Manual de casos clinicos ginecologia y obstetricia

Casos Clínicos CAM

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Ginecología y Obstetricia

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Manual de Casos Clínicos

Ginecología y Obstetricia CAM 2016 Dr. Jorge Luis Rodríguez Sánchez Dra. Deyra Izet Juarez Leaños 1

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INTRODUCCIÓN Hace ya unos anos, realice el ENARM cuando recientemente había cambiado su modalidad a casos clínicos, intentado copiar desde mi punto de vista lo que ya otros países de primer mundo realzaban con sus exámenes. La finalidad simplemente es valorar que médico tiene la mejor toma de desiciones en mi opinión, buscando así que se oferte el mejor manejo para el o la paciente posible de acuerdo a sus características.

En la actualidad existen 3 especialidades que tienen la base del ENARM y me atrevo a decir que casi un 90% se dedica a ellas: Medicina interna (con todas sus subespecialidades), Pediatría, y Ginecología y Obstetricia. La realidad es que no podría decirte que porcentaje es de cada una de ellas, porque varia de acuerdo a cada examen, pero créeme de lo que mas te van a preguntar son de estas 3 ramas de la medicina.

Desde que el Dr. Jose A. Huitron, me dio esta gran oportunidad de dar clases de casos clínicos y posteriormente los temas de Ginecología y Obstetricia, quise transmitir todo lo que yo viví al realizar el ENARM. Te seré honesto me fue bastante bien, lo hice una sola vez y quede en la especialidad que yo quería “Ginecología y Obstetricia”, pero viendo en retrospectiva pude haber obtenido un mujer puntaje aun. Mi mayor error fue haber demeritado una de las especialidades, y lo peor aun que fue “Ginecología y Obstetricia”… “pensé, voy a ser Ginecoobstetra, es fácil, me dedicare a estudiar otras cosas mejor, eso ya me lo se”. Fue mi mayor error, cuando hice el ENARM, la primera mitad del examen fue puro medicina interna, y era en lo que mejor estaba preparado, tuve la gran fortuna de realizar mi servicio social en el Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca, y por el gran cariño que le tengo, no podría decir algo diferente, mas que el mejor Hospital de todo el Occidente de México. LLevé acabo mi servicio en el área de Urgencias Adultos, siendo mi jefe directo y maestro, el Dr. Jose A. Huitron, para quien no tengo más que palabras de agradecimiento, gracias a él adquirí otra perspectiva de ver la Medicina, más como una oportunidad con diferentes caminos, que como una obligación.

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Tuve solo 6 meses para prepararme para el ENARM, pero hablando de Medicina Interna me basto el tiempo, y por ello ya decía que no tuve problema alguno, sin embargo cuando inicie la segunda mitad, el terror tomo vida, y lo digo literalmente cuando inicie a realizar el examen y vi que había 100 casos seguidos de Ginecología y Obstetricia, y cada pregunta que iba pasando hablaban de sangrados, infecciones, lesiones cervicales, mamarias, etc.., no tuve otra opción más que saltarme todas las preguntas hasta que encontré casos de Pediatría, y en esa especialidad me sentía más confiando, así comencé a contestar y tomar confianza para regresar a lo que para mi fue lo peor del ENARM “Ginecología y Obstetricia”.

Eso me sirvió para darme cuenta que tal vez muchos médicos han pasado por lo mismo que vivi en ese momento, y con el paso de los años y de impartir el Curso CAM, me he dado cuenta que efectivamente no he sido el único. Por ello es que me decidí a buscar una solución para dicho problema, porque la realidad es que existen médicos que tienen conocimientos impresionantes, pero les va mal en el examen, como existen los que tal vez no tienen tanto conocimiento, pero sobresalen en el ENARM. Es cierto que muchos factores contribuyen y juegan un papel importante, pero decidí realizar un método para abordar los casos clínicos.

No se si en otras especialidades podría servir o no, pero se que en Ginecología y obstetricia funciona realmente, y cada año más alumnos me lo reafirman. Esta especialidad puede ser muy confusa, un ejemplo claro es que muchas patologías por ejemplo podrían presentarse con un signo y/o síntoma similar, casos sencillo sería decir “sangrado transvaginal” donde podrían combinarse hasta patologías ginecológicas u obstétricas. Es por ello que me di cuenta que el abordaje del caso clínico es la pieza vital hablando de un caso clínico, ya que si el abordaje es erróneo, podrás tener todo el conocimiento del mundo, pero no sabrás de que patología te esta hablando sobre la paciente, aunque por el otro lado podría realizar el mejor abordaje del mundo, y saber que diagnostico tiene la paciente, pero si no tienes el conocimiento, no servirá de nada ya que no podrás contestar lo que se te pregunte.

Por ello es que todos nos dedicamos cuando vamos a presentar el ENARM, ha estudiar horas, días, semanas, meses sin parar, pero nunca nos enseñan a como abordar un examen, a como contestarlo, a como no

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confundirnos cuando estemos frente al paciente, por ello es que creo que este Manual, te será de mucha ayuda. Porque su finalidad es darte múltiples herramientas de como abordar el caso clínico, detectar los datos patológicos, los datos que te orienten al manejo, los datos distractores, pero sobretodo los datos pivotes para saber sobre que patología te están hablando dentro del caso clínico.

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INDICACIONES

1.- En la primera sección encontraras puros casos clínicos, la finalidad es que te pongas a prueba, y veas que nivel tienes en estos momentos.

2.- Encontraras antes de empezar los casos, varias hojas de respuesta, para que posteriormente puedas seguir probándote, y puedas corroborar tus respuestas. (No aplica en versión en linea) 3.- Una vez terminado los casos clínicos, veras que iniciara una sección donde encontraras el abordaje de cada uno de los casos clínicos, donde vienen las recomendaciones de como llevarlo acabo, la detección de cada uno de los datos mas importantes, y posteriormente las respuestas correctas con su referencia bibliográfica.

4.- Por ello es importante que no te saltes ninguna sección y lleves paso a paso el manual, porque de lo contrario sabrás las respuestas y el ejercicio ya no te servirá.

¿¿¿¿ESTAS LISTO?????

Iniciemos…

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Sección 1 Casos Clínicos

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CASO CLINICO #1 Femenina de 27 años de edad, casada, la cual acude a Urgencias Tococirugía por presentar desde hace 5 días sangrado transvaginal menor a una regla, rojo oscuro. Refiere además que hace 3 días inicio con dolor tipo cólico intermitente en fosa iliaca derecha, niega nausea, vómitos o fiebre.

AGO: Menarca 14 años, IVSA 26 años, PS 1, MPF: Preservativo en ocasiones, G1, FUM incierta, ETS (-).

EF: TA: 100/60, FC: 80, FR: 24, T: 36.7 Cº, Talla: 1.6m, Peso 44kg, IMC: 17kg/m2. A la exploración física, consciente, alerta, orientada en las 3 esferas, adecuada coloración e hidratación, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen plano, blando, doloroso a la palpación profunda en ambas fosas iliacas, peristalsis presente, al tacto vaginal cavidad eutermica cérvix posterior, cerrado, sin cambios cervicales, con presencia de huellas de sangrado, extremidades sin alteraciones.

Presenta subunidad beta de hCG positiva de 1600mU/ml, y un USG transvaginal reciente que reporta imagen en trompa de Falopio derecha redondeada con reacción decidual que corresponde a un saco gestacional con embrión en su interior de 4mm, para 6 sdg con actividad cardiaca rítmica apenas perceptible.

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2.- ¿Qué porcentaje de los embarazos ectópicos se implantan en las trompas?

A) 25% B) 50% C) 75% D) 95%

3.- ¿Cuál es la segunda localización más frecuente de los embarazos ectópicos tubáricos?

A) Ámpula B) Fimbria C) Istmo D) Intersticio

1.- ¿Cuál es la incidencia de esta patología?

A) 0.2% - 0.5% B) 1% - 2% C) 2.5% - 3% D) 3.5% - 4%

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CASO CLINICO #2 Femenina de 32 años de edad, G1, con embarazo de 37.5 sdg x FUM, la cual inicia con sangrado leve en casa, esto 15 minutos antes de su llegada al servicio de Urgencias, presenta actividad uterina anormal.

EF: Consciente, alerta, orientada en las 3 esferas, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen globoso a expensas de útero grávido con feto único, vivo, pélvico, longitudinal, dorso derecho, FCF 140lpm.

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6.- ¿Cuál sería la vía de resolución del embarazo más oportuna en su paciente?

A) Parto B) Parto instrumentado C) Cesárea D) Manejo conservador

Se realiza especuloscopía evidenciando coágulos en cavidad vaginal, no existe sangrado activo, sin laceraciones, sin tumoración, no se observa tejido placentario en orificio cervical.

4.- ¿Cuál es la sospecha diagnostica?

A) Desgarro postcoital B) Placenta previa C) Abrupto placentario D) Ruptura uterina

5.- ¿Cuál de los siguientes estudios de gabinete está indicado de primera instancia ante la duda en el diagnóstico de esta patología?

A) Resonancia magnética B) Ultrasonido C) Ultrasonido Doppler D) TAC abdominopélvica

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CASO CLÍNICO #3 Femenina de 15 años de edad, la cual acude a urgencias por presentar sangrado transvaginal leve, además refiere FUM hace 2 meses. Refiere haberse realizado prueba de embarazo en orina la cual fue positiva días antes al sangrado, no cuenta con ultrasonido.

Menarca a los 10años, IVSA 15, 4 parejas sexuales, no utiliza método de planificación familiar.

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9.- La deficiencia de una vitamina está asociada como factor de riesgo para esta patología ¿Cuál es de las siguientes?

A) Vitamina A B) Vitamina C C) Vitamina D D) Vitamina K

EF: Consciente, alerta, orientada en las 3 esferas, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen blando, con fondo uterino de 14cm, útero de consistencia blanda, al tacto vaginal cavidad eutermica sin modificaciones cervicales, con manchado de sangre en guante explorador.

7.- ¿Cuál sería su principal sospecha diagnostica?

A) Amenaza de aborto B) Aborto en evolución C) Enfermedad trofoblastica gestacional D) Embarazo ectópico

8.- ¿Cuál es el principal factor de riesgo que presenta la paciente?

A) Edad B) Primigesta C) Ausencia de método de planificación familiar D) Número de parejas sexuales

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CASO CLÍNICO #4

CASO CLÍNICO #5

Femenina de 24 años de edad, G3 P2, la cual cuenta con un embarazo de 14 sdg x FUM. Acude el día de hoy presentar sangrado transvaginal leve, además en su centro de salud le detectaron cifras tensiónales de 160/110mmHg, por lo cual es enviada a segundo nivel.

Femenina de 17 años de edad, G2 A1 (embarazo molar) actualmente con embarazo de 11.6 sdg x FUM, la cual acude con usted al control prenatal presentando una βhGC de 298,000mU_/ml.

A la exploración física, consciente, alerta, orientada en las 3 esferas, neurológicamente sin alteraciones, cardiorespiratorio sin compromiso aparente, abdomen con útero de 18cm, al tacto vaginal, cérvix cerrado, escaso sangrado transvaginal.

Se le realiza USG el cual reporta útero de 19cm, con múltiples imágenes anecoicas en su interior, no se observan imágenes compatibles con feto.

12.- Previo al tratamiento, ¿Qué estudios debe pedir a la paciente?

A) USG, Radiografía de tórax y EGO B) USG, Radiografía de tórax, PFH C) USG, Radiografía de tórax y βhCG D) USG, TAC y βhGC

10.- ¿Cuál es la incidencia en nuestro país de esta patología?

A) 0.6 por cada 1000 embarazos B) 1.2 por cada 1000 embarazos

13.- El patólogo le reporta en histopatológico malignidad ¿Cuál sería su paso a seguir?

C) 2.4 por cada 1000 embarazos

A) Nueva medición de βhGC

D) 4.8 por cada 1000 embarazos

B) Histerectomía C) Enviar al oncólogo

11.- ¿Cuál es el tratamiento de primera elección en la paciente?

D) Cuidados paliativos

A) Metrotexate B) Aspiración endouterina C) Legrado uterino instrumentado D) Histerectomía en bloque

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CASO CLÍNICO #6

CASO CLÍNICO #7

Femenina de 36 años de edad, la cual acude al servicio de urgencias por presentar sangrado vaginal, dolor abdominal tipo cólico.

Femenina de 18 años de edad, G2 P1, la cual cuenta con un embarazo de 12 sdg x FUM. Llega al servicio de Urgencias Tococirugía con el Ultrasonido de primer trimestre que se tomó un día antes, donde reportan imagen en “Tormenta de nieve”.

AGO: Menarca a los 11 años, IVSA 18, PS 1, G5P3A1, con embarazo actualmente de 13.1 sdg x FUM, MPF: no utilizaba, refiere actualmente paridad satisfecha. PAP: nunca se ha realizado.

A la exploración física consciente, alerta, orientada, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen semigloboso con FU de 13 cm, doloroso a la palpación profunda, extremidades sin alteraciones.

Presenta fracción beta de HGC, la cual reporta 162,000 mUI/ml.

14.- ¿Cuál es el tratamiento de elección?

A) Metrotexate B) Aspiración endouterina C) Histerotomía D) Histerectomía

15.- Reportan en el histopatológico, mola hidatiforme “completa”, ¿Cuál es el cariotipo más común?

A) 46 XX B) 46 XY C) 69 XXX

"

16.- ¿Cuál es el pronóstico de estos tumores malignos con el manejo a base de quimioterapia?

A) Muy pobre (10%) B) Malo (35%) C) Bueno (75%)

D) 69 XXY

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D) Muy bueno (>90%)

17.- Después de un embarazo molar, durante su vigilancia, ¿Cuánto tiempo debe permanecer al menos la paciente con anticoncepción?

A) 0-6 meses B) 6-12 meses C) 1-2 años D) 5 años

18.- ¿Cuál de los siguientes métodos anticonceptivos tiene contraindicación relativa en esta patología?

A) Anticonceptivos orales

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CASO CLÍNICO #8 Femenina de 28 años de edad, la cual acude al servicio de Urgencias refiriendo que medico facultativo le diagnostico embarazo ectópico.

Actualmente se refiere asintomática.

AGO: Menarca a los 12 años, ciclos de 28x4, eumenorreica, FUM: hace 7 semanas, IVSA 16, PS: 2, G3 P1 C1, PAP: hace 6 meses clase l.

EF: Consciente, alerta, orientada en las 3 esferas, neurológicamente integra, adecuada coloración e hidratación, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen con peristalsis presente, blando, no doloroso, sin datos de abdomen agudo. A la exploración vaginal, cavidad eutermica, cérvix posterior sin modificaciones, no hay sangrado, sin datos de infección.

19.- ¿Cuál es la piedra angular paraclínica en el diagnóstico de esta patología?

B) Métodos de barrera

A) ΒhGC + Ultrasonido abdominal

C) Dispositivo intrauterino

B) Ultrasonido vaginal + progesterona sérica

D) Anticonceptivos inyectables

C) βhGC + progesterona sérica D) Ultrasonido vaginal + βhGC

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CASO CLÍNICO #9 Femenina de 34 años de edad, llega al servicio de Urgencias Tococirugía refiriendo dolor abdominal de moderada intensidad, tipo punzante, de predominio en hipogastrio y ambas fosas iliacas, refiere además sangrado transvaginal escaso.

AGO: Menarca a los 10 años, ciclos 30x5, eumenorreica, FUM: hace 5.2 semanas, G3 P2 (eutócicos), IVSA 18, PS 4, no utiliza método de planificación familiar.

EF: Consciente, alerta, orientada en las 3 esferas, neurológicamente integra, adecuada coloración e hidratación, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen con peristalsis presente, blando, depresible doloroso a la palpación profunda, no hay datos de abdomen agudo. A la exploración vaginal, escaso sangrado, sin modificaciones cervicales.

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C) Culdocentesis D) Laparoscopia

22.- ¿Cuánto es el incremento mínimo de la βhGC para considerar un embarazo normal?

A) 30% cada 48hrs B) 53% cada 48hrs C) 75% cada 48hrs D) 100% cada 48hrs

Se realiza USG transvaginal, en el cual no se detecta embarazo intrauterino, no se observa liquido libre en cavidad, ni masas anexiales, se realiza βhGC de 805mUI/ml

20.- ¿Cuál es el diagnóstico más probable en la paciente?

A) Aborto en evolución B) Enfermedad trofoblástica gestacional C) Amenaza de aborto D) Embarazo ectópico

21- ¿Cuál sería su siguiente paso para confirmar dicho diagnóstico?

A) Vigilancia con nuevos estudios en 48 horas B) Dilatación y curetaje

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CASO CLÍNICO #10 Femenina de 19 años de edad, primigesta que acude a urgencias por presentar embarazo de amenorrea incierta y contracciones uterinas tipo trabajo de parto.

Como antecedente de importancia no llevo control, sin ingesta de ácido fólico ni hierro.

EF: TA: 160/98mmHg, FC 88x´, FR 22x´, Feto único, vivo, cefálico, longitudinal dorso izquierdo FCF 144x´, al tacto vaginal cavidad eutermica, cérvix central 5cm de dilatación, 80% de borramiento, estación fetal -1, membranas integras.

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25.- ¿Cuál sería el primer paso a seguir en el tratamiento de esta paciente?

A) Administrar antihipertensivos IV B) Administrar antihipertensivos VO C) Pasar carga rápida de cristaloides D) Aplicar corticoesteroides

Extremidades sin edema, ROTS normales. Tira reactiva de orina con +++ proteínas, sin datos de infección.

23.- ¿Cuáles son los diagnósticos de la paciente?

A) Hipertensión gestacional B) Preeclampsia leve C) Preeclampsia severa D) Hipertensión arterial crónica 24.- ¿Cuál es el factor de riesgo pre concepción de mayor riesgo que presenta la paciente?

A) Mal control prenatal B) Primipaternidad C) Extremos de la edad D) No haber ingerido ácido fólico

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Femenina de 17 años de edad, G1, que acude a urgencias por la noche presentando embarazo de 36.3sdg x FUM y cefalea que inicio por la mañana.

FC 77x´

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C) Omega 3

CASO CLÍNICO #11

TA: 170/114mmHg

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FR 19x´

D) Prednisona

T: 36.5Cº

Consciente, alerta, orientada en las 3 esferas, neurológicamente integra, regular estado de hidratación, adecuada coloración de piel y tegumentos.

Campos pulmonares bien aireados, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad, no se auscultan soplos o ruidos agregados. A la exploración abdominal, FU de 36cm, feto único, vivo, pélvico, longitudinal dorso derecho FCF 130x´, al tacto vaginal no existen modificaciones cervicales, extremidades con edema +, ROTS aumentados.

Examen general de orina con 100mg de proteínas.

25.- ¿Cuál es el neuroprotector profiláctico de elección en esta patología?

A) Fenobarbital B) DFH C) Diazepam D) Sulfato de magnesio

26.- En caso de que la paciente busque un nuevo embarazo, ¿Qué medida preventiva farmacológica de las siguientes estaría indicada en la paciente?

A) ASA B) Vitamina C

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CASO CLÍNICO #12 Femenina de 37 años de edad, G4 P4, la cual acude a urgencias por presentar dolor abdominal intenso en cuadrantes inferiores de 3 horas de evolución, además de sangrado transvaginal leve.

AGO: FUM 5 semanas aproximadamente, Menarca 12 años, IVSA 18, PS: 4, MPF: OTB. A la exploración física, consciente, desorientada, con palidez de piel y tegumentos, mal estado de hidratación, diaforética, cardiorrespiratorio sin complicaciones con, abdomen con hipersensibilidad importante a la palpación, al tacto vaginal presenta dolor importante a la movilización cervical y se palpa abultamiento en fondo de saco posterior, extremidades frías con pulsos periféricos disminuidos.

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C) Edad de la paciente D) Oclusión tubárica bilateral

29.- ¿Cuál sería el tratamiento que instauraría en la paciente?

A) LAPE B) Laparoscopia C) Manejo expectante D) Tratamiento medicamentoso

Se realiza prueba de embarazo en orina, la cual es positiva.

27.- ¿Cuál sería el estudio que solicitaría de primera instancia para corroborar su diagnóstico?

A) Cuantificación de sub unidad B-HCG B) Tomografía axial computarizada C) Ultrasonido transvaginal D) Ultrasonido transabdominal

28.- ¿Cuál es el factor de riesgo de mayor valor que presenta su paciente para haber presentado esta patología?

A) Edad de la paciente B) Múltiples parejas sexuales

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CASO CLÍNICO #13 Femenina de 16 años de edad, G1 acude a urgencias refiriendo que el día de ayer en su centro de salud se le detecto cifra tensional de 142/90mmHg, además le tomaron EGO con proteinuria de 30mg/dl sin datos de infección.

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B) Inicia normo tensores y alta a su domicilio C) Hospitalización y Cesárea D) Hospitalización e Inducción del trabajo de parto

Actualmente cuenta con un embarazo de 38 sdg x FUM con USG acorde del primer trimestre, niega datos de vaso espasmo o contracciones uterinas.

Signos vitales con TA: 140/90mmHg, FC: 78x´, FR: 18x´, T: 37C. A la exploración física consciente, alerta, orientada, neurológicamente, cardiorrespiratorio sin compromiso, abdomen globoso a expensas de útero grávido con FU 37cm, feto único, vivo, cefálico, longitudinal dorso a la izquierda FCF 142x´, no se palpa actividad uterina, al tacto vaginal cavidad eutermica, cérvix posterior, consistencia media, 1 cm de dilatación, 30% de borramiento, estación fetal -1, membranas integras, pelvis clínicamente apta, extremidades sin edema, ROTS normales.

Se toma tira reactiva en orina encontrando Leucocitos (-), nitritos (-), pH 6, proteínas (+).

30.- ¿Cuál es el diagnostico de su paciente?

A) Hipertensión gestacional B) Preeclampsia leve C) Preeclampsia severa D) D Hipertensión crónica con Preeclampsia sobreañadida

31.- ¿Cuál sería el manejo que le instauraría a su paciente?

A) Alta a su domicilio con datos de alarma

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CASO CLÍNICO #14

CASO CLÍNICO #15

Femenina de 26 años de edad, primigesta, la cual acude a valoración al servicio de Tococirugía con embarazo de 41 sdg x FUM confiable, sin presentar actividad uterina.

Paciente con 33 años de edad, G3P2C1, esta última por feto pélvico.

Actualmente se encuentra en puerperio mediato, la cual acude al servicio de Urgencias de maternidad, debido a que inicio con dolor subido de la extremidad inferior derecha a nivel de tercio próxima en cara anterior, lo cual imposibilito su deambulación.

EF: TA: 118/78mmHg 32kg/m2

FC: 84X´ FR: 18X´

T: 36.6C

IMC:

Feto único, vivo, cefálico, longitudinal, dorso derecho, FCF 148x´. A la exploración vaginal presenta cavidad eutermica, cérvix medio, duro, 0 cm de dilatación, 40% de borramiento, esatacion fetal -1.

32.- ¿Cuántos puntos presenta la paciente, de acuerdo al esquema de puntuación de BISHOP?

A la exploración física se observa un incremento marcado en el diámetro del muslo izquierdo comparado con la otra extremidad, ademas de dolor producido a la dorsiflexión pasiva del pie.

34.- ¿ Cuál es el signo que presenta la paciente?

A) Signo de Gordon

A) 3

B) Signo de Homan

B) 4

C) Signo de Chadwick

C) 5

D) Signo de Chausier

D) 6 35.- ¿Cuál es el gold standard para el diagnostico de esta patología?

33.- ¿Cuál sería el manejo que establecería de acuerdo a la puntuación obtenida?

A) Ultrasonido B) Ultrasonido Doppler

A) Cesárea electiva B) Maduración cervical

C) Flebografía D) Resonancia magentica

C) Cesárea urgencia D) Valoración en una semana 36.- ¿Qué tratamiento instauraría de primera elección?

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Casos Clínicos CAM A) Warfarina B) Heparina no fraccionada C) Acenocumarina D) Heparina de bajo peso molecular

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CASO CLÍNICO #16 Femenina de 34 años de edad, la cual acude a Urgencias por presentar sangrado transvaginal posterior al cargar a uno de sus hijos, el cual tiene 3 años.

AGO: Menarca a los 11 años, ciclos regulares de 28x5, eumenorreica, IVSA 18 años, PS 3, G3 C2, actualmente con embarazo de 30 semanas de gestación por FUM, no ha llevado control prenatal.

A la exploración física, FU de 29cm, Feto único, vivo, longitudinal, pélvico, dorso derecho FCF 140lpm, no se palpa actividad uterina, a la especuloscopia se evidencia sangrado leve, no activo, el cual proviene del utero.

37.- ¿Con que estudio de imagen se debe de realzar para el diagnostico de esta patología?

A) Ultrasonido transvaginal B) Ultrasonido transabdominal C) Ultrasonido Doppler transvaginal D) Ultrasonido Doppler transabdominal

38.- En el estudio que solicito, le reportan una placenta de predominio posterior que se encuentra a 13mm del orificio cervical interno. ¿Como clasificaría esta placenta?

A) Placenta previa total B) Placenta previa parcial C) Placenta marginal

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D) Placenta de inserción baja

39.- De acuerdo a la clasificación que corresponde a esta paciente, cuando se decida su interrupción del embarazo, ¿Qué procedimiento debe de realizarse?

A) Parto B) Cesarea C) Cesarea con incisión corporal D) Cesarea/Histerectomia

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CASO CLÍNICO #17 Femenina de 29 años de edad, con un embarazo de 37 sdg x FUM, y el día de hoy acude al servicio de Urgencias por presentar hematuria franca, ademas de actividad uterina y sangrado transvaginal abundante Como antecedentes de importancia tiene tres cesáreas previas, y no ha llevado control de su embarazo.

A la exploración física, se palpa feto único, vivo, transverso, polo cefalico dorso derecho, FCF 133lpm, tacto vaginal diferido. Se le realiza rastreo USG donde se evidencia que la placenta cubre el OCI. En el procedimiento quirúrgico se evidencia que la placenta se encuentra adherida a la vejiga.

40.- ¿Qué estudio se le debió de haber realizado a la paciente para haber confirmado el diagnostico?

A) Ultrasonido 2D B) Ultrasonido 3D C) Ultrasonido Doppler D) Resonancia magentica

41.- ¿Qué tipo de complicación presenta la paciente?

A) Placenta de inserción baja B) Placenta increta C) Placenta percreta

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CASO CLÍNICO #18 Femenina de 32 años de edad, G2 C1, actualmente con 28 semanas de gestación. Su cesárea fue hace 3 años, por feto macrosomico.

Acude a consulta con el resultado de una curva de tolerancia a los carbohidratos con resultado de; Ayuno 90mg/dl, 1 Hora 182mg/dl, 2 Hora, 159mg/dl, y 3 Hora 137mg/dl.

42.- ¿Con cuantos gramos de glucosa se realiza esta CTG? A) Carga de 25 gr de Glucosa B) Carga de 50 gr de Glucosa C) Carga de 75 gr de Glucosa D) Carga de 100 gr de Glucosa

43.- ¿Cuál enunciado es correcto, de acuerdo al resultado obtenido?

A) No se concluye diabetes gestacional, es necesario otro estudio B) El resultado concuerda con una intolerancia a los carbohidratos, mas no es diagnostica de diabetes gestacional.

C) El resultado concuerda para un diagnostico de diabetes gestacional.

D) El resultado concuerda para un diagnostico de diabetes pregestacional.

44.- ¿Qué tratamiento instauraría en su paciente?

A) Ninguno, ya que el resultado es normal

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Casos Clínicos CAM B) Dieta C) Hipoglucemiante oral D) Insulina

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CASO CLÍNICO #19 Femenina de 21 años de edad, G2 P2, tuvo su parto hace 3 días sin complicaciones inmediatas. Se le realizo episiotomia profiláctica para el nacimiento de su bebe, donde refieren un desgarro de 2º grado el cual fue reparado con sutura cromico 2-0 sin reportar complicaciones.

El día de hoy acude, debido a que refiere presentar dolor en la zona de la episiorrafía, ademas de referir una secreción amarillo-verdosa, fétida, mal oliente de moderada cantidad.

A la exploración física se evidencia dehiscencia de la episiorrafia, ademas de secreción fétida, y cavidad hipertermica.

45.- ¿En que periodo se encuentra la paciente?

A) Puerperio inmediato B) Puerperio mediato C) Puerperio tardio D) No se considera puerperio

46.- ¿Qué tratamiento antibiótico esta indicado de primera elección en su paciente?

A) Ciprofloxacino B) Cefalotina C) Gentamicina D) Vancomicina

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CASO CLÍNICO #20 Femenina de 24 años de edad G4 P3, con embarazo para 32.3 sdg x FUM, la cual acude al servicio de Urgencias Tococirugia por presentar salida abundante de liquido transvaginal.

TA: 118/78mmHg, FC: 83x`, FR 19x`, Temperatura 36.6 Cº. A la exploración física con abdomen globoso a expensas de útero grávido, fondo uterino para 30 semanas, con feto único, vivo, FCF 144x`, a la especuloscopia, se evidencia liquido amniotico proveniente de cavidad cervical, al tacto vaginal, cavidad eutermica, cérvix posterior con 3cm de dilatación 70% de borramiento, se palpa la bregma entre la espina ciatica y la sinfisis del pubis.

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48.- ¿En que variedad de posición se encuentra el feto?

A) Occipito posterior izquierda B) Occitipito anterior derecha C) Occitpito transversa derecha D) Occipito posterior derecha

47.- ¿Qué manejo instauraria en su paciente?

A) Manejo expectante B) Parto C) Cesarea D) Prueba de nitrazina

48.- ¿Cual de los siguientes medicamentos se utiliza para maduración pulmonar?

A) Prednisona B) Fluticazona C) Betametasona D) Metilprednisolona

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Sección 2 Análisis y Respuestas Casos Clínicos

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CASO CLINICO #1

detenidamente el caso clínico para encontrar los datos claves que nos orienten a un diagnostico.

Femenina de 27 años de edad, casada, la cual acude a Urgencias Tococirugía por presentar desde hace 5 días sangrado transvaginal menor a una regla, rojo oscuro. Refiere además que hace 3 días inicio con dolor tipo cólico intermitente en fosa iliaca derecha, niega nausea, vómitos o fiebre.

El sangrado transvaginal menor a una regla, y/o el dolor en fosa iliaca derecha, pueden estar presentes en cualquiera de las patologías previamente comentadas. A su vez, proporcionan datos negados como nausea, vómito y fiebre, intentando descartar Apendicitis, mientras que los datos que hablan de un estado hemodinámicamente estable, nos ayudan para decidir el manejo.

AGO: Menarca 14 años, IVSA 26 años, PS 1, MPF: Preservativo en ocasiones, G1, FUM incierta, ETS (-).

EF: TA: 100/60, FC: 80, FR: 24, T: 36.7 Cº, Talla: 1.6m, Peso 44kg, IMC: 17kg/m2. A la exploración física, consciente, alerta, orientada en las 3 esferas, adecuada coloración e hidratación, cardiorrespiratorio sin compromiso, abdomen plano, blando, doloroso a la palpación profunda en ambas fosas iliacas, peristalsis presente, al tacto vaginal cavidad eutermica cérvix posterior, cerrado, sin cambios cervicales, con presencia de huellas de sangrado, extremidades sin alteraciones.

Presenta subunidad beta de hCG positiva de 1600mU/ml, y un USG transvaginal reciente que reporta imagen en trompa de Falopio derecha redondeada con reacción decidual que corresponde a un saco gestacional con embrión en su interior de 4mm, para 6 sdg con actividad cardiaca rítmica apenas perceptible.

ANÁLISIS DEL CASO CLINICO. Al enfrentarnos a un caso de paciente femenino, es importante siempre identificar si es una patología obstétrica o ginecológica. Datos como las semanas de gestación, prueba de embarazo positiva o estudios de imagen que confirmen embarazo, nos orientaran a patologías obstétricas.

Existen 3 puntos clave en el caso clínico; 1) cérvix sin modificaciones, descartando la mayoría de los abortos con excepción de la amenaza de aborto y aborto diferido, 2) subunidad beta hGC positiva en niveles de 1600mU/ml, con lo cual en un USG transvaginal debemos ver embarazo intrauterino, que nos descartaría un embarazo ectópico, sin embargo nos dan el último dato que confirma el diagnostico, 3) imagen en trompa de Falopio derecha correspondiente a un saco gestacional.

En muchos casos clínicos el diagnostico será muy evidente. Las preguntas se orientaran en otras ramas, pudiendo ser incidencia, factores de riesgo, manejos inmediatos, manejo definitivo, pruebas diagnosticas o pronostico.

DATOS CLAVES El embarazo ectópico tiene una triada clásica en el 45% de las pacientes, Dolor, sangrado transvaginal y masa anexial.1

La hemorragia en el primer trimestre del embarazo es el tema principal del caso clínico, donde existen diferentes posibilidades diagnosticas como; Sx de aborto, enfermedad trofoblástica gestacional, embarazo ectópico/heterotopico, sangrado postcoital. Es importante analizar

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EMBARAZO ECTOPICO

Discusión Clínica

Pregunta 1.- Respuesta correcta: B Objetivo educacional: Epidemiologia del embarazo ectópico El embarazo tubárico se define como la implantación del huevo fecundado en la trompa de Falopio. Su incidencia va del 1 al 2% y su prevalencia está aumentando.1,2 Es posible que esto se deba, en parte, a una mayor incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica, al uso de tecnologías de reproducción asistida y mayores tasas de esterilización tubárica. La morbilidad y mortalidad asociadas con el embarazo ectópico han disminuido de forma espectacular, principalmente por el diagnóstico temprano con ecografía, concentraciones de Hcg y el tratamiento subsiguiente antes de la rotura del embarazo. Aun así, el embarazo extrauterino continua siendo la principal causa de mortalidad en el primer trimestre, representando 4-10% de todas las muertes relacionadas con el embarazo.2

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La principal localización del embarazo ectópico tubárico es el ámpula, habiendo reportes desde un 50%1 hasta un 70%2, siendo la zona ístmica la segunda en frecuencia variando entre 12%2 hasta un 20%1, continuando con la fimbria 11% e intersticial 2%, el resto lo acaparan los ováricos, cervicales, cicatriz previa de cesárea y abdominales.2

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Bibliografía

1.- Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Diagnóstico y Tratamiento de Embarazo Tubario. México: Secretaria de Salud; 2009.

2.- Surrete AM, Dunham SM, Riesgos iniciales del embarazo. En: DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11 ed. México: 2014.p.

242-249.

Pregunta 2.- Respuesta correcta: D Objetivo educacional: Anatomía patológica del embarazo ectópico La localización más frecuente del embarazo ectópico son las trompas de Falopio (Tubárico), siendo >95% de los casos,1,2 mientras que fuera de las trompas de Falopio será el otro <5% (cervical, ovárico, cicatriz de la cesárea y abdominal).2

Pregunta 3.- Respuesta correcta: C Objetivo educacional: Epidemiologia y anatomía patológica de los embarazos ectópicos tubáricos.

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CASO CLINICO #2

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supongamos que puede ser una placenta previa marginal o de inserción baja si el caso no nos da datos de ello.

Femenina de 32 años de edad, G1, con embarazo de 37.5 sdg x FUM, la cual inicia con sangrado leve en casa, esto 15 minutos antes de su llegada al servicio de Urgencias, presenta actividad uterina anormal.

EF: Consciente, alerta, orientada en las 3 esferas, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen globoso a expensas de útero grávido con feto único, vivo, pélvico, longitudinal, dorso derecho, FCF 140lpm.

Se realiza especuloscopía evidenciando coágulos en cavidad vaginal, no existe sangrado activo, sin laceraciones, sin tumoración, no se observa tejido placentario en orificio cervical.

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO El tema base del caso clínico, es la hemorragia vaginal de la segunda mitad del embarazo. Teniendo una amplia gama de posibilidades diagnosticas.

Datos patológicos como lo son la hemorragia vaginal, actividad uterina, y el inicio súbito nos orientan más hacia un DPPNI, sin embargo datos como el estado hemodinámico estable y la FCF normal, podrían desorientarnos. Sin embargo es indispensable conocer que la presentación del caso dependerá del grado de desprendimiento placentario.

Existen dos datos pivotes para contestar dos de las preguntas. 1) No existen laceraciones, sin tumoración, y no se observa tejido placentario, son datos precisos de que no existe trauma vaginal, cáncer o placenta previa. 2) El feto tiene una presentación pélvica por lo tanto es indicación absoluta en México de realizar Cesárea.

HEMORRAGIA VAGINAL Causas obstétricas: placenta previa, DPPNI, Vasa previa, CID, ruptura uterina, hemorragia del seno marginal, acretismo placentario.

Causas no obstétricas: cáncer o displasia cervical, cervicitis, pólipos cervicales, eversión cervical, laceración vaginal, vaginitis.1

ABRUPTO PLACENTARIO

Discusión clínica

Pregunta 4.- Respuesta correcta C Objetivo educacional: Diagnósticos diferenciales de la hemorragia en la segunda mitad del embarazo El abrupto placentario se define como la separación prematura de una placenta normalmente implantada de la pared uterina después

En el ENARM no debemos de suponer o de pensar en cosas que no estén en el caso clínico. Por ejemplo: si esta negada la presencia de tejido placentario en orificio cervical, simplemente es porque NO es placenta previa, no

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20.1

de la semana Se caracteriza por hipertonía uterina o polisistolia y sangrado transvaginal que se acompaña de dolor abdominal y repercusión fetal en grado variable, con o sin trabajo de parto, así como presencia de factores de riesgo.2

Pregunta 5.- Respuesta correcta B Objetivo educacional: Métodos diagnósticos del abrupto placentario.

El diagnóstico del abrupto placentario es clínico. Sin embargo existen estudios de gabinete que apoyan ante la duda en el diagnóstico. La ecografía ayuda en el diagnóstico y catalogación del desprendimiento.

En esta prueba, más del 50% de las pacientes con desprendimiento confirmado muestran evidencia de hemorragia. Es posible describir con este método ecogenicidad, tamaño y localización de la hemorragia, lo que permite que el médico tenga un mejor entendimiento de la ocurrencia y gravedad del desprendimiento. Si el USG se realiza durante las primeras fases, el área de hemorragia será isoecoica o hiperecoica en comparación con la ecogenicidad de la placenta. El hematoma se vuelve hipoecoico en el curso de una semana, y sonolucente en dos semanas a partir de la hemorragia inicial.

El tamaño y localización del hematoma son importantes para evaluar la gravedad. Una hemorragia retroplacentaria tiene peor pronóstico que una hemorragia subcoriónica, que se define como una acumulación entre el corion y la decidua. La hemorragia retroplacentaria mayor a 60ml de volumen se asocia con una tasa de mortalidad de cuando menos 50%.1

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gestacional. Si ha ocurrido en un grado I y la edad gestacional es >37 semanas, el curso más apropiado es la inducción o aceleración del parto, con vigilancia estrecha. En caso de ser <37 semanas, el manejo conservador está indicado, en caso de <34 semanas, los maduradores pulmonares están indicados.1 En caso de desprendimiento grado II o III, la vía de interrupción más rápida será siempre la indicada, y dependerá absolutamente de las condiciones e indicaciones obstétricas.

La presentación pélvica, se considera una indicación absoluta para la realización de operación Cesárea.3

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Bibliografía 1.- Wagner SA. Hemorragia vaginal en el tercer trimestre. En: DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11 ed. México: 2014.p.310-313.

2.- Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. México: Secretaria de Salud; 2009.

3.- Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Guía de Práctica Clínica para la Reducción de la Frecuencia de Operación Cesárea. México: Instituto Mexicano de Seguro social; 2014

El USG puede alcanzar una sensibilidad de 80%, especificidad 92%, VPP 95% y VPN 69%.2

Pregunta 6.- Respuesta correcta C Objetivo educacional: Tratamiento del abrupto placentario El modo y momento oportuno para el parto depende en gran medida de la gravedad del desprendimiento placentario y de la edad

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CASO CLÍNICO #3 Femenina de 15 años de edad, la cual acude a urgencias por presentar sangrado transvaginal leve, además refiere FUM hace 2 meses. Refiere haberse realizado prueba de embarazo en orina la cual fue positiva días antes al sangrado, no cuenta con ultrasonido.

Menarca a los 10años, IVSA 15, 4 parejas sexuales, no utiliza método de planificación familiar.

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De nueva cuenta las suposiciones podrían iniciarse al pensar que tal vez la FUM no es exacta, o que es un embarazo múltiple, entre otras. Sin embargo no se debe abordar así un caso clínico, ya que las opciones diagnosticas entonces serían infinitas y desviarían del diagnóstico verdadero.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

EF: Consciente, alerta, orientada en las 3 esferas, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen blando, con fondo uterino de 14cm, útero de consistencia blanda, al tacto vaginal cavidad eutermica sin modificaciones cervicales, con manchado de sangre en guante explorador.

Discusión Clínica Pregunta 7.- Respuesta correcta C

ANALÍSIS DEL CASO CLÍNICO De nueva cuenta nos enfrentamos a un caso de hemorragia en la primera mitad del embarazo, confirmado por la prueba en orina positiva.

El caso clínico otorga ciertos datos que tienen toda la intención de confundir, y si no se abordan adecuadamente, podrían desviar del verdadero diagnóstico. El no contar con ultrasonido, no tiene relevancia para orientar más hacia un diagnóstico. El IVSA a edad temprana, las parejas sexuales o el no utilizar método de planificación familiar, podrían llevar a pensar que la paciente tiene riesgo más elevado para ETS y por consiguiente mayor riesgo de embarazo ectópico, lo cual es completamente cierto, sin embargo para fines del ENARM no se debe suponer cosas que no menciona el caso.

Existen dos datos pivotes. 1) El no tener modificaciones cervicales, descarta de forma inmediata el aborto en evolución como posibilidad diagnostica. 2) El fondo uterino de 14cm, es el dato más importante de todos para el diagnóstico, ya que se encuentra muy por arriba de las medidas que debería de tener para 2 meses de embarazo.

Objetivo educacional: Diagnósticos diferenciales de la hemorragia de la primera mitad del embarazo / Datos clínicos de la Enfermedad trofoblástica gestacional.

El espectro de enfermedades trofoblásticas gestacionales incluye a las molas hidatiformes (completas y parciales) y a las neoplasias trofoblásticas gestacionales (molas invasivas, coriocarcinomas, tumores trofoblásticos del sitio placentario {TTSP} y tumor trofoblástico epiteloide).

Estos tumores son únicos debido a que se desarrollan a partir de una alteración en la fertilización, por lo que surgen a partir del tejido fetal y/o placentario dentro del huésped materno. Se componen de células tanto sincitiotrofoblásticas como citotrofoblásticas, a excepción del TTSP, que se deriva de células trofoblásticas intermedias. Además de ser los primeros y únicos tumores sólidos diseminados que han resultado se altamente curables por medio de quimioterapia, elaboran un marcador tumoral único y característico, la hCG.1 El sangrado uterino anormal, casi siempre durante el primer trimestre, es el síntoma inicial más común, y ocurre en más del 90%.

Náuseas y vómito en 14-32%, evolucionando hasta una hiperémesis gravídica en un 10%, requiriendo hospitalización.

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Cerca del 50% presentan un tamaño uterino mayor al esperado para la edad gestacional. No obstante, en 33% el útero puede ser de tamaño menor al esperado. En 15-30% se observan múltiples quistes tecaluteínicos, su involución ocurre en semanas y corresponde con el descenso de hCG. ➢

➢

➢

➢

➢

Hiperémesis gravídica

Presencia de quistes tecaluteínicos

Ausencia de frecuencia cardiaca fetal

Crecimiento uterino mayor al esperado por edad gestacional

Hemorragia uterina anormal

Se debe sospechar de ETG siempre que se presenta:2

➢ Hipertensión gestacional o Preeclampsia en las primeras 20sdgNiveles elevados de βhGC

Se ha dicho que la Preeclampsia durante el primer trimestre o inicios del segundo es patognomónica del embarazo molar. Sin embargo, existen otras patologías que pudieran ocasionar a su vez Preeclampsia antes de las 20sdg (Embarazo múltiple, Hidrops fetal, Síndrome antifosfolipidos, LES, Hipertiroidismo) El hipertiroidismo ocasionado por la estimulación de los receptores de tirotropina a causa de la hCG también puede manifestarse en un 10%, aunque la enfermedad suele ser subclínica y la mayoría de las pacientes permanecen asintomáticas.1

Pregunta 8.- Respuesta correcta A Pregunta 9.- Respuesta correcta A

Objetivo educacional: Factores de riesgo para la Enfermedad trofoblástica gestacional El antecedente de ETG y la edad, son los dos factores de riesgo más importantes.3

➢

➢

➢

Pacientes que hayan tenido un aborto, embarazo de término, o pre término, o embarazo molar que presenten sangrado uterino anormal y/o síntomas respiratorios o neurológicos se deberá sospechar en ETG y se solicitaran niveles de βhGC.

Cuando exista sangrado uterino anormal por más de 6 semanas posterior a cualquier embarazo

Mujeres con antecedente de un evento obstétrico y sangrado anormal deben determinarse niveles de βhGC

La incidencia es mayor entre mujeres menores de 20 años de edad y mayores de 35 años, en mujeres nulíparas, en pacientes de bajo nivel socioeconómico y en mujeres con dietas deficientes en proteínas, ácido fólico y carotenos. Las mujeres de grupo sanguíneo A con embarazos de varones de grupo sanguíneo O tienen un riesgo 10 veces mayor. Las de grupo AB también tienen pronóstico relativamente más desfavorable. El tabaquismo >15/día, infertilidad, uso de AOC (no incrementa el riesgo el uso post-mola).1,3

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Bibliografía

1.- Aghajanian P. Enfermedades trofoblásticas gestacionales. En: DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11 ed. México: 2014.p.

859-869.

2.- Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaria de Salud; 2009.

3.- Goldstein DP, Horowitz NS, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease: Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 25 de septiembre de 2014)

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CASO CLÍNICO #4 Femenina de 24 años de edad, G3 P2, la cual cuenta con un embarazo de 14 sdg x FUM. Acude el día de hoy presentar sangrado transvaginal leve, además en su centro de salud le detectaron cifras tensiónales de 160/110mmHg, por lo cual es enviada a segundo nivel.

A la exploración física, consciente, alerta, orientada en las 3 esferas, neurológicamente sin alteraciones, cardiorespiratorio sin compromiso aparente, abdomen con útero de 18cm, al tacto vaginal, cérvix cerrado, escaso sangrado transvaginal.

Se le realiza USG el cual reporta útero de 19cm, con múltiples imágenes anecoicas en su interior, no se observan imágenes compatibles con feto.

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO La hemorragia de la primera mitad del embarazo vuelve a ser el tema general del caso clínico. Un embarazo de 14 sdg x FUM, que da una medida uterina mayor a lo esperado, por lo que de forma inmediata, debemos de sospechar de una enfermedad trofoblástica gestacional. A su vez presenta el dato clínico principal de presentación que es el sangrado transvaginal.

El Ultrasonido en esta ocasión es el dato pivote del caso clínico, que confirma el tamaño uterino mayor de acuerdo a las semanas gestación, y no da la imagen característica de esta patología “Tormenta nieve”, que es orientativa de una mola hidatiforme completa, ya que presenta embrión/feto, membranas o datos de líquido amniótico.

ya de de no

ENFERMEDAD TROFOBLÁSICA GESTACIONAL

Discusión Clínica 29

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Pregunta 10.- Respuesta correcta C

ETG vía Ultrasonido

Mola completa Ausencia de embrión/feto ▪ No hay liquido amniótico ▪ Masa central heterogénea con múltiples espacios aneocios discretos, que corresponden a inflamación difusa ▪ hidatidiforme de las vellosidades coriónicas hidrópicas. “Patrón de tormenta de nieve” (Snowstorm) ▪ Quistes tecaluteínicos ▪

Mola parcial o incompleta Feto presente, por lo general con RCIU ▪ Liquido amniótico presente, suele estar reducido ▪ Espacios focales anecoicos y/o incremente en la ecogenicidad de las vellosidades coriónicas. “Patrón de queso ▪ suizo” (Swiss Cheese) Incremento en el diámetro transverso del saco gestacional Quistes tecaluteínicos generalmente ausentes.1

▪ ▪

"

"

Objetivo educacional: Incidencia en México de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional La incidencia de la enfermedad trofoblástica gestacional varía según a zona geográfica. En México es de 2.4 por cada 1000 embarazos. La incidencia de mola invasora ocurre en 1 de cada 40 embarazos molares y en 1 de cada 150,000 embarazos normales.2 La mola hidatiforme es la forma más común de ETG, y es de naturaleza benigna. Su incidencia varía a nivel mundial de 1 por cada 125 partos en México y Taiwán a 1 por cada 1500 partos en EU.3

Pregunta 11.- Respuesta correcta B Objetivo educacional: Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional Una vez que se ha establecido el diagnóstico de ETG, se debe realizar de primera intención AMEU o AMEO (Aspiración Manual Endouterina), posterior a la evacuación se debe monitorizar βhGC seriada en sangre.2,3 En caso de mola completa se debe realizar de primera instancia AMEO, o en pacientes con paridad satisfecha, histerectomía en bloque. Una alternativa es el LUI, pero tiene mayor riesgo de perforación uterina.

No realizar inducción de trabajo de aborto en ETG. Tanto en el tratamiento con AMEO o LUI debe de aplicarse oxitocina endovenosa trans operatoria El manejo de la mola parcial es AMEO o LUI, se indica histerotomía en los casos donde el tamaño fetal no lo permita. Histerectomía en bloque conservando ovarios en pacientes con paridad satisfecha.

En toda paciente con grupo Rh negativo se debe aplicar la inmunoglobulina anti D después de la evacuación.2

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CASO CLÍNICO #5

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Bibliografía

Femenina de 17 años de edad, G2 A1 (embarazo molar) actualmente con embarazo de 11.6 sdg x FUM, la cual acude con usted al control prenatal presentando una βhGC de 298,000mU/ml.

1.- Goldstein DP, Horowitz NS, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease: Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 25 de septiembre de 2014) 2.- Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaria de Salud; 2009.

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO

3.- Aghajanian P. Enfermedades trofoblásticas gestacionales. En: DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11 ed. México: 2014.p.

859-869.

Un caso clínico corto y directo, en el cual existen los dos factores de riesgo más importantes para desarrollar esta patología; como lo son los extremos de la edad y el antecedente de ETG. Las semanas de gestación, no tienen un valor muy importante, sin embargo orientan para saber aproximadamente los niveles de βhGC que debe tener una paciente a esas semanas. Es importante por ello conocer los niveles, entiendo principalmente que entre la semana 8-10 serán los niéveles mas altos durante todo el embarazo, pero aun más importante que por lo general no sobrepasan los 100,000mUI/ml.

Entendiendo esto, debemos de sospechar de esta patología en cualquier paciente con niveles por arriba de 100,000mUI/ml, por ello el dato pivote en el caso clínico serán los 298,000mUI/ml de βhGC.

Niveles de hGC /Semanas de gestación 100 75

hGC

50 25 0 0 "

10

20

30

40

Figura 5-1 Concentración media de hGC en el suero de mujeres embarazadas (Datos tomados de Ashitaka et al, 1980; Selenkow et al, 1971)

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La hGC es una glucoproteína, un entramado peptídico al que se fijan cadenas laterales de hidratos de carbono. La hGC consta de dos subunidades, unidas de manera no covalente por puentes de disulfuro, denominadas alfa (α) y beta (β). La subunidad α de estas hormonas glucoproteicas es idéntica, constituida por 92 aminoácidos. La actividad biológica distintiva, así como la especificidad en los inmunoanálisis, se atribuye a diferencias moleculares y en los hidratos de carbono en las subunidades β.

La βhGC es la subunidad β de mayor tamaño, con una fracción hidrocarbonada más grande y 145 aminoácidos, lo que incluye una cola distintiva de 24 grupos aminoácidos en el extremo carboxílico. Esta parte distintiva es la que permite la producción de anticuerpos sumamente específicos.1 La concentración materna de hGC circulante es de alrededor de 100mUI/ml en el momento de la menstruación prevista, pero ausente. Se alcanza una concentración máxima de cerca de 100,000mUI/ml (60,000-90,000mUI/ml en promedio) en la circulación materna a las 8-10 semanas de gestación. Las concentraciones disminuyen a 10,000-20,000mUI/ml a las 18-20 semanas y se mantienen en esas cifras hasta llegar a término.1,2

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hepático y tiroideo, grupo y Rh, niveles de hGC, tele de tórax, ultrasonido obstétrico.3,4

Pregunta 13.- Respuesta correcta C Objetivo educacional: Manejo de la Neoplasia Trofoblástica gestacional Paciente con diagnóstico de mola hidatiforme completa o parcial, con alto riesgo para desarrollar NTG, deben de continuar vigilancia por el servicio de Oncología.

A su vez, las pacientes ya con diagnóstico de NTG de bajo o alto riesgo, deben de llevar su vigilancia y tratamiento en el servicio de Oncología, necesitando hasta 5 años de vigilancia las pacientes de alto riesgo.4

———————————————————————————————————————————————————

Bibliografía

1.- Speroff L. Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad, 7ed. LWW, España, 2006 2.- Bastian LA, Brown HL. Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 29 de septiembre de 2014)

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Discusión clínica

3.- Aghajanian P. Enfermedades trofoblásticas gestacionales. En: DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11 ed. México: 2014.p.

859-869.

4.- Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaria de Salud; 2009.

Pregunta 12.- Respuesta correcta B Objetivo educacional: Manejo preevacuación de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional En toda paciente con sospecha o diagnostico de ETG, se deben realizar diversos estudios preevacuación; Bh con diferencial y cuenta plaquetaria, tiempos de coagulación, pruebas de funcionamiento renal,

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CASO CLÍNICO #6

Ginecología y Obstetricia

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Discusión Clínica

Femenina de 36 años de edad, la cual acude al servicio de urgencias por presentar sangrado vaginal, dolor abdominal tipo cólico.

AGO: Menarca a los 11 años, IVSA 18, PS 1, G5P3A1, con embarazo actualmente de 13.1 sdg x FUM, MPF: no utilizaba, refiere actualmente paridad satisfecha. PAP: nunca se ha realizado.

A la exploración física consciente, alerta, orientada, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen semigloboso con FU de 13 cm, doloroso a la palpación profunda, extremidades sin alteraciones.

Presenta fracción beta de HGC, la cual reporta 162,000 mUI/ml.

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Pregunta 14.- Respuesta correcta D Objetivo educacional: Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional Las pacientes que tienen diagnóstico de mola completa o parcial con paridad satisfecha, la elección será la histerectomía, de igual forma es una buena opción para pacientes mayores con riesgo de malignidad.

En las pacientes con diagnóstico de NTG, la histerectomía está indicada:

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO Hemorragia de la primera mitad del embarazo es el tema base del caso clínico. Datos patológicos como sangrado vaginal, dolor abdominal tipo cólico y hGC >100,000mUI/ml son orientativos hacia ETG. En este caso clínico, el que nunca se haya realizado la prueba de Papanicolao, pudiera resultar un distractor, ya que podríamos pensar que tiene una lesión maligna cervical que este ocasionando el sangrado, sin embargo recordemos que no debemos de suponer en ENARM, ya que el caso clínico nunca orienta a lesión cervical.

El dato pivote es la paridad satisfecha, ya que es lo que orienta para el manejo de la paciente.

•

Tumor del sitio placentario

•

Hemorragia uterina severa o sepsis

•

Persistencia endouterina de la NTG a pesar de quimioterapia

•

Pacientes con paridad satisfecha con NTG confinada al útero

•

Antes o después de la quimioterapia en aquellas pacientes consideradas de alto riesgo.1

Pregunta 15.- Respuesta correcta: A Objetivo educacional: Fisiopatología de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional

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Casos Clínicos CAM

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Existen dos formas diferentes de mola hidatiforme: molas completas o parciales.

Estudios citogenéticos demuestran que las molas completas suelen ser euploides, de origen paterno y positivas para cromatina sexual 46 XX (85%) o 46 XY (15%). Surgen cuando un óvulo vacio (con núcleo ausente o inactivado) se ve fertilizado por un espermatozoide haploide que duplica sus cromosomas (androgénesis) o por dos espermatozoides haploides (fertilización dispérmica).

Ginecología y Obstetricia

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—————————————————————————————————— Bibliografía

1.- Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaria de Salud; 2009.

2.- Goldstein DP, Horowitz NS, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease: Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 25 de septiembre de 2014) 3.- Aghajanian P. Enfermedades trofoblásticas gestacionales. En: DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11 ed. México: 2014.p.

859-869.

La mola parcial es triploide 69 XXY (70%), 69 XXX (27%), o 69 XYY (3%), y surgen cuando un óvulo con un núcleo activo se ve fertilizado por un espermatozoide duplicado o por dos espermatozoides haploides.2,3

Completa

Parcial

Cariotipo

Diploide (46XX o Triploide (69XXX, 46XY) 69XXY o 69XYY)

Feto

Ausente

Vellosidades

Difusamente F o c a l m e n t e hidrópicas hidrópicas

Trofoblastos

Hiperplasia difusa

A menudo presente

Leve hiperplasia focal

Trofoblsto del sitio de Atipia difusa implantación

Atipia focal

I n m u n o t i n c i ó n P 5 7 , Negativa PHLDA2

Positiva

Eritrocitos fetales

Presentes

Ausentes

Frecuencia de síntomas Común clínicos clásicos

Inusual

R i e s g o d e t u m o r 20-30% trofoblástico gestacional persistente

<5%

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Casos Clínicos CAM

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CASO CLÍNICO #7

Ginecología y Obstetricia

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Pregunta 16.- Respuesta correcta D

Femenina de 18 años de edad, G2 P1, la cual cuenta con un embarazo de 12 sdg x FUM. Llega al servicio de Urgencias Tococirugía con el Ultrasonido de primer trimestre que se tomo un día antes, donde reportan imagen en “Tormenta de nieve”.

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO Hace unos años la modalidad del ENARM cambio en su formato, siendo los casos clínicos su base completamente. Sin embargo con el paso de los años, han ido colocando imágenes en los casos clínicos, ejemplos claros como lo son; electrocardiogramas, imágenes de fondo de ojo, ultrasonidos, radiografías de tórax, etc.

En esta ocasión, tenemos un caso clínico breve, donde solo encontramos un factor de riesgo como lo es el extremo de la edad, una paciente que se encuentra en el primer trimestre del embarazo, entrando ya en el segundo que nos orienta a las posibles entidades del caso clínico.

El dato pivote sin duda alguna es la imagen, donde observamos el patrón clásico de tormenta de nieve, clásico de la enfermedad trofoblástica gestacional, específicamente de la mola hidatiforme completa.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Discusión Clínica

Objetivo educacional: Pronostico de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional maligna El pronóstico para los embarazos molares manejados con evacuación es excelente, sin embargo se requiere vigilancia. Al normalizarse las concentraciones de βhGC de forma espontánea posterior a la evacuación, la tasa de recurrencia es <0.5%. El pronóstico para la enfermedad maligna no metastásica bajo el tratamiento adecuado también es positivo, ya que se logra la curación de casi todas las pacientes. Más de 90% de éstas pueden conservar su función reproductiva, pero la terapia de primera línea fracasa en 6.5% de los casos.

Más del 90% de las pacientes de buen pronóstico o con enfermedad metastásica de bajo riesgo responden a la quimioterapia de agente único.

Casi todas pueden curarse sin necesidad de realizarles una histerectomía. En el caso de las que tienen mal pronóstico o enfermedad metastásica de alto riesgo, los mejores resultados se logran con el régimen quimioterapéutico EMACO y radioterapia concurrente. Cerca del 75-85% logran la remisión con una tasa de salvamento de 69%, siendo la misma tasa de antes, sin embargo con menos efectos adversos.

En el caso de enfermedad metastásica en remisión, puede haber recurrencia hasta en el 80%.1

Pregunta 17.- Respuesta correcta B Pregunta 18.- Respuesta correcta C Objetivo educacional: Manejo/Seguimiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional Pos evacuación de ETG se debe realizar control anticonceptivo con los anticonceptivos hormonales como primera elección y se podrá intentar un nuevo embarazo después de 6 a 12 meses de la remisión completa.2

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Casos Clínicos CAM

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2.- Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaria de Salud; 2009.

3.- Goldstein DP, Horowitz NS, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease: Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 25 de septiembre de 2014) 4.- Organización Mundial de la Salud: OMS. www.who.int/es/ 5.- Lineamiento de hemorragia obstétrica. Secretaria de Salud: México.

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CATEGORÍAS DE LOS CRITERIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS

1.- Aghajanian P. Enfermedades trofoblásticas gestacionales. En: DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11 ed. México: 2014.p.

859-869.

Categoría 1: Una condición para la que no hay restricción para el uso del método anticonceptivo.

Bibliografía

Categoría 2: Una condición donde las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados.

La OMS refiere que existe evidencia limitada disponible, y sugiere que las mujeres que usan un DIU después de la evacuación uterina por un embarazo molar no corren un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad trofoblástica posmolar en comparación con aquellas que utilizan otros métodos anticonceptivos. Cataloga el DIU en categoría 3 si los niveles de βhGC se encuentran bajos o indetectables, y categoría 4 con niveles de βhGC elevados o malignidad.4 Además se contraindica debido a que el riesgo de perforación durante su aplicación es muy alto.5

Categoría 3: Una condición donde os riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método.

Los criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), considera que los riesgos de la anticoncepción intrauterina son mayores que los beneficios durante el periodo de monitoreo.3

Categoría 4: Una condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.

Es importante hacer hincapié en el uso de métodos anticonceptivos fiables durante el periodo de seguimiento. Esto elimina la posible confusión que surge en la interpretación de un aumento de los niveles de βhGC en una paciente que no ha estado usando un método anticonceptivo confiable. Un ensayo controlado aleatorio por el Grupo de Oncología Ginecológica (GOG) examinó el papel de los anticonceptivos orales y métodos anticonceptivos de barrera en el desarrollo del tumor posmolar .El doble de las pacientes en el grupo de barrera quedaron embarazadas en el periodo de seguimiento inmediatamente después de la evacuación molar. Los autores concluyeron que los anticonceptivos orales son el método preferido de la anticoncepción en este entorno.

Ginecología y Obstetricia

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Casos Clínicos CAM

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CASO CLÍNICO #8

Ginecología y Obstetricia

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EMBARAZO ECTOPICO

Discusión Clínica

Femenina de 28 años de edad, la cual acude al servicio de Urgencias refiriendo que medico facultativo le diagnostico embarazo ectópico.

Actualmente se refiere asintomática.

AGO: Menarca a los 12 años, ciclos de 28x4, eumenorreica, FUM: hace 7 semanas, IVSA 16, PS: 2, G3 P1 C1, PAP: hace 6 meses clase l.

EF: Consciente, alerta, orientada en las 3 esferas, neurológicamente integra, adecuada coloración e hidratación, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen con peristalsis presente, blando, no doloroso, sin datos de abdomen agudo. A la exploración vaginal, cavidad eutermica, cérvix posterior sin modificaciones, no hay sangrado, sin datos de infección.

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO Este caso clínico da un diagnostico aparentemente de forma inmediata, por lo cual es evidente que el diagnostico no será preguntando.

Sin embargo, factores de riesgo, fisiopatología, tratamiento o pronóstico, por decir algunos, podrían ser las opciones de pregunta.

Es importante entonces, identificar todo ello en el caso clínico. El dato patológico es el diagnostico por medio privado, siendo a su vez el dato pivote, mientras que tanto las semanas de gestación y el hecho de que la paciente está estable son datos que nos orientan al manejo.

Este caso clínico es un ejemplo claro de que en el ENARM existen 3 tipos de preguntas: 1) Las que todos se saben, 2) Las que nadie sabe, y 3) Las que se contestan por el conocimiento (estudiar). En este caso la pregunta solo puede ser contestada si realmente tenemos el conocimiento, y en caso de no tenerlo es momento oportuno de hacer una revisión adecuada del tema.

Pregunta 19.- Respuesta correcta D Objetivo educacional: Diagnostico de Embarazo Ectópico La piedra angular en el diagnóstico paraclínico del embarazo ectópico es el ultrasonido transvaginal y la determinación de β-hGC en sangre.1,2 Para la detección temprana del embarazo tubario el USG transvaginal ofrece mayor sensibilidad que el pélvico abdominal por lo cual debe realizarse el primero si se cuenta con el recurso de lo contrario utilizar el pélvico abdominal.2 El USG transvaginal se realiza con el fin de visualizar un embarazo intrauterino o extrauterino.2 Los niveles séricos de β-hGC son positivos en casi 100% de los casos, sin embargo por si solos no diferencian un embarazo tubario de uno intrauterino.3 Las determinaciones seriadas de β-hGC tienen 36% de sensibilidad y 65% de especificidad para la detección de embarazo tubario. La detección por ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una concentración de β-hGC de 1000mUI/ml tiene una sensibilidad de 97%, una especificidad de 99%, y unos valores predictivos positivo y negativo de 98% para diagnóstico de embarazo tubario.

Ante la duda diagnóstica de embarazo tubario, la evaluación laparoscópica está indicada.2 En el pasado, era frecuente que se utilizara la laparoscopia para diagnosticar el embarazo ectópico. No obstante, en la práctica actual, la ecografía transvaginal ha reemplazado a esa técnica como herramienta diagnostica preferida. En comparación con la laparoscopia, la ecografía es igual de eficaz para confirmar la presencia o ausencia de un embarazo ectópico.

Las concentraciones de progesterona en suero pueden ser de utilidad para confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico. Los valores de

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progesterona en suero son independientes de las concentraciones de βhGC. Un valor de progesterona en suero inferior a los 5ng/ml tiene una especificidad de 100% para identificar un embarazo anormal, pero no confirma la localización del mismo. Las concentraciones mayores de 20ng/ml se asocian con embarazos intrauterinos normales. Cualquier valor entre5 y 20ng/ml es dudoso, y en estos rangos es donde se encuentran la mayoría de los embarazos ectópicos.3

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CASO CLÍNICO #9 Femenina de 34 años de edad, llega al servicio de Urgencias Tococirugía refiriendo dolor abdominal de moderada intensidad, tipo punzante, de predominio en hipogastrio y ambas fosas iliacas, refiere además sangrado transvaginal escaso.

AGO: Menarca a los 10 años, ciclos 30x5, eumenorreica, FUM: hace 5.2 semanas, G3 P2 (eutócicos), IVSA 18, PS 4, no utiliza método de planificación familiar.

—————————————————————————————————— Bibliografía

1.- Tulandi T.Clinical manifestations and diagnosis of ectopic pregnancy. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 02 de Octubre de 2014) 2.- Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.Diagnóstico y Tratamiento de Embarazo Tubario. México: Secretaria de Salud; 2009.

3.- Surrete AM, Dunham SM, Riesgos iniciales del embarazo. En: DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11 ed. México: 2014.p.

242-249.

EF: Consciente, alerta, orientada en las 3 esferas, neurológicamente integra, adecuada coloración e hidratación, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen con peristalsis presente, blando, depresible doloroso a la palpación profunda, no hay datos de abdomen agudo. A la exploración vaginal, escaso sangrado, sin modificaciones cervicales.

Se realiza USG transvaginal, en el cual no se detecta embarazo intrauterino, no se observa liquido libre en cavidad, ni masas anexiales, se realiza βhGC de 805mUI/ml.

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO Caso clínico con un nivel de dificultad elevado, donde podrán existir múltiples dudas para el diagnostico correcto.

Datos patológicos como lo son el dolor abdominal y el sangrado transvaginal, están presentes en muchas patologías de la hemorragia de la primera mitad del embarazo. Las múltiples parejas sexuales es un factor de riesgo “moderado” para embarazo ectópico, pero el no utilizar método de planificación familiar es un distractor completamente. Podríamos pensar que la paciente tiene mayor riesgo de ETS, sin embargo en ninguna parte del caso no lo confirman para tomarlo como otro factor de riesgo para embarazo ectópico.

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La paciente esta hemodinámicamente estable, sin datos de abdomen agudo, ningún dato USG que nos indique la necesidad de algún procedimiento invasivo.

Existen dos datos pivotes importantes, el no detectar embarazo intrauterino, y la βhGC cuantitativa. Descartaríamos ETG ya que los niveles de βhGC son muy bajos y no hay evidencia USG. La duda podría existir al pensar en que fuera algún tipo de aborto, donde descartamos aborto en evolución ya que no existen modificaciones cervicales, sin embargo la duda más importante tal vez podría ser con amenaza de aborto, pero al no haber evidencia de embarazo intrauterino no podemos llamarlo amenaza de aborto.

Por ello el embarazo ectópico es la sospecha más alta.

Otra herramienta útil en ocasiones cuando no tenemos idea de alguna respuesta, es ver si existen más preguntas en el caso clínico. En este caso la pregunta 21 da cuatro posibilidades de manejo: vigilancia, dilatación y curetaje, culdocentesis y laparoscopia, todas ellas posibles manejos el algún momento dentro del algoritmo del abordaje de embarazo ectópico.

EMBARAZO ECTOPICO

Discusión Clínica Pregunta 20.- Respuesta correcta D Pregunta 21.- Respuesta correcta A Pregunta 22.- Respuesta correcta B Objetivo educacional: Abordaje diagnostico del Embarazo Ectópico La zona discriminatoria es el nivel de hGC en suero por encima del cual un saco gestacional debe ser visualizado en un USG transvaginal. Por debajo de la zona de discriminación, el diagnostico de un embarazo anormal solo se puede hacer basado en un incremento inapropiado de la hGC. Por encima de la zona discriminatoria el diagnostico de embarazo ectópico se realiza en base a la ausencia de pruebas de un embarazo intrauterino (saco gestacional, saco yolk o embrión).

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En la mayoría de las instituciones, esta zona es de 1500-2000mUI/ml en USG transvaginal. La sensibilidad y especificidad descrita para hGC de >1500mUI/ml son 15.2% y 93.4% respectivamente, mientras que para niveles de hGC >2000mUI/ml son 10.9% y 95.2%. Los niveles en un USG transabdominal son mayores (aproximadamente 6500mUI/ml).

El utilizar la zona discriminatoria de 2000mUI/ml disminuye el riesgo de intervenir en un embarazo viable, pero incrementa el riesgo de retraso de diagnostico de embarazo ectópico.

Sin embargo, el uso de los niveles en la zona discriminatoria es controversial. El uso de 1500-2000mUI/ml se basa en observaciones de que un saco gestacional intrauterino puede ser detectado por USG transvaginal en pacientes con niveles de hGC desde 800mUI/ml y por lo general eran detectados por expertos en ultrasonografía a niveles por encima de 1500-2000mUI/ml. En un estudio representativo, 185 de 188 (98%) datos de embarazo intrauterino fueron detectados en mujeres con hGC por arriba de 15000mUI/ml.

Concentraciones de hGC <15000-2000mUI/ml deben ser seguidas con mediciones repetidas. En un embarazo intrauterino viable, el promedio es que la hGC se doble entre 1.4-2.1 días, mientras que lo mínimo es un incremento en 48hrs del 53%.

El protocolo más común es la medición cada 48 hrs de la hGC: ➢ Incremento normal de hGC: Incremento mínimo de 53% en 48hrs o doblarse a las 72hrs. La paciente debe ser evaluada con USG transvaginal cuando la hGC alcance la zona discriminatoria. A este tempo, un embarazo viable intrauterino o ectópico debe ser diagnosticado. ➢ Incremento anormal de la hGC: Sospechar embarazo anormal (ectópico o embarazo intrauterino con mal pronóstico) ➢ Descenso de la hGC: Falla en el embarazo (aborto espontaneo, aborto tubario, resolución espontanea de embarazo ectópico)1,2

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Casos ClĂ­nicos CAM

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GinecologĂ­a y Obstetricia

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Paciente

Historia y

Embarazo

Hemodina

Hemodina

USG

Posible

Sin Dx

Embarazo

hGC

Tx

Tratamient

>1500

<1500

Sospecha

Sin masa

Tratamiet

Repetir

Embarazo

Repetir

No

hCG

hCG

Tx medico

Embarazo

hGC

hGC

hGC al

USG

Embarazo

USG

Negativo

Masa

Embarazo

Ectopico o

Tx medico

hGC

Tx medico

hGC

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Casos Clínicos CAM

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——————————————————————————————————————————Bibliografía

1.- Tulandi T.Clinical manifestations and diagnosis of ectopic pregnancy. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 11 de Mayo de 2015) 2.- Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.Diagnóstico y Tratamiento de Embarazo Tubario. México: Secretaria de Salud; 2009.

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CASO CLÍNICO #10 Femenina de 19 años de edad, primera gesta, que acude a urgencias por presentar embarazo de amenorrea incierta y contracciones uterinas tipo trabajo de parto.

Como antecedente de importancia no llevo control, sin ingesta de ácido fólico ni hierro.

EF: TA: 160/98mmHg, FC 88x´, FR 22x´, Feto único, vivo, cefálico, longitudinal dorso izquierdo FCF 144x´, al tacto vaginal cavidad eutermica, cérvix central 5cm de dilatación, 80% de borramiento, estación fetal -1, membranas integras.

Extremidades sin edema, ROTS normales. Tira reactiva de orina con +++ proteínas, sin datos de infección.

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO En este caso clínico, encontramos como tema principal los “trastornos hipertensivos durante el embarazo”, por lo cual es importante conocer la clasificación de dicho tema, que a grandes rasgos tiene cuatro ramas; hipertensión arterial crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia (con sus diferentes variantes [leve, severa, eclampsia, Sx HELLP) y Preeclampsia sobreañadida.

Sin duda alguna, debemos de conocer todas ellas y la forma de hacer su diagnóstico, pero una forma sencilla de poder orientarnos es trazar una línea cronológica del embarazo desde la semana 0 de embarazo hasta la semana 20, y otra línea cronológica de la semana 20 hasta el término del mismo.

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Presentación de los trastornos hipertensivos segun las semanas de gestación

1

0 semanas

4

4

4

3

3

3

2

2

2

1

1

20 semanas

"

1 2 3 4

40 semanas

1

Post puerperio

HAS Hipertensión gestacional Preeclampsia Preeclampsia sobreañadida

Con la tabla previa, es importante entonces hacer énfasis que si pensamos en hipertensión arterial crónica, solo hay dos opciones de poder saberlo antes un caso clínico; 1) que nos digan que la paciente cuenta con el diagnostico ya previamente, y 2) que su detección durante el embarazo sea antes de la semana 20 de gestación o posterior al puerperio. Con lo cual no encaja en el caso clínico, por lo que se descarta, y por lo tanto para hacer un diagnóstico de preeclampsia sobreañadida es necesario el diagnóstico previo de HAS, el cual nunca se menciona en el caso.

Con ello solo tenemos dos opciones restantes, tanto hipertensión gestacional como preeclampsia. Ambas se presentan posterior a la semana

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20 generalmente, a excepción de la preeclampsia que en casos especiales pudiera presentarse antes, sin embargo es tema de otro caso. Por lo tanto la diferencia absoluta entre estas dos patologías de forma simple siempre se ha conocido por ser la proteinuria, sin embargo me gusta llamarla “proteinuria significativa”, ya que toda embarazada podría tener proteinuria de forma fisiológica por los cambios propios del embarazo en la función renal, pero nunca debe ser mas de 300mg en 24 horas.

Por ello la proteinuria significativa es el dato pivote en este caso clínico para poder hacer el diagnóstico correcto que es preeclampsia. Con esto tenemos ya lo que me gusta decir como el NOMBRE (preeclampsia), ahora busquemos el APELLIDO (leve, severa, eclampsia, HELLP). Para ello es simple si hablamos de eclampsia, ya que debe de presentar crisis convulsivas, en el Sx HELLP por sus siglas en ingles genera el diagnostico (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, y Low Platelet count), mientras que para diferenciar entre leve y severa, se deben descartar todos los datos de severidad.

En el caso clínico cuenta con dos datos de severidad, las cifras tensionales y la proteinuria, por ello el diagnóstico es preeclampsia severa.

Si estas preguntándote si debes aprenderte todos los datos de severidad, la respuesta es SI.

. PREECLAMPSIA SEVERA

Discusión Clínica

Pregunta 23.- Respuesta correcta C Objetivo educacional: Diagnostico de los Trastornos Hipertensivos durante el embarazo.

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La preeclampsia se conoce como un Síndrome multisistémico de severidad variable, especifico del embarazo, caracterizado por una reducción de la perfusión sistémica generada por vaso espasmo y activación de los sistemas de coagulación. Se presenta después de la semana 20 de la gestación, durante el parto o en el puerperio siendo las dos primeras semanas las más comunes.1

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materna avanzada (≥40 años RR1.96, 95% IC 1.34-2.87 para multíparas y RR 1.68, 95% IC 1.23-2.29 para primíparas).3

El diagnóstico de preeclampsia se realiza con base a dos criterios: 1) elevación materna de la tensión arterial ≥140/90mmHg en dos ocasiones con 6 horas de diferencia, siendo necesaria solo una de ellas para el diagnóstico, ya sea la sistólica o diastólica, y 2) proteinuria ≥300mg en muestra de orina de 24 horas.2 Además presenta un cuadro clínico que se caracteriza por cefalea, acufenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio.1 En el pasado se asociaba la preeclampsia como una “triada”, hipertensión, proteinuria y edema, sin embargo el National High Blood Pressure Education Working Group recomendó que se eliminara ya que muchas de las mujeres embarazadas durante el embarazo presentan edema sin considerarse como dato patológico, sin embargo no quiere decir que el edema no tenga una importancia clínica cuando se presenta.2 De acuerdo a los lineamientos de nuestro país, con tener un dato de severidad se considera preeclampsia severa.

Pregunta 24.- Respuesta correcta B Objetivo educacional: Factores de riesgo para preeclampsia De los factores de riesgo más importantes o de mayor peso es el antecedente personal de preeclampsia (RR 7.19, 95% IC 5.85-8.83), el primer embarazo nuliparidad/primipaternidad (RR 2.91, 95% IC, 1.28-6.61), historia familiar de preeclampsia (RR 2.90, 95% IC 1.70-4.93), diabetes pregestacional (RR 3.56, 95% IC 2.54-4.99), presión arterial ≥130/80mmHg en la primera visita (RR 1.38-2.37), anticuerpos antifosfolípìdos (RR 9.72, 95% IC 4.34-21.75), embarazo gemelar (R 2.93, 95% IC 2.04-4.21), edad "

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Pregunta 25.- Respuesta correcta C Objetivo educacional: Manejo inicial de la Preeclampsia severa El tratamiento en hospitalización, recomienda de forma inicial el manejo de líquidos con una carga de 250cc de solución cristaloide (mixta, fisiológica o Hartmann) en 10 a 15 minutos y efectuar un control estricto de líquidos. La restricción de líquidos es recomendable para reducir el riesgo de sobrecarga en el periodo intraparto y postparto.

Los líquidos totales deben ser limitados a 80ml/hora o 1ml/kg/hora.1

——————————————————————————————————

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CASO CLÍNICO #11 Femenina de 17 años de edad, G1, que acude a urgencias por la noche presentando embarazo de 36.3sdg x FUM y cefalea que inicio por la mañana.

TA: 170/114mmHg

FC 77x´

FR 19x´

T: 36.5Cº

Consciente, alerta, orientada en las 3 esferas, neurológicamente integra, regular estado de hidratación, adecuada coloración de piel y tegumentos.

Campos pulmonares bien aireados, no se auscultan estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad, no se auscultan soplos o ruidos agregados. A la exploración abdominal, FU de 36cm, feto único, vivo, pélvico, longitudinal dorso derecho FCF 130x´, al tacto vaginal no existen modificaciones cervicales, extremidades con edema +, ROTS aumentados.

Examen general de orina con 100mg de proteínas.

Bibliografía 1.- Atención integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atención: Secretaría de Salud; 2008. Salud; 2008.

2.- Miller DA. Hipertensión en el embarazo. En: DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11 ed. México: 2014.p.459-464.

3.- August P, Sibai BM. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 11 de Mayo de 2015)

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO De nueva cuenta un caso clínico en donde el tema principal son los trastornos hipertensivos durante el embarazo. Este caso clínico es una gran oportunidad para explicar de nuevo como debemos de abordar un caso, con la finalidad de que no se nos vaya ningún dato y estemos preparados para cualquier pregunta que se nos pueda realizar.

Iniciando el caso observamos dos factores de riesgo importantes, como lo son: extremos de la edad y la primipaternidad. Nos dan las semanas de gestación que sin duda alguna nos orienta para el manejo que debamos instaurar en la paciente. Un nuevo dato de alarma como lo es la cefalea e inmediatamente nos dan el primer dato pivote, “hipertensión” y en cifras que se considerarían como severidad ya que están por arriba de 160/110mmHg. Continuando con el caso en toda la exploración nos hacen ver que la paciente no tiene ninguna otra complicación, nos hacen ver que es un feto pélvico, por lo cual automáticamente la interrupción del embarazo si así lo

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Casos Clínicos CAM

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PREECLAMPSIA SEVERA

Discusión Clínica

Pregunta 25.- Respuesta correcta D Objetivo educacional: Tratamiento de la Preeclampsia severa El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para prevenir la eclampsia en pacientes con preeclampsia severa principalmente si tienen factores de riesgo para eclampsia.

No se recomienda en pacientes que tengan diagnóstico de preeclampsia leve1, hipertensión gestacional 2 o hipertensión crónica.

En un ensayo clínico aleatorizado donde se incluyeron 10,000 mujeres (MAGPIE [magnesium sulfate for prevention of eclampsia trial]), se demostró que es necesario tratar 100 mujeres con preeclampsia leve y cerca de 60 mujeres con preeclampsia severa para prevenir una convulsión.

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Factores de riesgo

Por ultimo más datos clínicos como el edema y la hiperreflexia, y finalmente otro dato pivote que es la “proteinuria significativa”, con lo cual concluimos que efectivamente estamos frente a una preeclampsia. Ya tenemos el “nombre”, ahora busquemos el “apellido”. Previamente comentamos que las cifras tensionales están en criterio de severidad por lo tanto nuestros diagnóstico es preeclampsia severa.

Edad <20 años o >35 años, nuliparidad, gestación múltiple, mola hidatidiforme, diabetes mellitus, enfermedad tiroidea, hipertensión crónica, enfermedad renal, enfermedad vascular del colágeno, síndrome antifosfolípido, antecedente familiar de preeclampsia, preeclampsia previa, primipaternidad, primigesta, multiparidad, obesidad, periodo intergenesico mayor de 10 años, infecciones durante el embarazo.1,2

consideramos deberá ser vía cesárea, recordar que en México, el feto pélvico, es indicación absoluta de cesárea.

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Objetivo educacional: Prevención primaria de Preeclampsia En pacientes con alto riesgo se recomienda: •

El reposo en casa en el tercer trimestre y la reducción del estrés

•

Administrar 75 a 100mg de ácido acetil salicílico vía oral.

•

Uso de suplemento de calcio 1 gr/día en sitios con deficiencia o baja ingesta de calcio.

No se justifica el uso de heparina, diuréticos y precursores de óxido nítrico como tratamiento preventivo de preeclampsia.

—————————————————————————————————— Bibliografía 1.- Atención integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atención: Secretaría de Salud; 2008. Salud; 2008.

2.- August P, Sibai BM. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 11 de Mayo de 2015)

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE ASA COMO PREVENCION PRIMARIA

Pregunta 26.- Respuesta correcta A

El ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists no recomienda el uso de ASA dosis bajas en pacientes con riesgo bajo para el desarrollo de preeclampsia. Sin embargo, si lo recomienda en pacientes de alto riesgo: mujer con historia de preeclampsia de inicio temprano o preeclampsia sobreañadida antes de la semana 34 de gestación.

En un metanalisis de mujeres eclámpticas, se demostró que el sulfato de magnesio fue más seguro y efectivo para prevenir convulsiones recurrentes que la fenitoína, diazepam, o cocktail lítico.2

2015

Una revisión Cochrane concluyo que en mujeres con riesgo moderado y alto, es necesario tratar de 59 a 167 pacientes para prevenir un caso de preeclampsia.

Un estudio de nombre Labor and Delivery en el Hospital Parkland, en donde se aleatorizaron 2138 pacientes con preeclampsia, a las cuales se les dio profilaxis con sulfato de magnesio o fenitoína. En el grupo de fenitoína presentaron convulsiones eclámpticas 10 de 1089 mujeres, mientras que en el grupo de sulfato de magnesio no se presentaron convulsiones eclámpticas de 1049 mujeres.

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CASO CLÍNICO #12

datos pivotes como lo es la oclusión tubárica bilateral, la cual es uno de los riesgos más elevados para esta patología.

Femenina de 37 años de edad, G4 P4, la cual acude a urgencias por presentar dolor abdominal intenso en cuadrantes inferiores de 3 horas de evolución, además de sangrado transvaginal leve.

Posteriormente nos dan datos clínicos de una paciente complicada, con datos de choque hipovolémico, que orientan aún más hacia el diagnóstico y nos sirve para saber que manejo debemos instaurar en caso de ser preguntado. Por ultimo nos dan el otro dato pivote a mi juicio ya que te confirman un embarazo con la prueba en orina.

AGO: FUM 5 semanas aproximadamente, Menarca 12 años, IVSA 18, PS: 4, MPF: OTB. A la exploración física, consciente, desorientada, con palidez de piel y tegumentos, mal estado de hidratación, diaforética, cardiorrespiratorio sin complicaciones con abdomen con hipersensibilidad importante a la palpación, al tacto vaginal presenta dolor importante a la movilización cervical y se palpa abultamiento en fondo de saco posterior, extremidades frías con pulsos periféricos disminuidos.

Ante cualquier cuadro de abdomen agudo, datos de choque hipovolémico y/o sangrado transvaginal, debemos siempre identificar si es patología obstétrica (embarazo ectópico, heterotópico, tumoración anexial, etc) o patología ginecológica (endometriosis, quiste hemorrágico, enfermedad pélvica inflamatoria, etc.)

Se realiza prueba de embarazo en orina, la cual es positiva.

.

EMBARAZO ECTOPICO

Discusión Clínica

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO El sangrado transvaginal se vuelve el tema principal en este caso clínico, y puede llegar a ser confuso en inicio, ya que pareciera que sería un caso clínico ginecológico, ya que la paciente al parecer no presenta embarazo. Sin embargo mientras avanza el caso clínico cambia dicha impresión. Recordemos que siempre debemos de descartar embarazo ante un sangrado, ya que evidentemente el abordaje, diagnóstico y manejo son completamente distintos.

Iniciamos con un factor de riesgo como lo son los extremos de la edad para esta patología, posteriormente nos dan datos clínicos de un cuadro de dolor abdominal y sangrado transvaginal. Continuando nos comentan de un retraso menstrual que nos guía hacia la sospecha diagnostica de posible embarazo, y pasa a un factor de riesgo, que en lo personal creo es uno de los

Pregunta 27.- Respuesta correcta C Objetivo educacional: Diagnóstico del embarazo ectópico El diagnóstico de embarazo ectópico roto por lo general es clínico. Lo común es la presentación de dolor abdominal, dolor de hombro secundario a la irritación diafragmática por la presencia de sangre en la cavidad peritoneal, y eventualmente, hipotensión y shock. A la exploración abdominal la presencia de datos de irritación peritoneal Los hallazgos típicos en el USG transvaginal es líquido libre (sangre libre) en la cavidad peritoneal. Sin embargo la presencia o ausencia de líquido libre peritoneal no es un indicador seguro de que ha existido una ruptura de embarazo ectópico.1

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Pregunta 28.- Respuesta correcta D Objetivo educacional: Factores de riesgo del embarazo ectópico

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visualización adecuada o si el tejido cicatricial de cirugías anteriores dificulta excesivamente el abordaje laparoscópico.3

TABLA 12.1 Factores de riesgo para embarazo ectópico *Técnicas de fertilización asistida2 ALTO

———————————————————————————————————————————————————

MEDIO

E m b r a z o e c t ó p i c o Infertilidad previo Cirugía tubárica previa

Cirugía abdominal/ pélvica previa

C e r v i c i t i s p r e v i a Duchas vaginales (gonorrea, clamidia)

O c l u s i ó n t u b á r i c a Historia de EPI bilateral Patología tubárica

BAJO

Edad temprana de inicio de relaciones (<18 años)

Bibliografía

1.- Diagnóstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, México: Secretaría de Salud; 2009.

2.- Tulandi T. Ectopic pregnancy: Incidence, risk factors and pathology. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 14 de Mayo de 2015) 3.- Surrete AM, Dunham SM. Riesgos iniciales del embarazo. En: DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11 ed. México: 2014.p.242-249

Múltiples parejas sexuales

E x p o s i c i ó n D E S i n Fumar útero Uso de DIU actual DES: Detilestilbestrol, DIU: Dispositivo intrauterino, EPI: Enfermedad pélvica inflamatoria.

Modificado de UpTodate2

Pregunta 29.- Respuesta correcta A Objetivo educacional: Tratamiento del embarazo ectópico Una cirugía de forma rápida está indicada en pacientes hemodinámicamente inestables con sospecha o diagnóstico de embarazo ectópico. Por lo general, la laparoscopia es el método quirúrgico preferido para la valoración de un embarazo ectópico sospechado en la paciente estable; no obstante, una laparotomía exploradora puede ofrecer un acceso rápido para el control de hemorragias intraabdominales. También puede llevarse a cabo una laparotomía si el abordaje laparoscópico no permite una

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CASO CLÍNICO #13 Femenina de 16 años de edad, G1 acude a urgencias refiriendo que el día de ayer en su centro de salud se le detecto cifra tensional de 142/90mmHg, además le tomaron EGO con proteinuria de 30mg/dl sin datos de infección.

Actualmente cuenta con un embarazo de 38 sdg x FUM con USG acorde del primer trimestre, niega datos de vaso espasmo o contracciones uterinas.

Ginecología y Obstetricia

Cabe mencionar que veo difícil que en el Examen Nacional de Residencias Médicas los casos clínicos presenten más de una cifra tensional como en este caso, aunque así es como se debe realizar el diagnostico con una diferencia mínima de 6 horas y máxima de 7 días entre las cifras tensionales, sin embargo esto en guías más actualizadas está cambiando.

PREECLAMPSIA LEVE

Signos vitales con TA: 140/90mmHg, FC: 78x´, FR: 18x´, T: 37C. A la exploración física consciente, alerta, orientada, neurológicamente, cardiorrespiratorio sin compromiso, abdomen globoso a expensas de útero grávido con FU 37cm, feto único, vivo, cefálico, longitudinal dorso a la izquierda FCF 142x´, no se palpa actividad uterina, al tacto vaginal cavidad eutermica, cérvix posterior, consistencia media, 1 cm de dilatación, 30% de borramiento, estación fetal -1, membranas integras, pelvis clínicamente apta, extremidades sin edema, ROTS normales.

Se toma tira reactiva en orina encontrando Leucocitos (-), nitritos (-), pH 6, proteínas (+).

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO Los trastornos hipertensivos vuelven a ser el tema clave del caso clínico. En el abordaje observamos factores de riesgo importantes como el extremo de la edad, la primipaternidad. Posteriormente la hipertensión y la proteinuria significativa en el examen general de orina. Importante recordar los equivalentes para llamar proteinuria significativa; 300mg de proteínas en 24 horas en una recolección de orina, 30mg de proteínas en un examen general de orina, una + de proteínas en la tira reactiva e orina, y por último la relación proteína/creatinina de >0.3 en una muestra de orina aleatoria.

2015

Discusión Clínica

Pregunta 30.- Respuesta correcta C Objetivo educacional: Diagnóstico de Preeclampsia leve La preeclampsia se clasifica como leve y severa: La preeclampsia leve se diagnostica con presión arterial sistólica mayor o igual a 140mmHg y/o presión arterial diastólica mayor o igual a 90mmHg en una mujer previamente normo tensa. Se necesitan al menos 2 tomas con diferencia de 6 horas mínimo y máximo 7 días.

Además de proteinuria mayor o igual de 300mg en una recolección de orina de 24 horas o reporte en tira reactiva de por lo menos 30mg/dl (1+) en 2 muestras de orina tomadas al azar de igual forma con diferencia de 6 horas entre cada una de ellas, pero no mayor a 7 días, y es necesario no tener evidencia de infección.1 Note que el edema ya no se considera un criterio diagnóstico, y que la elevación sistólica de 30mmHg o elevación diastólica de 15mmHg ya no es un criterio diagnóstico.2

Las semanas de gestación las considero dato pivote en este caso clínico, ya que eso nos orienta para saber que manejo debemos instaurar a la paciente, en conjunto con los datos clínicos.

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Casos Clínicos CAM PREECLAMPSIA LEVE

2015 PREECLAMPSIA SEVERA

Presión sistólica ≥140mmHg y Presión sistólica ≥160mmHg y d i a s t ó l i c a ≥ 9 0 m m H g , p e r o d i a s t ó l i c a ≥ 11 0 m m H g e n 2 <160/110mmHg. ocasiones diferentes siendo necesario mínimo 6 horas de diferencia mientras la paciente está en reposo en cama.

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El parto vaginal aun con condiciones cervicales desfavorables, se puede llevar a cabo, utilizando medidas que logren madurar el cuello uterino, siempre y cuando la paciente se encuentre en condiciones estables, sin datos de estado fetal no tranquilizante u oligohidramnios severo.3

————————————————————————————————————————————————————————————————

Proteinuria ≥300mg/24 horas, pero Proteinuria de 5g o más en muestra <5g/24horas de orina de 24 horas o 3+ o más en 2 muestras aleatorias de orina recolectadas con 4 horas de diferencia mínima.

Bibliografía

Asintomática.

3.-Atención integral de la preeclampsia en e segundo y tercer niveles de atención. Secretaria de Salud; 2008.

Oliguria <500ml en 24 horas, alteraciones cerebrales o visuales, edema agudo pulmonar o cianosis, dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho (Signo de Chaussier), alteración en funcionamiento hepático, trombocitopenia, restricción del crecimiento fetal.

1.- Detección y Diagnóstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2010.

2.- Miller DA. Hipertensión en el embarazo. En: DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11 ed. México: 2014.p.454-464.

Modificado de Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos LANGE2

Pregunta 31.- Respuesta correcta D Objetivo educacional: Manejo de Preeclampsia leve Las pacientes con gestación de 37 semanas o mayor, con preeclampsia leve se recomienda hospitalización para valoración materna y fetal e interrupción del embarazo. .

La interrupción de embarazos pretérminos está indicada cuando se presentan síntomas maternos de severidad, cuando hay pruebas de laboratorio que indiquen disfunción orgánica terminal o se deteriore el estado fetal.3 En caso de no existir ninguno de estos datos el manejo conservador estaría indicado.

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Casos Clínicos CAM

2015

CASO CLÍNICO #14 Femenina de 26 años de edad, primigesta, la cual acude a valoración al servicio de Tococirugía con embarazo de 41 sdg x FUM confiable, sin presentar actividad uterina.

EF: TA: 118/78mmHg 32kg/m2

FC: 84X´ FR: 18X´

T: 36.6C

IMC:

Feto único, vivo, cefálico, longitudinal, dorso derecho, FCF 148x´. A la exploración vaginal presenta cavidad eutermica, cérvix medio, duro, 0 cm de dilatación, 40% de borramiento, estación fetal -1.

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO Un caso clínico donde al parecer no existen datos patológicos a simple vista, ya que antes hemos leído que un embarazo de término se considera de 37-42 semanas de gestación. Sin embargo en los últimos años se ha modificado la clasificación del embarazo de término, debido a los riesgos que implica cada una de las semanas que contempla.

DEFINICIÓN DEL EMBARAZO DE TÉRMINO ➢

<37 semanas se llama pretérmino (preterm).

➢

3 7 0 / 7 - 3 8 6 / 7 e m b a ra z o d e término temprano (early term)

➢

3 90/7- 4 06/7 a t é r m i n o completo (full term)

➢

410/7-416/7 de término tardío (late term)

➢

≥42 semanas, postérmino (postterm).1

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Nuestro caso se cataloga en embarazo de término tardío de acuerdo a la última clasificación del ACOG1, sin embargo en otra literatura se podrá encontrar como embarazo en vías de prolongación, y debemos de saber que actualmente la recomendación es no llevar un embarazo más allá de las 41 semanas por el incremento en la morbilidad y mortalidad neonatal.

Esta mortalidad perinatal incrementa mientras el embarazo se va extendiendo, sobre todo cuando sobrepasa las 39 semanas. Las infecciones intrauterinas, insuficiencia placentaria, y la compresión del cordón que lleva la hipoxia fetal, asfixia y la aspiración de meconio se cree que contribuyen al aumento de las muertes perinatales. La tasa de mortalidad perinatal en neonatos nacidos ≥ 41 semanas experimentan un incremento en el riesgo de un tercio comparada con neonatos nacidos entre las 38-40 semanas, mientras que ≥ 42 semanas se incrementa al doble, a las 43 semanas es cuatro veces, y a las 44 semanas de cinco a siete veces. Sin embargo, el riesgo absoluto de muerte fetal o neonatal es bajo.1 Por ello uno de los datos pivotes del caso clínico es justamente las semanas de gestación, que nos orientan hacia el manejo que se le debe de ofertar a la paciente, a su vez, es importante descartar que no exista ninguna indicación absoluta de cesárea o alguna indicación que contraindique una inducción, por ello el ser primigesta, con feto único, vivo, cefálico, nos orienta para pensar en una inducción.

A pesar de todo este abordaje, habrá casos clínicos donde el conocimiento será la parte fundamental, ya que sin el no podremos contestar correctamente. Por ello en este caso es indispensable conocer la puntuación BISHOP para poder contestar la primera pregunta, y por consiguiente que manejo otorgar dependiente la puntuación obtenida.

EMBARAZO DE TÉRMINO TARDIO / INDUCIÓN DE PARTO

Discusión Clínica 51

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Pregunta 32.- Respuesta correcta B

————————————————————————————————————————————————————————————————

Objetivo educacional: Tasa de éxito de acuerdo al índice de BISHOP para la inducción.

Bibliografía

El índice de Bishop es un medio cuantitativo que describe el estado del cérvix antes de la inducción. Aunque los acuerdos varían entre diferentes estudios, en general se considera que una puntuación ≥8 indica un cérvix favorable, esto quiere decir que la probabilidad de parto vaginal es la misma que si fuera un trabajo espontáneo. Mientras que una puntuación ≤6 generalmente describe un cérvix desfavorable, es decir que la probabilidad de parto vaginal es menor si se induce el parto.2 0

1

2

3

Dilatación

Cerrado

1-2cm

3-4cm

≥5cm

Borramiento

0-30%

40-50%

60-70%

≥80%

Estación fetal

-3

-2

-1 o 0

+1 o +2

Consistenci a cervical

Duro

Medio

Blando

X

Posición del cérvix

Posterior

Central

Anterior

X

1.- Norwitz ER. Postterm pregnancy. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 22 de Julio de 2015).

2.- Wing DA. Techniques for ripering the unfavorable cervix prior induction. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 22 de Julio de 2015).

Modificado de UpToDate2

Pregunta 33.- Respuesta correcta B Objetivo educacional: Terapéutica de acuerdo al puntaje de BISHOP. La administración de prostaglandinas causa disolución de los puentes de colagena e incrementa la cantidad de agua en la submucosa del cervix. Estos cambios llevan a un estado donde es mas favorable la inducción que cuando se lleva acabo con oxitocina. Las prostaglandinas a su vez causas contracción uterina, lo cual acelera el inicio del parto.2

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CASO CLÍNICO #15 Paciente con 33 años de edad, G3P2C1, esta última por feto pélvico.

Actualmente se encuentra en puerperio mediato, la cual acude al servicio de Urgencias de maternidad, debido a que inicio con dolor subido de la extremidad inferior derecha a nivel de tercio próxima en cara anterior, lo cual imposibilito su deambulación.

A la exploración física se observa un incremento marcado en el diámetro del muslo izquierdo comparado con la otra extremidad, ademas de dolor producido a la dorsiflexión pasiva del pie.

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO Nos enfrentamos a un caso clínico, el cual considero es muy explícito

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2015

El problema o la dificultad en este caso clínico, creo yo se encuentra en las preguntas, ya que al darnos una sospecha diagnostica tan sencilla, lo he repetido varias ocasiones, la pregunta jamas ira encaminada a decir que diagnostico tiene la paciente. Por ello al preguntarnos sobre el signo que presenta la paciente, solo existen dos formas de poder saberlo; por el conocimiento o por descarte de los demás signos.

En el ENARM, les gusta mucho preguntar sobre maniobras o procedimientos, y sobre todo de cual debería de ser tu primer manionbra o procedimiento, esto con la finalidad de comprobar que realmente conoces los algoritmos de manejo, sin embargo hablando de pruebas diagnosticas, siempre será muy importante ver de que manera esta formulada la pregunta, ya que en este caso no es lo mismo el primer estudio a realizar que el “gold standard”, ya que sabemos que el primer procedimiento es el USG Doppler, pero el “gold standard” es el procedimiento o estudio que se utiliza para definir el verdadero estado del paciente, un Test que universalmente es aceptado para diagnosticar la enfermedad en cuestión y con el cual se comparan nuevos tests para diagnosticar la misma enfermedad.

sobre la sospecha diagnostica del mismo. En lo personal creo que siempre en el Examen Nacional de Residencias Medicas ponen en los casos de Obstetricia alguna casi clínico con estos posibles temas; como lo son Lupus Eritematosos Sitemico, Hipertiroidismo (Tormetna tiroides), Neumonia, Asma, Epilepsia, Cardiopatías, HIV, y posiblemente no dudaría que inicien a preguntar sobre Influenza y/o Dengue en la embarazada.

Por ello creo que en esta caso el hablar de un estado de puerperio es importante para poder determinar cual será el Gold Standars.

Sin duda alguna conocemos perfectamente que la mujer durante el embarazo tiene mayor riesgo de esta patología, por el simple riesgo que otorga el embarazo, donde se ver incrementada la tríada de Virchow y por lo tanto debemos estar siempre alerta y con la sospecha diagnostica. Cabe resaltar que cada vez va siendo más común toparnos con pacientes durante el embarazo con esta patología, no como antes que lo común era verlas durante el puerperio.

Discusión Clínica

Los datos de alarma, considero son a su vez los datos pivotes, la clínica con la que inicia la paciente que es la pauta para la sospecha diagnostica, y las alteraciones que presenta a la exploración física.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Pregunta 34.- Respuesta correcta B Objetivo educacional: Presentación clínica en la Trombosis Venosa Profunda La presentación de la TVP es variable, pero con frecuencia incluye dolor, inflamación, cambios en la coloración y un cordón palpable en la extremidad inferior. El signo de Homans es aquel, en donde el dolor es

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Ginecología y Obstetricia

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producido al realizar dorsiflexión pasiva del pie. En ocasiones ademas la extremidades pudiera estar salida y fría, con reducción en cuanto a los pulsos perifericos, por esperamos arterial reflejo.1

La guía del 2012 del “American College of Chest Physicianas (ACCP) para TVP y embarazo, determina que la anticoagulación esta indicada, y debe ser iniciada de primera linea con heparina de bajo peso molecular (HBPM) de forma subcutánea, heparina no fraccionada (HNF) intravenosa o heparina no fraccionada subcutánea.

Pregunta 35.- Respuesta correcta B

La HBPM se prefiere sobre HNF IV o SC en la mayoría de las pacientes debido a su fácil uso, a su vez parece ser más eficaz y segura en su uso. Estos hallazgos son extrapolados de ensayos clinicos de mujeres no embarazadas. En un meta-analisi de 22 ensayos (8867 pacientes), HBPM SC, disminuyo la mortalidad (OR 0.76, IC 95% 0.62-0.92), trombosis recurrente (OR 0.68, IC 95% 0.55-0.84), reducción del tamaño del trombo (OR 0.69, IC 95% 0.59-0.81), menor reisgo de causar hemorrgia mayor (OR 0.57, IC 95% 0.39-0.83).

Objetivo educacional: Diagnostico de la Trombosis Venosa Profunda La mayoría de los datos que existe sobre estudios de imagen para el diagnostico de la TVP en el embarazo, son extrapolados de estudios en mujeres no embarazadas, sugiriendo la misma eficacia. El diagnostico de la TVO durante el embarazo se demuestra más a menudo por la mala compresión de las venas próximas de la ecografía de compresión (EC).

El diagnostico rara vez se hace por la demostración de un defecto de llenado en contraste o venografía por resonancia magnética.

La EC es un estudio con sensibilidad y especificidad elevada para el diagnostico de las TVP tanto en embarazadas como en no embarazadas. Sin embargo, es menos sensible para la TVP pélvica (más común en embarazadas). En los caos donde la EC es negativa, el flujo Doppler pobre en la vena iliaca tiene una precisión razonable para el diagnostico de sospecha de TVP. La venografía por resonancia magnetica es una modalidad que tiene una alta detección, con sensibilidad que se acerca al 100% en la población no embarazada. Sin embargo los datos en la embarazada son limitados.

La venografía o flebografía con contraste es considerada en “gold standard” para el diagnostico de la TVP.2

HBPM.- Dosis iniciales incluyen enoxaparina 1mg/kg c/12hrs, dalteparina 200UI/kg c/24hrs, tinzaparina 175UI/kg c/24hrs.

HNF IV.- La dosis inicial consiste en un bolo de 80/KG, seguido de una infusion continua con 18UI/kg/hr.

HNF SC.- Una dosis razonable seria de 17,500UI c/12hrs.3

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Bibliografía 1.-

Arnett C, Greenspoon JS, Roman AS. Enfermedades hematológicas en el embarazo. En: DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11 ed. México: 2014.p.543-545.

Pregunta 35.- Respuesta correcta B Objetivo educacional: Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda

2.- Schwartz DR, Malhotra A, Weinberger SE. Deep vein thrombosis in pregnancy: Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 22 de Julio de 2015).

3.- Schwartz DR, Malhotra A, Weinberger SE. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: Treatment . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 22 de Julio de 2015).

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CASO CLÍNICO #16 Femenina de 34 años de edad, la cual acude a Urgencias por presentar sangrado transvaginal posterior al cargar a uno de sus hijos, el cual tiene 3 años.

AGO: Menarca a los 11 años, ciclos regulares de 28x5, eumenorreica, IVSA 18 años, PS 3, G3 C2, actualmente con embarazo de 30 semanas de gestación por FUM, no ha llevado control prenatal.

A la exploración física, FU de 29cm, Feto único, vivo, longitudinal, pélvico, dorso derecho FCF 140lpm, no se palpa actividad uterina, a la especuloscopia se evidencia sangrado leve, no activo, el cual proviene del utero.

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO Un caso clínico en lo personal, que creo que es sencillo si sabemos abordarlo, pero que se puede tornar bastante confuso de no hacerlo así, y sobre todo si suponemos cosas que no vengan en el mismo.

Nuestro principal tema vuelve a ser los sangrados transvaginales, sin embargo en este caso estamos frente a un sangrado proveniente de la segunda mitad del embarazo, tercer trimestre para ser más exactos, por lo cual las posibilidades diagnosticas se acortan; Placenta de inserción baja, Placenta previa, Desprendimiento placentario, Ruptura uterina, Vasa previa o en casos rarisimos una Coagulpatía intravascular diseminada, por mencionar las mas comunes.

Existen datos patologicos como el sangrado transvaginal sin duda alguna, el antecedente de dos cesareas es vital, tanto para considerarse como un factor de reisgo, sino es que el mas importante, pero ademas para saber que vía de interrupcíon le daremos a nuestra paciente, por ello lo considero en este caso un dato pivote también, esto solo por las preguntas que vienen en el caso clínico. Ademas el sangrado proveniente del utero, solo

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nos ayuda para quitar cualquier sospecha en otros diagnosticos fuera de los que ya mencionamos, porque siempre existe aquel que empieza a suponer miles de cosas en los casos clínicos, un tipico ejemplo sería; y que tal que tiene un cancer cervical, que tal que fue una laceración al tener actividad sexual, que tal que es una infección etc… Pero como siempre he dicho nunca supongan cosas que no vengan en el caso clínico, y si no viene descrito en el caso es porque realmente no lo tiene.

Los datos que nos orientan al diagnostico, son creo yo principalmente el que no existe dolor, o actividad uterina, más compatible con una placenta previa, ademas esta en las semanas de gestación donde más se presentan los espisodios de sangrado, y son tipicos que ocurran de forma esporadica o con una actividad que requiera algun esfuerzo minimo. Por ello pongo a la mayoría de estos como datos pivotes que nos orientan totalmente a pensar en una placenta previa.

En cuanto a la respuestas, más adelante les proporciono las referencias para la respuesta correcta, pero donde si quiero ser muy claro es en la ultima pregunta, sobre la vía de interrupción, y vaya es que sigo pensando que nuestras guías aunque fueron recientemente actualizadas por así decirlo, siguen generando confusión, y desafortunadamente en varias coasiones estan quedandose atras sobre lo nuevo que se debe hacer en la medicina. Tal vez pienses a que me refiero? La vía de interrupción en los casos de placentas de inserción baja dice CENETEC en su guía de placenta previa que tanto esta como la marginal pueden ser parto, pero luego mismos CENTEC es su guía de Cesarea, dice que la placenta de inserción baja es una indicación absoluta de Cesarea, a quien le hacemos caso?

Buscando ya en otras referencias como es “Diagnostico y Tratamiento” Lange, comenta que las de inserción baja y marginal si la hemorragia no es abundante puede permitirse el parto, de la misma manera UpToDate menciona que las placentas de inserción baja se pueden dejar a parto, sin embargo que las placentas menores a 20mm tienen un riesgo de 40-90%. Afortundamente en este caso la paciente tiene otras indicaciones de cesarea absolutas como lo son la cesarea iterativa y el feto pelvico, que en caso de continuar así a termino es indicación de cesarea, pero en caso de no tener indicación absoluta de cesarea, de acuerdo a esta evidencia considero

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que la respuesta deberá de ser parto vía vaginal en caso de venir condiciones distintas en un caso clínico en el ENARM.

PLACENTA PREVIA / INSERCIÓN BAJA

Discusión Clínica

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Pregunta 39.- Respuesta correcta B Objetivo educacional: Tratamiento de la Placenta previa Vía vaginal.- En el caso de Placenta previa marginal o de inserción baja. Sin embargo, entre 0-20mm es altamente predictivo de Cesárea.

Cesárea electiva.- Seleccionar incisión uterina de acuerdo a la localización de la placenta o estado del segmento. Incisión vertical baja o clásica ante placentas anteriores por arriba de la reflexión vesical o si no se ha formado el segmento uterino inferior.

Cesárea Histerectomía.- Cuando exista placenta previa con acretismo placentario.2

Pregunta 37.- Respuesta correcta A Objetivo educacional: Diagnostico de la Placenta Previa El diagnostico se realiza vía ultrasonido transvaginal en el segundo y/ o tercer trimestre, a toda paciente en la que se tenga la sospecha de placenta previa. En caso de no contar con este transductor, se deberá llevar a cabo vía transabdominal con vejiga llena, y deberá de ser al final del segundo trimestre.1

INDICACIONES ABSOLUTAS DE CESAREA Cesarea iterativa Presentación pélvica Estado fetal no tranquilizante Retraso en el crecimiento intrauterino

Pregunta 38.- Respuesta correcta D

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Objetivo educacional: Clasificación de la placenta previa CLASIFICACIÓN

DESCRIPCIÓN

INSERCIÓN BAJA

El borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos de 7cm del OCI.

MARGINAL

El borde placentario alcanza los márgenes del OCI

CENTRAL PARCIAL

La placenta cubre el OCI cuando el cuello esta cerrado, pero cuando hay dilatación igual o mayor a 3cm solo lo cubre parcialmente.

CENTRAL TOTAL

Placenta previa Placenta de inserción baja Incisión uterina corporal previa Presentación de cara Prolapso de cordón umbilical Hidrocefalia, Gemelos unidos, condilomas vulvares grandes, HIV Embarazo pretérmino (<1500gramos de peso fetal)

La placenta cubre la totalidad del OCI aun con dilatación avanzada.2

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CASO CLÍNICO #17 Femenina de 29 años de edad, con un embarazo de 37 sdg x FUM, y el día de hoy acude al servicio de Urgencias por presentar hematuria franca, ademas de actividad uterina y sangrado transvaginal abundante.

Ginecología y Obstetricia

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Por ultimo nos dan el diagnostico o la respuesta de una de las preguntarnos al decirnos que la placenta se encuentra adherida a la vejiga, por lo cual concluimos que se trata de una placenta percreta, pero si desconocemos esa información, si no conocemos la clasificación del acretismo placentario, es buen momento de realizar una revisión del tema.

Como antecedentes de importancia tiene tres cesáreas previas, y no ha llevado control de su embarazo.

A la exploración física, se palpa feto único, vivo, transverso, polo cefalico dorso derecho, FCF 133lpm, tacto vaginal diferido. Se le realiza rastreo USG donde se evidencia que la placenta cubre el OCI.

ACRETISMO PLACENTARIO

Discusión Clínica

En el procedimiento quirúrgico se evidencia que la placenta se encuentra adherida a la vejiga.

Pregunta 40.- Respuesta correcta C Objetivo educacional: Diagnostico del Acretismo placentario

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO El tema principal vuelve a estar envuelto en el sangrado transvaginal durante la segunda mitad del embarazo, pero específicamente habla sobre una complicación que siempre debemos de tener en la mente cuando nos hablen de una Placenta previa.

Existen muchos datos patológicos como es la hematuria franca, que aunque puede estar dada por muchas causas, mientras más avanzamos en el caso clínico nos damos cuenta que es secundaria al diagnostico que tiene la paciente, a su vez el sangrado transvaginal y la actividad uterina que tiene, por lo cual es evidente que inicia con dicho sangrado.

El antecedente de tres cesáreas previas juega un papel importante como factor de riesgo para placenta previa, y al confirmarnos ese diagnostico, sin duda alguna el riesgo de acretismo placentario se eleva de forma impresionante.

El Ultrasonido Doppler es el estudio de elección para el diagnostico de la placenta acreta. Si no se tuviera la posibilidad de Ultrasonido Doppler, se debe realziar Ultrasonido abdominal sospechando de acretismo placentario cuando se encuentre alguno de estos datos: A) Ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm) de la zona entre miometrio y placenta.

B) Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario (Imagen de queso Gruyere) C) Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica entre pared uterina y vesical.1

Pregunta 41.- Respuesta correcta C Objetivo educacional: Clasificación del Acretismo placentario.

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La placenta accreta se refiere a una anormalidad en la implantación donde las vellosidades corionicas se adhieren al miometrio en lugar de la decidua. La placeta increta se refiere cuando las vellosidades corionicas penetran el miomentrio, mientras la placaneta percreta se refiere cuando las vellosidades coriónicas penetran a través del miometrio a la serosa uterina o a los órganos adyacentes.2

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CASO CLÍNICO #18 Femenina de 32 años de edad, G2 C1, actualmente con 28 semanas de gestación. Su cesárea fue hace 3 años, por feto macrosomico.

Acude a consulta con el resultado de una curva de tolerancia a los carbohidratos con resultado de; Ayuno 90mg/dl, 1 Hora 182mg/dl, 2 Hora, 159mg/dl, y 3 Hora 137mg/dl.

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Bibliografía 1.- Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO

Puerperio Inmediato, México: Secretaria de Salud; 2009

2.- Resnik R. Clinical features and diagnosis of the morbidly adherent placenta (placenta accreta, increta, and percreta). En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Consultado el 22 de Julio de 2015).

Este caso clínico nos orienta inmediatamente de que se trata de una posible alteración a los carbohidratos, ya que nos están poniendo una curva de tolerancia a los carbohidratos.

Mientras avanzamos en el caso nos damos cuenta que de primera instancia tenemos un factor de riesgo como lo es la edad por arriba de 25 años, el antecedente de un feto macrosomico, siempre debe ser dato de sospecha para hacer investigación de diabetes gestacional.

Las semanas de gestación nos orientan para saber si realmente es el momento adecuado para dicha prueba, ya que debe realizarse entre 24-28 semanas, justo en el momento en donde esta la paciente, porque podría suceder que se hiciera antes, fuera negativa, pero seria necesario repetirla entre esas semanas para descartar por completo.

Por ultimo nos ponen el dato pivote del caso clínico donde esta la curva de tolerancia a los carbohidratos, donde dos de los valores están alterados. en dos de los cuatro parámetros, el mayor problema aquí es que debemos de conocer los valores normales para poder saber cuando están alterados.

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Un clave para saber si nos están hablando de una curva de tolerancia a los carbohidratos de 75 gr o de 100 gr, será siempre ver cuantos valores vienen en la CTG. En caso de ser de 3 valores (ayuno, 1hora, 2horas) nos estarán hablando de una de 75 gr, mientras que en las de 100 gr son de 4 valores (ayuno, 1 hora, 2 horas y 3 horas).

DIABETES GESTACIONAL

Discusión Clínica

Pregunta 42.- Respuesta correcta C Pregunta 43.- Respuesta correcta B Objetivo educacional: Diagnostico de la Diabetes Gestacional

Existen 4 formas de realizar diagnostico de diabetes gestacional 1.- Glucemia en ayuno mauor o igual a 126mg/dl en dos ocasiones 2.- Glucemia aleatoria igual o mayor de 200mg/dl 3.- Prueba de Tamizaje de 50gr (O`Sullivan) con resultado igual o mayor de 180mg/dl 4.- Curva de tolerancia a la glucosa con 100g o 75g. Se realiza el diagnóstico al tener alterados dos o más de los siguientes valores:

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TIEMPO

100 GR DE GLUCOSA

75 GR DE GLUCOSA

AYUNO

+ o = 95mg/dl

+ o = 95mg/dl

1 HORA

+ o = 180mg/dl

+ o = 180mg/dl

2 HORA

+ o = 155mg/dl

+ o = 155mg/dl

3 HORA

+ 0 = 140mg/dl

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En caso de tener alterado un sólo valor se considerará intolerancia a la glucosa y estas pacientes tendrán el mismo seguimiento que las pacientes diabéticas.1

Pregunta 44.- Respuesta correcta B Objetivo educacional: Tratamiento de la Diabetes Gestacional Aproximadamente el 90% de las pacientes diabéticas embarazadas logran la meta terapéutica sólo con la dieta.

El tratamiento farmacológico se debe considerar cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta (menor de 95 en ayuno y 140 mg 1 hora postprandial) para el control de la glucosa en sangre en un periodo de 2 semanas.

Las pacientes deben ser vistas para evaluación clínica cada 1-2 semanas (dependiendo del grado de control glucémico) hasta la semana 34, después serán evaluadas cada semana. Serán hospitalizadas para un adecuado control glucémico cuando los valores de glucemia ayuno sean mayores de 140mg/dl.

Aún no existe información suficiente para recomendar el uso de hipoglucemiantes por vía oral en la diabetes gestacional. Las mujeres con diabetes tipo 2 con uso de hipoglucemiantes orales y que planean embarazarse y las que ya lo estén deberán cambiar a terapia con insulina.1

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——————————————————————————————————Biblbiografía 1.-Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009.

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CASO CLÍNICO #19 Femenina de 21 años de edad, G2 P2, tuvo su parto hace 3 días sin complicaciones inmediatas. Se le realizo episiotomia profiláctica para el nacimiento de su bebe, donde refieren un desgarro de 2º grado el cual fue reparado con sutura cromico 2-0 sin reportar complicaciones.

El día de hoy acude, debido a que refiere presentar dolor en la zona de la episiorrafía, ademas de referir una secreción amarillo-verdosa, fétida, mal oliente de moderada cantidad.

A la exploración física se evidencia dehiscencia de la episiorrafia, ademas de secreción fétida, y cavidad hipertermica.

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO Caso clínico donde la base para responder es sólo el conocimiento, ya que las preguntas van encaminadas directamente a conocer la respuesta.

Son preguntas sobre el tema, mas que sobre el caso clínico en especifico, a que me refiero; que no nos preguntan algo especifico de nuestra paciente, me refiero a manejo, factores de riesgo o pronostico, sino sobre dos temas “puerperio” y “tratamiento antibiótico en la infección de la episiotomía”.

Al iniciar el caso nos damos cuenta que es una paciente en puerperio, ya que tuvo su parto 3 días previos, sin embargo para poder saber en que puerperio se encuentra solo el conocimiento nos podrá orientar para contestar correctamente esta pregunta. Mas adelante nos comentan la necesidad del procedimiento que se le realizo, por lo cual debemos de pensar en todas las posibles complicaciones tanto tempranas como tardías que pueden tener, por ejemplo; desgarros, dehiscencia de la episiorrafía, hematomas, infección, fístulas, etc.

Posteriormente inician los datos patológicos como el dolor y la dehiscencia en la zona de la episiorrafía, la secreción fétida y la cavidad

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hipertermica, son todos datos que nos orientan a pensar de forma inmediata de que se trata de un proceso infeccioso.

Los datos pivotes desde mi punto de Son datos de sospecha de vista que te confirman el proceso infeccioso infección de episiotomía la sin duda alguna es la secreción fétida, la presencia de: cavidad hipertermica y la dehiscencia, con lo - Dolor en sitio de episiotomía. cual confirmamos que el problema que presenta la paciente por ejemplo no es una - Secreción purulenta - Edema dehiscencia por una mala técnica, o por no - Fiebre haber reparado del todo el desgarro, sino que se complico con un proceso infeccioso que ocasiono que la herida volviera abrirse.

En muchas ocasiones menciono que las preguntas pueden orientarnos en ocasiones hacia el diagnostico, sin embargo siempre he dicho que nunca tomemos esto como la primera opción, ya que podríamos estar erróneos, y contestar algo fuera del tema. Sin embargo en esta ocasión al preguntarnos sobre un tratamiento antibiótico, automáticamente sabemos que se trata de un proceso infeccioso.

Complicaciones de la episiotomía temprana

Complicaciones de la episiotomía tardia

Hemorragia

Dolor perineal con o sin vida sexual (dispareunia)

Desgarros

Procesos adherenciales vaginales o bridas

Hematoma

Endometriosis sobre cicatriz de episiotomía

Edema

Quiste de glándula de Bartholin por sección del conducto excretor.

Infección

Fistulas recto vaginales

Dehiscencia

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PUERPERIO / EISIOTOMÍA COMPLIICADA

Discusión Clínica

Pregunta 45.- Respuesta correcta B Objetivo educacional: Clasificación del Puerperio

Pregunta 46.- Respuesta correcta B Objetivo educacional: Tratamiento de la episiotomía complicada Los microrganismos más frecuentes en el tracto genital y urinario causantes de morbilidad postparto como es la fiebre, endometritis, infección de la episiotomía con o sin desgarro vaginal es flora mixta aerobia y anaerobia con un predominio de microorganismos gram negativos como Enterococos, los Estreptocococs del grupo B, los Estafilococos, los bacilos gram negativos y los Anaerobios, Gardenella vaginalis, Staphylococcus aureus y bacterias Anaerobias del cuello uterino.

TRATAMIENTO Infección Los microorganismos más frecuentes en el tracto genitourinario que causan morbilidad postparto como fiebre, endometritis, infección de la episiotomía con o sin desgarro vaginal es flora mixta aerobia y anaerobia con un predominio de microorganismos gram negativos como Enterococos, los Estreptococos del grupo B, los Estafilococos, los bacilos gramnegativos y los Anaerobios, Gardnerella vaginalis, Staphylococcus aureus y bacterias Anaerobias del cuello uterino.

Nota: En caso de pérdidas >500ml, descartar desgarros cervicales y/o vaginales.

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Dentro de los fármacos útiles en episiotomía infectada se encuentran: Eritromicina, Cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima), Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidina), Clindamicina, Metronidazol en casos de contaminación con materia fecal.

Las cefalosporinas de primera y tercera generación son de primera elección por su acción de amplio espectro y mínimo riesgo de reacción alérgica en procedimientos obstétricos.

En caso de alergias a cefalosporinas utilizar la clindamicina o eritromicina.

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CASO CLÍNICO #20 Femenina de 24 años de edad G4 P3, con embarazo para 32.3 sdg x FUM, la cual acude al servicio de Urgencias Tococirugia por presentar salida abundante de liquido transvaginal.

TA: 118/78mmHg, FC: 83x`, FR 19x`, Temperatura 36.6 Cº. A la exploración física con abdomen globoso a expensas de útero grávido, fondo uterino para 30 semanas, con feto único, vivo, FCF 144x`, a la especuloscopia, se evidencia liquido amniotico proveniente de cavidad cervical, al tacto vaginal, cavidad eutermica, cérvix posterior con 3cm de dilatación 70% de borramiento, se palpa la bregma entre la espina ciatica y la sinfisis del pubis.

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO En el ENARM, durante los últimos años el tema de ruptura prematura de membranas ha sido muy preguntado. Aprovechan estos tipos de casos para poder integrar más temas, como por ejemplo aquí aparte del tema principal que es RPM, se agrega maduradores pulmonares y trabajo de parto.

Es muy importante conocer ampliamente el tema, y sobre todo que reconozcamos en que momentos podemos otorgar un manejo conservador, o en que momento debemos de interrumpir el embarazo. En nuestro caso por ello considero que los datos que no orientan hacia el manejo son las semanas de gestación, y que la paciente tanto el feto se encuentran estables.

Entrando a los datos patológicos, sin duda alguna lo que llama nuestra atención inmediatamente es la salida de liquido transvaginal que presenta la paciente, esa salida que suele ser abundante, que cuando nos enfrentamos a la paciente en la vida real, suele referirnos que “lleno toda la ropa o que le llego hasta sus rodillas el liquido o al suelo”.

En los datos pivotes tenemos las semanas de gestación, y es vital siempre ante una ruptura prematura de membranas, conocer las semanas de gestación, ya que no es lo mismo la ruptura prematura de membranas a

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término, y que solo ocurre antes del trabajo de parto, a la ruptura prematura de membranas pretermino, y donde tendríamos aun a mi parecer dividirla tanto antes de las 34 semanas, como después de las 34 semanas, ya que esta ultima no se encuentra indiicado el manejo conservador en todos los casos por el incremento en el riesgo de morbi-mortalidad que implica dicho manejo, principalmente por el riesgo de infección tanto para la madre como el feto.

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