flahlefled
Verifìcación Electrónica No.
RECETA DE MEDICAMENTOS SECCION A. lnformación debe ser coRREO (s) ELECTRÓNtCO PARA
elPaciente
ENVTAR AUTORTZACTóN
NOMBRE DEL ASEGURADO TITUISR: 1ER NOMBRE
2DO NOMBRE
IER APELLIDO
2DO ¡PELLIDO
1ER NOMBRE
2DO NOMBRE
1ER APELLIDO
2DO AÞELLIDO
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE:
EDAD
EMPRESA/ PLAN
cARNÉ
DPll
sEcctoN
B.
I
FECHA DE CONSULTA:
debe ser
FECHA ESTII\4ADA INICIO ENFERMEDAD:
HA SIDO TRATADO ANTES POR ESTA ENFERMEDAD
o
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CL (¡)
elMédico
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FECHA
DIAGNÓSTIco: NOMBRE DEL MEDICAMENTO:
MILIGRAMAJE
NoMBRE DEL MEDTCAMENTo GENÉRlco:
I\¡ILIGRAMAJE
o
CADA DIAS
DURANTE
SEMANAS
HORAS
MESES
INDEFINIDO
ornc¡rósflco:
Eo (ú
NOMBRE DEL MEDICAMENTO:
MILIGRAMAJE
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NoMBRE DEL MEDICAMENTo GENÉRIco:
MILIGRAI\,IAJE
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HORAS
DIAS
DURANTE
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MESES
INDEFINIDO
ollct'¡ósflco:
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO:
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO GENÉRICO:
MILIGRAMAJE
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HORAS
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO:
MILIGRAMAJE
NOMBRE DEL MEDICAMENTO GENÉRICO:
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DOSIS:
HORAS DIAS
DURANTE
1t
INDEFINIDO
DIAGNÔSTICO:
Ø 6)
MESES
SEMANAS
MESES
INDEFINIDO
DIAGNÓSTICO: NOMBRE DEL MEDICAMENTO:
MILIGRAMAJE
NOMBRE DEL I\,tEDICAMENTO GENÉRICO:
MILIGRAMAJE
DOSIS:
CADA
DURANTE
No. DE MEDICAMENTOS ORDENADOS NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE
r
DIAS
SEMANAS
TELEFONO
COLEGIADO No.
HORAS
MESES
INDEFINIDO
FAX
CORREO ELECTRÓNICO FIRMAY SELLO
IMPORTANTE
PARA EL PACIENTE
PARA EL MÉDICO:
ROB. ME. 02
v Recuerde que el médico es la única persona autorizada para completar información médica v Para consultar proveedores visite nuestra página www.elroble.com, APP o bien consulte con su corredor v Recuerde que la recetia tiene vigencia 30 dias calendario para trámite de autorización. v lndicar el número de medicamentos ordenados y anular los campos que no utilice. v
de seguros.
Ordenar únicamente medicamentos relacionados directamente con el diagnóstico FEcHA DE rMPRESróN
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