Cirugía general Los objetivos primordiales de la cirugía de la pancreatitis crónica son aliviar el dolor y preservar la función endocrina y exocrina. Previamente a la cirugía, debe realizarse una TC y CPRE. La elección de la técnica depende de la localización del foco de pancreatitis y del tamaño del conducto pancreático. Las distintas técnicas quirúrgicas (Tabla 55 y Figura 91) son: • Cirugía descompresiva: - Pancreatico-yeyunostomía latero-lateral de Puestow o de Frey. Es de elección cuando hay un conducto de Wirsung dilatado de forma difusa (si la estenosis es corta y proximal, se prefiere colocar stent por CPRE). No mejora la disfunción pancreática endocrina y exocrina previa, pero alivia el dolor y retrasa el deterioro funcional progresivo. - Esfinteroplastia. Puede ser útil en el orificio pancreático principal de aquellos pacientes en los que se encuentre el raro caso de obstrucción focal del orificio ampular. También es útil en los pacientes con pancreatitis recidivante asociada a páncreas divisum. Sin embargo, los resultados son menos favorables en enfermos con páncreas divisum y pancreatitis crónica bien establecida. Por tanto, la esfinteroplastia no es una opción muy válida en el alivio del dolor en pacientes con pancreatitis crónica. TÉCNICAS Derivativas
En desuso, no trata la cabeza
Resectivas
· Cuerpo-cola: pancreatectomía izquierda o corporocaudal · Cabeza: DPC clásica (Whipple) o con preservación pilórica (Traverso) o resección cabeza con preservación duodenal (Beger o Berna)
· En pancreatitis localizadas en cuerpo y cola · Afectación de la cabeza sin dilatación del Wirsung
Resección limitada cabeza y derivación pancreática: Puestow o Frey
Afectación de la cabeza con dilatación del Wirsung de forma difusa (si la estenosis es corta y proximal, se prefiere colocar stent por CPRE)
Pancreatectomía total o del 90% con preservación duodenal y esplénica y autotrasplante de islotes
Fracaso de todo lo anterior o en pancreatitis extensas sin dilatación del conducto pancreático
Otras
•
Cirugía resectiva. En pancreatitis limitadas a un segmento (cabeza, cuerpo o cola), la pancreatectomía parcial puede aportar beneficios. En pancreatitis extensas sin dilatación del conducto pancreático pancreático, puede ser necesaria una pancreatectomía subtotal (95% del parénquima), pero tiene elevado riesgo por la diabetes insulinodependiente posoperatoria de difícil control. En caso de pancreatitis que afecta exclusivamente a la cabeza de páncreas sin dilatación del conducto, está indicada una resección de la misma, con o sin duodenectomía (Whipple o Beger, respectivamente). Ablación de la transmisión neuronal. En general, los resultados son satisfactorios en los primeros seis meses, pero su efectividad disminuye con el tiempo. Hay dos modalidades: - Bloqueo o neurolisis del plexo celiaco por ecoendoscopia. - Esplecnicectomía toracoscópica.
INDICACIONES
Pancreático-yeyunostomía de Partington-Rochelle
Mixtas
•
Tabla 55. Técnicas quirúrgicas en la pancreatitis crónica
Figura 91. Pancreático-yeyunostomía de Partington-Rochelle
Casos clínicos representativos Varón de 60 años, bebedor de más de 100 g/día de alcohol desde los 20 años, con cuadros recurrentes de dolor posprandial intenso en piso abdominal superior derecho, desde hace 10 años. Durante estos episodios, la
1) Disminuir la ingesta de grasas y proteínas. 2) Aumentar la dosis de enzimas pancreáticas, suspendiendo la alcalinización del medio intestinal.
determinación de enzimas pancreáticas en sangre son normales. La TC ab-
3) Dilatación por vía endoscópica e instalación de prótesis en el conducto de
dominal muestra microcalcificaciones en la porción cefálica del páncreas, sin otros hallazgos. La pancreatografía retrógrada endoscópica muestra estenosis del conducto de Wirsung a nivel céfalo-corporal. El enfermo ha dejado el alcohol hace 3 años y está en tratamiento con reemplazamiento
Wirsung. 4) Duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica RC: 4
enzimático, alcalinos y 60 mg de sulfato mórfico al día. ¿Cuál de los propuestos sería el tratamiento más adecuado?
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