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Anesthésie du patient coronarien en chirurgie générale F. Kerbaul, C. Guidon La prise en charge d’un patient coronarien pour une chirurgie autre que la chirurgie cardiaque requiert de la part de l’anesthésiste la connaissance de la physiopathologie de l’ischémie et de la nécrose myocardique périopératoires, ainsi que celle de facteurs favorisant ou au contraire susceptibles de limiter ces complications. Elle implique, de plus, une évaluation préopératoire précise du risque lié au malade et de celui attaché à la chirurgie dont il doit bénéficier. Pour certains malades, cette évaluation conduit à des compléments d’exploration ou à une réadaptation du traitement par un cardiologue. Pour tous les malades, elle permet de mettre au point la stratégie anesthésique, en précisant la place de l’anesthésie locorégionale, ainsi que le type de monitorage peropératoire et enfin les conditions de la surveillance postopératoire, qui est la période la plus délicate. Dans tous les cas, il s’agit à chaque étape de ne pas créer ou favoriser un déséquilibre entre apports et besoins en oxygène myocardiques, d’être en mesure de détecter la survenue de ce déséquilibre, et d’intervenir rapidement afin d’en limiter la durée et d’en éviter la répétition. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Ischémie myocardique ; Infarctus postopératoire ; Troponine ; Monitorage ; Évaluation préopératoire
Plan ¶ Introduction
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¶ Caractéristiques de l’ischémie et de la nécrose myocardique périopératoires 2 Ischémie 2 Infarctus 2 ¶ Physiopathologie de l’ischémie et de l’infarctus du myocarde
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¶ Facteurs associés à l’ischémie myocardique périopératoire et traitements ayant permis une diminution de son incidence Circonstances particulières Rôle de la tachycardie Rôle bénéfique des bêtabloquants Alpha2-agonistes Aspirine Statines
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¶ Étape préopératoire Consultation de préanesthésie Examens complémentaires Revascularisation myocardique préalable à l’acte chirurgical Traitement médical préopératoire
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¶ Prise en charge per- et postopératoire du patient coronarien Principes de l’anesthésie chez le patient coronarien Prémédication Monitorage Conduite de l’anesthésie
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¶ Réveil Contrôle des contraintes métaboliques postopératoires Sevrage ventilatoire Analgésie postopératoire Contrôle des accès hypertensifs postopératoires Anesthésie-Réanimation
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Administration préventive postopératoire d’agents cardiovasculaires 11 Prévention et détection de l’insuffisance coronarienne aiguë postopératoire 12 Nécrose myocardique postopératoire 12 En pratique clinique 13 ¶ Conclusion
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■ Introduction Les complications ischémiques postopératoires figurent parmi les plus pourvoyeuses de morbidité et de mortalité [1] . La connaissance de la physiopathologie de l’ischémie et de la nécrose myocardique périopératoires, ainsi que des facteurs favorisant ces complications, est nécessaire à une prise en charge susceptible de diminuer leur incidence chez les malades à risque. La fréquence de l’ischémie myocardique périopératoire oscille entre 1,4 et 38 % [2]. Ces variations considérables sont à rattacher à des différences entre les études, non seulement dans les populations de malades, dans les types de chirurgies, mais également dans la définition de l’ischémie ou de l’infarctus et dans les moyens utilisés pour les objectiver. En particulier, les études les plus récentes ont bénéficié de moyens de surveillance électrocardiographique plus précis, tels le monitorage du segment ST, ou du dosage des marqueurs biologiques plus spécifiques, en particulier la troponine I [3]. Malgré des différences méthodologiques notables et des résultats divergents, les nombreux travaux consacrés à ces complications ischémiques périopératoires sont concordants sur un certain nombre de points depuis une quinzaine d’années.
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