Fagtidsskrift for Norsk Indremedisinsk Forening
4 • 2025
www.indremedisineren.no • www.legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-indremedisinsk-forening
Håndtering av pasienter med autosomal dominant polycystisk nyresykdom (ADPKD) s. 8
Endokrine bivirkninger ved bruk av kontrollpunkthemmere s. 14
Rapport fra Høstmøtet 2025 s. 36
Helsedirektoratet anbefaler at DIFICLIR vurderes til behandling av C. difficileinfeksjon (CDI) hos pasienter på sykehus og med høy risiko for residiv
Vennligst se retningslinjer for fullstendig behandlingsanbefaling
Elektronisk søknadsløsning for individuell refusjon, scan her
Utvalgt produkt- og sikkerhetsinformasjon DIFICLIR (fidaksomicin)
200 mg tabletter og granulat til mikstur, 40 mg/ml
Indikasjon: Behandling av Clostridioides difficile-infeksjoner (CDI), også kjent som C. difficile-assosiert diaré (CDAD). Tabletter: Voksne og pediatriske pasienter med en kroppsvekt på minst 12,5 kg. Granulat: Voksne og pediatriske pasienter fra fødsel til < 18 år. For både tabletter og granulat skal det tas hensyn til offisielle retningslinjer for korrekt bruk av antibakterielle midler. Vanlige bivirkninger: Forstoppelse, kvalme, oppkast. Interaksjoner: Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av potente P-gp-hemmere. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Hvis det oppstår en alvorlig allergisk reaksjon (inkl. alvorlig angioødem), skal legemidlet seponeres og egnede tiltak igangsettes. Fidaksomicin bør brukes med forsiktighet ved kjent allergi mot makrolider. Bør brukes med forsiktighet ved pseudomembranøs kolitt eller fulminant eller livstruende CDI, ved nedsatt lever- og nyrefunksjon. Granulat bør brukes med forsiktighet hos spedbarn < 6 måneder/< 4 kg. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Det anbefales å unngå bruk under graviditet. Amming: Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Dyrestudier indikerer ingen effekt på fertilitet. Dosering: Tabletter: Standard dosering: Voksne og barn ≥12,5 kg: Anbefalt dose er 200 mg (1 tablett) administrert 2 ganger daglig (1 tablett hver 12. time) i 10 dager. Utvidet pulsdosering: Voksne: 200 mg tabletter administreres to ganger daglig for dag 1–5 (ingen tablett på dag 6) og deretter én gang daglig annenhver dag for dag 7–25. Hvis en dose blir glemt, skal den glemte dosen tas så snart som mulig, men hvis det snart er tid for neste dose, skal tabletten hoppes helt over. Granulat: Voksne: Standard dosering: Anbefalt dose er 200 mg (5 ml) 2 ganger daglig (5 ml hver 12. time) i 10 dager. Utvidet pulsdosering: Tas 2 ganger daglig på dag 1-5 (ingen dose på dag 6) og deretter 1 gang daglig annenhver dag på dag 7-25. Ungdom og barn 0 - < 18 år: Anbefalt dose baseres på kroppsvekt og tas 2 ganger daglig (1 dose hver 12. time) i 10 dager. Administrering: Tabletter: Kan tas med eller uten mat. Svelges hele sammen med et glass vann. Granulat: Rekonstitueres av farmasøyt eller helsepersonell. Tas peroralt, med eller uten mat, eller ved behov via en enteral sonde med sprøyte. Pakninger og priser: Tabletter 20 stk. (blister) kr 18 099,90. Granulat til mikstur: 1 stk. (glassflaske) kr 18 288,90. Reseptgruppe C. DIFICLIR er gjenstand for individuell refusjon for blå resept, for mer informasjon; se Helsedirektoratets hjemmeside. Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 01.12.2023.
Tillotts Pharma, Tel: +46 8-704 77 40 NP-DG-NO-00005 SEP25
For utfyllende informasjon om dosering, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger - se felleskatalogen.no
Referanse: 1. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-abdomen#clostridioides-difficile-infeksjon. Sist faglig oppdatert 01.03.2022.
Tillotts Pharma AB | Gustavslundsv. 135, 167 51 Bromma, Sverige | Tel: +46 8-704 77 40 | nordicinfo@tillotts.com
Styret i Norsk indremedisinsk forening:
Trond Vartdal
Leder
Knut Lundin
Nestleder
Cecilie H Nordmo
Styremedlem
Runa Andreassen
Styremedlem
Hamza Nahoui Leder NYI
Redaktører:
Stephen Hewitt
(ansvarlig redaktør)
OUS Aker
stehewi@online.no
T: 913 72 199
Ole Kristian H. Furulund (assisterende redaktør)
Kommuneoverlege i Bærum
Fagredaktører:
Bernt Aarli (Lungemedisin)
Haukeland universitetssykehus
Eystein Husebye (Endokrinologi)
Haukeland universitetssykehus
Gunnar Einvik (Lungemedisin) Akershus universitetssykehus/NTNU
Indremedisineren er et fagtidsskrift rettet mot norske leger som arbeider innen fagomådet indremedisin, med dets ulike retninger. Indremedisineren sendes ut til alle medlemmer av Norsk indremedisinsk forening (Nif), som for tiden er ca 3 400, samt til andre med interesse for faget.
Indremedisineren vil presentere
Forsidebilde
Foto: AdobeStock
Utgivelsesplan
Stephen Hewitt Redaktør Indremedisineren
Maria Seferowicz Høstmøtetkomitéen
Andrea Dobloug Spesialitetskomiteen
Rune Eilertsen
Vara
Anita Suntharalingam Vara NYI
Maya Bass
Akuttmottaket, Bærum sykehus, mctbass@hotmail.com
Tone Svilaas OUS Aker tosvil@ous-hf.no
Trine Finnes (Endokrinologi) Sykehuset Innlandet/OUS
Ragnhild Munthe-Kaas (Geriatri)
Kongsberg Sykehus, Vestre Viken
Kim L Schultz
relevant faglig og fagpolitisk stoff fra norske miljøer, samt noe internasjonalt rettet stoff av allmen interesse. Vi ønsker
at
gir rom for en allment engasjert indremedisiner å ytre
av materiale fra Indremedisineren må skje
risikostratifisering og retningslinje anbefalinger med eksemplifisering i
Nr. 1 1/2 26/2
Annonsepriser 2026
Bakside 25.700,Omslagsside 23.600,-
Helside 22.000,1/2 side liggende 15.700,-
Årsavtale
Med fire innrykk oppnås min. 20% rabatt.
Annonseformat
Bredde x Høyde
1/1 side 210 mm x 297 mm +
1/2
1/2
Bakside
Annonsemateriell
Høyoppløste PDF-filer, der fonter og høyoppløste bilder er inkludert.
Layout, produksjon og annonsesalg
Apriil Media AS E-post: ragnar.madsen@apriil.no www.apriil.no Opplag
Disclaimer
• Informasjon, meninger og synspunkter som utgis i Indremedisineren tilhører forfatterne, og ikke nødvendigvis Norsk indremedisinsk forening eller redaksjonen.
• Publisering av artikler, annonser eller annen informasjon, betyr ikke nødvendigvis støtte eller aksept for disse.
• Redaksjonen og utgiver anstrenger seg for ikke å publisere unøyaktige eller misvisende data, men forfatterne må selv ta ansvar for data,
uttalelser og meninger som blir utgitt på deres vegne.
• Redaksjonenen og utgiver gjør sitt beste for å sikre at legemiddeldoser og andre kvantiteter presenteres nøyaktig, men vi anbefaler leserne å bruke legemidler i samsvar med Felleskatalogen/Norsk legemiddelhåndbok.
• Indremedisineren og/eller utgiver kan ikke holdes ansvarlig for evt. feil eller konsekvenser som oppstår som følge av bruk av informasjon i tidsskriftet.
Høsten går snart over i vinter og jul, og forhåpentligvis får dere tid og mulighet til å lese i dette nummeret av Indremedisineren. Som vanlig leverer redaksjonen et innholdsrikt nummer, med mye spennende lesestoff for alle indremedisinere. Jeg nevner kort ADPKD; Polycytemi; Kardio-onkologi; Kreft og ernæring; Kontrollpunkthemmere, for å nevne noe. Det er også et godt og fyldig referat fra årets høstmøte. I Indremedisineren er det noe for enhver smak!
Med fare for å gjenta meg selv, så er det aller viktigste som for tiden foregår i «det indremedisinske landskapet» to oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). Det ene går til Helsedirektoratet. Det er et oppdrag om å revidere spesialitetsstrukturen og spesialistutdanningen for å gjøre helsevesenet mer bærekraftig med god utnyttelse av personell, gjennom breddekompetanse – i både indremedisin og kirurgi. Mandatet gir mulighet for å endre både enkeltspesialiteter og de felles kirurgiske og indremedisinske læringsmålene. En mulig utgang er å legge ned hovedspesialiteten Indremedisin (!), og heller erstatte
den med en solid bolk med felles indremedisin i de øvrige ni hovedspesialitetene. Styret i norsk indremedisinsk forening tenker dette er en dårlig løsning. Pasientbehandlingen vil forringes med utvikling mot stadig smalere spesialiseringer. Arbeidet er godt i gang, og flere løsninger diskuteres.
Det andre oppdraget har gått til alle sykehusene, og er i prinsippet samme oppdrag. Men her skal sykehusene beskrive eget behov for breddekompetanse i både indremedisin og kirurgi. Oppdraget skal ikke bare se på utdanning, men også karriereløp, organisering og faginndeling. Vi går altså spennende tider i møte, og jeg håper alle indremedisinere engasjerer seg på sine respektive nivå. Gjennom disse oppdragene vil helsevesenet kunne få en varig endring, som påvirker alle. HOD må så sørge for at forslagene fra både Helsedirektorat, sykehus og regionale helseforetak møter hverandre, slik at HOD lager et fellesskap til beste for pasientene og helsevesenet. Foreningen har vært så heldige å få lov til å oppnevne gode representanter til arbeidsgrupper og referansegruppe – og arbeidet fortsetter utover i 2026.
Avslutningsvis ønsker jeg å si takk for meg, som leder for foreningen. Jeg har vært leder i to perioder, altså fire år, og det har vært en glede og ære å få være tillitsvalgt for medlemmene i foreningen. Maria Seferowicz fra Lovisenberg er valgt til ny leder og tiltrer fra 1.1.2026. Hun kjenner indremedisinen i Norge, sykehusene, foreningen og Legeforeningen svært godt, og er perfekt til å overta!
Og helt til slutt vil jeg veldig gjerne ønske dere alle en RIKTIG GOD JUL!
Hilsen
Trond Vartdal Leder, Norsk Indremedisinsk forening
Nå går vi inn mot juletid – det skal bli deilig – men innebærer også gjerne litt stress for å rekke alt en skulle ha rukket. Forhåpentligvis får vi alle litt etterlengtet fritid, med mulighet til å lese Indremedisinerens siste nummer for i år.
I den første fagartikkelen, gjør
Hanna Johnsen Hundere, Ingrid Ingrid Blekastad Mathiesen, Øystein Eikrem og Hans-Peter Marti rede for autosomal dominant polycystisk nyresykdom (ADPKD). Det er den vanligste monogenetiske årsaken til kronisk nyresykdom. Økt tilgang på sykdomsmodifiserende behandling og bedre mulighet for å bevare nyrefunksjon, gjør at det er viktig å forstå prinsippene for håndtering av pasienter med ADPKD, og artikkelen gir en oppdatert oversikt over dette.
Kontrollpunkthemmerne aktiverer immunresponser og har blitt viktige i kreftbehandlingen, da de kan indusere kreftcelledød. Eystein Husebye omtaler i sin artikkel hvordan de også kan ha hyppige og potensielt alvorlige bivirkninger, ettersom også andre celler kan rammes. I artikkelen beskrives hvordan endokrine organer kan affiseres, der tyreoidea, hypo -
fyse, binyrer, pankreas´ øyceller og paratyroidea fremheves. Utredende prøver skisseres. Viktigst er raskt å diagnostisere diabetes ketoacidose og akutt binyresvikt.
Polycytemi eller erytrocytose er karakterisert av økt antall røde blodceller. Anders Vaage har engasjert seg særlig innen polycytemia vera. Han omtaler denne primære polycytemien i sin artikkel, redegjør for diagnostiske funn, inkludert den genetiske komponenten, der JAK-mutasjonene dominerer. Det finnes også andre arvelige polycytemier. Blant sekundære polycytemier trekkes frem hypoksi, nyresykdom, patologisk epo-produksjon og medikamentbivirkninger.
Geeta Gulati, Elham Hedayati, Andrea Lenartova, Manan Pareek og Dan Atar skriver om det raskt voksende fagområdet kardio-onkologi, som tar for seg hjerte- og karsykdom hos kreftpasienter som utsettes for kardiotoksisk behandling. Artikkelen beskriver kardio-onkologiske retningslinjer, der tverrfaglig samarbeid står sentralt. Det primære målet er å optimalisere kreftbehandlingen og samtidig minimere kardiovaskulær
sykelighet og dødelighet. Det gis eksempler på dette fra brystkreft og vkronisk lymfatisk leukemi.
Anne C. Torbergersen minner oss på at det er viktig å være oppmerksom på at underernæring er vanlig blant kreftpasienter, og at det er viktig å finne pasienter i ernæringsmessig risiko samt iverksette tiltak for å bedre ernæringstilstanden. I artikkelen gjennomgår hun bl.a. hva sykdomsrelatert underernæring er, forekomst, konsekvenser, hvordan man skal finne pasienter i ernæringsmessig risiko og hvilke tiltak man kan iverksette.
Hvis du ikke fikk med deg årets høydepunkt for oss som er indremedisinere, kan du lese og se Rapport fra Høstmøtet også i dette nummer. Reserver allerede nå oktober i uke 42 i din kalender! Se også foreningsinnlegg fra samarbeidende spesialitetsforeninger.
Med kollegial hilsen, og ønske om gode jule- og nyttårsdager!
KRONISK NYRESYKDOM
• FORXIGA reduserte risikoen for det redusert eGFR ≥ 50 %, terminal nyresvikt,
• KUN FORXIGA, blant SGLT2-h, har sekundære endepunktet død uansett
HJERTESVIKT
DIABETES TYPE 2
• FORXIGA reduserte risikoen for det og forverring av hjertesvikt.*1
• KUN FORXIGA, blant SGLT2-h, reduserer alene, uavhengig av ejeksjonsfraksjon.
DIABETES TYPE 2
• FORXIGA reduserte risikoen for det eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt UTEN kjent hjerte- og karsykdom.
• FORXIGA økte ikke risikoen for det MACE.*1
• FORXIGA reduserte risikoen for det primære endepunktet vedvarende redusert eGFR ≥ 50 %, terminal nyresvikt, renal eller CV død.*1
• KUN FORXIGA, blant SGLT2-h, har vist å redusere risikoen for det sekundære endepunktet død uansett årsak.**1,3
KRONISK
• FORXIGA reduserte risikoen for det primære endepunktet CV død og forverring av hjertesvikt.*1
• KUN FORXIGA, blant SGLT2-h, reduserer risikoen for CV død alene, uavhengig av ejeksjonsfraksjon.**1,3
HJERTESVIKT
KRONISK NYRESYKDOM
• FORXIGA reduserte risikoen for det primære endepunktet CV død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt hos pasienter MED og UTEN kjent hjerte- og karsykdom.*1
• Forxiga 10 mg skal ikke brukes ved T1D, hos gravide eller ammende.
• FORXIGA økte ikke risikoen for det andre primære endepunktet MACE.*1
• Behandlingen skal avbrytes midlertidig hos pasienter innlagt på sykehus for større kirurgiske inngrep eller ved akutte, alvorlige medisinske sykdommer
•
Referanse: 1. Felleskatalogen.no (20.nov. 2024) 2. Forxiga SPC pkt. 4.1, 4.2, 4.4
det primære endepunktet vedvarende nyresvikt, renal eller CV død.*1
INDIKASJONER:
har vist å redusere risikoen for det uansett årsak.**1,3
Praktisk informasjon:
• Behandling av utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 (T2D) hos voksne og barn ≥10 år, som tillegg til diett og fysisk aktivitet: Som monoterapi når metformin er uhensiktsmessig pga. intoleranse eller som tillegg til andre legemidler til behandling av T2D.
komplikasjonene ved 1
det primære endepunktet CV død
mg
Forxiga 10 mg skal ikke brukes ved T1D, hos gravide eller ammende. Brukes med forsiktighet ved økt risiko for diabetisk ketoacidose.
• Behandling av kronisk nyresykdom hos voksne.
• Behandling av symptomatisk kronisk hjertesvikt hos voksne.
eduserer risikoen for CV død ejeksjonsfraksjon.**1,3
REFUSJONSBERETTIGET BRUK:
DIABETES TYPE 2
det primære endepunktet CV død hjertesvikt hos pasienter MED og karsykdom.*1
det andre primære endepunktet
Behandlingen skal avbrytes midlertidig hos pasienter innlagt på sykehus for større kirurgiske inngrep eller akutte, alvorlige medisinske sykdommer.
• Som tillegg til annen blodsukkersenkende behandling ved diabetes type 2 (unntatt GLP-1analoger). Refusjonskoder: ICPC: T90 Diabetes type 2. ICD: E11 Diabetes mellitus type 2. Vilkår 264: Refusjon ytes i kombinasjon med metformin til pasienter som ikke oppnår glykemisk kontroll på behandling med metformin. Pasienter med etablert hjerte- og karsykdom og/eller nyresykdom kan starte med SGLT2 hemmer i kombinasjon med metformin som førstevalg.
KRONISK NYRESYKDOM
DOKUMENTERT EFFEKT2
Refusjonskoder
Vilkår
• Behandling av pasienter med kronisk nyresykdom med bekreftet albuminuri (eGFR 25-75 mL/ min/1.73m² og albumin/kreatinin-ratio i urin over 20 mg/mmol). Refusjonskoder: ICPC: U99 Nyresvikt kronisk. ICD: N18 Kronisk nyresykdom.Vilkår 260: Refusjon ytes kun i kombinasjon med optimalisert behandling med RAAShemmer, enten ved bruk av ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorblokker (ARB).
HJERTESVIKT
Praktisk informasjon:
Forxiga 10 mg skal ikke brukes ved T1D, hos gravide eller ammende.
• Behandling av symptomatisk kronisk hjertesvikt hos voksne. Refusjonskoder: ICPC: K77. Hjertesvikt. ICD: I50 Hjertesvikt.
T2D og etablert hjerte- og karsykdom og/eller nyresykdom*
VIKTIG INFORMASJON
Brukes med forsiktighet ved økt risiko for diabetisk ketoacidose.
Metformin
FORXIGA reduserte risikoen for det primære endepunktet vedvarende redusert eGFR ≥ 50 %, terminal nyresvikt, renal eller CV død.*1
FORXIGA + metformin T2D
CKD med min/1.73m uAKR
Behandlingen skal avbrytes midlertidig hos pasienter innlagt på sykehus for større kirurgiske inngrep eller akutte, alvorlige medisinske sykdommer.
Anbefalt dosering: 10 mg 1 gang daglig. Det er ikke anbefalt å starte behandling ved GFR < 25 ml/min. Ved GFR < 45 ml/min skal ekstra glukosesenkende behandling vurderes hos T2D pasienter med behov for ytterligere glykemisk kontroll.
Ved alvorlig nedsatt leverfunksjon er anbefalt startdose 5 mg.
Utvalgt sikkerhetsinformasjon:
• Brukes med forsiktighet ved økt risiko for diabetisk ketoacidose.
KUN FORXIGA, blant SGLT2-h, har vist å redusere risikoen for det sekundære endepunktet død uansett årsak.**1,3
• Pasienter med albuminuri kan ha mer nytte av behandling med Forxiga. Ingen erfaring med behandling av kronisk nyresykdom hos pasienter uten diabetes som ikke har albuminuri.
• Begrenset erfaring med Forxiga i NYHA-klasse IV.
FORXIGA
• Forsiktighet utvises der Forxiga-indusert blodtrykksfall kan utgjøre risiko.
Praktisk informasjon:
2. linje behandling
(Dersom man ikke oppnår glykemisk kontroll med metformin alene)
Forxiga 10 mg skal ikke brukes ved T1D, hos gravide eller ammende.
• Kan gi økt nyreutskillelse av litium. Pasienten skal henvises til forskrivende lege for overvåking av serumkonsentrasjon.
FORXIGA reduserte risikoen for det primære endepunktet CV død og forverring av hjertesvikt.*1
• Kan gi økt hematokrit. Pasienter med uttalte økninger i hematokrit skal overvåkes og undersøkes for underliggende hematologisk sykdom.
Bivirkninger: Svært vanlige: Hypoglykemi (når brukt med sulfonylurea (SU) eller insulin)). Vurder en lavere dose av insulin/ SU for å redusere denne risikoen ved T2D. Vanlige: Genitale infeksjoner, urinveisinfeksjoner. Mindre vanlige: Volumdeplesjon inkl. hypotensjon. Sjeldne bivirkninger: Diabetisk ketoacidose (ved T2D). Svært sjeldne: Fourniers gangren.
Reseptgruppe C.
KUN FORXIGA, blant SGLT2-h, reduserer risikoen for CV død alene, uavhengig av ejeksjonsfraksjon.**1,3
Refusjonskoder Vilkår
T90, E11 264 1. linje behandling
Pakninger og priser: 10 mg: 28 stk. kr 450. 98 stk. kr 1432,30. For mer info. om Forxiga, les FK tekst på www.felleskatalogen.no eller SPC
NO-12728-08-24-CVRM
FORXIGA reduserte risikoen for det primære endepunktet CV død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt hos pasienter MED og UTEN kjent hjerte- og karsykdom.*1
Skann QR-koden for å registrere din e-post slik at du kan motta invitasjoner til møter, e-læringsprogrammer og mer digitalt.
FORXIGA økte ikke risikoen for det andre primære endepunktet MACE.*1
Brukes med forsiktighet ved økt risiko for diabetisk ketoacidose.
Behandlingen skal avbrytes midlertidig hos pasienter innlagt på sykehus for større kirurgiske inngrep eller akutte, alvorlige medisinske sykdommer.
ADPKD er den mest utbredte monogenetiske nyresykdommen assosiert med nyresvikt som kan behandles. Sykdommen er systemisk og preget av progressiv utvikling av nyrecyster ofte ledsaget av hypertensjon, smerter, hematuri samt ekstrarenale manifestasjoner som levercyster og intrakranielle aneurismer. Med økt tilgang på sykdomsmodifiserende behandling som Tolvaptan og stadig bedre muligheter for å bevare nyrefunksjon generelt, er det viktig å forstå prinsippene for håndteringen av pasienter med ADPKD. Denne gjennomgangen gir en oppdatert oversikt over sykdommens forløp, behandlingsstrategier og fremtidsperspektiver, med fokus på hvordan tidlig intervensjon kan forbedre prognosen for pasientene.
Hanna Johnsen Hundere1*, Ingrid Blekastad Mathisen1*, Øystein Eikrem, 2,3 og Hans-Peter Marti2,3
1 Medisinstudent, Universitetet i Bergen.
2 Overlege, Nefrologisk seksjon, Medisinsk klinikk, Haukeland universitetssykehus.
3 Professor i nefrologi, Universitetet i Bergen.
*delt førsteforfatterskap
Introduksjon: Hva er autosomal dominant polycystisk nyresykdom (ADPKD)?
ADPKD, også kalt cystenyresykdom, er den vanligste monogenetiske årsaken til kronisk nyresykdom. Prevalensen av tilsvarende patogene genvarianter er om lag 1:1000, og tilstanden utgjør 5–10 % av pasientene som trenger nyreerstattende behandling. Arvegangen er autosomal dominant med 50% overføringsrisiko og høy penetrans (1, 2).
De fleste tilfeller skyldes patogene varianter i PKD1 og PKD2 gener som koder for polycystin-1/-2, som finnes i cilier og fungerer, bl.a. som en kalsiumgjennomtrengelig ionekanal. PKD1 mutasjoner er oftere forbundet med tidligere sykdomsdebut og raskere progresjon (3).
ADPKD-PKD1 og ADPKD-PKD2 sykdommene er systemiske og preget av progressiv utvikling av nyre cyster med påfølgende tap av nyrefunksjon, ofte ledsaget av hypertensjon, smerter, hematuri og ekstrarenale manifestasjoner som levercyster og intrakranielle aneurismer (1, 2).
Nyrecystene kan oppstå fra ulike nefronsegmenter, der tidlige lesjoner starter som dilatasjon av tubuli. Etter hvert mister de kontakt med nefronet og vokser videre ved epitelproliferasjon og væskesekresjon (Figur 1) (3).
Uten sykdomsmodifiserende behandling og generelle tiltak for å bremse tap av nyrefunksjon, når omtrent halvparten endestadium i femti- til sekstiårsalderen, og nyreerstattende behandling blir nødvendig (1, 2, 4).
Figur 1. MR- og ultralydbilde av ADPKD nyrer. A) Koronalplan av T2-vektet MR bilde som viser lengde og bredde av nyrene hos en ADPKD pasient. B) Aksialplan av T2-vektet MR bilde av samme pasient hvor også en del levercyster er synlig øverst i bildet. C) Ultralydbilde som viser cyster med tynne septa (hvit på bildet) og væskefylt innhold (svart på bildet). Bruk av MR- og ultralydbilder fra denne pasienten er godkjent av pasienten etter innhentet samtykke (Ø. Eikrem).
Figur 2. Viktige ekstrarenale og renale manifestasjoner av ADPKD. Figur forenklet og modifisert etter (20). Gjenbrukt under CC BY 4.0.
Tabell 1. Viktige kliniske manifestasjoner av ADPKD. Tabellen er basert på informasjon fra KDIGO 2025 guidelines for ADPKD (2). Gjenbrukt under CC BY NC ND.
Manifestasjon Typiske tegn og symptomer Kommentar
Hypertensjon
Tidlig debut, ofte målbar før GFRreduksjon
Hematuri Mikro- eller makroskopisk hematuri, ofte etter fysisk belastning
Flankesmerter Akutte eller kroniske smerter i flanke/rygg
Cysteblødning Plutselig flankesmerte, hematuri, evt. fall i hemoglobin
Cysteinfeksjon Feber, lokalisert smerte, CRP-stigning
En viktig risikofaktor for progresjon og kardiovaskulær risiko
Tenk cysteblødning ved samtidige flankesmerter
Ofte relatert til cysteblødning, kapselstrekk eller nyrestein
Som regel konservativ behandling
Blodkultur kan være positiv, mens urinprøve er normal. Krever lipidløselig antibiotikum (f.eks. fluorokinolon, sulfametoksazol / trimetoprim)
Pyelonefritt Feber, bankømhet, sykdomsfølelse Lav terskel for innleggelse ved ADPKD
Nyrestein Kolikksmerter, hematuri
Kalsiumoksalat og urinsyre vanligst; høy residivrisiko
Proteinuri/albuminuri Som regel lett til moderat Assosiert med vaskulær/glomerulær skade og progresjonsrisiko
Progredierende kronisk nyresykdom Gradvis fall i eGFR over år
Når bør man mistenke ADPKD og hvordan foregår utredningen?
Mistanke om ADPKD bør vekkes ved positiv familiehistorie, ved tilfeldig påvist multiple cyster i nyrer eller lever og ved symptomer som tidlig hypertensjon, tilbakevendende hematuri og flankesmerter (Tabell 1 og Figur 2). Hos barn og unge er
Først målbart etter fungerende nyreparenkym er påført irreversibel skade
tilstanden ofte asymptomatisk, og familiehistorie eller tidlige symptomer fører til utredning. Ekstrarenale funn som levercyster, brokk, divertikler, klaffefeil i hjertet (oftest mitralklaffprolaps) eller familiehistorie med intrakraniell aneurisme styrker mistanken (Figur 2) (1, 2, 4).
Diagnosen stilles trinnvis. I allmennpraksis kartlegges familieanamnese og symptomer, det måles blodtrykk og serum kreatinin med beregnet GFR (eGFR) samt urinstiks pluss albumin-kreatinin-ratio (AKR) i en urinprøve (5). Den endelige diagnosen bekreftes og stilles primært ved bildediagnostikk (ultralyd, MR eller CT). Ultralyd av nyrer er førstevalg
Figur 3. Mayo Imaging Classification (MIC) og prognose. MIC deler høydejustert total nyrevolum (htTKV)/alder inn i fem forskjellige klasser. htTKV plottet mot alder er delt inn i 5 grupper – klasse 1A (beste prognose) til 1E (verste prognose) – som gjenspeiler nyrestørrelse og er relatert til alvorlighetsgraden av nyre sykdommen relatert til ADPKD. Figuren er basert på en tilsvarende figur fra KDIGO 2025 guidelines for ADPKD (2). Gjenbrukt under CC BY NC ND.
og vurderes opp mot publiserte alders avhengige cystekriterier (2). MR eller CT brukes ved uklare funn, ved behov for måling av totalt nyrevolum eller ved mistanke om malignitet (2, 4).
I spesialisthelsetjenesten bekreftes diagnosen og gjennomføres risikovurdering og utredning av ekstrarenale manifestasjoner. MR (eller sjeldnere CT) er særlig aktuelt når det måles totalt nyrevolum (heightadjusted total kidney volume, ht-TKV) for nøyaktig risikostratifisering etter Mayo ADPKD Classification (1A-1E), som er basert på ht-TKV og pasientens alder (Figur 3) (4). Jo større ht-KTV relativt til alder, desto høyere er risikoen for rask sykdomsprogresjon med tap av nyrefunksjon.
Genetisk veiledning og testing vurderes ved uklar klinikk, negativ familiehistorie eller bildediagnostikk med atypisk cystemønster, særlig før planlagt graviditet eller ved vurdering av en levende nyredonor i familien. Undersøkelsene utføres ved avdeling for medisinsk genetikk. Førstegradsslektninger kan tilbys familieutredning med anamnese, blodtryksmåling, serum/plasma kreatinin (eGFR), urinstiks, AKR og ultralyd av nyrer. Aktuelle viktige differensialdiagnoser er autosomal
recessiv polycystisk nyresykdom, enkle nyrecyster, HNF1B assosiert nefropati og tuberøs sklerose (2).
Tolvaptan som spesifikk behandling mot sykdomsprogresjon
Tolvaptan (Jinarc®) er per i dag det eneste EMA-godkjente sykdomsmodifiserende legemidlet ved ADPKD (6). Det virker som en selektiv vasopressin V2-reseptorantagonist og hemmer vasopressin-indusert cAMPproduksjon i nyretubuli (2). Dette reduserer cystevekst i nyrene, men har ikke effekt på levercyster som mangler tilsvarende V2-receptorer. Tolvaptan retter seg mot den underliggende patofysiologien ved ADPKD (2).
I henhold til Felleskatalogen kan behandlingen initieres ved ADPKD i CKD stadium 1-4 når rask progresjon mistenkes (7). Det tilsvarer KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2025 sine anbefalinger om oppstart med Tolvaptan ved Mayo Imaging Classification (MIC) klasse 1C–1E eller årlig fall i eGFR på ≥3 ml/min per 1.73 m2 (Figurer 3 og 4). Tolvaptan skal seponeres ved avansert CKD stadium 5 på grunn av manglende studier på sikkerhet og effekt. Kontraindikasjoner omfatter graviditet og amming, signifikant
leversykdom, anuri, volumdeplesjon, hypernatremi og manglende tørstefornemmelse.
Oppstart av behandling krever spesialistvurdering, og legemidlet forskrives på H-resept. Startdosen er lav, med langsom titrering til høyeste anbefalte/tolererbare dose. Kliniske studier har vist at de hyppigste bivirkningene inkluderer tørste, polyuri og nocturi. Det er forventede virkninger av vasopressinantagonisme, og pasientene bør sikre adekvat væskeinntak. En moderat reversibel kreatinin-økning er normalt. Det er risiko for leverpåvirkning, og behandlingen skal seponeres ved transaminasestigning >3x øvre referansegrense (7).
Studiene TEMPO 3:4 og REPRISE har vist at Tolvaptan reduserer eGFR-fall med ca. 1.3 ml/min/år samt minsker vekst av totalt nyrevolum med 2.7% per år (2, 4, 8). Det tilsvarer omtrent 7 års utsettelse av avansert nyresykdom som krever nyreerstattende behandling. Studiene viste også redusert forekomst av komplikasjoner som urinveisinfeksjon, nyrestein, hematuri og flankesmerter. Reduksjon i urin-osmolalitet, en markør for tilstrekkelig V2-reseptorblokade, var assosiert med langsommere eGFR-nedgang. I tillegg er bruk av
Tolvaptan assosiert med økt bentetthet (9). Nye ADPKD-behandlinger evalueres i pågående studier. Tepotinib, en MET kinasehemmer, undersøkes med sikte på å redusere cystevekst og nyrefibrose (10).
Generell behandling ved progredierende tap av nyrefunksjon
Kronisk nyresvikt ved ADPKD behandles i tråd med gjeldende norske og internasjonale retningslinjer (Figur 4). Behandlingen tilpasses etter eGFR og grad av albuminuri. Ved mild til moderat CKD bør første tiltak omfatte livsstilsendringer, blodtrykkskontroll, oppstart av nefroprotektive legemidler og kolesterolsenkende behandling i henhold til retningslinjene (2, 11, 12). Blodtrykkskontroll er sentralt tidlig i sykdomsforløpet, uavhengig av CKD stadium. Hypertensjon er ofte den første og vanligste manifestasjonen av sykdommen, og kardiovaskulær sykdom er hyppigste dødsårsak (2).
Hypertensjon forekommer tidlig i ADPKD og korrelerer med cystebyrde. RAS-aktivering står sentralt i patogenesen. Behandlingsmål blodtrykk hos voksne ifølge de generelle norske og europeiske ESH/ESC retningslinjene ved CKD er 120-129/7079 mmHg, men i henhold til KDIGO
2025 ved ADKPD med CKD enda lavere <110/75 mmHg (18-49 år med CKD1/2) eller <120 mmHg (>50 år og/ eller CKD 3-5) (2, 12, 13). Førstevalg er ACE-hemmere eller angiotensin II reseptorblokkere, hvor sistnevnte har vist minst bivirkninger. Ved utilstrekkelig effekt vurderes tillegg av andre antihypertensiva. Aggressiv blodtrykkskontroll medfører økt risiko for hypotensjon, synkope, akutt nyresvikt og elektrolyttforstyrrelse (2, 12).
Ikke-medikamentelle tiltak er også viktig. Saltinntak bør begrenses til <5 g/dag, med redusert inntak av høyt prosessert mat. Kosthold rikt på frukt, høyt fiberinntak og grønnsaker anbefales. Regelmessig fysisk aktivitet, vektreduksjon ved overvekt, røykeslutt og redusert alkoholinntak er også gunstig. I tillegg vil et økt væskeinntak (>2-3l/d uten Tolvaptan) bidra til å redusere risiko for nyrestein samt hindre dehydrering (2, 11).
SGLT2-hemmere som dapagliflozin og empagliflozin har vist nyrebeskyttende effekt ved CKD. Pasienter med ADPKD har vært ekskludert fra de store studiene som DAPA-CKD og EMPA-KIDNEY. KDIGO 2025 anbefaler per nå ikke bruk av SGLT2hemmere hos ADPKD pasientene da evidensgrunnlaget foreløpig er
Figur 4. Tiltak og sykdomsforløp ved ADPKD Skjematisk diagram som viser forløpet og terapeutiske hensyn for en representativ pasient med progressiv nyresykdom (den stiplede linjen representerer nyrefunksjon). Figuren er basert på en tilsvarende figur fra KDIGO 2025 guidelines for ADPKD (2). Gjenbrukt under CC BY NC ND.
utilstrekkelig, med unntak av samtidig hjertesvikt (2). Enkelte mindre studier har vist motstridende resultater. Noen har antydet økt TKV under SGLT2-hemmere (14, 15), mens en nylig randomisert, crossover-studie med ADPKD pasienter på Tolvaptan viste at dapagliflozin kan redusere eGFR-fall og TKV-vekst ytterligere in en viss grad (16); mulig mekanisme inkluderer redusert tubulær stress, forbedret hemodynamikk og antiinflammatorisk effekt. Effekten av SGLT2-hemmere ved ADPKD er derfor fortsatt usikker. En randomisert, placebokontrollert studie (EMPAPKD-studien) pågår nå for å avklare sikkerhet og effekt av empagliflozin ved raskt progredierende ADPKD (17).
Ved terminal nyresvikt er nyretransplantasjon eller dialyse eneste behandlingsalternativ. Pasienter med ADPKD kan få hemodialyse eller peritoneal dialyse når volum av nyrer og lever ikke er for store. De er gode kandidater for nyretransplantasjon og best prognose oppnås med en preemptiv nyredonasjon fra en levende donor for å unngå dialyse (1, 2).
Håndtering av hyppige ekstrarenale ADPKD manifestasjoner Ekstrarenale manifestasjoner er hyppige og klinisk betydningsfulle
(Figur 2). De omfatter levercyster, intrakranielle aneurismer, mitralklaffprolaps, brokk og divertikler. KDIGO anbefaler at alle voksne med ADPKD informeres om økt risiko for intrakranielle aneurismer og om varseltegn. Screening anbefales særlig hos personer med tidligere subaraknoidalblødning (SAH), positiv familiehistorie for SAH/plutselig dødsfall, yrker med høy risiko eller før større kirurgi. MR angiografi er førstevalg, og funn håndteres i samarbeid med nevrolog og nevrokirurg. Røykeslutt anbefales da røyking øker risikoen for aneurisme dannelse og ruptur (2).
Polycystisk leversykdom er vanligste ekstrarenale manifestasjon. Den gir sjelden redusert leverfunksjon og asymptomatiske tilfeller følges klinisk. Symptomgivende sykdom henvises til hepatolog for vurdering av antibiotikabehandling ved cysteinfeksjon, intervensjonsradiologi, bruk av somatostatinanaloger og i utvalgte tilfeller transplantasjon.
Klaffefeil (hyppigst er mitralklaffprolaps) og andre kardiovaskulære funn behandles etter gjeldende kardiologiske retningslinjer.
Pankreascyster, brokk og divertikkelsykdom håndteres symptomstyrt i samarbeid med relevante spesialister. Smerter relatert til cyster behandles trinnvis med preferanse for paracetamol (deretter ofte Tramadol) og uten langvarig bruk av NSAID
Referanser
1. Løge I. Polycystisk nyresykdom: Norsk Elektronisk Legehåndbok; 2021. https://legehandboka.no.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes AWG. KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Evaluation, Management, and Treatment of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease (ADPKD). Kidney Int. 2025;107(2S):S1-S239.
3. York P, Watnick T, Peronne R D, et al. Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD): Genetics of the disease and mechanisms of cyst growth: UpToDate; 2024. https://www.uptodate.com.
4. Torres VE, Bennett WM, Perrone RD. Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) in adults: Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis: UpToDate; 2025. https://www.uptodate.com.
5. Ibrahim S. Y, Skrunes R, Marti H. Albumin-kreatininratio (AKR) – en enkel og sensitiv metode for å vurdere risikopasienter: Indremedisineren; 2025. https:// indremedisineren.no/2025/04/albumin-kreatininratio-akr-en-enkel-og-sensitiv-metode-for-a-vurdererisikopasienter/.
6. EMA. Jinarc: European Medicines Agency; 2025. https://www.ema.europa.eu.
7. Felleskatalogen. Jinarc: Felleskatalogen; 2025. https://www.felleskatalogen.no.
8. Chebib FT, Perrone RD, Chapman AB, Dahl NK, Harris PC, Mrug M, et al. A Practical Guide for Treatment of Rapidly Progressive ADPKD with Tolvaptan. J Am Soc Nephrol. 2018;29(10):2458-70.
som generelt bør unngås ved redusert nyrefunksjon. Vurder målrettet intervensjon når store eller kompliserte cyster er sannsynlig årsak til smerte (1, 2).
Feber, UVI-symptomer (ikke alltid til stede) og magesmerter pluss økt CRP med leukocytose tyder på cysteinfeksjon (Tabell 1). Det krever antibiotisk behandling i flere uker i form av et lipidløselig antibiotikum (f.eks. fluorokinolon, sulfametoksazol /trimetoprim). Asymptomatisk bakteriuri krever all hovedsak ingen behandling (1, 2, 18, 19). Cysteblødning antas ofte å være årsaken til forbigående episoder av synlig hematuri i noen dager (2).
Når bør man henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten?
Ved nyoppdaget mistanke om ADPKD henvises pasienten tidlig til spesialisthelsetjenesten for bekreftende/ytterligere utredning, plan for videre oppfølging og planlegging av tidspunkt for ordinasjon av Tolvaptan hos pasienter med risiko for rask progresjon (2). Fastlegen følger blodtrykk, årlige basisprøver (hyppigere, inkludert leverprøver, ved bruk av Tolvaptan) pluss kardiovaskulær risiko, og håndterer ukomplisert cystitt/cysteinfeksjon og selvbegrenset hematuri. Oppfølgingens hyppighet bør tilpasses pasientens komorbiditet (2, 11).
Rehenvisning er aktuelt ved eGFR <60 ml/min/1,73 m², plutselig raskt
9. Bargagli M, Vetsch A, Anderegg MA, Dhayat NA, Huynh-Do U, Faller N, et al. Tolvaptan treatment is associated with altered mineral metabolism parameters and increased bone mineral density in ADPKD patients. Nephrol Dial Transplant. 2023;38(7):164554.
10. Moka MK, Rathakrishnan D, Sriram DK, George M. Advancing therapeutic approaches and shaping future perspectives in the management of autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD): Insights from clinical trials. Eur J Pharmacol. 2025;997:177634.
11. Norsk nyremedisinsk forening, Norsk forening for allmennmedisin. Veileder for samhandling om pasienter med kronisk nyresykdom: Norsk nyremedisinsk forening 2025. http://nephro.no/veileder/CKD_veileder_fastleger_revisjon_mai_2025_minirevisjon.pdf.
12. Mancia G, Kreutz R, Brunstrom M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071.
13. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018.
14. Morioka F, Nakatani S, Uedono H, Tsuda A, Mori K, Emoto M. Short-Term Dapagliflozin Administration in
fall i nyrefunksjon, vedvarende albuminuri eller resistent hypertensjon (2, 11). Andre komplikasjoner som krever spesialist er ofte febril urinveisinfeksjon eller mistenkt cysteinfeksjon, steinsykdom med obstruksjon eller behov for intervensjon, terapiresistente kroniske smerter, og tydelige ekstrarenale manifestasjoner. Livs stilsråd inngår i all oppfølging, og henvisning til klinisk ernæringsfysiolog vurderes ved feilernæring, ofte i sammenheng med veldig store lever/nyrer og ved kardiometabolsk risiko (2).
Oppsummering og konklusjon ADPKD krever en strukturert og individualisert tilnærming. Nøkkelen er å fange opp rask progresjon tidlig, slik at sykdomsmodifiserende behandling som Tolvaptan kan vurderes hos egnede pasienter. SGLT2-hemmere er generelt lovende ved kronisk nyresykdom, men bruken i ADPKD er foreløpig ennå ikke etablert. God blodtrykkskontroll og helhetlig oppfølging av renale og ekstrarenale komplikasjoner, blant annet infeksjoner, er sentrale elementer. Dette forutsetter tett samarbeid mellom fastlege, nefrolog og pasienten selv, med felles mål om riktige tiltak til rett tid. Slik kan funksjonstap bremses, behovet for nyreerstattende behandling utsettes og hverdagen bli mer forutsigbar.
Interessekonflikter
Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.
Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease-A Retrospective Single-Arm Case Series Study. J Clin Med. 2023 Oct 3;12(19):6341.
15. Yoshimoto M, Sekine A, Suwabe T, Oba Y, Mizuno H, Yamanouchi M, et al. Dapagliflozin treatment in patients with chronic kidney disease associated with autosomal dominant polycystic kidney disease. Clinical kidney journal. Clin Kindey J 2024 Jun 18;17(8):sfae186.
16. Uchiyama K, Kamano D, Nagasaka T, Hama EY, Shirai R, Sumura R, et al. Open-Label, Randomized, Controlled, Crossover Trial on the Effect of Dapagliflozin in Patients With ADPKD Receiving Tolvaptan. Kidney Int Rep. 2025 Jan 18;10(4):1063-1075.
17. Bahlmann-Kroll E, Hackl S, Kramer S, Wulfmeyer VC, Glandorf J, Kaufeld J, et al. Empagliflozin in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease (EMPA-PKD): study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open. 2024;14(12):e088317.
18. Helsedirektoratet. Polycystisk nyresykdom (voksen type) (veiledende frist 26 uker): Helsedirektoratet; 2015. https://www.helsedirektoratet.no.
19. Bennett W, Torres VE, Perrone RD. Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD): Extrarenal manifestations: UpToDate; 2025. https://www. uptodate.com.
20. Borghol AH, Bou Antoun MT, Hanna C, Salih M, Rahbari-Oskoui FF, Chebib FT. Autosomal dominant polycystic kidney disease: an overview of recent genetic and clinical advances. Ren Fail. 2025;47(1):2492374.
INNFØRT AV BESLUTNINGSFORUM FOR NYE METODER I 20252
KRONISK LYMFATISK LEUKEMI
• Som monoterapi, eller i kombinasjon med anti-CD20- antistoff til behandling av eldre, svakere pasienter uten 17p-delesjon/TP53-mutasjon, med tidligere ubehandlet KLL.
• I kombinasjon med venetoklaks med eller uten anti-CD20-antistoff, til behandling av 1. linje KLL.
MANTELCELLELYMFOM
• Som monoterapi til behandling av voksne pasienter med RR MCL som ikke tidligere har fått behandling med en BTK-hemmer.
EMA-GODKJENTE INDIKASJONER1
KRONISK LYMFATISK LEUKEMI
• I kombinasjon med venetoklaks med eller uten obinutuzumab til behandling av voksne pasienter med tidligere ubehandlet kronisk lymfatisk leukemi (KLL).
• Som monoterapi, eller i kombinasjon med obinutuzumab, til behandling av voksne pasienter med tidligere ubehandlet KLL
• Som monoterapi til behandling av voksne pasienter med KLL som har fått minst én tidligere behandling.
MANTELCELLELYMFOM
• I kombinasjon med bendamustin og rituksimab (BR) til behandling av voksne pasienter med tidligere ubehandlet mantelcellelymfom (MCL) som ikke er kvalifiserte for autolog stamcelletransplantasjon (ASCT).
• Som monoterapi er indisert til behandling av voksne pasienter med residiverende eller refraktær (RR) MCL som ikke tidligere har fått behandling med en BTK-hemmer.
H-resept finansiering kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Calquence inngår i Helseforetakenes anbefaling for onkologiske legemidler og rekvirering skal gjøres i tråd med disse.3
Viktig informasjon om Calquence (akalabrutinib)
Dosering: Behandling med dette legemidlet skal igangsettes og følges opp av lege med erfaring i bruk av legemidler mot kreft. Voksne: Anbefalt dose som monoterapi eller i kombinasjon er 100 mg 2 ganger daglig. Behandling bør fortsette inntil sykdomsprogresjon, uakseptabel toksisitet eller til det er fullført 14 behandlingssykluser (hver syklus er på 28 dager) når kombinert med venetoklaks. Forsiktighetsregler: Alvorlige blødninger, inkl. blødning i CNS og gastrointestinal blødning er sett. Pasienter som bruker antitrombotiske midler kan ha økt risiko for blødning og forsiktighet skal utvises ved bruk. Warfarin eller an-dre vitamin K-antagonister skal ikke gis samtidig med akalabrutinib. Atrieflimmer/flutter forekom hos pasienter med hematologiske maligniteter både ved monoterapi og i kombinasjon med obinutuzumab. Overvåk for symptomer på atrieflimmer og atrieflutter og foreta EKG om nødvendig. Ved høy risiko for tromboembolisk sykdom, skal nøye kontrollert behandling med antikoagulanter og andre be¬handlingsalternativer vurderes. Tumorlysesyndrom (TLS) har blitt rapportert ved behandling med Calquence. Pasienter som anses å ha risiko for TLS (f.eks. med stor tumormasse ved baseline) bør vurderes for mulig risiko for TLS og overvåkes nøye som klinisk indisert. Interaksjoner: Samtidig bruk av sterke CYP3A-hemmere eller CYP3A-induktorer skal unngås; kan gi hhv. økt og redusert eksponering for akalabrutinib. Bivirkninger: Monoterapi: Vanligste bivirkninger(≥ 20 %): Infeksjon, diaré, hodepine, muskel- og skjelettsmerter, blåmerker, hoste, artralgi, fatigue, kvalme og utslett. Kombinasjonsbehandling: Vanligste bivirkninger (≥ 20 %): Infeksjon, muskel- og skjelettsmerter, diaré, hodepine, blåmerker, leukopeni, nøytropeni, trombocytopeni, anemi, hoste, fatigue, artralgi, kvalme, utslett, svimmelhet, oppkast og forstoppelse. Pakninger og priser: 60 stk. (blister) kr 69.842,20. Reseptgruppe C. For mer info om Calquence, se www.felleskatalogen.no eller godkjent SPC.
NO-14484-08-25-ONC
Referanser: 1. Calquence® (acalabrutinib), Summary of Product Characteristics, www.ema.europa.eu 2. Beslutningsforum for Nye Metoder ID2024_073, ID2021_087, ID2025_042, www.nyemetoder.no/sok/?q=akalabrutinib 3. www.sykehusinnkjop.no/avtalerlegemidler/onkologi/
Kontrollpunkthemmere er immunstimulerende monoklonale antistoffer som har revolusjonert behandlingen av aggressive kreftformer som malignt melanom og lungekreft og ført til en dramatisk bedring av overlevelse. Disse fremskrittene kommer ikke uten bivirkninger, mange av dem autoimmune med affeksjon av tarm, hud, lunge eller hormonproduserende organer. Autoimmun destruksjon av skjoldbruskkjertelen og hypofysen er vanlig, men også betacellene og binyrebarken kan bli rammet. Disse potensielt livstruende komplikasjonene må diagnostiseres og behandles raskt, men leder sjelden til at behandlingen med kontrollpunkthemmere må stoppes.
Eystein S. Husebye, overlege professor dr. med. Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen; Medisinsk klinikk, Haukeland universitetssykehus, Bergen
Kontrollpunkthemmere er monoklonale antistoffer rettet mot spesifikke celleoverflatemolekyler (kontrollpunkter) som hemmer immunreaksjoner. Denne aktiveringen av immunsystemet har ført til en dramatisk bedret overlevelse ved aggressive kreftformer som malignt melanom og lungekreft [1] og indikasjonene for koontrollpunkthemmerbehandling utvides til stadig nye kreftformer, alene og i kombinasjon med cytostatika.
Virkningsmekanismen til kontrollpunkthemmere
De mest brukte kontrollpunkthemmerne er antistoffer mot cytotoksisk T-lymfocyttassosiert antigen 4 (CTLA-4) og programmert celledød 1 (PD-1) eller PD-1 ligand 1 (PD-1L) (Figur 1). CTLA-4 uttrykkes konstitutivt på celleoverflaten til aktiverte og regulatoriske T-celler [2, 3] CTLA-4 konkurrerer med CD28 om binding til det ko-stimulatoriske proteinet B7 (CD80/CD86) på antigenpresenterende celler. Binding av CTLA-4 til B7 hemmer immunaktivering, mens antistoffene fjerner denne bremsen noe som fører til cytokinproduksjon og økt aktivering og ekspandering av cytotoksiske CD8+ effektor T celler som kan angripe tumorceller. PD-1 er også et inhibitorisk kontrollpunktprotein på aktiverte T celler som binder seg
til PD-1L på andre celler inkludert tumorceller [2, 3]. Når denne bremsen fjernes med anti-PD-1 eller anti-PD1L økes cytotoksiske T cellers antall og evne til å drepe tumorceller.
Ipilimumab, et anti-CTLA-4-antistoff var den første kontrollpunkthemmeren som ble registrert for humant bruk ved metastatisk melanom i 2011 [4]. Siden den gang har flere andre monoklonale antistoffer blitt godkjent, enten som monoterapi eller som kombinasjonsbehandling med andre kontrollpunkthemmere eller konvensjonell kjemoterapi [5]. I Norge er CTLA-4-hemmeren Ipilimumab og PD-1-hemmerne Nivolumab og Pembrolizumab mest brukt, og Ipilimumab og Nivolumab brukes ofte i kombinasjon. Endokrine bivirkninger er spesielt hyppige ved slik kombinasjonsbehandling og er rapportert i opptil 15% av pasientene [6]. Europeiske retningslinjer for diagnostikk og behandling ble publisert i 2022 [7].
Tyreoiditt
Tyreoiditt er den vanligste endokrine bivirkningen ved kontrollpunkthemmerbehandling. Risikoen er høyere ved bruk av anti-PD-1 og PD-L1-behandling (4-9%) enn ved bruk av anti-CTLA-4 (3%), og størst ved kombinasjonsbehandling (ca. 15%) [8]. Risikofaktorer er kvinnelig
kjønn, tilstedeværelse av tyreoideaautoantistoffer før behandlingsstart, og tidligere autoimmun sykdom [9]. Hypotyreose er den hyppigste kliniske manifestasjonen og oppstår vanligvis 8–12 uker etter oppstart av behandlingen. Den kan forutgås av hypertyreose som resultat av lekkasje av tyreoideahormon fra den inflammerte kjertelen. Hypotyreosen er ofte permanent, men kan være forbigående.
Graves’ sykdom og tyreoidea øyesykdom er sjelden ved kontrollpunkthemmerbehandling. Differensialdiagnostisk må man også vurdere om pasienten har sentral hypotyreose som ledd i en hypofysitt. Nivået av tyreoideastimulerende hormon (TSH) vil da være normal eller lav, ikke høy som ved hypotyreose. Er man i tvil om det foreligger overproduksjon av thyreoideahormon eller en destruksjonstyreoiditt, kan tyreoideascintigrafi avklare og veilede behandlingsvalget. Betablokker er vanligvis tilstrekkelig for å kontrollere hypertyreote symptomer ved destruksjonstyreoiditter, mens overproduksjon behandles med tyrostatika. Hypotyreose behandles med L-tyroksin etter vanlige retningslinjer med mål om å normalisere TSH og fritt tyroksin.
Figur 1. Virkningsmekanismen for kontrollpunkthemmere. Monoklonale antistoffer mot CTLA-4 virker hovedsakelig under den immunologiske aktiveringsfasen i lymfeknutene, mens antistoffene mot PD-1 og PD-1L virker i perifert vev. MHC, major histocompatibility complex; TCR, T celle reseptor; CTLA-4, cytotoksisk T-lymfocyttassosiert antigen 4; PD-1, programmert celledød 1 (PD-1), PD-L1 ligand, programmert celledød ligand 1 (tegnet av MSc Dorsa Iraji).
Hypofysitt
Kontrollpunkthemmer-indusert hypofysitt skiller seg fra primær autoimmun hypofysitt ved å være mer vanlig hos menn, debutere i høyere alder, og ved nesten alltid å gi utfall av den adrenokortikotrope (ACTH) aksen med permanent hypokortisolisme som resultat [10, 11]. Ved anti-CTLA4-behanling alene eller i kombinasjonen med anti-PD-1 oppstår hypofysitten tidligere i behandlingsforløpet, ofte etter noen uker, og affiserer flere hypofyseakser. Rundt 8% av dem som får kombinasjonsbehandling utvikler hypofysitt [6]. Hypofysitten ved isolert anti- PD1-behandling er mildere, kommer flere måneder etter oppstart av behandling og affiserer oftest bare ACTH-aksen. Hypofysen kan øke i størrelse ved i de mest uttalte tilfel-
lene, men truer sjelden synet. Sentral diabetes insipidus er svært sjelden, men er beskrevet [12].
Symptomer på hypofysitt kan være hodepine som følge av inflammasjonen i hypofysen og / eller symptomer på hormonsvikt fra den aksen som har falt ut. Det vanligste symptomgivende utfallet i denne sammenhenger er bortfall av ACTH og påfølgende sekundær binyrebarksvikt. Det er en stor variasjon i det kliniske bildet fra generell slitenhet og matthet til mer spesifikke symptomer som hypotensjon og kvalme. Ved mistanke om hypofysitt måles hypofysehormoner, kortisol, fritt tyroksin og kjønnshormoner (Tabell 1). Det er viktig å vurdere om pasienten tar medikamenter som kan påvirke hypofysefunksjon, som
Tabell 1. Anbefalte blodprøver ved behandling med kontrollpunkthemmere
Minimum testbatteri: TSH, fritt Tyroksin (fT4), kortisol, glukose, natrium, kalium, kalsium.
Gjentas hver 4. – 6. uke, ideelt tatt om morgenen før hver behandlingssyklus.
Utvidet testbatteri: ACTH, lutiniserende hormon (LH), follikkel-stimulerende hormon (FSH), østradiol (kvinner), testosteron (menn), prolaktin, og glykosylert hemoglobin (HbA1c).
Tas om morgenen når det er økt risiko for hypofysitt, dette gjelder særlig ved kombinasjonsbehandlinger der ipilimumab inngår.
Faktaboks om kontrollpunkthemmere og endokrine bivirkninger
Autoimmune endokrine bivirkninger er vanlige, og rammer opptil 15% av pasientene.
Destruksjonstyreoiditter er hyppigst forekommende og fører ofte til permanent hypotyreose, noen ganger forutgått av en hypertyreot fase.
Hypofysitter gir nesten alltid varig kortisolmangel og er potensielt alvorlige; kortisol må kontrolleres ved plutselig oppstått hyponatremi.
Autoimmun type 1 diabetes oppstår plutselig, ofte med ketoacidose.
Det er ikke indikasjon for behandling med høydose glukokortikoider ved nyoppstått endokrinopati, med unntak av hypofysitter med synspåvirkning.
Endokrinopatier er ikke grunn til å stoppe kontrollpunkthemmerbehandling.
glukokortikoider og opiater som kan gi sekundær binyrebarksvikt og sentral hypogonadisme [13].
Magnetomografisk billedundersøkelse (MR) av hypofysen kan være indisert i diagnostisk øyemed, også for å utelukke meta staser. ACTH-svikten er nesten aldri reversibel, mens bedring av TSH- og gonadotropaksene forekommer oftere. Det finnes ingen dokumentasjon på at høye doser glukokortikoider hindrer utvikling av hypofysesvikt [14]. Slik behandling er bare indisert om hypofyseforstørrelsen truer synet [7]. Ved hypofysesvikt gis vanlig substitusjonsbehandling, typisk kortisonacetat 12,5 mg morgen og 12,5 mg ettermiddag [15].
Insulinitt
Forekomsten av kontrollpunkthemmer-indusert diabetes mellitus er lav, omkring 1%, og debuterer hyppig med diabetisk ketoacidose i opptil 70 % av tilfellene, hyppigst etter behandling med anti-PD-1 [16]. Som ved autoimmun diabetes mellitus kan autoantistoffer mot glutaminsyre dekarboksylase (anti-GAD) og øycelle antigen-2 (anti-IA2) påvises, [17], men i lavere frekvens sammenlignet med vanlig autoimmun diabetes [16].
Ved hyperglykemi bør urin-ketoner og pH i blod kontrolleres. Glykosylert hemoglobin (HbA1c) er mindre egnet som screeningparameter på grunn av akutt debut, men kan avdekke tidligere udiagnostisert diabetes. Insulin- og C-peptidmålinger kan benyttes til å vurdere endogen insulinsekresjon. Behandlingen er som ved vanlig type 1 diabetes med insulin i flerdose regime tilpasset den enkelte pasienten.
Adrenalitt
Primær binyrebarksvikt er en sjelden komplikasjon ved kontrollpunkthemmerbehandling, og forekomsten er vanskelig å anslå. En WHO-database viste 451 rapporterte tilfeller blant 50 000 kontrolpunkthemmerrelaterte bivirkninger, hvorav 46 var bekreftet [18]. Tilstanden er oftest assosiert med PD-1- og PD-L1hemmere [19, 20], og i enkelte tilfeller kan det påvises 21-hydroksylaseautoantistoffer, biomarkøren for autoimmun binyrebarksvikt [19]. Flere affiserte pasienter er rapportert å ha HLA- genotypene DR3 og DR4, som er knyttet til andre autoimmune sykdommer.
Binyrebarksviktdiagnosen stilles etter Endocrine Society sine retningslinjer [21], med påvisning av lav morgenkortisol (<100 nmol/L) og høy ACTH (>2 × øvre referansegrense). Ved tvil kan synacthentesten benyttes (250 µg), der kortisol skal stige til >485 nmol/L etter 60 minutter [22]. Oralt østrogen kan gi falskt normale resultater. Det anbefales å teste for 21-hydroksylase-antistoffer og utføre CT av binyrene for å utelukke tumorer eller metastaser. Binyrebarksvikten behandles etter vanlige retningslinjer med kortisonacetat gitt i 2 eller 3 daglige doser og fludrokortison en gang daglig om morgenen [21].
Paratyreoiditt
Primær hypoparatyreoidisme er en svært sjelden bivirkning av kontrollpunkthemmerbehandling, med kun noen få rapporterte tilfeller i litteraturen [23, 24], spesielt etter kombinasjonsterapi med anti-CTLA-4 og anti-PD-1. Selv om enkelte studier har vist høy forekomst av hypokalsemi hos pasienter på kontrollpunkhemmerbehandling, skyldes dette oftere variasjoner
i albuminkonsentrasjonen eller nyresvikt. Pasientene har ofte symptomatisk hypokalsemi, inkludert muskelkramper, parestesier, og muskelsvakhet. Serum kalsium er typisk lav, og paratyreoideahormonnivået lavt eller ikke påvisbart. QT-forlengelse kan sees i elektrokardiogrammet. Hypoparatyreoidismen er som regel irreversibel.
Ved hypokalsemi bør magnesium, fosfat, 25-OH-vitamin D og parathormon (PTH) alltid måles. Påvisning av kalsium sensing reseptor (CaSR)autoantistoffer støtter autoimmun genese [25]. Behandlingen er aktivt vitamin D, magnesium og kalsiumtilskudd som ved vanlig hypoparatyreoidisme.
Den enkelte pasienten kan rammes av flere endokrinopatier. Ved kontrollpunkhemmer-indusert polyendokrinopati sees oftest en kombinasjon av tyreoideasykdom og en annen endokrinopati, som hypofysitt, type 1-diabetes eller primær binyrebarksvikt.
Oppfølging
Tyreoditter kan diagnostiseres og behandles av onkologer og følges av fastlegen. De andre endokrinopatiene behøver vurdering og ofte oppfølging av endokrinolog da substitusjonsbehandlingen er livslang. Det er avgjørende for et godt behandlingsresultat at pasienten får god opplæring og støtte for å sikre trygg egenbehandling, også i akutte situasjoner [7]. Pasientene må informeres om at bivirkninger kan oppstå når som helst, også etter avsluttet kontrollpunkthemmerbehandling.
Pasienter med kortisolmangel skal lære om doseøkning ved interkurrent sykdom, parenteral administrasjon av glukokortikoider og bære norsk steroidkort. Henvisning til pasientstøttegrupper anbefales. Pasienter med diabetes bør få regelmessig opplæring i kosthold, fysisk aktivitet og egenbehandling, og også tilbys støtte fra pasientgrupper.
Det er en overraskende mangel på rapporter om endokrinopatier relatert til behandling med kontrollpunkthemmere i store pasientdatabaser med adekvat diagnostikk og langtidsoppfølging. Etter hvert som bruken
av kontrollpunkthemmere øker, er det behov for å etablere registre med langtidsoppfølging, ikke bare for å registrere bivirkninger, men også for å dokumentere resultatene av onkologisk og endokrin behandling. Et slikt register er nå opprettet ved Haukeland universitetssykehus.
References
1. Wolchok, J.D., V. Chiarion-Sileni, P. Rutkowski, C.L. Cowey, et al. Final, 10-Year Outcomes with Nivolumab plus Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med, 2025. 392(1): p. 11–22.
2. Pardoll, D.M. The blockade of immune checkpoints in cancer immunotherapy. Nat Rev Cancer, 2012. 12(4): p. 252–64.
3. Wei, S.C., C.R. Duffy, J.P. Allison. Fundamental Mechanisms of Immune Checkpoint Blockade Therapy. Cancer Discov, 2018. 8(9): p. 1069–1086.
4. Cameron, F., G. Whiteside, C. Perry. Ipilimumab: first global approval. Drugs, 2011. 71(8): p. 1093–104.
5. Kyi, C.,M.A. Postow. Immune checkpoint inhibitor combinations in solid tumors: opportunities and challenges. Immunotherapy, 2016. 8(7): p. 821–37.
6. Barroso-Sousa, R., W.T. Barry, A.C. Garrido-Castro, F.S. Hodi, et al. Incidence of Endocrine Dysfunction Following the Use of Different Immune Checkpoint Inhibitor Regimens: A Systematic Review and Metaanalysis. JAMA Oncol, 2018. 4(2): p. 173–182.
7. Husebye, E.S., F. Castinetti, S. Criseno, G. Curigliano, et al. Endocrine-related adverse conditions in patients receiving immune checkpoint inhibition: an ESE clinical practice guideline. Eur J Endocrinol, 2022. 187(6): p. G1–G21.
8. de Filette, J., C.E. Andreescu, F. Cools, B. Bravenboer, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Endocrine-Related Adverse Events Associated with Immune Checkpoint Inhibitors. Horm Metab Res, 2019. 51(3): p. 145–156.
9. Hammerstad, S.S., H.J. Lee, Y. Tomer, M. StefanLifshitz. Immune checkpoint inhibitors associated thyroiditis: mechanisms and clinical outcomes. J Endocrinol Invest, 2025. 48(9): p. 2001–2012.
Oppsummering
Endokrine bivirkninger er hyppige og potensielt alvorlige. Symptomene kan være diffuse og overlappe med manifestasjonene av den underliggende kreftsykdommen eller annen behandling. Viktigst er å raskt diagnostisere binyresvikt og diabetes mellitus med ketoacidose,
10. Di Dalmazi, G., S. Ippolito, I. Lupi, P. Caturegli. Hypophysitis induced by immune checkpoint inhibitors: a 10-year assessment. Expert Rev Endocrinol Metab, 2019. 14(6): p. 381–398.
11. Faje, A. Immunotherapy and hypophysitis: clinical presentation, treatment, and biologic insights. Pituitary, 2016. 19(1): p. 82–92.
12. Atkinson, M.,A.J. Lansdown. Endocrine immunerelated adverse events: Adrenal, parathyroid, diabetes insipidus, and lipoatrophy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2022. 36(3): p. 101635.
13. Beuschlein, F., T. Else, I. Bancos, S. Hahner, et al. European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and therapy of glucocorticoid-induced adrenal insufficiency. Eur J Endocrinol, 2024. 190(5): p. G25–G51.
14. Faje, A.T., D. Lawrence, K. Flaherty, C. Freedman, et al. High-dose glucocorticoids for the treatment of ipilimumab-induced hypophysitis is associated with reduced survival in patients with melanoma. Cancer, 2018. 124(18): p. 3706–3714.
15. Fleseriu, M., I.A. Hashim, N. Karavitaki, S. Melmed, et al. Hormonal Replacement in Hypopituitarism in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2016. 101(11): p. 3888–3921.
16. Wu, L., V. Tsang, A.M. Menzies, S.C. Sasson, et al. Risk Factors and Characteristics of Checkpoint Inhibitor-Associated Autoimmune Diabetes Mellitus (CIADM): A Systematic Review and Delineation From Type 1 Diabetes. Diabetes Care, 2023. 46(6): p. 1292–1299.
17. de Filette, J.M.K., J.J. Pen, L. Decoster, T. Vissers, et al. Immune checkpoint inhibitors and type 1 diabetes mellitus: a case report and systematic review. Eur J Endocrinol, 2019. 181(3): p. 363–374.
som begge kan gi hyponatremi. Med unntak av synstruende hypofysitter, er det ikke indikasjon for å benytte høye doser glukokortikoidersteroider for behandling av endokrinopatiene. Endokrinopati gir heller ikke grunn til å stoppe kontrollpunkthemmerbehandling.
18. Grouthier, V., B. Lebrun-Vignes, M. Moey, D.B. Johnson, et al. Immune Checkpoint Inhibitor-Associated Primary Adrenal Insufficiency: WHO VigiBase Report Analysis. Oncologist, 2020. 25(8): p. 696–701.
19. Paepegaey, A.C., C. Lheure, C. Ratour, G. Lethielleux, et al. Polyendocrinopathy Resulting From Pembrolizumab in a Patient With a Malignant Melanoma. J Endocr Soc, 2017. 1(6): p. 646–649.
20. Trainer, H., P. Hulse, C.E. Higham, P. Trainer, et al. Hyponatraemia secondary to nivolumab-induced primary adrenal failure. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep, 2016. 2016.
21. Bornstein, S.R., B. Allolio, W. Arlt, A. Barthel, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2016. 101(2): p. 364–89.
22. Ueland, G.A., P. Methlie, M. Oksnes, H.B. Thordarson, et al. The Short Cosyntropin Test Revisited: New Normal Reference Range Using LC-MS/MS. J Clin Endocrinol Metab, 2018. 103(4): p. 1696–1703.
23. Jiao, J., Z. Li, X. Zhu, L. Chen, et al. Hypoparathyroidism induced by immune checkpoint inhibitors: a review of literature reports and real-world pharmacovigilance data. Endocr Connect, 2025. 14(7).
24. Kazanas, S., A. Anastasopoulou, D. Ziogas, H. Gogas, et al. An Extremely Rare Case of Immune Checkpoint Inhibitors-Related Hypoparathyroidism and a Critical Literature Review. JCEM Case Rep, 2025. 3(6): p. luaf097.
25. Piranavan, P., Y. Li, E. Brown, E.H. Kemp, et al. Immune Checkpoint Inhibitor-Induced Hypoparathyroidism Associated With Calcium-Sensing ReceptorActivating Autoantibodies. J Clin Endocrinol Metab, 2019. 104(2): p. 550–556.
Polycytemi og erytropoietin (epo) har et bredt interessefelt med mange paradokser. Polycytemi kan være en ervervet benmargsykdom (polycytemia vera), men også andre kreftsykdommer kan i sjeldne tilfeller produsere epo eller epo-analoger som gir polycytemi. Kompensatorisk polycytemi sees ofte ved sykdommer i hjerte og lunge på grunn av hypoksemi. Epo er utmerket behandling ved anemier som skyldes kronisk nyresykdom, men er samtidig et dopingmiddel som har bidratt til mange olympiske gullmedaljer. Det er også bemerkelsesverdig at verdens eldste behandling, årelating, lever i beste velgående som en effektiv behandling mot polycytemi.
Innledning
Polycytemi eller erytrocytose er en tilstand med forhøyet antall røde blodceller i sirkulasjonen. Dette fanges opp ved høye verdier av hemoglobin eller hematokrit (1,2) som må betraktes som likeverdige surrogatmarkører for erytrocyttmassen. Øvre normalgrense er uskarp og forhøyete verdier kan være uttrykk for en rekke forskjellige tilstander fra alvorlig sykdom til normalvariasjon. Denne artikkelen går gjennom de viktigste sykdommene og tilstandene vi bør ha i tankene når utgangspunktet for utredning er vedvarende forhøyet verdi av hemoglobin eller hematokrit.
Inndeling av polycytemi
En hensiktsmessig inndeling til hjelp for forståelse og utredning er primær, sekundær og relativ polycytemi, som vist i Figur 1. I tillegg bruker vi begrepet idiopatisk polycytemi for en gruppe som vi ikke finner noen forklaring på. Begrepet primær polycytemi brukes når årsaken til polycytemien sitter i forstadiene til de røde blodcellene, mens sekundær polycytemi brukes når årsaken er lokalisert til andre celletyper eller organer.
Hovedsykdommen innen primære polycytemier er polycytemia vera (PV) som er karakterisert ved muta-
Primær polycytemi - Årsak i røde stamceller - epo lav
Arvelig - Mutasjon i EPOR
Akkvirert - Polycytemia vera
sjon i enzymet Januskinase 2 (JAK2mutasjon) (3) eller mutasjon i genet for epo-reseptor (4) som begge sitter i forstadiene til erytrocyttene.
Ved sekundær polycytemi er økningen av antall røde celler mediert gjennom økt nivå eller aktivitet av epo (Figur 1). Her er det mange forskjellige årsaker som mutasjoner i systemer for O2-sensing, «gain of function» mutasjoner i genet for epo (EPO), kreftsvulster som lager epoanaloger, hypoksi i forbindelse med hjerte/lungesykdommer, testosteron/ epo bruk og misbruk.
Sekundær polycytemi - Andre årsaker - epo normal eller høy
Arvelig - Mutasjoner: - Oksygen-sensorisk signalvei - EPO - Methemoglobin - Høy oksygen affinitets globinvarianter ++
Akkvirert - Hypoksi drevet ( hjerte-, lungesykdom) - Lokal hypoksi (nyre) - Patologisk epo (produsert av forskjellige krefttyper) - Exogen epo
Figur 1: Inndeling av polycytemier. I tillegg har vi også en gruppe med idiopatisk polycytemi hvor vi ikke finner noen årsak. Forkortelser: epo: erytropoietin; EPO: genet som koder for erytropoietin; EPOR: erytropoietin reseptor
Hvis plasmavolumet er for lavt fører dette til en kunstig høy hemoglobinverdi uten at det foreligger en absolutt økning i antallet av røde blodceller, og dette benevnes relativ polycytemi. Dette demonstreres tydelig hos pasienter som er dehydrerte der den forhøyete hemoglobinverdien enkelt korrigeres med væsketilskudd. Noen pasienter har et vedvarende lavt plasmavolum og høyt, men ikke nødvendigvis forhøyet antall røde celler. Til sammen kan dette gi hemoglobinverdier i polycytemiområdet og kalles relativ polycytemi. Dette er en utelukkelsesog obervasjonsdiagnose.
Har pasienten polycytemia vera? PV ses hyppigst hos eldre (median debutalder 70 år) og er assosiert med høy risiko for trombotisk sykdom. Hvis det ikke er åpenbare årsaker til polycytemien som hjerte/ lunge sykdom med hypoksi, må PV vurderes som en aktuell diagnose. PV er en av 4 sykdommer i gruppen myeloproliferative neoplasier og er en kreftsykdom med relativt god prognose. Insidensen i Norge er angitt til 0,7- 0,9/100 000 per år (5). Komplikasjoner og død er for det meste knyttet til tromboembolisme. Ved behandling kan dette i stor grad forebygges. Men PV er en klonal stamcelle neoplasi, og noen få pasienter kan etter hvert transformere til sekundær myelofibrose og i verste fall sekundær akutt myelogen leukemi med dårlig prognose. For mer detaljer i utredning og behandling henvises til «Maligne blodsykdommer – handlingsprogram» (1) kapittel 6, som er utarbeidet av en norsk faggruppe og utgitt av Helsedirektoratet. Disse bygger på retningslinjene utgitt av WHO, World Health Classification som sist ble oppdatert i 2022 (2).
Inngangsporten til å utrede en pasient for polycytemi er forhøyete verdier av hemoglobin (menn 16,5 g/ dl, kvinner 16,0 g/dl) eller hematokrit (menn 49%, kvinner 48%) (1). Det er verdt å merke seg at verdiene overlapper med øvre normalområde fra mange laboratorier og bør brukes med en viss forsiktighet hvis det ikke er tilleggsfunn. På den annen side kan PV forekomme på lavere enn de angitte verdiene av hemoglobin
Figur 2. Nyrearteriestenose kan gi polycytemi fordi sensormekanismen for oksygen i blod registrerer hypoksi. Figur generert med copilot
og hematokrit. Begrepet maskert polycytemia vera (6) brukes om disse pasientene. Noen av disse har jernmangel som holder hemoglobinverdiene nede. Det kan imidlertid også dreie seg om et prediagnostisk stadium av PV. Det må være slik at det er et ukjent tidsrom med ekspansjon av kreftcelleklonen før den blir oppdaget, ofte ved en tilfeldig blodprøve. Grenseverdiene for hemoglobin/ hematokrit er bestemt etter beste skjønn, men JAK2 mutasjon vil naturligvis også forekomme før disse verdiene er oppnådd.
JAK2 mutasjon
Etter påvisning av sammenhengen mellom JAK2V617F-mutasjon og myeloproliferative neoplasier i 2005 (3) ble diagnostikken av PV både sikrere og enklere. Mutasjonen blir funnet hos 95 % av de som får diagnosen, og hos de siste 5 % finnes oftest en mutasjonsvariant i JAK2-genet (exon 12 mutasjon). Mutasjonsundesøkelsen av JAK2 utføres i en blodprøve og bør være med i første del av utredningen fordi svaret raskt avklarer retningen på videre utredning. Hvis pasienten har JAK2-mutasjon, er diagnosen polycytemia vera svært sannsynlig. Rekvirering av JAK2mutasjon kan godt gjøres av fastlege eller av henvisende sykehusavdeling, men videre opplegg blir mer nyansert og bør gjøres av hematolog. Det dreier seg om eventuelle tilleggsfunn i retning av andre myeloproliferative neoplasier og behandlingsvalg. De myeloproliferative sykdommene
essensiell trombocytose og myelofibrose kan også være positive for JAK2-mutajonen (50-60 %), og pasientene kan ha plager og biokjemiske utfall som også kan sees ved PV (splenomegali, trombocytose og leukocytose). Benmargsbiopsi vil avklare nærmere hvilken myeloproliferativ neoplasi som foreligger.
JAK2-undersøkelsen er kvantitativ, det vil si at man får oppgitt en prosentandel gener som er muterte (variant allelfraksjon). Det er en sammenheng mellom høy allelfraksjon ved diagnose og risiko for trombose og prognose, men det er ikke grunnlag for å følge behandlingen med gjentatte målinger. Behandlingen styres etter hemoglobin/ hematokrit-verdi, ikke etter allelfraksjon.
Behandling
Formålet med å gi behandling er først og fremst å forebygge tromboembolisk sykdom. Det er usikkert om behandlingen påvirker overgang til akutt leukemi og myelofibrose. Primær behandling hos alle PV pasienter er blodplatehemmer (Albyl E 75mg x 1) og rask oppstart med venesectio for å redusere hematokrit til <45%. Høyrisikopasienter, definert som alder >60-65 år og tidligere/ aktuell trombotisk sykdom, vil også få såkalt cytoreduktiv behandling. Hos pasienter <60-65 år vil man ofte forsøke interferon-alfa preparater, mens eldre får hydroxyurea tabletter.
Dette skillet skyldes mulig økt risiko for sekundære maligniteter ved langvarig bruk av hydroxyurea. Ved intoleranse eller dårlig effekt kan JAK2 hemmere som ruksolitinib (Jakavi) være et alternativ. Dette medikamentet kan også ha svært god effekt på refraktær kløe og splenomegali.
Sekundær polycytemi Årsaker til sekundær polycytemi er relatert til blant annet hypoksi, nyresykdom, patologisk epo-produksjon og bivirkning av medikamenter som testosteron.
Nyrene er et spesielt organ i denne sammenheng. I fosterlivet produseres epo i lever, men skifter over til nyrene kort tid etter fødsel. Dette skiftet faller sammen med at hemoglobinverdiene faller fra over 20 g/dl til et lavere normalområde. Hovedproduksjonen av epo foregår deretter i nyrene, men leveren har fortsatt en restkapasitet som kan tre i funksjon ved behov.
Ved mer alvorlig kronisk grad av nyresykdom følger det anemi som skyldes nedsatt produksjon av epo. Epo-substitusjon reverserer anemien
Referanser
1 Maligne blodsykdommer-behandling 2025. https://www.helsedirektoratet.no
2 Khoury JD, Eric Solary E, Abla O, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/ Dendritic Neoplasms. Leukemia 2022:36; 1703–1719 2022
3 Kralovics R, Passamonti F, Buser et al. AS, et al. A gain-of-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Eng J Med 2005:352:1779-90.
og er standardbehandling i denne situasjonen. Imidlertid er det velkjent at polycytemi også forekommer ved andre nyresykdommer som nyrecancer, hydronefrose, polycystisk nyresykdom, IgA-nefropati, etter nyretransplantasjon og ved nyrearteriestenose. Nefrektomi ved nyrecancer og cystenyre reverserer polycytemien.
I åreveggen ved nyrearteriens innløp i nyrene finnes en sensormekanisme for oksygen i blod, og denne kommuniserer med epo-produksjonen. En nyrearteriestenose kan i denne sammenheng «lure systemet» til å oppfatte situasjonen som redusert oksygeninnhold i blodet og derfor øke produksjonen av epo. Slik havner nyrearteriestenose på listen over årsaker til polycytemi.
Patologisk epo-produksjon sees ved flere kreftsykdommer som nyrekreft, hepatocellulært carcinom, pheokromocytom, meningiom m.fl. Mekanismen er oftest at kreftcellene produserer epo eller en epo-analog .
Hypoksi-drevet polycytemi sees ved kronisk lungesykdom, høyre-venstre shunt i hjertet, søvnapne og CO-forgiftning. Røykere har i gjennomsnitt høyere hemoglobin enn ikke-røykere på grunn av eksponering for CO. Folk som lever i høyereliggende områder har høyere hemoglobinnivåer enn de som bor i lavlandet.
Medikamenter som kan gi polycytemi innbefatter blant annet nye typer av antidiabetika (f.eks. empagliflozin), diuretika og overdosering eller misbruk av testosteron eller epo.
Familiær polycytemi Ved polycytemi hos yngre personer eller ved flere tilfeller i samme familie bør vi tenke på arvelig polycytemi. Arvelige mutasjoner er alt i alt sjeldne selv om mange varianter etter hvert er beskrevet. Den mest
4 de la Chapelle A, Träskelin AL, Juvonenet al. Truncated erythropoietin receptor causes dominantly inherited benign humanx erythrocytosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 1993:90:4495-9.
5 Roaldsnes C, Holst R, Frederiksen H, Ghanima W et al. Myeloproliferative neoplasms: trends in incidence, prevalence and survival in Norway. Eur J Haematol 2017:98:85-93.
6 Barbui T, Thiele J, Carobbio A, et al. Discriminating between essential thrombocythemia and masked polycythemia vera in JAK2 mutated patients. Am J Hematol. 2014:89:588–590
omtalte mutasjonen er nok den første som ble beskrevet i epo-reseptor i 1993 (4). Det dreide seg om den kjente finske langrennsløperen Eero Mentyranta som vant 5 gullmedaljer i OL og VM på 1960-tallet, og som hele sitt liv hadde hemoglobin på 22-tallet. Kartlegging av familien viste at 20 familiemedlemmer hadde forhøyet Hgb-verdi. Uten å gå i detalj kan vi si at mutasjonen i epo-rceptor inaktiverte bremsen som trer i kraft når hemoglobin-konsentrasjonen når normalt nivå. Dette førte til en dysregulering og kontinuerlig produksjon av hemoglobin. Senere er mange andre mutasjoner beskrevet i eporeceptor.
I Trøndelag har vi kartlagt en familie med 10 affiserte familiemedlemmer over 4 generasjoner (9). De hadde alle betydelige symptomer fra 15-16 årsalder med tyngdefornemmelse og uvelhet som forsvant helt etter årelating til normale verdier. Det var ingen tilfelle av tromboser. Genet for epo-receptor ble kartlagt uten funn av mutasjoner. Epo i blod var forhøyet. Et samarbeid med en sveitsisk gruppe løste etterhvert problemet da det ble funnet en mutasjon i promoter delen av EPO. Dette er en del av EPO som ikke blir avlest, men som via en komplisert mekanisme som ble avdekket førte til økt produksjon av epo. Dette var den første «gain of function»-mutasjon som ble påvist i EPO. Arbeidet strakk seg over i alt 25 år (!).
Den siste mutasjonen som ble funnet i EPO i 2025 gjorde at epo-produksjonen delvis flyttet tilbake til lever og ble mer effektiv som i fosterlivet (10).
Idiopatisk polycytemi
Det gjenstår enda mange tilfelle av polycytemi som det ikke er funnet noen forklaring på. Denne gruppen får betegnelsen idiopatisk og blir stadig mindre etter hvert som nye mutasjoner har blitt avdekket.
7 Noumani I, Harrison CN, McMullin MF. Erythrocytosis: Diagnosis and investigation. Int J Lab Hematol. 2024;46 (Suppl1):55-62..
8 Lisa Geis and Armin Kurtz. Oxygen sensing in the kidney. Nephrol Dial Transplant 2025;40:446-454.
9 Zmajkovic J, Lundberg P, Nienhold R, et al. A Gain-ofFunction Mutation in EPO in Familial Erythrocytosis. N Engl J Med. 2018;378:924-930.
10 Martin L, Maric D, Idriss S, et al. Identification of Hepatic-like EPO as a Cause of Polycythemia. N Eng J Med 2025;392:1684-1697.
Soon available: THE NEW ONCE-MONTHLY PEN 1
Familiær hyperkolesterolemi* FH – sekundærprevensjon LDL-C >2,6 mmol/l, FH – primærprevensjon (barn og voksne fra og med 8 år) LDL-C >3,6 mmol/l. Hyperkolesterolemi ved etablert aterosklerotisk sykdom** (sekundærprevensjon) med en av følgende risikofaktorer: tidligere hjerteinfarkt, med tilbakevendende CV-hendelser, diabetes mellitus LDL-C >2,6 mmol/l, uten tilleggsrisiko LDL-C >3,6 mmol/l. Krav til tidligere behandling: Refusjon ytes når alirokumab brukes som tillegg til statin og/ eller ezetimib hos pasienter som ikke oppnår LDL-nivåer under grenseverdiene nevnt ovenfor.
‡ PRALUENT er den eneste PCSK9i som gis én gang i måneden som enkeltinjeksjon i en ferdigfylt penn.4
* Gentest må være utført.
** Sekundærprofylakse etter akutt koronarsykdom (hjerteinfarkt, ustabil angina med sykehusinnleggelse), koronar- eller annen arteriell revaskularisering, angina pectris, iskemisk hjerneslag eller symptomatisk perifer arteriell sykdom.
Se følgende krav.
C Praluent «sanofi-aventis»
Lipidmodifiserende middel, humant monoklonalt antistoff (IgG1). ATC-nr.: C10A X14
Spesialistkrav: Forskrivning skal være instituert av spesialist i indremedisin, kardiologi, endokrinologi, geriatri, pediatri, nevrologi eller av lege ved tilsvarende sykehusavdeling. For brukere som tåler statiner: Høyeste tolererbare dose statin i kombinasjon med ezetimib. For brukere som ikke tåler statiner (statinintoleranse): Minst to forskjellige statiner i laveste dose i kombinasjon med ezetimib.
Intoleranse må dokumenteres i journal av forskrivende lege. Ved absolutt kontraindikasjon mot statiner: ezetimib i monoterapi.
Refusjonskoder ICD: -26 etablert aterosklerotisk sykdom (sekundærprevensjon) og E78 ren hyperkolesterolemi. ICPC: -26 etablert atersklerotisk sykdom og T93 hyperkolesterolemi.
Referanser:
1. Praluent SPC 02.05.2025 pkt 4.2.
Praluent godkjent preparatomtale
2. Repatha® Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 30.03.2023.
3. Leqvio® Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 30.07.2025. 4. https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/ c10ax14-1 (15.05.2025).
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 75 mg/ml, 150 mg/ml og 300 mg/2 ml: Hver ferdigfylt penn inneh.: Alirokumab 75 mg, 150 mg resp. 300 mg, histidin, sukrose, polysorbat 20, vann til injeksjonsvæsker. PRALUENT er indisert ved: Primær hyperkolesterolemi eller blandet dyslipidemi: Til voksne med primær hyperkolesterolemi (heterozygot familiær og ikke-familiær) eller blandet dyslipidemi, og hos pediatriske pasienter >8 år med heterozygot familiær hyperkolesterolemi (HeFH) som tilleggsbehandling til diett: I kombinasjon med et statin eller statin med annen lipidsenkende behandling hos pasienter som ikke oppnår LDL-kolesterol (LDLC)-mål med høyeste tolererte dose av et statin, eller alene eller i kombinasjon med annen lipidsenkende behandling hos pasienter som er statinintolerante, eller der et statin er kontraindisert. Påvist aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom: Til voksne med påvist aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom for å redusere kardiovaskulær risiko ved å senke LDL-C-nivåene, som tillegg til korreksjon av andre risikofaktorer: I kombinasjon med den maks. tolererte dosen av et statin med eller uten andre lipidsenkende behandlinger, eller, alene eller i kombinasjon med andre lipidsenkende behandlinger hos pasienter som er statinintolerante, eller der et statin er kontraindisert. For informasjon om studieresultater i forhold til effekt på LDL-C, kardiovaskulære hendelser og studerte pasientgrupper, se SPC. Dosering: Anbefalt dose er 75 mg 1 gang hver 2. uke, 150 mg hver 2. uke eller 300 mg hver 4. uke (månedlig). Alle doser kan brukes som oppstart av behandling. Dosen individualiseres ut fra utgangsnivå av LDL-C, behandlingsmål og respons. Utvalgt sikkerhetsinformasjon: Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Reaksjon på injeksjonsstedet inkl. erytem/rødhet, kløe, hevelse, smerter/ømhet. Hud: Kløe. Luftveier: Tegn og symptomer fra de øvre luftveiene inkl. smerter i orofarynks, rhinoré, nysing. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Nummulært eksem, urtikaria. Immunsystemet: Overfølsomhet, overfølsomhetsvaskulitt. Ukjent frekvens: Generelle: Influensalignende sykdom. Hud: Angioødem. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Brukes med forsiktighet ved alvorlig nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Interaksjoner: Klinisk relevante interaksjoner forventes ikke. Pakninger og listepriser: 75 mg/ml: 2 stk. kr 4453. 6 stk. kr 13286,60. 150 mg/ml: 2 stk. kr 4453. 6 stk. kr 13286,60. 300 mg/ 2 ml: 3 stk. kr 13286,60. Refusjonsprisen er rabattert: Anbudskode: 2580. For fullstendig informasjon les godkjent FK-tekst eller SPC for Praluent. Praluent «Sanofi» - Felleskatalogen Basert på Praluent SPC godkjent av DMP/EMA 02.05.2025.
sanofi-aventis Norge AS Pb 133, 1325 Lysaker Tel.: 67 10 71 00 | www.sanofi.no
Artikkelen ble først publisert på engelsk i ‘Cardiology’ (Karger Publ., DOI: 10.1159/000549958) og dobbeltpubliseres på norsk i Indremedisineren.
Kardio-onkologi er en raskt voksende delspesialitet som tar for seg den økende belastningen av hjerte- og karsykdom (CVD) hos kreftpasienter som utsettes for kardiotoksisk behandling. Siden opprettelsen av European Society of Cardiology (ESC) Council of Cardio- Oncology i 2018, er det blant annet publisert kardio-onkologiske retningslinjer fra ESC i 2022. Tverrfaglig samarbeid er sentralt, og integrerer kompetanse fra kardiologi, onkologi, hematologi og radiologi. Brystkreft illustrerer utfordringene knyttet til overlevelse, ettersom langsiktige resultater i økende grad begrenses av CVD. Samlet sett understreker kardio-onkologi balansen mellom effektiv kreftbehandling og kardiovaskulær sikkerhet.
Geeta Gulati¹ ², Elham Hedayati³, Andrea Lenartova4, Manan Pareek5, Dan Atar 1,6
1 Hjertemedisinsk avd, Oslo universitetssykehus Ullevål, Oslo, Norge
2 K.G. Jebsensenteret for hjertebiomarkører, Institutt for klinisk medisin, Fakultet for medisin, Universitetet i Oslo, Norge
3 Avdeling for onkologipatologi, Karolinskainstituttet, Stockholm,Sverige, og Södersjukhuset, Stockholm, Sverige
4 Avdeling for blodsykdommer, Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge
5 Senter for translasjonell kardiologi og pragmatiske randomiserte studier, Avdeling for kardiologi, Københavns universitetssykehus
– Herlev og Gentofte, Hellerup, Danmark; og Avdeling for biomedisinske vitenskaper, Universitetet i København, København, Danmark
6 Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo, Norge
Korrespondanse til: Overlege dr. Geeta Gulati, Hjertemedisinsk avd., Oslo Universitetssykehus Ulleval, Postboks 4956 Nydalen, 0424 Oslo. E-post: geetagul@medisin.uio.no
Introduksjon – Et ungt fag der viktigheten av tverrfaglig kompetanse innen kardiologi og onkologi tydeliggjøres Kardio-onkologiens mor identifiseres som Dr. Daniela Cardinale fra Italia. På bakgrunn av hennes tidlige publiseringer på 1990-tallet kan man hevde at kardio-onkologi har sin opprinnelse i Europa. Denne korte introduksjonen er basert på European Society of Cardiology (ESC) historie innen kardio-onkologi.
Kardio-onkologi tar for seg utfordringene rundt den økende forekomsten av kardiotoksisitet forårsaket av kreftbehandling. Jakten på å gi optimal og uavbrutt kreftbehandling med minimal hjertepåvirkning førte til opprettelsen av ESC-rådet for CardioOncology i 2018 (1). I dag teller rådet allerede over 2000 medlemmer. Som nåværende leder av rådet,
Dr. Teresa López-Fernández, uttrykte det: “The main goal of this emerging specialty of cardio-oncology is to reduce the burden of cardiovascular disease in cancer patients, allowing them to receive the best anti-cancer therapies, including chemotherapy, targeted molecular therapy, hormone therapy, immunomodulation, and radiotherapy – all with the lowest rate of side effects”.
Etter hvert har forståelsen for utfordringene som oppstår i den spesifikke pasientpopulasjonen med kreft økt. For å oppsummere kunnskapsbasen utarbeidet ESC i 2022 de første kardio-onkologiske retningslinjene, ledet av Dr. Alexander R. Lyon og Dr. Teresa López-Fernández (2).
Dette dokumentet er et tett samarbeid med flere av ESC`s arbeidsgrupper, samt med betydelige
bidrag fra European Hematology Association, European Society for Therapeutic Radiology and Oncology og International Cardio-Oncology Society. Det var også med en brukerrepresentant i gruppen. Ett overordnet prinsipp ble tydeliggjort: å anerkjenne viktigheten av tverr faglig kompetanse innen kardiologi og onkologi. Andre bidrag med betydelig innvirkning på utviklingen av kardioonkologi er blant annet artikkelen “Cardiovascular health, an important component of cancer survivorship” (3) publisert i BMJ Oncology i 2023. Forfatterne gir en omfattende oversikt over samspillet mellom kreft og hjerte- og karsykdom, fremhever felles risikofaktorer, deres potensial for gjensidig påvirkning, samt flere synergier mellom kreft og kardiovaskulær sykdom. Et typisk eksempel er inflammasjon, som gir økt risiko for både kreft og hjerte- og
Tabell 1: Risiko for kardiovaskulærtoksisitet basert på risikokalkulator
Risikostratifisering basert på risikokalkulator
Risiko for utvikling av kardiotoksisitet
Lav risiko ≤ 2%
Medium risiko 2-9%
Høy risiko 10-20%
Meget høy risiko ≥ 20%
karsykdom. Et annet er kardiotoksisk kreftbehandling som ved å øke risiko for hjerte- og karsykdom begrenser kreftbehandlingsmulighetene og dermed øker risiko for kreftresidiv.
Året 2024 markerte en betydelig milepæl i utviklingen av kardio-onkologi, nemlig innføringen av ESC Core Curriculum for Cardio-Oncology (4). Dette tar for seg en definering av viktige komponenter innen kardioonkologi, som sjelden finnes i tradisjonelle retningslinjer, for eksempel:
- Hva er egentlig en medisinsk ekspert?
- Hva kreves av en medisinsk kommunikatør innen kardio-onkologi?
- Hvordan bør en optimal medisinsk samarbeidspartner fungere i kardio-onkologikonteksten?
- Hvordan ser ideell ledelse ut i kardio-onkologi, drevet av en visjon om fremragende pasientbehandling?
I henhold til dette dokumentet har ESC-rådet for Cardio-Oncology igangsatt et sertifiseringsprogram for fagfolk som spesialiserer seg i kardio-onkologi. Den første eksamenen er planlagt til desember 2025.
For å forstå det store spekteret som omfattes av disiplinen kardioonkologi har vi i denne artikkelen fått en brystkreftspesialist og en hematoonkolog til å belyse hva kardioonkologi er i disse to vidt forskjellige krefttypene.
Hvis man spoler frem til 2025, så kan vi nå se tilbake på den første kardio-onkologi konferansen som ble holdt i juni av ESC i Firenze, Italia. Mens arrangørene forventet mellom 300 og 350 deltakere på stedet, ble de overveldet av faktisk fysisk oppmøte på mer enn 850 personer. Dette er en bekreftelse på den store og presserende interessen dette fremvoksende feltet har skapt.
I tillegg har European Heart Journal (EHJ) bestemt seg for å utvide sin familie av delspesialiserte tidsskrifter ved å opprette sitt eget EHJ Cardio Oncology, som lanseres i 2026.
Hvordan identifiserer vi pasienter med høy risiko for å utvikle kardiovaskulære bivirkninger under kreftbehandlingen?
Ordtaket fra Benjamin Franklin, « an ounce of prevention is worth a pound of cure», er spesielt relevant innen kardio-onkologi, hvor tidlig intervensjon kan ha stor innvirkning på pasientutfallet. Risikostratifisering gjør det mulig å identifisere de som trenger tettere oppfølging eller igangsette kardioprotektiv behandling for å sikre trygg fullføring av kreftbehandlingen. Tradisjonelt har fokuset vært på å forebygge kreftbehandlingsrelatert hjertesvikt, ettersom hjertesvikt kan ha en dårligere prognose enn visse typer kreft (5).
Med nye kreftbehandlinger har dette fokuset utvidet seg til å forebygge et bredere spekter av kardiovaskulære sykdommer (6). Ved å ta hensyn til pasientens alder, kjønn, genetikk, tradisjonelle kardiovaskulære risikofaktorer, livsstilsrelaterte risikofaktorer, tidligere kreftbehandling og enkle ekstra hjerteundersøkelser, som måling av troponin, natriuretiske peptider, elektrokardiogram (EKG) og ekkokardiografi, kan risikoen for å utvikle kreftbehandlingsrelatert kardiotoksisitet deles inn i lav, middels, høy og svært høy (Tabell 1) (7). Avhengig av risikonivået anbefaler ESC-retningslinjene for kardio-onkologi fra 2022 ulike overvåkningsprotokoller og kardioprotektive behandlings strategier (2). Det sentrale er å måle troponin og natriuretiske peptider, samt utføre ekkokardiografi før oppstart av de fleste kreftbehandlinger. På den måten vil de med unormale funn kunne bli identifisert som høyrisikopasienter for å utvikle kardiotoksisitet. De
unormale funnene skal ikke begrense eller utsette kreftbehandlingen, men heller føre til at man følger pasienten tettere og eventuelt starter kardioprotektiv behandling. På den andre siden, dersom det blir behov for å måle markørene igjen under kreftbehandlingen, har man utgangsverdier å forholde seg til.
Skreddersydde risikokalkulatorer har blitt utviklet for ulike kreftbehandlingsregimer med:
1.) Antrasykliner
2.) HER2 (human epidermal growth factor receptor)-målrettede terapier
3.) VEGF-inhibitorer (vascular endothelial growth factor)
4.) kombinasjon av RAF (Rapidly Accelerated Fibrosarcoma)- og MEK (mitogenactivated protein kinase)-inhibitorer
5.) multirettede kinaseinhibitorer for kronisk myelogen leukemi, og 6.) for myelomatosebehandling
Disse kalkulatorene er lett å finne frem til på nett, f.eks. på www. cancercalc.com, eller i ESC-appen.
Siden kalkulatorene er basert på systematiske litteraturgjennomganger og manglet prospektiv validering, fikk de en klasse IIa-anbefaling med bevisnivå C da ESC, retningslinjene for kardio-onkologi ble publisert i 2022 (2). Senere har imidlertid flere studier validert disse kalkulatorene (8-12). Risikostratifisering for pasienter som får antrasykliner er best dokumentert (13). Generelt er kalkulatorene ganske gode til å forutsi høy risiko, men varierer i evnen til å identifisere lav risiko for utvikling av hjerteskade.
I tillegg til disse skreddersydde kalkulatorene er bruken av etablerte primære risikoskårer for hjerteforebygging fortsatt av betydning (2). Dette gjelder spesielt ved behandling av prostatakreft, siden både antiandrogenbehandling og
Figur 1: Dynamikk i risiko for kardiovaskulær toksisitet hos kreftpasienter gjennom behandlingsforløpet (2)
• CS = kreftoverlevende
• CTRCVT = kreftbehandlingsrelatert kardiovaskulær toksisitet
• CV = kardiovaskulær
• CVD = kardiovaskulær sykdom
• CVRF = kardiovaskulære risikofaktorer
• Risikoen for CTRCVT er en dynamisk variabel som endres gjennom behandlingsløpet og påvirkes av flere forhold, blant annet: alder, krefthistorie, eksisterende CVRF eller CVD, og tidligere kardiotoksisk kre.
• Blå solid linje: Risikoen endres under og etter behandling avhengig av type, dose, frekvens og varighet av onkologisk behandling.
• Lilla solid linje: Preeksisterende CVRF, CVD eller tidligere kreftbehandling kan øke både den akutte og den langsiktige CVtoksisitetsrisikoen.
• Stiplede linjer: Risikoen for CTRCVT kan variere i omfang under kreftbehandling og kan, men trenger ikke, gradvis øke over tid.
• Cardioonkologistrategier kan redusere omfanget av CTRCVT ved å:
1. Optimere håndtering av CVD og CVRF (grønne piler)
2. Vurdere kardioprotektive tiltak i høyrisikopasienter (grønne piler)
3. Organisere overvåkning av kreftbehandling
4. Introdusere tidlig kardioproteksjon etter påvisning av subklinisk CTRCVT (lilla piler)
5. Risikovurdering innen det første året etter fullført kardiotoksisk kreftbehandling identifiserer kreftoverlevende som trenger langtidsoppfølging. Kreftoverlevelsesprogrammer som inkluderer årlig CVrisikovurdering og håndtering av CVRF/CVD anbefales for å minimere langsiktige CVbivirkninger (brune piler).
Reprodusert med tillatelse fra Oxford University Press.
androgenreseptorinhibitorer øker risikoen for å utvikle metabolsk syndrom med hypertensjon, dyslipidemi, insulinresistens og økt sentral fedme, og dermed også kardiovaskulær risiko (14).
Hva anbefaler ESC-retningslinjene?
Finnes det hindringer for implementering av retningslinjene?
De nevnte 2022 ESC-retningslinjene for kardioonkologi utgjør det mest omfattende settet av anbefalinger innen denne raskt utviklende subspesialiteten. De dekker hele feltet kardioonkologi, inkludert kreftbehandlingsrelatert kardiovaskulær toksisitet – CTRCVT, primære
og sekundære forebyggingsstrategier, diagnostikk, overvåkning og terapeutiske anbefalinger, samt spesielle pasientgrupper, som pasienter med hjertesvulster, gravide med kreft og pasienter med kardiale devicer (2).
Det primære målet er å optimalisere kreftbehandlingen og samtidig minimere kardiovaskulær sykelighet og dødelighet, med vekt på en tverr faglig tilnærming.
Et sentralt tema i retningslinjene er begrepet CTRCVT, hvis risiko endres gjennom hele behandlingsforløpet (Figur 1). Den absolutte risikoen for CTRCVT avhenger av den basale
risikoen og endres med den tidsmessige eksponeringen for kardiotoksiske terapier. Som nevnt, må den absolutte risikoen for CTRCVT balanseres mot den absolutte gevinsten av kreftbehandlingen. Det anbefales å utføre en risikovurdering for CTRCVT innen det første året etter oppstart av kardiotoksisk kreftbehandling for å fastsette en langsiktig oppfølgingsplan (Figur 2). Retningslinjene fremhever den potensielle rollen til risikovurderingsverktøy.
Basal klinisk vurdering og EKG bør utføres hos alle kreftpasienter. Bruk av ekkokardiografi, hjertebiomarkører og andre hjerteavbildningstester avhenger av den basale CTRCVTrisikoen og hvilken type kreftbehandling som gis. Hos pasienter som anses å ha minst moderat risiko for CTRCVT, anbefales henvisning til kardio-onkolog.
I tillegg til et grundig kapittel om risikovurdering, gir ESC-retningslinjene for kardio-onkologi strategier for overvåkning og understreker behovet for proaktiv identifisering av tidlige subkliniske endringer, noe som muliggjør rettidig kardioprotektiv intervensjon uten unødvendig avbrudd i kreftbehandlingen.
Viktigheten av langtidsoppfølging er også anerkjent. Til slutt gis spesifikke kardioprotektive strategier og rammeverk for håndtering av ulike typer CTRCVT. Det bør bemerkes at av de 272 anbefalingene i retningslinjene, er 76 % kun støttet av bevisnivå C. På samme måte er 76 % av de 156 klasse I anbefalingene støttet av bevisnivå C, som er noe mer enn ellers i de moderne kardiologiske retningslinjer (15-17).
Ideelt sett bør sterke anbefalinger baseres på høykvalitetsevidens, fordi lavkvalitetsevidens ofte fører til usikkerhet rundt balansen mellom fordeler og risiko ved en inter vensjon, noe som i sin tur oversettes til usikkerhet i klinisk praksis (18). Samlet sett støtter forfatterne bruken av ESC-retningslinjene for kardioonkologi fra 2022, men påpeker at mer høykvalitetsevidens er nødvendig. Mangelen på høykvalitetsdata kompliserer implementeringen av retningslinjene for kardio-onkologi i klinisk praksis. Imidlertid er nok
tilganger på ressurser den viktigste begrensningen i dag.
Det finnes få dedikerte kardioonkologiske tjenester; ofte er det lokale initiativer drevet av noen få entusiastiske kardio-onkologer, og de fleste pasientene blir vurdert i generelle kardiologiske poliklinikker (eller under generelle kardiologikonsultasjoner). Formelle fellowshipprogrammer utvikles gradvis, men mangler fortsatt i de fleste land.
Til slutt er det et presserende behov for tilstrekkelig store, randomiserte, kontrollerte studier av intervensjoner innen kardio-onkologi.
Kardiovaskulær helse hos brystkreftpasienter
Sammenhengen mellom hjerteog karsykdom og overlevelse etter brystkreft er et raskt voksende område med både klinisk og forskningsmessig betydning. Fremskritt innen systemisk og organspesifikk behandling har betydelig forbedret langtidsoverlevelsen ved brystkreft, men disse fordelene blir i økende grad oppveid av økende kardiovaskulære komplikasjoner under - og lenge etter kreftbehandlingen (19). Dette avveiningsforholdet understreker behovet for integrerte kardioonkologiske strategier.
Fremskritt i onkologisk behandling, spesielt målrettede terapier, nye kjemoterapeutika og støttende behandlinger, har ført til at kvinner med både tidlig stadium og metastatisk brystkreft lever lengre. Den forlengede overlevelsen øker også belastningen av helsemessige problemer som ikke er relatert til kreft (20, 21). I en populasjonsbasert retrospektiv studie med 78 318 pasienter med tidlig brystkreft sammenliknet med 234 954 kontroller viste AbdelQadir et al. at 10-års kumulativ forekomst av dødelighet relatert til CVD nådde 16,9 %, og overgikk brystkreftdødeligheten på 14,6 % (22). En nylig norsk registerstudie, av Engebretsen et al., så på kardiovaskulær sykdom i en åtteårsperiode hos brystkreftpasienter i Norge. De inkluderte 27 526 brystkreftpasienter i perioden 2013-2020 (23). De sammenlignet disse pasientene med matchende kvinner uten brystkreft. Eksklusjonskriteriet var enhver annen tidligere diagnostisert kardiovaskulær
Figur 2: Kardioonkologisk omsorgsforløp (2)
• BP = blodtrykk
• CS = kreftoverlevende
• CTRCVT = kreftbehandlingsrelatert kardiovaskulær toksisitet
• CV = kardiovaskulær
• CVD = kardiovaskulær sykdom
• CVRF = kardiovaskulære risikofaktorer
• ECG = elektrokardiogram
• ESC = European Society of Cardiology
• HbA1c = glykosert hemoglobin
• HFA = Heart Failure Association
• ICOS = International CardioOncology Society
• NP = natriuretiske peptider
• RT = strålebehandling
• TTE = transthoracic ekkokardiografi
a) CVovervåkning tilpasses etter baselineCVtoksisitetsrisiko, krefttype, kreftstadium og kreftbehandling.
b) CTRCVTrisikovurdering anbefales i løpet av det første året etter kardiotoksisk kreftbehandling for å etablere en langsiktig oppfølgingsplan.
c) Bruk av HFAICOSrisikovurderingsverktøy bør vurderes for å vurdere CTRCVTrisiko hos pasienter som skal motta kardiotoksisk kreftbehandling.
• Klinisk vurdering og EKG anbefales som baseline hos alle kreftpasienter.
• Ekkokardiografi, hjertebiomarkører eller annen hjerteavbildning kan benyttes hos utvalgte pasienter basert på baselineCVtoksisitetsrisiko og type kreftbehandling.
d) Henvisning til cardioonkologi anbefales når den er tilgjengelig; alternativt bør pasienter henvises til en spesialisert kardiolog med erfaring i håndtering av CVD hos kreftpasienter.
e) Årlig CVrisikovurdering (inkludert klinisk gjennomgang, blodtrykk, lipidprofil, HbA1c, EKG og NP) og håndtering av CVRF anbefales for kreftoverlevende som har fått potensielt kardiotoksisk kreftmedikament eller strålebehandling som eksponerer hjertet.
Reprodusert med tillatelse fra Oxford University Press.
sykdom. Resultatene viste at flere kardiovaskulære sykdomstilstander var betydelig overrepresentert hos brystkreftpasienter, inkludert lungeemboli, atrieflimmer, hypertensjon, hjertesvikt og klaffesykdom. Dette understreker behovet for livslang kardiovaskulær overvåkning og individuell risikostratifisering.
BTKi cardiotoxicities: hypertension, atrial fibrillation, ventricular arrhythmias, heart failure
Before BTKi start:
Assess cardiovascular risk
Cardiovascular history
Blood pressure
ECG
Heart failure symptoms
Echocardiography
Under BTKi treatment
Monitor for cardiotoxicity
Blood pressure
Exercise intolerance
Palpitations
Oedema
Shortness of breath
Chest pressure
Brain natriuretic peptide
Do not start or hold BTKi
Ventricular arrhythmias
Uncontrolled hypertension
Uncontrolled arrhythmia
Uncontrolled heart failure
Cardio-oncology: risk stratification, guidelines-recommendations, and exemplifications in breast cancer and chronic lymphatic leukemia
Figur 3: Kardiotoksisitet ved Brutontyrosinkinaseinhibitorer (BTKi)
• BTKi = Brutontyrosinkinaseinhibitorer
• ECG = elektrokardiogram
Figuren oppsummerer hvilken kardiologisk vurdering som bør utføres:
1. Før oppstart av BTKi – baselineundersøkelse (klinisk vurdering, blodtrykk, EKG, eventuelt ekkokardiografi og biomarkører).
2. Under BTKi-behandling – regelmessig overvåkning av puls, blodtrykk, EKG og, ved behov, biomarkører for å fange opp arytmier, hypertensjon eller tidlige tegn på hjertesvikt.
3. Når man bør avbryte eller pause behandlingen – ved påvist signifikant arytmi, kraftig blodtrykksstigning, klinisk hjertesvikt eller andre alvorlige kardiotoksiske hendelser.
Flere medikamenter under brystkreftbehandlingen er knyttet til kardiotoksiske virkninger via ulike mekanismer. Antrasykliner som doxorubicin og epirubicin genererer oksidativt stress og hemmer topoisomerase IIβ, noe som fører til irreversibel myokardskade og fibrose. Disse stoffene er sterkt assosiert med doseavhengig nedgang i venstre ventrikkelfunksjon og økt risiko for hjertesvikt (24). Anti-metabolitter, inkludert 5-fluorouracil (5-FU) og capecitabine, fremkaller koronar vasospasme og direkte endotelial skade, som potensielt kan gi myokardiskemi, perikarditt og akutt koronarsyndrom (25). Anti-mikrotubulære midler som paclitaxel og docetaxel er sjeldnere knyttet til hjertehendelser, men kan indusere bradykardi og hypotensjon gjennom autonom dysregulering og endoteliale effekter (26).
Målrettede HER2-terapier, inkludert trastusumab og pertuzumab, svekker reparasjonsveier i kardiomyocytter, noe som fører til klinisk signifikante nedganger i ejeksjonsfraksjon og i noen tilfeller klinisk hjertesvikt (27). Mer nylig har immunsjekkpunkthemmere (f.eks. PD1- og CTLA4-blokkere) blitt knyttet
til immunmediert myokarditt, en sjelden men potensielt fatal komplikasjon drevet av T-celleinfiltrasjon i hjertevevet (28) samt akutt koronarsyndrom (29).
Strålebehandling av venstre bryst eller regionale lymfeknuter gir ekstra risiko på grunn av hjertets anatomiske nærhet. Selv med moderne teknikker kan venstresidig brystirradiasjon eksponere myokard og koronararterier for lave, men klinisk signifikante stråledoser. Dette kan utløse endotelial dysfunksjon, akselerere aterosklerose og fremme myokardfibrose, med komplikasjoner som kan manifestere seg år eller tiår etter behandlingen (30, 31).
Sammen viser disse funnene nødvendigheten av risikovurdering før behandling, kardiovaskulær overvåkning under terapien og langtidsoppfølging i overlevelsesfasen.
Kunnskap om de kardiotoksiske profilene til ulike behandlinger er kritisk for tidlig intervensjon og for anvendelse av kardioprotektive strategier, spesielt hos høyrisikopasienter. Det tverrfaglige samarbeidet er essensielt som bl.a. vist i et representativt klinisk tilfelle av en ung kvinne som
utviklet alvorlig hjertesvikt etter antrasyklinbehandling som ledet til hjertetransplantasjon (32).
Den stadig voksende befolkningen av brystkreftoverlevende krever en robust, evidensbasert kardioonkologisk ramme. Langtidshelse for kardiovaskulær helse kan sikres gjennom tverrfaglig samarbeid, risikoadaptiv forebygging og fortsatt investering i forskning og klinisk overvåkning.
Fokus på puls og blodtrykk ved kronisk lymfatisk leukemi Brutontyrosinkinaseinhibitorer (BTKi) er effektiv per oralbehandling som gir lange progresjonsfrie perioder hos pasienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL). BTKi anses som standardbehandling, og bruken av tradisjonell kjemoimmunterapi avtar (33). De fleste KLL-pasientene er i 70-årene, med forventet langtidsoverlevelse som nesten tilsvarer den generelle befolkningen, og forventet god livskvalitet i pensjonisttilværelsen.
Hematologer bør ha fokus på livskvalitet og håndtering av kortog langtidsbivirkninger. Bivirkningsprofilen til BTKi skiller seg fra
kjemoimmunterapi og medfører flere kardiovaskulære bivirkninger som bl.a. supraventrikulære og ventrikulære arytmier, hjertesvikt og hypertensjon, samt økt blødningsrisiko (Figur 3). Det er publisert egne detaljerte retningslinjer for håndtering av disse bivirkningene (34, 35).
Off-targetinhibering av TEC-kinase og PI3-kinase antas å utløse arytmier, og inhibering av HER2-reseptoren kan føre til venstre ventrikkel dysfunksjon (36). Ifølge registerbaserte studier forekommer atrieflimmer hos opptil 15 % hos de som fikk første generasjons-BTKi, ibrutinib (37). Forekomsten av atrieflimmer var lavere i studier med andregenerasjons-BTKi (acalabrutinib og zanubrutinib) og tredjegenerasjons-BTKi (pirtobrutinib), men var likevel høyere sammenlignet med kjemoimmunterapi (38). BTKi-inhibering av blodplater fører til økt blødningsrisiko, særlig når det kombineres med antikoagulasjon, noe som er en utfordring ved atrieflimmer. Ventrikulære arytmier kan være livstruende, og en økt forekomst av plutselig død er rapportert under BTKi-behandling (39). Hjertesvikt er hovedsakelig rapportert etter langtidsbruk av BTKi. Blodtrykksmonitorering er viktig (2). Hypertensjon er en vanlig bivirkning hos BTKi-behandlede pasienter, mens det er en relativt sjelden problemstilling i hematologisk praksis ellers.
Pasienter med allerede etablert hjertesykdom har høy risiko for kardiale bivirkninger. Ved velkontrollert atrieflimmer, hypertensjon eller hjertesvikt kan imidlertid BTKi gis under tettere oppfølging. Hvis pasienten tåler det, er BCL2-inhibitoren venetoklaks foretrukket hos høyrisikopasienter. BCL2-inhibitorer tilhører en annen legemiddelkategori uten direkte kardiotoksisitet. Som en baseline-undersøkelse anbefales blodtrykkskontroll, EKG og, i utvalgte tilfeller, ekkokardiografi. I utfordrende tilfeller bør kardiologer (kardio-onkologer) være en del av det tverrfaglige teamet som tar seg av KLL-pasientene.
Imidlertid trenger ikke alle pasienter som starter på BTKi kardiologisk oppfølging. Hematologer bør kritisk velge ut høyrisikopasienter for kardiologisk (kardio-onkologisk) vurdering, og kan i de fleste tilfeller følge pasientene ved å overvåke symptomer og kliniske tegn på kardiale bivirkninger (34). Pasienter kan også måle blodtrykket hjemme. Overvåkning av natriuretiske peptider og troponiner kan være verdifulle verktøy for langtidsoppfølging.
Kombinasjoner basert på BCL2inhibitorer (venetoklaks) med eller uten BTKi administreres i en tidsbegrenset periode (12-24 måneder), i motsetning til monoterapi med BTKi som i utgangspunktet brukes på ubestemt tid, altså gjerne i flere år. Følgelig er eksponering langvarig og risiko for kardiale bivirkninger vedvarende (33). Dosereduksjon bør benyttes hos eldre og pasienter med skrøpelighet (‘frailty’), og forsiktighet er påkrevd ved kombinasjon med acetylsalisylsyre eller antikoagulasjon.
Kombinasjon av BTKi med warfarin anbefales ikke på grunn av blødningsrisiko, mens en ikke-vitamin K-avhengige orale antikoagulantia (NOAC) eller lavmolekylvektheparin (LMWH) kan vurderes (34).
Det viktigste spørsmålet som fortsatt må stilles er: Trenger denne pasienten behandling mot KLL, eller kan vi avvente og observere? (40). Hos pasienter uten indikasjon for slik behandling vil unødvendig eksponering for potente legemidler verken forlenge progresjonsfrihet eller samlet overlevelse, men snarere introdusere bivirkninger som reduserer pasientens livskvalitet.
Konklusjoner
Oppsummert er det økt vitenskapelig interesse for det relativt unge feltet kardio-onkologi, drevet av et stort klinisk behov for å håndtere de spesielle utfordringene som kreftpasienter med behov for kardiologisk vurdering og behandling står overfor. Kunnskapsbasen vokser i et raskt tempo og omfatter en høy grad av tverrfaglig ekspertise.
Proper credit is given to the original source and S. Karger AG, Basel is mentioned. When sharing or re-using the article in part or in whole, the following statement must be included: ‘The final/original published version of this article is available at Karger Publ., DOI: 10.1159/000549958.
Interessekonflikter
GG har foredragshonorar fra Astellas, Ipsen, Bayer og Bonnier Healthcare. EH er medgründer og styremedlem i MedTechselskapet True Dose AB, som produserer hjemmeblodprøvetakingssett, og har mottatt foredrag og konsulenthonorarer fra BristolMyers Squibb, Pfizer og Amgen, alle betalt til Karolinska Universitetssykehus. AL rapporterer honorarer fra Janssen, AbbVie, Jazz, Servier, BeiGene, BMS, MSD, Astra Zeneca, samt deltakelse i rådgivende styrer for Janssen, AbbVie, Jazz, Servier, Astellas og Lilly. MP rapporterer deltakelse i rådgivende styrer for AstraZeneca, JanssenCilag, Novo Nordisk, samt foredragshonorarer fra Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bonnier Healthcare og JanssenCilag, Novo Nordisk. DA rapporterer foredragshonorarer fra Actelion, Amgen, Amarin, AstraZeneca, Bayer, BoehringerIngelheim, BMS, Chiesi, Idorsia, GSK, MSD, Novartis, NovoNordisk, Pfizer, Pharmacosmos, Philips, RocheDiagnostics, Sanofi, Takeda, Vifor, Viatris, samt funding (til institusjonen) fra BMS/ Pfizer, Medtronic, Bayer og RocheDiagnostics.
Finansiering
Denne norske artikkelen har ikke fått noen form for finansiering. Originalartikkelen på engelsk har heller ikke fått noen form for finansering.
Forfatters bidrag
Alle forfattere utarbeidet, gjennomgikk og reviderte manuskriptet, og oppfylte forfatterskapskriteriene fastsatt av ICMJE.
Referanser: Se neste side.
Referanser
1. https://www.escardio.org/Councils/council-of-cardio-oncology. September 2025 [
2. Lyon AR, Lopez-Fernandez T, Couch LS, Asteggiano R, Aznar MC, Bergler-Klein J, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiooncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International CardioOncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-361.
3. Cleary S, Rosen SD, Gilbert DC, Langley RE. Cardiovascular health: an important component of cancer survivorship. BMJ Oncol. 2023;2(1):e000090.
4. Lopez-Fernandez T, Farmakis D, Ameri P, Asteggiano R, de Azambuja E, Aznar M, et al. European Society of Cardiology Core Curriculum for cardio-oncology. Eur J Heart Fail. 2024;26(4):75471.
5. Mamas MA, Sperrin M, Watson MC, Coutts A, Wilde K, Burton C, et al. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year followup in Scotland. Eur J Heart Fail. 2017;19(9):1095-104.
6. de Boer RA, Aboumsallem JP, Bracun V, Leedy D, Cheng R, Patel S, et al. A new classification of cardio-oncology syndromes. Cardiooncology. 2021;7(1):24.
7. Lyon AR, Dent S, Stanway S, Earl H, Brezden-Masley C, CohenSolal A, et al. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio-Oncology Society. Eur J Heart Fail. 2020;22(11):1945-60.
8. Guerra EC E-ZN, Barac A, Asch F, Antonio-Villa NE, EspinosaFernandez JR. Validation of the HFA-ICOS risk assessment tool with real-world data from a prospective cohort of breast cancer patients in treatment with anthracyclines and trastuzumab. Eur Heart J. 2024;45.
9. Di Lisi D, Madaudo C, Alagna G, Santoro M, Rossetto L, Siragusa S, et al. The new HFA/ICOS risk assessment tool to identify patients with chronic myeloid leukaemia at high risk of cardiotoxicity. ESC Heart Fail. 2022;9(3):1914-9.
10. Fernando F, Andres MS, Claudiani S, Kermani NZ, Ceccarelli G, Innes AJ, et al. Cardiovascular events in CML patients treated with Nilotinib: validation of the HFA-ICOS baseline risk score. Cardiooncology. 2024;10(1):42.
11. Butel-Simoes LE, Ngo DTM, Sverdlov AL. Navigating cardiotoxicity risk in cancer therapy: the importance of the HFA-ICOS score. Eur Heart J. 2025;46(3):285-7.
12. Glen C, Adam S, McDowell K, Waterston A, Tan YY, Petrie MC, et al. Cardiotoxicity of BRAF/MEK Inhibitors: A Longitudinal Study Incorporating Contemporary Definitions and Risk Scores. JACC CardioOncol. 2023;5(5):628-37.
13. Rivero-Santana B, Saldana-Garcia J, Caro-Codon J, Zamora
P, Moliner P, Martinez Monzonis A, et al. Anthracycline-induced cardiovascular toxicity: validation of the Heart Failure Association and International Cardio-Oncology Society risk score. Eur Heart J. 2025;46(3):273-84.
14. Leong DP, Guha A, Morgans AK, Niazi T, Pinthus JH. Cardiovascular Risk in Prostate Cancer: JACC: CardioOncology State-ofthe-Art Review. JACC CardioOncol. 2024;6(6):835-46.
15. Zheng H, Zhan H. Cardio-Oncology Guidelines and Strength of the Evidence. JACC CardioOncol. 2023;5(1):149-52.
16. Fanaroff AC, Califf RM, Windecker S, Smith SC, Jr., Lopes RD. Levels of Evidence Supporting American College of Cardiology/ American Heart Association and European Society of Cardiology Guidelines, 2008-2018. JAMA. 2019;321(11):1069-80.
17. Tantawy M, Marwan M, Hussien S, Tamara A, Mosaad S. The scale of scientific evidence behind the current ESC clinical guidelines. Int J Cardiol Heart Vasc. 2023;45:101175.
18. https://www.escardio.org/static-file/Escardio/Guidelines/Documents/ESC%20Clinical%20Practice%20Guidelines%20-%20 Policies%20and%20Procedures-updated.pdf (07.11.25) [
19. Bradshaw PT, Stevens J, Khankari N, Teitelbaum SL, Neugut AI, Gammon MD. Cardiovascular Disease Mortality Among Breast Cancer Survivors. Epidemiology. 2016;27(1):6-13.
20. Shapiro CL. Cancer Survivorship. N Engl J Med. 2018;379(25):2438-50.
21. Valachis A, Carlqvist P, Ma Y, Szilcz M, Freilich J, Vertuani S, et al. Overall survival of patients with metastatic breast cancer in Sweden: a nationwide study. Br J Cancer. 2022;127(4):720-5.
22. Abdel-Qadir H, Thavendiranathan P, Austin PC, Lee DS, Amir E, Tu JV, et al. The Risk of Heart Failure and Other Cardiovascular Hospitalizations After Early Stage Breast Cancer: A Matched Cohort Study. J Natl Cancer Inst. 2019;111(8):854-62.
23. Engebretsen I, Oteiza F, Birkelund EF, Brandal SM, Bugge C, Halvorsen S. Cardiovascular disease in breast cancer patients: a nationwide real-world evidence study 2013-20. Eur Heart J Open. 2025;5(3):oeaf043.
24. Camilli M, Cipolla CM, Dent S, Minotti G, Cardinale DM. Anthracycline Cardiotoxicity in Adult Cancer Patients: JACC: CardioOncology State-of-the-Art Review. JACC CardioOncol. 2024;6(5):655-77.
25. Polk A, Vaage-Nilsen M, Vistisen K, Nielsen DL. Cardiotoxicity in cancer patients treated with 5-fluorouracil or capecitabine: a systematic review of incidence, manifestations and predisposing factors. Cancer Treat Rev. 2013;39(8):974-84.
26. Curigliano G, Cardinale D, Suter T, Plataniotis G, de Azambuja E, Sandri MT, et al. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 7:vii155-66.
27. Slamon D, Eiermann W, Robert N, Pienkowski T, Martin M, Press M, et al. Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2011;365(14):1273-83.
28. Mahmood SS, Fradley MG, Cohen JV, Nohria A, Reynolds KL, Heinzerling LM, et al. Myocarditis in Patients Treated With Im-
mune Checkpoint Inhibitors. J Am Coll Cardiol. 2018;71(16):175564.
29. Sharma A, Alexander G, Chu JH, Markopoulos A, Maloul G, Ayub MT, et al. Immune Checkpoint Inhibitors and Cardiotoxicity: A Comparative Meta-Analysis of Observational Studies and Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2024;13(10):e032620.
30. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative G, Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C, Arriagada R, et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011;378(9804):1707-16.
31. Taylor C, Correa C, Duane FK, Aznar MC, Anderson SJ, Bergh J, et al. Estimating the Risks of Breast Cancer Radiotherapy: Evidence From Modern Radiation Doses to the Lungs and Heart and From Previous Randomized Trials. J Clin Oncol. 2017;35(15):16419.
32. Sundbom P, Hedayati E, Peterzen B, Granfeldt H, Ahn H, Hubbert L. Young woman with breast cancer and cardiotoxicity with severe heart failure treated with a HeartMate IITM for nearly 6 years before heart transplantation. ASAIO J. 2014;60(6):e3-4.
33. Eichhorst B, Ghia P, Niemann CU, Kater AP, Gregor M, Hallek M, et al. ESMO Clinical Practice Guideline interim update on new targeted therapies in the first line and at relapse of chronic lymphocytic leukaemia. Ann Oncol. 2024;35(9):762-8.
34. Awan FT, Addison D, Alfraih F, Baratta SJ, Campos RN, Cugliari MS, et al. International consensus statement on the management of cardiovascular risk of Bruton’s tyrosine kinase inhibitors in CLL. Blood Adv. 2022;6(18):5516-25.
35. Quartermaine C, Ghazi SM, Yasin A, Awan FT, Fradley M, Wiczer T, et al. Cardiovascular Toxicities of BTK Inhibitors in Chronic Lymphocytic Leukemia: JACC: CardioOncology State-of-the-Art Review. JACC CardioOncol. 2023;5(5):570-90.
36. Ganatra S, Sharma A, Shah S, Chaudhry GM, Martin DT, Neilan TG, et al. Ibrutinib-Associated Atrial Fibrillation. JACC Clin Electrophysiol. 2018;4(12):1491-500.
37. Burger JA, Barr PM, Robak TP, Owen C, Tedeschi A, Sarma A, et al. Final analysis of the RESONATE-2 study: up to 10 years of follow-up of first-line ibrutinib treatment for CLL/SLL. Blood. 2025.
38. Shadman M, Brown JR, Mohseninejad L, Yang K, Burnett H, Neupane B, et al. Comparative efficacy of Bruton tyrosine kinase inhibitors in high-risk relapsed/refractory CLL: a network metaanalysis. Blood Adv. 2025;9(12):2863-70.
39. Bhat SA, Gambril J, Azali L, Chen ST, Rosen L, Palettas M, et al. Ventricular arrhythmias and sudden death events following acalabrutinib initiation. Blood. 2022;140(20):2142-5.
(tezepelumab) høyt oppe i inflamma virker på tvers av uavhengig av biomarkørnivå.
40. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Dohner H, et al. iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL. Blood. 2018;131(25):2745-60.
Vil du
▼ TEZSPIRE (tezepelumab) - viktig informasjon (utvalg)
Tezspire er indisert som tillegg til vedlikeholdsbehandling i alderen 12 år og eldre med alvorlig høye doser inhalasjonskortikosteroider vedlikeholdsbehandling.6
Et sentralt angrepspunkt i behandlingen av alvorlig astma1,2
*TSLP =Tymisk stromalt lymfopoietin
Indikasjon: Astma: Tezspire er indisert som tillegg til vedlikeholdsbehandling hos voksne og ungdom i alderen 12 år og eldre med alvorlig astma som er utilstrekkelig kontrollert til tross for høye doser inhalasjonskortikosteroider i tillegg til et annet legemiddel for vedlikeholdsbehandling. Kronisk rhinosinusitt med nesepolypper (CRSwNP): Tezspire er indisert som tillegg til behandling med intranasale kortikosteroider hos voksne pasienter med alvorlig CRSwNP der behandling med systemiske kortikosteroider og/eller kirurgi ikke gir tilstrekkelig sykdomskontroll. Dosering: Astma: Voksne og ungdom (fra 12 år og eldre) Den anbefalte dosen er 210 mg tezepelumab som subkutan injeksjon hver 4. uke. CRSwNP: Den anbefalte dosen for voksne pasienter er 210 mg tezepelumab som subkutan injeksjon hver 4. uke. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes til å behandle akutte astmaeksaserbasjoner. Astmarelaterte symptomer eller eksaserbasjoner kan oppstå. Pasienten bør instrueres om å oppsøke lege hvis astmaen forblir ukontrollert eller forverres. Alvorlige infeksjoner bør behandles før oppstart av behandling. Ved utvikling av alvorlig infeksjon under behandling, bør behandlingen seponeres inntil denne er over. Graviditet og amming: Bruk under graviditet bør unngås med mindre forventet nytte for den gravide oppveier mulig risiko for fosteret. Vanlige bivirkninger: Faryngitt, utslett, artralgi, reaksjon på injeksjonsstedet. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn (210 mg): 1 stk: kr.: 15 053,40. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt sprøyte (210 mg): 1 stk. kr. : 15 053,40 Reseptgruppe: C. Refusjon: H-resept. Refusjonsberettiget bruk: Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Vilkår: 216 Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Tezspire inngår i RHF anbefalinger for alvorlig ukontrollert T2-høy astma. Beslutning i Beslutningsforum for nye metoder 18.03.2024. Tezepelumab (Tezspire) innføres som tillegg til vedlikeholdsbehandling ved alvorlig astma med eosinofili hos voksne og ungdom i alderen 12 år og eldre som er utilstrekkelig kontrollert til tross for høye doser inhalasjonskortikosteroider i tillegg til et annet legemiddel for vedlikeholdsbehandling. Kronisk rhinosinusitt med nesepolypper (CRSwNP): Beslutning fra beslutningsforum avventes. For fullstendig informasjon, les mer på www.felleskatalogen.no AstraZeneca AS - www.astrazeneca.no – P. box 6050 Etterstad - 0601 Oslo ID: NO-14941-10-2025-TEZ
TEZSPIRE (tezepelumab) blokkerer TSLP* høyt oppe i inflammasjonskaskaden og virker på tvers av fenotyper og uavhengig av biomarkørnivå.2-6**
Tezspire er indisert som tillegg til vedlikeholdsbehandling hos voksne og ungdom i alderen 12 år
som kan TEZSPIRE (tezepelumab) - viktig informasjon (utvalg) Indikasjon: Tezspire er indisert som tillegg til vedlikeholdsbehandling astma som er utilstrekkelig kontrollert til tross for høye likeholdsbehandling. Dosering: Anbefalt dose: 210 mg ikke brukes til å behandle akutte astmaeksaserbasjoner. bør instrueres om å oppsøke lege hvis astmaen forblir av behandling. Ved utvikling av alvorlig infeksjon under tet og amming: Bruk under graviditet bør unngås med Vanlige bivirkninger: Faryngitt, utslett, artralgi, reaksjon Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i digfylt sprøyte (210 mg): 1 stk. kr. 15 053,40 Reseptgruppe: nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje gjøres i tråd med disse. Vilkår: 216 Refusjon ytes kun falinger for alvorlig ukontrollert T2-høy astma. Beslutning re) innføres som tillegg til vedlikeholdsbehandling eldre som er utilstrekkelig kontrollert til tross for høye holdsbehandling. For fullstendig informasjon, les mer på www.felleskatalogen.no
Utvalgt sikkerhetsinformasjon: Vanlige bivirkninger er faryngitt, utslett, Skal ikke brukes til å behandle akutte
blodeosinofiler, eosinofiler i luftvegsslimhinnene,
AS - www.astrazeneca.no – P. box 6050 EtterstadSPC er tilgjengelig på utstillingen
aktuelle for Tezspire?
sentralt angrepspunkt behandlingen av astma1,2 (tezepelumab) blokkerer TSLP* inflammasjonskaskaden og tvers av fenotyper og av biomarkørnivå.2-6** tillegg
UPPER AIRWAY
(tezepelumab) høyt oppe i inflamma virker på tvers av uavhengig av biomarkørnivå.
Asthma: Tezspire is indicated as an add-on maintenance treatment in adults and adolescents 12 years and older with severe asthma who are inadequately controlled with high-dose inhaled corticosteroids plus another medicinal product for maintenance treatment1
Give us the opportunity to communicate with you digitally by scanning the QR code.
CRSwNP: Tezspire is indicated as an add-on maintenance treatment in adults and adolescents 12 years and older with severe asthma who are inadequately controlled despite high dose inhaled corticosteroids plus another medicinal product for maintenance treatment1
Important safety information1: Pharyngitis, arthralgia, injection site reaction, rash. Tezspire should not be used to treat acute asthma.
E-communication from AstraZeneca: You will receive ongoing relevant information regarding your therapeutic area, e.g.:
. Medical news
. Invitations to educational activities
. Patient support
. Online lectures
. Product information
. Adverse reaction reporting
You can withdraw your consent at any time by using a link provided in all our communications to you. When you register, your personal data will be registered and processed in accordance with AstraZeneca’s privacy policy: https://www.azprivacy.astrazeneca.com/no/NO/privacy-notices/
Tezspire er indisert som tillegg til vedlikeholdsbehandling i alderen 12 år og eldre med alvorlig astma høye doser inhalasjonskortikosteroider vedlikeholdsbehandling.6
Utvalgt sikkerhetsinformasjon: Vanlige bivirkninger er faryngitt, utslett, Skal ikke brukes til å behandle akutte *TSLP =Tymisk stromalt lymfopoietin **f.eks. blodeosinofiler, eosinofiler i luftvegsslimhinnene,
CRSwNP=chronic rhinosinusitis with nasal polyps; TSLP=thymic stromal lymphopoietin.
References:
1. Tezspire SPC pkt 5.1.
2. Menzies-Gow A, Wechsler ME, Brightling CE. Unmet need in severe, uncontrolled asthma: can anti- TSLP therapy with tezepelumab provide a valuable new treatment option? Respir Res. 2020;21(1):268.
TEZSPIRE (tezepelumab) - viktig informasjon (utvalg) Indikasjon: Tezspire er indisert som tillegg til vedlikeholdsbehandling astma som er utilstrekkelig kontrollert til tross for høye likeholdsbehandling. Dosering: Anbefalt dose: 210 mg ikke brukes til å behandle akutte astmaeksaserbasjoner. bør instrueres om å oppsøke lege hvis astmaen forblir av behandling. Ved utvikling av alvorlig infeksjon under tet og amming: Bruk under graviditet bør unngås med Vanlige bivirkninger: Faryngitt, utslett, artralgi, reaksjon Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt digfylt sprøyte (210 mg): 1 stk. kr. : 15 053,40 Reseptgruppe: nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje gjøres i tråd med disse. Vilkår: 216 Refusjon ytes kun falinger for alvorlig ukontrollert T2-høy astma. Beslutning re) innføres som tillegg til vedlikeholdsbehandling ved eldre som er utilstrekkelig kontrollert til tross for høye holdsbehandling. For fullstendig informasjon, les mer på www.felleskatalogen.no
3. Gauvreau GM, Sehmi R, Ambrose CS, Griffiths JM. Thymic stromal lymphopoietin: its role and potential as a therapeutic target in asthma. Expert Opin Ther Targets. 2020;24(8):777-792.
AS - www.astrazeneca.no – P. box 6050 Etterstad - 0601 SPC er tilgjengelig på utstillingen
Norge har som målsetting å bli et foregangsland for gode pasientforløp. Ifølge nasjonal kreftstrategi innebærer det å være mer brukerorientert og ha fokus på best mulig livskvalitet for kreftpasienter og pårørende (1). Flere overlever og lever lenger med kreft. Om lag 1020 % av all kreftdødelighet er direkte relatert til underernæring og ikke den underliggende kreftsykdommen i seg selv (2,3). Til tross for dette mangler ernæringsvurdering helt, eller vurderingen er ufullstendig, hos 42 % av inneliggende pasienter ved norske sykehus, inkludert pasienter med kreft (4). Dette er en oppsiktsvekkende høy andel når nasjonale retningslinjer anbefaler at alle pasienter som innlegges skal vurderes for underernæring, all den tid det foreligger veletablert kunnskap om at riktig ernæring både kan bedre overlevelse og gi pasientene bedre livskvalitet (4,5).
Sykdomsrelatert underernæringhva er det?
Når underernæring oppstår som en konsekvens av sykdom, kalles dette sykdomsrelatert underernæring. Årsakene er flere, men viktigst er at forbrenningen øker ved inflammasjon, samtidig som appetitten er redusert ved ulike sykdomstilstander (6). Vi vet at en rekke sykdomstilstander gir risiko for underernæring, og underernæringen medvirker så til den økte sykeligheten. Underernæring svekker immunforsvaret og fører til flere infeksjoner, lengre
liggetid, økt antall reinnleggelser og redusert overlevelse (4-14). I tillegg til å svekke immunforsvaret, opplever underernærte pasienter økt risiko for toksisitet under kjemoterapi, ofte med behov for endring i behandlingen. Dosen må enten reduseres, det må byttes medikament, eller behandlingen avsluttes (15). Pasienter som er vektstabile har større sjanse for å klare å gjennomføre planlagt kjemoterapi (16). Det spiller i og for seg ingen rolle hva som kommer først av høna eller egget. For å oppnå best mulig behandlings-
Figur 1: Forekomst av underernæring ved kreft. Adaptert fra Hébuterne X, et al (19). Underernæring fordelt på ulike kreftformer
resultat, må vi behandle den underliggende sykdommen, og samtidig bedre ruste pasienten til å ta imot og tåle avansert behandling uten å bli unødvendig svekket av infeksjoner og komplikasjoner.
Forekomst av underernæring ved kreft
Inntil 80 % av pasienter med kreft opplever ufrivillig vekttap (17, 18). Tallet kan synes høyt, men faktisk er det gastrointestinale kreftformer som driver prosentandelen opp. Forekomsten av sykdomsrelatert underernæring er nesten 70 % blant pasienter med pankreaskreft, 60 % hos pasienter med øvre GI-kreft og 40 % ved nedre GI-kreft. Andre vanlige krefttyper som prostata- og brystkreft har lavere forekomst (19). Sykdomsrelatert underernæring ved ulike krefttyper er vist i figur 1.
Konsekvenser av underernæring Det har i flere tiår vært kjent at kreftpasienter med underernæring og vekttap, har dårligere overlevelse sammenliknet med pasienter som er vektstabile. Studier viser at tidlig individualisert ernæringsbehandling reduserer mortalitetsrisiko med 30 % og bedrer livskvalitet med 10 % sammenliknet med standard sykehusmat (20). Vekttap og feilernæring påvirker også overlevelse hos overvektige pasienter med kreft. Ved bare 2,5 % vekttap reduseres overlevelse fra 21,5 dager til 14,2 dager for pasienter med KMI > 28 (21). Mange pasienter
med kreft i mage-tarmsystemet trenger kirurgisk behandling. Risiko for postoperative komplikasjoner er høyere hos underernærte pasienter sammenlignet med pasienter med kreft som ikke er underernærte. I en systematisk oversikt og metaanalyse ved ulike krefttyper (n=17 696) hadde undervektige pasienter signifikant høyere risiko for postoperative komplikasjoner sammenliknet med normalvektige pasienter (RR: 1,28 [95 % CI; 1,01, 1,61], p<0,05; I = 57,3 %) (22). Ved ventrikkelkreft er det vist at underernærte pasienter som gjennomgår radikal gastrektomi (n=1 976), har signifikant høyere forekomst av sårinfeksjon sammenlignet med velernærte pasienter (3,2 vs. 1,6 %, p=0,041) (23). Derfor kan vi si at jo tidligere medisinsk ernæringsbehandling igangsettes, jo bedre behandlingsresultat oppnås (20).
Proteinets betydning I klinisk praksis får kun halvparten av underernærte pasienter med kreft medisinsk ernæringsbehandling (19). Dette til tross for at det er vist i flere studier at ernæringsbehandling kan forbedre utfallet for pasientene (14,24-30). De Europeiske retningslinjene for ernæringsbehandling ved kreft, utgitt av European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), setter søkelys på tilstrekkelig protein. Anbefalingen er 1,0 – 1,5 g/ kg kroppsvekt /dag (2). European Society of Medical Oncology (ESMO) anbefaler minimum 1,2g / kg kroppsvekt (31). Dette er omtrent det dobbelte av det proteininntak som anbefales i de nye Nordiske næringsanbefalingene for en frisk person (32). Økt proteininntak i kosten kan gi utfordringer dersom pasienten har dårlig matlyst, opplever smaksforandringer der alt smaker papp eller metall eller pasienten har kvalme, forstoppelse eller diare, som mange kreftpasienter strever med. En internasjonal studie som inkluderte pasienter med kolorektalkreft og lungekreft, der bl. a Oslo universitetssykehus deltok, undersøkte om inntak av en kompakt næringsdrikk med høyt proteininnhold og lavt volum gjør det mulig å nå minimum av ESPENs proteinanbefalinger. Studien viste at bare 65 % og 45 % av pasientene nådde ESPENs anbefalinger for minimumproteininntak i hhv. intervensjons- og kontrollgruppen
Figur 2: Prehabilitering og implikasjon for alvorlige hendelser etter kirurgi. Randomisert kontrollert studie (open lable). Pasienter med GI kreft. N=54 fikk proteinrik medisinsk ernæringsdrikk med lavt volum i 14 dager før kirurgi. N=48 pasienter ble inkludert i kontrollgruppen og fikk ikke medisinsk ernæring (36).
ved diagnosetidspunktet. Etter første og andre behandlingssyklus, oppfylte imidlertid en høyere andel av pasientene minimumsanbefalingene i intervensjonsgruppen sammenliknet med kontrollgruppen (88 % vs. 55 % og 40 %). Det ble anbefalt to næringsdrikker daglig, og etterlevelsesraten var 73,4 % (33).
Proteinrik næringsdrikk med lavt volum
Vi vet at tidlig oppstart av medisinsk ernæringsbehandling bedrer resultat av behandlingen hos pasienter med kreft. Det er videre vist at intervensjon ved bruk av kompakte næringsdrikker, ikke bare bedrer ernæringsstatus, men også er assosiert med økt appetitt og bedre mulighet for peroralt næringsinntak (33).
Studier viser at tidlig intervensjon med en kompakt proteinrik næringsdrikk gir (figur 2):
• 50 % færre postoperative komplikasjoner (24,25)
• 2,5 færre liggedøgn (25,34).
• 2,2 ganger lavere forekomst av sårruptur (36)
• 4,3 ganger lavere infeksjonsrate (36)
• Færre alvorlige komplikasjoner (36)
• Færre modifikasjoner av kjemoterapibehandling til pasienter med mage- og tarmkreft (26,27).
Hvordan finne pasienter i ernæringsmessig risiko?
Alle pasienter skal ved diagnosetidspunkt undersøkes for risiko for underernæring (4). Vi vet fra nyere studier at vi er langt unna å oppnå dette, også innenfor kreftomsorgen i Norge (4). Helsedirektoratet anbefaler nå at Malnutrition Screening Tool (MST) benyttes til alle pasienter. For pasienter i ernæringsmessig risiko, skal det utredes hva som er utfordringen og settes opp en tilpasset ernæringsplan. Ved bruk av dette verktøyet stilles kun to spørsmål for å avdekke risiko.
1. Har du / pasienten gått ned i vekt i det siste uten å ha gjort et forsøk på det?
2. Har du / pasienten spist mindre enn vanlig på grunn av nedsatt matlyst?
Refusjon for ernæringsbehandling
Alle pasienter med kreft som skal gjennomgå kjemoterapi eller strålebehandling har automatisk krav på medisinsk ernæring refundert etter blåreseptforskriften. Dette er fordi det ansees å være for kort tid fra diagnose til oppstart av behandling og høy risiko for langvarig underernæring ved både kjemoterapi og strålebehandling uten tilførsel. Det vil derfor ikke være tid til å først å prøve ut berikning av vanlig mat, for så å søke individuelt om medisinsk ernæringsbehandling. Pasienter
med kreft som skal gjennomgå kirurgisk behandling, kan også være i ernæringsmessig risiko, men må etter gjeldende regelverk først forsøke berikning av vanlig mat, som for eksempel tilsetting av smør, egg eller fløte, før det kan søkes om refusjon for medisinsk ernæring.
Hvordan oppnå bedret matinntak?
Uansett hvilken behandling pasienten skal tilbys, er det viktig at symptomer som påvirker matinntak behandles. Dette kan være kvalme, oppkast og diaré, men også forstoppelse, svelgevansker og tidlig metthetsfølelse. Mange opplever manglende matlyst, munntørrhet eller sår i munnen. Endret smaksopplevelse eller luktesans er også vanlig og kan påvirke matlyst. Noen kjenner også på utmattelse,
Referanser
1 Nasjonal kreftstrategi 2024-2028 - Helsedirektoratet
2 Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al: ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 36:11-48, 2017
3 Pressoir M, Desne S, Berchery D, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer 102:966-971, 2010
4 Ottestad I , Thoresen L, Tangvik R, Fjeldstad SH, Authen MM, Paur I, t al. Clinical Nutrition Open Science 54 (2024) 63-77
5 Bargetzi L, Brack C, Herrmann J, Bargetzi J, Hersberger L, Schuetz P, et al. Nutritional support during the hospital stay reduces mortality in patients with different types of cancers: secondary analysis of a prospective randomized trial. Ann Oncol. 2021;32(8):1025-1033
6 Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, Dhaliwal R, Forbes A, Grijalba RF, et al. Adult starvation and diseaserelated malnutrition: a proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. Clin Nutr. 2010;29(2):151-3).
7 Tan S, Wang J, Zhou F, Tang M, Xu J, Wu G, et al. Validation of GLIM malnutrition criteria in cancer patients undergoing major abdominal surgery: A large-scale prospective studyClin Nutr 2022. 41(3):599-609.
8 Marshall KM, Loeliger J, Nolte L, Kelaart A, Kiss NK. Prevalence of malnutrition and impact on clinical outcomes in cancer services: A comparison of two time points Clin Nutr 2019;38(2):644-651
9 Pressior M, Desné S, Berchery D, Rossignol G, Poiree B, Bachmann P, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer. 2010; 102(6):966-71
10 D’Almedia CA, Peres WAF, de Pinho NB, Martucci RB, Rodrigues VD, Ramalhoet A. Prevalence of Malnutrition in Older Hospitalized Cancer Patients: A Multicenter and Multiregional Study. J Nutr Health Aging 2020;24(2):166-71.
11 Na BG, Han SS, Cho YA, Wie GA, Kim JY, Park SJ, et al. Nutritional Status of Patients with Cancer: A Prospective Cohort Study of 1,588 Hospitalized Patients. Nutr Cancer. 2018;70(8):1228-36
12 Zhang X, Tang T, Pang L, Sharma SV, Li R, Edwards BJ, et al. Malnutrition and overall survival in older adults with cancer: A systematic review and metaanalysis. J Geriatr Oncol. 2019;10(6):874-883.
13 Zhang Q, Zhang KP, Zhang X, Tang M, Song CH, Shi HP, et al. Scored-GLIM as an effective tool to assess nutrition status and predict survival in patients with cancer. Cln Nutr 2021 ; 40(6) :4225-4233.
14 Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bischoff SC21, et al. ESPEN practical
psykisk stress og smerter som kan påvirke matlyst og matinntak. I moderne kreftbehandling ligger hovedfokuset oftest på å behandle selve kreftsykdommen. Personer med kreft opplever imidlertid betydelige fysiske, psykiske og sosiale problemer som følge av diagnose, behandling og ettervirkninger av sykdommen. Det er derfor behov for en mer helhetlig tilnærming som tar hensyn til pasientens medisinske, så vel som mentale og sosiale behov. Oslo universitetssykehus leder i dag et Europeisk prosjekt kalt MyPath der pasienten elektronisk er med på å registrere blant annet ernæringsutfordringer for å sikre tidlig og god ernæringsbehandling for forbedret livskvalitet gjennom hele behandlingsperioden (37).
guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr 2021 ;40(5)2898-2913
15 Daly LE, Power DG, O’Reilly A, Donnellan P, Cushen SJ, Ryan AM, et al. The impact of body composition parameters on ipilimumab toxicity and survival in patients with metastatic melanoma. Br J Cancer. 2017 Jan;116(3):310-317.
16 Ross PJ, Ashley S, Norton A, Priest K, Waters SJ, O’Brien MER, et al. Do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for lung cancers? British Journal of Cancer 2004; 90: 1905–1911
17 Ryan AM, Prado CM, Sullivan WE, Power DG, Daly LE. Effects of weight loss and sarcopenia on response to chemotherapy, quality of life, and survival. Nutrition 2019:67-68:110539.
18 Arends J, Muscaritoli M, Anker S, Audisio R, Barazzoni R, Aapro M et al. Overcoming barriers to timely recognition and treatment of cancer cachexia: Sharing Progress in Cancer Care Task Force Position Paper and Call to ActionCrit Rev Oncol Hematol 2023:185.
19 Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M, de Montreuil CB, Schneider SM, Goldwasser F. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN 2014;38:196–204.
20 Bargetzi L, Brack C, Herrmann J, Bargetzi A, Hersberger L, Schuetz P, et al. Nutritional support during the hospital stay reduces mortality in patients with different types of cancers: secondary analysis of a prospective randomized trial. Ann Oncol. 2021;32(8);1025-1033
21 Martin L, Muscaritoli M, Bourdel-Marchasson I, Kubrak C, Laird B, Senesse P, et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss. J Clin Oncol. 2015 Jan 1;33(1):90-9.
22 Zhao B, Zhang J, Zhang J, Zou S, Luo R, Xu H, Huang B. The Impact of Preoperative Underweight Status on Postoperative Complication and Survival Outcome of Gastric Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-analysis 2018;70(8):1254-1263.
23 Zheng HA, Lu J, Li P, Xie JW, Wang JB, Zheng CH et al. Effects of Preoperative Malnutrition on Short- and Long-Term. Ann Surg Oncol (2017) 24:3376–3385.
24 Kabata P, Jastrzębski T, Kąkol M, Król K, Bobowicz M, Janusz Jaśkiewicz, et al. Preoperative nutritional support in cancer patients with no clinical signs of malnutrition--prospective randomized controlled trialupport Care Cancer. 2014;23(2):365-70.
25 Garcia NM, Peña I, Pizarro SPO, Oliveira AR, Martínez JJG, Muñoz RP et al. Pre-Surgical Nutrition Support Reduces the Incidence of Surgical Wound Complications in Oncological Patients. Nutr Cancer. 2020;72(5):801-807
Konklusjon og hovedbudskap
Underernæring er vanlig blant pasienter med kreft og er assosiert med økt komplikasjonsrisiko, økt dødelighet og redusert livskvalitet. Det er et stort udekket behov for medisinsk ernæringsbehandling hos disse pasientene til tross for at det finnes enkle og godt dokumenterte virkemidler som bedrer det kliniske utfall for pasientene.
Denne artikkelen ble først publisert i NGF-nytt nr 4 - 2024 og gjengis med tillatelse.
27 Tan S, Meng Q, Jiang Y, Zhuang Q, Xi Q, Wu G, et al. Impact of oral nutritional supplements in post-discharge patients at nutritional risk following colorectal cancer surgery: A randomised clinical trial. Clin Nutr 2021;40(1): 47-53.
28 Grupinska J, Budzyń M, Maćkowiak K, Brzeziński JJ, Kycler W, Formanowicz D, et al. Beneficial Effects of Oral Nutritional Supplements on Body Composition and Biochemical Parameters in Women with Breast Cancer Undergoing Postoperative Chemotherapy: A Propensity Score Matching Analysis. Nutrients 2021;13,3549.
29 Cereda E, Cappello S, Colombo S, Klersy C, Imarisio I, Caccialanza R, et al. Nutritional counseling with or without systematic use of oral nutritional supplements in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy. Radiother Oncol 2018;126(1):81-88.
30 Gonzales-Rodriguez M, Villar-Taibo R, FernándezPombo A, Pazos-Couselo M, Sifontes-Dubón MA, Martínez-Olmos MA, et al. Early versus conventional nutritional intervention in head and neck cancer patients before radiotherapy: benefits of a fast-track circuit. Eur J Clin Nutr. 20221;75(5):748-753.
31 Arends A, Strasser F, Gonella S, Solheim TS, Madeddu C, Ripamonti CI, et al. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open 2021;(3):100092.
32 https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/kostradene-og-naeringsstoffer
33 Dingemans AM, van Walree N, Schramel F, Youssef-El Soud M, Baltruškevičienė E, Stein Kaasa, et al. High Protein Oral Nutritional Supplements Enable the Majority of Cancer Patients to Meet Protein Intake Recommendations during Systemic Anti-Cancer Treatment: A Randomised Controlled Parallel-Group Study. Nutrients 2023, 15(24), 5030;
34 Ziętarska M, Krawczyk-Lipiec J, Kraj L, Zaucha R, Małgorzewicz S. Chemotherapy-Related Toxicity, Nutritional Status and Quality of Life in Precachectic Oncologic Patients with, or without, High Protein Nutritional Support. A Prospective, Randomized Study. Nutrients 2017 Oct 11;9(10):1108.
35 Manasek V, Bezděk K, Foltys A, Klos K, Smitka J, Smehlik D. The Impact of High Protein Nutritional Support on Clinical Outcomes and Treatment Costs of Patients with Colorectal Cancer. Klin Oncol. 2016;29(5):351-7.
26 Meng Q, Tan S, Jiang Y, Han J, Xi Q, Zhuang Q. Postdischarge oral nutritional supplements with dietary advice in patients at nutritional risk after surgery for gastric cancer: A randomized clinical trial. Clin Nutr 2021; 40(1):40-46
36 Kabata P, Jastrzębski T, Kąkol M, Król K, Bobowicz M, Jaśkiewicz J, et al. Preoperative nutritional support in cancer patients with no clinical signs of malnutrition--prospective randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2015 Feb;23(2):365-70.
37 https://mypath-cancercare.eu/
OLYSENSE™ CAD/AI is a cloud-based suite of AI-powered tools integrated into the Olympus ecosystem, helping detect GI diseases earlier and supporting confident clinical decisions.
CADDIE™ : Precision in Colorectal Cancer Detection
CADDIE™ uses AI to help identify high-risk, hard-to-detect colorectal lesions – seamlessly integrated with Olympus imaging for sharper insights and greater confidence.
AI-Powered Polyp Detection
+7.4% absolute increase in ADR1
AI-Powered Polyp Characterization
Real-time insight for confident GI decisions.
Early Detection of High-Risk Lesions
Act sooner. Optimize outcomes.
CADU™ & SMARTIBD™ : Advancing GI Care
CADU™ highlights dysplasia, and SMARTIBD™ assesses ulcerative colitis activity –delivering a smart second pair of eyes to help standardize GI care.
Experience the future of endoscopy with OLYSENSE™ CAD/AI –where advanced imaging meets cutting-edge cloud-based AI.
www.olympus.eu/olysense
Please contact us for information or a demonstration of the system.
1] Data on file with Odin Medical Ltd., CADDIE AI Trial - NCT04325815
2] Data on file with Odin Medical Ltd, ODIN-CADU-TCP-027.
3] Data on file with Odin Medical Ltd, ODIN-IBD-TCU-001 Validation Report V1.0.1, ODIN-IBD-TCP-023 Verification Report V1.0.1, ODIN-IBD-TCP-006 Verification Report V1.0.1, ODIN-IBD-TCP-025 Verification Report V1.0.1.
For detailed information regarding instructions for use, contraindications, warnings, and precautions, please consult the device manual.
Drengsrudbekken 12, 1383 Asker | telefon 23 00 50 50 | www.olympus-europa.com
· 10/25 · OEKG
13-19 mmol/mol‡
HbA1creduksjon3-6
26 %
Redusert risiko for alvorlige kardiovaskulære hendelser◊3,7
Redusert risiko for progresjon av nyresykdomΔ3,8 24 %
3,5-6,5 kg‡
Vektreduksjon#3-6
‡ Intervallene viser gjennomsnittsverdier fra SUSTAIN 2, 7 og 10 på Ozempic® 3-6
# Ozempic® er ikke indisert for vektreduksjon.
◊ Kardiovaskular endepunktstudie (SUSTAIN 6): Pasienter med diabetes type 2 og høy kardiovaskulær risiko. Primært endepunkt: Kardiovaskulær død, ikke-fatalt hjerteinfarkt og ikke-fatalt hjerneslag. HR: 0,74 (95 % KI 0,58; 0,95). P < 0,001 for non-inferiority. P = 0,02 for superiority. 26 % relativ og 2,3 % absolutt risikoreduksjon.3,7
Δ Renal endepunktstudie (FLOW): Pasienter med diabetes type 2 og kronisk nyresykdom. Primært endepunkt: Persistent ≥ 50 % reduksjon i eGFR, debut av persistent eGFR < 15 ml/min/1,73 m2, oppstart av kontinuerlig nyreerstattende behandling, død som følge av nyresykdom eller kardiovaskulær død. HR: 0,76 (95 % KI 0,66; 0,88). P = 0,0003. 24 % relativ og 4,5 % absolutt risikoreduksjon.3,8
Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 · NO-0484 Oslo Telefon: + 47 22185050 · Kundeservice: +47
Ozempic® er indisert til behandling av voksne med utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 som tillegg til diett og fysisk aktivitet
• som monoterapi når metformin er vurdert uegnet grunnet intoleranse eller kontraindikasjoner.
• i tillegg til andre legemidler til behandling av diabetes.
For resultater fra studier vedrørende kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll, kardiovaskulær sykdom, renale hendelser og populasjoner som ble undersøkt, se preparatomtale avsnitt 4.4, 4.5 og 5.1.
Utvalgt sikkerhetsinformasjon2, 9-11
• Svært vanlige bivirkninger (≥ 1/10): Kvalme og diaré. Generelt var disse reaksjonene milde eller moderate i alvorlighetsgrad og av kort varighet. Kombinasjon med sulfonylureapreparat eller insulin kan øke risiko for hypoglykemi. Egenmåling av blodglukose er nødvendig for å justere dosen av sulfonylurea og insulin, spesielt når behandling med Ozempic® startes opp og insulin reduseres. En trinnvis tilnærming til dosereduksjon av insulin anbefales.
• Vanlige bivirkninger (≥ 1/100 til < 1/10): Hodepine, gallesten. Hypoglykemi ved bruk sammen med andre orale antidiabetika. Hos pasienter med diabetisk retinopati som behandles med insulin og semaglutid, er det observert økt risiko for å utvikle komplikasjoner av diabetisk retinopati*. Forsiktighet bør utvises ved bruk av semaglutid hos pasienter med diabetisk retinopati som behandles med insulin.
• Mindre vanlig bivirkning (≥ 1/1 000 til < 1/100): Akutt pankreatitt er observert ved bruk av Ozempic®. Kliniske fase 3a-studier viser: 0,3 % for semaglutid og 0,2 % for komparator. Pasientene bør informeres om de karakteristiske symptomene på akutt pankreatitt. Ved mistanke om pankreatitt bør semaglutid seponeres.
* Komplikasjoner av diabetisk retinopati er en kombinasjon av: retinal fotokoagulasjon, behandling med intravitreale midler, intravitreal blødning, diabetesrelatert blindhet (mindre vandlig). Frekvens basert på kardiovaskulær endepunktsstudie.7
Forsiktighetsregler hos ulike pasientgrupper: Ozempic® skal ikke brukes ved diabetes mellitus type 1, hos gravide eller ammende. Ozempic® anbefales ikke ved hjertesvikt NYHA klasse IV. Begrenset erfaring ved terminal nyresykdom og hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon. Ozempic® er ikke et erstatningspreparat for insulin. Kvinner i fertil alder anbefales å bruke prevensjon når de behandles med Ozempic®
Diabetisk ketoacidose har blitt rapportert hos insulinavhengige pasienter etter rask seponering eller dosereduksjon av insulin når behandling med en GLP-1 reseptoragonist ble startet.
Dosering x1 per uke2 X4 X4 X8 #
Ozempic® skal administreres én gang per uke, subkutant i abdomen, i låret, eller i overarmen.
Start 0,25 mg én gang per uke i 4 uker*
Titrér
0,5 mg én gang per uke i minst 4 uker.
Kan brukes som vedlikeholdsdose
Vedlikehold 1 mg for ytterligere glykemisk kontroll
Etter minst 4 uker med en dose på 1 mg én gang per uke kan dosen økes til 2 mg én gang per uke for å bedre den glykemiske kontrollen ytterligere. Ukentlige doser over 2 mg anbefales ikke.
* Ozempic® 0,25 mg: En ubrukt penn inneholder fire doser à 0,25 mg. Etter at man har injisert de fire dosene, vil det fortsatt være noe oppløsning igjen i pennen. Pennen skal kastes.
# Pakningen for Ozempic® 1 mg 4-ukers penn inneholder 4 nåler.
Individuell stønad og pris12,13
Ozempic® er ikke tilgjengelig på forhåndsgodkjent refusjon.
Vikår for individuell stønad for Ozempic® Fra og med 01.07.2024 kan det søkes om individuell stønad etter folketrygdens § 3 til Ozempic® Du kan lese mer om individuell stønad på www.helsedirektoratet.no Reseptgruppe: C
Pakninger og priser: 0,25 mg: 1,5 ml ferdigfylt penn kr 1 122,00. 0,5 mg: 3 ml ferdigfylt penn kr 1 122,00. 1 mg: 3 ml ferdigfylt penn, 4 doser kr 1 122,00, 8 doser kr 2 207,80. (Pris per august 2025).
Les fullstendig preparatomtale eller felleskatalogen.no før forskrivning.
Referanser: 1. Ozempic® SPC, avsnitt 4.1. 2. Ozempic® SPC, avsnitt 4.2. 3. Ozempic® SPC, avsnitt 5.1. 4. Capehorn MS, Catarig A-M, Furberg JK, et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide 1.0 mg vs once-daily liraglutide 1.2 mg as add-on to 1–3 oral antidiabetic drugs in subjects with type 2 diabetes (SUSTAIN 10), Diabetes & Metabolism, 2020; 46(2):100-109. 5. Ahrén B, Masmiquel L, Kumar H, et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus once-daily sitagliptin as an add-on to metformin, thiazolidinediones, or both, in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 2): a 56-week, double- blind, phase 3a, randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(5):341-354. 6. Pratley RE, Aroda VR, Lingvay I, et al. Semaglutide versus dulaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 7): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(4):275-286. 7. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:1834-1844. 8. Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024;391:109-121. 9. Ozempic® SPC, avsnitt 4.4. 10. Ozempic® SPC, avsnitt 4.8. 11. Ozempic® SPC, avsnitt 4.6. 12. Helsedirektoratet. Individuell stønad for Ozempic®. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/kapittel-5-stonadved-helsetjenester/vedlegg-1-til--5-14-legemiddellisten/virkestoffer semaglutid-2 (Lest 14.08.25). 13. Felleskatalogen. Pakning og pris Ozempic®. Tilgjengelig fra: https://www.felleskatalogen.no/medisin/ozempic-novo-nordisk-653285?markering=0 (Lest 14.08.25)
1 GANG PER UKE
Indremedisinere som følger spent med på høst-
Hvert år i uke 42 avholdes Høstmøtet i indremedisin. Indremedisinere fra hele landet samles for faglig oppdatering og bli kjent med kollegaer. Også i år var møtet i Hotell Bristols ærverdige lokaler i Oslo, hvor vi hørte på en rekke interessante innlegg og nøt flott (og gratis) lunsj. Du er også velkommen neste år!
Når blodplatene svikter
Først ut var hematolog Håkon
Reikvam fra Haukeland Universitetssykehus, som tok for seg “forkortelsene” vi har hørt om i forbindelse med av blodplatene svikter: Antall blodplater er vanligvis 150-350 x 10 9/L og verdier under 100 x10 9 /L regnes vanligvis som trombocytopeni. Årsakene kan være produksjons svikt, økt destruksjon eller forbruk, sekvestrering eller hemodilusjon. Den vanligste årsaken blant ikke gravide kvinner, er immunologisk trombocytopeni (ITP), som er en eksklusjonsdiagnose.
Reikvam snakket også om trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), som er en sjeldnere og livstruende diagnose, kjennetegnet av lavt antall
blodplater, ødeleggelse av erytrocytter og dannelse av blodpropper, og der pasienten må innlegges raskt på sykehus for plasmautskiftning. Ved begge tilstander kan man se røde eller lilla misfarginger på huden (purpura). Videre gjorde Reikvam rede for heparin indusert trombocytopeni (HIT) og vaksineindusert trombocytopeni (VIT). Han understreket at VIT var svært sjelden og at han ikke var vaksinemotstander.
Utbrenthet
Psykiater Ingunn Amble fortalte om tilbudet Legeforeningen har til sine medlemmer ved Villa Sana. Utbrenthet kjennetegnes av høy grad av emosjonell utmattelse, økt mental avstand til jobb og lav grad av selv-
opplevd effektivitet. Fra 1998 har 6500 leger vært til rådgivning der. Målet er å styrke yrkesidentiteten og forebygge utbrenthet. Gjennom rådgivning og samtale forsøker man å bistå legene med å endre forhold ved ens arbeidsmåte, privatliv og måte å tenke på seg selv. Det er en kollega-til-kollega-samtale slik at det føres ikke journal. Viktige tiltak ved utbrenthet er god utredning og diagnostikk. Tilpasset fysisk aktivitet, god døgnrytme, regelmessige måltider, samtaleterapi, sykemelding, oppmerksomt nærvær, samtale med leder, permisjon for å gjøre noe annet arbeid eller bytte av arbeid, kan være andre viktige tiltak.
Pause og utstillere
Deretter var det pause med utstillere. Flere kjente medisinfirma var til stede og deltakerne fikk anledning til å samtale og avklare spørsmål med utstillerne.
Årsmøtet Norsk indremedisinsk forening (NIF)
Ved årsmøtet i NIF ble det lagt frem regnskap som viste at NIF har gått med 600.000 kroner i underskudd. Styret avstod derfor fra honorar i år, og budsjettet for neste år legger opp til reduksjon på 100.000 kroner i honorar til styret og redaksjonen i Indremedisineren. Spesialitetskomiteen vil fremover ikke få noe honorar for sitt arbeid. Trond Vartdal gikk av som leder og erstattes av Maria Seforovicz, jf. bilde av nytt styre og Høstmøtekomite.
Lunsjbuffet
Tradisjonen tro var det gratis lunsj på Hotel Bristol. Både lunsj- og dessert buffeen var meget populær. Det var hyggelig passiar blant deltakerne i de flotte spisesalene på Bristol, jf. bilder.
Hyperkalsemi
Nefrolog Runa Andreassen fortalte at hyperkalsemi deles inn i lav (s-kalsium 1,29-1,5), moderat (s-kalsium 1,51-1,70) og alvorlig (s-kalsium 1,71-2,0). Hyperkalsemisk krise oppstår ved s-kalsium over 2,0. Behandlingen består i:
- Rehydrering: øker kaliumekskresjon – følg elektrolyttveileder
- Bisfosfonater: hemmer benresorpsjon, virker etter 2-4 timer
- Denosumab: monoklonalt antistoffer som hemmer RANKL, virker etter 3-10 dager
- Kalsitonin: Virker etter 4-6 timer, fremmer beinresorpsjon, brukes ved hyperkalsemisk krise/alvorlige symptomer
- Glukokortikoider: virker etter 2-5 dager, hemmer aktivt vitamin D
- Cinacalcet: ved primær hyperparathyroidisme.
Nyrene kan også bli skadet ved hyperkalsemi, og mekanismene er direkte vasokonstriksjon, avleiring av kalsium, forstyrrelse i urinkonsentrasjon og aktivering av kalsium sensoreseptorer i nyrene, jf. bilde. Det som er positivt, er at slik nyreskade ofte er reversibel.
E-sigaretter: et godt alternativ til tobakk?
Et tankevekkende innlegg var ved lungespesialist Astrid Gjervold Lunde
fra lungeavdelingen ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) om E-sigaretter. Det har vært hevdet at e-sigaretter kunne være et godt alternativ til tobakk, men Verdens helseorganisasjon (WHO) har i 2025 konstatert at E-sigaretter er skadelige. De inneholder over 7000 ulike stoffer og det er funnet samme stoffer i E-sigaretter som i vanlige sigaretter. De inneholder bl.a. nikotin, frie/ ultrafine partikler, karsinogene mikrosaminer, karsinogene karbonyler og polyaromatiske hydrokarboner (PAH). Andre kjemikalier er propylenglykol, aceton, etylbenzen og formaldehyd. Kanskje ikke så fristende å puste inn alt dette?
Akutt leversvikt – diagnostikk og behandling Høstmøtekomiteen har i flere år ønsket å ha akutt leversvikt som et tema på Høstmøtet og i år var vi så heldige at gastroenterolog Tom Hemming Karlsen fra avdeling for transplantasjonsmedisin ved OUS, ga oss en innføring: Akutt leversvikt defineres gjerne som plutselig og alvorlig nedsettelse av leverfunksjon hos en person uten kjent leversykdom. Tilstanden kjennetegnes av koagulasjonsforstyrrelse med spontan INR over 1,5 og hepatoencefalopati. Årsaken varierer med alder, men den vanligste årsaken er fortsatt paracetamolintoksikasjon. Pasientene med akutt leversvikt dør gjerne av multiorgansvikt og hjerneødem. Ta kontakt med transplantasjonsmedisin på OUS hvis du er usikker, INR er 2-3 og stigende, ved encefalopati. Husk
å optimalisere nyresvikt, hypoglykemi og acidose. Når overflytte pasient, er en vanskelig vurdering. Bør ikke vente for lenge – geografi og god intensivbehandling er viktig.
Behandling ved paracetamol intoksikasjon: N-acetylcystein (Mucomyst) innen 8 timer. Hvit fluesopp: Kull, silibilin, N-acetylcystein. Autoimmun hepatitt: Glukokortioider. Hepatitt B virus: entecavir/tenofovir. Herpes simplex: intravenøs acyklovir.
En ny verden – hva må vi forberede oss på?
Tidligere assisterende helsedirektør Espen R. Nakstad startet med et historisk tilbakeblikk: Gullalderen: FN-charteret som ble signert i San Fransisco i 1945, som banet veiet for en regelstyrt verden basert på traktater, frihandel og sikkerhetssamarbeid med grunnleggende frihet til å bygge opp et helsevesen nasjonalt og internasjonalt. Man klarte å utrydde koppevirus i løpet av 13 år! 1990-tallet var optimismens tid, men ble avbrutt av 9/11 i 2011 og «War on terror». Deretter fulgte de samtidige krisers tiår: Krig i Ukraina, økokrise, økt internasjonal spenning og usikkerhet. Så hva bør vi forberede oss på: Verdens helseorganisasjon sier: «A health threath anywhere is a health threath everywhere». Vi må ha en «All hazards approach». De fire grunnleggende beredskapsprinsippene er sentrale: ansvars-, likhets-, nærhets- og samvirke prinsippene. Det er 7 forutsetninger for god
krise håndtering: 1) Forstå risiko- og beredskapspotensial 2) God oppgave og rolleforståelse 3) God situasjonsforståelse 4) Omforent budskap og narrativ 5) Effektiv krisestab som inkluderer eksterne aktører 6) Innhente kunnskap og sanntidsinformasjon 7) Anerkjenne usikkerhet. Husk at kriser gir forbedring – tenk bare på Covid-19 som har gitt grunnlag for f.eks. høyvolums laboratorier.
Industrisymposium ved AstraZenaca
Dagen ble avsluttet med industrisymposium der hjertelege Maria Vistnes tok for seg hjertesvikt opptrapping av medisiner og håndtering av hyperkalemi. Ved hjertesvikt har man typiske symptomer, kombinert med tegn til strukturell/funksjonell hjertesykdom. Tilstanden deles inn i hjertesvikt med preservert ejeksjonsfraksjon (HFpEF) og uten preservert ejeksjonsfraksjon (HFrEF).
Viktig å huske: Behandling med SGLT-hemmere er viktig ved HFpEF da det også behandler komorbiditet. Ved bruk av RAAS og forverring av nyrefunksjon: følg nyrelegens råd. Dosering av aldosteron antagonist: Maks dose 25 mg ved eGFR under 60 ml/min/1.73 kvm og opptrapping først etter 2-4 uker. Hun anbefalte ellers å bruke veilederen for allmennmedisin fra august 2024: https:// www.legeforeningen.no/contentassets/ee690b8c98084969ba2057ba4b 4fe336/2024-08-veileder-hjertesvikti-allmennpraksis.pdf
Spirometri og blodgass – med utgangspunkt i kasuistikker
Morten Nissen Melsom, lungespesialist ved Lovisenberg rehabilitering, Cathinka Guldbergs sykehus, tok for seg en konkret sykehistorie og loset oss skritt for skritt gjennom den diagnostiske tankegangen bak utredningen av en pasient med hypoksi og redusert lungefunksjon
Gjennom dette repeterte vi en del grunnleggende lungefysiologi, som tolkning av blodgasser, spirometri og ergospirometri, body box og diffusjonskapasitet - for å nevne noen. Svaret på denne utfordringen ble gitt av en annen type undersøkelse - røntgen gjennomlysning, som viste paradoks bevegelighet av diafragma på den ene siden. Denne tilstanden skyldtes mest sannsynlig en nerveskade som oppsto i forbindelse med tidligere abdominal kirurgi og som førte til kronisk hypoventilasjon.
Erfaringer med heldigital, tverrfaglig intervensjon rettet mot kroniske sammensatte helseplager
Professor i klinisk psykologi ved UiB, Gerd Kvale, og endokrinolog Eirik
Søfteland presenterte en spennende og ny tilnærming til behandling av pasienter med kroniske sammensatte helseplager. De har startet et non-profitt selskap kalt Safe Choice, hvor tverrfaglige team tilbyr heldigital og tett oppfølging av personer som av ulike årsaker sliter med nedsatt funksjonsnivå og arbeidsevne. Målsetningen for behandlingen er å øke
funksjonsnivået, øke jobbdeltagelsen og redusere bruk av helsetjenester. Fokuset ligger altså på funksjon, og ikke diagnoser. Teamet viste foreløpig upubliserte data som viser en betydelig økning i arbeidsdeltagelse etter intervensjonen. Metoden de bruker er individualisert, man tar utgangspunkt i personens styrker og utfordringer og det som er nyttig for en person kan være feil for en annen. Derfor har foredragsholderne vært lite konkrete med å fortelle om hva intervensjonen faktisk går ut på. Men hvis man ønsker å vite mer, kan man ta kontakt direkte på post@safechoice.global
Eldre på intensiv Presidenten i Legeforeningen, Anne Karin Rime, er både indremedisiner og anestesiolog. I sin masteroppgave fra 2018 så hun nærmere på eldre på intensivavdelinger. Hun pekte bl.a. på at antall pasienter som ble lagt inn på intensiv ved Sykehuset Østfold ikke hadde økt nevneverdig siden 2010, at pasientene over 80 år hadde høy mortalitet og at av de som overlevde oppholdet på intensiv, døde1/3 i løpet av det første året etter utskrivelse. Median liggetid for de over 80 år var kortere enn for de under 80 år (1,7 døgn mot 2,9 døgn). Rime stilte spørsmål ved hvorvidt man tilpasset seg til den intensivkapasiteten man hadde, og viste til at man ved Mayo klinikken i USA hadde god intensivkapasitet til enhver tid. Hun pekte på at Covid19-pandemien hadde vist at det er behov for økt kapasitet på intensivavdelingene i Norge ut fra beredskapsperspektiv, men at
kapasiteten fortsatt ikke var økt, slik som anbefalt.
Lunsj
Deretter var det på ny tid til lunsj i Hotel Bristols flotte lokaler, med nydelig lunsj buffet og hyggelige samtaler mellom kollegaer.
Antibiotika utfordringer i fremtiden Infeksjonsmedisiner Oddvar Oppegaard fra Haukeland Universitetssykehus, understreket at våre daglige antibiotika valg på sykehusene styrer fremtidens antibiotika utfordringer og valg. Han viste til hvordan man initialt hadde utviklet flere og flere antibiotika, fra salvarsan i 1910 til aminoglykosider i 1942 og til i dag hvor det knapt utvikles nye antibiotika. Dette gjorde at dødsfallene av infeksjonssykdommer initialt hadde falt drastisk slik at man i en periode tenkte at det ikke ville være behov for infeksjonsmedisinere i fremtiden. Men utviklingen har vist at «desto mer man bruker antibiotika, desto mer taper antibiotika sin effekt». Norge har gått fra å ha svært lite antibiotika resistens («grønn») til å ha fått økende antibiotika resistens («gul»). Det er avgjørende at man følger de norske anbefalingene når det gjelder antibiotika bruk, for å sikre at vi fortsatt beholder god effekt av disse medikamentene i Norge: Rett antibiotikum i lavest effektive dose over kortest mulige tid.
Implementering av kloke valg Konstituert fagdirektør Andreas Aass-Engstrøm ved Sykehuset i
Vestfold (SiV) fortalte om hvordan overdiagnostikk og -behandling kan være uheldig for den enkelte pasient og for samfunnet som helhet, og hvor viktig det er å jobbe for å unngå dette. SiV er nå et sertifisert «Kloke valg» sykehus. Man forsøker, f.eks. å unngå å utrede dyspepsi med gastroskopi hvis pasientene er under 45 år, og unngår CT pulmonal angiografi ved lav klinisk sannsynlighet for lungeemboli. Det er viktig å ta hensyn til pasientenes leveutsikter, livs situasjon og ønsker.
Indremedisinere i krig
Krig har kanskje virket litt fjern for de fleste av oss, men i den usikre tiden vi nå lever i, er krig også noe
som har blitt mer aktualisert. Oberstløytnant Jørn Rasmussen, som også er indremedisiner, akuttmedisiner og kardiolog, påpekte at vår indremedisinske kompetanse vil være viktig i en krigssituasjon. Han pekte på erfaringene fra Ukraina, som er den største konvensjonelle krigen man har sett i Europa siden 1945. Saniteten spiller en avgjørende rolle i krig og er avgjørende for å unngå tap av menneskeliv og sikre forsvarsevne. Det gjør også at helsepersonell blir et mål. Indremedisinere har viktig medisinsk kompetanse, men vil måtte tilegne seg ferdigheter som tradisjonelt ikke har vært en indre medisiners oppgave - f. eks sårbehandling. Vi må også være forberedt på at
prioriteringene vil bli annerledes i en krig grunnet mangel på medisiner og man bør trene seg på å jobbe under ukurante forhold og forflytte seg hyppig ved behov. Et viktig spørsmål er: Hvor godt forberedt er vi og våre sykehus på en slik situasjon?
Breddekompetanse og utdanningstid
Ingeborg Tyldum Skogen fra Helse direktoratet gjorde rede for oppdraget Helsedirektoratet fikk fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2024 om bl.a. å gjennomgå læringsmål i relevante spesialiteter og videreutvikle spesialitetsstrukturen for å innrette spesialiseringen av leger mot pasientenes og tjenestens behov, herunder for breddekompetanse. Som en del av gjennomgangen, skulle man vurdere om det er behov for å differensiere lengden på utdanningen i ulike spesialiteter, i tråd med EØS-regelverket, samt vurdere om det er behov for å endre notifisering av legespesialiteter. Helsedirektoratet har fått mange innspill – bl.a. fra Helsepersonellkommisjonen. Norsk indremedisinsk forening følger dette arbeidet nøye og det vil bli interessant å se hva som foreslås.
Repatha® kan fra 1.1.2025 og 24 mdr. frem forskrives på forhåndsgodkjent refusjon §22
Repatha® er førstevalg til nye pasienter med følgende terskelverdier1,2:
Pasientgruppe
Repatha® er førsterangert for nye pasienter 1
Figuren er utarbeidet av Amgen på grunnlag av referanse 2.
Legen skal vurdere Repatha først for nye pasienter1
Behandlingen med PCSK9-hemmere skal være initiert av spesialist i indremedisin, kardiologi, endokrinologi, geriatri, nevrologi eller av lege ved tilsvarende sykehusavdeling1
Pasienter som allerede får behandling med PCSK9-hemmer kan fortsette. Dersom det er aktuelt å bytte, kan spesialist eller fastlege endre forskriving til Repatha® dersom det skjer i samråd med pasienten1.
Viktig sikkerhetsinformasjon: Brukes med forsiktighet ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Skal ikke brukes under graviditet, hvis ikke den kliniske tilstanden til kvinnen gjør behandling nødvendig. Skal ikke brukes under amming.
Repatha (evolokumab), injeksjonsvæske, oppløsning 140 mg. Til subkutan bruk.
Indikasjon: Hyperkolesterolemi og blandet dyslipidemi: Voksne med primær hyperkolesterolemi (heterozygot familiær og ikke-familiær) eller blandet dyslipidemi, og hos barn ≥10 år med heterozygot familiær hyperkolesterolemi, som tillegg til diett: Kombinert med et statin eller statin sammen med andre lipidsenkende behandlinger hos pasienter som ikke er i stand til å nå LDL-C-målene med maks. tolerert dose av et statin, eller alene eller i kombinasjon med andre lipidsenkende behandlinger hos pasienter som er statinintolerante, eller der et statin er kontraindisert. Homozygot familiær hyperkolesterolemi: Voksne og barn ≥10 år med homozygot familiær hyperkolesterolemi, i kombinasjon med andre lipidsenkende behandlinger. Voksne med påvist aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom (hjerteinfarkt, slag eller perifer arteriesykdom) for å redusere kardiovaskular risiko ved å senke LDL-C-nivåene, som tillegg til korreksjon av andre risikofaktorer: I kombinasjon med den maks. tolererte dosen av et statin med eller uten andre lipidsenkende behandlinger, eller alene eller i kombinasjon med andre lipidsenkende behandlinger hos pasienter som er statinintolerante, eller der et statin er kontraindisert. Dosering ved primær hyperkolesterolemi og blandet dyslipidemi (inkl. heterozygot familiær hyperkolosterolemi): Voksne og barn ≥10 år: Anbefalt dose er enten 140 mg annenhver uke eller 420 mg 1 gang månedlig som 1 enkelt s.c. (s.c. = subkutan) injeksjon (doseringene er klinisk ekvivalente). Dosering ved homozygot familiær hyperkolesterolemi: Voksne og barn ≥10 ar: Innledende anbefalt dose er 420 mg 1 gang manedlig. Etter 12 ukers behandling kan dosefrekvensen titreres opp til 420 mg 1 gang annenhver uke. Pasienter på aferese kan starte behandling med 420 mg annenhver uke slik at det sammenfaller med afereseplanen. Dosering ved påvist aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom: Voksne: Anbefalt dose er enten 140 mg annenhver uke eller 420 mg 1 gang månedlig (begge doser er klinisk ekvivalente). Bivirkninger: Vanlige bivirkninger (≥ 1/100 til < 1/10): nasofaryngitt, ovre luftveisinfeksjon, ryggsmerter, artralgi, influensa, reaksjoner på injeksjonsstedet, hudutslett, kvalme, overfolsomhet, myalgi og hodepine. For utfyllende informasjon om indikasjoner, dosering, interaksjoner, advarsler/forsiktighetsregler, overdosering og bivirkninger, se Repatha SPC, sist oppdatert av DMP/EMA 30.3.2023. Informasjon om pakninger, pris, reseptgruppe og refusjon: Ferdigfylt penn: 1 stk. kr 2511,40. 2 stk. kr 4986,50. 3 x 2 stk. kr 14886,90. Reseptgruppe: C. Individuell stønad § 3: Helfo kan gi individuell stønad på blå resept til PCSK9-hemmere ved utvalgte tilstander dersom opplysningene i søknaden fyller vilkår i retningslinjene fra Helsedirektoratet. Det er kun spesialist i indremedisin, spesialist i nevrologi, spesialist i barnesykdommer eller lege fra tilsvarende sykehusavdelinger som kan søke. Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 30.03.2023 Felleskatalogtekst oppdatert 21.12.2021
Amgen AB, Inkognitogata 33A, Postboks 1532 Vika, 0117 Oslo, Norway
Referanser:
1. Direktoratet for medisinske produkter. www.dmp.no/nyheter/forhandsgodkjent-refusjon-for-to-pcsk9-hemmere-fra-1.-januar-2025Hentet august 2025.
2. Direktoratet for medisinske produkter. www.dmp.no/globalassets/documents/offentlig-finansiering-og-pris/metodevurderinger/r/repatha_2024.pdf Hentet august 2025.
| August 2025
Ann-Elin Meling Stokland, endokrinolog ved Stavanger Universitetssykehus og stipendiat ved universitetet i Bergen
Ann-Elin Meling Stokland
EndoBridge er et globalt initiativ etablert for å fremme samarbeid og kunnskapsutveksling innen endokrinologi på tvers av kontinenter. Det årlige møtet holdes hvert år i Antalya, Tyrkia, og arrangeres i samarbeid med verdens ledende organisasjoner, som The Endocrine Society og European Society of Endocrinology (ESE) Møtet foregår på engelsk, med oversettelse til tyrkisk og arabisk. Siden 2017 har det hvert år blitt arrangert et formøte for endokrinologer tidlig i karrieren – Early Career Clinical Endocrinologists (ECCE) Meeting. Alle nasjonale endokrinologiforeninger blir invitert til å sende en representant. I år var jeg så heldig å få representere Norge. På årets møte deltok 23 representanter fra 15 ulike land. Tema for møte var «Nukleærmedisin i endokrinologien». På møte var det først foredrag med ulike tema, deriblant et innlegg og hvordan den europeiske foreningen kan støtte endokrinologer tidlig i karrieren og et generelt innførende innlegg om nukleær medisin i endokrinologien.
Deretter fulgte gruppearbeid med hensikt å diskutere utfordringer og muligheter innenfor faget.
Diskusjoner om nukleærmedisin sin plass i spesialistutdanningen:
• Det er store europeiske forskjeller I spesialistutdanningen, både innen indremedisin og endokrinologi generelt, samt i hvor stor grad nukleærmedisin inngår i utdanningen.
• Det ble påpekt en tendens til at nukleærmedisinske tjenester etableres sentralt, noe som gjør at tilbudet ikke er like tilgjengelig for alle.
• I enkelte regioner mangler viktige deler av den diagnostiske infrastrukturen.
Forbedringspunkter som ble trukket frem var blant annet at LIS-leger kontinuerlig bør eksponeres for ulike diagnostiske prosedyrer gjennom hele spesialistutdanningen. Dette kan skje ved at alle endokrinologiske avdelinger har tilgang til nukleær-
medisinsk diagnostikk ved eget eller nærliggende sykehus. Det ble også anbefalt en obligatorisk rotasjon ved nukleærmedisinsk avdeling på 2–3 måneder. I tillegg ble det pekt på behovet for tverrfaglige MDT-møter der nukleærmedisinere også deltar. For at nukleærmedisinsk bildediagnostikk skal prioriteres i utdanningen, bør det inngå som et definert læringsmål i spesialistutdanningen i endokrinologi, med mål om at kandidaten skal kunne velge riktig undersøkelse for riktig pasient. De nasjonale foreningene og European Society of Endocrinology (ESE) ble pekt på kanaler som kan bidra til implementeringen av nye læringsmål. Det er ikke alt av dette som er like aktuelt for norske forhold. Selv om de overordnede og lite detaljerte læringsmålene i endokrinologi også inkluderer kunnskap om diagnostiske metoder, så er det kun et fåtall av sykehusene som har hospitering ved nukleærmedisinsk enhet som en læringsaktivitet i ny spesialistutdanning. Dette er kanskje et forslag
som kommer opp igjen om man skal diskutere harmonisering av læringsaktiviteter på tvers av sykehusene. Sett fra et norsk ståsted er det vanskelig å forestille seg at vi skulle prioritert obligatorisk rotasjon av lengre varighet til nukleærmedisinsk avdeling. Det er et overordnet mål fra myndighetene at spesialiseringen skal ta så kort tid som mulig, og da vil det være lite hensiktsmessig å bruke mye tid i en annen spesialitet. Når det er sagt, tenker jeg at det er viktig at alle endokrinologer får god innføring i de vanligste diagnostiske prosedyrene og radiojodbehandling av godartede tyreoideasykdommer. Videre er det også viktig at leger i spesialisering blir involvert i MDTmøter, slik at de ser hele bredden og kompleksiteten i utredningen og diskusjonene som ligger bak de diagnostiske avgjørelsene som tas. Dette er en del av utdanningen som ikke bør rasjonaliseres bort.
Etter formøtet fulgte tre dager med kongress, som samlet rundt 700 deltakere fra 40 ulike land. Det faglige innholdet holdt svært høy kvalitet, med forelesere som regnes blant de fremste innen sine respektive fagfelt. Temaene dekket store deler av endokrinologien og var utelukkende klinisk og praktisk relevante. Det var i tillegg flere sesjoner med kasuistikker.
Alt i alt var møtet en svært verdifull opplevelse, som både ga faglig påfyll, nye kontakter og inspirasjon til videre arbeid innen endokrinologi.
Takk til Norsk Endokrinologisk Forening for tilliten!
Høstens store høydepunkt for oss lungeleger er Norsk forening for lungemedisin (NFL) sitt høstmøte. Dette er vårt viktigste faglige og sosiale møtepunkt, hvor kollegaer fra hele landet samles. I fjor gikk turen nordover til Bodø, mens vi i år var tilbake i hovedstaden, på ærverdige Grand Hotel. Her kunne vår avtroppende leder, Rune Nielsen, ønske alle hjertelig velkommen til en høytidelig og inspirerende ramme.
Fagdagen startet med det høyaktuelle temaet kunstig intelligens.
Først ut var Thomas Langø fra SINTEF, som ga en lettfattelig og inspirerende introduksjon, der han tok oss med på reisen fra klassisk machine learning via deep learning til dagens generative KI. Deretter gikk vi rett inn i klinisk hverdag, da Petter Stene Pettersen og Anders Sandbu Strand fra DIPS presenterte den nye integra sjonen mellom journalsystemet DIPS og KIverktøyet Tandem. Vi fikk en «live »demonstrasjon av hvordan lydopptak fra en konsultasjon kan omformes til et ferdig journalnotat etter egen mal, der støy og uvesentligheter filtreres bort. Helse Vest har nylig startet utprøving av dette systemet.
Selv ble jeg svært begeistret over mulighetene som ble presentert. I tillegg til selve dikteringsfunksjonen ble det fortalt at man kan be om oppsummering av sykehistorie fra tidligere notater, eller få en oversiktlig liste over tidligere spirometriresultater. Potensialet ved å gi KI tilgang til dagens uoversiktlige dokumentstruktur er enormt. Kanskje kan vi om kort tid få generert epikrisene våre med noen få tastetrykk?
Siste innlegg sto Margrethe Schaufel Aase for, der hun presenterte sitt pågående forskningsprosjekt om bruk av KI i palliativ medisin.
Det faglige programmet ble etterfulgt av generalforsamlingen. NFL har nå 421 medlemmer, hvorav 281 er yrkesaktive spesialister.
I tillegg har foreningen 127 assosierte medlemmer. Et særlig gode for medlemmene er at kontingenten inkluderer medlemskap i European Respiratory Society, med alle fordelene det innebærer. Det siste året har foreningen engasjert seg sterkt i den offentlige debatten om e-sigaretter og vaping. Sammen med pasientforeningene arbeider styret også for en snarlig igangsetting av lungekreftscreening i Norge. For et fag som håndterer store pasientgrupper som mottar dyr, medikamentell behandling, har de siste årene stadig større oppmerksomhet vært viet behandling som skal utredes via Nye metoder/ Beslutningsforum.
Årsmelding, regnskap, noter og budsjett ble vedtatt ved akklamasjon. Deretter fulgte valg, der store deler
Avtroppende og påtroppende leder i NFL, Rune Nielsen (t.v.) og Astrid Gjervold Lunde (t.h.). Foto: Bernt Aarli.
av styret var på valg. Astrid Gjervold Lunde ble valgt som ny leder av NFL. Det ble også gjennomført valg til Forskningsutvalget og til Fagutvalget for utdanningskandidater (FUL).
Vi har fortsatt underskudd på lungeleger og er svært glad for de 18 nye lungespesialistene som fikk godkjennelse i løpet av året. Sju var til stede på Høstmøtet og ble tildelt diplom for godkjent spesialitet i lunge sykdommer.
Priser
Hvert år deles det ut en rekke prestisjefulle priser. Det gis priser for forskningsformidling i høyt rangerte tidsskrift, pris for beste kasuistikk og for beste frie foredrag. I tillegg ble det delt ut sju stipender for fremragende forskning innen lungemedisin.
Prisene for beste artikler ble gitt til: Anders Ørskov Rotevatn, Lucia Cestelli og Aina Akerø [1-3]. Prisen for beste frie foredrag ble vunnet av Anne-Marie Gabrielsen, mens prisen for beste kasuistikk gikk til Erik Dyb Liåen for sin levende kasuistikk av en pasient han hadde fulgt gjennom flere år med kronisk hoste.
Forskningsstipend ble utdelt til:
- Kirill Neumann for «Prevalens og risikofaktorer for respirasjonssvikt ved virale luftveisinfeksjoner»
- Evgenia Taranova for «Prognostic and predictive factors in limited stage small cell lung cancer»
- Solveig Tangedal for «Lungemikrobiom, dysbiose og
funksjonelle genveier ved kronisk lunge sykdom»
- Guri Kringeland for «Antibiotic resistance genes in patients with chronic lung disease»
- Fabian Gärtner for «Hospitering og etablering av kvalitetsregister for avansert lungeintervensjon»
- Rune Nielsen for «Obstruktiv søvnapnoe i en eldre befolkning»
- Astrid Gjervold Lunde for «Sarkoidose: betydning av genetikk og biomarkører for sykdomsforløp og overlevelse».
Sanofi sitt stipend for forskning på sykdommer drevet av type-2 inflammasjon var ennå ikke avgjort. Dessuten ble det oppfordret til å søke på Boehringer Ingelheims stipend, som heller ikke ble delt ut på Høstmøtet.
Etter prisutdelingen tok avtroppende leder, Rune Nielsen ordet med etter tenksomme betraktninger om biologisk behandling ved kols. Hvem er egentlig disse pasientene med høy T2 inflammasjon og kols. Er det kols, eller er det i realiteten astma. Til slutt rundet Lars Aakerøy av det
faglige programmet med sitt innlegg om lunge rehabilitering der han blant annet kunne fortelle om et nytt tilbud ved Ahus om konsentrert lungerehabilitering for pasienter med kols.
Festmiddag og dans Etter det faglige programmet og generalforsamlingen fulgte festmiddag på Grand. God mat, drikke og livlig samtale satte en verdig ramme for kvelden. Etter middagen ble det spilt opp til dans med Lovisenbergs eget husband, «Tropisk nektar», med vår egen Stephan Kolmannskog som vokalist. Repertoaret spente bredt – blant annet en energisk versjon av «Simply the Best» av Tina Turner, og dansegulvet fyltes raskt av både unge og mer erfarne lungeleger som lot seg rive med.
Lørdagen bød på en sesjon om progressiv fibrose, eksaserbasjoner ved interstitiell lungesykdom og lungetransplantasjon, før programmet ble rundet av med glitrende innlegg om ultralyd og drensbehandling. Neste Høstmøte i NFL avholdes 30. oktober 2026 på Scandic Nidelven i Trondheim.
Referanser
1. Akero, A., et al., Air travel and cystic fibrosis: An algorithm to assess the risk of In-Flight Hypoxemia. J Cyst Fibros, 2025. 24(5): p. 963-969.
2. Rotevatn, A.O., et al., Gut microbiota in chronic obstructive pulmonary disease varies by CT-verified emphysema status. Eur Clin Respir J, 2025. 12(1): p. 2470499.
3. Cestelli, L., et al., Risk Factors, Morbidity, and Mortality in Association With Preserved Ratio Impaired Spirometry and Restrictive Spirometric Pattern: Clinical Relevance of Preserved Ratio Impaired Spirometry and Restrictive Spirometric Pattern. Chest, 2025. 167(2): p. 548-560.
Fagutvalget for utdanningskandidater i lungemedisin (FUL) arrangerte en engasjerende LIS-kveld med 20 LIS under høstmøtet til Norsk forening for lungemedisin 2025 på Grand Hotell i Oslo. Med praktisk undervisning i lungeultralyd og biopsiteknikk og sosialt samvær fremmet det FULs mål om å styrke kompetanse, nasjonalt samhold og rekruttering til lungemedisin.
Av: Daniel Mehta og Asad Ali, LIS ved Akershus Universitetssykehus
Fagutvalget for utdanningskandidater (FUL) er et valgt organ i Norsk forening for lungemedisin (NFL) som arbeider for å ivareta interessene til utdanningskandidater i lungemedisin. FUL har et tydelig fokus på rekruttering, ferdighetstrening og faglig utvikling og har stor frihet under NFL til å definere egne satsningsområder og jobbe aktivt med tiltak som fremmer læring og samhold.
FUL deltar aktivt i revisjon av utdanningsplanens del 3, og gir innspill til læringsaktiviteter og prosedyrer fra LIS-perspektiv. Utvalget jobber for å sette gruppe 1-stillinger og et mer strømlinjeformet spesialiseringsløp på dagsorden – særlig i Helse Sør-Øst, hvor utfordringene har vært mest fremtredende.
LIS-kveld med praktisk fokus Den største årlige begivenheten i regi av FUL er LIS-kvelden som arrangeres dagen fø r Høstmøtet i NFL. Siden første arrangement i 2021, har det blitt en fast tradisjon som fungerer som en arena for nettverksbygging og faglig fordypning. Årets faglige tema var lungeultralyd.
LIS Øivind Johannessen fra Ahus ga en praktisk innføring med fokus på identifikasjon av pleuravæske, B-linjer og konsolideringer. Medu stilte med ultralydapparater, der FULs egne utvalgsmedlemmer hadde kokkelert gelatinblokker med kokte egg og grønnsaker for praktisk øving på biopsiteknikk – en kreativ og pedagogisk tilnærming som ble godt mottatt. 20 LIS i lungemedisin delte faglige erfaringer og skaffet nye kontakter over en middag uten gelatinbasert mat.
Kvelden illustrerte hvordan praktisk undervisning kombinert med sosialt fellesskap kan skape engasjement og styrke læringsutbyttet. FUL oppfordrer alle LIS til å delta på Høstmøtet i Trondheim neste år, og håper avdelingsledere vil legge til rette for deltakelse. Slike samlinger har stor verdi – både faglig og sosialt – og bidrar til å styrke rekrutteringen til faget.
Nasjonal nettundervisning – en voksende arena
Etter en vellykket pilot i 2024, har det siden 2025 vært etablert månedlig nasjonal nettundervisning i lunge -
medisin. Her bidrar nasjonale eksperter med undervisning i aktuelle temaer i lungefaget, rettet særlig mot utdanningskandidater i lungemedisin, men også av nytte for ferdige spesialister. Det er et fremtidig mål at undervisningen kan dekke både utdanningsrelevante emner og faglige nyvinninger. Initiativet har også vakt interesse i Skandinavia, og det vurderes muligheter for felles skandinavisk nettundervisning.
Vi tar gjerne imot forslag til temaer og forelesere for den nasjonale nettundervisningen, og oppfordrer alle LIS og spesialister til å sende innspill, ideer eller bidrag til fagutvalget. Sammen kan vi utvikle et enda sterkere og mer inkluderende fagmiljø innen lungemedisin.
Swedish Orphan Biovitrum AS Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf.: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com www.sobi.com/norway
Pakning: 7 x 0,67 ml (ferdigfylt sptøyte)
Pris (AUP): 2875,30 Refusjon: H-resept, R.gr.: C
Referanser: 1.Kineret SmPC- 09/2025 2. Dinarello CA, et al. Nat Rev Drug Discov. 2012;11:633–652.
PP-30139- oct 2025
Dosering og administrering1
Stills sykdom: systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA)
Stills sykdom i voksen alder (AOSD), med aktive systemiske trekk av moderat til høy sykdomsaktivitet, eller ved fortsatt sykdomsaktivitet etter behandling med NSAID eller glukokortikoider.
Kan gis som monoterapi eller i kombinasjon med andre antiinflammatoriske legemidler og DMARD.
antiinflammatoriske legemidler og DMARD.
Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose er 100 mg 1 gang daglig
CAPS: Voksne inkl. eldre, ungdom og barn ≥8 måneder og ≥10 kg: Anbefalt startdose 1-2 mg/kg dag.
FMF og Stills sykdom: Anbefalt dose 100 mg/dag ved kroppsvekt ≥50 kg. Ved kroppsvekt <50 kg justeres dosen etter kroppsvekt, med startdose 1-2 mg/kg/dag. Hos barn med utilstrekkelig respons kan dosen økes opptil 4 mg/kg/dag. Kineret skal gis subkutant i daglige injeksjoner.
Utvalgte advarsler og forsiktighetsregler1
Svært vanlige: Reaksjon på injeksjonsstedet, hodepine.
Vanlige: Nøytropeni, trombocytopeni, alvorlige infeksjoner.
Dosering og administrering1
RA: Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose er 100 mg 1 gang daglig CAPS: Voksne inkl. eldre, ungdom og barn ≥8 måneder og ≥10 kg: Anbefalt startdose 1-2 mg/kg dag.
Hepatiske hendelser: I kliniske studier har det blitt observert forbigående økning i leverenzymer. Rutinemessig testing av leverenzymer i løpet av den første måneden bør vurderes, særlig hvis pasienten har predisponerende faktorer eller utvikler symptomer som antyder leverdysfunksjon.
forbigående økning i leverenzymer. Rutinemessig testing av leverenzymer i løpet av den første måneden bør vurderes, særlig hvis pasienten har predisponerende faktorer eller utvikler symptomer som antyder leverdysfunksjon.
FMF og Stills sykdom: Anbefalt dose 100 mg/dag ved kroppsvekt ≥50 kg. Ved kroppsvekt <50 kg justeres dosen etter kroppsvekt, med startdose 1-2 mg/kg/dag. Hos barn med utilstrekkelig respons kan dosen økes opptil 4 mg/kg/dag. Kineret skal gis subkutant i daglige injeksjoner.
Utvalgte advarsler og forsiktighetsregler1
Alvorlige infeksjoner: Kineretbehandling skal ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner. Med nøye overvåking kan behandlingen med Kineret fortsettes også ved en alvorlig infeksjon. Behandling med Kineret for covid 19 kan fortsette til tross for (sekundære) infeksjoner.
Alvorlige infeksjoner: Kineretbehandling skal ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner. Med nøye overvåking kan behandlingen med Kineret fortsettes også ved en alvorlig infeksjon. Behandling med Kineret for covid 19 kan fortsette til tross for (sekundære) infeksjoner.
Kan gis som monoterapi eller i kombinasjon med andre antiinflammatoriske legemidler og DMARD.
For fullstendig oversikt over bivirkninger og forsiktighetsregler: se godkjent SPC på www.felleskatalogen.no
NYE retningslinjer for Stills sykdom fra PReS og EULAR
NYE retningslinjer for Stills sykdom fra PReS og EULAR
Svært vanlige: Reaksjon på injeksjonsstedet, hodepine. Vanlige: Nøytropeni, trombocytopeni, alvorlige infeksjoner.
Nøytropeni: Kineret bør ikke initieres hos pasienter med nøytropeni (ANC < 1,5 x 109/l).
Nøytropeni: Kineret bør ikke initieres hos pasienter med nøytropeni (ANC < 1,5 x 109/l).
Hepatiske hendelser: I kliniske studier har det blitt observert forbigående økning i leverenzymer. Rutinemessig testing av leverenzymer i løpet av den første måneden bør vurderes, særlig hvis pasienten har predisponerende faktorer eller utvikler symptomer som antyder leverdysfunksjon.
Alvorlige infeksjoner: Kineretbehandling skal ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner. Med nøye overvåking kan behandlingen med Kineret fortsettes også ved en alvorlig infeksjon. Behandling med Kineret for covid 19 kan fortsette til tross for (sekundære) infeksjoner.
DRESS: Ved bruk etter markedsføring er legemiddelreaksjon med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS) rapportert i sjeldne tilfeller hos pasienter behandlet med Kineret, hovedsakelig hos pediatriske pasienter med Stills sykdom.
DRESS: Ved bruk etter markedsføring er legemiddelreaksjon med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS) rapportert i sjeldne tilfeller hos pasienter behandlet med Kineret, hovedsakelig hos pediatriske pasienter med Stills sykdom.
Nøytropeni: Kineret bør ikke initieres hos pasienter med nøytropeni (ANC < 1,5 x 109/l).
Annet: Varier injeksjonssted for å unngå tegn og reaksjoner på injeksjonsstedet.
Annet: Varier injeksjonssted for å unngå tegn og reaksjoner på injeksjonsstedet.
DRESS: Ved bruk etter markedsføring er legemiddelreaksjon med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS) rapportert i sjeldne tilfeller hos pasienter behandlet med Kineret, hovedsakelig hos pediatriske pasienter med Stills sykdom.
Annet: Varier injeksjonssted for å unngå tegn og reaksjoner på injeksjonsstedet.
Swedish Orphan Biovitrum AS Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo
Swedish Orphan Biovitrum AS Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf.: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com www.sobi.com/norway
Tlf.: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com www.sobi.com/norway
Scan QR koden* og hør podcast fra to av hovedpersonene: Sebastian Vastert og Eugen Feist
Scan QR koden* og hør podcast fra to av hovedpersonene: Sebastian Vastert og Eugen Feist
For fullstendig oversikt over bivirkninger og forsiktighetsregler: se godkjent SPC på www.felleskatalogen.no
NYE retningslinjer for Stills sykdom fra PReS og EULAR
*Linker til vår side: https://pro.sobi.com/no-no/products/kineret/resources- for helsepersonell
Scan QR koden* og hør podcast fra to av hovedpersonene: Sebastian Vastert og Eugen Feist
*Linker til vår side: https://pro.sobi.com/no-no/products/kineret/resources- for helsepersonell
*Linker til vår side: https://pro.sobi.com/no-no/products/kineret/resources- for helsepersonell
Varenummer: 418642 Styrke: 100mg/0,67 ml
Varenummer: 418642 Styrke: 100mg/0,67 ml
Pakning: 7 x 0,67 ml (ferdigfylt sptøyte)
Pakning: 7 x 0,67 ml (ferdigfylt sptøyte)
Pris (AUP): 2875,30 Refusjon: H-resept, R.gr.: C www.felleskatalogen.no
Varenummer: 418642 Styrke: 100mg/0,67 ml
Pris (AUP): 2875,30 Refusjon: H-resept, R.gr.: C
Pakning: 7 x 0,67 ml (ferdigfylt sptøyte)
Pris (AUP): 2875,30 Refusjon: H-resept, R.gr.: C
Referanser: 1.Kineret SmPC- 09/2025 2. Dinarello CA, et al. Nat Rev Drug Discov. 2012;11:633–652.
PP-30139- oct 2025
Referanser: 1.Kineret SmPC- 09/2025 2. Dinarello CA, et al. Nat Rev Drug Discov. 2012;11:633–652.
PP-30139- oct 2025
PP-30139-
ATTR-CM behandling med 5 års overlevelsesdata1
RWE bekrefter effekt- og sikkerhetsprofil2,^
Peroral, en gang daglig3
Se et variert utvalg av foredrag som dekker ulike emner innen kardiologi
*ATTR-CM=transtyretin amyloid kardiomyopati,^RWE=Real World Evidence
▼Vyndaqel® (tafamidis) 61 mg er indisert til behandling av villtype eller arvelig transtyretin amyloid kardiomyopati (ATTR-CM). Anbefalt dosering er 1 kapsel 1 gang daglig. Forsiktighet anbefales ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Kan gi interaksjoner ved klinisk relevante konsentrasjoner med BCRP-substrater (f.eks. metotreksat, rosuvastatin, imatinib). Utvalgte bivirkninger: Økte verdier i leverfunksjonsprøver og reduksjon i tyroksin kan forekomme. Pris: Det er fremforhandlet en konfidensiell, kostnadseffektiv pris til norske helseforetak og enkelte private sykehus. Denne er betydelig lavere enn maksimal utsalgspris i apotek, som er kr 129 737,10.
Pakning: Myke kapsler, 30 stk. Reseptgruppe: C. Refusjon: H-resept. ICD10: E85
Kriterier for forskrivning på H-resept:
• Oppstart av behandling kan kun gjøres av kardiolog med erfaring i behandling av transtyretin amyloidose (ATTR), ansatt ved universitetssykehus eller annet helseforetak med kardiologisk enhet med kompetanse på behandling for denne pasientgruppen.
• Pasienten må ha en sikkert diagnostisert ATTR kardiomyopati, vanligvis med nukleærmedisinsk påvist amyloid i myokard. Pasienten skal ved oppstart være i NYHA-klasse I eller II.
• Pasienten skal ha en forventet gjenstående levetid betydelig over 18 måneder.
• Ved progresjon til vedvarende (minst 6 måneder) NYHA-klasse III, skal beslutning om å fortsette behandlingen tas i samråd med kardiolog med erfaring i behandling av ATTR, ansatt ved universitetssykehus eller annet helseforetak med kardiologisk enhet med kompetanse på behandling for denne pasientgruppen.
• Ved rask progresjon til vedvarende NYHA-klasse III i løpet av 6 måneder etter initiert behandling, bør behandlingen avsluttes.
Før forskrivning, konsulter preparatomtalen på www.legemiddelsok.no
J Med. 2018;379(11):1007-1016.