Manual CTO de Medicina y Cirugía
02 · Trastornos del estómago quirúrgicos
Factores de riesgo para complicación en paciente con úlcera
Hemorragia digestiva alta (melena, hematemesis) o rectorragia/hematoquecia, hipotensión o síndrome anémico
Sospecha de úlcera sangrante
· Estabilización hemodinámica · Tratamiento endoscópico combinado · Cirugía de control de daños (punto hemostático) inestabilidad hemodinámica no remontable o sangrado arterial activo y recidiva tras intentos
Dolor súbito epigástrico + irritación peritoneal (abdomen en tabla)
Sospecha de perforación ulcerosa
· Pacientes estables, sin fuga y H. pylori negativo: conservador · La mayoría de los pacientes necesita cirugía: - Cierre de la perforación con parche de epiplon - Lavado de la cavidad
Sólo si el paciente está estable se asocia cirugía definitiva: VT y PP
Figura 22. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de las complicaciones ulcerosas más frecuentes
Aproximadamente, el 25% de los pacientes con úlcera péptica presenta a lo largo de su evolución una complicación grave (Figura 22). La perforación es la indicación más habitual de cirugía (pese a ser la segunda complicación en frecuencia), seguida de la hemorragia (la complicación más común de la UGD) y, cada vez más excepcionalmente, la obstrucción o estenosis pilórica. Su tratamiento, como norma general, consiste en solucionar la complicación en fase aguda (cierre simple en el perforado, hemostasia en el sangrante) y, posteriormente, comenzar la terapia de erradicación correspondiente.
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RECUERDA La cirugía más frecuente en la úlcera es la de sus complicaciones, constituyendo una intervención quirúrgica urgente.
Las complicaciones de la úlcera péptica pueden dividirse en: • Agudas: perforación y hemorragia. Requieren una actuación inmediata de urgencia. • Crónicas: obstrucción. Permiten realizar un protocolo de estudio y actuación. Hemorragia Las úlceras duodenales constituyen la principal causa de hemorragia digestiva alta (HDA). Las úlceras gástricas sangran con mayor frecuencia que las duodenales pero son menos prevalentes (por lo que son causa de HDA con menor frecuencia). Asimismo, la hemorragia gástrica tiene mayor mortalidad, debido a su menor tendencia a cesar el sangrado espontáneamente y a que se producen en personas de más edad. Se consideran factores de riesgo para el sangrado la edad, el consumo de AINE y la infección por H. pylori. Por ello, es imperativo la erradicación del H. pylori en portadores, y la prevención con IBH (siendo de segunda elección los antiH2) en los pacientes que consumen AINE de forma crónica. El sangrado suele ser indoloro, y se manifiesta mediante hematemesis, melenas, síndrome anémico o hematoquecia en paciente con historia de úlcera péptica, siendo la manifestación inicial más frecuente la asociación conjunta de hematemesis y melenas. Si el sangrado es muy intenso, aparecen signos de descompensación hemodinámica, comenzando por la taquicardia, y después la hipotensión y el shock. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia. La primera medida ante un sangrado digestivo es la estabilización hemodinámica del
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paciente. El 80% de los pacientes ingresados por una hemorragia de una úlcera duodenal deja de sangrar espontáneamente en las ocho primeras horas desde su ingreso. Si hay que utilizar tratamiento erradicador, se inicia coincidiendo con la introducción de la alimentación oral. Se han identificado algunos factores clínicos que evidencian un mayor riesgo de resangrado y mortalidad: • Edad y comorbilidad. A mayor edad y presencia de comorbilidad, existe un mayor riesgo de muerte. • Cirrosis. Su presencia eleva el fallo de las terapias endoscópicas y la necesidad de transfusión. • Estado de shock (taquicardia e hipotensión) y sangrado continuo inicial. Incrementan el riesgo de mortalidad y la necesidad de cirugía. • Hematemesis y hematoquecia.
Estos pacientes se benefician del ingreso hospitalario y del manejo multidisciplinar precoz. Ante un paciente sangrante, se debe solicitar una analítica completa, con pruebas cruzadas. La elevación de la urea sanguínea se ha asociado a la necesidad de intervención. La endoscopia ha demostrado su elevado valor para identificar la lesión responsable de la hemorragia y establecer el pronóstico. Además, permite aplicar un tratamiento hemostático si está indicado. El lavado gástrico puede ser negativo en pacientes con sangrado, siendo de segunda elección para descartar un sangrado digestivo. Su realización precoz (antes de 24 horas desde el episodio de sangrado) supondrá diversas ventajas: identificar a aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y que pueden ser dados de alta precozmente; aplicar, en pacientes con lesiones de alto riesgo, un tratamiento hemostático (disminuyendo la recidiva hemorrágica, la necesidad de cirugía y transfusiones y la mortalidad).
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RECUERDA Ante la sospecha clínica de sangrado ulceroso la prueba de elección es la endoscopia. La endoscopia precoz en pacientes con sangrado activo disminuye la morbimortalidad.
Por lo que respecta al tratamiento, el 80% de los sangrados por úlcera péptica cede espontáneamente. Para valorar el riesgo de las úlceras pépticas sangrantes, se dispone de la clasificación endoscópica de Forrest (véase Sección de Digestivo): • En los pacientes con lesiones de alto riesgo, está indicada la administración de IBP por vía intravenosa, el ingreso hospitalario y, siempre, el tratamiento endoscópico (en cuanto a eficacia es válido cualquiera de ellos –adrenalina o esclerosantes, hemoclips, métodos térmicos-, pero la inyección de esclerosantes se asocia a un riesgo mayor de complicaciones en comparación con la adrenalina; asimismo la combinación de dos métodos -adrenalina y esclerosante, adrenalina y hemoclip, etc.- es superior a la monoterapia y no incrementa el número de complicaciones). • En las lesiones de bajo riesgo, no está indicado el tratamiento endoscópico y los pacientes son candidatos al alta hospitalaria precoz con tratamiento con IBP vía oral.