Pediatría
Causas de deshidratación Las causas de deshidratación son las siguientes: • Aporte insuficiente o inadecuado de líquidos (fórmulas lácteas hipertónicas… • Pérdidas aumentadas: - Digestivas: diarrea, vómitos (como en la estenosis hipertrófica de píloro). - Renales: poliuria, diabetes insípida, hiperplasia suprarrenal congénita... - Cutáneas: fibrosis quística, quemaduras, etcétera. - Respiratorias: polipnea.
Tipos de deshidratación Los tipos de deshidratación son los siguientes (Tabla 25): • Deshidratación isotónica: es la forma más frecuente de deshidratación en los países desarrollados. Se afecta el espacio extracelular, por lo que, desde el punto de vista clínico, el signo del pliegue es positivo, las mucosas están secas, la fontanela algo deprimida, y por afectación del espacio vascular, presenta hipotensión y oliguria (Figura 19).
Como el espacio extracelular está relativamente protegido, el signo del pliegue es menos llamativo y no suele desembocar en shock. ISOTÓNICA
HIPOTÓNICA
HIPERTÓNICA
Pérdida
Agua = solutos
Solutos > agua
Agua > solutos
Osmolaridad
285 mOsm/l
< 270 mOsm/l
> 300 mOsm/l
Na
130-150 mEq/l
< 130 mEq/l
> 150 mEq/l
Clínica
· Mucosas secas · Pliegue + · Fontanela deprimida · Hipotensión · Oliguria
· · · · · ·
· Mucosas secas ++ · Sed · NRL (hemorragia subdural)
Mucosas secas + Pliegue ++ Fontanela deprimida + Hipotensión + Oliguria + Convulsiones
Tabla 25. Tipos de deshidratación
Grado de deshidratación El grado de deshidratación se corresponde con el porcentaje de peso corporal que se ha perdido, pues se asume que una pérdida aguda de peso corresponde a agua y electrólitos y no a masa corporal. En ocasiones no se dispone del dato de peso previo, por lo que es necesario recurrir a signos clínicos que, de forma indirecta, permiten estimar el grado de deshidratación. Se puede clasificar clínicamente en tres grados: • Leve o de primer grado: pérdida < 5% (niños) o < 3 % (lactantes). • Moderada o de segundo grado: pérdida 5-10% (niños) o 3-7 % (lactante). • Grave o de tercer grado: pérdida de > 10% (niños) o > 7 % (lactantes).
Tratamiento Una vez detectado y valorado el grado de deshidratación, este debe ser corregido considerando que al paciente se le han de aportar los líquidos y los electrólitos que ha perdido (déficit), los que necesita para su metabolismo basal (necesidades basales) y los que puede continuar perdiendo (pérdidas mantenidas). En un niño deshidratado, la mejor forma de valorar la respuesta al tratamiento es midiendo la diuresis, que aumentará progresivamente conforme se restaure el déficit hídrico.
Figura 19. Deshidratación. Signo del pliegue
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Deshidratación hipotónica (hiponatrémica o hipoosmolar): se afecta fundamentalmente el espacio extracelular, de forma más importante que en el caso anterior, por lo que los síntomas son similares, aunque de mayor gravedad. En algunos casos pueden aparecer convulsiones, como consecuencia de la hiperhidratación neuronal. Deshidratación hipertónica (hipernatrémica o hiperosomolar): se afecta fundamentalmente el compartimento intracelular. Las mucosas están más secas, aparece una sed intensa y fiebre. Son más característicos los signos de afectación neurológica: agitación, irritabilidad, hipertonía; en casos más graves, como consecuencia de la contracción de la masa encefálica, pueden elongarse los vasos intracraneales y provocar una hemorragia subdural.
La tendencia actual es usar, en la medida de lo posible, la rehidratación vía oral, por ser más adecuada y fisiológica, reservando la intravenosa cuando la v.o. esté contraindicada (deshidratación grave, inestabilidad hemodinámica, íleo paralítico o abdomen potencialmente quirúrgico, trastorno de conciencia o fracaso de la rehidratación oral). Durante la fase de rehidratación enteral, se dejará el niño a dieta y una vez esta esté resuelta, se reintroducirán los alimentos empezando por los lácteos: • Rehidratación oral: en los países desarrollados, se emplean soluciones hiposódicas (en casos moderados y en deshidrataciones hiponatrémicas es posible utilizar soluciones isotónicas). • Rehidratación intravenosa: el tipo de deshidratación marcará el tipo de fluido a utilizar y la rapidez de su administración. Es importante destacar que, en la hipertónica, se repondrá el déficit en 72 horas, con intención de conseguir un descenso lento de la natremia, dado el riesgo de mielinólisis central pontina asociado a una corrección demasiado rápida.
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