PÓLIZA DE COMERCIALIZACIÓN MASIVA | SEGURO INDIVIDUALDE CÁNCER Solicitud/Carátula de la Póliza Póliza No. APCA Solicito la emisión de la Póliza de Seguro Individual de Cáncer, para lo cual completo la siguiente información y manifiesto que previamente a completar el presente formulario he tenido conocimiento de los beneficios del seguro, aceptando las condiciones del mismo. I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO Nombre Completo: Dirección: Correo Electrónico Estado Civil: Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: DPI: Nacionalidad:
Sexo: M Teléfono: Edad: NIT: Profesión/Oficio:
F
II. DATOS PERSONALES DEL CÓNYUGE ASEGURADO (Cobertura Opcional) Nombre Completo: Correo Electrónico Estado Civil: Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: DPI: Nacionalidad:
Sexo: M Edad: NIT: Profesión/Oficio:
F
III. DATOS DE LA FACTURACIÓN Nombre o Denominación Social: Dirección: IV. DATOS DEL SEGURO Vigencia Inicio: Cobertura Prima del Seguro: Descripción
NIT: Correo Electrónico:
Teléfono:
Horas
Fin:
Horas
Periodicidad de pago: Mensual Suma Asegurada
- Indemnización por Diagnóstico de Cáncer para el Asegurado Titular. -Indemnización por Diagnóstico de Cáncer para el Cónyuge Asegurado (Opcional).
En caso de fallecimiento del asegurado, se designa como Beneficiario(s) a: Nombre(s) y Apellido(s) Completo(s) del Beneficiario
Parentesco
Porcentaje
DPI
El Asegurado se reserva el derecho de cambiar a su(s) beneficiario(s) sin previo avisoa el(los) arriba designado(s).
V. PREGUNTAS DE SALUD Se requiere respuesta a cada pregunta
Asegurado
¿En algún momentose le ha diagnosticado cualquier tipo de cáncer? Si ¿Padece actualmente de alguna enfermedad o condición médica grave, compleja o Si crónica o una condición médica que no se ha logrado diagnosticar hasta la fecha? Si la respuesta a una de estas preguntas es afirmativa, esta solicitud de seguro queda sin efecto.
No No
Cónyuge Asegurado
Si Si
No No