Cirugía general
Diagnóstico • •
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TAC. Diagnostica la masa y hace el estudio de extensión. Es la prueba de elección. Estudio gastroduodenal. Permite detectar compresión, desplazamiento e invasión de estructuras vecinas (signo del 3 invertido) que también puede verse en las pancreatitis. Ecografía. Diagnostica lesiones mayores de 2 cm y determina el estado de la vía biliar y la existencia de metástasis hepáticas. Actualmente, la ecografía endoscópica puede detectar tumores de menos de 2 cm y es muy útil para valorar resecabilidad. Asimismo permite la realización de una PAAF para obtener material citológico. La ecografía por laparoscopia es útil en el diagnóstico de extensión. CPRE. Test sensible, pero poco específico. Puede verse el signo del “doble conducto”. Permite, además, realizar citología del jugo pancreático. Algunos lo consideran el mejor método diagnóstico del cáncer de páncreas, ya que permite diferenciarlo de la pancreatitis crónica focal, pero otros estiman que la resonancia magnética cumple mejor esta tarea. Marcadores tumorales (sobre todo CA 19-9) son poco sensibles e inespecíficos, pero tienen valor pronóstico y utilidad en el seguimiento. Colangiopancreatoresonancia.
Figura 88. Duodenopancreatectomía cefálica (operación de Whipple) con preservación pilórica
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Tratamiento (Figura 89)
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La resecabilidad tumoral se valora mediante TC helicoidal con contraste (Tabla 49).
Tratamiento adyuvante tras la resección con quimioterapia: 5 FU y ácido folínico (leucovorin), y gemcitabina si contraindicación para 5 FU. Vigilar en la administración de gemcitabina: - Aparición de mielosupresión. - Usar con precaución en insuficiencia renal. - Monitorizar la hemólisis microangiopática.
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Tumores irresecables. El tratamiento es paliativo (generalmente con confirmación histológica). Las opciones de tratamiento estándar son: - Quimioterapia con gemcitabina o gemcitabina y erlotinib (inhibidor la actividad de la tirosina-cinasa de los HER1). - Procedimientos que alivian el dolor (por ejemplo, bloqueo celíaco o intrapleural), quimiorradiación, y apoyo terapéutico. - Tratamiento de la obstrucción biliar y digestiva: › Cirugía paliativa: a) Anastomosis o derivación quirúrgica biliodigestiva con hepático común o colédoco (generalmente si se descubre la irresecabilidad en el acto quirúrgico y se plantea una expectativa de vida superior a 6 meses). b) Gastroyeyunoanastomosis en obstrucciones duodenales.
· Afectación locorregional metastásica por vía portal: - Metástasis hepáticas - Metástasis ganglionares macroscópicas - Carcinomatosis peritoneal
· Enfermedad extrahepática Tabla 49. Esquema de los criterios de irresecabilidad
En función de los criterios descritos anteriormente se distingue: • Tumores resecables (no necesitan confirmación histológica). Suponen el 10-20%. En estos casos, la cirugía es potencialmente curativa, pudiéndose realizar: - Duodenopancreatectomía cefálica (operación de Whipple). Es el tratamiento de elección para tumores de la cabeza del páncreas, ampulomas y tumores periampulares. Presentan una elevada morbilidad (hemorragia, fístula pancreática) (Tabla 50 y Figura 88). TÉCNICA : RESECCIÓN DE CABEZA DEL PÁNCREAS JUNTO AL DUODENO Y RECONSTRUCCIÓN CON ASA DE YEYUNO. TRES ANASTOMOSIS 1. Pancreaticoyeyunal 2. Hepaticoyeyunal 3. Duodenoyeyunal (si preservación pilórica) o gastroyeyunal (si técnica clásica) La preservación pilórica evita el reflujo biliar y mejora la nutrición del paciente, pero produce un retraso en el vaciamiento gástrico junto con un menor margen de resección Tabla 50. Intervención de Whipple
RECUERDA La presencia de ganglio positivos a distancia se considera enfermedad irresecable.
• No se podrán operar aquellos tumores que presenten las características siguientes:
· Invasión vascular: - Arterial. Afectación de arteria mesentérica superior, tronco celíaco y arteria hepática - Venosa. Contacto del tumor con la vena porta superior al 50%
Pancreatectomía total. En carcinomas multicéntricos. Deja importantes secuelas metabólicas. Pancreatectomía distal. En tumores de cuerpo y cola (incluyen la esplenectomía). La afectación de los vasos esplénicos no contraindica la resección.
Son de elección, como el tratamiento paliativo de la ictericia, la colocación percutánea radiológica o endoscópica de prótesis biliares. Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica: - Ensayos clínicos que evalúan nuevos fármacos anticancerosos solos o en combinación con quimioterapia. El drenaje biliar en caso de ictericia no se debe indicar de forma sistemática, quedando reservado a las siguientes situaciones: - Preoperatorio: si existe colangitis, ictericia de larga evolución o demora quirúrgica (por ejemplo, por tratamiento neoadyuvante). - Paliativo.
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