Dansk Audiologopædi_2_2021

DANSK AUDIOLOGOPÆDI FAGBLAD FOR AUDIOLOGOPÆDER

OM AROUSAL Artikel skrevet af Åse Ørsted

S.13 57. årgang – Juni 2021 – nr. 2

VELKOMMEN Indhold 3 4

Leder Inge Brink Hansen: Funktionelle stemmelidelser - endnu et bidrag til nyorientering

13

Åse Ørsted: Om arousal

17

Marie Riis & Jenny Iwarsson: Fonation i rør - en statusopdatering af forskningslitteraturen

21 Louise Saugbjerg Jensen & Anne Stæhr Bach Pedersen: “Allerede så ved jeg ikke engang, hvad det er, jeg skal læse” - strategisk læsning af akademiske tekster 30

Anmeldelser

33

Coblenzer / Ørsted VRF kurser 2021

ALF’s bestyrelse Formand: Jakob Stenz Ærtemarken 87, 2860 Søborg Tlf. 2830 8262 Email: formand@alf.dk Næstformand og tovholder for de regionale kurser samt ESLArepræsentant: Sahra Mengal Formand for kursusudvalget Nyborg Strand og tovholder for det nordiske samarbejde: Jette Flattum Email: Jette.flattum@fiberhjem.dk

Webmaster og 1. suppleant: Birgitte Albæk Henriksen E-mail: webmaster@alf.dk Kasserer: Karina Grønnemose Email: kgr@greve.dk Sekretær og bestyrelsesmedlem tilknyttet Dansk Audiologopædi: Birthe Wittenhoff Madsen E-mail: bima.email@gmail.com Bestyrelsesmedlem og ansvarlig for medlems- og administrationssystemet: Trine Maria Hansen E-mail: Trine.hansen@hedensted.dk

Bestyrelsesmedlem: Anne Haven Albertsen E-mail: anne-haven@hotmail.com 2. suppleant Iben Ironman Nielsen E-mail: ibenironman@yahoo.dk Abonnement m.v.

E-mail: administrator@alf.dk

LEDEREN

AF JAKOB STENZ, FORMAND FOR ALF Nyt bestyrelsesår, ny bestyrelse!

Det er der jo ikke som sådan noget nyt i, og så alligevel. Det var været et mærkeligt bestyrelsesår. Corona har været en sten i skoen for alle, og også for ALF. Vi har måttet aflyse efteruddannelseskurset to gange i træk, stort set alle fysiske arrangementer har været aflyst, og bestyrelsesarbejde har været virtuelt.

Vi er overgået til et nyt administrationssystem, som vi stadig er ved at finde vores ben i, men på et tidspunkt kører det forhåbentligt glat.

Men der har også været gode ting. Vores webinarer har haft stor tilslutning, og vi nærmer os stille og roligt medlemstallet fra sidste år – før administrationsskiftet.

Vores søsterorganisation FUA (Foreningen af Universitetsuddannede Audiologopæder) har besluttet at nedlægge sig selv og fusionere med ALF. Det er jo ikke som sådan noget at glæde sig over, at FUA nedlægger sig selv, men dem, der har læst nogle af mine tidligere ledere, vil vide, at jeg er fortaler for én samlet logopædforening i Danmark, der kan rumme alle med en logopædisk uddannelse og alle dem, som er under uddannelse. I det lys kan jeg jo ikke så godt være andet end glad og byde velkommen til alle FUAs medlemmer.

På generalforsamlingen i år passede det tilfældigvis så godt, at der var to ledige pladser i ALFs bestyrelse, som så er blevet udfyldt af henholdsvis formand og kasserer fra FUA. Velkommen til dem!

Og nu begynder vi at blive vaccinerede, og mulighederne for at mødes fysisk nærmer sig.

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 3

Så vi i bestyrelsen håber og satser på at kunne tilbyde kurser med fysisk fremmøde i efteråret, og vi håber rigtig meget, at Nyborg Strand 2022 kan gennemføres “som det plejer” Webinar-formen vil vi dog ikke forlade helt. Det har vist sig at være en rigtig god form, når det drejer sig om kortere oplæg, og det har vist sig lettere for mange at deltage, når der ikke skal bruges tid og penge på transport og forplejning, men alt “blot” har kunnet klares på et par timer foran skærmen. Desuden vil det også i fremtiden være en del af medlemsgoderne at kunne deltage gratis på visse webinarer.

Alle gode tanker til alle, og jeg håber, I alle får en dejlig sommer!

De bedste hilsner Jakob Stenz Formand, ALF

4 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021

ARTIKEL

FUNKTIONELLE STEMMELIDELSER

– ENDNU ET BIDRAG TIL NYORIENTERING Artiklen er skrevet af Inge Brink Hansen er cand.mag. i logopædi og musik. Inge er siden 2006 ansat på CSV i København som logopæd med hovedområderne stemme og stammen. Hun er desuden sanger og har været ansat som sanglærer på Musikvidenskabeligt Institut, Københavns Universitet fra 1995-2013 og Pastoralseminariet fra 1995-2018.

Mailadresse: ek7p@kk.dk

Stemmeproblemer bliver i dag overordnet delt op i organiske, neurologiske og funktionelle problematikker. De funktionelle, funktionsbetingede, problematikker anses oftest som enten hypo- eller oftere hyperfunktionelle, og hvis der ikke ses organiske eller meget tydelige neurologiske forandringer gives ofte diagnosen fonasteni (stemmetræthed).

I den logopædiske praksis ser vi dog ofte mennesker, der af halslæger har fået diagnosen fonasteni og fået at vide, at der ikke er noget galt med stemmen, hvor vi ud fra anamnese og funktionsprøver kan vurdere, at deres stemmeproblem ikke skyldes, at de bruger stemmen forkert.

Spørgsmålet er derfor, om fonasteni altid kun skal betragtes som en funktionel problematik, eller om der kan være fysiologiske årsager, som blot endnu ikke er opdaget.

Min hensigt med denne artikel er at invitere til en diskussion af, hvad der kan være galt med stemmen, når der hverken er en funktionel eller meget synlige årsag til stemmetrætheden.

Jeg håber på, at en fremtidig deling af erfaringer og iagttagelser kan udbygge interessen for dette felt, og på sigt føre til en gentænkning af begreberne og udvide forståelsen for stemmeproblemers opståen og årsag. Det kunne dermed føre til en bedre behandling af stem-

Der har gennem tiden været skiftende opfattelser af, om fonasteni har en funktionsmæssig eller fysiologisk årsag. Allerede i 1909 definerer øre-næse-hals-læge Th. S. Flatau fra Berlin fonasteni som ”Die funktionelle Stimmschwäche” (Flatau 1929). Dr. Phil. Egil Forchammer1 argumenterer i 1945 og igen i 1974 for, at fonasteni ikke er en funktionel stemmelidelse, og henviser til, at de enkelte muskler og muskelgrupper i struben kan være insufficiente og pointerer, at ”Når en stemme fungerer uhensigtsmæssigt, skyldes det simpelt hen at den ikke kan fungere hensigtsmæssigt. ” (Forchammer, 1945 og 1974). Han introducerer bl.a. insufficiensbegreberne, der henfører til den respektive muskels manglende styrke: internusinsufficiens, transversusinsufficiens, lateralisinsufficies og længdespændingsinufficiens. På baggrund af en evt. lidt for rigid opfattelse af dette, er der efterfølgende blevet sat spørgsmålstegn ved, om manglende muskelstyrke var den eneste mulige forklaring på insufficienserne. Det-

Egil Forchhammer (1906-78), Dr.phil., forstander for Taleinstituttet i Hellerup, lektor i tale- og sangteori ved Københavns Universitet samt lektor i logopædi ved Danmarks Lærerhøjskole og talepædagog i mere end 45 år med speciale i stemmedannelse og behandling af stemmelidelser

1.

meproblematikker, til glæde for både stemmebrugere, logopæder og halslæger.

Hvad forstår vi almindeligvis ved Fonasteni Ordet ”fonasteni” er sammensat af phone (lyd) og asteneia – (svaghed, kraftesløshed). Der er i selve ordet således en beskrivelse af tilstanden, en ”lyd-svaghed” – som for personen, der oplever det, føles som en svaghed eller kraftesløshed i stemmen.

ARTIKEL

te har resulteret i, at man er gået i den anden grøft, og i dag, selvom man stadig ofte bruger Forchammers betegnelser, ikke længere har en forståelse af, at en insufficiens, dvs. et mangellukke, meget ofte kan betyde, at en muskel mangler fylde, kraft eller tonus og dermed har nedsat udholdenhed og ydeevne.

I den engelsksprogede litteratur benyttes begrebet muscle tension dysfonia (MTD) (Greene & Mathieson 2001), (Schwell 2009) oftere end vocal fatigue, men i logopæden Nancy P. Solomons reviewartikel: ”Vocal fatigue and its relation to hyperfunction” fra 2008, der relaterer til over 20 års empirisk og teoretisk forskning på området, konkluderes, at man ikke på baggrund af den eksisterende forskning kan vide, om hyperfunktion er en følge af, årsagen til eller blot eksisterer sideordnet med vocal fatigue.

Desuden refererer hun bl.a. til stemmeforsker Ingo Titze, der gennem tiden haft hypoteser om vocal fatigue som et udslag af træthed, stivhed eller træghed i væv og muskler eller en nedsat funktion i perifere nerver, dvs. overvejende en fysiologisk årsagsforklaring. (Solomon 2008).

I Danmark er der da også en overvejende tendens til, at man i nutidens praksis, både hos logopæder og halslæger, på trods af at der ikke er en forskningsmæssig understøttelse, ser fonasteni som en funktionsbetinget, oftest hyperfunktionel, stemmeproblematik. Denne opfattelse, vi jeg gerne udfordre på baggrund af bl.a. ovenstående, min egen og kollegers praksiserfaring og mange samtaler med kolleger, halslæger og stemmebrugere.

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 5 selig ændring i stemmens funktionsmåde, vil vi lægge mærke til det. Hvis vi skal bruge flere kræfter på at tale end tidligere, vil vi mærke det. Hvis vi lyder anderledes end før, vil vi høre det, hvis stemmen svigter, vil vi opdage det.

Professionelle stemmebrugere, især sangere, registrerer dette langt før andre, og selvom deres talestemmer kan lyde helt upåfaldende, kan de have et alvorligt stemmeproblem. Andre med en mindre udviklet kropsfornemmelse skal miste stemmen, før de reagerer på et stemmeproblem, men alle mærker forandringen på et tidspunkt, og går så til halslæge og logopæd.

Jeg bevæger mig nu ind på området, hvor halslæger og logopæder mødes og ser borgeren fra hver deres uddannelsesbaggrund – og ikke altid er enige. Jeg vil hermed opfordre til, at det følgende modtages med åbenhed, og at dialogen aldrig ophører, da det er den eneste måde, vi kan udvikle en fælles viden om og forståelse af stemmens forunderlige funktioner og fejlfunktioner. Jeg er overbevist om, at vi alle derved får udvidet vores grundforståelse til gavn for alle parter.

Der er i øjeblikket blandt både halslæger og logopæder ikke en fælles forståelse af eller bevidsthed om alvoren i, hvad et lille mangellukke eller afvigelse i strubemuskulaturen har af betydning for stemmeproduktionen. Der er heller ikke enighed om, hvad man kan sige om strubemusklernes styrke og funktion ud fra en videostroboskopi/high-speed, eller hvordan man beskriver et mangellukke eller et uregelmæssigt svingningsmønster.

En udvidet forståelse af betydningen af et mangellukke Vi vælger ikke selv at bruge vores stemme, som vi gør. Vi gør ubevidst det, vi er i stand til, ud fra de fysiske og psykiske forudsætninger, vi har fået med os. Så vi kender ikke til andet end at bruge den stemme, vi er født med. Hvis der er en medfødt svaghed eller skavank, har vi ikke selv nødvendigvis en følelse af, at der er noget galt – vi er jo netop vant til, at stemmen er, som den er. Vi indretter stemmebrugen efter vore medfødte forhold.

Hvis der derimod kommer en gradvis eller plud-

Figur 1. Et lille mangellukke i hele stemmelæbernes længde.

6 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021 Hvis der er tale om en immobil stemmelæbe, er der ingen tvivl om, at det er en parese. Når der derimod samtidigt med, at stemmebrugeren oplever stemmetræthed, ses meget små afvigelser i struben, beskrives det meget ofte af halslægen som fonasteni og at ”der ikke er noget i vejen med stemmen”. Afvigelserne kan være et lille mangellukke mellem stemmelæberne (insufficiens) bagtil, fortil, midt på eller i hele stemmelæbernes længde, en let asymmetri i stemmelæbernes bevægelighed eller i strubens strukturer eller let uregelmæssige randkantsvingninger. De bliver meget ofte enten ikke set af halslægen, eller de bliver ikke tillagt betydning, eller bliver forklaret - og negligeret - som en lille afvigelse inden for normalområdet.

Disse små insufficienser kan virke som bagateller, men min pointe er, at de kan være det eneste visuelle tegn på altafgørende problemer for stemmefunktionen. For især professionelle stemmebrugere - sangere eller skuespillere men også for ”almindelige” stemmebrugere, kan denne bagatellisering være en stor frustration, da de ikke bliver anerkendt i at have et fysiologisk stemmeproblem, men tilskrives en forkert stemmebrug. For de professionelle stemmebrugere, der er afhængige af, at stemmen er fuldt funktionsdygtig, kan disse selv meget små afvigelser endda være det eneste visuelle tegn på den svaghed i stemmen, som kan betyde, at de må afbryde karrieren eller sætte den i bero i længere tid.

Det er derfor efter min bedste overbevisning ikke rigtigt at hævde, at der ”ikke er noget i vejen med stemmen”, når der er stemmetræthed, og der samtidigt ses f.eks. et lille mangellukke.

Min hypotese er, at der kan være en fysiologisk årsag til mangellukket, og at der er sandsynlighed for, at den har med muskelfunktion at gøre.

Jeg tror endvidere, at vi må se på muskelfunktionen i struben på en mere nuanceret måde og anerkende, at det ikke er et spørgsmål om, at enten er der en parese af alle muskler i én side på én gang, eller også er der ingenting i vejen, men at der kan være muskelsvækkelser, som f.eks. kun berører en enkelt af strubemusklerne.

Jeg mener endvidere, at tilstanden i visse tilfæl-

ARTIKEL de vil kunne benævnes som en partiel parese, eller mere neutralt som en muskelsvækkelse, og at den kan være permanent eller midlertidig. Der kan være en modvilje mod at bruge benævnelsen partiel parese pga. manglen på dokumentation, for hvis vi skal have vished for, om der er en mindsket nervetilførsel, skal en foniatrisk uddannet halslæge i samråd med en neurolog lave en EMG-måling (elektromyografi). Dette er dog ressourcekrævende og kan være vanskeligt i de små strubemuskler. Endvidere ses en gammel parese ikke nødvendigvis på en EMG-måling, (beskrevet af foniater Per Åke Lindestad, på konference i Salzburg 2016).

Figur 2. En lille asymmetri i abduktionen - højre stemme læbe bevæger sig mere udad end venstre

Vi bliver derfor oftest nødt til at forlade os på en vurdering ud fra en kombination af, hvad stemmebrugeren oplever, hvad funktionsprøver viser auditivt, og hvad en stroboskopi eller high-speed viser visuelt – og hvordan stemmen udvikler sig ved logopædisk undervisning.

Der er efter min mening heller ikke nok viden om eller fokus på de store forskelle, der er i selv rimeligt velfungerende stemmers konstitution. Jeg anerkender i den grad, at man kan optræne stemmen, selvom den ikke fra starten er den stærkeste og mest kraftfulde – og at mange stemmeproblemer også hænger sammen med funktionsmæssige eller personlighedsmæssige konstitutioner (for meget eller for lidt psykisk hæmning). Men samtidig er jeg gennem årene og erfaringen blevet meget opmærksom på, at stemmers konstitution og potentiale er meget forskelligt, og at det netop ofte er fysiologiske hindringer, der kommer i vejen, når det stemmetekniske bliver ved med

ARTIKEL

at drille.

Fonasteniske symptomer og funktionsprøver Den subjektive oplevelse af fonasteniske symptomer kan være, at man – uden at man er begyndt at bruge stemmen anderledes – skal bruge flere kræfter på at tale, at det er anstrengende, og at man bliver stemmetræt, så man ikke orker at snakke. Det kan føles, som at halsen snører sig sammen, og at stemmen ikke er så kraftig som tidligere, eller at der er klumpfornemmelse og evt. synkeproblemer. Man kan blive forpustet af at tale og løber hurtigere tør for luft. Det kan være blevet svært/umuligt at råbe, eller stemmen knækker eller bliver umulig at styre, og man kan ikke synge eller ramme tonerne på samme måde som tidligere.

Erfarne logopæder kan ved stemmeøvelser og funktionsprøver vurdere, om der er en svækkelse i noget af strubemuskulaturen – og i visse tilfælde have en formodning om, hvilke muskler der er påvirkede. Her er nogle, dog ikke udtømmende, eksempler på, hvordan en svækket muskulatur kan lyde og evt. se ud på en stroboskopi.

En svækket muskulatur i en eller begge stemmelæber (m. internus og m. externus) kan f.eks. auditivt komme til udtryk som en svag fuldregisterfunktion, at stemmebrugeren ikke kan mobilisere kraft i stemmen eller råbe, og at stemmen er luftfyldt og lidt lystliggende. Eller der kan være registerproblemer: stemmen vakler lidt, blot en lille smule, eller som hvis den var i overgang. Der kan også være en skurrende og diplofon klang i bunden af stemmen eller momentvist en skurren eller et stemmesvigt, afoni, i glissader. Endvidere kan stemmen også være presset, hyperfunktionel, klangløs eller ventrikulær pga. den svigtende muskelkraft i stemmelæberne. På en stroboskopi vil dette ofte fremtræde som et diskret mangellukke midt på stemmelæberne (som ofte betegnes internusinsufficiens), som asymmetrisk randkantforskydning, eller sjældnere, evt. som et mangellukke i den forreste del af stemmelæberne.

Foniater James Thomas fra Portland, USA, giver en mulig forklaring på, hvorfor vi i funktionsprøverne i det dybe leje kan høre diplofoni

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 7 eller skur, hvis der er en svaghed i stemmelæbemusklerne:”low pitch removes cricothyroid compensation in partial paresis” (Voicdoctor. net). Længespændingen er ikke aktiv i de dybe toner, så her er stemmelæbernes svingninger afhængig af stemmelæbemusklernes evne til at trække sig sammen, og når den er forringet, kan der ikke dannes regelmæssige og tætte svingninger og dermed en klar, stabil tone.

James Thomas giver endvidere et bidrag til forståelse af den form for hyperfunktion, der kan ses som en sammentrækning over stemmelæbeniveau: “If supraglottic squeeze is predominant only at low pitch – implies glottic incompetence more often than intentional hyperfunction”. (Thomas, 2019) Dvs. hvis squeeze (oftest set som ventrikulære spændinger, men evt. også som squeeze i anteriorposterior retning) er mest til stede i det dybe leje, tyder det på kompensation i fht. en forringet stemmelæbemuskulatur og ikke en habituel hyperfunktion. Han indikerer hermed, at der kan være tale om partielle pareser eller svagheder i stemmelæbemuskulaturen, når der ses ventrikulær hyperfunktion.

En svækket lukkemuskulatur høres ofte som en konstant hæshed/luftfyldthed og en uklar ansats ved en vokallyd, og stemmen har nedsat udholdenhed og kraft. På en stroboskopi vil det evt. se ud som et mangellukke i hele stemmelæbernes længde, (som ofte fejlagtigt beskrives som internusinsufficiens). Der kan også ses et mangellukke bagtil, ofte i den ene side, hvilket ofte beskrives som en transversusinsufficiens, men det kan også være en latralisinsufficiens, som giver sig udslag i, at den ene stemmelæbe ikke kan lukke til ved processus vocalis. Lateralisinsufficiensen kan også give asymmetriske randkantsvingninger. (Thomas, 2019).

En svækket længdespændingsmuskulatur viser sig auditivt ved, at stemmen har mistet højden (randregisterfunktionen) og er mere eller mindre luftfyldt og har mindsket kraft. Da nervefibre fra superiornerven også innerverer stemmelæbemusklerne (Mattson 2015), er fuldregisterfunktionen ofte også svækket og der er styringsproblemer og intonationsproble-

8 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021 mer i sang. Denne insufficiens kan være meget svær at se på stroboskopier, da stemmelæberne ofte ser ret upåfaldende ud, eller blot har et diskret asymmetrisk svingningsmønster. Det kan forklare, hvorfor denne tilstand ofte overses, f.eks. efter en thyreoidektomi, hvor der ikke laves en tilstrækkelig auditiv vurdering af højdefunktionen.

ARTIKEL af en muskels ydeevne afhængigt af kropsbygning/konstitution.

Træningstilstanden kan logopæder som sagt hjælpe med at optimere, men i de mange tilfælde, hvor stemmebrugeren har gennemgået et logopædisk forløb, og stemmen stadig ikke bedres i tilstrækkelig grad, kan vi udelukke, at det er træningstilstanden, der er problemet.

En nærliggende mulig årsagsforklaring vil da være at se på nerveforsyningen til strubemuskulaturen.

Det mest tydelige billede af nervefunktionen får vi ved at se på nerveskader, der opstår ved operationer.

Figur 3. Strubens muskler

Ved alle tilstande kan der være registerproblemer i form af et stort knæk i stemmen i overgangen mellem rand- og fuldregisterfunktion og ved overgangen fra svag til kraftig stemme og omvendt. For at skabe den glidende overgang, skal både stemmelæbemuskulatur og længdespændingsmuskulatur være fuldt funktionsdygtig, så de to måder at danne stemmen på smidigt kan overtage fra hinanden i processen – hvor den ene muskelgruppe skal give mere og mere slip og den anden tage mere og mere fat samtidigt. Så det er nærliggende at antage, at registerproblemer netop er forårsaget af manglende muskulær stabilitet.

Hvis eksempelvis den ene recurrensnerve skæres over ved en thyreoidektomi, ses ved stroboskopi en total lammelse, dvs. immobilitet af alle muskelgrupper, der bevæger stemmelæben på den pågældende side. Prognosen for rehabilitering er her meget dårlig, da muskelfibrene ofte dør (neurotmesis). Hvis både det indre axon og Schwann-cellerne er beskadiget, men ikke skåret over, kan regenerationen indtræffe efter måneder eller år, evt. med forringet nerve/muskelfunktion (axonotmesis). I de tilfælde hvor det kun er nervens yderste Schwann-celler, der er beskadiget, kan det umiddelbare billede ved stroboskopi være det samme: total immobilitet, men da muskelfibrene stadig får tilført essentielle stoffer, dør de ikke og der vil derfor være mulighed for fuld regeneration af nerve- og muskelfunktionen, ofte inden for 6-8 uger (neurapraxia) (Mattson 2015).

Om disse insufficienser er permanente eller forbigående, kan vi ikke altid sige på forhånd. Nogle kan trænes op, andre kan ikke, men derfor skal logopæderne altid forsøge ved afspænding og muskelopbyggende stemmegymnastiske øvelser, at udvikle musklernes optimale funktion.

Mulige årsagsforklaringer til nedsat muskelfunktion En muskels funktion er, ud over afhængighed af nerveforsyning, også påvirkelig af bl.a. hormoner, enzymer og træningstilstand. Der kan derudover sandsynligvis være mange grader

Figur 4. Nerveskader

ARTIKEL

Regenerationsprocessen kan vise os noget om, hvor differentieret nervefunktionen – og dermed muskelfunktion – er, hvilket jeg forsøger at belyse ud fra en case. Jeg har fået lov til at se videoer og journaler og har haft samtaler med sangeren og logopæden, der nævnes. Jeg vil understrege, at dette ikke er for at hænge nogen ud, men udelukkende for at belyse mange af de tidligere nævnte problematikker.

En 63-årig konservatorieuddannet kvindelig sanger og sangpædagog med velfungerende stemme bliver opereret for parathyreoidisme (får fjernet den venstre paraskjoldbruskkirtel).

Under operationen frilægges recurrensnerven, parathyroidt væv fjernes, og ved operationens afslutning noteres det i journalen, at recurrensnerven er set intakt, men at der kun er et svagt signal målt med EMG. Den venstre stemmelæbe ses efter operationen komplet immobil i median stilling, og stemmekvaliteten er meget svag, lystliggende, meget luftfyldt uden ansats- eller lukkeevne og bund, og der er synkeproblemer. På dette tidspunkt ved man ikke, om nerven vil regenerere, eller stemmen forblive luftfyldt, hvilket naturligvis er en forfærdelig og angstprovokerende tilstand for sangeren.

Denne tilstand ændres først væsentligt 8 uger efter operationen, hvor der pludseligt kommer en lukkefunktion (sammenfaldende med akupunkturbehandling for stemmen, men også forventeligt ift. tidspunktet). Stemmen kan nu danne en ansats, der kommer pludseligt lidt mere kraft på, og synkebesværet mindskes.

Der er dog store registerbrud i talen, der kan ikke holdes en tone i fuldregisterklangen, og stemmen er meget svingende i kvalitet.

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 9 sader mellem fuld- og randregisterfunktion og mellem kraftig/svag styrke, hvilket betyder, at stemmen slet ikke kan holde til professionel sang.

På en video af stemmen ses nu kun en lille forsinkelse i den venstre arybrusk og stemmelæbes bevægemønster (figur 2). Dette kommenteres mundtligt af halslægen som en ubetydelighed, men det beskrives ikke i journalen, hvorimod logopæden i journalen beskriver, at talestemmen lyder normal, men sangstemmen er lidt ustabil med registerbrud, og at der ses mangellukke ved sang under fiberskopi (figur 1), men at vanskelighederne er mere tydelige auditivt end visuelt.

Logopæden skriver videre: ”Tilstanden vurderes i samråd med læge som funktionel og kan bestå af spændingsmønstre, opstået i forbindelse med observerede nervepåvirkning, der er ”blevet hængende”. Pt. er interesseret i logopædisk behandling ift. at aflære de uhensigtsmæssige spændingsmønstre, der må være årsag til de vanskeligheder, der persisterer. Dette har stor værdi for pt. idet den nedsatte stemmefunktion har store konsekvenser for patientens professionelle virke som sanger”.

10 uger efter operationen ses ved kontrol på hospitalet rokkebevægelser af venstre arybrusk, men stadig noget slap og atrofisk venstre stemmelæbe. Der er kommet lidt mere stemmeklang i højden, der kan synges i meget luftig randfunktion, men der er diplofoni i bunden og stadig ingen udholdenhed eller stabilitet.

I dette eksempel kan man følge regenerationen af den neuromuskulære funktion. Denne kunne potentielt set være standset på hvilket som helst tidspunkt. Hos andre personer er det også set, at bevægeligheden af arybrusk og m. lateralis regenereres, men at selve stemmelæben forbliver med nedsat tonus og fylde, eller at arybrusken forbliver immobil, i median stilling, men stemmelæben får tonus nok til at kunne give modstand til frembringelsen af en rimelig stemme, dog uden råbekraft. Dette kan give indikation af, at nerveforsyningen måske er mere kompleks og differentieret, end vi er vant til at tænke. Det kan tyde på, at enkelte nervefibre og dermed enkelte muskler kan blive og forblive påvirket, mens andre genvinder deres funktion.

7 måneder efter operationen, hvor en ny halslæge og logopæd sammen ser på sangeren, er talestemmen næsten blevet sig selv igen, sangevnen er bedret noget, men med meget mindsket udholdenhed og med et knæk i glis-

Foniater Marcus Hess, Hamburg, taler da også om ”Teilbewegungsstörungen”, en delvis nedsættelse af bevægelighed i en muskel, som kan være meget lille og svær at få øje på, men som kan være en rest af en lammelse og kan

10 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021 bestå i lang tid efter at den oprindelige lammelse er ophelet (www.mevoc.de).

Dette adresserer også foniater James Thomas, der endvidere foreslår svaghed, parese og manglende spænding i stemmelæberne som forklaring på hyperfunktion: ”So muscle tension dysphonia or vocal hyperfunction (…) may represent a compensatory mechanism for an underlying weakness, neurologic paresis or lack of tension (bowing). This almost never improves with therapy directed at relaxing the “hyperfunction”. (voicedoctor.net) Denne omtalte case er et eksempel på, at en lille forsinkelse i bevægemønsteret og et lille mangellukke ikke tages alvorligt af halslægen – på trods af, at det er det eneste visuelle udtryk for, at stemmefunktionen er stærkt nedsat og ikke kan holde til professionelt brug.

Casen er også et eksempel på, at problemerne af logopæden i samråd med halslægen diagnosticeres som funktionelle, hvor det efter min mening er ganske tydeligt, at det er den manglende kraft i muskulaturen, der giver problemerne - der er ikke nogen ”uhensigtsmæssige spændingsmønstre” at løsne op og problemet er ikke opstået af forkert brug, sangstemmen var uden problemer inden indgrebet.

Denne og lignende stemmetilstande ses meget ofte uden en forudgående operation eller parese og diagnosticeres ofte, som ovenfor beskrevet, som fonasteni. Jeg mener derfor, at man kunne formode, at der kan forekomme en partiel momentan eller permanent muskelkraftnedsættelse i en af strubemusklerne, og at det er det, man ofte kan se på en videostroboskopi som et mangellukke eller asymmetri eller afvigende svingningsmønster. Denne arbejdshypotese kan give mening i forhold til det, som mange oplever som en kraftnedsættelse i stemmen, og som kun giver meget små visuelle udtryk på en stroboskopi.

Der er mange andre faktorer, som kan være involveret i en skade i nerveforsyningen til recurrens- eller superiornerverne, og dermed potentielt give muskelsvækkelser i strubemuskulaturen, f.eks. stresstilstande, kemoterapi, medfødte svækkelser og infektioner.

Det er kendt, at influenza-virus kan give post

ARTIKEL viral-træthedssyndrom, og at Epstein Bar virus, der giver Mononukleose, kan forårsage muskelsvaghed. Neurotropiske vira (som netop f.eks. Epstein Bar-virus, Influenza-virus og Herpes-virus) kan inficere nervesystemet og give skader både centralt og perifert (M. Ludlow et al. 2015), ligesom vi nu også ser det ved Coronavirus, som det for nylig er beskrevet i en statusartikel i ugeskrift for læger (Ugeskrift for læger 2020;182:V05200302). Det er derfor nærliggende at overveje, om der ved en nedsættelse af kraft i en eller flere strubemuskler (når vi har udelukket en progredierende neurologisk sygdom) kunne være tale om en isoleret muskelkraftnedsættelse som følge af en virusinfektion.

Funktionelle stemmelidelser – et paradigmeskift?

En mere nuancereret forståelse af fonasteni, som en til tider fysiologisk betinget svaghedstilstand, kan have en stor betydning for hvordan læger diagnosticerer, og for hvordan vi som logopæder arbejder med stemmeproblemet, og ikke mindst for hvordan stemmebrugere forstår sig selv. Hvis stemmebrugere med stemmetræthed oplever et problem og får at vide, at der ikke er noget i vejen, men at de ”bare” bruger stemmen forkert, kan de, der har permanente svækkelser, og deres logopæder blive fastholdt i en evig stræben efter noget, de ikke kan opnå. De, der har en momentan svækkelse, som med tiden vil kunne afhjælpes, kan mangle en forståelse af, at det tager lang tid at genvinde deres stemmestyrke. En erkendelse af problemets natur kan være en stor lettelse for mange stemmebrugere, da det fritager dem fra en selvbebrejdelse eller skyld (at de er dovne, talentløse, eller ikke forstår at arbejde ordentligt med stemmen) og gør det lettere for dem at håndtere problemet og finde en passende arbejdsmetode. Det vil være hensigtsmæssigt, hvis halslæger, logopæder, sanglærere og stemmebrugere får en øget viden om og øre og øje for, hvilke både auditive og visuelle karakteristika i stemmen, der kan indikere stemmens konstitution eller nedsatte funktionsevne.

Der er derfor efter min mening et behov for en dialog om en nytænkning i forhold til, hvordan vi ser på funktionelle stemmelidelser, hvordan vi forstår fonasteni, og hvad vi mener, vi kan se

ARTIKEL

og tolke på en stroboskopi. Desuden kan en beskrivelse af et mangellukke (i hele længden, fortil, bagtil, til højre eller venstre) evt. være en fordel, fremfor at bibeholde de gamle insufficiensbetegnelser der i dag bruges inkonsekvent.

Mine hypoteser er at: • Dysodi, sangstemmeproblemer, ofte ikke er en funktionel problematik, men ofte i ud gangspunktet en fysiologisk svækkelse.

• Den ventrikulære dysfoni ofte er en følge af en svækket stemmelæbemuskulatur.

• Hypo-og hyperfunktion ikke er præcise be tegnelser, da det netop kan være en muskel vækkelse, der er årsag til begge tilstande.

• En lukkeinsusfficiens meget ofte kan være en fysiologisk betinget (evt. perifer-neurolo gisk) problematik og ikke en funktionel.

• Fonasteni kan have en skjult midlertidig eller permanent perifer-neurologisk årsag, eller evt. en medfødt svækkelse.

Måske skal vi fremover tale om funktionelle stemmelidelser som dem, der nogle gange opstår, når stemmebrugen overskrider den fysiologiske grænse for, hvad stemmen kan holde til, eller hvor den måde, man bruger stemmen på, ikke er fysiologisk/psykologisk balanceret – uanset om der er meget tydelige organiske forandringerne eller kun små næsten usynlige tegn på muskelsvækkelser. Det vil sige, at noduli, randkantødemer, (nogle) polypper, psykogen afoni og dysfoni, mutationsstemmer ville grupperes under betegnelsen funktionelle lidelser med eller uden slimhindeforandringer.

Måske kan man fremover bruge diagnosen fonasteni til det, den oprindeligt betyder: stemmesvaghed – men uden samtidigt at sige, at der ikke er noget i vejen med stemmen, eller at det er funktionelt problem.

Hvis fonasteni, dysodi, venrikulær dysfoni, (og evt. hyper- eller hypofunktion) ses samtidig med et lille mangellukke eller asymmetri, kunne man evt. betegne tilstanden som en ”fysiologisk betinget svag stemme”, så det ikke sættes i bås som en ren funktionel problematik.

Jeg håber herved at have givet en introduktion

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 11 til diskussionen af, hvordan vi i fremtiden kan forholde os til begrebet funktionelle stemmelidelser og vil se frem til andre indlæg i debatten.

Referencer • D’haeseleer, E., Behlau, M.,Bruneel, L., Meersch man, I., Luyten, A., Lambrecht, S., Cassol, M., Corthals, P., Kryshtopava, M., Wuyts ,F.L., Cla eys, S., Van Lierde, K. (2016), Factors Involved in Vocal Fatigue: A Pilot Study, Folia Phoniatr Logop 2016;68:112-118 • Flatau, T.S. (1929). Die Krankheiten der Sing und Sprechstimme. In: Amersbach K. et al. (eds) Die Krankheiten der Luftwege und der Mundhöh le. Handbuch der Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde vol 1-5 / 5. Springer, Berlin, Heidelberg. pp 1031 1075 • Forchammer, E. (1945) Fonasteni, i Nordisk tids skrift for Tale og Stemme, Årgang 9.

• Forchammer, E. (1974) Stemmens funktioner og fejlfunktioner.

• Goyal, R.K., Padmanabhan, R. Sang, Q. (2001).

Neural circuits in swallowing and abdominal vagal afferentmediated lower esophageal sphin cter relaxation. Am.J.Med. 2001 dec.3;111 Sup pl 8A:95S-105S. • Greene M., Mathiesson L. (2001). The Voice and Its Disorders • Kliniske retningslinjer for laryngologi (2014), un der Dansk Selskab for Otorhinolaryngologi, Ho ved– & Halskirurgi (DSOHH). Udarbejdet af Dansk Laryngologisk Selskab 2014.

• Ludlow,M., Kortekaas, J.,Herden, C., Hoffmann, B., Tappe, D., Trebst, C., Griffin, D.E., Brindle, H.E., Solomon,T., Brown, A.S:, van Riel, D. Wolthers, K.C. Pajkrt, D., Wohlsein, P. Martina, B.E.E., Baum gärtner, W, Verjans, G.M., Osterhaus, A.D.M.E., (2015). Neurotropic virus infections as the cause of immediate and delayed neuropathology, pub lished with open access at Springerlink.com • Mattsson, P., Hydman, J., Svensson, M. (2015).

Recovery of laryngeal function after intraopera tive injury to the recurrent laryngeal nerve, Gland Surgery 2015;4(1):27-35 • McCabe, D.J. and Titze, I.R. (2002). Chant Thera py for Treating Vocal Fatigue Among Public School Teachers • Philipsen, B.B., Mortensen, H.R., Melgaard, D. (2019) Dysfagi. Statusartikel i Ugeskrift for læ ger, 2019; 181:VO9180594 • Rørbech, L. (1999) Stemmebrugslære.

• Sanders, I, Mu, L., Wu. B-L., Biller, H.F. (1993).

The intramuscular Nerve Supply of the human Lateral Chricoarytenoid Muscle. Acta Oto-Laryn gologica 1993sep;113(5):697-82

12 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021 • Sanders, I, Wu. B-L., Mu, L., Biller, H.F. (1994).

The innervation of the human posterior cricoa rytenoid muscle: evidence for at least two neu romuscular compartments. I Laryngoscope.

1994 Jul;104(7):880-4.

• Shewell, C. (2009). Voice Work, Art and Science in changing voices.

• Solomon, N.P. (2008) Vocal fatigue and its relati on to vocal hyperfunction • Article i International Journal of Speech-Langua ge Pathology, August 2008 • Thomas, J. (2019). Neurolaryngology secrets. www.voicedoctor.net.

• Tinge, J. (1998) Problemstillinger og overvejelser i forbindelse med den logopædiske stemmeun dersøgelse, Dansk Audiologopædi, okt.1998 • Titze, IR. (1984). Vocal fatigue: some biomecha nical considerations. In Lawrence VL, ed.Tran scripts of the Twelfth Symposium:Care of the Professional Voice. Part One: Scientific Papers.

New York: The Voice Foundation; 1984:97–104.

• Vejledninger i udredning – Vol.3. (2011) Danske Tale-Høre-Synsinstitutioner 2011.

• Videbech, P. & Støttrup, M. M. (2020). Neu rologiske og neuropsykiatriske symptomer ved COVID-19. Statusartikel. Ugeskrift for Læger 2020;182:V05200302 • Welham, N.V. and Maclagan, M.A. (2003). Vocal Fatigue: Current Knowledge and Future Directi ons. I Journal of Voice.

• Wu, Crumley, Armstrong, & Caiozzo, (2000), Handbook of Mammalian Vocalization: An inte grative Neuroscience Approach.

Hjemmesider • https://www.mevoc.de/rekurrensparese/ • https://www.voicedoctor.net/blog • https://www.voicedoctor.net/sites/default/files/ Neurolaryngology%20secrets%20-%20 CEORL%202019-06%20booklet%20a.pdf • http://dsohh.dk/wp-content/uploads/2015/04/ DSOHH-KKR-funktionelle-stemmelidelser.pdf • https://dths.dk/projekt-god-praksis.aspx

ARTIKEL

ARTIKEL

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 13

OM AROUSAL Artiklen er skrevet af Åse Ørsted, logopæd.

E-mail: aase.orsted@get2net.dk

Denne artikel skal handle om arousal, opvarmning med grovmotoriske øvelser – uden eller med fonation, som ifølge VRF (Vejrtrækningsrytmisk Fonation), er en meget vigtig del af den logopædiske intervention. Det giver god mening at indlede den logopædiske intervention med grovmotoriske øvelser, da de store muskelgrupper ”bærer” de små, herunder taleorganerne. Rehabiliteringslægen Rodolpho Castillo Morales har udtalt: ”Begynd aldrig med munden!” Øvelser, der skaber arousal, er ikke bare ”Kaptajn Jespersen gymnastik”, men har en neurofysiologisk effekt. Logopæder, der arbejder med stemme-og talelidelser, har mulighed for at vælge mellem flere forskellige former for intervention. Arousal indgår ikke nødvendigvis i alle metoder.

Forskellige metoder VRF (Vejrtrækningsrytmisk Fonation) hører til de nyere metoder på markedet, idet den er samtidig med Pahns Nasaleringsmetode og Estill’s ”Compulsory Figures”, der fremkom i 1960 – 1980’erne, medens Forchhammers Auditivt Analytiske Metode og Sven Smiths Accentmetode stammer fra 1910 -1930’erne. Metoderne kan groft set inddeles i reduktionististiske og holistiske. De tidlige metoder er alle reduktionistiske, idet der kun arbejdes isoleret med et enkelt delelement eller med flere delelementer i rækkefølge. VRF er overvejende holistisk, idet VRF-teknikker samtidigt inddrager flere delelementer. De tidligste metoder var rent fysiologi-

ske, efterhånden blev der kombineret med psykoterapi, som Schulzes autogene træning, og neuro-pædagogik er en integreret del af VRF. Alle metoder kan naturligvis give gode resultater. For at træffe et kvalificeret valg må man undersøge, hvor rummelig den enkelte metode er: Hvor mange borgere bliver hjulpet, og hvor mange må gå med uforrettet sag? Hvor økonomisk i tidsforbrug og omkostninger er den? Hvilken metode er mest motiverende og lystbetonet at arbejde med for borger og logopæd? Da nervesystemet er således indrettet, at talens enkelte delfunktioner ikke forløber efter hinanden, men med hinanden, idet talehensigten i sig selv medfører en samtidig indsætning af impulser i vejrtrækningsmusklerne, larynx, ansatsrøret etc., vil en holistisk tilgang være i bedst overensstemmelse med de naturlige neurofysiologiske forudsætninger.

Sandwichmodellen Inden for VRF-arbejdet bruger vi ”Sandwichmodellen” til at beskrive arbejdsgangen i den logopædiske intervention, både i løbet af den enkelte lektion og hele interventionsforløbet.

Det første lag er arousal, altså grovmotoriske opvarmningsøvelser, som optager mest tid i den første del af interventionsforløbet og meget lidt tid i den afsluttende fase. I mellemlaget arbejdes individuelt med finmotoriske stemme- eller taleøvelser med udgangspunkt i larynx eller ansatsrøret alt efter borgerens individuelle behov. Coblenzer siger i ”Åndedræt og Stemme”, at logopæden skal være i stand til

14 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021 at analysere og indsætte foreløbige øvelser af enkeltkomponenter: ”Alt bliver i lyset, men fokus skifter”. I denne fase arbejder jeg eklektisk med kompatible Coblenzer-, Forchhammer-, Pahn- og Estill-teknikker. I det tredje lag arbejdes igen holistisk, idet de korrigerede enkeltelementer nu bliver integreret i sammenhængende narrativer som sang, foredrag, drama og oplæsning evt. kombineret med grovmotorisk bevægelse, hvorved der sikres en god transfer til daglig tale.

Neuropsykologisk beskrivelse Arousal betyder parathedstilstand – årvågenhed og parathed til at reagere og er et udtryk for aktivering af nervesystemet via:

ARTIKEL nok det blandede spændingsmønster, der viser sig som overspænding og myoser i nakke-skulderområdet og underspænding i mave-og rygmuskler. Da tonus, holdning og bevægelse er nært knyttet til respirationen, er alle former for fejlspænding i kroppen skadelige for fonationsrespirationen, der bliver højcostal-claviculær. Ubalancen kan føre til dysfoni (stemmelidelser) med beskadigelser af taleorganerne og dysrytmi (stammen). Målet er at nå frem til den reflektoriske talerespiration, der svarer til eutonus – den optimale, elastiske muskelspænding, der hele tiden tilpasser sig den foreliggende situation.

• Neurotransmittere (biogene aminer) i det retikulære aktiveringssystem (RAS) • Det endokrine system • Det autonome nervesystem, der fremmer udskillelsen af noradrenalin og adrenalin Denne aktivering fører til sensorisk vågenhed, vilje til at reagere, øget hjertefrekvens og blodtryk.

Det retikulære aktiveringssystem (RAS) er et netværk af nervebaner, der ligger i hjernestammen. Kjeld Fredens kalder det ”portneren i nervesystemet”, og Peter Thybo kalder det for ”en slags biologisk speeder”. Her samles og sorteres nerveimpulserne. Hvis RAS sender for få eller for mange impulser videre til hjernen, bliver resultatet for lav eller for høj arousal.

Hypertoni – Eutoni - hypotoni En del borgere går rundt med en tilstand af kronisk spændte muskler, svarende til en aggressiv holdning over for omgivelserne. I ikke-neurologiske tilfælde følges fysisk og psykisk spænding som oftest ad. Overspænding (hypertoni) fører til nedsat bevægelsesmulighed (hypokinesi). Det ses i udpræget grad ved neurologiske tilfælde, som parkinson-patienternes hypokinetiske dysartri. Omvendt ser vi medmennesker, der er slappe og kraftesløse, svarende til depression. Generel hypotoni (for lav spænding) fører til hyperkinesi (for meget bevægelse), som det i udpræget grad ses ved neurologiske sygdomme, som Tourrettes syndrom og Chorealidelser. Mest almindeligt er

Figur 1. Yerkes-Dodsons lov

Ovenstående kurve, der har form som et omvendt U, illustrerer Yerkes-Dodsons lov vedr. sammenhængen mellem arousal og ydeevne.

Meget lav arousal (hypoarousal) svarer til en tilstand af søvn og meget høj arousal (hyperarousal) til en tilstand af ekstrem stress og forvirring. Middel arousal skaber maksimal ydeevne. Jeg mener, den må svare til den eutone tilstand, som Coblenzer har omtalt. I den perfekte eutone tilstand er man fysisk og psykisk fleksibel og totalt opslugt af den handling, man er i gang med at udføre. Der er ikke plads til selvspejling – noget Coblenzer advarede meget imod!

Hvorledes aktiverer vi nervesystemet i praksis?

Top–down øvelser Når vi f.eks. koncentrerer os om sanseindtryk (intens lytten, fokus på synsindtryk eller taktile

ARTIKEL

indtryk), interessante tekster, emotionelt provokerende aktiviteter, påvirkes nervesystemet.

Det er derfor, VRF-arbejdet altid skal være meningsfuldt og udføres intentionelt med skærpet opmærksomhed - og aldrig mekanisk, rutinepræget. Jeg vil vove at hævde, at man kun kan blive en god VRF-terapeut, hvis man kan arbejde med indlevelse og engagement, kort sagt med god arousal!

Bottom-up øvelser Tilsvarende kan vi påvirke RAS, når vi bevæger kroppen i opvarmningsøvelser med svingende og balancerende bevægelser – uden og med fonation. Alle VRF-øvelser fra Grundkursus er gode arousaløvelser. Når borgerne bliver sat til skiftevis at spænde og løsne musklerne, som ved at strække op og falde ned, eller når de bliver provokeret på balanceskiven til at spænde og løsne forskellige muskelgrupper for ikke at falde ned af skiven, så hjælper det dem efterhånden til at overkomme kroniske, indskrænkende over/underspændinger. Balanceskiven blev første gang indført i logopædisk praksis her i landet i 1984, da jeg købte min i Schweiz og hjembragte den fra mit første kursus hos professor Coblenzer.

Andre metoder med velegnede opvarmningsøvelser Schlaffhorst/Andersens svingeøvelser er et anerkendt og udbredt system i Tyskland og hører til Coblenzers egne forudsætninger.

Clara Schlaffhorst (1863-1945) og Hedwig Andersen (1866-1956) blev født i Memel i Østpreussen (nu Klaipeda i Lithauen). Clara Schlaffhorst var sanger og Hedwig Andersen pianist. Da de begge fik problemer med vejrtrækning og stemme, opsøgte de en øre-næse-halslæge i Königsberg (nu Kaliningrad i Rusland). Han anbefalede dem at læse en bog af en tysk-amerikansk sanglærer Leo Kofler i New York City: ”The Art of Breathing as the Basis of Tone-Production”. De gik i gang med at oversætte bogen til tysk, men kun afsnittet om vejrtrækning blev trykt i 1897. Herefter begyndte deres samarbejde i Berlin. Efter århundredskiftet blev de enige om, at Koflers åndedrætsøvelser var alt for voldsomme og mekaniske. Deres egen forskning havde overbevist dem om, at vejrtrækningen bør være fy-

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 15 siologisk, dvs. reflektorisk, og de forlangte nu, at alle vejrtrækningsøvelser skulle ske naturligt uden krampagtig viljes- eller muskelspænding.

Med princippet om den tredelte åndedrætsrytme fjernede C.S. og H.A. sig fra Koflers ideer, og de lagde stadig mere vægt på en uvilkårlig (reflektorisk) indånding og en ført udånding samt en hvilefase forud for den nye uvilkårlige indåndingsimpuls. C.S. og H.A. var aktive på pædagogiske, kunstneriske og terapeutiske områder og blev allerede før første verdenskrig anerkendt og respekteret inden for kunst og videnskab. Bad Nenndorf nær Hannover i Tyskland er nu hjemsted for Schlaffhorst-Andersen skolen, hvor man kan gennemgå en treårig uddannelse til åndedræts-stemme-og talelærer.

Med Schlafhorst/Andersens svingeøvelser fremmes bl.a. følgende formål • Den uvilkårlige (reflektoriske) indånding • Korrektur af fejlspændinger • Tonusregulering ved skift mellem spænd ingsopbygning og afspænding • Skærpelse af koncentrationsevnen • Partnerorientering • Opbygning af vitalkraft (= arousal) Svingeøvelserne kan udføres som rokkende bevægelser fremad og bagud eller som kredsende bevægelser i små eller store cirkler. De tilpasses den enkelte elevs behov. Den træge og sløve elev trækkes frem og tilbage eller rundt i hurtige bevægelser med bratte skift, mens den stressede, nervøse elev beroliges med store, langsomme bløde bevægelser og betonede hvilefaser. VRF-metoden er baseret på Schlaffhorst/Andersens principper, der uden tvivl også har inspireret Coblenzer til at skabe hans egne berømte vippeøvelser.

Figur 2. Balancerende eutoniøvelse.

16 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021 En anden af Coblenzers forudsætninger finder vi i Gerda Alexanders psyko-fysiske afspændings- og bevægelsesmetode, Eutoni.

Hun havde sin eutoni-skole i København, hvor Coblenzer besøgte hende, mens han arbejdede som gæstelærer på Dramaten i Stockholm.

Mange eutoniøvelser har et psykologisk indhold og opererer med begrebet transsensus (at føle udover sig selv) dvs. empati i forhold til genstande og partnere, som f.eks. ”Transsensus mhp. håndtering af genstande” eller ”Transsensus mhp. bevarelse af standpunkt”.

Forestillingsbillederne forhøjer øvelsernes intensitet, så de udover at være bottom-up nu også bliver top-down.

På uddannelseskurserne i VRF undervises i svinge- og eutoniøvelser. Mange yogaøvelser er også velegnede til at skabe arousal. En del kolleger bruger Qi Gong øvelser, der ligeledes har et psykologisk indhold, som f.eks. ”At plukke æbler fra et højt træ”, ”At gå gennem dybt vand” og ”At hente energi fra universet”. Disse øvelser er gavnlige for balancen og tillige smukke og graciøse. De kan varmt anbefales til borgere med Parkinsons sygdom.

Jeg må derimod fraråde ”hjemmestrikkede” opvarmningsøvelser som denne, jeg engang kom for skade at overvære: Logopæden svansede op og ned ad gulvet, mens hun viftede med armene i luften og vrikkede med bagdelen! Og så skulle borgerne, der deltog på holdet følge efter og imitere hende. Det så sjovt ud, men det psykologiske indhold er narcissistisk og den neurofysiologiske effekt tvivlsom.

Egne erfaringer Gennem mere end 40 års arbejde med stemmelidelser og dysartri har jeg personligt erfaret, at det virkelig kan betale sig at lave et grundigt arbejde med arousal i den logopædiske interventions indledende fase. Da de grovmotoriske øvelser er effektive, kan man i mange tilfælde undvære en ekstern fysioterapeut, og den varme, intentionelle stemning vil ofte overflødiggøre psykologassistance. Hos børn, hvor fejlspændingerne sjældent er lige så indgroede som hos voksne, når man ofte i mål udelukkende ved hjælp af disse øvelser. En grundig arousalfase hjælper til at få fonationsrespirationen solidt forankret og lægger grunden for

ARTIKEL et bæredygtigt resultat. Derved bliver forløbet økonomisk. Da jeg arbejdede med stemmelidelser på Glostrup Hospital, kunne jeg som regel ”reparere” en funktionel dysfoni på ti lektioner, mens en recurrensparese som oftest ville tage 15-20 lektioner, og interventionen var i alle tilfælde behagelig med lystbetonet, intenst arbejde både for borger og logopæd.

Jeg mindes kun få logopædiske interventioner, som ikke lykkedes på grund af alvorlig fysisk sygdom eller svære psykiske problemer hos borgeren.

Litteratur • Kjeld Fredens: Mennesket i hjernen, Hans Reit zels Forlag 2012 • Peter Thybo: Neuropædagogik, Hans Reitz els Forlag 2013 • Waltraut Seyd: Schwingen und Atemmassage, Neckar Verlag Villingen-Schwenningen 1993 • Volkmar Glaser: Eutonie. Das Verhaltensmuster des menschlichen Wohlbefindens, Karl F. Haug Verlag GmbH & Co., Heidelberg 1990 • Coblenzer. Muhar: Åndedræt og Stemme, Spe cialpædagogisk Forlag i Herning 2004 • Åse Ørsted: Fonationens neurologi, Dansk Audio logopædi, 33. årgang, 1997 • Åse Ørsted, Helle Blunk Brandt, Gry Tveterås: Det stikker dybere end du tror, Dansk Audiologopædi 51. årgang, 2015

ARTIKEL

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 17

FONATION I RØR

– EN STATUSOPDATERING AF FORSKNINGSLITTERATUREN Artiklen er skrevet af Marie Riis er kandidatstuderende i Audiologopædi, Københavns Universitet, Emil Holms Kanal 2, 2300 København S., riis.marie@gmail.com

Jenny Iwarsson er PhD og lektor i Audiologopædi, Institut for Nordiske Studier og Sprogvidenskab (NorS), Københavns Universitet, Emil Holms Kanal 2, 2300 København S

Fonation i rør er en behandlingsmetode, som benyttes af stemmelogopæder fra hele verden, og antallet af forskningspublikationer om metoden, er steget markant i de seneste år.

Denne artikel præsenterer et bachelorprojekt i Audiologopædi ved Københavns Universitet, hvis formål var at lave en statusopdatering af den publicerede forskningslitteratur, der i dag findes om effekten af metoden. Artiklen er ikke et systematisk review, og det er heller ikke forfatternes hensigt at komme med anbefalinger på baggrund af de fundne studier. Derimod er formålet med artiklen at skabe et overblik og inspirere læseren til selv at nærlæse de undersøgelser, der vækker interesse, måske sammen med kollegaer. En oversigt over samtlige effektstudier i form af en tabel er tilgængelig digitalt for læseren via ALF’s hjemmeside.

anden ende placeres mellem tænderne, mens læberne omslutter røret (Simberg & Laine, 2007). Sammen med en logopæd trænes metoden til den mestres korrekt alene. Herefter følger intensiv hjemmetræning, der er udformet og løbende kan justeres, så det passer til den enkelte person.

Historisk set er fonation i rør (figur 1) brugt til stemmebehandling i Finland siden 1960’erne.

Her blev princippet introduceret som Resonansrørsmetoden af fonetikprofessor Antti Sovijärvi (Sovijärvi, 1965; Sovijärvi, 1969). Sovijärvi startede med at anvende metoden til behandling af hypernasalitet hos børn, men senere også til sangere med stemmevanskeligheder, samt personer med fonasteni og recurrensparese (Simberg & Laine, 2007).

Resonansrørsmetoden udføres ved, at man danner en vokal-lignende lyd gennem et glasrør, hvis frie ende er nedsænket i en åben beholder med vand eller holdes frit i luften. Den

Røret fungerer som en kunstig forlængelse af ansatsrøret, hvilket skaber en øget modstand.

Graden af modstanden kan varieres ved hjælp af rørets længde og diameter, men også ved at rørets frie ende holdes under vand. Dette skyldes at luftflowet, der igangsætter fonationen, først vil starte, når trykket som er bestemt af vanddybden, overstiges (Wistbacka et al., 2018). Det vil sige, at hvis den frie ende af røret holdes 5 cm under vandoverfladen, vil det kræve et subglottalt tryk i lungerne på 5 cm H2O for at sætte stemmelæberne i vibration. Ifølge Simberg og Laine bør personer med hyper- eller hypofunktionelle stemmer, kronisk laryngit og noduli holde den frie ende af røret 1-2 cm under vandoverfladen. Har personen et glottalt mangellukke, bør røret sænkes 5-15 cm under vandoverfladen (Simberg & Laine, 2007).

I praksis tager fonation i rør stadigvæk udgangspunkt i Sovijärvis beskrivelse, men metoden er siden hen også blevet brugt med andre længder, diametre og rørmaterialer. Smith og Titze (2017) fandt i en undersøgelse, at det, udover vanddybden, er diameteren, der er af størst betydning for modstanden, snarere end længden på røret.

18 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021

ARTIKEL denne hurtigere blive anvendt i praksis.

Metode For at samle og skabe et overblik over den forskningslitteratur, der i dag findes om effekten af fonation i rør, blev der foretaget en litteratursøgning i databaserne PubMed, PsycINFO og Web of Science. Søgningen gav i alt 116 artikler. Heraf blev 51 dubletter fjernet. Dertil blev yderligere 25 artikler ekskluderet. Det var enten fordi, de ikke var publiceret på dansk eller engelsk, ikke var originale studier, kun havde fokus på fysiske egenskaber ved røret, varigheden af udførelsen eller effekten, eller fordi de også undersøgte andre metoder med så kaldt ’semilukket ansatsrør’ og kun fremlagde en samlet effekt af flere metoder. Ved en supplerende kædesøgning blev yderligere 7 artikler tilføjet, så det endelige antal artikler blev 47.

En oversigt over effektstudierne er tilgængelig på ALF’s hjemmeside:https://www.alf.dk/images/bilag-da-2021.pdf?_t=1621514765

Figur 1. Fonation i rør

Modstanden medfører en reduceret kollision af stemmelæberne og mindsket anstrengelse som følge af en ændret indstilling i glottis. Dette vil også mindske fonationstærskeltrykket, som er det laveste subglottale tryk, der skal til for at sætte vibrationen i stemmelæberne i gang (Smith & Titze, 2017; Simberg & Laine, 2007). Sænkes rørets frie ende i vand, vil boblerne også danne et varierende tryk inde i mundhule og svælg, hvilket skaber en massagelignede effekt i stemmelæberne, der kan opleves behagelig (Guzman, et al., 2017).

Inden for det logopædiske fagområde har der længe været tradition for at arbejde evidensbaseret. Argumentet for evidensbaseret praksis er dels et ønske om at bruge ressourcer på de behandlingsmetoder, som der er belæg for virker, men også at præcisere faglige standarder, som den aktuelle praksis kan vurderes op imod (Bhatti, Foss Hansen & Rieper, 2006). Det er ikke uden betydning fra hvilken type forskning evidensen stammer. Er studiet veludført og med gode fund for effekten af en metode, vil

Resultater Undersøgelsen viste, at metodens effekt var velundersøgt. Især i 2019 og 2020 blev der publiceret mange nye studier (n = 20), hvilket tyder på, at der i dag er stor interesse for fonation i rør. Det fremgik også, at man i de senere år var gået over til at undersøge fleksible plastik- eller silikonerør, og at der siden 2016 kun har været to effektstudier, der anvendte glasrør. Det lader dog til, at fleksible rør absorberer lyden, hvilket mindsker resonansen. Ifølge Simberg & Laine (2007) medfører det, at den auditive feedback sløres, og at nogle personer ikke kan mærke resonansen lige så̊ intenst som ved glas.

De klare linjer for rørets længde og diameter i Sovijärvi’s oprindelige metode er løbende blevet undersøgt og varieret gennem årene.

Længden på røret i de 47 studier i denne undersøgelse varierede i et omfang, der var iøjnefaldende bredt, nemlig fra 8,7 til 55 cm, i forhold til de oprindelige rørlængder på 26-28 cm.

Studiernes brug af diametre på røret spændte mellem 0,4 og 12 mm, så dette aspekt var også undersøgt ud over de oprindeligt anvendte (8-9 mm). Rørets frie ende fremgik at være undersøgt ligeligt mellem at være nedsænket

ARTIKEL

i vand ved forskellige dybder (n = 15) og holdt frit i luften (n = 16). Ti artikler undersøgte begge forhold. Nedsænkningens forskellige dybder var også justeret i forhold til den oprindelige beskrivelse. I studierne med hyperfunktionelle testpersoner var den frie ende eksempelvis både frit i luften og under henholdsvis 3, 5 og 10 centimeters vanddybde, på trods af anbefalingen om en vanddybde på 1-2 cm. Med viden om betydningen af rørets modstand var nogle studier særligt interessante. Især var Guzman et al.’s studie (2017) fremtrædende, idet de anvendte et silikonerør med en længde på 45 cm og en indre diameter på 2 mm, hvis frie ende blev holdt helt ned til 18 cm under vandoverfladen. Tænkeligt vil disse ting tilsammen skabe en meget høj modstand.

Fordelingen var nogenlunde ligelig mellem studier, der undersøgte effekten på raske stemmer (n= 15) og testpersoner diagnosticeret med stemmelidelser (n = 17). Der var 4 studier, hvis testpersoner var ældre mennesker og ét hvis testpersoner var børn. Yderligere undersøgte en del studier effekten på sangere (n = 12). Tre studier undersøgte metoden brugt på en simulator af ansatsrøret og et enkelt studie undersøgte personer med astma. Studierne, af personer med stemmelidelser, inddelte disse i overordnede grupper som fx funktionel eller organisk dysfoni. Der var et enkelt studie af Guzman et al. (2016), der mere specifikt undersøgte personer med unilateral stemmebåndsparese, samt et studie af Sanz López, Pérez Marrero & Rivera Rodriguez (2020), der undersøgte flere overordnede grupper hver for sig. Den gruppe af stemmelidelser, der fremstod mest undersøgt, var hyperfunktionel dysfoni. Overordnet havde mange af artiklerne et lille antal testpersoner. Fjorten artikler havde ≤10 personer, og blot 6 artikler havde ≥40.

Fem studier sammenlignede metoden med en anden behandling, 6 andre studier sammenlignede effekten mellem en forsøgsgruppe og en kontrolgruppe, og 3 studier sammenlignede med både en anden behandling og en kontrolgruppe.

I de inkluderede studier, var der brugt mange forskellige effektmål. Især blev akustiske og fysiologiske effekter undersøgt, såsom lydstyrken (SPL), grundtonen (F0), graden af kollisi-

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 19 on, det subglottiske tryk, og forskellige mål af stemmelæbesvingninger, hvor særligt svingningsperiodens lukketquotient (closed quotient; CQ), blev brugt som mål. Valget af disse mål stemmer godt overens, med de fund, der viser, at den øgede modstand, der benyttes i metoden, hjælper til at reducere kollisionen af stemmelæberne og sænke tærskelstrykket for fonation. Yderligere relaterede mange af de forskellige mål, både de objektive (aerodynamiske, akustiske og fysiske) og de subjektive (auditiv-perceptuel- og egenvurdering) sig til forandring i stemmekvaliteten, som også er metodens formål. Af de studier, der undersøgte behandlingseffekten for personer med dysfoni, var der kun få studier (n = 7), der inkluderede effektmål med egenvurdering, fx i form af et spørgeskema såsom Voice Handicap Index eller Vocal Tract Discomfort scale. Dertil var der et enkelt studie af Sanz López, Pérez Marrero & Rivera Rodriguez (2020), der undersøgte metodens økonomiske omkostninger sammenlignet med resultaterne af behandlingen. Studiet fandt, at fonation i rør var en effektiv, simpel og brugbar metode med færre økonomiske omkostninger sammenlignet med konventionel stemmebehandling.

Den brede brug af forskellige effektmål, og den store variation i udførelsen gør, at det kan være svært at danne sig et overblik over metodens effektivitet, da denne må forventes at variere på tværs af disse faktorer.

Diskussion De 47 studier om fonation i rør, der blev gennemgået i dette bachelorprojekt, favnede flere forskellige grupper af testpersoner og et bredt omfang af effektmål. Det var iøjnefaldende at se hvor lidt af den publicerede litteratur, der havde fokus på behandlingseffekten for personer med dysfoni og hvor få artikler, der havde egenvurdering med som effektmål. I evidensbaseret praksis indgår nemlig patientens behov og værdier som en vigtig del (Dollaghan, 2007). Erfaringsmæssigt plejer borgere med dysfoni ofte at udtrykke positive kommentarer i forbindelse med fonation i rør, såsom at det føles rart for halsen, afslappende og mindre anstrengt, så et større fokus på at dokumentere og måle disse subjektive effekter ville være ønskværdigt. Egenvurderinger og spørgeske-

20 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021 maer er desuden lette og billige at anvende i praksis i sammenligning med mange andre effektmål. Set i bakspejlet har der, måske gennem flere år, hovedsageligt været en interesse i rent fysisk at forstå, hvad der egentlig sker med fx stemmelæbevibrationer og tryk under fonation i rør.

Yderligere viste undersøgelsen, at meget af den evidens der findes for fonation i rør, er eksperimentelle case-undersøgelser med få testpersoner. Kun 6 studier havde ≥40 testpersoner, og 14 havde ≤10 personer. Studierne placerede sig dermed i den lave ende af et såkaldt evidenshierarki, der vurderer studiers design efter graden af den evidens, de bidrager med. Studier med lavere grad af evidens er dog ikke uden værdi. At gå ned i evidensniveau kan nemlig bidrage med mere kvalitative oplysninger, som er vigtige i den logopædiske praksis, fx den behandlede persons egen oplevelse eller motivation og logopædens erfaring.

Disse oplysninger vil måske føre til en bedre integrering af de tre områder; forskning, klinisk erfaring og patient-værdier, der er karakteriserende for evidensbaseret praksis (Dollaghan, 2007).

Trods et lille antal testpersoner var der 14 studier, som sammenlignede effekten af fonation i rør med en anden behandling og/eller en kontrolgruppe, hvilket er med til at gøre resultaterne mere pålidelige.

I fremtiden ville det, fra et logopædisk perspektiv, være værdifuldt med effektstudier, der undersøger behandlingseffekten på et større antal testpersoner, for flere forskellige diagnosegrupper indenfor stemmelidelser og som inkluderer egenvurdering som effektmål.

Referencer • Bhatti, Y., Foss Hansen, H. & Rieper, O. (2006).

Evidensbevægelsens udvikling, organisering og arbejdsform: en kortlægningsrapport. Køben havn: AKF. • Dollaghan, C.A. (2007). The handbook for evi dence-based practice in communication disor ders (1-15). Baltimore: Paul H Brookes Publis hing.

• Guzman, M., Castro, C., Madrid, S., Olavarria, C., Leiva, M., Muñoz, D., Jaramillo, E. & Laukkanen, A. (2016). Air Pressure and Contact Quotient Me

ARTIKEL asures during Different Semioccluded Postures in Subjects with Different Voice Conditions.

• Guzman, M., Laukkanen, A., Traser, L., Geneid, A., Richter, B., Muñoz, D. & Echternach, M. (2017).

The Influence of Water Resistance Therapy on Vocal Fold Vibration: A High-Speed Digital Ima ging Study. Logopedics, Phoniatrics, Vocology, 42 (3), 99–107.

• Sanz López, L., Pérez Marrero, N. & Rivera Rod riguez, T. (2020). Applicability of Resonance Tube Phonation in Water for Semi-Occluded Vocal Tra ct Voice Training and Therapy. Folia Phoniatrica et Logopaedica: Official Organ of the Internati onal Association of Logopedics and Phoniatrics (IALP), 72 (1), 22–28.

• Simberg, S. & Laine, A. (2007). The Resonance Tube Method in Voice Therapy: Description and Practical Implementations. Logopedics Phonia trics Vocology, 32 (4), 165–170.

• Smith, S. L., & Titze I. R. (2017). Characterization of Flow-Resistant Tubes Used for Semi-Occluded Vocal Tract Voice Training and Therapy. Journal of Voice, 31 (1), 113.e1-113.e8.

• Sovijärvi A. (1965). Die Bestimmung der Stimm kategorien mittels Resonanzröhren. Int Kongr Phon Wiss, 532-535.

• Sovijävi A. (1969) Nya metoder vid behandling av röstrubbningar. Nordisk Tidsskrift for Tale og Stemme, 3, 121-31.

• Wistbacka, G., Andrade, P. A., Simberg, S.Hamm arberg, B., Södersten, M., Švec, J. G. & Granqvist, S. (2018). Resonance Tube Phonation in Wa ter-the Effect of Tube Diameter and Water Depth on Back Pressure and Bubble Characteristics at Different Airflows. Journal of Voice: Official Jour nal of the Voice Foundation 32 (1), 126.e11-126. e22.

ARTIKEL

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 21

“ALLEREDE SÅ VED JEG IKKE ENGANG, HVAD DET ER, JEG SKAL LÆSE” – STRATEGISK LÆSNING AF AKADEMISKE TEKSTER Artiklen er skrevet af: Louise Saugbjerg Jensen: lsj@au.dk

Anne Stæhr Bach Pedersen: asbp@au.dk

Vi er cand. pæd.’er med en BA i lingvistik, tilvalg i lektiologi og KA i didaktik (dansk) fra 2020. Vi har blandt andet beskæftiget os med dysleksi, dyskalkuli, anvendelse af læse- og skriveteknologi samt strategisk læsning af akademiske tekster. På nuværende tidspunkt arbejder vi som læse-/skrivevejledere på Rådgivningsog støttecentret, Aarhus Universitet, hvor vi blandt andet tester for dysleksi, instruerer i brugen af læse- og skriveteknologi og yder studiestøtte til studerende med dysleksi.

Læsning er på videregående uddannelser en afgørende vej til viden og dermed en central del af det at studere (Harboe, 2005). I Danmark ses en samfundsmæssig udvikling i forhold til diversiteten blandt studerende på videregående uddannelser, idet flere studerende vælger en videregående uddannelse på trods af, at de har dysleksi (Rådgivnings- og støttecentret, 2020). Det betyder, at studerende på videregående uddannelser har forskellige læse- og skriveforudsætninger. I relation til denne forskellighed har vi i 2020 udarbejdet et speciale, hvori vi har undersøgt, hvad der kendetegner læsningen af akademiske tekster på digitale teknologier hos henholdsvis studerende med og uden dysleksi, og hvilke muligheder og begrænsninger disse læsninger kan føre med sig i en akademisk uddannelseskontekst (Pedersen & Jensen, 2020). I denne artikel præsenteres det teoretiske og metodiske grundlag for specialeundersøgelsen, og dernæst diskuteres en række af de centrale fund, som viste sig i specialet. Nærmere bestemt peges der i artiklen på, at studerendes læsning af akademiske tekster kan indebære flere forskellige handlinger, som dog kræver et formål for, at der kan tales om strategier. Med afsæt i dette præsenteres en model, som skitserer en måde at arbejde med strategiudvikling på i en læse-/skrivevejledningskontekst.

1. Akademisk læsning og strategier til læsning 1.1. Hvad er en akademisk tekst, og hvorfor er den så svær at forstå?

Den akademiske genre er for mange studerende helt ny, når de starter på en videregående uddannelse, og mange oplever den som udfordrende. Akademiske tekster fylder dog en væsentlig del af mange studiers pensumlister, hvorfor det er yderst relevant for studerende at arbejde med læsningen af disse (Christensen, 2017).

Peter Holdt Christensen (2017) og Thomas Harboe (2005) beskriver akademiske tekster som tekster med en høj sværhedsgrad, som ofte indeholder mange ukendte fagord og begreber.

Derudover er de ofte grundige, koncentrerede og lange, hvorfor det kræver stillingtagen og planlægning at finde frem til, hvad, hvor meget og hvornår, der skal læses. Teksterne indeholder mange referencer og/eller fod- og slutnoter, hvilket bryder teksten op og kan forstyrre læsningen. Harboe (2005) beskriver, at formålet med videnskabelige artikler er at overlevere ny viden til andre forskere og fagfolk. Ifølge Christensen (2017) er en konsekvens heraf, at det kan være svært for studerende at omsætte denne viden til læring i forhold til et specifikt studie. Teksterne kan desuden ofte være svære at forstå for udenforstående, fordi de er

22 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021 skrevet til fagfæller og dermed ikke har til formål at introducere.

Mange studerende på videregående uddannelser oplever, at de ikke når at læse det, som de gerne vil. Ofte har de selv den opfattelse, at årsagen er, at de læser for langsomt. Harboe (2005) argumenterer for, at årsagen ikke skal findes i læsehastigheden, men derimod i læsemåden. Pensumlæsning handler ikke blot om at læse de store tekstmængder med tilstrækkelig grundighed eller et tilpas antal gange.

Det er lige så vigtigt, at den studerende aktivt behandler det læste stof med udgangspunkt i det læseformål, som vedkommende har med den konkrete tekst. En anden almen udfordring er ifølge Harboe (2005), at mange studerende læser de akademiske tekster lineært uden at have orienteret sig i den samlede tekst. En sådan læsning medfører en høj risiko for at miste overblikket eller motivationen for at læse videre.

1.2. Hvad er læsning?

Ifølge Carsten Elbro (2014) og Jane Oakhill, Kate Cain & Carsten Elbro (2015) kan læseprocessens komponenter overordnet inddeles i to hovedgrupper: afkodning og sprogforståelse. Afkodningen henviser til identifikationen af ord, mens sprogforståelsen henviser til en genskabning af forestillingsindholdet på baggrund af de afkodede ord samt det eksisterende forhåndskendskab. Relationen mellem de

ARTIKEL to hovedkomponenter er beskrevet af Philip B. Gough & William E. Tunmer (1986) gennem formlen: Læsning = Afkodning x Sprogforståelse, og denne formel går under navnet: The Simple View of Reading. Ud fra denne forståelse ses læsning som produktet af afkodningen og sprogforståelsen. Begge komponenter, afkodning og forståelse, er dermed nødvendige for, at man kan tale om læsning. Det vil sige, at hvis den ene komponent ikke er til stede, kan der ikke tales om læsning. Vanskeligheder i de to komponenter, afkodning og sprogforståelse, kan føre til forskellige læsevanskeligheder, eksempelvis dysleksi.

Strategier til læsning Der findes forskellige typer af strategier, som eksempelvis kan anvendes for at imødekomme udfordringer under læsning. Læseforståelsesstrategier bliver af Ivar Bråten (2007) defineret som mentale aktiviteter, som den enkelte læser anvender for at tilegne sig, organisere og uddybe viden og information fra en tekst. Læseforståelsesstrategier har til formål at hjælpe med at danne forståelse af en læst tekst, men de skal ligeledes hjælpe til at overvåge og styre læseforståelsen. Der findes flere typer af læseforståelsesstrategier, og Bråten (2007) opdeler i følgende typer: memorerings-, organiserings-, elaborerings- og overvågningsstrategier. De forskellige typer af strategier er uddybet i nedenstående skema:

Figur 1: Typer af læseforståelsesstrategier (Bråten, 2007).

ARTIKEL

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 23

Bråten (2007) kategoriserer memoreringsstrategier som mindst komplicerede og mest overfladiske at anvende. Til forskel fra disse kategoriserer Bråten (2007) organiserings-, elaborerings- og overvågningsstrategier som dybe strategier, da disse går ind i selve teksten, samtidig med at de integrerer information fra teksten med læserens allerede eksisterende viden. Sådanne dybe strategier er ifølge Bråten (2007) afgørende for, hvor god forståelse en læser opnår ud fra det læste.

Ivar Bråten & Helge I. Strømsø (2003) sætter ovenstående læseforståelsesstrategier i relation til følgende typer af læringsstrategier: kognitive og metakognitive. Ivar Bråten (2005) definerer de kognitive strategier som målrettede aktiviteter, som en person vælger at udføre med henblik på at optimere vedkommendes læring. Bråten (2005) pointerer, at de kognitive strategier er nødvendige for at lykkes med krævende læringsopgaver inden for forskellige fagområder, som eksempelvis læring gennem skriftligt materiale. Det skyldes, at de kognitive strategier igangsættes, når den enkelte oplever, at der er et misforhold mellem det ønskede mål/formål med en læringssituation og den foreløbige forståelse eller kompetence.

De metakognitive strategier har et andet formål, og de kommer i spil, når det gælder om at planlægge, overvåge, kontrollere og evaluere brugen af de kognitive strategier (Bråten, 2005). Det vil sige, at en læser gennem en kontinuerlig brug af metakognitive strategier kan overvåge og kontrollere sin egen læsning og brug af kognitive strategier. Derigennem vil den enkelte kunne vurdere, hvorvidt vedkommende skal 1) fortsætte den eksisterende brug af strategier, 2) modificere strategibrugen eller 3) skifte til andre strategier. Bråten & Strømsøs (2003) forståelse af relationen mellem Bråtens (2005) læringsstrategier og Bråtens (2007) læseforståelsesstrategier har vi skitseret som følgende:

Figur 2: Oversigt over relationen mellem læringsstrategier og læseforståelsesstrategier med udgangspunkt i Bråten (2005, 2007).

Figuren illustrerer, hvordan Bråtens (2007) læseforståelsesstrategier kan ses som et underliggende niveau til Bråtens (2005) læringsstrategier. Læringsstrategierne, de kognitive og metakognitive strategier, kan på den måde ses som overordnede kategorier. Ifølge Bråten (2007) er det ikke kun afgørende at anvende læseforståelsesstrategier så effektivt som muligt. Det er ligeledes afgørende at have et klart formål med læsningen samt at vide, hvornår de enkelte læseforståelsesstrategier er mest hensigtsmæssige at anvende. Han beskriver, at det er hensigtsmæssigt for en læser, allerede inden selve læsningen påbegyndes, at gøre sig tanker om formålet med læsningen. Det vil kunne hjælpe til at udvælge de mest egnede læseforståelsesstrategier og tilpasse dem ud fra læsningens formål. I relation til dette pointerer Oakhill et al. (2015), at det er vigtigt, at en læser er i stand til at danne en passende mental model over teksten for at forstå ord, sætninger og den samlede tekst. Denne model kan dannes på baggrund af de informationer, der findes i blandt andet overskrifter og illustrationer samt ud fra forhåndsviden om emnet. Lykkes det at indsætte teksten i en mental model, vil læseren have en bedre mulighed for at opnå forståelse ud fra det læste.

24 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021 2. Metodisk udgangspunkt for undersøgelsen af strategisk læsning Med afsæt i ovenstående teoretiske baggrund præsenteres i det følgende det metodiske udgangspunkt. Denne artikel bygger på det kvalitative casestudie, som vi foretog i forbindelse med vores speciale.

Undersøgelsens informantgruppe består af to studerende med og to studerende uden dysleksi. Fælles for de fire informanter er, at de alle på undersøgelsens tidspunkt var bachelorstuderende på Aarhus Universitet. Yderligere oplysninger om de enkelte informanter kan ses i nedenstående oversigt:

ARTIKEL forskellige digitale funktioner og programmer, som de under normale forhold ville benytte.

Det vil sige, at de studerende med dysleksi har adgang til den læse- og skriveteknologi, som de har fået bevilget grundet dysleksi.

Formålet med de semistrukturerede interviews er derimod at opnå viden om og beskrivelser af den interviewedes egen livsverden med den hensigt at fortolke de beskrevne fænomener (Kvale & Brinkmann, 2009). I vores undersøgelse har vi sammenholdt interviews og verbale protokoller med hinanden. Det vil sige, at de semistrukturerede interviews giver et indblik i, hvordan de studerende selv oplever, at de læser og forstår akademiske tekster, mens vi gennem de verbale protokoller får mulighed for at få indsigt i, hvordan deres læsning konkret foregår.

3. De studerendes akademiske læsning Følgende afsnit præsenterer udvalgte centrale analytiske fund fra undersøgelsen, som har fokuseret på, hvad der kendetegner læsningen af akademiske tekster på digitale teknologier hos henholdsvis studerende med og uden dysleksi. Med udgangspunkt i den teoretiske baggrund beskriver vi i det følgende ud fra både interviews og verbale protokoller, hvad vi ser, at informanterne konkret gør, når de læser en akademisk tekst. Nærmere bestemt sætter vi det, de studerende gør i relation til de præsenterede strategier omhandlende lærings- og læseforståelsesstrategier (Bråten & Strømsø, 2003; Bråten, 2005; Bråten, 2007).

Figur 3: Oversigt over informanter.

Da undersøgelsen er et kvalitativt casestudie, er formålet ikke at have præcist sammenlignelige informanter men derimod at opnå detaljerede beskrivelser af konkrete cases. Vi har undersøgt de studerendes læsning ved brug af metoderne Verbal Protokol og semistruktureret forskningsinterview. I en verbal protokol tænker en person højt enten under eller lige efter udførelsen af en aktivitet (Kasper, 1998; Pressley & Afflerbach, 1995). Højttænkningen optages, og der skabes således en mundtlig protokol (Kasper, 1998). I vores undersøgelse læser de studerende under den verbale protokol en akademisk tekst, og de har her adgang til de

3.1. Forarbejde og læsemåde Forarbejde Som beskrevet påpeger Harboe (2005), at mange studerende har en tendens til at læse akademiske tekster lineært uden en indledende orientering. Netop denne tendens ser vi også gennem caseanalyserne, hvor de fire studerende AA og BB (med dysleksi) og CC og DD (uden dysleksi) læser en akademisk tekst.

AA og CC læser overvejende lineært, hvorimod DD og i særlig høj grad BB læser forskellige steder i artiklen. Det er dog kun BB, der lykkes med at gøre et hensigtsmæssigt forarbejde inden selve læsningen, idet hun orienterer sig i artiklen og indledningsvist læser indledning og konklusion. DD nævner gennem den verbale

ARTIKEL

protokol, at hun ønsker at læse artiklens konklusion til at begynde med, men hun formår ikke at finde frem til den. Derfor ender hendes tilgang med at ligne AA’s og CC’s tilgang, idet de alle tre ender med at læse artiklen fra begyndelsen uden at have gjort sig et indledende forarbejde. Forskellen mellem BB’s og DD’s forarbejde peger på, at et forarbejde kan udføres på forskellig vis, men at det ikke altid gøres ud fra et strategisk formål. Empirien viser, at DD forsøger at gøre et forarbejde ved at udføre handlingen, at læse indledning og konklusion, men da denne handling mislykkes, undlader hun at udføre forarbejdet på anden vis. Det peger på, at forarbejdet for DD ikke bygger på et strategisk formål, men at det i stedet snarere er en konkret handling, som kun udføres, hvis det er muligt. Modsat dette kan BB’s forarbejde forstås som strategiske handlinger, der udføres ud fra et formål. Denne forståelse af at en læsning kan indebære en eller flere handlinger, som dog ikke nødvendigvis bliver udført med et strategisk formål, vil vi føre med videre i resten af præsentationen af de analytiske fund.

Læsemåde AA, BB og CC veksler desuden mellem at nærlæse og skimme de enkelte afsnit. Skimmingen bidrager til, at informanterne kan overskue større dele af artiklen og derudfra tage stilling til, hvilke dele der skal nærlæses. Caseanalysen peger på, at der ligger en sammenhæng i, hvilken tilgang og læsemåde informanterne har, og hvilken læseforståelse, de opnår. BB, der som den eneste både gør et hensigtsmæssigt forarbejde og undlader at læse lineært, fortæller i det efterfølgende interview ikke blot om de afsnit, som hun har nærlæst. Hun inddrager også perspektiver fra andre afsnit på trods af, at hun ikke har nærlæst disse. AA, CC og DD udtrykker ikke i lige så høj grad, at de har en fornemmelse af den samlede teksts indhold.

Med afsæt i denne forskel tyder analysen på, at AA’s, CC’s og DD’s mindre strategiske tilgang og læsemåde begrænser deres læsning men også deres muligheder for at danne en mental model og opnå en samlet forståelse.

3.2. Bearbejdning af tekst under læsning Sammenlignes informanternes bearbejdning af teksten i form af overstregning og notattagning, ser vi en række forskelle. AA og BB overstreger begge i teksterne i løbet af læs-

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 25 ningerne. Gennem de verbale protokoller viser og forklarer AA, at hun overstreger de ord og vendinger, som hun skal huske, og at hun altid bruger den samme farve. Hun overstreger løbende, mens hun læser. BB overstreger både ord, vendinger og hele sætninger, og til forskel fra AA anvender hun forskellige farver hertil. Hun overstreger desuden både før, under og efter læsningen af et afsnit. De to cases viser altså to forskellige udførelser og udfald af den samme handling ‘at overstrege’. Når AA overstreger, er formålet at memorere dele af teksten, og hendes overstregninger kan betegnes som en memoreringsstrategi og dermed en overfladisk strategi. Når BB overstreger, er formålet også at memorere, men fordi hun bruger forskellige farver afhængigt af overstregningens indhold og overstreger på forskellige tidspunkter i læsningen, bliver det ligeledes et spørgsmål om at organisere tekstens pointer i forhold til hinanden. Vi vurderer herudfra, at BB’s udførelse af handlingen ‘at overstrege’ som en dyb strategi skaber nogle flere muligheder for en dybere forståelse, end den gør for AA, som udelukkende anvender en overfladisk strategi, når hun overstreger.

Notattagning BB, CC og DD tager desuden notater. CC tager notaterne i hånden, mens BB og DD tager dem digitalt. De tre informanter bruger både memorerings- og elaboreringsstrategier til deres notattagning, da de producerer notaterne for at huske pointer fra teksten og elaborerer pointerne ved brug af deres egne formuleringer. Der viser sig dog en stor forskel, idet BB og DD løbende omstrukturerer og organiserer deres notater ved brug af digitale funktioner.

Særligt BB har mange organiseringsstrategier, hvormed hun blandt andet farvekoordinerer notaterne og overstregningerne og på den måde laver tematiske og hierarkiske inddelinger. På lignende vis organiserer DD også sine notater ved eksempelvis at ændre skrifttyper, anvende punktinddelinger og ved at ændre på strukturen. Da CC tager notater på et stykke papir, har han ikke de samme muligheder for at omstrukturere og organisere. Det betyder, at CC til forskel fra BB og DD ikke i lige så høj grad anvender en organiseringsstrategi i sin notattagning. Med udgangspunkt i denne sammenligning af de forskellige måder at tage notater på peger analysen på, at handlingen ‘at tage

26 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021 notater’ kan udføres ved brug af flere forskellige dybe strategier, hvorfor notattagningen jævnfør Bråtens (2007) læseforståelsesstrategier kan lede til en dybere læseforståelse.

De analytiske fund viser, at handlinger såsom eksempelvis læsemåde, overstregning og notattagning kan udføres ved brug af forskellige strategier, og strategierne har betydning for, hvilke muligheder den enkelte handling skaber for læsningen ind i en akademisk uddannelseskontekst.

4. Hvornår er der tale om strategisk læsning?

Caseundersøgelsen bekræfter, at læsningen af de akademiske tekster er udfordrende for informanterne både med og uden dysleksi, og vi vurderer, at hensigtsmæssige strategier kan bidrage positivt til den samlede læsning og forståelse for alle informanterne. Når informanterne læser, udfører de forskellige handlinger, såsom at gøre et forarbejde eller at overstrege i teksten, men vi ser, at der er en tydelig forskel i de muligheder, som de enkelte handlinger skaber, alt efter om de er udført med et formål eller ej, altså hvorvidt de er strategiske. Det gælder både i forhold til at imødekomme den akademiske genres særtræk og i forhold til, hvordan de digitale teknologier anvendes. De digitale teknologier kan optimere læsningen, men for at dette bliver gældende i forbindelse med læsning af akademiske tekster, peger analysen på, at de enkelte funktioner ikke blot skal anvendes, men at det også kræver en strategisk brug, for at de bidrager mest muligt til den akademiske læsning. Denne vurdering kan sættes i relation til Bråtens (2007) pointe om, at det ikke kun er afgørende at anvende strategier (her handlinger), men at det også kræver en bevidsthed om, hvornår og hvordan de bør anvendes.

Trods klare kognitive forskelle mellem det at have eller ikke at have dysleksi viser caseundersøgelsens analytiske fund, at der ikke på den måde kan tales om to forskellige grupper.

Det kognitive aspekt, læseforudsætningerne, er kun et enkelt aspekt af det komplekse fænomen, som læsning af akademiske tekster er.

Vi ser forskelle såvel som ligheder på tværs af grupperne i forhold til, hvilke handlinger de udfører, og hvilke muligheder og begrænsninger disse handlinger medfører for læsningen og

ARTIKEL forståelsen i en akademisk uddannelseskontekst. Frem for at indkredse to grupper fremstår casene altså som individuelle og med unikke kendetegn. På baggrund af analysen vurderer vi samlet set, at dysleksi skaber udfordringer i læsningen af akademiske tekster, men vi ser dog også, at de kognitive forudsætninger ikke er altafgørende for udfaldet af en læsning. Ved brug af forskellige handlinger udført med hensigtsmæssige strategier vil man kunne mindske dysleksiens udfordringer og dermed skabe muligheder i læsningen.

Vi ser dog særligt én tydelig forskel mellem informanterne. Forskellen ligger i, at informanterne med dysleksi omtaler deres læsning på et andet niveau, end de to andre informanter gør. Det ser vi gennem deres måde at sætte ord på de forskellige processer, som deres læsning består af, og ved at de påpeger, hvornår og hvordan læsningen udfordrer dem. Vi vurderer ud fra dette, at de to informanter med dysleksi viser en anden metakognitiv bevidsthed om læsning, end de to øvrige informanter gør. En sådan bevidsthed om læsning kan dermed siges at give de studerende større muligheder for at vurdere, hvornår og hvordan den akademiske læsning udfordrer dem og derudfra udvælge nogle hensigtsmæssige handlinger og strategier.

Ovenstående peger på, at det altså ikke kun har betydning, hvad de studerende gør under læsningen, men også hvordan de gør det og med hvilket formål. Denne sammenhæng kan illustreres som i nedenstående skema, som indkredser fire forskellige typer af studerende i en akademisk uddannelseskontekst:

Figur 4: Typer af studerende i en akademisk uddannelseskontekst.

ARTIKEL

• Type 1: Den studerende har dysleksi, og ved kommende er strategisk i sin læsning af akademiske tekster. Dette er et godt ud gangspunkt for den studerendes læsning og forståelse.

• Type 2: Den studerende har dysleksi, og ved kommende er ikke strategisk i sin læsning af akademiske tekster, hvilket ikke er et godt udgangspunkt for den studerendes læsning og forståelse.

• Type 3: Den studerende har ikke dysleksi, og vedkommende er strategisk i sin læsning af akademiske tekster. Dette er et godt ud gangspunkt for den studerendes læsning og forståelse.

• Type 4: Den studerende har ikke dysleksi, og vedkommende er ikke strategisk i sin læs ning af akademiske tekster, hvilket ikke er et godt udgangspunkt for den studerendes læsning og forståelse.

Formålet med ovenstående skema er ikke at placere studerende i de forskellige kasser men derimod at illustrere pointen om, at dyslektiske vanskeligheder ikke er altafgørende for udbyttet af læsningen af akademiske tekster. Skemaet understreger følgende pointe, som udspringer af undersøgelsen: Studerende med dysleksi kan ved brug af hensigtsmæssige strategier opnå en god læseforståelse af en akademisk tekst. Modsat betyder det ikke, at studerende uden dysleksi automatisk opnår en god læseforståelse af akademiske tekster, bare fordi de ikke har dysleksi. Det kræver stadig en strategisk læsning for disse studerende at opnå en god forståelse. De kognitive forudsætninger er svære at ændre på, hvorimod den strategiske handlen kan ændres. Dette peger på, at arbejdet med strategisk læsning vil kunne bidrage positivt til læsningen i en akademisk uddannelseskontekst uanset kognitive forudsætninger.

5. Hvordan kan der arbejdes med strategiske handlinger?

Som et afsluttende perspektiv på muligheder og udfordringer i forhold til strategisk læsning af akademiske tekster præsenteres en model, som skitserer en igangsætning af udviklingen af strategiske handlinger.

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 27

Figur 5: Model over udvikling af strategibrug.

Modellen er udarbejdet som mulig inspiration ind i en læse-/skrivevejledningskontekst, hvor læse-/skrivevejlederen kan støtte og lede den studerende gennem de enkelte faser. Formålet med modellen er at demonstrere, at det ikke er tilstrækkeligt blot at udføre en konkret handling, hvis man oplever udfordringer. Et eksempel herpå kan være en studerende, som har svært ved at fastholde indholdet af en tekst, og den studerende begynder på den baggrund at overstrege i teksten i forbindelse med læsningen. At den studerende udfører overstregninger, gør ikke overstregningerne til en strategi. I stedet ser vi blot en sådan udførelse som en handling, idet vi peger på, at der skal ligge et formål bag en handling, for at man kan tale om en strategi. I det følgende kommer et bud på, hvordan der ud fra modellen kan arbejdes med udviklingen af strategibrug i en læse-/ skrivevejlednings-kontekst med læsning som eksempel.

Modellens første fase består i at afdække, hvilke udfordringer den studerende oplever i sin studiehverdag, her i relation til læsning. Relevante spørgsmål fra læse-/skrivevejlederen kan i den forbindelse være: Hvad er læsekravene til dig i forbindelse med dit fag, din eksamen, dit semester etc.? Hvad oplever du som udfordrende i forhold til at opfylde disse krav?

I anden fase skal det afdækkes, hvad den studerende allerede gør. Denne fase handler altså om at få talt frem, hvilke handlinger den stu-

28 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021 derende udfører i forbindelse med læsning af akademiske tekster. Her vil man blandt andet kunne stille følgende spørgsmål: Hvordan plejer du at gøre, når du læser akademiske tekster?

Herefter handler det i tredje fase om at få reflekteret over, med hvilket formål den studerende udfører de eksisterende handlinger.

Formålet med denne fase er at igangsætte en metakognitiv refleksion og at tydeliggøre, hvorvidt og i så fald hvori det strategiske med den enkelte handling ligger. Sådanne refleksioner kan igangsættes ved at stille følgende spørgsmål: Hvorfor gør du, som du gør, når du læser akademiske tekster?

Modellens fjerde fase handler om at videreudvikle på de eksisterende handlinger og eventuelt tilføje nye handlinger med udgangspunkt i de foregående faser. I den forbindelse er det vigtigt at have fokus på formålet med udviklingen af sådanne nye handlinger, så de også bliver strategiske. Her er det ligeledes vigtigt, at den studerende inddrages, så det undgås, at læse-/skrivevejlederen ud fra standardiserede strategier foreskriver, hvordan man bør gøre. I stedet skal fasen lægge op til, at strategiudviklingen sker på baggrund af den enkelte studerendes udfordringer og behov. Spørgsmål kan her være: Hvad kunne man ellers gøre, og hvorfor ville du i så fald gøre sådan? Har du tidligere prøvet denne konkrete handling, og hvad skulle formålet med at udføre den i så fald være?

I den femte fase afprøves de videreudviklede og nye handlinger i den studerendes egen studiekontekst.

Den sjette fase indebærer en efterfølgende refleksion over de afprøvede strategiske handlinger. Her vil følgende spørgsmål kunne stilles: Hvordan oplever du nu at læse akademiske tekster? Skal der ændres noget ved den nye strategi? Skal der afprøves noget helt nyt? Med udgangspunkt i den refleksion kan den enkelte vurdere, hvordan vedkommende nu er stillet i forhold til de tidligere nævnte udfordringer. På den måde peger sjette fase ind i den første fases afdækning af udfordringer, hvilket dermed også betyder, at modellen skal forstås cirkulært. I læse-/skrivevejledningen kan der efterfølgende tages udgangspunkt i de føromtalte

ARTIKEL udfordringer eller arbejdes videre med nyopståede udfordringer.

Pointen med de seks faser er, at der ikke nødvendigvis kan tales om strategibrug, hvis en studerende kender til og er i stand til at udføre forskellige handlinger i forbindelse med læsningen. For at en læsning kan betragtes som strategisk, skal de enkelte handlinger udføres ud fra et bestemt formål. I det tidligere omtalte eksempel med overstregningerne kunne et sådant formål være at hierarkisere forskellige oplysninger i forhold til hinanden. Denne artikel peger på, at det som læse-/skrivevejleder ikke er tilstrækkeligt blot at præsentere de studerende for en række handlinger, de kan udføre i forbindelse med læsningen. Foruden dette skal den studerende have et selvstændigt formål med udførelsen af handlingen og løbende reflektere over brugen. På den baggrund peger vi på, at det er nødvendigt at inddrage alle modellens faser, når der arbejdes med strategisk læsning i en læse-/skrivevejledning.

Selvom udgangspunktet for denne artikel har været studerende på videregående uddannelser, mener vi, at caseundersøgelsen samt ovenstående model for strategiudvikling er relevant for læse-/skrivevejledere på tværs af alle uddannelsestrin; fra grundskole til videregående uddannelse. Vi vurderer, at fokus på strategibrug er relevant for alle elever og studerende på de forskellige uddannelsesniveauer uafhængigt af forudsætninger. Særligt i forbindelse med en overgang mellem to uddannelsesniveauer vil elever og studerende blive mødt af en ny læsekontekst, hvormed et fokus på strategibrug bliver særligt relevant.

Artiklen har fokuseret på strategibrug i forbindelse læsning, men vi vil pege på, at den med fordel vil kunne tænkes ind i et bredere strategiarbejde med eksempelvis skrivning eller planlægning som fokus.

6. Referencer • Bråten, I. (2005). Selvregulert læring i so cialt-kognitivt perspektiv. I: Bråten, I. (Red.), Læ ring: I sosialt, kognitivt og sosialt-kognitivt per spektiv (s. 164–193). Cappelen Akademisk For lag.

• Bråten, I. (2007). Leseforståelse—Komponenter, vansker og tiltak. I: Bråten, I. (Red.), Leseforståel se: Lesing i kunnskapssamfunnet—Teori og prak-

ARTIKEL

• sis (s. 45–81). Cappelen.

• Bråten, I., & Strømsø, H. I. (2003). A longitudinal think-aloud study of spontaneous strategic pro cessing during the reading of multiple expository texts. Reading and Writing, 16(3), 195– 218.

• Christensen, P. H. (2017). Afkod akademiske ar tikler. (1. udgave.). Samfundslitteratur.

• Elbro, C. (2014). Læsning og læseundervisning (3. udg.). Hans Reitzel.

• Gough, P. B., & Tunmer, W. E. (1986). Decoding, Reading, and Reading Disability. Remedial and Special Education, 7(1), 6–10.

• Harboe, T. (2005). Akademisk læsning. Uddan nelsesnyt, 16(4), 8–14.

• Kasper, G. (1998). Analysing Verbal Protocols.

TESOL Quarterly, 32(2), 358–362.

• Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). Interview: In troduktion til et håndværk (2. udg.). Hans Reitzel.

• Oakhill, J., Cain, K., & Elbro, C. (2015). Læsefor ståelse - Indsigt og undervisning (1. udg.). Hans Reitzel.

• Pedersen, A. S. B., & Jensen, L. S. (2020). “Alle rede så ved jeg ikke engang, hvad det er, jeg skal læse”: Et kvalitativt casestudie af studerendes akademiske læsning på digitale teknologier. Aar hus: Uddannelsen i didaktik (dansk), Aarhus Uni versitet. Speciale.

• Pressley, M., & Afflerbach, P. (1995). Verbal pro tocols of reading: The nature of constructively re sponsive reading. Erlbaum.

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 29

30 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021

ANMELDELSER

Tea Thyrre Sørensen Neuropsykologisk udviklingsleg – sådan understøtter du børns udvikling gennem leg ISBN: 9788771609547 Forlag: Dafolo, 2020/12 190 sider, 310,00 kr. inkl. moms Link: Neuropsykologisk udviklingsleg - sådan understøtter du børns udvikling gennem leg - Dafolo A/S (dafoloforlag.dk) Neuropsykologisk udviklingsleg (NPU) beskrives som en grundtænkning og en grundlæggende tilgang til pædagogernes arbejde med børns leg, mere end en decideret metode. Der er fokus på, hvordan legen får en central plads i arbejdet med børns trivsel og udvikling generelt. Selvom bogen indeholder et omfattende legekatalog, fremhæves det flere gange, at det ikke handler om hvad vi leger, men hvordan vi leger.

Bogen er bygget op af 10 kapitler, hvor de to første er en introduktion til NPU og dennes definition af leg. Kapitel 3, 4, 5 er bogens hovedkapitler, der er bygget op om barnets neuropsykologiske udvikling på de tre overordnede niveauer: • Det sansende niveau (kontakt, energiregulering og turtagning) • Det følende niveau (tilknytning, følelsesmæssigt samspil og empati) • Det kognitive niveau (impulskontrol, forestillingsevne og mentalisering De næste kapitler har fokus på den praktiske anvendelse af NPU og at få læseren godt i gang med selvreflektion over egen praksis.

Bogen er hierarkisk opbygget, så man starter med at tilegne sig viden om – eller trædesten, som forfatteren kalder det – barnets tidligste udvikling uden at blive sammenlignet med en forventet aldersgruppe. Bogen kan læses fra start til slut, hvis man ønsker at tilegne sig viden om NPU som tilgang og derefter som opslagsværk, hvis man skal arbejde med et bestemt barn eller børnegruppe. Forfatteren er fremragende til at guide læseren op og ned i barnets udviklingstrin, hvilket betyder, at du bliver taget respektfuldt i hånden i overgangen til praksis. Der er løbende eksempler på, hvordan praktiske tiltag kan gøres lettere eller sværere, anvendes i en dyade mellem barn og voksen, eller med en mindre børnegruppe, samt eksempler på tegn på læring.

Som audiologopæd, der har en tendens til at fokusere på sproget og den verbale interaktion, er denne bog en aha-oplevelse i forhold til betydningen af de præsproglige færdigheder, opbygningen af disse, og hvordan jeg kan være med til at understøtte disse, uden at miste fokus på tilegnelsen af sproget på længere sigt. Til en grad, hvor jeg slet ikke blev irriteret på forfatteren, da hun for 3. gang skrev, at den voksne skulle forsøge at begrænse sproget, men faktisk gav hende ret. Nogle gange har vi så meget fokus på at lytte, at vi måske glemmer at se, og det kan denne bog rette op på.

Mette van Amerongen, audiologopæd, Københavns kommune

ANMELDELSER

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 31

Charlotte Ringsmose og Jonas Dissing El Kabier Serieredaktion: Ole Hansen og Thomas Nordahl Det ved vi om – Små børns hjerneudvikling ISBN: 9788771606874 Forlag: Dafolo, 2020 56 sider, 222,50 kr. inkl. moms Link:https://www.dafoloforlag.dk/dk/dagtilbud/vuggestue/det-ved-vi-om-sma-borns-hjerneudvikling--7243#yderligereinfo Serien ”Det ved vi om…” har til formål at formidle forskning til det pædagogiske praksisfelt om kvalitet i dagtilbud. Denne udgave har fokus på formidlingen af den tidlige hjerneudvikling til professionelle, der arbejder med de mindste børn i dagtilbuddet – dagplejer og pædagogisk personale i vuggestuen og altså ikke direkte til logopæderne. Bogen kan sagtens anbefales videre ud i feltet, når vi arbejder med samspil og førsproglige færdigheder. Den beskriver nemlig, i et let forståeligt sprog, hvorfor pædagogerne spiller så stor en rolle i børnenes liv.

Bogen er delt op i 5 kapitler. Første kapitel beskriver den vigtige tidlige kontakt med fokus på, hvordan den voksne sætter sig selv i spil og gennem positive følelser er med til at styrke barnets forståelse af det fælles tredje, og hvordan sproget udvikler sig af denne forståelse. Andet kapitel handler om oplevelse af ”mig selv og de andre” med udgangspunkt i samspillet og dets betydning for, hvordan barnet afkoder forventninger og udvikling af empati. Tredje kapitel fokuserer på tilknytning og kunne i sig selv være en argumentation i kampen om bedre normeringer. Ud fra et neurologisk perspektiv beskrives, hvad der sker hos barnet, når tilknytningen bliver udfordret, overgangene usikre, og barnet er i stress-tilstand for længe. Det fremhæves dog også, at løsningen ikke er givet på forhånd med flere hænder, men med muligheden for tæt og stabil voksenkontakt. Fjerde kapitel fremhæver betydningen af den voksne som sikker base, for at barnet tør opleve verden som en direkte forlængelse af tilknytningen beskrevet i forrige kapitel. Femte kapitel er en afslutning på bogen, og med et enkelt afsnit opsummeres hele bogen: ”Udviklingen er altså ikke noget, der sker ved et enkelt samspil. Det er derfor heller ikke tilstrækkeligt at rette intentionerne mod barnet selv, da barnets udvikling er afhængig af vedvarende samspil. Interventioner må rettes mod samspillet mellem barn og omsorgspersoner.”

Bogen har i hvert kapitel beskrivelser fra praksis – både eksemplariske, men også situationer, der viser, hvad der sker, når der ikke tages hensyn til barnets udviklingsniveau og -behov. Desuden er der lister og kasser med anbefalinger til, hvordan det pædagogiske personale imødekommer disse behov med udgangspunkt i sig selv. Bogen kan med fordel læses, hvis man vil reflektere over eget samspil med de små hoveder – og dermed er bogen også relevant for logopæderne.

Mette van Amerongen, Audiologopæd, Bestyrelsesmedlem i ALF

32 DANSK AUDIOLOGOPÆDI # 2/2021

ANMELDELSER

Kirsten Friis og Dorte Østergren-Olsen (red.)

Literacydidaktik – elever i literacyvanskeligheder ISBN: 9788771607611 Forlag: Dafolo, 2021 138 sider, 398,75 kr. inkl. moms Link: https://www.dafoloforlag.dk/dk/skole/indskoling/literacydidaktik-elever-i-literacyvanskeligheder--7880#yderligereinfo Denne bog udfolder og diskuterer literacybegrebet i forhold til elever i literacyvanskeligheder. Hvad vil det sige at være i literacyvanskeligheder? Er det det samme som at have læse- og skrivevanskeligheder? Hvad er det særlige ved begrebet literacyvanskeligheder? Bogen giver et bud på dette og peger på, hvordan et fokus på literacyvanskeligheder kan bidrage til en literacydidaktik til gavn for alle elever – også elever i egentlige literacyvanskeligheder (herunder også ordblindhed/dysleksi).

I bogen stiller forskere og praktikere skarpt på de forskellige dimensioner i literacybegrebet og relaterer dem til literacyvanskeligheder. Der præsenteres cases og ideer fra pædagogisk praksis, som kan inspirere til egen praksis i forskellige fag og på tværs af fag, idet der er fokus på, at eleverne er aktive og menings- og betydningsskabende både receptivt og produktivt.

Elever udvikler deres literacy gennem deltagelse i betydningsskabende og kommunikative processer i og på tværs af kontekster – også når de er i literacyvanskeligheder. Sidstnævnte gruppe har imidlertid brug for en eksplicit undervisning, som trygt guider dem og stilladserer deres læring og literacy. Det ønsker denne bog at bidrage til.

Bogen er inddelt i 11 kapitler, herunder bl.a.: • Kap. 2, Min egen kamp – et elevperspektiv på læseforståelsesvanskeligheder i litteraturunder visningen, af Nina Berg Gøttsche • Kap. 4, Livskvalitet og fremtidsdrømme også for elever i skriftsprogsvanskeligheder, af Gitte Skipper • Kap. 5, Psykologiske konsekvenser i forhold til læse- og skrivevanskeligheder – og hvordan de kan forebygges, af Helle Bonderup og Marianne Køhler Skov • Kap. 8, ”Det går ikke uden afkodning”, af Birgit Dilling Jandorf • Kap. 11, Elever med udviklingsmæssige sprogforstyrrelser – og læseforståelsesvanskeligheder, af Rikke Vang Christensen og Helle Hallenberg Hansen Bogen er den femte i serien Literacy og læring i fokus. Øvrige titler er Literacy og læringsmål i dagtilbud og børnehaveklasse, Literacy og læringsmål i indskolingen, Literacydidaktik i fagene på mellemtrinnet og Literacydidaktik i fagene i udskolingen.

Per Nielsen, red.

KURSUS

DANSK AUDIOLOPÆDI # 2/2021 33

COBLENZER / ØRSTED VRF KURSER 2021 Fortsætterkursus I: STEMME • Afholdes i uge 20, d. 17.-21. maj 2021 • Instruktør Åse Ørsted • Deltagergebyr: 6.500 kr.

• Tilmelding senest den 15. marts 2021

Fortsætterkursus 1: STEMME • Afholdes i uge 20, d. 16.-19. maj 2022 • Instruktør Åse Ørsted • Deltagergebyr: 6.500 kr.

• Tilmelding senest den 15. marts 2022

Fortsætterkursus II: ARTIKULATION • Afholdes i uge 36, d. 6.-10. september 2021 • Instruktør Åse Ørsted • Deltagergebyr: 6.500 kr.

• Tilmelding senest den 15. juni 2021

Fortsætterkursus II: ARTIKULATION • Afholdes i uge 36, d. 5.-9. september 2022 • Instruktør Åse Ørsted • Deltagergebyr: 6.500 kr.

• Tilmelding senest den 15. juni 2022

Fortsætterkursus III: TALE • Afholdes i uge 47, d. 22. – 26. november 2021 • Instruktør Åse Ørsted • Deltagergebyr: 6.500 kr.

• Tilmeldingsfrist senest den 1. oktober 2021

Fortsætterkursus III: TALE • Afholdes uge 47, d. 21.-25. november 2022 • Instruktør Åse Ørsted • Deltagergebyr: 6.500 kr.

• Tilmelding senest den 1. oktober 2022

VRF GRUNDKURSUS • Afholdes i uge 11, d. 14.-18. marts 2022 • Instruktør Åse Ørsted • Deltagergebyr: 6.000 kr.

• Tilmelding senest den 15. januar 2022

Alle tilmeldinger til: • Åse Ørsted, Logopæd • E-mail: orsted@coblenzer.net eller: aase.orsted@get2net.dk • Hjemmeside: http://coblenzer.net • Tlf.: 45 81 76 30, eller mobil: 23 42 36 30

Læs om kursernes indhold i artiklen: Vejrtrækningsrytmisk fonation, VRF – Status 2010, der kan hentes fra Downloads på hjemmesiden, http://coblenzer.net.

DANSK AUDIOLOGOPÆDI 57. årgang • Juni 2021 • Nr. 2 Fagblad for tale-, høre- og læsepædagoger. Udgives af Audiologopædisk Forening

Redaktør (ansv.): Per Nielsen,

Randrupvej 14,

2610 Rødovre.

Tlf. 40750682,

Email: pnnn@vordingborg.dk Redaktionsmedl.:

Birthe Wittenhoff Madsen Email: bima.email@gmail.com

Sats: Effective, 6840 Oksbøl DANSK AUDIOLOGOPÆDI udkommer fire gange årligt – i marts, juni, september/oktober og december.

Manuskripter skal være redaktionen i hænde senest hhv. 1/2, 1/5, 15/8 og 1/11. Manuskriptvejl. på www.alf.dk Priser pr. 1.10.2007: Institutionsabonnement: kr. 500,-. Privat abonnement: kr. 350, .

Abonnement i udlandet: kr. 500,-. Løssalg: kr. 100,- pr. nr.

Annoncepriser pr. 1.9.2013, excl. moms: Omslagets s. 2: 5650,-. 1/1 side: 5350,-. 1/2 side: 3100,.

Ved annoncering i samtlige numre i en årgang gives en rabat på 10%.

Annoncestr.: 1/1 side til kant (3 mm besk.) 210x280 mm. 1/1 side 170x242 mm. 1/2 side 170x121 mm.

Oplag: 1300. © Forfatteren og Audiologopædisk Forening.

Synspunkter i artikler og indlæg deles ikke nødvendigvis af bestyrelse og redaktion.

Eftertryk – også i uddrag – kun med forfatterens og redaktionens skriftlige tilladelse.

Abonnement m.v.

Email: administrator@alf.dk

Audiologopædisk Forening v/ formand Jakob Stenz Ærtemarken 87 2860 Søborg Tlf. 2830 8262 Email: formand@alf.dk

ISSN 2596-5263