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Saison 20L212013 - Création d'une licence
Hondi-
compétition lloisir
Sport .iî:ii.'iiL"
Nom de I'association
I cadre
Club Sportifs des Sourds Annemasse
:
Le licencié
Mle!Mr
lvme I
Nom: I I r r r r l r r r r r r r r r r r I r l r l r r Prénom:
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Date de naissance
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I r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r Nationalité:
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Adresse: I I I I I I I I r r r r r r r r r r r
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Française
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Etrangère:
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o Hémiplégiques o rMc o Handicaps visuels
d'origine périphérique : O Poliomyélite ! eolyradiculonévrites O Rtteinte des nerfs rachidiens
ngenesies MS ngénésies Mt naideurs articulaires Fragilités osseuses
! O !
Personne de petite taille
D
:
Rvec ou sans modification
du tonus musculaire
! !
I
o Handicaps neurologiques
:
Rmputations MS Amputations Ml
Paraplégiques et tétraplégiques
!
I I I I I I I I I I I I I I
' I ' I ' L I ' I
Handicaps orthopédiques
! ! ! ! ! ! !
r! .9 J-
Ville:t
CP
Rvec ou sans troubles sensitifs
Splna Bifida paralytiques
! !
earalysies plexiques Paralysies tronculaires
rolynévrites
Non-voyant
o Handicaps auditifs o Valide o Autres (à préciser)
Handicaps neurologiques évolutifs : fVyopathies ou Dystrophies musculaires
! ! ! O
Rmbtyope
Amyotrophies spinales HereOo dégénérescences spino-cérébelleuses
Rtteintes neurologiques d'origine immunitaire (SEP)
La licence
o IJ
c o
O
compétition
n
compétition
+ 20 ans
- 20 ans
73
€
sport pratiqué
41
€
41
€
.9
o
rct
o
U
cadre & 0enevole
CL
! !
:
pratiquant non
Fonction
pratiquant
F
D
loisir
41
Sport 1er (principal)
€
sport(s) pratiqué(s)
:
:
2e (secondaire)
Le
certificat médical
lobligatoire sauf pour les cadres non pratiquant)
Certificat médical de non contre-indication datant de moins d'un an
+
Déficients visuels : date du certificat de non contre
+
ind ication ophtalmologique
t
Date
Nom du médecin Date
'l ,lr,l
:
:
:
Nom du médecin
:
J'atteste avoir remis à mon association le certificat médical datant de moins d'un an et attestant I'absence de contrè-indication à la pratique de la (des) disciplines(sl sportive(s) pour laquelle (lesquelles) la licence est sollicitée. Signature du licencié (ou du représentant légal pour les mineurs):
Création licence cadre-loisir-compétition
1t2
TSVP