Dental Magazine, апрель 2017, 4 (160)

4

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

(160) апрель 2017

DENTALMAGAZINE.RU ISSN 2309-1568

Лечение дефектов зубных рядов с. 60

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Статическая и динамическая окклюзия человеческой жевательной системы уникальна. Эта система развивалась на протяжении тысячелетий с. 10 ОРТОДОНТИЯ Чарльз Твид предложил новую технику лечения, основанную на принципах анкоража за счет дистального наклона боковых зубов

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НА DENT-MAG.RU

НОВИНКИ МЕСЯЦА По словам Стива Паскина, генерального директора Mavrik, Thera-Smile наконец-то обновляет всю систему отбеливания зубов с. 6

с. 40 ИМПЛАНТОЛОГИЯ Пиковые активности по входу на рынок новых участников приходятся как на благополучный 2011 год, так и на кризисный 2015-й с. 56

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

СВОЙ БИЗНЕС

Скейлинг и выра­в­ нивание повер­х­ности корня эффективно удаляет бакте­ риальную биоп­­­­­­­­л­­енку и зубной камень

К сожалению, обычно происходит так, что пациенты выбирают пломбу за 3 тыс. руб., а новенькое оборудование одиноко стоит в углу

с. 24

с. 66

2

СОДЕРЖАНИЕ

ПРАКТИКА 6

Новинки месяца

Ортопедическая стоматология

10 И зготовление примерочного эстетического шаблона на индивидуальных абатментах при тотальном протезировании на имплантатах. В. В. Носов

Терапевтическая стоматология

18 П остэндодонтическое восстановление окклюзионной поверхности материалом Filtek Bulk Fill Posterior. Р. К. Ялышев

Пародонтология

24 О пыт применения эрбиевого лазера с обратной связью в терапии пародонтальных заболеваний. А. А. Глотова, Е. Н. Шастин

Терапевтическая стоматология

34 И спользование материалов разной степени опаковости при цветонейтрализующей технике. Н. В. Новак

Ортодонтия

40 Коррекция дистальной окклюзии с применением микроимплантатов. М. М. Соломонюк НАУКА

Ортопедическая стоматология

50 Применение мини-имплантатов на нижней челюсти. А. И. Королев РЫНОК

Имплантология

56 Р оссийский рынок дентальных имплантов составит USD100-130 млн к 2020 году за счет отложенного спроса и демографических факторов. Н. В. Орлова АВТОРСКАЯ КОЛОНКА

Имплантология

60 М етод увеличения объема прикрепленной слизистой полости рта в области установленных имплантатов. А. А. Долгалев, Д. А. Брусницын

Свой бизнес

66 Волшебный рецепт успеха. Е. Н. Шастин

Стоматология в интернете

70 Должен ли сайт клиники быть адаптивным. В. И. Казаков СВОЙ БИЗНЕС

Менеджмент в стоматологии

74 Антикризисное продвижение сайта стоматологической клиники в сети интернет. Ю. В. Клоуда

4

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИ:

Главный редактор

Верстка

Менеджеры по рекламе

Антиной Павлович Сумелиди,

Михаил Кузнецов,

Юлия Рузайкина,

a.sumelidi@dentalmagazine.ru

kuznecov@newmen.info

u.ruzaikina@dentalmagazine.ru Ольга Нестеренко,

Заместитель главного редактора

Генеральный директор

Ксения Котова,

Борис Зубов,

edition@dentalmagazine.ru

b.zubov@dentalmagazine.ru

o.nesterenko@dentalmagazine.ru Менеджер по подписке Екатерина Масыч, e.masych@dentalmagazine.ru

Арт-директор

Исполнительный директор

Александр Бендарский,

Ирина Кухаренко,

Литературный редактор

a.bendarskiy@dentalmagazine.ru

i.kuharenko@dentalmagazine.ru

Сабина Бабаева

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

В. В. Бойко, д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, председатель секции СтАР «Психология в стоматологии» А. А. Долгалев, д. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ К. Г. Караков, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ»(Ставрополь) В. А. Луганский, к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова, д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова» В. В. Носов, врач-стоматолог, зубной техник, частная практика (Краснодар) С. А. Попов, д. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортодонтии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ Р. А. Фадеев, д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов, д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, членкор РАЕН, почетный работник высшего образования России М. А. Чибисова, д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии ЧОУ «СПбИНСТОМ», председатель секции СтАР «Лучевая диагностика в стоматологии» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко, к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Учредитель и издатель: ООО «Дентал» Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, mail@dentalmagazine.ru Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г.

ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под названием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560). Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов статей. Ответственность за достоверность приводимых в материалах сведений несут авторы. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Фото: Shutterstock.com Отпечатано в ИП Ютишев А. С.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 348 от 05.04.2017 г. Дата выхода: 10.04.2017 г. Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Dental Magazine 2017, 4 (160)

ПРАКТИКА НОВИНКИ МЕСЯЦА

Поливинилсилоксановый оттискный материал

Thermo° Clone™

• Превосходная размерная стабильность • Продолжительное рабочее время • Короткий период схватывания

Именно он поможет вывести ортопедическую и терапевтическую стоматологию на качественно новый уровень. Thermo° Clone™ характеризируется неизменными параметрами отверждения, которое происходит благодаря термальной активации непосредственно в ротовой полости, тем самым обеспечивая получение качественного оттиска за один подход и сводя к минимуму дискомфортные ощущения у пациента. Thermo Clone VPS благодаря температурной чувствительности характеризируется продолжительным рабочим временем и коротким периодом схватывания, минимизируя риск возможных размерных нарушений оттиска. Материал гидрофильный, обеспечивает точное проснятие даже во влажной среде и достаточно прочный на разрыв, что позволяет изымать его из полости рта без формирования оттяжек или разрывов. Превосходная размерная стабильность позволяет оттиску сохранять свою форму до момента передачи его в зуботехническую лабораторию.

Фотополимеризационная лампа от Ivoclar Vivadent

Bluephase Style 20i

• Высокая интенсивность света • Короткое время отверждения • Две программы отверждения

Недавно Ivoclar Vivadent представила Bluephase Style 20i — беспроводную фотополимеризационную лампу, которая сочетает в себе максимальную светоотдачу с коротким временем отверждения. Фотополимеризационная лампа обладает технологией Polywave и позволяет быстро полимеризовать любые светоотверждающиеся стоматологические материалы в диапазоне длины волны от 385 до 515 нм. Высокая интенсивность света до 2000 мВт/см2 в режиме Turbo подходит для полимеризации непрямых реставраций. Это обеспечивает короткое время отверждения — начиная от 5 секунд. Считается, что высокая интенсивность света обеспечивает достаточную энергию, проникающую через коронки и вкладки inlay, а также цельнокерамические конструкции, в результате чего происходит правильное и надежное отверждение фиксирующего материала. Чтобы соответствовать показаниям, лампа имеет четыре регулируемых времени экспозиции и две программы отверждения: High Power (1200 мВт/см2) и Turbo (2000 мВт/ см2). и перекрестного заражения.

На правах рекламы.

6

8

ПРАКТИКА НОВИНКИ МЕСЯЦА

Технология отбеливания зубов от Mavrik Dental Systems™

Thera-Smile™

• Быстрый результат отбеливания • Простота в использовании • Защита от чувствительности

Новая Thera-Smile™ от компании Mavrik поставляется с помощью системы Thera-Oral™, которая имеет запатентованный герметичный мундштук, с помощью которого полностью контролируются дозировка и температура препарата. Согласно заявлению компании Mavrik, это способствует более быстрым и абсолютным результатам отбеливания, а также защищает от распространенных проблем чувствительности зубов и десен. Система Thera-Oral удобна и проста в использовании и позволяет проводить лечение только гигиенистом. По словам Стива Паскина, генерального директора Mavrik, «Thera-Smile наконец-то обновляет всю систему отбеливания зубов, которая на сегодняшний день является чрезвычайно популярной косметической процедурой и которая почти не претерпевала реальных улучшений за последние два десятилетия. Мы с нетерпением ожидаем реальных измеримых клинических результатов, которые изменят к лучшему жизнь пациентов, а также успехов в работе врачей-стоматологов».

Печи от Ivoclar Vivadent

Programat

• Автоматизированная функция прессования • Цифровой анализ оттенков • Двухэтажная платформа

Ivoclar Vivadent выпустила новую многофункциональную печь для стоматологической практики. Теперь печи Programat EP 3010 и EP 5010 будут включать полностью автоматизированную функцию прессования (press function — FPF). Печи Programat P510 с этого момента уже будут обеспечены функцией DSA, которая предполагает возможность цифрового анализа соответствия оттенков реставрации. Печи Programat S1 1600 теперь укомплектованы двухэтажной платформой для спекания Programat Dosto. Новая версия Programat CS4 представляет собой многофункциональную печь, отлично подходящую для спекания материалов из двуокиси циркония (ZrO2). Возможности печи позволяют проводить спекание реставрации из циркония в ходе одного сеанса. Печь может быть использована также с целью глазурирования и кристаллизации реставраций IPS e.max CAD и IPS Empress CAD. Кроме того, стандартные и индивидуализированные программы позволяют использовать и другие материалы.

10

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Изготовление примерочного эстетического шаблона на индивидуальных абатментах при тотальном протезировании на имплантатах Fabrication of fitting esthetic guide on individual abutments in the process of total prosthetic implant treatment В. В. Носов врач-стоматолог, зубной техник, частная практика (Краснодар)

П

ротезирование беззубых челюстей в имплантологии является самым сложным, ответственным и требует высокой квалификации врача-стоматолога и зубного техника. На конечном этапе пациент должен получить приемлемую окклюзию, которая представляет собой физиологический центрик или привычную интеркуспидацию.

Для этого необходимы основательные знания о функции жевательной системы и ее строении. Врачи-стоматологи и зубные техники должны усваивать эти понятия о взаимодействии зубов, верхне- и нижнечелюстных суставов, жевательной мускулатуры, нервов и т. д. Тип окклюзионной поверхности определяется стоматологом, и исключительно под его ответственность окклюзионная форма должна быть индивидуально ориентирована на пациента. Врач — клиницист, который должен уметь оценивать реализацию окклюзионного концепта в последней инстанции. Статическая и динамическая окклюзия человеческой жевательной системы уникальна. Эта система развивалась на протяжении тысячелетий, подвергалась испытаниям и прекрасно утвердилась. Жевательные движения имеют индивидуальные особенности и зависят от рода пищи. Но основной рисунок движений всегда стереотипен. Этот жевательный шаблон заучивается в детстве, запоминается и сохраняется в подкорке на всю жизнь. При этом неважно, сохранились ли у пациента естественные зубы, есть ли у него пломбы, коронки, мостовидные протезы, комбинированные несъемные и съемные протезы, полные протезы или протезы с опорой на имплантаты. И когда врач-стоматолог и зубной техник планируют протезирование пациента с беззубыми челюстями на имплантатах, они должны учитывать, что утраченные зубы восстанавлива-

ются по форме, размеру, расположению, функции и качеству в соответствии с природными образцами. Но основной проблемой при тотальном протезировании на имплантатах является правильное нахождение расположения окклюзионной плоскости пациента. Для этого у врача-стоматолога и зубного техника должен быть опыт работы на беззубых челюстях в полном съемном протезировании. В течение жизни человек теряет зубы, и тут начинаются необратимые прогрессирующие изменения лица, как функциональные, так и морфологические: ветви и тело нижней челюсти становятся тоньше, угол нижней челюсти — более тупым, сильно западает рот, резко выступает подбородок, происходит общее смещение лица вниз и назад, изменяется профиль грушевидного отверстия, происходит деформация верхней челюсти, снижение высоты нижней трети лица, изменение орбитального отростка скуловой кости, изменение передней части скулового отростка, опускание (дряблость) щек. Частой ошибкой многих специалистов является элементарная спешка, и на эстетические примерочные шаблоны, восстанавливающие морфологические и функциональные изменения лица, в протоколе время не выделяется. А это главный этап, который помогает врачу-стоматологу и зубному технику увидеть эстетику будущих протезов пациента и внести вовремя необходимые изменения. На примере клинического случая опишу, как изготавливаю примерочные шаблоны, на которых можно проконтролировать правильное расположение окклюзионной плоскости, эстетическую позицию верхних и нижних гарнитурных зубов относительно губ при улыбке и произношении звука «М» в состоянии покоя. Нижние резцы — отправная точка начала окклюзионной плоскости, равнобедренного треугольника Бонвилля в 10,5 см и угла Бальквилля в 22 градуса. Для работы в артикуляторе модели обязательно должны быть загипсованы по этим параметрам. И, конечно, валики обязательно должны прикручиваться к имплантатам в полости рта

12

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

без возможности смещения и ротации. Они выполняются из светоотверждаемой пластмассы и с помощью самотвердеющей пластмассы (pattern resin) приклеиваются к слепочным трансферам (рис. 1). Врач-стоматолог должен на валиках указать зубному технику срединную линию пациента, линию смыкания губ, линию клыков, чтобы у техника сложилось представление о размере зубов фронтальной группы (рис. 2). Модели загипсовываются в артикулятор по средним значениям с помощью резинки, которая соответствует Камперовской плоскости. Сначала нижняя челюсть устанавливается на пластилин по линии смыкания губ, и верхний валик

должен совпасть с резинкой в боковом отделе. Следующим этапом изготавливаются индивидуальные титановые абатменты (рис. 3). Постановка зубов начинается с верхней челюсти, для этого применяется стандартная сферическая калота, которая с помощью воска адаптируется на нижней челюсти с индивидуальными абатментами (рис. 4, 5). Во фронтальном участке калота опускается на 2 мм ниже окклюзионной плоскости, что впоследствии будет означать перекрытие верхними зубами нижних. А в жевательном отделе, наоборот, немного поднимается выше окклюзионной плоскости, что соответствует кривой Шпее (рис. 6, 7). В таких работах

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

13

(рис. 7)

(рис. 8)

(рис. 9)

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

(рис. 13)

(рис. 14)

14

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 15)

(рис. 16)

(рис. 17)

(рис. 18)

(рис. 19)

(рис. 20)

мною используются гарнитуры зубов, которые специально выпускаются для облицовывания телескопов, имеют полую форму и требуют незначительных коррекций по толщине (рис. 8). Постановка начинается с фронтальной группы зубов (рис. 9, 10) и продолжается в жевательном отделе, повторяя форму калоты (рис. 11—13). Готовая постановка верхней челюсти имеет эстетический и функциональный вид (рис. 14—16). Теперь можно оценить расположение индивидуальных абатментов относительно гарнитурных зубов (рис. 17, 18). Далее выполняется постановка зубов нижней челюсти и проверяются функциональные движения в латеротрузии и протрузии (рис. 19—25). Когда постановка

верхней и нижней челюсти полностью готова, приступаем к замене воска на пластмассу. Для этого использую силиконовый ключ, но обязательно со слоем корректурной массы (рис. 26). Так значительно точнее. Пластмассу берем для изготовления лабораторных коронок длительного ношения (рис. 27—29). Следующим шагом индивидуализируем работу с помощью розовой пластмассы (рис. 30). После обработки и полировки примерочные шаблоны готовы (рис. 31—33). Теперь врач-стоматолог сможет проверить пассивность посадки шаблонов, соответствует ли модель зубного техника ситуации в полости рта, уточнить правильность определе-

16

ПРАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 21)

(рис. 22)

(рис. 23)

(рис. 24)

(рис. 25)

(рис. 26)

(рис. 27)

(рис. 28)

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

ния прикуса, эстетическое расположение зубов пациента относительно губ, улыбки, и главное достоинство этих шаблонов в том, что они изготовлены не из воска, который деформируется и из которого выпадают зубы при примерке, а из пластмассы. Пациент может даже накусывать и оценить высоту прикуса. На дальнейших этапах работы зубной техник снимает с шаблонов силиконовый ключ для изготовления каркаса под облицовку керамикой — главное преимущество в том, что есть уже готовые антагонисты. Мною была целиком выполнена нижняя челюсть по шаблону верхней пластмассовой челюсти, а потом уже был изготовлен постоянный протез верхней челюсти. Окклюзионная плоскость была корректно сохранена. Надеюсь, мой опыт поможет вам в протезировании ваших пациентов и готовые протезы не потребуют значительной коррекции ни в окклюзии, ни в эстетике.

17

(рис. 29)

Методические данные Носов Виталий Валерьевич, ООО «Праксис», Россия, Краснодар Nosov Vitaliy Valeryevich, dentist, head of Praxis Ltd, Russia, Krasnodar

(рис. 30)

350000, Россия, г. Краснодар, ул. Сормовская, 204, офис 220 Тел. 8 918 438-77-71, e-mail: witnos@mail.ru Аннотация. В статье описана методика изготовления эстетических примерочных шаблонов из пластмассы при протезировании пациентов с беззубыми челюстями на имплантатах. Это главный этап, который помогает врачу-стоматологу и зубному технику увидеть эстетику будущих протезов пациента и вовремя внести необходимые изменения. Для этого изготавливаются примерочные шаблоны, с помощью которых можно проконтролировать правильное расположение окклюзионной плоскости, эстетическую позицию верхних и нижних зубов.

Abstract. The article describes the technique of fitting esthetic plastic guide fabrication in the process of the treatment of totally edentulous patients with the use of implant-supported overdentures. Fabrication of the abovementioned guides is an important treatment phase that provides possibilities for dentist and dental technician to evaluate the esthetic parameters of future patient's dentures and make relevant corrections if those are needed. To realize such purpose, we propose to use fitting esthetic guides, which allow to control the correct position of the occlusal plane and esthetic position of the maxillary and mandibular teeth. Ключевые слова: примерочный шаблон, окклюзионная плоскость, эстетика, протез на имплантатах, тотальный протез.

Keywords: fitting guide; occlusal plane; esthetics; implantsupported denture; total overdenture.

(рис. 31)

(рис. 32)

(рис. 33)

18

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Постэндодонтическое восстановление окклюзионной поверхности материалом Filtek Bulk Fill Posterior Restoration of teeth after endodontic treatment material Filtek Bulk Fill Posterior Р. К. Ялышев ведущий специалист стоматологической клиники «Дентикюр» (Санкт-Петербург)

Р

еставрация жевательных зубов — в практике врача стоматолога-терапевта самая часто выполняемая процедура. Большая часть работы связана с восстановлением окклю­ зионной поверхности зубов после эндодонтического лечения. И почти у всех практикующих докторов возникают вопросы об актуальности и эффективности воссоздаваемых композиционными материалами объем­ ных эстетических реставраций.

Вопросы связаны с часто встречающимися проблемами композитов, а именно с их полимеризационной усадкой и адгезией к твердым тканям депульпированного зуба. Со стороны твердых тканей зубов со временем происходит потеря влаги, и зуб становится хрупким. Что и требует в дальнейшем покрытия зуба ортопедическими конструкциями. Сегодня стоматологические компании работают над волнующими нас вопросами. Улучшаются свойства композитов, снижается полимеризационная усадка, улучшаются краевое прилегание и эстетические характеристики. Так, например, для воссоздания объемных реставраций композитами предыдущих поколений требовалось послойное нанесение композита — порциями не более 1,5—2 мм. Сейчас, имея в своем арсенале современные материалы с улучшенными свойствами, мы можем вносить в полость до 4—5 мм материала одномоментно. Что значительно сокращает и рабочее время, и объем работы доктора. Но самым важным свойством при этом остается возможность восстановить утраченный объем тканей как прямым,

так и непрямым способом, изготавливая адгезивную композитную реставрацию. В стоматологическую клинику «Дентикюр» обратилась пациентка для эндодонтической ревизии зуба 1.6. После проведенной рентгенодиагностики и постановки диагноза было принято решение о проведении повторного эндодонтического лечения зуба 1.6 с последующим эстетическим восстановлением (рис. 1). Под инфильтрационной анестезией препаратом «Убистезин» и изоляцией рабочего поля было проведено снятие предыдущей реставрации. Препарирование тканей проводилось алмазными борами под воздушно-водным охлаждением. Затем провели перелечивание корневых каналов зуба 1.6. (рис. 2). Учитывая небольшой объем потерянных тканей и свойства композиционного материала, приняли решение о прямом эстетическом восстановлении. Кондиционирование поверхности дентина и эмали проводилось 36%-ной ортофосфорной кислотой: 20 секунд на эмали, 15 секунд на дентине (рис. 3). Затем в течение 30 секунд тщательно смывали дистиллированной водой. Высушенные ткани имеют матовую поверхность. На готовую поверхность при помощи микроаппликатора наносится адгезивная система 5-го поколения (Adper TM Single Bond 2) (рис. 4). Полимеризация каждой поверхности — 20 секунд (рис. 5). Затем в готовую полость при помощи специальной канюли вводится композиционный материал Filtek Bulk Fill Posterior А3 одной большой порцией (рис. 7). Filtek Bulk Fill Posterior за счет своих характеристик дает нам возможность вносить его в полость порцией объемом до 5 мм. Заполняя полость зуба, мы можем использовать его как для базового, так и для окклюзионного слоя. Адаптируем композит силиконовыми гладилками. Полимериза-

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

19

(рис. 1)

(рис. 2)

(рис. 3)

(рис. 4)

(рис. 5)

(рис. 6)

(рис. 7)

(рис. 8)

20

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

(рис. 9)

(рис. 10)

(рис. 11)

(рис. 12)

(рис. 13)

(рис. 14)

(рис. 15)

(рис. 16)

22

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Использование усовершенствованных композиционных материалов позволяет значительно облегчить процедуру реставрации, сократить рабочее время и получить прекрасный эстетический результат. (рис. 17)

процедуру реставрации, сократить рабочее время и получить прекрасный эстетический результат.

Методические данные ция — 30 секунд (рис. 8). За счет своей полупрозрачности и эффекта хамелеона композит способен имитировать как дентин, так и эмаль и создает невидимый цветовой переход между тканями и материалом (рис. 9). Повторное однократное внесение композита и его адаптация силиконовой гладилкой создают окончательный вид реставрации (рис. 10). Для придания эстетической реставрации естественности область фиссур прокрашивалась оттеночным красителем (рис. 11). Для качественной полимеризации поверхностного слоя композита и для устранения ингибированного кислородом слоя полимеризацию проводили через слой глицерина (рис. 14). Окончательная полировка реставраций проводилась спиральными дисками Sof-Lex Spiral. Бежевыми дисками проводили шлифование поверхности реставрации (рис. 12), а полировку — белыми спиральными дисками (рис. 13). Окончательный вид реставрации — на рис. 15. После снятия изоляционной системы была проведена коррекция окклюзионной поверхности (рис. 16—17). Благодаря современным возможностям композиционных материалов стоматолог может гарантировать качественное лечение и обезопасить себя от осложнений в результате лечения. Использование усовершенствованных композиционных материалов позволяет значительно облегчить

Ялышев Рустам Кадимович, стоматологическая клиника «Дентикюр», Россия, Санкт-Петербург Ialyshev Rustam Kadimovich, dental clinic «Denticure», Russia, Saint-Petersburg 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Лесной Проспект, 37, корп. 6, кв. 1 Тел. +7 981 13-74-777 e-mail: rustam-yalyshev@mail.ru Аннотация. Статья описывает постэндодонтическое восстановление зуба современными композиционными материалами. Представлены клинический случай и протокол восстановления окклюзионной поверхности зуба 1.6. материалом Filtek Bulk Fill Posterior.

Abstract. This article describes tooth after endodontic treatment tooth restoration with modern composite materials.

Presents a clinical case and the protocol of restoration of the occlusal surface of the tooth 1.6. material Filtek Bulk Fill Posterior. Ключевые слова: прямая реставрация; композиты; Filtek Bulk Fill Posterior; Adper TM Single Bond 2; композитная реставрация; Sof-Lex Spiral.

Key words: direct restoration; composites; Bulk Fill Posterior; Adper TM Single Bond 2; composite restoration; Sof-Lex Spiral.

Литература 1. Юрген Манхарт, Райнхард Никель. Современная техника пломбирования зубов с помощью bulk-fill-композитов в области боковых зубов // Эстетическая стоматология. — № 1—2, 2015.

2. Лобовкин П. Л., Лобовкина Л. А., Райнаули Л. В. Техника нанесения больших слоев Bulk Fill. http://dentalmagazine.ru/klinicheskiy-sluchai/texnikananeseniya-bolshix-sloev-bulk-fill.html.

3. Кондратьева В. С. Применение низкомодульного композитного материала Filtek Bulk Fill в ежедневной практике врача-стоматолога. http://dentalmagazine.ru/klinicheskiy-sluchai/primenenie-nizkomodulnogo-kompozitnogo-materiala-filtek-bulk-fill-v-ezhednevnoj-praktike-vrachastomatologa.html.

4. Кондратьева В. С. Решение проблемы постоперационных осложнений при лечении полостей I класса по Блэку. http://dentalmagazine.ru/ praktika/reshenie-problemy-postoperacionnyx-oslozhnenij-pri-lechenii-polostej-i-klassa-po-bleku.html.

24

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Опыт применения эрбиевого лазера с обратной связью в терапии пародонтальных заболеваний Experience of using erbiev lazer with back connection in the therapy of paradontal deseases А. А. Глотова

Е. Н. Шастин

врач-пародонтолог стоматологической клиники «Дентик Люкс» (Краснодар)

профессор РАЕ, руководитель стоматологической клиники «Дентик Люкс» (Краснодар)

Е

ще несколько десятилетий назад лечение кариозных поражений было в центре внимания стоматологического сообщества, однако в настоящее время заболевания пародонта являются основной причиной потери зубов и убыли костной ткани у пациентов старше 35 лет. По этой причине развитие диагностических и лечебных процедур представляет в пародонтологии одну из самых насущных проблем. С началом применения лазеров в этой области появились интересные перспективы, которые, по нашему мнению, существенно изменят рутинную пародонтологию.

Хронический пародонтит является наиболее часто встречаемой формой пародонтита. Это инфекционно-воспалительное заболевание опорного аппарата зуба проходит с прогрессирующей потерей прикрепления и резорбцией альвеолярной кости, формированием пародонтального кармана, а также может приводить к рецессии. Этиологическими факторами являются пародонтопатогенная микрофлора и поддесневой зубной камень. Основная задача лечения пародонтита — удаление конкремента с поверхности корня, устранение микроорганизмов, вызывающих деструкцию тканей пародонта. Обязательное условие — создание чистой, биосовместимой и как можно более гладкой поверхности корня и удаление разрушенных или инфицированных

тканей. Поверхностный слой цемента инфицированного корня содержит эндотоксин. Это липополисахарид грамотрицательных бактерий, который подавляет регенеративные процессы в соединительной ткани и не дает периодонтальной связке вновь прикрепиться к поверхности корня. Противомикробное, противоинфекционное лечение сводится не только к тщательному выскабливанию поверхностей корней и карманов. Необходимо также уменьшить число бактерий, заселяющих карман, и устранить особо патогенных микроорганизмов. При лечении пародонтита постоянный контроль мотивации пациента, сглаживание корней, хирургические процедуры и антибиотики являются основными методами. Ценное допол-

нение, как в обычной и хирургической терапии, — применение различных лазерных систем. Скейлинг и выравнивание поверхности корня (SRP) — необходимая мера, благодаря которой бактериальная биопленка и зубной камень эффективно удаляются с поверхности корня. SRP можно проводить с использованием ручных кюрет. Эта техника требуют значительных клинических навыков, а иногда анатомия корня усложняет задачу. Более того, чрезмерное удаление цемента может привести к увеличению шероховатости поддесневой поверхности, что усилит накопление налета. Также имеются звуковые и ультразвуковые скейлеры для SRP. В нескольких исследованиях сообщили о повышении эффективности ультразвукового скейлинга для удаления зубного камня, в частности, в местах фуркаций. Тем не менее полное удаление поддесневого зубного камня не может быть достигнуто при нехирургической инструментальной обработке любым методом. В последние годы использование лазерного излучения предлагалось как альтернатива или дополнение к стандартной пародонтальной терапии. Различные преимущества, такие как гемостатический эффект, контролируемое удале-

26

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

(рис. 1а)

(рис. 1б)

(рис. 2)

(рис. 3а)

(рис. 3б)

(рис. 4)

Рис. 1 а, б. Пациент обратился в клинику с жалобами на кровоточивость, жжение десен, подвижность зубов. Рис. 2. Пародонтологическое обследование. Рис. 3 а, б. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени (тип 2В). Рис. 4. Инициальная терапия.

ние зубного камня и бактерицидный эффект против пародонтопатогенов, приводят к улучшению результатов лечения. Эрбиевая лазерная система имеет большой потенциал для эффективного устранения зубного камня с поверхности поврежденного корня без одновременного перегрева окружающих тканей из-за высокой степени поглощения энергии его излучения (2940 нм) водой. Так называемый термомеханический, или фотомеханический, эффект — основа механизма абляции ткани, при котором молекулы воды в твердых тканях переходят в газ при поглощении энергии. Следовательно, возрастает внутритканевое давление, что приводит к абляции.

Принципы раневого заживления после нехирургического или традиционного хирургического лечения пародонта для Er:YAG-лазера следующие: он не вызывает значительных термических побочных эффектов и приводит к снижению воспалительной клеточной инфильтрации и реактивности матриксной металлопротеиназы-8 в сравнении с ультразвуковым аппаратом. Некоторые повреждения поверхности корня лазером показали образование нового цемента с вплетением коллагеновых волокон 1-го типа. Профессор Шварц проводил исследования по изучению эффекта Er:YAGлазера на поверхность корня с поврежденным пародонтом. 160 корней были обработаны Er:YAG-лазером: в есте-

ственных условиях — 80; 80 — сразу после экстракции. Настройки энергии варьируются от 120 до 180 мДж. Обработанные поверхности корней были исследованы под электронным микроскопом. В пробирке обработанные поверхности показали кратерообразные дефекты, которые с более высоким уровнем энергии достигли дентина. Для сравнения, поверхности корней, обработанные в естественных условиях, показали однородную и гладкую морфологию, изменения поверхности не коррелируют с высотой уровня энергии. Авторы сделали вывод, что клиническое применение лазера Er:YAG даже с более высокими настройками энер-

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

27

(рис. 5а)

(рис. 5б)

(рис. 6а)

(рис. 6б)

(рис. 7а)

(рис. 7б)

Рис. 5 а, б. Лечение наконечником P 2061.

Рис. 6 а, б. Состояние через 3 дня.

Рис. 7 а, б. Состояние через 7 дней.

гии в естественных условиях возможно. Эффективность Er:YAG-лазера при удалении конкрементов сравнима с таковой ручных инструментов. Кроме того, пародонтально поврежденные зубы, поверхности корней которых облучали Er:YAG-лазером, показали значительно более высокую биосовместимость в культурах человеческих фибробластов PDL по сравнению с теми, которые были обработаны только ручной или ультразвуковой аппаратурой. Это может быть связано с отсутствием смазанного слоя после лазерной терапии.

Er:YAG-лазер в состоянии удалить конкремент при энергии 100 мДж, при этом шероховатость поверхности корня сопоставима с той, что наблюдается при ручном скайлинге. Повышение температуры в пульпе можно

назвать терпимым (не более 4,5 °С), также имеется водяное охлаждение и интервал 15 с соблюдается, при этом ущерб, причиняемый твердым и мягким тканям, незначительный. Что касается абсолютного количества удаленной твердой субстанции, существует четкая зависимость от используемой энергии и угла насадки по отношению к корню. Чем выше значение мощности и чем более тупой угол между насадкой и поверхностью корня, тем больше материала удаляется. Бактерицидное действие Er:YAGлазера на пародонтопатогенную микробную флору также было предметом исследования Folwaczny и др. in-vitro. Корневые поверхности 125 удаленных зубов были привиты суспензией кишечной палочки, золотистого стафилококка, Actinobacillus

actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens и Peptostreptococcus micros. Это сопровождалось лазерным облучением при различных параметрах энергии. Бактериологическая оценка выявила высокое бактерицидное действие лазера Er:YAG на исследуемых микроорганизмов. Применяемый в нашей клинике эрбиевый лазер KaVo KEY 3 имеет технологию Feedback System. Feedback System — это интеллектуальная система обратной связи. Излучение 655нм InGaAsP (индий-галлий-арсений-фосфорного) диодного лазера было включено в Er:YAG-лазер для вызова флюоресценции в поддесневом зубном камне. При попадании диагностического луча малой мощности (пилотный луч) на ткани, содержащие патогенные микроорга-

28

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

(рис. 8)

(рис. 9а)

(рис. 9б)

Рис. 8. Пародонтологическое обследование через 3 месяца. Рис. 9 а, б. Рентгенологическое исследование через 1 год. Клинический случай № 2 Рис. 10 а, б. Обследование до лечения и через 3 месяца после инициальной терапии.

(рис. 10а)

низмы, появляется флюоресцирующее свечение и лазер издает звуковой сигнал. Свечение регистрируется электронной системой, и возникает управляющий импульс, включающий лазер. Если флюоресцентный сигнал выше порогового уровня, то лазер активизируется на удаление инфицированных тканей (поддесневых отложений), а если сигнал ниже порогового уровня, то лазерный луч отключается, то есть, если корневая поверхность очищена от конкрементов, лазер останавливается и звук пропадает. Также на дисплее имеется постоянная цифровая индикация, показатели которой помогают врачу определять размеры поддесневых отложений и остаточный налет. Таким образом, становится возможным удаление конкрементов с поверхности корня без повреждения здоровых тканей зуба. Контролируемое свечение (система обратной связи) показало

(рис. 10б)

эффективное удаление поддесневого зубного камня в предварительных гистологических результатах и предсказуемую защиту поверхности корня в сравнении с ручными инструментами. Использование эрбиевого лазера с обратной связью исключает самый главный недостаток закрытого кюретажа, «работу вслепую», то есть отсутствие контролируемого удаления поддесневых зубных отложений: при стандартной инструментальной обработке врач руководствуется только мануальными навыками. Благодаря всем перечисленным свойствам эрбиевого лазера с обратной связью применение его в терапии пародонтальных заболеваний позволяет улучшить результаты лечения по сравнению со стандартной нехирургической инструментальной обработкой и значительно снизить необходимость применения хирургических методов лечения пародонтита.

Клинический случай № 1 Пациент обратился в клинику с жалобами на кровоточивость, жжение десен, подвижность зубов (рис. 1 а, б). Вестибулярно в области 16 зуба болезненное округлое образование на десне, имеется свищевой ход, при зондировании которого получено гнойное отделяемое. При пальпации боль усиливается, гнойное отделяемое выходит через свищевой ход и вестибулярный пародонтальный карман 16 зуба. Самая большая глубина зондирования была 9 мм вестибулярно-мезиально. Кроме того, есть поражение фуркации на щечной стороне 16 зуба 3-й степени. Подвижность 1-й степени (Periotest +15). Проведено пародонтологическое обследование с использованием аппаратно-программного комплекса Florida Probe (рис. 2). Горизонтальная резорбция костной ткани на ½ длины корня зуба. Верти-

30

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

(рис. 11а)

(рис. 11б)

(рис. 12а)

(рис. 12б)

(рис. 12в)

(рис. 12г)

Рис. 11 а, б. Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 36, 37 зубов. Рис. 12 а — г. Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 16, 17 зубов.

кальный костный карман мезиально. Утрата вестибулярной кортикальной пластинки, поражение фуркации между мезиальным и дистальным щечными корнями 3-й степени. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени (тип 2В) (рис. 3 а, б). Инициальная терапия (рис. 4): • Профессиональная гигиена полости рта.

• Закрытый кюретаж с использованием Er:YAG-лазера.

• Антисептическая обработка раст­ ворами хлоргексидина 0,05%-ного, перекиси водорода 3%-ной.

• Тотальная FotoSan-терапия. Лечение проводилось наконечником P 2061, мощность 120 мДж, частота

10 Гц, под углом 15—20° по отношению к оси зуба (рис. 5). Пародонтологическое обследование с использованием аппаратно-программного комплекса Florida Probe состоялось через 3 месяца после проведенного лечения (рис. 8). Рентгенологическое исследование прошло через 1 год (рис. 9). Вывод: благодаря коррекции индивидуальной гигиены, высокой мотивации лечения у пациента и применению Er:YAG-лазера нам удалось снизить количество пародонтальных карманов на 60 % уже через 3 месяца после начала лечения, добиться стадии ремиссии и изменить прогноз зуба 16 с плохого на удовлетворительный исключительно консервативными методами лечения.

Клинический случай № 2 Пациентка, 32 лет, обратилась в клинику с жалобами на боль и кровоточивость в области жевательных зубов на верхней и нижней челюстях. Было проведено пародонтологическое обследование с использованием аппаратно-программного комплекса Florida Probe, определение подвижности зубов с использованием прибора Periotest, конусно-лучевая компьютерная томография. Диагноз: агрессивный локализованный пародонтит тяжелой степени (тип 3А). Инициальная терапия: • Профессиональная гигиена полости рта.

• Закрытый кюретаж с использованием Er:YAG-лазера. Лечение проводи-

32

ПРАКТИКА ПАРОДОНТОЛОГИЯ

(рис. 13а)

(рис. 13б)

(рис. 13в)

Рис. 13 а — г. Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 26, 27 зубов.

(рис. 13г)

лось наконечником P 2061, мощность 120 мДж, частота 10 Гц, под углом 15—20 ° по отношению к оси зуба.

• Антисептическая обработка растворами хлоргексидина 0,05%-ного, перекиси водорода 3%-ной.

• Тотальная FotoSan-терапия. Обследование до лечения и через 3 месяца после инициальной терапии (рис. 10 а, б). От предложенного

При попадании диагностического луча малой мощности (пилотный луч) на ткани, содержащие патогенные микроорганизмы, появляется флюоресцирующее свечение и лазер издает звуковой сигнал.

хирургического лечения пациентка отказалась. Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 36, 37 зубов (рис. 11 а, б). Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 16, 17 зубов (рис. 12 а — г). Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 26, 27 зубов (рис. 13 а — г). Вывод: Несмотря на отказ пациентки от хирургического лечения и неблагоприятный прогноз 16, 26, 27, 36 зубов, благодаря применению Er:YAGлазера нам удалось сохранить все зубы и добиться без регенеративных операций образования костной ткани, значительного уменьшения потери прикрепления. Применение Er:YAG-лазера с обратной связью в пародонтологии только начинается. Преимущества перевешивают недостатки. Лазер — безусловно, альтернатива стандартному лечению, поскольку обеспечивает почти безболезненную и быструю обработку. Недостатком применения Er:YAGлазера является то, что он оставляет микрошероховатости, но это не может

быть исключено с помощью других методов. Также к недостаткам Er:YAGлазера можно отнести дорогостоящее оборудование, необходимость наличия у врача-пародонтолога специальных навыков и теоретических знаний для использования данной методики. Это говорит лишь о том, что каждый метод имеет свои недостатки. В то же время Er:YAG-лазер обладает отличным бактерицидным действием в отношении пародонтопатогенной микрофлоры. Система обратной связи позволяет выполнять контролируемое удаление поддесневых отложений. Er.YAG-лазер, таким образом, облегчает удаление конкрементов и предлагает лучшие условия для адгезии фибробластов, чем обычная инструментальная обработка. Наличие водяного охлаждения иск­­­ лючает термическое повреждения тканей. Благодаря всем этим свойствам применение Er:YAG-лазера при лечении пациентов с тяжелыми формами пародонтита позволяет существенно сократить показания для хирургических манипуляций, что дает возможность малоинвазивными методами добиться хороших результатов в лечении заболеваний пародонта.

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

Методические данные Шастин Евгений Николаевич, стоматологическая клиника «Дентик Люкс», Россия, Краснодар Глотова Алла Андреевна, стоматологическая клиника «Дентик Люкс», Россия, Краснодар Shastin Eugeniy Nikolaevich, dental Clinic «Dentik Lux», Krasnodar, Russian Federation Glotova Alla Andreevna, dental Clinic «Dentik Lux», Krasnodar, Russian Federation 350015, г. Краснодар, ул. Северная, 400 / ул. Янковского, 170 Тел. (861) 210-10-03 e-mail: info@denticlux.ru Аннотация. Целью статьи является оценка эффективности применения эрбиевого лазера с обратной связью при лечении хронического и агрессивного пародонтита тяжелой степени. Автор

33

описывает свойства эрбиевого лазера, сравнивает клинические исследования, в которых лечение пародонтита проводилось стандартным методом (закрытый кюретаж с использованием кюрет, УЗ), и кюретаж с применением эрбиевого лазера. Благодаря своим свойствам применение Er:YAG-лазера при лечении пациентов с тяжелыми формами пародонтита позволяет существенно сократить показания для хирургических манипуляций, что дает возможность малоинвазивными методами добиться хороших результатов в лечении заболеваний пародонта.

Abstract. This article aims to the effectiveness evaluation of using erbium laser with feedback system in the process of chronic and aggressive severe periodontitis treatment. The author describes the properties of erbium laser, compares the results of clinical trials dedicated to the treatment of periodontitis conducted by standard method (non-surgical debride-

ment with using of curette, US) vs. curettage with using of erbium laser. Due to its properties, using of Er:YAG-laser during the treatment of patients with severe forms of periodontitis allows to shorten the amount of indications for surgical interventions, that gives the minimally invasive methods the opportunity to reach good results in treating the periodontal diseases. Ключевые слова: хронический генерализованный пародонтит, SRP (скейлинг и выравнивание поверхности корня), поддесневой зубной камень, эрбиевый лазер с обратной связью, аппаратнопрограммный комплекс Florida Probe; Feedback System.

Keywords: chronic generalized periodontitis; SRP (scaling and root surface smoothing); subgingival calculus; erbium laser with feedback system; hardwaresoftware complex «Florida Probe»; Feedback System.

Литература 1. Listgarten M A: Pathogenesis of periodontitis. J Clin Periodontol 13: 418—425, 1986.

2. Listgarten M A: Nature of periodontal diseases: Pathogenic mechanism. J Periodont Res 22: 172—178, 1987.

3. Listgarten M A, Mayo H E, Tremblay R: Development of dental plaque on epoxy resin crowns in man. A light and electron microscopic study. J Periodontol 46: 10—26, 1975.

4. Listgarten M A: Structure of the microbial flora associated with periodontal health and desease in man. A light and electron microscopic study.

J Periodontol 47: 1—8, 1976.

5. Slots J: Subgingival microflora and periodontal disease. JClin Periodontol 6: 351—382, 1979.

6. Lindhe J: Textbook of Clinical Periodontology. Munksgaard, Copenhagen 1983.

7. Page R C, Schroeder H E: Pathogenesis of inflammatory periodontal disease. A summary of current work. Lab Invest 33: 235—249, 1976.

8. International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions October 30 — November 2, 1999, Oak Brook, IL. 9. MOIitz A, Gutknecht N, Doertbudak O, Goharkhay K, Schoop U, Schauer P, Sperr W: Bacterial reduction in periodontal pockets through irradiation with a diode laser: a pilot study. JClin Laser Med surg 1997.

10. Moritz A, Schoop U, Goharkhay K, Schauer P, Doertbudak O, Wernisch J, Sperr W: Treatment of periodontal pockets with a diode laser. Lasers Surg Med 22(5): 302—311, 1998.

11. Ben HatitY, Blum R, Severin C, Maquin M, Jabro M H: The effects of a pulsed Nd:YAG laser on subgingival bacterial flora and on cementum: an in vivo study. J Clin Laser Med surg 14(3): 137—143, 1996.

12. Kreisler M, Meyer C, Stender E, Danblader M, Willershausen-Zonnchen B, d'Hoedt B: Effect of diode laser irradiation on the attachment rate of periodontal ligament cells: an in vitro study. J Periodontol 72(10): 1312—1317, 2001.

13. Kreisler M, Al Haj H, Daublander M, Gotz H, Duschner H, Willershausen B, DHoedt B: Effect of diode laser irradiation on root suffaces in vitro. J Clin Laser Med Surg 20(2): 63—69, 2002.

14. Schwarz F, Sculean A, Berakdar M, Szathmari L, Georg T, Becker J: In vivo and in vitro effects of an Er:YAG laser, a GaAlAs diode laser, and scaling and root planing on periodontally diseased root suffaces: a comparative histologic study. Lasers Surg Med 32: 359—366, 2003.

15. Liu C M, Hou L T, Wong MY, Lan W H: Comparison of Nd:YAG laser versus scaling and root planing in periodontal therapy. J Periodontol 70(11): 1276—1282, 1999.

34

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Использование материалов разной степени опаковости при цветонейтрализующей технике Use of materials of different degree of an opacity at the color neutralizing equipment Н. В. Новак д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

С

овременные композиционные материалы представляют широкие возможности при изготовлении эстетических виниров на зубах, измененных в цвете. В технике реставрации зубов широко используются композиционные материалы, которые, будучи достаточно устойчивы к механической нагрузке, эстетичны, не требуют удаления большого количества твердых тканей.

Фотополимеры характеризуются такими преимуществами, как достаточно высокая механическая прочность, химическая стойкость, большой выбор цветовых оттенков, способность поверхности к полированию до «сухого блеска». Вышеперечисленные достоинства определяют широкий диапазон показаний к применению композитов — от традиционных пломб до высокоэстетичных реставраций, воспроизводящих цвет, степень прозрачности, форму и рельеф зубной поверхности. В ряде случаев терапевтическая конструкция (винир, адгезивная шина) является альтернативой ортопедическим методам лечения [1—4]. Кроме того, современные фотополимеры имеют различные степени опаковости и прозрачности. Сочетание различных опаковых и полупрозрачных слоев позволяет, во-первых, нейтрализовать свет, отраженный от поверхности измененного в цвете депульпированного зуба, во-вторых, сформировать винир, по цвету идентичный соседним зубам. При этом, чтобы цвет депульпированного зуба не участвовал в формировании оттенков винира, его нейтрализуют путем перекрытия всей вестибулярной поверхности зуба опаковым слоем композита. Из‑за сильного рассеивания света опаковый слой материала не пропускает отраженный от измененного в цвете зуба свет, нейтрализуя его. При выполнении эстетических работ, затрагивающих режущий край, применяют композиционные материалы, имитирующие полупрозрачность эмали в проксимальной области и режущем крае зуба. Для этого используют фотополимеры

с повышенной светопроницаемостью, имеющие меньший уровень светлоты за счет преобладания прямолинейного прохождения света и просвечивания темной полости рта [4—6]. Оптимальное воссоздание естественного вида зуба требует, с одной стороны, знания анатомических признаков, структуры, возрастных изменений, особенностей форм и размеров коронки, что позволяет восстанавливать реальные размеры и форму зубов. С другой стороны, знание оптических свойств твердых тканей зуба и материалов необходимо для понимания смысловой роли многочисленных оттенков зуба в достижении высокого качества выполняемых эстетических работ. Цветонейтрализующая техника используется при изменении цвета депульпированных зубов, при обширных дефектах с сильной пигментацией дентина, при возрастных изменениях цвета зубов, при дисколоритах «тетрациклиновых» зубов. Выраженная пигментация тканей зуба требует тщательного подбора опаковых оттенков пломбировочного материала и планирования будущей реставрации. Для нейтрализации цвета пигментированных тканей зуба, кроме опаков, могут также использоваться специальные краски («Tetric Color» Ivoclar Vivadent, Charisma creactive CF 5 Kulzer, «Color Plus» Kerr). Краска, являясь текучим композитом, содержит большое количество пигментированных частиц с высоким коэффициентом рассеивания света, поэтому также может использоваться в технике цветонейтрализации, как базовый слой. Поэтапное изготовление цветонейтрализующего винира можно рассмотреть на клиническом примере. Пациент, 35 лет, обратился с жалобами на темный цвет фронтальных зубов (рис. 1). Кроме изменения цвета ранее депульпированных центральных резцов, наблюдается окрашивание границы пломба — зуб в латеральных резцах. Опалесценция, оттенки цвета пломб и депульпированных зубов не соответствуют аналогичным характеристикам рядом

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

35

А2 А1

А2 А1

I+А1

Рис. 1. Депульпированные, измененные в цвете центральные резцы, режущие края стерты. Окрашенные края пломб на латеральных резцах.

Рис. 2. Планирование будущих виниров.

Рис. 3. Зубы после препарирования.

Рис. 4. Заменена пломба в правом латеральном резце.

стоящих и нижних зубов. Кроме того, центральные резцы абразивно стерты по режущему краю, при этом утеряна их прозрачность, характерная для всех зубов этого пациента, уменьшена высота зубов. План лечения предусматривает минимально инвазивное препарирование вестибулярной поверхности резцов и изготовление прямых виниров, корректирующих темный цвет зубов, восстановление высоты центральных резцов, прозрачности и опалесценции режущего края (рис. 2). В ходе обследования зубов с помощью фотографий регистрируются особенности исходной ситуации, в том числе цвет, форма и индивидуальные особенности естественных зубов. На основе анализа этих фотографий планируется индивидуальная схема послойного нанесения композиционного материала разной степени опаковости с целью цветонейтрализации насыщенного оттенка депульпированных зубов, а также воссоздания светопроницаемости режущего края. До этапа препарирования определяют толщину винира, которая зависит от положения зуба в дуге.

После снятия налета осуществляется выбор оттенков зуба, который играет важную роль в прогнозируемом качестве выполняемой работы, так как реставрация будет выглядеть естественно только при оптимальном формировании цветовой гаммы. Опаковые оттенки композита подбирают для заполнения основного объема реставрации и цветонейтрализации. Дентинный слой покроется выбранным эмалевым А2. Широкий полупрозрачный слой А1 + I позволит удлинить режущий край и воссоздать опалесценцию. Проводится минимальное препарирование твердых тканей зуба (рис. 3). После наложения базового слоя осуществляется обработка эмалевого края путем кислотного травления. Дозированное воздействие кислоты на эмаль расширяет межпризменные промежутки, обеспечивая более глубокое проникновение материала и улучшение его адгезии. Затем осуществляют послойное наложение композита, имеющего повышенную степень опаковости, перекрывают всю пигментированную вестибулярную поверхность реставрируемого зуба (рис. 4). Опак, силь-

36

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5. На вестибулярную поверхность 11 зуба нанесен белый опак WO.

Рис. 6. Воссоздана полупрозрачность режущего края правого резца.

Рис. 7. Режущие края центральных резцов удлинены.

Рис. 8. Восстановлены цвет и оптические свойства латеральных резцов.

но рассеивающий свет, препятствует отражению от нее света и создает так называемый эффект белого листа. Опаковый слой композита наносят сначала в придесневую область. Следующий, более светлый слой накладывают на предыдущий и распределяют в экваторной области в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя, покрывая белый опак. Процесс создания новых оттенков заканчивается в области режущего края. Твердые ткани в области измененных в цвете центральных резцов полностью перекрывают опаком (рис. 5). Необходимое количество слоев материала определяется индивидуально в зависимости от объема убыли твердых тканей. Несколько насыщеннее материал наносится в пришеечной области, светлее и прозрачнее — у режущего края. Возможны любые индивидуальные варианты. При выраженности признака кривизны коронки вестибулярная поверхность моделируется следующим образом. Порция опака наносится в верхнем среднем участке и распределяется равномерно от центра к периферии разглаживающими движениями. Следующая порция опака (основного цвета) наносится

в виде вертикального валика на границе мезиального и срединного участков, а затем подходящим инструментом сглаживается в дистальном и мезиальном направлениях таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мезиальной поверхности. Моделирование признака угла коронки в нижнем ярусе осуществляют с учетом степени его выраженности, обусловленной величиной дистального угла, который по размерам чаще превосходит мезиальный. При этом мезиальный угол обычно приближается к прямому. Поскольку у большинства молодых людей преобладает выраженная прозрачность эмали в этой области, при воспроизведении углов в опаковых оттенках граница должна быть приблизительно на 1,0—1,5 мм короче итоговой длины зуба по вертикали (рис. 6—7). С целью визуального омоложения зубов в процессе реставрации возможно удлинение клинической коронки зуба за счет режущего края. При увеличении вертикального размера резцов полупрозрачные оттенки фотополимера накладывают на резцовую область зуба, после чего моделируется новый режущий край. Эмалевые тона используют аналогично типу

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

прозрачности интактных зубов, формируя элементы макрои микрорельефа поверхности. Сразу после постановки пломбы осуществляется ее обработка. Все используемые материалы требуют снятия тонкого поверхностного слоя, пористого в силу взаимодействия его с кислородом воздуха, формирования макро- и микрорельефа и полировки поверхности до блеска, соответствующего зубу. С этой целью используются алмазные головки и боры с ультразернистостью (Ultrafine), полировальные головки (Politip), диски (Polisrap), пасты. При этом следует работать на малых оборотах и с водяным охлаждением. Если необходимо удалить большой излишек материала, то начинают обработку с алмазного 30 мкм бора (с красным кольцом) или с 8-насечкового карбидного бора. После проверки окклюзионных контактов в статической и динамической окклюзии твердые ткани зубов обрабатывают фторпрепаратами. Готовые реставрации демонстрируют цветонейтрализацию в области резцов верхней челюсти, восстановление оптимального соотношения длины и ширины центральных резцов, воссоздание прозрачности и опалесценции режущего края (рис. 8—9). Таким образом, применение композиционных материалов разной степени опаковости позволяет создавать минимально инвазивные цветонейтрализующие реставрации для воссоздания или коррекции естественных оттенков цвета, прозрачности и оптических свойств зуба. При использова-

37

Рис. 9. Готовая работа. Зубы в прикусе.

нии оптимальной техники нанесения материала отдельными слоями знание оптических свойств зуба и законов распространения света позволяет получить предсказуемый результат эстетического лечения. Использование цветонейтрализующей техники существенно повышает эстетические свойства изготавливаемых конструкций с сохранением или коррекцией естественного вида зубного ряда.

38

ПРАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Методические данные Новак Наталья Владимировна, кафедра терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск Novak Natallia Vladimirovna, Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education Department of Therapeutic Dentistry, Belarus, Minsk Код УДК: 616.314 220011, Беларусь, г. Минск, ул. К. Чорного, 34-27 Тел. +37529 644-00-44 e-mail: zubnajafeja@yandex.ru Аннотация. В технике реставрации зубов широко используются композиционные материалы, которые, будучи достаточно устойчивы к механической нагрузке, эстетичны и не требуют удаления большого количества твердых тканей. Современные фотополимеры имеют различные степени опаковости и прозрачности. Сочетание различных опаковых и полупрозрачных слоев позволяет, во-первых, нейтрализовать свет, отраженный от поверхности измененного в цвете депульпированного зуба, во-вторых, сформировать винир, по цвету идентичный соседним зубам. При этом, чтобы цвет депульпированного зуба не участвовал в формировании оттенков винира, его нейтрализуют путем перекрытия всей вестибулярной поверхности зуба опаковым слоем композита. Из‑за сильного рассеивания света опаковый слой материала не пропускает отраженный от измененного в цвете зуба свет, нейтрализуя его. При выполнении эстетических работ, затрагивающих режущий край, применяют композиционные материалы, имитирующие полупрозрачность эмали в проксимальной области и режущем крае зуба. Для этого используют фотополимеры с повышенной светопроницаемостью, имеющие меньший уровень светлоты за счет преобладания прямолинейного прохождения света и просвечивания темной полости рта. Цветонейтрализующая техника используется при изменении цвета депульпированных зубов, при обширных де-

фектах с сильной пигментацией дентина, при возрастных изменениях цвета зубов, при дисколоритах «тетрациклиновых» зубов. В статье представлен клинический случай использования техники цветонейтрализации с целью восстановления оттенков цвета и оптических свойств депульпированных зубов.

Abstract. In technology of restoration of teeth composite materials which, being rather steady against mechanical loading, are esthetic are widely used, don't demand removal of a large amount of solid fabrics. Modern photopolymers have various degrees of an opacity and transparency. A combination various the opaque and translucent layers allows to neutralize first light reflected from the surface of the devitalizing tooth changed in color secondly to create veneer, on color identical to the next teeth. At the same time, that color of devitalizing tooth didn't participate in formation of shades of a veneer, he is neutralized, by overlapping of all vestibular surface of tooth an opaque layer of a composite. Because of strong dispersion of light the opaque layer of material doesn't pass light reflected from the tooth changed in color, neutralizing him.

When performing the esthetic works affecting a cutting edge apply the composite materials imitating translucency of enamel in proximal area and a cutting edge of tooth. For this purpose use the photopolymers with the increased transparency having the smaller level of lightness due to prevalence of rectilinear passing of light and raying of a dark oral cavity.

The color neutralizing equipment is used at change of color the devitalizing of teeth; at extensive defects with strong pigmentation of dentine; at age changes of color of teeth; at the color shift of "tetracycline" teeth.

The clinical case of use of the equipment of a color neutralizing for the purpose of restoration of shades of color and optical properties the devitalizing of teeth is presented in article. Ключевые слова: эстетическая стоматология; режущий край; светопроницаемость материалов; винир.

Key words: esthetic esthetic dentistry; cutting edge; transparency of materials; veneer

Литература 1. Новак Н. В. Эстетическая стоматология: восстановление зубов с дефектами твердых тканей кариозного и некариозного происхождения: монография / Н. В. Новак. — Минск: БелМАПО, 2011. — 254 с.

2. Луцкая И. К. Принципы эстетической стоматологии. — М.: Мед. лит., 2012. — 224 с.

3. Луцкая И. К. Одонтометрия в антропологической и клинической практике / И. К. Луцкая, Н. В. Новак // Актуальные вопросы антропологии. — 2010. — Вып. 5. — С. 331—339.

4. Луцкая И. К., Новак Н. В. Значение этапа планирования в эстетическом реставрировании зубов // Современная стоматология. — 2015. — № 1. — С. 65—68.

5. Оптическая проницаемость твердых тканей зуба для света фотополимеризатора в эксперименте / В. Ф. Куцевляк [и др.] // Соврем. стоматология. — 2006. — № 2. — С. 30—33.

6. Радлинский С. Опаковость оттенков в реставрационной конструкции / С. Радлинский // Стоматол. журн. — 2002. — № 1. — С. 14—18.

40

ПРАКТИКА ОРТОДОНТИЯ

Коррекция дистальной окклюзии с применением микроимплантатов Correction of Class II using microimplants

М. М. Соломонюк к. м. н., врач-ортодонт, клиника «Эксилайн» (Киев, Украина)

И

сторически взгляды на ортодонтическое лечение с удалением или без удаления отдельных зубов многократно изменялись [1]. Во времена Эдварда Энгля ортодонтическое лечение в основном проводилось без удаления. Однако отсутствие стабильной опоры при ортодонтическом лечении нередко негативно отра­ жалось на лицевом профиле [2].

Чарльз Твид предложил новую техни‑ ку лечения, основанную на принципах анкоража за счет дистального наклона боковых зубов. Используя цефалометри‑ ческий анализ, он обосновал необходи‑ мость удаления премоляров на основа‑ нии диагностического треугольника [3]. В настоящее время необходимость сохранения зубов, особенно первых премоляров, при ортодонтическом лечении активно обсуждается. Ряд исследователей ввели концепцию функ‑ циональной окклюзии, базированную на принципах гнатологии. Удаление премоляров при ортодонтическом лече‑ нии они считают недопустимым, так как это приводит к дисбалансу в работе жевательного аппарата и может явить‑ ся пусковым механизмом к развитию дисфункции ВНЧС [4]. Среди безэкстракционных способов лечения ортодонтических аномалий наиболее распространенным является дистализация [5]. Одним из самых первых аппара‑ тов для дистализации использовали Headgear — головную тягу. Однако ношение последней как способ лече‑ ния отвергается многими пациента‑

ми из‑за эстетических и социальных соображений и требует полноценной ответственности в ношении аппарата не менее 18 часов в сутки [6]. Из большинства интраоральных аппаратов для дистализации наибо‑ лее распространены Pendulum и его модификации. Однако необходимость лабораторных этапов для изготовления аппарата, длительность этапов лечения послужили предпосылками для созда‑ ния других систем [7]. Мы предлагаем способ перемещения верхнего зубного ряда с применением микроимплантатов и использованием механики скольжения. В клинику обратилась пациентка в возрасте 21 года с жалобами на некраси‑ вую улыбку, скученность зубов (рис. 1). При внешнем осмотре: лицо симме‑ тричное, пропорциональное, мезиоце‑ фалический тип. Профиль выпуклый, губы в покое не сомкнуты, дыхание смешанное. Подбородочная и носогубная складки умеренной выраженности. Интраоральный осмотр выявил соот‑ ношение моляров по II классу Энгля, осложненное глубокой резцовой окклю‑

зией. При анализе моделей наблюдалась скученность в верхнем зубном ряду — 7 мм, в нижнем — 5 мм. На ортопантомограмме резорбции и воспалительных явлений не выяв‑ лено. Необходимы эндодонтическое лечение 46 зуба, ретенция третьих моляров 18, 28, 48. Расшифровка боко‑ вой телерентгенограммы (ТРГ) до лече‑ ния выявила скелетный I класс, угол ANB — 4º, углы SNA — 79º, SNB — 75º, нижнечелюстной угол FMA (угол между франкфуртской и нижнечелюстной плоскостью 27º; табл. № 1). Положение верхних резцов U1 к FH (угол, образованный осью верхних центральных резцов U1 к франкфурт‑ ской горизонтали FH) — 109°. Отношение нижних центральных резцов — IMPA (угол между осью нижних центральных резцов и нижне‑ челюстной плоскостью) — соответству‑ ет 105°. Угол наклона окклюзионной плоскости к франкфуртской горизон‑ тали находится ниже средних значе‑ ний (FH к Occ P 18°). Симметричное положение передней лицевой высоты по отношению к задней — индекс PFH/ AFH — 0,7 (рис. 2). На основании данных клинических обследований, антропометрического исследования моделей челюстей, исполь‑ зования дополнительных специальных методов исследования — ТРГ в боковой проекции и ортопантомограммы — был поставлен диагноз: постоянный прикус, II класс Энгля, осложненный глубокой резцовой окклюзией, скученность

MERZ DENTAL – КАЧЕСТВО, ПРОВЕРЕННОЕ ВРЕМЕНЕМ УЖЕ БОЛЕЕ 60 ЛЕТ ФИРМА «МЕРЦ ДЕНТАЛ» (ГЕРМАНИЯ) РАЗРАБАТЫВАЕТ, ПРОИЗВОДИТ И ПРОДАЕТ ПРОДУКЦИЮ ДЛЯ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ И ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ. ЭФФЕКТИВНОЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ И ФОРМАЛЬДЕГИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ

ОСОБЕННОСТЬЮ МАТЕРИАЛА НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИДА КАЛЬЦИЯ GANGRAENA-MERZ N ЯВЛЯЕТСЯ ВОЗМОЖНОСТЬ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ КАК ДЛЯ ВРЕМЕННОГО, ТАК И ДЛЯ ПОСТОЯННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ.

Официальный дистрибьютор MERZ DENTAL в России — ООО «РЕГНУМ-МЕДИЦИНА» Тел.: +7 (495) 661-76-35, +7 (495) 744-08-15 Факс: +7 (495) 661-76-35

info@regnumed.ru www.regnumed.ru

ООО «СТОМАЛЮКС» ОГРН 1163123079525, 308519 Белгородская обл. Белгородский район, п.Северный, ул.Октябрьская,125А

42

ПРАКТИКА ОРТОДОНТИЯ

(рис. 1а)

(рис. 1б)

(рис. 1в)

(рис. 1г)

(рис. 1д)

(рис. 1е)

Рис. 1. Фотографии пациентки до лечения.

(рис. 1ж)

зубов во фронтальном отделе на верх‑ ней и нижней зубной дуге II степени, скелетный I класс. Лечебные этапы, необходимые для коррекции выявленной патологии, состояли в следующем: 1. Санация полости рта.

2. Устранение скученности на верхней и нижней зубной дуге.

3. Нормализация сагиттального и вертикального соотношения верхних и нижних центральных резцов.

4. Коррекция глубокой резцовой окклюзии.

5. Улучшение лицевого профиля.

6. Установление соотношения на клыках и молярах по I классу Энгля при достижении функциональной окклюзии.

(рис. 1з)

Для решения поставленных задач пациентке было предложено несколько вариантов лечения. Первый вариант предполагал экстракцию премоля‑ ров на верхней и нижней челюстях. От удаления премоляров пациентка категорически отказалась. Второй альтернативный лечебный план — перемещение верхних зубов с опорой на микроимплантаты, экстрак‑ ция ретенированных нижних зубов мудрости. Пациентка согласилась на этот лечебный план. Была установлена несъемная аппа‑ ратура «пропись Рот» c пазом 0,22 дюйма и фиксирована первичной никельтитановой (Ni-Ti) дугой разме‑ ром 0,14 дюйма, затем 0,16 и 0,16—0,25 дюйма. После выравнивания зубных

рядов была установлена стальная дуга 0,19—0,25 дюйма на брекеты верхнего и нижнего зубных рядов. В качестве создания абсолютной опоры в межкорневое пространство между вторыми премолярами и первы‑ ми молярами на верхней челюсти в диагональном направлении под углом 60° к поверхности кости было установ‑ лено 2 микроимплантата (толщиной 1,3 мм и длиной 8 мм, фирмы Dentos AbsoAnchor (Корея). На верхней стальной дуге между лате‑ ральными и центральными резцами напаяны крючки. Для передвижения верхних зубов установлены закрываю‑ щие нитиноловые пружины от головки микроимплантата к напаянным крюч‑ кам на дуге с силой 250 мг каждая (рис. 3). Закрывающие пружины была удалены после достижения соотношения моля‑ ров по I классу Энгля. Для предотвращения эффекта раск­ линивания зубов вследствие диста­ль­

44

ПРАКТИКА ОРТОДОНТИЯ

(рис. 2а)

(рис. 2б)

(рис. 3а)

(рис. 3б)

(рис. 3в)

(рис. 3г)

(рис. 3д)

(рис. 4а)

(рис. 4б)

(рис. 4в)

(рис. 4г)

(рис. 4д)

(рис. 4е)

(рис. 4ж)

(рис. 4з)

Рис. 2. Телерентгенография до и после лечения.

Рис. 3. Установлено два микроимплантата на верхней челюсти.

Рис. 4. Фото пациентки после лечения.

46

ПРАКТИКА ОРТОДОНТИЯ

(рис. 5а)

(рис. 5б)

(рис. 6а)

(рис. 6б)

(рис. 6в)

(рис. 6г)

(рис. 6д)

(рис. 6е)

Рис. 5. Ортопантомограмма до и после лечения. Рис. 6. 1 год ретенции после лечения.

(рис. 6ж)

ного перемещения моляров, увеличения межчелюстного угла FMA, ротации окклюзионной плоскости и откры‑ тия прикуса интрузировали боковые зубы, используя эластическую цепочку с силой 150 г, фиксируя ее от головок микровинтов вокруг дуги в области вторых премоляров и первых моляров.

(рис. 6з)

Результаты лечения Несъемную аппаратуру сняли через 15 месяцев после начала лечения. Анализ фотографий лица выявил заметное улуч‑ шение лицевого профиля. На интра‑ оральных фотографиях зубные дуги выровнены (рис. 4). Анализ моделей показал средние значения сагиттального

и вертикального соотношений резцов. Соотношение зубных рядов было по I классу Энгля, совпадение средней линии на верхнем и нижнем зубных рядах. При диагностике в артикуляторе в состоянии покоя были выявлены плотный межбугорковый контакт между зубными рядами, отсутствие преждевременных контактов при боковых движениях нижней челюсти, фронтальная направляющая и клыко‑ вое ведение с обеих сторон. Цефаломе‑

48

ПРАКТИКА ОРТОДОНТИЯ

Таблица № 1.

Цефалометрические показатели

Цефалометрические углы (°)

Средние значения

До лечения

После лечения

SNA

82

79

79

SNB

80

75

77

ANB

2

4

2

FMA

25

27

23

PFH/AFH

0,8

0,7

0,8

FH к Occ P

10

18

12

Ui к FH

114

109

118

IMPA

90

105

105

Z-angle

75

75

80

трический анализ показал уменьшение угла FMA, FH к Occ P. Увеличение SNB, Z-angle. Индекс PFH/AFH был равен 0,8. На ортопантомограмме корни зубов параллельны, отсутствует их резорбция (рис. 5). Микроимплантаты обеспечивали полноценный анкораж при дисталь‑ ном перемещении зубов, симптомов их подвижности или потери в процессе лечения не наблюдалось. Через 1 год ретенции при клини‑ ческом осмотре отсутствовал реци‑ див, наблюдалась стабильность ранее полученных результатов. Соотноше‑ ние по клыкам и молярам было по I классу Энгля. Наблюдалось отсутствие скученности зубов во фронтальном участке на верхнем и нижнем зубных рядах, отсутствие симптомов со сторо‑ ны височно-нижнечелюстного сустава (рис. 6).

Анализ и обсуждение Передвижение верхних боковых зубов с помощью микроимплантатов с использованием механики сколь‑ жения обеспечивает максимум меха‑ нических преимуществ в сравнении с традиционными методами. Нет необ‑ ходимости в предварительном приме‑ нении дистализирующего аппарата:

лечение начинается непосредственно с установления несъемной системы. Основной успешный фактор для проведения ортодонтического лече‑ ния — выбор опоры, или анкоража. В данном клиническом случае для стабильной опоры были использованы микроимплантаты. Их применение наиболее предпочти‑ тельно ввиду простоты установления, минимальны анатомические ограни‑ чения при вкручивании, отсутствует ожидание периода остеоинтеграции, есть возможность непосредственной нагрузки после постановки. Для стабильной опоры в костной ткани на протяжении всего периода лечения очень важно правильно выби‑ рать длину, диаметр и место установки. Выбор диаметра микроимплантата будет зависеть от ширины межкор‑ невого пространства, определяемо‑ го на периапикальном контактном рентгеновском снимке или фрагменте компьютерной томографии. При наличии достаточного простран‑ ства рекомендовано устанавливать микроимплантат не менее чем 1,5 мм на верхней и нижней челюстях. Если пространство ограничено близостью корней, вкручивают минимальный диаметр, 1,2—1,3 мм.

Длина не будет иметь решающего значения, так как основная фиксация происходит между микроимпланта‑ том и кортикальной костью. Однако на верхней челюсти его устанавли‑ вают не менее 6 мм, на нижней — 5 мм. Микроимплантат лучше всего вводить в косом направлении под углом 30—60º к поверхности кости. Такое направление позволяет снизить риск повреждения корней во время установ‑ ки. Его охватывает больший объемом кортикальной кости, что увеличивает силу сцепления с костью. Лучше уста‑ навливать микроимплантаты в обла‑ сти прикрепленной десны от края на 6—8 мм. Это дает возможность хорошего доступа к головке микро‑ винта для использования различных вариантов тяги.

Выводы 1. Использование опоры на микроим‑ плантатах позволяет проводить пере‑ движение моляров без потери анко‑ ража в сагиттальной, горизонтальной и вертикальной плоскостях.

2. Наиболее стабильный эффект наблюдается у пациентов с низким FMA. 3. Скученность зубной дуги боль‑ ше 7 мм, высокие IMPA и FMA могут служить показаниями к удалению отдельных зубов.

4. Для стабильной опоры на верхней челюсти необходимо устанавливать микроимплантат длиной не меньше 8 мм.

5. Успех микроимплантации зависит от плотности костной ткани пациен‑ та, клинических навыков ортодонта, проведенных дифференциальнодиагностических этапов, выбора места и направления постановки микроим‑ плантата, гигиены полости рта.

Методические данные Соломонюк Михаил Михайлович, стоматологическая клиника «Эксилайн», Киев, Украина Solomonyuk Mykhaylo Mikhailovich, оrthodontist Dental Clinic «Excilline», Ukraine, Kiev

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

03150, Украина, г. Киев, ул. Тверская, 6 Тел. +38 050 352-89-03 e-mail: msolomonyuk@rambler.ru Аннотация. В статье представлен клинический случай лечения пациентки со значительной скученностью зубного ряда с использованием в качестве опоры микроимплантатов. Применение микроимплантатов позволило провести лечение без удаления зубов, улучшить эстетические

49

параметры лица, установить І класс соотношения по Энглю. Эффективный контроль дистального передвижения зубов с опорой на микроиплантаты дает возможность сократить сроки ортодонтического лечения.

Abstract. In this article we consider the clinical case of treatment of the patient with Class II Engle using microimplants for distalisation of upper molar. Application of microimplants has allowed to spend treatment without removal of a

teeth, to improve aesthetic parametres of the person at the patient, to establish class І Engle. The Effective control distal movement of a teeth using microimplants allows to reduce terms of orthodontic treatment. Ключевые слова: микроимплантаты, дистальный прикус, закрывающие пружины. Кey words: microimplants; coil spring; Class II .

Литература 1. Proffit W.R. Contemporary Orthodontics. // 2nd ed. St Louis, Mo: CV Mosby. — 1993. — P. 306—307.

2. Angle EH. The treatment of malocclusion of the teeth, 7th Edition, Philadelphia SS white, 1907:64.

3. Tweed CH. A philosophy of orthodontic treatment // Am. J. Orthod. Oral. Surg. 1945. — № 31. — P. 74—103.

4. Cetlin N.M., Ten Hoeve A. Non extraction treatment // J.Clin.Orthod. — 1993. — Vol. 17. — P. 396—413.

5. Gianelly A.A.,Vaitas A.S., Thomas W.M. The use of magnets to move molars distally // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. — 1998. — Vol. 96. — P.161—167.

6. Muse D.S., Fillman M.J., Emmerson W.F., Mitchell R.D. Molar and incisor changes with Wilson rapid molar distalisation // Am. J. Orthod.

DentofacOrthop. — 1993. — Vol. 104. — P.556—565.

7. Hilgers J.J., The pendulum appliance for Class II non-compliace therapy // J. Clin. Orthod. — 1992. — Vol.

50

НАУКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Применение мини-имплантатов на нижней челюсти The use of mini-implants of the low jaw

А. И. Королев заведующий зубопротезным отделением ГАУЗ ЯО «КБ № 2» г. Ярославля, ассистент кафед­ ры стоматологии ГБОУ ВПО «ЯГМА» Минздрава России

О. А. Петрикас профессор кафедры ортопедической стоматологии с курсом имплантации зубов ГОУ ВПО «Тверская ГМА» Росздрава

П

редложено множество методов фиксации съемных протезов на беззубых челюстях: механические, хирургические, физические, использование эластичных подкладок, адгезивных гелей, порошков, пленок и т. д. (Налбандян К. Г., 2001; Воронов И. А., 2002; Марков Б. П., 2004).

Одним из наиболее эффективных методов улучшения фиксации и устойчивости протеза является установка имплантатов (Олесова В. Н., 2002; Иванов С. Ю. с соавт., 2005; Pudwill M. L., Wentz F. M., 1975; Braun Е., Lepley J. B., 1981). Существует множество видов и систем имплантации для фиксации полного съемного протеза, таких как внутрикостные (винтовые и пластиночные), субпериостальные и др., а также немало способов фиксации полных съемных протезов на имплантатах: микрозамковые крепления, балочная фиксация, магнитные фиксаторы, фиксация при помощи сфер и силиконовых колец и их комбинации. В последние годы для улучшения фиксации съемных протезов на беззубых челюстях предложено использовать специальные мини-имплантаты (МИ) (Ким Л. А., 2006). Однако большинство авторов рассматривают их как временные конструкции (Путь, 2006; Кочемасов, 2009). Установка дентальных МИ отличается от других видов стоматологического лечения упрощенным хирургическим и ортопедическим протоколом и низкой стоимостью. Ввиду малого диаметра МИ можно устанавливать в тех клинических ситуациях, где применение классических имплантатов невозможно без дополнительных подготовительных операций.

Материалы и методы

Установка дентальных МИ отличается от других видов стоматологического лечения упрощенным хирургическим и ортопедическим протоколом и низкой стоимостью.

В настоящем исследовании использовались МИ диаметром 2,5 мм и длиной 10—13 мм с агрессивным кончиком и агрессивной резьбой. Это позволяло добиться лучшей первичной стабильности в кости благодаря тому, что при установке МИ не всегда требовалось препарирование костного ложа имплантата на всю длину. Мини-имплантат имеет агрессивный апекс — он может сам нарезать себе путь в кости, тем самым не разрушая, а раздвигая остеоны, что также благоприятно влияет на его первичную стабильность. Соответственно, при достижении высокой первичной стабильности МИ (35 Н/см) представляется возможной и целесообразной его немедленная нагрузка. К нам обратилось 38 человек, получивших лечение в виде изготовления частичного или полного съемного протеза на нижнюю челюсть. Все пациенты по разным причинам не смогли ими пользоваться: повышенный рвотный рефлекс, плохая фиксация протеза и т. д. В ходе клинического и рентгенологического обследования определены показания к установке МИ на нижнюю челюсть для фиксации пластиночных протезов. К настоящему времени нами установлено 128 мини-имплантатов у 38 пациентов на нижнюю челюсть в области передних и боковых зубов. Средний срок наблюдения составил от 3 месяцев до 5 лет. Возраст пациентов варьировал от 35 до 78 лет, однако большая часть — 20 человек (53 %) — в возрасте 55—68 лет. Среди пациентов женщин оказалось больше, чем мужчин:

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

51

Рис. 1. Клиническая картина протезного ложа на нижней челюсти.

Рис. 2. Рентгенологическое обследование пациента перед началом лечения.

Рис. 3. Применение пилотного сверла для препарирования костного ложа.

Рис. 4. Применение расширяющего сверла.

Рис. 5. Проверка параллельности костных лож.

Рис. 6а. Использование ручного ключа для инсталляции имплантата.

64 % против 36 %. Длина мини-имплантатов составляла от 10 мм — 33 % МИ до 13 мм — 67 %; диаметр 2,5 мм. Сравнительную оценку использования пациентами съемных протезов с традиционной фиксацией, а также с опорой на традиционные имплантаты и МИ проводили по опроснику OHIP 49. Что касается 38 человек, получивших лечение при помощи мини-имплантатов, все отметили улучшение качества жизни в разной степени.

Результаты. Клиническое наблюдение Последовательные этапы диагностики, планирования и протезирования представлены на рисунках 1—10. Пациентка С., 62 лет, и. б. № 23765, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с проблемой фиксации полного съемного пластиночного протеза на нижнюю челюсть. А именно с жалобами на сбрасывание протеза при вытягивании губ во время разговора, невозможность пережевывания твердой пищи (рис. 1).

Возможные варианты лечения 1. Применение методики объемного моделирования базиса протеза на нижней челюсти — при этом не удастся получить хорошей стабилизации протеза при приеме пищи.

2. Операция вертикальной костной аугментации при помощи костных блоков после проведения операции аугментации мягких тканей протезного ложа. Время получения

Предложено множест­ во методов фиксации съемных протезов на беззубых челюстях: механические, хирургические, физические, использование эластичных подкладок.

52

НАУКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 6. Использование динамометрического ключа для установки имплантата.

Рис. 7. Установлено 4 мини-имплантата в подбородочной области.

Рис. 8. Установлены кольцевые аттачменты.

Рис. 9. Базис протеза до подготовки для перебазировки.

Рис. 10. В базисе протеза создано депо для быстротвердеющей пластмассы и кольцевых аттачментов.

Рис. 11. Прямая перебазировка нижнего полного протеза.

Существует множест­во видов и систем имплантации для фиксации полного съемного протеза, таких как внутрикостные (винтовые и пластиночные), субпериостальные.

окончательного результата — 1 год, при этом все это время пациент не будет пользоваться протезом.

3. Операция установки 4 мини-имплантатов на нижнюю челюсть за одно посещение и немедленная нагрузка протезом путем прямой перебазировки. Время работы 1,5 часа, немедленная функция. Перед началом лечения были учтены неблагоприятные анатомо-топографические условия на нижней челюсти данного пациента, а именно выраженная атрофия альвеолярного отростка и тканей протезного ложа. После анализа данных трехмерного обследования было принято решение по установке 4 мини-имплантатов Osstem системы MS диаметром 2,5 мм и длиной 11,5 мм, высота шейки 2 мм. Начинаем препарирование костного ложа для установки мини-имплантатов — для этого вначале используем пилотное сверло, а затем расширяющее. Далее проверяется параллельность отпрепарированных костных лож для установки 4 имплантатов — для этого использовали пин параллельности и сверла. Затем производим установку мини-имплантатов. Для этого вначале используем ручной ключ, а затем — динамометрический. Далее устанавливаем все 4 имплантата. Затем приступаем к прямой перебазировке базиса полного съемного протеза. Для этого устанавливаем кольцевые аттачменты на шаровидные абатменты имплантатов. Далее готовим базис протеза к прямой перебазировке — используем для этого шаровидную фрезу.

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

Рис. 12. Кольцевые аттачменты установлены в базисе протеза.

53

Рис. 13. Фиксация протеза на нижней челюсти.

Рис. 14. Ортопантомограмма после установки имплантатов.

Далее вносим быстротвердеющую пластмассу в подготовленный базис и надеваем протез на кольцевые аттачменты, полимеризация пластмассы происходит в положении центральной окклюзии под жевательным давлением. Затем протез извлекается из полости рта и проверяется переход кольцевых аттачментов с абатментов имплантатов в базис протеза. В конце проверяем фиксацию и стабилизацию протеза в полости рта — он надежно фиксируется и не сбрасывается. Также выполняем рентген-контроль установленных имплантатов. После наложения полного съемного протеза на нижнюю челюсть с дополнительной опорой на МИ пациенту даны рекомендации по уходу за протезом и предложено явиться через год на контрольный осмотр.

Заключение Применение полных съемных протезов с дополнительной опорой на мини-имплантаты при неблагоприятных анатомо-топографических условиях на нижней челюсти может быть рациональным методом протезирования, сочетающим в себе эффективность, быстроту, атравматичность и ценовую доступность для малообеспеченных пожилых людей.

Методические данные Королев Андрей Игоревич, зубопротезное отделение ГАУЗ ЯО «КБ № 2» г. Ярославля, кафедра стоматологии ГБОУ ВПО «ЯГМА» Минздрава России, Россия, Ярославль Петрикас Олег Арнольдович, кафедра ортопедической стоматологии с курсом имплантации зубов ГОУ ВПО «Тверская ГМА» Росздрава, Россия, Тверь Korolev Andrey Igorevich, assistant of clinical stomatology 2 faculty YMSU Petricas Oleg Arnoldovich, professor of ortopigic stomatology faculty TSMU 150000 , Россия, г. Ярославль, Ленинградский проспект, 82, кв. 92 Тел. +7 920 650-24-82 e-mail: mail@drkorolev.ru Аннотация. Многие пациенты со съемными зубными протезами даже при качественном изготовлении не пользуются ими (Копейкин В. Н., 1988; Воронов А. П. с соавт., 2006), что, как правило, обусловлено наличием общих соматических заболеваний (Иванов B. C., 1984; Haaser G., 1982), сложными анатомо-топографическими условиями полости рта, протезного ложа (Гожая Л. Д., 1995). Это подтверждается многими

Ввиду малого диаметра МИ можно устанавливать в тех клинических ситуациях, где применение классических имплантатов невозможно без дополнительных подготовительных операций.

54

НАУКА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

зарубежными авторами (Kenny G.E., Neill DJ., Robertts B.G., 1983; Moore T.C., Smith D.E., 1983; Theilade E., Budtz-Jorgensen E., 1983). Наиболее частыми причинами, не позволяющими адаптироваться к съемным пластиночным протезам, являются боль под протезом или неудовлетворительная их фиксация.

Abstract. Many patients with dentures even with good manufacturing do not use them (Kopeikin VN, 1988; Voronov, AP et al., 2006) that, as a rule, due to the presence of common somatic diseases (Smith BC, 1984; Haaser G., 1982), complex anatomical and topographical conditions of the oral cavity, the prosthetic bed (Gozhaya LD, 1995). This is confirmed by many foreign authors (Kenny GE, Neill DJ., Robertts BG, 1983; Moore TC, Smith DE, 1983; Theilade E., Budtz-Jorgensen E., 1983). The most common reasons that do not allow to adapt to the removable plate dentures, is a pain beneath the prosthesis or unsatisfactory fixing them. Ключевые слова: мини-имплантаты (МИ); атрофия нижней челюсти; съемные плас­ тиночные протезы.

Keywords: mini-implants; atrophy of the upper jaw; removable dentures laminar.

Литература 1. Ботабаев Б. К. Протезирование больных при полной адентии челюстей с использованием дентальных имплантатов // Клиническая имплантология и стоматология. — М., 2001 — № 3—4 (17—18). — С. 55—57.

2. Дробышев А. Ю., Агапов B. C., Гаджикулиев А. А, Реабилитация больных с дефектами челюстей с применением имплантатов // Материалы 5-й Междунар. конф. челюстнолицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 2000. — С. 52.

3. Саввиди К. Г., Саввиди Г. Л. Пути повышения эффективности ортопе­дического лечения больных с полной потерей зубов // Материалы IX Все­российской научно-практической конференции и Труды VII съезда Сто­матологической ассоциации России. — М.: Медицинская книга, 2002. — С. 322—324.

4. Садыков М. И. Результаты анализа неудовлетворительных исходов ор­топедического лечения больных с полным отсутствием зубов // Материа­лы 5-го Российского научного форума «Стоматология-2003». — М.: Авиа­издат, 2003. — С. 147—155.

5. Шашмурина В. Р. Прогноз результатов лечения и адаптации пациентов к съемным протезам // Вестник Смоленской медицинской академии. Сто­матологический выпуск. — Смоленск: Изд-во СГМА, 2003. — № 3. — С. 122—124.

6. Финварт В. И. Внутрикостная имплантация при малой высоте альвеолярных отростков у больных с дефектами зубных рядов и нуждаемость в них населения // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2002. — 23 с.

Сравнительную оценку использования пациен­ тами съемных протезов с традиционной фиксацией, а также с опорой на традиционные имплантаты и МИ проводили по опроснику.

7. Buser D., Weber. N, Lang N. Tissue integration of non-submerged implants. 1 year results of a prospective study with 100 ITI hollow-cylinder and hollow- srew implants// Clin. Oral Impl.

Res. — 1990. — Vol.1. — P. 33—40.

8. Groenendijk E. Dental ingenuity. 2. Implant treatment using transitional im­plants. // Ned.Tijdschr.

Tandheelkd. — 2003. — Vol.110, N8. — P. 311—315.

9. Ohkubo C., Sato J., Hosoi T. et al. O—ring attachments for transitional im­plant-retained overdentures // J. Prosthet Dent. — 2004. — Vol.91, N2. — P. 195—197.

10. Implant-supported fixed prostheses in the edentulous maxilla. A 2-year clinical and radiological follow-up of treatment with non-submerged ITI implants / G. Bergkvist [et al.] // Clinical Oral Implants Research. 2004. Vol. 15. Issue 3. P. 351.

11. Raghoebar G.M., Friberg B., Grunert, I. et al. 3-year prospective multicenter study on one-stage implant surgery and early loading in the edentulous man­dible. // Clin. Implant. Dent. Relat.

Res. — 2003. —Vol.5, Nl. — P. 39—46.

56

РЫНОК ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Российский рынок дентальных имплантатов составит USD100-130 млн к 2020 году за счет отложенного спроса и демографических факторов The Russian dental implant market will reach USD100-130 million by 2020 due to deferred demand and demographic factors Н. В. Орлова генеральный директор Исследовательской компании «Аберкейд»

По итогам 2015 года, совокупная доля топ-10 ведущих игроков составляет свыше 70 % рынка, а статус неизменного лидера сохраняется за компанией Nobel Biocare Holding AG.

М

териал подготовлен на основе разведочного кабинетного а исследования, предназначенного для получения базовой информации о рынке имплантатов. Данные исследования послужат базой для дальнейшего, более детального изучения этого рынка. Предметом исследования является имплантат как товарная единица. Стоимостный показатель определяется на основе оптовых цен.

По состоянию на 2015 год объем рынка дентальных имплантатов в России составил порядка 540 тыс. шт. в количественной оценке и около 72,4 млн USD — в стоимостном исчислении. В долгосрочной ретроспективе мы фиксируем выраженный положительный тренд, однако чувствительность рынка к влиянию экономических факторов достаточно велика. Отражением этого являются снижение стоимостного эквивалента объемов в кризисный 2009 год и общее сокращение рынка по итогам 2015-го. Данные представлены на диаграмме № 1. В России, равно как и в мировой практике, дентальная имплантация не включена в программы медицинского страхования и оплачивается за счет собственных средств граждан. По этой причине одним из важнейших факторов, оказывающим влияние на развитие рынка имплантатов, является экономическая ситуация в стране, определяющая уровень потребительской уверенности и платежеспособного спроса. С другой стороны, для российского рынка стоматологических изделий и материалов характерна ориентация на валютное ценообразование, обусловленная доминированием на рынке продукции зарубежного производства (для дентальных имплантатов этот показатель составляет более 95 %). Негативный эффект от девальвации рубля и снижения реальных доходов населения в 2015—2016 гг. непосредственно отразился и на рынке имплантатов, объем которого в стоимостной оценке по итогам 2015 года сократился более чем на 40 %. Весьма интересны структурные изменения внутри самого рынка имплантатов в 2015 году, отдельные сегменты которого по-разному реагируют на снижение общего уровня платежеспособного спроса: • Наименее чувствительным к снижению покупательной способности является сектор имплантатов премиум-класса, относящийся к высокому ценовому сегменту (цена изделия более 200 USD). Несмотря на фактическое сокращение объемов предложения имплантатов этой группы к показателю 2014 года, оно было несколько меньшим, нежели по рынку в целом. Рыночная доля этого сегмента сохранилась на уровне около 15 % в количественном выражении.

• Имплантаты среднего ценового сегмента (стоимость в диапазоне от 100 до 200 USD), в период 2010—2014 гг. сыгравшие роль основного драйвера

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

57

120 112

119

122

1200

100

1000

80

800 72 64

60 40

37 30

600 400

40

•

Динамика рынка дентальных имплантатов в РФ (2007—2015 гг.) Млн USD Тыс. шт.

32

20 0

Диаграмма № 1

200 224

220

232

365

452

878

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

2012 г.

838 2013 г.

819 2014 г.

540 2015 г.

0

Источник: экспертные оценки, ФТС РФ, данные производителей, расчеты «Аберкейд»

роста рынка (CAGR 45 %), по итогам 2015 года выступили также и важнейшим фактором снижения, показав наибольшее падение количественных объемов, на 55 % определившее сокращение рынка в целом. Потребление изделий низкого ценового сегмента (имплантаты стоимостью до 100 USD) начиная с 2010 года увеличивалось медленнее рынка, а их удельная доля неуклонно снижалась (с 68 до 40 % в 2010 и 2014 гг. соответственно). Тем не менее, по итогам 2015 г., эта тенденция замедлилась, а значение долевого показателя показало увеличение на 4 процентных пункта (до 44 % в целом в количественном выражении).

Фактором относительной устойчивости спроса на имплантаты низкого сегмента, на наш взгляд, является отток потребителей из сегмента средней стоимости и их переключение на более бюджетные решения. Тем не менее этот процесс не компенсирует масштаб оттока из сегмента дешевой продукции, потенциальные потребители которой отказываются от выбора в пользу имплантации и переориентируются на более доступные альтернативные методы протезирования, способствуя накоплению отложенного спроса на имплантацию. Необходимо подчеркнуть, что мы предлагаем лишь гипотетическое обоснование статистических данных, полученных методом кабинетного исследования, и не заявляем о констатации фактов. Проверка предположений о смене моделей потребительского поведения и соответствующих мотиваций и ожиданий требует специальных полевых исследований, которые будут проведены компанией «Аберкейд» в дальнейшем.

Рейтинг основных игроков В течение всего исследуемого периода мы наблюдаем устойчивую тенденцию к снижению концентрации рынка на уровне игроков и к росту конкуренции (фиксируемое значение индекса концентрации (CR) сократилось с 28 % в 2007 году до 7 % по итогам 2015 года). Общее же число участников рынка выросло почти втрое, с 19 до 56 игроков. При этом ни одна из ранее вошедших на российский рынок компаний до настоящего времени его не покинула, что свидетельствует о сохранении привлекательности и оптимистических ожиданий в отношении дальнейшего восстановления спроса. Пиковые активности по входу на рынок новых участников приходятся как на достаточно благополучный 2011 год (+9 компаний), так и на кризисный 2015-й, когда перечень игроков увеличился на семь производителей. На наш взгляд, данная тенденция ассо-

В России, равно как и в мировой практике, дентальная имплантация не включена в программы медицинского страхования и оплачивается за счет собственных средств граждан.

58

РЫНОК ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Диаграмма № 2

Долевое распределение игроков рынка дентальных имплантатов, 2015 год (натуральное выражение) 1.

11.

1. Osstem Implant Co., Ltd 45,5 тыс. шт.

13%

6%

2. MIS Implants Technologies Ltd 33 тыс. шт.

3. Astra Tech AB 32,2 тыс. шт.

8. ООО «Русимплант» (Niko Dental GmbH) 20,1 тыс.шт.

3.

6% 10. 15%

5%

Объем рынка 540 тыс. шт.

4. ADIN Dental Implant Systems Ltd. 28,7 тыс. шт.

28% 9.

4.

5% 5.

5%

5. Alpha-Bio Tec Ltd 27,9 тыс. шт.

6. Helmut Klingel GmbH 24,8 тыс. шт.

7. Megagen Implant Co., Ltd 21,3 тыс. шт.

2.

8%

4% 4%

7.

6.

9. Другие 151 тыс. шт.

10. Nobel Biocare Holding AG 83,2 тыс. шт.

11. Friadent GmbH (DENTSPLY) 72,1 тыс. шт.

8.

Источник: экспертные оценки, ФТС РФ, данные производителей, расчеты компании «Аберкейд»

Фактором относительной устойчивости спроса на имплантаты низкого сегмента, на наш взгляд, является отток потребителей из сегмента средней стоимости.

циирована с приближением российского рынка имплантатов к фазе зрелости, одним из ключевых индикаторов которой является усиление конкуренции за счет снижения входных барьеров. Последнее связано с распространением имплантации как наиболее современного метода дентального протезирования и снижением издержек на популяризацию самой технологии, основную роль в продвижении которой сыграли пионеры рынка. По итогам 2015 года, совокупная доля топ-10 ведущих игроков составляет свыше 70 % рынка, а статус неизменного лидера сохраняется за компанией Nobel Biocare Holding AG (доля около 15 % в количественной оценке). Наибольший объем продаж Nobel Biocare Holding AG приходится на системы имплантатов NobelReplace® / Select Tapered (до 90 %) и NobelActive® (около 7 %). Структура рейтинга топ-10 с указанием долей отдельных его участников представлена на диаграмме № 2. Всего на рынке в 2015 г. наиболее популярны были следующие модели имплантатов: • Ankylos ® C/X Implant (Friadent / Dentsply) — 9,3 %; • TSIII SA Fixture Standard (Osstem Implant) — 6 %; • OsseoSpeed S (Astra Tech) — 5 %; • XiVE® S plus Screw Implant (Friadent / Dentsply) — 4 %; • Dental Implants PRO (Helmut Klingel) — 4 %.

Перспективы рынка дентальных имплантатов Несмотря на сложную экономическую ситуацию в стране, в среднесрочной перспективе мы ожидаем восстановления спроса на дентальные имплантаты и возвращения положительной динамики объемов. Исходя как из наших расчетов, основанных на данных 2016 года и оперативной информации начала 2017 года, так и данных Росстата, фиксирующих постепенное, хотя и пока малозначимое повышение индекса потребительской уверенности, отмечаемое начиная с III квартала 2016 года, перехода от фазы стагнации к активному росту рынка имплантатов следует ожидать не ранее второй половины 2018 года. Достижение же наибольшего

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

пика активности спроса будет приходиться, на наш взгляд, на 2019—2020 гг., что связано с влиянием двух ключевых факторов: Накоплением значительного по численности контингента отложенного спроса, индикаторы формирования которого мы наблюдаем начиная с 2015 года. При расчетах мы принимаем во внимание, что этот процесс ассоциирован преимущественно с потенциальными потребителями имплантатов среднего и низкого ценовых сегментов. «Старением населения», под которым понимается опережающий рост численности населения старших возрастов. Традиционно изменение демографической структуры является одним из фундаментальных факторов, благоприятствующих развитию рынка дентальных имплантатов. Согласно используемым в расчетах прогнозным моделям, ожидаемый объем рынка в горизонте 2020 года оценивается в диапазоне 0,8—1 млн шт. при нахождении стоимостного эквивалента объемов в пределах от 100 до 130 млн USD. .

Методические данные Орлова Надежда Владимировна, исследовательская компания «Аберкейд», Россия, Москва Orlova Nadezhda Vladimirovna, abercade Research Company, Moscow, Russian Federation 127015, Россия, г. Москва, ул. Вятская, 70, оф. 318 Тел. +7 (495) 730-74-59 e-mail: mail@abercade.ru Аннотация. По состоянию на 2015 г. объем рынка дентальных имплантатов в России составил около 540 тыс. шт. в количественном выражении и около 72,4 млн USD — в стоимостном выражении. В период 2007—2015 годов отмечен положительный тренд рынка, чувствительный к экономическим факторам. По итогам кризисного 2015 года рынок сократился по отношению к 2014 году на 40 % в стоимостных единицах. Наименее чувствительным к снижению покупательной способности в 2015 году являлся сектор имплантатов премиум-класса. Сегмент имплантатов средней ценовой категории показал наибольшее падение объемов. Потребление изделий низкого ценового сегмента по итогам 2015 года увеличилось на 4 % в количественном выражении при постепенном сокращении в ретроспективный период. Значение индекса концентрации (CR) сократилось с 28 % в 2007 году до 7 % по итогам 2015 года. Общее число участников рынка выросло почти втрое — с 19 до 56 игроков. Статус лидера на рынке сохраняется за компанией Nobel Biocare Holding AG, чья доля составляет около 15 % в количественной оценке. В среднесрочной перспективе ожидается восстановление спроса на дентальные имплантаты и возвращение положительной динамики объемов до 130 млн USD к 2020 году.

Abstract. At year-end 2015, the estimated size of Russian dental implants market amounted to US$ 72.4 mln in value terms and 540 thousand issues in physical terms. In 2007-2015 we observed a positive trend of the market which was sensitive to economic factors.

During the «crises» 2015 the market decreased by 40 % in value terms compared to 2014.

The value of the concentration index (CR) decreased from 28 % in 2007 to 7 % in 2015.

The total number of market participants grew up almost threefold — from 19 to 56. Nobel Biocare Holding AG holds the status of the market leader. It is expected that the demand for dental implants will recover and positive dynamics of volumes will return to USD 130 million by 2020. Ключевые слова: дентальные имплантаты, российский рынок имплантатов, производители имплантатов, марки имплантатов.

Key words: dental implants; Russian implant market; implant manufacturers; brands of implants.

59

По состоянию на 2015 год объем рын­ка дентальных имплантатов в России составил порядка 540 тыс. шт. в количественной оценке и около 72,4 млн USD — в стоимостном исчислении.

60

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Метод увеличения объема прикрепленной слизистой полости рта в области установленных имплантатов The method of increasing the volume of the attached oral mucosa in the area of implants А. А. Долгалев

Д. А. Брусницын

д. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

врач стоматолог-хирург, ООО «Дин» (Казань)

С

егодня лечение частичной и полной потери зубов с использованием дентальных имплантатов в благоприятных клинических ситуациях — достаточно прогнозируемый метод. По данным литературы, успешная «выживаемость» имплантатов составляет 97—99 % случаев при 10-летнем наблюдении.

Лечение дефектов зубных рядов становится сложным видом лечения при тех или иных формах дефицита твердых и мягких тканей полости рта. Для реконструкции костных дефектов предложены разнообразные виды операций по направленной тканевой регенерации. Это и применение аутогенных тканей в виде костных блоков, и методики восстановления высоты и ширины альвеолярного гребня с использованием материалов аллогенного, ксеногенного или синтетического происхождения. Главным недостатком этих методик является то, что в послеоперационном периоде возникает дефицит прикрепленной кератинизированной слизистой оболочки полости рта в зоне вновь созданного альвеолярного гребня. При дефиците прикрепленной слизистой в зоне протезов, установленных на имплантатах, возникают проблемы, связанные с затрудненной гигиеной этих конструкций. Недостаточная гигиена в области протезов ведет к скапливанию остатков пищи в этой области, откладыванию налета, развитию мукозитов, периимплантитов, что ведет к рецессии мягких и твердых тканей, а впоследствии — к ранней потере имплантатов. Техническим решением этой проблемы являются методы направленной регенерации мягких тканей. Принципиально они делятся на следующие группы: пластика местными

тканями, использование свободных аутотрансплантатов, использование заменителей мягких тканей биологического происхождения. Пластика местными тканями применяется при наличии дефектов ограниченных размеров, пластика с использованием заменителей мягких тканей пока недостаточно хорошо задокументирована, имеются лишь отдельные публикации по применению данных методик, использование аутогенных трансплантатов достаточно хорошо описано в литературе и запротоколировано. Целью нашей работы является описание методики увеличения площади прикрепленной десны свободным десневым трансплантатом. При применении методов направленной тканевой регенерации, основанных на заборе аутоматериала, необходимо помнить о нескольких основных принципах. К ним относятся: 1. Возможность получения трансплантата достаточного объема.

2. Забор трансплантата должен быть минимально инвазивным.

3. Трансплантат должен оставаться жизнеспособным.

4. Ложе трансплантата должно способствовать быстрой васкуляризации трансплантата.

5. Фиксация трансплантата должна обеспечивать его неподвижность. Цель настоящего исследования — оптимизировать реабилитационный период у пациентов с частичной потерей зубов после проведенного имплантологического лечения в условиях дефицита тканей.

Материалы и методы клинического исследования В основу настоящего исследования положен клинический анализ результатов лечения 22 пациентов в возрасте от 38

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

61

Рис. 1. Фото пациентки П., 53 лет: частичная потеря зубов, дефицит прикрепленной слизистой в области ограниченного дефекта нижней челюсти слева.

Рис. 2. Фото пациентки П., состояние после установки имплантатов.

Рис. 3. Открытие имплантатов, установка формирователей, дефицит прикрепленной десны в зоне имплантатов.

Рис. 4. Вид свободного десневого трансплантата.

до 62 лет (10 мужчин и 12 женщин) с частичной потерей зубов в боковых отделах нижней челюсти. У всех этих пациентов до начала лечения определялась атрофия ширины альвеолярного гребня III—IV степени. Всем проводилась установка имплантатов: при III степени атрофии альвеолярного гребня — с одномоментной установкой имплантатов, при IV степени имплантаты устанавливались спустя 4 месяца после направленной костной регенерации. В предоперационном периоде проводили клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование зубов и челюстей (прицельные внутриротовые снимки, ортопантомограммы, компьютерные томограммы с трехмерной реконструкцией изображения). По данным обследования индивидуально моделировалась клиническая ситуация, обусловленная состоянием органов полости рта и костной ткани воспринимающего ложа. На моделях определяли величину и топографию дефекта альвеолярного гребня,

степень атрофии альвеолярного отростка, вид прикуса, форму окклюзионной поверхности и т. д. В предоперационном периоде проводили тщательную санацию полости рта и необходимую ортопедическую подготовку, определяли место протезного ложа имплантата. Предоперационную подготовку и протезирование после имплантации осуществлял тандем стоматолога-ортопеда и зубного техника. После проведенных исследований и определения диагноза составляли план лечения, включающий операцию костной аугментации, мягкотканную аугментацию, имплантацию с последующим ортопедическим лечением.

Клинический случай В клинику обратилась пациентка П. в возрасте 53 лет с жалобами на потерю жевательных зубов в боковом отделе нижней челюсти слева. Потеря зубов происходила на протяжении 20—25 лет жизни пациентки по причине

62

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 5. Вид донорской зоны.

Рис. 6. Наложение отверстий для формирователей перфоратором.

Рис. 7. Вид зоны аугментации после наложения швов.

Рис. 8. Вид зоны аугментации через две недели после операции.

осложненных форм кариеса и пародонтита. При осмотре: на нижней челюсти слева дефект зубного ряда от зуба 3.3 до зуба 3.8, зуб 3.8 разрушен, лечению и восстановлению не подлежит (рис. 1). При исследовании альвеолярного отростка выявлена его атрофия в зоне зубов 3.4—3.7 III—IV степени. Диагноз: частичная потеря зубов, ограниченный дефект нижней челюсти слева. Атрофия альвеолярного гребня нижней челюсти III—IV степени. Был сформулирован следующий план лечения.

1-й этап: удаление зуба 3.8.

2-й этап: установка имплантатов в зоны отсутствующих зубов 3.4, 3.5, 3.6 с одномоментной направленной костной регенерацией.

3-й этап: открытие имплантатов.

4-й этап: увеличение объема прикрепленной десны.

5-й этап: протезирование постоянными конструкциями. Все операции проводились под местной анестезией. На первом этапе были установлены двухэтапные имплан-

таты в зоне 3.4, 3.5, 3.6 зубов, удален зуб 3.8, произведена направленная костная регенерация в зоне установленных имплантатов; заживление первичным натяжением (рис. 2). Через три месяца на нижней челюсти проведено открытие имплантатов. Операция проводилась по следующей методике. Проведен разрез по вершине альвеолярного гребня от зуба 3.7 до зоны зуба 3.4. Отслоены слизисто-надкостничные лоскуты (рис. 3). В области твердого неба слева произведен забор десневого трансплантата размером 5х15 мм (рис. 4), донорская зона закрыта коллагеновой губкой, ушита резорбируемым шовным материалом (рис. 5). С помощью перфоратора для раббердама в лоскуте сформированы отверстия для формирователей десны (рис. 6). Лоскут фиксирован с помощью нерезорбируемых шовных материалов и формирователей (рис. 7). Заживление проходило первичным натяжением (рис. 8). Через четыре недели приступили к протезированию (рис. 9).

64

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Методические данные Долгалев Александр Александрович, кафедра стоматологии общей практики и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Россия, Ставрополь Брусницын Дмитрий Андреевич, ООО «Дин», Россия, Казань Dolgalev Alexander Aleksandrovich, of the Department of General and Children’s Dentistry of The Stavropol State Medical University, Russia, Stavropol Brusnicyn Dmitriy Andreevich, LLC «Dean», Russia, Kazan 355003, Россия, Ставрополь, ул. Ленина, 287/3 Тел. +7 (962) 440-48-61, е-mail: dolgalev@dolgalev-sk.ru Рис. 9. Вид сформированной десны через 4 недели после операции.

Заключение Применение метода направленной мягкотканной регенерации свободным десневым трансплантатом является безопасным и прогнозируемым способом увеличения объема прикрепленной слизистой полости рта в зоне ранее установленных имплантатов.

Рекомендации Применение методов направленной мягкотканной регенерации свободным десневым трансплантатом требует тщательного предоперационного планирования. Слизисто-надкостничные лоскуты должны закрывать зону аугментации без натяжения, а фиксация аугментата должна обеспечивать максимально высокую стабильность и неподвижность лоскута в зоне аугментации. Категорически не рекомендуется подвергать зону аугментации каким-либо нагрузкам в послеоперационном периоде на протяжении 8—12 недель.

Аннотация. Сегодня лечение частичной и полной потери зубов с использованием дентальных имплантатов в благоприятных клинических ситуациях является достаточно прогнозируемой процедурой. Проблемы возникают при дефиците твердых или мягких тканей в зоне отсутствующих зубов. После установки имплантатов и увеличения объема костной ткани нередко возникают ситуации, когда в момент открытия имплантатов хирург сталкивается с дефицитом прикрепленной слизистой полости рта. В статье представлен метод увеличения площади прикрепленной слизистой в зоне установленных дентальных имплантатов.

Abstract. Recently, the treatment of partial and complete tooth loss using dental implants in favorable clinical situations is a fairly predictable procedure. Problems arise when there is a deficit of hard or soft tissues in the area of ​​missing teeth.

After implants are installed and the volume of bone tissue increases, it often happens that when the implants are opened, the surgeon faces a deficiency of the attached oral mucosa.

This article presents a method of increasing the area of ​​the dental implants. attached mucosa in the region of installation ​​ Ключевые слова: имплантаты, свободный десневой трансплантат, направленная тканевая регенерация.

Keywords: implants; free gingival graft; guided tissue rege­ neration.

Литература 1. Долгалев А. А., Зеленский В. А., Базиков И. А. Перспективы развития заместительного восстановления органо-тканевых дефектов челюстно-лицевой области / Медицинская профилактика, реабилитация и курортная медицина на рубеже III тысячелетия: сборник статей международной научно-практической конференции / Под общей редакцией В. И. Кошель. — Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2016. — С. 116.

2. Иванов С. Ю. Применение свободного соединительнотканного трансплантата, полученного в области третьих моляров, при устранении одиночных рецессий // Журнал научных статей «Здоровье и образование ХХI века». — 2016, № 1. — С. 107—112 (Баландина М. А., Кобозев М. И., Мураев А. А., Иванов С. Ю.).

3. Цур О., Хюрцелер М. Пластическая и эстетическая хирургия в пародонтологии и имплантологии. — М.: Азбука стоматологии, 2014. — С. 848.

4. Реконструктивная хирургия альвеолярной кости. — М.: ГЕОТАР-МЕДИА, 2016. — 356 с. (Иванов С. Ю., Мураев А. А., Ямуркова Н. Ф.).

66

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА СВОЙ БИЗНЕС

Волшебный рецепт успеха Incredible secret of success Е. Н. Шастин профессор РАЕ, руководитель стоматологической клиники «ДентиК Люкс» (Краснодар)

Д

ля успеха стоматологической практики необходимы новые пациенты: это позволит зарабатывать больше и обеспечит рост практики. Как же привлечь новых пациентов? Где волшебный рецепт, обес­ печивающий постоянный приток новых пациентов в нашу практику? Почему люди выбирают этого врача, а не того?

Любой специалист по маркетингу вам скажет, что для привлечения новых клиентов используется конкурентное преимущество, которое заключается: 1) в улучшении качества товара; 2) снижении стоимости; 3) увеличении доступности; 4) предложении уникального товара. Можно ли применить данный рецепт к стоматологической практике, взглянем критически. В нашей с вами практике товаром являются стоматологические манипуляции, и, безусловно, именно качественное выполнение всех стоматологических манипуляций — то, чего ждут от нас пациенты, и то, что определяет качество нашей работы, но является ли это конкурентным преимуществом? В 90-х годах качественная стоматологическая помощь была редкостью и для получения огромного преимущества необходимо было всего лишь научиться лечить без боли, чтобы пломбы не выпадали — и еще металлокерамику делать. В настоящее время качественное стоматологическое лечение стало стандартом и одно лишь умение не допускать ошибок при проведении манипуляций не приведет вас к успеху. Снижение стоимости стоматологических манипуляций — самая большая ошибка в стоматологической практике, так как невосполнимым ресурсом, расходуемым на выполнение манипуляции, является наше время, поэтому снижение стоимости манипуляции ведет к снижению стоимости часа нашей жизни. Фраза «зарабатывать на объеме» значит только ценить свою жизнь меньше. Конечно, снижение цены увеличит поток пациентов, прибавит работы, но увеличит ли доход или уровень удовлетворения работой? Оппоненты

возразят: а что делать, если нет работы и пациенты говорят: «Дорого!» Делайте все, что можете: улучшайте качество услуг, занимайтесь рекламой и маркетингом, выстраивайте персональные отношения с ключевыми клиентами, но никогда не обесценивайте час своей жизни! Увеличение доступности стоматологических услуг — понятие очень размытое, сюда относится и расположение клиники в удобном для пациента районе, и создание удобного для пациентов графика работы, и выполнение лечения на дому у пациента, а также предоставление всевозможных финансовых преференций (кредит, рассрочка, работа со страховыми компаниями), предоставление транспорта или обеспечение проживания для иногородних пациентов. Все это неплохие методы, и, безусловно, их применение даст небольшой прирост количества пациентов. Однако вряд ли изменит успешность практики в целом. Уникальное предложение — предложение чего-то такого, чего нет ни у одного конкурента, чего-то фантастического, допустим, «выращивания новых зубов». Каждый пациент интересуется, вероятно, хочет попробовать, и, если вы будете единственным доктором, предлагающим такое лечение, это обеспечит вас пациентами на долгие годы. Однако нелегко придумать такое, чего не придумали коллеги! Зачастую все выдумки — всего лишь обман: «Имплантация без операции», «ламиниры», «Наркоз в таблетках», «Пожизненная гарантия» и др. Эти уловки — всего лишь попытка выдать желаемое за действительное и таким образом обмануть пациента. А обманом, как известно, много не заработаешь. Так возможно ли сформировать уникальное предложение нашей практики? Еще будучи студентом, я услышал интересное высказывание: «Деньги в медицине приносят три вещи: место, метод и имя». Это высказывание, на мой взгляд, является квинтэссенцией, определяющей направление развития карьеры врача-стоматолога, и здесь кроется ответ, как сформировать уникальное предложение. Разберем более подробно составляющие: Итак, место: с этим более-менее все понятно. Пациенты, желающие обратится к стоматологу, с удовольствием обратятся в близко расположенную клинику. Следовательно, открыли стоматологическую клинику на заводе — лечите рабочих, открыли в банке — лечите сотрудников банка. Так, да не так. Это работает, только если уровень клиники

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

совпадает с уровнем, требуемым данной группой пациентов, в нашем случае банкиров или рабочих. Безусловно, местоположение клиники имеет большое значение. Клиника, расположенная в центре города, с хорошими подъездными путями и парковкой, — лучший выбор для деловых людей. В то же время клиника в спальном районе максимально удобна для семейных обращений. Абсолютно неверно думать, что от местоположения клиники ничего не зависит и к хорошему врачу пациент придет куда угодно. Статистика показывает, что 30 % наших пациентов выбирают нашу практику исключительно по ее местоположению и, в случае если вы переедете дальше, чем через дорогу, вы потеряете именно эти 30 %. Вот почему важно точно определиться с местом и по возможности не переезжать. Теперь поговорим о «методах». Новый уникальный метод — это уникальный товар: таким образом, если специалисту или клинике удастся внедрить в свою практику новую методику, которая дает реальные преимущества для пациента, но еще мало распространена, то передовые пациенты, интересующиеся получением новых качественных услуг, несомненно, придут в вашу клинику. Например, около 10 лет назад врачи-стоматологи, начавшие использовать в своей практике имплантаты, получили новых пациентов, достигли хороших результатов и сформировали свое имя. Однако внедрение новых методик не самая простая задача: во-первых, это требу-

67

В нашей с вами практике товаром являются стоматологические манипуляции, и, безусловно, именно качественное выполнение всех стоматологических манипуляций — то, чего ждут от нас пациенты. ет инвестиций, и зачастую очень значительных, во-вторых, часто трудно найти достоверную информацию об этих методиках, и в-третьих, при внедрении новых методик всегда есть риск осложнений и неудач. Однако это риск познания, и, даже если не все получится как задумано, у вас останется опыт. Важно также время, на протяжении которого вы будете пытаться продвинуть новый метод лечения. Вряд ли стоит ожидать, что, если вы объявите сегодня о внедрении, завтра выстроится очередь. Рассмотрим пример — практику с упором на клиническую CAD/CAM-систему. Первое, с чем придется столкнуться, — это затраты порядка 70—100 тысяч евро (аппаратный комплекс, программное обеспечение, запас расходных материалов). Второе — необходимость получения теоретических знаний, и здесь пригодятся все возможности, знакомые, успешно использующие это оборудование, курсы и мастер-классы по методике и, конечно, индивидуаль-

68

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА СВОЙ БИЗНЕС

В 90-х годах качественная стоматологическая помощь была редкостью и для получения огромного преимущества необходимо было всего лишь научиться лечить без боли, чтобы пломбы не выпадали. ные занятия с зарубежными специалистами. Но, сколько бы времени ни было потрачено на теоретические знания, все равно остается риск неудачи; кроме того, вначале все будет происходить не так быстро и легко, как у именитых лекторов. Соответственно, временные затраты на лечение возрастут. Итак, у нас есть стартовые вложения, есть затраты времени и средств на обучение и есть увеличение временных затрат. Необходимо это компенсировать увеличением стоимости манипуляции, а так как все затраты значительные, увеличение стоимости должно быть значительным. А приведет ли увеличение стоимости, даже вкупе с новаторским подходом, к увеличению потока пациентов? Только в случае с правильно выбранной категорией пациентов, но это тема отдельного разговора. А пока давайте представим, что вчера мы проводили лечение второго класса за 3000 рублей и это занимало у нас 40 минут, а сегодня мы предлагаем керамическую вкладку за 15 000 рублей и затратим 2 часа на эту работу. Иначе говоря, временные затраты выросли в 3 раза, а стоимость манипуляции — в 5 раз. Следовательно, при 8-часовом рабочем дне мы могли поставить 12 пломб, заработав 36 000 рублей, а теперь сделаем 4 вкладки и получим 60 000 рублей. Стоит ли того внедрение клинической CAD/CAM-системы? Да, но только при наличии пациентов, справляющихся с возросшей ценой. К сожалению, обычно происходит так, что пациенты выбирают пломбу за 3000 рублей, а новенькое оборудование одиноко стоит в углу, вызывая сожаление о не купленной квартире. Однако, если продолжить упорно применять CAD/CAM-методики, отказывая пациентам, желающим получить менее дорогое лечение, за 5—7 лет сформируется имидж CAD/CAM-врача и практика заполнится пациентами, ищущими такого лечения. Только этих пациентов приведет к вам не CAD/CAM, а ваше имя, полученное при использовании CAD/CAM-системы. Имя врача-стоматолога — это бренд, под которым продается товар манипуляций, выполненных нашими руками. Что подразумевает имя? Во-первых, оно на устах у пациентов. Пациенты обсуждают наши успехи и наши неудачи. Инициатором этих обсуждений является лечившийся у нас пациент. Досада в том, что, не являясь экспертом в области стоматологии, пациент не может достоверно оценить качество оказанных вами услуг. Поэтому оценка ваших стараний чисто эмоциональная, это впечатление, оставшееся у пациента после посещения вашей практики. В чем же ирония? Вы можете сделать великолепную

работу, но грубость, допущенная в разговоре, неопрятный внешний вид вашего персонала, муха, сидевшая на светильнике, испортят впечатление. И, напротив, не самая лучшая работа, но уютная обстановка, добрый, позитивный настрой персонала и, безусловно, доктор, вызывающий симпатию, создают великолепное впечатление от приема. Как быть? Необходимо запомнить, что нет малозначительных или неважных деталей, и не стоит тешить себя мыслью, что качественное лечение компенсирует все недостатки. Известность среди коллег имеет не меньшее значение, чем известность среди пациентов. Наличие хорошей репутации среди коллег позволяет вам не беспокоиться об отзывах о вас, а в лучшем случае даже получать от коллег реферативных пациентов. Как же добиться авторитета среди коллег? Единственным инструментом является профессиональное общение, все его виды: вы можете обсуждать клинические случаи с друзьями за кружечкой пива, либо излагать свои мысли в лекциях и выступлениях, либо публиковать статьи и даже написать книгу. Если ваши взгляды актуальны и оригинальны, это, безусловно, будет замечено вашими коллегами. Резюмируя вышесказанное, мы получим волшебный рецепт успеха. Это хорошее место практики, умноженное на внедрение новейших стоматологических методик и авторитет среди коллег и пациентов.

Методические данные Шастин Евгений Николаевич, стоматологическая клиника «Дентик Люкс», Россия, Краснодар Shastin Eugeniy Nikolaevich, dental Clinic «Dentik Lux», Krasnodar, Russian Federation 350015, Россия, г. Краснодар, ул. Северная, 400 / ул. Янковского, 170 Тел. +7 (861) 210-10-03 e-mail: info@denticlux.ru Аннотация. В данной статье рассматривается вопрос об успехе стоматологической практики. Автор рассказывает, какие ошибки не следует допускать при выборе способов увеличения базы пациентов и дохода. В заключении предлагается рассмотреть 3 фактора, определяющих направление развития карьеры врача- стоматолога.

Abstract. Question about success of dental practice is considered in this article. The author tells about mistakes which should be avoided while choosing methods of increase of patient base and income. In conclusion we propose to consider 3 factors which define the direction of development of dentist's career. Ключевые слова: успех стоматологической практики; новые пациенты; хорошее место практики; новый уникальный метод; качественное лечение.

Key words: success of dental practice; new patients; good place for practice; new unique method; qualified treatment.

70

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА СТОМАТОЛОГИЯ В ИНТЕРНЕТЕ

Должен ли сайт клиники быть адаптивным Adaptive clinic site: pros and cons

В. И. Казаков генеральный директор компании «ПОИСКПРОМЕД»

И

сторически сложилось, что при создании сайта клиники разработчик в первую очередь думает о так называемой десктопной версии, которая предназначена для больших экранов. Но сегодня все большую популярность набирает концепция Mobile First — «сначала мобильные». Это связано со взрывным ростом количества смартфонов и активностью их пользователей. На долю мобильного трафика приходится более 30 % просмотров сайтов.

Концепция Mobile First изменила формат первичного знакомства с клиникой. Не секрет, что пациенты часто узнают о стоматологии друг от друга. Во время разговора человек при помощи смартфона может мгновенно зайти на ваш сайт и оценить его. В сочетании с позитивной рекомендацией это позволит с большой долей вероятности привлечь пациента. Именно поэтому концепция Mobile First стала популярна и сегодня разработчики сразу учитывают возможности смартфонов. Это справедливо и в отношении сайтов стоматологических клиник. Мобильная версия сайта просто необходима, если вы хотите привлекать пациентов, используя потенциал интернета.

Мобильная адаптация — требование времени Сегодня с уверенностью можно сказать, что более трети посетителей сайтов клиники активно пользуются мобильными устройствами. Просматривая странички сайта с гаджета, они видят немного иную картину, чем пользователи у большого монитора компьютера. Стоит понимать, что именно на этом этапе пользователь принимает решение, нравится ему сайт или нет. Наиболее распространены следующие проблемы: слишком мелкий размер шриф-

та, искажение дизайна, неполное отображение некоторых элементов. Многие элементы десктопного дизайна и верстки просто технически невозможно перенести в мобильную версию. Необходимо максимально облегчить навигацию и устранить все факторы, которые помешают потенциальному пациенту оценить преимущества клиники и записаться на прием.

Адаптация существующего сайта Если вы потратили время и значительные средства на создание сайта, но не позаботились о мобильной версии, пользователи современных гаджетов не оценят ваших усилий. Сайт может просто не отобразиться либо навигация окажется слишком сложной, блоки будут отображаться не полностью. При грамотно проведенной мобильной адаптации сайт в автоматическом режиме подстраивается под размер экрана, что не требует от пользователя каких-либо дополнительных действий. Нередко для комфорта пользователя приходится скрывать многие элементы дизайна, которые несут декоративную функцию и при этом делают загрузку сайта более медленной. Провести адаптацию ресурса под мобильные устройства самостоятельно практически невозможно. Целесообразно воспользоваться услугами компании, которая занимается адаптацией сайтов, и предоставить ей доступ к вашему ресурсу. Работы по адаптации могут занять от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от сложности сайта, количества страниц и элементов.

Как оценить качество проведенной мобильной адаптации Самый просто вариант — сделать это при помощи своего смартфона. Однако это не позволит вам узнать, что увидят владельцы других моделей телефонов. Более полную картину можно получить при помощи специальных сервисов — эмуляторов. Их можно найти во всех распространенных браузерах. Проверка мобильной версии при помощи эмулятора бесплатна. Также добросовестный подрядчик сам продемонстрирует вам мобильную версию или подскажет, как вы можете проверить ее самостоятельно. На что обратить внимание: • Все страницы сайта должны загружаться легко и быстро.

• Блоки и контент не должны выходить за границы экрана по горизонтали.

АПРЕЛЬ, 2017, 4 (160)

71

Рис. 1. В современном ритме жизни пользователи все чаще заходят на сайт клиники с мобильных устройств.

Рис. 2. Сайт стоматологической клиники должен быть адаптивным и корректно отображаться на всех типах устройств.

•

решения. Это связано со сложностью привлечения новых клиентов и попыткой выдать низкую цену за главное конкурентное преимущество. Но кому, как не стоматологам, знать, чего стоит экономия. Все дело в том, что шаблоны сайтов берутся с иностранных ресурсов. Программное обеспечение мобильных телефонов, планшетов и браузеров за рубежом сильно отличается от используемого в России. Это приводит к фундаментальным конфликтам программного характера, когда сайт не может корректно отображаться на мобильных устройствах. Зачастую подобные ошибки не видны при беглом просмотре. Из-за того, что сроки создания сайтов на шаблонах составляют всего от 3 дней до нескольких недель, заказчик часто не успевает увидеть скрытые проблемы. Но со временем они обязательно проявятся. К сожалению, чаще всего устранить их не представляется возможным. Имеется два варианта решения проблемы: смириться с ней или переверстывать сайт под нормы российского программного обеспечения. Как следствие, экономия на начальном этапе обращается расходами в дальнейшем. А вот репутация клиники при плохой работе сайта и его некорректном отображении страдает, и подсчитать такой ущерб невозможно. Ведь в таких вещах, как здоровье человека, мелочей не бывает: пациент может решить, что, если клиника не смогла разобраться с сайтом, доверить ей лечение зубов будет по меньшей мере неосмотрительно.

•

Размер текста должен быть оптимальным для удобного чтения. Все формы («Запись на прием», «Вопрос доктору») должны корректно работать.

Создание адаптивного сайта с нуля Лучшее решение — позаботиться о корректном отображении сайта на всех устройствах еще до его создания. Вы должны сказать об этом разработчику, а также включить соответствующий пункт в договор. В противном случае вы не сможете предъявить какие-либо претензии относительно того, что сайт плохо выглядит на смартфоне. При разработке сайта, соответствующего подобным требованиям, будет создан адаптивный дизайн, который одинаково хорошо будет смотреться на экранах разного размера. Изменения коснутся и этапа верстки. Чтобы не получить непредсказуемый результат, понадобятся макеты дизайна с его отображениями на десктопе, планшете и мобильном устройстве. Говоря о технических особенностях адаптивной верстки, нужно подчеркнуть визуальное изменение блоков: в десктопной версии они присутствуют, а в мобильной могут отсутствовать. Безусловно, стоимость создания адаптивного сайта выше, чем обычного. Но при этом вы получите прогнозируемый результат и в дальнейшем не будете вкладывать средства в доработку и адаптацию ресурса.

Опасности создания сайта с использованием адаптивного шаблона Очень часто для уменьшения стоимости работ веб-студии предлагают использовать готовые шаблонные

Продвижение адаптивного сайта Наличие мобильной версии напрямую влияет на позиции сайта в выдаче поисковых систем «Яндекс» и Google. Дружественность сайта к мобильным устройствам — один

72

АВТОРСКАЯ КОЛОНКА СТОМАТОЛОГИЯ В ИНТЕРНЕТЕ

Принимая финальное решение, пользователь с высокой долей вероятности выберет полную версию сайта, где сможет детально изучить уровень оснащения кабинетов, компетенцию персонала.

Рис. 3. Мобильные технологии позволят клинике привлечь новых пациентов.

из важных факторов современного алгоритма. Если пользователь работает с поисковиком с мобильного устройства, система с 100%-ной вероятностью покажет ему сайт с адаптивным дизайном, динамической версткой страниц или полноценной мобильной версией. Таким образом, сам факт наличия адаптации положительно скажется на позициях сайта клиники и поможет увеличить аудиторию.

Отличия мобильной версии от декстопной На практике приходится сталкиваться с необходимостью оптимизации контента сайта для пользователей, заходящих с мобильных устройств. Следует учитывать, какая информация и блоки будут им полезны. Однако не нужно далеко заходить: мобильная версия все же не должна кардинально отличаться от основной. Как правило, в ней сохраняют все ключевые элементы: контактные данные, карту, список услуг, их стоимость, форму записи на прием. Размер текста на главной страничке лучше сократить, блоки с отзывами, видеоролики и другие подобные элементы — скрыть. Отказ от тяжелых, сложных интерактивных элементов позволяет повысить скорость загрузки, а значит сделать сайт более удобным для пользователя.

Смартфон — новый канал продаж Мобильная версия сайта стоматологической клиники позволит расширить охват аудитории, добиться больших успехов при продвижении и соответствовать требованиям времени. Также вы сможете свободно использовать новые рекламные каналы — мобильные объявления. Если вы используете контекстную рекламу, для вас это будет особенно актуально.

Несмотря на общий позитивный настрой, не стоит переоценивать роль мобильного трафика. Все же это не новый канал продаж, а дополнительное средство коммуникации. Принимая финальное решение, пользователь с высокой долей вероятности выберет полную версию сайта, где сможет детально изучить уровень оснащения кабинетов, компетенцию персонала и репутацию медицинского учреждения. Как показывают наши исследования, доля первичных посещений сайтов клиник с мобильных устройств растет. Но при этом звонки и заявки поступают все же с десктопной версии. В то же время именно мобильная версия поможет произвести правильное впечатление на пользователя и мотивирует его лучше ознакомиться сайтом клиники, а возможно, и записаться на прием.

Методические данные Казаков Валерий Иванович, компания «ПОИСКПРОМЕД», Россия, Москва Kazakov Valery Ivanovich, CEO «POISKPROMED», Russia, Moscow 143987, Московская область, г. Балашиха, микрорайон Железнодорожный, ул. Луговая, 9, корпус 2, кв. 85 Тел. +7 926 845-18-12 e-mail: info@поискпромед.рф Аннотация. Статья освещает проблему создания адаптивного сайта для стоматологической клиники. Концепция «сначала мобильные» сегодня становится все более распространенной. Уже около трети пользователей посещают сайты клиник, используя смартфон. Сайт современной клиники должен быть дружественным к мобильным устройст­ вам — это один из факторов успешного продвижения клиники в интернете.

Annotation. The article highlights the issue of adaptive website creation for dental clinic. The concept “mobile first” is becoming more common. Today about one-third of all users visit clinic websites using smartphone. The website of modern clinic should be mobile friendly – it is an important factor in clinic promotion. Ключевые слова: адаптивный дизайн, Mobile First, адаптация сайта, создание сайта.

Key words: adaptive Web-Design; Mobile First; Website adaptation; Website creation.

74

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Антикризисное продвижение сайта стоматологической клиники в сети интернет Crisis response measures for a dental clinic website promotion on the Internet

С

егодня не осталось никаких сомнений, что кризис присутствует на рынке стоматологии и уже затронул клиники, которые еще год назад уверенно стояли на ногах и не хотели верить тому, что и их может коснуться снижение потока пациентов. Однако это случилось, и руководителям приходится принимать антикризисную стратегию. Какие шаги предпринять, а что ни в коем случае нельзя делать в условиях кризиса, мы разберем в этой статье.

Ю.В. Клоуда руководитель экспертного журнала о стоматологии Startsmile.ru и агентст­ва стоматологического маркетинга Skydental.ru

Продвижение в условиях кризиса Как правило, при сокращении финансирования под топор попадает именно отдел продвижения. Это в корне неверная стратегия. Дело в том, что количество платежеспособных пациентов сокращается, да и те, что остались, готовы лишь на неотложное лечение, откладывая на потом сугубо эстетические меры. Заполучить этих пациентов — первостепенная задача клиники, которая хочет удержаться на рынке, ведь за счет уже существующих клиентов, которые к тому же начинают экономить средства и реже обращаться за стоматологической помощью, устоять не получится. В этих условиях следует мобилизировать ресурсы и продумать бюджетные, но эффективные каналы продвижения, актуальные в долгосрочной перспективе.

Источники пациентов в сети интернет В интернете есть три основных источника привлечения пациентов. Это контекстная реклама, органическая выдача в поисковых сетях (SEO), размещение на агрегаторах. Кроме того, следует выделить социальные сети и всевозможную рекламу в онлайновых СМИ. Разберем каждый инструмент отдельно.

Контекстная реклама vs SEO

Скрытый, партизанский, или краудмаркетинг заключается в том, что профессио­налы ищут горячие запросы от потен­циальных пациентов на форумах, в комментариях, социаль­ных сетях.

В условиях кризиса, когда требуется максимально эффективное использование средств, контекстная реклама значительно проигрывает. Размещение вверху или внизу поисковой выдачи с пометкой «реклама» — это дорого и кратковременно: как только вы перестаете платить, вы тут же теряете эти позиции. По сравнению с этим инструментом SEO работает в долгосрочной перспективе, хотя вывод на первые страницы поиска потребует времени — от пяти до восьми месяцев. При этом стоимость клика по сравнению с контекстной рекламой будет в разы меньше, особенно если учитывать топовые запросы вроде имплантации зубов, на которые в контексте цена за клик достигает двух-трех тысяч рублей. Контекстная реклама в кризис может быть использована только по некоторым запросам, ключевым для жизнедеятельности клиники. Для любой категории клиники сегодня главенствует вопрос цены. Один из самых популярных запросов в поиске — «качественно и недорого». Конечно, его обязательно следует учесть при работе над SEO своего сайта. При этом, если стоматологии экономи бизнес-класса могут себе позволить размещать на своем сайте баннеры с указателями «низкая цена», «недорого» и другими подобными, то в категориях бизнес-плюс и премиум

76

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Аудитория мобильного интернета 57,3

58,2

Cентябрь Октябрь 2015

2015

58,2

58,9

Ноябрь

Декабрь

2015

2015

59,3

59,9

Январь Февраль 2016

2016

62,2

62,7

63,0

63,4

63,8

60,6

61,1

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

2016

2016

2016

2016

2016

2016

2016

63,8 млн чел.

(74 % пользователей Рунета), или каждый второй житель России, пользуется мобильным интернетом

Источник: TNS Web Index УИ, Россия (города 0+, 12+ лет), monthly reach (млн чел.), моб. устройства

это недопустимо. VIP-стоматологии могут позиционировать комплексное решение вопроса, цену под ключ, учитывающую все необходимые манипуляции.

Экспертные площадки Своеобразный компромисс между долгосрочными инвестициями в будущее и мгновенным контекстом — порталы-агрегаторы. Это тематические ресурсы о красоте или стоматологии, которые предлагают возможность размещения на их страницах полноценной информации о вашей клинике без пометки «реклама». Эти порталы уже стоят в топе органической поисковой выдачи, и ваша клиника за счет этого размещения также появляется на первых страницах, даже если вы только начали оптимизировать свой сайт к поисковым устройствам. Экспертные площадки дают еще одну выгоду. Дело в том, что люди больше доверяют информации, опубликованной не на самом сайте клиники, с которой они еще не знакомы, а на сторонних ресурсах, где также размещаются и отзывы пациентов, которые, опять же, вызывают больше доверия.

Краудмаркетинг Скрытый, партизанский, или краудмаркетинг заключается в том, что профессионалы ищут горячие запросы от потенциальных пациентов на форумах, в комментариях, социальных сетях и отвечают на них, аккуратно рекомендуя вашу клинику человеку, которому нужна определенная услуга. Очень важно работать именно с профессионалами, которые смогут действительно скрыто порекомендовать врача или клинику, чтобы посетители не заподозрили рекламы. Эффективность такого инструмента при грамотном исполнении высока: вы получаете лояльного пациента с насущным вопросом, требующим немедленного решения.

Слишком долгая загрузка или неудобочитаемость сайта при подгрузке с мобильных устройств дают немедленный отказ: посетитель просто не будет ждать загрузки страниц.

Социальные сети В отличие от контекстной рекламы, социальные сети работают не по конкретным запросам, а по охвату аудитории, которую можно выделить по нужным параметрам: полу, возрасту, месту работы или жительства, профессии и даже доходу. Вы можете выбрать людей, которые живут рядом с вашей клиникой, работают, четко сегментировать их по возрасту, полу, семейному положению и тем самым максимально захватить свою предполагаемую целевую аудиторию. В соцсетях россияне проводят до 48 % времени в интернете, где не только общаются друг с другом, но и делают крупные покупки в виде загородной недвижимости, автомобилей, не говоря уже о мебели и других вещах. Здесь же они ищут ответы на вопросы, в том числе о здоровье. Социальные сети — идеальная площадка для повышения лояльности пациентов, их знакомства с клиникой и ее персоналом, проведения консультационных дней и других активностей, призванных повысить лояльность пациентов (TNS WEB-Index, Россия 700k+, сентябрь 2016).

78

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Россия, 700k+, 100 % = время в десктопном / мобильном Интернете за месяц, топ-3 Мобильный Интернет 25–34

12–24

соцсети

видео

Десктопный интернет 35–64

музыка

25–34

12–24

почта

браузеры

игры

35–64

мессенджеры

Источник: TNS BEB-Index, Россия, 700k+, сентябрь-2016, % от общего времени в интернете за месяц при выходе с указанного устройства, по мобильному статистика только по приложениям, без учета времени, проведенного в офлайновых тематических группах

Адаптивный дизайн

Неудобочитаемость сайта с маленького экрана ведет к моментальному закрытию страницы и переключению на более приятный сайт (то есть сайт конкурентов) в отношении быстроты загрузок.

С каждым годом число пользователей интернетом с мобильных устройств увеличивается, и сегодня в зависимости от возраста достигает от 70 % в категории от 25 до 44 и до 90 % в возрасте до 25 лет (TNS WEB Index УИ, Россия 0+, Monthly reach, % от населения указанного возраста). При этом за год количество пользователей мобильного интернета выросло на 6,5 млн человек (TNS WEB Index УИ, Россия (города 0+, 12+ лет), Monthly reach (млн человек), моб. устройства). Поэтому, запуская рекламу в интернете, SEO или занимаясь социальными сетями, следует обратить внимание на адаптацию своего сайта к современным реалиям. Слишком долгая загрузка или неудобочитаемость сайта при подгрузке с мобильных устройств дают немедленный отказ: посетитель просто не будет ждать загрузки страницы или пытаться разобрать мелкий и неудобный шрифт. Неудобочитаемость сайта с маленького экрана ведет к моментальному закрытию страницы и переключению на более приятный сайт (то есть сайт конкурентов) в отношении быстроты загрузки, размера и цвета шрифта, качества дизайна в целом. Конечно, адаптивный дизайн — это дополнительный объем работы для разработчиков, а значит более высокая цена для заказчика, но, если мыслить стратегически, следует учесть долговременную актуальность такого сайта и возможности для продвижения на самых разных площадках, учитывая социальные сети, которыми чаще всего пользуются именно с мобильных устройств.

Прямая реклама vs пиар-продвижение С одной стороны, рекламные сообщения, напечатанные на выбранных площадках, — это просто и быстро, хотя и дорого. С другой стороны, потенциальные пациенты клиник категорий премиум и бизнес-плюс принимают решение об обращении лишь после подтверждения экспертности того или иного врача в СМИ. Это достигается сравнительно недорогими методами пиар-поддержки, которая подразумевает публикации в СМИ, размещаемые на безвозмездной основе. Таким образом, ваши затраты на пакет пиар-поддержки пятикратно окупаются уже в первый месяц работы. Кризис — это возможность проанализировать предыдущую деятельность по продвижению и выделить наиболее эффективные каналы. В этот трудный период следует действовать особенно продуманно и осторожно. Если вы до сих пор не пред-

80

СВОЙ БИЗНЕС МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Главное устройство зависит от возраста пользователей Россия, 0+, в % от населения указанного возраста 12–24 mobile>desktop

25–44 mobile>desktop

45+ По-прежнему mobile<desktop

100

100

100

80

80

80

60

60

60

40

40

40

20

20

20

0

0 апрель — сентябрь 2015

июль — декабрь 2015

октябрь январь — апрель — сентябрь июнь 2015 — 2016 2016 март 2016

0 апрель — сентябрь 2015

июль — декабрь 2015

октябрь январь — апрель — сентябрь июнь 2015 — 2016 2016 март 2016

апрель — сентябрь 2015

июль — декабрь 2015

октябрь январь — апрель — сентябрь июнь 2015 — 2016 2016 март 2016

Источник: TNS Web Index УИ, Россия, 0+, Monthly reach, % от населения указанного возраста

принимали действий по продвижению, не следует и дальше игнорировать эту деятельность. Обратите внимание на сравнительно низкозатратные инструменты. Если же вы вели определенную активность в этой области, то кризис для вас — это период, когда следует задуматься и выявить наиболее эффективные и недорогие механизмы, а также внедрить новые инструменты с идеальным соотношением между стоимостью и конечной стоимостью приведенного оттуда пациента.

Методические данные Клоуда Юлия Викторовна, экспертный журнал о стоматологии Startsmile.ru, агентст­ во стоматологического маркетинга Skydental, Россия, Москва Klouda Yulia Victorovna, expert magazine about stomatology Startsmile.ru, agency of dental marketing Skydental, Moscow, Russian Federation 119334, Россия, г. Москва, ул. Косыгина, 15, офис 24 Тел. +7 906 071-8-021 e-mail: pr1@skydental.ru

Дело в том, что количество платежеспособных пациентов сокращается, да и те, что остались, готовы лишь на неотложное лечение, откладывая на потом сугубо эстетические меры.

Аннотация. В статье речь идет о том, на какую маркетинговую активность направить усилия и бюджет в условиях кризиса, чтобы с одной стороны затратить минимальное количество средств, а с другой, получить максимальную эффективность от размещения, которая сохранит свою актуальность в долгосрочной перспективе.

Abstract. The paper tells where to start fostering the efforts to minimize the expenses on the one hand and to maximize the long-term effectiveness on the other in the field of the marketing activity and the budget. Ключевые слова: антикризисный PR; продвижение сайта в сети интернет; источники пациентов в сети интернет; эффективность контекстной рекламы в стоматологии; социальные сети для продвижения стоматологии; эффективное использование рекламного бюджета; бюджетные каналы продвижения; SEO в стоматологии.

Key words: аnti-crisis PR; website promotion on the Internet; patient sources on the Internet; efficiency of contextual advertising in dentistry; social networks for promoting dentistry; effective use of the advertising budget; budget promotion channels; SEO in dentistry.

DA 270 / DA 280 DIPLOMAT ADEPT

/

DIPLOMAT ADEPT

станьте ближе к своим пациентам...

Официальный дилер стоматологического оборудования DIPLOMAT в ЮФО

344010, г. Ростов-на-Дону, ул. Малюгиной, 220/84 Тел.: +7 (863) 206-66-86, +7 800 555 54 74, 8 800 555 54 74 Email: info@eurmeddon.ru www.eurmeddon.ru