Errores en diarrea cronica

ERRORES EN LA DIARREA CRÓNICA Y CÓMO EVITARLOS

Resumen de Mistakes in chronic diarrhoea and how to avoid them Walters JRF. Mistakes in chronic diarrhoea and how to avoid them. UEG Education 2019;19:1-4.

ERRORES EN LA DIARREA CRÓNICA Y CÓMO EVITARLOS

ÍNDICE ERROR 1 No profundizar en la historia clínica ERROR 2 No investigar en casos graves y persistentes ERROR 3 Obviar el cáncer colorrectal en un paciente joven ERROR 4 No evaluar la diarrea por ácidos biliares como causa común de diarrea crónica ERROR 5 Hacer una colonoscopia sin reservar muestras de tejido para biopsia ERROR 6 No reconocer la diarrea por desbordamiento o la incontinencia fecal ERROR 7 Consejos dietéticos inadecuados o incorrectos ERROR 8 No persistir con la optimización terapéutica

p. 2 p. 4 p. 4 p. 5 p. 6 p. 6 p. 7 p. 8

diosmectita 3g Abordaje en el manejo de la diarrea La diosmectita es una arcilla natural con gran capacidad adsorbente1

• No se absorbe2 • No altera la motilidad intestinal3 • No se metaboliza y no interfiere en la absorción de nutrientes4

• Se elimina por las heces en 16 horas2 • Excelente tolerabilidad2,5 Clasificado como tratamiento seguro por la Food and Drug Administration (FDA)

¿Cómo actúa?

Protege la pared intestinal

• Disminuye la inflamación y restaura el daño causado en la barrera intestinal por agentes inflamatorios6

Adsorbe y neutraliza patógenos y toxinas2 Regula la permeabilidad intestinal7

REDUCE

EL NÚMERO DE DEPOSICIONES

ACORTA

LA DURACIÓN DE LA DIARREA

ar

a simil

Eficaci

1

10

da

erami a la lop

En síndrome del intestino irritable8 • Disminuye la percepción de la severidad por parte del paciente

• Disminuye el malestar y el dolor abdominal 25

4,5 4,0 3,5 3,0

* *

2,5 2,0

*

#

* #

1,5 1,0 0,5 0 Día 0

Día 28

Puntuación del dolor/incomodidad (EVA, 0-100)

Resultado de la autoevaluación del trastorno SII (EVA, 0-10)

5,0

Día 56

Cambio en la valoración de la severidad de la enfermedad por el paciente asociado a diosmectita (---) y placebo (---). * Cambio significativo respecto al basal (P<0,01). # Diferencias significativas entre grupos (P<0,05).

2

20

#

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Día 28

Día 56

Cambio en la valoración de la severidad de la enfermedad por el paciente asociado a diosmectita (---) y placebo (---). * Cambio significativo respecto al basal (P<0,05). ** Cambio significativo respecto al basal (P<0,01). # Diferencias significativas entre grupos (P<0,05).

En diarrea crónica funcional9 • Reduce la frecuencia de las deposiciones • Mejora la consistencia de las heces • Rápido inicio de acción

3

En colitis ulcerosa

En combinación con mesalazina11 • Mejora las tasas de remisión • Mejora la cicatrización de la mucosa

Referencias bibliográficas: 1. Buccigrossi V, Russo C, Guarino A, de Freitas MB, Guarino A. Mechanisms of antidiarrhoeal effects by diosmectite in human intestinal cells. Gut Pathog 2017;9:23. 2. Guarino A, Lo Vecchio A, Pirozzi MR. Clinical role of diosmectite in the management of diarrhea. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2009;5(4):433‑40. 3. Gilbert B, Lienhardt A, Palomera S, Barberis L, Borreda D. The efficacy of smectite in acute infantile diarrhea, compared to a placebo and loperamide.

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Resumen de Mistakes in chronic diarrhoea and how to avoid them Walters JRF. Mistakes in chronic diarrhoea and how to avoid them. UEG Education 2019;19:1-4.

ERRORES EN LA DIARREA CRÓNICA Y CÓMO EVITARLOS

La diarrea crónica, con más de 3-4 semanas de evolución, es una afección habitual que puede presentar múltiples causas. Los datos sugieren que el 5% de la población ha experimentado diarrea crónica alguna vez.

Recientemente se han actualizado las directrices para la investigación de la diarrea crónica en adultos1. Asimismo, los criterios sobre los trastornos gastrointestinales funcionales fueron revisados en el consenso de Roma IV, lo que llevó a modificaciones en las definiciones del espectro de trastornos funcionales intestinales (TFI)2.

A continuación se discuten los enfoques clínicos que se abordan en ambos artículos para evaluar a estos pacientes1,2 y se destacan ciertos errores que pueden cometerse en el manejo diagnóstico y terapéutico de la diarrea crónica.

1

ERROR 1

NO PROFUNDIZAR EN LA HISTORIA CLÍNICA

La lista de causas que pueden ocasionar diarrea crónica es extensa (Tabla 1) y alcanzar un diagnóstico certero puede ser difícil. Asimismo, las características de las heces, tales como su consistencia y forma, son aspectos muy importantes; en esta línea, el tipo de materia fecal correspondiente a los tipos 6 y 7 de la escala de heces de Bristol resulta útil para definir la diarrea (Fig. 1)3.

El profesional, por tanto, debe ser capaz de recabar la información suficiente para establecer una aproximación diagnóstica, más allá de aplicar un conjunto elemental de determinaciones: documentación sobre la frecuencia y el tipo de heces, duración de los síntomas y múltiples factores asociados que pudieran desencadenar la enfermedad diarreica1.

A

B

Figura 1. Escala de heces de Bristol tipos 6 y 7. A) Tipo 6, heces que presentan fragmentos pastosos con bordes irregulares. B) Tipo 7, heces acuosas sin trozos sólidos.

2

Tabla 1. Causas importantes y/o habituales de la diarrea crónica. Puede consultarse una lista completa en otra fuente1.

●● Enfermedad inflamatoria intestinal ●● Cáncer colorrectal ●● Enfermedad celíaca ●● Síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea/diarrea funcional ●● Diarrea por malabsorción de ácidos biliares ●● Colitis microscópica ●● Factores dietéticos (p. ej., lactosa, FODMAP, alcohol, cafeína) ●● Inmunodeficiencia (+/- infecciones) ●● Fármacos ●● Cirugía o radiación ●● Diarrea por desbordamiento ●● Insuficiencia pancreática exocrina ●● + muchas otras causas raras

3

ERROR 2

NO INVESTIGAR EN CASOS GRAVES Y PERSISTENTES

Cuando a pesar de que haber recibido un tratamiento farmacológico los síntomas persisten en un paciente con diarrea severa, es necesario solicitar pruebas complementarias dirigidas a establecer con seguridad la causa de la diarrea.

El retraso diagnóstico de la celiaquía y de la diarrea por malabsorción de ácidos biliares (DAB) ha llegado a cuantificarse en más de 10 y 5 años, respectivamente4,5, a pesar de existir ensayos disponibles. Además, hay patologías que no pueden ser dictaminadas hasta que no se realiza una investigación específica, como la colitis microscópica (CM)6.

En consecuencia, el juicio clínico debe identificar a aquellos pacientes que cumplen criterios de alarma que favorezcan la realización de investigación y estudios complementarios, con el fin de que ningún paciente experimente indebidamente retraso en el diagnóstico.

ERROR 3

OBVIAR EL CÁNCER COLORRECTAL EN UN PACIENTE JOVEN

Los pacientes jóvenes que experimentan diarrea suelen presentar síndrome del intestino irritable (SII); sin embargo, es posible que la diarrea en estos pacientes esté causada por cáncer colorrectal (CCR). De hecho, la incidencia de CCR en menores de 50 años está aumentando y alrededor del 18% de los pacientes jóvenes con CCR presentan un cambio en el hábito intestinal7.

4

Por desgracia, la mayoría de pacientes con CCR menores de 40 años han sido erróneamente diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), produciéndose un retraso en el diagnóstico correcto.

De nuevo, el juicio clínico resulta trascendental para explorar aspectos como anemia, sangrado rectal, pérdida inexplicable de peso y antecedentes familiares de CCR en estos pacientes para, en útima instancia, decidir si es necesario proceder a exámenes selectivos de detección del CCR.

ERROR 4

NO EVALUAR LA DIARREA POR ÁCIDOS BILIARES COMO CAUSA COMÚN DE DIARREA CRÓNICA

La prevalencia de DAB en pacientes con diarrea crónica es frecuente, alcanzando cifras del 25-30%8,9. Por ello, siempre debería considerarse la sospecha diagnóstica de DAB, teniendo en cuenta que hay un tratamiento disponible específico, los secuestradores de ácidos biliares.

El diagnóstico de DAB se realiza mediante la prueba de retención abdominal de7,5 Se-homotaurocolato (SeHCAT). El SeHCAT se comporta como una sal biliar endógena que pasa a formar parte de la circulación enterohepática. Una retención del radioisótopo el séptimo día < 5% del valor basal es indicativa de malabsorción de ácidos biliares. En el 90% de estos casos, la diarrea mejora ostensiblemente con la administración de secuestradores de ácidos biliares9.

Desgraciadamente, la prueba diagnóstica SeHCAT no se encuentra disponible en todos los países y, en estos casos, la determinación sérica de 7-alfa-hidroxi-4-colesten-3-ona puede ser una alternativa válida10,11, así como la determinación de ácidos biliares en muestras fecales.

5

ERROR 5

HACER UNA COLONOSCOPIA SIN RESERVAR MUESTRAS DE TEJIDO PARA BIOPSIA La colonoscopia (o la sigmoidoscopia flexible, según edad y síntomas del paciente) es la prueba de elección en personas con un cuadro de diarrea crónica para descartar la existencia de CCR o EII. En aquellos casos en los que los resultados de la colonoscopia sean aparentemente normales es recomendable tomar biopsias de colon que puedan proporcionar evidencias en favor de un diagnóstico de CM; alrededor del 10% de estas muestras presentan cambios histológicos sugestivos de esta patología1.

El tratamiento específico con formulaciones de budesónida de liberación controlada es muy eficaz para tratar la diarrea causada por la CM. Se hace patente una vez más que todos los pacientes con diarrea merecen ser investigados para que puedan recibir un tratamiento adecuado y eficaz.

ERROR 6

NO RECONOCER LA DIARREA POR DESBORDAMIENTO O LA INCONTINENCIA FECAL En ocasiones, el paciente puede denominar «diarrea» a un grupo de circunstancias que, en realidad, no obedecen estrictamente a esta condición.

Así, la urgencia deposicional, frecuentemente descrita, está relacionada con los tiempos de tránsito intestinal y sensibilidad rectal. La diarrea por desbordamiento con carga fecal puede detectarse en el examen clínico abdominal y rectal y debe tenerse en 6

cuenta, sobre todo en pacientes con trastornos neurológicos o que describen funciones intestinales alternas. Por último, la función anómala de la región anorrectal puede ser la principal causa de episodios de incontinencia fecal y fuga anal, las cuales empeoran con la diarrea acuosa o las heces blandas11.

En consecuencia, los trastornos de evacuación pueden requerir una evaluación adicional con manometría, así como ser necesarios diferentes enfoques de tratamiento12.

ERROR 7

CONSEJOS DIETÉTICOS INADECUADOS O INCORRECTOS

Las personas con diarrea diagnosticadas de SII o diarrea funcional suelen intentar cambiar aspectos de su dieta para mejorar sus síntomas. A menudo aumentan el consumo de fruta, verdura y fibra, aunque no siempre estos cambios logran producir una mejoría.

En pacientes que padecen TFI con diarrea, distensión abdominal y flatulencia es recomendable reducir la ingesta de alimentos ricos en monosacáridos, disacáridos, oligosacáridos y polioles fermentables (dieta baja en FODMAP)13.

La malabsorción de azúcares de la dieta como la lactosa es relativamente frecuente y puede ser ignorada como una causa de la diarrea crónica. Antes de hacer un diagnóstico de diarrea funcional es recomendable evitar los productos lácteos durante unas semanas y realizar una prueba para descartar la intolerancia a la lactosa mediante la prueba del aliento de hidrógeno.

Por último, en pacientes con DAB, la reducción de grasa en la dieta a unos 40 g/día puede ayudar a disminuir la secreción de ácidos biliares14.

7

ERROR 8

NO PERSISTIR CON LA OPTIMIZACIÓN TERAPÉUTICA

Un diagnóstico de CM, DAB, intolerancia a la lactosa o una respuesta a una dieta baja en FODMAP se traduce en un gran beneficio terapéutico, al igual que el diagnóstico del CCR, el SII o la enfermedad celíaca. Sin embargo, en todos estos casos los pacientes pueden necesitar que se les anime a persistir con el tratamiento o a combinar el tratamiento de primera línea con otros enfoques.

Algunas de estas dificultades las encontramos en los pacientes con CM en tratamiento con budesónida, quienes pueden experimentar una recaída que implique un tratamiento adicional para lograr mantener la remisión clínica15. Asimismo, los pacientes con DAB deben someterse a una titulación de dosis del tratamiento secuestrante de ácidos biliares, mientras que los diagnosticados con enfermedad celíaca pueden encontrar dificultades para seguir una dieta completamente libre de gluten.

Los beneficios de hacer un diagnóstico definitivo a los pacientes con diarrea crónica son evidentes pero, incluso en este caso, existen muchas preguntas sobre los mejores enfoques de tratamiento para este gran grupo de pacientes.

8

Resumen basado en el artículo de Walters JRF. Mistakes in chronic diarrhoea and how to avoid them. UEG Education 2019;19:1-4.

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DIOSMECTITA 3g RESTAURA

LA FUNCIÓN NORMAL DE LA MUCOSA1,2

REDUCE

EL NÚMERO DE DEPOSICIONES12

ACORTA

LA DURACIÓN DE LA DIARREA12

MODO DE EMPLEO NIÑOS

ADULTOS < 1 año 1 sobre al día

Entre 1 y 2 años 1 - 2 sobres al día (repartidos cada 12 h)

> 2 años 2 - 3 sobres al día

(1 sobre cada 8 o 12 h)

Apto para niños

Sin gluten.

Apto para celíacos

1 sobre 3 veces al día

No contiene lactosa

• Se recomienda tomarlo entre 3 y 5 días, en función de la evolución.

• Puede tomarse durante periodos largos.

• Los sobres se diluyen en medio vaso de agua. También se pueden mezclar con leche, sopas o purés.

Excelente tolerabilidad

Agradable sabor a naranja y vainilla

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(se puede repartir en varias tomas)