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Saison 20L212013 - Création d'une licence

Hondi-

compétition lloisir

Sport .iî:ii.'iiL"

Nom de I'association

I cadre

Club Sportifs des Sourds Annemasse

:

Le licencié

Mle!Mr

lvme I

Nom: I I r r r r l r r r r r r r r r r r I r l r l r r Prénom:

vt

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Date de naissance

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EL

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I r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r Nationalité:

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Adresse: I I I I I I I I r r r r r r r r r r r

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Française

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Etrangère:

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E

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Té1.:l

t CL

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E-mail

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o Hémiplégiques o rMc o Handicaps visuels

d'origine périphérique : O Poliomyélite ! eolyradiculonévrites O Rtteinte des nerfs rachidiens

ngenesies MS ngénésies Mt naideurs articulaires Fragilités osseuses

! O !

Personne de petite taille

D

:

Rvec ou sans modification

du tonus musculaire

! !

I

o Handicaps neurologiques

:

Rmputations MS Amputations Ml

Paraplégiques et tétraplégiques

!

I I I I I I I I I I I I I I

' I ' I ' L I ' I

Handicaps orthopédiques

! ! ! ! ! ! !

r! .9 J-

Ville:t

CP

Rvec ou sans troubles sensitifs

Splna Bifida paralytiques

! !

earalysies plexiques Paralysies tronculaires

rolynévrites

Non-voyant

o Handicaps auditifs o Valide o Autres (à préciser)

Handicaps neurologiques évolutifs : fVyopathies ou Dystrophies musculaires

! ! ! O

Rmbtyope

Amyotrophies spinales HereOo dégénérescences spino-cérébelleuses

Rtteintes neurologiques d'origine immunitaire (SEP)

La licence

o IJ

c o

O

compétition

n

compétition

+ 20 ans

- 20 ans

73

sport pratiqué

41

41

.9

o

rct

o

U

cadre & 0enevole

CL

! !

:

pratiquant non

Fonction

pratiquant

F

D

loisir

41

Sport 1er (principal)

sport(s) pratiqué(s)

:

:

2e (secondaire)

Le

certificat médical

lobligatoire sauf pour les cadres non pratiquant)

Certificat médical de non contre-indication datant de moins d'un an

+

Déficients visuels : date du certificat de non contre

+

ind ication ophtalmologique

t

Date

Nom du médecin Date

'l ,lr,l

:

:

:

Nom du médecin

:

J'atteste avoir remis à mon association le certificat médical datant de moins d'un an et attestant I'absence de contrè-indication à la pratique de la (des) disciplines(sl sportive(s) pour laquelle (lesquelles) la licence est sollicitée. Signature du licencié (ou du représentant légal pour les mineurs):

Création licence cadre-loisir-compétition

1t2

TSVP


Assurance - A lire, remplir et signer

-

__

Je soussigné(e),

_______déclare avoir: Nom et Prénom du demondeur ou du représentont légal

. .

Reçu et pris connaissance des notices d'information afférentes aux garanties de base attachées Française Handisport et de leur coût,

à ma licence Fédération

Reçu et pris connaissance du bulletin d'adhésion ( SPORTMUT )) permettant de souscrire personnellement des garanties complémentaires à l'assurance ( accidents corporels de base D auprès de la Mutuelle des sportifs.

Garantie de base lndividuelle Accident E OUl, je souhaite bénéficier de la garantie ( lndividuelle Accident ) comprise dans ma licence FF HANDISPORT E NON,le renonce à bénéficier de la garantie ( lndividuelle Accident )) et donc à toute couverture en câs d'accident corporel. (coût remboursé en cas de refus : 1,28 € TTC) Garanties complémentaires ( SPORTMUT HANDISPORT rt E OUl, je souhaite souscrire une option complémentaire. Dans ce cas, je m'engage à établir moi-même les formâlités d'adhésion auprès de l'assureur, en remplissant le formulaire de souscription correspondant et en le retournant à la Mutuelle des sportifs en joignant un chèque à l'ordre de celle-ci du montant de l'option choisie. NON, je ne désire pas souscrire d'option complémentaire.

E

Fait le

:

__/ __/

A:

Signature

:

Création licence cadre-loisir-compétition

2/2


FORMULAIRE LICENCE SKI