Ser res vdgm 1077 2001 by Corporación BI

Seguros El Roble, S.A. 7a. avenida 5-10 zona 4, Centro Financiero, Torre II Nivel 16, Guatemala, C. A. Código Postal 01004 Apdo. Postal 2513.Teléfonos, 332-1702 - 331-2302 Fax: 361-1191 PÓLIZA INDIVIDUAL MODULAR DE GASTOS MÉDICOS Y VIDA (ANUAL RENOVABLE)

CARÁTULA DE LA PÓLIZA

Póliza No. Fecha de inicio de este Contrato Fecha de Vencimiento de este Contrato Nombre del Contratante( solo sí se compra la póliza para terceras personas) Nombre del Titular Domicilio del Contratante/ Titular Fechas de pago de las primas Anexos adheridos a esta Póliza Módulos contratados: I y II Hospitalización y Enfermedades Graves

VI Continuación de Cobertura Familiar

III

Tratamiento Ambulatorio

VII Cuidado de la Visión

Cobertura en el Extranjero

VIII Cuidado Dental

Indemnización Diaria por Hospitalización

SEGUROS EL ROBLE, S. A. (en adelante denominada “La Compañía”), en consideración a la solicitud para esta Póliza, según se estipula más adelante, CONVIENE EN PAGAR: Los beneficios estipulados en esta Póliza de conformidad y con sujeción a los términos de la misma, si se le presentan pruebas fehacientes de que el Asegurado sufrió tal siniestro ocurrido y amparado por este contrato, durante la vigencia y de acuerdo a los términos de las Condiciones Generales de esta Póliza. La Póliza entra en vigor en la fecha de inicio arriba indicada, hasta la fecha de vencimiento arriba indicada. Las primas son pagaderas por el Contratante en cantidades determinadas como más adelante se estipula. La primera prima vence en la fecha en que se inicia la vigencia de la póliza y las primas siguientes, durante la continuación del seguro, vencerán en la fecha que se indica arriba como fechas de pago de las primas. Las condiciones expuestas en las páginas siguientes forman parte integrante de la póliza. Artículo 673 del Código de Comercio dice textualmente: En los contratos cuyo medio de prueba consista en una póliza, factura, orden, pedido o cualquier otro documento similar suscrito por una de las partes, si la otra encuentra que dicho documento no concuerda con su solicitud, deberá pedir la rectificación correspondiente por escrito, dentro de los quince días que sigan a aquél en que lo recibió, y se considerarán aceptadas las estipulaciones de ésta, si no se solicita la mencionada rectificación. Si dentro de los quince días siguientes, el contratante que expide el documento no declara al que solicitó la rectificación, que no puede proceder a ésta, se entenderá aceptada en sus términos la solicitud de este último. EN TESTIMONIO DE LO CUAL, SEGUROS EL ROBLE, S. A.; emite la presente Póliza, en la Ciudad de Guatemala a los ___________ días del mes de __________________ de _______

APODERADO

PÓLIZA INDIVIDUAL MODULAR DE GASTOS MÉDICOS Y VIDA ÍNDICE CONDICIONES GENERALES DE GASTOS MÉDICOS CLAUSULADO

PÁGINA

CLÁUSULA 1

EL CONTRATO

CLÁUSULA

OBJETO DEL SEGURO

CLÁUSULA 3

OPCIONES DEL SEGURO

CLÁUSULA 4

COBERTURA GEOGRÁFICA DEL SEGURO

CLÁUSULA 5

PRIMAS

CLÁUSULA 6

PERÍODO DE GRACIA PARA EL PAGO DE PRIMAS

CLÁUSULA 7

MONEDA

CLÁUSULA 8

DUPLICIDAD DE COBERTURA

CLÁUSULA 9

DEFINICIÓN DE TITULAR Y DEPENDIENTE

CLÁUSULA 10

ELEGIBILIDAD DEL TITULAR Y SUS DEPENDIENTES

CLÁUSULA 11

TERMINACIÓN DEL SEGURO DEL TITULAR Y/O SUS DEPENDIENTES

CLÁUSULA 12

REHABILITACIÓN DE LA PÓLIZA

CLÁUSULA

PRIVILEGIO DE CONTINUIDAD

CLÁUSULA

RECTIFICACIÓN DE EDAD

CLÁUSULA 15

LIQUIDACIÓN DEL RECLAMO MÉDICO DESPUÉS DEL FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

CLÁUSULA 16

RECLAMACIONES

CLÁUSULA 17

TABLA DE BENEFICIOS

CONDICIONES PARTICULARES MODULARES DE GASTOS MÉDICOS

CLÁUSULA 18

COMO FUNCIONAN LOS MÓDULOS

MÓDULO I

HOSPITALIZACIÓN

MÓDULO II

ENFERMEDADES GRAVES ELEGIBLES

MÓDULO III

TRATAMIENTO AMBULATORIO

MÓDULO IV

COBERTURA EN EL EXTRANJERO

MÓDULO V

INDEMNIZACIÓN DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN

MÓDULO VI

CONTINUACIÓN DE COBERTURA FAMILIAR

MÓDULO VII

CUIDADO DE LA VISIÓN

MÓDULO VIII

CUIDADO DENTAL

CLÁUSULA 19

DEFINICIONES

CLÁUSULA 20

EXCLUSIONES GENERALES

PÓLIZA INDIVIDUAL MODULAR DE GASTOS MÉDICOS Y VIDA SEGURO TEMPORAL DE VIDA INDIVIDUAL RENOVABLE ANUAL

CONDICIONES GENERALES DE VIDA

ÍNDICE

CLAUSULADO

PÁGINA

CARÁTULA DEL ANEXO

DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS

CLÁUSULA 21

INDISPUTABILIDAD

CLÁUSULA 22

SUICIDIO

CLÁUSULA 23

PERÍODO DE GRACIA

CLÁUSULA 24

REHABILITACIÓN

CLÁUSULA 25

CAMBIO DE BENEFICIARIO

CLÁUSULA 26

CESIÓN

CLÁUSULA 27

EDAD

CLÁUSULA 28

ANTICIPO DE LA SUMA ASEGURADA PARA ULTIMOS GASTOS

CLÁUSULA 29

LIQUIDACIÓN

III

PÓLIZA INDIVIDUAL MODULAR DE GASTOS MÉDICOS Y VIDA

EMITIDA POR SEGUROS EL ROBLE, S. A. (en adelante denominada la Compañía)

TABLA DE ESPECIFICACIONES DE GASTOS MÉDICOS

PÓLIZA NUMERO:

FECHA EFECTIVA DE LA PÓLIZA:

CONTRATANTE:

BASES DEL SEGURO Para Titular

Para Dependiente

ELEGIBILIDAD del Titular y sus Dependientes (si hubiera) vea las Condiciones Generales Cláusula 10 Los hijos del Titular gozarán de cobertura desde el primer día de nacido hasta cumplir los 19 años de edad; a menos que sean estudiantes, solteros y que dependan económicamente del Titular, en tal caso la cobertura termina a los 22 años de edad inclusive.

TABLA DE BENEFICIOS Vea las Condiciones Generales, Cláusula 17. OPCIONES DEL SEGURO Vea las Condiciones Generales, Cláusula 3 en el segundo párrafo.

TERMINACIÓN DE LA PÓLIZA, Vea las Condiciones Generales Cláusula 12. El seguro del Asegurado terminará en la fecha en que este cumpla: 65 años de edad.

PRIMAS (Vea las Condiciones Generales, Cláusula 5)

TARIFAS

PÓLIZA INDIVIDUAL MODULAR DE GASTOS MÉDICOS Y VIDA

CONDICIONES GENERALES CLÁUSULA 1

EL CONTRATO

La Póliza, la Solicitud del Contratante, los Anexos y Endosos adheridos a ella, constituyen el contrato completo entre las partes contratantes. El término “Contratante” en esta Póliza, se refiere a la persona natural o jurídica que contrata la Póliza para sí misma, u otras personas, siendo responsable ante La Compañía de pagar la prima de seguro en su totalidad. El término “El Titular” se refiere a la persona natural a nombre de quién se emite la Póliza. El término “Asegurado”, como aquí se utiliza significa: El Titular y sus Dependientes (cónyuge e hijos si hubiere) que de acuerdo a los términos de la Póliza, gocen de los beneficios de los Módulos contratados. El término “La Compañía” se refiere a Seguros El Roble, S. A. El término "Beneficiario" se refiere a la persona que ha de percibir en caso de siniestro, el producto del seguro. Las Condiciones Particulares de la Póliza pueden modificarse en la fecha de renovación, por medio de solicitud escrita del Contratante aceptada por La Compañía sin necesidad del consentimiento de los Beneficiarios, pero tal modificación no perjudicará reclamación alguna que haya ocurrido con anterioridad. Dicha modificación tendrá efecto en la fecha en que La Compañía lo comunique al Contratante por escrito. Ningún empleado o agente está autorizado para cambiar o enmendar esta Póliza, para renunciar a cualquier condición o restricción contenida en la misma, para prorrogar el período de pago de las primas, o comprometer a La Compañía por medio de promesas o representación. Ninguna modificación a las condiciones de esta Póliza será válida, a menos que exista un endoso firmado por el apoderado de La Compañía o una modificación, a ese efecto, firmado por el Contratante de la Póliza. Siempre que en esta Póliza se utilice un pronombre personal en el género masculino, se considerará que incluye el género femenino también, a menos que el contexto indique claramente lo contrario. Se conviene que esta Póliza será interpretada de acuerdo con las leyes de la República de Guatemala. Queda también establecido que a las 12:01, hora nacional en la República de Guatemala, será considerada la hora efectiva con respecto de cualquier fecha referida en la Póliza. CLÁUSULA 2

OBJETO DEL SEGURO

El objeto de este contrato de seguro es ofrecer una Póliza individual de gastos médicos, diseñada principalmente para ser usada en conjunción con una Red de Proveedores, contratada por La Compañía y compuesta de: Hospitales, Médicos, Enfermeras, Centros de Diagnóstico, Laboratorios y Farmacias etc. La Red de Proveedores contratada proporcionará los servicios médicos de salud a los Asegurados elegibles. (Ya sea que el Asegurado utilice el Seguro por medio de Reembolso Convencional o Pago Directo, la forma exclusiva de comprar los beneficios es a través de la compra de los Módulos.) Los términos: "Pago Directo", "Reeembolso Convencional" y "Módulos" se definen en la cláusula 19 "Definiciones" de esta Póliza. El espíritu y texto de esta Póliza es curativo no preventivo. CLÁUSULA 3

OPCIONES DEL SEGURO

Este seguro ofrece las opciones al Asegurado de utilizar bienes o servicios mediante: a) la Red de Proveedores de Pago Directo por reclamos incurridos en la República de Guatemala, b) la Red de Proveedores de Pago Directo por reclamos incurridos en el exterior y c) mediante el sistema de Reembolso Convencional fuera de la Red de Proveedores en Guatemala. En todo caso solo se provee cobertura en el Exterior cuando se ha comprado el Módulo IV, Cobertura en el Extranjero. No obstante, la utilización de la Red de Proveedores con sus beneficios, está sujeta a que los Asegurados elegibles (cónyuge e hijos) utilicen los Médicos, Enfermeras, Hospitales, Laboratorios de Diagnóstico, Centros de Diagnóstico, etc. que cumplen con la condición de ser afiliados de la misma. Después de la vigencia de la Póliza, El Titular puede aumentar el número de Módulos en la renovación de la misma. Al agregar uno o más Módulos a su cobertura, se le requiere evidencias de asegurabilidad. En todo caso, es indispensable que El Titular y sus Dependientes continúen con la cobertura de los Módulos I y II, Hospitalización y Enfermedades Graves respectivamente. Todo cambio o modificación a las Condiciones Particulares contratadas de esta Póliza, para ser válido tiene que ser solicitado por El Titular por escrito a La Compañía, y ésta debe dejar constancia del mismo por endoso agregado a la Póliza. Si El Titular cancelara cualquier Módulo posterior a la contratación del mismo,esto implicaría la cancelación automática de la Póliza.

CLÁUSULA 4

COBERTURA GEOGRÁFICA DEL SEGURO

Para propósitos de esta Póliza, el territorio centroamericano cubierto se refiere a las Repúblicas de Guatemala; El Salvador; Honduras, Nicaragua y Costa Rica. Para gozar de cobertura fuera de Centroamérica es necesario que el Asegurado adquiera el Módulo I V, Cobertura en el Extranjero. La Compañía reembolsará al Asegurado los Gastos Médicos incurridos, que sean razonablemente necesarios y acostumbrados, por los servicios médicos descritos en las siguientes Cláusulas, sujetas a las disposiciones manifestadas en esta Póliza. Sin embargo, los beneficios efectivos en la fecha de inicio de la Póliza, serán aquellos cuya cantidad de beneficio se muestra en la Tabla de Beneficios. Cualquier beneficio por el cual no aparezca cantidad alguna en la Tabla de Beneficios de la Póliza, anotado por La Compañía, indicará que tal beneficio no está cubierto. Para propósitos de interpretación y aplicación de los beneficios de la Póliza, debe entenderse que todas las condiciones de los Módulos están sujetas a la Cláusula 20, “Exclusiones Generales” de esta Póliza, ya que la Cláusula 18 de las “Condiciones Particulares Modulares de Gastos Médicos” y la Cláusula de “Exclusiones Generales” se complementan. CLÁUSULA 5

PRIMAS

El Contratante, debe pagar a La Compañía en las oficinas de ésta en Guatemala, la prima estipulada en la TABLA DE ESPECIFICACIONES DE GASTOS MEDICOS de esta Póliza, en la fecha que allí mismo se indica o en las fechas señaladas, cuando el pago no sea anual. Toda prima debe pagarse anualmente o por adelantado, de tal manera que aunque La Compañía convenga en dar facilidades al Contratante asignándole períodos de pago menores de un año, haciéndole los recargos consiguientes, no por eso perderá la propia Compañía su derecho de que en caso de siniestro, se deduzca del monto que deba satisfacer conforme a la presente Póliza, cualquier saldo de prima anual aún no cubierto por El Contratante. En consecuencia, el Contratante no podrá alegar la falta de cobro como motivo de insolvencia justificada y La Compañía no se obliga a cobrar ni a requerir el pago de las primas, ni a dar aviso de su vencimiento y, si lo hiciere no sentará precedente, pudiendo suspender esa gestión en cualquier momento sin notificación alguna al Contratante y sin que eso pueda ser invocado por él para justificar la falta de pago. Las primas vencerán y serán pagaderas según se especifica en la carátula de esta Póliza, sin embargo, por mutuo acuerdo entre El Contratante y La Compañía, se puede modificar la forma de pago mediante el ajuste correspondiente, con el fin de convenir en pagos anuales, semestrales, trimestrales o mensuales, según sea el caso. La prima correspondiente a esta Póliza será igual a la suma anual de las primas parciales estipuladas en la misma. Las primas a cobrar se basarán en las tasas estipuladas en esta Póliza. Queda entendido y convenido que La Compañía podrá variar las tasas en la fecha aniversario de la misma. La variación de tarifa se aplicará previo aviso al Contratante con treinta días de anticipación. CLÁUSULA 6

PERÍODO DE GRACIA PARA EL PAGO DE PRIMAS

Se concederá un Período de Gracia de 30 días, para el pago de la prima estipulada para esta Póliza en cualquier fecha de vencimiento, excepto la primera. Si no se abona la prima antes de la expiración del Período de Gracia, la Póliza terminará automáticamente al final de dicho período. Sin embargo, si El Contratante hiciera petición anticipada por escrito, para que la terminación de la Póliza tuviera efecto en una fecha determinada, entre el fin del período para el cual se han pagado las primas, y el fin del Período de Gracia, la Póliza terminará en la fecha solicitada. Si la Póliza terminara durante o al final del Período de Gracia, el Contratante será responsable ante La Compañía por el pago de una prima en proporción al tiempo que la Póliza ha estado en vigor durante dicho Período de Gracia. Se hace saber que si el Asegurado incurriera en gastos médicos elegibles durante el Período de Gracia, La Compañía ajustará el reclamo después que El Titular hubiera rehabilitado la Póliza, pagando la prima faltante para completar el período de un año. Si dentro del período de vigencia el Asegurado solicitara la terminación de su seguro, se le devolverá la diferencia, si hubiere, por el período no devengado, a prorrata, a la fecha de cancelación de la Póliza, según se detalla en la siguiente tabla:

TABLA DE DEVOLUCIÓN DE PRIMA A CORTO PLAZO PERIODO DE COBERTURA NO DEVENGADO

PORCENTAJE DE DEVOLUCIÓN

Menos de un mes

Un mes o más sin llegar a dos Dos meses o más sin llegar a tres

5 10

Tres meses o más sin llegar a cuatro Cuatro meses o más sin llegar a cinco

15 20

Cinco meses o más sin llegar a seis Seis meses o más sin llegar a siete

25 30

Siete meses o más sin llegar a ocho Ocho meses o más sin llegar a nueve

40 50

Nueve meses o más sin llegar a diez Diez meses o más sin llegar a once

60 70

Once meses o más sin llegar a doce

CLÁUSULA 7

MONEDA

Todos los valores expresados en esta Póliza, así como los pagos de primas e indemnizaciones se efectuarán en moneda oficial de la República de Guatemala. CLÁUSULA 8

DUPLICIDAD DE COBERTURA

Los beneficios de la Póliza no se duplicarán con los beneficios ofrecidos por cualquier otro Plan Individual o Colectivo, por el cual cualquier Asegurado pueda ser elegible. Cuando algún Asegurado esté cubierto también por algún otro beneficio que duplique las coberturas de la presente Póliza, los beneficios del mismo se reducirán a una cantidad igual al complemento que resulte, para que el pago del beneficio duplicado sea igual al 100% de los beneficios estipulados por esta Póliza. Esta Póliza pagará los saldos pendientes de gastos médicos elegibles mediante el sistema de Reembolso Convencional después que las demás aseguradoras hayan pagado al Asegurado. Artículo 923 del Código de Comercio.---Varios seguros. Dice textualmente: Si se contratare con varios asegurados un seguro contra el mismo riesgo y por el mismo interés, el asegurado debe poner en conocimiento de cada uno de los aseguradores, la existencia de los otros seguros dentro de los cinco días siguientes a la celebración de cada contrato. El aviso se dará por escrito, e indicará el nombre de los aseguradores y las sumas aseguradas. CLÁUSULA 9

DEFINICIÓN DE TITULAR Y DEPENDIENTE

El término “Titular” se refiere a la persona natural a nombre de quien se emite la Póliza. El término “Dependiente” se referirá solamente a: a.

El cónyuge legítimo del Titular, o el cónyuge de hecho.

Los hijos del Titular, están asegurados hasta cumplir los 19 años de edad, siempre y cuando estén dentro de los límites de edad indicados en la Cláusula 17,Tabla de Beneficios de la Póliza, que sean solteros y que vivan en el hogar del Titular. Si son estudiantes a tiempo completo en una institución educativa acreditada en el extranjero, y han contratado el Módulo IV, Cobertura en el Extranjero, y dependen del Titular para su sostenimiento siendo solteros y teniendo el mismo domicilio permanente que el Titular, aunque se encuentren ausentes de su domicilio permanente por razón de estudios, entonces su cobertura terminará a los 22 años de edad inclusive.

CLÁUSULA 10

ELEGIBILIDAD DEL TITULAR Y SUS DEPENDIENTES

Serán elegibles para gozar de los beneficios que esta Póliza provee, El Titular y sus dependientes que hayan mostrado evidencias de asegurabilidad constatadas en el formulario de la Solicitud provisto por La Compañía.

VII

Si El Titular asume responsabilidad por uno o más dependientes después de la fecha efectiva de su seguro, se seguirá el siguiente procedimiento: 1.

El Titular debe reportar la inclusión de su cónyuge o hijos dentro de los primeros 30 días siguientes a la fecha en que son adquiridos y en el caso de un niño recien nacido para que su cobertura en la Póliza sea desde el primer día de nacido, debe ser reportado por el Titular por escrito dentro de los 30 días siguientes a la fecha del nacimiento.

Si el Titular reporta la inclusión de su cónyuge o hijos o el nacimiento de un niño después del período de 30 días se les requerirá evidencias de asegurabilidad. El seguro entrará en vigor hasta que La Compañía así lo comunique, después de aprobar su asegurabilidad. La Compañía se reserva el derecho de aprobar o rechazar dicha solicitud.

Si la fecha de matrimonio o el nacimiento del niño ocurre dentro de los primeros 15 días del mes, se cobrará la prima correspondiente al mes completo. Si el acontecimiento ocurre del día 16 del mes en adelante, la inclusión será efectiva en la fecha de ocurrencia y se cobrará la prima correspondiente a partir del mes siguiente.

CLÁUSULA 11

TERMINACIÓN DEL SEGURO DEL TITULAR Y/ O SUS DEPENDIENTES

El seguro de un Titular o un Dependiente conforme esta Póliza terminará bajo las siguientes circunstancias: 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Si El Titular y/o Contratante solicita la cancelación del seguro por escrito: (se le devolverá a prorrata la prima correspondiente al período de cobertura no devengado de acuerdo al Artículo 907 del Código de Comercio. Terminación anticipada. El término de vigencia del contrato, tanto el asegurado como el asegurador,podrán dar por terminado el contrato anticipadamente sin expresión de causa, con quince días de aviso previo dado a la contraparte. La prima no devengada será devuelta al asegurado conforme las tarifas respectivas. Al vencimiento del Período de Gracia de cualquier prima, excepto la primera, se dará por terminado el contrato inmediatamente. Ver Cláusula 19 “Definiciones”, Inciso 8. Si el Asegurado cesa de ser elegible como Dependiente. Si El Titular y/o el Contratante deja de efectuar, en su oportunidad el pago de la prima. Cuando El Titular y/o su Dependiente consuma su monto Máximo Médico Vitalicio. En la fecha que el Titular o su cónyuge cumpla 65 años de edad. En la fecha que los hijos solteros cumplan 19 años de edad; a menos que sean estudiantes, solteros y que dependan económicamente del Titular, en tal caso la cobertura terminará a los 22 años de edad inclusive. Por fallecimiento del Titular a menos que tenga contratado el Módulo VI Continuación de Cobertura Familiar.

CLÁUSULA 12

TERMINACIÓN Y REHABILITACIÓN DE LA PÓLIZA

La Póliza se rehabilita de la siguiente manera: La cobertura de esta Póliza termina al incurrir una (1) mora en el pago de primas, si este fuera el caso y El Titular desea volver a tener vigente su Póliza, debe completar el formulario de Solicitud de Rehabilitación, la nueva fecha de vigencia será comunicada por La Compañía al Asegurado por escrito. Al rehabilitarse la Póliza se aplicará de nuevo la Cláusula de Preexistencia. Al incurrir el Asegurado en la primera mora, será afecto a un período reducido de preexistencia de 180 días. A partir de la segunda mora en adelante, el período de preexistencia será de 270 días. CLÁUSULA 13

PRIVILEGIO DE CONTINUIDAD

En caso que un Asegurado desee o requiera trasladarse a otra Póliza similar de La Compañía, se le permitirá continuar con los mismos beneficios de este contrato, sin necesidad de proveer evidencias de asegurabilidad, siempre y cuando: 1. 2. 3. 4.

Su antigüedad en esta Póliza sea igual o mayor a dos (2) años. Su edad sea: menor de cincuenta y cinco (55) años, si se trata del Titular o su cónyuge, o menor de veintidós (22) años, si se trata de sus hijos Dependientes. Pague las primas correspondientes al período transcurrido entre la terminación de cobertura en esta Póliza y la fecha en que se hace efectiva la continuidad, de acuerdo con las primas vigentes en la nueva Póliza. Que la nueva Póliza tenga beneficios iguales o menores a la actual. Si tiene beneficios mayores, se requerirán evidencias de asegurabilidad para asegurar la diferencia.

Para tal efecto, el Asegurado deberá solicitar su inclusión por escrito adjuntando la Solicitud correspondiente. El saldo del Monto Máximo Vitalicio (descrito en la CLAUSULA 19, DEFINICIONES, Inciso 1,) consumido y el monto de deducible satisfecho serán trasladados de la Póliza vigente del Asegurado a la nueva Póliza. CLÁUSULA

RECTIFICACIÓN DE EDAD

En la ausencia de mala fe, si se comprobase que la edad real del Asegurado no es la misma que la edad por él declarada, La Compañía efectuará un ajuste de primas equitativo. Si la edad fue considerada como base para determinar la elegibilidad de los Asegurados conforme la Póliza, automáticamente será corregida la Póliza del Asegurado y tal corrección se tomará en cuenta

VIII

para el ajuste de primas. Si la edad no afecta cualquier cobertura de esta Póliza, la cobertura del Asegurado continuará sin alteración. Si la edad real está fuera de los límites de aceptación, cualquier reclamación será inválida entendiéndose que los límites de admisión son de los 15 a 55 años de edad. Si la edad real está fuera de los límites de aceptación, el seguro sera nulo y cualquier reclamación no será pagada por la Compañía y la Póliza se considera nula e inexistente, pudiendo en este caso La Compañía, conservar la prima pagada, a título de daños y perjuicios. Si la clasificación de un Asegurado se modifica por cambio de edad, la Póliza del Asegurado será ajustada automáticamente, de acuerdo con la nueva clasificación salvo por indicación contraria en la Solicitud de la Póliza. CLÁUSULA

LIQUIDACIÓN DEL RECLAMO MÉDICO DESPUÉS DEL FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Si un Asegurado presenta una Reclamación de gastos médicos y fallece antes que ésta fuera liquidada, se seguirá el siguiente proceso: a) Si fallece El Titular, el pago se efectuará al cónyuge. b) Si el cónyuge del Titular o un Dependiente hijo fallece, el pago se efectuará al Titular. c) En el evento que El Titular y uno o varios Dependientes (no siendo el cónyuge sobreviviente), fallece(n), se efectuará el pago al cónyuge sobreviviente del Titular. d ) Si El Titular y su cónyuge fallecen, se efectuará el pago al Dependiente hijo mayor de edad. e) Si no hubiese algún Dependiente hijo mayor de edad legal, o si El Titular no tuviera Dependientes, el pago se efectuará a los herederos legales. CLÁUSULA

RECLAMACIONES REEMBOLSO CONVENCIONAL

Descripción del proceso de reclamos y documentos requeridos cuando NO se utiliza Pago Directo a través de la Red de Proveedores. AVISO DE RECLAMACIÓN: Al recibir tal aviso, La Compañía suministrará los formularios para la presentación de la prueba de reclamación y estos deben llenarse y devolverse a La Compañía dentro de los 30 días siguientes a la fecha de terminación del período por el cual se hace la reclamación. La falta de envío de aviso o de la prueba de reclamación, dentro de los límites de tiempo estipulados arriba, no invalidará o reducirá la reclamación si se demuestra que no fue razonablemente posible dar tal aviso o prueba y que estos se dieron tan pronto como fue razonablemente posible. EXAMENES: La Compañía tendrá el derecho y oportunidad, por medio de su representante médico, de revisar su historial médico y examinar al Asegurado cuando y tantas veces como lo crea necesario y mientras esté pendiente de pago una reclamación según la presente Póliza, asimismo, en caso de muerte, se reserva el derecho y se le dará oportunidad de examinar el cuerpo del Asegurado y de ordenar que se practique la autopsia cuando la ley lo permita. FORMULARIOS DE RECLAMACIÓN: Proporcionar a La Compañía los formularios de reclamación los cuales deben ser llenados para el trámite del reclamo de la siguiente forma: FACTURAS Para que el Asegurado recupere el IVA de sus gastos médicos, es necesario solicitar las facturas a nombre de Seguros El Roble, S.A. NIT. 7108 – 0, y presentar el reclamo a La Compañía, en un término no mayor de 30 días de emitidas. De presentar el reclamo después de este período, el reembolso se hará deduciendo el IVA de los gastos. Las recetas, y órdenes de laboratorio, deben contener el nombre del paciente asegurado, y deberá adjuntarse el formulario de reclamación. Requisitos que deben cumplir las facturas 1. La denominación de factura. 2. Numeración correlativa y si la hubiere, identificación de la serie. 3. Nombre completo y domicilio fiscal, con la indicación de la Profesión, Ciencia o Técnica que ejerce. 4. Número de Identificación Tributaria. (NIT) 5. Nombre y dirección de la imprenta. 6. Nombre y apellidos completos, denominación o Razón Social de la persona a favor de quien se expide. 7. Concepto o descripción del servicio prestado o de la venta realizada. 8. Fecha de emisión del documento. 9. Valor del servicio prestado o de la venta efectuada. 10. Resolución de la Superintendencia de Administración Tributaria (SAT). Las facturas deben llevar los incisos del 1 al 10, preimpresos. HOSPITALIZACIÓN: En caso de hospitalización, el Asegurado deberá solicitar al hospital su factura reflejando el cobro por todos los rubros de los servicios prestados, adjuntando el detalle de los mismos. HONORARIOS MÉDICOS: En casos donde hay atención médica en el consultorio, en el hospital por tratamiento médico, o por cirugía, deben presentar las facturas con detalle del cobro por los servicios prestados. FACTURAS DE FARMACIA: Las facturas de farmacia por compra de medicina deben indicar el nombre de la medicina comprada y deben enviar adjunto la receta expedida por el Médico tratante, con el nombre del paciente asegurado.

EXAMENES DE LABORATORIO PARA DIAGNÓSTICO: Deben presentar las facturas del Centro de Diagnóstico acompañadas de la orden respectiva con el nombre del paciente asegurado. AJUSTES MÉDICOS: Los manuales “Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud” (OMS) y el manual “Diagnóstico y Estadístico de Desordenes Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana” serán utilizados para determinar distintos campos de aplicación médica, con el fin de ajustar reclamos médicos en forma efectiva y equitativa. PAGO DE RECLAMACIÓN: Los beneficios serán pagaderos al Asegurado, excepto en el caso que La Compañía determine que el Asegurado es incompetente o por cualquier razón incapaz de otorgar un recibo firmado o no haya tutor asignado, La Compañía pagará la cantidad, que de otro modo sería pagadera al Asegurado, a la persona o institución que demuestre, en forma fehaciente, que tiene la representación legal del Asegurado de acuerdo a la Cláusula 15, Liquidación del Reclamo Después del Fallecimiento del Asegurado de LAS CONDICIONES GENERALES de esta Póliza. Si se utiliza la Red de Proveedores de La Compañía, con Pago Directo por hospitalización, el trámite de los documentos ya mencionados se llevará a cabo por la Red de Proveedores y no por el Asegurado. RECLAMOS INCURRIDOS FUERA DE GUATEMALA Para que el reclamo incurrido fuera de Guatemala sea procedente, es indispensable que el Asegurado presente los siguientes documentos: Facturas y/o recibos originales de pago. Desglose de los servicios hospitalarios o médicos brindados. Informe del médico tratante indicando diagnóstico y procedimientos efectuados. Si se utiliza la Red de Proveedores de La Compañía en el extranjero, con Pago Directo por hospitalización, el trámite de los documentos ya mencionados se llevará a cabo por la Red de Proveedores y no por el Asegurado. El reclamo será pagado en quetzales de acuerdo al tipo de cambio indicado por el Banco de Guatemala en la fecha en que se incurrió el gasto. En la fecha aniversario de la Póliza, el límite de la tasa de cambio será sujeto a una revisión, si fuera necesario. El límite de la tasa de cambio se encuentra en la Tabla de Beneficios de esta Póliza, y posteriores cambios serán confirmados por endoso. La Compañía solicitará el valor del impuesto del timbre para legalizar los documentos presentados, en adición al descuento de timbres para el finiquito de Gastos Médicos, según Artículo No. 2 del Decreto 37-92 Ley del Impuesto de Timbres Fiscales. PROCEDIMIENTOS LEGALES Ninguna acción legal podrá ser presentada contra La Compañía por la Póliza, para lograr el pago de una reclamación a menos que haya transcurrido un período mayor de 30 días, contados a partir de la fecha en que la prueba de reclamación ha sido suministrada de acuerdo con los requisitos de la Póliza. RENUNCIA AL FUERO. Cualquier diferencia que surja entre La Compañía y el Contratante con motivo de la aplicación de algunas de las cláusulas de esta Póliza, será resuelta conciliatoriamente por las partes, y si ello no fuera posible, por los Tribunales de la Capital de la República de Guatemala, a cuyo efecto el Contratante renuncia expresamente al fuero de su domicilio. Todas las acciones que deriven de un contrato de seguro, prescribirán en dos años, contados desde la fecha del acontecimiento que le dio origen. Si el beneficiario no tiene conocimiento de su derecho, la prescripción se consumirá por el transcurso de cinco años contados a partir del momento en que fueron exigibles las obligaciones del Asegurado. DISIMULACIÓN O DECLARACIÓN INEXACTA En cualquier momento que hubiese una disimulación o declaración inexacta de los hechos referentes a un siniestro que excluyera o restringiera las obligaciones de La Compañía, La Compañía quedará desligada de sus obligaciones al respecto, según el Artículo 915 del Código de Comercio que textualmente dice: EXTINCIÓN DE RESPONSABILIDAD: El Asegurador quedará desligado de sus obligaciones: Si se omite el aviso de siniestro con la intención de impedir que se comprueben oportunamente sus circunstancias. Si con el fin de hacerle incurrir en error se disimulan o declaran inexactamente hechos referentes al siniestro que pudieren excluir o restringir sus obligaciones. Si, con igual propósito no se le remite con oportunidad la documentación referente al siniestro o la prueba de pérdida. ” Tal desligamiento automáticamente incluye la cancelación del seguro del Titular y el de sus Dependientes.

PÓLIZA INDIVIDUAL MODULAR DE GASTOS MÉDICOS Y VIDA CLÁUSULA 17

TABLA DE BENEFICIOS PLAN SELECCIONADO: No.

Cualquier beneficio que no muestre cantidad alguna en esta Tabla, indica que tal beneficio no está cubierto. PAGO DIRECTO EN LA RED

MÁXIMO MÉDICO VITALICIO MÓDULO I HOSPITALIZACIÓN DEDUCIBLE CENTROAMERICANO REEMBOLSO APLICADO A GASTOS MÉDICOS HOSPITALARIOS LÍMITE DE COASEGURO CUARTO Y ALIMENTOS HONORARIOS DE CIRUGÍA INTENSIVO MATERNIDAD PSIQUIATRÍA (COASEGURO DEL 50% HASTA EL MAXIMO INDICADO) AMBULANCIA LOCAL TERRESTRE BENEFICIO DE SIDA

MÓDULO II ENFERMEDADES GRAVES BENEFICIO DE ENFERMEDADES GRAVES

MÓDULO III AMBULATORIO DEDUCIBLE AÑO CALENDARIO CONSULTAS MEDICAMENTOS CENTROS DE DIAGNÓSTICO (LABORATORIO Y RAYOS X) PSIQUIATRÍA (COASEGURO DEL 50% HASTA EL MÁXIMO INDICADO) HONORARIOS MÉDICOS POR CIRUGÍA AMBULATORIA

MÓDULO I V COBERTURA EN EL EXTRANJERO COBERTURA EN EL EXTRANJERO DEDUCIBLE EXTRANJERO SEMESTRAL CALENDARIO LÍMITE DE COASEGURO PARA EL EXTRANJERO TASA LÍMITE DE CAMBIO Q. 0.00 x $1.00

MÓDULO V INDEMIZACIÓN DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN INDEMNIZACIÓN DIARIA A PARTIR DEL 4TO DIA (MAX. 60 DÍAS)

MÓDULO VI CONTINUACIÓN DE COBERTURA FAMILIAR CONTINUACIÓN FAMILIAR POR ( ) AÑO(S)

MÓDULO VII CUIDADO DE LA VISIÓN MÓDULO VIII CUIDADO DENTAL COBERTURA DE ANEXO DE VIDA (Titular únicamente)

PAGO CONVENCIONAL FUERA DE LA RED

PÓLIZA INDIVIDUAL MODULAR DE GASTOS MÉDICOS Y VIDA CONDICIONES PARTICULARES MODULARES DE GASTOS MÉDICOS CLÁUSULA 18

COMO FUNCIONAN LOS MÓDULOS

Los principales Beneficios de la Póliza se identifican por secciones llamadas Módulos. Hay una totalidad de 8 Módulos identificados por los siguientes Beneficios: Módulo I: Hospitalización, Módulo II: Enfermedades Graves, Módulo III: Tratamiento Ambulatorio, Módulo IV: Cobertura en el Extranjero, Módulo V: Indemnización Diaria por Hospitalización y Módulo VI: Continuación de Cobertura Familiar, Módulo VII: Cuidado de la Visión y Módulo VIII Cuidado Dental. El Solicitante puede escoger todos los Módulos ofrecidos, pero es indispensable que tome los Módulos I y II: Hospitalización y Enfermedades Graves, ya que estos son los Módulos básicos de la Póliza. En adición, es indispensable que la cónyuge asegurada tome el beneficio de la Maternidad incluida en el Módulo de Hospitalización y esté cubierta por este beneficio hasta los 45 años de edad inclusive. Los Módulos se complementan en cuanto a la totalidad de beneficios que la Póliza ofrece. Cada Módulo ofrece beneficios distintos, eliminando la posibilidad que la Póliza cubra el mismo beneficio en más de un Módulo. MÓDULO I

HOSPITALIZACIÓN

Este Módulo cubre Hospitalización que significa la permanencia de un Asegurado durante un período mínimo de 24 horas consecutivas y que esté registrado como paciente en un Hospital y que incurra en un gasto diario por concepto de Cuarto y Alimentación. GASTOS MÉDICOS ELEGIBLES DE HOSPITALIZACIÓN El término “Gastos Médicos Elegibles” se define como los gastos reales incurridos por un Asegurado en concepto de tratamiento, servicios y medicamentos ordenados por un médico autorizado para practicar la medicina según se detalla más abajo, y siempre que no estén excluidos expresamente en la Cláusula 20, de Exclusiones Generales. En ningún caso serán reconocidos como Gastos Cubiertos, aquellos que no sean razonablemente necesarios para el cuidado médico del Titular o sus Dependientes. En el evento de Reembolso Convencional, no se pagará gasto alguno en exceso de la cantidad que usualmente deba reconocerse por el servicio o medicamento de que se trate. Se considerará que un gasto cubierto está incurrido en la fecha de suministro del servicio o de la compra de las medicinas. Se considerarán como gastos cubiertos incurridos en la fecha de admisión al Hospital, hasta la fecha de alta. Los Gastos Médicos Elegibles incluirán cargos hechos por: 1. 2. 3.

4. 5. 6.

7. 8.

Servicios de ambulancia terrestre para viajar de y hacia un hospital local. Pensión hospitalaria por habitaciones semiprivadas, colectivas y privadas y cuarto intensivo, hasta el límite indicado en la Tabla de Beneficios. Todos los cargos por otros servicios y medicamentos suministrados por atención médica en el hospital. Honorarios del médico por cirugía y tratamiento médico, por un ayudante se reconocerá el 25% del monto total pagadero al cirujano principal, siempre que su participación sea necesaria. Anestesia. (Se excluyen tratamientos dentales a excepción de aquellos que resulten a consecuencia de un accidente.) Servicios privados de enfermería, suministrados en el hospital por una enfermera titulada. Sala de operaciones, de recuperación o de curaciones. Tratamiento de terapia radioactiva y terapia física en hospital, así como unidad de terapia intensiva o intermedia. Los otros servicios y medicamentos siguientes necesarios durante el internamiento: Oxígeno y alquiler del equipo para su administración, exámenes de laboratorio, diagnóstico por Rayos X. (Excluidos los servicios dentales suministrados por médico dentista o cirujano dental, que no sean los indicados en el inciso 3.) Drogas y medicinas suministradas en el hospital. Inhaloterapia. Vendajes quirúrgicos; Sangre y plasma sanguíneo; enyesados, entablillados, bragueros, abrazaderas y muletas; alquiler de sillas de ruedas, cama de hospital. Los siguientes desórdenes nerviosos y psiquiátricos: Desorden de Ajuste con Animo Depresivo, Desorden de Ansiedad, Tensión (Stress), Desorden Obsesivo - Compulsivo, Desorden Afectivo, Depresión Reactiva y Depresión Mayor, no diagnosticables más que a través de la observación clínica, están cubiertos hasta el monto año calendario indicado en la Tabla de Beneficios. Se aplicará un Coaseguro del 50% prescindiendo que el Asegurado utilice la Red de Proveedores o Reembolso Convencional. Al usar el Reembolso Convencional, se aplicará el deducible correspondiente. Honorarios por consulta médica de emergencia, y los servicios hospitalarios que se prestan en la Sala de Emergencia del Hospital. GASTOS HOSPITALARIOS NO CUBIERTOS

Los Gastos Hospitalarios no cubiertos son los siguientes: 1. 2. 3.

Artículos personales y de confort, flores, parqueo, televisión, llamadas telefónicas, renta de películas. El costo de Cuarto y Alimentos de un miembro de la familia que esté atendiendo al paciente hospitalizado, salvo en el caso en que La Compañía lo haya autorizado previamente por motivo de la edad o la condición del paciente. Todo gasto elegible en el Módulo III: Tratamiento Ambulatorio.

XII

MATERNIDAD GASTOS MEDICOS ELEGIBLES Al dar a luz la cónyuge dentro de los primeros 24 meses consecutivos de cobertura en esta Póliza, los gastos médicos de Maternidad de Parto Normal, Cesárea o Aborto Espontáneo, se pagarán al 100% hasta el monto indicado en la Cláusula 17, Tabla de Beneficios, siempre y cuando, el nacimiento o Aborto Espontáneo ocurra después de los primeros 10 meses de cobertura, y serán como sigue: Gastos incurridos por habitación, alimentación y atención general, servicios especiales del Hospital y la atención ordinaria del niño mientras la madre se encuentre recluida en el Hospital, conjuntamente con cualquier gasto incurrido por el médico por anestesia o la administración de la misma y por honorarios de cirujano cobrados por el médico o cirujano que realizó el tratamiento quirúrgico, hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios, y es pagadero una vez por cada embarazo. No se aplican el Deducible y el Coaseguro durante los primeros 24 meses consecutivos de esta cobertura. Al dar a luz la cónyuge después de los 24 meses consecutivos de cobertura, ella tendrá derecho al beneficio ampliado de Maternidad considerado “Como Cualquier Otro Padecimiento.” (CCOP) que significa, que los gastos estarán sujetos al Deducible y porcentaje de Coaseguro correspondiente, indicado en la Tabla de Beneficios y supeditados al Máximo Médico Vitalicio como cualquier enfermedad o lesión cubierta por el Módulo: I, Hospitalización de esta Póliza. La Cobertura Máxima Congénita del recién nacido (Solo si la Maternidad se utiliza a través de la Red de Proveedores de La Compañía), cubrirá toda enfermedad o lesión congénita y/o genética y es pagadera hasta que se agote el monto indicado en la Tabla de Beneficios y/o hasta cumplir el Asegurado 6 años de edad, lo que suceda primero. Cobertura de Niño Recién Nacido (Solo si la Maternidad se utiliza a través de la Red de Proveedores de La Compañía). El hecho que la póliza pague el beneficio automático de Niño recién Nacido no implica que el niño recién nacido haya sido incluido como Dependiente asegurado hasta que el Titular asegurado cumpla con la Cláusula 10 ELEGIBILIDAD DEL TITULAR Y SUS DEPENDIENTES de esta Póliza. La cobertura de Niño Recién Nacido consiste en: 1. 2. 3. 4. 5.

Examen físico completo del recién nacido. Lavado gástrico. Administración de vitamina “K”. Colocación de clip umbilical. Administración de vacuna antipoliomielitica.

Para que la Asegurada goce del Beneficio de Maternidad, es necesario que el cónyuge también esté asegurado en esta Póliza como mínimo 10 meses.. Este beneficio no es diferible cuando se cancela la Póliza. Es indispensable que las cónyuges aseguradas estén cubiertas por la Maternidad, hasta que la cónyuge cumpla 45 años de edad inclusive. Quedan cubiertos los gastos derivados de las siguientes complicaciones del embarazo, parto y puerperio: 1. La intervención quirúrgica realizada con motivo de embarazo extrauterino. 2. Hipertensión arterial en el embarazo, Preeclampsia y Eclampsia. 3. Mola hidatiforme. 4. Fiebre puerperal. 5. Placenta previa. La Compañía otorgará el monto establecido en el renglón de Beneficio de Niño Recién Nacido, en la Tabla de Beneficios a condición que El Titular cumpla con los requisitos de la Cláusula 10 ELEGIBILIDAD DEL TITULAR Y SUS DEPENDIENTES de las CONDICIONES GENERALES de esta Póliza, en el sentido que se reporte al nuevo Dependiente, dentro de los 30 días a contarse desde la fecha de nacimiento. EXCLUSIONES Las Exclusiones de Maternidad son las siguientes: 1. 2.

Este Módulo no cubre un embarazo que se haya iniciado mientras la Asegurada no estaba casada, a no ser que la persona, viva en una reconocida unión de hecho fehacientemente registrada como tal. La Dependiente no está cubierta por este beneficio.

XIII

Aunque este Módulo no cubre consultas médicas durante los primeros 24 meses consecutivos ya que la maternidad está cubierta solo por hospitalización, no obstante, después de los 24 meses consecutivos, las consultas médicas serán cubiertas si El Titular ha contratado el Módulo I I I : TRATAMIENTO AMBULATORIO.

MÓDULO II

ENFERMEDADES GRAVES (INDEMNIZACION)

La cobertura de Indemnización de Enfermedades Graves cuyo monto se indica en la Cláusula 17, Tabla de Beneficios, se trata de una indemnización única que aplicará los siguientes criterios: El pago de la Suma Asegurada se efectuará una vez que haya sido diagnosticada una de las enfermedades cubiertas después que termine el período de preexistencia y se haya presentado a La Compañía la documentación clínica que confirme este padecimiento, exceptuando los incisos 4, 5, 6 y 8 en los cuales el pago se efectuará después de haberse llevado a cabo el procedimiento o cumplido el período de espera indicados en los incisos anteriores. No se cubren las enfermedades preexistentes a la contratación de esta Póliza y/o diagnosticadas durante los primeros doscientos setenta (270) días consecutivos después del comienzo de la vigencia en la Póliza para el primer año. No obstante lo anterior el Asegurado continua gozando de los beneficios elegibles de Módulo I, Hospitalización. ENFERMEDADES GRAVES ELEGIBLES Las Enfermedades Graves Elegibles descritas son las siguientes cuando son a consecuencia de: 1.

6. 7.

Cáncer. Presencia de tumor maligno caracterizado por el crecimiento y dispersión incontrolable de células malignas y la invasión del tejido normal, incluyendo Leucemia (excepto leucemia linfática crónica), Linfomas y la Enfermedad de Hodgkin (linfogranuloma / linfosarcoma), pero se excluyen cánceres no invasivos in situ, tumores en la presencia de cualquier virus de inmunodeficiencia humana y cualquier cáncer de piel con excepción del melanoma maligno. Accidente vascular cerebral (derrame). Un Accidente Cerebro-vascular que cause los síntomas neurológicos correspondientes más de 48 horas. A efectos de este inciso deberá existir: 1) Destrucción del tejido cerebral causado por trombosis, hemorragia o embolia de fuente extracraneal, comprobable tomográficamente; 2) Pruebas de disfunción neurológica permanente ; 3) Tomografía Computada o Resonancia Magnética Nuclear cerebral, con o sin contraste. Esas pruebas deberán ser efectuadas por un médico especialista en neurología después de transcurridos seis (6) semanas como mínimo del accidente cerebrovascular. Infarto del miocardio. Necrosis del miocardio a consecuencia de hipoxia aguda. A efectos de este Módulo debe existir:1) Historia de dolores en el pecho (angor) 2) Alteraciones recientes confirmatorios del Electrocardiograma; 3) Enzimas Cardíacas elevadas; y, 4) Estudio radioisótopo del músculo cardíaco o ecocardiograma que confirma la lesión miocárdica. Revascularización coronaria (by-pass). Afecciones de las arterias coronarias tratadas con la operación denominada by-pass O “Puente Coronario”, por indicación de un médico especialista y justificada por el resultado de una angiografía para corregir una estenosis u oclusión en las arterias coronarias. Se excluyen la angioplastía, tratamientos por láser y toda otra técnica que no requiera la apertura quirúrgica del tórax, así como operaciones de válvulas, operación por tumoración intracardíaca, alteración congénita u otra intervención que no sea específicamente un by-pass aorto-coronario o coronario mamario o ambos a la vez. El beneficio será pagado por La Compañía después de haberse efectuado la operación. Insuficiencia renal. El fallo total, crónico e irreversible de ambos riñones, que haga necesario efectuar un trasplante de riñón, o efectuar por lo menos una vez por semana diálisis renal. La necesidad de diálisis regular deberá ser certificada por un informe nefrológico. El beneficio será pagado por La Compañía, después de haberse comprobado el trasplante de riñón o de haberse iniciado el tratamiento de diálisis, según el caso. Trasplante de órganos humanos mayores. Los órganos humanos mayores elegibles para este beneficio son: El Corazón; Riñón e Hígado. El beneficio será pagado por La Compañía después de haberse efectuado el trasplante. Esclerosis múltiple. Una enfermedad caracterizada por la degeneración de tejido neuronal endurecido en el cerebro o en la médula espinal manifestado por la parálisis parcial o completa, parestesias y/o neuritis óptica. Se caracteriza por episodios de exacerbación y remisión. Deberá haber evidencia de los síntomas característicos de desmielinización, de anormalidades neurológicas persistentes, de deterioro funcional y trastornos de la función motora y sensorial. El diagnóstico se basa en los análisis físicos del fluido cerebro-espinal y la historia de ataques previos. En ningún caso La Compañía pagará un beneficio si el primer episodio ocurrió con anterioridad a la fecha de vigencia de la Póliza. Parálisis. Pérdida completa y permanente del uso y movimiento de por lo menos dos(2) de los cuatro (4) miembros debido a parálisis. Un médico especializado deberá realizar el diagnóstico y determinar que la pérdida del uso y movimiento de los miembros es permanente. El beneficio será pagado por La Compañía, después de transcurridos doce(12) meses, contados a partir del diagnóstico de la parálisis, y de haber presentado a La Compañía evidencia documentada del accidente o enfermedad que causó la parálisis.

PRUEBAS: Para los efectos de este Módulo, se considerará que el Asegurado padece de una de las enfermedades graves previstas, a partir de la fecha en que le sea diagnosticada por primera vez y en forma definitiva por un médico especialista y que además tal diagnóstico fuere corroborado por el médico especialista designado por La Compañía. Se entenderá que el diagnóstico debe darse por primera vez después de 270 días a contarse de la fecha de vigencia de esta Póliza. El diagnóstico deberá ser acompañado por el historial clínico del Asegurado con la debida sustentación clínica, radiológica, histopatológica, histológica y pruebas de laboratorio aceptables. La Compañía se reserva el derecho de solicitar exámenes adicionales.

XIV

Al recibir el Asegurado cualquier pago de este Módulo, el beneficio automáticamente se termina sin poder reincorporarlo en ninguna de las renovaciones posteriores; es decir, si el Asegurado reclama por alguna de las enfermedades enunciadas, agotará la protección de este Módulo, sin poder rehabilitarla, y sin poder reclamar por ninguna de las demás enfermedades. En caso de fallecimiento del Asegurado, La Compañía pagará la indemnización según las condiciones de la CLAUSULA 15 LIQUIDACIÓN DEL RECLAMO MÉDICO DESPUÉS DEL FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO Aviso de Siniestro: El reclamante deberá dar aviso por escrito a La Compañía, lo antes posible después de que el Asegurado haya contraido o sufrido una enfermedad grave, o, en todo caso, durante un período no mayor de tres(3) meses posteriores a la fecha del diagnóstico de tal hecho. Para el efecto, el reclamante recogerá, en las oficinas de La Compañía, los formularios previstos para la reclamación de cualquier indemnización, los cuales deberán ser llenados completamente y suministrados a La Compañía conjuntamente con las pruebas de los daños reclamados. Edades elegibles: Edad mínima de admisión para esta cobertura: 15 años cumplidos. Edad máxima de admisión: 55 años inclusive. Edad máxima de cobertura al cumplirse 65 años. ENFERMEDADES GRAVES EXCLUIDAS Las Enfermedades Graves Excluidas son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

SIDA o presencia del virus VIH. Leucemia linfocítica crónica. Sarcoma de kaposi. Cáncer de seno o matriz. Suicidio, tentativa del mismo, o enfermedad intencionalmente causada a sí mismo, ya sea en estado de cordura o demencia. Enfermedades sufridas por riesgos nucleares. Enfermedades preexistentes y padecimientos congénitos. Trasplantes que sean procedimientos de investigación. Abuso de alcohol, drogas.

Si la enfermedad grave está relacionada o proveniente de cualquiera de esas exclusiones, quedará la reclamación sin efecto. Exclusiones: 1.

2. 3.

Enfermedades diagnosticadas, manifiestas o preexistentes con anterioridad a la fecha de emisión de esta Póliza. Cuando la patología principal sea preexistente quedarán además excluidas todas aquellas otras patologías relacionadas con ella. Enfermedades de las coronarias, o cualquier otra técnica que no requiera cirugía con excepción de la operación de corazón abierto. Enfermedades que sean resultado de un trasplante de órgano o de tejido que no esté cubierto en esta Póliza.

MÓDULO III

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Este Módulo cubre los gastos médicos derivados de un accidente o enfermedad cubierta, hasta el Máximo Médico Vitalicio, con la aplicación del Copago, si se utiliza la Red de Proveedores de Pago Directo, o la aplicación del Deducible Anual si se utiliza el Reembolso Convencional. Tanto el monto del Copago como del Deducible Anual están descritos en la Tabla de Beneficios. El copago se aplica por evento. En el evento que el Asegurado contrate este Módulo posterior a la fecha de vigencia de esta Póliza, el Período de Preexistencia de éste, será de doscientos setenta( 270) días a contarse desde la fecha de contratación anotada en esta Póliza. GASTOS MÉDICOS ELEGIBLES DE TRATAMIENTO AMBULATORIO Los Gastos Médicos Elegibles incluirán cargos hechos por: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Honorarios por consultas médicas. Medicinas de farmacia, siempre que sean recetadas por el Médico tratante y se presente la factura original de la farmacia acompañada de la receta correspondiente. Análisis de Laboratorio, Centros de Diagnóstico e Imagenología. Psiquiatría externa según el porcentaje de Coaseguro y hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios. Los servicios privados de enfermera no familiar del Asegurado, que bajo prescripción del médico tratante, sea necesaria para la convalecencia domiciliaria, con límite máximo de treinta (30) días. Enyesados, entablillados, bragueros, abrazaderas y muletas; alquiler de sillas de ruedas.

GASTOS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO NO CUBIERTOS Los Gastos no cubiertos son los siguientes: 1.

Todo gasto elegible y excluido en el Módulo I de HOSPITALIZACION.

MÓDULO IV

COBERTURA EN EL EXTRANJERO

Este Módulo amplia la cobertura al territorio fuera de Centroamérica (que para propósitos de esta Póliza comprende Guatemala, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Costa Rica), sujeto a los términos y condiciones de los Módulos contratados. En el evento que los hijos del Titular residan fuera de Guatemala, que cumplan con la Cláusula 9 DEFINICION DE TITULAR Y DEPENDIENTE y necesiten el Módulo IV, COBERTURA EN EL EXTRANJERO, se les puede ofrecer esta cobertura aumentando el deducible y aplicando un recargo sobre la tarifa normalmente aplicada a los Asegurados que compren este Módulo, y cuya residencia permanente sea en Guatemala. En el evento que el Asegurado contrate este Módulo posterior a la fecha de vigencia de esta Póliza, el período de preexistencia de éste, será de doscientos setenta (270) días a contarse desde la fecha de contratación anotada en esta Póliza. Los beneficios cubiertos son los siguientes, cuyos montos o porcentajes aparecen en la Tabla de Beneficios: 1. 2. 3.

Deducible Extranjero Semestral Calendario en dólares norteamericanos. Porcentaje y límite de coaseguro. La tasa límite de cambio vigente por US$ durante la duración del año Póliza será sujeta a ajuste en la fecha aniversario de la misma.

Para reembolsar reclamos incurridos fuera de Guatemala, es necesario presentar los documentos que se especifican en la Cláusula 16, RECLAMACIONES, de las CONDICIONES GENERALES de esta Póliza. Se establece una tasa límite de cambio de US$ durante la duración del año Póliza y será sujeta a ajuste en la fecha aniversario de la misma, si fuera necesario. La tasa de cambio se indica en la Cláusula 17, de la Tabla de Beneficios. MÓDULO V

INDEMNIZACIÓN DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN A CONSECUENCIA DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD

Este Módulo cubre como consecuencia de un impedimento contraído y que principie después de la fecha de vigencia de la póliza. El Módulo ofrece dos opciones: 1. Cobertura para Accidente. 2. Cobertura para Accidente y Enfermedad. La Compañía pagará la cantidad estipulada en la Tabla de Beneficios por cada día que el Asegurado permanezca hospitalizado, comenzando con el 4to. día y hasta un máximo de 60 días consecutivos durante un año calendario, a condición que el impedimento esté cubierto por la Póliza. En el evento que el Asegurado contrate este Módulo posterior a la fecha de vigencia de esta Póliza, el período de preexistencia de éste, será de doscientos setenta (270) días a contarse desde la fecha de contratación anotada en esta Póliza. La Cláusula de Preexistencia se aplica únicamente a un impedimento a consecuencia de enfermedad ( si se adquirió la Cobertura para Accidente y Enfermedad). MÓDULO VI CONTINUACIÓN DE COBERTURA FAMILIAR Este Módulo exonera la totalidad del pago de primas de esta Póliza por un (1) año máximo en caso de Fallecimiento o Invalidez Total y Permanente del Titular de la Póliza o de su cónyuge, bajo las mismas condiciones originalmente contratadas, siempre que se suministren a La Compañía, de la manera y dentro de los períodos de tiempo que abajo se indican, pruebas fehacientes de: (a) la fecha en que la Incapacidad Total y Permanente empezó en el transcurso de la vigencia de esta Póliza; (b) que El Titular o el cónyuge permaneció asegurado, por lo menos, 12 meses consecutivos (365 días) anteriores al principio de la incapacidad y sin haber alcanzado a esa fecha la edad de 60 años. Al presentarse a La Compañía las pruebas a que se refieren los incisos anteriores, se adjuntará a la Póliza un endoso de Continuación de Cobertura Familiar, que tendrá validez mientras dure la Incapacidad Total y Permanente durante el período máximo de un (1) año, siempre que se cumpla con suministrar a La Compañía las pruebas correspondientes de tal incapacidad como más adelante se define. La Incapacidad Total y Permanente, dentro del sentido de esta Póliza, se define como lesión o enfermedad corporal que totalmente impida que El Titular o el cónyuge se dedique a cualquier ocupación por remuneración o ganancia. Deben suministrarse las pruebas

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iniciales de tal incapacidad total, dentro de un período de seis meses siguientes a la fecha de inicio de tal Incapacidad Total y Permanente. De allí en adelante el dejar de suministrar tal prueba o de someterse al examen médico dentro de los 90 días de la fecha solicitada, terminarán inmediatamente los beneficios bajo este Módulo, y de cualquier otra cláusula de esta Póliza. MÓDULO VII

CUIDADO DE LA VISIÓN

El propósito de este Módulo es cubrir las necesidades básicas de cuidado de la visión como exámenes ópticos periódicos y anteojos cuando estos han sido recomendados por tales exámenes, llevados a cabo por un Médico Oftalmólogo perteneciente a la Red de Proveedores de La Compañía. La Compañía cubrirá servicios ópticos ya mencionados hasta el Monto Máximo anual indicado en la Tabla de Beneficios de esta Póliza. La cláusula de preexistencia no se aplica a este Módulo. Este módulo cubre los siguientes servicios: EXAMEN DE OJOS Y SERVICIOS DE REFRACCIÓN El examen de ojos y servicios de refracción (refracción se refiere a la acción de distorsión de la visión y sus consecuencias) cubren los siguientes servicios: 1. Historial del paciente 2. Acuidad visual de lejos y de cerca. La acuidad visual significa la capacidad del ojo para diferenciar un optotipo de un tamaño determinado a una distancia determinada. 3. Examen externo, incluyendo biomicroscopia u otra evaluación. La biomicroscopía significa un examen macroscópico de las estructuras oculares por medio de una lámpara de hendidura con diferentes magnificaciones. 4. De ampliación aplicada a la cámara anterior del ojo 5. Graduación binocular 6. Examen oftalmoscópico. El examen oftalmoscópico significa un examen del fondo del ojo (retina y nervio óptico), a través de lentes de diferentes poderes dióptricos. 7. Resumen y resultados 8. Recomendaciones SERVICIOS POST REFRACTORIOS Servicios postrefractorios se componen de: 1. El pedir lentes y aros 2. Costo de los materiales 3. Verificación de la receta cumplida 4. Ajuste de los anteojos terminados 5. Servicio subsiguiente (compostura; realineamiento; reajuste, y apretura), durante un período que no exceda 90 días de la última fecha en que los anteojos fueron recetados. LIMITACIONES Los siguientes servicios ópticos se limitan de la siguiente manera: 1.

El servicio de examen óptico y refracción se limita a: a) Uno durante un período de 12 meses calendarios para Asegurados que tienen menos de 19 años de edad, y b) Uno durante un período de 24 meses calendarios para Asegurados que tienen 19 o más años de edad.

Los servicios postrefractorios se limitan de la siguiente manera: c) d)

Uno durante un período de 12 meses calendarios para Asegurados que tienen menos de 19 años de edad, y Uno durante un período de 24 meses calendarios para Asegurados que tienen 19 o más años de edad.

Prescindiendo la edad del Asegurado, el reembolso se limita a un juego de aros en cualquier período de 24 meses calendarios. La elegibilidad será determinada desde la última fecha de refracción previa.

Lentes de contacto serán considerados un beneficio elegible en esta Póliza, solamente cuando el error refractivo de ambos ojos difiera en más de 2 dioptrias (una dioptría significa una unidad de medida. El poder refractivo de un lente para que los rayos de luz que pasan por él, hagan foco a un metro de distancia) uno de otro después que el Asegurado haya tenido trasplante quirúrgico de la córnea u otras condiciones, pero no limitado a Queratocono, (Queratocono significa una dilatación corneal que provoca adelgazamiento de la cornea y un alto grado de astigmatismo) si fuese indicado, o cuando la agudeza visual no es corregible a 20/70 en el mejor de los dos ojos por usar un lente en un aro pero si puede mejorarse a 20/70 o mejor por el uso de lentes de contacto.

Esta Póliza cubrirá un par adicional de lentes cuando hay un cambio en el eje axial (eje axial se refiere al eje anteroposterior del ojo. Cornea-centro de la retina) de 20 grados ó 5 dioftrias esféricas o Cilíndricas, y estos lentes tienen que mejorar la

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agudeza visual por lo menos una línea en la cartilla de Agudeza Visual ( A.V.) para este procedimiento, (adherencia a esta norma general está supeditada a juicio profesional en cada caso). 6.

Se cubrirá un cambio subsecuente de lentes solo si se llena los requisitos ya aludidos y no se hará más de una vez durante un período de 12 meses para Asegurados que tienen menos de 19 años de edad y no más de una vez durante un período de 24 meses para Asegurados que tienen 19 o más años de edad. La elegibilidad será determinada desde la última fecha de refracción previa.

Los casos en los cuales el Médico Oftalmólogo y Asegurado eligen utilizar lentes de contacto, aunque el Asegurado no sea elegible según los requisitos ya aludidos en el inciso 4 de este Módulo, la Póliza cubrirá el costo de aro y lentes de visión sencilla, a condición que el Asegurado sea elegible para tal beneficio.

Los casos en los cuales el Médico Oftalmólogo y el Asegurado eligen utilizar “photo grey” o lentes sensibles a la luz, esta Póliza proveerá beneficios, pero no pagará ningún reembolso adicional en exceso de éstos delineados en el máximo postrefractivo, a condición de que el Asegurado sea elegible para tal beneficio.

La Póliza cubre aros, lentes y/o lentes de contacto, solamente en el evento de que fueron recetados por un Médico Oftalmólogo.

10. Cualquier diferencia entre el Monto Máximo permitido y lo cobrado por los servicios correrá a cuenta del Asegurado.

EXCLUSIONES 1. Exclusiones o materiales no alistados en este Módulo como un servicio cubierto o artículo de suministro. 2. Cualesquier lentes los cuales no requieren receta. 3. Reemplazo de aros, lentes, lentes de contacto extraviados,robados, rotos o dañados. 4. Anteojos para el sol sea que requieran una receta o no,(anteojos con un tinte que no sea 1 ó 2 serán considerados anteojos para el sol para propósitos de esta exclusión) anteojos protectores o industriales. 5. Lentes de contacto para conveniencia cosmética o para cualquier otro propósito, salvo los visualmente indispensables (Vea inciso 4 bajo “Limitaciones”) en lugar de aros y lentes corrientes. 6. Tratamiento médico o quirúrgico del ojo,Rayos X de diagnóstico, exámenes médicos tanto por enfermedad como por accidente. 7. Drogas o cualquier medicación. 8. Procedimientos determinados por La Compañía como especiales o inusitados tales como pero no limitados a, ortóptica, (Que se refiere a una serie de ejercicios visuales para el tratamiento de trastornos de la alineación binocular. Estrabismo), tonografía ( La medición de la presión del ojo), entrenamiento de la visión y ayudas visuales subnormales. 9. Servicios brindados antes de la fecha de vigencia de esta Póliza. Servicios brindados después que el Asegurado deje de estar cubierto, salvo los lentes y aros recetados antes de la terminación y entregados dentro de los 30 días calendarios de tal fecha.

MÓDULO VIII

CUIDADO DENTAL DEFINICIONES

Conforme se usa en este Módulo de Gastos Dentales:

La frase "Gastos Dentales" se refiere a los gastos razonables y acostumbrados por atención dental practicada por un dentista, por servicios prestados o suministros proporcionados al Asegurado, y que son necesarios para su cuidado dental y tratamiento. Estos excluirán la porción de cualquier gasto referido en la estipulación de "Gastos Elegibles” de este Módulo, que exceden el gasto razonable y acostumbrado por el servicio, suministros o tratamiento por los cuales se incurre el gasto.

Dicho gasto razonable y acostumbrado será determinado por La Compañía en base a los gastos cobrados en la localidad por servicios, suministros o tratamientos similares. El resultado de dicha determinación por parte de La Compañía constituirá el máximo permitido como "Gastos Dentales" elegibles.

Para determinar si un Gasto es razonable y acostumbrado La Compañía considerará la naturaleza y condición de gravedad del Asegurado, así como las circunstancias especiales o complicaciones que pudieran requerir tiempo adicional, destreza y experiencia, en relación con un servicio en particular o un procedimiento dental. El Gasto Dental se considerará incurrido en la fecha en que el tratamiento es realizado en su fase final, excepto que dicho cargo se considere incurrido:

Con respecto a prótesis permanentes, coronas, incrustaciones o calzas, en la primera fecha de preparación del diente o dientes en cuestión.

Con respecto a dentaduras removibles parciales o completas, en la fecha en que se hizo el primer molde, o

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Con respecto a endodoncia, en la fecha en que el diente es abierto para terapia de canal.

La frase "Beneficio de Gastos Dentales" se refiere a las cantidades pagaderas bajo este Módulo, de acuerdo a los beneficios estipulados en la Tabla de Beneficios de la Póliza

El vocablo "Dentista" se refiere al individuo legalmente autorizado para practicar dentistería o a cualquier otro médico que proporcione servicios dentales para los cuales se encuentre legalmente autorizado. La profilaxia dental practicada por un higienista empleado por y que trabaje bajo la supervisión directa de un dentista será considerada como practicada por un dentista.

La frase "Plan de Tratamiento" se refiere al informe escrito de un dentista en una forma satisfactoria a la Compañía, en el cual el dentista detalla los resultados del examen del Asegurado, el plan de tratamiento sugerido y el costo aproximado y duración de dicho tratamiento. BENEFICIO MÁXIMO DE GASTOS DENTALES

La cantidad total de los Beneficios de Gastos Dentales pagaderos a cualquier Asegurado debido por Gastos Dentales, incurridos durante cualquier Año Calendario no excederán el máximo indicado en la Tabla de Beneficios de esta Póliza. La cláusula de preexistencia no se aplica a este Módulo. GASTOS ELEGIBLES A excepción de lo expuesto en la cláusula de Exclusiones de este Módulo los Gastos Dentales elegibles consistirán en gastos incurridos con respecto al tratamiento dental por cualquiera de los servicios, suministros o tratamientos siguientes: 1.

Tipo I TRATAMIENTO PREVENTIVO

Exámenes Orales - exámenes orales rutinarios incluyendo diagnóstico, pero no más de dos exámenes con respecto al mismo Asegurado durante cualquier Año Calendario.

Profilaxis - incluyendo limpieza, raspado de dientes, pulimiento, pero no más de dos veces durante cualquier Año Calendario con respecto al mismo Asegurado.

Aplicaciones de Fluoruro - limitado a niños de 14 años de edad o menores.

Rayos X - incluyendo rayos X de toda la dentadura, pero no más de una serie de rayos X en un período de dos años; siempre y cuando estos rayos X sirvan para el diagnóstico de los Gastos Elegibles.

Pruebas de laboratorio y otros exámenes para diagnóstico.

Tipo II TRATAMIENTO RESTAURATIVO A.

Sostenedores de espacio

Tratamiento paliativo de emergencia

Extracciones simples (rutinarias)

Extracciones quirúrgicas

Cirugía oral

Alveolectomía

G. Anestesia H.

Inyecciones terapéuticas

Restauración - relleno de amalgama o proceso sintético pero excluyendo específicamente lo siguiente: I.

Corona o calza posterior o anterior, y

II.

Instalación inicial de dentadura completa o parcial y reposición de dentaduras o unidades de puente fijo.

Endodoncia

Periodontología

XIX

El monto total de beneficios pagaderos durante la vida de cada Asegurado por cualquier diagnóstico, servicios de cirugía o adicionales relacionados con enfermedad periodontal indicado en la Tabla de Beneficios , y

II.

El monto total de los beneficios (incluyendo beneficios relacionados con tratamientos de periodontología) pagadero por gastos dentales cubiertos, incurridos durante cualquier Año Calendario, no excederán en ningún caso el Máximo del Año Calendario indicado en la Tabla de Beneficios.

TIPO III SERVICIOS MAYORES A.

Incrustaciones

Calzas

Coronas

Reparación de dentaduras y puente

Guardas oclusales por tratamiento de síndrome de disfunción miofacial, bruxismo o apretamiento de dientes, excepto por cualquier causa que se especifique en exclusiones.

Pines intra-radiculares, núcleos, muñones y domos para sobredentadura.

G. Prótesis - incluyendo puentes y dentaduras 1.

La instalación inicial o adición a trabajo de dentaduras completas o parciales o puente fijo serán elegibles, siempre que: a)

Dicha instalación o adición sea requerida como resultado de la extracción de uno o más dientes naturales debido a un accidente o enfermedad en o después de la fecha efectiva del seguro del Asegurado bajo este Módulo.

La instalación o adición arriba mencionados incluya la reposición de dicho diente extraído; y

El trabajo de dicha dentadura o puente sea completado dentro de los doce (12) meses siguientes a la extracción. El trabajo de dentadura o puente será considerado como instalado inicialmente, sólo si dichas dentaduras o puente no reponen a cualquier dentadura o puente existentes.

El reemplazo o alteración de dentaduras completas o parciales o puente fijo se considerarán pagaderos si la reposición o alteración es necesaria, si ocurrió en o después de la fecha efectiva del seguro del Asegurado bajo este Módulo y si es completado dentro de los doce (12) meses después de:

Una lesión accidental que requiera tratamiento quirúrgico, o

Cirugía oral para aditamentos musculares, o la extracción de un tumor, quiste, elevaciones pequeñas o tejido redundante.

El reemplazo de una dentadura completa o parcial cuando el mismo es requerido como resultado de un cambio estructural en la boca, siempre que:

El reemplazo sea efectuado después de cinco (5) años de la fecha de instalación de la dentadura, y

Cualquier reemplazo no se efectuará en ningún caso si el seguro del Asegurado bajo este Módulo no ha estado en vigor por lo menos (2) años. EXCLUSIONES

No se pagará ningún beneficio por los siguientes Gastos Dentales:

Aquellos gastos por servicios dentales con fines cosméticos.

Aquellos gastos por reemplazo de dientes extraídos antes de la fecha efectiva de la cobertura del Asegurado bajo este Módulo, a menos que el reemplazo reúna una de las condiciones enumeradas bajo la estipulación Gastos Elegibles de este Módulo.

Aquellos gastos por dentadura, coronas, incrustaciones, calzas, puentes o instrumentos o servicios para aumentar las dimensiones verticales.

Aquellos gastos por ajustes de dentaduras o puentes dentro de seis (6) meses de la instalación de una dentadura o puente.

Aquellos gastos por reemplazo de prótesis perdida o robada, o por una prótesis duplicada.

Aquellos gastos por programas o instrucciones de higiene oral, dietético o de control de placas.

Aquellos gastos por lesión o enfermedad originadas por cualquier empleo o en el curso de éste o por cualquier trabajo con fines de remuneración o ganancia.

Aquellos gastos por protectores bucales atléticos.

Aquellos gastos por coronas enchapadas de porcelana o póntica sobre o para reemplazar un diente o dientes posterior a la bicúspide segunda, que excede la cantidad pagadera razonable o acostumbrada para coronas enchapadas de acrílico o pónticas.

10. Aquellos gastos por dentaduras o puentes temporales que, cuando combinados con el gasto por dentadura o puente permanente, excede la cantidad pagadera razonable y acostumbrada por la dentadura o puente permanente. 11. Aquellos gastos cobrados por el dentista en concepto de visita, a la cual el paciente no acudió. 12. Aquellos gastos por implantología. 13. Aquellos gastos por drogas o medicinas, excepto antibióticos inyectables administradas por un dentista o doctor como resultado de tratamiento oral. 14. Aquellos gastos por procedimientos, servicios o suministros que no llenan los requisitos aceptables establecidos en la práctica dental, incluyendo gastos por procedimientos, servicios o suministros de naturaleza experimental. 15. Aquellos gastos por tratamientos iniciados mientras el Asegurado no estaba cubierto bajo este Módulo. 16. Aquellos gastos por ortodoncia. 17. Aquellos gastos por blanqueamiento de dientes. 18. Aquellos gastos por Rayos x o exámenes de diagnóstico para tratamientos contemplado en las Exclusiones. 19. Aquellos gastos por cierre de diastema. CLÁUSULA 19

DEFINICIONES

El “Máximo Médico Vitalicio” es la acumulación de las sumas pagaderas durante la vida de cada Asegurado, hasta el Máximo indicado en la Tabla de Beneficios. El Asegurado podrá solicitar el restablecimiento del Máximo Médico Vitalicio cuando haya consumido por lo menos Q.25,000.00 (Veinticinco Mil Quetzales), quedando a criterio y reserva de La Compañía, la aceptación o rechazo de tal solicitud. Se considerará la solicitud de restablecimiento al transcurrir 180 días desde la fecha en la cual el Asegurado se haya consumido tal Máximo. Los requisitos médicos para el restablecimiento del monto (si este fuese concedido), se determinarán entonces según el padecimiento que causó el consumo del mismo.

El término “Deducible Año Calendario” se refiere al monto de dinero inicial que La Compañía le deduce al Titular Asegurado y cada miembro asegurado de la familia (si hubiera), cada año calendario cuando él presenta sus primeros reclamos hasta que el valor de ellos iguale el monto del deducible. Cada 01 de enero el Asegurado es sujeto a un nuevo Deducible. Ninguna cantidad no reembolsable por La Compañía por tratarse de gastos no elegibles, será aplicada al Deducible. El Deducible Centroamericano satisfecho es independiente del Deducible que se aplica por gastos incurridos en el Extranjero, y viceversa. Si el Asegurado incurriera en gastos médicos en Centroamérica fuera de la Red de Proveedores, se aplicará el “Deducible Año Calendario Centroamericano”(excluyendo Panamá). Si se satisface el deducible de 3 miembros de la familia en el mismo año calendario, no se aplicará el deducible a los restantes miembros de la familia durante dicho período. Si el Asegurado utiliza la Red de Proveedores, no se aplicará el deducible correspondiente. Esta condición se aplica solamente al “Deducible Año Calendario Centroamericano” (excluyendo Panamá)

XXI

El término “Deducible Extranjero Semestral Calendario ” (Excluyendo Centroamérica) se aplica a todos los Gastos Médicos elegibles incurridos en cada semestre calendario por un Asegurado y cada miembro asegurado de la familia (si hubiera), en el extranjero, que no utilice la Red de Proveedores en el exterior contratada por La Compañía; sin embargo, si el Asegurado utiliza la Red de Proveedores, no se aplicará el deducible. Para los gastos médicos incurridos en el extranjero, la cantidad del deducible presentada en quetzales en la Tabla de Beneficios, se convierte a moneda de dólar americano. El término “Módulo” se refiere a un beneficio en particular como: “Hospitalización y Enfermedades Graves”, “Tratamiento Ambulatorio”, “Indemnización Diaria por Hospitalización”, etc., beneficios que pueden contratarse en conjunto o por separado por el solicitante según lo indicado por la póliza.

El término “Coaseguro” se refiere al monto o porcentaje de gastos médicos, pagadero por el Asegurado, indicado en la Tabla de Beneficios. Ninguna cantidad no reembolsable por La Compañía por tratarse de gastos no elegibles, será aplicada al Coaseguro.

El “Límite de Coaseguro” se refiere al monto o porcentaje de Coaseguro , pagadero por el Asegurado, hasta el límite máximo expresado en quetzales indicado en la Tabla de Beneficios. Al pagar el Asegurado su límite máximo, La Compañía pagará la diferencia al 100% hasta terminarse el año calendario en el cual se incurrieron los gastos, o consumirse el Máximo Médico Vitalicio, indicado en la Tabla de Beneficios, lo que suceda primero. Cada 01 de enero se restablece el Límite de Coaseguro del Asegurado.

El “Reembolso Convencional” se refiere a la forma de indemnización en la cual el Asegurado incurre y paga los gastos médicos por su cuenta, solicitando posteriormente a La Compañía, el reembolso correspondiente a los gastos elegibles, y aplicándose para el efecto, el Deducible y/o coaseguro correspondiente.

El término “Período de Gracia” se refiere a un lapso de tiempo de 30 días brindado por la Póliza para que el Asegurado efectúe su pago en ese período sin interrumpir su cobertura. Este período se aplica a partir del pago de la segunda prima debido a que el primer pago se efectúa en la contratación de la Póliza. En el evento que el Asegurado no efectúe su pago durante este período, su Póliza quedará automáticamente cancelada.

El término “Período de cobertura no devengado” de acuerdo a la Cláusula 6, PERÍODO DE GRACIA PARA EL PAGO DE PRIMAS, de las CONDICIONES GENERALES de esta Póliza, se refiere a un lapso de tiempo por el cual el Asegurado ha pagado prima, pero cuyo período de cobertura todavía no ha terminado.

10. El término “Razonable y Acostumbrado” significará un cargo por atención médica debido a lesión o enfermedad, el cual se considere justo y hasta el límite acostumbrado, sin exceder del nivel general de cargos hechos por otros de carácter similar en la localidad en que es suministrado, cuando se comparen con tratamiento, servicios, abastecimiento, a individuos del mismo sexo, de edad e ingresos semejantes. 11. El término “Preexistencia” significa cualquier enfermedad o lesión que se hubiera originado antes de la fecha de vigencia de la cobertura del Asegurado; sin embargo, esta exclusión no será aplicable después de doscientos setenta (270) días de cobertura continua, si el padecimiento no fue excluido por La Compañía expresamente. En el evento que el Asegurado contrate cualquier de los siguientes Módulos: III, IV, V, y VI, posterior a la fecha de vigencia de esta Póliza, el período de preexistencia de éstos, será de doscientos setenta (270) días a contarse desde la fecha de contratación anotada en esta Póliza. Esta cláusula se aplica prescindiendo que el Asegurado haya tenido tratamiento por un padecimiento o no, o si el Asegurado tuviera conocimiento o no de su existencia antes de ingresar al seguro. DEFINICIONES MÉDICAS 12. El término “Médico” designará únicamente a un doctor o cirujano titulado en medicina o su equivalente, que esté legalmente establecido y autorizado para practicar la medicina. 13. Los términos “Tratamiento Médico” o “Servicios Médicos” serán considerados por la Póliza como método que incluye cirugía, y todo método alopático (tradicional) que se emplea para curar enfermedades o lesiones e incluirá consultas prescindiendo que el médico haya o no recetado o utilizado medicinas. 14. El término “Padecimiento” significa una enfermedad, o lesión corporal por accidente, que necesite tratamiento por un médico autorizado. Se entenderá por enfermedad toda alteración o desviación del estado fisiológico del cuerpo, de origen interno o externo en relación con tal organismo. 15. Se entiende por “Accidente” para efectos de esta Póliza, a toda lesión corporal que sufra el Asegurado independiente de su voluntad, y debida a una causa fortuita, momentánea, violenta y externa, y que pueda ser determinada de una manera cierta por un médico autorizado.

XXII

16. Se entiende por “Tratamiento dental” para efectos de esta Póliza: Odontología General,(Tratamiento dental rutinario), Periodoncia, Endodoncia, Odontopediatría, Prótesis, Gnatología y Cirugía Maxilofacial. 17. El término “Hospital” significa una institución organizada de acuerdo con la ley que cuente con instalaciones adecuadas para proporcionar servicios a personas enfermas o heridas, que trabajen las (24) veinticuatro horas diarias, bajo la supervisión y atención de médicos y enfermeras. Esta definición incluye también las instalaciones dedicadas al diagnóstico y cirugía. Para los propósitos de esta Póliza los asilos de ancianos, los hogares para convalecientes y enfermos crónicos, las casas de reposo y aquellos lugares donde se suministre tratamiento para alcohólicos y drogadictos, no se considerarán hospitales. 18. El término “Hospitalización” significa la permanencia de un Asegurado durante un período mÍnimo de 24 horas consecutivas y que esté registrado como paciente en un Hospital (según se definió anteriormente) y que incurra en un gasto diario por concepto de Cuarto y Alimentación. 19. El término “Emergencia” se refiere solamente a los siguientes casos: Accidentes; Convulsiones; Hemorragias; Crísis súbita del sistema circulatorio, Respiratorio,Gastrointestinal o Urológico; Deshidratación severa; Pérdida del conocimiento; Intoxicación severa; Reacciones alérgicas en estado severo. DEFINICIONES DE LA RED DE PROVEEDORES 20. El término "Red de Proveedores" es un denominador común que se refiere a una organización contratada por La Compañía para proporcionar los servicios médicos de salud a los Asegurados y/o sus dependientes elegibles (cónyuge e hijos) vía, Médicos, Enfermeras, Hospitales, Laboratorios de Diagnóstico Médico, Farmacias, etc. que forman parte de la misma. 21. El término “Pago Directo” se refiere a la forma de pago en la que la Compañía cancela directamente a la Red de Proveedores todos los gastos elegibles de acuerdo al porcentaje de coaseguro aplicado a los gastos médicos, pagadero por La Compañía a la Red de Proveedores hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios. La diferencia porcentual es pagadera por el Asegurado. Cuando la Tabla de Beneficios indique que La Compañía pagará el 100%, el Asegurado deberá pagar únicamente los impuestos y sus gastos personales descritos en la Cláusula 18, Inciso 1.) GASTOS HOSPITALARIOS NO CUBIERTOS de las CONDICIONES PARTICULARES de esta Póliza. 22. El término “Copago” es sinónimo con la palabra “Deducible”, con la diferencia, que el término “Copago” se utiliza para la Red de Proveedores y el término “Deducible” para el plan de Reembolso Convencional. El Copago se aplica por evento. El “Copago” satisfecho no se deducirá del “Deducible” ya que son dos formas de pago independientes. 23. El formulario de “Aprobación de Pago Directo” es el documento que debe ser llenado por el Asegurado con el objeto de que La Compañía apruebe Procedimientos para Diagnóstico (análisis de Laboratorio, Centros de Diagnóstico e Imagenología), Hospitalización, y procedimientos Quirúrgicos y no Quirúrgicos, y permite al Asegurado dar a conocer a La Compañía, con 48 horas de anticipación, las operaciones electivas de cirugía por padecimientos elegibles del Asegurado que requiera hacer uso de la Red de Proveedores, sea en Guatemala o en el exterior. Este período es necesario para verificar la elegibilidad de cobertura y coordinar los servicios con el proveedor para el beneficio del Asegurado. Toda operación electiva no avisada en 48 horas, será considerada como Reembolso Convencional con sus beneficios correspondientes. 24. El término “Carnet” se refiere al documento de identificación, proporcionado por La Compañía al Titular y su cónyuge asegurado, para uso exclusivo en la Red de Proveedores. La vigencia del carnet será de un año Póliza, y será renovado en cada aniversario. La reposición del carnet extraviado tendrá un costo de acuerdo a su valor en el momento de su extravío y el Asegurado es responsable de devolverlo a La Compañía cuando sea cancelada la Póliza. 25. “MÉDICO ASOCIADO” significa un doctor o cirujano titulado en medicina, que esté legalmente establecido y autorizado para practicar la profesión médica, con licencia regular y activa, y al cual le hayan otorgado privilegios en el Hospital, y que además, esté bajo contrato con la Red de Proveedores para la prestación de sus servicios a los Asegurados de La Compañía. 26. “MÉDICO NO ASOCIADO” se diferencia del Médico Asociado, en que este no ha sido contratado por La Compañía para la prestación de servicios a sus Pacientes en la Red de Proveedores. En el evento que un Paciente hospitalizado necesite los servicios de un Médico Asociado, y este no se consiga, el Hospital estará autorizado por La Compañía a proveer un Médico No Asociado de su Facultad Médica, para atender al Asegurado, informándole que el Paciente es Asegurado de La Compañía, y por lo tanto los honorarios se sujetarán a las tarifas que la Red de Proveedores tiene pactadas con sus Médicos Asociados. CLÁUSULA 20 1.

EXCLUSIONES GENERALES DE GASTOS MÉDICOS

Intento de suicidio. Lesión causada a sí mismo estando o no el Asegurado en uso de sus facultades mentales, o causada por servicios militares, actos de guerra, rebelión, riña, conmoción civil o actos delictivos en que participe directamente el

XXIII

Asegurado, o causada por la práctica profesional de cualquier deporte o competencia o exposición deliberada de la vida a actos de imprudencia, temeridad o negligencia grave, y en general todo acto notoriamente peligroso. 2.

Accidentes ocurridos mientras el Asegurado se encuentre bajo los efectos del alcohol o de drogas o estupefacientes no recetados por un médico. El tratamiento de alcoholismo y/o de adicción a drogas.

Gastos de exámenes médicos generales; exámenes y operaciones para corregir la vista; defectos refractarios del ojo como miopía, hipermetropía, astigmatismo; Tratamiento oftalmológico para corregir, el estrabismo y sus complicaciones.

Queratotomías, Queratoplastías y Queratoconos; (anteojos, lentes de contacto, y lentes intraoculares, a menos que se contrate Módulo VII “Cuidado de la Visión” ). Aparatos para el oído; artículos de uso personal o de confort.

Tratamiento dental a menos que sea a consecuencia de un Accidente que ocurra mientras el Asegurado se encuentre cubierto bajo esta Póliza. (Ver la cláusula 19: DEFINICIONES, Inciso 15, de las CONDICIONES PARTICULARES de esta Póliza.)

Cargos por transporte del paciente, excepto cargos por servicios de ambulancia terrestre según lo indicado en la Tabla de beneficios.

Tratamiento médico, no reconocido o utilizado por la práctica médica tradicional alopática. Tratamiento médico de naturaleza experimental o preventiva. Curas de reposo, convalecencia, curas en custodia en períodos de cuarentena o aislamiento. Tratamiento de obesidad por sobre ingesta, control de peso, control dietético. Tratamiento de la calvicie. Tratamientos menopáusicos.

Métodos anticonceptivos u orientados a esterilizar; o reversar la esterilización. Procedimientos o tratamientos tendientes a: obviar la impotencia sexual o la infertilidad. La procreación artificial.

Cirugía o tratamiento cosmético, excepto la reconstrucción que resulte indispensable a consecuencia de Accidente que ocurra mientras el Asegurado esté cubierto por esta Póliza y que el tratamiento por Accidente sea proporcionado dentro de los 180 días después de tal accidente.

10. Tratamiento médico por malformaciones y padecimientos congénitos y sus consecuencias a excepción de hijos nacidos durante la vigencia de la Póliza, hasta el límite indicado en la Cláusula 17, Tabla de Beneficios, y a condición que sean reportados a La Compañía durante los 30 días posteriores a su nacimiento y que el tratamiento médico se administre únicamente a través de la Red de Proveedores de La Compañía. Por lo tanto todo gasto incurrido fuera de la Red de Proveedores no será pagado por La Compañía. 11. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH Positivo) y sus consecuencias directas o indirectas, orgánicas o funcionales en cualquiera de sus etapas hasta el límite establecido en la Tabla de Beneficios. 12. Gastos de atención psiquiátricos y desórdenes nerviosos, faltando evidencias de lesión o enfermedad diagnosticable en el sistema nervioso del Asegurado, en exceso del máximo indicado en la Cláusula 17, Tabla de Beneficios y descritos en la Cláusula 18, de LAS CONDICIONES PARTICULARES MODULARES DE GASTOS MÉDICOS, Módulo I. Inciso 8, GASTOS MÉDICOS ELEGIBLES DE HOSPITALIZACIÓN. 13. Lesiones o padecimientos que La Compañía expresamente indique como exclusión al Asegurado en las Condiciones Particulares Modulares de la Póliza o por endoso. 14. Cualquier enfermedad o lesión que se hubiera originado antes de la fecha de vigencia de la cobertura del Asegurado; sin embargo, esta exclusión no será aplicable después de doscientos setenta (270) días de cobertura continua, si el padecimiento no fue excluido por La Compañía expresamente. En el evento que el Asegurado contrate cualquiera de los siguientes Módulos: III, IV, y V, posterior a la fecha de vigencia de esta Póliza, el período de preexistencia de éstos, será de doscientos setenta (270) días a contarse desde la fecha de contratación anotada en esta Póliza. Exclusivamente durante el período de doscientos setenta (270) días siguientes a la fecha de su inclusión en esta Póliza, las siguientes enfermedades, independientemente si fuere(n) preexistente(s) o no, están excluídas de la Póliza: Enfermedades rinoamigdalinas; Enfermedades que involucren órganos genitales femeninos; Hernias inguinales o abdominales o cualquier tipo de eventración o hernia que se produzca en la pared abdominal; Litiasis renal; Hemorroides; Cáncer de mama o colon; Cálculos en vesícula biliar y/o vías biliares; Todo gasto relacionado con la donación de un órgano o parte de él, con excepción de los casos contemplados en la Cláusula 13, PRIVILEGIO DE CONTINUIDAD de LAS CONDICIONES GENERALES de esta Póliza.

XXIV

PÓLIZA INDIVIDUAL MODULAR DE GASTOS MÉDICOS Y VIDA

ANEXO SEGURO TEMPORAL DE VIDA INDIVIDUAL ANUAL RENOVABLE

NOMBRE Y DOMICILIO DEL CONTRATANTE

PÓLIZA

Fecha de Emisión

ASEGURADO PRINCIPAL

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD REAL

SEXO

CUADRO DE BENEFICIOS COBERTURAS AMPARADAS

SUMA ASEGURADA

INICIO DE VIGENCIA

FECHA DE VENCIMIENTO

EDAD CÁLCULO

Seguro de Vida

ASEGURADOS ADICIONALES

VER ANEXO POR CADA ASEGURADO ADICIONAL, SI LOS HUBIERE

CUADRO DE PRIMAS PRIMA INICIAL

MONTO ANUAL

XXV

MODO DE PAGO

PÓLIZA INDIVIDUAL MODULAR DE GASTOS MÉDICOS Y VIDA

ANEXO SEGURO TEMPORAL DE VIDA INDIVIDUAL ANUAL RENOVABLE

DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS

NOMBRE DEL CONTRATANTE

FECHA DE EMISIÓN

PÓLIZA

ASEGURADO PRINCIPAL

Seguros El Roble hace constar que la siguiente es la designación de beneficiarios realizada por el Asegurado para esta Póliza:

BENEFICIARIOS DESIGNADOS

Cambio de Beneficiario (Cláusula 25) : En cualquier tiempo el Asegurado podrá hacer nueva designación de beneficiarios, siempre que la Póliza se encuentre en vigor, y que el Asegurado no haya renunciado a este derecho. Para tal efecto, deberá comunicarlo por escrito a La Compañía, expresando con claridad la nueva designación de beneficiarios y remitiendo al mismo tiempo la Póliza para su anotación. El Asegurado puede renunciar al derecho de cambiar de beneficiarios de la presente Póliza, pero para que dicha renuncia quede firme, deberá comunicárselo a los beneficiarios y a La Compañía por escrito, quién lo hará constar en esta Póliza a través de un Endoso de Beneficiarios.

XXVI

PÓLIZA INDIVIDUAL MODULAR DE GASTOS MÉDICOS Y VIDA ANEXO SEGURO TEMPORAL DE VIDA INDIVIDUAL ANUAL RENOVABLE CONDICIONES GENERALES

CLÁUSULA 21

INDISPUTABILIDAD

Este Anexo será indisputable, excepto por la falta de pago de las Primas y la Declaración de la Edad, una vez que haya estado en vigor durante dos años a contar de la Fecha Inicio de Vigencia, anotada en la Carátula de la Póliza, o de su rehabilitación, si la hubiere, salvo que el siniestro ocurriere dentro de ese plazo. En caso de aumento de la Suma Asegurada de Vida, por lo que respecta al aumento, la indisputabilidad comenzará por dos años después de la fecha de aumento. En caso de rehabilitación, el período de dos años a que se refiere el párrafo anterior, comienza a partir de la fecha en que quede anotada su rehabilitación por La Compañía. CLÁUSULA 22

SUICIDIO

Ninguna exclusión en la Cláusula 20 de la Póliza de Seguro de Gastos Médicos se aplicará al Anexo de Vida. En caso de muerte del Asegurado por suicidio, ocurrido dentro de los primeros dos años de vigencia de esta Póliza, cualquiera que haya sido la causa de dicho suicidio y el estado mental o físico del Asegurado, La Compañía solamente cubrirá el importe de las primas pagadas, sin intereses, hasta la fecha de fallecimiento. CLÁUSULA 23

PERÍODO DE GRACIA

Vencida una prima, el Contratante de esta Póliza podrá disponer de treinta (30) días de gracia para el pago de la misma. Durante estos treinta días la Póliza continuará en vigor por su valor total y en caso de muerte del Asegurado, la Suma Asegurada será pagada, según las condiciones de la Póliza, deduciendo de ésta, el importe de la prima anual pendiente de pago para completar la anualidad. CLÁUSULA 24

REHABILITACIÓN

Cuando los efectos de esta Póliza hubieren cesado por falta de pago de primas, La Compañía se obliga dentro del plazo de duración de la misma, a rehabilitarla en cualquier tiempo, siempre que se cumplan las siguientes condiciones: 1. La cobertura de este Anexo termina al incurrir una (1) mora en el pago de primas, si este fuera el caso y El Titular desea volver a tener vigente su Póliza, debe completar el formulario de Solicitud de Rehabilitación, y la nueva fecha de vigencia la comunicará la Compañía al Asegurado. 2. Que los gastos de asegurabilidad corran a cuenta del Asegurado y demuestre a satisfacción de La Compañía que llena los requisitos indispensables para ser asegurado de nuevo. 3. Al rehabilitarse la Póliza, el período de Indisputabilidad y Suicidio de 2 años empezará de nuevo desde la nueva fecha de vigencia. CLÁUSULA 25

CAMBIO DE BENEFICIARIO

En cualquier tiempo el Asegurado podrá hacer nueva designación de Beneficiario, siempre que esta Póliza esté en vigor, que no haya sido cedida y que no exista restricción legal en contrario. Para este efecto, deberá hacer una notificación por escrito a La Compañía, expresando con claridad la nueva designación y remitirá al mismo tiempo la Póliza para su anotación. En caso de que la notificación no se reciba oportunamente, se conviene en que La Compañía pague el importe del seguro al último Beneficiario de quien hay tenido conocimiento fehaciente, sin responsabilidad alguna para ella. El Asegurado puede renunciar al derecho que tiene de cambiar de Beneficiario del presente Anexo. Dicha renuncia, para que produzca sus efectos, deberá constar en esta misma Póliza y ser comunicado al Beneficiario por escrito. Cuando no hay Beneficiario designado, el importe del seguro se pagará a los herederos legales del Asegurado. La misma regla se observará, salvo estipulación en contrario, en caso que Beneficiario y Asegurado mueran simultáneamente, o bien cuando el primero muera antes que el segundo y éste no hubiere hecho nueva designación.

XXVII

Cuando hayan varios Beneficiarios, la parte del que muera antes del Asegurado, se distribuirá proporcionalmente entre los sobrevivientes, siempre que no hubiere estipulación en contrario. CLÁUSULA 26

CESIÓN

El Asegurado puede en cualquier tiempo ceder o traspasar los derechos de este Anexo, conservando todas y cada una de las condiciones, pero La Compañía no reconocerá cesión o traspaso alguno que no se haya hecho mediante una declaración suscrita por las partes y notificada a La Compañía. CLÁUSULA 27

EDAD

Si la edad del Asegurado se hubiere reportado equivocadamente, las sumas pagaderas en virtud de este Anexo serán aquellas que las primas pagadas hubieran comprado a la edad correcta. CLÁUSULA 28

ANTICIPO DE LA SUMA ASEGURADA PARA ULTIMOS GASTOS

La Compañía, sin requerir pago adicional de prima, se obliga al ocurrir el fallecimiento del Asegurado, siempre que esta Póliza se encuentre en vigor y hubieren transcurrido más de dos (2) años desde su inicio de vigencia o de su última rehabilitación, a anticipar una parte de la Suma Asegurada Básica al Beneficiario del Anexo, con la sola presentación del Certificado de Defunción. En caso que hubiera varios Beneficiarios, el pago correspondiente se hará a aquél que presente a La Compañía el Certificado de Defunción, siempre que su parte del Seguro sea mayor al pago que por esta Cláusula tenga que efectuar La Compañía. La cantidad que por este concepto pague La Compañía en concepto de anticipo, no será mayor del 10% sobre la Suma Asegurada Básica y en ningún caso mayor de Q.5000.00 (Cinco Mil Quetzales) Para estos límites se considerarán todas las Pólizas expedidas por La Compañía a favor del Asegurado y que al momento de su fallecimiento se encuentren en vigor. La cantidad que por este concepto pague La Compañía, será descontada de la liquidación final a que los beneficiarios tengan derecho, según las condiciones estipuladas en este Anexo. CLÁUSULA 29

LIQUIDACIÓN

Al liquidarse esta Póliza, se deducirá de la Suma Asegurada cualquier adeudo a favor de La Compañía en relación con esta Póliza; y en caso las primas se paguen en forma semestral, trimestral o mensual, mientras no esté cubierta la prima completa de un año póliza, la parte insoluta se considerará como un adeudo, sin intereses a favor de La Compañía, el cual se deducirá del monto de la liquidación de la Póliza. CLÁUSULA 30

PROCEDIMIENTOS LEGALES

Cualquier diferencia que surja entre La Compañía y el Asegurado con motivo de la aplicación de las Cláusulas de esta Póliza, será resuelta conciliatoriamente por las partes, y si ello no fuera posible, por los Tribunales de la Capital de la República, a cuyo efecto el Contratante renuncia expresamente al fuero de su domicilio. Ninguna acción legal podrá ser presentada contra La Compañía por esta Póliza, para lograr el pago de una reclamación a menos que haya transcurrido un período mayor de 30 días, contados a partir de la fecha en que la prueba de reclamación ha sido suministrada de acuerdo con los requisitos de la Póliza. Todos los derechos y acciones que deriven de un contrato de seguro, para exigir los beneficios que concede la presente Póliza, prescribirán en dos años, contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen de acuerdo al Artículo.-- 916 Plazo de prescripción del Código de Comercio.

TEXTO APROBADO POR RESOLUCIÓN No. 1077-2001 DE FECHA 05 DE DICIEMBRE DE 2001 DE LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS

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