Vom Teilnehmer auszufüllen
Bitte markieren Sie die zutreffende Antwort durch Einkreisen oder geben Sie den entsprechenden Wert ein: 1. Haben Sie jemals ein Hörgerät besessen/ verwendet?
Ja
2. Geschlecht
Männlich
3. Alter
Nein Weiblich
Divers
Jahre
4. Welcher ist Ihr höchster Bildungsabschluss?
Niedriger als Abitur (< 12 J.) Abitur (12 J.) Fachhochschule/Universität (13 — 15 J.) Bachelor (16 — 17 J.) Master/Promotion (18 + Jahre)
Am schlechtesten
Am besten
5. Wie würden Sie auf einer Skala von 1 bis 10 Ihre Hörfähigkeit insgesamt bewerten?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6. Wie würden Sie auf einer Skala von 1 bis 10 Ihre allgemeine Lebensqualität bewerten?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Gel.
Nein
Bitte geben Sie „Ja“, „Nein“ oder „Gelegentlich“ als Antwort auf die folgenden Fragen an. Überspringen Sie keine Fragen, wenn Sie aufgrund eines Hörproblems eine bestimmte Situation vermeiden. Ja
7. Haben Sie ein Hörproblem, für das Sie sich schämen, wenn Sie neue Leute kennenlernen? 8. Haben Sie ein Hörproblem, das Sie frustriert, wenn Sie mit Familienmitgliedern sprechen? 9. Haben Sie Probleme jemanden zu verstehen, der flüstert? 10. F ühlen Sie sich durch ein Hörproblem behindert? 11. L eiden Sie unter einem Hörproblem, wenn Sie Freunde, Verwandte oder Nachbarn besuchen?
Vom Teilnehmer auszufüllen
Ja
Gel.
Nein
12. G ibt es ein Hörproblem, das dazu führt, dass Sie seltener an sozialen Aktivitäten (z. B. religiöse, kulturelle, sportliche Aktivitäten usw.) teilnehmen, als Sie sich das wünschen? 13. Gibt es ein Hörproblem, das zu Auseinandersetzungen mit Familienmitgliedern führt? 14. H aben Sie ein Hörproblem, das Ihnen Schwierigkeiten beim Fernsehen oder Radiohören bereitet? 15. H aben Sie das Gefühl, dass Ihre Hörprobleme Ihr persönliches oder soziales Leben behindern? 16. L eiden Sie unter einem Hörproblem, wenn Sie mit Verwandten oder Freunden ins Restaurant gehen?
Überhaupt nicht
17. W ie wichtig ist es Ihnen im Augenblick auf einer Skala von 1 (überhaupt nicht) bis 10 (sehr stark), Ihr Hörvermögen zu verbessern?
1
2
3
Sehr stark
4
5
6
7
8
9
10
Bitte kreuzen Sie das zutreffende Kästchen mit einem „x“ an auf einer Skala von 0 (Stimme überhaupt nicht zu) bis 6 (Stimme voll und ganz zu). 0
18. I ch war persönlich noch nie mit Vorurteilen gegenüber dem Hörverlust konfrontiert. 19. Ich mache mir nie Gedanken darüber, ob mein Verhalten dem typischen Verhalten einer Person mit Hörverlust entspricht. 20. I m Kontakt mit normalhörenden Personen habe ich das Gefühl, dass sie mein gesamtes Verhalten auf meinen Hörverlust zurückführen. 21. D ie meisten normalhörenden Menschen beurteilen Menschen mit Hörverlust nicht aufgrund ihres Hörvermögens. 22. M eine Hörminderung hat keinen Einfluss darauf, wie sich Menschen mit normalem Hörvermögen mir gegenüber verhalten.
1
2
3
4
5
6
Vom Teilnehmer auszufüllen
Bitte kreuzen Sie das zutreffende Kästchen mit einem „x“ an auf einer Skala von 0 (Stimme überhaupt nicht zu) bis 6 (Stimme voll und ganz zu). 0
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
23. Ich denke fast nie daran, dass ich einen Hörverlust habe, wenn ich mit normalhörenden Personen zusammen bin. 24. D ie meisten normalhörenden Personen haben gegenüber Menschen mit Hörverlust deutlich mehr Vorurteile, als sie zu erkennen geben. 25. D ie meisten normalhörenden Personen haben ein Problem damit, Menschen mit Hörverlust als gleichwertig zu betrachten. 26. I ch helfe alten Leuten gern. 27. I ch hoffe, ich fühle mich gut, wenn ich selbst mal alt bin. 28. I ch hatte nie Angst davor, alt auszusehen. 29. I ch fürchte, dass ich im Alter keine Freunde mehr haben werde.
Bitte kreuzen Sie das zutreffende Kästchen mit einem „x“ an auf einer Skala von 1 (Stimme überhaupt nicht zu) und 3 Neutrale Meinung bis 5 (Stimme voll und ganz zu). 30. B ei der Vorstellung, Hörgeräte zu tragen, fühle ich mich älter. 31. Ich möchte nicht, dass man sieht, dass ich Hörgeräte trage. 32. H örgeräte lassen Menschen älter erscheinen. 33. D ie Vorstellung, ein Hörgerät zu tragen, ist mir peinlich. 34. H örgeräte sorgen für eine bessere Lebensqualität (z. B. für Ihr allgemeines Wohlbefinden, Ihre Fähigkeit, Freude an alltäglichen Aktivitäten zu haben usw.)
Vom Hörakustiker auszufüllen
Anleitung Bitte füllen Sie dieses Formular nach Abschluss des audiometrischen Tests aus (falls zutreffend). Bitte füllen Sie alle Felder aus. Bitte stellen Sie sicher, dass die Kundenkontakt-ID-Nummer auf allen Formularen angegeben ist. Bitte tragen Sie die ID-Nummer der Kundenkontaktkarte ein:
Bitte tragen Sie die Ergebnisse des heutigen Luftleitungshörschwellen (dB HL)-Tests für den Kunden ein, sofern dieser durchgeführt wurde. Oder fügen Sie einen Ausdruck des Audiogramms bei: 250 Hz Linkes Ohr
Rechtes Ohr
Geers Sonova Study Goerdelerstraße 50 18069 Rostock Deutschland Wenden Sie sich bei Fragen bitte an Thies Prskawetz + 49 151 46103542 thies.prskawetz@sonova.com Jean Anne Schnittker + 49 151 46103542 jeananne.schnittker@sonova.com
500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
4000 Hz
8000 Hz