Manual CTO de Medicina y Cirugía
30 · Cirugía minimamente invasiva
Los beneficios de la laparoscopia actualmente son bien reconocidos (Tabla 86), pero también presenta algunos inconvenientes y contraindicaciones (Tabla 87). · · · · · · · · · · ·
Menor agresión quirúrgica Menor reacción inflamatoria Menor inmunodepresión perioperatoria Amplia visión del campo quirúrgico (mejor que en cirugía abierta, sobre todo para pacientes obesos) En ocasiones, menor tiempo operatorio Menor dolor posoperatorio (menos atelectasia por ventilación superficial antiálgica) Menor íleo paralítico y, en general, menos complicaciones posoperatorias Menor morbilidad asociada a la herida quirúrgica (seroma, infección, eventración, evisceración) Menos adherencias intraabdominales Rápida recuperación (menor estancia hospitalaria) Mayor satisfacción estética
Tabla 86. Ventajas del abordaje laparoscópico
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Necesidad de tecnología adecuada - encarecimiento del procedimiento Necesidad de un adiestramiento específico por parte del cirujano En ocasiones, mayor tiempo operatorio Peor retorno venoso por hiperpresión abdominal Mayor riesgo de trombosis venosa profunda. Riesgo en estados de hipercoagulabilidad (contraindicación relativa) Falsa sensación de hemostasia correcta por hiperpresión intraabdominal Riesgo en pacientes con coagulopatía (contraindicación relativa) Absorción de CO2: hipercapnia. Riesgo en cardiópatas graves y EPOC (contraindicación relativa o absoluta, según los casos) Riesgo de perforación al entrar, si hay asas dilatadas (contraindicación relativa en casos de obstrucción intestinal) Dificultada por cirugías abdominales previas (contraindicación relativa) Situación de extrema urgencia (contraindicación absoluta)
Tabla 87. Inconvenientes y contraindicaciones de la laparoscopia
Dado que la laparoscopia no es sino un abordaje alternativo a la laparotomía, no deben modificarse las indicaciones quirúrgicas ni las técnicas realizadas. De hecho, si la laparoscopia no puede o no debe proseguir por problemas anatómicos, técnicos o por complicaciones intraoperatorias, se procede a una laparotomía (reconversión del procedimiento). Las aplicaciones actuales del abordaje laparoscópico son multitud y aumentan progresivamente, por lo que existen situaciones en las que constituye el abordaje de primera elección (Tabla 88). Además de las posibles complicaciones generales asociadas a cualquier procedimiento quirúrgico, aparecen algunas otras específicas del abordaje laparoscópico, aunque son generalmente infrecuentes: • Dolor de hombro (es un dolor referido, por irritación diafragmática; cede en 2-3 días). Es algo más frecuente que las demás. • Enfisema subcutáneo (por difusión del neumoperitoneo). • Embolia gaseosa (por introducción de aire en un vaso venoso lesionado). • Arritmias (por la alteración del retorno venoso y la hiperpresión abdominal que afecta al pericardio). • Acidosis respiratoria (por absorción del CO2). • Neumotórax (por lesión frénica).
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RECUERDA La laparoscopia constituye el abordaje alternativo a la cirugía abierta (laparotomía) en el abdomen. Consiste en efectuar las mismas técnicas quirúrgicas de la cirugía abierta mediante la realización de un número (variable según la técnica) de incisiones (de 2-12 mm) en el abdomen, a través de las que se introducen una cámara y el instrumental quirúrgico específico.
TÉCNICAS DONDE LA LAPAROSCOPIA ES DE PRIMERA ELECCIÓN · · · ·
Colecistectomía Funduplicatura por RGE Ligadura tubárica (salpingoclasia) Técnica diagnóstica (dolor abdominal crónico, evaluación oncológica preoperatoria, herida por arma blanca) · Acalasia TÉCNICAS DONDE LA LAPAROSCOPIA ESTÁ AMPLIAMENTE ACEPTADA · · · · · · · · · ·
Esplenectomía por patología benigna Colectomía por patología benigna Apendicectomía (obesos o mujeres en edad fértil) Adrenalectomía por tumor < 6-8 cm Cirugía de la obesidad Sutura de úlcera duodenal perforada Hernioplastia inguinal Exploración de la vía biliar por coledocolitiasis Histerectomía Cirugías por incontinencia urinaria asociada a cistocele
Tabla 88. Técnicas laparoscópicas en la actualidad
30.2. NOTES Tal es el acrónimo de Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery, o cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales. Engloba una gama de procedimientos endoscopicoquirúrgicos que poseen el potencial de ser menos invasivos que la cirugía laparoscópica. Básicamente, consiste en el acceso a la cavidad peritoneal a través de algún orificio natural, ya sea del tubo digestivo (estómago, colon), de la vagina o vejiga urinaria; y se realiza la intervención quirúrgica mediante un endoscopio flexible.
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RECUERDA La aplicación de esta técnica requiere una estricta colaboración entre cirujanos y endoscopistas.
Las ventajas de esta técnica son las siguientes: • Ausencia de cicatrices. • Menos infecciones. • Recuperación rápida sin dolor. • Rápida recuperación del íleo paralítico. • Menos adherencias. • Mejor acceso en las indicaciones por la obesidad. Básicamente, se trata de pinchar en el estómago, dilatar la incisión con un balón, pasar con la endoscopia a la cavidad peritoneal y, finalmente, cerrar la incisión gástrica dilatada. Por otra parte, desde mayo de 2000 se han ido incrementando las indicaciones y posibilidades: • Realización de laparoscopia. • Apendicectomía. • Colecistectomía. • Ligadura de trompas. Entre las posibles complicaciones figuran: • Hemorragias. • Perforaciones intestinales. • Traumatismo esplénico. Se debe tener en cuenta que muchas de ellas pueden requerir, para su resolución, un abordaje quirúrgico abierto. Esta técnica se encuentra aún en fase de desarrollo.