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Examen del tórax y pulmones.

Caja torácica. Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ángulo llamado ángulo costal. El esternón está formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica que conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino: corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior. Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)


por atrás: ­línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. ­líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escápulas ● por los lados: ­línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. ­línea axilar media pasa por la mitad de la axila. ­línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila. ● por delante: ­línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. ­línea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las ● clavículas.

Línea estemal y medio­claviculares

Líneas Axilares


Línea vertebral y escapulares La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apófisis inmediatamente más abajo corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apófisis espinosas se ubica, por su anatomía, un poco más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que está en la espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la línea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la línea escapular de un determinado lado). La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega como al séptimo u octavo espacio intercostal. Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que ya se describió.

Pulmones. Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ángulo de Louis, por delante, y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por atrás. El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está más expuesto a


la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y después de sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los alvéolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido acumulando en la sangre venosa). Proyección de lospulmones por delante

El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e inferior. Una fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los otros. Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo superior del medio. Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo superior se proyecta, por atrás, en la región más alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En el lado derecho, el lóbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la espalda (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo). Proyección Pulmón Derecho ­ Proyección Pulmón Izquierdo

Proyección Pulmónes por Atrás


Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son: ● inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Los ● músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye. ● espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).

Examen de tórax. Forma  del   tórax:  normalmente  el  diámetro  anteroposterior  es  menor  que  el  transversal  y  la columna  vertebral  presenta  la  curvatura  normal,  sin  desviaciones   a  los  lados.  Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: ● tórax  en  tonel:  se  caracteriza  porque  el  diámetro  anteroposterior  ha  aumentado haciéndose  prácticamente  igual  que  el  transversal.  Se  observa  en  pacientes enfisematosos. ● cifosis:  corresponde  a  una  acentuación  de  la  curvatura  normal de la columna, de modo


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que el paciente queda encorvado. escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados. cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores. pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido    

Examen de la respiración y los pulmones. Inspección. Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira: ● si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea) ● la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea) ● la  expasión  torácica  (ej.:  si  es  una  respiración  de  amplitud  normal,  aumentada  o superficial) ● la  ritmicidad  (ej.:  lo   normal  es  que  sea  regular,  pero  podría  ocurrir  que  un  paciente presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne­Stokes) ● la  relación  entre  la  inspiración  y  la  espiración  (ej:  pacientes  con  obstrucción  bronquial presentan una espiración prolongada) ● si  presenta  cianosis  (ej:  en  los  labios,  la  lengua,  las   mucosas,  los  lechos  ungueales, etc.) ● tiraje:  se  presenta  en  pacientes  con  una  obstrucción  de  la  vía aérea alta (ej.: estrechez a  nivel  de  las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es  necesario  hacer  más  fuerza  con lo  que  se  genera  una  presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios  supraesternales, intercostales y regiones subcostales. ● aleteo  nasal:  es  una  apertura mayor  de  las  alas  de la nariz  con cada inspiración; es un signo  de   insuficiencia  respiratoria  que  se  observa   con  más  frecuencia  en  niños pequeños.

Percusión. La  percusión  de  los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el  dedo  medio  de  una  mano  como  plexímetro  y  el  dedo  índice  o  medio de  la  otra  mano  como percutor  (para  revisar  cómo  hacerlo  vea  el  capítulo  sobre  Técnicas  de Exploración). El método directo,  o   sea,  percutiendo  con  los  dedos  directamente  sobre  el  tórax,  ocasionalmente  se  usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados). Se  recomienda  percutir  desde las  zonas  de  mayor  sonoridad  hacia  aquellas  con  sonido  mate. Por  ejemplo,  si  desea  delimitar  las  bases  de  los  pulmones,  conviene  percutir  desde  el  área ventiladas  de los pulmones en dirección al abdomen.  Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se  estaría  pasando  de  un  tejido  que   contiene  aire  a  otro  que  no  lo  contiene.  Normalmente,  la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).


El  desplazamiento  del  diafragma  se  evalúa  percutiendo  las  bases  pulmonares  mientras  el paciente  respira  normal,  y  luego,  repitiendo  la   maniobra  después  de  haberle  solicitado  que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm. Cuando  existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida. Si  al  percutir  la  base  pulmonar  de  un  lado  se  encuentra  una  matidez  (estando  el  paciente sentado o de pié), puede ocurrir: ● si  se  trata  de  un  derrame  pleural:  la  matidez  tiende  a   ascender  hacia  el  costado, formando  lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter  más  duro  por  lo  que  se  ha  llamado  matidez  hídrica  (es una característica difícil de  constatar).   Una  maniobra  que  puede  ayudar  a   ratificar  que  se  trata  de  un  derrame pleural  es  poner  al  paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido  hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado). ● si  se  trata  de  una  condensación  pulmonar  del  lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau. ● •  si  se  trata  de  un  ascenso  del  diafragma  (porque una  masa  intraabdominal  lo  empuja hacia  arriba  o porque  está paralizado):  también  se  encuentra  una  matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración. ● si  se  trata  de  un  pneumotórax:  la  percusión  será  sonora,  e  incluso,  en la  medida que el aire  en  el  espacio  pleural  esté  a  tensión,  puede  encontrarse  hipersonoridad  o timpanismo. ● "si  se  trata  de  un  pulmón  con  más  cantidad  de  aire,  como  ocurre  en  pacientes enfisematosos  o  cursando  una  crisis  asmática:  se  encuentra  un  ruido  sonoro  a  la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpación. Al  poner  la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano.  Esto  se   debe  a  vibraciones  que  se  general  al  interior  del  tórax.  Para  hacer  más  nítida esta  sensación,  habitualmente  se  le  pide  al  paciente que diga  algunas  palabras,  como treinta y tres,  tinguiririca,  etc.  La  mano  se  aplica  especialmente  sobre  las   zonas  más  cercanas  a  los pulmones  (espalda,  costados,  cara  anterior)  y  se  apoya  abierta  en  toda  su  extensión  o  se “ahueca”  (como  formando  una  concha  acústica),  apoyando  el  borde  externo  o  cubital.  Es  de mucha  utilidad  comparar  las  vibraciones  vocales,  que  es   el  término  que  habitualmente  se usa, de uno y otro lado. La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos: ● el tono de la voz ● la fuerza con que la persona habla ● la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido) ● el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea) ● la  integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)


elementos  que  se  interponen  entre  los  grandes   bronquios  y  la  pared  del  tórax  (por ejemplo,  en  condensaciones,  como  ocurre  con  las  neumonías,  se  transmiten  mejor  las vibraciones  vocales;  en  cambio,  cuando  existe   líquido,  como   ocurre  en  los  derrames pleurales,  o  cuando se  interpone  aire,  como  ocurre  en  los pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan. Ocasionalmente, en  algunos  pacientes  sometidos  a  procedimientos  (ej.:  instalación  de  un tubo pleural),  filtra  aire  al tejido subcutáneo y al palpar  la pared  se palpan unas crepitaciones.  Esto  se llama  enfisema  subcutáneo  (tenga  presente  que  no  tiene  relación  con  el  llamado  enfisema pulmonar,  que  es un  daño  de  los  pulmones;  y  respeco a  las  “crepitaciones”  que  se  palpan,  no tienen  relación  con  unos  ruidos  pulmonares  que  llevan  el  mismo  nombre  y  que  se  describen más adelante). Información  que  se  obtiene  al  complementar la  información  obtenida  con  la percusión y la palpación: ●

en  el  caso  de  los  derrames  pleurales:  se  encuentra  matidez  a  la  percusión (eventualmente  con curva  de  Damoiseau)  con  disminución  de las vibraciones vocales a la palpación. ● en  el  caso  de  condensaciones  pulmonares:  se  encuentra  matidez  en  la  percusión  con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación. ● en  el caso de una atelectasia: se comporta parecido  a un derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau) ● en  el  caso  de  un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con��la respiración, ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona. •en  el  caso  de  un  pulmón  enfisematoso,  una  crisis  asmática,  o  un  pneumotórax:  sonoridad  o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales. Fíjese  que  incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palpación  ya se tiene   información  valiosa  respecto  a  lo  que  está  ocurriendo en  los  pulmones.  De  toda  formas, no  se  sienta frustrado(a)  si  las  diferenciaciones  no  son  tan  claras  (por  ejemplo, muchas veces se  encuentran  condensaciones  pulmonares  asociadas  a derrames  pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).

Auscultación. Consiste  en  escuchar  los  ruidos  que  se  generan  en   los  pulmones  bajo  las  siguientes condiciones: ● con la respiración ● al emitir palabras Los  ruidos  pulmonares  se  originan  debido  al  paso  de aire por  las  vías aéreas en la medida que se  generen  flujos  turbulentos,  como  ocurre  en  la  laringe  y  en  la  bifurcación  de  bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y  como  consecuencia,  la  velocidad  del  flujo  disminuye.  Cerca  de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos. De  acuerdo  a  diferentes  estudios,  los  ruidos  que  se   auscultan  en  la  superficie  de  la  pared


torácica   se  generan  en  los  bronquios  mayores,  principalmente  lobares  y  segmentarios.  Los ruidos  que  llegan  a  la  periferia  son  de  baja  frecuencia,  ya que el  pulmón  sirve  de  filtro  para  los sonidos de alta frecuencia. Al  auscultar  los  pulmones  se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las  axilas. Tal  como debe ocurrir con la palpación y la percusión,  con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado. Habitualmente  se  ausculta  con  la  membrana  del  estetoscopio  y  se  le  solicita  al  paciente  que respire  por  la  boca  y  más profundo.  Esto  permite  escuchar  los  ruidos  en forma  más  nítida.  En todo  caso,  es  necesario  saber  adaptarse  a   ciertas  condiciones  que  presentan  algunos enfermos:  pacientes  con  sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.

Ruidos pulmonares: Ruidos normales que ocurren durante la respiración: ● ruido  traqueal:  es  el   sonido  normal  que  se  escucha  al  poner  el  estetoscopio  en  el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración. ● ruido  traqueobronquial:  es  parecido  al  ruido  traqueal,  pero  menos  intenso,  ya  que  se ausculta  a  nivel  de  los  grandes  bronquios:  primer  y  segundo  espacio  intercostal,  por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda. ● murmullo  pulmonar  (antiguamente  se  le  llamaba  murmullo  vesicular):  es  un  ruido   de baja  intensidad  y  corresponde  al  sonido  que  logra  llegar a  la pared torácica después del filtro  que  ejerce  el  pulmón.  Es  suave  y  se  ausculta  durante  la  inspiración  en el área que ocupan  los  pulmones,  tanto  por  delante,  por  los  costados  y  en  la  espalda  (se  excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial). Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son: ● por obstrucción de grandes bronquios ● por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema) ● por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía) ● por aire en el espacio pleural (pneumotórax) ● por un extenso derrame pleural ● por un panículo adiposo muy grueso Transmisión de la voz: Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente pronuncia.


Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares: ●

•crepitaciones:  son  ruidos  de  poca  intensidad,  que  se  parecen  un  poco  al  sonido  que ocurre   al  frotar  un  mechón  de  pelo  o  despegar  un  velcro.  Se  auscultan durante  el  ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración.  Distintas situaciones patológicas que  afecten  el  pulmón  pueden  dar  estos  ruidos  crepitantes  o  crepitaciones.  Entre  ellas se distinguen: ●   ● ­áreas   mal  ventiladas  como  ocurre  en  las  bases  pulmonares  de  un  paciente  que hipoventila:  las  crepitaciones  ocurren  hacia  el  final  de  la  inspiración, en el momento que el  pulmón  se  expande  al  máximo  y  entra  aire  a  pequeñas  vías  aéreas  que  estaban cerradas.   Es  como  un  estallido  de  finos  ruidos.  Estos  crépitos  muchas  veces desaparecen  si  se  le  pide  a  la  persona  toser  varias  veces,  y  por lo  tanto,  expandir  bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos). ● ­áreas   inflamadas  como  ocurre  en  una  neumonía:  en   estos  casos  las  crepitaciones también  ocurren  de  preferencia  durante  la   inspiración,  y  si  la  neumonía  está  recién comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración. ● ­pulmones  alterados  en  su  anatomía,  con  fibrosis  pulmonar:  en  estos  casos  las crepitaciones  tienden  a  escucharse  tanto  en  la  inspiración  y en  la  espiración,  y  son  de una  tonalidad  más  gruesa  y  seca.  Antiguamente  se  les  llamaba “crujidos  pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo). ● ­procesos  inflamatorios  bronquiales,  especialmente  de  vías   medianas  y  pequeñas: también  es  posible  escuchar  en  estas  condiciones  ruidos  crepitantes,  tanto  en inspiración  como  en  espiración. Es posible en en algunos casos den la impresión de ser ruidos  más  húmedos,  y pueden  variar  con  la  tos.  Antiguamente se llamaban “estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha caido en descrédito. Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo. En obstrucciones bronquiales: ● sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax. ● roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de


secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos). En pacientes con neumonías: ● •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario. ●   ● En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente: ●   ● ­broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite. ●   ● ­pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada. En inflamación de las pleuras: ● frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose. En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir: ● soplo  pleurítico:  viene  a  ser  como  una  respiración  soplante, habitualmente más suave (seguramente  el  líquido  comprime  parénquima  pulmonar  y  esto facilita la generación del soplo). ●   ●   ● egofonía  o  pectoriloquia  caprina:   es  la  posibilidad  de  distinguir  la  transmisión  de  la voz  al  pronunciar  palabras,  pero  con  una  alteración  de  modo  que  se  transmiten  sólo algunos   tonos  (de  preferencia  los  más  altos)  y  lo  que  se  termina  auscultando  son sonidos  intermitentes como  el  balido  de  una  cabra  (en  la  práctica  es  poco  frecuente de escuchar)

En estrecheces a la vía aérea alta: ●

•cornaje  o  estridor:  es  un  ruido  de   alta  frecuencia,  que  se  debe  a  una  obstrucción  a nivel  de   la  laringe  (especialmente  por  compromiso  de  las  cuerdas   vocales  que  se cierran)  o  una  estenosis de  un  segmento  la  tráquea.  Es  un  ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno. En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:


•estertor  traqueal:  es  un  ruido   húmedo  que  se escucha  a  distancia  en  pacientes  con secreciones  en  grandes  bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas   de  conciencia,  que  no  son  capaces  de  toser  y  despejar  esas secreciones.

Resumen  que  integra  los  principales  hallazgos  del  examen  físico  en  distintos cuadros clínicos: ●

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lo  normal:   respiración  tranquila,  con  una  percusión  sonora,  vibraciones  vocales palpables,  murmullo  pulmonar  presente  y  sin  otros  ruidos  agregados  (Nota:  como  se puede  apreciar,  implícitamente  se  describe  lo  que  se  captó   mediante  la  inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).     neumonía  extensa,  condensante:  podría  observarse  alguna  alteración  de  la respiración,  habrá  matidez  en  la  zona  de la neumonía,  aumento de la transmisión de las vibraciones  vocales,  abolición  del  murmullo  pulmonar,   auscultación  de  crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo tubario y broncofonía.     derrame  pleural  extenso:  la  respiración  podría  estar  bastante  normal  o  presentar alguna  alteración,  habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede  tener la modalidad  de  matidez  hídrica  y  un  ascenso  hacia  lateral  (curva  de  Damoiseau),  con disminución  o  abolición  de las vibraciones vocales,  disminución o abolición del murmullo pulmonar.  Respecto  a  ruidos  agregados,  podría  no   haberlos,  o  escuchar  unos  pocos crépitos,  y  en  unos  pocos  pacientes  se  podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame  un   soplo  pleurítico  y,  quizás,  una  egofonía.  Una maniobra  que  puede  ayudar  a constatar  que  se  trata  de  un  derrame  sería  cambiar   al  paciente  de posición y  ver  si  la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).     crisis  asmática  o  paciente  con  obstrucción  bronquial  por  otros  motivos:  es frecuente   ver  que  el  paciente  respira  con  dificultad,  puede  verse afligido,  haciendo  uso de la musculatura intercostal y  supraclavicular  para respirar mejor. Es frecuente que el paciente  tenga una respiración “ruidosa”  (término  que  se  usa  cuando  la  respiración  se escucha a la distancia). Muchas veces,  especialmente  en  enfermos  crónicos  con  mucha  obstrucción  bronquial,  la espiración  está  muy  prolongada  por  la  dificultad  que  tienen para exhalar  el  aire.  El tórax se  aprecia  hiperinsuflado;  la  percusión  es  sonora  o  hipersonora;  la  transmisión  de  las vibraciones  vocales  está  disminuida;  el  murmullo  pulmonar  también  se  aprecia disminuido,  pero  presente.  Como  ruidos  agregados  lo  que  más  destaca  son  las sibilancias  y  los  roncus,  que  pueden  ser  inspiratorios  y/o  espiratorios;  podrían  haber algunas crepitaciones.


pneumotórax  extenso de un  lado:  a la  inspección podría no notarse mucho, pero en la percusión podría haber más sonoridad en el  lado comprometido y lo que más va a llamar la  atención  es  que  en  ese  lado  las  transmisión  de  las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos. ●   ● enfisema:  es  un  cuadro caracterizado  por  la  destrucción  del  parénquima  pulmonar  y la hiperinsuflación  de  los  pulmones.  Es  frecuente  encontrar  que  el  paciente  está  disneico, respira  con  dificultad, podría estar cianótico; tienen  un tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar  hipersonoro  y  con  un  murmullo  pulmonar  muy  disminuido,  casi  ausente.  La espiración  tiende  a  estar  prolongada.  Podrían  haber  algunos  roncus  y  sibilancias  y, quizás, algunas crepitaciones. Definiciones  incorporadas  al  glosario  de  términos:  broncofonía,  cifosis,  cornaje, crepitaciones,   curva  de  Damoiseau,  estridor  traqueal,  frotes  pleurales,  egofonía,  frémito, pectoriloquia, pneumotórax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiración soplante, tiraje.


Semiología respiratoria