Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie

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Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie A.-M. Cros L’anesthésie entraîne une obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) liée au déplacement postérieur des structures pharyngées en raison de l’hypotonie qu’elle induit. L’obstruction est située au niveau du nasopharynx et de l’épiglotte, à un moindre degré de la base de langue. L’extension de la tête sur le cou, la protrusion mandibulaire et le levé du menton permettent de la lever. La liberté des VAS peut être assurée soit par les dispositifs supralaryngés, soit par l’intubation. L’évolution du matériel va vers l’usage unique. Les dispositifs supralaryngés munis d’un tube de drainage semblent assurer une meilleure sécurité. Le principal problème de ces dispositifs est le risque d’inhalation qui peut être diminué par une anesthésie stable profonde et des pressions inspiratoires inférieures à la pression de fuite. Des règles de bonnes pratiques concernant la réalisation d’une intubation standard, l’anesthésie et le choix du matériel ont été données par une conférence de consensus. La conférence d’experts sur l’intubation difficile (ID) a donné des recommandations concernant la prise en charge d’une difficulté potentielle d’intubation et de ventilation au masque (VMD) (préoxygénation, recherche systématique de critères prédictifs d’une ID et d’une VMD, la conduite de l’anesthésie et le choix du matériel), une stratégie de prise en charge et des algorithmes prenant en compte une ID ou une VMD prévues ou non ont été élaborés. Les complications respiratoires de l’extubation peuvent être prévenues en majorité par le respect des critères d’extubation et une stratégie préventive en cas d’extubation à risque. Les complications liées à l’emploi de dispositifs supralaryngés et à l’intubation sont dues soit à un traumatisme direct, soit à une compression. Les symptômes les plus fréquents sont les maux de gorge, la dysphonie et les troubles de déglutition. Ils sont passagers dans la majorité des cas. Les complications plus graves sont rares. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Contrôle des voies aériennes supérieures ; Intubation ; Intubation difficile ; Ventilation au masque difficile ; Extubation

Plan ¶ Introduction

2

¶ Effets de l’anesthésie sur les voies aériennes supérieures Sites d’obstruction Effets des agents anesthésiques Prévention et traitement de l’obstruction

2 2 2 2

¶ Matériel pour la prise en charge des VAS Canules oropharyngées Canules nasopharyngées Masques faciaux Dispositifs supralaryngés Intubation Intubation difficile

3 3 3 3 4 6 7

¶ Ventilation au masque facial Application du masque Étanchéité du masque facial Espace mort Utilisation clinique Ventilation au masque difficile Autres complications de la ventilation au masque

Anesthésie-Réanimation

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9 9 10 10 10 10 11

¶ Utilisation des masques laryngés et dispositifs supralaryngés Mise en place Problèmes essentiels des dispositifs supralaryngés Réveil Indications des dispositifs supralaryngés Contre-indications des dispositifs supralaryngés

11 11 11 13 13 13

¶ Intubation trachéale Préoxygénation Intubation trachéale Intubation difficile Anesthésie lors de l’intubation difficile Conduites à tenir et algorithmes

14 14 14 16 18 19

¶ Extubation Effets résiduels de l’anesthésie sur la fonction respiratoire Réponses à l’extubation Facteurs de risques Critères d’extubation Réalisation de l’extubation

21 22 22 23 23 23

¶ Complications liées à l’utilisation des dispositifs supralaryngés et à l’intubation trachéale Lésions liées à l’intubation Lésions liées aux dispositifs supralaryngés

24 24 24

¶ Conclusion

25

1

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■ Introduction La liberté des voies aériennes est une préoccupation constante de l’anesthésiste pour assurer le passage du flux gazeux vers les voies aériennes du patient et assurer l’apport d’oxygène et éventuellement des gaz anesthésiques. L’anesthésie s’accompagne d’un collapsus pharyngé et d’une fermeture de l’entrée glottique, conséquence de l’hypotonie musculaire qu’elle induit.

De plus, l’anesthésie supprime les réflexes de protection et déprime les réflexes de défense exposant le patient au risque d’inhalation. Ce n’est qu’au milieu du XXe siècle que l’intubation trachéale s’est imposée en pratique anesthésique courante.

Les progrès très rapides, tant dans le domaine du matériel que dans celui des techniques, en ont fait une technique indispensable pour sécuriser les voies aériennes. À la fin du XXe siècle sont apparus les dispositifs supralaryngés qui ont rapidement remis en question le concept de l’intubation seul garant de la sécurité des voies aériennes en anesthésie. Depuis leur apparition, ces dispositifs ont petit à petit gagné du terrain sur l’intubation trachéale. Dans certains pays plus de 75 % des anesthésies générales sont réalisées avec un dispositif supralaryngé. L’intubation difficile (ID) a fait l’objet de nombreuses recommandations et de publications d’algorithmes de prise en charge par les sociétés savantes. Ces recommandations et leur diffusion lors de congrès, de séminaires et d’ateliers ont contribué à diminuer les accidents liés à l’intubation et à la prise en charge des voies aériennes. En France, une conférence de consensus sur l’intubation standard [1] et une conférence d’experts sur l’ID [2] ont été publiées tout récemment. Elles rappellent les règles de bonnes pratiques tant au niveau de l’acte lui-même que de l’anesthésie et proposent des algorithmes simples pour la prise en charge des voies aériennes avec les différents dispositifs.

■ Effets de l’anesthésie sur les voies aériennes supérieures L’anesthésie, en raison de l’hypotonie musculaire qu’elle induit, entraîne un collapsus des structures pharyngées. À l’état d’éveil, la liberté des voies aériennes supérieures (VAS) est maintenue par le tonus des muscles pharyngés. Cette activité tonique musculaire s’oppose aux effets de la pression négative engendrée par l’inspiration et la contraction du diaphragme. Le sommeil et l’anesthésie entraînent une perte de tonus des muscles pharyngés et un déséquilibre entre les forces de dilatation et les forces de collapsus, ce qui va entraîner l’obstruction des VAS. Celle-ci est favorisée par la diminution de l’activité des chémorécepteurs et des mécanorécepteurs [3] .

L’obstruction peut être partielle ou complète ; elle est plus importante chez les sujets qui ont un calibre pharyngé déjà diminué ou un pharynx compliant [3]. Durant l’anesthésie la perte de tonus musculaire des muscles pharyngés est due à l’action spécifique des médicaments qui inhibent l’activité neuronale et musculaire, mais aussi le réflexe protecteur d’éveil comme dans l’apnée du sommeil [3].

Sites d’obstruction Les VAS se composent de trois segments ; le segment nasal et le segment laryngé ont des structures osseuses et cartilagineuses qui maintiennent le calibre aussi bien pendant le sommeil que pendant l’anesthésie ; à l’inverse, le segment pharyngé qui est compressible et déformable n’a pas de structure rigide et peut donc se collaber [3]. La langue et l’ensemble hyolingual (formé par l’os hyoïde et la structure musculaire qui le relie à la base de langue) constituent une masse musculaire et osseuse amarrée à la base du crâne et à la mandibule par des muscles et des ligaments. La diminution du tonus musculaire entraîne un déplacement postérieur de la mandibule et de l’os hyoïde et, par là même, un affaissement du pharynx.

Vélopharynx : c’est le site d’obstruction le plus connu.

L’anesthésie induit une perte de tonus du muscle vélopalatin et en conséquence une obstruction du nasopharynx à hauteur du

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palais mou [3-5]. Ceci a été montré par plusieurs études incluant la radiologie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) [4-7]. Épiglotte : le déplacement postérieur de l’os hyoïde entraîne un affaissement de l’épiglotte qui obstrue en partie ou en totalité l’entrée du larynx [5-7].

Base de langue : on a longtemps pensé que l’obstruction des VAS était due à une chute du massif lingual en arrière. Une étude échographique permettant de visualiser le massif lingual a montré que sa position était peu modifiée après l’induction de l’anesthésie alors que l’obstruction des voies aériennes était complète [8]. Depuis, d’autres études radiologiques ou par IRM l’ont confirmé [4, 7].

Amygdales et végétations adénoïdes : une hypertrophie amygdalienne et des végétations adénoïdes diminue le calibre des voies aériennes. Cette hypertrophie est présente chez les enfants ayant un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) et s’accompagne d’un épaississement du palais mou [6].

L’induction de l’anesthésie s’accompagne d’une obstruction précoce des VAS chez ces enfants [6].

Effets des agents anesthésiques Les agents anesthésiques n’ont pas tous le même effet sur l’obstruction des VAS. Les effets sont dose-dépendants et diffèrent d’un muscle à l’autre. Le diaphragme est plus résistant que les autres muscles respiratoires [3]. Le génioglosse est le muscle le plus sensible à l’action des anesthésiques [3] . Le propofol a un effet dose-dépendant sur l’hypotonie des muscles pharyngés [4]. Le midazolam est le plus puissant dépresseur de l’activité tonique alors que la kétamine ne la déprime que faiblement [3]. Les halogénés ont aussi un effet concentrationdépendant [3]. Les curares ont une action similaire. Une curarisation résiduelle (rapport T4/T1 < 0,9) ou une priming dose avec une très faible dose de curare s’accompagnent d’une diminution de l’activité électrique des muscles de la base de langue et d’une altération de la contractilité des muscles pharyngés entraînant une obstruction des voies aériennes et une perte de la protection des VAS [9].

Prévention et traitement de l’obstruction Le décubitus dorsal aggrave l’obstruction des VAS en raison de l’effet de la gravité sur la langue et l’épiglotte [3]. De même, la flexion de la tête sur le cou et l’ouverture de la bouche favorisent l’obstruction en diminuant la tension des muscles tenseurs du système hyolingual. Le décubitus latéral augmente le diamètre pharyngé chez les patients anesthésiés [5, 7].

Manœuvres pour libérer les voies aériennes Deux manœuvres sont utilisées communément pour améliorer l’écoulement gazeux. La première manœuvre est la mise en extension de la tête qui augmente la traction sur l’os hyoïde et les structures qui y sont attachées [3]. Chez le jeune enfant l’insertion d’un coussin de 5 à 10 cm sous les épaules est conseillée [6]. La seconde manœuvre est l’avancement mandibulaire par translation antérieure de l’articulation temporomandibulaire (ATM). Cette manœuvre augmente l’espace rétrolingual et rétropalatin [3, 6]. L’augmentation de l’espace rétropalatin est une conséquence de la traction exercée par l’intermédiaire des piliers amygdaliens. L’avancement mandibulaire génère une tension des muscles suprahyoïdiens et une traction sur le génioglosse [6]. Le simple levé du menton avec fermeture de la bouche augmente le diamètre pharyngé en augmentant la tension des muscles pharyngés et de l’ensemble hyolingual [3].

Chez l’enfant, cette manœuvre isolée n’est pas efficace en présence d’une hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes et peut même aggraver l’obstruction [6]. De même, chez le jeune enfant, l’ouverture de bouche est conseillée pour éviter que la langue ne se colle au palais [6].

Mise sous pression positive continue des VAS (CPAP) L’application d’une CPAP est largement utilisée pour prévenir le collapsus des VAS pendant le sommeil chez les patients Anesthésie-Réanimation

Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie ¶ 36-190-A-10

Figure 1. Canule oropharyngée.

atteints d’un SAOS. L’application d’une pression positive pendant la ventilation apnéique prévient le collapsus pharyngé [3, 6] . Ceci a été démontré chez l’obèse, les patients atteints d’un SAOS [3] et chez l’enfant [6] . Chez l’enfant, l’application d’une pression expiratoire positive (PEP) prévient l’asynchronie abdominale induite par l’anesthésie par inhalation [10].

Canule oropharyngée ou nasopharyngée La mise en place d’une canule oropharyngée ou nasopharyngée est une aide pour lever l’obstruction des voies aériennes. Ces canules permettent de passer le site de l’obstruction et servent de conduit au passage du flux gazeux. Elles ne permettent pas à elles seules de lever l’obstruction et doivent être associées aux différentes manœuvres.

Antagonisation des curares Si l’obstruction des VAS s’accompagne d’une curarisation résiduelle au réveil diagnostiquée par un rapport T4/T1 inférieur à 0,9 l’antagonisation des curares doit être réalisée de principe [9].

■ Matériel pour la prise en charge des VAS

Figure 2. Canule oropharyngée en place.

A. Canule trop longue, l’épiglotte est rabattue.

B. Canule trop petite : la base de langue fait hernie.

L’efficacité des manœuvres utilisées pour maintenir la perméabilité des VAS chez le sujet anesthésié est due à l’éloignement de la langue et de l’épiglotte du mur pharyngé postérieur.

Leur mode d’action au niveau du palais mou n’est pas complètement élucidé. Les niveaux d’obstruction mis en évidence par l’IRM suggèrent que l’utilisation d’une canule oropharyngée et/ou d’une canule nasopharyngée pourrait restaurer la perméabilité des VAS.

Canules oropharyngées Les canules oropharyngées comportent une partie courbe creuse qui épouse la convexité de la langue, et à la partie proximale une partie renforcée résistant à la morsure, et une collerette permettant l’appui de la canule sur les lèvres (Fig. 1).

La mise en place est aisée et peu traumatisante. L’efficacité de la canule oropharyngée à maintenir la perméabilité des VAS repose sur le choix de la taille. Trop grande elle rabat l’épiglotte qui peut obstruer l’orifice glottique, trop petite elle repousse la base de langue qui fait hernie devant l’orifice laryngé (Fig. 2).

La taille idéale peut être évaluée en plaçant la canule contre la joue du patient, l’extrémité de la canule doit alors atteindre l’angle de la mandibule [11].

Canules nasopharyngées Les canules nasopharyngées sont des tubes munis d’une collerette proximale assez large pour éviter l’introduction complète de la canule dans l’orifice nasal (Fig. 3). Elles sont plus courtes qu’une sonde d’intubation et se placent en arrière de la base de langue au-dessus de l’épiglotte. La technique de mise en place est similaire à celle d’une intubation par voie nasale.

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Figure 3.

Canule nasopharyngée.

L’insertion doit être douce pour éviter de traumatiser les cornets ou de blesser la muqueuse nasale. Elles sont peu utilisées en France. Les complications sont celles de l’intubation nasale : trajet sous-muqueux, épistaxis [11].

Masques faciaux Le masque facial sert d’interface pour administrer les gaz utilisés en anesthésie ou pour ventiler le patient. Le masque est composé d’un corps conique de forme ovale avec une encoche pour épouser l’arrête nasale et assurer l’étanchéité. Un raccord standard de 22 mm de diamètre, situé à la partie supérieure du corps, permet le raccordement au circuit. Autour de ce raccord, un anneau rigide muni de crochets permet d’accrocher les sangles d’un serre-tête. La partie inférieure en contact avec le visage est formée soit d’un bourrelet gonflable, soit d’un repli souple qui s’adapte à la forme du visage pour assurer

3

36-190-A-10 ¶ Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie

Figure 4.

Masque facial.

Figure 5. Vue des barres de protection à l’extrémité du conduit ventilatoire d’un masque laryngé.

l’étanchéité lors de l’insufflation manuelle (Fig. 4). Les masques faciaux sont commercialisés en plusieurs tailles (0 à 6) et doivent être choisis en fonction de l’âge et de la morphologie du patient. Un masque trop grand fait courir le risque de traumatisme oculaire.

Dispositifs supralaryngés Les dispositifs supralaryngés représentent un nouveau concept dans la prise en charge des voies aériennes. Ils se situent entre le masque facial et la sonde d’intubation. Ces dispositifs sont munis de ballonnets qui, une fois gonflés, isolent le pharynx et assurent une relative étanchéité des voies aériennes, limitant les fuites vers l’oropharynx et/ou l’œsophage. Il n’y a pas, comme avec l’intubation, de continuité entre le dispositif supralaryngé et la trachée. En cas de ventilation contrôlée, l’espace pharyngé isolé par le dispositif est d’abord mis en pression, le gaz se dirige ensuite vers les zones de moindre résistance, c’est-à-dire, si les cordes vocales sont ouvertes, la trachée et l’arbre aérien. Les dispositifs supralaryngés doivent satisfaire à plusieurs exigences de l’American Society for Testing and Material (ASTM) : • faciliter l’accès des gaz respiratoires au larynx (ASTM F2560) ; • offrir une résistance interne suffisamment basse pour permettre la ventilation spontanée ; • permettre une ventilation en pression positive avec un minimum de fuite ; • être munis d’un raccord standard ; • ne pas nécessiter une mise en place chirurgicale ; • l’extrémité distale ne doit pas être située au niveau du larynx ou franchir les cordes vocales.

Les dispositifs supralaryngés peuvent être classés en deux groupes : les masques laryngés (ML) et les tubes laryngés.

Figure 6.

LMA-uniqueTM.

se situe au niveau du sphincter supérieur de l’œsophage, la partie distale derrière le cartilage cricoïde et la partie proximale sous la base de langue en deçà de la loge amygdalienne.

Le chef de file en est le LMA-classic™. Les masques laryngés classiques sont en silicone restérilisable ou bien en PVC à usage unique. Il existe des masques laryngés avec tubes flexibles armés conçus pour la chirurgie ORL et maxillofaciale (restérilisables ou à usage unique). Il existe des masques laryngés munis d’un tube accessoire qui draine le liquide régurgité vers l’extérieur empêchant le reflux dans le pharynx (également restérilisables ou à usage unique).

LMA-classic™ C’est le plus ancien et le plus utilisé. Il est en silicone et est autoclavable. Il est commercialisé en huit tailles. Les tailles 4 à 6 sont réservées à l’adulte. La taille 3 peut être utilisée chez l’adulte de petite taille et chez l’enfant de plus de 30 kg. Les tailles 1,5, 2 et 2,5 sont utilisées chez l’enfant et la taille 1 chez le nourrisson (Tableau 1). Deux barres souples situées sur la face laryngée du masque au niveau de la jonction tube/masque préviennent l’engagement de l’épiglotte dans le tube (Fig. 5).

Seuls les LMA sont munis de ces barres de protection.

Masques laryngés (ML)

Masques laryngés à usage unique

Ils sont constitués de deux parties, le masque proprement dit raccordé à un tube. Le masque a une forme ovoïde et est muni d’un ballonnet gonflable, le coussinet. Il est conçu pour s’adapter à l’anatomie du pharynx. Une fois en place, la pointe

Le chef de file est le LMA-unique™ (Fig. 6). Il a les mêmes caractéristiques que le LMA-classic™. Il est commercialisé dans toutes les tailles. Le masque Solus® (Fig. 7) est très proche du LMA mais il ne possède pas de barre de protection. Il est aussi

Tableau 1.

Caractéristiques des masques laryngés standards.

Taille

Diamètre interne du tube (mm)

Diamètre externe du tube (mm)

1

ml d’air dans le coussinet

Correspondance clinique-poids

5,25

8,25

6,1

9,6

8,6

<4

Nourrisson 2 à 5 kg

10

<7

7

Nourrisson 5 à 10 kg

11

12

< 10

2,5

Enfant 10 à 20 kg

8,4

13

13,5

< 14

Enfant 20 à 30 kg

3

10

15

17,5

< 20

Adolescent et femme adulte 30-50 kg

4

10

15

17,5

< 30

Adulte 50-70 kg

5

11,2

16,5

20

< 40

Adulte 70-100 kg

6

11,5

17,5

23,5

< 50

Adulte > 100 kg

1,5 2

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Longueur du tube (cm)

Anesthésie-Réanimation

Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie ¶ 36-190-A-10

Figure 10.

LMA-SupremeTM.

Figure 7. Masque laryngé Solus®. Noter l’absence de barres à l’intérieur du masque.

Figure 11.

i-gel®.

élevée qui, selon le constructeur, renforce l’étanchéité et diminue la pression sur la paroi pharyngée. Il est en silicone. Il est commercialisé de la taille 1 à 5 comme le LMA-classic™.

LMA-Supreme™ (Fig. 10) Figure 8. Masque laryngé Ambu®. Noter l’absence de barres à l’intérieur du masque et la courbure du dispositif plus accentuée.

Il est à usage unique. Comme le LMA-ProSeal™, il est muni d’un tube de drainage gastrique. Le tube respiratoire est plus court et plus rigide. Le LMA-Supreme™ a globalement la forme du LMA-Fastrach™. Il est en cours de développement et seules les tailles adultes (3 à 5) sont commercialisées. i-gel® (Fig. 11)

Figure 9.

LMA-flexibleTM usage unique.

commercialisé dans toutes les tailles. Le ML-Ambu® (Fig. 8) est muni d’un tube avec une courbe plus accentuée. Il est dépourvu de barres de protection et est commercialisé dans toutes les tailles.

LMA-flexible™ Le tube est en silicone souple renforcé par une armature métallique spiralée. Son diamètre est plus petit que celui de la version classique de taille équivalente. Il est également plus long. Le masque proprement dit est identique. Il est commercialisé de la taille 2 à la taille 6. Il peut être courbé sans se couder et mobilisé latéralement sans être déplacé. Il n’est pas écrasé par l’ouvre-bouche.

Masques laryngés flexibles à usage unique Le LMA-flexible™ (Fig. 9) est commercialisé également à usage unique de la taille de 2 à 6. Le Solus® flexible est commercialisé de la taille 2,5 à 5.

LMA-ProSeal™ Il est muni d’un tube accessoire de drainage. Le tube respiratoire est armé, il est plus court que celui du LMA-classic™. Les deux tubes sont solidarisés dans un bloc de silicone rigide qui sert de cale-dent. Le masque est plus large que celui du LMAclassic™, il est muni d’un ballonnet postérieur de compliance Anesthésie-Réanimation

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Le i-gel® est un nouveau dispositif supralaryngé sans bourrelet gonflable à usage unique [12, 13]. Il est fait d’un élastomère thermoplastique. Il est composé d’une partie proximale de section élargie, appelée stabilisateur de cavité buccale, qui a une forme elliptique et aplatie latéralement. Le stabilisateur de cavité buccale contient un tube ventilatoire et un canal gastrique. Il se termine par un dôme élargi muni d’un bourrelet souple non gonflable qui s’adapte à la structure périlaryngée assurant l’étanchéité en enveloppant l’entrée du larynx. À l’extrémité proximale du dôme se trouve une épiglotte artificielle et une nervure de protection qui aide à empêcher l’épiglotte de se replier vers le bas ou d’obstruer l’orifice distal du dispositif. L’igel® est commercialisé de la taille 3 à 5. Les tailles pédiatriques sont en cours d’évaluation. La taille 3 est réservée aux patients de 30 à 50 kg, la taille 4 aux patients de 50 à 90 kg et la taille 5 aux patients de plus de 90 kg.

Tubes laryngés Ils sont composés d’un tube muni de deux ballonnets, un distal de petit volume et un proximal de plus grand volume qui fait l’étanchéité vers l’oropharynx. Entre les deux ballonnets se trouve un orifice qui permet la ventilation quand les deux ballonnets sont gonflés [14] . Plusieurs modèles sont commercialisés.

LT® (laryngeal tube) Le LT ® est en silicone restérilisable à l’autoclave. Il est commercialisé avec une seringue précalibrée indiquant le volume à injecter pour chaque taille. Les tailles 0 à 3 sont réservées à l’usage pédiatrique, les tailles 4 et 5 à l’adulte.

LT-D® (laryngeal tube-disposable) (Fig. 12) Il a les mêmes caractéristiques que le LT®. Il est en PVC à usage unique et commercialisé en taille 3 à 5.

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36-190-A-10 ¶ Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie

Figure 12. LT-D® tube laryngé à usage unique. Noter les deux ballonnets et l’orifice de ventilation entre les ballonnets.

Laryngoscopes Un laryngoscope est composé d’un manche et d’une lame courbe ou droite. Plusieurs types de manches sont commercialisés. Les manches étroits sont utilisés de préférence en pédiatrie et les manches courts chez les patients obèses ou avec une très forte poitrine.

Lames de laryngoscope

Figure 13. LTS-D® tube laryngé avec dispositif de drainage à usage unique. Noter l’orifice du tube de drainage au milieu du ballonnet distal.

Deux principaux types de lames sont mis à disposition : la lame courbe de Macintosh et la lame droite de Miller qui est utilisée surtout en pédiatrie chez le nouveau-né et le nourrisson et permet de charger l’épiglotte pour faciliter l’intubation. Les nouvelles normes d’hygiène et les risques de transmission d’agents pathogènes ont entraîné l’apparition depuis quelques années de lames de laryngoscope jetables à usage unique, soit en plastique, soit, plus récemment, métalliques [15]. Les lames à usage unique ont des caractéristiques différentes des lames métalliques restérilisables. La forme de la lame, son épaisseur, sa courbure, sa rigidité et la qualité de son faisceau lumineux diffèrent d’une lame à l’autre. La luminance peut varier du simple au triple et la rigidité du simple au double entre les différents modèles [15]. Cependant les nouvelles normes de stérilisation des lames métalliques restérilisables dégradent l’intensité lumineuse qui diminue de moitié après 60 stérilisations [16]. Lors de l’induction en séquence rapide, la difficulté d’intubation est plus fréquente avec une lame plastique (LiteBlade ® ) qu’avec une lame métallique restérilisable (Heine Classic®) [15]. Une autre étude a montré que l’utilisation d’une lame métallique à usage unique améliorait la qualité de l’exposition glottique par rapport à une lame plastique [16] . La conférence d’experts de 2006 sur l’intubation difficile recommande l’utilisation d’une lame métallique en cas d’intubation en urgence ou de laryngoscopie prévue difficile [2].

Sondes d’intubation endotrachéales

LTS® (laryngeal tube-suction) Ce tube laryngé est muni d’un canal de drainage gastrique.

L’orifice distal est ouvert. Le ballonnet distal assure, comme dans les autres modèles, l’étanchéité de l’hypopharynx. Le LTS® est en silicone restérilisable. Il est commercialisé en taille 3 à 5.

LTS-D® (laryngeal tube-suction-disposable) (Fig. 13) Il est de forme semblable au LTS® mais il est en PVC à usage unique. Il est commercialisé en taille 3 à 5.

Intubation Le matériel utilisé pour l’intubation se compose du laryngoscope qui permet de visualiser le larynx et les structures adjacentes et de la sonde d’intubation qui est introduite dans la trachée et qui est utilisée comme voie de passage des mélanges gazeux vers le poumon et l’extérieur.

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Les sondes endotrachéales utilisées en anesthésie sont en PVC et à usage unique. Le matériau doit répondre à plusieurs critères : • être transparent afin de faciliter la surveillance des sécrétions bronchiques et la condensation des gaz expirés ; • avoir une surface interne et externe lisse et glissante, non mouillante, pour faciliter l’insertion de la sonde et limiter les frottements et l’adhésion des sécrétions ; • posséder une rigidité, une solidité et une thermolabilité suffisante pour empêcher plicature et compression et favoriser l’adaptation de la sonde à l’anatomie du patient.

La forme de la sonde est définie par les normes ASTM [17]. Le rayon de courbure est compris entre 12 cm et 16 cm. L’extrémité distale est composée d’un biseau dont les caractéristiques sont : • angle aigu de 38° ± 8 avec l’axe longitudinal de la sonde ; • ouverture vers la gauche de la sonde permettant une meilleure visualisation du larynx lors de l’intubation ; • extrémité arrondie, sans aspérité ni angle aigu.

Les sondes à biseau peuvent être utilisées par voie nasale ou orale. Certaines sondes ont un orifice supplémentaire situé sur l’extrémité distale appelé « œil de Murphy » pour permettre la ventilation en cas d’obstruction du biseau. Le marquage doit comporter : • le diamètre interne de la sonde exprimé en millimètres (ID) ; • le diamètre externe pour les sondes de taille inférieure ou égale à 6 (OD) ; • les mentions orale ou nasale ou orale/nasale ; • la distance par rapport à l’extrémité en centimètres ; • la mention IT ou F.19 ou Z.19 qui indique que les tests de toxicité cellulaire ont été passés ; • un marqueur radio-opaque soit le long de la sonde, soit à l’extrémité distale.

Le ballonnet permet la ventilation en pression positive sans fuite et la protection de la trachée contre l’inhalation de liquide gastrique ou de sécrétions oropharyngées. Il permet de centrer la sonde dans la trachée. La distance maximale entre l’extrémité du tube et la partie proximale du ballonnet varie avec la taille Anesthésie-Réanimation

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Figure 14. Sondes préformées.

A. Pour intubation nasale.

B. Pour intubation buccale.

de la sonde et est précisée par la norme ASTM [17]. Le bord du ballonnet ne doit pas empiéter sur l’œil de Murphy. Le ballonnet ne doit pas faire hernie devant l’extrémité de la sonde et doit se gonfler de façon symétrique [17]. La pression dans le ballonnet doit permettre d’assurer l’étanchéité de la sonde d’intubation et éviter une pression excessive sur la muqueuse trachéale. Il a été montré qu’une pression supérieure à 30 cmH 2 O avait des effets délétères sur la perfusion de la muqueuse et qu’une pression de 25 cmH2O était suffisante pour prévenir le risque d’inhalation [18]. La pression dans le ballonnet doit être mesurée et monitorée, d’autant plus en cas d’utilisation du N2O qui diffuse dans le ballonnet.

Les ballonnets de petit volume exercent une pression élevée sur la paroi trachéale. Ils tendent à disparaître au profit des ballonnets dits « à basse pression » de plus grand volume.

Toutefois, leur emploi ne dispense pas de monitorer la pression dans le ballonnet qui augmente de façon exponentielle en cas de surgonflage.

La longueur de la sonde est fonction du diamètre interne. La plupart des sondes disponibles sont plus longues que nécessaire.

Il est donc possible de les raccourcir pour diminuer la résistance à l’écoulement des gaz. La profondeur d’insertion de la sonde d’intubation recommandée chez l’adulte est de 21 cm chez la femme et de 23 cm chez l’homme (repère aux arcades dentaires) pour l’intubation orale. Pour l’intubation nasale, il faut rajouter 3 cm (repère à la narine). Chez l’enfant de nombreuses formules ont été établies en fonction de l’âge, du poids ou de la taille.

La plus courante est : longueur (cm) = âge/2 + 12.

Le choix de la taille doit être fait en fonction de plusieurs critères : • éviter la compression des muqueuses et des structures laryngées ; • engendrer le moins de résistance possible au flux ventilatoire ; • pouvoir ventiler sans fuite et sans devoir surgonfler le ballonnet.

Une sonde de petit calibre diminue la pression exercée sur la commissure laryngée postérieure mais augmente les résistances au flux ventilatoire. À l’inverse une sonde de trop grand calibre augmente le risque de lésions ischémiques [19]. En pratique chez la femme, il est recommandé d’utiliser une sonde de diamètre interne de 6,5 ou 7 mm et chez l’homme de diamètre interne de 7 ou 7,5 mm [19]. Chez l’enfant, la taille de la sonde doit correspondre au diamètre de l’anneau cricoïdien. En pratique, une sonde 3 est recommandée de 1 à 6 mois, 3,5 de 6 mois à 1 an et après 1 an la formule 4 + âge (années)/4 est le plus fréquemment utilisée. Actuellement, la grande majorité des services d’anesthésie pédiatrique utilise des sondes avec ballonnet. Dans ce cas, il faut choisir une demi-taille en dessous par exemple une taille 3 chez l’enfant de 6 mois à 1 an.

Sondes spécifiques La multitude des modèles proposés empêche la présentation exhaustive de ceux-ci. Les sondes armées présentent l’avantage de résister à la plicature et la courbure grâce à une armature métallique ou de nylon enroulée en spirale autour de la sonde.

Cette armature augmente le diamètre externe de la sonde à taille égale. Elles peuvent être déformées de manière permanente par une morsure, ce qui peut générer une obstruction. Les sondes préformées (Fig. 14) sont utilisées en chirurgie céphalique. Leur but est d’éloigner la sonde et les raccords du circuit Anesthésie-Réanimation

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ventilatoire du champ opératoire selon les différentes courbures liées au type d’opération. La longueur de la sonde et la distance entre l’extrémité distale et la courbe est fonction de la taille. Le bon positionnement de la courbure dépend donc du choix de la taille.

Intubation difficile Le choix des dispositifs utilisés pour la prise en charge de l’intubation difficile est très étendu. Les anesthésistes doivent faire un choix qui dépend des algorithmes de prise en charge utilisés par l’équipe. Le fibroscope a une place à part dans la prise en charge d’une intubation difficile prévue et demeure la référence à laquelle les autres dispositifs sont comparés [2] .

D’autres dispositifs ont fait la preuve de leur efficacité et permettent la réalisation d’une intubation difficile avec des résultats comparables au fibroscope. Ils peuvent être, dans certaines circonstances, utilisés en première intention. Les dispositifs recommandés par la conférence d’experts et inclus dans les algorithmes de cette conférence sont d’abord présentés.

Les autres dispositifs sont ensuite décrits. Cette présentation n’a pas valeur de jugement de l’efficacité et de l’indication de ces dispositifs.

Fibroscope Le fibroscope est la technique de référence pour l’intubation sous contrôle de la vue des patients pour qui une laryngoscopie directe est impossible. Le taux de succès de la technique est élevé, supérieur à 90 %. Les échecs sont dus le plus souvent à une obstruction de la vue par du sang, des sécrétions abondantes ou un remaniement tumoral des voies aériennes. L’intubation avec fibroscope a été comparée avec l’intubation avec le LMA-Fastrach™ chez des patients avec ID prévue, le taux de succès est semblable, les patients étaient anesthésiés dans les deux cas [20]. Une autre étude comparant l’intubation vigile avec le fibroscope à l’intubation avec le LMA-Fastrach ™ après anesthésie ne retrouve pas de différence significative chez des patients ayant des critères prédictifs d’une ID [21]. L’intubation peut être réalisée par voie nasale ou buccale. Dans ce dernier cas un certain nombre de dispositifs ont été proposés pour faciliter la réalisation de l’intubation. Le masque FibroxyTM permet le maintien de l’oxygénation, l’entretien de l’anesthésie avec le sévoflurane et éventuellement la ventilation ou l’aide inspiratoire pendant la réalisation de l’acte. Il est muni d’un orifice permettant l’introduction d’un fibroscope et d’un tuyau court annelé latéral permettant l’arrivée des gaz. La maintenance du fibroscope est une étape essentielle de son utilisation. Elle est imposée par la circulaire n° 591 du 17 décembre 2003. Le fibroscope doit être stérilisé depuis moins de 12 heures au moment de son utilisation. La traçabilité de l’utilisation, de l’entretien et de la désinfection est obligatoire.

Mandrins longs béquillés De nombreux cas cliniques d’ID prévus ou non résolus avec l’utilisation d’un mandrin long ont été publiés. Plusieurs séries prospectives ont été rapportées, le taux de succès varie de 75 % à 100 %. Le succès de l’intubation est facilité par le maintien du laryngoscope en place pendant l’introduction de la sonde et par la rotation de 90° en sens inverse des aiguilles d’une montre au moment du passage de la glotte. Certains longs mandrins béquillés sont creux et multiperforés pour permettre un apport

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Figure 15.

LMA-Fastrach®.

Figure 16. Laryngoscope de Bonfils.

d’oxygène pendant les manœuvres d’intubation, comme le mandrin de Frova ou le mandrin de Boussignac. Les mandrins courts ne sont pas recommandés pour réaliser une ID [2]. Ils sont moins efficaces que le long mandrin béquillé. De plus, certains mandrins rigides peuvent être traumatiques, de nombreux cas de rupture trachéale ont été décrits [15].

LMA-Fastrach™ Le LMA-Fastrach™ est un dispositif qui a une place à part dans la prise en charge des voies aériennes puisqu’il permet à la fois l’intubation et la ventilation. Il est composé d’un masque, semblable à celui du LMA, relié à un tube métallique court de large diamètre et dont la courbure reproduit celle des voies aériennes. Le tube est muni d’une poignée à sa partie proximale qui permet l’introduction du dispositif sans introduire un doigt dans la bouche (Fig. 15). Il est fourni avec une sonde d’intubation dont l’extrémité est profilée et qui est munie de deux repères, un vertical et un horizontal et un tube guide pour le retrait du LMA-Fastrach™ après l’intubation. Le LMAFastrach™ est commercialisé en taille adulte 3 à 5, la taille 3 peut être utilisée chez l’enfant de poids supérieur ou égal à 30 kg. Il est soit en silicone restérilisable, soit à usage unique en PVC. Le taux de succès de l’insertion et de la ventilation est proche de 100 % [22-24]. Il est supérieur à 95 % dans des conditions d’urgence préhospitalière [24]. Le taux de succès de l’intubation varie de 90 % à 100 % selon le contexte chez des patients ayant des critères prédictifs d’ID ou après échec de l’intubation [20, 22-24]. Chez l’obèse, le LMA-Fastrach™ est inséré au premier essai et l’intubation est réalisée en moins de 120 secondes dans plus de 95 % des cas [25, 26]. Comparé à l’intubation avec fibroscope, le LMA-Fastrach ™ a le même taux de succès, la durée de l’intubation est moins longue et les incidents sont moins nombreux [20, 21]. Une étude sur cadavres frais a montré que l’insertion du LMA-Fastrach™ et l’intubation avec ce dispositif entraînaient plus de mouvements du rachis cervical (déplacement antéropostérieur et rotation de C3) que l’intubation avec fibroscope [15] . La pression sur le rachis cervical est plus importante [15]. L’insertion du LMA-Fastrach™ est réussie dans 94 % à 100 % des cas après maintien en ligne du rachis cervical et le taux de succès de l’intubation est de 83 % [15] . Une nouvelle version du LMA-Fastrach™ a été récemment commercialisée : le C-Trach™. Ce dispositif possède à son extrémité distale une caméra qui permet de visualiser sur un écran la progression du masque lors de l’insertion et le passage de la sonde d’intubation entre les cordes vocales. Le C-Trach™ est en cours d’évaluation.

Autres dispositifs Beaucoup d’autres dispositifs permettant de prendre en charge une ID prévue ou non sont commercialisés.

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Mandrins lumineux De nombreux guides lumineux ont été commercialisés. Ils ont globalement la forme d’une crosse de hockey ou de « J » inversé. Ils sont introduits dans la cavité oropharyngée en rétromolaire et leur positionnement devant les cordes vocales est confirmé par transillumination. La sonde déjà montée sur le dispositif est alors glissée dans la trachée.

Trachlight®. C’est le seul dispositif validé par plusieurs études prospectives chez les patients ayant des critères d’ID ou ayant présenté une laryngoscopie difficile, le taux de succès est proche de 100 % [27]. De nombreux cas cliniques rapportent le succès d’une intubation réalisée avec le Trachlight ® après échec d’autres dispositifs. Cependant, la facilité d’apprentissage de cette technique est débattue [15] et plusieurs limites à son utilisation ont été rapportées, notamment chez l’obèse, et chaque fois que la luminosité extérieure gêne le repérage en interférant avec l’intensité de la transillumination [15]. De plus, le Trachlight® est une technique à l’aveugle qui ne permet pas l’oxygénation du patient.

Fibroscope de Bonfils (Fig. 16). Le fibroscope de Bonfils est une optique semi-rigide de 40 cm de long avec une extrémité distale recourbée à 45°. L’extrémité proximale est munie d’une optique et d’un raccord pour la source lumineuse. La technique d’introduction est semblable à celle du Trachlight® mais la bonne position est confirmée par contrôle de la vue [28] .

L’intubation avec le fibroscope de Bonfils se fait sans mobilisation du rachis cervical et est intéressante chez les patients avec rachis instable. Une étude randomisée a comparé chez des patients ayant des critères prédictifs d’ID, le fibroscope de Bonfils et le LMA-Fastrach™ [29] Les deux techniques se sont avérées aussi efficaces. Le taux de succès au premier essai est plus important avec le fibroscope de Bonfils mais la durée de procédure est plus courte avec le LMA-Fastrach™ [29]. Comme le Trachlight®, il ne permet pas l’oxygénation.

Anesthésie-Réanimation

Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie ¶ 36-190-A-10

Figure 17. Airtraq®. Noter le canal d’introduction de la sonde d’intubation et la position de la sonde qui dépasse légèrement du canal.

Figure 18. GlideScope® avec écran de contrôle.

Airtraq® (Fig. 17). L’Airtraq® est un nouveau dispositif qui permet l’intubation sous contrôle de la vue alors que la tête du patient est en position neutre. Il est composé d’un corps muni de deux chenaux dont un contient un ensemble de prismes et de lentilles qui permettent une vision de la glotte et l’autre sert de logement à la sonde d’intubation. L’extrémité distale est recourbée à 90° et l’extrémité proximale est composée d’une lentille et contient l’alimentation du système d’éclairage.

L’Airtraq® permet l’intubation sous vision directe du larynx sans nécessité d’aligner les trois axes, plus rapidement qu’avec un laryngoscope et avec moins de variations hémodynamiques [30].

Il a également été utilisé chez des patients avec une immobilisation du rachis cervical ou chez des patients après échec de l’intubation ou ayant des critères prédictifs d’une ID [31]. Le taux de succès varie de 95 % à 100 %. Comme les deux autres dispositifs, il ne permet pas l’oxygénation.

Vidéolaryngoscope ®

Le GlideScope (Fig. 18) est un vidéolaryngoscope monobloc muni d’une caméra et d’une source lumineuse incluse dans le bloc du laryngoscope. La lame fait un angle de 60° à sa partie médiane, ce qui permet une meilleure visualisation glottique même chez les patients dont l’exposition glottique est impossible avec un laryngoscope standard. Il permet donc une intubation sans mobilisation importante du rachis cervical. Un mandrin métallique introduit dans la sonde facilite l’intubation.

Une étude multicentrique réalisée chez 728 patients a montré que l’exposition glottique était meilleure avec le GlideScope® comparé au laryngoscope de Macintosh et que le taux de succès de l’intubation était supérieur à 96 % [32]. Chez les patients atteints d’une spondylarthrite ankylosante, le GlideScope ® procure de meilleures conditions d’intubation même chez les patients ayant un score de Cormack et Lehane supérieur à II [31].

Le GlideScope® est une bonne alternative à l’intubation fibroscopique vigile avec un meilleur confort [33]. Cependant plusieurs cas cliniques de déchirure trachéale ou oropharyngée ont été Anesthésie-Réanimation

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rapportés. Des lames à usage unique sont maintenant commercialisées, ce qui règle le problème du nettoyage, de la stérilisation et de la traçabilité. Il est commercialisé en taille adulte et pédiatrique. Il est en cours d’évaluation chez l’enfant.

Oxygénation transtrachéale Les ML et le LMA-Fastrach™ sont recommandés en première intention pour l’oxygénation d’un patient difficile à intuber. En cas d’échec de ces techniques, l’oxygénation transtrachéale est recommandée par la conférence d’experts [2]. Les techniques d’oxygénation transtrachéale assurent un apport d’oxygène suffisant pour maintenir une saturation dans les limites de la normale, voire une ventilation. L’apport d’oxygène se fait par l’intermédiaire d’un dispositif introduit au travers de la membrane inter-crico-thyroïdienne dans la trachée. Cette technique est utilisée dans le cas où la ventilation et l’intubation sont impossibles et après échec de l’insertion d’un dispositif supralaryngé. Dans certains cas, l’oxygénation transtrachéale peut être choisie en première intention pour permettre une tentative d’intubation en toute sécurité [15]. L’oxygénation transtrachéale ne doit être réalisée qu’avec un matériel spécifique conçu pour cet usage [2, 15]. Plusieurs dispositifs sont actuellement proposés, ce sont soit des cathéters munis d’un double raccord, Luer-Lock et standard 15 mm, dont le diamètre interne est de 2 mm environ avec une courbure légère qui facilite le placement au centre de la trachée, soit des dispositifs munis d’un raccord Luer-Lock et dont le corps est armé et plus souple [15]. Après introduction dans la trachée à travers la membrane inter-cricothyroïdienne, l’oxygénation est assurée par un dispositif qui administre de l’oxygène sous pression. Il est recommandé de n’utiliser que du matériel conçu pour cet usage [2]. Le seul dispositif de ventilation manuelle avec une pression réglable est le Manujet®. Une pression de 1 à 2 bars est recommandée chez l’enfant et 2 à 3 bars chez l’adulte. La fréquence ventilatoire doit être lente pour permettre l’expiration en cas d’obstacle sur les voies aériennes.

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Points importants

Critères prédictifs d’une intubation difficile Critères recommandés par conférence d’experts : distance thyromentonnière < 6 cm, ouverture de bouche < 35 mm, classe de Mallampati > 2.

Critères conseillés par conférence d’experts : test de morsure de lèvre, mobilité du rachis cervical (angle entre extension maximale et flexion maximale de tête > 90°).

■ Ventilation au masque facial Le masque facial permet l’administration des gaz, voire la ventilation en pression positive sans l’utilisation de dispositifs supra- ou intralaryngés. Une bonne application du masque facial est essentielle pour assurer l’étanchéité. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour maintenir le masque tout en assurant la liberté des voies aériennes.

Application du masque La méthode la plus communément utilisée consiste à tenir le masque avec la main gauche : le pouce et l’index se posent sur le corps du masque de chaque côté du connecteur et exercent une pression pour appliquer le masque sur le visage du patient.

Dans le même temps, les autres doigts soutiennent le menton et assurent une translation antérieure du maxillaire inférieur en exerçant une pression sur l’angle du maxillaire ou sur la branche montante (Fig. 19). Le masque peut être maintenu à deux mains, ce qui augmente l’étanchéité, dans ce cas la ventilation peut être assurée si nécessaire par une deuxième personne ou au mieux par le ventilateur (Fig. 20). Chez l’enfant,

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Figure 19.

Masque facial tenu à une main. Noter la position des doigts.

diminue le travail respiratoire ainsi que l’application d’une pression positive [39]. Cette diminution est due en grande partie à la levée par ces manœuvres de l’obstruction pharyngée induite par l’anesthésie [3, 39]. La conférence d’experts sur l’intubation difficile a recommandé l’usage d’une préoxygénation au masque facial avec une FiO2 1 avant l’induction anesthésique [2]. Le circuit-filtre est recommandé parce qu’il permet des débits ventilatoires plus élevés et l’accès au monitorage des gaz inspirés et expirés ainsi qu’aux paramètres ventilatoires [40]. Le masque facial est utilisé aussi pour la ventilation en pression positive pendant la période apnéique préintubation. La ventilation en pression positive avec la station d’anesthésie est une pratique à encourager selon les experts de la conférence sur l’intubation difficile [2] afin de diminuer le risque d’insufflation gastrique et de prévenir l’hyperventilation [37] . L’augmentation de la pression au-delà de 20 cmH2O augmente le risque d’insufflation gastrique. La sensation tactile du ballon ne permet pas une évaluation correcte de la pression d’insufflation, il est donc recommandé de surveiller les pressions d’insufflation pendant la ventilation au masque [40]. Certaines interventions de courte durée peuvent être réalisées au masque facial. Chez l’enfant enrhumé, l’incidence des complications respiratoires est moindre si l’intervention a été réalisée avec un masque facial [41].

Ventilation au masque difficile

Figure 20.

Masque facial tenu à deux mains.

la translation antérieure du maxillaire est la manœuvre la plus efficace pour libérer les voies aériennes [6]. Le serre-tête était utilisé pour appliquer le masque sur le visage, ce qui permettait de libérer les mains. Il n’est plus employé actuellement, les lanières tendent à repousser le maxillaire en arrière et à provoquer des lésions de compression si elles sont trop serrées. À l’inverse, si elles ne sont pas assez serrées l’étanchéité est imparfaite [9].

Étanchéité du masque facial L’étanchéité est essentielle pour permettre la ventilation manuelle, maintenir la FiO2 et éviter la pollution [34]. Des taux de N2O supérieurs à 157 ppm ont été mesurés dans l’entourage immédiat du patient si le masque n’est pas étanche, le taux est supérieur à 100 ppm pendant plus de la moitié du temps [34]. Le masque facial offre une meilleure étanchéité que le masque laryngé lors de la ventilation en pression positive mais les fuites gastriques sont plus fréquentes et augmentent avec la pression d’insufflation : 5 % des patients ont une insufflation gastrique quand la pression inspiratoire est égale à 20 cmH2O et 26 % quand la pression inspiratoire est égale à 30 cmH2O [35].

Espace mort Le masque facial forme la majeure partie de l’espace mort additionnel. L’augmentation du rapport espace mort physiologique/volume courant (VD/VT) entraîne une augmentation de la fréquence respiratoire et du volume minute comparé au masque laryngé en ventilation spontanée [36]. Pour diminuer l’espace mort, il faut choisir le masque le mieux ajusté et de plus petit volume possible. L’effet espace mort, particulièrement élevé en pédiatrie, est responsable d’un gradient important entre la mesure du CO2 expiré et la PETCO2 alvéolaire. Pour compenser l’espace mort du masque facial, le volume courant doit être réglé entre 8 et 10 ml/kg [37, 38].

Utilisation clinique Le masque facial est utilisé dans la grande majorité des cas en ventilation spontanée. L’utilisation d’une canule oropharyngée

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La principale complication de la ventilation au masque est la ventilation difficile ou impossible. Une ventilation au masque est difficile selon la conférence d’experts [2] : • s’il est impossible d’obtenir une ampliation thoracique suffisante ou un volume courant supérieur à l’espace mort (3 ml kg –1 ), un tracé capnographique identifiable et de maintenir une SpO2 au-dessus de 92 % ; • s’il est nécessaire d’utiliser l’oxygène rapide à plusieurs reprises, d’appeler un autre opérateur ; • si la pression d’insufflation est supérieure à 25 cmH2O. La conférence d’experts a recommandé de rechercher systématiquement les critères prédictifs d’une ventilation au masque difficile (VMD) et de les mentionner dans le dossier du patient.

Critères prédictifs de la ventilation au masque difficile Deux études princeps sur la VMD en ont recherché l’incidence et les critères prédictifs [42, 43]. L’incidence varie de 5 % à 1,4 % en grande partie en raison de définitions différentes.

Dans la première étude, cinq critères prédictifs ont été mis en évidence par analyse multivariée : âge supérieur à 55 ans, index de masse corporelle (IMC) supérieur à 26 kg/m2, absence de dents, présence d’une barbe, présence de ronflements [42]. La présence de deux de ces cinq facteurs prédit une VMD avec le meilleur compromis entre sensibilité (72 %) et spécificité (73 %). La faible valeur prédictive positive (12 %) est en rapport avec l’incidence faible de la VMD. En revanche la valeur prédictive négative est élevée (98 %), ce qui signifie que l’absence de ces facteurs rend la VMD improbable. La deuxième étude réalisée sur une cohorte huit fois plus importante retrouve six facteurs indépendants : IMC supérieur ou égal à 30 kg/m2, présence d’une barbe, score de Mallampati supérieur à II, âge supérieur ou égal à 57 ans, présence d’un ronflement et limitation sévère de la protrusion mandibulaire [43]. Plusieurs autres études moins documentées ont confirmé ces résultats [44].

Les critères prédictifs retenus par la conférence d’experts sont : • âge au-delà de 55 ans ; • IMC supérieur à 26 kg/m2 ; • absence de dents ; • présence d’une barbe ; • limitation de la protrusion mandibulaire ; • présence d’un ronflement [44].

Le risque d’ID est multiplié par quatre chez le patient ayant eu une VMD. Anesthésie-Réanimation

Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie ¶ 36-190-A-10

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Points importants

Critères prédictifs de la ventilation au masque difficile Âge > 55 ans, IMC > 26 kg/m 2 , absence de dents, limitation de la protrusion mandibulaire, présence d’un ronflement et d’une barbe.

La présence de deux de ces critères est prédictive d’une VMD.

Critères prédictifs de la ventilation au masque impossible Les facteurs prédictifs de la ventilation impossible sont : • présence d’un ronflement ; • distance thyromentonnière (DTM) inférieure à 6 cm [43].

Autres complications de la ventilation au masque Le masque facial entraîne moins de maux de gorge et de dysphagie que le masque laryngé et la sonde d’intubation, mais les manœuvres nécessaires pour assurer la liberté des VAS, comme l’extension accentuée de la tête ou la luxation mandibulaire, peuvent entraîner des douleurs postopératoires [45]. Les complications graves sont rares. Ce sont soit des complications nerveuses par compression ou des complications oculaires : compression du nerf sus-orbitaire, cécité réversible ou kératite [9]. La majorité de ces complications n’est pas réversible.

■ Utilisation des masques laryngés et dispositifs supralaryngés Mise en place Préparation Masques laryngés Le succès de la mise en place des ML dépend de la préparation qui donne au masque une forme idéale facilitant l’insertion. Après la stérilisation, les ML restérilisables se retrouvent avec un coussinet mal dégonflé et présentant de nombreux plis.

Il faut au préalable regonfler le coussinet pour vérifier l’absence de hernie de la paroi. Le coussinet des ML doit ensuite être vidé par aspiration de manière à n’avoir aucun pli sur la tranche du rebord distal. Le coussinet doit être parfaitement ovale, pointe retournée vers le haut. Cette opération est facilitée en appuyant la face laryngée du masque sur une surface plate stérile, un ou plusieurs doigts aplatissant l’extrémité distale. On peut également utiliser un dispositif spécial, le Deflator®. Le masque est ensuite lubrifié sur sa face dorsale pour faciliter le glissement.

Les gels contenant de la lidocaïne et les bombes de silicone ne doivent pas être utilisés. Il est recommandé d’utiliser un gel aqueux ou de l’eau. Le lubrifiant doit être appliqué juste avant l’insertion.

LMA-ProSeal™ et LMA-Supreme™ Il faut vérifier l’intégrité du coussinet comme pour les autres ML et du ballonnet postérieur avant le dégonflage. Le LMA-ProSeal™ et le LMA-Supreme™ doivent être maintenus à plat pendant le dégonflage, la pointe du masque ne doit pas être recourbée. Une pince spécialement conçue pour cet usage peut être utilisée. Le masque est ensuite lubrifié.

Tubes laryngés Après vérification de l’intégrité des ballonnets, ces derniers doivent être complètement dégonflés. La partie postérieure du tube et des ballonnets doit être lubrifiée.

Insertion L’insertion doit se faire sous anesthésie profonde pour prévenir tout réflexe pharyngé ou laryngé [46]. L’adjonction d’un curare n’est pas nécessaire. Le propofol est l’agent de choix, il déprime plus les réflexes des voies aériennes que le thiopental [46]. Chez l’adulte, une posologie de 2,5 à 3 mg kg–1 procure de bonnes conditions d’insertion. Chez l’enfant des doses supérieures (4 à 5 mg kg–1) sont nécessaires [47]. La concentration plasmatique nécessaire est de 7,3 µg ml–1, en moyenne chez l’adulte, avec le Diprifusor® [48]. La posologie peut être diminuée si on associe un morphinique. Chez l’enfant, l’induction peut être réalisée par inhalation. La fraction expirée de sévoflurane pour l’insertion d’un ML est inférieure à celle de l’intubation [49] . Elle est inférieure si on associe du N 2 O. L’insertion d’un ML peut être réalisée sous anesthésie locale. La profondeur de l’anesthésie nécessaire pour mettre en place un tube laryngé n’est pas différente [48].

Masques laryngés La technique décrite initialement par Brain est recommandée.

La tête du patient est placée dans la même position que pour une intubation ; l’index est placé au niveau de la jonction entre le tube et le masque. Le pouce maintient le tube contre l’index.

La pointe du masque est introduite derrière les incisives et appuyée contre le palais osseux de manière à ce qu’elle se retourne vers la face interne du masque. Le ML est alors poussé vers le pharynx en un seul geste tout en maintenant une pression ferme sur le palais puis sur la paroi pharyngée postérieure. Quand la pointe du masque bute sur le sphincter œsophagien, une résistance caractéristique est perçue. Le coussinet est alors gonflé, on observe un léger recul (1 cm) du ML. D’autres techniques ont été décrites. Le ML peut être inséré semi-gonflé ou gonflé, avec ou non rotation dans l’oropharynx. L’insertion serait plus facile mais faciliterait la capture de l’épiglotte dans le masque [50] . Les principaux problèmes rencontrés lors de la mise en place d’un ML sont résumés dans les Tableaux 2 et 3.

LMA-ProSeal™ Ce dispositif peut être inséré au doigt comme le ML ou avec un introducteur métallique. Il est introduit, tenu par la poignée, dans la bouche puis dans l’hypopharynx d’un seul geste en suivant la courbure des voies aériennes.

LMA-Supreme™ Ce dispositif est mis en place tenu par la partie distale du tube, avec la même technique que le LMA-ProSeal™. i-gel® La tête du patient est placée en extension, l’i-gel®, tenu par la partie distale du tube, est introduit dans la bouche du patient et poussé d’un seul geste vers l’hypopharynx jusqu’à sensation d’une résistance. Il est alors en place et prêt à l’emploi.

Tubes laryngés Quel que soit le modèle, la technique d’insertion est la même. Elle est semblable à celle de l’i-gel®. Une fois en place, les ballonnets sont gonflés avec le même canal de gonflage.

Les différentes études comparatives n’ont pas mis en évidence de grandes différences en termes de succès d’insertion entre les différents dispositifs [12, 51]. Le taux de succès est supérieur à 95 %. La pression de fuite des ML à usage unique est plus élevée que celle du LMA-classic™ [51]. Le LMA-ProSeal™, l’i-gel® et les tubes laryngés ont des pressions de fuite équivalentes [12, 51].

i-gel®

Problèmes essentiels des dispositifs supralaryngés

Ce dispositif ne possède pas de ballonnet gonflable. Il doit juste être lubrifié avant usage.

Ils doivent satisfaire à trois exigences : étanchéité, protection des voies aériennes contre l’inhalation, facilité de la

Anesthésie-Réanimation

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36-190-A-10 ¶ Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie

Tableau 2.

Problèmes rencontrés lors de la mise en place d’un masque laryngé (ML).

Problèmes à l’insertion du ML

Causes

Traitement

Toux

Anesthésie trop légère

Retrait du ML

Laryngospasme

Oxygénation au masque facial

Bronchospasme

Approfondissement de l’anesthésie avant nouvel essai

Désaturation

Si vomissement ou bronchospasme, intubation

Vomissements Progression arrêtée au niveau de l’oropharynx

Remettre la pointe dans la bonne direction avec l’index

1) Pointe retournée vers le haut : • mauvaise technique • tumeur pharyngée

Si échec, retrait du ML et nouvelle tentative en maintenant fermement une pression avec l’index sur le palais puis la paroi pharyngée

• palais ogival

Introduction latérale

• malformation oropharynx

Si échec mise en place avec laryngoscope

2) Base de langue basculée en arrière : • mauvaise technique

Technique standard + luxation du maxillaire

• grosse langue

Insertion comme une canule oropharyngée

• causes locales

Mise en place avec laryngoscope

Progression arrêtée avant la bouche œsophagienne : longueur tube hors de la bouche > 50 %

1) ML sur la margelle laryngée : • insertion coussinet gonflé ou semi-gonflé

Retrait du ML et réinsertion avec technique standard

seul cartilage thyroïde projeté en avant

2) ML à l’entrée de l’hypopharynx : anesthésie insuffisante

• hypertrophie amygdale

Traction sur la langue

• pression insuffisante sur paroi pharyngée Retrait du ML Approfondissement de l’anesthésie Réinsertion avec technique standard

Tableau 3.

Principales causes de l’échec de la ventilation après insertion du masque laryngé (ML).

Signes cliniques

Causes

Traitement

ML correctement inséré

1) Anesthésie trop légère

Approfondir l’anesthésie

2) Épiglotte rabattue devant le larynx : • insertion coussinet gonflé ou semi-gonflé

Insertion avec technique standard ± luxation du maxillaire

• pointe dirigée vers le bas

Si échec essai avec laryngoscope

Cartilages thyroïde et cricoïde projetés en avant Longueur du tube hors de la bouche < 50 %

• après dégonflage • longueur épiglotte (nourrisson +++) • tumeur base de langue • larynx postérieur 3) Collapsus laryngé : cobalthérapie 4) Obstacle laryngé ou sous-glottique

Contre-indication, retrait du ML et intubation

ML mal positionné : la ligne noire repère n’est pas sur partie supérieure

ML tourné en position latérale ou ventrale

Retrait du ML

Seul le cartilage thyroïde projeté en avant

Si ventilation impossible : • ML replié dans l’oropharynx et rabat l’épiglotte postérieurement

Retrait du ML

Si ventilation possible mais pression ± élevée et sifflement :

Réinsertion avec technique standard

Longueur tube hors de la bouche > 50 %

Approfondir l’anesthésie Réinsertion avec technique standard Approfondir l’anesthésie

• ML sur margelle laryngée • ML trop haut dans l’hypopharynx et aryténoïdes luxées en dedans

ventilation aussi bien spontanée qu’en pression positive sans risque d’insufflation gastrique.

Étanchéité Tous les dispositifs n’assurent pas la même qualité d’étanchéité. Si les dispositifs supralaryngés assurent une bonne étanchéité vis-à-vis des sécrétions ou du sang présents dans la cavité buccale, tous ne préviennent pas le risque d’inhalation en cas de régurgitation de liquide gastrique. De plus, des fuites peuvent survenir lors de la ventilation en pression positive et sont directement liées à la pression inspiratoire et à la pression de fuite du dispositif.

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Masques laryngés Le LMA-classic ™ assure une bonne protection lors de la chirurgie endobuccale ou nasale, de même que le LMAflexible™ [52, 53]. En ventilation contrôlée avec le LMA-classic™, le risque de fuite ventilatoire est faible si la pression est inférieure ou égale à 17 cmH2O [54, 55]. Les ML à usage unique qui ont une pression de fuite plus élevée au-dessus de 20 cmH2O offrent une meilleure sécurité ventilatoire [51].

L’étanchéité ventilatoire et la prévention du risque d’inhalation sont meilleures avec le LMA-ProSeal ™ grâce au coussinet postérieur, la pression de fuite est supérieure à 20 cmH2O chez l’adulte et chez l’enfant [56, 57]. Les dispositifs avec tube gastrique assurent une protection en drainant vers l’extérieur les Anesthésie-Réanimation

Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie ¶ 36-190-A-10

liquides régurgités [58]. Cependant, quelques cas d’inhalation ont été rapportés avec le LMA-ProSeal™.

Tubes laryngés Les tubes laryngés sont munis de deux ballonnets qui isolent les voies aériennes des voies digestives et du pharynx. La pression de fuite est élevée [51]. Aucune fuite gastrique, ni vers l’oropharynx n’a été notée lors de la ventilation en pression contrôlée [51, 59]. La protection des voies aériennes supérieures contre d’éventuelles régurgitations ou du sang venus de l’oropharynx n’a pas été étudiée. i-gel® La pression de fuite est élevée et assure une bonne étanchéité lors de la ventilation en pression positive [12]. La protection contre d’éventuelles régurgitations n’a pas été étudiée.

Risque d’inhalation Ce risque est inhérent à tous les dispositifs de prise en charge des voies aériennes. Deux études conduites chez l’adulte et chez l’enfant ont montré que la mise en place d’un ML s’accompagne d’une diminution de la pression de barrière du sphincter du bas œsophage [51, 60]. Bien qu’en moyenne cette diminution soit peu importante, quelques patients ont présenté une diminution marquée, comprise entre 10 et 15 cmH2O, et étaient donc à plus grand risque de régurgitations sans qu’aucun facteur prédictif ait pu être mis en évidence. Il apparaît à l’analyse des différentes études et des cas cliniques de régurgitation ou d’inhalation rapportés que les régurgitations seraient favorisées par la relaxation du sphincter du bas œsophage induite par la stimulation de l’hypopharynx par le ML. Dans cette hypothèse, le risque de régurgitation serait le même avec tous les dispositifs supralaryngés. Les principales causes retrouvées dans les cas cliniques rapportés sont un allègement de l’anesthésie accompagné d’épisodes de toux ou d’augmentation de la pression intragastrique [61]. Le risque de régurgitation peut donc être prévenu par une anesthésie stable, une curarisation du patient et en évitant une insufflation gastrique qui survient si la pression inspiratoire est supérieure à 20 cmH2O [51]. Cependant, l’incidence de l’inhalation est de 0,02 % [51]. Une étude réalisée sur cadavre a montré que la protection des VAS en cas de régurgitation ou de vomissements est meilleure avec les dispositifs munis d’un canal de drainage [58].

Ventilation Ventilation spontanée Le ML peut être utilisé en ventilation spontanée. Le travail respiratoire est moins important qu’avec un masque facial mais il est plus important qu’avec une sonde d’intubation [39]. L’aide inspiratoire augmente la ventilation et améliore les échanges gazeux et diminue le travail respiratoire [62, 63]. Elle permet l’utilisation d’une PEP qui diminue le travail respiratoire [64].

Ventilation en pression contrôlée Le principal risque de la ventilation en pression positive est l’insufflation gastrique. Il est généralement admis que le seuil de pression au-delà duquel une insufflation gastrique peut se produire est de 20 cmH2O. En fait, plusieurs études ont montré que ce seuil est variable d’un patient à l’autre [35, 65, 66] .

L’insufflation gastrique survient chez 27 % des patients adultes pour une valeur-seuil comprise entre 19 et 33 cmH2O [65]. Dans une autre étude, le seuil est de 15 cmH2O [66]. Le seuil est variable d’un patient à l’autre et dépend de la pression de fuite.

Si la pression inspiratoire est supérieure à 25 cmH2O, une fuite gastrique peut survenir [35, 65]. Cependant le risque d’insufflation gastrique est quasi nul si la pression inspiratoire est inférieure à la pression de fuite [55]. Plusieurs études ont montré que la pression de crête était plus basse en mode pression contrôlée par rapport au mode volume contrôlé [55, 67, 68]. La différence est d’autant plus importante que la pression inspiratoire était élevée en mode volume contrôlé [67]. Ces études montrent que la ventilation en pression positive est possible avec un dispositif supralaryngé et que le mode en pression contrôlé est préférable.

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Réveil Il est de pratique courante de retirer les dispositifs supralaryngés après le retour des réflexes protecteurs, particulièrement le réflexe de déglutition, et après ouverture de la bouche à la demande. Le taux de complications respiratoires est très faible avec le masque laryngé [69, 70]. Il ne semble pas y avoir de différence entre les ML et les tubes laryngés [71] et l’i-gel® [12].

Chez l’enfant, le retrait du LMA-Classic TM complètement réveillé ou endormi est contradictoire selon les études [72, 73]. Le retrait complètement réveillé s’accompagne de moins de complications respiratoires [72]. Une autre étude ne retrouve aucune différence entre le retrait endormi ou réveillé [73]. Enfin, une étude réalisée avec le monitorage de la profondeur de l’anesthésie par l’index bispectral retrouve plus de complications quand le BIS est supérieur à 60 au moment du retrait [74]. La survenue de complications respiratoires après retrait du LMA sous anesthésie profonde chez l’enfant dépend de l’âge de l’enfant et d’une infection récente des voies aériennes [75]. Les enfants les plus jeunes ont un risque plus élevé de complications respiratoires au réveil et ce risque augmente en présence d’une infection récente des voies aériennes [75]. Pour éviter la survenue de complications pendant la phase du réveil, il faut éviter toute stimulation et en particulier l’aspiration des sécrétions pharyngées [46].

Indications des dispositifs supralaryngés Les dispositifs supralaryngés se positionnent comme une alternative à l’intubation en respectant certaines règles et la contre-indication qui est l’estomac plein. Une méta-analyse a mis en évidence les avantages et inconvénients du ML par rapport à la sonde d’intubation : plus grande facilité d’insertion, apprentissage plus rapide, moindre stimulation catécholaminergique [69]. Les incidents et accidents respiratoires au réveil sont moins fréquents ainsi que les maux de gorge [69]. Chez l’enfant enrhumé, l’incidence de survenue de bronchospasme, d’épisodes de désaturation et de complications respiratoires est moindre [41]. Les résistances pulmonaires sont moindres avec le ML, l’insertion n’entraîne pas de bronchoconstriction réflexe [76]. L’inconvénient majeur des dispositifs supralaryngés demeure la moins bonne protection des voies aériennes contre le risque d’inhalation. Cependant de nombreuses études ont montré que les dispositifs supralaryngés pouvaient être utilisés comme alternative à l’intubation dans de nombreuses indications comme la chirurgie ophtalmologique [77], la chirurgie ORL [78], la chirurgie ambulatoire [79], la chirurgie dentaire [72].

L’utilisation du LMA™ lors de la fibroscopie bronchique diminue le taux de complications peropératoires chez l’enfant [80].

Les dispositifs supralaryngés avec un tube gastrique et une pression de fuite plus élevée ont permis d’étendre les indications à la chirurgie laparoscopique et à l’obèse [81, 82].

Contre-indications des dispositifs supralaryngés En dépit de l’extension des indications liées à l’évolution du matériel certaines contre-indications demeurent : • l’estomac plein même avec un dispositif de drainage gastrique, en dehors de l’urgence vitale (cf. intubation difficile) ; • la limitation de l’ouverture buccale si la distance interincisives est inférieure au diamètre externe du dispositif [46]. En pratique, une distance interincisives supérieure ou égale à 2 cm est nécessaire pour permettre l’insertion d’un dispositif supralaryngé ; • les tumeurs pharyngées ou laryngées ; • la chirurgie cardiaque et digestive majeure [46] ; • les anesthésies de durée supérieure à 2 heures sont une contre-indication partielle, liée surtout à la nature de la chirurgie ; • l’anesthésie en décubitus ventral n’est pas une contreindication pour certaines équipes entraînées à l’utilisation de ces dispositifs [46], toutefois il faut demeurer prudent dans ces indications.

13

36-190-A-10 ¶ Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie

■ Intubation trachéale Préoxygénation Il est recommandé par la conférence de préoxygéner tous les patients [2]. La préoxygénation est impérative quand une ID et/ou une VMD sont prévues et quand les patients sont à risque de désaturation pendant l’intubation [2, 83]. Les facteurs de risque de désaturation sont [2, 83] : • une intubation en urgence avec induction en séquence rapide (ISR) ; • une VMD prévisible ; • une ID prévisible ; • l’obésité ; • la grossesse ; • l’enfant de moins de 1 an ; • l’enfant avec infection des voies aériennes ; • l’enfant ronfleur et/ou avec des antécédents de SAOS ; • l’enfant classe ASA 3 ou 4 ; • le sujet âgé ; • le bronchopathe chronique.

Les manœuvres de préoxygénation doivent être réalisées avec un masque étanche, un débit de gaz suffisant et un ballon de taille adaptée [2]. L’efficacité de la préoxygénation est monitorée par la surveillance de la FeO 2 et par le monitorage de la SpO2 [40, 83]. Il est recommandé de réaliser la préoxygénation à FiO 2 1 pendant 3 minutes chez l’adulte et 2 minutes chez l’enfant ou en demandant au patient de réaliser huit respirations profondes avec un débit de 10 l min–1 d’oxygène pendant 1 minute [2, 40]. Chez la femme enceinte, la technique de quatre capacités vitales pendant 30 secondes est une alternative à la préoxygénation standard [40]. Chez l’obèse, l’enfant et la femme enceinte, la dénitrogénation est plus rapide mais le temps d’apnée est plus court en raison de la diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) [2, 40, 83]. Chez l’obèse, la position demi-assise est recommandée pendant l’oxygénation. Chez l’insuffisant respiratoire, il est recommandé de prolonger la préoxygénation sous contrôle de la PETO2 [40]. L’utilisation du circuit principal est recommandée, car il permet la surveillance de gaz expirés, de la spirométrie et des pressions d’insufflation [2]. Selon la conférence d’experts sur l’intubation difficile, la ventilation au masque en pression ou en volume contrôlé en utilisant le circuit principal du respirateur est une pratique à encourager [2]. La ventilation d’un patient dont la SpO2 chute en dessous de 95 % est recommandée même s’il est à estomac plein [2].

“

Points importants

Préoxygénation Tous les patients doivent être préoxygénés.

Il est recommandé par la conférence d’experts de réaliser la préoxygénation à FiO 2 1 pendant 3 minutes chez l’adulte et 2 minutes chez l’enfant, ou en demandant au patient de réaliser 8 respirations profondes pendant 1 minute avec un débit de 10 l/min d’O2.

Chez la femme enceinte, la technique de 4 capacités vitales pendant 30 secondes est une alternative.

Chez l’obèse, la position demi-assise est recommandée.

L’utilisation du circuit principal est recommandée.

Intubation trachéale Anesthésie Des recommandations concernant les agents d’induction ont été édictées par la conférence de consensus sur la prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte [1]. Le choix des agents conditionne le taux de succès et les conditions d’intubation.

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Intubation avec curare L’utilisation d’un curare améliore les conditions de l’intubation trachéale sous réserve de l’administrer à une dose supérieure ou égale à 2 DA 95 [1] et de respecter le délai nécessaire à l’installation de l’effet maximal. Il est de l’ordre de 60 secondes pour une dose de 1 mg kg–1 de succinylcholine et de 1,5 minute à 4 minutes pour les curares non dépolarisants. Le délai d’action est estimé au mieux par le monitorage de la curarisation [1].

L’utilisation d’un curare procure de bonnes conditions d’intubation dans tous les cas. La réaction somatique et neurovégétative à l’intubation est marquée en l’absence de morphiniques.

Des doses de morphinique de l’ordre de 0,002 mg kg –1 de fentanyl, 0,015 à 0,030 mg kg–1 d’alfentanil ou de 0,001 à 0,0125 mg kg–1 de rémifentanil apparaissent suffisantes pour bloquer la réponse hypertensive à l’intubation mais peuvent induire une baisse de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque [1]. Il est recommandé de synchroniser la séquence d’administration des hypnotiques, des morphiniques et des curares de façon à être proche de leurs pics d’action au moment de l’intubation [1]. L’administration des agents de délai court (propofol, rémifentanil) sous forme d’une perfusion continue précédée d’un bolus ou d’une perfusion à objectif de concentration est une alternative permettant de maintenir un niveau d’anesthésie suffisant jusqu’à l’installation du bloc en limitant la dose du bolus et les effets secondaires hémodynamiques [1].

Anesthésie pour intubation sans curare L’intubation sans curare peut être proposée lorsque la curarisation n’est pas nécessaire pour la chirurgie [1]. Les conditions d’intubation dépendent de l’association hypnotique/ morphinique. Lorsqu’un morphinique est associé à l’agent hypnotique, les conditions d’intubation s’approchent de celles obtenues avec la succinylcholine à condition d’utiliser une dose suffisante [84]. Cependant, l’adjonction d’un morphinique à haute dose induit une baisse significative de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque qui peut être délétère chez les patients ayant des scores ASA supérieurs à II et une apnée dont la durée dépend du morphinique [84]. Le sévoflurane utilisé seul permet l’intubation mais la concentration expirée nécessaire est très élevée. L’association à un morphinique diminue la fraction alvéolaire nécessaire pour réaliser une intubation dans de bonnes conditions de 40 % à 60 % [84].

Anesthésie locale La pulvérisation de lidocaïne sur le larynx, quelques minutes avant l’intubation, bloque la réponse hémodynamique déclenchée par la stimulation des mécanorécepteurs [85]. L’effet de l’administration locale est supérieur à l’injection intraveineuse alors que les concentrations plasmatiques ne sont pas différentes [85] . La lidocaïne administrée localement a une double action : locale par blocage des mécanorécepteurs et centrale par effet analgésique, effet sur le système nerveux central et suppression des réflexes de toux. Le délai de récupération des réflexes laryngés varie de 15 à 45 minutes [86]. Une dose de 3 mg kg–1 avec un maximum de 200 mg est recommandée [85].

L’amélioration des conditions d’intubation est inconstante.

L’effet bénéfique de la lidocaïne n’est pas retrouvé à la posologie de 1,5 mg kg–1 ou si la dose de morphinique est élevée [84].

Intubation orotrachéale Positionnement du patient La flexion du cou sur le thorax associée à l’extension de l’articulation atlanto-occipitale est classiquement recommandée pour faciliter l’exposition du larynx lors de l’intubation. Cette position est connue en France sous le nom de « position amendée de Jackson » ou sniffing position. Elle est généralement obtenue par l’insertion d’un coussin sous l’occiput, la tête étant placée en légère extension (Fig. 21). Cette position alignerait les axes laryngé, pharyngé et buccal. Cette théorie a été remise en question et une étude par IRM a montré qu’une simple extension de la tête sur une surface plane permettait la visualisation de la glotte [1, 87]. Une utilisation systématique et de première intention d’un coussin sous la nuque n’est pas justifiée à Anesthésie-Réanimation

Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie ¶ 36-190-A-10

Figure 21. Position modifiée de Jackson. La tête est mise en extension et le cou en flexion sur le thorax. Un coussin surélève la tête du patient.

Figure 24. Le laryngoscope est glissé le long de la base de langue en un seul mouvement jusqu’à ce que l’épiglotte soit visualisée.

Figure 22. La tête est maintenue en bonne position par la main de l’opérateur glissée sous la tête du patient et la bouche du patient est ouverte avec le doigt en crochet.

Figure 25. La lame du laryngoscope est introduite dans la vallécule en passant au-dessus de l’épiglotte.

Figure 23. Introduction du laryngoscope.

l’exception des patients obèses ou atteints d’une limitation de la mobilité du rachis cervical et probablement en cas d’antécédents de radiothérapie cervicale [1].

Exposition de la trachée [87, 88] La tête du patient est maintenue en hyperextension avec la main droite positionnée sous la tête du patient, l’index en crochet tire sur le maxillaire supérieur (Fig. 22). Ces deux manœuvres entraînent l’ouverture de la bouche. Le manche du laryngoscope est tenu dans la main gauche, la lame est alors introduite dans la bouche au niveau de la commissure labiale droite puis progresse le long du bord droit de la langue jusqu’à l’amygdale tout en refoulant la langue du côté gauche (Fig. 23).

Elle est alors replacée en position médiane et est glissée le long de la base de langue en un seul mouvement jusqu’à ce que l’épiglotte soit visualisée (Fig. 24). Il est important de vérifier que la langue ou la lèvre ne soient pas comprimées entre la lame du laryngoscope et les incisives inférieures. Quand l’épiglotte est visualisée, l’extrémité distale de la lame est glissée Anesthésie-Réanimation

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Figure 26. Le laryngoscope est tiré vers l’avant et vers le haut pour exposer le larynx.

dans le sillon glossoépiglottique, la vallécule, entre la base de langue et la face linguale de l’épiglotte (Fig. 25). Le poignet est alors bloqué et supporte l’effort de traction et imprime au laryngoscope un mouvement de traction vers le haut et l’avant qui déplace la base de langue vers l’espace sous-mandibulaire et soulève l’épiglotte par un jeu de bascule de l’os hyoïde et traction sur les ligaments hyo-épiglottiques. La glotte apparaît alors (Fig. 26). Si la lame est trop avancée, le larynx en entier peut être chargé, il faut alors la retirer doucement jusqu’à ce que le larynx soit exposé.

Intubation La sonde d’intubation tenue entre le pouce et l’index placés entre les repères 21 cm et 23 cm, est introduite dans la commissure labiale droite (Fig. 27) puis dirigée vers le larynx et introduite entre les cordes vocales ouvertes sous contrôle de la vue (Fig. 28). Quand le ballonnet de la sonde a franchi les cordes vocales, la sonde est enfoncée jusqu’à 23 cm des lèvres chez l’homme et 21 cm chez la femme pour que l’extrémité soit

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36-190-A-10 ¶ Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie

Figure 27.

La sonde d’intubation est tenue entre le repère 22 et 23 cm.

diminuer le risque de saignement. La tête du patient est mise en position neutre. La sonde est introduite dans un plan perpendiculaire à celui de la face. Pour éviter le traumatisme des cornets, le biseau de la sonde doit être tourné en dehors et la pointe suit la cloison nasale. La narine gauche est préférée chaque fois que cela est possible car la sonde est introduite avec sa concavité vers le bas, la pointe évitant les cornets. Si la narine droite est utilisée, la sonde doit être introduite concavité vers le haut puis, une fois dans le cavum, tournée de 180° pour remettre la sonde concavité vers le bas. La résistance à la progression diminue quand elle pénètre dans le nasopharynx. Si la progression est arrêtée, la sonde doit être légèrement retirée, la tête est mise en extension et la sonde est à nouveau poussée vers le pharynx. Toute tentative de passage en force peut s’accompagner d’un traumatisme de la paroi postérieure et d’une fausse route rétropharyngée. Quand la sonde d’intubation est dans l’oropharynx, la tête est positionnée pour l’introduction du laryngoscope et la laryngoscopie est réalisée comme pour une intubation orotrachéale, la sonde peut à ce moment être visualisée. Si son extrémité est alignée avec l’ouverture glottique, elle est poussée vers le larynx au moyen ou non d’une pince de Magill, la préhension se faisant au-dessus du ballonnet. La pince doit être perpendiculaire à l’axe de la sonde et elle doit la maintenir dans la direction du larynx sans la tracter. Si la sonde se dirige vers la commissure antérieure, une rotation de 90° sur son axe dans le sens des aiguilles d’une montre ou une flexion de la tête facilite le passage. L’appui sur le cartilage thyroïde aide le passage sous-glottique.

Plateau d’intubation Figure 28.

La sonde d’intubation est introduite dans le larynx.

en bonne position. C’est-à-dire jusqu’à ce que les doigts qui tiennent la sonde soient au contact de la commissure labiale.

Chez l’enfant, la progression est arrêtée après que le ballonnet a franchi les cordes vocales de 1 centimètre. Le laryngoscope est alors retiré tout en maintenant la sonde. Le ballonnet est gonflé, la pression ne doit pas excéder 30 cmH2O [1]. La bonne position est confirmée par la visualisation d’un capnogramme durant six cycles ventilatoires sans décroissance du signal [1]. La mesure de la PETCO2 confirme l’absence d’intubation œsophagienne. L’auscultation pulmonaire axillaire constitue le meilleur moyen de dépister une intubation sélective [1]. Elle doit être renouvelée après chaque changement de position du patient.

L’observation de mouvements thoraciques asymétriques ou la baisse de la SpO2 sont aussi des signes évocateurs, principalement chez l’enfant [1].

Intubation avec une lame droite Seule la première étape est modifiée. La lame est introduite en position médiane ou en latérolinguale droite [87]. Elle est ensuite glissée sous l’épiglotte qui est ainsi « chargée » lors de la traction vers le haut et vers l’avant. L’intubation avec une lame droite est moins fréquemment utilisée. Elle permet une meilleure visualisation de la glotte chez le nouveau-né et le nourrisson et ainsi que chez l’adulte en cas de grande épiglotte flasque [1] . Les lames courbes semblent cependant moins traumatiques et stimulent la face linguale de l’épiglotte qui est moins réflexogène. La visualisation de la glotte est meilleure avec une lame droite mais l’intubation est plus difficile [89]. En revanche, la force nécessaire pour l’exposition glottique est plus faible avec une lame courbe [1].

Intubation nasale [87, 88] Le choix de la narine s’effectue après avoir demandé au patient celle qui selon lui offre le moins de résistance à l’inspiration après avoir obstrué successivement l’une et l’autre narine. La fosse nasale doit être préparée avec de la lidocaïne à 2 % adrénalinée ou la mise en place de mèches nasales imbibées de lidocaïne 5 % naphazolinée pour rétracter les cornets et

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Le plateau est à composer selon un protocole discuté et validé par l’équipe. Selon la conférence de consensus [1], un plateau d’intubation standard peut être composé de : sondes d’intubation à usage unique, laryngoscope avec plusieurs tailles de lame courbe, lame droite, masque facial de taille adaptée avec filtre antibactérien, canules de Guedel, mandrin court souple ou mandrin long béquillé, pince de Magill, manomètre de contrôle des pressions, stéthoscope, sparadrap et éventuellement gel lubrifiant.

Intubation difficile La conférence d’experts sur l’intubation difficile de 2006 a redéfini l’intubation difficile [2].

Une intubation est difficile si elle nécessite plus de deux laryngoscopies et/ou la mise en œuvre d’une technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée externe.

Critères prédictifs Le dépistage de l’ID doit être systématique et documenté chaque fois qu’une ID est prévue ou probable [2]. La difficulté de laryngoscopie ne résume pas à elle seule la difficulté d’intuber.

Les grades de Cormack et Lehane (Fig. 29) permettent de graduer la difficulté d’intubation. Un grade de Cormack et Lehane est égal à I quand la glotte est vue en entier, égal à II quand la partie postérieure de la glotte est visible, égal à III quand seule l’épiglotte est visible et égal à IV quand l’épiglotte n’est pas visible. L’intubation est généralement facile en présence des grades I et II, le grade III correspond à des difficultés sérieuses d’intubation et le grade IV à une intubation impossible.

Le premier critère qu’il faut rechercher est un antécédent d’ID [2].

Il est recommandé de rechercher systématiquement, trois critères qui devront être référencés dans le dossier anesthésique du patient : classe de Mallampati supérieure à II, DTM inférieure à 6 cm et ouverture de bouche inférieure à 35 mm.

Pour compléter, il est conseillé de rechercher la mobilité mandibulaire (test de morsure de lèvre), la mobilité du rachis cervical (angle fait par la tête entre l’extension maximale sur le cou et la flexion maximale supérieure à 90°).

Anesthésie-Réanimation

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Distance thyromentale

a

Grade I

Grade II

Grade III

Grade IV

b Figure 29. Grade de Cormack et Lehane (a) et classe de Mallampati (b).

La DTM se mesure entre la pointe du menton et l’échancrure du cartilage thyroïde, la tête étant en extension maximale. Cette distance doit être supérieure à 6 cm chez l’adulte. La DTM est considérée comme un indicateur de l’espace sous-mandibulaire et permet d’apprécier la possibilité de déplacement du volume lingual dans cet espace. Ce test aurait une meilleure valeur prédictive positive que la classe de Mallampati [44]. Cependant la méta-analyse réalisée sur les tests prédictifs retrouve une moins bonne sensibilité et une moins bonne valeur prédictive que la classe de Mallampati. Si l’on considère les tests pris isolément, la méta-analyse a mis en évidence une grande variabilité de la valeur prédictive de ce test dans les différentes études en fonction de la distance minimale retenue. Pour une DTM inférieure ou égale à 6 cm la valeur prédictive positive est de 4,1, elle est de 9,4 pour une DTM inférieure à 4 cm [91]. Une autre raison évoquée pour expliquer cette variabilité est l’imprécision des repères anatomiques et la difficulté à repérer l’échancrure du cartilage thyroïde [92]. Les méthodes de mesure doivent être standardisées.

Ouverture buccale

Certaines situations cliniques augmentent le risque d’ID : un IMC au-dessus de 35 kg/m2, un SAOS avec un tour du cou supérieur à 45,6 cm, une pathologie cervicofaciale et un état prééclamptique [2].

Les facteurs prédictifs de l’intubation impossible par voie orotrachéale sont ceux retenus par la conférence d’experts de 1996 : • ouverture de bouche de moins de 20 mm ; • rachis bloqué en flexion ; • dysmorphie faciale sévère ; • antécédents d’échec par voie orotrachéale.

La mesure de la distance interincisives ou intergencives explore la mobilité de l’ATM. Une ouverture de bouche limitée empêche l’exposition du larynx. La conférence d’experts a défini une ouverture de bouche inférieure ou égale à 35 mm comme un critère prédictif [2]. Plusieurs études ont montré qu’une ouverture de bouche limitée est fortement associée à une difficulté de laryngoscopie [92]. Cependant, la méta-analyse n’a retrouvé qu’une faible valeur prédictive à ce score pris isolément [92].

Classification de Mallampati

Ce test explore la protrusion mandibulaire en demandant au patient de mordre sa lèvre supérieure. Trois classes sont possibles : • classe I : morsure de la lèvre supérieure masquant complètement sa muqueuse ; • classe II : morsure de la lèvre supérieure masquant incomplètement sa muqueuse ; • classe III : impossibilité de mordre la lèvre supérieure [44].

Ce test a une faible valeur prédictive et n’est pas supérieur au test de Mallampati [44].

Ce test permet d’évaluer les volumes respectifs de la langue et de l’oropharynx. Le test de Mallampati est réalisé sur un patient assis ou debout, la tête en légère extension, à qui on demande d’ouvrir la bouche aussi grand que possible et de tirer la langue au maximum sans phonation [44]. En fonction de la visibilité des structures pharyngées, quatre classes sont décrites (Fig. 29). Le Mallampati est classé I quand la luette, les piliers et le palais mou et la paroi postérieure du pharynx sont visibles ; il est classé II quand le palais mou, la luette et la paroi postérieure du pharynx sont visibles ; il est classé III quand le palais mou et la base de la luette sont visibles ; et IV quand le palais mou est invisible. Il existe une bonne corrélation entre l’observation d’une classe I et une laryngoscopie de grade I. Une classe IV est généralement associée à une laryngoscopie de grade III ou IV. Il n’existe pas de corrélation fiable entre les classes II et III et les grades de Cormack et Lehane [90]. Dans cette étude, les auteurs proposent de rajouter aux quatre classes de Mallampati la classe zéro, définie par la possibilité de voir l’épiglotte en partie [90]. La classe zéro retrouvée chez 1,18 % des patients s’accompagne toujours d’un grade de Cormack et Lehane égal à I [90]. Le test de Mallampati évalue le volume de la langue par rapport à celui de la cavité oropharyngée et la possibilité de déplacement de la langue dans l’espace sousmandibulaire lors de la laryngoscopie. Le test de Mallampati évalue également indirectement la possibilité d’extension de la tête sur le cou. Le test de Mallampati isolé n’est ni spécifique ni sensible. Une revue systématique des études portant sur la valeur de ce test à prédire l’intubation difficile a montré une grande variabilité entre les études en termes de sensibilité et spécificité et dans la réalisation du test [91]. Le test de Mallampati permet de prédire une laryngoscopie difficile et une intubation difficile avec une assez bonne sensibilité et spécificité [91] . Une méta-analyse réalisée sur les principaux tests prédictifs (classe de Mallampati, DTM, ouverture de bouche et distance sternomentale) montre une sensibilité modérée et une meilleure spécificité du test de Mallampati qui a la meilleure aire sous la courbe [92]. Cette étude montre que chaque test utilisé seul a une faible valeur prédictive et que l’association classe de Mallampati et DTM a la meilleure valeur prédictive [91].

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Test de morsure de la lèvre supérieure

Mobilité du rachis cervical La mobilité du rachis est explorée par l’angle fait entre l’axe de la tête en position d’extension maximale et en position de flexion maximale. Un angle inférieur à 90° signe une mobilité réduite [44]. Ce test seul n’a pas été exploré mais est intégré dans le score de Wilson.

Autres tests La distance sternomentale est considérée par certaines études comme plus sensible et plus spécifique que la DTM. Cette mesure est un indicateur de la mobilité du rachis cervical. La distance sternomentale est mesurée entre la pointe du menton et l’échancrure sternale, la tête étant en extension maximale.

Une distance de moins de 12,5 cm est prédictive d’une ID [92].

Ce test a la meilleure valeur prédictive des tests pris isolément et la meilleure sensibilité [92]. Toutefois, ces résultats reposent sur un très petit nombre d’études. C’est le test le plus sensible pour éliminer la probabilité d’une ID [92].

Signe du prieur. Le signe du prieur est positif si les deux mains en position de prière ne peuvent se joindre complètement. Il est recherché chez le diabétique et signe une ankylose des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes. L’atteinte microarticulaire touche également l’ATM. Plus récemment, il a été proposé une impression de l’empreinte palmaire de la main dominante [44]. Une impression partielle des surfaces phalangiennes est prédictive d’une ID [44].

Laryngoscopie indirecte. Bien que plus performante que les autres tests, la laryngoscopie indirecte avec un miroir ne peut être envisagée en pratique courante en raison de la difficulté de l’examen. La valeur prédictive est supérieure à 30 % [44].

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36-190-A-10 ¶ Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie

Tableau 6.

Score anatomoclinique d’Arné (d’après Br J Anaesth 1998;80:140-6).

Tableau 4.

Score de Wilson (d’après Br J Anaesth 1988;61:211-6).

Critère

Points

Critère

Valeur simplifiée

0

1

2

Antécédents d’ID

10

Poids (kg)

< 90

90 - 110

> 110

Pathologies favorisantes

5

Mobilité de la tête et du cou (degrés)

> 90

90

< 90

Symptômes respiratoires

3

Mobilité mandibulaire

OB a < 5 cm et OB a < 5 cm et OB a > 5 cm ou subluxation b > 0 subluxation b = 0 subluxation b < 0

OB < 3,5 cm et subluxation < 0

13

Distance thyromentale < à 6,5 cm

4

Rétrognathie

Non

Modérée

Sévère

Mobilité de la tête et du cou > 100°

0

Proéminence des incisives supérieures

Non

Modérée

Sévère

Mobilité de la tête et du cou 80-100°

2

Mobilité de la tête et du cou < 80°

5

a

Classe de Mallampati 1

0

b

Classe de Mallampati 2

2

Classe de Mallampati 3

6

Classe de Mallampati 4

8

Total maximum

48

OB : ouverture de bouche.

Subluxation : possibilité d’amener les incisives mandibulaires en avant des incisives maxillaires (> 0); ou juste à leur niveau (= 0); ou impossibilité d’avancer la mandibule en regard du maxillaire (< 0). Une valeur ≥ 2 est prédictive d’une intubation difficile.

Tableau 5.

Score de El Ganzouri (d’après Anesth Analg 1996;82:1197-204).

Critère

Points 0

1

2

Poids (kg)

< 90

90 - 110

> 110

Mobilité de la tête et du cou (degrés)

> 90

90 ± 10

< 80

Ouverture de bouche

≥ 4 cm

< 4 cm

Subluxation > 0

Possible

Pas possible

Distance thyromentale

> 6,5 cm

6 - 6,5 cm

< 6 cm

Classe de Mallampati

I

II

III

Antécédent d’ID

Non

Possible

Établi

Une valeur ≥ 4 est prédictive d’une intubation difficile (ID).

Scores Chaque test pris isolément ayant une faible valeur prédictive, plusieurs scores associant différents critères ont été proposés : • le score de Wilson associe cinq paramètres (Tableau 4) [44]. Il permet, selon son auteur, de dépister 75 % des ID avec un faible taux de faux positifs ; • le score d’El Ganzouri associe sept paramètres (Tableau 5) [44].

Selon son auteur, il a une plus grande valeur prédictive que chaque critère pris isolément [44] ; • les critères de Belhouse associent la limitation de l’articulation atlanto-occipitale, la DTM et l’épaisseur de la langue. Ces critères associés sont retrouvés plus fréquemment chez les patients ayant présenté une ID [44] ; • le score d’Arné (Tableau 6) est un score global qui associe des critères anatomiques et liés au terrain [44]. Il est plus performant que les autres scores, sa sensibilité est supérieure à 90 % et sa spécificité est de 96 % sur une population standard et de 66 % en chirurgie des cancers ORL.

Critères prédictifs de l’intubation difficile chez l’enfant Chez l’enfant, la classification de Mallampati n’est pas validée. De plus, ce test est impossible à réaliser chez le jeune enfant. Les critères prédictifs sont [2] : • une dysmorphie faciale ; • une DTM en dessous de 15 mm chez le nouveau-né, de moins de 25 mm chez le nourrisson, inférieure à 35 mm chez l’enfant de moins de 10 ans ; • une ouverture de bouche inférieure à trois travers de doigts de l’enfant ; • un ronflement nocturne avec ou sans SAOS.

Anesthésie lors de l’intubation difficile L’anesthésie, chez un patient à risque d’ID, doit tenir compte de la stratégie de prise en charge, de la technique choisie pour

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OB > 5 cm ou subluxation > 0

0

3,5 cm < OB < 5 cm et subluxation = 0

3

Une valeur ≥ 11 est prédictive d’une intubation difficile (ID). OB : ouverture de bouche.

le contrôle des voies aériennes. Elle doit faciliter le geste technique tout en garantissant la sécurité du patient. En fonction de la stratégie élaborée plusieurs protocoles peuvent être sélectionnés par l’anesthésiste.

Techniques de sédation/analgésie pour la réalisation d’une intubation avec fibroscope Une sédation ou une analgésie associée à une anesthésie locale (AL) ou locorégionale (ALR) améliore le confort du patient et prévient la décharge catécholaminergique liée à l’intubation [93]. Ces techniques peuvent rendre la prise en charge des voies aériennes plus difficile si elles sont mal conduites. Parmi les différents hypnotiques, le propofol est l’agent intraveineux le plus adapté. Le midazolam, longtemps utilisé, présente un risque élevé de désaturation et de somnolence excessive et une plus grande difficulté à obtenir une stabilité de la profondeur de l’anesthésie. Il présente en outre l’inconvénient d’un long délai d’action [93]. Parmi les morphiniques, le rémifentanil est le produit le plus adapté [93]. L’association hypnotique/morphinique est déconseillée en raison de la majoration du risque d’apnée [93]. Le mode d’administration des agents intraveineux doit permettre de réaliser une titration.

L’administration à objectif de concentration (AIVOC) est particulièrement adaptée à l’utilisation du propofol ou du rémifentanil en permettant de modifier par paliers les concentrations cibles jusqu’à obtention de la concentration adaptée à l’effet recherché [93]. Les concentrations cibles sont fonction des modèles pharmacocinétiques utilisés : le premier palier recommandé pour le propofol est de 2 µg ml –1 avec le modèle Schnider. Pour le rémifentanil, il est de 1,5 ng ml–1 avec le modèle de Minto-Schnider [93]. La concentration est ensuite augmentée en fonction de l’effet. Elle est plus élevée pour l’intubation que pour la fibroscopie [93]. La concentration sur site effet de propofol nécessaire avec le modèle de Schnider varie entre 3 et 2 µg ml–1 [94]. La concentration sur site effet doit être augmentée avec le modèle de Marsh (Diprifusor®) [95].

La concentration de rémifentanil sur site effet avec le modèle de Minto-Schnider varie de 1,5 à 1 ng ml–1 [93, 94].

L’anesthésie par inhalation avec le sévoflurane est la méthode de référence chez l’enfant. Elle représente une alternative chez l’adulte [94, 95]. La réalisation de la fibroscopie nécessite un masque adapté (masque pour endoscopie type Fibroxy™) [93]. La fraction téléexpiratoire de sévoflurane doit être titrée en fonction de l’effet recherché. La fraction expiratoire nécessaire pour réaliser l’acte dans d’excellentes conditions est de 5 % en moyenne [95]. Les résultats sont comparables à ceux obtenus avec le propofol. Le risque de cette technique est la survenue d’une apnée obstructive ou centrale qui peut compromettre l’administration du sévoflurane.

Anesthésie-Réanimation

Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie ¶ 36-190-A-10

Anesthésie locale et locorégionale L’ALR pour fibroscopie vise à réduire les réflexes de protection des VAS liés à la stimulation des barorécepteurs et de chémorécepteurs par le processus d’intubation. Combinée avec une technique de sédation, l’ALR permet de diminuer les concentrations des agents utilisés. L’ALR peut être utilisée seule dans les situations où une ID et une VMD sont envisagées [93]. L’anesthésie locale peut être réalisée soit avec des techniques étagées, soit avec un aérosol de lidocaïne à 5 % [93]. La lidocaïne est l’anesthésique local habituellement utilisé. L’anesthésie topique peut s’effectuer au moyen de sprays successifs, de gargarismes ou d’un simple dépôt [93]. L’AL peut être complétée au moyen d’une instillation à travers le canal opérateur d’un fibroscope ou d’une injection à travers la membrane cricothyroïdienne, communément appelée bloc trachéal. L’anesthésie topique du nez doit être associée à un vasoconstricteur [93]. Il faut tenir compte de la dose totale de lidocaïne administrée qui ne doit pas dépasser 4 à 6 mg kg–1 chez l’adulte et 3 mg kg–1 chez l’enfant [93]. L’application de lidocaïne sur le larynx et sur la paroi pharyngée, et sur la base de langue altère le réflexe de déglutition de façon dose-dépendante, provoquant une fermeture incomplète du larynx [93]. Ce réflexe est également modifié par une sédation associée [93]. L’implication clinique est importante pour les patients à risque d’inhalation. Le caractère territorial de l’AL ou de l’ALR oblige à les associer. En pratique, l’anesthésie locale peut faire appel à des AL étagées associées à un bloc des nerfs laryngés et/ou à un bloc trachéal, ou à une nébulisation de lidocaïne à 5 % avec un débit d’oxygène de 5 l min–1 associé ou non avec un bloc trachéal [93]. L’association d’un aérosol à un bloc trachéal est une technique plus facile à réaliser et plus confortable pour le patient que les techniques étagées [93]. La réalisation d’une ALR doit se faire après la pose d’une voie veineuse et monitorage de la SpO2. En raison du risque d’obstruction aiguë des voies aériennes, le matériel nécessaire à une oxygénation de secours doit être disponible [93].

Chez le patient à estomac plein présumé difficile à intuber, la technique d’anesthésie topique de proche en proche par instillation dans le canal opérateur du fibroscope, sans sédation associée est la technique la moins à risque [93] . Dans cette situation, l’abord nasotrachéal est recommandé [93].

Anesthésie pour intubation difficile prévue (hors fibroscopie) L’intubation avec fibroscope n’est pas systématique chez tous les patients présentant des critères d’ID. Il peut être envisagé, selon le contexte, une intubation après anesthésie générale avec un autre dispositif que le fibroscope. Le choix ou non du maintien de la ventilation spontanée dépend de la prévision ou non d’une VMD et des possibilités de maintien de l’oxygénation [2]. En ventilation spontanée, l’adjonction d’une AL ou d’une ALR est le plus souvent indispensable [80]. La profondeur de l’anesthésie et le relâchement musculaire doivent être suffisants pour optimiser les conditions d’intubation [2]. De plus, l’anesthésie doit être rapidement réversible en cas d’échec. Le propofol est, là encore, l’agent de choix compte tenu de ses propriétés pharmacocinétiques, du relâchement musculaire et de la diminution de la réactivité pharyngolaryngée [94, 95]. Le LMAFastrach ™ peut être inséré avec une concentration cible de 1,25 µg ml–1 de propofol (Diprifusor®) associée à une anesthésie locale avec 10 pulvérisations de lidocaïne à 5 % dans de bonnes conditions avec une amnésie de l’acte [96]. Une autre étude a montré que la Cp 50 de propofol pour l’insertion d’un LMAFastrach™ était de 4 µg ml–1 (Diprifusor®) [97]. Les conditions d’intubation sont meilleures et les doses de propofol plus basses quand il est associé à un morphinique [1], mais le risque de dépression respiratoire et d’apnée est augmenté [2]. L’administration à objectif de concentration est recommandée lorsque le maintien d’une ventilation spontanée est impératif [2]. L’induction avec le sévoflurane seul est intéressante [97]. L’intubation peut être réalisée quelle que soit la technique utilisée dans de bonnes conditions avec une fraction alvéolaire de 4 % à l’état stable [98]. Si la curarisation s’avère nécessaire, seule la succinylcholine est recommandée par la conférence d’experts en raison Anesthésie-Réanimation

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Intubation difficile prévue Orientation stratégique

Évaluer la difficulté prévisible de la ventilation au masque facial

Prévoir le maintien de l'oxygénation (masque laryngé ou MLI utilisables ? abord trachéal possible ?)

Choix des techniques d'anesthésie : apnée ou ventilation spontanée ?

Figure 30. Arbre décisionnel. Intubation difficile prévue : orientation stratégique. MLI : masque laryngé d’intubation.

de sa courte durée d’action [2]. Cependant la variabilité interindividuelle de sa durée d’action est importante et des durées supérieures à 10 minutes ont été observées.

Particularités de l’enfant L’anesthésie par inhalation avec le sévoflurane est la technique de référence face à une ID prévisible. Cette technique comme chez l’adulte permet le maintien de la ventilation spontanée et assure un niveau d’anesthésie compatible avec la réalisation d’une intubation dans de bonnes conditions. Dans ce contexte l’aide inspiratoire a un intérêt pour maintenir la ventilation alvéolaire et obtenir un niveau d’anesthésie stable et suffisamment profond [93]. L’utilisation du propofol n’est pas documentée dans ce contexte chez l’enfant. L’anesthésie topique peut aggraver une laryngomalacie préexistante et n’est pas recommandée.

Conduites à tenir et algorithmes L’élaboration d’algorithmes de prise en charge de l’ID s’intègre dans une stratégie de maîtrise du risque. En fonction du contexte, plusieurs situations sont envisagées. La première étape est la possibilité ou non d’obtenir une ventilation au masque efficace. La deuxième étape est la prédiction ou non de l’ID, c’est-à-dire l’anticipation ou non de la difficulté d’intubation. La conférence d’experts a souligné plusieurs points importants [2] : • le réveil du patient ou le report de l’intervention doit être envisagé à chaque étape ; • l’appel à l’aide dès les premières étapes de l’algorithme est recommandé ; • il est recommandé de ne pas s’obstiner à intuber et de passer à l’étape suivante après deux échecs et de ne pas oublier le maintien de l’oxygénation entre les tentatives ; • il n’est pas recommandé d’envisager la pratique d’une laryngoscopie pour évaluer la difficulté réelle d’une ID prévue sans avoir planifié une stratégie de prise en charge ; • il n’est pas recommandé d’envisager la réalisation d’une ALR ou d’une AL sans avoir prévu une alternative en cas d’échec, le contrôle des voies aériennes en cas de difficulté d’oxygénation et le report éventuel de l’intervention ; • il est recommandé d’informer le patient de la survenue d’une difficulté d’intubation ou de ventilation au masque et de le mentionner dans le dossier médical.

Intubation difficile prévue : orientation stratégique (Fig. 30) Face à une ID prévue lors de la consultation d’anesthésie, il est nécessaire de rechercher les critères prédictifs d’une VMD et

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36-190-A-10 ¶ Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie

Intubation Ventilation au masque efficace Aide prévue Apnée

Ventilation spontanée

Échec Échec

Laryngoscopie 2 essais Optimisation exposition Long mandrin béquillé

MLI Masque laryngé enfant < 30 kg

Réveil

Fibroscope

Réveil

Intubation

Intubation ± fibroscope

Échec

Intubation

Réveil Abord trachéal si réveil impossible

Figure 31. Arbre décisionnel. Prise en charge d’une intubation difficile prévue. MLI : masque laryngé d’intubation.

de s’assurer de la possibilité du maintien de l’oxygénation afin d’élaborer une stratégie anesthésique [99]. Chez les patients à risque de désaturation rapide, il est nécessaire de s’assurer de la possibilité d’utiliser un dispositif supralaryngé ou un LMAFastrach™ et de réaliser si nécessaire une oxygénation transtrachéale [98]. En fonction de cet examen, une stratégie anesthésique est élaborée : soit ventilation spontanée avec sédation, soit anesthésie locale seule, soit anesthésie générale avec apnée ou non [98]. Si une ventilation au masque est prévue difficile, il faut privilégier la ventilation spontanée avec ou non sédation en fonction de la possibilité de maintenir l’oxygénation. En l’absence de critères prédictifs d’une VMD une anesthésie générale peut être envisagée.

Ventilation au masque efficace : algorithme d’intubation (Fig. 31) [2, 99] Une aide doit être prévue en première intention pour faire face à une ID envisagée. Si le choix de première intention a été une AL ou ALR associée ou non à une sédation, le fibroscope ou le LMA-Fastrach™ peuvent être utilisés [99]. En cas d’échec, l’autre technique peut éventuellement être utilisée et le report doit être envisagé. Si l’anesthésie générale avec apnée a été la stratégie prévue, après échec de la laryngoscopie, le long mandrin béquillé est conseillé. Il permet l’intubation dans 80 % des cas [99]. Le LMA-Fastrach™ est recommandé après échec du long mandrin mais il peut également être utilisé en première intention [24, 25]. En cas d’échec de l’intubation avec le LMAFastrach™, le choix peut se porter sur le réveil du patient ou l’intubation avec fibroscope. Cependant la réalisation en est plus difficile dans ce contexte. À chaque étape, il est important de reventiler le patient au masque et de s’assurer de la profondeur de l’anesthésie.

Ventilation au masque inefficace et échec de la ventilation : algorithme d’oxygénation (Fig. 32) Dans cette circonstance, l’intubation n’est plus une priorité.

Le maintien de l’apport d’oxygène prime. Les recommandations

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de la conférence d’experts sont d’appeler immédiatement de l’aide et, selon le contexte, de s’assurer de la disponibilité d’un opérateur capable de réaliser une trachéotomie en urgence [2, 99].

La première étape est la mise en place d’un LMA-Fastrach™.

Après confirmation du succès de l’insertion et de la ventilation, l’intubation peut être envisagée, assistée d’un fibroscope en cas d’échec de l’intubation à l’aveugle. Chez le jeune enfant, seul un ML peut être utilisé et l’intubation peut être réalisée soit à l’aveugle, soit avec un fibroscope [99]. Le réveil du patient doit être envisagé si l’intubation n’a pu être réalisée. Après échec de cette première étape, une ventilation transtrachéale doit être envisagée. Si l’oxygénation, voire la ventilation, est possible le choix peut se porter sur le réveil du patient ou sur de nouvelles tentatives d’intubation [99]. Enfin, après échec de cette technique, le dernier recours est la trachéotomie ou la cricothyroïdotomie.

Intubation difficile imprévue (Fig. 33) La première étape est d’appeler de l’aide, d’aller chercher le chariot d’ID et d’assurer le maintien de l’anesthésie, une profondeur d’anesthésie et un relâchement musculaire suffisants doivent être maintenus pendant les différentes manœuvres réalisées [2]. Si la ventilation au masque est efficace, la première étape de l’algorithme est l’utilisation d’un long mandrin béquillé. Ensuite en cas d’échec, l’algorithme d’intubation doit être appliqué. Si la ventilation au masque est inefficace, le LMAFastrach™ (ou le ML en pédiatrie) doit être utilisé en première intention. En cas d’échec de l’insertion, l’algorithme de l’oxygénation doit être utilisé [99].

Situations particulières Dans certaines situations, les algorithmes doivent être adaptés en fonction du bon sens clinique et de l’analyse de la situation [99]. Le terrain peut avoir une grande influence dans la prise en charge de l’ID, notamment lorsqu’il s’agit d’un patient obèse ou d’une femme enceinte qui présente à la fois le risque de désaturation rapide et d’inhalation bronchique [99]. La femme enceinte présente en plus le risque de souffrance fœtale qui Anesthésie-Réanimation

Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie ¶ 36-190-A-10

Figure 32. Arbre décisionnel. Prise en charge d’une oxygénation difficile. DSG : dispositif supraglottique ; MLI : masque laryngé d’intubation.

Oxygénation Ventilation au masque inefficace - échec intubation

Appel à l'aide dans tous les cas

MLI / DSG Masque laryngé enfant < 30 kg

Intubation

Échec Contre-indication

Réveil

O2 transtrachéal Déconseillé chez le nourrisson

Succès

Réveil

Échec

Autres techniques d'intubation

Échec

Intubation

Réveil

Cricothyroïdotomie Trachéotomie

Intubation difficile imprévue Appel à l'aide dans tous les cas + chariot + maintien anesthésie

Figure 33. Arbre décisionnel. Prise en charge d’une intubation difficile non prévue.

MLI : masque laryngé d’intubation.

Ventilation masque facial Efficace Laryngoscopie 2 essais Optimisation exposition Long mandrin béquillé

Inefficace Échec

MLI Masque laryngé enfant < 30 kg

Ventilation MLI Efficace Intubation

Algorithme de l'intubation

représente une urgence vitale [99]. Dans tous les cas, l’oxygénation prend le pas sur le risque d’inhalation [99].

Les particularités liées à la pédiatrie sont l’obligation de réaliser l’intubation sous anesthésie générale et l’impossibilité d’utiliser certaines techniques, notamment le LMA-Fastrach™ et l’oxygénation transtrachéale chez le nourrisson [2].

■ Extubation Le réveil et l’extubation sont des périodes à risque. La plupart du temps l’extubation se passe sans problème, Anesthésie-Réanimation

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Inefficace Algorithme de l'oxygénation

cependant une analyse récente des plaintes pour accidents graves survenant au cours d’une anesthésie montre qu’elles sont dues en majorité à l’extubation [100] . Les accidents respiratoires sont la cause la plus fréquente de la nécessité de réintuber [101-103]. Ce sont essentiellement une obstruction mécanique des voies aériennes ou une dysfonction respiratoire [104]. Les accidents graves liés à l’extubation n’ont pas diminué en nombre depuis 1985. Plus de 75 % des accidents sont liés à une ID préalable, une obésité ou un SAOS [100]. Les facteurs de risques des décès liés à l’extubation sont une réintubation en urgence et une réintubation difficile [100]. Ces

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36-190-A-10 ¶ Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie

“

Points importants

Stratégies et algorithmes de prise en charge L’élaboration d’algorithmes s’inscrit dans une démarche de maîtrise de risque et permet d’anticiper une situation critique.

L’appel à l’aide dès les premières étapes de l’algorithme est recommandé. Il est recommandé de ne pas s’obstiner à intuber et de passer à l’étape suivante après deux échecs et de ne pas oublier le maintien de l’oxygénation entre les tentatives.

Le réveil du patient ou le report de l’intervention doivent être envisagés à chaque étape.

Il n’est pas recommandé d’envisager la pratique d’une laryngoscopie pour évaluer la difficulté d’intubation sans avoir planifié une stratégie de prise en charge.

Intubation difficile, prise en charge Plusieurs situations peuvent être considérées.

• Intubation difficile hautement prévisible avec signes prédictifs d’une ventilation au masque difficile ; le fibroscope est la technique de référence avec ou non sédation et/ou AL. • Intubation difficile prévisible sans signes prédictifs d’une ventilation au masque difficile ; l’anesthésie générale peut être envisagée.

L’algorithme d’intubation élaboré et validé par l’équipe d’anesthésie doit être utilisé. Ce peut être l’algorithme de la conférence d’experts ou un algorithme personnel à l’équipe mais validé par tous.

Après échec d’une technique le patient doit être ventilé au masque facial avant de passer à la technique suivante.

Si le patient devient non ventilable, passer à l’algorithme d’oxygénation.

• Intubation et ventilation difficile impossible : C l’algorithme d’oxygénation doit être utilisé. Le LMA-Fastrach™ est la pierre angulaire de la prise en charge de cette situation ; C en cas d’échec, l’oxygénation transtrachéale doit être utilisée ; C la trachéotomie ou la crycothyroïdotomie sont d’indication exceptionnelle dans ce contexte.

• Intubation difficile non prévue : C si le patient est ventilable au masque facial, l’algorithme d’intubation élaboré et validé par l’équipe d’anesthésie doit être utilisé.

La fibroscopie n’a pas sa place dans ce contexte ; C si le patient n’est pas ventilable au masque facial, l’algorithme d’oxygénation élaboré et validé par l’équipe d’anesthésie doit être utilisé.

Protocoles et algorithmes de prise en charge d’une ID et d’une VMD Chaque équipe doit élaborer des algorithmes de prise en charge : • d’une ID prévue ; • d’une ID non prévue ; • d’une ID et d’une VMD. Ces algorithmes doivent : • être connus de tous ; • être validés par tous ; • être présents dans les blocs opératoires et en salle de soins postinterventionnelle ; • faire appel à un petit nombre de techniques : une par étape.

Tous les anesthésistes de l’équipe doivent savoir utiliser le matériel référencé dans les algorithmes.

Le matériel doit être à disposition dans un chariot d’ID qui doit être disponible à tout moment. La maintenance doit en être assurée régulièrement.

différents constats amènent à mettre en place des stratégies adaptées pour prévenir les accidents de l’extubation et la nécessité de réintuber en urgence.

“

Points importants

Après une ID, l’extubation doit être réalisée en présence d’un médecin senior.

Les critères conventionnels d’extubation doivent être respectés, en particulier une décurarisation confirmée par un T4/T1 > 90 %.

Effets résiduels de l’anesthésie sur la fonction respiratoire Dans l’idéal, au moment de l’extubation, le patient doit avoir une fonction pulmonaire normale, ou non aggravée par rapport à l’état antérieur, une récupération des réflexes de protection des voies aériennes et des réflexes de toux et une tonicité des muscles des voies aériennes suffisante pour éviter l’obstruction [103].

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En période postopératoire, le pharynx est le site de l’obstruction. Les hypnotiques et les anesthésiques locaux altèrent la réponse réflexe à la pression négative et l’augmentation de l’activité phasique du génioglosse [103]. Il se produit donc une augmentation des résistances des voies aériennes et un collapsus du pharynx si l’extubation est réalisée avant le réveil complet.

De nombreux épisodes de dyspnée étiquetés laryngospasme sont liés à un collapsus inspiratoire des structures pharyngées [103].

L’anesthésie déprime les réflexes de protection pharyngolaryngés [3] . L’intubation joue un rôle en diminuant de façon transitoire la réflectivité laryngée, principalement le réflexe de toux [101]. Le réflexe de déglutition est déprimé également, ce qui facilite l’inhalation passive [103].

Réponses à l’extubation La toux survient fréquemment au moment de l’extubation.

Le réflexe d’expiration forcée, appelé aussi bucking est caractérisé par une expiration violente non précédée d’une inspiration. Ces réflexes s’accompagnent d’une augmentation brutale de la pression intrapulmonaire, d’une diminution du retour veineux et d’une augmentation des pressions intracrânienne et intraabdominale [103]. Le bucking s’accompagne d’une diminution de la CRF et d’un risque d’atélectasie et de désaturation [102]. Le laryngospasme est un réflexe protecteur, le plus souvent il est déclenché par la présence d’un corps étranger ou de sang ou de Anesthésie-Réanimation

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salive au voisinage des cordes vocales. Ce réflexe serait diminué lors de l’extubation chez le patient profondément anesthésié [102] . Il est également diminué lors de l’inspiration et augmenté lors de l’expiration [102]. Si le laryngospasme est prolongé, il s’accompagne d’une hypoxémie et d’un risque d’œdème pulmonaire [102]. L’extubation entraîne une augmentation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque plus faible et plus brève que lors de l’intubation [102, 103] et une augmentation modérée du taux de l’adrénaline et de la noradrénaline potentiellement délétère chez le coronarien [102].

Facteurs de risques L’extubation est à risque élevé chez les patients pour qui le risque d’échec est élevé et les conséquences dramatiques [103].

Facteurs liés au patient L’obésité morbide et le SAOS majorent le risque d’obstruction des voies aériennes et de désaturation [100]. Ce sont les principales causes retrouvées lors de l’analyse des plaintes pour décès [100] . La ventilation au masque et l’intubation sont souvent difficiles lors de la réintubation en urgence. Les difficultés préexistantes d’intubation sont des facteurs de risque d’accidents graves lors de l’extubation postopératoire. Ainsi, toute pathologie du rachis cervical, brûlure étendue de la face, infection des parties profondes du cou et toute anomalie ayant entraîné une ID lors de l’induction doivent amener à une stratégie de prévention du risque de réintubation en urgence.

De même, une hyperréactivité des voies aériennes supérieures ou une trachéomalacie préexistantes doivent amener à une stratégie de prévention des risques de laryngospasme et de fermeture glottique [103].

Facteurs liés à l’acte opératoire Certaines interventions sont à risque élevé en postopératoire même en l’absence de difficulté d’intubation à l’induction. Ce sont essentiellement les interventions portant sur le rachis cervical en raison de l’immobilisation du rachis ou d’une obstruction des voies aériennes par œdème ou hématome [101, 103]. Les problèmes d’extubation sont deux fois plus fréquents après chirurgie maxillofaciale et ORL qu’après les autres chirurgies [101]. Les causes principales sont soit la survenue d’un œdème postopératoire entraînant une obstruction des voies aériennes, soit une impossibilité d’accès aux voies aériennes, soit une compression externe due à un hématome [101].

Critères d’extubation La conférence d’experts a recommandé que les critères d’extubation conventionnels soient respectés avant le retrait de la sonde d’intubation [2].

Critères respiratoires Une respiration régulière sans tirage, un volume courant égal ou supérieur à 5 à 8 ml kg–1, une fréquence respiratoire (FR) comprise entre 12 et 25 min –1 chez l’adulte et entre 20 et 35 min–1 chez l’enfant [101, 103]. Si le rapport fréquence respiratoire/volume courant (FR/VT) est inférieur à 100, l’extubation est possible. Ce facteur serait supérieur au volume courant seul [103]. La présence d’un capnographe normal est conseillée [101]. Enfin, afin d’assurer une toux efficace, le patient doit être capable de développer une pression négative inspiratoire d’au moins 20 cmH2O [103]. La SpO2 doit être égale ou supérieure à 95 % en air de chambre ou égale à la valeur préopératoire.

Levée du bloc neuromusculaire L’extubation doit être réalisée après décurarisation complète confirmée par un rapport T4/T1 supérieur à 90 % [2]. Il a été montré qu’une curarisation résiduelle objectivée par un rapport T4/T1 inférieur à 70 % était présente chez 16 % des patients 2 heures après injection unique d’un pachycurare de moyenne Anesthésie-Réanimation

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durée d’action pour l’intubation [103]. Les tests cliniques ne sont pas suffisants pour s’assurer de l’absence de curarisation résiduelle [9, 103].

Niveau de conscience L’extubation doit être réalisée soit chez un patient profondément endormi, soit complètement réveillé. Aucune étude n’a prouvé la supériorité en termes de diminution de risque de l’une ou l’autre technique [102, 103]. Une extubation réalisée au stade II de Guedel augmente le risque de laryngospasme et de vomissement [103]. L’extubation réveillé doit se faire chez un patient capable de répondre aux ordres simples et ayant récupéré le réflexe de déglutition. L’extubation endormi doit se faire au stade chirurgical [102, 103].

Critères cardiovasculaires Il est difficile de donner des critères de pression artérielle et de fréquence cardiaque maximales. Il est habituel de considérer que les chiffres ne doivent pas varier de plus de 25 % des valeurs de base [101, 103].

Température L’extubation ne doit pas être réalisée si la température du patient est en dessous de 36°. Il doit être réchauffé au préalable.

Réalisation de l’extubation Extubation en l’absence de facteurs de risque L’extubation peut être réalisée dès que le patient présente les critères recommandés et est complètement réveillé. Après aspiration soigneuse de la cavité buccale si nécessaire, le patient est extubé à la fin d’une inspiration forcée ou après une insufflation pulmonaire soutenue pour diminuer le risque de laryngospasme [101, 102]. Une aspiration endotrachéale immédiatement avant ou au moment de l’extubation n’est pas recommandée, elle favorise la toux et la diminution de la CRF [101].

Certains auteurs recommandent de ne pas mettre les patients sous oxygène pur au moment de l’extubation pour diminuer le risque d’atélectasies [105]. Cette méthode est insuffisamment documentée pour pouvoir la recommander en pratique courante mais il semble que l’utilisation d’une FIO2 inférieure à 50 % au moment de l’extubation soit bien tolérée et n’entraîne pas de désaturation en postopératoire. La mise sous oxygène avant l’extubation doit tenir compte d’une part du risque d’atélectasie et d’autre part des réserves en oxygène nécessaires pour le patient [102]. De même, après l’extubation, l’apport d’oxygène ne doit pas être systématique mais doit tenir compte des besoins du patient et des risques et être réglé en fonction de la SpO2 qui doit être égale ou supérieure à 95 %.

Extubation chez les patients à risque L’extubation doit être réalisée en présence d’un anesthésiste.

Le test de fuite réalisé dans les situations à risque permet le dépistage d’un œdème glottique. Si le test est positif une laryngoscopie ou une fibroscopie permettent d’évaluer l’importance de l’œdème et la difficulté éventuelle de réintubation [101].

Le test de fuite consiste à dégonfler le ballonnet de la sonde d’intubation afin d’apprécier la fuite d’air expiré autour de la sonde d’intubation. La différence entre le volume courant avant et après le dégonflage du ballonnet permet de quantifier la fuite [101]. L’association test de fuite positif et facteurs de risque liés au patient, à l’intubation ou au type de chirurgie définit un risque élevé d’extubation difficile. Une stratégie anticipée adaptée à la situation clinique est nécessaire. La mise en place préalable d’un guide échangeur creux (GEC) permet un apport d’oxygène directement dans la trachée et offre un guide pour la réintubation si nécessaire [101]. Il n’existe pas dans la littérature de données prouvant l’intérêt de la mise en place d’un GEC en cas de test de fuite positif. Il est proposé préventivement chez les patients ayant présenté une difficulté d’intubation dans les cas où une réintubation serait difficile en raison de l’acte opératoire [101]. La gestion de ce dispositif nécessite un protocole

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médical [100]. En présence d’un œdème laryngé, l’adrénaline nébulisée est recommandée, 2 mg dans 5 ml de sérum salé et 1 mg chez l’enfant de moins de 5 kg [101]. L’efficacité de la corticothérapie à titre préventif est discutée [101]. Chez l’enfant, cependant, en raison du risque que fait courir un œdème laryngé l’administration de corticoïdes peut être envisagée en cas d’intubation ayant nécessité de multiples tentatives (méthylprednisolone 1 mg/kg–1 ou dexaméthasone 0,2 mg/kg–1).

Face à un échec d’extubation la priorité est le maintien de l’oxygénation et les algorithmes recommandés pour la prise en charge d’une ID doivent être utilisés [99, 101].

■ Complications liées à l’utilisation des dispositifs supralaryngés et à l’intubation trachéale Les traumatismes des voies aériennes supérieures représentent 6 % des plaintes répertoriées aux États-Unis [106]. Parmi elles, 33 % concernent le larynx, 19 % le pharynx et 18 % l’œsophage [106] . Les lésions de la trachée et de l’œsophage se retrouvent plus fréquemment après une ID alors que les lésions du larynx et de l’articulation temporomandibulaire surviennent en majorité après une intubation standard [106]. Les lésions dentaires constituent la première cause des déclarations de sinistres auprès des assurances en France [19].

Lésions liées à l’intubation Deux mécanismes sont en cause : un traumatisme direct au moment de l’insertion et une compression entraînant des lésions ischémiques.

Complications laryngées Elles sont plus souvent observées après une intubation sans difficulté [19] . Les lésions glottiques directes sont soit des déchirures soit des lacérations des cordes vocales. Certains facteurs de risque peuvent les favoriser : inexpérience de la personne qui réalise l’acte, difficultés d’exposition d’ordre anatomique, utilisation d’un mandrin rigide, extension excessive de la tête favorisant un traumatisme sous-glottique avec le bec de la sonde, utilisation d’une sonde de gros calibre et passage en force d’une glotte non relâchée [19]. L’intubation sans curare favorise le traumatisme des cordes vocales. Le principal symptôme est la dysphonie qui survient dans 5 % à 32 % des cas selon les études [19]. Le plus souvent, ces dysphonies sont dues à un œdème des cordes vocales, et régressent rapidement.

La persistance d’une dysphonie au-delà de 48 heures justifie un contrôle par un ORL. Des lésions plus sévères comme une luxation ou une subluxation aryténoïdienne, ou une immobilité laryngée unilatérale ou bilatérale sont rares après une intubation de courte durée [19]. La survenue de granulomes est possible même après une intubation de courte durée, l’incidence n’est pas connue. Ils siègent le plus souvent sur l’apophyse vocale de l’aryténoïde [19].

Lésions trachéales Ces lésions trachéales sont très rares. Elles sont favorisées par un traumatisme direct au moment de l’intubation soit par un mandrin rigide ou semi-rigide, soit en raison d’une extension excessive de la tête ou par un ballonnet surgonflé [19] . Le symptôme majeur est un emphysème sous-cutané extensif [19].

Lésions pharyngées et œsophagiennes Les facteurs de risque sont le grand âge, l’intubation par voie nasale qui entraîne un risque de blessure de la paroi pharyngée postérieure au niveau du cavum. Les autres facteurs de risque sont les mêmes que ceux responsables des lésions laryngées [19].

Les symptômes les plus fréquents sont les maux de gorge et la déglutition douloureuse. Ils doivent amener à un contrôle ORL. Le plus souvent ces plaies sont sans conséquences mais elles justifient une antibiothérapie antianaérobie et une surveillance clinique [19]. Le risque vital est la médiastinite.

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Lésions dentaires Elles sont relativement rares, inférieures à 1 pour 1 000 mais elles constituent la première cause de plaintes auprès des assurances après anesthésie. Elles concernent surtout les dents supérieures et en particulier les incisives [19]. De nombreux facteurs favorisent les traumatismes dentaires : exposition difficile, dents proéminentes, état dentaire fragilisé préexistant, compétence de l’opérateur. Devant un risque de traumatisme dentaire, il faut en informer le patient. La prévention la plus répandue consiste à utiliser une protection dentaire standard à usage unique qui vise à protéger les dents contre un traumatisme direct et l’effet de levier du laryngoscope. Cette pratique ne constitue pas une garantie absolue [19]. La conférence de consensus sur l’intubation standard a donné les recommandations suivantes [19] : • détecter systématiquement une fragilité ou un mauvais état dentaire ; • informer le patient du risque dentaire lié à l’intubation ; • informer le patient sur les protections dentaires et leurs limites.

Lésions labiobuccales Elles sont situées plus particulièrement sur la pointe de la langue et sur la lèvre inférieure. Elles sont dues le plus souvent à une compression entre les dents et la lame du laryngoscope [19]. Il suffit de vérifier systématiquement au moment de l’introduction du laryngoscope que la langue et la lèvre ne soient pas comprimées entre les dents et la lame.

Lésions nasales Elles sont dues à l’introduction nasale de la sonde d’intubation et sont favorisées par l’étroitesse des fosses nasales et la non-conformité des sondes avec l’anatomie des fosses nasales [19]. Le traumatisme peut être muqueux ou osseux portant sur les cornets ou le septum. Ils peuvent être responsables d’incidents mineurs, comme une épistaxis, mais qui peuvent gêner l’intubation. Les accidents majeurs peuvent avoir des conséquences graves ou invalidantes comme la perforation septale, l’abcès du septum, l’abrasion turbinale ou la brèche de la lame criblée. Ces accidents graves sont favorisés par une fracture du massif facial [19].

Luxation de l’articulation temporomandibulaire La curarisation et un traumatisme antérieur de l’ATM favorisent cette complication [19].

D’autres facteurs comme l’âge, le sexe et la distance interincisive ont été mis en évidence comme responsables de la survenue de douleurs de l’ATM persistant plus de 1 semaine [19].

Lésions liées aux dispositifs supralaryngés Les dispositifs supralaryngés entraînent des lésions pharyngées soit par traumatisme direct, soit par compression.

Lésions par traumatisme direct Des traces de sang sont retrouvées sur les dispositifs dans 1 % à 22 % des cas, témoins d’un traumatisme le plus souvent sans gravité [19]. Les lésions sont retrouvées sur le palais mou et la luette ou sur le mur pharyngé postérieur le plus souvent et peuvent s’accompagner de dysphagie transitoire [19] . Des accidents plus graves comme une luxation aryténoïdienne ou une épiglottite ayant nécessité une intubation [19] ont été décrits. Il semble que le i-gel® soit moins traumatique que les autres dispositifs supralaryngés [12].

Lésions par compression Le symptôme le plus fréquent est les maux de gorge. L’incidence varie d’une étude à l’autre, elle est environ de 10 %. Elle est inférieure à celle de l’intubation trachéale. Le risque de survenue de maux de gorge en postopératoire augmente avec le nombre de tentatives d’insertion et la pression dans le ballonnet qui ne doit pas dépasser 50 cmH2O. La dysphagie serait plus Anesthésie-Réanimation

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fréquente que les maux de gorge quand le ballonnet est surgonflé, 38 % et 16 % respectivement [19]. En réduisant la pression au minimum nécessaire, la fréquence des maux de gorge diminue de 12 % à 4 %.

L’hyperpression dans le ballonnet peut induire des lésions plus graves mais heureusement anecdotiques. Il a été décrit plusieurs cas de paralysie récurrentielle, de compression du nerf lingual, du grand hypoglosse, de thrombose par compression des veines linguales [19]. Ces lésions peuvent être prévenues par le contrôle de la pression dans le ballonnet.

Fonction vocale Les dispositifs supralaryngés n’entrent pas en contact avec les cordes vocales et paraissent intéressants pour sauvegarder la fonction vocale. Un travail comparant le retentissement vocal de l’intubation trachéale et du LMA soulignait l’innocuité de ce dispositif [107]. Les dispositifs supralaryngés devraient donc être préférés à la sonde endotrachéale chez les professionnels de la voix en dehors des contre-indications.

■ Conclusion La liberté des VAS en anesthésie peut être assurée par les dispositifs supralaryngés ou par l’intubation. Les dispositifs supralaryngés gagnent du terrain non seulement aux dépens du masque facial mais surtout de l’intubation. Le choix de l’utilisation de l’une ou l’autre technique doit faire l’objet d’une réflexion stratégique préalable et doit tenir compte des recommandations de bonnes pratiques édictées par les conférences d’experts et de consensus sous l’égide de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR). Le respect de ces bonnes pratiques augmente la sécurité en anesthésie. L’apport de nouveaux modes d’administration des agents de l’anesthésie, comme l’AIVOC, l’emploi du monitorage de la curarisation et l’apport de nouveaux dispositifs plus sûrs, plus faciles à utiliser, ont permis de diminuer le risque lié à l’ID. La maîtrise du risque implique également la connaissance des algorithmes de prise en charge de l’ID et la maîtrise des techniques recommandées dans les algorithmes. .

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A.-M. Cros (annemarie.cros@free.fr).

Service d’anesthésie-réanimation IV, Hôpital Pellegrin-Enfants, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Cros A.-M. Contrôle des voies aériennes en anesthésiologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-190-A-10, 2009.

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