20/3/2014
1 - Aphorismes
"Ce qui se conçoit bien s'énonce clairement Et les mots pour le dire arrivent aisément." Boileau, L'art poétique, Chant I On ne trouve que ce que l'on cherche; on ne cherche que ce que l'on connait Conclusions sémiologiques avant propositions diagnostiques +++ Réflexes / Systématisation / Hierarchisation Ne pas chercher les valeurs anormales mais pour chacune se demander si elle est normale +++ A question découpable, réponse découpée Ce qui ne fait pas perdre de points en fait gagner +++ On ne fait jamais un examen pour "éliminer" mais pour "rechercher" Avoir l'obsession du controlatéral +++ Savoir être descriptif avant d'être interprétatif (en imagerie, en LCA, en clinique, en ECG...) Toujours dire ce que l'on cherche et pas seulement ce que l'on fait +++ Ne jamais "balancer" des étiologies: toujours classer +++ Infection = porte d'entrée Décompensation = facteur déclenchant Bilan = clinique / paraclinique Signes de gravité = cliniques / paracliniques Prise en charge = diagnostique / thérapeutique Parler en syndromes plutôt qu'en signes Reprendre l'intitulé de l'item dans la réponse Les catastrophes sont toujours dans les signes de gravité Ce n'est pas un concours c'est un examen où la moyenne est à 80/100 !! Il vaut toujours mieux pêcher par excès que par défaut Si on se pose la question de le mettre c'est qu'il faut le mettre Pas de prise de risque +++ / si on y pense on le met / si on hésite on met les 2 Mais si ça enlève potentiellement des points, ne pas le mettre ! (bénéfice/risque) NJO les signes négatifs: l'absence d'argument pour un diagnostic différentiel est un argument pour le diagnostic positif +++ Devant tout épisode aigu chez un diabétique: [DEXTRO-BU] doivent être réflexes +++ Jamais d'étiologie sans sa catégorie !! http://www.prepecn.com/matieres/methodologie/fiches/1-aphorismes
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1 - Aphorismes
Aux ECN, on ne "discute" pas, on argumente (+/- .... si .... ) Pas un concours d'érudition: pour réussir, il ne faut pas rater → les dossiers sélectifs sont les dossiers faciles: points perdus = non récupérables
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1 - Gestes pratiques
- Prise de la PA ≥ 2 mesures de la PA à quelques minutes d'intervalle par consultation Au repos / assis / ni café ni alcool depuis ≥ 1h / par tensiomètre électronique Brassard adapté / au niveau du coeur / PA aux 2 bras / couché puis debout
- Toucher rectal Patient en décubitus dorsal / membres inférieurs fléchis Gant vaseliné / Inspection de la marge anale au préalable Palpation bimanuelle: main controlatérale sur hypogastre
- Hémocultures Sur tubes aérobies et anaérobies / en asepsie stricte / avant toute ABT Répétées / à ≥ 30min d'intervalle / pendant les pics fébriles Si KT central: faire sur KT et en périphérie simultanément Si spondylodiscite: répéter immédiatement après la ponction-biopsie Si endocardite: prévenir le laboratoire / conservation longue
- ECBU !! ECBU toujours à réaliser avant toute ABT Après toilette périnéale (antisepsie locale par Dakin®) ≥ 4h après dernière miction (ou au matin) Recueil des urines sur 2nd jet (milieu de jet) Dans un flacon stérile (ne pas toucher le bord)
- Ponction lombaire !! systématique devant tout signe neurologique fébrile Avant toute ABT / patient sur bord du lit / en asepsie stricte Repérage horizontal des crètes iliaques / au niveau de L2-L3 3 tubes: cyto-biochimie-bactério / NPO glycémie concomittante
- Ponction pleurale !! systématique devant tout épanchement pleural sous AL / après hémostase / en pleine matité / en postérieur au bord supérieur de la côte (les vaisseaux passent dessous) 3 tubes: biochimie / bactériologie (dont BK !) / anapath (cyto) NPO dosage protéines + LDH plasmatiques simultané (cf Light) Radiographie de thorax post-ponction indispensable (cf PTx)
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1 - Gestes pratiques
- Ponction articulaire !! systématique devant tout épanchement articulaire Après antisepsie / +/- sous écho ou radioguidage +/- sous AL (pommade) Examen cytologique / bactériologique / micro-cristaux ++ / biochimie (protéines)
- Ponction d'ascite Après TP-TCA (mais pas de CI si anomalie) / vérifier l'absence de rate car FIG Après information du patient / en condition d'asepsie stricte / aiguille-seringue En pleine matité / au 1/3 externe entre ombilic et EIASG / +/- échoguidée Envoi de l'échantillon en cytologie / biochimie / bactériologie +/- mycoB-anapath
- Ponction biopsie rénale / hépatique après hémostase (TP-TCA) +++ / sous AL / échoguidée ECBU préalable si PBR / BHC et F.V préalables si PBH
- Biopsie cutanée En ambulatoire / au lit du patient / après information ++ Bilan d'hémostase / sous AL / antisepsie locale / asepsie stricte Prélèvement partiel (carotte ou "punch") incluant la peau saine Envoi en anatomopathologie pour diagnostic histologique
- Frottis cervico-vaginal Pour la réalisation du FCV A distance: des règles ou métrorragies / d'un rapport / d'une infection En ambulatoire (consultation) / position gynécologique / sous spéculum Spatule d'Ayre (1 sur exocol / 1 sur JPC-endocol) +/- cytobrosse (endocol) Etalage des prélèvements sur 2-3 lames / !! NPO d'identifier les lames Pour la demande d'analyse Identité de la patiente / du médecin Contexte clinique (enceinte / ménopausée..) Résultat du frottis précédent +++ Si lésion visible: schéma du col +++ Date / signature et cachet
- Fibroscopie bronchique A jeun / en position 1/2 assise / sous anesthésie locale Après contrôle de l'hémostase / des gaz du sang artériels Surveillance continue de l'oxymétrie
- Injection de produit de contraste iodé http://www.prepecn.com/matieres/methodologie/fiches/1-gestes-pratiques
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1 - Gestes pratiques
Si diabète sous metformine: arrêt la veille (ou le matin) puis reprise à +48h Assurer une hydratation correcte +/- hyperhydratation si IRC ou ADO Si allergie: pré-médication par anti-H1 (Atarax® 1mg/kg la veille et 2h avant)
- Coronarographie Résultats attendus A visée diagnostique: positif (sténose > 70%) et topographique (extension) A visée pronostique: mono/bi/tri-tronculaire / tronc commun / IVA proximale A visée thérapeutique: indication chirurgicale / revascularisation par ATL-stent Complications de toute artériographie (3+3) +++ liées à l'injection d'iode IRA sur nécrose tubulaire aiguë toxique (cf item 252) allergie / choc anaphylactique à l'iode (cf item 211) acidose lactique si patient sous metformine (cf item 233) liées au cathétérisme hématome au point de ponction syndrome des embols de cholestérol (cf item 134) infection avec bactériémie / sepsis / endocardite !! décès mortalité non négligeable: 1/1000 à 1/2000: information +++
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1 - Plans de réponse par question
- Quel est votre diagnostic ? Diagnostic positif: titre de l'item CNCI ++ Côté: droite / gauche / bilatéral Chronologie: aigu / chronique / en poussée Etiologie: germe / porte d'entrée ++ / trauma Gravité: compliqué ou non / si oui: de quoi Terrain: chez qui (co-morbidités ++)
- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Conclusion sémiologique: devant..., on évoque: ... Hiérarchiser: les plus probables et/ou graves en 1er Classer: par type (infectieux / vasculaire) / par appareil
- Quelles sont les étiologies possibles (si orientation large seulement) ? Penser V.I.I.I.I.T.T.T.E +++ Vasculaire Iatrogène Infectieux Inflammatoire Idiopathique Traumatique Tumoral Toxique Endocrino/métabolique
- Justifier votre diagnostic Terrain: sexe / âge / antécédents Anamnèse: aigu / chronique / facteur déclenchant Clinique: regrouper les signes par syndromes ++ Paraclinique: biologie / imagerie Signes négatifs +++ : et les diagnostics différentiels Argument de fréquence (seulement si fréquent !)
- Quel est votre examen clinique ? Interrogatoire Terrain: atcd / FdR CV / vaccins / exposition professionnelle Prises: médicamenteuses / toxique (alcool) Anamnèse: voyage < 3M / trauma / facteur déclenchant Signes fonctionnels celui qui motive la consultation: caractéristiques détaillées signes associés: fièvre / douleur / dyspnée, etc. Examen physique !! chaque fois: [ce que l'on fait] = [ce que l'on cherche] (ex: TR = carcinose) http://www.prepecn.com/matieres/methodologie/fiches/1-plans-reponse-par-question
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1 - Plans de réponse par question
Prise des constantes Température / PA-FC / FR-SpO2 !! NPO: ECG / BU / Dextro Signes positifs / en faveur du diagnostic Seulement si le diagnostic n'est pas donné / pas d'urgence Séparer en organes ou syndromes (signes d'IHC, d'HTP, d'IC..) Recherche de signes de gravité / axes vitaux Tableau REA: hémodynamique / respiratoire / neurologique Autres: sepsis / signes de gravité de la pathologie concernée Orientation étiologique / porte d'entrée Si plusieurs hypothèses évoquées: les 2-3 signes discriminants pour chacune Si un seule avec plusieurs atteintes: ex. par appareils +++ (cardio / pneumo..) !! Dans le cas où l'examen est à visée étiologique principalement Préciser l'hypothèse diagnostique / appareil / signes distinctifs Ex: devant dyspnée → ICC / ex. cardiaque / signes d'ICG-ICD
- Quels sont les signes de gravité ? Liés au terrain Pathologie chronique sous-jacente: IRC / ICC / IRespC / IHC Immuno-dépression: alcool / diabète / Tt-corticoïdes / âges extrêmes Antécédent d'hospitalisation récente SdG cliniques Hémodynamiques: PAs < 90 / FC > 120 / signes de choc: marbrures / oligurie Respiratoires: SpO2 < 90 / FR > 30 / hypoxémie (cyanose) / hypercapnie (sueurs) / lutte Neurologiques: confusion / somnolence / GCS < 11 / pupilles / encéphalopahtie Septiques: SRIS / sepsis sévère (défaillance d'organe) / choc (échec remplissage) SdG paracliniques GDS: PaO2 < 60 mmHg / PaCO2 > 45 mmHg / pH < 7.35 / lactates > 2mM CIVD: D-dimères > 500 ng/ml + plaquettes < 50 000 ou TP < 50% Défaillance d'organe: créatinine > 175μM / TP-FV < 50%
- Quels examens complémentaires demandez-vous ? !! Urgence: ou non +/- "aucun examen ne doit retarder la prise en charge" A chaque fois: dire ce que l'on recherche +++ / NPO les signes négatifs Pour le diagnostic positif Pour l'évaluation du retentissement Pour le diagnostic étiologique Pour le bilan pré-thérapeutique
- Quel est votre bilan ? Bilan clinique Interrogatoire: terrain / prises / anamnèse / signes fonctionnels Examen physique constantes / signes positifs / s. de gravité-C° / orientation étio-porte d'entrée !! chaque fois [ce que l'on fait] = [ce que l'on cherche] (ex: TR = carcinose) Bilan paraclinique Pour diagnostic positif Pour évaluation du retentissement Pour diagnostic étiologique Pour bilan pré-thérapeutique !! Variantes de la question "bilan" Quels sont vos examens / vos investigations / votre prise en charge http://www.prepecn.com/matieres/methodologie/fiches/1-plans-reponse-par-question
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1 - Plans de réponse par question
On attend toujours une part CLINIQUE et paraclinique +++
- Quelle est votre prise en charge ? - Quelle est la conduite à tenir ? Modalités Si ambulatoire: hospitalisation ou non / transport médicalisé Si hospitalier: mise en condition (REA ++ / isolement / VVP..) A visée diagnostique Examen clinique: interrogatoire / examen physique Examens paracliniques (++): positif / gravité / étiologie / pré-thérapeutique A visée thérapeutique Tt symptomatique Tt curatif Tt étiologique Mesures associées Surveillance Clinique et paraclinique
- Quelle est votre attitude thérapeutique ? - Quel est votre traitement ? Prise en charge: hospitalisation en urgence / en ambulatoire Bilan pré-thérapeutique: !! placer les examens importants si non placés ailleurs Mise en condition: scope / monitoring / VVP / à jeun / isolement Tt symptomatique: réhydratation / antalgique / anti-émétique.. Tt curatif: médicamenteux ou chirurgical / si ABT: actif sur... Tt étiologique: NPO la porte d'entrée / le facteur déclenchant Mesures associées: kiné / HBPM-bas / 100% / partenaires / MDO.. Surveillance: clinique puis paraclinique / efficacité et tolérance Cas particulers ABT: probabiliste ou adaptée / voie / mono ou biT / actif sur... / adapatation II Chirurgie: voie / 1er temps exploratoire / résection / anapath / fermeture-drains Maladie chronique: MHD ++ / éducation / 100% / observance / médecin traitant
- Quelle est votre surveillance ? Modalités Lieu: hospitalière ou ambulatoire Fréquence: horaire, quotidienne, à 48H, etc. Clinique Efficacité: négativation de tous les signes initiaux ++ Tolérance: constantes / rash / ECG / observance Paraclinique Efficacité: NFS-CRP si infectieux / imagerie à t.. Tolérance: NFS / iono-créatinine / bilan hépatique Cas particuliers En post-opératoire: constantes (fièvre) / transit / cicatrice / mollets (MTEV) / drains Au long cours: observance / éducation du patient / médecin traitant / MHD
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1 - Plans de réponse par question
- Que dites-vous au patient ? - Quelle est votre information (sur un examen ou traitement) ? Modalités Information claire loyale et appropriée Information orale et écrite (fiche d'information) Expliquer la balance bénéfices-risques Bénéfices attendus Risques encourus Expliquer les modalités pratiques Bilan pré-thérapeutique / préparation Déroulement de l'examen / intervention Conclure Vérifier que le patient a compris Recueil du consentement éclairé oral et écrit Notifier l'information par écrit dans le dossier médical
- Que pensez vous ? Discuter (un examen ou un traitement) En faveur / points positifs = "..." En défaveur / points négatifs = "..." En conclusion = rapport bénéfice-risque → prendre position !
- Quel est le résultat attendu / l'intérêt d'un examen ? Pour le diagnostic positif / histologique Pour le diagnostic étiologique / du terrain Pour le diagnostic topographique / d'extension (2nde localisation) Pour le diagnostic différentiel: éliminer d'autres causes ++ Pour l'orientation thérapeutique / à visée thérapeutique Peut être normal: n'élimine pas le diagnostic (ou non !)
- Quelle est l'évolution de la maladie ? Evolution naturelle / sous traitement Complications / décompensation Facteurs pronostiques / déclenchants Séquelles / risque de récidive / décès
- Interpréter l'examen radiologique Technique Examen: radiographie / échographie / TDM / IRM Zone anatomique: cérébrale / abdominale / membre.. Plan de coupe (axiale / sagittale / coronale) Injection de produit de contraste ou pas Séquence (si IRM) ou fenêtre (si TDM) Si radiographie: incidence (face-profil-3/4) et côté Description et interprétation "image..." (6) : nombre / forme / siège ++ / densité-signal / homogénéité / contours http://www.prepecn.com/matieres/methodologie/fiches/1-plans-reponse-par-question
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1 - Plans de réponse par question
Correspondant à...: dire ce que représente "l'image" (ex: épanchement, tumeur..) Complications ou lésions associées (graisse en abdo / déviation en cérébral..) Signes négatifs: pas de complications / pas de signes pour un diagnostic différentiel !! si RTx, NPO: médiastin / plèvre / structures osseuses / poumon controlatéral Conclusion "image compatible avec..." puis diagnostic complet : → diagnostic: positif / topographique / étiologique / chronologique / de gravité
- Rédiger un certificat médical Donner les éléments attendus (8) Date: celle du jour où le certificat est rédigé Identification: du médecin: nom / lieu d'exercice / ADELI Identification du patient: nom / prénom / date de naissance Faits rapportés: toujours entre guillemets et au conditionel / sans nommer de tiers Description des lésions +/- paraclinique (!! pas de diagnostic: secret médical: PMZ) Estimmation de l'ITT: surtout si certificat de CBV (+/- 8J ++) ou d'accident de travail Mention "certificat réalisé à la demande de l'interressé et remis en mains propres pour faire valoir ce que de droit" Signature / cachet Rédiger un exemple de certificat Je soussigné Dr "nom/prénom/fonction" certifie avoir examiné le "date" monsieur/madame "nom/prénom/date de naissance". Ce(tte) patient(e) déclare "faits rapportés" Ce(tte) patient(e) présente "description des lésion" Cette lésion entraîne une ITT de "x jours" Certificat réalisé à la demande de l'interressé et remis en main propre à lui pour faire valoir ce que de droit. Signature / cachet du service
- Rédiger une lettre à un confrère Eléments devant toujours figurer Date / identification du patient / du médecin Motif de la consultation / de l'hospitalisation Terrain et atcd du patient / traitement en cours Données de l'examen clinique / paracliniques Objectifs de la consultation / de l'hospitalisation Signature / cachet Principes de rédaction "Cher confrère, merci de bien vouloir prendre en charge Mr/Mme [...] qui présente [...] / afin de [...] Il/elle a pour atcd [...] et son traitement actuel est [...] A l'examen clinique [...] ; le bilan paraclinique montre [...] En vous remerciant de ce que vous ferez pour lui"
- Interpréter l'ECG Type d'ECG ECG de repos ou d'effort / 12 ou 18 dérivations Description Fréquence: normale / tachy ou bradycardie Rythme: sinusal ou non / régulier ou non http://www.prepecn.com/matieres/methodologie/fiches/1-plans-reponse-par-question
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1 - Plans de réponse par question
Onde P: durée / amplitude Intervalle PR: allongé ou raccourci Complexe QRS: durée / morphologie / axe Segment ST: élevé / abaissé / iso-électrique Onde T: positive / négative / aplatie Segment QT: normal / allongé / raccourci Conclusion Diagnostic: SCA dans le territoire.. / BAV, etc.
- Interpréter une photographie en dermato Lésion élémentaire Plaque / macule / papule / nodule / vésicule / pustule / bulle / érosion / ulcération Erythémateux / squameux / suintant / bordures nettes ou non / peau sous-jacente Topographie Quelle partie / quel côté / disséminé / étendu / symétrique Présence d'espaces de peau saine / zone photo-exposée
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1 - Plans de rĂŠponse par question
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1 - Réflexes par matière
- Quel que soit le dossier +++ Tt ambulatoire = Cs de contrôle Infection = porte d'entrée Décompensation = facteur déclenchant Médicaments = les arrêter Signe neurologique = DEXTRO IHC = hémostase / P° du DT IRA = échographie / pas d'HBPM / pas d'iode IC aiguë = arrêt des BB IRespC = pas de BZD
- Cardiologie ECG / troponine Arrêt du tabac Recherche et contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaires Recherche et traitement de toutes les localisation athéromateuses Prévention secondaire: régime / exercice / statine / aspirine / IEC Education AVK
- Dermatologie Lésion élémentaire / topographie Examen cutané exhaustif / patient deshabillé / photographies SAT-VAT dès que effraction cutanée Bilan IST / éducation / partenaires / préservatif MHD / hygiène / sujets contacts / éviction scolaire
- Douleur EVA / antalgique selon palier OMS Prescription continue / pas à la demande Morphine: LP / interdose 1/6e / laxatif Palliatif: global - pluridisciplinaire
- Endocrinologie TSH / ECG Glycémie capillaire / bandelette urinaire Education du patient: carte / A VIE / CAT Prise en charge 100% / médecin traitant Rechercher une NEM / une PEAI
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1 - Réflexes par matière
- Gériatrie Maintien à domicile / APA / autonomie Aides humaines / financières / matérielles Iatrogénie / revoir l'ordonnance Etat nutritionel / risque de chute
- Gynécologie Ig anti-D pour P° allo-immunisation +++ DDR / hCG plasmatiques / contraception Bilan infectieux = NFS / CRP / PV / ECBU Ex. gynéco: abdo / spéculum / TV / seins Dépistage: FCV / mammographie
- Handicap Prise en charge globale et pluridisciplinaire MDPH / CDAPH / AAH Enfant: scolarisation / AEEH Rééducation / kinésithérapie / MPR
- Hématologie Prise médicamenteuse Ex. des aires ganglionnaires / schéma daté TCA allongé = sérum témoin Thrombopénie = frottis + tube citraté
- Hépato-gastro-entérologie Toucher rectal / orifices herniaires Recherche d'une défense Transit / deshydratation / CCR Alcool / sevrage / prévention du DT Cancers: Troisier / carcinose / ascite / HSMG / distance
- Immunologie Corticoïdes: bilan préthérapeutique / mesures associées Recherche et éviction de l'allergène VS / EPP
- LCA Randomisation / double aveugle / comparabilité Biais de sélection / de classement / de confusion http://www.prepecn.com/matieres/methodologie/fiches/1-reflexes-par-matiere
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1 - Réflexes par matière
Analyse en intention de traiter Validité externe / pertinence clinique
- Maladies infectieuses Rechercher la porte d'entrée Sérologie VIH / SAT-VAT Déclaration obligatoire à la DDASS: signalement / notification Voyage récent / prise d'antibiotiques / vaccins Isolement (septique ou protecteur) IST (5): sérologies / partenaires / préservatif / éducation / vaccin VHB Consultation de contrôle à J2-3 et J7 (ABT)
- Néphrologie Bandelette urinaire Iono-urée-créatinine Créat ↑ : pas de néphrotoxique ni HBPM Arrêt immédiat des AINS-IEC-ARA2 Echographie rénale pour obstacle Objectif de PA = 130/80
- Neurologie DEXTRO / glycémie capillaire Rééducation / kiné / orthophonie ARRET de l'alimentation orale Examen bilatéral et comparatif Prise médicamenteuse / toxique Lutte contre les ACSOS
- Oncologie [RCP / PPS / consultation d'annonce] Bilan d'extension clinique / aires Gg: schéma daté Diagnostic histologique / biopsie / envoi anapath Bilan pré-thérapeutique / opérabilité / pré-RCT Prise en charge globale / pluridisciplinaire / MT Soins palliatifs / soutien psychologique Prise en charge à 100%
- Ophtalmologie Examen bilatéral et comparatif / oeil adelphe Acuité visuelle / lampe à fente / fond d'oeil Prise médicamenteuse / traumatisme (SAT-VAT)
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1 - Réflexes par matière
- ORL Rhinoscopie / otoscopie Examen bilatéral et comparatif Arrêt du tabac / P° du DT
- Orthopédie Examen bilatéral et comparatif Recherche de lésions associées Maintien à jeun / heure du dernier repas Rééducation et kinésithérapie HBPM et bas de contention Education du patient sous plâtre SAT-VAT
- Pédiatrie Consentement parental écrit Carnet de santé / calendrier vaccinal / DSP-DPM SdG: terrain-âge / poids-prise alimentaire / lien parental Syndrome méningé / purpura / PL si fièvre < 3M Education des parents / consignes de surveillance
- Pneumologie Arrêt du tabac / substition nicotinique Kinésithérapie respiratoire / pleurale SdG: lutte (tirage) / hypoxémie (cyanose) / hypercapnie (sueurs) Gravité d'une pneumopathie chronique: EFR / GDS / test 6min / ETT Cancer broncho-pulmonaire: à toujours évoquer Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95% (sauf BPCO)
- Pratique médicale Déclaration en MP / en AT Loi du 04 mars 2002 Information claire / loyale / appropriée Consentement libre / éclairé / spécifique
- Psychiatrie Evaluer et prévenir le risque suicidaire Rechercher une cause somatique ou toxique Bilan pré-thérapeutique (ECG / température) Addictions / co-morbidités / contrat thérapeutique Hospitalisation et suivi en secteur / CMP Psychothérapie: soutien / TCC / analyse Prise en charge sociale (sociothérapie) / 100% http://www.prepecn.com/matieres/methodologie/fiches/1-reflexes-par-matiere
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1 - Réflexes par matière
Surveillance: virage maniaque / levée d'inhibition
- Réanimation Urgence vitale / scope ECG / monitoring Température / Dextro +++ / Hémocue® Assurer la liberté des voies aériennes / IOT SdG: hémodynamiques / respiratoires / neurologiques Marbrures / PAs < 90 / FC > 120 / FR > 20 / Sp < 90% / GCS < 14 Complications de décubitus / HBPM-bas de contention / nursing / IPP Traumatisme = immobilisation de l'axe crânio-rachidien
- Rhumatologie Rééducation / kinésithérapie Mise en décharge si poussée Eliminer une arthrite septique Bilatéral et comparatif: ex. physique / radiographies Horaire de la douleur: mécanique / inflammatoire Ponction articulaire: cytologie / biochimie / bactério Corticoïdes: bilan préthérapeutique / mesures associées
- Thérapeutique Prise médicamenteuse Education du patient / observance hCG plasmatique si femme jeune Iatrogénie: ARRET / imputabilité / CI / pharmacovigilance
- Urologie Toucher rectal (+ OH / OGE / neuro) Bandelette urinaire Dépistage: PSA ECBU stérile avant tout geste PNA = CN / CN = PNA
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1 - RÊflexes par matière
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1 - Réflexes transversaux par situation
- Selon le terrain Devant un alcoolo-tabagique Prévention du DT Vérifier l'hémostase et BHC (cirrhose) Sevrage alcool et tabac / addictologie Prise en charge sociale / associations Etat bucco-dentaire / éducation Cancers à toujours dépister Poumon (TDM Tx-fibro) CHC (écho-αFP) VADS (pan-endoscopie) oesophage (EOGD) Devant une femme jeune Date des dernières règles hCG plasmatiques Frottis cervico-vaginal Contraception Devant un > 65ans avec tare Vaccination grippe / pneumocoque
- Selon les pathologies Détresse respiratoire aiguë LVAS +++ (corps étranger / subluxation / aspiration) Oxygénothérapie au masque pour SpO2 ≥ 95% Intubation orotrachéale pour ventilation mécanique Hémorragie extériorisée importante Gpe-Rh-RAI en urgence / NFS-TP/TCA Remplissage +/- transfusion CGR selon NFS Hémostase: suture / drainage / embolisation Infection sexuellement transmissible (5) Sérologies VIH / VHB (VHC) / VDRL-TPHA Dépistage des partenaires Education du patient sur les IST Utilisation du préservatif Vaccination contre le VHB Insuffisance rénale Pas d'iode Pas d'HBPM Pas d'IEC-ARA2-AINS Insuffisance hépatique Vérifier hémostase Pas de BZD Hépatoprotection = [vaccins VHA-VHB / pas de mdts hépatotoxiques / pas d'alcool]
- Selon les traitements Douleur = antalgique = EVA Douleur = évaluer par EVA Antalgique = réévaluer par EVA Coelioscopie Informer du risque de conversion en laparotomie http://www.prepecn.com/matieres/methodologie/fiches/1-reflexes-transversaux-par-situation
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1 - Réflexes transversaux par situation
Devant tout ES grave d'un médicament (5) ARRÊT du traitement immédiatement Imputabilité (intrinsèque/extrinsèque) Déclaration à la pharmacovigilance CI A VIE / carte-liste / éducation !! NPO de traiter la pathologie initiale: relais ? arrêt ? Artério-embolisation ou Tt endoscopique !! NPO de toujours préciser: "patient hémodynamiquement stable" +++ Patient de REA Libération des voies aériennes supérieures (LVAS) Monitoring cardio-tensionnel / scope ECG Pose de 2 VVP +/- VVC / sonde urinaire O2 pour SpO2 ≥ 95% +/- IOT pour VM si instabilité Remplissage +/- vasopresseur pour PAM ≥ 65 mmHg IPP (ulcère de stress) / HBPM-bas (TE) / nursing (escarres)
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