Vom Teilnehmer auszufüllen
Bitte markieren Sie die zutreffende Antwort durch Einkreisen oder geben Sie den entsprechenden Wert ein: 1. Haben Sie jemals ein Hörgerät besessen/ verwendet?
Ja
2. Geschlecht
Männlich
3. Alter
Nein Weiblich
Divers
Jahre
4. Welcher ist Ihr höchster Bildungsabschluss?
Niedriger als Abitur (< 12 J.) Abitur (12 J.) Fachhochschule/Universität (13 — 15 J.) Bachelor (16 — 17 J.) Master/Promotion (18 + Jahre)
Am schlechtesten
Am besten
5. Wie würden Sie auf einer Skala von 1 bis 10 Ihre Hörfähigkeit insgesamt bewerten?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6. Wie würden Sie auf einer Skala von 1 bis 10 Ihre allgemeine Lebensqualität bewerten?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Gel.
Nein
Bitte geben Sie „Ja“, „Nein“ oder „Gelegentlich“ als Antwort auf die folgenden Fragen an. Überspringen Sie keine Fragen, wenn Sie aufgrund eines Hörproblems eine bestimmte Situation vermeiden. Ja
7. Haben Sie ein Hörproblem, für das Sie sich schämen, wenn Sie neue Leute kennenlernen? 8. Haben Sie ein Hörproblem, das Sie frustriert, wenn Sie mit Familienmitgliedern sprechen? 9. Haben Sie Probleme jemanden zu verstehen, der flüstert? 10. F ühlen Sie sich durch ein Hörproblem behindert? 11. L eiden Sie unter einem Hörproblem, wenn Sie Freunde, Verwandte oder Nachbarn besuchen?