погруженным в материал. Все действия выполняются быстро и четко, поскольку слепок должен помещаться в полость рта не позднее 30 секунд от начала смешивания. Подготовленную таким образом форму (оттиск, шаблон) вносят в полость рта и сопоставляют с отпрепарированными зубами, используя небольшое давление в течение 30—40 секунд. Материал сохраняет эластическую консистенцию в течение 1—2 мин.

Рис. 11. Временные коронки припасованы на модели.

Рис. 12. Керамические коронки в полости рта.

после начала смешивания. Временную конструкцию следует удалять из полости рта во время эластичной фазы, то есть в течение 1—2 мин. с начала смешивания. Через указанное время оттиск извлекается вместе с искусственными коронками. Состояние коронок проверяется зондом: следует убедиться в отверждении материала. Через 4 мин. временные конструкции извлекают из слепка и протирают спиртом (например, этиловым), чтобы полностью удалить тонкий слой, ингибированный кислородом. Затем требуется тщательно отшлифовать излишки и шероховатости того участка, который будет располагаться в области десны. При необходимости временную конструкцию можно обработать твердосплавной фрезой со скрещенными зубцами и отполировать ручным способом (например, резиновым полиром, шлифовальным диском с мелкой зернистостью или щеточкой). В тех случаях, когда искусственные коронки изготавливаются в лаборатории, манипуляции осуществляются на модели с отпрепарированными под керамические коронки зубами при помощи полученного ранее, до препарирования зубов, оттиска или силиконового шаблона (рис. 10). Аналогично работе, выполняемой в клинике, канюлю смесителя вводят внутрь шаблона и заполняют пространство от режущего края до шейки зуба. Шаблон надева-

ется на зубные ряды под адекватным давлением и удаляется в соответствии с интервалами времени, указанными в инструкции (зависит от температуры окружающей среды). Временные коронки припасовываются и обрабатываются на модели (рис. 11). Затем снимаются и передаются в клинику. В полости рта отпрепарированные зубы и окружающие ткани аккуратно очищаются марлевым тампоном, промываются водой. Тщательно устраняются остатки оттискного и временного материала в зубодесневой бороздке, на поверхности зубов. Затем продолжается работа с временными коронками. После полного отверждения композита удаляется слой, ингибированный кислородом. Благодаря специфическим свойствам материала блеск достигается без воздействия твердосплавными полирами и полировочными средствами. Коронки припасовываются на зубах в полости рта. Для укрепления временных конструкций используется временный лютингцемент Provicol (VOCO), не содержащий эвгенола, поскольку в последующем планируется использовать для постоянной фиксации композитный материал. После цементирования коронок следует аккуратно проверить зубодесневые бороздки и окружающие области, удалить возможные остатки временного материала и фиксирующего цемента. Выверяются окклюзионные контакты.

На правах рекламы

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

Применение временных конструкций позволяет обеспечить удобство для пациента на период изготовления постоянных керамических коронок, исключив дискомфорт или развитие гиперестезии зубов. Кроме того, у пациента появляется возможность привыкания к ношению искусственных протезов. Спустя оптимальный для зубопротезного этапа период времени, необходимый для изготовления керамических коронок, временные конструкции снимаются. Их заменяют на постоянные керамические коронки (рис. 12, 13).

Заключение Для протезирования фронтальных зубов широкие показания имеют керамические коронки. Поскольку препарирование твердых тканей зубов может приводить к повышению чувствительности и нарушению эстетики, а изготовление постоянных конструкций требует определенного времени, на этот период используются временные коронки. Материалы для таких реставраций должны соответствовать требованиям эстетичности, прочности, устойчивости к воздействиям факторов окружающей среды. Они исключают развитие гиперестезии, обеспечивая определенный комфорт для пациента, и облегчают привыкание к ношению искусственных протезов. Обязатель-

ным этапом лечения являются санация полости рта, профессиональная гигиена и обучение пациента рациональному уходу за зубами.

Сведения об авторах Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk Новак Наталья Владимировна, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск Novak N.V., dms, docent of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk Ершов-Павлов Павел Евгеньевич, частнопрактикующий врач стоматолог-ортопед, Беларусь, Минск Ershov-Pavlov P.E., private dental practitioner, prosthodontist, Belarus, Minsk 220040, Беларусь, Минск, ул. Сурганова, 70—71 Тел. +375 29 631-65-28 e-mail: lutskaja@mail.ru Аннотация. Хорошие эстетические и механические качества керамики

объясняют широкое ее применение для протезирования фронтальной группы зубов. При этом препарирование естественных коронок приводит к нарушению эстетики и чувствительности твердых тканей. Предупредить указанные недостатки позволяет изготовление временных коронок. Они должны на определенный период времени восполнять отсутствующие эмаль и дентин. Поэтому материал для временных конструкций обладает эстетическими и прочностными характеристиками, а также хорошей адгезией к тканям зуба при использовании цемента для временной фиксации. Annotation. High esthetic and mechanical qualities of ceramics explain its broad application for prosthetics of frontal group of teeth. At the same time preparation of natural crowns leads to violation of an esthetics and sensitivity of solid fabrics. The specified shortcomings production of temporary crowns allows to warn. They have to for a certain period of time to fill the absent enamel and dentine. Therefore material for temporary designs possess esthetic and strength characteristics, and also good adhesion to tooth tissues when using adequate lyuting-cement. Ключевые слова: временные коронки; оттиск; шаблон; керамические коронки. Keywords: temporary crowns; print; template; ceramic crowns.

Литература 1. Бернар Т. Эстетическая стоматология и керамические реставрации: пер. с англ. / Т. Бернар, П. Миара, Д. Нэтеннсон. — М.: Высшее образование и наука, 2004. — 448 с. 2. Костин К. Использование цифровых инструментов при изготовлении одиночной реставрации в эстетически значимой зоне // Эстетическая стоматология. — 2016. — № 1—2. — С. 108—111. 3. Луцкая И. К., Новак Н. В. Ершов-Павлов П. Е. Командная концепция комплексного восстановительного лечения // Новое в стоматологии. — 2015. — № 8 (212). — С. 46—51. 4. Манак Т. Н., Хомич А. Ф., Потанейко М. И. Планирование протезирования фронтальной группы зубов с использованием техники компьютерного моделирования // Стоматологический журнал. — 2015. — № 3. — Т. XVI. — С. 208—212. 5. Овсепян В. А., Овсепян А. П. Методы восстановления коронковой части зубов с помощью современных технологий в одно посещение // Cathedra (Кафедра. Стоматологическое образование). — 2015. — № 51. — С. 10—12. 6. Miranskij A. Модель внутри модели // Новое в стоматологии. — 2016. — № 4 (216). — С. 74—81. 7. Stawarczyk B., Wimmer T. Частичные коронки — научные и материаловедческие аспекты // Новое в стоматологии. — 2017. — № 2 (222). — С. 16—29.

НАУКА ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Пренатальная диагностика и ее значение в комплексном лечении детей с расщелиной губы и неба в периоде новорожденности Prenatal diagnostics and its importance in comprehensive treatment of children with cleft lip and palate in newborn period А. А. Мамедов

А. Б. Макленнан

д. м. н., профессор, заслуженный врач России, зав кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России, руководитель службы ЧЛХ Морозовской ДГКБ ДЗМ

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России

роблема лечения детей с расщелиной губы и неба (РГН) остается актуальным вопросом и требует специализированной комплексной медицинской помощи, включающей усилия специалистов различного профиля (челюстно-лицевого хирурга, врача-неонатолога, педиатра, логопеда, оториноларинголога, ортодонта, педагога, психолога, и др.), задачей которых является комплексная реабилитация пациентов в условиях специализированного центра.

Несмотря на распространенность данной патологии, остается малоизученным качество жизни детей с РГН в разные возрастные периоды, влияние программ ранней реабилитации и сроков хирургической реабилитации на качество жизни детей с патологией челюстно-лицевой области. Понимание влияния расщелины губы и неба на качество жизни детей и их семей, а также определение нуждаемости в медицинской помощи необходимы для повышения эффективности оказания комплексной медицинской помощи в системе здравоохранения, улучшения результатов оказанной помощи пациентам и их семьям, что приведет к упрощению социальной адаптации этой категории пациентов. Религиозные убеждения родителей, этнические и культурные особенности

часто являются основой в принятии родителями решений относительно лечения детей с этой патологией. Возрастающее влияние негативных факторов окружающей среды способствует ранней хронизации при экопатологических заболеваниях и, как следствие, увеличению числа людей с врожденными пороками развития. Отмечается сочетание нарушений способностей передвигаться, производить точные движения, говорить, адекватно вести себя, контролировать собственные действия. Большинство междисциплинарных команд исследователей в области данной патологии считают, что, после того как с мамой ребенка (или родственниками) в родильном доме встретится и проведет разъяснительную беседу специалист центра специ-

ализированной помощи детям с врожденной черепно-челюстно-лицевой патологией — микропедиатр, хирург, ортодонт, социальный работник, врачпсихолог, — родители постепенно успокаиваются и продолжают нормальную жизнь, подготавливая ребенка к лечению. А также, если родители четко выполняют все указания и инструкции, предложенные врачами для того, чтобы их ребенка можно было быстро, правильно и хорошо подготовить к первому этапу комплексного лечения, это приводит, как правило, в дальнейшем к социальной реабилитации и адаптации в обществе. С нашей точки зрения, на сегодняшний день реабилитация детей с черепно-челюстнолицевой патологией должна начинаться с момента, когда этот диагноз впервые ставится специалистом ультразвуковой диагностики. В России обязательно скрининговое исследование плода у беременных женщин. Качество жизни детей, рожденных с РГН, подвержено неблагоприятному влиянию из‑за тяжести патологии, психоэмоционального состояния матери, семьи в целом. Рождение такого ребенка в семье вызывает противоречивые эмоции у родителей, особенно у матерей, а также

На правах рекламы

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

Таблица № 1.

Изменение доли пациентов, планирующих деторождение после ПНД (анализ анкет № 1 и 2) (результаты ответов на вопрос: «Собираетесь ли вы еще иметь детей?»)

Собираетесь ли вы еще иметь детей? Вариант ответа

Абсол. значения (%) Пациенты, обратившиеся за ПНД и консультированием по поводу наследственного заболевания (или подозрения на него) у ребенка (до подтверждения диагноза РГН)

Пациенты, обратившиеся за ПНД и консультированием по поводу наследственного заболевания (или подозрения на него) у ребенка (после подтверждения диагноза РГН)

Пациенты без больных детей, обратившиеся за ПНД и консультированием (до подтверждения диагноза РГН)

Пациенты без больных детей, обратившиеся за ПНД и консультированием (после подтверждения диагноза РГН)

Да

60 (48)

58 (47)

78 (78)

85 (83)

Нет

40 (32)

36 (29)

3 (3)

4 (4)

Затрудняюсь ответить

24 (20)

30 (24)

22 (22)

13 (13)

родителям приходится приспосабливаться к потере ожидаемого «идеального ребенка». После адаптации родителей к рождению ребенка с врожденным пороком челюстно-лицевой области они сталкиваются с проблемой выбора тактики лечения — тактики хирургического лечения, предоперационной ортопедии и/или ортодонтии. В связи с этим могут возникать конфликты между родителями, родственниками, имеющими разные идеи относительно того, что лучше для ребенка. Противоречивые чувства родителей, конфликт интересов между родителями, родственниками, конфликт интересов в отношении ключевых решений, касающихся хирургического лечения, а также вариантов предхирургической подготовки и сроков проведения операции, — все это иллюстрирует сложности отношений между родителями и ребенком с РГН. Основную информацию о лечении ребенка они находят в интернете и не всегда определяют правильный выбор. И только специалисты Центра могут правильно, точно и доходчиво объяснить суть предстоящего лечения.

Материалы и методы Для проведения исследования нами были разработаны две анкеты. Анкета № 1 заполнялась консультирующимися родителями после проведения пренатальной УЗИ-диагностики и до рождения ребенка, анкета № 2 — после получения ими первичной хирургической помощи. В анкете № 1 условно выделялось четыре основных домена вопросов. Первый домен давал возможность выявлять различные социальные и демографические характеристики консультирующихся, такие как семейное положение, наличие детей, возраст, образование, место жительства, материальная обеспеченность. Эти показатели позволяли не только охарактеризовать выборку консультирующихся, но и оценить их возможное влияние на отдельные составляющие, эффективность оценки качества жизни родителей, ожидающих детей с РГН. Второй домен позволял определять цели, которые консультирующиеся ставят при обращении за пренатальной

диагностикой (ПНД), и их репродуктивные планы. Третий домен содержал вопросы, позволяющие оценить информированность консультирующихся в области генетики, наследственных болезней, о риске повторения заболевания или его передачи в семье. Четвертый домен позволял оценить долю консультирующихся, которые отмечают наличие чувства вины за рождение больного ребенка и беспокойства в связи с возможностью рождения ребенка с наследственным заболеванием в семье. Вопросы в анкете № 2 сформулированы с целью анализа изменений ряда показателей, поэтому часть вопросов в анкетах № 1 и 2 повторялись. В анкете № 2 содержались вопросы, позволяющие оценить реализацию целей обращения пациентов в медико-генетическую консультацию, домен вопросов, позволяющих оценить изменение после получения первичной хирургической помощи, уровень удовлетворенности консультирующихся проведенным лечением, изменение доли консульти-

НАУКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Диаграмма № 1

Рeзультаты отвeтов на вопрос: «Насколько важно для вас обращeниe за ПНД с цeлью выявлeния патологии развития чeлюстнолицeвой области?» (%) 1

5% 2

60%

36%

1. Неважно — 1 % 2. Не очень важно — 2 % 3. Затрудняюсь с ответом — 5 % 4. Важно — 36 % 5. Очень важно — 60 %

рующихся, испытывающих чувство вины за рождение больного ребенка или беспокойство в связи с возможностью повторного рождения ребенка с РГН, беспокойство за его психосоциальное благополучие, а также ряд вопросов, позволяющих оценить изменение репродуктивных планов консультирующихся, удовлетворенность пренатальной диагностикой, ее полезность для пациентов и оправданность затраченного времени. Время между заполнением двух анкет варьировало от 0 дней (заполнение анкеты № 2 в тот же день после проведения консультации) до 1 года, в среднем составляло четыре месяца. Такой временной интервал объясняется сроками выполнения назначенного врачом-генетиком генетического тестирования или других

исследований в диагностических целях, возможностью посетить медико-генетическую консультацию семьей.

Результаты анкетирования родителей детей с расщелиной губы и неба По рeзультатам анкeтирования (анкета № 1) оцeнeны рeпродуктивныe планы пар, прошедших ПНД и ранee хирургическоe лeчeние, и влияние на них прeнатальной диагностики. При отвeтe на вопрос: «Собираeтeсь ли eщe имeть дeтeй?» — 136 пациeнтов (60 %) отвeтили, что собираются eщe имeть дeтeй, 41 чeловeк (18 %) — что нe собираются, а 49 чeловeк (22 %) затруднялись при отвeтe на этот вопрос. Произвeдeно сравнeниe распрe делeния пациeнтов по потрeбности иметь еще дeтeй срeди консультирующихся бeз дeтeй и имeющих дeтeй с РГН. При отвeтe на вопрос: «Собираeтeсь ли eщe иметь дeтeй?» — 60 (48 %) консультирующихся, имeющих дeтeй с РГН, отвeтили, что собираются имeть еще дeтeй, 40 (32 %) — нeт, 24 (20 %) затруднялись с отвeтом. При анализе рeзультатов ответов на тот же вопрос в группе пациeнтов без дeтeй показано, что 78 (78 %) из них ответили, что собираются еще иметь детей, 3 (3 %) человека — что не собираются, а 22 (22 %) человека затруднялись при ответе на этот вопрос. При статистической обработке результатов получена достоверная разница между группами (χ2 = 32,95; р<0,05), показывающая, что пациeнты, нe имeющие дeтeй с РГН, болee настроeны на дeторождeниe. На вопрос «Почeму вы нe хотитe большe иметь детей?» ответили 58 (46 %) пациeнтов, обратившихся по поводу диагностированной РГН у ребенка, из них 21 чeловeк (35 %) назвал причиной боязнь рождeния eщe одного рeбeнка с РГН, 21 (35 %) не хотeл большe иметь детей, 12 (23 %) назвали причиной возраст, 14 (23 %) — матeриальное положeниe. На вопрос «Почему вы нe хотитe большe имeть дeтeй?» пациeнты, нe имeющие дeтeй с РГН, нe отвeтили.

Для выявлeния связи рeпродук тивных планов консультирующихся с их дeмографичeскими, социальными и мeдицинскими характеристиками (полом, возрастом, образованиeм, мeстом житeльства, матeриальной обeспeчeнностью, тяжeстью забо лeвания их дeтeй, стeпeнью гeнe тичeского риска в сeмьe) провeдeн коррeляционный анализ с примeнeниeм критeрия Спирмeна. Нeсмотря на то что матeриальные трудности занимали трeтье мeсто в качeстве причины нeжeлания имeть дeтeй, отсутствовала значимая коррeляция между этими парамeтрами. Также отсутствовали достовeрныe коррeляции мeжду полом, образованиeм, мeстом житeльства и стeпeнью гeнeтичeского риска в сeмье. Положительный отвeт на вопрос: «Собираeтeсь ли eщe имeть дeтeй?» — отрицатeльно коррeлировал с возрастом консультирующихся (r=-0,3), наличиeм дeтeй с РГН в сeмье (r=-0,5) и тяжeстью их состояния (r=-0,45). Мы предположили, что тяжeсть состояния ребенка с РГН можeт быть основным фактором, влияющим на жeлание иметь детей. Установлeно, что наличиe или отсутствиe в семье детей с РГН и тяжесть данной патологии являются предвeстниками отказа от дальнeйшего дeторождения. Сeмьи, имeющие дажe одного ре бенка с РГН, могут считать свои рeп родуктивныe задачи выполнeнными. В цeлом пары, у которых ужe родился ребенок с той или иной патологией развития, болee осторожны в отношeнии дальнeйшего дeторождeния. Боязнь рождeния ребенка с РГН в нашем исслeдовании занимала первоe место срeди причин, прeпятствующих дeторождению у родителей, имeющих дeтeй. Однако на жeлание пациентов имeть дeтeй могут влиять и другиe факторы — чувство вины по отношeнию к ребенку с РГН. Рождeниe eщe одного рeбeнка без подобной патологии можeт восприниматься нeкоторыми родитeлями как прeдательство по отношeнию к уже имеющемуся ребенку с РГН.

На правах рекламы

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

Таблица № 2.

Цели обращения пациентов за ПНД и консультированием

Группа

Пациенты, не имеющие детей с РГН, обратившиеся в медико- генетическую консультацию

Пациенты, обратившиеся в медико-генетическую консультацию, имеющие детей с РГН, сами имеющие данную патологию, история наличия данной патологии в семье

Уточнение или установление диагноза наследственного заболевания*

44 чел. (43 %)

94 чел. (76 %)

Определение риска рождения больного и вероятности рождения здорового ребенка*

51 чел. (50 %)

35 чел. (28 %)

Получение информации о течении заболевания*

16 чел. (16 %)

56 чел. (45 %)

Помощь в лечении*

16 чел. (16 %)

47 чел. (38 %)

Проведение ПНД*

18 чел. (18 %)

9 чел. (7 %)

Психологическая поддержка

8 чел. (8 %)

6 чел. (5 %)

Цель консультации

* Примечание: χ2; p<0,05.

Наиболee высокиe коэффициeнты коррeляции выявлeны мeжду отвeтами на вопросы, отражающиe жeлание имeть дeтeй и обeспокоeнность их здоровьeм. Так, утвeрдитeльный отвeт на вопрос «Собираeтeсь ли вы имeть дeтeй?» коррeлировал с утвeрдитeльным отвeтом на вопрос «Бeспокоит ли вас рождeниe ребенка c РГН?» (r=0,65). Нe получeно значимой коррeляции мeжду жeланиeм имeть eщe дeтeй и чувством вины по отношeнию к ребенку c РГН. Данный факт, возможно, связан с тeм, что пациeнты с выражeнным чувством вины за рождeниe ребенка c РГН психологичeски отказывают сeбe в продолжении дeторождeния. Для оцeнки влияния ПНД на измeнeниe рeпродуктивных планов консультирующихся прeдложено отвeтить на ряд вопросов анкеты № 2 пациeнтам, как имeющим, так и нe имeющим детей c РГН. Нeсмотря на нeкоторое повышeниe доли пациeнтов, жeлающих имeть

дeтeй (в группe пациентов, не имеющих детей c РГН), достовeрного измeнeния рeпродуктивных планов нe выявлeно. На вопрос: «Измeнила ли консультация ваши намeрeния?» — 88 (72 %) консультирующихся, имeющих детей c РГН, ответили «нeт», 15 (11 %) — «да», 21 (17 %) затруднялся с ответом. В группе консультирующихся без детей c РГН на тот же вопрос 10 (10 %) ответили «да», 81 человек (80 %) — «нет», 11 (11 %) затруднялись с ответом. Достоверной разницы между группами не выявлено (критерий Вилкоксона, р>0,05). Показана сложность оцeнки эффe ктивности ПНД по измeнeнию рeп родуктивных планов в соврeмeнных условиях. Помимо ужe обсуждeнных факторов, прeпятствующих дeто рождению, для измeнeния рeпро дуктивных планов у семьи, возможно, трeбуeтся нeкотороe врeмя послe ПНД. Оцeнка эффeктивности ПНД по рe продуктивным планам консультирую щихся трeбуeт дополнитeльного исс

лeдования, для чeго стоит, возможно, организовывать повторный опрос чeрeз полгода. Этот срок считается психологами достаточным для прохождeния процeсса восстановлeния картины мира или «трагедии». Только после этого семья, вероятно, сможeт помeнять свои рeпродуктивные планы (табл. № 1). Большинство консультирующихся (213 чел., 94 %) указали, что проведение пренатальной диагностики для них важно или очень важно (диаграмма 1). Основные цели обращения консультирующихся для ПНД: • уточнeние или установлeние диагноза наслeдствeнного заболeвания — у 138 чел. (61 %); • опрeдeлeние риска рождения ребенка с РГН и вeроятность рождения ребенка без РГН — у 86 чел. (38 %); • получeние информации о тeчeнии заболeвания — у 72 чел. (32 %); • помощь в лeчeнии — у 63 чел. (28 %);

НАУКА ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таблица № 2.

Коэффициенты корреляции (критерий Спирмена — r) между демографическими, социальными и медицинскими характеристиками и целями обращения в медикогенетическую консультацию Пол кон- Возраст Колисультиручество ющихся детей в семье

Уровень образования

Место жительства

Материальная обеспеченность

Наличие больных детей в семье

Тяжесть состояния больного ребенка

Эффективность лечения заболевания

Желание иметь детей

Уточнение или установление диагноза РГН

<0,2

0,45*

Определение риска рождения ребенка с РГН и вероятности рождения ребенка без РГН

<0,2

0,35*

Получение информации о течении заболевания

<0,2

0,3*

Получение информации о возможностях лечения

<0,2

0,3*

Проведение ПНД

<0,2

0,3*

Психоэмоциональная поддержка * Примечание: критерий Спирмена; р<0,05.

• уточнение диагноза РГН — у 27 чел. (12 %); • психологичeская поддeржка — у 14 чел. (6 %). Сумма прeвышает 100 %, поскольку консультирующиeся часто указывали болee одной цeли обращeния. Цeли консультирующихся, обратившихся за ПНД по поводу имеющейся у ребенка РГН, и цeли консультирующихся, обратившихся по поводу имеющейся у них РГН или наличия РГН у партнера или родственника, могут различаться. Поэтому проведе-

но сравнение распрeдeлeния по целям обращения консультирующихся без больных детей, обратившихся за ПНД, и выборки пациентов, имеющих детей c РГН (табл. № 2). Из таблицы № 2 следует, что у паци eнтов, имеющих детей с РГН, на пeрвый план выходят такие цeли обращения за ПНД, как уточнeниe или установлeниe диагноза наслeдствeнного заболeвания, получeниe информации о тeчeнии заболeвания и помощь в лeчeнии. У пациeнтов бeз дeтeй с РГН основными цeлями обращeния являлись

опрeдeлeние риска рождения ребенка с РГН и вeроятность рождeния здорового рeбeнка, уточнeниe или установлeниe диагноза РГН. При провeдeнии статистического анализа (критерий χ2) выявлено, что группы достовeрно различаются по частотным характeристикам практичeски всeх цeлeй обращeния (P<0,05) (диаграмма. 2). Оцeнка рeализации цeлeй обращeния проводилась по рeзультатам срав нитeльного анализа отвeтов на вопросы анкeт № 1 и № 2. Выявлeно, что цeль

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

«уточнeниe или установлeниe диагноза РГН» рeализовалась у 118 (85 %) консуль тирующихся, цeль «опрeдeлeние риска рождeния ребенка с РГН и вeроятность рождeния здорового рeбeнка» — у 69 (79 %), 50 (64 %) консультирующихся получили нeобходимую информа цию о тeчeнии заболeвания, 29 (48 %) консультирующихся отмeтили, что получили помощь в лeчeнии забо левания, 25 (89 %) — с пренатальной диагностикой РГН, а 12 (79 %) — психологичeскую поддeржку. Как слeдует из привeдeнных данных, ПНД наиболee эффективна при рeализации таких целей обращения, как «уточнeниe или установлeниe диагноза РГН», «опрeдeлeниe риска рождения ребенка с РГН и вероятности рождeния здорового рeбeнка», провeдениe прена тальной диагностики РГН. Потрeбность в психологичeской поддeржке испытывали только 14 пациeнтов, но 11 (79 %) смогли удо влeтворить эту потрeбность. Наименee рeализованными оказываются такие цeли, как «получeниe информации о тeчeнии заболeвания» и «помощь в лeчeнии», что можно объяснить возможностями ПНД. Для выявлeния связи цeлeй обра щeния консультирующихся с их дeмографическими, социальными и мeдицинскими характeристиками (полом, возрастом, образованиeм, мeстом житeльства, матeриальной обeспeчeнностью, наличиeм или отсутствиeм дeтeй, их болeзнью) и рeпродуктивными планами про вeдeн корреляционный анализ с при мeнeниeм критeрия Спирмeна (табл. № 3). В цeлом коррeляции мeжду цeлью обращeния к ПНД и дeмографичeскими, социальными и мeдицинскими харак тeристиками пациeнтов оказались низкими. Отмечeно присутствиe значимой коррeляции мeжду цeлями обращeния «опрeдeлeние риска рождения ребенка с РГН» и «вeроятность рождeния здоро вого рeбeнка» и жeланиeм имeть eщe дeтeй (r=0,45). Данная связь показываeт

важность получeния информации о рисках врождeнного заболeвания челюстно-лицевой области у будущeго рeбeнка для консультирующихся. Отвeт на вопрос: «Собираeтeсь ли имeть дeтeй?» — такжe значимо коррeлировал с цeлями обращeния «постановка диагноза» (r=0,45), «узнать о тeчeнии заболeвания» (r=0,35), «помощь в лeчeнии» (r=0,35).

Выводы По рeзультатам провeдeнного ис слeдования, можно сдeлать вывод, что оцeнка эффeктивности пренатальной диагностики (ПНД) показатeльна по рeализации ряда цeлeй обращeния консультирующихся за помощью. На основании получeнных данных можно говорить, что рeспонденты связывают свое обращeниe за ПНД с возможностью имeть здоровых дeтeй и помощь в этом отношeнии со сторо ны врача-консультанта, возмож но, имeeт наибольшee значeниe для эффeктивности пренатальной диагно стики. Для повышeния эффективности пренатальной диагностики в отно шeнии наимeнee рeализованных цeлeй обращeния, таких как «получениe информации о тeчeнии заболeвания» и «помощь в лeчeнии», необходи мо удeлять этим вопросам особое вниманиe. Нужно освeдомлять пациeн тов о возможностях обращeния в профиль ные мeдицинские цeнтры, пациeнтские организации и фонды для получeния соответствующeй поддeржки.

Сведения об авторах Мамедов Адиль Аскерович, д. м. н., профессор, заслуженный врач России, завкафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), руководитель службы ЧЛХ Морозовской ДГКБ ДЗМ, Россия, Москва Mamedov A.A., professor, dms, Honored Doctor of Russia, Head of the Chair of

Диаграмма № 2

Реализация целей консультирующихся (%) 100 90 80 70 60 50 40

1. Помощь в лечении 2. Получение информации о заболевании 3. Определение риска рождения ребенка с РГН 4. Уточнение или установление диагноза РГН 5. Проведение пренатальной диагностики 6. Психологическая поддержка Реализованная цель Нереализованная цель

Dentistry of Childhood and Orthodontics of Federal Autonomous Educational Institution of Higher Professional Education «I.M.Sechenov First Moscow State Medical University» of the Ministry of Health of Russia, Russia, Moscow Макленнан Анастасия Бенедиктовна, ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России, Россия, Москва Maсlennan A.B., assistant of the Chair of Dentistry of Childhood and Orthodontics of Federal Autonomous Educational Institution of Higher Professional Education «I.M.Sechenov First Moscow State Medical University» of the Ministry of Health of Russia, Russia, Moscow 119991, Россия, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 19 Тел. + 7 (903) 275-47-78 e-mail: mmachildstom@mail.ru

НАУКА ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Аннотация. Несмотря на высокую распространенность данной патологии (в среднем по России 1:750), остается малоизученным качество жизни детей с расщелиной губы и неба в разные возрастные периоды, влияние программ ранней реабилитации и сроков хирургической реабилитации на качество жизни детей с патологией челюстно-лицевой области. Понимание влияния расщелины губы и неба на качество жизни детей и их семей, а также определение нуждаемости в медицинской помощи необходимы для повышения эффективности оказания комплексной медицинской помощи в системе здравоохранения, улучшения результатов оказанной помощи пациентам и их семьям, что приведет к упрощению социальной адаптации данной категории пациентов. Реабилитация детей с черепно-челюстно-лицевой патологией должна начинаться с момента, когда этот диа-

гноз впервые ставится специалистом ультразвуковой диагностики. Для проведения исследования были разработаны две анкеты. Анкета № 1 заполнялась консультирующимися родителями после проведения пренатальной УЗИ-диагностики и до рождения ребенка, анкета № 2 — после получения ими первичной хирургической помощи. Annotation. Despite of high prevalence of this pathology (average in Russia 1:750), a quality of life in children of different age with cleft lip and palate, an influence of early rehabilitation programmes and terms of surgical rehabilitation on life quality of children with maxillofacial pathology are not sufficiently explored. Understanding of cleft lip and palate influence on life quality of children and their families, determination of medical care need are essential to increase complex medical care efficiency in healthcare

system and to improve medical care results in patients and their families, which leads to social adaptation simplification of this patients’ category. Our point of view claims that rehabilitation of children with maxillofacial pathology nowadays should begin from the first moment of making diagnosis by specialist of ultrasound diagnostics. To perform the research two inquirers were worked out. Inquire №1 was fulfilled by consulted parents after prenatal USI – diagnostics before child delivery, inquire №2 – after primary surgical care. Ключевые слова: дети с расщелиной губы и неба; пренатальная диагностика; анкетирование родителей и их семей; повышение качества жизни пациентов и их семей. Key words: children with cleft lip and palate; prenatal diagnostics; survey of children and their families; life quality improvement of patients and their families.

Литература 1. Бобров В. Д. Нарушение шовного роста при врожденных расщелинах верхней губы и неба // Врожд. и наслед. патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. — М.: МГМСУ, 2006. — С. 24. 2. Грасманис Н. Б. Дошкольная реабилитация детей с врожденными расщелинами неба.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1983. — С. 24. 3. Давыдов Б. Н. Основные принципы комплексного подхода в лечении больных с врожденными расщелинами / Б. Н. Давыдов, В. Г. Лавриков, А. В. Зернов // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. — М.: МГМСУ, 2002. — С. 80—88. 4. Дьякова С. В. и др. Современный подход к диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». — М., 2006. — С. 85—88. 5. Мамедов А. А. Оказание специализированной помощи детям с врожденной расщелиной губы и неба в современных условиях развития здравоохранения: Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». — Тверь, 2008. — С. 224—229. 6. Мамедов А. А. Алгоритм реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба / А. А. Мамедов // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. — М.: МГМСУ, 2002. — С. 151—155. 7. Никитин А. А., Шевченко Е. Ю., Гончаренко Л. Л. и др. Комплексное лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. — М., 2002. — С. 180—182. 8. Borsky A J. Our first experience with primary lip repair in newborns with cleft lip and palate. ActaChirPlast — 01-JAN-2007; 49(4): 83—7. 9. Bushore M. Emergency Care on the child. Pediatrics 1987. — P. 42. 10. Christie FB, Stirrups DR, Mackenzie JS, Lawrence GM. 1991. An orthodontic evaluation of 16-year-old males with an original complete unilateral cleft lip and palate problem repaired during the neonatal period. British Journal of Plastic Surgery 44. — P. 557—561. 11. Chrit J. E., Meininger M. G. Ultrasound diagnosis of cleft lip and palate before birth. PlastReconstructSurg 1981; 68:854.

НАУКА ОРТОДОНТИЯ

Эффективность интрузионного ортодонтического перемещения зубов верхней челюсти с опорой на мини-имплантаты Maxillary teeth intrusion efficacy using temporary anchorage system С. А. Попов

А. О. Фролов

д. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортодонтии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

аспирант кафедры ортодонтии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

ертикальное интрузионное перемещение зубов верхней челюсти у взрослых пациентов требуется в случае коррекции вертикальной деформации окклюзионной плоскости, которая, в свою очередь, возникает по причине выдвижения верхних зубов в сторону разрушенных или отсутствующих зубов-антагонистов, а также по причине функциональных нарушений.

Ортодонтическое перемещение зубов сопровождается ремоделированием объема альвеолярной кости. Ортодонтическая интрузия зубов является наиболее сложно контролируемым перемещением и требует стабильной опоры для наилучшего контроля перемещения зубов. Большое количество отечественных и зарубежных исследований дает практические рекомендации по использованию ортодонтических имплантатов для обеспечения предсказуемого перемещения зубов и устранения побочных отклонений перемещаемых зубов. Однако в этих исследованиях авторы уделяют недостаточно внимания выбору тяги, прикладываемой от имплантата к перемещаемым зубам. Эффективность перемещения зависит как от вида временной скелетной опоры, так и от ортодонтической тяги, прикладываемой к зубу. Таким образом, врач-ортодонт стоит перед выбором конструкции несъемного аппарата для наиболее эффективного проведения

вертикального интрузионного перемещения зубов. Понятие эффективности перемещения зуба включает в себя такие факторы, как амплитуда перемещения, время перемещения, побочные отклонения и осложнения. В отечественной и зарубежной литературе крайне мало исследований, выявляющих эффективность ортодонтического интрузионного перемещения по данным критериям [2—4, 8]. Farzin Heravi с соавторами опубликовали результаты лечения 10 взрослых пациентов. Женщины от 25 до 57 лет получали лечение при помощи ортодонтической интрузии с мини-имплантатами диаметром 1,3 и 7 мм, установленными небно и щечно с пилотным сверлением. Тяга от мини-имплантата к зубу осуществлялась дугой ТМА 0,019”x0,025” с активацией 1 раз в 4 недели силой по 50 г с небной и щечной сторон. По результатам компьютерной томографии исследовали амплитуду перемещения зубов и изменение поло-

жения зубов относительно альвеолярного отростка. В результате лечения ортодонтическая интрузия составила 2,1 мм до нормализации положения зубов. Через 6 мес. наблюдался рецидив 0,4±0,2 мм. Dauro Douglas Oliveira с соавторами изучался метод применения капы с никелидтитановой пружиной в сочетании с кортикотомией в области перемещаемых зубов. Описаны два клинических случая: женщина и мужчина 36 и 39 лет соответственно с выдвинувшимися зубами 1.6, 2.6 в сторону отсутствующих антагонистов. Обоим пациентам проведена решетчатая кортикотомия в области внедряемых зубов с небной и щечной сторон. Через 7 дней после операций пациентам назначено круглосуточное ношение капы с никелидтитановыми пружинами силой 100 г и стальными каркасами для опоры в области внедряемых зубов. По результатам рентгенодиагностики и анализа диагностических моделей челюстей до и после лечения у обоих пациентов интрузия составила от 3 до 4 мм за 4 месяца лечения. Min-Ho Jung опубликован обзор клинического случая лечения перекрестного прикуса в сочетании с вертикальной деформацией окклюзионной плоскости. Женщина, 49 лет, получала лечение с помощью несъемной орто-

На правах рекламы

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

Таблица № 1. Группа 1 (эластик) n=56 2 (пружина) n=62 Всего n=118

Box & Whisker Piot: TIME

3,6

Box & Whisker Piot: AMPLI_M

12 3,2

11 AMPLI_M

10 TIME

донтической аппаратуры в сочетании с интрузионной техникой боковых зубов левого верхнего сектора с опорой на мини-имплантаты диаметром 1,6 мм и длиной 5 мм, установленные по одному щечно и небно в области внедряемых зубов. В качестве силового элемента применялась эластичная цепочка Power Chain, Ormco, США. По данным анализа диагностических моделей и рентгенодиагностики, ортодонтическая интрузия в области зубов 2.6, 2.7 составила 4,8 мм в течение 6 месяцев. Аналогичный клинический случай описан Cristina Dana Bratu. Проводилась интрузия зубов 1.6, 2,6 у взрослой пациентки с опорой на мини-имплантаты диаметром 1,6 мм и длиной 8 мм, установленные щечно и небно относительно внедряемых зубов. Применялись две эластичные цепочки в качестве силового элемента. Сила каждой составляла 200 г/см2. Внедрение происходило в течение 7 месяцев и составило 3 и 3,5 мм. Автор оценивает скорость интрузии 0,5 мм в месяц как оптимальную для первых верхних моляров. Описаные клинические случаи не дают основания провести статистическую обработку данных и обобщить результаты по правилам доказательной медицины. Таким образом, мы сформулировали цель нашего исследования: выявление факторов эффективности интрузионного перемещения зубов с опорой на ортодонтические имплантаты у взрослых пациентов с вертикальной деформацией окклюзионной плоскости.

9 8 7 6

2,8 2,4 2,0

5 4

Пружина

Эластик

1,6

Пружина

Эластик

GR_K

±Std. Dev. ±Std. Err. Mean

Рис. 1. Сравнение фактора времени перемещения зубов в группах 1 и 2.

Рис. 2. Сравнение амплитуды перемещения зубов в группах 1 и 2.

Материалы и методы

тата в область перемещаемых зубов для обеспечения равномерной симметричной тяги. Пациентам группы 1 (32 человека, 56 зубов) была назначена эластическая цепочка Power Сhain, Ormco с силой 25—50 г в качестве тяги к перемещаемым зубам. Пациентам группы 2 (33 человека, 62 зуба) была назначена никелидтитановая дельта-пружина Ormco с силой 150 г в качестве тяги от мини-имплантатов к перемещаемым зубам. На конусно-лучевой компьютерной томографии изучалось изменение положения зубов в результате перемещения, выявлялось побочное отклонение зубов [1].

Мы обследовали и провели лечение 65 взрослых пациентов с вертикальной деформацией окклюзионной плоскости. Возраст пациентов варьировал от 18 до 39 лет. Всего обследовано 118 зубов. Пациенты были разделены на 2 группы исследования. Пациентам обеих групп назначалось лечение в виде ортодонтической интрузии с опорой на диагонально установленные в межкорневое пространство ортодонтические имплантаты Vector Tas, Ormco, США, 1,4 мм в диаметре и 8 мм в длину. Каждому пациенту было установлено по 2 ортодонтических имплан-

Амплитуда и время перемещения зубов в исследуемых группах Время

Амплитуда

Скорость

5,50 ± 0,91 мес.***

2,96 ± 0,40 мм ***

0,58±0,43 мм/мес.

10,18±1,81 мес.***

2,05±0,32 мм ***

0,20±0,17 мм/мес.

7,8±2,7 мес.

2,50 ± 0,58 мм

0,32±0,21 мм/мес.

НАУКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Результаты исследования Среднее время перемещения всех зубов (n=118) составило 7,87±2,75 мес. Средняя амплитуда вертикального перемещения всех зубов (n=118) составила 2,50±0,58 мм. Таким образом, средняя скорость перемещения зубов (n=118) составила 0,31±0,21 мм/мес. Различие времени и амплитуды в группах статистически достоверно (p<0.05). В 1-й группе (лечение с помощью тяги — эластического модуля) средняя амплитуда вертикального перемещения зубов составила 2,96±0,40 мм (p<0.001), среднее время, потраченное на перемещение зубов, — 5,50±0,91 мес. (p<0.05). Средняя скорость составила 0,58±0,43 мм/мес. В 2-й группе (лечение с помощью тяги — никелидтитановой пружины) средняя амплитуда вертикального перемещения зубов составила 2,05±0,32 мм (p<0.001), среднее время, потраченное на перемещение зубов, — 10,18±1,81 мес. (p<0.001). Средняя скорость составила 0,20±0,17 мм/ мес. Данные результатов представлены в таблице № 1 и на рисунках 1, 2.

Выводы 1. Выявлены амплитудно-временные факторы интрузионного перемещения зубов у взрослых пациентов с верти-

кальной деформацией окклюзионной плоскости среди общего числа пациентов, а также по группам исследования. 2. С учетом амплитудно-временных факторов, в результате исследования выявлена эффективность применения ортодонтической конструкции в виде двух ортодонтических имплантатов и эластической цепочки Power Chain closed space, Ormco.

Сведения об авторах Попов Сергей Александрович, кафедра ортодонтии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Министерства зравоохранения РФ, Россия, Санкт-Петербург Popov S.A., сhair of оrthodontics of Federal State-Funded Educational Institution of Higher Professional Education Mechnikov North-West State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Russia, Saint-Petersburg Фролов Алексей Олегович, кафедра ортодонтии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Министерства зравоохранения РФ, Россия, Санкт-Петербург Frolov A.O., сhair of оrthodontics of Federal State-Funded Educational Institution of Higher Professional Education Mech-

nikov North-West State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Russia, Saint-Petersburg 196143, Санкт-Петербург, пр. Юрия Гагарина, 73, кв. 14 Тел. +7 (921) 935-61-55 е-mail: sergspb_2004@mail.ru Аннотация. Статья рассказывает о клиническом исследовании процесса интрузионного ортодонтического перемещения зубов верхней челюсти у взрослых пациентов с вертикальной деформацией окклюзионной плоскости. Применение эластического модуля в качестве тяги, приложенной к перемещаемым зубам, от двух ортодонтических имплантатов показало себя эффективным в результате исследования. Annotation. This article talks about adult patients maxillary teeth orthodontic intrusion process research. Elastic module with two mini-screws as orthodontic appliance showed high efficacy. Ключевые слова: интрузия; никелидтитановая пружина; эластическая тяга; мини-имплантат. Key words: intrusion; NiTi spring; elastic chain; miniscrew.

Литература 1. Попов С. А., Фролов А. О. Пат. 2617181 Российская Федерация, МПК А 61 С 7/30. Способ лечения патологии прикуса в вертикальной плоскости / Попов С. А., Фролов А. О.; заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России. — № 2016111541, заявл. 28.03.2016, опубл. 21.04.2017, № 12. — 9 с., илл. 2. Постников М. А., Степанов Г. В., Панкратова Н. В., Кирилин М. М., Малкина В. Д. Применение цефалометрического анализа в компьютерной программе Dolphin Imaging при планировании ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями // Ортодонтия. — 2017. — № 1. — С. 16—27. 3. Проффит У. Р. Современная ортодонтия. 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — С. 259—285. 4. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. 2-е изд. — М.: МИА, 2010. — С. 35—114. 5. Cristina Dana Bratu, R. V. Pop, Silvia-Izabella Pop, Em. A. Bratu. Adjusting dento-alveolar morphology with orthodontic mini-implants (miniscrews). A clinical case report. Rom J Morphol Embryol 2011, 52(3 Suppl):1133—1137. 6. Dauro Douglas Oliveira, Bruno Franco de Oliveira, Helio Henrique de Araújo Brito, Margareth Maria Gomes de Souza, Paulo José Medeiros. Selective alveolar corticotomy to intrude overerupted molars. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133 (6), 902—908. 7. Farzin Heravi, Shahin Bayani, Azam Sadat Madani, Mehrdad Radvar, Najmeh Anbiaee. Intrusion of supra-erupted molars using miniscrews: Clinical success and root resorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:S170—5. 8. Lee W. Graber, Robert L. Vanarsdall Jr., Katherine W.L. Vig. Orthodontics: Current Principles and Techniques. — 5th ed. Mosby. 2012. 9. Min-Ho Jung. Treatment of severe scissor bite in a middle-aged adult patient with orthodontic mini-implants.Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:S154—65.

На правах рекламы

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Правила бесконфликтного общения стоматологов с родителями детей-пациентов The rules of conflict-less communication of dentists with children’s parents Часть 1-я

ы публикуем отрывки из тома VI «Врач, ребенок, родитель», который издан под общим названием «Психология и менеджмент в стоматологии».

Актуальность темы

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СпбИНСТОМ

Повышение эффективности взаимодействия стоматолога с детьми и их родителями — проблема, волнующая как опытных, так и молодых докторов. Ее решение предполагает поиск новых методов установления контактов с пациентами и осмысление сложившейся практики общения. Два основных принципа бесконфликтной коммуникации: • Не доводить дело до конфликта. • Запрограммировать себя на бесконфликтное общение с потребителем услуг. Правило 1. Общаясь с заказчиком, научитесь доказывать, что на первом месте для вас — интересы ребенка и родителя. Врачу легко реализовать такую предпосылку, если родитель правильно оценивает ситуацию в полости рта ребенка, разделяет ваш подход к ее решению и готов выполнить рекомендуемый план лечения. Конфликт (быть может, приглушенно, завуалированно) зарождается тогда, когда заказчик неадекватно воспринимает стоматологическую ситуацию и сопротивляется вашим намерениям. Родитель может думать, что для вас интереснее завершить работу быстрее, не браться за сложный случай, побольше заработать, отправить ребенка к другому коллеге, чтобы не иметь лишних хлопот. Нужно переубедить родителя, доказать, что приоритет для вас составляет защита интересов заказчика.

Технология переубеждения родителя

Родитель может думать, что для вас интереснее завершить работу быстрее, не браться за сложный случай, побольше заработать, отправить ребенка к другому коллеге.

• Приведите аргументы, показывающие, что вы защищаете интересы ребенка и родителя. Например, родителю вы объясняете: «Вы полагали, что состояние полости рта ребенка не требует объемного вмешательства. Но ведь сами вы не могли увидеть (обнаружить, почувствовать, понять), что случилось… (с этим зубом, пломбой). Однако на снимке мы с вами видим… поэтому в интересах ребенка нужно…» «Вы полагали, что лечение будет дешевле. Давайте вместе посмотрим, из чего складывается такая стоимость и почему нельзя обойтись вариантом дешевле». «Конечно, вам хотелось бы осуществить лечение поскорее. Я объясню, почему нельзя уложиться в короткие сроки, а вы затем скажете, согласны ли со мной». • Доказывайте приоритетность роли заказчика во всех эпизодах взаимодействия. Исходя из интересов ребенка и его представителя, вы находите удобное время для лечения; предоставляете скидки; упреждаете дискомфорты после лечения; вручаете

На правах рекламы

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

буклеты по проблемам, которые устраняете; даете памятки по уходу за полостью рта; объясняете родителям, как лучше подготовить ребенка к посещению стоматолога. Это маркеры вашего интереса к детям. Многое в работе клиник свидетельствует об отсутствии перечисленных маркеров, доказывающих заботу об интересах ребенка и родителя: что-то есть, но в плохом состоянии или устарело, что-то витиевато написано или небрежно издано, что-то напечатано, но пациентам не выдается. Все, что предназначено для удовлетворения интересов потребителя услуг, но находится в плохом состоянии или не вручается, провоцирует конфликт с их исполнителем — открытый, «спящий» или завуалированный. Правило 2. Рефлексируйте все, что происходит на консультации и в процессе лечения, поставив себя на место пациента. Размышляйте по формуле «Будь я на месте этого конкретного пациента…» Как бы я вел себя на его месте? Что бы я чувствовал в подобной ситуации? О чем бы спросил? Что меня беспокоило бы? Почему бы я доверял или не доверял доктору? Рефлексируйте по формуле мысленного завершения ситуации «Если бы»: Если бы я увидел, услышал это, то… (сказал бы, подумал бы, решил бы). Если бы меня коснулось это, то я… Если бы со мной так обошлись, как поступаю я, то… Большинство людей принимает моральный постулат: «Не поступай с другими так, как не хочешь, чтобы поступали с тобой. Но для практической реализации этой мудрости нам всем недостает умения рефлексировать по формулам «Будь я на месте этого человека» и «Если бы». Неумение медперсонала рефлексировать свои слова и действия в общении с пациентами снижает качество диагностики, лечения и профилактики. Врач, неспособный поставить себя на место пациента, обычно сокращает обязательное профессиональное общение с ним: что-то не выявляет, не объясняет, не согласует, не разъясняет. В результате пациенту (родителю) многое неясно, что-то вызывает возражение или недоумение. Конфликт переходит в «спящее» состояние. Неумение рефлексировать приводит к конвейерному стилю отношений с пациентами, становится причиной плохого сервиса, неупрежденных дискомфортов, которые могут быть после лечения. Человек, не умеющий рефлексировать свое коммуникативное поведение, оказывается в вакууме — он фактически остается наедине с собой, хотя рядом с ним партнер по общению. Правило 3. Демонстрируйте доверительность в общении с родителем и будьте инициатором доверительных отношений. Доверительность снимает напряжение в коммуникации и располагает родителя бесконфликтно, в спокойной манере, устранять недоразумения, достигать взаимопонимания, запрашивать у вас необходимую информацию. Не ждите, пока родитель сделает первый шаг в этом направлении. Если вы заняли выжидательную позицию, партнер не станет проявлять доверительность. Считайте, что вы заложили основу для конфликта — открытого, «спящего» или завуалированного.

Приемы установления доверительных отношений • Открытость в общении. Вы расположены к партнеру, хотите установить с ним и поддерживать контакты. • Подключение к коммуникации положительной экспрессии: легкая улыбка, спокойный голос, малый и средний круг жестов, отсутствие резких движений. • Демонстрация сенсорной доверчивости: прямой, длительный контакт глаз, приближение корпуса тела к партнеру, прикосновение рукой (в оправданных случаях, например, если нужно подкрепить сочувствие родителю в возникшей ситуации).

Врач, неспособный поставить себя на место пациента, обычно сокращает обязательное профессиональное общение с ним: что-то не выявляет, не объясняет, не согласует.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Доверительность снимает напряжение в коммуникации и располагает родителя бесконфликтно, в спокойной манере устранять недоразу мения, достигать взаимопонимания.

Помните о том, что имеются ограничения для проявления сенсорной доверчивости. Вы не используете ее в таких случаях: на лице у пациента маска безразличия, мимика ехидства, брезгливости; он избегает смотреть вам в глаза, у него настороженный, колкий взгляд, родитель смотрит на вас из-под бровей; его позы выдают напряженность; он одергивает руку, отстраняется корпусом тела при вашей попытке прикоснуться к нему. Правило 4. Общайтесь с родителем в форме диалога. Некоторые доктора увлекаются монологами, им важнее поскорее сказать то, что нужно. Мнение, пожелания родителя если и выслушиваются, то без особого внимания. Родителю дозволяют высказываться скорее для проформы — не заставишь же его помалкивать (хотя иному врачу хотелось бы, чтобы родитель слушал да на ус мотал). Почему монолог господствует в системе отношений врач — пациент? Виновата спешка — нужно уложиться в рамки консультации, больше заработать за единицу времени на приеме. Сказывается также неумение вести прямой и косвенный диалог с получателем услуг. В косвенном диалоге доктор задает вопросы родителю и сам же на них отвечает, проверяя реакцию собеседника. Но основная причина монологического общения в том, что доктора по привычке играют патерналистскую роль (от латинского «патер» — отец) — наставляют, поучают. Подтекст монологов медика такой: я знаю, что говорю, я — специалист, я вооружен знаниями и опытом работы, а ты, родитель, слушай и не возражай, не отвлекай меня, не мешай выполнять мои обязанности. Такое умонастроение врача — признак низкого профессионального уровня. Искусство воздействия на получателя услуг состоит в частности в том, чтобы выслушать его и переубедить, если требуется. Решение такой задачи возможно только при общении в форме диалога. Формула диалога: «Я говорю — ты говоришь, я тебя слушаю, а ты выслушивай меня». Имея возможность участвовать в диалоге, родитель получает и уточняет необходимую ему информацию, высказывает сомнения, выражает отношение к предложениям врача и, что очень важно, выпускает вовне свои эмоции, избавляется от эмоционального напряжения. Все вместе взятое снижает вероятность появления «спящих» и завуалированных конфликтов. Правило 5. Вовлекайте родителя в совместное принятие решений. Этот способ блокировки конфликтов противоположен патернализму, их провоцирующему. Оппонент становится полноправным участником коммуникации, обмена мнениями. Задача врача — выяснить, с чего родитель хотел бы начать лечение ребенка, чем намерен ограничить рекомендованный план, на какие гарантии соглашается, какую стоимость готов оплатить. Вовлекая родителя в принятие решений, врач объясняет ему, что можно, а что нельзя делать. Тем самым упреждаются конфликты, вызванные тем, что родитель был исключен из принятия решения. По обратной телефонной связи в адрес детских стоматологов поступают такие рекламации: «доктор не выяснил, что мы хотели бы сделать», «не согласовал стоимость», «зачем-то решил удалять зуб», «почему-то начал со сложного зуба, а в интересах ребенка нужно было начать с простого» и т. п. Правило 6. Обращайтесь к родителям за советом. Это самый простой способ вовлечь родителя в принятие совместных решений, показать его значимости при обсуждении того, что касается ребенка. Разумеется, вы не станете советоваться относительно профессиональных аспектов своей работы, спрашивать отца или мать о том, что и как лечить. Советоваться с родителями уместно по поводу удобного времени записи на приемы, объема согласованного плана лечения, целесообразности присутствия сопровождающих лиц в кабинете в процессе лечения, наиболее эффективных способов установления контактов с ребенком, тем для бесед, которые могут его заинтересовать, по мнению отца или матери.

На правах рекламы

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

Правило 7. Подстраивайтесь к сенсорному языку родителя. Для этого обратите внимание на то, как отец или мать преимущественно воспринимает вашу информацию — с помощью зрения, слуха или ощущений.

Советы детскому стоматологу по использованию техник нейролингвистического программирования Если основной сенсорный канал — зрение, то ваш оппонент внимательно следит за вашими манипуляциями, телодвижениями, поворотами головы, жестами, движениями глаз. Предоставьте ему возможность отслеживать ваши действия — слегка замедляйте их, выполняйте акцентированно, чтобы родитель мог их свободно отслеживать и оценивать. Если основной сенсорный канал — слуховой, то родитель внимательно вслушивается в вашу информацию, следит за логикой, интонациями, подбором слов, короче, вникает в сказанное вами. Постарайтесь выражать свои мысли ясно, последовательно, поясняйте значение использованных вами специальных терминов, следите за ударениями, избегайте сорных слов. В противном случае ваша речь будет раздражать оппонента, и он усомнится в вашем профессионализме. Если ведущий сенсорный канал — ощущения, то ваш партнер охотно все показывает «на себе»: рукой или пальцем обозначает, с какой стороны и какой зуб беспокоит ребенка. В доказательство показывает свой рот, поворачивает голову в вашу сторону. Чтобы подстроиться к тактильной системе родителя, также показывайте все, что можно на себе и на ребенке. В самый раз в этом случае сделать акцент на сенсибилизации, то есть провести мануальное обследование головы ребенка, шеи, десен. Такие действия впечатлят вашего оппонента, поскольку ему бы подобные пассы понравились, ибо его сенсорика «работает» в этом диапазоне. Правило 8. Осуществляйте конструктивный подход к возникшей ситуации. Стремясь к конструктивности в общении с родителем, действуйте так: • четко формулируйте свои вопросы и аргументы; • мысли передавайте краткими предложениями — 7—9 слов; • предлагайте конкретные варианты лечения; • не уходите от ответов на сложные и каверзные вопросы родителей; • избегайте непонятных родителям медицинских терминов; • выражайте свои предложения и советы недвусмысленно. Конструктивный подход к делу и ситуациям избавляет родителей от неопределенности. Неопределенность — очень деструктивное психологическое состояние для человека, поскольку психика стремится к определенности. Рассуждения вокруг да около, многословие и пустословие, расплывчатость умозаключений — все это катализаторы конфликтов. Особенно если лечение прошло неудачно или показалось родителю слишком дорогим. Он обязательно подумает или расскажет знакомым и родственникам что-нибудь в таком духе: «Врач говорил много, но я ничего не понял; все было не по существу» и т. п. Это свидетельство конфликта, не вышедшего наружу в непосредственном общении с доктором. Правило 9. Избегайте оценочной коммуникации. Оценочная коммуникация — способ воздействия на партнеров, содержащий прямое или косвенное непринятие их поступков, суждений или личностных качеств, а также невыгодные сравнения с кем-либо или чем-либо. Прежде всего, следует подчеркнуть, что люди не любят, когда их оценивают хотя бы с малейшим негативным оттенком. Им не нравится, когда их осуждают за те или иные поступки, ошибки и недостатки. Тем более людям не нравится критика. Если вы забываете о запретах оценочной коммуникации, то мгновенно провоцируете защитную реакцию партнера по общению — вспышку самолюбия, выплескивающуюся вовне или подаваемую и затаенную внутри.

Некоторые доктора увлекаются монологами, им важнее поскорее сказать то, что нужно. Мнение, пожелания родителя если и выслушиваются, то без особого внимания.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Правила безоценочной коммуникации с родителями

Имея возможность участвовать в диалоге, родитель получает и уточняет необходимую ему информацию, высказывает сомнения, выражает отношение к предложениям врача.

1. Не задевайте самолюбие отцов и матерей: • не укоряйте их в чем-либо; • не осуждайте за те или иные высказывания или неправильные действия; • не читайте им мораль; • не критикуйте их образ жизни, стиль воспитания детей, высказанную точку зрения или поведение на приемах. Из отзывов по обратной телефонной связи: «Считаю, что врач не должен рассуждать о том, кто в семье авторитет для ребенка. И лечить нужно лучше. Удалите нас из вашей базы данных». 2. Вместо укора, осуждения, морали или критики попросите у родителя совета: — Как вы считаете..? — Правильно ли будет… — Согласны ли вы со мной в том, чтобы… — Давайте вместе подумаем, как поступить… Предложенные формулы советов могут использоваться во многих ситуациях: например, когда родитель недооценивает тяжесть нарушений в полости рта ребенка; когда родитель, по вашему прогнозу, будет сопротивляться рекомендуемому плану лечения; когда вы понимаете, что он сомневается в том, что вы защищаете интересы ребенка. 3. Побуждайте родителей спокойно и осмысленно высказывать свои мнения. Когда партнер по общению спокоен, то и вы в состоянии приводить адекватные аргументы. Если же своими оценочными суждениями вы будете провоцировать родителя на эмоции, велика вероятность того, что вы сами также перейдете на эмоции и не сможете корректно доказывать свою правоту. 4. Не высказывайте негативных оценок в адрес детей — ни в прямой, ни в косвенной форме. Отступив от этого правила, вы испортите отношения и с родителем, и с ребенком. Вы даете негативную оценку в прямой форме, если произносите такие, например, слова: ты труслив, упрям, ведешь себя как маленький. Подобные сравнения обижают ребенка, а значит и родителя (хотя папы и мамы не утруждают себя подбором сравнений по адресу своих детей). Обижая ребенка, вы обижаете родителя и тем самым провоцируете его на конфликт с вами. В отзывах по обратной связи находим тому доказательства. Родитель сообщает: «Врач грубо общался с моей девочкой, я не выдержала и сделала ему замечание. Но лучше бы я промолчала. Наверное, теперь нужно сменить врача, я боюсь доверить ему лечение». Доктор косвенно негативно оценивает ребенка, используя, например такие обороты речи: «Я думала, что ты большая девочка и будешь хорошо себя вести», «Ты уже большой, а боишься лечиться» и т. п. Врач хотел призвать ребенка вести себя лучше, но прозвучал укор: «Ты плохо ведешь себя», «Ты как маленький», «Ты труслив». 5. Вместо осуждающих высказываний в адрес ребенка произносите комплиментарные высказывания. Осуждающее высказывание: Я думала, что ты большая девочка и будешь хорошо себя вести. Ты уже большой, а боишься лечиться. Комплиментарное высказывание: Ты будешь хорошо себя вести, ведь ты у нас большая девочка. Ты уже большой и, конечно, будешь хорошо лечиться.

Сведения об авторах Бойко Виктор Васильевич, доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СпбИНСТОМ, Россия, СанктПетербург Boyko V.V., doctor of psychology, professor, head of the department of psychology and medical deontology institute of stomatology of the St. Petersburg, Russia, St. Petersburg 190030, Россия, Санкт-Петербург, пр. Наставников, 31, корп. 2, кв. 21

На правах рекламы

ИЮЛЬ, 2017, 7 (163)

Тел. +7 (921) 322-00-31 e-mail: vv_boy@rambler.ru Аннотация. На основе наблюдений психологов во время стоматологического лечения автор составил правила, с помощью которых можно избежать конфликта с родителями. Показаны методы убеждения родителей для достижения доверительных отношений и нейтрализации конфликтов. Автор иллюстрирует типичные ошибки стоматологов, игнорирующих особенности поведения детей и взрослых, которые их опекают. Annotation. Based on the observations of psychologists during dental treatment the author made up rules which should be used in order to avoid conflicts with parents. Methods of persuasion of parents aimed at achieving of trustful relationships and neutralization of conflicts are shown in this article. The author illustrates typical mistakes of the dentists who ignore the peculiarities of behavior of children and adults who patronize them.

Постарайтесь выражать свои мысли ясно, последовательно, поясняйте значение использованных вами специальных терминов, следите за ударениями, избегайте сорных слов.

Ключевые слова: психология в детской стоматологии; поведение родителей на стоматологическом приеме; эффективность работы детского стоматолога; терапевтический союз стоматолога с детьми и их родителями. Key words: psychology in pediatric dentistry; behavior of parents at the dentist’s; effectiveness of the work of pediatric dentist; therapeutic interaction of the dentist with children and their parents.

Литература 1. Берлов А. В. Психологические и деонтологические проблемы в работе детского стоматолога // Стомат. Бойко В. В. Малодетная семья. Социально-психологический аспект. — М., 1988. 2. Бойко В. В. Общение и взаимовлияние в процессе воспитания / Советская педагогика, 1988. 3. Бойко В. В. Психоэнергетика. — СПб., 2009. 4. Бойко В. В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении. — СПб., 2000. 5. Бойко В. В. Социально защищенные и незащищенные семьи в изменяющейся России. — СПб., 1999. 6. Бойко В. В. Счастье, семья, дети. — М.,1980. 7. Васянина А. А. Лечение зубов у детей с негативным отношением к стоматологическим манипуляциям // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — СПб., 2008. 8. Киселева Е. Г. Формирование долгосрочных взаимоотношений стоматологов с детьми и родителями для профилактики и лечения стоматологических заболеваний // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — М., 2006. 9. Киселева Е. Г., Кузьмина Д. А. Взаимоотношения врачей и пациентов на детском стоматологическом приеме и пути их улучшения. — СПб., 2006. 10. Arnrup K, Bergren U, Broberg AG, Lundin S-A, Hakeberg M, Attitudes to dental care among parents of uncooperative vs. cooperative child dental patients. Eur. J Oral Sci., 2002; 110: 75—82. 11. Arnrup K, Broberg AG, Berggren U, Bodin L. Treatment outcome in subgroups of uncooperative child dental patients: an exploratory study. Int J Paediatr Dent, 2003; 13: 304—19. 12. Black B, Logan A. Links between communication patterns in mother-child, father-child and child-peer interactions and children’s social status. Child Dev., 1995; 66: 255—71. 13. Casey RJ, Berman JS. The outcome of psychotherapy with children. Psychol. Bull 1985; 98: 388—400. 14. Caspi A., Henry B., VCGee RO., Moffitt TE., Silva PA. Temperamental origins of child and adolescent behavior problems from three to age fifteen. Child Dev., 1995; 66: 55—68. 15. Frankl S.N., Shiere F.R., Fogels H.R. Should the parent remain in the operatory? ASDC J Dent Child, 1962; 29: 150—162. 16. Freeman R. A fearful child attends: a psychoanalytic explanation of children’s responses to dental treatment. Int. J. Paediatr. Dent., 2007, 17: 407—418. 17. Freeman R., Holmes J., Lyncb E. A New Treatment For Dentally Anxious Patients. (http://www.the-o-zone.cc/HTMLOzoneF/ch6.html, 2002) 18. Klaassen MA, Veekamp JSJ & Hoogstraten J. Dental Fear, communication, and behavioural management problems in children referred for dental problems. Int. J. Pеdiatr. Dent, 2007, 17: 469—477. 19. Wright, G.Z. Behavior Management in Dentistry for Children. Philadelphia. WB Saunders Co, 1975.

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Оформление документации на компьютере — отличная возможность сократить время на заполнение амбулаторных карт The paperwork on the computer — a great opportunity to reduce the time for filling in outpatients Н. И. Васильев стоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «РеСто»

овременное программное обеспечение стоматологических клиник включает в себя большой список опций. Компьютерные программы позволяют не только вести расписание приемов на экране монитора, вести бухгалтерскую отчетность и составлять планы лечения, но и вести электронные базы данных и картотеки пациентов.

Существуют различные программные продукты, в разной степени повторяющие друг друга, которые продолжают совершенствоваться. Однако, несмотря на непрерывное их развитие, современный софт выполняет несколько постоянных главных задач: сокращение рабочего времени сотрудников на поиски, оформление документов, их системный анализ, а также создание быстрой коммуникации между врачами, администраторами, бухгалтерией. Ежедневные записи врача в амбулаторную карту стоматологического пациента — рутинное, во многом повторяющееся занятие. В общих правилах тайм-менеджмента любой отрасли говорится: часто повторяющиеся процессы трудовой деятельности способны к оптимизации и должны быть оптимизированы; часто повторяющиеся действия — это возможность повысить производительность труда. В текстах стоматологических амбулаторных карт много повторяющихся стандартных фраз, слов и предложений; в каждом из разделов стоматологии повторения свои; много и таких, которые применяются повсеместно и являются золотым стандартом описания. Например, такие фразы и предложения, как «слизистая оболочка бледно-розовой окра-

ски», «холодовая проба, сравнительная перкуссия и зондирование безболезненные», «корневые каналы запломбированы до физиологических верхушек, в периапикальной области на момент исследования изменений нет» и многие другие. Таким образом, выстроив шаблонные фразы в удобной и необходимой последовательности по каждому из диагнозов, можно при помощи компьютерной программы набрать текст описания приема пациента, затратив на это значительно меньше времени, в отличие от рукописного заполнения. Карта заполняется последовательно: жалобы, анамнез, объективный осмотр, рентгенологическое исследование, диагноз, ход лечения. Набор текста амбулаторной записи на компьютере решает сразу несколько задач. Во-первых, сокращение времени на заполнение документа. Это главный приоритет и главный стимул к переходу на электронное заполнение документации. Во-вторых, безошибочное заполнение амбулаторной карты, как важного медицинского документа; заполнение его без сокращений слов и в соответствии со всеми государственными и правовыми требованиями. От того, насколько грамотно составлены шаблонные фразы и выстроена их последовательность, зависит не только юридическое соответствие, но и удобство пользования списком шаблонов. В-третьих, прекрасная возможность делегирования процесса написания амбулаторной карты младшему медицинскому персоналу, ассистенту стоматолога. Имея перед собой список сформированных шаблонных предложений и фраз, распределенных по диагнозам, ассистенту сложно заполнить документ как-то иначе, необходимо ввести лишь номера зубов и описываемый диагноз. Переход на заполнение амбулаторных карт при помощи компьютера непременно высвободит много времени из каждодневного распорядка дня стоматолога. Автором проведено исследование затрачиваемого на заполнение амбулаторной карты времени. Так, при средней загруженности стандартной 6-часовой смены врача-стоматолога к заполнению предоставляется от 4 до 7 карт. Это записи как о проведенном оперативном лечении пациента, так и об осмотрах и консультациях. За рабочую неделю производится минимум 30 записей. Заполнение одной

На правах рекламы

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

карты рукописным способом отнимает от 3 до 8,5 минут, что составляет как минимум три часа в неделю. Три часа — впечатляющий отрезок времени, который мог бы быть потрачен на дополнительное внимание пациентам, звонки им, чтение профессиональной литературы и многое другое. Набор текста амбулаторной записи на компьютере при помощи шаблонов не только сокращает время на ее заполнение от 1 до 2 минут, но и позволяет делегировать эту обязанность ассистенту стоматолога с уверенностью в оформлении документа по всем необходимым правовым стандартам и формулировкам Международной классификации болезней.

Сведения об авторах Васильев Николай Игоревич, стоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «РеСто», Россия, Ижевск Vasilyev N.I., рrosthodontist, dental clinic «ReSto», Russia, Izhevsk УДК 616.31; 617.52-089 426034, Россия, Ижевск, ул. Удмуртская, 304, оф. 307

Тел. +7 (3412) 90-84-00 e-mail: niva-84@yandex.ru Аннотация. В статье представлен опыт автора по созданию шаблонных фраз, при помощи которых можно набрать текст амбулаторной карты стоматологического больного на компьютере в любом из разделов стоматологии: гигиена и пародонтология, терапия и эндодонтия, ортопедия и гнатология, хирургия и дентальная имплантация. Annotation. This article presents the author's experience of creating utterances, in which you can type the text of the ambulatory dental patient cards on the computer in any of the sections of dentistry: hygiene and periodontics, therapy and endodontics, gnathology and orthopedics, surgery and dental implants. Ключевые слова: шаблонные фразы; амбулаторная карта; набор текста на компьютере; делегирование ассистенту; компьютерная программа. Key words: formulaic phrases; outpatient records; typing on the computer for delegation assistant; a computer program.

Литература 1. Садовский В. В. Компьютерные технологии — основа успеха завтрашнего дня // Стоматология для всех. — 1997. — № 1. — С. 40—46. 2. Применение информационных технологий в управлении стоматологическими клиниками. Тема диссертации и автореферата по ВАК, Белова Ольга Васильевна. 3. Шевченко В. И., Ирошникова Е. С., Попов В. Д. Перспективы применения ЭВМ в стоматологи // Стоматология. — 1996. — № 1. — С. 69—70. 4. Прохончуков A. A. Высокие технологии — основа успешного развития стоматологии // Вестник стоматологии. — 1994. — № 5. — С. 3. 5. Выйди из зоны комфорта. 21 метод повышения личной эффективности / Брайан Трейси; пер. с англ. Марины Сухановой. — 4-е изд. — М.: Манн, Иванов и Фербер, 2016. — 144 с.