Gynécologie obstétrique vg edition 2012

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,Blandine COURBIERE Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier (MCU-PH) Pôle de Gynécologie, Obstétrique et Reproduction Université Aix

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Marseille

Xavier CARCOPINO Praticien Hospitalier Universitaire'(PH U ) Pôle de Gynécologie, Obstétrique et Repfoduction Université Air- Marseille

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POUR LES FUTURS GYNECOS

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":"3rereremise

à

jour

!

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:- A RETENIR SYNTHETISEZ : retenez au moins ce qu'ily a à retenir

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SOYEZ SIMPLE: retenez ce qui est important. Beaucoup d'étudiants ont l'art de retenir la pathologie rarissime avant de connaître le principal (Ex : dans les causes de métrorragies du troisième trimestre de la grossesse, ne parlez pas de l'hémorragie de Benckiser avant de parler du placenta prævia ou de l'hématome rétro-placentaire).

STRUCTUREZ VOS REPONSES : soyez systématique et carré comme nos tableaux DEDRAMATISEZ

!

: I'ENC, c'est faclle si vous acceptez les règles du jeu (faut juste un peu

travailler...).

COURAGE : ça en vaut la peine.

Comme nous ne sommes pas sur facebook

ni sur meetic,

pour vos suggestions

lebouqinrose@gmail.com (SVP, évitez les blagues pourries...).

Tous les dessins, à I'exception de celui de la couverture, sont de Xavier CARCOPINO

SPECIALES DEDICACES A mes marmots chéris, Hector & Hélor'se

A Magali, la femme de ma vie A mes parents

\:-s -=-:-: : -s ;a-. :riièrement - ',13^s,eur le professeur Léon BOUBLI - ',':'s eur le professeur Marc GAMERRE - ','3rs,eur 1e professeur Claude D'ERCOLE - l,lcrs'eur le professeur Grlles HOUVENAEGHEL - lvlonsie-r le docteur Raoul DESBRIERE - Madame le docteur Elisabeth CHEREAU - Monsieur le professeur Charles COUTANT :

:

L'EXAMEN GYN ECOLOGIQUE

L'EXAM EN GYN ECOLOGIQUE (-:.

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'r'.r-,d Mors

GLES

- lnterrogatoire - Examen des seins - Palpation abdominale - lnspection vulvaire - Examen au spéculum - Frottis cervico-utérin -

Toucher vaginal

Juste un rappel sur I'examen gynécologique de la femme en dehors et pendant /a grossesse. C'est la base indispensable à connaître et à relire avant une garde...

1. INTERROGATOIRE 1.1. ANTECEDENTS

MEDICAUX ET

CHIRURGICAUX

GYNECOLOGIQUES

lnterrogatoire complet insistant gynécologiques.

sur les antécédents obstétricaux et

- Age des preinières règles - Durée habituelle et régularité du cycle - Déroulement des règles (durée, douleur, abondance, prémenstruel)

-

Age des premiers rapports sexuels

-

+

syndrome

pas d'examen gynécologique de

principe chez la femme vierge.

Contraception (préciser le type, la durée, la tolérance et l'observance) Date des dernières règles (DDR) Antécédents particuliers : kyste ovarien, torsion d'annexe, salpingite, grossesse extra-utérine (GEU), endométriose...

- Age de la

ménopause, prise ou non d'un traitement hormonal de la

ménopause (THM)

OBSTETRICAUX

Gestité (G) et parité (P) Cf. tableau.

Pour chaque enfant - Mode d'obtention de la grossesse : spontanée ou après Assistance Médicale à la Procréation - Déroulement de la grossesse avec recherche d'un antécédent de :

grossesse pathologique

- Mode d'accouchement (Voie basse, extraction FAMILIAUX

instrumentale,

césarienne) Episiotomie, notion de traumatisme périnéal Mode d'allaitement maternel / artificile / mixte

Hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie familiale, maladies cardiovasculaires, accidents thromboemboliques, syndromes malformatifs.

Antécédents de cancer du sein et de toute autre pathologie tumorale (ovaire, utérus, côlon).

LES TESTS DE GROSSESSE

LES TESTS DE GROSSESSE ''f i',, "t',.,d

MOTS CLES

hcG Test plasmatique qualitatif Test plasmatique quantitatif

1. INTRODUCTION Les tests de grossesse sont basés sur la détection de l'hCG (human Chorionic Gonadotrophin). En pratique, il existe des tests urinaires vendus en pharmacie sans ordonnance et non remboursés. Le test de référence reste le test sanguin basé sur le dosage plasmatique de l'hCG.

A SAVOIR

+

I,HCG

La gonadotrophine chorionique (hCG) est une. hormone sécrétée par les cellules trophoblastiques puis par le placenta. Elle est détectable dès le 9"'" jour suivant la FEGONDATION, c'est à dire 2 jours suivant l'implantation de l'æuf dans l'endomètre. Son taux de sécrétion augmente rapidement au premier trimestre de la grossesse : le taux plasmatique d'hCG double toutes les 48 heures. ll chute au 2"'" trimestre pour se maintenir autour de 5 000 Ul jusqu'au dernier trimestre de la grossesse. L'hCG disparaît de l'organisme de la femme dans les 5 jours qui suivent l'accouchement.

Le rôle physiologique de l'hCG est de stimuler le corps jaune nécessaire au maintien de la grossesse, jusqu'à ce que le placenta puisse prendre le relais par ses propres sécrétions de progestérone et d'cestrogènes.

POUR LES FUTURS GYNECOS Bien que de constitution chimique légèrement différente, l'hCG

a des

propriétés biologiques et

immunulogiques proches de celles de la LH, d'où leur ûtilisation indifférente en thérapeutique. En effet, les structures des sous-unités alpha de la LH et de I'hCG sont très proches.

Ainsi, dans les techniques d'aide médicale à la procréation (AMP), le déclenchement de l'ovulation est réalisé par une injection d'hCG, qui va mimer le pic physiologique de LH (Cf. Cours Assistance Médicale à la Procréation). L'hCG est préférée à la LH du fait de sa demi-vie plus longue.

Après une AMP, I'injection d'hCG peut induire un test de grossesse faussement positif pendant environ 8 jours selon la dose injectée.

11

GROSSESSE NORMALE

A SAVOIR +

MESURE DE LA CLARTE NUCALE AU 1"'TRIMESTRE

Exemple de mesure de la clarté nucale (CN)

Tous les embryons présentent au niveau de la nuque une fine collection de liquide sous-cutané se traduisant échographiquement par une clarté nucale. La clarté nucale est présente de manière physiologique au 1"'trimestre de la grossesse puis disparaît ensuite au cours du deuxième trimestre du fait du développement des muscles et des tissus sous-cutanés.

L'échographie du 1"'trimestre permetde mesurer une augmentation anormale de l'épaisseurde la clarté nucale. Le risque d'anomalies chromosomiques augmente d'autant plus que l'épaisseur de la clarté nucale augmente. Ces anomalieschromosomiques peuvent être des trisomies 21 ,13, 18, une triploÏdie, un syndrome de Turner (45 X)... Mais ce n'est pas parce qu'il existe une augmentation de la clarté nucale qu'il y a obligatoirement une anomalies sous-jacente ! Le seul moyen d'avoir une certitude diagnostique est de réaliser un caryotype fætal par biopsie de trophoblaste (> 11 SA) ou amniocentèse (r 15 SA). En cas de caryotype normal, il a été montré chez ces fcetus une augmentation du risque de malformations congénitales dont des cardiopathies, ainsi que des syndromes géniques. La surveillance de ces grossesses sera donc étroite avec une échocardiographiefætale spécialisée vers22 SA. Cependant, en cas de caryotype normal, la majorité des grossesses aura un devenir favorable.

21

METRORRAGIES DU PREMIER TRIMESTRE DE GROSSESSE

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POUR LES FUTURS GYNECOS

+

AVORTEMENTS SPONTANES PRECOCES A REPETITION

DEFINITION : Survenue d'au moins 3 avortements spontanés précoces consécutifs (1"'trimestre). tis peuvent être : - Primaires, lorsqu'ils surviennent chez une patiente n'ayant pas encore d'enfant.

- Secondaires, lorsqu'ils surviennent chez une femme ayant déjà au moins un enfant.

Environ 25 % des femmes feront dans leur vie au moins un avortement spontané précoce. En

comparaison, les avortements spontanés à répétition sont beaucoup plus rares (1 %).

BILAN ETIOLOGIQUE : Si aucun bilan n'est justifié après un avortement spontané, la survenue d'avortements spontanés à répétition indique la réalisation d'un bilan étiologique complet. Dans la grande majorité des cas (près de 70%), aucune étiologie n'est retrouvée.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

ETIOLOGIE RECHERCHEE

Echographie pelvienne par voie endovaginale

Evaluation

de la cavité

utérine

Anomalie utérine - Malformation (utérus cloisonné, utérus bicorne ou unicorne...) :

:

hystéroscopie diagnostique ou pour certains, hystérosonographie.

-

Caryotypes parentaux

Anomalie génétique (4%) : translocation réciproque équilibrée ou translocation robertsonienne chez un

Myome intracavitaire ou sous-muqueux Béance cervico-isthmique DES syndrome (Cf. Chapitre MAP)

des partenaires.

Bilan de thrombophilie avec recherche d'un anticoagulant lupique et d'un anticoagulant

Coagulopathie (ex : mutations du facteur V,

11...)

Lupus et syndrome des antiphospholipides (15%)

circulant

Bilan hormonal

Pathologies hormonales lnsuffisance ovarienne précoce avec altérations de :

-

la qualité ovocytaire Dysthyror'die

Diabète déséquilibré

: ll peut être indiqué lors d'une future grossesse. Les médicaments employés en cas de thrombophilie avérée (ex : Syndrome des anticorps antiphospholipides) sont : - L'aspirine à faible dose - Les héparines de bas poids moléculaires TRAITEMENT PREVENTIF

41

DIABETE ET GROSSESSE

1t* tRTMESTRE

2EME

TRIMESTRE

+ 12 SA : échographie de datation + recherche précoce de malformations. + Autosurveillance des glycémies capillaires (5 à 7 fois/jour). + Autodépistage des infections urinaires. + Poids, TA, bandelette urinaire à chaque consultation. + Consultation régulière avec un diabétologue. + + + +

Poids, TA, HU, bandelette urinaire à chaque consultation.

Consultation régulière avec un diabétologue.

22SA: échographie morphologique (dépistage de malformations).

Echocardiographie fætale spécialisée si mauvais équilibre glycémique périconceptionnel (malformations cardiaques).

3EME

rRtMEsrRE

+ + + + + + +

Poids, TA, HU, bandelette urinaire à chaque consultation.

Dépistage des complications : HTA, menace d'accouchement prématuré, fond d'æil, ECG. Consultation régulière avec un diabétologue.

32 SA : échographie obstétricale (macrosomie, hydramnios).

Echocardiographie foetale spécialisée : recherche d'une hypertrophie septale.

Surveillance régulière de la vitalité fætale ; enregistrement du rythme cardiaque fætal (RCF) plusieurs fois /semaines.

Hospitalisation parfois nécessaire en fin de grossesse pour améliorer les glycémies, intensifier la surveillance.

+ ACGOUCHEMENT

+ + +

POST,PARTUM

+ + +

Souvent programmé à partir de 39 SA pour diminuer le risque de dystocie deS épaules et de mort fætale in utero.

Encadrement anesthésique, obstétrical et pédiatrique.

Protocole diabétologique préétabli : insulinothérapie intraveineuse à la seringue électrique adaptée à la surveillance horaire de la glycémie capillaire (but : limiter l'hypoglycémie néonatale).

Parfois, programmation d'une césarienne si estimation échographique du poids fcetal > 4250 - 4500 g Doses d'insuline réduites aux doses pré-conceptionnelles.

Hypoglycémiants oraux contre-indiqués en cas d'allaitement maternel.

Contraception æstroprogestative contre-indiquée.

91

Pour certains, I'AMOXICILLINE doit être continué jusqu'à l'accouchement.

Certains associent un aminoside, par exemple : GENTAMICINE 3mg/kg/j par voie parentérale intraveineuse (une injection par jour) pendant 5 jours.

En cas d'allergie à la pénicilline : TRIMETHOPRIME-SULFAMETHOXAZOLE (Bactrim@).

Au cours de la grossesse, on conseille certaines mesures préventives PREVENTION

hygiéno-diététiques

-

-

:

Respecter les règles élémentaires d'hygiène.

Eviter la consommation des aliments

à risque

(charcuterie, pâté,

fromages au lait cru, fruits de mer ).

Bien cuire les viandes et les poissons.

Nettoyer régulièrement le réfrigérateur

à I'eau javellisée (risque

de

contamination par contact avec un produit souillé).

Respecter les dates limites de consommation.

' ,' ATTENTION REFLEXE Toute fièvre chez une femme enceinte est une listériose jusqu'à preuve du contraire. + Hémocultures avec recherche spécifique de Listeria monocytogenes. + Antibiothérapie orale par AMOXICILLINE (Clamoxyl@) 3 g/j pendant 10 jours.

POUR LES FUTURS INSPECTEURS DE LA DDASS i

Dès que le diagnostic est posé, Ie cas de listériose doit être signalé à la DDASS du département où

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réside le patient.

Une fiche de déclaration complétée par le médecin clinicien est envoyée au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS. Ce dernier est chargé de faire compléter un questionnaire auprès du patient ou de son entourage proche, sur les aliments consommés

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par le patient au cours des 2 rnois précédant sa maladie, et de s'assurer que la souche de L. monocytogenes isolée chez le patient a bien été envoyée au Centre National de Référence des

Listeria (lnstitut Pasteur) pour typage

et

caractérisation. Le but de l'interrogatoire alimentaire

est de pouvoir identifier, par recoupement des différents questionnaires, les éléments communs (aliments, chaîne de magasin...) entre des patients infectés par des souches similaires, afin de pouvoir

remonter

à

une éventuelle source commune

de

contamination.

171

INFECTION FT GROSSESSE . VARICELLE

Varicelle maternelle

But

=

diminuer

le risque de

varicelle congénitale

et de

pneumopathie

varicelleuse maternelle. Son efficacité n'a pas été démontrée.

+' Prise en charge fætale : repose avant tout sur l'échographie spécialisée répétée. Elle recherche des signes échographiques évocateurs d'embryofætopathie : retard de croissance intra-utérin (RCIU), hydramnios, ascite fætale, zones hépatiques hyperéchogènes, microphtalmie, microcéphalie, calcifications intra-cranien nes...

Varicelle maternelle au voisinage du terme

-Eventuellement : tocolyse pour tenter de retarder l'accouchement et gagner les 5 jours permettant à la mère de produire des anticorps.

-Traitement maternel antiviral par AC CLOVI R (Zovirax@).

I

6. PREVENTION

ATTENTION REFLEXE La vaccination contre la varicelle est recommandée

-

:

chez les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse et sans

antécédents cliniques de varicelle. dans le post-partum chez les femmes n'ayant pas d'antécédents cliniques de varicelle.

En cas de doute, un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué.

-

Toute vaccination contre la varicelle chez une femme en âge de procréer doit être précédée d'un test de grossesse négatif et suivie d'unç contraception efficace pendant trois mois.

+ + -+

En l'absence d'antécédents de varicelle, éviter tout contact pendant la grossesse avec des sujets porteurs de lésions varicelleuses.

Eviter d'hospitaliser une femme enceinte atteinte de varicelle dans une maternité (risque contagieux +++)

Le vaccin contre la varicelle est un vaccin viral vivant atténué, contre-indiqué pendant

la

grossesse.

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A RETENIR

Pour une varicelle maternelle avant 20 SA, il existe un risque de varicelle congénitale, qui est minime (2 %). La prise en charge repose sur - Prescription d'ACICLOVIR (Zovirax@).

- Surveillance échographique mensuelle

:

Pour la mère, le risque principal est la pneumopathie varicelleuse.

Une infection maternelle dans la semaine précédant l'accouchement expose le nouveau-né risque de varicelle néonatale, pouvant engager le pronostic vital.

Vaccination des femmes en âge de procréer n'ayant pas d'antécédents de varicelle.

181

MEDICAMENTS ET GROSSESSE

3. EXEMPLE HISTORIQUE DE TERATOGENESE MEDICAMENTEUSE : LE DIETHYLBESTROL (D.E.S) OU Distilbène@

-

CEstrogène de synthèse non stéroïdien utilisé en France entre 1948 et 1977 chez les femmes enceintes dans la prévention des avortements spontanés, et hémorragies gravidiques.

-

Les premiers cas d'adénocarcinome à cellules claires du vagin chez des jeunes filles exposées in utero n'ont été décrits qu'en 1971.

-

Puis ont été décrites les complications génitales et obstétricales de l'exposition in utero au DES (Cf. Chapitre Menace d'accouchement prématuré) : hypoplasie du col utérin, anomalies utérines (utérus en forme de T, hypoplasie utérine), anomalies des trompes ; à l'origine des complications obstétricales : infertilité, risques augmentés de grossesse extra-utérine, d'avortement spontané précoce et tardif, et d'accouchement prématuré.

-

Les plus jeunes patientes exposées in utero étant nées en 1977, les conséquences obstétricales du D.E.S pourront encore être observées jusqu'en 2015 |

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ATTENTION REFLEXE

Tout médicament pris pendant la grossesse est potentiellement tératogène, et peut avoir des répercussions immédiates ou tardives sur le fætus et le nouveau-né.

4. RISQUE FGTAL ET/OU NEONATAL

: AUELQUES MEDICAMENTS A RETENIR

4.1. EN DERMATOLOGIE

ISOTRETINOiNE Roaccutane@

-

ACITRETINE Soriatane@

Dérivé de la vitamine A indiqué dans les acnés sévères Effet tératogène majeur, dont les patientes doivent être informées (accord de soin et de contraception signé)

Prescription devant être précédée dans les 3 jours d'un test de grossesse sérique négatif (qui sera répété 'l mois après le début du traitement, puis tous les 2 mois, puis 5 semaines après l'arrêt du traitement)

Contraception efficace obligatoire 1 mois avant le début du traitement, poursuivie 1 mois après.

Kératolytique : rétinoïde indiqué dans les formes sévères de psoriasis résistant aux autres traitements.

Effet tératogène majeur (système nerveux central, cæur, squelette) Contraception efficace obligatoire 1 mois avant, et 2 ans après I'arrêt du

traitement.

Don de sang contre-indiqué 1 an après l'arrêt du traitement.

191

2. ETIOLOGIES DES RETARDS DE CROISSANCE INTRA.UTERINS Malformations utérines, hypoplasie utérine (utérus DES) Prééclampsie Toute cause d'hypoxie chronique (cardiopathie cyanogène, anémie, hémoglobinopathie)

Syndrome

des anticorps

anti-phospholipides,

lupus

érythémateux disséminé, malad ies auto-immunes

Toxiques (tabac, alcool) Dénutrition Facteurs de risques de RCIU o Age < 20 ans et > 40 ans o Primiparité

o o o/"

lnsuffisance placentaire, le plus souvent dans le cadre d'un syndrome préeclamptique

CAUSE PLACENTAIRE 5

Milieusocio-économiquedéfavorable Antécédents de RCIU

Grossesse multiple Anomalies chromosomiques : trisomie'13, 18 lnfections : GMV, toxoplasmose, rubéole, varicelle Malformations, certains syndromes génétiques (ex : nanisme)

CAUSE FTËTALE 25

:

o/o

lnfarctus placentaire Placenta prævia Choriangiome (tumeur placentaire à I'origine d'un vol vasculaire) Pattiologie du cordon : insertion vélamenteuse, næud au cordon

F(ETUS CONSTITUTION NELLEM ENT PETIT

C'est un diagnostic d'élimination A terme, ce sont des enfants de petit poids de naissance isolé

Dans ce cas, il est indispensable de surveiller que le fcetus continue de grandir tout au long de la grossesse (courbe de croissance).

30 % des causes de RCIU ne sont pas retrouvées

3. A(AGô{OS r(C A[{T€{{ATAL I

,

,,

.

.,

Au cours d'une des 7 consultations prénatales obligatoires : hauteur utérine insuffisante par rapport à l'âge gestationnel (Cf. chapitre

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

Grossesse normale)

+ .+

Au cours d'une échographie obstétricale : découverte de biométries fætales < 10' percentile Au cours de la surveillance ou de la découverte d'une pathologie maternelle : prééclampsie, LED, cardiopathie...

L'âge gestationnel au moment du diagnostic de RCIU peut orienter vers une étiologie :

-

1"'trimestre : trisomie'13, 18 trimestre : anomalies chromosomiques, infections, maladies auto-

2ct"c

immunes, malformations fætales placentaire (Cf. Chapitre Prééclampsie)

- 3ème trimestre : insuffisance

221

ITEM 22

ACCOUCHEMENT INOPINE

Module 2

A DOMICILE ',t. :1,./ '"r:.,:-.,;,(J

MOTS GLEFS

Accouchement imminent Périnée Hypothermie du nouveau-né Libération des voies aériennes Délivrance dirigée

OBJECTIFS ENC : Module 2 - Q22 Argumenter la conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile

Voilà une bonne raison de venir en stage de Gynécologie-Obstétrique et d'y apprendre à faire un accouchement

!

1. INTRODUCTION Si vous êtes appelés pour une patiente en travail à son domicile, il faut systématiquement et en priorité faire préciser par l'interrogatoire quel est le degré d'imminence de l'accouchement - La date prévu du terme ou celle du début de grossesse, pour savoir si vous avez affaire à un accouchement prématuré (SAMU pédiatrique +++1.

- La parité, car le travail est d'autant plus rapide que la parité est élevée. :

-

L'horaire de survenue des contractions utérines régulières.

Les caractéristiques des contractions utérines : durée des contractions (moins ou plus d'une minute ) et intervalle de temps entre les contractions.

Sensation d'envie de pousser ou non : une réponse positive signe I'imminence de I'accouchement.

La rupture ou non de la poche des eaux, et dans ce cas la couleur du liquide amniotique.

L'existence éventuelle de saignements.

-

toucher vaginal pour évaluer les modifications du col et l'état d'avancement du travail : si vos doigts rencontrent immédiatement la présentation fcetale avec un col complètement dilaté, c'est que votre patiente va accoucher sous peu...A l'inverse, vous avez largement le temps de transférer votre patiente vers la maternité la plus proche, si le col est long,

Si vous êtes sur place, l'idéal est de faire un

postérieur et fermé.

6 t

'.,,,

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ATTENTION REFLEXE

Dans tous les cas il faudra si possible organiser le transfert vers la maternité la plus proche qui aura été prévenue au préalable de l'arrivée de la patiente. Un accouchement est jugé imminent si on estime qu'il va se produire dans l'heure. Selon le délai estimé de transfert à la maternité la plus proche, il va falloir vous retrousser les manches. . .

241

HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE

ITEM 25

Module 2

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d

Mors cLES

Urgence vitale Révision utérine Globe utérin Groupe Rhésus Atonie utérine Facteurs de risque

OBJECTIFS ENC: Module 2-Q2S Diagnostiquer

les principales complications maternelles des suites de

l'hémorragie de la délivrance

couches

1. INTRODUCTION DEFINITION : Hémorragie d'origine utérine survenant dans les 24 premières heures suivant la naissance et dont les pertes estimées dépassent 500 ml (limite arbitraire fixée par I'OMS).

+ +

En France, c'est la première cause de mortalité maternelle. Dans les pays développés,

risque de décès par hémorragie de la délivrance est de lncidence : 5 % des accouchements.

II

1OO

=> Mise en jeu du pronostic vital maternel. Risque de décès par choc hémorragique (les sanguines peuvent être équivalente à celles d'une plaie de l'artère fémorale).

=+ Cause importante de morbidité maternelle (transfusion sanguine, sé';our

+

anémie).

Toujours rechercher une autre cause d'hémorragie (parfois associée) cervicale"

le

000 naissances.

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pertes

réanimation,

plaie vaginale et/ou

251

ALLAITETVI ENT

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FT EOM PLIEATIONS

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uN PEU D'ANAToMIE +

LE SEIN Tubercule de Montgomery

Sinus lactifère Canal lactifère Aréole

Mamelon

Coupe sagittale de la glande mammaire

3. PROPRIETES DE L'ALLAITEMENT MATERNEL 3.1. BENEFICES DE L'ALLÀITEUEruT

POUR LE NOUVEAU.NE

Apport nutritionnel (lactose, protéines, lipides), mais aussi apport de facteurs immunologiques (immunoglobulines, lysozyme, lactoferrine, macrophages, lymphocytes, etc...) permettant d'apporter une protection passive et active à l'intestin du nouveau-né contre les micro-organismes et antigènes étrangers.

Effet protecteur contre les infections digestives, les otites et infections des voies aériennes inférieures (immunoglobulines, dont lgA, dans le lait maternel).

La protection contre les allergies est plus discutée.

Meilleur développement cognitif discuté.

Vecteur de la relation mère-enfant. tl,'

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--à,.ij r-i\-'

'. i:i.:l, A SAVOIR La protection conférée par l'allaitement maternel est dose-dépendante

POUR LA MERE

Etablissement des liens psychologiques entre la mère et I'enfant.

Réduction du risque de cancer du sein en cas d'allaitement prolongé.

Bénéfice économique (gain financier de l'allaitement maternel par rapport à l'allaitement artificiel).

Retour plus rapide au poids antérieur à la grossesse.

261

ECINTRAEHPTION

ITEM 27

CONTRACEPTION

Module 2

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-

Mors

GLES

Réversibilité Efficacité / lndice de Pearl Contre-indications Tolérance Observance Oestroprogestatif Progestatif

Dispositifintra-utérin Contraceptiond'urgence Préservatif Prévention des IST

Vaccin HPV

OBJECTIFS ENC: Module 2-Q27 Prescrire et expliquer une contraception Discuter les diverses possibilités de prise en charge d'une grossesse non désirée Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine

1. GENERALITES régulation des naissances (< Loi Neuwirth >). La loi relative à l'accès à la contraception d'urgence a été promulguée en 2000. Depuis 2001, la loi prévoit la possibilité d'un accès anonyme et gratuit des mineurs à la contraception, sans autorisation parentale. million de grossesses survenant par an en France, environ 330 000 d'entre elles ne sont pas prévues.

2/3 des grossesses non prévues surviendraient malgré la prise d'une contraception. Ces échecs de contraception sont souvent dus à une mauvaise utilisation du moyen de contraception (oubli de pilule+++ : 1 femme sur 5 oublierait un comprimé de pilule au moins une fois par mois). pour permettre une bonne observance, sans risques majeurs pour la patiente et peu coûteuse. nombre de grossesses survenues chez 100 femmes exposées pendant 1 an.

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A SAVOIR -+ UN PEU DE LEGISLATION

planification ou d'éducation familiale sont autorisés à délivrer, à titre gratuit, des produits médicaments, ou objets contraceptifs sur prescription médicale, aux mineurs désirant garder le secret ainsi qu'aux personnes ne bénéficiant pas de prestations maladie, assurées par un régime légal ou réglementaire. Dans ces cas, les frais d'analyses et d'examens de laboratoire ordonnés en vue de prescriptions contraceptives sont supportés par les centres de planification ou d'éducation familiale. > Les sages-femmes sont habilitées à prescrire une contraception hormonale dans les suites de couches, lors de l'examen post-natal et après une interruption volontaire de grossesse. < Les centres de

291

ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION PRINCIPAUX ASPECTS BIOLOGIQUES, MEDICAUX ET ETHIOUES MOTS CLEFS

- lnfertilité - Loi de bioéthique - lnsémination intra-utérine - Fécondation ln Vitro - tcst - Hyperstimulation ovarienne - Grossesses multiples - Transfert d'embryon unique Dicton du jour: < ll vaut mieux concevoir sous /a couette que dans l'éprouvette.

>

OBJECTIFS ENC : Module 2 - Q30 Argumenter la démarche médicale procréation

et expliquer les principes de l'assistance médicale à

la

1. INTRODUCTION

+

DEFINITION : L'assistance médicale à la procréation (AMP) regroupe les différentes techniques basées sur la manipulation des gamètes permettant à un couple infertile d'obtenir une grossesse. Ces techniques sont encadrées par les lois de bioéthiques, révisées en Juillet 2011, et par le guide des bonnes pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation.

i!I, A SAVOIR + LES TECHNIQUES D,ASSISTANCE Les techniques d'AMP, soumises aux lois de Bioéthique, sont

-

L'inséminationintra-utérine La f éconda\on in vitro et transtert

d'

MEDICALE A LA PROCREATIoN

:

embryon (FNET)

L'lCSl (lntra Cytoplasmic Sperm lnjection) L'induction < simple > de l'ovulation visant à corriger un trouble de l'ovulation est la seule technique qui n'est pas encadrée par les exigences des lois de Bioéthique. Sa réalisation ne nécessite donc pas d'autorisation, mais fait l'objet de recommandations pour la bonne pratique clinique.

341

PUMffiRTK PATHÛLTG'QUE

ITEM 38

Module 3

PUBERTE PATHOLOGIQUE

;f, d Mors cLES Age osseux Stade pubertaire Courbe de croissance FSH, LH Retard pubertaire simple lmpubérisme organique Anosmie RM hypothalamo-hypophysaire I

OBJECTIFS ENC :Module3-Q3B Dépister une avance ou un retard pubertaire

1. RETARD PUBERTAIRE

POUR COMPRENDRE + L,AGE OSSEUX

La

maturation physiologique

de

l'organisme peut être

appréciée par l'âge osseux. Le début de la puberté est mieux

. ,, i'

corrélé à l'âge osseux qu'à l'âge civil. C'est ainsi que le début de la puberté chez la fille (entre 8 et 14 ans d'âge chronologique) correspond à un âge osseux de 11 ans (13 ans chez le garçon). L'âge osseux se détermine à partir d'une radiographie de la main et du poignet gauche (coté défini par convention) notamment par l'ossification de l'os sésamoide du pouce (Atlas de Greulich et Pyle).

Un âge osseux inférieur à 1 'l ans signifie que la maturation physiologique de l'enfant est encore insuffisante pour que la puberté s'installe. Le plus souvent, ce tableau est associé à un retard statural et à un infantilisme, et correspond à une puberté différée (retard pubertaire simple).

ll faut cependant savoir rechercher des causes organiques éventuelles qui ont freiné la maturation physiologique maladies débilitantes chroniques, maladies métaboliques, conditions hygiéno-diététiques défectueuses...

:

D'autre part, une cause

organ ique hypothalamohypophysaire peut aussi être à l'origine d'un retard pubertaire avec hypogonadisme hypogonadotrope : certains auteurs préconisent donc une IRM hypophysaire systématique avant de conclure à un retard pubertaire simple.

39'1

TUMEURS DU COL UTERIN

*

"g{, t6:[n/r'

L"

pouR LES FUTURS GYNECoS o

L,EcrRoptoN

On se permet de vous parler de ça maintenant même si ça vous semble à juste titre complètement hors sujet. Seulement, comme vous semblez avoir du mal à comprendre ce phénomène, il nous semble important de prendre le temps d'éclaircir tout ça... Et puisqu'on en est à parler du col...

L'ectropion est un phénomène physiologique. C'est le résultat de l'extériorisation de la muqueuse glandulaire endocervicale. La zone de jonction pavimento-cylindrique se trouve alors extériorisée, à distance de I'orifice cervical. L'épithélium endocervical normal n'a pas du tout le mème aspect que celui de l'exocol classique. ll est plus rosé, semble granuleux et peut inquiéter à tort un examinateur inexpérimenté. Avec le temps, cet épithélium va se transformer en un épithélium pavimenteux normal (métaplasie). Cette zone de remaniement métaplasique physiologique est appelée zone de transformation. A la fin de ce processus, la zone de jonction pavimento-cylindrique va retrouver sa situation habituelle et le col son aspect clinique habituel.

Parfois, l'ectropion peut s'infecter ou s'irriter et se manifester par des métrorragies minimes. Ce phénomène n'a aucune gravité, et sa prise en charge repose sur la prescription d'antiseptiques locaux.

Epithélium pavimenteux exocervical normal

Epithélium cylindrique endocervical normal

Jonction pavimento-cylindrique

Ectropion = extériorisation physiologique de l'épithélium cylindrique endocervical normal

Schématisation de la formation d'un ectropion sur une coupe frontale du col de I'utérus.

Aspect clinique d'un ectropion

441

TUMEURS DU COL UTERIN

Il i

'.,

''rr: A SAVOIR + AppoRT DU TEST Hpv DANS LE sutvt posr THERApEUTteuE Du fait de sa valeur prédictive négative proche de 100%, un test HPV négatif permet de valider le succès thérapeutique. A l'inverse, un test HPV positif est significativement associé à l'existence d'un échec thérapeutique et indique la réalisation d'une colposcopie et de biopsies.

('

1.]*" .

I

ATTENTION REFLEXE

Le risque de cancer infiltrant du col de l'utérus après traitement d'une ClN2 ou 3 est 4 à 5 fois plus

élevé que celui de la population générale.

7. PREVENTION PRIMAIRE : LA VACCINATION ANT|-HpV ll existe deux vaccins anti-HPV

-

:

Le Gardasil@ est un vaccin tétravalent prévenant la survenue d'une infection à 4 types différents de Papillomavirus Humains (HPV) : 2 HPY de haut risque (HPV 16 et 18) et 2 HpV de bas risque (HPV 6 et 11).

Le Cervarix@ est un vaccin bivalerit prévenant la survenue d'une infection aux HpV de haut risque de type 16 et 18.

Ces vaccins sont préparés à partir de particules virales non infectantes (virus-like particules L1 ou VLP). lls sont remboursés par la CPAM dans les indications suivantes - Jeunes filles de 14 ans (cible vaccinale prioritaire) :

-

Jeunes femmes de 15 à 23 ans vierges ou dans leur première année d'activité sexuelle (vaccination de rattrapage)

En France, en prévenant une infection à HPV 16 et 18, on estime que la vaccination anti-HpV

permettrait de prévenir au moins 50 % des lésions intraépithéliales de haut grade etTO o/o des cancers invasifs du col de l'utérus. Le vaccin permettrait également de prévenir d'autres cancers induits par les

HPV tels que les cancers ORL, le cancer de l'anus, le cancer du pénis, de la vulve ou du vagin. Le Gardasil@ permettrait en plus de prévenir l'apparition de verrues génitales (condylomes acuminéè) pour lesquelles les HPV 6 et 11 sont impliqués.

La vaccination n'est recommandée que pour les jeunes femmes n'étant pas susceptibles d'avoir été infectées par l'HPV.

(l

:

ATTENTION REFLEXE

La vaccination ne permettant pas de prévenir la totalité des cas de lésions intra-épithéliales de haut grade et de cancer infiltrant du col de l'utérus, la prévention secondaire par frottis cervico-utérin reste indiquée chez les patientes vaccinées au même titre que les non vaccinées.

451

TUMEURS DU CORPS UTERIN

ITEM 147 Module 10

FIBROMES UTERINS (; tlyô

'"..,.,d.

Mors CLES - Tumeur bénigne - Ménorragies - Métrorragies - Hyperplasieendométriale - Echographiepelvienne - Anémie - Complications

OBJECTIFS ENG : Module 10 - Q147 Diagnostiquer une tumeur du corps utérin

INTRODUCTION

1.

Pathologie fréquente qui concerne ,O n 0", femmes de plus de 35 ans.

Termes synonymes : fibromyomes utérins, myomes utérins.

Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes bien limitées, encapsulées, vascularisées, développées à partir du muscle utérin et constituées de tissu musculaire lisse utérin et de tissu fibreux.

Sur le plan histologique, ce sont des léiomyomes.

+ +

Macroscopiquement, un fibrome forme une masse dure, plus ou moins arrondie, de volume variable (d'un grain de riz à une tête de nouveau né). lls sont souvent multiples (70 %): on parle alors d'utérus polymyomateux.

Dans 90 % des cas, ils siègent dans l'utérus : fibrome corporéal.

+ +

2. ETHIOPATHOGENIE ENCORE MAL CONNUE...

Le méàanisme de formation des fibromes reste mystérieux. ll existe un facteur hormonal avec un rôle favorisant des oestrogènes :

- Pas de fibrome avant la puberté.

- Leur volume augmente lors de la grossesse, de la péri-ménopause -

(par hyper-æstrogénie

relative), en cas de traitement æstrogénique.

Leur volume régresse après la ménopause

ll est important de noter que, du fait de ce déséquilibre physiopathologique, il existe presque constamment une hyperplasie endométriale associée, responsable de troubles hémorragiques.

'1.

.^

.4.jj

,l${' i.:] RAPPEL Les æstrogènes ont une action proliférative sur l'endomètre

471

TUMEURS DE L'OVAIRE

ITEM 153

TUMEUR DE L'OVAIRE

Module 10

il

,,.',d

i MOTS CLES

Kyste fonctionnel Kyste organique Cancer de I'ovaire Echographie pelvienne Ccelioscopie

OBJECTIFS ENC: Module 10 - Q153 Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire

1. INTRODUCTION Le terme de tumeur de I'ovaire englobé plusieurs pathologies allant du simple kyste fonctionnel bénin lié au fonctionnement normal des ovaires, au kyste organique potentiellement malin.

Même si le tableau clinique couplé à l'échographie pelvienne oriente souvent vers une tumeur bénigne

ou maligne, le diagnostic de certitude repose sur I'examen anatomopathologique, et donc sur chirurgie (ccelioscopie ou laparotomie).

la

2. EXAMEN CLINIQUE ET PARACLINIQUE L'interrogatoire est complet, avec notamment:

INTERRoGATOIRE

|

- L'âge.

- leJ antécédents médico-chirurgicaux, gynécologiques et familiaux de cancer du sein et de I'ovaire.

- La date des dernières règles, le mode de contraception et le suivi.

- Si la patiente est ménopausée : date de la ménopause, prise d'un

éventuel traitement hormonal substitutif. ll précise les circonstances de découverte - Découverte fortuite lors d'un examen gynécologique systématique ou :

d'une échographie pelvienne.

-

Troubles gynécologiques

:

douleur pelvienne, masse pelvienne,

troubles du cycle (ménométrorragies, dysménorrhée, spanioménorrhée, voire aménorrhée...).

- Découverte au cours du suivi normal d'une grossesse.

- Troubles digestifs. Une augmentation du volume abdominal ou une ascite sont fortement évocateurs d'une tumeur maligne. L'existence d'une éventuelle altération de l'état général est un argument supplémentaire.

- La découverte est possible au décours d'une complication (Cf.)

481

TUMEURS DE L'OVAIRE

ITEM 153

CANCER DE L'OVAIRE

Module 10

i;

;-,ff

'''..,,d

Mors GLES - Mauvais pronostic - Cystadénocarcinome séreux - cA.125 - Classification de FIGO - Réunion de concertation pluridisciplinaire - Laparotomie médiane xypho-pubienne - Réduction tumorale complète - Polychimiothérapie adjuvante

OBJECTIFS ENC : Module 10 - Q153 Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire

1, INTRODUCTION En France (2005) : 4 4OO nouveaux cas et 3 200 décès, 5" cancer de la femme. ll concerne principalement les femmedde plus de 45 ans. ll est rare chezla femme jeune.

Le diagnostic de certitude repose sur I'examen anatomopathologique.

Le cancer de I'ovaire est une maladie longtemps asymptomatique ce qui rend le diagnostic précoce très difficile. ll n'y a qu'au stade avancé que le diagnostic est facilement évoqué masse ovarienne avec altération de l'état général, ascite et carcinose péritonéale.

75 % des cancers de I'ovaire sont diagnostiqués à un stade évolué (lll ou lV de FIGO). ll n'existe actuellement aucun test de dépistage satisfaisant.

Le pronostic est sombre, lié avant tout à la précocité du diagnostic et de la prise en charge.

L'évolution d'un cancer de I'ovaire se fait essentiellement par envahissement péritonéal (carcinose) et extension lymphatique (adénopathies).

:

2. FACTEURS DE RISQUE

FACÏEURS GYNECOLOGIQUES

Toute situation qui diminue l'ovulation protège du risque de cancer de l'ovaire (contraception orale, multiparité, allaitement maternel), et a contrario, toute

situation accumulant les ovulations est un facteur de risque première grossesse tardive (> 30 ans), infertilité.

:

nulliparité,

- Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, de I'ovaire, de FACTEURS HEREDITAIRES

I'endomètre, du colon.

- Syndromes héréditaires à transmission autosomique dominante

:

oSyndrome familial de cancer du sein. oSyndrome familial de cancer de I'ovaire. oSyndrome sein-ovaire (chromosome 17: mutation BRCAI+++ et BRCA2) oSyndrome de Lynch (association familiale de cancers de I'ovaire, de o

I'endomètre, du colon et du sein).

Svndrome de Li-Fraumeni.

491

TUMEURS DE L'OVAIRE

;,.'-i-; \'.rç\ 1.1 /a^\

4

it

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fr '4ù \ -.1

!-

A RETENIR

+ + +

Le plus souvent : cystadénocarcinome de type séreux (tumeur épithéliale) 75o/o des cancers de I'ovaire sontdiagnostiqués à un stade évolué (lllou lVde FIGO).

'+

L'évolution d'un cancer de I'ovaire se fait essentiellement par envahissement péritonéal (carcinose) et extension lymphatique (adénopathies).

Survie globale à 5 ans = 30

oÂ.

BILAN PREOPERATOIRE COMPLET

+ + +

:

lnterrogatoire Examen clinique avec examen gynécologique Examens d'imagerie - Echographie abdominopelvienne et transvaginale.

IRM abdomino-pelvienne - TDM thoraco-abdomino-pelvienne :

-

+

Examens biologiques Bilan préopératoire Marqueurs tumoraux : CA, 125 +++, ACE, CA 19-9 (si femme jeune o FP :

-

COELIOSCOPIE INITIALE

et

BHCG).

:

Confirmation diagnostique : biopsie tumorale et examen extemporané Bilan de résacabilité de la tumeur : exploration abdomino-pelvienne complète

réduction tumorale maximale possible d'emblée

réduction tumorale maximale impossible d'emblée

CHIRURGIE PAR LAPAROTOMIE XIPHO-PUBIËNNE

Polychi miothérapie néoadjuvante

Cytologie péritonéale.

Biopsie tumorale pour examen extemporané

Exploration complète

de ta cavité péritonéale (bilan Chirurg ie d'intervalle

d'extension)

Chirurgie de réduction tumorale complète: Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, omentectomie, curage iliaque externe bilatéral et lombo-aortique, appendicectomie et biopsies péritonéales multiples et résection de ioutes les Iésions visibles

Laparotomie xypho-pubienne

Cytologie péritonéale.

Exploration complète de la cavité péritonéale

Chirurgie

de réduction tumorale maximale

:

Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, omentectomie, curage iliaque externe bilatéral et lomboaortique, appendtcectomie biopsies péritonéales multiples et résection de toutes les lésions visibles Schéma détaillé des lésions.

et

Classification selon FIGO et Résultats anatomopathologiques

SURVEILLANCE: Elle repose sur l'examen clinique et le dosage régulier des marqueurs tumoraux (CA 125 +++). Un scanner abdomino-pelvien ne sera demandé qu'en cas de point d'appel clinique eUou de réascencion du CA 125.

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POUR LES FUTURS GYNECOS + LA CLASStFtcATtoN ACR

A ne surtout pas apprendre par cæur pour I'ENC ! Ceffe c/asslfication pourra par contre être utite aux internes et aux médecins.

ACR

lmages mammographiques

lnterprétation et attitude

Des investigations complémentaires sont nécessaires : comparaison avec les documents antérieurs, incidences complémentaires, clichés centrés comprimés, agrandissement de microcalcifications,

0

1

échographie, etc. C'est une classification < d'attente >, qui s'utilise en situation de dépistage ou dans l'attente d'un second avis, avant que le second avis soit obtenu ou que le bilan d'imagerie soit complété et qu'ils permettent une classification définitive.

-

2

Mammoqraphie normale Opacité ronde avec macrocalcificaiions (adénofibrome ou kyste) Ganglion intra-mammaire Opacité(s) ronde(s) correspondant à un/des kyste(s) typique(s) en échographie lmage(s) de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux) Cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matériel de suture

Macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire sécrétante, calcifications

vasculaires, etc")

Microcalcifications annulaires

ou

Anomalie bénigne ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire

arciformes, semi-lunaires,

sédimentées. rhomboédriques

Calcifications cutanées

et calcifications punctiformes

diffuses

Microcalcifications rondes

ou

régulières

punctiformes régulières

ou

pulvérentes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d'adénofibrome

Opacité(s) bien circonscrite(s), ronde(s) ou ovale(s) ou discrètement polycyclique(s) sans microlobulation, non

3

calcifiée(s), non liquidiennes en échographie Asymétrie focale de densité à limites concaves et / ou mélangées à de la qraisse

Microcalcifications punctiformes régulières nombreuses

et

/

Anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance a court terme est conseillée ou vérification histologique

ou

groupées en amas aux contours ni ronds, ni ovales Microcalcifications pulvérulentes groupées et nombreuses

Microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses lmage(s) spiculée(s) sans centre dense

4

Anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une

Opacité(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours

vérification histolog

iq

ue

lobulés, ou masqué, ou ayant augmenté de volume

Distorsion architecturale en dehors d'une cicatrice connue et stable

Asymétrie(s)

ou

surcroît(s)

de densité localisé(s) à

limites

convexes ou évolutif(s)

Microcalcifications vermiculaires, arborescentes

ou

ou granulaires, quelle que soit leur

microcalcifications irrégulières, polymorphes nombreuses et groupées

Groupement

de

microcalcifications

morphologie, dont la topographie est galactophorique

Microcalcifications associées à une anomalie architecturale ou

5

à

Anomalie évocatrice d'un cancer

une opacité

Microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou dont

6

-

la morphologie et la distribution sont devenues plus suspectes Opacité mal circonscrite aux contours flous et irréguliers Ooacité soiculée à centre dense Cancer orouvé histolooiouement

Traitement adapté

511

L'hormonothérapie a pour objectif d'empêcher la stimulation des cellules tumorales par les æstrogènes.

HORMONO. THERAPIE

Elle est bénéfique

si la tumeur est hormonosensible

(présence de

récepteurs aux æstrogènes et à la progestérone au niveau de la tumeur).

lndications : toutes les patientes dont la tumeur possède des récepteurs aux æstrogènes et/ou à la progestérone. Le bénéfice est indépendant de l'atteinte ganglionnaire.

Différents traitements hormonaux sont disponibles en fonction du statut hormonal de la patiente (ménopausée ou non) :

"+ Chez la femme non ménopausée et ayant des récepteurs hormonaux positifs (Rtt+; : Anti-æstrogènes: TAMOXIFENE (Tamofène@) médicament de référence.

-

-

Mode d'action

:

inhibition compétitive de l'action des æstrogènes par

fixation au niveau de leurs récepteurs Prescrit pendant 5 ans

Traitement bénéfique en cas de présence de récepteurs hormonaux, sur la survie, la rechute, la diminution de risque de cancer controlatéral.

'rj' A SAVOIR + EFFETS SECONDAIRES DU TAMOXIFENE - Augmentation de l'incidence de cancer de I'endomètre (par un effet paradoxal des anti-æstrogènes au niveau des récepteurs de l'endomètre).

- Complications thromboemboliques.

- Bouffées de cl'raleur, prise de poids. Ç)

..:

ATTENTION REFLEXE

En cas de métrorragies au cours d'un traitement par anti-cestrogènes (TAMOXIFËNE), il faut toujours éliminer un cancer de I'endomètre + hystéroscopie diagnostique avec curetage biopsique.

+

Chez la femme ménopausée et ayant des récepteurs hormonaux positifs (RH+; : Anti-aromatases : ANASTROZOLE (Arimidex@) ou LETROZOLE (Femara @), médicament inhibant la transformation des androgènes en æstrogènes dans le tissu adipeux. lls ont l'AMM en première intention.

Les arthralgies et myalgies sont fréquentes et invalidantes, pouvant conduire à changer d'hormonothérapie ou à une mauvaise observance.

Par ailleurs, ils exposent aussi au risque d'aggravation d'une ostéoporose préexistante imposant une surveillance par ostéodensitométrie osseuse.

521

INDEX

Farab<æuf (signe de) ....

233

Fausse couche spontanée

G

Galactophorite..................

Galactorrhée

................264 ................556 Gammaglobuline anti-D .................40,49,5 1,1 I 1,248 .......504 Ganglion axillaire ......................438 Gardnerella vaginalis ................317 Gène FMRI ....................2 Geste ........... ...........424,431 Gonocoque Grossesse extra-utérine ( geu) 3 6,3 7, I 9 6.428,538,5 43 ......352 Grossesse

Groupe

multiple sanguin........

..........................11

571