FMRQ - Heures de travail et horaires de garde en 2009

TABLE DES MATIÈRES / TABLE OF CONTENTS

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LE MOT DU PRÉSIDENT / PRESIDENT’S MESSAGE DOSSIER – Heures de travail et horaires de garde en 2009

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Introduction

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1 — Les horaires de garde dans le monde

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2 — Des résultats de recherche probants

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3 — Au Québec aussi, ça change...

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4 — Bibliographie

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SPECIAL REPORT – Working hours and call duty schedules in 2009

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Introduction

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1 — Call duty schedules around the world

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2 — Compelling research findings

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3 — In Quebec, things are changing too

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4 — Bibliography

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Rédaction Fédération des médecins résidents du Québec Conception graphique, infographie et publicité Diane Goulet Graphisme enr.

ISBN / ISSN :

Convention de la poste / Publication : 1484699 Retourner toute correspondance ne pouvant être livrée au Canada à : Fédération des médecins résidents du Québec 630, rue Sherbrooke Ouest, bureau 510 Montréal (Québec) H3A 1E4 Téléphone : 514 282-0256 ou 1 800 465-0215 Télécopieur : 514 282-0471 Site Internet : www.fmrq.qc.ca Courriel : fmrq@fmrq.qc.ca Abonnement annuel : 20 $

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Conseil de direction Yann Dazé, président Jean Archambault, secrétaire Marie-Andrée Girard, trésorière Personnel permanent Jean Gouin, directeur général Patrick Labelle, directeur administratif Jocelyne Carrier, coordonnatrice aux affaires pédagogiques Geneviève Coiteux, coordonnatrice – médecine familiale Marie Cotton-Montpetit, coordonnatrice aux effectifs médicaux Marie-Anik Laplante, coordonnatrice aux affaires syndicales Anna Beaudry, technicienne à l'administration Élise St-Pierre, technicienne à l'administration Vicki Portelance, technicienne à l'administration Edyta Zaniewska, commis à l'administration Véronique Bureau, secrétaire Conseiller juridique Me Jacques Castonguay Conseillère Johanne Carrier

MESSAGE DU PRÉSIDENT

Chères Collègues, Chers Collègues,

D « Notre Code de déontologie nous oblige à reconnaître et à respecter nos limites. »

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epuis le dépôt d’un grief portant sur les gardes de 24 heures en 2007, la Fédération a été amenée à remettre en question les normes établies et convenues dans l’entente collective quant à la limite des heures consécutives qu’un médecin résident peut travailler. La contestation de la validité de notre entente par un de nos collègues, sur la base de la Charte des droits et libertés de la personne du Québec et de la Charte canadienne des droits et libertés, a ravivé le débat dans les milieux de formation et au sein des associations de médecins résidents. Récemment, ce grief a été remplacé par des griefs collectifs déposés par trois associations de médecins résidents. Alors que ces griefs sur les horaires de garde sont toujours en arbitrage, nous avons décidé de pousser encore plus loin la démarche et de partager avec vous les plus récentes publications sur les tendances actuelles en matière d’heures de travail au sein des milieux de formation postdoctorale.

Comme médecins résidents, nous avons tous une responsabilité quant à la qualité des soins que nous dispensons à nos patients. Nous sommes soumis à un Code de déontologie qui régit notre pratique et nous oblige à reconnaître et à respecter nos limites. Nous devons donc nous assurer que nous sommes en mesure de dispenser des soins de qualité en tout temps. À cet égard, la limitation des heures de travail est un sujet de la plus haute importance. Mais n’allez pas croire que la limitation des heures de travail est une préoccupation essentiellement québécoise ou nord-américaine, elle est à l’ordre du jour partout dans le monde.

De plus en plus de recherches en témoignent d’ailleurs. En Grande-Bretagne, en Australie et en Nouvelle-Zélande, ainsi qu’aux États-Unis, pour ne nommer que ceux-là, les modèles privilégiés recommandent un maximum de 16 h consécutives de travail. D’ailleurs, au Québec, certains services ont déjà adopté ce type d’horaires, notamment en anesthésiologie, en pédiatrie et en médecine interne. Les médecins qui œuvrent à l’urgence sont aussi tenus de limiter leur journée de travail à 12 h, 16 h si la garde suit immédiatement une journée régulière de travail.

La médecine est une science de plus en plus vaste et complexe. Les connaissances, la technologie et les techniques ne cessent d’évoluer. Dans un tel contexte, certains médecins résidents craignent que la modification des horaires de travail et la réduction des heures de garde ne nécessitent une prolongation du temps de formation et que le nombre accru de transferts n’augmente le risque d’erreurs médicales. Mais plusieurs autres éléments viennent influencer les modèles de formation en médecine.

En effet, les organismes qui certifient les médecins au Canada travaillent présentement à revoir la formation médicale et proposent de nouvelles alternatives.

Certains suggèrent d’augmenter la durée des formations pour tenir compte de l’évolution des connaissances et techniques et rechercher toujours plus l’excellence dans des secteurs d’intervention pointus. D’autres préconisent une réduction du temps de formation avec un accent sur la polyvalence, pour assurer une meilleure accessibilité aux soins. D’autres encore proposent la mise en place d’une formation basée sur l’évaluation des compétences avec des examens d’étape permettant de déterminer la maîtrise des compétences pour un certain nombre d’aspects donnés liés à une spécialité, sans égard à la durée de la formation. Et, en parallèle, l’augmentation des cohortes et la réduction des capacités d’accueil motivent un recours de plus en plus fréquent à la formation par simulation.

« Une majorité de recherches font état

La formation médicale est en constante évolution et de plus en plus exigeante sur le plan scientifique, professionnel et personnel. Le réseau souffre toujours d’une pénurie importante d’effectifs médicaux et tous doivent mettre la main à la pâte. Mais ce n’est pas une raison pour ignorer une majorité de recherches qui font état de l’impact des gardes de 24 h sur la performance des médecins résidents au travail, sur leurs fonctions cognitives et sur leur santé.

de l’impact des

Il n’est pas si lointain le temps où les médecins résidents faisaient des gardes de 36 h à 48 h sans dormir. Nous avons fait un grand pas en établissant la limite à 24 h il y a quelques années. Mais la science elle-même nous dit que les gardes de 24 h ont un effet délétère sur la capacité d’apprentissage et sur la performance de nos médecins.

fonctions cognitives

Yann Dazé, M.D.

la performance des médecins résidents au travail, sur leurs et sur leur santé. »

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Nous avons le devoir de nous questionner sur les horaires auxquels nous soumettons nos médecins en formation. Le débat sur les horaires de garde constitue une priorité pour la FMRQ et il doit l’être aussi pour toute la profession médicale. Je vous invite à y participer activement!

gardes de 24 h sur

PRESIDENT’S MESSAGE

Dear Colleagues,

S

ince the filing in 2007 of a grievance concerning 24-hour call duty schedules, the Federation has been prompted to call into question the standards established and agreed to in the collective agreement concerning limitations on the number of consecutive hours medical residents may work. The challenge of our agreement’s validity by one of our colleagues, on the basis of the Quebec Charter of human rights and freedoms and the Canadian Charter of Rights and Freedoms, revived the debate in training sites and within the medical resident associations.

Recently, this grievance was superseded by collective grievances filed by three medical resident associations. While these grievances concerning call duty schedules are still in arbitration, we decided to take the process even farther and share with you the latest publications on current trends with respect to working hours within postgraduate education sites.

« Our Code of ethics governs our practice and requires us to acknowledge and respect our limitations. »

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As medical residents, we all have responsibility for the quality of the care we deliver to our patients. We are subject to a Code of Ethics which governs our practice and requires us to acknowledge and respect our limitations, so we have to ensure that we are in a position to provide quality care at all times. In that regard, the restriction on work hours is a topic of the utmost importance. But do not think the restriction on work hours is essentially a Quebec or North American concern – it is on the agenda around the world, as indeed may be seen from the growing body of research. In Great Britain, Australia and New Zealand, and in the USA, to name just those countries, the preferred models recommend a maximum of 16 consecutive hours of work. Indeed, in Quebec, some departments have already adopted this type of schedule, particularly in anaesthesiology, paediatrics and internal medicine. Physicians working in Emergency are also required to limit their working day to 12 hours, or 16 if their call duty immediately follows a regular work day.

Medicine is an increasingly vast and complex science. Knowledge, technology and techniques are constantly evolving. In that context, some medical residents are afraid that altering work schedules and reducing call duty hours will require the extension of training time and that the growing number of handoffs (transfers) will raise the risk of medical errors. But many other factors affect medical training models. In fact, the organizations which certify doctors in Canada are currently working on reviewing medical education and are proposing new alternatives. Some suggest increasing the duration of training to reflect evolving knowledge and techniques while looking even more for excellence in specific areas of intervention.

Others advocate reducing training time with emphasis on multi-skilling, to ensure better access to care. Yet others propose introducing training based on assessment of competencies with progress reviews to determine mastery of skills for a number of given aspects associated with a specialty, without regard for the duration of training. And at the same time, larger cohort size and reduced reception capacity lie behind the increasingly frequent recourse to training through simulation.

Medical training is constantly evolving and increasingly demanding in scientific, professional and personal terms. The health system is still suffering from a serious shortage of physician resources, and everyone has to do their part. But that is no reason for ignoring the majority of the research, which points to the impact of 24-hour call duty on medical residents’ performance at work, and their cognitive function and health.

It is not that long since medical residents did 36-48 hour call duty without sleep.

We took a large step forward in establishing the 24-hour limit a few years ago. But science itself tells us that 24-hour call duty periods have a negative impact on our doctors’ learning ability and performance.

We are duty-bound to question the schedules to which we subject our physicians-in-training. The debate on call duty schedules is a priority for the FMRQ, as it must also be for the entire medical profession. I invite you to take an active part in it!

« The majority of the research points to the impact of 24-hour call duty on medical residents’ performance at work, and their cognitive function and health. »

Yann Dazé, MD

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DOSSIER SPÉCIAL

>>> En Europe, le nombre d’heures maximal d’une semaine de travail a été établi à 48 h et à un maximum de 13 h consécutives par jour, avec au moins une pause durant cette période

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L

Introduction

es êtres humains privés de sommeil présentent une réduction de leur performance cognitive et de leur vigilance et une plus grande propension à faire des erreurs. Et, même si certaines personnes sont plus affectées que d’autres par le manque de sommeil, tous sont affectés négativement par un sommeil inadéquat. Les médecins résidents sont bien placés pour le savoir.

Les heures de travail et les horaires de garde auxquels sont soumis les médecins en formation postdoctorale sont remis en question depuis quelques années déjà et ce, à travers le monde. Aux États-Unis, on recommande un maximum de 80 h par semaine. En Nouvelle-Zélande, les autorités recommandent aux chirurgiens de limiter leurs gardes à 14 h et leur semaine de travail à 60 h. Enfin, en Europe, le nombre d’heures maximal d’une semaine de travail a été établi à 48 h et à un maximum de 13 h consécutives par jour, avec au moins une pause durant cette période.

Au Québec, la question est sur toutes lèvres, surtout depuis le dépôt d’un grief par un médecin résident en mai 2007. Le grief vise à contester la validité de l’entente collective de la FMRQ en ce qui a trait aux gardes de 24 h, en lien avec la Charte des droits et libertés de la personne du Québec et la Charte canadienne des droits et libertés. Mais l’intérêt de la Fédération des médecins résidents du Québec pour la limitation des heures de travail ne date pas d’hier. La limitation des horaires de garde à 24 h et des semaines de travail à 72 h a été le fruit de longues négociations et la FMRQ a toujours maintenu un suivi afin d’en assurer le respect, tout en poursuivant les recherches à ce sujet. Nous avons d’ailleurs publié périodiquement des recensions des écrits sur l’impact des heures de travail et des horaires de garde sur la performance, les fonctions cognitives et la santé des médecins résidents. La plus récente d’entre elles avait été publiée en octobre 2002. De plus, en 2005, le président de la Fédération a prononcé une conférence dans le cadre de la 1re Conférence internationale sur les heures de travail sécuritaires tenue en Nouvelle-Zélande.

Dans les pages qui suivent, nous ferons un tour d’horizon de la littérature scientifique publiée sur le sujet au cours des dernières années, tant sur le plan de la qualité des soins (erreurs médicales) et des conditions d’apprentissage, que de la santé des médecins résidents. Nous vous ferons part des avantages et des désavantages soulevés par des études récentes, tels que perçus par les différents milieux, que ce soit la réduction de l’exposition à des cas complexes ou à une diversité suffisante de cas, un appauvrissement de la qualité de la formation ou encore la prolongation de la durée de la formation.

DOSSIER SPÉCIAL

Nous vous présenterons aussi les mesures mises en place par différents organismes à travers le monde, notamment les recommandations récentes de l’Institute of Medicine of the National Academies aux États-Unis, les normes de pratique mises en place par le Royal Australasian College of Surgeons de Nouvelle-Zélande, et le projet Hospital at Night (HaN) piloté par le London Deanery en Grande-Bretagne.

Enfin, nous ferons quelques comparaisons sur les normes qui régissent d’autres professions et métiers en ce qui a trait au nombre maximal d’heures consécutives qui peuvent être faites et aux repos obligatoires entre chaque période de travail.

Ce document se veut un recueil de données scientifiques, mais aussi d’expériences sur le terrain. Nous vous ferons donc aussi partager l’expérience de médecins résidents qui ont eu l’occasion d’expérimenter des modèles de garde autres que ceux utilisés traditionnellement au Québec, comme des semaines de travail de nuit. Nous espérons que les informations qu’il contient vous permettront de comparer les différentes façons de faire et d’échanger sur les modèles proposés.

1>>> Les horaires de garde dans le monde

Aux États-Unis En décembre 2008, l’Institute of Medicine of the National Academies de Washington, D.C., publiait un document élaboré par le Committee on Optimizing Graduate Medical Training (Resident) Hours and Work Schedules to Improve Patient Safety. Ce volumineux rapport fait état de la nécessité pour les hôpitaux et les programmes de formation de revoir les modèles présentement en vigueur, en lien avec les horaires de travail (nombre maximal d’heures par semaine) et les horaires de garde.

doivent être modifiés, afin de préserver, voire d’améliorer la qualité du processus d’apprentissage qui est à la base de tout programme de résidence

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Les auteurs ont étudié la littérature scientifique en fonction de l’impact des horaires de garde sur la sécurité des patients ainsi que la relation entre les heures de travail, le manque de sommeil et la performance. Ceux-ci soutiennent que l’intensité de la résidence en médecine est partie intégrante du développement professionnel des médecins et est une préparation essentielle à la pratique. Toutefois, à la lumière des études réalisées récemment ou en cours, il appert que les modèles actuels doivent être modifiés, afin de préserver, voire d’améliorer la qualité du processus d’apprentissage qui est à la base de tout programme de résidence. Le comité a aussi évalué les divers aspects de la résidence au-delà des heures de garde, comme le processus éducatif et l’environnement de travail, afin d’identifier tous les moyens permettant d’améliorer l’apprentissage, d’assurer la valeur pédagogique de la résidence et de maximiser la valeur des heures de garde pour les patients.

Les modèles actuels

DOSSIER SPÉCIAL

Selon certains, les longues heures consacrées à la résidence sont nécessaires pour assurer une formation riche en expériences, qui permettent d’atteindre le niveau de compétence requis pour le diagnostic et le traitement de problèmes de santé complexes

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Les autorités américaines en matière de formation médicale avaient amorcé ce virage sur les heures de travail, il y a quelques années déjà. Les heures de travail des médecins résidents ont été mises en cause dans l’affaire Libby Zion, une jeune femme de 18 ans morte dans une salle d’urgence d’un hôpital de New York en 1984 et dont les parents avaient déposé une plainte alléguant que sa mort était due au fait que les médecins résidents qui l’avaient traitée étaient épuisés et insuffisamment supervisés. C’est à ce moment que la Commission Bell fut mise sur pied. Dans son rapport déposé en 1989, la Commission recommandait que les heures de garde des médecins résidents de l’État de New York soient limitées et qu’une meilleure supervision des médecins soit assurée. C’est ce qui a amené l’État de New York à adopter une loi en ce sens, et ce, malgré l’avis de plusieurs médecins enseignants à l’effet que les longues heures consacrées à la résidence sont nécessaires pour assurer une formation riche en expériences, qui permettent d’atteindre le niveau de compétence requis pour le diagnostic et le traitement de problèmes de santé complexes.

En 2000, un organisme à but non lucratif nommé Public Citizen a fait valoir ses revendications auprès de la U.S. Occupational Safety Health and Administration (OSHA) afin que les horaires de travail des médecins résidents soient réglementés.

De plus, le Congrès américain a déposé un projet de loi afin que le U.S. Department of Health and Human Services (HHS) établisse des règles pour limiter les heures de travail et amener les états à mettre en place un système de pénalités en cas de nonrespect de ces normes. Malheureusement, ces mesures législatives n’ont jamais été adoptées. En 2003, l’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) formulait pour sa part des orientations à l’échelle nationale visant à limiter la semaine de travail des médecins résidents américains dans toutes les spécialités à 80 h, dans le but d’optimiser la qualité des soins et la qualité de la formation.

Aujourd’hui, l’Institute of Medicine (IOM) va plus loin. En 1999, l’IOM avait publié un rapport intitulé « To Err is Human: Building a Safer Health System » qui traitait des erreurs médicales et soulevait des questions quant à l’impact des horaires de travail des médecins résidents sur le nombre d’erreurs médicales. Le rapport était à ce point inquiétant que le gouvernement américain a mandaté l’organisme afin qu’il étudie de plus près les horaires de garde et la formation des médecins résidents.

Les auteurs ont concentré leur revue des évidences scientifiques sur l’augmentation des opportunités de sommeil pour les médecins résidents, la prévention de privation de sommeil aiguë ou chronique et la réduction des erreurs médicales liées à la fatigue, plutôt que sur la simple réduction des heures de travail. On propose de revoir la formation pour chaque discipline et d’évaluer quelles tâches pourraient être effectuées par d’autres intervenants du réseau. L’Institut recommande, entre autres :

•

d’augmenter les opportunités de sommeil chaque jour en établissant des périodes de repos définies entre les périodes de travail;

•

d’augmenter le nombre et la régularité des jours de congé pour permettre la reprise du sommeil perdu et minimiser les effets négatifs du manque de sommeil chronique;

•

de limiter les heures de travail additionnelles payées en sus (moonlighting) à l’intérieur du nombre maximal d’heures permises par semaine;

•

d’offrir un transport sécuritaire aux médecins résidents trop fatigués pour conduire jusqu’à la maison après une garde.

DOSSIER SPÉCIAL

Le comité a également statué que la régulation des heures de travail et l’adhésion aux normes établies par l’ACGME ne seront pas suffisantes pour améliorer les conditions des médecins résidents et la sécurité des patients. D’autres changements devront aussi être apportés, comme la supervision directe des médecins résidents juniors, l’ajustement de la charge de travail des médecins résidents, l’offre d’un temps de supervision suffisant et l’amélioration du processus de transfert des patients.

Le comité a souligné par ailleurs la tension qui existe entre les objectifs pédagogiques de la résidence et les incitatifs économiques des établissements qui bénéficient du travail de médecins résidents à un tarif horaire beaucoup moindre que si le même travail était fait par d’autres professionnels, qualifiant cet élément de central dans l’attribution des responsabilités aux médecins résidents.

L’Institute of Medicine a émis un certain nombre de recommandations visant à promouvoir la sécurité des soins dispensés, à améliorer la qualité de la formation des médecins, à augmenter la sécurité pour les médecins résidents et le public, et encourage les milieux à mettre ces recommandations en vigueur à l’intérieur de 24 mois, soit d’ici la fin de 2010. Parmi ces recommandations, on retrouve les éléments suivants :

•

Le nombre d’heures maximal par semaine ne doit pas excéder 80 h en moyenne, sur 4 semaines;

•

Le nombre d’heures continues de travail ne doit pas excéder 16 h à moins qu’une pause de cinq (5) h de sommeil ininterrompu ne soit accordée entre 22 h et 8 h;

•

Un médecin résident ne peut admettre un nouveau patient après 16 h de travail continues;

•

Des gardes prolongées avec un intervalle de cinq (5) h de sommeil ne doivent pas être plus fréquentes qu’une fois toutes les trois nuits.

Selon l’IOM, la réduction des heures et de la charge de travail des médecins résidents ne signifie pas que la résidence doive être prolongée

On devrait utiliser davantage la formation par simulation

En Nouvelle-Zélande et en Australie En Nouvelle-Zélande et en Australie, nous sommes d’abord allés voir du côté des médecins résidents en chirurgie pour connaître l’impact des mesures qui ont été prises pour améliorer leurs conditions de travail il y a quelques années. Nous vous livrons ci-après les propos que nous avons recueillis auprès du docteur Matthew Peters, résident en chirurgie plastique en Nouvelle-Zélande et président de RACSTA, le Royal Australasian College of Surgeons Trainees’ Association.

et privilégier l’expérience clinique pendant que les patrons sont disponibles le jour

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L’Institute of Medicine propose également que les médecins résidents et le personnel reçoivent une formation sur les effets pervers du manque de sommeil et de la fatigue et sur l’importance de la prévention en cette matière. Il propose aussi d’intégrer les heures de moonlighting dans les 80 h de travail permises en moyenne par semaine sur une période de quatre (4) semaines. Les auteurs du rapport maintiennent que la réduction des heures et de la charge de travail des médecins résidents ne signifie pas que la résidence doive être prolongée, même si certaines disciplines pourraient décider de le faire. Ils sont plutôt d’avis que l’on devrait utiliser davantage la formation par simulation et privilégier l’expérience clinique pendant que les patrons sont disponibles le jour, plutôt que d’obliger les médecins résidents à faire des gardes de nuit, où ils sont souvent appelés à faire des tâches ayant peu de valeur pédagogique.

DOSSIER SPÉCIAL

« Malgré une volonté réelle de changer les choses, l’Australie et la Nouvelle-Zélande sont lentes à adopter les normes de travail édictées, le réseau résiste. »

« Seules les implications légales

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des conséquences des gardes de 24 h feront en sorte d’entraîner des changements notables. »

Il faut savoir qu’en 2007, le Royal Autralasian College of Surgeons a établi des normes pour tous les chirurgiens, incluant les médecins résidents et les fellows. Les Standards for Safe Working Hours and Conditions for Fellows, Surgical Trainees and International Medical Graduates limitent à 14 le nombre maximal d’heures consécutives de travail et recommande la limitation des quarts de travail à 10 h. Des pauses régulières sont suggérées durant la journée et un temps de sommeil de 8 h par 24 h est recommandé. On souligne également qu’un congé de 24 h devrait être offert pour chaque semaine de travail. Les quarts de nuit ne doivent pas dépasser 12 h, avec un maximum de 60 h par semaine, soit cinq quarts de travail. De plus, on soutient que les quarts de nuit doivent se faire sur une base d’une ou deux semaines, pour minimiser les fluctuations du cycle circadien. Plusieurs autres mesures comme du temps réservé pour les activités pédagogiques et de recherche, ou pour la participation à des réunions cliniques, comme les comités de mortalité-morbidité, sont recommandés dans le guide.

Le Dr Peters nous a d’abord indiqué que les changements sont à peine perceptibles dans les milieux de formation en Nouvelle-Zélande, où il est présentement en stage. Malgré une volonté réelle de changer les choses, l’Australie et la NouvelleZélande sont lentes à adopter les normes de travail édictées par le Collège des chirurgiens australasien, le réseau résiste. Dans son milieu de travail actuel, les médecins résidents travaillent en moyenne 80 h par semaine et sont de garde 1 journée sur 4. Mais, dans certains cas, les gardes reviennent encore aux trois et même aux deux jours. Les disciplines médicales peuvent plus facilement s’adapter à de nouveaux horaires selon lui, notamment en raison du fait qu’ils sont plus nombreux par programme. Il est donc plus facile d’organiser le travail en divisant la journée en quarts de 8 h ou 12 h . En chirurgie, les gardes de 24 h existent toujours et le congé du lendemain de garde n’est pas reconnu sur le terrain. Interrogé sur les pressions possibles provenant des patrons et obligeant, en quelque sorte, les médecins résidents à défier les normes établies par le Collège, le Dr Peters répond que lui et ses collègues ne sentent pas de pression indue du côté des patrons, c’est plutôt le travail qui est à faire qui motive les médecins résidents à travailler plus d’heures. Il faut répondre à la demande.

Le président de l’Association des médecins résidents en chirurgie d’Australasie souligne par ailleurs que chaque état d’Australie et de Nouvelle-Zélande a juridiction sur ses établissements et que cette structure peut avoir contribué à ralentir les progrès en ce sens. Il note toutefois que des lettres ont été publiées récemment dans les médias et ont ravivé le débat sur la question au sein de la population. Le docteur Peters croit que ce sont principalement les effets pervers de la fatigue, l’incidence des accidents de voiture et les erreurs médicales qui feront en sorte que les autorités prendront des mesures pour motiver et encadrer le changement. En terminant, le Dr Peters insiste pour dire que la volonté de modifier les choses est bel et bien présente dans le milieu. Malheureusement, seules les implications légales des conséquences des gardes de 24 h feront en sorte d’entraîner des changements notables.

Le président de l’Association de médecins résidents en chirurgie de l’Australasie nous a également confié que l’organisme réalise présentement un sondage auprès de ses membres sur la question deshoraires de travail et de leur impact sur la qualité de la formation médicale. Les résultats de cette étude devraient être rendus publics en

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janvier 2010.

Dre Alex Markwell, présidente sortante du Conseil des médecins résidents, Association médicale de l’Australie, a également accepté de nous parler de son expérience en matière de régulation des heures de garde et des heures de travail des médecins en formation. Elle note que l’énoncé de position du Royal Australasian College of Surgeons s’adresse principalement aux chirurgiens en exercice mais c’est, selon elle, un pas dans la bonne direction. À venir jusqu’à maintenant, la position du Collège australasien n’a pas eu un impact majeur sur le nombre d’heures de travail des médecins. Toutefois, elle a amené une prise de conscience qui a donné naissance à différentes initiatives sur la façon dont les gardes et le travail clinique sont organisés. Interrogée sur les changements apportés aux horaires de garde, elle souligne l’exemple d’un département d’orthopédie qui a cédulé un lendemain de garde après 24 h de travail consécutives. Toutefois, ce lendemain de garde n’est pris que lorsqu’il n’y a pas de clinique ou que le médecin ne sent pas qu’il va manquer des choses importantes s’il n’entre pas au travail. « Il semble assez aisé d’instaurer des mesures à travers le pays pour tous les médecins en formation, indique Dre Markwell, il est toutefois beaucoup plus difficile de les mettre en œuvre dans les hôpitaux. Il y a énormément de résistance au changement, poursuit-elle. Plusieurs médecins résidents séniors croient que les juniors devraient faire les mêmes heures de garde qu’eux.

Ils soutiennent que cela fait partie du rite de passage ».

Dre Markwell note que plusieurs médecins résidents veulent des heures de travail sécuritaires, mais ils ne veulent pas perdre l’exposition aux cas qui leur est nécessaire pour réussir leur formation. L’association a tout de même pu obtenir des autorités représentant les établissements et du gouvernement que les établissements soient tenus responsables si une erreur médicale survenait lorsqu’un médecin résident doit travailler malgré une très grande fatigue. Elle souligne également qu’il est très difficile de s’assurer que les mesures mises en place soient respectées. L’AMA publie des listes de garde sur son site Internet, elle fait également des campagnes d’information dans les médias afin d’informer le public des dangers des horaires prolongés de travail pour les médecins résidents.

Collège australasien n’a pas eu un impact majeur. Toutefois, elle a amené une prise de conscience. »

« Les établissements seront tenus responsables si une erreur médicale survenait lorsqu’un médecin résident doit travailler malgré une très grande fatigue. »

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Docteure Markwell conclut en soulignant que la pénurie de main-d’œuvre a été invoquée très souvent pour expliquer l’état de fatigue des médecins résidents et des médecins en général. Les infirmières assument un rôle de plus en plus important auprès des patients. Les assistants-médecins sont aussi une ressource qui est considérée mais, comme au Québec, elle n’existe pas en Australasie. Les étudiants en médecine, qui sont très nombreux, sont parfois utilisés comme aides pour combler les besoins. Elle croit que la réorganisation des horaires de travail peut faire une grande différence même avec des changements mineurs aux horaires de garde actuels. Elle note aussi une augmentation de l’utilisation des centres de simulation pour la formation initiale en chirurgie. « En somme, confie-t-elle, il y a beaucoup de petits changements qui peuvent faire une grande différence sur le niveau de fatigue des individus, même s’il y a une pénurie de main-d’œuvre médicale. L’autre grand enjeu consiste à changer la culture médicale, un défi de taille, mais une démarche essentielle, si nous voulons que toutes ces mesures fonctionnent ».

« La position du

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En Grande-Bretagne En 2004, la Directive européenne sur le temps de travail adoptée en Europe fixait à 48 h le nombre maximal d’heures de travail par semaine à compter d’août 2010. Les autorités proposaient un changement progressif, exigeant la réduction des heures à 58 h au plus tard le 31 juillet 2007 et laissant une période de grâce entre juillet 2007 et août 2008 à des horaires pouvant atteindre 52 h par semaine. Dans la foulée de cette directive, le London Deanery, l’organisme responsable de la formation médicale postdoctorale et de la formation en dentisterie à Londres, a mis sur pied le projet Hospital at Night (HaN).

« Hospital at Night a permis de réduire les heures de travail, tout en améliorant la qualité des soins, ainsi que de réduire le temps d’hospitalisation des patients et d’améliorer l’efficacité des traitements. »

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Le projet a été étendu à tous les établissements National Health Services (NHS) Trusts de Grande-Bretagne. Il visait à mettre en place des équipes multidisciplinaires, en identifiant des personnes-clés qui détiennent toutes les compétences nécessaires pour prendre en charge les quarts de soir et de nuit au sein d’un hôpital, ainsi qu’à mettre en place un système d’attribution des tâches qui optimise les expertises de chacun, avec la possibilité de joindre un médecin spécialiste dans une discipline autre pour les cas plus complexes, au besoin. Un sondage réalisé en Angleterre, au Pays de Galles et en Écosse en 2008 a permis de constater les effets bénéfiques du projet. Parmi les établissements ayant adopté le projet Hospital at Night, 86 % avaient nommé un leader clinique pour coordonner les soins, 84 % d’entre eux avaient mis en place un système structuré de transfert des patients pour assurer la continuité des soins, et 77 % avaient identifié une personne responsable des transferts.

Pour comprendre davantage les modalités de mise en œuvre et l’impact positif du projet Hospital at Night, nous avons communiqué avec Dre Wendy Reid, Postgraduate Dean, London Deanery, et National Clinical Lead d’HaN en Grande-Bretagne et Clinical Advisor, Department of Health for the Work Time Directive. Obstétriciennegynécologue et fellow du Collège royal des obstétriciens-gynécologues en GrandeBretagne, Dre Reid nous a dressé un tableau des plus positifs de cette expérience qui a permis de réduire les heures de travail, tout en améliorant la qualité des soins, ainsi que de réduire le temps d’hospitalisation des patients et d’améliorer l’efficacité des traitements. Selon la responsable du projet, les modifications qui ont été apportées depuis 2004 ont également permis d’identifier des façons plus efficaces de gérer les patients qui se présentent à l’urgence.

Le projet Hospital at Night a été mis sur pied afin de contrer l’absence fréquente des médecins résidents le jour, alors qu’ils sont en lendemain de garde, pendant que les patrons sont disponibles pour faire de l’enseignement, ainsi que pour assurer les meilleurs soins possibles aux patients hospitalisés durant la soirée et la nuit. Les médecins résidents travaillaient la nuit et dormaient quand ils le pouvaient, mais ils ne recevaient aucun enseignement durant cette période. Dre Reid souligne de plus que le nombre de médecins en formation versus celui des médecins enseignants était aussi de plus en plus élevé et disproportionné et affectait la qualité de la formation.

Au début des années 1990, il n’y avait plus de médecins disponibles pour enseigner aux médecins résidents la nuit.

Aujourd’hui, 75 % des établissements de soins aigus ont complété l’intégration du système Hospital at Night, et les médecins résidents ne doivent pas travailler plus de 48 h par semaine, ni plus de 13 h consécutives. Dre Reid note qu’il y a plusieurs modèles de gestion des soins la nuit. Ceux-ci varient en fonction de l’établissement et peuvent être gérés tant par des infirmières praticiennes que par des médecins. Elle souligne toutefois que les projets qui fonctionnent le mieux sont ceux qui sont gérés par des infirmières praticiennes, lesquelles coordonnent l’attribution des tâches la nuit, pour les médecins qui sont de garde. Celles-ci ont reçu une formation spécifique.

DOSSIER SPÉCIAL

Dre Reid soutient que le travail de clinical lead engendre chez ces infirmières spécialisées un sentiment d’appartenance plus fort à l’établissement et à l’équipe, tout en les gardant étroitement liées aux soins cliniques, plutôt que de les perdre à des tâches administratives.

L’implantation du projet Hospital at Night a mis 10 ans à atteindre sa vitesse de croisière. Aujourd’hui, une majorité d’établissements ont réussi à limiter le nombre d’heures de travail maximal par semaine à 48 h. Il a d’ailleurs été plus difficile de réduire le nombre d’heures par semaine de 56 h à 48 h, sans augmenter le temps de formation. Mais Dre Reid soutient qu’il y a encore des résistances. Il demeure difficile de convaincre les médecins en pratique depuis plus longtemps d’adhérer au programme parce que ceux-ci préfèrent les relations interpersonnelles avec des collègues plutôt qu’avec un coordonnateur de soins. Le programme Hospital at Night est basé sur le travail d’équipe. L’équipe de gestion et une équipe d’intervention intermédiaire, soit des médecins de différentes spécialités de base (chirurgie générale, pédiatrie, médecine générale) qui peuvent répondre aux appels rapidement et solliciter la contribution d’autres spécialités au besoin. La gestion des appels et la coordination des soins relèvent d’une seule personne, le Clinical Lead. Dre Reid soutient toutefois qu’un tel changement organisationnel ne peut être réalisé que s’il est motivé par un moteur puissant tel une modification législative, comme ce fut le cas en Europe avec la régulation sur les heures de travail.

Dre Reid est fière du succès remporté par Hospital at Night. Les bénéfices sont nombreux. Les médecins et le personnel médical peuvent passer plus de temps à dispenser des soins, on assiste à un meilleur partage de l’information et tous bénéficient de l’avantage qu’entraîne le travail d’équipe. L’allocation du travail et des responsabilités se fait de façon plus équitable et la formation et les opportunités de développement sont plus nombreuses. Elle soutient que les standards de qualité sont élevés et, plus important encore, que la culture entourant les heures de travail change et s’améliore. Les patients aussi sortent gagnants. Ils reçoivent des soins de qualité élevée, en temps opportun. On note aussi une diminution de la répétition des tâches et des questions et une réduction du nombre de transferts.

« Les médecins et le personnel médical peuvent passer plus de temps à dispenser des soins. »

« Les patients aussi sortent gagnants. »

Pour plus d’information, consultez le www.healthcareworkforce.nhs.uk

Au Canada Au Québec, les gardes de 24 h en établissement demeurent une limite, mais un certain nombre de services ont adopté des modèles de garde alternatifs

15 W OCTOBRE 2009

Les modalités régissant les horaires de garde au Canada n’ont pas subi de changements notables au cours des dernières années. Les associations représentant les médecins résidents dans les autres provinces canadiennes font également des démarches pour réduire lesheures de travail. Elles ont toutes adopté le principe d’une garde aux quatre jours, sauf pour l’Alberta qui maintient la règle d’une garde aux trois jours. Pour ce qui est des gardes à domicile, elles sont au nombre de 9 gardes par 28 jours, ou de 10 gardes par 30 jours, dans certaines provinces, et à raison d’une garde à domicile aux trois jours dans d’autres. Cette dernière mesure oblige les médecins résidents à respecter un certain rythme dans les gardes à domicile. Dans les provinces où le rythme des gardes n’est pas spécifié, celles-ci peuvent être réparties n’importe quand dans le mois ou regroupées, selon le cas. Au Québec, les gardes de 24 h en établissement demeurent une limite, mais un certain nombre de services ont adopté des modèles de garde alternatifs qui conviennent mieux aux besoins organisationnels et académiques dans ces milieux. Les services qui ont mis de l’avant des modèles alternatives de garde comprennent certains services d’anesthésiologie, de pédiatrie, de médecine interne et de gynéco-obstétrique. Nous vous présenterons quelques témoignages sur ces nouveaux modèles un peu plus loin dans le Bulletin.

DOSSIER SPÉCIAL

2>>> Des résultats de recherche probants

D

On constate une privation partielle chronique de sommeil lorsque des individus dorment entre cinq et six heures par nuit.

Un individu qui dort seulement six heures

OCTOBRE 2009

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par nuit pendant deux semaines présente le même niveau de perfor-

mance que quelqu’un qui a été privé de sommeil pendant 24 h consécutives

e plus en plus de chercheurs s’intéressent à l’impact du nombre d’heures de travail chez les médecins résidents, tant en ce qui concerne les heures consécutives de garde que le nombre d’heures travaillées sur une période d’une semaine. Afin de faire le point sur les plus récentes études ainsi que sur les résultats de projets-pilotes mis en place au cours des dernières années, nous avons répertorié une série d’articles scientifiques publiés entre 2004 et 2009 qui traitent spécifiquement des conséquences de la privation de sommeil chez les médecins résidents. Les études font état, notamment, de la survenance d’erreurs médicales et d’erreurs médicales graves, des accidents d’auto survenus après une garde, d’épisodes de somnolence ainsi que du niveau de réduction des fonctions cognitives et de la performance, que ce soit après des épisodes de privation de sommeil aigus ou un état de privation de sommeil chronique. Nous vous proposons ci-après un survol de ces études dont vous trouverez la liste dans la bibliographie qui est publiée à la page 32.

La privation de sommeil : une question de sécurité et de santé Dans un article publié en août 2006, Lockley, S.W. et al. (2006) décrit l’impact de la privation de sommeil comme étant dépendant de quatre déterminants physiologiques de promptitude mentale : soit les rythmes circadiens, le nombre d’heures d’éveil, la durée du sommeil la nuit et l’inertie de sommeil. Les effets de ces déterminants sont exacerbés lorsque les médecins résidents font de nombreuses heures de travail consécutives. Le cycle circadien est un ensemble des comportements chronobiologiques qui s’étalent sur 24 h. Ces comportements sont stimulés par un stimulateur circadien endogène situé dans une partie de l’hypothalamus, qui déclenche une stimulation maximale pour l’éveil durant la journée « biologique » et une stimulation maximale pour le sommeil la nuit. L’augmentation du nombre d’heures d’éveil entraîne une diminution de la vivacité et de la performance. La privation de sommeil aiguë sur une période continue a un impact majeur sur l’état de fatigue et les études en laboratoire démontrent que la vivacité et la performance sont alors affectées. Après 19 h d’éveil, la performance cognitive est équivalente à un taux d’alcoolémie de 0,05 % et, après 24 h, de 0,1 %. On constate une privation partielle chronique de sommeil lorsque des individus dorment entre cinq et six heures par nuit. Un individu qui dort seulement six h par nuit pendant deux semaines présente le même niveau de performance que quelqu’un qui a été privé de sommeil pendant 24 h consécutives.

L’inertie du sommeil est la sensation que l’on ressent au réveil. C’est une période d’hypovigilance transitoire, de confusion, de désorientation et de diminution des fonctions cognitives et de la performance sensorimotrice. Celle-ci peut durer entre 15 et 30 minutes, mais peut durer aussi longtemps que deux heures, avant que l’état d’éveil complet ne se manifeste. L’inertie du sommeil est caractérisée par une diminution de la dextérité motrice suivant un réveil soudain.

DOSSIER SPÉCIAL

LES NORMES ACTUELLES DE L’ACGME (ÉTATS-UNIS, 2003)

•

Une semaine de travail de 80 h en moyenne sur une période de 4 semaines;

•

Une journée de congé libre de toute responsabilité clinique par 7 jours;

•

Un temps de repos adéquat entre les gardes (généralement de 10 h);

•

Un maximum d’une garde en trois jours;

•

Une limite de 24 h continues de garde plus 6 h pour le transfert des patients (aucune admission d’un nouveau patient après 24 h);

•

La prise en compte des heures de travail effectuées à l’hôpital durant une garde à domicile;

•

L’approbation obligatoire des activités de moonlighting par le directeur de programme;

•

L’intégration des heures de moonlighting dans le nombre maximal d’heures travaillées par semaine (80 h).

Après 19 h d’éveil, la performance cognitive est équivalente à celle d’un individu présentant un taux 0,05 % et, après 24 h, de 0,1 %

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d’alcoolémie de

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DOSSIER SPÉCIAL

Dans toutes les études répertoriées par Philibert, la privation de sommeil avait réduit la performance cognitive par un écart-type (-.995 dans la population en général versus -.880 chez les médecins). Un point important rapporté dans les études que Philibert a retenues : le niveau de vigilance est plus élevé et le nombre d’erreurs est moins élevé chez les sujets dont les heures d’éveil sont limitées à 16 h. Rappelons que la privation de sommeil chronique a aussi un impact. Cet état est défini comme étant une durée de sommeil de moins de 5 h à 6 h pour quelques nuits consécutives et les recherches ont démontré qu’elles affectent aussi la performance cognitive.

L’auteure conclut en insistant sur l’importance de poursuivre la recherche afin de mieux comprendre les effets de la privation de sommeil chez les médecins résidents, notamment la privation de sommeil aiguë et chronique ainsi que les longues heures consécutives de travail. Les modèles de formation devront aussi être revus pour s’adapter à de nouvelles façons de faire et pour identifier des solutions permettant de pallier les effets négatifs des nouvelles mesures, notamment en ce qui a trait à l’augmentation des transferts des patients ainsi qu’à la réduction des heures de chirurgie pour les résidents dans ces disciplines et à la perte potentielle de continuité des soins.

Philibert est d’avis que les médecins résidents et les médecins enseignants doivent être informés davantage de l’impact de la privation de sommeil, sur les façons de la reconnaître et sur les stratégies à mettre en œuvre pour les contrer.

Des horaires de garde en transformation : 24 h, 16 h, 12 h

Le niveau de vigilance est plus élevé et le nombre d’erreurs est moins élevé chez les sujets dont les heures d’éveil sont limitées à 16 h

Les médecins résidents et enseignants doivent être informés davantage de l’impact de la privation de

Une plus grande sensibilité au manque de sommeil

sommeil, sur les

L’impact des horaires de garde est au centre des discussions et des recherches sur la performance des médecins résidents, sur leur santé et sur la qualité de soins qu’ils dispensent. Une étude (Lockley, S.W., Cronin, J.W. et al., 2004) a été réalisée auprès de 20 résidents en médecine de première année (R1) durant deux périodes de trois semaines chacune aux soins intensifs d’un établissement de santé américain. L’un des groupes réalisait des gardes de 30 h maximum et l’autre des gardes de 16 h. Les auteurs mesuraient les épisodes de baisse d’attention à l’aide d’un oculographe qui comptait le nombre de roulements des yeux lorsque le participant était à l’éveil. Ce mouvement est normalement observé au sommeil. L’étude a démontré que les R1 affectés aux horaires de garde traditionnels avaient fait deux fois plus de baisses d’attention que ceux ayant été affectés aux gardes de 16 h. Ces baisses d’attention des médecins résidents durant leur travail sont susceptibles d’affecter leur habileté à soigner leurs patients et à apprendre. Les auteurs croient que la réduction du nombre total d’heures de travail n’est pas suffisante pour améliorer les fonctions cognitives des médecins résidents et limiter les erreurs d’attention. Ils soutiennent que des mesures devront être prises pour modifier les horaires de garde en fonction des principes de base de la physiologie du sommeil. Ils indiquent par ailleurs que le quart de la population présente une sensibilité plus grande à la privation de sommeil. Il serait donc logique de penser que certains médecins résidents sont plus vulnérables aux horaires de travail prolongés et aux limites du temps de sommeil durant la résidence, plaçant ainsi ces derniers, ainsi que leurs patients, dans une situation de risque accru pour les erreurs liées à la fatigue. Lockley et al. soulignent aussi que les modèles d’horaires de garde de 16 h ne règlent pas tout. Il faut savoir que les médecins résidents se lèvent souvent très tôt le matin, entre 4 h et 6 h, soit le moment où la propension au sommeil et son efficience sont les plus importantes pour ce groupe d’âge.

façons de la reconnaître et sur les stratégies à mettre en œuvre pour les contrer

population présente une sensibilité plus grande à la privation de sommeil

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Le quart de la

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DOSSIER SPÉCIAL

On note un taux d’erreurs médicales sérieuses 35,9 % plus élevé chez les médecins résidents affectés à un horaire de garde traditionnel

Les erreurs de diagnostic étaient 5,6 fois plus élevées et on notait un nombre significatif d’erreurs de médication.

Les médecins

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résidents qui limitaient leurs heures de travail à 48 h par semaine ont fait 33 % moins d’erreurs médicales

Un rapport direct entre la privation de sommeil et les erreurs médicales L’étude de Landrigan, C.P. et al. (2004) démontre pour sa part que les médecins résidents qui effectuent des gardes de 24 h et plus font plus d’erreurs que lorsqu’ils travaillent moins d’heures consécutives. Cette étude prospective a été réalisée dans le cadre du Harvard Work Hours, Health and Safety Study. Elle visait à évaluer le taux d’erreurs médicales sérieuses chez les médecins résidents lorsqu’ils font des gardes de 24 h à 34 h (entre 77 h et 81 h par semaine) et lorsqu’ils font des gardes de 16 h (au maximum 63 h par semaine). Tous les médecins résidents participaient aux deux systèmes de garde en alternance. Chacun était donc son propre contrôle. L’étude a été menée au service de soins intensifs et à l’unité coronarienne du Brigham and Women’s Hospital à Boston. Elle était basée sur 2 203 patients-jours, soit 1 294 pour l’horaire de garde traditionnel et 909 pour les gardes de 16 h.

Au terme de cette étude, les chercheurs ont rapporté un taux d’erreurs médicales sérieuses 35,9 % plus élevé chez les médecins résidents affectés à un horaire de garde traditionnel. Les erreurs de diagnostic étaient 5,6 fois plus élevées et on notait un nombre significatif d’erreurs de médication. Les chercheurs ont évalué à 27,8 % plus élevé le nombre d’erreurs médicales sérieuses interceptées durant les gardes traditionnelles et à 56,6 % plus élevé le nombre d’erreurs médicales sérieuses non interceptées. Le nombre d’erreurs non interceptées ou d’effets indésirables étaient aussi plus élevés dans les gardes traditionnelles, mais la différence n’était pas statistiquement significative. Par ailleurs, l’étude démontre également que dans une unité où le système de garde est traditionnel, il y a plus d’erreurs au total qui sont commises. Les auteurs rappellent que les interventions pour réduire le nombre d’heures total de travail des médecins résidents ne garantissent pas une augmentation des heures de sommeil ou une plus grande sécurité pour les patients. La conception des horaires de garde est un facteur prépondérant dans la détermination des cycles de sommeil-réveil. Landrigan, C.P. et al. notent aussi que les quarts de nuit ne sont pas nécessairement la solution à tous les problèmes, parce que les médecins résidents connaissent moins bien les patients.

Une étude menée en Europe par Cappuccio, F.P. et al. (2009) a révélé que les médecins résidents qui limitaient leurs heures de travail à 48 h par semaine, comparativement à 56 h par semaine, ont fait 33 % moins d’erreurs médicales. Ces résultats suggèrent que la réduction des heures de travail de 56 h à 48 h n’a eu aucun impact négatif sur la sécurité du patient, malgré l’augmentation des transferts. Les auteurs soutiennent que les craintes soulevées par la Directive européenne sur le temps de travail (48 h par semaine maximum), dont le fait que cela pourrait mettre en péril la sécurité des patients, réduirait le temps de formation et aurait un impact négatif sur l’expérience clinique et la qualité des soins ne sont que des opinions ou des résultats de sondages non scientifiques. Les chercheurs proposent d’ailleurs la mise en place d’outils informatisés de transfert ou la standardisation du processus de transfert afin d’éviter les erreurs et d’améliorer la sécurité des patients. Les auteurs émettent l’hypothèse que la réduction des heures de travail pourrait améliorer les résultats académiques, compte tenu de l’importance de plus en plus reconnue du sommeil dans le processus d’apprentissage et la consolidation de la mémoire. Ils concluent que la réduction des heures de travail peut améliorer la sécurité des patients mais qu’il y a un besoin pour la révision des horaires de garde et les processus de gestion des soins dans les établissements de santé, afin de s’assurer que l’augmentation de la sécurité des patients ne soit pas compromise par des attentes plus longues pour les examens et les traitements.

DOSSIER SPÉCIAL

En 2008, Yaghoubian, A. et al. ont réalisé une étude rétrospective pour déterminer la morbidité et la mortalité avant et après l’implantation des restrictions sur le nombre d’heures de travail aux États-Unis. L’étude portait sur les cholécystectomies par laparoscopie. Au terme de l’étude, le taux de blessures aux voies biliaires a décru de manière significative, passant de 1,1 % à 0,4 %, et les complications en général ont été réduites de 5 % à 2 %. Les auteurs rapportent les résultats contradictoires d’autres études sur l’impact de la privation de sommeil sur le taux d’erreurs médicales. Une étude auprès d’anesthésiologistes réalisée par Kaafarani et al. (2005) avait démontré 61 % plus d’erreurs reliées à la fatigue. Une autre étude auprès de 225 médecins résidents avait conclu à une relation directe entre la privation de sommeil et la qualité des soins aux patients (Firth-Cozens, J., et Greenhalgh, J, 1985).

Barger, L.K. et al. (2006) ont réalisé une étude auprès de 2 737 R1 américains, afin de déterminer l’impact des gardes de 24 h ou plus sur le nombre d’erreurs médicales, d’événements indésirables et de baisses d’attention. L’étude conclut que les gardes prolongées sont associées à un risque plus élevé d’erreurs médicales, d’événements indésirables et de déficits d’attention. Les auteurs rappellent que de nombreuses études ont documenté le fait que, après 24 h consécutives d’éveil, la mémoire à court terme est affectée, la performance neurocomportementale se dégrade et le risque d’erreurs commises, les omissions et les manques d’attention croissent.

Les auteurs citent l’étude de Ayas, NT et al. (2006), qui démontre que les chances pour un médecin résident de s’infliger une blessure percutanée augmente de 61 % après plus de 20 h au travail. Cette étude a rejoint 2 737 R1 dans différents programmes de résidence aux États-Unis. Le manque de concentration a été identifié comme l’un des principaux facteurs ayant mené à la blessure percutanée dans 63 % des cas, alors que la fatigue a été mentionnée comme responsable de ces blessures dans 31 % des cas. Les blessures percutanées sont plus fréquentes lors de gardes de 24 h et plus.

Les blessures liées à cette étude se sont produites après 29,1 h consécutives de travail en moyenne et étaient plus fréquentes la nuit que le jour. L’étude soulève encore une fois la réduction de la performance cognitive comparable à un taux d’alcoolémie de 0,1 % après une garde prolongée. Selon l’étude, les médecins résidents qui font de telles gardes commettent 40 % plus d’erreurs durant des simulations de conduite automobile.

La performance post-garde et le taux d’alcoolémie Arnedt, J.T. et al. (2005) ont réalisé une étude auprès d’un groupe de 34 résidents en pédiatrie (18 femmes et 16 hommes âgés en moyenne de 28,7 ans) pour comparer leur performance immédiatement à la fin d’une garde dans quatre situations différentes : garde légère, garde légère puis ingestion d’alcool, garde plus lourde et garde lourde, puis l’ingestion d’un placebo. Au terme de l’étude, les médecins résidents présentaient une détérioration de leur performance durant les gardes lourdes, comparable à une garde légère avec un taux d’alcoolémie de 0,04 à 0,05 %. Un fait important à noter, la capacité des médecins résidents à reconnaître ce déficit est limité et spécifique à certaines tâches.

24 h, les médecins résidents commettent 40 % plus d’erreurs durant des simulations de conduite automobile

Limiter le nombre d’heures consécutives de travail à 16 h augmente le temps de sommeil, améliore le niveau d’attention et réduit le nombre d’erreurs médicales

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Il a été démontré à plusieurs reprises que le fait de limiter le nombre d’heures consécutives de travail à 16 h augmente le temps de sommeil, améliore le niveau d’attention et réduit le nombre d’erreurs médicales. Lockley, S.W. et al. (2006) insistent sur le fait que la réduction du nombre d’heures de travail ne peut compenser pour le fait que certains médecins résidents souhaitent travailler plus d’heures. On note toutefois que malgré cette réduction des heures et les bienfaits escomptés, seulement 40 % des gardes durent présentement entre 16 h et 20 h aux États-Unis.

Après une garde de

DOSSIER SPÉCIAL

Dans un test simulé de conduite automobile, les gardes lourdes entraînent une variabilité de vitesse plus élevée de plus de 30 %, alors que le temps de réaction, les baisses d’attention, les erreurs d’omission et le risque d’accidents sont similaires

Le taux d’accidents de la route après 24 h a augmenté de 9,1 %, ou 16,2 % si on considère seulement

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le trajet entre

l’hôpital et la maison

Les médecins résidents dans les groupes de gardes lourdes avaient un temps de réaction variable et plus lent et faisaient plus d’erreurs aux tests d’attention et de vigilance. Ces mêmes médecins résidents étaient également moins en mesure de maintenir leur position dans une voie et une vitesse régulière lors de simulations de conduite automobile. Les auteurs ont noté que, comparativement à des sujets ayant ingéré de l’alcool, les gardes lourdes entraînaient une variabilité de vitesse plus élevée de plus de 30 %, alors que le temps de réaction, les baisses d’attention, les erreurs d’omission et le risque d’accidents étaient similaires pour les deux groupes.

Arnedt et al. notent avoir observé un impact similaire chez les médecins résidents souffrant de privation de sommeil chronique et soutiennent qu’il n’y a pas d’adaptation au manque de sommeil chronique avec le nombre d’années de résidence. Les auteurs concèdent que le groupe étudié est limité. Toutefois, ils démontrent l’importance du problème et confirment la nécessité de poursuivre les recherches dans ce domaine. Les chercheurs concluent que les programmes de résidence devraient offrir une formation sur les risques associés au manque de sommeil, afin que les médecins résidents puissent reconnaître un déficit à cet égard, ainsi que sur les stratégies à adopter pour contrer les conséquences d’horaires de travail prolongés. On suggère aussi d’offrir aux médecins résidents un local où ils peuvent se reposer après une garde, avant de quitter l’établissement.

Les accidents d’auto Une étude (Barger et al., 2004) réalisée par le biais d’un sondage administré à 2 737 médecins résidents en première année a permis de recueillir une foule de renseignements sur les heures de travail, les horaires de garde, les accidents d’automobile, les quasicollisions et les incidents impliquant l’endormissement involontaire. Le nombre d’accidents de la route chez les médecins résidents ayant fait des gardes traditionnelles (entre 24 h et 30 h) était deux fois plus élevé que chez ceux qui avaient effectué des gardes plus légères, et le nombre de quasi-collisions était de 5 fois plus élevé. Les répondants ont rapporté 320 accidents de voiture dont 133 ont eu des conséquences importantes (traitement à l’urgence, rapport de police et dommages s’élevant à 1 000 $ et plus). Cent trente-et-un (131) accidents se sont produits lors du retour à la maison après une garde. Le taux d’accidents de la route après 24 h était augmenté de 9,1 % (ou 16,2 % si on considère seulement le trajet entre l’hôpital et la maison). Le risque d’accidents de la route après une garde de 24 h était augmenté de 9,1 % (ou 16,2 % si on considère seulement le trajet entre l’hôpital et la maison). Dans leur conclusion, les auteurs insistent sur le fait que, dans certains pays, dont aux États-Unis et en GrandeBretagne, des conducteurs ont été reconnus coupables d’homicide pour conduite avec facultés affaiblies, alors qu’ils étaient en état de privation de sommeil. La définition de cette infraction dans les états du New Jersey, de New York, du Massachusetts et du Michigan a été modifiée pour permettre de poursuivre des conducteurs ayant eu un accident en privation de sommeil au criminel. De plus, dans deux états américains, les employeurs sont tenus responsables de leurs employés si ceux-ci ont un accident en état de privation de sommeil après avoir quitté le travail.

Un article publié en 2006 par Lockley, S.W. et al. dans Clinical Orthopaedics and Related Research rappelle que plusieurs études ont démontré que les médecins résidents qui travaillent plus de 24 h d’affilée sont 2,3 fois plus susceptibles d’avoir un accident d’automobile que s’ils avaient travaillé moins de 24 h. On y fait référence au fait que le risque d’accident d’auto augmente de 16,2 % sur une période d’un mois après des gardes de 24 h et que les médecins résidents sont 36 % plus susceptibles de faire des erreurs médicales sérieuses, deux fois plus de manques d’attention et six fois plus d’erreurs diagnostiques sérieuses, quand ils font des gardes de 24 h et plus comparativement à des gardes de 16h.

DOSSIER SPÉCIAL

Métier, camionneur : 13 h maximum Chez les camionneurs, le risque d’accident mortel relié à la fatigue après 13 h d’éveil est 15 fois plus important que dans la première heure. Les limites sont d’ailleurs très strictes pour les camionneurs, tout comme pour les pilotes d’avion, alors qu’on permet aux médecins résidents de conduire après une garde de 24 h. Lockley, S.W. et al. (2006) mentionnent que, selon VanDongen, HPA et al. (2003), après deux semaines avec seulement six heures de sommeil par nuit, les niveaux de performance sont équivalents à ceux étudiés chez les gens ayant une privation aiguë de sommeil, soit 24 h sans dormir. Soulignons que, pour ce qui est des médecins résidents en formation en chirurgie, une série d’études ont été publiées démontrant que la discrimination visuelle, l’apprentissage moteur et les connaissances intuitives sont dépendants d’une période de sommeil adéquate (Stickgold, R, 2005; Wagner, U. et al., 2004; Walker, MP et al., 2002; Walker MP, Stickgold, R, 2004).

Un article publié dans The New England Journal of Medicine par Mitler, M.M. et al. (2008) fait le point sur la fatigue, la privation de sommeil, la modification des rythmes circadiens et les troubles du sommeil chez les camionneurs. On y souligne que de 1 à 56 % des accidents dans lesquels sont impliqués des véhicules commerciaux sont dus à un état de fatigue. Rappelons que le nombre d’heures consécutives pendant lesquelles un camionneur peut conduire est limité à 10 h aux États-Unis et à 13 h au Canada. Par la suite, il doit prendre un repos de 8 h minimum. L’étude rappelle les résultats d’expériences réalisées dans le domaine du sommeil. Entre autres, une personne aura plus tendance à tomber endormie si elle a dormi moins de 6 h. La performance psychomotrice est diminuée si l’on dort seulement cinq heures par nuit pendant deux nuits consécutives ou plus. De plus, le fait de dormir seulement quelques heures par nuit augmente les troubles d’attention et augmente le nombre d’erreurs.

La somnolence

le risque d’accident mortel relié à la fatigue après 13 h d’éveil est 15 fois plus important que dans la première heure

La performance psychomotrice est diminuée si l’on dort seulement cinq heures par nuit pendant deux nuits consécutives ou plus

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Un sondage (Hanlon, J.G. et al., 2009) a été effectué récemment auprès de résidents en anesthésiologie canadiens, afin de comparer la perception des médecins résidents qui effectuent des gardes de 12-16 h par rapport à ceux qui font des gardes de 24 h. Le questionnaire en ligne (25 questions) visait à évaluer les schémas de travail perçus et la somnolence, ainsi qu’à recueillir les opinions des répondants sur la réforme des heures de travail des médecins résidents. Les résultats mettent en relief un certain nombre de constats, notamment le fait que plusieurs médecins résidents fassent état d’une somnolence diurne excessive, telle qu’évaluée avec l’échelle validée de somnolence diurne d’Epworth (EES). Toutefois, les niveaux de somnolence étaient comparables lors des gardes traditionnelles et des gardes modifiées. Les auteurs expliquent ce résultat par le fait que certains individus ont besoin de plus de sommeil et qu’ils sont affectés davantage par le manque de sommeil ou qu’ils ont des vies plus actives sur le plan personnel. On suggère même que les médecins résidents pourraient en venir à choisir leur spécialité en fonction des horaires de garde.

Chez les camionneurs,

DOSSIER SPÉCIAL

En anesthésiologie, le travail de nuit est primordial pour la formation et la pratique mais il est nécessaire pour que cette exposition soit adéquate et efficace et que les horaires de travail soient adaptés

Les résidents en chirurgie présentaient un état de somnolence plus élevé le jour, notamment parce qu’ils poursuivent le travail même après une garde de 24 h

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Ces résultats suggèrent que la culture et l’environnement des programmes de chirurgie renforcent les perceptions des médecins résidents face aux horaires de garde

On indique par ailleurs que ceux qui font des gardes modifiées travaillent souvent pendant toute la durée de la garde, alors que ceux qui font des gardes de 24 h peuvent parfois faire une sieste durant la nuit. Enfin, les auteurs sont d’avis que les similitudes constatées dans les résultats concernant les médecins résidents faisant des gardes traditionnelles et des gardes modifiées peuvent s’expliquer par l’état de fatigue chronique que l’on retrouve dans les deux groupes. On note que la somnolence perçue par les médecins résidents en anesthésiologie ayant participé au sondage est deux fois plus élevée que celle que l’on retrouve dans la population et que le tiers des répondants ont manifesté un niveau encore plus élevé de somnolence perçue que les patients qui souffrent d’apnée du sommeil obstructive. Les auteurs ont aussi souligné l’impact positif des siestes planifiées pour améliorer la performance et l’état d’éveil et pour réduire la fatigue. En fait, 94 % des répondants ont rapporté souhaiter la limitation du nombre d’heures consécutives qu’un médecin résident doit travailler.

Les responsables des programmes de formation en anesthésiologie interrogés soutiennent que le travail de nuit est primordial pour la formation et la pratique dans cette discipline mais qu’il est nécessaire, pour que cette exposition soit adéquate et efficace, que les horaires de travail soient adaptés. Les anesthésiologistes sont d’ailleurs parmi les plus avant-gardistes dans ce domaine.

Dans une étude réalisée par Rose, M. et al. (2008), les auteurs ont cherché à évaluer l’humeur et le niveau de somnolence des médecins résidents le matin suivant une garde de 24 h et trois jours plus tard. Ils se sont basés sur une étude de Bartel et al. (2004) qui indiquait que les médecins résidents dormaient en moyenne 7 h lorsqu’ils n’étaient pas de garde, comparativement à moins de 4 h lors des gardes.

L’étude a été menée auprès de 52 médecins résidents en médecine interne (33 R1, 14 R2 et 5 R3). L’EES démontrait que, comparativement au niveau mesuré avant la garde, la somnolence était significativement plus importante chez les médecins résidents le lendemain d’une garde, soit un score de 11 dans 74 % des cas. Les médecins résidents demeuraient moins éveillés pour les jours subséquents (jusqu’à 3 jours).

Un état de somnolence normal se situe à 4,5 sur l’échelle EES, soit entre 0 et 10.

Entre 10 et 12, l’individu est considéré en état de somnolence limite et entre 12 et 24, on juge l’état de somnolence anormal. Les médecins résidents de l’étude qui présentaient un score de 11 sur l’échelle après une garde étaient considérés comme présentant une somnolence anormale. Ce taux a même atteint 14,6 dans six surspécialités différentes. L’humeur des médecins résidents était aussi affectée de manière significative. On soulevait les caractéristiques suivantes : tension, dépression, colère, manque de vitalité, fatigue, confusion. Le retour à la normale s’effectuait progressivement dans les 3 jours suivant la garde.

Une étude canadienne réalisée à Toronto par Woodrow, S.I. et al en 2008 auprès de médecins de trois spécialités – médecine interne, chirurgie et psychiatrie – a démontré que les résidents en chirurgie présentaient un état de somnolence plus élevé le jour, notamment parce qu’ils poursuivent le travail même après une garde de 24 h.

Les médecins résidents en chirurgie ont rapporté un niveau d’impact de la privation de sommeil moins élevé que leurs collègues de médecine interne et de psychiatrie, tel qu’évalué à l’aide d’une nouvelle échelle d’évaluation utilisée par les chercheurs (Sleep Deprivation Impact Scale – SDI), laquelle comprend 12 éléments permettant de mesurer l’impact perçu de privation de sommeil sur sa propre performance. Étonnamment, on note que le niveau de SDI chez les médecins résidents seniors en chirurgie est encore moins élevé que chez les R1 et R2, même si le nombre d’heures travaillées est souvent plus élevé dans ces disciplines. Ces résultats suggèrent que la culture et l’environnement des programmes de chirurgie renforcent les perceptions des médecins résidents face aux horaires de garde.

DOSSIER SPÉCIAL

Dans le cadre de cette étude, lorsqu’interrogés quant à leurs besoins en matière d’heures de sommeil, les résidents en chirurgie ont indiqué avoir besoin de beaucoup moins de sommeil que leurs collègues dans des disciplines médicales. Pourtant, les deux groupes ont rapporté nécessiter 3 h de sommeil pour fonctionner adéquatement et 5 h de sommeil pour bien fonctionner. L’incapacité pour les individus d’évaluer leur niveau d’habileté lorsqu’ils sont privés de sommeil peut avoir eu un impact sur ces résultats.

On craint que la

Avec la réduction des heures, le professionnalisme fout le camp

mise en place de

Alors qu’un nombre important d’études concernant les heures de travail et les horaires de garde des médecins en formation démontrent que les modèles actuels, qui exigent 24 h consécutives de travail, doivent être modifiés, plusieurs soutiennent que la réduction des heures de travail aura un impact très négatif sur la formation postdoctorale et sur la pratique de la médecine. On craint que la mise en place de quarts de travail ne modifie la mentalité de la relève au point d’affecter leur notion du professionnalisme et la continuité des soins.

modifie la mentalité

À cet égard, Hanlon, J.G. et al. (2009) sont d’avis que les programmes qui réduisent le nombre d’heures de travail des médecins résidents doivent anticiper une réduction potentielle d’exposition clinique et établir des pratiques pour pallier la situation. Toutefois, selon les auteurs, ceux-ci devraient trouver un certain réconfort dans le fait que ces nouveaux horaires de travail diminueront les baissse d’attention et les erreurs médicales sérieuses.

continuité des soins

de la relève au point d’affecter leur notion du professionnalisme et la

Tout le temps passé auprès des patients n’est pas nécessairement formateur

25 W OCTOBRE 2009

Deux études ont été réalisées par le Dr Reshma Jagsi et ses collaborateurs en 2006 et 2008. Celles-ci mettaient en relief l’impact de la réduction des heures de travail aux États-Unis, selon le modèle mis en vigueur par l’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) en 2003. Dans le premier sondage, Jagsi, R et al. (2006) ont obtenu un taux de réponse de 60 %, soit 1 700 répondants. Les résidents du groupe à horaire réduit déclaraient passer moins de temps en soins directs aux patients ou à l’enseignement informel, mais plus de temps à l’étude. Aucune différence significative n’a été rapportée sur le plan du temps consacré aux didacticiels, à l’enseignement informel, aux procédures ou aux tâches non médicales (scut work). Les auteurs indiquent que, même si les médecins résidents passaient beaucoup moins de temps à dispenser des soins directs aux patients – un changement qui a soulevé par ailleurs des inquiétudes – leur perception de la continuité des soins avec les patients et le volume rapporté d’expériences cliniques importantes, notamment sur les procédures, étaient préservés. Leur sens de préparation clinique pour différentes situations n’était pas réduit. Cela soulève la possibilité que tout le temps passé auprès des patients n’est pas nécessairement formateur. Les auteurs ont trouvé une réduction marginale dans la satisfaction des médecins résidents sur le plan pédagogique. Celle-ci pourrait indiquer que d’autres aspects non évalués de l’expérience éducative pourraient avoir été affectés négativement par la réduction des heures.

quarts de travail ne

DOSSIER SPÉCIAL

La directive de l’ACGME sur les heures de travail a été mise sur pied principalement pour assurer la sécurité des patients

Les gardes de moins de 24 h exigent une réorganisation et un plus grand nombre de médecins résidents, pour couvrir toutes les plages horaires

OCTOBRE 2009

26 W

On note 61 % plus d’accidents percutanés chez les médecins résidents ayant travaillé 24 h consécutives sans dormir

La deuxième étude (Jagsi, R, 2008) compare les résultats des sondages de 2003 et 2004, en lien avec l’impact de la fatigue ressentie par les médecins résidents. La proportion de médecins résidents du groupe dont les horaires de travail avaient été réduits, qui rapportaient un impact de la fatigue sur la qualité des soins dispensés, soit fréquemment et de façon constante, est passée de 14,6 % à 9,2 %. Il en va de même pour ceux qui rapportaient que la fatigue nuisait à la qualité des soins qu’ils donnaient (7,0 % en 2003 et 2,9 % en 2004). La proportion de médecins résidents ayant rapporté au moins une erreur médicale était passé de 32,9 % à 26,3 %, les événements indésirables avaient diminué de 8,6 % à 5,9 % et les quasi-erreurs de 26,7 % à 20,1 %.

Les auteurs rappellent que la directive de l’ACGME sur les heures de travail a été mise sur pied principalement pour assurer la sécurité des patients. Les données répertoriées jusqu’à maintenant ne permettent pas d’affirmer hors de tout doute que la réduction des heures de travail a eu un impact à cet égard. On rapporte toutefois qu’une étude prospective effectuée par Landrigan, C. et al. en 2004 confirme que les erreurs médicales sérieuses sont plus fréquentes chez les médecins résidents qui font des gardes de 24 h et plus. On souligne également que les gardes de moins de 24 h exigent une réorganisation des gardes et un plus grand nombre de médecins résidents, pour couvrir toutes les plages horaires. Les auteurs conviennent toutefois qu’en raison du fait que l’étude a été réalisée par sondage, il est impossible d’affirmer que l’amélioration de la sécurité des patients est due à la réduction des heures de travail des médecins résidents. Enfin, on souligne que la modification des horaires de garde a été faite dans deux grands hôpitaux universitaires et a nécessité des sommes importantes. Il faudrait donc adapter le processus dans des hôpitaux de moindre taille et avec des budgets moins importants.

Une autre équipe de chercheurs sous la direction de Christopher Landrigan (2009) a également étudié l’impact de la directive de l’ACGME sur les heures de travail et de sommeil des médecins résidents, sur les erreurs de médication et les effets indésirables ainsi que sur la sécurité et la performance. Un sondage effectué auprès de 220 médecins résidents au sein de trois services de pédiatrie américains a démontré que le nombre d’heures de sommeil n’avait pas changé de façon significative après la mise en place de la directive. La durée moyenne des gardes a diminué de 2,7 %, soit de 29,3 h (plus ou moins 3,2 h) à 28,5 h (plus ou moins 2,4 h). Par ailleurs, 80,8 % des répondants ont rapporté travailler des gardes de plus de 30 h consécutives avant la mise en place de la directive, comparativement à 55,8 % après. Il n’y a eu aucun impact significatif sur le plan des erreurs médicales ou des effets indésirables dans cette étude. Aucun changement significatif non plus sur la sécurité et la performance, la santé mentale des médecins résidents et la satisfaction sur le plan académique et professionnel.

Les auteurs rappellent que des études effectuées sur les médecins en formation ont rapporté une réduction de la performance semblable à un taux d’alcoolémie entre 0,05 % et 0,10 % chez les médecins résidents ayant travaillé 24 h consécutives sans dormir. On note aussi 61 % plus d’accidents percutanés. Ils soulignent que les établissements américains persistent à maintenir des gardes de 30 h alors qu’il a été démontré que même les gardes limitées à 24 h sont délétères pour la santé des médecins et pour la sécurité des patients. Certaines études préalables à celle-ci avaient démontré un taux d’erreurs médicales chez des médecins en formation privés de sommeil de 36 % plus élevé que chez les médecins résidents reposés, et cinq fois plus d’erreurs de diagnostic.

DOSSIER SPÉCIAL

L’impact de la réduction des heures sur l’évolution de l’état de santé des patients En 2007, Horwitz, L.I. et al. ont étudié l’impact de la réduction du nombre d’heures de travail sur l’évolution de l’état de santé des patients dans des établissements américains. Ils ont conclu que l’évolution de l’état de santé des patients était favorable pour trois issues mesurées sur 7 dans un hôpital universitaire comparativement aux autres établissements de santé. En effet, la durée de séjour aux soins intensifs s’est réduite de 2 % (p = 0,002), le nombre de congés a augmenté de 5 % (p<0,001) et le nombre d’interventions des pharmaciens pour éviter les erreurs a diminué de près de 2 interventions par 200 patients-jours, soit 1,9 % (p<0,001).

L’utilisation pour l’enseignement des « hospitalistes » a pu améliorer les

Les résultats étaient identiques ou meilleurs après la réduction des heures de travail. Les auteurs croient que le fait que les médecins résidents aient été moins fatigués ait pu faire une différence dans les soins dispensés. De plus, l’augmentation des transferts n’a pas eu d’impact significatif. L’implication des patrons a pu compenser les dangers potentiels créés par un nombre plus élevé de transferts. Enfin, l’utilisation pour l’enseignement des « hospitalistes » a pu améliorer les résultats, même si les médecins résidents possédaient moins d’information sur les patients. Les « hospitalistes » sont des médecins exerçant uniquement en milieu hospitalier, la nuit (3 gardes de 12 h la nuit par semaine).

résultats

D’autres avenues de solution

chirurgie :

Une équipe de chercheurs (Connors, R.C., et al., 2009) a tenté d’identifier des façons de contrer l’impact négatif de la réduction des heures sur la qualité de la formation. Certains proposent d’augmenter la durée de la formation pour compenser les heures non travaillées. Cependant, ils craignent que cela n’entraîne un désintéressement pour des spécialités qui exigent déjà un nombre d’années de formation assez élevé. On propose aussi de réduire le temps consacré à la chirurgie générale dans le programme pour concentrer les efforts sur les connaissances plus pointues et sur l’apprentissage des diverses techniques chirurgicales. On propose enfin de mettre en place des examens de certification différents pour ces surspécialités.

Bien que l’étude de Connors (2009) ne présente l’opinion que d’un petit nombre d’individus (37), elle reflète des positions soutenues dans plusieurs études. Les auteurs soulignent qu’il n’y a aucune étude présentement qui ait évalué la compétence des résidents en chirurgie cardiaque à la fin de leur formation postdoctorale.

Selon eux, la réduction du temps opératoire durant la résidence, en raison de la réduction des heures de travail et la réduction du nombre de cas de chirurgie cardiaque, pourraient faire en sorte que les résidents en chirurgie cardiaque soient formés inadéquatement.

– augmenter la

Solutions proposées pour certains programmes de

durée de la formation – réduire le temps consacré à la chirurgie générale dans le programme pour concentrer les efforts sur les connaissances plus – mettre en place des examens de certification

« Nous remercions le Dr Frédéric Dallaire, R4 en cardiopédiatrie, Ph.D. en épidémiologie et président du comité des affaires syndicales de la FMRQ, pour sa collaboration ».

différents pour ces surspécialités

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pointues

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DOSSIER SPÉCIAL

3>>> Au Québec aussi, ça change…

M

ême si les gardes de 24 h demeurent la norme dans une majorité de milieux, on sent un souffle de changement, à tout le moins dans certaines disciplines, et ce, dans des établissements associés aux quatre facultés de médecine du Québec. Nous avons donc communiqué avec des collègues qui assurent la garde selon de nouveaux modèles de répartition des heures et des individus. Voici ce qu’ils nous ont dit à ce sujet.

Hôpital du Sacré-Cœur

Service de médecine interne

« Il est plus facile de progresser et de performer durant la résidence quand on n’est pas en état de privation de sommeil. »

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Le Dr Thibodeau-Jarry a débuté sa résidence en juillet. Il est présentement en stage à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, où un nouveau système de garde non traditionnel est en vigueur depuis le 1er juillet dans le service de médecine interne. Le modèle divise les médecins résidents du service en deux groupes. Le premier groupe fait trois jours de quarts de nuit (20 h-8 h, lundi-mardi-mercredi) et a congé durant le jour, bénéficie d’une journée de congé (jeudi) et d’une journée de travail normale (vendredi), suivis de deux quarts de jour (8 h-20 h) le samedi et le dimanche. Le second groupe fait quatre quarts de nuit (jeudi-vendredi-samedi-dimanche), a congé le lundi et reprend le travail régulier de jour. Chaque médecin résident n’est donc de garde qu’une semaine durant la période, sauf pour une ou deux « gardes » de 17 h à 20 h, où il fait le « pont » entre les deux quarts de travail. C’est cette plage de temps que le Dr Thibodeau-Jarry trouve plus difficile à assumer. En effet, le médecin résident est pris entre le transfert avec les collègues de jour et celui des médecins résidents qui débutent à 20 h. Le modèle alternatif de garde est en vigueur sur les étages et à l’urgence seulement. Aux soins intensifs, les gardes de 24 h sont toujours en vigueur.

Le modèle de garde alternatif en vigueur à l’Hôpital du Sacré-Cœur s’applique aux R1 en médecine interne ainsi qu’aux R1 et R2 en médecine familiale. Les R3 en médecine interne font des gardes à domicile ou aux soins intensifs. Interrogé sur la perception du modèle par les médecins résidents qui y participent, le Dr Thibodeau-Jarry indique que les avis sont partagés. « Il est difficile pour la majorité de juger à ce moment-ci de l’impact réel de ce modèle, soutient-il, parce qu’ils n’ont jamais fait de gardes de 24 h aux étages mais, en général, la réaction est positive. Il est certainement plus facile de faire des quarts de travail de 12 h que des gardes de 24 h et, en plus, ça ne dure qu’une semaine de nuit par période. Ceux qui trouvent ce modèle plus difficile, mentionne-t-il, sont ceux qui ne réussissent pas à dormir le jour ».

Sur le plan de la formation, le Dr Thibodeau-Jarry note qu’il y avait un peu de confusion au début parce que les médecins résidents travaillant de nuit ne participaient pas aux activités académiques et cliniques du service le jour. Toutefois, les médecins enseignants commencent à en voir les bénéfices puisque les médecins résidents sont sur place, le jour, durant les trois autres semaines. « Pour ma part, souligne le Dr Thibodeau-Jarry, je préfère le modèle de garde en vigueur à l’HSC. Je suis plus éveillé pendant le jour et plus disposé à apprendre ». Selon lui, il est plus facile de progresser et de performer durant la résidence quand on n’est pas en état de privation de sommeil. Il apprécie par ailleurs le fait de pouvoir faire une semaine de garde la nuit. Il n’y a pas de coupure dans la continuité des soins et les résidents peuvent suivre les mêmes patients plus instables de nuit en nuit. « En fait, le seul désavantage serait la perte du lendemain de garde », conclut-il.

DOSSIER SPÉCIAL

Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) Service de cardiologie pédiatrique et congénitale Département de pédiatrie Le Dr Frédéric Dallaire est R4 en cardiopédiatrie et il connaît bien leshoraires de garde alternatifs. Il en a étudié plusieurs, d’abord comme vice-président aux affaires syndicales à l’AMReQ, puis comme président du comité des affaires syndicales de la Fédération, mais aussi au sein de son service. Il a travaillé à la mise sur pied d’un tel modèle pour tous les soins en pédiatrie, tant à l’urgence, qu’aux soins intensifs et sur l’étage. Un premier modèle mis à l’essai prévoyait que pendant toute une période, les R1 avaient des cours tous les jours et couvraient les gardes le soir, jusqu’à 23 h. Les R2 à R5 faisaient de deux à quatre quarts de nuit de suite (23 h-8 h) et les médecins résidents faisaient des gardes de 24 h la fin de semaine. Par la suite, le modèle a évolué et la structure suivante a été proposée, soit des gardes de soir jusqu’à 23 h par tous les médecins résidents du service, incluant les fins de semaine. La couverture des nuits par des quarts de travail, soit quatre nuits de suite du dimanche au mercredi ou trois nuits du jeudi au samedi. La couverture de fin de semaine prévoyait deux quarts de 15 h, deux fois durant la période, soit de 8 h à 23 h. Malheureusement, le projet a dû être reporté, certains médecins résidents éprouvant des difficultés avec l’horaire. Mais ce n’est que partie remise. « Les médecins enseignants étaient très enthousiastes, soutient le Dr Dallaire, le modèle proposé comporte des avantages certains pour la continuité des soins et la formation. Les médecins résidents qui y participent sont plus en forme, poursuit-il, plus attentifs et la prise en charge est meilleure ». Le Dr Dallaire note qu’en faisant plusieurs nuits de suite, la prise en charge des patients très malades d’une nuit à l’autre était beaucoup plus facile. Seuls les médecins résidents « ectopiques », comme les médecins de famille qui font des stages de pédiatrie, en étaient exclus.

« Les médecins résidents qui y participent sont plus en forme, plus attentifs et la prise en charge est meilleure. »

CHUS Fleurimont

Le Dr Dussault note que le nombre de médecins résidents invités à participer à ce modèle de garde est limité et les gens se portent volontaires (13 médecins résidents par année, soit un pour chaque période). Certains disent manquer leurs lendemains de garde mais, en bout de piste, ils sont bien heureux de pouvoir quitter à 23 h et les patrons se disent à l’aise avec ce changement. Des fiches de consultation doivent être remplies par les médecins résidents et remises aux médecins enseignants pour assurer leur évaluation et tout se passe très bien de ce côté », indique-t-il. Il souligne que les services d’anesthésiologie et de pédiatrie du CHUS assument également les gardes selon un modèle différent. « Le service de pédiatrie, entre autres, a mis en place un système similaire à celui utilisé en médecine interne, conclut le Dr Dussault.

« Certains disent

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manquer leurs lendemains de garde mais, en bout de piste, ils sont bien heureux de pouvoir quitter à 23 h. »

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Le Dr Charles Dussault est R2 en médecine interne et président de l’Association des médecins résidents de Sherbrooke (AMReS). Au sein du service de médecine interne, lui et ses collègues font des gardes à l’urgence selon un modèle de garde alternatif. Les médecins résidents effectuent des quarts de nuit pendant un mois durant lequel les fins de semaine sont libres de travail clinique. Les R3 font le quart de 23 h à 8 h et les R2 font celui de 17 h à 23 h. Personne n’a droit à un lendemain de garde mais le fait de terminer à 23 h comporte beaucoup d’avantages. Le système est en place depuis longtemps mais, selon le Dr Dussault, il a besoin d’une masse critique de médecins résidents pour fonctionner. « Le travail de nuit est plus difficile, note-t-il, et l’altération du cycle éveil-sommeil sur une si longue période est exigeant ». Les gardes aux soins intensifs et aux étages se font toujours selon le modèle traditionnel.

DOSSIER SPÉCIAL

« L’augmentation de l’exposition de jour la semaine et de nuit, ainsi que la diminution de la fatigue chronique, sont aussi des avantages de ce système de garde. »

Pour en savoir plus sur les modèles de garde alternatifs au CHUS Fleurimont, nous avons fait appel au Dr Sébastien Marcotte-Latulippe. Celui-ci rappelle que le modèle alternatif pour les gardes en établissement d’anesthésiologie au CHUS Fleurimont a été adopté il y a quelques années. Durant la 2e et la 3e année de résidence, les résidents travaillent pendant toute une période des quarts de travail de nuit (22 h à 8 h). Durant ce mois de nuit, aucune garde supplémentaire n’est à l’horaire pour eux. Les autres médecins résidents du service assurent la garde entre 17 h et 22 h et font des gardes de 24 h durant la fin de semaine. Le vendredi, le directeur accorde une journée de congé (8 h à 17 h) pour étude, aux médecins résidents qui font la garde du vendredi (17 h à 8 h). Le Dr Marcotte-Latulippe indique que le modèle ne respecte malheureusement pas l’entente parce que les médecins résidents sont de garde les quatre dimanches de nuit. Par ailleurs, certains médecins résidents trouvent difficile d’inverser leur rythme circadien. « Certains de mes collègues se plaignent parfois de fatigue accumulée, confie-t-il. Ils ont l’impression d’être continuellement fatigués et moins rapides et fiables sur le plan intellectuel ». Il poursuit en indiquant que la perte du lendemain de garde demeure un désavantage pour plusieurs lors des périodes de quarts de nuit. De plus, le réseau social se trouve amoindri durant le mois de nuit et le cours du mardi 14 h est plus difficile à suivre.

Par ailleurs, les médecins résidents, sans exception, apprécient le mois de nuit. « Ceux qui ont vécu le système des gardes de 24 h l’apprécient encore plus, s’empresse d’ajouter le Dr Marcotte-Latulippe. Les gardes de fin de semaine se terminant à 22 h rendent le travail motivant plutôt qu’accablant. L’augmentation de l’exposition de jour la semaine et de nuit, ainsi que la diminution de la fatigue chronique, sont aussi des avantages de ce système de garde. Le docteur Marcotte-Latulippe en profite pour ajouter que les patrons eux-mêmes ont adopté un modèle alternatif de garde (18 h à 8 h). Ils ne travaillent pas la journée de la garde, ni le lendemain.

Malgré cela, « certains patrons trouvent que nous ne travaillons pas assez, souligne le R3 en anesthésiologie au CHUS Fleurimont, ils soutiennent que cela nous fait perdre de l’exposition. C’est étrange, poursuit-il, parce qu’en comptant les heures, on arrive exactement au même nombre en fin d’année ».

En conclusion, le Dr Marcotte-Latulippe trouve le changement positif pour la qualité de vie des médecins résidents et la sécurité des patients, mais il déplore quand même qu’il n’y ait toujours pas plus d’enseignement la nuit.

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DOSSIER SPÉCIAL

Hôpital général de Montréal Service de médecine interne Le Dr Todd Davidyock est R3 en médecine interne à la Faculté de médecine de l’Université McGill. À l’Hôpital général de Montréal où il poursuit sa résidence, on a tenté de mettre en place différents modèles de garde depuis le 1er juillet dernier.

Présentement, les médecins résidents affectés aux soins intensifs et à l’unité coronarienne continuent de faire des gardes de 24 h. Toutefois, à l’étage de médecine interne, un système de quarts de nuit a été mis en place. Présentement, le service de médecine interne est divisé en deux équipes. Chaque équipe comprend de 5 à 6 médecins résidents, soit des R1 et des externes, supervisés par un R2. Il y a un seul R3 sur l’étage. Celui-ci collabore avec les deux équipes. Les R1 sur ces équipes continuent de faire des gardes de 24 h. Toutefois, les R2 et les R3 à l’étage ne travaillent que le jour, incluant les fins de semaine. Chaque R2 et chaque R3 travaille deux jours de fin de semaine, de 8 h à 20 h, durant cette période. Le soir, un autre R2 ou R3 couvre l’étage de 20 h à 8 h. En tout temps, deux résidents seniors (R2 ou R3) sont assignés au quart de nuit. Ces médecins résidents travaillent 10 nuits pendant une période de 2 semaines. Ils débutent les quarts de nuit le mardi soir, travaillent jusqu’au samedi soir et ont congé le dimanche et le lundi. Puis, ils répètent la séquence du mardi soir au samedi, pour une deuxième semaine. Durant le reste de la période, ils sont assignés à une autre spécialité et ne font plus de gardes. Les soirs où l’équipe des quarts de nuit est en congé sont couverts par les médecins résidents qui font des stages électifs.

croyons que nous sommes en pleine possession de nos moyens durant une garde, nous ne le sommes pas. »

« Les gardes de 24 h doivent être modifiées, soutient le Dr Davidyock, mais il faut identifier comment le faire et bien le faire. »

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« Sur le plan professionnel, indique le Dr Davidyock, je crois que ce changement est très sain. Même si nous croyons que nous sommes en pleine possession de nos moyens durant une garde, nous ne le sommes pas. Lorsqu’on fait des gardes de 24 h, on essaie souvent de rester le matin pour ne rien manquer. Mais, même si on a dormi quelques heures durant la nuit, ce n’est jamais aussi reposant qu’une nuit de sommeil à la maison ». Il croit qu’il y a un net avantage aux quarts de travail, notamment parce qu’ils favorisent une meilleure continuité des soins. De plus, les médecins résidents n’ont pas à rattraper le temps perdu sur le plan de la formation, parce qu’ils sont en lendemain de garde, puisqu’ils sont sur place tous les jours. Ils connaissent mieux leurs patients et sont plus impliqués dans leurs soins. A contrario, au terme des quarts de nuit, ils se sentent épuisés et isolés socialement. Et sur le plan professionnel et académique, il est plus difficile pour les patrons d’évaluer la progression des médecins résidents puisqu’ils ne sont de jour que durant deux semaines. « Je suis convaincu que les gardes de 24 h doivent être modifiées, soutient le Dr Davidyock, mais il faut identifier comment le faire, et bien le faire. Il y a une plus grande possibilité de perdre de l’information avec les transferts additionnels. « L’évidence scientifique est formelle, poursuit-il. Les gardes de 24 h affectent la performance des médecins résidents ». Il croit que la mise en place d’une période tampon où deux équipes se chevauchent pourrait être intéressante, pour assurer un meilleur transfert des patients.

« Même si nous

DOSSIER SPÉCIAL

« Des changements de quarts fréquents peuvent entraîner d’autres problèmes. » « Il y a encore beaucoup de travail à faire pour comprendre comment nous pouvons offrir les meilleurs soins par des médecins résidents qui sont à leur meilleur. »

Interrogé sur l’impact de l’élimination des gardes de 24 h dans son service, le Dr Davidyock répond que la question est vaste. Selon lui, la formule pourrait peutêtre être améliorée de manière à éviter que les changements de quarts de jour et de nuit ne soient trop rapprochés. Selon son expérience, un quart de nuit (20 h-8 h) pendant quelques jours suivi d’un quart d’après- midi ou de soir (12 h-24 h) pourrait rendre la transition moins difficile. Il souligne toutefois que cela relève de son expérience sur le terrain et non de données scientifiques. Il met en relief le fait que certains modèles, qui favorisent des changements fréquents entre le jour et la nuit, peuvent entraîner d’autres problèmes. Il y a encore beaucoup de travail à faire pour comprendre comment nous pouvons offrir les meilleurs soins par des médecins résidents qui sont à leur meilleur. Il faut aussi s’assurer que la formation qui est dispensée soit optimale afin que les médecins formés au Québec soient compétents. Il demeure cependant optimiste quant au fait que nous pouvons changer le système actuel et trouver un équilibre entre tous ces intérêts, tant pour le bénéfice des patients que pour celui des médecins résidents.

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Mitler, M.M., Ph.D., Miller, James C., et al. “The Sleep of Long-Haul Truck Drivers”. NEMJ 337 (11) 755-761.

Philibert, I. (2005). «Sleep loss and performance in residents and nonphysicians: a meta-analytic examination.» Sleep 28(11): 1392-402.

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33 W OCTOBRE 2009

SPECIAL REPORT

>>>

In Europe, the maximum number of hours in a work week has been set at 48 hours, with no more than 13 consecutive hours a day and at least one break during that period

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34 W

Introduction

W

hen human beings suffer sleep deprivation, their cognitive performance and vigilance are reduced, and they have a greater propensity to making errors. And while some individuals are harder hit than others by lack of sleep, everyone is adversely affected by inadequate sleep – and medical residents are well placed to know this.

The work hours and call duty schedules to which physicians in postgraduate education are subjected have been called into question for several years now, around the world. In the USA, a maximum of 80 hours per week is recommended. In New Zealand, the authorities recommend surgeons limit their call duty to 14 hours and their work week to 60 hours. Finally, in Europe, the maximum number of hours in a work week has been set at 48 hours, with no more than 13 consecutive hours a day and at least one break during that period.

In Quebec, the topic has been on everyone’s lips, especially since a medical resident filed a grievance in May 2007. The grievance contested the validity of the FMRQ’s collective agreement with respect to 24-hour call duty, in connection with the Quebec Charter of human rights and freedoms and the Canadian Charter of Rights and Freedoms. But the Fédération des médecins résidents du Québec’s interest in limiting work hours is nothing new. The limit of 24 hours on call duty schedules and 72 hours on the work week was the outcome of protracted negotiations, and the FMRQ has always monitored compliance, while continuing to research this issue. Indeed, we have periodically published literature reviews on the impact of work hours and call duty schedules on medical residents’ performance, cognitive function and health. The latest of these was published in October 2002. Moreover, in 2005, the then president of the Federation addressed the 1st International Conference on Safer Working Hours in Medicine, held in New Zealand.

In the following pages, we will be providing an overview of the scientific literature published on the topic over the past few years, in terms both of quality of care (medical errors) and learning conditions and of medical residents’ health. We will tell you about the advantages and disadvantages mentioned in recent studies, as perceived by the different training sites around the world, whether these concern reduced exposure to complex cases or an adequate range of cases, poorer quality of training, or extending the duration of training.

SPECIAL REPORT

We will also be presenting the measures introduced by different organizations around the world, in particular the recent recommendations issued by the Institute of Medicine (IOM) of the National Academies in the U.S., practice standards established by the Royal Australasian College of Surgeons, and the Hospital at Night (HaN) project piloted by the London Deanery in Great Britain.

Finally, we will be reporting on the standards governing other professions and trades with respect to the maximum number of consecutive hours that can be worked, and mandatory rest time between each work period.

This report is intended as a review of scientific data, but also of experience in the field. So we will also be sharing with you the experience of practising physicians and medical residents who have had the opportunity to experience call duty models other than those traditionally used in Quebec, such as weeks working nights, for instance. We trust the information it contains will help you compare the different ways of doing things and exchange ideas on the proposed models.

1>>> Call duty schedules around the world

United States

Call duty schedules must be changed in order to identify all

In December 2008, the Institute of Medicine of the National Academies in Washington, DC, issued a paper drafted by the Committee on Optimizing Graduate Medical Training (Resident) Hours and Work Schedules to Improve Patient Safety.

Entitled Resident Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision and Safety, this voluminous report underscored the need for hospitals and training programs to review current models, with respect to work schedules (maximum number of hours per week) and call duty schedules.

means for enhancing

The authors studied the scientific literature, looking at the impact of call duty schedules on patient safety and the relationship among work hours, lack of sleep and performance. They maintain that the intensity of medical residency is an integral part of doctorsâ&#x20AC;&#x2122; professional development, and an essential preparation for practice.

But, in light of studies recently produced or presently in progress, it appears that current models must be modified, in order to preserve and even enhance the quality of the learning process that is the foundation of any residency program. The committee also evaluated the various aspects of residency beyond call duty hours, such as the educational process and the work environment, in order to identify all means for enhancing learning, ensuring the academic value of residency and maximizing the value of call duty hours for patients.

value of call duty

the academic value of residency and maximizing the hours for patients which is the basis of all training programs

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The U.S. medical training authorities initiated this change concerning work hours several years ago. Medical residentsâ&#x20AC;&#x2122; work hours had been brought into question in the case of Libby Zion, an 18-year-old woman who died in the Emergency room of a New York hospital in 1984 whose parents filed a complaint alleging that her death was due to the fact that the medical residents who had treated her were exhausted and inadequately supervised.

learning, ensuring

SPECIAL REPORT

According to some, the long hours devoted to residency are necessary to ensure training which is rich in experiences that help residents attain the level of competency required for the diagnosis and treatment of complex health problems

W OCTOBRE 2009

36

It was at that point that the Bell Commission was set up. In its report tabled in 1989, the Commission recommended that the call duty hours of medical residents in New York State be limited and better supervision of doctors be provided. This prompted New York State to adopt a law to that effect, despite the views held by many teaching faculty that the long hours devoted to residency are necessary to ensure training which is rich in experiences that help residents attain the level of competency required for the diagnosis and treatment of complex health problems. In 2000, a non-profit organization entitled Public Citizen demanded of the U.S. Occupational Safety and Health Administration (OSHA) that medical residents’ work hours be regulated. In addition, the U.S. Congress tabled draft legislation requiring the U.S. Department of Health and Human Services (HHS) to establish rules limiting work hours and prompting individual States to implement a penalty system in the event of non-compliance with these standards. Unfortunately, these legislative measures were never adopted. In 2003, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) drafted national policy directions aimed at limiting U.S. medical residents’ work week in all specialties to 80 hours, with a view to optimizing the quality of care and quality of training.

Today, the Institute of Medicine (IOM) goes farther. In November 1999, it had published a report entitled To Err Is Human: Building a Safer Health System, which dealt with medical errors and raised questions as to the impact of residents’ work schedules on the number of medical errors. The report was worrying enough that the U.S. government mandated the IOM to look more closely at medical residents’ call duty schedules and training. The authors focussed their review on the scientific evidence concerning increased opportunities for sleep by residents, prevention of acute or chronic sleep deprivation and reduction of medical errors associated with fatigue, rather than merely on the reduction of work hours. It was proposed to review the training for each discipline and evaluate which tasks could be performed by other system stakeholders. Among the Institute’s recommendations were:

•

increasing opportunities for sleep each day by establishing clear rest times between work periods;

•

increasing the number and regularity of days off to facilitate catching up on lost sleep and minimize the negative impact of chronic lack of sleep;

•

keeping moonlighting hours within the maximum number of hours permitted per week;

•

providing safe transportation for medical residents too tired to drive home after call duty.

The committee also ruled that the regulation of work hours and compliance with the standards established by the ACGME will not be sufficient to enhance medical residents’ conditions and patients’ safety. Other changes will also have to be made, such as direction of junior medical residents, adjustment of medical residents’ workload, provision of adequate supervision time and improvement of the patient handoff process.

The committee also emphasized the tension that exists between the educational goals of residency and the economic incentives of establishments which benefit from the work carried out by medical residents paid at a much lower hourly rate than if the same work were performed by other professionals, describing this element as central in the assignment of responsibilities to residents.

SPECIAL REPORT

The Institute of Medicine issued a number of recommendations to promote the safety of the care delivered, improve the quality of doctors’ training, increase safety for medical residents and the public and encourage training sites to put these recommendations into effect within 24 months, or by the end of 2010. Among these recommendations were the following:

•

The maximum number of hours per week must not exceed an average of 80 hours over four weeks;

•

The number of continuous hours of work must not exceed 16 hours unless a break of five (5) hours of uninterrupted sleep is allowed between 22:00 and 08:00;

•

A medical resident may not admit a new patient after 16 continuous hours of work;

•

Extended call duty periods with an interval of five (5) hours of sleep must not occur more frequently than once every three nights.

The IOM maintains The Institute of Medicine also suggested medical residents and other staff receive training on the negative impact of lack of sleep and fatigue and the importance of prevention in that regard. And it proposed to include moonlighting hours in the 80 working hours permitted on average per week over a four-week period. The authors of the report maintained that a reduction in medical residents’ hours and workload does not mean residency has to be extended, although some disciplines could decide to do so. Rather, they were of the view that more use should be made of training by simulation and clinical experience should be preferred while staff physicians are available during the day, rather than forcing medical residents to perform call duty at night, when they are often called upon to carry out tasks that have little educational value.

that a reduction in medical residents’ hours and workload does not mean residency has to be extended

New Zealand and Australia In New Zealand and Australia, we first looked at medical residents in surgery to find out the impact of measures that were taken a few years ago to improve their work conditions. We present below what we were told by Dr Matthew Peters, a plastic surgery resident in New Zealand and chair of the Royal Australasian College of Surgeons Trainees’ Association (RACSTA).

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In 2007, the Royal Australasian College of Surgeons established standards for all surgeons, including medical residents and fellows. The Standards for Safe Working Hours and Conditions for Fellows, Surgical Trainees and International Medical Graduates limit to 14 the maximum number of consecutive hours of work, and recommend limiting shifts to 10 hours. Regular breaks are suggested during day shifts, and 8 hours of sleep time per 24 hours is recommended. It is also emphasized that 24 hours’ off should be given in each 7-day period worked. Night shifts should not exceed 12 hours, with a maximum of 60 hours a week, or five shifts. Continuous weeks of 1–2 weeks of night shifts should be rostered for, to minimize disturbance of circadian rhythms. Several other measures, such as time set aside for educational and research activities, or for participation in clinical meetings such as mortalitymorbidity committees, are recommended in the guide.

37 W

SPECIAL REPORT

“Despite a genuine desire to change things, Australia and New Zealand have been slow in adopting the work standards decreed; the system is resisting.”

“Only the legal implications of the consequences of 24-hour call duty will lead to any substantial change.”

OCTOBRE 2009

38 W “The Australasian College’s position has not had a major impact on physicians’ work hours, but it has led to greater awareness.”

Dr Peters first told us that the changes are barely perceptible in training sites in New Zealand, where he is currently on rotation. Despite a genuine desire to change things, Australia and New Zealand have been slow in adopting the work standards decreed by the Royal Australasian College of Surgeons, and the system is resisting.

In his present workplace, medical residents work an average of 80 hours a week and are on call 1 day out of 4. But in some cases, call duty recurs within three and even two days. Medical disciplines are able to adapt more easily to new schedules, in his view, particularly since there are more residents per program. So it is easier to organize the work by dividing the day into 8- or 12-hour shifts. In surgery, 24-hour call duty still exists, and the post-call day off is not recognized in the field. When asked about possible pressure from staff physicians whereby medical residents are required as it were to violate the standards established by the College, Dr Peters answered that he and his colleagues feel no undue pressure from staff physicians, but that rather it is the work which has to be done that motivates medical residents to work longer hours. The demand has to be met.

The chair of RACSTA also emphasized that each state in Australia and New Zealand has jurisdiction over its establishments and this structure may have contributed to slowing down progress on this front. But he noted that recent correspondence in the media revived the debate on the issue among the general public. Dr Peters believes it is primarily the negative impact of fatigue, the incidence of car accidents and medical errors that will mean the authorities take steps to motivate or provide a framework for change. In closing, Dr Peters stressed that the desire to change things is clearly there in their milieu. Unfortunately, only the legal implications of the consequences of 24-hour call duty will lead to any substantial change. He also pointed out to us that his association is currently conducting a poll of its membership on the issue of work schedules and their impact on the quality of medical training. The findings of this study should be released in January 2010.

Dr Alex Markwell, former chair of the Australian Medical Association (AMA) Council of Doctors in Training, also agreed to talk to us about her experience with respect to the regulation of the call duty hours and work hours of physicians-intraining. She noted that the Royal Australasian College of Surgeons’ position statement was intended primarily for surgeons in practice but that, in her view, it was a step in the right direction. So far, the Australasian College’s position has not had a major impact on physicians’ work hours. But it has led to greater awareness and the creation of different initiatives on how call duty and clinical work are organized.

When asked about the changes made to call duty schedules, she pointed to the example of an orthopaedics department which scheduled a post-call day after 24 consecutive hours of work. But this post-call day is taken only when there is no clinic or the doctor does not feel he will be missing anything important if he does not go into work. While according to Dr Markwell it seems quite easy to implement measures across the country for all doctors in training, it is much harder to implement them in hospitals. “There is enormous resistance to change,” she continued. “Many senior doctors think the juniors should work the long hours they did, as it’s part of an initiation rite.”

Dr Markwell pointed out that many medical residents want safe work hours but do not want to lose the exposure to cases they need to carry out their training successfully. The association nevertheless was able to get the authorities representing establishments, and the government, to agree that the establishments would be held liable if a medical error occurred when a resident has to work despite being very tired.

SPECIAL REPORT

She also stressed that it is very hard to ensure compliance with the measures in place. The AMA posts call duty lists on its Web site, and carries out information campaigns in the media to inform the public of the dangers of extended work schedules for medical residents. Dr Markwell concluded by emphasizing that the physician resource shortage was very often mentioned to explain the state of fatigue of medical residents and doctors in general. Nurses are taking on an increasingly major role with respect to patients. Physician assistants are also a resource being considered, but as in Quebec, this does not exist in Australasia. Medical students, of whom there are a large number, are sometimes used as aides to meet needs. She believes the reorganization of work schedules can make a great difference, even with minor changes in current call duty schedules. She also notes an increase in the use of simulation centres for initial training in surgery. “In short,” she confided, “we feel there are a lot of small changes that can be made which make a big difference to fatigue levels, even if there are workforce shortages. The other big issue is cultural change, which is an enormous topic, and essential if any of this is going to work!”

“Establishments would be held liable if a medical error occurred when a resident has to work despite being very tired.”

United Kingdom In 2004, the Working Time Directive adopted by the European Union set at 48 the maximum number of work hours in a week from August 2010 onward. The authorities proposed a gradual changeover, requiring the reduction to 58 hours by July 31, 2007, and leaving a grace period between July 2007 and August 2008 with schedules of up to 52 hours a week. In the wake of this directive, the London Deanery, the body responsible for postgraduate medical and dental training in London, set up the Hospital at Night (HaN) project. The project was extended to all National Health Service (NHS) Trust establishments in Great Britain. Its goal was to set up multidisciplinary teams, identifying key individuals (leads) with all the competencies necessary to take charge of evening and night shifts in a hospital, and to put in place a task attribution system that optimizes each person’s expertise, with the possibility of reaching a specialist physician in another discipline for more complex cases, as required.

A survey conducted in England, Wales and Scotland in 2008 showed the positive impact of the project. Of establishments that had adopted the Hospital at Night project, 86% had named a clinical lead to co-ordinate care, 84% had set up a structured patient handoff system to ensure continuity of care, and 77% had identified an individual responsible for handoffs.

The Hospital at Night project was set up to offset the frequent absence of medical residents during the day when they are on post-call, while staff physicians are available for teaching, and to ensure the best possible care for patients hospitalized during the evening and at night. Medical residents used to work at night and sleep when they could, but they received no teaching during that period.

has led to a reduction in work hours while improving the quality of care, as well as reducing patients’ hospitalization time and enhancing the effectiveness of treatments

39 W OCTOBRE 2009

To gain a clearer idea of how the Hospital at Night project is implemented and of its positive impact, we contacted Dr Wendy Reid, Postgraduate Dean, London Deanery, National Clinical Lead for HaN in Great Britain, and Clinical Advisor to the Department of Health for the Work Time Directive. A Fellow of the UK’s Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Dr Reid presented to us a highly positive profile of this experience, which led to a reduction in work hours while improving the quality of care, as well as reducing patients’ hospitalization time and enhancing the effectiveness of treatments. According to the project lead, the changes introduced since 2004 have also helped identify more effective ways of managing patients who report to Emergency.

Hospital at night

SPECIAL REPORT

Dr Reid also emphasized that the number of physicians-in-training compared with the number of teaching doctors was also increasingly high and disproportionate and affected the quality of training. In the early 1990s, there were no longer any doctors available to teach medical residents at night.

Today, 75% of acute care establishments have completed integration of the Hospital at Night system, and medical residents must not work more than 48 hours a week, or more than 13 hours in a row. Dr Reid noted that there were several care management models at night, varying by establishment and managed by nurse practitioners or physicians. She stressed, however, that the projects that work best are those managed by nurse practitioners, who co-ordinate the assignment of tasks at night for doctors on call. These nurse practitioners have received specific training.

Dr Reid said the work of clinical lead generates in these specialized nurses a stronger sense of belonging to the establishment and the team, while keeping them closely tied to clinical care, rather than losing them to administrative duties.

“Doctors and other medical staff can spend more time delivering care.”

“Patients are also winners.”

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40 W

It took 10 years for the Hospital at Night project to come fully up to speed. Today, a majority of establishments have managed to limit the number of hours worked in a week to 48. But it was harder to reduce the number of hours per week from 56 to 48 without increasing training time. Dr Reid said there is still resistance, though. It is still hard to convince doctors who have been practising for longer to join the program, since they prefer to talk to a colleague rather than deal with a care co-ordinator.

The Hospital at Night program is based on teamwork. The management team and an intermediary intervention team, namely, doctors from different basic specialties (general surgery, paediatrics and general medicine) who can respond quickly to calls and request the contribution of other specialties as required. Management of calls and co-ordination of care fall to a single individual, the clinical lead. But Dr Reid said such an organizational change can occur only if it is motivated by a powerful engine, such as legislative change, as was the case in Europe with the working time regulation.

Dr Reid is proud of the success enjoyed by Hospital at Night. There are numerous benefits. Doctors and other medical staff can spend more time delivering care, information is shared more effectively, and everyone benefits from the teamwork. Work and responsibilities are assigned more equitably, and training as well as development opportunities are more numerous. She says quality standards are high and, more important still, the culture surrounding work hours is changing and improving.

Patients are also winners: they receive high quality care, in a timely manner. In addition, a decrease is being seen in repetitive tasks and in questions, along with a reduction in the number of handoffs (transfers).

For more information, see www.healthcareworkforce.nhs.uk

SPECIAL REPORT

Canada The terms and conditions governing call duty schedules in Canada have seen no major changes over the past few years. The associations representing medical residents in other provinces are also taking steps to reduce work hours. They have all adopted the principle of 1 call duty period every 4 days, except for Alberta, which maintains the rule of 1 call period every 3 days. As to call duty at home, these amount to 9 call periods per 28 days, or 10 call periods per 30 days in some provinces, and 1 period at home every 3 days in others. This latter measure requires medical residents to follow a certain rhythm in home call duty. In provinces where the rate of call duty periods is not specified, they can be distributed at any time or bunched together, as the case may be.

In Quebec, 24-hour call duty in an establishment remains the maximum, but a number of departments have adopted alternative call duty models which cater more closely to organizational and educational needs in those settings. Departments that have put foward alternative models for call duty include some anaesthesiology, paediatrics, internal medicine and gynaecology-obstetrics departments. We will be presenting some personal accounts of these new models a little later in the Bulletin.

In Quebec, 24-hour call duty in an establishment remains the maximum, but a number of departments have adopted alternative call duty models

2>>> Compelling research findings

A

growing number of researchers are interested in the impact of the number of hours of work among medical residents, in terms both of consecutive hours of call duty and of the number of hours worked over a 1-week period. In order to report on the latest studies and the results of pilot projects set up over the past few years, we identified a series of scientific articles published between 2004 and 2009 that specifically deal with the consequences of sleep deprivation in medical residents. The studies detail, in particular, the occurrence of medical errors and serious medical errors, car accidents following call duty, episodes of sleepiness and the level of reduced cognitive function and performance, whether following acute sleep deprivation episodes or chronic sleep deprivation. We present in the following pages an overview of these studies, which you will find listed in the bibliography on page 51.

Lockley et al (2006) described the impact of sleep deprivation as depending on four physiological determinants of mental acuity: circadian rhythm, number of hours awake, duration of sleep at night, and sleep inertia. The effects of these determinants are exacerbated when medical residents perform many hours of work in a row. Circadian rhythms are a series of chrono-biological behaviours spread over a 24-hour period. These behaviours are stimulated by an endogenous circadian stimulator located in part of the hypothalamus, which triggers maximum stimulation for wakefulness during the â&#x20AC;&#x153;biologicalâ&#x20AC;? day and maximum stimulation for sleep at nighttime.

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Sleep deprivation: a question of safety and health

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SPECIAL REPORT

Chronic partial sleep deprivation is observed when individuals sleep between five and six hours a night

An individual who

Increasing the number of hours of wakefulness leads to decreased vivacity and performance. Acute sleep deprivation over a continuous period has a major impact on the state of fatigue, and laboratory studies show that vivacity and performance are then affected. After 19 hours awake, cognitive performance is equivalent to a blood alcohol level of 0.05%, and after 24 hours this rises to 0.1%. Chronic partial sleep deprivation is observed when individuals sleep between five and six hours a night. An individual who sleeps only six hours a night for two weeks presents the same level of performance as someone who has been deprived of sleep for 24 straight hours. Sleep inertia is the sensation one feels on waking up. It is a period of transitory hypovigilance, confusion, disorientation and decrease in cognitive function and sensorimotor performance that can last 15–30 minutes, but can also go on for as long as two hours, before the state of full wakefulness manifests itself. Sleep inertia is characterized by a decline in motor dexterity after waking up suddenly.

CURRENT ACGME STANDARDS (USA, 2003)

• • • • •

A work week averaging 80 hours over a 4-week period;

who has been

•

deprived of sleep for

Hours worked at the hospital during call duty at home are taken into account;

• •

Moonlighting activities must be approved by the program director;

sleeps only six hours a night for two weeks presents the same level of performance as someone

24 straight hours

One day off free of any clinical responsibility per 7 days; Adequate rest time between call duty periods (generally 10 hours); Maximum of 1 call duty period in three days; Limit of 24 continuous hours of call duty plus 6 hours for patient handoffs (no new patient admissions after 24 hours);

Moonlighting hours are included in the maximum number of hours per week (80 hours).

Conclusive meta-analysis In 1971, Friedman

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et al found that the reduction in performance after 24-hour call duty had been equated to the effect of a 0.1% blood alcohol concentration

In a meta-analysis published in the periodical Sleep in 2005, Ingrid Philibert, MHA, MBA, Senior Vice President, Department of Field Activities with the U.S. Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), compared the impact of sleep loss on cognitive function, memory and vigilance in medical residents and non-physicians and on residents’ clinical performance. She identified 60 studies, with a total sample of 959 physicians and 1,028 non-physicians. The author reported that, in 1971, Friedman et al found that medical residents who had been on call the night before made more medical errors, and the reduction in performance after 24-hour call duty had been equated to the effect of a 0.1% blood alcohol concentration. Philibert (2005) emphasized that the literature on sleep loss and performance in physicians concerns both cognitive performance and clinical tasks. She noted that studies have found sleep deprivation has a negative effect on cognitive function, working memory, vigilance, fine motor skills and mood. She also pointed out that lack of sleep is associated with a greater complication rate and increased errors and lower effectiveness on actual and simulated care tasks.

SPECIAL REPORT

Across all studies in Philibert’s analysis, sleep loss reduced cognitive performance by nearly 1 standard deviation (-.995) in the overall population, compared with -.880 in physicians alone. One important point reported in the studies analysed by Philibert: alertness is higher and errors are lower if continuous wakefulness is limited to 16 hours. Chronic sleep deprivation also has an impact. This condition is defined as sleep duration of less than 5–6 hours for several nights running, and research has found that this also affects cognitive performance. The author concluded by stressing the importance of continuing research in order to gain a clearer understanding of the effects of sleep deprivation in medical residents, especially acute and chronic sleep loss and long consecutive hours of work. Training models will also have to be revised to adapt to new ways of doing things, and solutions will have to be found to offset the negative impact of new measures, particularly with regard to increasing patient handoff and reduced surgery hours for residents in these disciplines and the potential loss of continuity of care. Philibert believes medical residents and teaching faculty need to be better informed about the impact of sleep deprivation, how to recognize it, and strategies to promote alertness.

Changing call duty schedules: 24 hrs, 16 hrs, 12 hrs Greater sensitivity to lack of sleep

Direct link between sleep deprivation and medical errors The study by Landrigan et al (2004) found that medical residents working 24hour or longer call duty periods make more errors than when they work fewer consecutive hours. This prospective study was conducted as part of the Harvard Work Hours, Health and Safety Study, and aimed to evaluate the rate of serious medical errors made by medical residents when on 24-34–hour call duty (between 77 and 81 hours a week) and when on 16-hour call duty (no more than 63 hours a week). All residents participated in both projects alternatively. Each person was its own control. The study was conducted in the medical intensive care unit and coronary care unit of Brigham and Women’s Hospital in Boston. It was based on 2,203 patient days (1,294 during the traditional call schedule and 909 for the 16-hour schedule).

and errors are lower if continuous wakefulness is limited to 16 hours Medical residents and teaching faculty need to be better informed about the impact of sleep deprivation, how to recognize it, and strategies to promote alertness

A quarter of the population is particularly sensitive to sleep loss

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The impact of call duty schedules is central to the discussion of and research on medical residents’ performance, their health and the quality of the care they deliver.

Lockley et al (2004) studied 20 first-year residents (R1s) during two three-week rotations in intensive care units in a U.S. establishment. One of the groups worked call duty periods of a maximum of 30 hours, while the other worked 16 hours. The authors measured episodes of decreased attention using an oculograph, which counted the number of slow rolling eye movements when the participant was awake. This movement is normally observed when the subject is sleeping. The study showed that the R1s assigned to traditional call duty schedules had double the rate of attentional failures of those assigned to 16-hour call duty. Medical residents’ attention failures are likely to impede their ability to care for patients and their education. The authors believe that simply decreasing the number of hours worked is unlikely to improve residents’ cognitive function and limit their attentional failures. They maintain that measures will have to be taken to modify call duty schedules on the basis of the underlying principles of sleep physiology. They also point out that nearly a quarter of the population is particularly sensitive to sleep loss, so it would be logical to think that some medical residents are more vulnerable to extended work schedules and limited sleep time during residency, thus placing themselves and their patients at markedly increased risk for fatigue-related errors. Lockley et al stress, too, that the 16-hour call duty model does not solve everything. Medical residents often get up very early in the morning, between 04:00 and 06:00, the time of maximum sleep propensity and efficiency in this age group.

Alertness is higher

SPECIAL REPORT

The researchers found that medical residents assigned to a traditional call duty schedule made 35.9% more serious medical errors

Medical residents who limited their work time to 48 hours a week made 33% fewer medical errors

Diagnostic errors were 5.6 times as

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frequent and a significant number

of medication errors were seen

The researchers found that medical residents assigned to a traditional call duty schedule made 35.9% more serious medical errors. Diagnostic errors were 5.6 times as frequent, and a significant number of medication errors were seen. The number of serious medical errors intercepted during the traditional schedule was 27.8% higher, and 56.6% more non-intercepted serious medical errors were noted. The rates of non-intercepted errors or adverse effects were also higher in traditional call schedules, but the difference was not statiscally significant. The authors pointed out that intervention to reduce residents’ total number of work hours is no guarantee of an increase in the number of hours of sleep or of any improvement in patients’ safety.

Call schedule design is a critical factor in determining the extent to which aroundthe-clock work schedules disrupt wake-sleep cycles. Landrigan et al also note that night shifts are not necessarily the solution to all problems, since residents are less familiar with patients.

A European study by Cappuccio et al (2009) found that medical residents who limited their work time to 48 hours a week, compared with 56 hours a week, made 33% fewer medical errors. These findings suggest that reducing work hours from 56 to 48 hours per week had no negative impact on patient safety, despite an increase in the number of handovers. The authors maintain that the fears raised by the European Work Time Directive (48 hours a week maximum), including the potential risk to patients’ safety, reduction in training time and negative impact on clinical experience and quality of care, are merely opinions or generated by the findings of unscientific surveys. They also proposed the introduction of computerized handover tools or standardization of the handover process to avoid errors and improve patient safety. The authors hypothesized that reducing work hours may enhance educational outcomes, given the emerging importance of sleep in learning and memory consolidation. They concluded that reduced weekly hours can improve patient safety, but that there is a need for a wider re-engineering of call duty schedules and care management processes in health care establishments, to ensure that increased patient safety is not compromised by delayed investigations and treatment.

In 2008, Yaghoubian et al conducted a retrospective study to determine morbidity and mortality before and after the introduction of restrictions on the number of work hours in the United States. The study looked at laparoscopic cholecystectomy, and concluded that the level of bile duct injury significantly decreased, from 1.1% to 0.4%, and overall complication rates fell from 5% to 2%. The authors reported the contradictory findings of other studies on the impact of sleep deprivation on the level of medical errors. A study on anaesthesiologists conducted by Kaafarani et al (2005) had found 61% more fatigue-related errors. Another study on 225 medical residents had found a direct link between sleep loss and quality of patient care (FirthCozens and Greenhalgh, 1985).

Barger et al (2006) conducted a study on 2,737 American R1s to determine the impact of 24-hour or longer call schedules on the number of medical errors, adverse events and attentional failures. They found that extended call duty was associated with a higher risk of such occurrences. The authors pointed out that numerous studies had documented that 24 consecutive hours of wakefulness impairs short-term memory, degrades neuro-behavioural performance and greatly increases the risk of both errors of commission and omission and attentional failures. They indicated that, in the study

by Ayas et al (2006), a medical resident’s odds of having a self-inflicted percutaneous injury increased by 61% after more than 20 hours at work.

SPECIAL REPORT

This study looked at 2,737 R1s in different residency programs in the U.S. Lapse in concentration was identified as one of the main factors leading to percutaneous injury in 63% of cases, followed by fatigue in 31% of cases. Percutaneous injury was more frequent during 24-hour or longer call duty. The injuries looked at in this study occurred after a mean of 29.1 consecutive hours of work and were more frequent at night than during the day. Once again, the study noted an impairment of cognitive performance comparable to that induced by a blood alcohol concentration of 0.1% after extended call duty. Residents working such shifts committed 40% more errors during simulated driving.

It has been shown on several occasions that limiting consecutive work hours to 16 hours increases sleep time, raises attention levels and reduces the number of medical errors. Lockley et al (2006) emphasized that reducing the number of hours worked cannot offset the fact that some medical residents wish to work longer hours. They noted, however, that despite this reduction in hours and the anticipated benefits, only 40% of call duty currently lasts between 16 and 20 hours.

Residents working such shifts committed 40% more errors during simulated driving

16 hours increases sleep time, raises attention levels and

Post-call performance and blood alcohol levels

reduces the number

Arnedt et al (2005) studied a group of 34 paediatric residents (18 women and 16 men; mean age, 28.7 years) to compare their performance immediately after a call in four different situations: light call, light call followed by alcohol intake, heavy call and heavy call with placebo. The study found the residents showed degraded performance after a heavy call rotation comparable to a light call rotation with a blood alcohol concentration of 0.04 to 0.05%. Significantly, residentsâ&#x20AC;&#x2122; ability to recognize this deficit is limited and specific to certain tasks. Residents in heavy call groups had slower and more variable reaction times and more commission errors on attention and vigilance tests. The same residents were also less able to maintain a consistent lane position and speed on a simulated driving task. The authors noted that, compared with alcohol ingestion, heavy call simulated driving variability was 30% higher, while reaction time, attention lapses, omission errors and crashes were similar for both groups. They noted a similar impact in medical residents suffering from chronic sleep deprivation and did not find systematic adaptation to chronic sleep loss effects as the number of years of residency increased. The authors conceded that the group studied was small. But they demonstrated the significance of the problem and confirmed the need for further research in this area. The researchers concluded that residency programs should provide training on the risks associated with sleep loss, so that medical residents can recognize a deficit in that regard, and on strategies for countering the impact of extended work schedules. They also suggested that residents be provided with post-call napping quarters before leaving the establishment.

of medical errors

A Web-based survey of 2,737 first-year medical residents by Barger et al (2004) yielded a host of information on work hours, call duty schedules, motor vehicle crashes, near-misses and incidents involving involuntary sleeping. The odds that medical residents on traditional call duty schedules (between 24 and 30 hours) will have a motor vehicle crash were more than double the odds after a non-extended shift, and near-miss incidents were more than five times as likely to occur. Respondents reported a total of 320 motor vehicle crashes, including 133 that were consequential (treatment in an Emergency department, police report and property damage of $1,000 or more).

ingestion, heavy call simulated driving variability was 30% higher, while reaction time, attention lapses, omission errors and crashes were similar

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Car crashes

Compared with alcohol

SPECIAL REPORT

One hundred and thirty-one crashes occurred on the commute from work after call duty. The risk of driving accidents overall was 9.1% higher after 24-hour call duty or 16.2% if you consider only the distance between the hospital and home. In their conclusion, the authors underscored the fact that in some countries, including the U.S. and Great Britain, drivers have already been convicted of vehicular homicide for driving when impaired by sleepiness. The definition of this offence has been amended in New Jersey, New York, Massachusetts and Michigan to permit the criminal prosecution of drivers who have had an accident when sleep-deprived. Moreover, in two U.S. states, employers are held liable for their employees if the latter have an accident in a state of sleep deprivation after leaving work.

The risk of a fatal accident associated with fatigue for a trucker after being awake for 13 hours is 15 times greater than in the first hour

OCTOBRE 2009

46 W

Psycho-motor performance decreases if one sleeps only five hours a night for two or more nights in a row

An article published in 2006 by Lockley et al in Clinical Orthopaedics and Related Research pointed out that several studies have found medical residents working more than 24 hours in a row are 2.3 times more likely to have a car accident than if they had worked less than 24 hours. The authors mentioned that the risk of a motor vehicle accident increases by 16.2% over a period of one month after 24-hour call duty and that residents are 36% more likely to make serious medical errors, twice as likely to have attentional failures and six times as likely to make serious diagnostic errors when on 24-hour call duty rather than 16-hour shifts.

Truckers: 13-hour maximum The risk of a fatal accident associated with fatigue for a trucker after being awake for 13 hours is 15 times greater than in the first hour. Indeed, the restrictions on truckers are very stringent, as they are for aircraft pilots, whereas medical residents are allowed to drive following 24-hour call duty. Lockley et al (2006) point out that, according to Van Dongen et al (2003), after two weeks with only six hours of sleep per night, performance levels are equivalent to those seen in people with acute sleep deprivation, i.e., 24 hours without sleep. It should be emphasized that, as to residents training in surgery, a series of published studies have shown that visual discrimination, motor learning and intuitive knowledge are dependent on an adequate period of sleep (Stickgold, 2005; Wagner et al, 2004; Walker et al, 2002; Walker and Stickgold, 2004).

An article published in The New England Journal of Medicine by Mitler et al (2008) looks at fatigue, sleep loss, changes in circadian rhythm and sleep disorders among truckers. It points out that 1–56% of the accidents in which commercial vehicles are involved are due to fatigue. Note that the number of consecutive hours a trucker can drive is limited to 10 in the United States and 13 in Canada. Subsequently, he must rest for at least 8 hours. The study mentions the results of experiments conducted in the sleep field. Among other things, a person will be more likely to fall asleep if he has slept for less than six hours. Psycho-motor performance decreases if one sleeps only five hours a night for two or more nights in a row. Also, sleeping for only a few hours a night increases attentional problems and increases the number of errors.

Sleepiness A poll (Hanlon et al, 2009) was recently carried out on Canadian anaesthesia residents to compare perceptions of those on 12–16-hour call schedules compared with those on traditional 24-hour shifts. The online questionnaire (25 questions) aimed to evaluate perceived work patterns and sleepiness, as well as respondents’ opinions on resident work hour reform. The findings highlighted a number of points, in particular the fact that many residents exhibit excessive daytime sleepiness, as quantified using the validated Epworth sleepiness scale (ESS). But sleepiness levels were comparable on traditional and modified schedules.

SPECIAL REPORT

The authors attribute this outcome to the fact that some people need more sleep and are more affected by lack of sleep or have more active personal lives. They even suggest that medical residents could choose their specialties on the basis of the call duty schedules. They also point out that residents on modified call duty schedules often work for the entire duration of the call period, whereas those on 24-hour call can sometimes take a nap during the night. Finally, the authors feel that the similarities observed in the outcomes concerning medical residents on traditional schedules and modified schedules are attributable to the state of chronic fatigue found in both groups.

They note that the sleepiness perceived by the anaesthesia residents who took part in the poll was twice as high as in the population and that a third of respondents showed an even higher level of perceived sleepiness than patients suffering from obstructive sleep apnea. The authors also emphasized the positive impact of planned naps in improving performance and wakefulness and reducing fatigue. In fact, 94% of respondents reported wanting a limit on the number of consecutive hours a medical resident must work. The anaesthesia training program directors questioned maintained that night work is essential for training and practice in that discipline, but that work schedules must be adapted if this exposure is to be adequate and effective.

Indeed, anaesthesiologists are among the most forward-looking in this area.

In a study conducted by Rose et al (2008), the authors sought to evaluate the mood and level of sleepiness of medical residents the morning after 24-hour call duty and three days later. They based themselves on a study by Bartel et al (2004) which indicated that residents slept an average of 7 hours when they were not on call, compared with less than 4 hours while on call. The study was conducted on 52 internal medicine residents (33 R1s, 14 R2s and 5 R3s). The ESS showed that, compared with the level measured before call duty, the level of sleepiness was significantly higher in medical residents on post-call, with a score of 11 in 74% of cases, and these individuals remained less awake in the following days (up to 3 days). A state of normal sleepiness lies at 4.5 on the ESS scale, or between 0 and 10. Between 10 and 12, the individual is deemed to be in a borderline sleepiness state, and between 12 and 24 the state of sleepiness is considered abnormal. The residents in the study who presented a score of 11 on the scale post-call were deemed to be presenting abnormal sleepiness. This level even reached 14.6 in six different subspecialties.

Medical residents’ mood was also significantly affected. The following characteristics were mentioned: tension, depression, anger, lack of vitality, fatigue and confusion. The return to normal took place gradually in the three days following call duty.

Surgery residents scored higher on the sleepiness scale during the day, notably because they continue working even after 24-hour call duty

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These findings suggest that the culture and environment of surgery programs reinforce residents’ perceptions concerning call duty schedules

OCTOBRE 2009

A Canadian study conducted in Toronto by Woodrow et al (2008) on physicians in three specialties – internal medicine, surgery and psychiatry found that surgery residents scored higher on the sleepiness scale during the day, notably because they continue working even after 24-hour call duty. Surgery residents reported a lower level of impact of sleep deprivation than their colleagues in internal medicine and psychiatry, as gauged by means of a new evaluation scale used by the researchers – the Sleep Deprivation Impact (SDI) scale, consisting of 12 items designed to measure the perceived impact of sleep deprivation on an individual’s own performance.

Astonishingly, it was noted that the SDI level among senior residents in surgery was even lower than among R1s and R2s, despite the number of hours worked often being higher in those disciplines. These findings suggest that the culture and environment of surgery programs reinforce residents’ perceptions concerning call duty schedules. When asked about their needs in terms of hours of sleep, surgery residents said they needed significantly less sleep than their colleagues in the medical disciplines. But both groups reported requiring approximately 3 hours’ sleep to function adequately and 5 hours to function well. Individuals’ inability to evaluate their level of skill when sleep deprived may have had an impact on these results.

The anaesthesia training program directors questioned maintained that night work is essential for training and practice in that discipline, but that work schedules must be adapted if this exposure is to be adequate and effective

SPECIAL REPORT

There is a fear that

With reduced hours, professionalism goes out the window

the introduction of

While a significant number of studies concerning the work hours and call duty schedules of physicians-in-training find that current models, which require 24 consecutive hours of work, must be modified, many maintain that reducing work hours will have a very harmful impact on postgraduate education and the practice of medicine. There is a fear that the introduction of shifts will alter the upcoming generation’s mentality to the point that it detracts from medical professionalism and continuity of care.

shifts will alter the upcoming generation’s mentality to the point that it detracts from medical professionalism and continuity of care

This raises the possibility that not all time spent in direct patient care is necessarily educational

Improving patient

W OCTOBRE 2009

48

safety was one primary motivation for the introduction

of the ACGME policy limiting resident work hours

In this regard, Hanlon et al (2009) feel programs which reduce the number of hours anaesthesia residents work must anticipate the inevitable decrease in clinical experience and establish practices to overcome the restrictions. But, according to the authors, there should be some solace for them in knowing that these new work schedules may decrease attentional failures and serious medical errors.

Two studies were conducted by Dr Reshma Jagsi and collaborators in 2006 and 2008, highlighting the impact of the work-hour reduction in the United States, in line with the model introduced by the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) in 2003. In the first survey, Jagsi et al (2006) obtained a 60% response rate, with 1,700 respondents. The reduced-hours group reported a reduction in the time residents spent in direct patient care or receiving informal teaching, but more time in self-directed learning. No significant difference was reported in time spent in didactics, receiving informal faculty teaching, performing procedures or performing scut. The authors pointed out that, although medical residents spent much less time in direct patient care – a process change that raises concerns – their perception of continuity with patients and the recalled volume of important clinical experiences, notably including procedures, were preserved. Their sense of clinical preparedness for a variety of situations did not decline. This raises the possibility that not all time spent in direct patient care is necessarily educational. The authors found small decrements in medical residents’ educational satisfaction. This could indicate that other unmeasured aspects of the educational experience may have been adversely affected by the reduction in hours.

The second study (Jagsi, 2008) compares the results of the 2003 and 2004 surveys concerning the impact of the fatigue felt by medical residents. The proportion of residents in the reduced-hour group who reported that fatigue frequently or always affected the quality of care they provided fell from 14.6% to 9.2%. Thoses reporting that fatigue was detrimental to the quality of the care they provided was also down (7.0% in 2003 and 2.9% in 2004). The proportion of residents reporting having committed at least one medical error went from 32.9% to 26.3%, adverse events fell from 8.7% to 5.0% and near-miss events dropped from 26.7% to 20.1%.

The authors pointed out that improving patient safety was one primary motivation for the introduction of the ACGME policy limiting resident work hours. The data identified to date do not permit the unequivocal statement that the reduction in work hours has had an impact in that regard. They did, however, report that a prospective study carried out by Landrigan et al (2004) confirms that serious medical errors are more frequent among medical residents performing 24-hour call duty or more. They also emphasized that call duty of less than 24 hours’ duration requires a reorganization of call duty and a larger number of medical residents, to cover all the time slots.

SPECIAL REPORT

The authors did agree, however, that since the study was conducted in the form of a survey, it was impossible to state that the improvement in patient safety was due to the reduction in medical residents’ work hours. Finally, they mentioned that the call schedule change was carried out in two large university hospitals and required substantial financial resources. So the process should be adapted in smaller hospitals with smaller budgets.

Call duty of less than

Another research team under the direction of Christopher Landrigan (2009) also studied the impact of the ACGME policy on medical residents’ work hours and sleep hours, medication errors and adverse effects, and on safety and performance. A survey of 220 residents in three U.S. paediatric departments showed that the number of hours of sleep did not change significantly after the policy was introduced. The average duration of call duty periods declined by 2.7%, from 29.3 hours (±3.2 hours) to 28.5 hours (±2.4 hours). Moreover, 80.8% of respondents reported having worked call duty periods of more than 30 consecutive hours before the policy was implemented, compared with 55.8% after. The study found no significant impact in terms of medical errors or adverse effects. Nor was there any significant change in safety and performance, medical residents’ mental health and educational and professional satisfaction. The authors pointed out that studies conducted on physicians-intraining have reported a reduction in performance similar to a blood alcohol concentration between 0.05% and 0.10% in medical residents who have worked 24 consecutive hours without sleep. They also noted 61% more percutaneous accidents.

They emphasized that U.S. establishments continue to maintain 30-hour call duty, although it has been demonstrated that even call duty limited to 24 hours is detrimental for doctors’ health and patient safety. A number of studies prior to this one had found a level of medical errors by sleep-deprived physicians-in-training 36% higher than among rested residents, and five times as many diagnostic errors.

duty and a larger

Impact of reduced hours on patients’ health outcomes

Other potential solutions One research team (Connors et al, 2009) attempted to identify ways of countering the negative impact of reduced hours on the quality of training. Some propose increasing the length of training to accommodate for hours not worked, but they are concerned that this will lead to loss of interest in specialties that already require a rather high number of years of training. They also propose to reduce the time spent on general surgery in the program to focus on acquiring more specific knowledge and learning a variety of surgical techniques.

requires a reorganization of call number of medical residents, to cover all the time slots

61% more percutaneous accidents occur in medical residents who have worked 24 consecutive hours without sleep

The use of “hospitalists” for teaching improved the results

49 W OCTOBRE 2009

In 2007, Horwitz et al studied the impact of the work-hour reduction on outcomes for patients’ health in U.S. establishments. They concluded that 3 out of 7 outcomes improved for patients in a university hospital compared with those in a non-teaching establishment. In fact, the length of stay in the ICU was down 2% (p = 0.002) discharges were up 5% (p < 0.001) and pharmacist interventions to prevent drug error were down nearly 2 interventions per 100 patient-days, or 1.9% (p < 0.001). The authors believe the fact that medical residents were less tired may have made a difference in the care provided. Also, increased handoffs had no significant impact.

Staff physicians’ involvement offset the potential risks generated by a higher number of transfers. Finally, the use of “hospitalists” for teaching improved the results, even if medical residents had less information on patients. Hospitalists are physicians practising solely in hospitals at night (3 X 12-hour call duty periods at night per week).

24 hours’ duration

SPECIAL REPORT

Other proposed solutions for Surgery programs: – increasing the lenght of training – reducing the time spent on general surgery in the program to focus on acquiring more specific knowledge and learning a variety of surgical techniques – introducing different certification exams for these subspecialties

Finally, they suggest introducing different certification exams for these subspecialties. While Connors (2009) presents the opinion of only a small number of individuals (37), the study does reflect positions advocated in several studies currently. The authors stress that no current studies have evaluated the competency of cardiac surgery residents at the end of their postgraduate education. In their view, reduced operating time during residency, owing to the work-hour reduction and the smaller number of cardiac surgery cases could mean cardiac surgery residents are inadequately trained.

“We thank Dr Frédéric Dallaire, R4 in Cardiopaediatrics, Ph.D. in Epidemiology and Chair of the Union Affairs Committee at the FMRQ, for his collaboration”.

3>>> In Quebec, things are changing too

W

hile 24-hour call duty remains the norm in most training sites, the wind of change can be felt, at least in some disciplines, in establishments associated with the four medical schools. So we got in touch with some colleagues who are performing call duty in line with new models for distributing hours and individuals, and this is what they had to say to us on the subject.

Montreal General Hospital Internal Medicine Department

OCTOBRE 2009

50 W

Dr Todd Davidyock is an R3 in internal medicine in the McGill University Faculty of Medicine. At the Montreal General Hospital, where he is doing his residency, an attempt has been made to try out different call schedules since July 1 this year. Currently, residents in the ICU and CCU are still doing 24-hour call duty, but on the internal medicine ward a night float system is being implemented. The internal medicine ward is presently divided into two teams, each comprising 5–6 residents – R1s and medical students – and led by an R2. There is a single R3 on the ward, who helps out with both teams. The R1s on these teams continue to do 24-hour call, but the R2s and R3 on the ward teams work only during the day, including weekends. Each R2 and R3 works two weekend days, from 08:00 to 20:00, during the period. Another R2 or R3 covers the ward at night, from 20:00 to 08:00. For any given period, two senior residents (R2 or R3) are assigned to do “night float.” These residents work 10 nights in a 2-week period. They start on Tuesday nights, work until Saturday night, and then have Sunday and Monday off. They then repeat the schedule, working again from Tuesday night until Saturday to complete their two weeks. For the rest of the period, they are assigned to another specialty and do no further call duty. The nights when the “night float” is off are covered by residents doing electives.

SPECIAL REPORT

“In professional terms,” says Dr Davidyock, “I feel this change is very healthy.

Even though we believe we are in full possession of our faculties while on call, we are not. When you are on call for 24 hours, you often try to stay in the morning so you don’t miss anything. But, even if you have slept a few hours during the night, it’s never as restful as a full night’s sleep at home.” He believes there is a definite advantage to shifts, particularly because they are conducive to better continuity of care. Also, medical residents do not have to make up for lost time on the educational front, because they are on post-call, since they are on site every day. They know their patients better and are more closely involved in their care. On the other hand, when the night shifts come to an end, they feel exhausted and socially isolated. And in professional and educational terms, it is harder for staff physicians to evaluate medical residents’ progress because they work during the day for only two weeks. “I am convinced 24-hour call duty schedules have to be modified,” Dr Davidyock maintains, “but we need to work out how to do this properly. There are more opportunities for losing information when there are more changeovers. The scientific evidence is unequivocal: “24-hour call affects medical residents’ performance.” He believes it could be helpful to have a handover period when two teams overlap to ensure better patient transfer.

When asked about the impact of the elimination of 24-hour call duty in his department, Dr Davidyock answered that the question is a very broad one. In his view, the formula could perhaps be improved so as to avoid making day and night shift changes too frequent. A night shift (20:00–08:00) for a few days followed by an afternoon or evening shift (12:00–24:00) could ease the transition, but he stresses this is based on his experience in the field, and not on any scientific data. He emphasizes, though, that some models that favour frequent changes in the call schedule system between day and night shifts may lead to other problems. There is still much work to be done to understand how best to offer excellent patient care by providing coverage with residents who are working at their optimum capacity. It has to be ensured that the training given is optimal, so that Quebec continues to produce competent physicians. But he is “optimistic that we can improve the current system and find a way to balance these interests, for the benefit of both patients and residents.”

“In professional terms, I feel this change is very healthy. Even though we believe we are in full possession of our faculties while on call, we are not.

When you are on call for 24 hours, you often try to stay in the morning so you.”

“I am convinced 24-hour call duty schedules have to be modified, but we need to work out how to do this properly.”

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A personalized high-end service offering tailored solutions that meet all your insurance needs, both professional and personal.

The services of a financial advisor to help you assess your insurance needs.

No voice mailbox! Unless you choose to use it.

Our customer service will assist you throughout the different steps of a claim to be filed with an insurer.

More than 12 000 policyholders rely on Sogemec Assurances, therefore do not hesitate to contact us for more information on our PREFERENTIAL SERVICE.

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For over 30 years, we have been helping doctors to make wise choices, whether at the time of their residency,53 fellowship or in active practice.

OCTOBRE 2009

Faites comme plus de 12 000 assurés avant vous, faites confiance à Sogemec Assurances. N’hésitez pas à communiquer avec nous pour en savoir plus sur notre SERVICE PRÉFÉRENCE.

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Depuis plus de 30 ans, nous aidons les médecins à faire des choix judicieux que ce soit au moment de leur résidence, lors d’un fellow ou lors de la pratique active.

www. sogemec.qc.ca

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Région de Montréal : 514 350-5070 ou 1 800 361-5303 Région de Québec : 418 658-4244 ou 1 800 720-4244

Montréal region: 514 350-5070 ou 1 800 361-5303 Québec City region: 418 658-4244 ou 1 800 720-4244

SERVICES

Martin Lauzier, B.A.A., conseiller aux membres – Jeunes professionnels Groupe Fonds des professionnels — mlauzier@groupefdp.com — 1 888 377-7337

UNION DE FAIT, MARIAGE, UNION CIVILE Vous êtes en couple, vous songez au mariage et vous vous demandez ce qui distingue, sur le plan légal, un couple faisant vie commune d’un couple marié? Sachez qu’une troisième forme d’union existe depuis 2002 au Québec : l’union civile. Quelles sont les différences entre ces trois formes d’union? Ce tableau comparatif vous souligne leurs spécificités.

MARIAGE RELIGIEUX CARACTÉRISTIQUES

UNION DE FAIT

MARIAGE CIVIL

UNION CIVILE

Âge requis?

Le conjoint propriétaire de la résidence familiale peut-il la vendre seul, sans le consentement du conjoint non-propriétaire?

En cas de rupture, le conjoint le moins bien nanti a-t-il droit à une pension alimentaire?

En cas de rupture, comment se fait le partage des biens?

Aucun Oui : les conjoints de fait ne bénéficient pas des règles de protection de la résidence familiale.

16 ans minimum Non : les époux mariés bénéficient des règles de protection de la résidence familiale.

18 ans minimum Non : les conjoints unis civilement bénéficient des règles de protection de la résidence familiale.

Non : il ne peut demander une pension alimentaire que pour ses enfants, s’il en a obtenu la garde.

Il se fait selon les dispositions de la convention de vie commune (s’il y en a une), ou selon le nom de chaque propriétaire inscrit sur les factures ou les contrats.

Non

Oui : les couples mariés sont assujettis à l’obligation alimentaire du Code civil du Québec.

Il faut partager les biens faisant partie du patrimoine familial et, par la suite, les autres biens, en suivant les règles du régime matrimonial applicable aux époux.

Oui

Oui : les couples unis civilement sont assujettis à l’obligation alimentaire du Code civil du Québec.

Non : le conjoint de fait n’est pas considéré comme un héritier par le Code civil du Québec.

Oui : l’époux marié hérite du tiers de la succession et les enfants recueillent les deux tiers ou, à défaut d’enfant, l’époux reçoit la moitié de la succession et l’autre moitié est dévolue aux père, mère, frères et soeurs du défunt.

Oui : le conjoint uni civilement hérite du tiers de la succession et les enfants recueillent les deux tiers ou, à défaut d’enfant, le conjoint uni civilement reçoit la moitié de la succession et l’autre moitié est dévolue aux père, mère, frères et soeurs du défunt.

Elle est dissoute lorsque l’un des conjoints décède ou lorsque les conjoints cessent de faire vie commune.

Il est dissout par le décès de l’un des conjoints ou par un jugement d’annulation de mariage ou de divorce.

Elle est dissoute par le décès de l’un des conjoints, par un jugement du tribunal ou par une déclaration commune notariée.

Le patrimoine familial entre-t-il en jeu?

Le conjoint hérite-t-il en cas du décès sans testament de son conjoint?

Dissolution

Selon les informations ci-dessus, les règles du partage du patrimoine familial ne s’appliquent qu’aux époux mariés ou aux conjoints unis civilement qui peuvent, de plus, choisir l’un des trois régimes matrimoniaux ou d’union civile prévus au Code civil du Québec.

Groupe Fonds des professionnels vous offre une équipe de conseillers spécialement dédiée aux jeunes professionnels en début de carrière comme vous. Ils connaissent votre situation

Il faut partager les biens faisant partie du patrimoine familial et, par la suite, les autres biens, en suivant les règles du régime d’union civile applicable aux conjoints.

Oui

et surtout vos préoccupations, que ce soit en termes de planification financière ou d’investissements. Consultez-les, sans aucun engagement de votre part. Au plaisir!

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En collaboration avec : Nathalie B. Poisson, LL.B.,D.D.N.,

Notaire – Service de la planification financière Groupe Fonds des professionnels