Intervencion conducta y emocional en las dea zgz

Mauro Bolmida mauro@bolmida.com www.psicologiaavanzada.es

Instituto de PsicologĂ­a Avanzada

Helena Alvarado alvarado@creix.com www.creix.com

1

“Las dificultades del aprendizaje representan un término genérico que se refiere a un grupo heterogéneo de alteraciones que se manifiestan por dificultades importantes en la adquisición y utilización del lenguaje, la lectura, la escritura, razonamiento o habilidades matemáticas.

Estas altercaciones son intrínsecas al individuo, y se considera que se deben a una disfunción en el sistema nervioso central. Aun cuando una dificultad de aprendizaje puede ocurrir junto a otras condiciones deficitarias (como deficiencias culturales, instrucción inadecuada o emocional) o influencias ambientales (como diferencias culturales, instrucción inadecuada o factores psicogénicos), no son el resultado directo de estas condiciones o influencias”

NATIONAL JOINT COMMITTEE FOR LEARNING DISABILITIES (NJCLD) 2

con dificultades en la escritura (disintaxis, disortografía, disgrafía)

con dificultades en la lectura (dislexia)

Con dificultades en las habilidades matemáticas

TRASTORNO ESPECÍFICO DEL APRENDIZAJE (DSM-V) TRASTORNOS DEL DESARROLLO NEUROLÓGICO

3

Comorbilidad

TDAH Trastorno de la coordinaciรณn

Trastorno emocional y/o del comportamiento 4

5

Desconocimiento

Diagnóstico

Enfrentamiento

• El periodo previo al diagnóstico de las DEA. ”Soy tonto”

• El conocimiento del trastorno de aprendizaje: “Ahora sabemos lo que me pasa”

• El presente de los niños y chicos con DEA: ¿Y ahora…qué?.

6

El desconocimiento «Pensaba que los demás podían y yo no»

«Estaba convencido que era tonto»

«Me sentía inferior a los otros»

«Comentaban en la escuela que no servía para estudiar»

«Me duele la barriga y la cabeza antes de ir al colegio. No quiero ir»

«En casa me riñen siempre y me dicen que tengo que esforzarme más»

«Se reían de mí porque no sabía leer como ellos y no me salían las palabras» 7

Factores de estrĂŠs Familia Escuela

Amigos

Personal 8

Familia

Dificultades Sobre-ayuda Sobreexigencia comunicacionales

9

EL DÍA A DÍA DE LOS NIÑOS Y NIÑAS CON DEA TRAS LA ESCUELA Niños sin dificultades

DEBERES

Estudio

Actividades Extraescolares

Refuerzo

Tiempo libre

Niños con DEA

DEBERES

Estudio

Actividades Extraescolares

Refuerzo Tiempo o libre Reeducación 10

Escuela Desconocimiento de sobre-ayuda

Comparaciรณn con los iguales

Nivel de exigencia alto 11

Entorno social

Actividades lĂşdicas

Aprendizajes 12

POBRE AUTOCONCEPTO

FRUSTRACIÓN

INCAPACIDAD

INSEGURIDAD

.......

ANGUSTIA 13

Conocer lo que me pasa «Me di cuenta de que no era tonto, pero que aprendía diferente».

«No soy el único, ahora conozco más amigos que les pasa lo que a mí, de hecho me doy cuenta aunque ellos no lo sepan»

«sólo necesito otra manera de entender las cosas»

«es importante saber que eres disléxico y compartirlo»

«Ahora que conozco que tengo dislexia, estoy más tranquilo»

«Las cosas en casa van mejor»

14

15

Intervención estratégica en problemáticas emocionales y comportamentales Somatizaciones

Dificultades sociales

Dificultades sueño

Ansiedad

Fobia escolar

Dificultades alimentarias

Depresión

Problemas de comportamiento

Incomunicación

16

ÂżY si no detectamos ni intervenimos?

17

LA TERAPIA BREVE ESTRATEGICA. Conceptos bรกsicos de intervenciรณn Soluciones practicas para problemas complejos

18

La Revolución Sistémica

19

El Constructivismo

Existen tantas realidades cuantas podemos inventar

20

ยกSi quieres ver aprende a obrar!

21

Si Quieres Ver, Aprende a Obrar • No existe una sola realidad • Saber cómo en lugar de saber por qué • Causalidad circular en lugar de Causalidad lineal • Obrar y luego pensar • Relación entre causas y efectos

22

Milton Erickson • Desde la hipnosis con trance a la hipnosis informal • Prescripciones comportamentales • Enfoque socio-familiar • Causalidad recursiva • Utilización del lenguaje analógico 23

Pragmática de la comunicación Cualquier cambio aunque pequeño se difunde en todo el sistema

Hablo porque el se calla. Me callo porque ella habla

Relaciones de igualdad o de diferencias

Lo que decimos (contenidos) a quien lo decimos y donde lo decimos ambiente) Comunicación digital (con mismo código) y analógica (a través de imágenes con códigos diferentes) 24

EL DIAGNOSTICO OPERATIVO • Desde la causa al “¿Cómo funciona?”

• Desde el cambio al conocimiento • Se establecen objetivos y duración de la intervención

25

EL DIAGNOSTICO OPERATIVO

¿Por Qué?

¿cómo funciona?

26

EL DIAGNOSTICO OPERATIVO

CAMBIO

CONOCIMIENTO

27

La T. B. E Problema Objetivos Sistema Perceptivo Reactivo Construcción del autoengaño Prescripciones

28

La T. B. E

¿QUÉ?

¿QUIÉN?

¿CUÁNDO?

¿CÓMO?

¿DONDE?

¡¡El problema tiene que ser descripto y no interpretado!!

29

La T. B. E

De la Persona

Funcionales

y del sistema

y terapĂŠuticos

En un sistema siempre tenemos que considerar mas de un objetivo, cuando es posible, construir un mĂ­nimo comĂşn denominador une las diferentes fuerzas 30 del sistema disfuncional.

La T. B. E

Si quieres cambiar los ojos es preciso antes tocar el corazón

Uso estratégico de la comunicación analógica

La sintonía es un concepto dinámico el terapeuta y el paciente buscan 31 sintonizarse el uno con el otro

La T. B. E

¿Qué se ha hecho?

¿Con qué intensidad?

¿Quién lo ha hecho?

¿Durante cuánto tiempo?

Las soluciones intentadas son el elemento clave con el que se mantienen y empeoran los problemas

32

La T. B. E

+/

33

La T. B. E

La ESTRATEGIA se adapta tanto al problema como a las soluciones, superando la dicotomĂ­a: 34 Solution / Problem Oriented

La T. B. E

35

La Comunicaciรณn Persuasiva

36

La Comunicaciรณn Persuasiva

37

La Comunicaciรณn Persuasiva

38

La Comunicación Persuasiva

UTILIZAR EL EFECTO BOOMERANG

APAGAR EL FUEGO AÑADIENDO LEÑA

39

La Comunicaciรณn Persuasiva

ENTURBIAR LAS AGUAS PARA HACER SUBIR LOS PECES A LA SUPERFICIE

40

La ComunicaciĂłn Persuasiva

Crear el vacĂ­o para hacer entrar el lleno

41

La Comunicaciรณn Persuasiva

42

El Dialogo Estratégico

ENFOCADAS EN LOS PROBLEMA Y OBJETIVOS

ENFOCADAS EN LOS INTENTOS DE SOLUCIÓN 43

El Dialogo EstratĂŠgico

44

El Dialogo EstratĂŠgico

Lenguaje analĂłgico 45

El Dialogo EstratĂŠgico

46

El Dialogo Estratégico

Las personas son protagonista director y descubren como solucionas sus problemas … aparentemente sin ningún ayuda externa 47

MODELOS DE FAMILIA

48

Modelos de familia

Democrรกtico-permisivo Hiperprotector Sacrificante

Autoritario

Delegante Intermitente 49

Hiperprotector

Democrático Permisivo

Sacrificante

• Ponerse en lugar de los hijos considerados frágiles o la profecía que se autorrealiza. Regla “cuenta conmigo”.

• Todas las decisiones se toman en común acuerdo, soliendo ceder a las demandas de los hijos. Regla: “Todos somos iguales”.

• los padres se sacrifican, padres e hijos son amigos, o la falta de autoridad constantemente por dar el máximo a los hijos y viceversa, o el sacrificio se hace bueno. Regla: “La vida es dolor”.

50

• los miembros de la familia oscilan de un modelo a otro, o de todas formas estás equivocado. Regla: “la constante es el cambio” Intermitente

Delegante

• los padres delegan a los demás su papel de guía, o no cuentes conmigo. Regla: “la responsabilidad es de otro”.

• los padres ejercen el poder de forma decidida y rígida, o el más fuerte es el que manda. Regla: “se hace lo que yo digo”.

Autoritario

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MODELO HIPERPROTECTOR • CARACTERÍSTICA – Los padres sustituyen a los hijos, a los que consideran frágiles, eliminan sus dificultades • FAMILIA – Pequeña, cerrada y protectora • COMUNICACIÓN – Gestos y palabras dulces. Cariño, calor, protección, amor.

– Asistencia rápida ante la mínima dificultad del hijo.

– Preocupación por: salud, deporte, alimentación, el éxito, la socialización.

– Los padres preguntan sobre dónde y con quién van para anticipar dificultades.

– Si el hijo rehúye el control será objeto de malas caras para hacerle sentir culpable.

52

•

RELACIONES – Relación complementaria: padres posición de superioridad e hijo de inferioridad.

– Si el hijo intenta tomar iniciativas es desalentado.

•

LAS REGLAS 1. La madre preocupada por no ser una madre lo suficientemente buena.

2. El padre o comparte la preocupación o bien es un observador externo descalificado por la mujer.

3. Hay que procurar que el hijo esté a la altura (moda, actividades extraescolares, moto, móvil…).

4. Los padres no son capaces de castigar.

5. El hijo ha de aceptar privilegios sin ofrecer resistencia.

6. Si se opone no pierde privilegios, pero hará sufrir a los padres.

53

Consecuencias - MADRE: lo alimenta, lo viste, habla con los profesores, lee libros sobre educación, hace de taxista en las actividades extraescolares.

- PADRE: o se conforma con la intervención materna, o se esfuma, o se vuelve permisivo para evitar ser menos querido, o se comporta como amigo del hijo.

- EL HIJO… cada vez menos obligado a responsabilizarse de sus acciones.

– – – –

No acepta frustraciones Reacciona con agresividad si sus deseos no se satisfacen Cada vez se pretende menos de él.

Progresiva sensación de omnipotencia

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Los pocos hijos que se rebelan intentan eludir el control Siendo evasivos, contando mentiras, apagando el móvil, hablando poco, asumiendo actitudes y conductas que contrastan con el modelo familiar.

Provocando un aumento del control por parte de los padres (informándose por amigos, vigilando, comprobando mentiras…).

Aumentando la necesidad de escapar de los hijos y la rebeldía, pudiendo llegar a ser problemático y violento.

55

Los padres Piden ayuda a especialistas, ya que sus hijos frente a un obstĂĄculo se rinden o lo evitan

No comprenden el por quĂŠ, con todo lo que le han ayudado y amado

Deciden ayudarlo mĂĄs !!!

56

MODELO DEMOCRÁTICO - PERMISIVO •

CARACTERÍSTICA – Ausencia de jerarquías

•

PREMISAS IDEOLÓGICAS – Familia de origen educativo democrático.

– Contexto juvenil de compromiso social, cultural y/o político.

– Rebelión al modelo de la familia de origen.

•

PRESUPUESTOS – Las cosas se hacen por convencimiento y consenso, y no por imposición.

– El consenso se obtiene con diálogo – Las reglas se pactan – La finalidad es la armonía y la ausencia de conflictos.

– Todos los componentes de la familia tienen los mismos derechos

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• RELACION – Relación simétrica entre padres e hijos. Todos estamos al mismo nivel.

• LAS REGLAS – No son impuestas con firmeza y decisión: las reglas se enuncian, se explican y argumentan con suavidad y con palabras.

– Una regla sin consecuencias pasa a ser igual que un consejo o advertencia, pero no se integra como una norma.

– La solución para la paz familiar es igual al sometimiento a los hijos. Hijos dictadores.

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• EL HIJO… – Las reglas se discuten todos por igual

– El hijo es admitido en la discusión a edad precoz, queda cargado así de una responsabilidad demasiado grande para él.

La lectura del hijo es “Cuánto más prepotente soy, más consigo”. El padre ante pequeñas muestras de prepotencia se rinde… ¿qué hará frente a grandes muestras de prepotencia?

59

CONSECUENCIAS Los padres en general se forman e informan (libros, visitas, amigos) Las reglas no se respetan Los padres proponen otras más blandas (en teoría aceptadas, pero desmentidas en la práctica) y seguidas por reglas nuevas.

ES como si las reglas no existieran ya que carecen de toda consecuencia y sanción 60

Cuando surgen los problemas: – El hijo no encuentra en sus padres aquel sostén estable y tranquilizador.

– Se inician las discusiones, las incomprensiones y los primeros enfrentamientos.

– El joven manifiesta rechazo, rebeldía, pero no consigue ser autónomo.

– Pueden aparecer patologías (obsesiones, fobias, trastornos alimentarios….)

61

LA INTERVENCIÓN ESTRATÉGICA

62

Protocolos de intervención individual – Definición del problema – Sistema interaccional – Soluciones intentadas en el sistema.

– Definición de los objetivos de cambio.

– Estrategias de intervención.

– Redefinición y evolución.

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Ana y el desafío al mundo

Un caso de intervención terapéutica en comportamiento disruptivo

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Definición del Problema Problema  Niña de 10 años de edad que acude a 4º de primaria.  Diagnosticada de TDAH combinado y actualmente de TND.  Antecedentes personales de epilepsia controlada médicamente, con crisis esporádicas tónico-clónicas.  Modelo educativo sobreprotector.

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Comportamiento en casa

Comportamiento escuela





      

Comportamiento receloso, hostil y provocativo.

Se enfada frecuentemente Contesta de malas maneras o agrede verbalmente y/o físicamente a sus padres y hermano.

Desafía a los adultos, con la palabra, la postura o la mirada.

No obedece o se resiste a obedecer.

Culpa a los demás de lo que hace, y, si hace falta, miente.

Se muestra cruel con su hermano.

Se justifica por circunstancias injustas y no asume la responsabilidad de sus actos.



  

Presenta conductas altamente disruptivas hacia cualquier miembro de la comunidad educativa (tutor, profesores, monitores, compañeros de clase etc.).

Conductas que se repiten habitualmente: insultar, escupir, pegar, romper material, etc. Las conductas son cada vez más a menudo y de mayor intensidad.

Desafía a los profesores y no obedece.

Es capaz de agredir a sus compañeros y provocarlos constantemente.

No se responsabiliza de sus faltas.

66

Sistema Interaccional Familiar

NiĂąa

Hermano

Padres

67

Sistema Interaccional escolar Profesor tutor

Equipo directivo

Alumna

Departamento de orientaciรณn

Coordinadora

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Soluciones Intentadas Familia Demandas directas de cese de comportamiento: • Explicaciones racionales.

• Quejas, reproches con acusaciones sobre la naturaleza transgresora.

• Castigos diversos.

• Premios ante conducta adecuada.

• Ignorar (no siempre sistemático).

• Tiempo fuera.

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Demandas de ayuda a terceros: • Diagnóstico psicológico (TDAH + TNG).

• Consulta neuropediatra estableciendo medicación con metilfenidato (estratera) asociada a antiepiléptico (depakine).

• Mejora únicamente al inicio del tratamiento médico con estratera y luego regresión a conducta problema.

• Psicomotricidad.

• Reuniones continuadas con el centro escolar.

70

Soluciones Intentadas escuela • • • • • • • • •

Ubicación en el aula cerca del profesor Sistema de refuerzo positivo.

Economía de fichas.

Contratos conductuales.

Explicaciones de contenido racional.

Apoyo dentro y fuera del aula Expulsión de clase y del centro.

Supervisión por el Equipo de Orientación Reuniones con padres y profesores implicados.

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Definición de los objetivos de cambio • Romper el círculo vicioso de las soluciones intentadas.

• Vencer la resistencia al cambio.

• Producir experiencias concretas.

• Hacer posible la recuperación de los recursos personales.

72

Escuela Objetivos deObjetivos cambio

Objetivos Familia

Aceptaciรณn de la autoridad

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Intervención Indirecta INDIRECTA

Familia

Escuela

• La niña no es vivida como el problema sino como una alteración general del sistema relacional.

• • No se persigue la etiqueta/diagnóstico • Se interviene directamente sobre el contexto.

• Permite eliminar uno de los factores que mantienen y empeoran el problema que es la sobreatención que genera.

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INTERVENCIÓN FAMILIAR Estrategias y comunicación • • • • • • • •

Emoción de base: el MIEDO Miedo mayor.

Cómo empeorar.

Reestructuración con connotación positiva.

Observar sin intervenir.

Prescribir síntoma.

Posición complementaria.

Ilusión de alternativa.

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Miedo Mayor • Se establece como emoción de base que bloquea a los padres el MIEDO a nuevas crisis debido a pérdidas de control comportamental.

• Se establece un MIEDO MAYOR en el futuro para que se movilicen y rompa la resistencia al cambio.

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Cรณmo empeorar Exasperarse

Que vea a los padres dudar

Razonar las cosas

Negociar

Intentar tranquilizarla

Atender a su mal comportamiento

Bloqueo de soluciones Intentadas disfuncionales 77

Reestructuración con connotación positiva Técnica que pretende que la niña piense las cosas de un modo diferente, que vea la realidad con otra luz, tomando en consideración factores antes no considerados porque no se habían percibido.

Connotando un síntoma en términos de utilidad se atribuye al comportamiento inadecuado o sintomático un carácter y una intencionalidad positiva.

Permite sorprender y predisponer a escuchar, reduce sentimientos de culpabilidad, y se atribuye al comportamiento inadecuado una intencionalidad positiva.

Establece un doble vínculo en problemas comportamentales.

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Observar sin intervenir •

Se trata de una técnica que consiste en observar la conducta inadecuada sin dar muestras de provocación o intervención. El adulto observa la situación sin decir nada, toda la energía del adulto debe ir canalizada en controlarse a sí mismo, sin dar muestra de afectación o de mostrar atención negativa al respecto.

•

Una vez la conducta del niño disminuye y desaparece, el adulto debe preguntarle si ya ha acabado (sin inmutarse) y en ese momento retirarse, si continúa permanecemos impasibles.

•

Es común que en un principio las provocaciones o el problema de conducta aumente, dado que el niño busca hasta donde puede llegar, pero si nos mantenemos en esta postura el comportamiento del niño desaparecerá. Si no encuentra la provocación del adulto, la conducta ya no tiene sentido.

79

Prescripción del síntoma Es la ejecución deliberada de comportamientos sistemáticos privando a éstos de su espontaneidad, aparentemente indomable.

Consiste en ponerle una tarea al paciente en donde acentuará la frecuencia, la intensidad del síntoma, las situaciones en que se presenta, para que identifique y recupere el control del síntoma.

Utilizada en niños y adultos en los cuales las soluciones intentadas no fructifican o que sean desde el orden de lo racional.

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Técnicas de comunicación Complementariedad

ilusión de alternativa

•

Permite usar la resistencia para derrotar al adversario con la mínima fuerza. En una situación simétrica, al aumentar el comportamiento, el niño acentúa el suyo.

•

Presentación de dos alternativas, las dos cuales son ilusorias. La niña siente que tiene la libertad de escoger pero realmente sólo tiene una opción.

•

Paso a una posición complementaria pidiéndole una formulación del tipo: “Me gustaría mucho que no hicieras esto (se dice qué cosa), pero si no eres capaz no importa”. La única manera que tiene de desafiar, es, precisamente hacer aquello que los demás creen que no va a conseguir. Utilizada en niños desafiantes ante la norma que no siguen la racionalidad.

•

Se presiona para elegir entre dos alternativas pero se trata de una elección que o bien es ilusoria porque ninguna de las dos es adecuada o por cualquier otra razón es imposible la práctica.

•

Se suele utilizar en casos de niños, familias que no quieren realizar ciertas tareas, rituales, etc

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INTERVENCIÓN ESCOLAR Estrategias y Comunicación

Compañero Conductas disruptivas leves Grupo clase ALUMNA Conductas disruptivas graves

Espacio habilitado

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Evolución y redefinición de objetivos Durante la primera semana • Empeoramiento de conductas • Rabietas • Se priorizaron aspectos conductuales en detrimento de los aprendizajes.

• Acordar que el trabajo no terminado en clase debía completarse en casa.

Durante las siguiente semanas • Mejora de conducta. Reducción altamente significativa de las conductas disruptivas.

• Mejora de relaciones sociales.

Empieza a establecer vínculos diferentes con los compañeros.

Mejora del bienestar de los compañeros.

• Mejora en la relación con el profesorado.

• Nivel académico variable pero en ascenso. Combinado con técnica de 45 minutos en casa.

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Redefinición de objetivos Persisten algunos insultos con menor frecuencia e intensidad, si bien ella enseguida rectifica. No es preciso ya pautar la prescripción ya que aumenta autocontrol.

Las conductas agresivas desaparecen.

Llamadas de atención en clase de poca significación, manteniendo el observar y no intervenir Inicio de técnica de atención oculta ante buen comportameitno.

Mantenemos maniobras de intervencion para evitar la regresión.

Hacemos énfasis en no volver a las soluciones intentadas no funcionales.

Aumentar la autonomía y la dedicación al estudio.

Fomentar la total integración en la dinámica diaria (cambios de sitio, ruedas de pregunta). Exponerla progresivamente asituaciones de descontrol para que aumente el control.

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La percepción de Joan Un caso de intervención terapéutica en conflicto entre iguales

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Definición del problema Paciente varón de 11 años 2 meses de edad, que acude nuevamente a consulta al presentar dificultades relacionales con un compañero de la escuela. Diagnosticado de trastorno escritor y DA el curso anterior ha acudido a tratamiento reeducativo y se optó por cambio de centro escolar, al presentar dificultades adaptativas previas. Con tendencia pasiva, tiende a tomar poca iniciativa, y le faltan recursos de enfrentamiento si es criticado.

Inicialmente se adaptó de forma más o menos satisfactoria, si bien muestra preferencia por relacionarse con las niñas (más tranquilas) y muestra bajo interés por el fútbol y predisposición por tareas artísticas lo que le aleja del grupo de varones.

Formó un grupo con otros tres niños y actualmente uno de ellos que lidera, siente que lo ha apartado del resto.

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SISTEMA INTERACCIONAL

Niño- Niño SOLUCIONES INTENTADAS NIÑO - Apartarse del niño que le aleja de los otros.

- Evitar el contacto ocular - Estar callado, no dirigirle la palabra - Mostrar una actitud de recelo

Se trabaja con Joan para determinar si realmente todos se han alejado o es él, con su comportamiento que se ha alejado de este niño y del resto, modificando su percepción de la realidad y estableciendo un punto de vista nuevo a la misma realidad -reestructuración cognitiva-.

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INTERVENCIÓN DEL CASO Directa con el niño

Estrategias iniciales con el niño -

Reestructuración con connotación positiva.

En este caso se pretende que el niño que lo aleja piense las cosas de un modo diferente, que vea la realidad con otra luz, y se le agradece el comportamiento, y se le insta a seguir actuando de ese modo. Establecemos, como en el caso anterior, un doble vínculo ante un problema en este caso relacional.

-

Atención oculta

Declaración: “Quisiera pedirte disculpas porque he estado pensando como te comportas así conmigo y creo que ya lo sé.

Antes éramos buenos amigos, y cuando coincidimos en el campus yo me relacioné con toros niños y me alejé de ti, y supongo que eso te hizo daño.

Ahora tú me devuelves el daño que te hice y lo entiendo. Por tanto, ya lo entiendo y no me hace daño, y no lo tendré en cuenta. A partir de ahora no me sentiré ofendido y no me enfadaré contigo por eso”.

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EVOLUCIÓN DEL CASO En la segunda sesión acude indicando que a posteriori de su declaración, unos días después dos de los tres del grupo vinieron a pedirle disculpas por su comportamiento anterior, autoafirmándose en su posición y sintiéndose que tiene el control de la situación.

La técnica del antropólogo consiste en instar a observar un modelo adecuado de referencia y realizar un estudio detallado del mismo, centrándonos en unos de los pilares de la terapia estratégica “hacer para sentir”. El paciente debe detallar en un diario todas las conductas observables y objetivas de esa persona de referencia.

Establecemos para mejorar en cuanto a capacidad de resolución de conflictos la Técnica del antropólogo, y el escalador junto a la fantasía del milagro y la técnica del cómo sí.

89

Una vez detectadas las conductas, se establece una gradación de objetivos – técnica del escaladorde mayor dificultad a menos, con el fin de que se vaya a enfrentando y ejecutando nuevas acciones de menor a mayor embergadura “como sí” fuera el referente en cuestión.

Basado en la lógica de la creencia el sujeto “crea de la nada” y empieza a manifestar comportamientos voluntariamente hasta que los integra en su repertorio conductual de modo espontáneo.

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REDEFINICIร N DE OBJETIVOS

En las siguientes sesiones manifiesta una mejora en el รกrea relacional y valora positivamente los avances en 4 sesiones en una escala de gradaciรณn de 8 sobre 10.

Se establecen dos controles de mantenimiento, con establecimiento de nuevos objetivos en 9 y 10, y se procede al alta a las 6 sesiones.

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No quiero ir al colegio!

Un caso de intervenciĂłn terapĂŠutica en fobia escolar

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Definición del problema Paciente niño, de 10 años 10 meses de edad, diagnosticado de dislexia (en grado leve) el curso anterior con adaptaciones y atención escolar adecuada, que acude a consulta por iniciativa de sus padres al presentar negativa irracional a acudir a la escuela, malestar físico, fallo en la capacidad de autocontrol y niveles muy elevados de angustia.

Desafiante muchas veces a nivel verbal, entra en confrontación directa principalmente con la figura materna. Perciben alto grado de rivalidad con los hermanos, principalmente con el pequeño. Muestra variabilidad del estado anímico.

Tendencia a la agresividad. Tendencia a comer con ansiedad y dificultades en el mantenimiento del sueño con despertar previo e incapacidad para volver a dormirse.

El malestar hacia la escuela se inicia desde el primer día de curso (hace tres meses). Como hecho destacable o situaciones de cambio indican que al finalizar el curso pasado, su mejor amigo cambió de colegio, si bien lo ve regularmente dado que son vecinos. No ha habido periodo de absentismo declarado, si bien, al presentar cuadro somático ha faltado algunos días al colegio, lo que ha complicado el cuadro.

Las dificultades comportamentales se iniciaron aproximadamente hace un año y medio, con complicación ascendente.

En octubre operan al hermano, lo que genera descompensación emocional significativa según percepción parental.

Es el segundo hijo de un matrimonio con tres hijos biológicos. Cabe destacar que son familia de acogida y que tienen un niño en acogida más o menos permanente desde hace 1 año y un bebé en la actualidad pendiente de adopción nacional desde hace dos meses. La vivencia de la acogida es valorada positivamente por la familia, si bien refieren que la última niña que tuvieron en acogida desde bebé hasta los dos años en la actualidad apenas tienen contacto y que A. lo ha vivido con tristeza. Con el resto de niños acogidos si mantienen contacto periódico y son considerados como de la familia por las familias adoptantes.

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SISTEMA INTERACCIONAL

Niño-familia- escuela SOLUCIONES INTENTADAS FAMILIA Castigos múltiples Reflexiones sobre todo del padre Escalada simétrica Enfados Ayuda con los deberes y eternización de los mismos SOLUCIONES INTENTADAS NIÑO Evitación de acudir a la escuela Búsqueda de ayuda en terceros a la hora de hacer las tareas.

INTERVENCION DEL CASO Directa niño-familia-escuela

INTERVENCIÓN FAMILIAR Estrategias iniciales con la familia: Miedo contra el miedo Observar y no intervenir ante comportamiento disruptivo Prescripción del síntoma Evitar que evite. Pautamos la obligación de que pese a lo que pese debe acudir a la escuela.

Ante los deberes técnica de despertador Se prescribe un tiempo diario de contacto con el amigo (media hora de 20 a 20:30).

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Miedo contra el miedo Bien, antes que nada hay algo sobre lo que quiero que pienses durante la próxima semana. Quiero que pienses que, cada vez que pides ayuda y la recibes, estás recibiendo, al mismo tiempo, dos mensajes. El primer mensaje obvio es <<te quiero, te ayudo y te protejo>>. El segundo mensaje, que es menos obvio pero más fuerte y más sutil, es <te ayudo porque no puedes hacerlo por ti mismo, porque si te lo dejara hacer por ti mismo estarías mal>. Por favor, fíjate que no te estoy pidiendo que dejes de pedir ayuda, porque sé que en este momento no eres capaz de dejar de pedir ayuda. Solamente te estoy pidiendo que pienses que cada vez que pides ayuda y la recibes, contribuyes a mantener y empeorar tus problemas. Pero, por favor, no te esfuerce en evitar pedir ayuda, porque aún no eres capaz de dejar de pedir ayuda. Sólo piense que cada vez que pides ayuda y la recibes, estás ayudando a que las cosas empeoren.

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Estudiar con el despertador

La técnica consiste en coger un despertador, conectarlo para que suene después de cuarenta y cinco minutos y hacer que el estudiante (suelo) se ponga delante de los libros, dejando a su voluntad elegir si quiere estudiar o no. No hay que forzar y menos obligarle. Cuando acaben los cuarenta y cinco minutos tendrá que levantar y ya no podrá ni leer, ni estudiar más.

Esta es una técnica que se aplica con buenos resultados con problemas de escasa atención y concentración en el estudio, sea de escuela primaria, secundaria o universidad.

"Estudiar con el despertador" es una técnica que elimina paradójicamente el esfuerzo del estudio: Sin tiempo ilimitado a su disposición, el niño o joven estudiará de manera espontánea. En medio de este tiempo, cuando suene el despertador, el estudiante deberá dejar y decidir si transgrede el orden Según se trabaje directamente con el chico o con los (prescripción), y continuar estudiando o cumplir la padres, el objetivo es establecer una modalidad prescripción, deteniéndose en el sonido del despertador. nueva y respuestas diferentes al método de estudio: neutralizar la sensación de tener delante un tiempo ilimitado para estudiar. En efecto, cuando los padres Esta técnica se puede aplicar intervienen para ayudar al chico / la chica en el directamente con el chico o a estudio, de una parte del induce a dedicar más través de los padres. Si los tiempo a los libros, pero por otro lado tienden a progenitores, hasta ese resolver el "problema deberes" haciéndoles el lugar momento, han sido implicados del hijo / de la hija. en el estudio con el hijo, lo tienen que dejar, aceptando, también, que las cosas en la La prescripción previsto, de todos modos, un escuela empeoren durante un aumento de los minutos a disposición para el tiempo. El papel de los padres estudio. es, por tanto, en cualquier caso, el de "espectadores".

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Estrategias iniciales con el niño: Miedo contra miedo.

Diario de a bordo

INTERVENCIÓN ESCOLAR: Colaborar en el hecho de, que si no quiere entrar en clase se quede en la biblioteca sin hacer tarea y que se las lleve a casa a posteriori.

Se informa del diario de a bordo y que lo escriba mientras permanece 5 minutos en el aula. Si muestra alto grado de angustia permitirle salir.

Se informa de la técnica del despertador y de la resolución de consecuencias en la escuela si no trae deberes hechos.

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Diario de a bordo Para esta tarea necesitas un bloc de notas de bolsillo en el que ha de copiar el esquema que te he preparado: fecha y hora, lugar y personas presentes, situaciones y pensamientos, síntomas y reacciones. Este bloc de notas se convertirá en un compañero inseparable, que has de llevar contigo todo el día; y, cada vez que sientas que está empezando a tener miedo, sacarás inmediatamente tu bloc de notas y anotarás la fecha, el lugar... ¿de acuerdo?

Sin embargo, es importante que lo lleves a cabo correctamente en el momento en que sientes que está teniendo miedo, no antes, ya que entonces se trataría de una fantasía; tampoco después, porque sería un recuerdo...Necesitamos que lo hagas en el momento exacto para tener una especie de fotografía de la situación. Así, aunque tengas la misma sensación cien veces, saca cien veces el bloc de notas y anótalo en el momento exacto, ¿de acuerdo?

El diario de a bordo es una prescripción que se da con la intención de desplazar la atención del paciente, en un momento de necesidad, de los síntomas a la ejecución del ejercicio, aunque es presentado al paciente como un medio para controlar el miedo y la alta ansiedad que desencadena.

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EVOLUCIÓN DEL CASO Llega arrastrado a la escuela. Manifiesta alto grado de somatizaciones, cefaleas, vómitos y dolor abdominal. Los padres se mantienen en la prescripción de evitar evitar y lo llevan a pesar de la magnitud de cuadro. El viernes va mejor que el resto de días de la semana.

El fin de semana no presenta cuadro somático. Demandan la implicación de los padres del amiguito y colaboran sin dificultad. Mantienen el observar sin intervenir ante enfados y rabietas. Ante la prescripción del síntoma empieza a mostrar autocontrol. Se mantiene la técnica del despertador, acudiendo a la escuela dos días sin los deberes acabados.

Cuando ha entrado en colegio, ha acudido todos los días a clase, no precisando salir luego. Refiere el deseo de cambio de escuela.

En la segunda sesión las rabietas son menos intensas y con menos frecuencia (han reducido en número e intensidad). Continúan las somatizaciones y la negativa de acudir al colegio, si bien cuando entra en el colegio regula la conducta. Lo ven más cariñoso y relajado. Mantenemos las prescripciones iniciales tanto para la familia como para el niño.

En tercera sesión argumentan los padres que les refirió que le pegan y lo maltratan en la escuela. Los padres no niegan su percepción dada mi indicación. No hay indicadores reales de tal situación (por ejemplo bullying). Prescribo a los padres un detallito diario para mejorar la comunicación. Reduce rabietas pero se queja mucho por lo que prescribo al niño media hora de púlpito.

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Prescripción del Púlpito <<Cada día daremos media hora de espacio a sus problemas. De aquí a la próxima sesión, todas las noches, antes o después de cenar, tendrá que hacer algo muy importante. Han de estar todos juntos; todos estarán sentados; él de pie. Ponga un despertador para que suene media hora más tarde. Ustedes permanecerán en religioso silencio, escuchando, usted tendrá media hora para hablar de todo lo que quiera, de lo que hacen mal, podrá lamentarse cuanto quiera de todo lo que quiera, vosotros le escucharéis en religioso silencio, sin decir palabra. Cuando suene el despertador, STOP, se deja para la noche siguiente. A lo largo de todo el día han de evitar entrar en sus quejas, si no, mientras más se habla de ello, más nos arriesgamos a hacer como si se regase una planta con fertilizante, la hacemos crecer más; hay que evitar hablar de ello fuera del espacio nocturno>>.

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La prescripción del púlpito o ritual familiar, bloquea el intento de las personas cercanas de sobreatender las quejas del paciente, así como entrar en soluciones intentadas disfuncionales. Al mismo tiempo, permite a la persona expresar todos los sentimientos, reproches, quejas, llevándolos al agotamiento en cuanto ejecuta como prescripción lo que se cree involuntario.

En cuarta sesión presenta un día con punta máxima de angustia. Tienen que venir a arrancarlo literalmente de la verja del colegio. Luego fue a clase a posteriori de la biblioteca y no utilizó el diario de a bordo. Desde entonces mucho mejor. Explico el poder beneficioso de las recaídas.

Ahora duerme bien toda la noche (efecto dominó). El niño me explica ausencia de ansiedad dentro de la escuela. Reestructuración cognitiva del hecho. Se comunica a la tutora la mejoría.

En quinta sesión explican padres que estuvo tres días enfermo y se reincorporó sin problemas. Ya no hacen el púlpito porque ya no se quiere quejar. Indico que si quejas continuadas un día, ese día le prescriban hacerlo. Levemente provocador con la madre, le cambio la percepción indicando vinculación, lo que reduce tensión de la madre.

Continúa el efecto dominó en las siguientes sesiones. Aumenta el diálogo, apenas provocador, muestra la agenda espontáneamente y no da muestra de malestar al hacer la tarea. Más autocontrol y flexibilidad. No problemas escolares. Introducimos el cómo sí tanto con los padres como con el niño. Mejora de notas. Hacemos gradación de mejora con el niño y se pone un 9 (entre 0 y 10). Establecemos gradación de 9 y medio y a posteriori de 10 para el alta terapéutica.

En ese momento las sesiones son cada mes y medio. Mejora relacional con la maestra. Ya no muestra deseos de cambio. Alta terapéutica. Número de sesiones del tratamiento: 11.

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No encuentro el momento de estudiar….

Un caso de intervención terapéutica de desmotivación a los estudios

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DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

SISTEMA INTERACCIÓNAL

Paciente varón, de 15 años de edad, que acude a consulta junto a sus padres al presentar baja motivación y dedicación a loes estudios.

Su esfuerzo es muy bajo y ha suspendido 8 asignaturas en el segundo trimestre de 3º de ESO.

Padres

Hijo

Diagnosticado de Dislexia a los 11 años, recibe las ayudas curriculares no significativas que precisa, si bien, al no existir estudio por su parte no supera los objetivos del curso. Se plantean la posibilidad de que haga diversificación.

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INTERVENCIÓN DEL CASO Adolescente- padres

SOLUCIONES INTENTADAS DE LA FAMILIA Ayuda continuada en organización, planificación y ánimo al estudio Sermones, reflexiones continuadas con respecto al estudio 3 días por semana repaso Castigos por malas notas

INTERVENCIÓN DEL CASO Directa con adolescente-familia

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Intervención inicial Estrategias Iniciales con la familia

Estrategias iniciales con el adolescente

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Estrategias iniciales con la familia: Establecemos una conjura del silencio para bloquear las solución intentada de reflexiones y sermones con respecto al estudio, que exacerban su posición de no dedicación al mismo. A su vez se pauta que solamente se le ayudará si es él quién lo demanda, y no por iniciativa parental. Reestructuro cognitivamente el hecho de ser ayudado, indicando que dan dos mensajes “te ayudo porque te quiero” “te ayudo porque no eres capaz de hacerlo solo”, lo que aumenta los sentimientos de inseguridad e incapacidad de enfrentamiento.

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Primero recurro a la estratagema si quieres enderezar una cosa aprende primero cómo torcerla más, con la finalidad de que se plantee lo siguiente: Si yo quisiera voluntaria y deliberadamente no mejorar sino empeorar mi situación de estudio, ¿qué debería hacer o no hacer, pensar o no pensar?

Le prescribo cada día la pregunta, 10 minutos antes de su dedicación al estudio para que se anticipe mentalmente a todo aquello que debe evitar y paradójicamente aquello que debe hacer.

Paralelamente le prescribo la técnica del despertador. La prescripción tiene prevista, de todos modos, un aumento de los minutos a disposición para el estudio. Hipotéticamente se puede conceder un máximo dos partes de cuarenta y cinco minutos. Este tiempo será suficiente, en la mayoría de los casos, para llevar a cabo cualquier tipo de deberes. Durante esos 45 minutos deberá dividir las tareas en periodos de 15 minutos siendo la correlación dificultad media-difícil y fácil, siguiendo la curva atencional equivalente a la campana de Gaüs.

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Si bien los primeros días los padres tuvieron dificultades para mantenerse al margen dado que no veían que aprovechaba el tiempo de estudio, a partir del quinto día observan un cambio de actitud en el hijo y se mantienen en la estrategia de no intervenir y sólo actuar como espectadores.

Lo que más le cuesta, sobre todo al padre, es mantenerse callado sobre el tema (la conjura del silencio) y no entrar en reflexiones. Indico que cuando tenga ganas de hacerlo, me lo escriba, con el fin de ver el grado de control de su conducta que es capaz de hacer.

Indico la necesidad de cambiar la percepción del profesorado con respecto al adolescente (técnica del antropólogo). De manera directa trabajamos la fantasía del milagro y el como si fuera un alumno ejemplar, realizando gradación de todas aquellas conductas que se esperan de un buen alumno aplicado y atento, estableciendo un como sí diario hacia el profesorado (cada uno de los profesores que tenga). La conductas que refiere son las siguientes: Preguntar duda al profesor Preguntar duda a compañero Asegurarse que lo ha apuntado todo en la agenda Hacer todos los deberes e indicarlo al día siguiente Contestar cuando el profesor pregunta Pedir para leer (no le crea malestar el hecho de leer en voz alta) Salir voluntariamente a la pizarra ….

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Bien, antes que nada hay algo sobre lo que quiero que piensen durante la próxima semana.

Quiero que piensen que, cada vez que ayudan a su hija, ésta está recibiendo, al mismo tiempo, dos mensajes. El primer mensaje obvio es <<te quiero, te ayudo y te protejo>. El segundo mensaje, que es menos obvio pero más fuerte y más sutil, es <te ayudo porque no puedes hacerlo por ti misma, porque eres incapaz>.

Conjura del silencio con el fin de evitar las reflexiones y entrar en la solución disfuncional de los padres- .

Por favor, fíjense que no le estoy pidiendo que dejen de ayudarla, porque sé que en este momento quizás no puedan dejar de ayudarla.

Solamente le estoy pidiendo que piensen que cada vez que pide ayuda y la recibe, contribuyen a mantener y empeorar sus problemas. Pero, por favor, no se esfuerce en evitar pedir ayuda, porque aún no es capaz de dejar de pedir ayuda. Sólo piense que cada vez que pide ayuda y la recibe, está ayudando a que las cosas empeoren.

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Prescripción de la «fantasía del milagro y la técnica del cómo sí» <<Desde hoy hasta la próxima vez que nos veamos, quisiera que te dedicaras todos los días algunos minutos a pensar qué harías de diferente de lo que ahora hace, "como si" el problema no existiera.

Entre todas las cosas que pienses, quisiera que escogieses la más pequeña, pero concreta, y la llevases a cabo. Cada día una cosa diferente; tráeme la lista de todo lo que ha hecho. En otras palabras, quisiera que pensaras: ¿qué haría hoy de diferente, cómo me comportaría de modo diferente a partir de ahora, como si no tuviera ya mi problema? Recuerda, escoge la cosa más pequeña, la mínima y ponla en práctica; cada día una cosa distinta, como si tu problema ya no existiera.>>

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En la quinta sesión ya realiza un periodo de 45 minutos diario, y añade 45 minutos más cuando debe estudiar. Realiza detalles al profesorado de manera continuada y me indica que “ahora se dan cuenta de que estoy en clase”. Planteo la necesidad de aumentar a dos como sí a cada profesor y explico la metáfora de la bola de nieve. Hacemos gradación y se pone un 6 de nota.

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Mantenemos las estrategias y añadimos la fantasía del milagro y el cómo sí con la profesora de repaso, que tras dos sesiones indica que “es un niño nuevo”.

•

En la octava sesión profesorado y profesora de repaso están contentos con su cambio de comportamiento con respecto a los estudios. Los padres ya no inciden en control y le ayudan cuando él lo demanda (preguntar sobre un examen próximo, alguna duda con respecto a la materia, ayuda en organización puntual, etc.). Realiza exámenes, le quedan dos asignaturas para septiembre. Quedamos para control terapéutico tras vacaciones.

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La evolución es adecuada, aprobó las dos asignaturas (con aci’ns). Se pauta alta terapéutica en diciembre, confirmando la evolución y la integración total del hábito de estudio. Duración de la terapia: 12 sesiones.

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Duele….

Un caso de intervención terapéutica en somatizaciones.

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DefiniciĂłn del problema Paciente adolescente de 16 aĂąos de edad que acude a consulta por iniciativa materna al presentar cuadro somĂĄtico relevante que le impide muchas veces seguir la escuela de forma reglada.

Muestra dificultades para incorporarse puntual a las clases y, ante molestias corporales refiere la necesidad de marcharse del instituto. Siempre acude a posteriori a su casa, no mostrando tendencia a irse a otros lugares. En casa, suele acostarse un rato y/o entretenerse en actividades de ocio. El malestar disminuye rĂĄpidamente en el hogar.

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Diagnosticada de dificultades de aprendizaje no especificadas, muestra fracaso escolar previo por presumiblemente bloqueo emocional. Tiende a mostrar alta ansiedad ante los exámenes, tendencia a la renuncia y pobre motivación y esfuerzo.

SISTEMA INTERACCIONAL Madre- adolescente SOLUCIONES INTENTADAS MATERNAS - Reflexiones - Instarla a que se anime - Castigos ante el abandono del instituto - Aumento de exigencia SOLUCIONES INTENTADAS ADOLESCENTE - Evitación de la situación de malestar - Renuncia a situaciones que le implican un esfuerzo.

- Aislamiento. Búsqueda relacional a través de las redes sociales.

ESTRATEGIAS INICIALES MADRE - Cómo empeorar. Bloqueo de soluciones disfuncionales.

- Prescripción sintomática.

- Evitar evitar, con el fin de que no degenere en una fobia escolar.

- Eliminar la sobreatención al síntoma.

ESTRATEGIAS INICIALES ADOLESCENTE - Cómo empeorar.

- Miedo contra miedo.

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EVOLUCIÓN DEL CASO

A nivel materno se insta a desprotegerla un poquito para protegerla más (modelo sobreprotector). Se mantienen las conductas de potenciación del síntoma que hace que remita de forma drástica el comportamiento.

El caso está siendo intervenido, el número de sesiones es 5. La evolución se sitúa ya en el 70 % de mejoría.

Paralelamente con la adolescente se establece un trabajo centrado en el componente ansiógeno (mecamismo del meido y empeoramiento por evitación y dependencia de terceros), así como enfrentamiento progresivo y paulatino a su malestar a través de diario de a bordo, con evolución ascendente y reducción progresiva y notoria de ausencias al instituto.

Paralelamente para la mejora de la motivación se establece protocolo de desmotivación a los estudios y de depresión.

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Definición del objetivo

Definición del problema Diseño de estrategias de intervención

Soluciones Intentadas

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Definición del problema  QUÉ está sucediendo  CÓMO se manifiesta  QUIÉN está implicado DESDE CUÁNDO está sucediendo  CON QUÉ FRECUENCIA sucede

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DefiniciĂłn de objetivo - eSpecĂ­fico (concreto y claro).

- Mesurable (definido en tĂŠrminos de resultados observables).

- Acordado (compartido por todos).

- Realizable (de acuerdo con los medios y recursos).

- Temporalizado (Alcanzable en un tiempo concreto) 116

IMPRESCINDIBLE • Construir una escala gradual y progresiva de pequeños objetivos.

• Trabajar con objetivos de cambio mínimo.

• Evitar formularlos con una negación: hemos de señalarlos con aquello que queremos, no con lo que no queremos.

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Diseño de estrategias y aplicación La estrategia debe ser: • Flexible para adaptarse a cada situación en particular y a cada momento del conflicto, para alcanzar la precisión y eficacia deseada.

• Individualizadas, únicas para cada circunstancia, que se adapten al problema planteado y a la persona que manifiesta la dificultad.

• El lenguaje y la forma de comunicarse se adaptará al alumno.

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Si no funciona, hay que cambiar de estrategia. Si no se produce ningún cambio en pocos días, hemos errado en la estrategia, la forma de comunicarla o la puesta en práctica.

Hay que estar preparado para hacer un giro radical en las estrategias sin perder la compostura, es mejor admitir un fracaso en la hipótesis que intentar mantener algo que no funciona.

La estrategia debe pretender cambios muy pequeños, el mínimo cambio necesario para que la percepción del problema empiece a variar.

Se debe pretender en un inicio la mejoría del problema y no la solución definitiva y total.

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Las cosas en realidad son mรกs sencillas de lo que pueda pensarse, pero mucho mรกs complicadas de lo que pueda comprenderse (Ghoete)

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Bibliografía

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